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Módulo 3Complicaciones de los estomas

Autores:

Dr. Mario de Miguel VelascoBoard Europeo en Coloprotología (EBSQC).

Jefe de la Unidad de Cirugía Colorrectal y Proctología. Área de Cirugía.

Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

Dr. Fernando Jiménez EscovarBoard Europeo de Coloproctología (EBSQC).

Facultativo Especialista de Área. Unidad de Coloproctología.

Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Dr. Alberto Parajó CalvoFacultativo Especialista de Área. Unidad de Coloproctología.

Servicio de Cirugía General y Digestiva.

Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense.

ABACO 4 · Módulo 3

ÍNDICE

1. Introducción1.1. Clasifi cación

1.2. Prevalencia

2. Complicaciones precoces2.1. Infección/absceso

2.2. Dehiscencia de la unión mucocutánea

2.3. Sangrado

2.4. Necrosis

2.5. Hundimiento

2.6. Alteraciones cutáneas

2.7. Alteraciones hidroelectrolíticas

2.8. Obstrucción intestinal

3. Complicaciones tardías3.1. Estenosis

3.2. Prolapso

3.3. Hernia paraestomal

3.4. Malposición

3.5. Complicaciones cutáneas

Complicaciones de los estomas

4. Prevención de las complicaciones4.1. Fase preoperatoria: ¿Dónde ubicar el estoma?

4.2. Fase intraoperatoria: ¿Cómo realizar el estoma?

4.3. Fase postoperatoria: Papel de la estomaterapia

5. Resumen

6. Bibliografía

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1. INTRODUCCIÓN

La creación de un estoma intestinal forma parte del manejo quirúrgico de las

enfermedades graves que afectan al tracto gastrointestinal, como las neoplasias o la

enfermedad infl amatoria intestinal. Los estomas de evacuación que se realizan habitualmente son las ileostomías y las colostomías, y pueden ser temporales o defi nitivos.

La realización de un estoma conlleva una serie de cambios físicos y psíquicos en el

paciente, que van a infl uir en su percepción sobre su calidad de vida. Además se asocia

con una elevada tasa de complicaciones, que también impactan en la calidad de vida del

paciente y suponen un mayor coste económico para el sistema sanitario.

Por tanto, dadas las consecuencias metabólicas, mecánicas y psicosociales que este

acto quirúrgico conlleva, el cirujano debe ser consciente de la importancia de su

correcta realización y dedicarle la máxima atención.

1.1. Clasifi cación

Las complicaciones de los estomas se clasifi can, en relación con el momento de su

aparición, en dos grupos: precoces o tempranas, si se producen en el postoperatorio

inmediato (menos de un mes) y tardías1, si lo hacen posteriormente (Tabla 3.1).

Tabla 3.1. Clasificación de las complicaciones de los estomas.

Complicaciones precoces Complicaciones tardías

Infección/Absceso Estenosis

Dehiscencia mucocutánea Prolapso

Sangrado Hernia paraestomal

Necrosis Malposición

Hundimiento/Retracción Cutáneas

Cutáneas

Alteraciones hidroelectrolíticas

Obstrucción intestinal

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Módulo 3. Complicaciones de los estomas

1.2. Prevalencia

De una manera global, se puede considerar que al menos la mitad de los pacientes portadores de un estoma intestinal van a tener complicaciones, aunque hay

estudios que describen hasta un 70-80% de los pacientes afectados con una o más

complicaciones1-25 o incluso hasta un 96% durante las tres semanas siguientes a la

cirugía26. Este amplio rango indica la difi cultad que existe para precisar cuál es la

incidencia global real de las complicaciones.

La tasa varía según los autores y los diferentes tipos de complicaciones (Tablas 3.2 y

3.3), debido principalmente a la existencia de diversos factores como son la diferente

duración del seguimiento en los estudios, la distinta defi nición de las complicaciones, el

tipo de estoma, el tipo de cirugía realizada (urgente o diferida) y la patología de base2.

Tabla 3.2. Incidencia global de las complicaciones de los estomas digestivos.

Autor principal (referencia) Año n % de complicaciones

Pearl (22) 1985 610 25,9

Porter (25) 1989 126 44,0 *

Unti (19) 1991 229 13,1

Londono-Schimmer (23) 1994 203 51,2 *

Park (15) 1999 1616 34,0

Saghir (14) 2001 121 67,5

Kairaluoma (13) 2002 349 12,0 **

Arumugam (10) 2003 97 50,5

Mahjoubi (9) 2005 330 69,4 *

Robertson (10) 2005 408 23,5

Mala (7) 2008 72 27,0

Nastro (4) 2010 1216 46,4

Parmar (5) 2011 192 27,1

*Sólo colostomías

**Sólo estomas temporales

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Tabla 3.3. Incidencia de los diferentes tipos de complicaciones de los estomas digestivos.

Complicaciones precoces Complicaciones tardías

Infección/absceso 2 - 15 % Estenosis 2 - 15 %

Dehiscencia mucocutanea 7 - 25 % Prolapso 2 - 25 %

Sangrado 2 - 3 % Hernia paraestomal 0 - 52 %

Necrosis 1 - 34 % Malposición 8 - 43 %

Hundimiento/Retracción 3 - 35 % Cutáneas 12 - 43 %

Cutáneas 6 - 42 %

Alteraciones hidroelectrolíticas 20 - 29 %

Obstrucción intestinal 2 - 7 %

El riesgo de complicaciones de un estoma puede estar relacionado con una serie

de factores como son la edad, la enfermedad inflamatoria intestinal, el índice

de masa corporal, la comorbilidad musculo-esquelética, la diabetes, el riesgo

anestésico ASA, la falta de cuidados preoperatorios por parte de una enfermera

estomaterapeuta1, 5,12,5,17,24,26-35 o la cirugía de urgencia5,28. Si bien en pacientes con enfermedad de Crohn el riesgo acumulado de complicaciones de los estomas es más elevado que en los que tienen colitis ulcerosa (36,8 vs. 17,4%)36, las

reintervenciones tras la creación del estoma en estos pacientes se relacionan más con

la propia actividad infl amatoria que con las complicaciones del estoma37, 38.

