Jos Galbe Snchez-Ventura

Mtodos de cribado del desarrollo psicomotor: La necesidad de realizar un cribado para la valoracin del DPM no es un hecho universalmente aceptado. Hay autores (Dworkin P, 1989) que lo han criticado, basndose en que no se cumplen los requisitos para su inclusin dentro de los programas de cribado sistemtico. Segn este autor, el diagnstico de retraso mental grave, parlisis cerebral, sndrome de Down y deprivacin psicosocial, se realizan igualmente si no se practican pruebas de cribado, dentro de contexto de la atencin al lactante. Est claro que estas situaciones obtienen ventajas con los programas de estimulacin precoz sensorio-motriz, pero no es tan obvio que otros tipos de retraso psicomotor ms leves se beneficien igualmente.

Por otro lado, muchos de estos mtodos de cribado han sido utilizados en realidad como mtodos de diagnstico, lo que constituye un error y contribuye a su desprestigio.

Los mencionados tests tienen una limitacin importante en cuanto a validez y valores predictivos, existiendo un porcentaje relativamente importante de falsos positivos y negativos.

No se puede minusvalorar tampoco el efecto de "etiquetado" que pueden producir, modificando, de esta manera, las expectativas y la actitud de los padres hacia sus hijos.

Finalmente se debe reconocer que no existe un patrn de referencia ("Gold Standard") con el que compararlos.

El ya mencionado autor, propuso el trmino de "supervisin del desarrollo" como un proceso longitudinal que se produce a lo largo del tiempo. Su utilizacin debe ser oportunista, aprovechando cualquier contacto entre el profesional sanitario y el nio. Multidisciplinar, porque intervienen tambin la enfermera, el trabajador social en algunos casos y las propias observaciones que hacen los padres. La supervisin del desarrollo no excluye la utilizacin eventual de algn test, si bien no es el elemento central del proceso. Este criterio representara la opinin de la British Joint Working Party on Child Health Surveillance, frente a la de la valoracin formal, mediante test de cribado, que defiende la American Academy of Pediatrics (Dworkin P, 1989).

Las preocupaciones de los padres acerca del DPM se confirmaron en un 90% de casos (Dworkin P, 1989). En otro estudio que valora las preocupaciones de los padres respecto al lenguaje, se aprecia que la impresin de los padres de la existencia un retraso en el desarrollo del lenguaje tena una sensibilidad del 72% una especificidad de 83%, con un valor predictivo positivo (VPP) de 40,6% y un valor predictivo negativo (VPN) de 92,3%. Todo ello da idea de la importancia de la valoracin de la opinin de los padres como primer test de cribado.

El test de cribado ms extensamente utilizado e investigado, el test de Denver o Denver Developmental Screening Test-II (DDST-II), explora cuatro reas del desarrollo: motor fino, motor grueso, personal-social y lenguaje. Es la escala ms aceptable para el cribado de nios de 3 meses a 4 aos (Maganto C, 1995), es fcil de realizar y relativamente rpido. La prueba ha venido siendo revisada por los autores de forma peridica (Frankenburg W, 1992) y valorada en distintos contextos raciales y culturales. Las correlaciones test-retest e interjueces son altas y la prueba ha sido validada con el coeficiente de la escala de Stanford Binet y con el ndice de desarrollo de la escala de Bayley.

El test se considera anormal cuando existen dos o ms fallos en dos o ms reas. Dudoso si existe un fallo en varias reas o dos en una sla. Irrealizable si hay tantos rechazos al test que no es valorable. Se considera fallo cuando un tem no es realizado a la edad en la que lo hace el 90% de los nios de la muestra de referencia.

En la ltima revisin se han incorporado 20 nuevos tems, especialmente en el rea del lenguaje.

El DDST-II tiene una sensibilidad del 43% una especificidad del 83% y un VPP del 37% (Glascoe 1992). Como ya se puede comprobar, el DDST-II producir un exceso de derivaciones y de nuevas valoraciones, de las que el 14% son debidas a la motricidad gruesa, el 39% a motricidad fina y al rea personal-social y el 47% al lenguaje. Si se tomasen en cuenta slo los tems correspondientes al lenguaje, la sensibilidad sera del 56% y la especificidad del 87% (Glascoe ,1992).

Otro test utilizado es el Batelle Developmental Inventory (BDI), que tiene una sensibilidad del 55%, una especificidad de 81% y un VPP de 41% cuando se toman como punto de corte dos desviaciones estndar por debajo de la media (Glascoe F 1993). Existe una versin traducida al espaol (Forns M y Torres M, 1990).

