Maternidades centradas en la familia Largua 103

MATERNIDADES CENTRADAS EN LA FAMILIADr. Miguel LarguaJefe de Divisin Neonatologa. Hospital Materno Infantil "Ramn Sard"

IntroduccinCada recin nacido es nico e irremplazable. La

sociedad, conciente de esta verdad ha respetado ycuidado a travs de los tiempos a la mujer y a los nios.

Hasta hace apenas pocos aos, el trabajo de partoy el parto, fueron acontecimientos familiares compar-tidos en la comunidad. Tenan lugar en los hogares conla proteccin y ayuda de otras mujeres que conocanlas caractersticas de los partos naturales. Muchasveces ese acompaante era la propia madre de laembarazada.

El trabajo de parto transcurra en ese ambientefamiliar conocido y protector. La mujer era libre paramoverse y para expresarse. Era entonces tranquiliza-da, estimulada, admirada y amada.

El hijo recin nacido era inmediatamente abraza-do por su madre y tambin tranquilizado, estimulado,admirado y amado. Se alimentaba exclusivamente apecho segn demanda, sin horarios, restricciones,complementos o suplementos. El recin nacido trans-curra sus primeros das en su casa, con su madre eninteraccin continua, con su familia en su comunidad.

Sus experiencias eranagradables sin separacionesni desconocidos a su alrede-dor. Escuchaba lo que siem-pre haba odo desde el terode su madre. Ahora tambinlo vea.

La anterior es la descrip-cin resumida de un partonormal, como normales sonentre el 70 y el 80 % de lospartos.

Pero es cierto que algunosembarazos, algunos trabajosde parto y algunos partos noson normales. Madres e hijoscorren riesgos de enfermar yde morir.

El progreso mdico, verti-ginoso en estos ltimos aos,incluy el desarrollo de espe-cialidades, tales como la obs-tetricia y la neonatologa e

incluso el rea comn entre ellas, de la perinatologa.Es difcil aceptar hoy en da la muerte relacionada conel embarazo o el parto. As tambin, la sobrevida derecin nacidos, aun prematuros es excepcionalmentealta. Bien asistidos, no deberan morir ms de ocho decada mil recin nacidos vivos.

La institucionalizacin del parto surgi entoncescomo producto de los cambios sociales, de la adqui-sicin de conocimientos y tecnologas y llev al aban-dono del parto domiciliario en un intento de garanti-zar y brindar ms salud.

As entendido fue considerado un progreso. Engran parte lo es, pero conlleva asimismo un cambionegativo. Las instituciones de salud, hospitales y mater-nidades se rigen por el concepto de atencin de losenfermos y sus enfermedades. La mujeres embaraza-das no estn enfermas en su mayora; muy por elcontrario, estn en la plenitud de su rol de mujer-esposa-madre.

Los hospitales y las maternidades se construyenpara la atencin de enfermos y emergencias. No seatiende en general a patrones estticos, de confort ni

son invitadores ni estimulana regresar.

Las mujeres pasan largashoras en reas de espera quedistan de las caractersticassealadas.

Cuando ingresan duranteel trabajo de parto lo hacen aambientes no familiares en sumayora intimidantes. Las sa-las donde son alojadas unavez transcurrido el parto sonpoco acogedoras, feas y concomodidades muy limitadas.

La mujer embarazada seenfrenta al ambiente hospita-lario sola; su marido y susfamiliares quedan fuera, noestn contemplados en la pla-nificacin del sistema. No haypara ellos salas de esperaconfortables, prximas. Hayhorarios restringidos de visi-Visita de Abuelos.

104 Rev Hosp Mat Inf Ramn Sard 1998; 17: 97-192

ta y son numerosas las limitaciones.El marco de contencin familiar y social se debilita.

Hecho grave en cuanto es una necesidad en nuestracultura.

Los hospitales y maternidades tienen adems ser-vicios de Neonatologa para cuidado de recin naci-dos enfermos. All son separados de sus madres portiempo prolongado en momentos cronolgicos vita-les para el desarrollo del vnculo.

A este resumen conceptual desarrollado en la in-troduccin del captulo corresponde entonces elabo-rar propuestas posibles y coherentes con la filosofade recuperar el rol de la mujer y de las familias en lasMaternidades.

Estas acciones se enumeran a continuacin enforma de gua u orientacin para la organizacin deMaternidades centradas en la familia, aceptando queel enfoque no es completo y que exige una muy activadiscusin y participacin multidisciplinaria y sobretodo de los verdaderos protagonistas.

Maternidades centradas en la familia

Resumen de acciones1. Organigrama de conduccin en Centros Perinatolgicos

incluyendo Servicios para la Familia.2. Organizacin de los Consultorios Externos para brindar

un adecuado control prenatal y seguimientos de pobla-ciones vulnerables con enfoques de Medicina Preventiva-Anticipatoria, Educacin para la Salud y Hospital de Da.

