DETERMINACION DE ELECTROLITOS EN LOS TRASTORNOSNUTRITIVOS AGITDOS

Por los Ores. OSCAR CORREA B. y ANDRES DEL VALLE

Hospital Luis Calvo Mackenna. Catedra dc Pediatria del Prof. Anibal Ariztia.

Hecho de sobra conocido es la alta fre-cuencia y gravedad de los trastornos nu-tritives agudos, dispepsia y toxicosis, ennuestro medio. Numerosos trabajos, pre-sentados y discutidos tanto en el palscomo extranjero1 '2 3 4, testimonian lamarcada y constante preocupacion des-pertada por ellos.

A nadie escapa, desde los trabajos fun-damentales de Gambleri c, Darrow7 8 ° 30,Hartmann11, Butler1-, Fanconi1;: 14 y otros,la iraportancia del estudio de las altera-ciones electroliticas en los trastornos nu-tritivos agudos. Su conocimiento se hacecada dia mas indispensable para la co-rrecta institucion del tratamiento, cons-tituido, en esencia, por el uso de diver-sas soluciones.

Material y metodos.

Nuestro estudio se realize en los me-ses de Verano y Otono de 1951 y en el in-cluimos lactantes aquejados de dispepsiao toxicosis de los Servicios de Lactantesy Recepcion del Hospital Luis Calvo Ma-ckenna. Se reunieron en total 25 casos,que se agruparon en dos series, una com-puesta de 16 (grupo A), en la que la te-rapeutica hidrosalina fue dirigida deacuerdo con las determinaciones de labo-ratorio y otra, de 9 (grupo B), cuyoscomponentes recibieron tratamiento sinconocer el medico las cifras de electro-litos. Salvo esto, los recursos terapeuti-cos para ambos grupos, incluido en elloel uso de antibioticos, fueron identicos.Los examenes comprendieron determi-nation de sodio, potasio, cloro globular y

plasmatico, reserva alcalina y proteinastotales. Es de interes hacer presente quenuestro material solo pudo ser constitui-do por lactantes en quienes fue posiblecumplir satisfactoriamente varias con-diciones de trabajo, entre ellas, extrac-ci6n de sangre suficiente, no aireacionde esta, realizacion inmediata del exa-men, etc., todo lo cual es bien conocidopara quienes tienen practica en esta cla-se de estudios.

Salvo contados casos, en todos la san-gre se obtuvo de la yugular interna. Seempleo aguja de 5 cm de largo y 1 mmde calibre y jeringa B-D, enfriada y seca,a fin de evitar hemolisis. Para las deter-minaciones de sodio y potasio, en quenecesitabamos 7 cm-"1 de sangre, recibia-mos esta, de acuerdo con las recomenda-ciones de Corona1", directamente en untubo de centrifuga, forma en que tam-bien procediamos para reserva alcalinay cloremia, despues de colocar algunoscristales de oxalato de K en el fohdo deltubo. En este ultimo caso depositaba-mos, mediante un tubo delgado, 6 cnr1

de sangre debajo de 1 a 2 cmH de vase-lina liquida, obturabamos luego el ex-tremo del tubo y agitabamos a fin dedisolver el oxalato, precauciones que sehacen necesarias para evitar la airea-cion de la muestra. El sodio se determi-ne por el mStodo basado en la precipita-cion del anion por el piroantimoniato desodio, que es determinado por yodome-tria. Para el potasio se siguio la t6cnicade Kramer y para el cloro globular yplasmatico y reserva alcalina los conoci-dos m6todos de Charpentier y Volhard y

DETE'RMINACIGN DE BLECTROL1TOS. O. Correa y A. del Vallc. 67

Van Slyke, respect!vamente. La deter-mination de las proteinas totales del sue-ro se hizo mediante el refractometro deinmersi6n de Pulfrich.

Plan terapeutico.