No obstante, es fundamental considerar que muchas de las complicaciones de los estomas están relacionadas con la técnica quirúrgica utilizada y, por lo tanto, son susceptibles de prevención20-22,39.

2. COMPLICACIONES PRECOCES

Las complicaciones precoces de los estomas representan entre el 39-82% de todas las complicaciones de los estomas15, 24, 40. Suponen un aumento de la

estancia hospitalaria y de los cuidados en atención primaria, lo que incrementa los

costes tanto económicos como psicológicos.

7


Pueden ser graves, siendo necesaria la realización de una reintervención en el 7% de

los casos, y presentan una mortalidad que oscila entre el 0,6 y el 8%1, 7, 8, 23, 28-30, 39, 40.

Suelen aparecer de forma aislada, pero es relativamente frecuente la asociación de dos

o más complicaciones en el mismo paciente.

2.1. Infección/absceso

La infección o el abceso son complicaciones infrecuentes, con una incidencia que está

entre el 2-14,8%15, 22, 40.

Se manifi estan por dolor en la zona periestomal, infl amación, supuración y fi ebre.

Pueden ser consecuencia de la infección de un hematoma o un granuloma de la sutura,

o de la contaminación del lecho quirúrgico cuando se revisa o se reconstruye un

estoma en el mismo lugar (Figura 3.1). La infección con fi stulización puede ser debida

a la realización de suturas seromusculares muy profundas que penetran hasta la luz

intestinal.

El tratamiento incluye antibioterapia, curas locales (Figura 3.2) y, si hay un absceso,

un drenaje quirúrgico. La incisión debe realizarse en la unión mucocutánea o en la piel

que queda fuera de la zona de aplicación de la bolsa colectora, de modo que el drenaje

Figura 3.1. Infección periestomal en una colostomía terminal. A) Dehiscencia casi completa de la unión

mucocutánea. B) Dehiscencia parcial de la unión mucocutánea.

8

empleado se dejará dentro de la propia bolsa en el primer caso o en la piel, fuera de la

bolsa, en el segundo caso.

Tras el drenaje espontáneo o quirúrgico de un absceso, puede desarrollarse una fístula

periostomal, sobre todo en los pacientes con enfermedad de Crohn36. La mayoría de

las fístulas superfi ciales cicatrizan espontáneamente, pero las fístulas persistentes

más profundas requieren habitualmente de la resección y reconstrucción del estoma,

con translocación del mismo para evitar la infección presente en el lecho quirúrgico

primario40, 41.

2.2. Dehiscencia de la unión mucocutánea

Dehiscencia de la unión mucocutánea puede ocurrir por una tensión excesiva, porque

el orifi cio de la piel es demasiado grande en relación al intestino exteriorizado o como

consecuencia de una infección superfi cial. En un estudio se ha observado una mayor

incidencia de dehiscencias con la utilización de una sutura multifi lamento trenzada y una

menor incidencia con la utilización de una sutura monofi lamento42. La dehiscencia puede

estar limitada a un sector (Figura 3.3) o puede ser total, lo que a largo plazo es un factor

que predispone a la estenosis del estoma40, 41.

Figura 3.2. Curas locales de una infección periestomal (A) y resultado final de éstas (B).

9


Los cuidados por parte de la enfermería

estomaterapeuta son esenciales para

mantener limpio el espacio subcutáneo

entre el estoma y la piel, rellenando

la zona con diferentes productos

absorbentes pasta o polvo según la

profundidad de la misma− hasta que la

nueva unión mucocutánea se cierre por

segunda intención (Figura 3.4). En los

casos más complejos se han empleado

ocasionalmente curas asistidas con

vacío (VAC®)43.

2.3. Sangrado

El sangrado procedente de la zona periostomal o del propio intestino se presenta en el

2-3% de los estomas39. Puede deberse a la lesión de un vaso submucoso o subcutáneo

o a una ulceración en la mucosa del estoma. El sangrado debido al roce de la mucosa

intestinal friable es más frecuente y suele ser poco cuantioso.

Figura 3.4. Cura local con pasta de una dehiscencia mucocutánea en una colostomía terminal (A y B).

Figura 3.3. Dehiscencia mucocutánea secundaria a una

necrosis distal de una colostomía terminal.

10

La hemorragia se manifi esta por la salida de sangre roja al interior de la bolsa. Si el

sangrado es al exterior, el diagnóstico se hace por observación directa; si se produce

en la pared abdominal periestomal, puede sospecharse por el abultamiento de la zona y

se diagnostica por palpación, pudiendo ser de ayuda la realización de una ecografía de

partes blandas39, 44.

El tratamiento depende del origen y la intensidad del sangrado. Si la hemorragia es

enterocutánea, puede resolverse con compresión, aplicando compresas con suero frío o

empapadas con adrenalina. Si hay un vaso sangrante, se hace hemostasia local con una

sutura reabsorbible. En caso de hematoma, puede ser necesaria la revisión quirúrgica

para evacuarlo y hacer hemostasia, evitando comprometer la viabilidad del estoma.

Como en otras complicaciones de los estomas, es fundamental la prevención, realizando una buena hemostasia en el acto quirúrgico, tanto en la pared muscular

y el orifi cio del estoma como en el intestino exteriorizado.

2.4. Necrosis

La necrosis es la complicación del estoma más grave durante el postoperatorio. Las causas más frecuentes son la tensión del mesenterio y la

desvascularización del asa cuando se realiza el estoma16. Es más frecuente en pacientes

obesos, con mesos cortos, y en la cirugía urgente10, 35. La incidencia es mayor en las

colostomías (1-10%), sobre todo en la sigmoidea terminal, que en las ileostomías (menor

de 5%) y probablemente está relacionada con la ligadura arterial y la insufi ciencia de la

circulación colateral1, 12, 23, 26, 41.

Para prevenir esta complicación, es útil completar la sección del mesocolon y una

preparación adecuada del asa, dando tiempo a que se delimite la zona de isquemia

antes de seccionar y exteriorizar un estoma terminal. Además, ha de adecuarse la

abertura de la fascia al grosor del meso, para evitar su compresión, y no dejar nunca el

estoma a tensión o con una viabilidad cuestionable40.