3. Programa arquitectnico para adecuacin ambiental ho-garea.

4. Asistencia del parto en el Centro Obsttrico segun lamodalidad de Salas Unicas para el Trabajo de Parto, Partoy Recuperacin (TPR) con participacin de familiar yacompaamiento de doula.

5. Promocin, Proteccin y Apoyo a la Lactancia Materna deacuerdo a la iniciativa Hospital Amigo de la Madre y delNio de UNICEF.

6. Tratamiento de las interferencias hospitalarias medianteel sistema de internacin conjunta Madre-hijo RecinNacido (RN).

7. Ingreso irrestricto de los padres a los Servicios de Neona-tologa y programacin de visitas dirigidas de hermanosy abuelos.

8. Residencia Hospitalaria para la estada de Madres dePrematuros y RN Patolgicos internados en CuidadosEspeciales, incluyendo Sector para la Extraccin de Leche.

9. Estimulacin individualizada de los RN Prematuros conprevencin-tratamiento de stress-dolor, asistencia ennido, adecuacin ambiental, concentracin de acciones yprocedimientos y salida precoz y transitoria de incuba-doras para contacto piel a piel madre-hijo.

10. Programa de Apoyo a Futuros Padres, Padres de Prema-turos, Madres Adolescentes, etc.

11. Servicio de Voluntarias para el apoyo y asistencia integralde grupos familiares con carencias.

12. Deteccin de maltrato, abandono y deprivacin materna.

ACCION N 1Organigrama de conduccin de los Centros Perinatol-gicos incluyendo Servicios para la Familia

Los Centros Perinatolgicos deben brindar dentro de unesquema de niveles de complejidad y asistencia regionaliza-da, servicios preventivos, anticipatorios y asistenciales a lasmujeres embarazadas y a sus hijos antes y despus de naceren el contexto de sus grupos familiares, respetando laidiosincracia y pautas culturales de cada comunidad y te-niendo en cuenta los recursos, posibilidades reales y limita-ciones propias de cada pas.

Los Centros Perinatolgicos necesitan, como histrica-mente se acepta, una Direccin Administrativa y una Direc-cin Mdica. La primera debe ocuparse del gerenciamientode la Institucin con un enfoque empresarial que incluyaauditora, estudio de costo-beneficio, contabilidad por com-putacin, admisin y egresos, contratos, mantenimiento,promocin, etc.

La Direccin Mdica se ocupar de todos los aspectosasistenciales y de Servicio, coordinando el accionar de Mdi-cos, Obsttricas, Enfermeras, Sevicios Auxiliares, Comits,etc. con un enfoque perinatolgico coherente con el perfilespecializado del Centro.

Lo novedoso de la propuesta 1 es incluir en el organigra-ma de las reas funcionales, adems de Medicina Preventiva-anticipatoria y Medicina Asistencial, un tercer rea denomi-nada Servicios para la Familia.

De esta manera las acciones de Educacin para la Salud,Educacin Prenatal, Programa de Apoyo a Futuros Padres,Programa de Apoyo a Madres Adolescentes, a Padres dePrematuros, etc., junto a la organizacin de Guarderas paraotros hijos de madres en Hospital de Da o para hermanos deRN Prematuros y la organizacin de Residencias hospitala-rias para Madres de Recin Nacidos Patolgicos o con emba-razos de alto riesgo, estarn integradas en el esquema deconduccin (Direccin Mdica) del Centro.

As jerarquizados, los Servicios a la Familia redefinirn laimportancia trascendente de los verdaderos destinatarios,usuarios o clientes de las Maternidades, con una oferta deacciones frecuentemente ignoradas, postergadas o supedi-tadas a los Programas Mdicos.

ACCION N 2Organizacin de los Consultorios Externos para brindarun adecuado control prenatal y seguimiento de poblacio-nes vulnerables con enfoques de Medicina Preventiva-Anticipatoria, Educacin para la Salud y Hospital de Da

El enunciado de la segunda accin es claramente explica-tivo de su importancia y fundamentacin.

El control prenatal, universal, precoz, integral, con tecno-logas adecuadas de la mujer embarazada, identificandofactores de riesgo, confirmando normalidad o diagnostican-do oportunamente y tratando eficientemente la enfermedad,es la intervencin en salud indiscutida y de mejor relacincosto-beneficio.

Sin embargo a pesar de ser priorizada no siempre esjerarquizada o no sigue las recomendaciones actuales de laMedicina Preventiva Anticipatoria. Peor an, las Maternida-des suelen no dar respuesta adecuada a la demanda espon-tnea o alcanza a ser rechazante con distintas formas encu-biertas de violencia institucional.

El control prenatal debe incluir adems Educacin para la

Maternidades centradas en la familia Largua 105

Salud con tecnologas ajustadas a las capacidades y proble-mtica de la poblacin asistida, con mediciones que confir-men el alcance del objetivo pretendido.