El test de Haizea-Llevant (Fernndez E, 1988), que ha sido realizado con nios de nuestro entorno, utiliza reas de valoracin muy similares a las del DDST-II.

La escala de Brunet Lzine (Maganto C, 1995) se usa para la valoracin del DPM en la primera infancia. Previamente a la evaluacin, debe realizarse una entrevista para la valoracin del entorno del nio. La escala de Brunet Lzine valora reas del DPM como la psicomotriz, postural, coordinacin y lenguaje, cada una de estas reas se evala mediante 10 tems. Los tems estn jerarquizados segn criterios de maduracin evolutiva y se puntan ponderadamente, dando una cifra final en das. La razn entre la puntuacin final en das y la edad cronolgica, nos da un cociente de desarrollo.

Las escalas de Mc Carthy (Maganto C, 1995) valoran seis reas: verbal, perceptivo-manipulativa, numrica, general-cognitiva, memoria y motricidad.

Existen otras muchas escalas e instrumentos de medida, algunas de ellas pueden verse de forma sinptica en las siguientes tablas, aunque debe advertirse que requieren un entrenamiento especfico en el uso de las mismas y que no todas ellas han sido validadas para la poblacin espaola.

EdadNombre del testAutorAoFinalidad

3-18 aosTest de vocabulario en imgenes Peabody(M-TVIP)DunliLugoPadillaDunl1990Lenguaje receptivoAptitud verbal

4-6 aosEscala de inteligencia de Weschler para preescolary primaria.WPPSIWPPS-RWeschler196719761989Evaluacin de la inteligencia (cuantitativay cualitativa). Inteligencia verbal y manipulativa.

0-8 aosInvetario de desarrollo de Batelle.(BDI)Newborg19841989Desarrollo de la conducta motora, cognitiva, adaptativa, comunicativa, personal y social.

6-16 aosEscala de inteligencia para el nivel escolarRevisado.WISC-RWeschler1993Evaluacin cuanti-cualitativa de la inteligencia.Inteligencia general, verbal, manipulativa.Puntuacin para diferentes aptitudes mentales.

EdadNombre del testAutorAoFinalidad

NeonatalNeonatal Behavioral Assesment Scale (NBAS)Brazelton19731984Comportamiento y competencias neonatales

2 a 30 mesesEscala de Bayley de desarrollo infantil.Bayley195819601970Evala competencias: - Mental- psicosocial- psicomotor

3 meses a4-6 aosEscala de Screening de DenverDDST yDDST-IIFranvenbungFaudallSciavilloBurguess1967197519811990 Evala motricidad fina y gruesa. Area personal, social y lenguaje.

1 a 60 mesesEscala de Desarrollo de GesellGesellAmatruda192119401979Esquemas de desarrollo y escalas: conducta motora, adaptativa. lenguaje, personal y social.

2 meses a6-8 aosEscalas de Mc CarthyMc Carthy1972Evaluacin intelectual general. Puntosdbiles y fuertes en variables aptitudinales.Puntuaciones cognitivas y motricas.6 escalas

Recomendacin: - Debe valorarse el DPM de todo nio desde su nacimiento hasta los 2 aos de edad. - Esta valoracin puede realizarse en todas las visitas del programa del nio sano. - Debe procederse al estudio de las causas del retraso psicomotor y a su derivacin a centros especializados si es procedente.

Calidad de la evidencia y fuerza de la recomendacin: Existen buenas razones para recomendar la monitorizacin del desarrollo psicomotor a lo largo de la infancia. Ha sido incluida en la Gua para la Supervisin de la Salud de la Academia Americana de Pediatra (American Academy of Pediatrics, 1988), si bien no lo ha sido por la U.S. Preventive Services Task Force (U.S. Preventive Services Task Force, 1989).

Es difcil evaluar la eficacia de esta actividad debido a que algunos test de DPM no han sido validados para poblacin espaola y a la propia heterogeneidad de causas de retraso psicomotor. A esto hay que aadir la dificultad para evaluar la eficacia de los programas de intervencin temprana, que deben ser puestos en marcha tras diagnosticar un retraso psicomotor. Estos programas parecen ser ms eficaces en casos de trastornos motores, en el sndrome de Down y en casos de retraso psicomotor simple sin alteracin orgnica. Son asimismo ms eficaces cuando participan los padres y cuando existe un programa bien estructurado y realizado por profesionales y padres entrenados.

Se podra por tanto decir que la fuerza de la recomendacin corresponde al nivel B de la clasificacin de la U.S. Preventive Services Task Force y la calidad de la evidencia se situara en el nivel II-3 de la misma clasificacin.