Incluido un caso en la experiencia seobtenia muestra de sangre y determina-ba inmediatamente la reserva alcalina,lo,que permitia decidir sobre uso y dosisde la solucion de Hartman.

Tratamiento de la acidosis: Frente aun valor bajo de reserva alcalina se usa-ba solucion de Hartmann en partes igua-les con suero glucosado al 10 %. En lamayoria de los ninos empleamos la viaendovenosa y solo en algunos de ellos,con buena tolerancia gastrica, la viaoral. Con el fin de calcular el volumennecesario de solucion, seguimos el planexpuesto por Hand y Leininger16. El de-ficit de CO2 por litro es dado por la ci-fra de milequivalentes, la que resulta de

la division del volumen de CO2 % por elfactor 2.2. Si normalmente hay 27 mEq.y se nan encontrado 43.3 vol. de CO, %,o sea, 19 mEq., como sucede, por ejem-plo, en el caso 1, el deficit sera de 8mEq. (27-19). Ahora, si suponemos quela cantidad total de liquidos del orga-nismo alcanza al 70 % del peso corpo-ral y el peso del lactante citado es de5 kg, habra, en consecuencia, 3.5 litresde liquido total, de donde, por consi-gniente, el deficit de CO., sera de 28mEq. (8 x 3.5).

La composition de la solucion alcali-nizante de Hartmann se presenta en laTabla 1. Un litro de esta solucion pro-porciona 166.6 mEq. de alcalis, o sea,6 cc contienen 1 mEq., de lo que se des-prende que para restituir el deficit de28 mEq. debemos suministrar 168 cc deella (28 x 6). Butler y Talbot estimanque puede llegar a cometerse un errorde hasta el 50 % en la apreciacion de

Contenido electrolitlco de las soluciones empleadas.g por mil.

Kinger: Na

Na Cl — 8.5- g o/ooK Cl — 0.3 g o/ooCaCl — tt2 o/oo g

SUMA

cc de la sol. que contienen 1 mEq.mEq. por litro de solucion

Darrow:

Na HCO3 — 4.46 g o/oo 1.22K Cl — 2.65 g o/oo —Na Cl — 4.04 g o/oo 1.5&

Ca K Cl OO2

SUMA

3.34

——

3.34

7142.8

——

O.Q72

0.072

277.73.6

—0.157

—0.157

2504

5.16 —0.143 —0.128 —

5.432 —

6.5 —153.8 —

cc de la sol. que contienen 1 mEq. 8.2mEq. por litro de solucion 122

Hartmann :

Acido lactico 15 g o/oo —Na OH — 2 g o/oo 1.15

SUMA 1.15

cc de la sol. que contienen 1 mEq 50mEq. por litro de soluci6n 20

1.37

1.37

28.235

1.242.46

3.7

9.5105

2.45

17.955.9

Ac. lactico(CO2)

15

15

6166.6

68 DETERMINACIOX DE ELECTROLITOS. — O. Correa y A. del Valle.

los liquidos totales del organismo, por boca por el temor de observar intoxica-lo que recomiendan reempiazar solo la ciones que por esta via nunca se nan te-niitad del deficit. En los primeros casos niao y, por el contrano, si, y graves, porque integran el estudio, nosotros segui- ia anterior.mos esta conducta, pero, posteriormen- Suministro de agua: A este respectote, al comprobar que con tal proceder Cohen y Dutaowjb aconsejan dar el pri-los valores de reserva alcanna quedaban mer dia un volumen suticiente de agualejos de la normalidad, decidimos resti- para salvar el deficit de ella (calculadotuir el deficit total, lo que se hizo sin por la diferencia de peso), suplir losque llegaramos a observar alcalosis. requerimientos de mantenimiento (100