ACCION N 3Programa arquitectnico para una adecuada ambienta-cin hogarea

Las Maternidades, como dijimos, se parecen a Hospita-les o estn dentro de ellos. Desde el punto de vista arquitec-tnico intentan satisfacer las necesidades de los agentes desalud para optimizar los aspectos netamente relacionadoscon la asistencia.

En general no hay preocupacin por hacer de las Mater-nidades lugares atractivos, alegres, familiares. Esta vez elprograma arquitectnico desconoce las necesidades de lasverdaderas dueas de casa que carecen de lo esencial queuna familia precisa, simplemente por que nunca fue tenida encuenta. Las denominaciones de muchos sectores son clara-mente demostrativas de esta equivocada concepcin: Salasde Espera, Circulacin Restringida, Boxes de Parto, etc.

Muchas Maternidades con el ingreso de la parturientarealizan la Parentectoma, es decir le extirpan la familia.Agreguemos a esta irracional conducta la falta de una deco-racin mnima que reproduzca aunque sea parcialmente unparecido al hogar. Esta ambientacin es posible y fcil delograr con el empapelado de las paredes, la colocacin decortinados, etc.

De la parentectoma se ocupar ahora la Direccin Mdicacon su rea funcional Servicios para la Familia (Accin 1).

ACCION N 4Asistencia del parto en el Centro Obsttrico segn la moda-lidad de Salas Unicas para el Trabajo de Parto, Parto yRecuperacin (TPR) con participacin de familiary acompaamiento por doula.

La concepcin clsica y an vigente en la mayora de losCentros Obsttricos de Maternidades Pblicas argentinas sebasa en la asistencia diferenciada del Trabajo de Parto, Partoy Recuperacin o Puerperio, realizada en lugares diferentes.

Este tipo de modalidad de organizacin tiene las siguien-tes desventajas:

Asla a la mujer embarazada de su grupo familiar y/o deun potencial acompaante.

Implica dificultosos e incmodos traslados en camillasde sectores de Preparto, a los de Parto y luego a Recuperacin.

Exige mayor cantidad de recursos humanos: enferme-ras, camilleros, mucamas, etc., al no ser stos concentradosen un solo lugar.

Condiciona mayor consumo de ropa y material, tareasde limpieza y esterilizacin.

Asume el Trabajo de Parto y Parto no como un eventonatural sino como quirrgico, con mayor utilizacin de medi-camentos y procedimientos invasivos.

Atemoriza a la futura madre por los cambios y ambien-tacin hospitalaria.

Desde hace aos existen publicaciones con propuestasalternativas que se resumen en la concentracin de lasfunciones asistenciales en una sola sala con ambientacinhogarea, en la cual la gestante realizar su Trabajo de Parto,Parto y Recuperacin TPR.

Estas salas no renuncian a ninguno de los progresosmdico-tecnolgicos apropiados para garantizar el bienes-

tar materno-feto-neonatal y el control o tratamiento deldolor. Es decir que en las salas TPR se pueden efectuar porejemplo monitoreos, anestesia peridural u otras, y una co-rrecta recepcin-reanimacin del Recin Nacido.

En los planos de distintos tipos de salas TPR, todo elpersonal de salud puede participar activa y eficientementeen sus respectivas funciones: Mdico Obstetra, PediatraNeonatlogo, Anestesista, Monitorista, Obsttrica y Enfer-mera. Adems existe espacio suficiente para la presencia defamiliares o acompaante en el caso de ser posible y reco-mendable. Luego de la recuperacin inmediata, la madre eninteraccin precoz y continua con su hijo/a Recin Nacido,puede ser trasladada en silla de ruedas a los Sectores deInternacin Conjunta.

Las ventajas son mltiples: Se pueden atender partos de bajo y alto riesgo. Permite efectuar monitoreos y anestesias regionales si

corresponden. Facilita el trabajo del mdico obstetra y de la obsttrica

con un mejor acceso y control a la mujer embarazada condisponibilidad de todos los recursos, sin complejos e innece-sarios traslados, con la nica excepcin de derivacin aquirfano para operacin cesrea si surgiera la indicacin.

Ahorra tiempo y nmero de personal y tambin ropa einsumos.

Durante todo el turno, el personal de enfermera es elmismo para la madre que realiza adems, el Trabajo de Partoy Parto en una misma habitacin decorada para reproduciruna ambientacin hogarea.

La amplitud de la sala TPR permite el ingreso y estadade familiares y/o acompaante segn indicacin del mdicoobstetra u obsttrica.

Como Servicio, tiene mejores posibilidades de acepta-cin por la comunidad y promociona a la Institucin y losMdicos de Cabecera.

Esta forma de atencin del parto tiene ventajas adminis-trativas.

Ocupan menos espacio que el sistema clsico de tresSalas para Trabajo de Parto, Parto y Recuperacin.