Clínicamente, el estoma adquiere una coloración granate oscura o negra (Figuras 3.5 y

3.6) generalmente en las primeras 24 horas tras la intervención. Cuando esto sucede, la

11


prioridad es confi rmar la extensión proximal de la isquemia. Si se sospecha una necrosis

que se limita a la mucosa, generalmente asociada a una congestión venosa grave, es

posible demostrar la existencia del sangrado arterial de la pared muscular del intestino

mediante una maniobra de punción con una aguja; en esta circunstancia, cabe esperar

la resolución espontánea y la reepitelización del estoma41.

La actitud terapéutica varía según la extensión de la necrosis. Si esta sólo afecta de

forma superfi cial al extremo del asa, y siempre que esté limitada por encima de la

fascia, puede adoptarse una actitud conservadora hasta que se forme secundariamente

una nueva unión mucocutánea. Si posteriormente se produce estenosis u otra

complicación, se puede reconstruir el estoma de forma electiva. Sin embargo, cuando

la necrosis se extiende en profundidad bajo los planos miofasciales y el peritoneo, está

indicada la reoperación inmediata para resección y reconstrucción del estoma10, 16, 41.

2.5. Hundimiento

El hundimiento o retracción del estoma ocurre cuando el extremo del estoma se sitúa

bajo la superfi cie de la piel −a 0,5 cm o más− durante las 6 primeras semanas12 (Figuras

3.7, 3.8 y 3.9). Su incidencia es variable; en una revisión sistemática se describe entre el

1-6% en las colostomías y entre el 3-17% en las ileostomías16.

Figura 3.6. Necrosis de una ileostomía terminal.Fi 3 6 N i d il í i lFigura 3.5. Necrosis de una colostomía

sigmoidea terminal.

Fi 3 5 N i d l í

12

La causa más común es la tensión en el

intestino. Es más frecuente en los pacientes

obesos, por la combinación de la existencia

de mesos gruesos y cortos y un mayor

espesor del tejido celular subcutáneo. La

isquemia distal del estoma que se trata de

forma conservadora también puede conllevar

el hundimiento.

El hundimiento completo con

desprendimiento mucocutáneo puede

provocar una contaminación subcutánea

simplemente o una contaminación subfascial

con peritonitis y una sepsis que obliga a reintervenir al paciente de forma urgente.

Lo más frecuente es que se produzca la retracción sin dehiscencia mucocutánea

completa41, con una umbilicación del estoma. En estos casos, el problema principal es

lograr el sellado del dispositivo sobre la pared abdominal, que si no se consigue provoca

el escape de las heces, el despegamiento de la bolsa y una dermatitis irritativa.

Figura 3.8. Hundimiento de una ileostomía

terminal con grave infección periestomal.

Figura 3.9. Retracción de la ileostomía.

Figura 3.7. Hundimiento de una colostomía terminal

secundaria a una infección periestomal con

dehiscencia

13


El tratamiento en los casos leves es conservador (Figura 3.10). Si el hundimiento es

importante, puede ser necesario revisar el estoma. Si la mucosa es viable y no hay

una tensión excesiva, puede ser sufi ciente una revisión local para eliminar el tejido

no viable, avanzar el asa intestinal y rehacer el estoma suturándolo a la piel40; si no

es técnicamente factible, será necesario realizar una laparotomía, movilizar el asa y

realizar un nuevo estoma.

2.6. Alteraciones cutáneas

Las alteraciones cutáneas constituyen las complicaciones precoces más frecuentes y se producen entre el 3-42% de los pacientes15, 22, 40, 45. Son la causa de atención más habitual en la consulta de estomaterapia9, 29, 46, 47.

Se pueden producir por: una dermatitis irritativa de contacto, una lesión mecánica,

una infección por Candida o una foliculitis y una dermatitis alérgica (Figura 3.11). Su incidencia es mayor en las ileostomías (Figura 3.12) que en las colostomías, debido

a que en las ileostomías las heces son más líquidas y su emisión es más frecuente.

Además, las enzimas proteolíticas y el contenido alcalino del íleo puede dañar la

estructura epidérmica y provocar una excoriación cutánea10, 15, 22, 48. En la mayoría de

Figura 3.10. Retracción de una colostomía terminal con dermatitis periestomal (A) y tratamiento con un

sistema de dos piezas, placa de tipo convexo (B).

14

las ocasiones se produce por cuidados inadecuados del estoma o por la aplicación

inadecuada de los dispositivos (Tabla 3.4).

Tabla 3.4. Etiología de las alteraciones cutáneas periestomales49,50.

Lesión química Dermatitis irritativa por contacto del efluente

Lesión mecánica Presión, separación mucocutánea, denudación por adhesivos

Infecciosa Foliculitis, candidiasis

Inmunológica Dermatitis alérgica de contacto

Lesiones relacionadas con enfermedades Pioderma gangrenoso, varices periestomales

Las alteraciones cutáneas están relacionadas con: los estomas planos, las hernias

paraestomales, el diámetro inapropiado de las bolsas −permite el contacto del efl uente

con la piel periestomal, provocando irritación− o una lesión mecánica producida ya

sea por los propios dispositivos −que pueden producir áreas de presión en la piel−, el

uso inadecuado de sistemas convexos (por las varillas rígidas) (Figura 3.13) o bien la

irritación de la piel al despegar repetidamente los dispositivos de las bolsas46, 47.

Figura 3.11. Dermatitis alérgica de contacto. Figura 3.12. Dermatitis química por una

ileostomía plana.

15


La gravedad de las alteraciones cutáneas puede variar entre una dermatitis leve y una

necrosis cutánea con ulceración. Es fundamental identifi car la causa para iniciar la

estrategia terapéutica adecuada e impedir el círculo vicioso que se produce entre la

dermatitis periestomal y la insufi ciencia del estoma.

El tratamiento debe ser individualizado, siendo esencial para obtener los mejores

resultados la actuación de la enfermería estomaterapeuta49-51. Entre las medidas

iniciales a tomar se encuentra el adaptar el diámetro de la abertura de las placas de

las bolsas al tamaño del estoma, que suele disminuir con la resolución del edema y el

proceso cicatricial. Para evitar el cambio frecuente, han de utilizarse dispositivos de

ostomía múltiples, manteniendo la placa fi jada sobre la piel durante 48-72 horas.