Reemplazo de sodio y cloro: El deficit a 150 cc por kg de peso) y compensarde sodio se determine segun el mismo las perdiolas anormaies. En la mayoriaprocedimiento antes senalado, con la de ios casos no nos fue posible determi-salvedad, se comprende, de hacerse el nar el volumen-de agua perdida por des-calculo para un volumen liquido de so- conocer el peso anterior al trastorno nu-lo el 20 % del peso del cuerpo, ya que tritivo y en este punto solo nos guiamoseste electrolito se encuentra casi exclu- por el grado de deshidratacion y el ca-sivamente en el liquido extracelular. racter y frecuencia de las deposiciones.Como solucion de restitution usamos la En la mayor parte de los lactantes su-de Ringer, 7 cc de la cual contienen ministramos 200 a 300 cc de agua por1 mEq. de Na. En la determination de kg de peso el primer dia, ya en solucio-la cantidad de Na por reempiazar sje nes como las antes mencionadas o enconsidero tambien el Na incluido en la mezclas hidratantes dadas por via oral,solucion de Hartmann. El Cl se admi- como se explicara a continuation,nistro en general en exceso, ya que su Realimentacion: Despues de un pe-deficit es proporcionalmente menor que riodo de dieta hidrica variable de 12 a 24el de Na y la solucion de Ringer, em- horas, lo que dependia de la gravedad delpleada para corregir la deficiencia de caso, se iniciaba la realimentacion, queeste, contiene cantidades cercanas de Na se cefiia a la pauta general en uso en ely Cl. Las soluciones de Ringer y Hart- hospital y que contempla el empleo demann se usaron mezcladas en partes una mezcla en partes iguales de sueroiguales con la de suero glucosado al de Babeurre (Eledon) y agua de arroz10 '/(, por via endovenosa. adicionada de 6 '/c de maltosa-dextrina.

Reemplazo de potasio: Este cation se Esta mezcla se da el primer dia a razonadministro en pequena cantidad con la de 50 cc por kg de peso corporal y pos-solucion de Ringer y la solucion de Da- teriormente se aumenta en igual pro-rrow, que lo contiene en alta concentra- porci6n o poco menos, segun la respues-cion, se reserve solo para los casos con ta del enfermo, hasta alcanzar al ter-acentuado deficit de este electrolito, cero o cuarto dia a completar por si so-eventualidad en que se uso de acuerdo la la ration liquida del dia. Cuando asicon la pauta aconsejada por Govan y no ocurre esto se hace con una mezclaDarrow17, que contempla la admtnistra- en partes iguales de suero Ringer y aguacion de 80 a 150 cc de solucion por kg de canela con 6 y de maltosa-dextrina,de peso el primer dia y siempre que ha- que es, por lo demas, la que tambien seya sido tratado el shock y la funcion usa durante el periodo de dieta hidricarenal restablecida por el suministro de exclusiva, en este caso sin agregado desoluciones salinas y glucosadas. Los dias maltosa-dextrina. A continuacion sesiguientes pueden darse de 20 a 25 cc inicia el reemplazo de la mezcla hidra-por kg de peso al dia si las deposiciones tante por el alimento curative, Babeu-acuosas se mantienen. A diferencia de rre o leche albuminosa con 5 % de hi-los autores mencionados, que recomien- dratos de carbono o leche humana, dedan administrar dicha solucion por via los cuales se da 50 cc por kg de peso elhipodermica, nosotros la indicamos por primer dia y se aumenta despue"s pro-

DETERMINACION DE ELECTROLITOS. - O. Cornv. y A. del Valle. 69

gresivamente en igual forma que para comprobo un valor bajo; en 3, elevado yla mezcla hidratante. Posteriormente, en 2, normal. Las cifras extremas flue-el nino es llevado poco a poco, en el pla- tuaron entre 80 y 152 mEq. Estos resul-20 de una a dos semanas, al regimen tados se asemejan a los obtenidos pornormal para su edad. del Carril y Larguia10, autores que en-