Reduce costos de espacio, de equipamiento y de infra-estructura elctrica, mecnica, etc.

Puede convertirse en sala de Parto Convencional o deAlto Riesgo.

Simplifica la limpieza y reacondicionamiento de unasola sala.

Centraliza las funciones. Su equipamiento completo es fijo. La amplitud de su superficie admite hasta 8 personas

(incluyendo familiares). Es coherente con el concepto de Servicios Perinatol-

gicos centrados en la Familia.Adems las salas nicas contribuyen a la humanizacin y

a la calidad de la atencin ya que: La mujer embarazada no necesita ser transportada de

una habitacin a otra. La ambientacin hogarea no es atemorizante. Admite el ingreso de familiares segun oportunidad y

criterio del mdico obstetra.Habiendo definido el nacimiento de un hijo como un

acontecimiento familiar, es coherente promover y posibili-tar la preparacin durante el control prenatal del potencialacompaante para la embarazada durante su Trabajo de

106 Rev Hosp Mat Inf Ramn Sard 1998; 17: 97-192

Parto y Parto.Tambin es necesario instrumentar y facilitar el ingreso

y estada del acompaante o familiar al Centro Obsttrico enel momento oportuno.

En este sentido las salas TPR simplifican esta accin, porsu dimensin apropiada y por la concentracin de toda laasistencia en el mismo lugar. De esta manera el acompaanteo familiar, adems de las comodidades necesarias para suestada junto a la embarazada, luego purpera, no necesitacircular por las reas restringidas o donde se realizan proce-dimientos invasivos o partos de alto riesgo.

Por doula se entiende a personas de sexo femenino, nofamiliares, entrenadas y capacitadas para ofrecer conten-cin afectiva y estmulo a las mujeres en trabajo de parto ydurante el parto. Este tipo de recurso humano ha demostra-do ser de mxima utilidad al disminuir los niveles de ansie-dad y temor de las embarazadas.

El efecto de las doulas ha podido medirse en variablesmuy trascendentes tales como reduccin del porcentaje decesreas, acortamiento del Trabajo de Parto y mejoresresultados neonatales.

El trabajo de las doulas encuentra en las salas TPR elcomplemento ideal para el cumplimiento de sus objetivos.

El diseo y organizacin de Servicios Obsttricos enMaternidades con la propuesta de Salas nicas de TPR,forma parte de las Normas Nacionales del Ministerio deSalud y Accin Social de la Repblica Argentina.

Estas Normas dedicadas al control de la embarazadanormal y de su trabajo de parto y parto, incluyen accionestales como:

Permitir la deambulacin durante la dilatacin, man-tener las membranas ntegras.

Desalentar la colocacin de accesos endo-vascularesy la administracin de ocitcicos.

Alentar la presencia de familiar o acompaante.Todas estas recomendaciones dirigidas a embarazadas

sanas y partos normales son posibles de llevar a cabo conSalas TPR.

ACCION N 5Hospital Amigo de la Madre y del Nio. Promocin,proteccin y apoyo a la Lactancia Materna

Muchas veces afirmamos que las Maternidades no de-bieran parecerse a los Hospitales. Las Maternidades asistena una poblacin mayoritariamente sana en momentos tras-cendentes como son la gestacin y el nacimiento de un hijo.

As reconocido, el respeto por la mujer embarazada y elderecho a la vida para ella y su hijo antes y luego de nacerdeben ser los objetivos prioritarios. Pero entendiendo quese trata de un acontecimiento de caractersticas nicas alinvolucrar a toda la estructura familiar, sta debe tambinser protegida y respetado su protagonismo.

Los diez pasos exigidos para acreditar las Maternidadescomo Hospitales Amigos de la Madre y del Nio pretendenpromover, proteger y apoyar la Lactancia Materna conacciones perinatales. Ms an, los diez pasos necesaria-mente comprometen a todo el personal de las Maternida-des. No solamente incluyen a profesionales mdicos, obst-tricas y enfermeras sino que tampoco excluyen al personalde mantenimiento, tcnicos, etc.

Las Maternidades deben centrar sus Servicios en lasFamilias. Comenzar promoviendo, protegiendo y apoyando

la Lactancia Materna es el primer gran paso de un largocamino. Existen interferencias visibles y no tan visibles ennuestros Hospitales-Maternidades. Existen formas recono-cidas y no tan reconocidas de violencia institucional.

Los diez pasos exigidos obligan a revisar actitudes yreplantear motivaciones, vocaciones y gratificacin en elpersonal de salud.

La acreditacin de una Maternidad no es el xito de unaInstitucin sino el compromiso indeclinable de su gente.

Son diez pasos llenos de sentido comn, de amor alprjimo y de respeto por las madres y sus hijos. Pero sonadems diez pasos plenos de exigencias, de capacitacin yde continuidad en la tarea comprometida.