Para disminuir el débito de las ileostomías, se deben establecer unas recomendaciones

dietéticas y utilizar fármacos −como los antidiarréicos− y fi bra dietética; también se

pueden usar corticoides tópicos y cremas de barrera.

En las dermatitis infecciosas se administrará el tratamiento antibiótico o antifúngico

adecuado. En las alérgicas, se evitará el dispositivo que ha ocasionado la

sensibilización, sustituyéndolo por otro con un adhesivo diferente, y se tratarán las

lesiones de la piel.

Figura 3.13. Lesión mecánica de la piel por la varilla de una colostomía en asa (A y B).

16

Existen una gran cantidad de productos adecuados a cada caso (polvos, pastas

moldeables, discos convexos, cinturones, apósitos hidrocoloides absorbentes). En los

casos de dermatitis por fallo de sellado debido a irregularidades cutáneas periestomales

se han propuesto otras medidas correctoras más sofi sticadas, como la infi ltración

subcutánea de colágeno porcino (Permacol®)52 y la liposucción53.

2.7. Alteraciones hidroelectrolíticas

Hasta un 20% de los pacientes portadores de una ileostomía padecen diarrea y deshidratación. Los pacientes con ileostomía pierden grandes cantidades de sodio en el líquido fecal (85-180 mmol/l/24h) y esto provoca una

depleción crónica de sodio y una deshidratación, con un hiperaldosteronismo que es el

responsable de la compensación54,55. La mayoría de las veces es un problema subclínico

y mejora gradualmente.

Aún así, el riesgo de padecer una deshidratación grave y un desequilibrio electrolítico

es elevado durante el postoperatorio, ya que en este periodo el paciente es incapaz

de beber lo sufi ciente y precisa de un aporte intravenoso de líquidos. Se estima que el

mayor riesgo de deshidratación se produce entre los días 3º y 8º tras la cirugía56. En un

estudio reciente se ha observado que la tasa de reingresos a los 60 días después de una

resección colorrectal con una ileostomía de protección fue del 16,9% , siendo la causa

más frecuente la deshidratación (43,1%)57.

En otro estudio, se vio que el 16% de los pacientes ileostomizados presentaban, en

las primeras 3 semanas de hospitalización, ileostomías con alto débito (>2000 cc/24h)

asociadas a deshidratación, hipomagnesemia y desnutrición58.

Las principales causas de las alteraciones electrolíticas fueron una longitud

del intestino proximal remanente menor de 200 cm y la aparición de una sepsis

intraabdominal o una obstrucción. El 49% de estas alteraciones se resolvieron

espontáneamente pero el 51% restante precisaron continuar con el tratamiento médico

fundamentalmente por la existencia de un intestino corto. Este tipo de complicación se

produce con más frecuencia tras una cirugía urgente35.

17


A largo plazo, los pacientes ileostomizados con frecuencia presentan hipomagnesemia

y absorción disminuida de vitamina D y ácido fólico, así como una mayor incidencia de

cálculos renales y biliares que la población general16, 54, 56.

2.8. Obstrucción intestinal

La obstrucción intestinal es más frecuente en los pacientes con ileostomía41. Su

incidencia es del 2-7%39. Se ha descrito una mayor incidencia en el postoperatorio

precoz de la resección anterior baja cuando se realiza una ileostomía derivativa59.

Puede deberse a adherencias, a una hernia interna, a la torsión del asa exteriorizada, a

un trayecto subcutáneo “en bayoneta”, a la compresión de la varilla en los estomas en

asa o a la impactación del bolo fecal en una angulación o una estrechez a nivel fascial.

Es la causa más frecuente de reintervención precoz de las ileostomías en asa60.

Clínicamente se caracteriza por dolor y distensión abdominal, náuseas, vómitos y

ausencia de contenido fecal en la bolsa de la ileostomía. Puede producirse la salida de

un gran volumen de efl uente acuoso por el estoma. Tanto en las oclusiones parciales

como en las totales, los pacientes presentan deshidratación y alteraciones electrolíticas

asociadas. Si no se trata, evoluciona a una insufi ciencia renal.

Además del protocolo de actuación habitual ante un cuadro de obstrucción intestinal, en

los pacientes ostomizados es esencial la realización de un tacto a través del estoma, lo

cual en algunos casos permite guiar la inserción cuidadosa de una sonda “tipo Foley” a

través de la ileostomía y así poder descomprimir el asa obstruida o hacer una irrigación

con suero fi siológico41.

El tratamiento inicial es conservador, siendo en muchos casos sufi ciente para que se

resuelva la obstrucción. Si no fuera así o si aparecen signos de irritación peritoneal,

debe procederse a la reoperación, debido al riesgo de que se produzca el compromiso

vascular del asa afectada por la brida, la volvulación o una hernia interna que podría

obligar a la resección intestinal. La mortalidad de las reintervenciones por esta

complicación está en torno al 1%44.

18

3. COMPLICACIONES TARDÍAS

Se producen principalmente en los estomas defi nitivos. Sin embargo, algunas

pueden manifestarse tempranamente o presentarse en los estomas temporales.

3.1. Estenosis

Se defi ne la estenosis como la

imposibilidad de introducir un dedo

o un tallo de Hegar nº 12 a través del

estoma39 (Figura 3.14). Su incidencia

varía entre un 2-15%1,61 y es más

frecuente en las colostomías. Puede

afectar a cualquier nivel de la pared

abdominal, pero es más frecuente a nivel

de la unión mucocutánea.

Las causas suelen ser una infección

local, la retracción del estoma, la

enfermedad de Crohn, la malignidad o

los fallos en la técnica quirúrgica, así

como la falta de sutura mucocutánea o un orifi cio cutáneo insufi ciente. Se suele tolerar

bien, pero a veces hay crisis suboclusivas como consecuencia de una impactación fecal.

Para su tratamiento se pueden emplear medidas dietéticas, pero hay que tener cuidado

con la fi bra ya que se debe triturar bien. En una estenosis de colostomía puede también

usarse la técnica de irrigación. Si la estenosis no se resuelve, su corrección implica,

en la mayoría de los casos, la resección y reconfección del estoma mediante una

laparotomía o una laparoscopia. Ocasionalmente se puede reparar localmente mediante

una plastia62.