Incluido un lactante en la experien- contraron en 36 casos 21 con cifras ba-cia y hechas las extracciones de sangre jo 140 mEq., 6 sobre 160 mEq. y 9 entrenecesarias para las determinaciones an- 140 y 160 mEq. El alto porcentaje detes mencionadas, se procedia, de acuer- natremias bajas en nuestro materialdo con los resultados arrojados por es- concuerda con el conocimiento ya clasi-tas, a indicar el tipo de solution a em- co de la perdida de este anion en losplear asi como el volumen de esta. Des- trastornos nutritives agudos. En nues-pues, al tercer dia, se repetia la deter- tro estudio no comprobamos paralelis-minacion de los electrolitos con el fin mo entre el grado de deshidratacion yde mantener la orientation en el plan ia intensidad del deficit de Na, como seterapeutico de restitucion. Durante to- evidencia muy bien en los casos 10 y 21,do este tiempo y a partir de la inclusion en los que cifras decididamente bajas,del paciente en el estudio, se llevaba un alrededor de 90 mEq., coinciden en elcontrol cuidadoso diario del estado sen- primero con deshidratacion ligera y enserial de este (mcidez, obnubilacion y el segundo con deshidratacion extrema.apatia, inconsciencia), caracter de las En cuanto a la reserva alcalina, derespiraciones (acidotica, Cheyne-Stokes, 25 casos en que se determine, en 22 re-etc.) y grado de deshidratacion, ello Suit6 inferior a 23 mEq. (50 vol. dejuzgado por turgor y elasticidad de la CO, %) y en 3, normal, siendo el valorpiel, estado de las mucosas, depresion de m&s bajo encontrado 5 mEq. (11 vol. dela fontanela, curva de peso, etc. Obte- co, %) y el mas alto, 26 mEq. (57.2 vol.nida la recuperation clinica del pacien- de CO.,%). De los 15 lactantes- con to-te se practicaba un control final de elec- xicosis" estudiados en todos encontramostrolitos, que en algunos, por encontrar- disminucion acentuada del bicarbonate.se cifras^ anormales, se repetia una o dos gi relacionamos las manifestaciones cli-veces mas. nicas con los valores de reserva alcali-

na cabe suponer en 21 del total de 25 ca-Resultados y comentario. SOs la existencia.de un estado de acido-

sis no gaseosa (confirmada en 13 porNo obstante el interes que hubiera po- aumento del indice cloremico), en 2,

dido revestir la presentation detallada normalidad del equilibrio acido-basicodel material, en obsequio a la brevedad y en 1 (caso 14), alcalosis gaseosa. Delreuniremos en tablas los principales da- Carril y Larguia dan cuenta de resulta-tos del estudio. Mas adelante, como dos parecidos al expresar que en el 90 %ejemplo de la metodica seguida, expon- de sus pacientes encontraron acidosis;dremos separadamente algunas observa- en 8 %, reserva alcalina normal y en elciones. La Tabla 2 se refiere al grupo 2 %, alcalosis gaseosa. Un punto inte-de lactantes en que la terapeutica de resante que cabe recalcar a prop6sito derestitucion hidrosalina fue dirigida de este examen es que de los 21 lactantesacuerdo con los resultados del labora- en que el laboratorio sefialo la existen-torio y la Tabla 3 a la de aquellos que cia de acidosis solo en 9 de ellos, con ci-recibieron tratamiento sin darse a co- fras de bicarbonate entre 8 y 20 mEq.,nocer al personal tratante los informes el clinico pudo sospechar dicho estadode este. por el caracter de las respiraciones, no

Si analizamos las determinaciones de siendo evidente en los restantes este sig-Na encontraremos que de los 23 casos no ni aun con cifras de aquel extrema-en que este examen se hizo en 19 se damente bajas.

Tabla 2 — Grupo A.

N ombreN- Edad Diagnostico

Gbs.

1. P. B.5 me.ses51-2009

2. D. C.9 meses

* 51-2288

3. M. G.3,5 meses

* 51-8194. M. V.

3,5 meses51-202

5, M. M.7 meses50-5147

6. H. G.3 anos49-3968

7. F. V.6 meses50-3652

8. A. B.2 meses

* 51-12439. P. A.