Hospitales-Maternidades Pblicas y Privadas han sidoacreditadas por primera vez en la Argentina. Una posterga-cin inexcusable ha dejado de ser tal. Estas Maternidades ysu gente han demostrado que es posible y otras muchas,con seguridad, tambin lo harn igual o aun mejor.

ACCION N 6Tratamiento de las interferencias hospitalarias mediante elsistema de Internacin Conjunta Madre-Hijo Recin Nacido.

Las Instituciones Pblicas y/o Privadas voluntaria oinvoluntariamente, conciente o inconcientemente, interfie-ren en la interaccin madre-hijo recin nacido de muchasmaneras. Sin duda la ms frecuente es permitiendo o condi-cionando su separacin. Reconocida la importancia y tras-cendencia del vnculo precoz, es recomendacin interna-cional promover la Internacin Conjunta como obligadaalternativa a la clsica Nursery para recin nacidos sanos,verdadero sector de secuestro de personas.

En Maternidades Pblicas, sobre todo aquellas con grannmero de partos y escasos recursos presupuestarios y/ohumanos, la Internacin Conjunta debe realizarse en habi-taciones para grupos de madres (6 a 12). El asistirlas enhabitaciones individuales es contraproducente porque laasla e impide interactuar con otras madres purperas,muchas de ellas multparas con gran capacidad de enseary servir de continente afectivo, compartiendo un aconteci-miento nico como es el nacimiento de un hijo y utilizandocdigos de lenguaje conocidos y comunes.

Los Sectores de Internacin Conjunta son ideales para laproteccin, promocin y apoyo a la Lactancia Materna,para desarrollar Programas de Educacin para la Salud,estimulacin oportuna, procreacin responsable y la detec-cin de familias con alto riesgo social-sanitario.

Estos Sectores son tambin ideales para reproducir unaambientacin hogarea que compense la desagradable apa-riencia hospitalaria.

Tambin sirven al propsito de reformular los progra-mas docentes de pre y postgrado mdicos, jerarquizando laimportancia de la normalidad o salud como los estados delas personas dignos de cuidar y preservar.

ACCION N 7Ingreso irrestricto de los padres a los Servicios de Neona-tologa y programacin de visitas dirigidas de hermanosy abuelos.

No todos los recin nacidos son sanos y pueden accederdesde las Salas de Parto, Parto y Recuperacin, con sumadre a los Sectores de Internacin Conjunta.

Los recin nacidos prematuros y otros enfermos nece-

Maternidades centradas en la familia Largua 107

sariamente deben ser asistidos en Servicios de Neonatolo-ga que incluyan Terapia Intensiva con asistencia respirato-ria mecnica y otras tecnologas que garanticen su derechoa vivir. Pero estos sectores de cuidados especiales nodeben ser de aislamiento y la circulacin restringida no esaplicable para los padres. Ellos tienen derecho a un ingresoirrestricto con pautas bsicas de control de infeccin talescomo lavado de manos.

Las madres aprenden rpidamente a cuidar sus hijos deacuerdo a variables de cada caso.

Al recuperar en algo su protagonismo mejoran su au-toestima perdida ante la realidad de un hijo distinto delimaginado y cambian la sensacin de duelo anticipado,concibiendo la posibilidad real de un presente y un futurode vida plena. Es imprescindible una adecuada comunica-cin entre mdicos-enfermeras y los padres y deben progra-marse reuniones individuales y grupales en un mbitoadecuado para enfrentar conjuntamente la compleja e im-predecible problemtica de los padres enfermos por sushijos enfermos, muchos de ellos gravemente.

El programa de ingreso irrestricto debe acompaarse deotras acciones tambin impostergables que hacen al grupofamiliar como las visitas dirigidas de hermanos y abuelos.Son experiencias trascendentes de gran apoyo emocionalpara los padres y muy gratificantes para los agentes de salud.

ACCION N 8Residencia Hospitalaria para la estada de Madres dePrematuros y RN Patolgicos internados en CuidadosEspeciales, incluyendo Sector para Extraccin de Leche.

Los padres de los RN Patolgicos asistidos en hospita-les, en especial los prematuros, pertenecen en su granmayora a grupos muy vulnerables, de alto riesgo socialsanitario. Muchas de las madres son adolescentes y/o sol-teras, los embarazos han sido no deseados, el nivel socio-econmico y cultural suele ser muy bajo y los antecedentesde hijos anteriores fallecidos de causas prevenibles, fre-cuentes.

La mayora no ha realizado controles prenatales y vivenlejos del hospital, sin recursos materiales para viajar. El

nivel de alarma y las conductas sanitarias son muy pobresy su capacidad para exigir y protestar mnima.

Si a este breve pero dramtico enunciado agregamos lossentimientos de frustacin y culpa por no haber completa-do el embarazo, la decepcin y el temor que el actualprematuro, tan distinto del hijo imaginado, les produce lasensacin de duelo anticipado ante la posibilidad de muertey las dificultades de obtener consuelo o apoyo de un grupofamiliar imperfecto o inexistente, es lgico anticipar con-ductas patolgicas tales como rechazo, abandono, depriva-cin materna y maltrato.