Figura 3.14. Estenosis de una colostomía sigmoidea

terminal.

19


3.2. Prolapso

El prolapso es la protrusión del estoma por

encima de la superfi cie abdominal. Cualquier

estoma puede prolapsar, pero sobre todo

se asocia con las colostomías en asa. Es una complicación poco frecuente, con

una incidencia de entre el 2 y el 3% en

las colostomías terminales (Figura 3.15) y

de entre el 7 y el 25% en las colostomías

en asa1 (Figuras 3.16). Las ileostomías

también pueden prolapsar (Figura 3.17) y

en estudios con seguimientos a largo plazo

se han descrito hasta en un 11%23,63 de los

pacientes. Es más frecuente en niños que en adultos.

La etiología no está clara, pero se ha

atribuido a una discordancia entre el tamaño

del intestino y la apertura realizada a nivel

de la pared abdominal.

Los síntomas son habitualmente leves y

consisten en molestias, por la sensación de

masa, o en sangrado, por el traumatismo

local. Más raros son el edema, la obstrucción

intestinal o la isquemia del estoma. Es

frecuente el despegamiento de la bolsa

colectora y la necesidad de adaptar nuevos

dispositivos.

Existen diferentes factores de riesgo

relacionados con el desarrollo de un

prolapso, como la obesidad, la edad, la

Figura 3.15. Prolapso de una colostomía terminal.

Figura 3.16. Prolapso de una colostomía en asa.

Figura 3.17. Prolapso de una ileostomía en asa.

20

cirugía de urgencia, la ausencia de marcaje por parte del estomaterapeuta, la apertura

inadecuada de la pared abdominal, el aumento de la presión intra-abdominal, la

presencia de una asa redundante de intestino proximal al estoma, la fi jación inadecuada

a la pared64 o la especialización del cirujano (colorrectal o no). Sin embargo, no existe

una relación directa entre estos factores de riesgo y el desarrollo del prolapso.

Aunque se considera una complicación tardía, puede desarrollarse precozmente, incluso

dentro del primer mes de la intervención65.

El tratamiento quirúrgico se indica cuando las molestias asociadas son evidentes y

alteran la calidad de vida del paciente o en casos raros de complicaciones urgentes

como estrangulación o incarceración del estoma. El tipo de intervención se determinará

de acuerdo a la situación clínica del paciente y a la difi cultad en el manejo del estoma,

sobre todo si hay presencia de fugas.

Si es posible, se debe considerar el cierre del estoma y el restablecimiento del tránsito

intestinal. Cuando no se puede restablecer el tránsito, la cirugía se puede realizar a

través de un abordaje local (periostomal) o bien, si se considera la reubicación del

estoma, a través de laparotomía o laparoscopia.

El abordaje local es poco agresivo (puede realizarse con anestesia local) y consiste en

la liberación del estoma de la pared abdominal, la resección del intestino redundante,

la reconfección del estoma y la fi jación a la fascia, aunque esto último tampoco asegura

la prevención de la recidiva del prolapso (Figura 3.18). En los casos de estomas en asa

prolapsados se puede considerar el cierre del asa distal, convirtiendo el estoma en

terminal y ajustando el cierre de la fascia al diámetro del nuevo estoma. En general, el

abordaje local se asocia a un porcentaje alto de recidivas.

La reubicación del estoma en otro lugar de la pared abdominal está indicada cuando la

localización del estoma es inadecuada o cuando existe otra complicación asociada que

precise esta recolocación. Las opciones descritas son diversas e incluyen la reubicación

en el lado opuesto del abdomen, la utilización de mallas y el abordaje laparoscópico.

21


3.3. Hernia paraestomal

La hernia paraestomal es una hernia incisional asociada al estoma66 (Figura 3.19). En

su desarrollo están implicados diferentes factores tales como los fallos en la técnica

quirúrgica, las complicaciones postoperatorias o las características individuales del

paciente.

Su incidencia varía entre el 0 y el 52%16, 66, 67. Este rango tan amplio se explica por la

diferencia en los criterios, clínicos y/o radiológicos, utilizados para su diagnóstico y por

la variabilidad en la duración del seguimiento (a mayor tiempo, cabe esperar una mayor

incidencia de complicaciones en los estomas)23, 63.

Puede desarrollarse en cualquier estoma, pero es más frecuente en las colostomías y

en los estomas de tipo terminal (debido al carácter temporal de los estomas en asa).

La mayoría van a aparecer en los primeros años tras la realización del estoma, aunque

también pueden aparecer más tardíamente23.

Se han descrito una serie de factores de riesgo como la obesidad12, el aumento de peso

tras la cirugía, la desnutrición, la medicación inmunosupresora, la cirugía de urgencia,

Figura 3.18. Reparación del prolapso de una colostomía terminal (A, B y C).

22

las enfermedades que aumentan la presión intra-abdominal (como las pulmonares

crónicas), la edad avanzada, la infección, una enfermedad maligna de base o una

enfermedad infl amatoria intestinal, la no implicación del estomaterapeuta y que el

cirujano no tenga una dedicación específi ca a la coloproctología12,17,30. Es importante

también la técnica quirúrgica, pues la ubicación inadecuada del estoma y el diámetro

excesivo de la apertura de la pared abdominal también representan factores de riesgo

conocidos68.

Las hernias paraestomales se clasifi can en cuatro subtipos: intersticiales, subcutáneas,

intraostomales o asociadas a un prolapso69. La utilidad clínica de esta clasifi cación es

limitada, pero puede ser orientativa para la descripción radiológica por tomografía.

La mayoría de las hernias paraestomales son asintomáticas. Sin embargo,

pueden producir complicaciones del tipo de molestias locales, sensación de masa y

dolor o difi cultad en la aplicación del dispositivo recolector. Menos frecuentes son la

obstrucción, estrangulación o perforación intestinal66.

El diagnóstico clínico puede requerir una inspección cuidadosa, con el paciente en pie

y sin la bolsa, realizando maniobras de Valsalva o mediante la realización de un tacto

Figura 3.19. Hernia paraestomal (A y B).

