MD. MONICA ALVAREZ PG ANESTESIOLOGÌA U.C.E

• Efectos del envejecimiento en las respuestas de los pacientes geriátricos con anestésicos y analgésicos utilizados.

• Evaluación preoperatoria de los pacientes ambulatorios de edad avanzada con enfermedades coexistentes.

• Ventajas y desventajas de las diferentes técnicas anestésicas sobre una base procedimental específica.

• Efectos secundarios comunes postoperatorios, después de la cirugía ambulatoria

INTRODUCCIÓN

JUSTIFICACIÓN DE CIRUGÍA AMBULATORIA EN LOS PACIENTES

GERIÁTRICOS

JUSTIFICACIÓN DE CIRUGÍA AMBULATORIA EN LOS PACIENTES GERIÁTRICOS

• Los pacientes ancianos son menos capaces de adaptarse a entornos desconocidos.

• Menor disfunción cognitiva posquirúrgica (DCP) a 1 semana.

JUSTIFICACIÓN DE CIRUGÍA AMBULATORIA EN LOS PACIENTES GERIÁTRICOS

• Reducción de los eventos respiratorios, infecciones nosocomiales, y las complicaciones postoperatorias tempranas.

• Menor incidencia de eventos adversos en la unidad

de recuperación pos anestésica (URPA) se traduce en menor tiempo de recuperación y menos ingreso hospitalario no anticipado

CAMBIOS EN ÓRGANOS Y SISTEMAS

• Envejecimiento del corazón, el sistema vascular, así como del sistema nervioso autónomo.

• Mayor riesgo de hipotermia perioperatoria.

• Disminución de la distensibilidad pulmonar de la capacidad vital .

CAMBIOS EN ÓRGANOS Y SISTEMAS

• Menor número de neuronas y la disminución de la perfusión cerebral con la edad.

• Más sensibles a los efectos depresores centrales de drogas anestésicas.

• Deterioro de la función renal y hepática afecta el metabolismo y la excreción de muchos fármacos.

• Probabilidad de ser Diabéticos.

PREPARACIÓN Y RIESGOS DE ENFERMEDADES COEXISTENTES

PREOPERATORIA

• Con el fin de minimizar los efectos adversos perioperatorios, anestesiólogos deben centrarse en los riesgos relacionados con:

– Procedimiento quirúrgico, la anestesia y las técnicas analgésicas, y la condición médica, física y funcional de base del paciente.

• Los factores emocionales y cognitivas fueron predictores de los efectos secundarios postoperatorios como dolor, náuseas y fatiga.

• Evaluación pre quirúrgica rutinaria.

• Solicitud de pruebas de "screening" para pacientes ambulatorios de edad avanzada.

• Continuar medicación de uso crónico.

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA

ANESTESIA GENERAL• Mayor riesgo de complicaciones en comparación con anestesia

regional local.

• Mayor incidencia de Disfunción Cognitiva Post Operatoria (DCPO )transitoria después de la anestesia general .

• Frecuencia y la intensidad del dolor postoperatorio y las náuseas aparecen menos que en los pacientes ambulatorios jóvenes.

• Reducir la dosis del anestésico y fármacos analgésicos. Niveles profundos de desflurano y sevoflurano se asocian con DCPO transitoria.

ANESTESIA GENERAL• La dosificación de los fármacos bloqueantes neuromusculares

también debe reducirse en los pacientes de edad avanzada.

• Inducción anestésica con dosis intravenosas tituladas de propofol minimizará la depresión cardiorrespiratoria aguda.

• Una pequeña dosis de un opioide potente.

• Dispositivos supraglóticos se asocian con cambios hemodinámicos mínimos durante la anestesia general.

• El uso de la pantalla de índice biespectral (BIS) facilita la pronta recuperación después de la anestesia general.

ANESTESIA ESPINAL Y EPIDURAL• Liu et al. concluyeron que el bloqueo neuroaxial central y

bloqueo de nervio periférico (PNB) se asociaron con:

– Tiempos de inducción prolongados, – Reducción del dolor, y – Disminución de los requisitos de opioides en la URPA.

• Bloqueo neuroaxial central no se asoció con una mayor derivación URPA o reducción de náuseas y vómitos (NVPO).

• PNB se asoció con estancia URPA disminuido y reduce las NVPO,

pero no logró disminuir el tiempo para el alta hacia hogar.

ANESTESIA ESPINAL Y EPIDURAL

• Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de hipotermia durante la anestesia regional, menor riesgo de cefalea post punción dural.