El nacimiento de un prematuro siempre asusta. No seajusta a las expectativas previas ni produce el anhelo de unhijo soado, no es el beb para mostrar. Tampoco encuen-tran en l los parecidos necesarios para sentirse identifi-cados y poder rpidamente apegarse y vincularse.

La confusin inicial es grande. El prematuro puede vivirpero tambin morir. Las expectativas son a corto plazo.

Comprendida esta tan peculiar y compleja situacin delos padres de prematuros, las unidades de internacindeben intentar dar sentido y realidad a las cosas. Debenactivar a los padres y conectarlos al circuito asistencial.Tiempos de alejamiento son tiempos de desconexin. Lapromocin de la lactancia materna y la extraccin de calostroson ejemplos de acciones maternas en el cuidado de sushijos. Los padres finalmente lograrn aceptar, conocer yquerer a su hijo real. El vnculo establecido, si slido y sano,es preventivo y curativo de la mayora de las conductaspatolgicas mencionadas.

Los Servicios de Neonatologa, para promover y facilitaruna participacin activa de los padres en el cuidado de sushijos prematuros y/o enfermos deben ofrecer una propues-ta racional para la solucin integral grupal y comunitaria delas Madres de Recin Nacidos (RN) Patolgicos cuyas inter-naciones seguramente, sern prolongadas.

Las Madres de Prematuros enfrentan una difcil y con-flictiva situacin de vida y sus posibilidades de dilogo consus familiares y amigos son escasas. Es poco probable queencuentre apoyo, comprensin, consuelo y consejos positi-vos en quienes desconocen el problema de la prematurez,

Hermanos de recin nacidos internados.

108 Rev Hosp Mat Inf Ramn Sard 1998; 17: 97-192

sus verdaderas implicancias y las reales posibilidades ac-tuales de sobrevida sin secuelas.

Los familiares, casi siempre, agravan el sentimientode duelo anticipado ("Mejor que se muera!"; "Quedantodos mal!"), las sensaciones de negacin, evasin y pro-yeccin, o fomentan un optimismo irracional que no seajusta a la realidad.

Las unidades de internacin deben mejorar los sistemasde comunicacin e informacin a los padres.

La posibilidad de crear una comunidad de madres (ypadres) de prematuros con un problema en comn (sushijos prematuros), en un lugar comn (el hospital) es idealpara conseguir el apoyo y la comprensin que estas perso-nas necesitan para s y entre s.

El dilogo se ajusta a la realidad. Las preguntas y susadecuadas respuestas tienen un efecto esclarecedor ymotivador que se multiplica. La participacin activa se faci-lita y las expresiones retransmitidas en la comunidad lapromueven en su constante desarrollo. Finalmente, se forta-lece el vnculo con la institucin, hecho fundamental para unpositivo seguimiento en salud por consultorios externos.

Propsitos de una residencia hospitalaria (RH)La RH posibilita la permanencia continuada de las ma-

dres de RN prematuros y/o enfermos junto a sus hijosinternados en los Servicios de Neonatologa.

La RH al ofrecer vivienda (cama, baos y alimentacin)a este grupo de personas ya definidas como vulnerables, yal integrarlas como comunidad con un problema en comn,modifica las condiciones ms negativas sealadas, princi-palmente las interferencias hospitalarias.

Las madres en la RH viven en inmediata proximidad consus hijos y si bien pueden viajar a sus hogares a cuidar delos hermanos, si los tuvieran, no necesitan hacerlo diaria-mente o an varias veces por da con los costos que repre-sentan y el tiempo y desgaste fsico que insumen.

Las madres al superar el temor a los procedimientos,monitoreos y equipamiento propios de los cuidados inten-sivos neonatales y al elaborar ms eficientemente la sensa-cin de duelo anticipatorio, se convierten rpidamente enauxiliares de enfermera.

En los Sectores de Crecimiento de Prematuros, las ma-dres con entrenamiento previo y bajo la supervisin deenfermera pueden desempear funciones tales como con-trol de temperatura, higiene y cambio de paales, alimenta-cin por gavage con jeringa por sonda nasogstrica, contac-to piel a piel, etc., logrando una estimulacin individualizada.

En la RH se pueden llevar a cabo acciones de educacinpara la salud, de evaluacin de riesgo social-sanitario y deintegracin familiar tales como la visita de hermanos y lavisita de abuelos.

La RH al ofrecer tambin un rea de recepcin-estar depadres tambin posibilita la integracin de ellos con elCentro Perinatolgico y con su personal.

Las madres en la RH realizan tareas ocupacionales, formanclubes de apoyo mutuo y reciben la visita de exprematurosen seguimiento por consultorios externos, acompaados porsus padres tambin ex ocupantes de la RH.