23


digital a través del estoma. En los pacientes asintomáticos es innecesario el diagnóstico

radiológico.

Los pacientes con hernias paraestomales y síntomas leves o moderados se pueden

tratar de forma conservadora y puede ser sufi ciente la utilización de dispositivos

colectores alternativos como los del tipo “cinturón”.

Una tercera parte de los pacientes con una hernia paraestomal va a requerir una cirugía

por el aumento progresivo del tamaño de la hernia, por alteraciones en la piel o por

complicaciones asociadas como el dolor y la obstrucción intestinal70.

Existen varias opciones quirúrgicas que incluyen: la reparación local, la reubicación del estoma, el empleo de mallas y el abordaje laparoscópico.

La reparación local es una opción poco agresiva, válida en los pacientes multioperados,

en los pacientes de riesgo y en aquellos con estomas reubicados previamente. Consiste

en la movilización del estoma de la pared abdominal, la liberación y la extirpación

del saco herniario y la aproximación de los músculos de la pared abdominal. Con la

reubicación del estoma se obtienen mejores resultados, preferiblemente si se reubica

en el lado opuesto o como mínimo en otro cuadrante del abdomen. Los resultados de

estos tipos de cirugía pueden ser desalentadores ya que presentan una alta tasa de

recidivas, entre un 50 y un 76%67.

El empleo de mallas cada vez se aconseja más. Una revisión sistemática reciente de

la literatura concluye que su utilización para reparar la hernia paraestomal reduce de

una manera signifi cativa la recurrencia, con una baja tasa de infecciones71. Se pueden

ubicar a diferentes niveles de la pared abdominal y se han empleado diversos tipos de

materiales72.

3.4. Malposición

La malposición o la mala ubicación del estoma es una de las complicaciones más frecuentes y más fácilmente prevenible (Figura 3.20). Se debe a una

localización inapropiada que difi culta o impide el autocuidado del estoma ya que no

permite la limpieza necesaria, interfi ere con la capacidad de mantener la bolsa de

24

colostomía o ileostomía adherida con

seguridad a la piel, difi culta la ocultación

del estoma debajo de la ropa e impide

disfrutar de la libertad de movimiento

normal sin temor a las fugas73.

Esta complicación va a ser, a su vez, la

causa de otras complicaciones debidas

sobre todo a las frecuentes fugas del

contenido fecal por debajo de la bolsa,

como problemas de la piel periestomal,

irritación cutánea o erosiones, que

aumentan la difi cultad de mantener la

bolsa adherida en su posición. Así, se

crea un círculo vicioso de fuga e irritación cutánea que se autopotencian, agravando el

cuadro.

Todo esto supone para el paciente ostomizado una peor calidad de vida y un estrés

emocional3, ya que pierde la confianza por el temor al manchado y al mal olor que

se produce por el despegamiento de la bolsa, lo que le lleva a un aislamiento social,

con pérdida de su independencia en el cuidado de su estoma y en su actividad

cotidiana3, 4, 17, 32, 46, 74. Además, hay que considerar el incremento del coste económico

asociado a la demanda de atención especializada y al uso de múltiples dispositivos y

productos de estomaterapia.

Esta complicación supone un auténtico reto para la enfermería estomaterapeuta, dado

que el estoma estará situado en los pliegues, por lo que deberá recurrir a dispositivos

colectores de tipo “convexos”, pastas de relleno y cinturones con el objetivo de mejorar

la adherencia y de evitar las fugas. En muchos casos, todo esto no será sufi ciente y se

indicará la intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico de elección es el cambio de

localización del estoma con un marcado preoperatorio adecuado1, 40.

Figura 3.20. Malposición de una colostomía transversa

en la línea media supraumbilical.

25


Dado que esta complicación es evitable, el mejor tratamiento es su prevención, realizándose por personal entrenado la elección de la posición del estoma previamente a la cirugía.

3.5. Complicaciones cutáneas

La incidencia de las complicaciones cutáneas como una complicación tardía varía entre

un 12 y un 43%1. Consisten principalmente en la aparición de dermatitis, escoriación

y escaras. Se relacionan con defectos en la realización del estoma tales como mala

posición o retracción. En las ileostomías también pueden deberse a la existencia de un

segmento exteriorizado muy corto. La dermatitis periostomal se manifi esta como un

eritema, una descamación, la aparición de surcos en la piel o una sepsis local.

El tratamiento consiste en una limpieza cuidadosa de la piel con agua, el secado y la

aplicación de pastas, polvos o cremas protectoras. En caso de infecciones, puede ser

necesario el tratamiento antimicrobiano adecuado al organismo aislado. Se deben

controlar con medicación y dieta las deposiciones excesivas y líquidas.

Las complicaciones cutáneas requieren una valoración meticulosa (a veces mediante

biopsias), pues se deben descartar otras etiologías tales como la enfermedad

infl amatoria intestinal o la malignidad.

Complicaciones cutáneas tardías específi cas:

• Fístula: es una complicación poco frecuente y se produce principalmente

en las ileostomías de los pacientes con enfermedad de Crohn. Otras

causas de fístula son la presencia de un cuerpo extraño (material de

sutura irreabsorbible) o un traumatismo. Se produce una disfunción

del estoma con salida de contenido intestinal por fuera del dispositivo

colector y, como consecuencia, una sepsis local. Requiere tratamiento

quirúrgico, con liberación del estoma de la pared abdominal y resección

intestinal, y, frecuentemente, es necesario realizar una reubicación del

estoma por medio de una laparotomía dada la infección local. Otras

26

complicaciones específi cas

asociadas a la enfermedad de

Crohn son las úlceras y los sinus

periostomales.

• Pioderma gangrenoso (Figura

3.21): es una complicación

infrecuente. Se presenta

principalmente en las ileostomías

de los pacientes con enfermedad

infl amatoria intestinal. Se

caracteriza por la aparición de

úlceras profundas, estériles y

dolorosas. El tratamiento inicial

puede ser sistémico, intra-lesional o tópico con corticoides, además del

tacrolimus o de agentes biológicos como el infl iximab; si este tratamiento

fracasa, será necesario la reubicación del estoma75,76.