• La anestesia regional no disminuye la morbilidad a largo plazo, pero reduce las complicaciones postoperatorias neurológicas, pulmonares, cardíacas y endocrinas.

• Cuando se utiliza la sedación intravenosa para suplementar la anestesia regional-local, los riesgos de depresión respiratoria y la inestabilidad hemodinámica son similares o incluso mayores que con anestesia general.

BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS• Requieren más experiencia, son muy útiles para los pacientes

ambulatorios de edad avanzada.

• BNP continuos (CPNBs) se pueden utilizar después del alta hospitalaria. En una encuesta nacional, la incidencia de la dislocación del catéter fue de 4,7%. Reduce el impacto económico por la disminución de los analgésicos parenterales que necesitan.

• BNP reducen el dolor, el consumo de opiáceos, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, permanencia en la URPA, y proporcionan la recuperación de «vía rápida» con una mayor satisfacción de los pacientes, sobre todo después de CPNBs

ANESTESIA LOCAL ASISTIDA

• Ofrece ventajas significativas sobre las demás técnicas anestésicas con respecto a los tiempos de recuperación y de efectos secundarios. Técnicas LA son simples, bien tolerado y de bajo costo.

• Las prácticas de control estándar incluyen oximetría de pulso, presión arterial, ECG, frecuencia cardiaca, la sedación (observador que evalúe estado de alerta y la sedación, escala de Ramsey, y la monitorización BIS), y la frecuencia respiratoria o capnografía.

• El envejecimiento es un factor de riesgo independiente para la hipoxemia.

ANESTESIA LOCAL ASISTIDA

• Propofol produce una reducción rápida y controlable de la consciencia con una recuperación rápida y predecible es el "fármaco de elección 'para la sedación en los pacientes ambulatorios de edad avanzada.

• Infusión controlada de propofol para la sedación moderada reduce la actividad simpática y respuestas barorreflejos a hipotensión.

• Pequeñas dosis de midazolam proporcionan ansiolisis y amnesia anterógrada, pero pueden retrasar el alta.

EFECTOS ADVERSOS PERIOPERATORIOS Y COMPLICACIONES

Eventos adversos en la sala de operaciones 4.0 %

Eventos adversos en la URPA 9.6 %

Eventos adversos en la unidad de cirugía ambulatoria 7.9 %

4 veces menos probabilidades de experimentar cualquier evento adverso

10 veces menos propensos a quejarse de dolor, temblores y agitación

4 veces menos probabilidades de desarrollar NVPO

El delirio postoperatorio (POD) 5-15%

DCPO 10-13% a los 3 meses

EFECTOS ADVERSOS PERIOPERATORIOS Y COMPLICACIONES

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DELIRIO POSTOPERATORIO

EDAD MAYOR DE 70 AÑOS

ABUSO DEL ALCOHOL

POBRE ESTADO COGNITIVO

SITUACIÓN FUNCIONAL

ANORMALIDADES DE SODIO SÉRICO, POTASIO, O GLUCOSA

CIRUGÍA TORÁCICA NO CARDÍACA

CIRUGÍA DE ANEURISMA ABDOMINAL

• NVPO es un evento poco común en personas de edad avanzada.

• La aparición de NVPO está influenciada por el paciente, anestésico, analgésico y factores quirúrgicos.

EFECTOS ADVERSOS PERIOPERATORIOS Y COMPLICACIONES

TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

• Se recomienda un régimen analgésico multimodal incluyendo paracetamol, AINE, esteroides glucocorticoides, y anestesias locales.

• El uso de terapias analgésicas "alternativos" también podría proporcionar efectos beneficiosos en los pacientes ambulatorios de edad avanzada debido a su sencillez y falta de efectos secundarios. Estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y la estimulación eléctrica transcutánea del punto de acupuntura (TAES) producen efectos ahorradores de opioides.

CLAVES PARA EL FUTURO DE EXPANSIÓN DE CIRUGÍA AMBULATORIA

PARA LOS PACIENTES MAYORES

CONCLUSIONES

• Como la cirugía ambulatoria continúa su expansión en nuestra sociedad que envejece, la implementación perioperatoria basada en la evidencia de programas de atención a los pacientes de edad avanzada conducirán a mejores resultados a menor coste para el sistema sanitario.

• Dados los recientes avances en la anestesia, la cirugía y la tecnología de monitoreo, el medio ambulatorio puede ofrecer muchas ventajas potenciales para los pacientes de edad avanzada que requieren cirugía electiva.