Estos hechos fortalecen la autoestima interna y ofrecenperspectivas de futuro cierto, difcil de aceptar en elcontexto de la Terapia Intensiva contempornea en queviven momentneamente.

La RH es una trascendente accin asistencial, de bajocosto y beneficios tales como relactacin, perseverancia enla alimentacin a pecho, reduccin en los porcentajes dedesercin en los consultorios externos de seguimientosespeciales y de reingreso por enfermedades prevenibles.

Tambin la RH acta como variable preventiva de pato-logas asociadas con la prematurez como maltrato, abando-no y deprivacin materna.

OrganizacinLa Residencia Hospitalaria para Madres de Recin Naci-

dos Prematuros y/o Patolgicos debe planificarse dentrodel Centro Perinatolgico y prximo al Servicio de Neonato-loga y a la Seccin de Lactancia Materna.

Basados en la concepcin de vivienda-hogar sustitutopara una comunidad de personas vulnerables, la plantafsica debe ser funcional, asegurar confort y tener unaapariencia hogarea y acogedora.

En su diseo arquitectnico se deben incluir: Habitaciones para cuatro personas, con bao y

placards, mesitas de luz individuales. El nmero de camasdebe ser suficiente para alojar tantas madres como RN seasisten en el Servicio de Neonatologa.

Saln comedor - aula para ofrecer las comidas y desa-rrollar las actividades de Educacin para la Salud, incluyen-do tareas grupales y de apoyo al Servicio.

Lavadero y tendido de ropa con comodidades para lainstalacin de equipos para tal fin. Si no existen baos en elSector de Dormitorios, estos pueden agruparse (lavama-nos, duchas, baos propiamente dichos) en esta mismarea, en cantidad suficiente segn nmero de camas. Debeofrecerse agua caliente (central o con calefones).

El Sector de Recepcin debe ubicarse fuera del Sectorde Dormitorios-Baos para no comprometer la privacidadde la RH pero debe posibilitar la visita de padres, hermanos,abuelos y familiares en general. Este Sector de Recepcintambin debe incluir baos para hombres, mujeres y nios.

Extraccin de Leche Humana: Anexo a la RH e inmedia-to al laboratorio de Frmulas Lcteas, debe programarseeste Sector, imprescindible para mantener la LactanciaMaterna y para administrar Leche Humana de sus madres alos RN prematuros. El Sector necesita una pequea sala deespera, un cambiador, lavatorios y el rea de extraccin conposibilidad de hacer funcionar dos o ms equipos de extrac-cin de vaco negativo, intermitente y regulable.

Sistemas de calefaccin para invierno y refrigeracin(ventiladores de techo) para verano.

En el diseo de la planta fsica debe prestarse especialatencin en la decoracin, de manera de cumplir el objetivode una ambientacin hogarea.

Las RH no deben ser lujosas, pero s dignas y acogedorasy no deben reproducir el modelo hospitalario clsico yatemorizante.

La organizacin y direccin de un grupo de madresnumeroso, viviendo una situacin tan difcil y complejacomo es la de tener sus hijos enfermos, muchos de ellos conriesgo de morir, no es tarea fcil. Adems la contnuarenovacin de madres por el ingreso y/o alta de sus hijoscondiciona un intenso desgaste ante la continuidad ininte-rrumpida de la tarea de control, supervisin y apoyo.

Tambin es frecuente el ingreso de madres conflicti-vas o en situaciones de crisis, tales como portadoras del

Maternidades centradas en la familia Largua 109

virus de inmunodeficiencia humana, marginadas sociales,madres solas, etc.

Por todas estas razones es recomendable delegar laresponsabilidad de la conduccin de la RH al Servicio deVoluntarias. Estos grupos de mujeres de mejor nivel econ-mico social y cultural, caracterizados por su vocacin deayudar al prjimo ms necesitado, con grandeza y sinegosmo, ofrecen la mejor garanta de xito en la gestin.

El Centro Perinatolgico debe aportar el recurso huma-no profesional para cumplir los objetivos particulares deuna Institucin centrada en la Familia.

Es necesario contar con equipos multiprofesionales Peri-natolgicos: Psiclogos, Asistentes Sociales, Terapistas Ocu-pacionales, Enfermeras Profesionales y Mdicos (incluyen-do los responsables del Seguimiento de Prematuros).

ACCION N 9Estimulacin individualizada de los RN prematuros conprevencin-tratamiento de stress-dolor, asistencia en nido,adecuacin ambiental, concentracin de acciones y pro-cedimientos y salida precoz y transitoria de incubadoraspara contacto piel a piel madre-hijo.

La neonatologa moderna, luego de haber focalizado suinters en los progresos tecnolgicos que permitieron ac-ceder a Monitoreos Electrnicos no invasivos, a diagnsti-cos por imgenes ecogrficas y a respiradores mecnicosde alta frecuencia, cambi racionalmente para redescubrirlo conocido, vlido, demostrado y apropiado.