• Sangrado periestomal: entre las causas se incluyen ulceración, un

traumatismo, pólipos, enfermedad de Crohn recurrente o la existencia

de varices secundarias a hipertensión portal. En este tipo de varices el

sangrado puede ser profuso y grave. Se puede tratar localmente con

compresión local, esclerosis o desinsertando la unión mucocutánea

y realizando una sutura hemostática del borde distal del estoma. Sin

embargo, estas medidas pueden ser insufi cientes y requerirse una

descompresión sistémica de la hipertensión portal77.

Figura 3.21. Pioderma gangrenoso peri-ileostomia

terminal en un paciente con enfermedad de Crohn.

27


4. PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES

4.1. Fase preoperatoria: ¿Dónde ubicar el estoma?

Todos los paciente a los que se les vaya a realizar un estoma, y más aún si éste va a ser

defi nitivo, deben iniciar los cuidados antes de ser intervenidos. Es importante una consulta preoperatoria para preparar al paciente y ayudarle a resolver sus dudas e incertidumbres. El objetivo es mejorar la adaptación a la nueva

situación en la fase postoperatoria15, 24, 78.

En esta fase, es fundamental la adecuada elección de la localización del estoma.

Se han publicado diferentes estudios que han mostrado la importancia de que esta localización sea realizada por personal entrenado y antes de la intervención

−incluso aunque sea urgente− y no en el quirófano, con el paciente ya dormido, o al

término de la intervención.

Un marcaje inadecuado será causa de complicaciones innecesarias,

especialmente fugas, problemas cutáneos y una mayor difi cultad para ajustar los

dispositivos, que producirán un impacto físico y psíquico negativo en el paciente3, 4, 17, 32, 46, 74.

El marcaje del estoma en el preoperatorio está ampliamente difundido y se asocia con una menor incidencia de complicaciones precoces15, 32, 46, 79, 80, como

se demuestra en un reciente estudio uni y multivariable dónde se observa una reducción

signifi cativa de las complicaciones4. Sin embargo, continúan publicándose en distintos

países desarrollados cifras de ausencia de marcado; por ejemplo, en USA ocurre en

entre el 51 y el 67%17,79 de las intervenciones. Estas cifras son similares a las descritas

en un reciente estudio realizado en once unidades de cirugía colorrectal de España80,

en el que se ha encontrado que si bien se marcó la localización del estoma en el 58,8%

de los pacientes en la cirugía electiva y el 62,6% en la cirugía por cáncer de recto, sin

embargo, no se realizó marcaje en la cirugía de urgencia.

28

4.2. Fase intraoperatoria: ¿Cómo realizar el estoma?

Para prevenir las complicaciones, lo más importante es la realización de una técnica quirúrgica correcta. Los detalles en la forma de realizar un estoma pueden

variar mucho de un especialista a otro, pero hay una serie de principios básicos

aceptados de manera universal81, que todos debemos cumplir. Entre ellos:

• Se aconseja realizar el orifi cio previamente a la incisión quirúrgica,

de manera que éste sea perpendicular a todos los planos de la pared

abdominal.

• Si la cirugía se ha realizado con abordaje laparoscópico, se debe

construir el estoma en la misma zona donde se haya colocado uno de los

trócares, que estará situado, a su vez, en el lugar previamente marcado

por la enfermería estomaterapeuta.

• Es necesaria una adecuada liberación del segmento proximal del

intestino con el que se va a realizar el estoma, incluyendo, si fuera

necesario, el ángulo esplénico, para conseguir una adecuada longitud y

que pueda exteriorizarse a través de la pared abdominal sin tensión16,82.

En pacientes obesos, esta maniobra puede ser técnicamente más difícil;

de hecho, hay varios estudios que han encontrado que el índice de masa

corporal es un factor de riesgo de complicaciones5,12,26,27.

• El riego sanguíneo debe mantenerse de manera rigurosa para evitar la

isquemia y la necrosis, principalmente en los estomas terminales. Este

principio debe tenerse en cuenta, sobre todo, en caso de ser necesaria

la ligadura y la sección de algunas de las arcadas vasculares, para así

asegurar una adecuada perfusión distal.

• Es importante realizar una apertura adecuada tanto en la piel como en la

fascia, para evitar que puedan comprimir y ser la causa de una isquemia

o una estenosis. El diámetro del orifi cio variará en función del tipo de

estoma: terminal o en asa, colostomía o ileostomía. Deberá ser mayor

en estomas en asa y en las colostomías. No obstante, se considera que

29


suele ser sufi ciente un orifi cio cutáneo de unos 3-4 cm de diámetro. Para

ello, se aconseja resecar un disco de piel con dicho diámetro.

• El orifi cio en la fascia debe tener un tamaño similar. Puede ser sufi ciente

una incisión vertical, aunque hay autores que prefi eren una incisión en

cruz. Un estudio reciente83 ha encontrado la relación que existe entre

el tamaño de este orifi cio y la incidencia de una hernia paraestomal. En

los pacientes con una hernia paraestomal el tamaño del orifi cio fue de

35,1 mm, mientras que en los pacientes sin hernia la media del tamaño

del orifi cio fue de 29,5 mm (p< 0,002). En el análisis multivariable se

encontró que con cada milímetro de aumento en el diámetro del orifi cio

se incrementaba un 10% el riesgo de producirse una hernia paraestomal.

También hubo una mayor prevalencia de las hernias tras las colostomías

con respecto a las ileostomías (46% vs. 22%).

La prevención de la hernia paraestomal es uno de los aspectos técnicos que más se

han evaluado en los últimos años. Se ha propuesto la utilización de mallas profi lácticas,

que se implantan en el mismo tiempo quirúrgico en el que se realiza el estoma.

Recientemente se han publicado un metanálisis84 y dos revisiones sistemáticas85, 86

que tienen unas conclusiones similares: el uso de la malla profi láctica reduce signifi cativamente la incidencia de la hernia paraestomal e incluso disminuye la necesidad de cirugía en los casos en los que se produce una hernia. Se ha

visto que la incidencia de la hernia paraestomal si se utiliza una malla profi láctica es de

sólo el 12%, frente al 55% si no se usa; esta diferencia se produce tanto en los estomas

terminales como en los estomas en asa. Igualmente, la necesidad de cirugía en caso de

que aparezca la hernia es el 0% si se ha utilizado una malla y el 13% en caso contrario.

Por otro lado, el uso de una malla profi láctica no ha incrementado la tasa de

complicaciones del estoma; en este sentido, la tasa de infección de la malla ha sido

del 4,7% y la de necrosis del 3,7%. En estos estudios no se han encontrado diferencias

con respecto a la situación de la malla (preperitoneal o retromuscular) o al tipo de malla

empleado (biológica o compuesta). Por todo ello, en una revisión reciente se recomienda

(grado 2B) el uso profi láctico de las mallas en la hernia paraestomal87.

30

Otros aspectos a tener en cuenta son el que un estoma no debe quedar plano en la piel

y que la longitud del intestino a exteriorizar deberá ser distinta según se trate de una

ileostomía o una colostomía, debido a la naturaleza del efl uente. En una colostomía

es sufi ciente con exteriorizar 1 cm, ya que permite realizar la sutura mucocutánea sin

problemas; en una ileostomía se deben exteriorizar unos 5-6 cm, de manera que se

pueda evertir y quede una longitud fi nal de unos 2-3 cm.

Dos estudios recientes han analizado la relación entre la longitud del estoma y la

aparición de complicaciones26,65. En el primero de ellos, la media de altura de la

ileostomía en los pacientes sin problemas era de 22 mm, mientras que en los pacientes

con complicaciones era de 15,7 mm (p<0,001). El análisis de regresión logística

de este estudio encuentra que un estoma menor de 10 mm es un factor de riesgo

de complicaciones, independientemente de que se trate de una ileostomía o una

colostomía26. En el segundo estudio se encuentran resultados similares: casi todos los

pacientes presentaban fugas y problemas cutáneos65 si la altura de la ileostomía era

menor de 20 mm, independientemente de que ésta fuera terminal o en asa. Por ello, se

aconseja en las ileostomías una longitud de 2,5 cm88.

Por tanto, es importante ser meticuloso y conseguir un buen estoma que evite las complicaciones y la necesidad de revisiones quirúrgicas que tendrán un impacto en la calidad de vida del paciente1, 40, 89, especialmente si tenemos en

cuenta que la mayor parte de los estomas se va a realizar a pacientes con cáncer26.

De ahí que sea aconsejable que el estoma sea realizado por cirujanos con experiencia.

4.3. Fase postoperatoria: Papel de la estomaterapia

Es esencial la continuidad en el cuidado de una persona a la que se ha practicado

un estoma. Durante los primeros días tras la intervención quirúrgica se debe vigilar

la aparición de las complicaciones precoces. Además, tras los primeros días de

recuperación, se debe animar al paciente para que vea su estoma y reforzar la

información que se le había proporcionado en la fase preoperatoria, de manera que

inicie un proceso de adaptación a su nueva forma de evacuar las heces. Para que pueda

31


llegar a ser autónomo, es importante enseñarle de manera progresiva el autocuidado de

su estoma, cómo retirar el dispositivo usado, su higiene, cómo cuidar su piel periestomal

y cómo colocar la nueva bolsa. Igualmente, es importante asesorarle sobre los aspectos

cotidianos de la alimentación, la forma de vestir y su actividad social, que en un

paciente con un estoma conllevan muchas incógnitas.

A medida que se acerca el alta hospitalaria es cuando puede surgir más ansiedad tanto

en el paciente como en su familia y es fundamental la continuidad de sus cuidados

en la consulta de estomaterapia. En la consulta previa al alta hospitalaria, debe

recibir la información adecuada90, 91 sobre el uso de los dispositivos y los múltiples

productos disponibles para la higiene y la prevención y/o tratamiento de las posibles

complicaciones9, 29, 46, 47, 92.

Después del alta hospitalaria, el paciente ostomizado debe continuar su programa de visitas en la consulta de estomaterapia. La frecuencia de estas

visitas se decidirá individualmente para cada paciente dependiendo de su ritmo de

adaptación a la vida con el estoma, ya que hay pacientes que necesitan la seguridad

de un contacto más continuo93. Esta consulta tiene como objetivo la continuidad de

los cuidados a la persona ostomizada y a su familia. Comprende facetas que ya se le

habían enseñado previamente pero que son necesarias reforzar, como la higiene del

estoma y los cambios de los dispositivos, y también el asesoramiento sobre otra serie

de aspectos que se irán planteando progresivamente, como la disfunción sexual, el

embarazo o incluso la incapacidad laboral.

En esta fase de seguimiento, el estomaterapeuta deberá vigilar la aparición de

complicaciones tardías. Se ha comprobado que el seguimiento regular por este personal

especializado puede prevenir las complicaciones cutáneas, unas de las más frecuentes

en esta fase65 y, en el caso de que se produzcan, realizar un tratamiento temprano con

el objetivo de mantener en condiciones el estoma y la piel periestomal y así facilitar al

paciente el manejo de los dispositivos colectores32,89,94.

Por tanto, es fundamental el control del paciente ostomizado por un experto en estomaterapia tanto en el postoperatorio como en su seguimiento. Con ello se

va a conseguir una buena adaptación del paciente a su nueva situación, se podrá vigilar

32

la aparición de complicaciones y, en caso de que aparezcan, se podrán detectar y actuar

precozmente89, lo que proporcionará una mejor calidad de vida3, 4, 17, 32, 46, 74, 80 al paciente

y un menor coste económico95.

33


RESUMEN


34

• Las complicaciones de los estomas son frecuentes.

• Su aparición va a implicar una peor calidad de vida para el paciente.

• Hay factores que pueden predisponer a estas complicaciones.

• La mayoría de las complicaciones son secundarias a problemas surgidos

durante la realización del estoma, por lo que pueden ser prevenidas con

una buena técnica quirúrgica realizada por cirujanos con experiencia.

• Es fundamental el papel de la enfermería estomaterapeuta tanto

en la fase preoperatoria, como asesor especializado y para elegir la

localización del estoma, como en la fase de seguimiento, para conseguir

una mejor adaptación e independencia de los pacientes ostomizados, lo

que redundará en una mayor calidad de vida de los mismos.


35

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módulo 3 complicaciones de los estomas -...

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