Es as como se reubic la importancia de la estimulacinpero en forma individualizada teniendo en cuenta la edadde los pacientes y sus diferentes estados neurolgicos.

Ahora se comprende la necesidad de evitar la desestabi-lizacin de los Recin Nacidos Prematuros protegiendo susistema nervioso autnomo y evitando el stress y el dolor.

Actualmente se enfatiza que las Unidades de Neonatolo-ga sean silenciosas, respeten los perodos de sueo de losRN, concentren en forma programada, con mnima agre-sin, los procedimientos e incluyan la asistencia en nidosque mantengan la posicin en flexin.

Tambin se recomienda la salida precoz y transitoria delos prematuros, an los ms pequeos, de sus incubadorasuna vez considerados clnicamente estables, para ser colo-cados en contacto piel a piel con sus madres para fortalecerel vnculo y aumentar los volmenes de extraccin de leche.

Todas estas acciones, aparentemente no teraputicas,en realidad lo son y modifican muy favorablemente laevolucin y el pronstico de Prematuros y de Recin Naci-dos Patolgicos, an los ms graves.

ACCION N 10Programa de Apoyo a Futuros Padres, Padres de Prematu-ros, Madres Adolescentes, etc.

Educacin es la accin reconocidamente ms importan-te para todos los rdenes de la vida y muy especialmentepara la Salud Pblica.

Sin embargo es en educacin en donde se producenincomprensibles postergaciones y discriminaciones conconsecuencias graves para el presente y an peores para elfuturo.

Adems no todo lo que se ensea es bueno, ni se enseatodo lo bueno. Ejemplo de esta ltima afirmacin es la falta deconocimientos en el rea de la reproduccin y ms especfi-

camente en los aspectos trascendentes de la concepcin.Como consecuencia, es cada vez mayor la incidencia de

abortos, de mujeres adolescentes embarazadas y de deser-cin o consulta tarda al control prenatal.

Es necesario por lo tanto mejorar los niveles educativosde la poblacin y es responsabilidad de los Centros Perina-tolgicos ofrecer Programas de Apoyo a Futuros Padres y aMadres Adolescentes. Estos programas sirven de protec-cin a Madres e hijos y pueden adems producir cambiosmuy favorables de actitudes y sentimientos maternales.

Los Centros Perinatolgicos, a travs del rea funcionalServicios para la Familia, deben llevar a cabo estas accio-nes con tcnicas docentes adecuadas a la poblacin desti-nataria.

ACCION N 11Servicio de Voluntarias para el apoyo y asistencia integralde grupos familiares con carencias.

La sociedad debe participar activamente en las Materni-dades para hacer valer sus opiniones y para protagonizar elcambio necesario para la recuperacin del respeto por lamujer embarazada y por su hijo antes y despus de nacer.

Por su parte, las Maternidades Pblicas asisten unapoblacin mayoritariamente de bajo nivel econmico so-cial y cultural con necesidades bsicas insatisfechas. Estaspersonas con carencias diversas deben recibir una asisten-cia integral que no es solamente mdica. Para ellos esfundamental incluir, en la organizacin de Centros Perina-tolgicos, a Servicios de Voluntarias.

Estos Servicios se integran con personas de mejor nivelsocial, con motivacin y compromiso para brindarse alprjimo con comprensin y afecto: Ayudar a madres paraque ellas puedan cuidar mejor a sus hijos. El Servicio deVoluntarias mejora el marco de referencia de la Instituciny sus campos de accin son las reas de Medicina Preven-tiva y Anticipatoria (mal llamados consultorios externos),el Hospital de Da, la Sala de Internacin Conjunta y deCuidados Especiales y muy especialmente la ResidenciaHospitalaria para Madres.

Las Voluntarias constituyen el verdadero ejemplo desolidaridad que toda comunidad debiera asumir y ejercer.

ACCION N12Deteccin de maltrato, abandono y deprivacin materna.

Las Maternidades pueden ejercer violencia como insti-tuciones al separar las madres de sus familias, al someterlasa prolongadas esperas, al negarles informacin, al no pedir-les autorizacin para determinados procedimientos, almaltratarlos verbalmente o con conductas inapropiadas,etc.

Esta violencia institucional debe ser admitida comoreal, tratada y finalmente evitada.

Tambin debe detectarse el desgraciadamente frecuen-te hecho del maltrato de los padres hacia sus hijos, anrecin nacidos.

El maltrato puede manifestarse como agresin fsicapero tambin como deprivacin afectiva o falta de estimu-lacin adecuada.

Es responsabilidad de los Centros Perinatolgicos de-tectar e intervenir, para lo cual existe legislacin.

Los Centros Perinatolgicos tienen que ser el primerlugar en donde mejor se respeten los derechos humanos.