4 meses51-1893

10. M. L.6 meses

* 51-79

DtDp

DtT

DtT

ADp

DtDp

Dt

DtT

ADp

DtDp

DtT

Dia

137136

15137137137

171341371381371569

Pesog

4960526053204560510052CO572046204800480038004'2504530424C4300465047009800

10120Fallecio55205520620031403490356044004500454046504&GO46301720

Con- D2S-cienc. hidr.

N 2N HN H

S-I 3N 1N HN H

Ob. 3N HN HA 2-3N 2N HA 1N HN HN H

Gb. 2N 1

S-I 2N HN HA 2-3N 2N H

Ob. 2-3N 2N H

Ob. 1N 1N 1N H

NarnEa.

113121126104130140130130113125'12010812012013012612380

104

1081261731521401301081341439195

—126

KmEq.

4.67.6

10.06.69.06.15.05.87.67.62.8—

5.06.0

10.012.09.02.02.0

_

4.66.65.35.38.976.490.82.5_

—

HCO3mEq.

1925218

1319168

1318162C23252520142325

14.521.026.01517,5262119241126.6

24

C1GmEq.

5451£154545456737054- ———43335454——

—

——79595451455154—

—

C1PmEq.

1079039

1021029998

nol lf99

104101939393

1021047689

9910110'2121104988484989587—91

Indicecloremlco

0.500.560,510.520.520.540.570.660.600.54

——

—0.530.400.520.51

——

———

0.650.560.540.600.530.570.55

——

—

Protein. Hemato-g o/oo crito </<.

54.5 —48.1 :39.561.2 —80.6 41.559.046.0 —67.7 —88.2 36.061.2 —51. 2 —

— 32.0— —— —

59.0 38.054.7 —48.1 —59.0 —

— —46.0 —

73.1 38.0— —

—76.3 3952.5 —'5-9.0 —82.8 —— —

68.7 —

— —— —— 33._ —

Hb.g '/'

—12.0_

13.3__—_

11.1——

11.9——

11.9———

——

12.8——

12.8———• ————

11.9

—

11.

12.

13.

14.

15.

16.

NombreEdad DiaObs.

J. C.3 meses50-6733C. S.7 mesas51-1750

S. R.3 meses50-E191

J. B.4 meses51-758J. M.;5 meses51-55M. M.4,5 mesest\1_'9>K,= R*J J. — £i ifit. O

Snostico

DtT

DtT

AT

AT

DtT

ADp

Dia

12'31237

121612391

Pesog

4400473044CO

61CO63206300G3GO640066702550275027502900328*0

Con- Des-cienc. hidr.

I 2I 2-1I 2-1

Ob. 2N 1N 1N 1N 1N H

Ob. 3N 2N 2N HI 3

NamBq.

126Fallecio

147—

113130120113147—

12S147—

KmEq.

3

3—7.3•)o6.6——355.6—

HCO3mBq.

12-j -

—131925242723151314275

C1GmEq.

——56

—5-951__51————67

C1PmEq.

1C4

—90

—93

102968V

104—

110104135

Indicecloremico

- —0.62

0:630.50

—0.54

———

0.48

Protein.go/oo

64.330.6

57.952.550.352.5_

59.0

—

Hemato-crito f/f

3544

—

—

27

—27 .6

Hb.g r/f

li:9145__

—

9.4

9.411

•Fallecio

138138

440045004670334034203580

Ob. 2N HN H

Ob. 2-3N 2N 1

107•113128

113126140

2.32.633.52,85.3

9242310.51717

62— -

—545154

101101

998796

104

0.61——

0.610.520,51

—- — .

43.868.863.463.4

30—

46—- —

11.1—

13.3——

Los casos senalados con * tenian respiraciones profundas al ingreso.El caso 6, una ninita de 3 anos, se incluye por haber presentado un cuadro de diarrea grave con intensa deshidratacion

miento censorial en todo semejante 'a la toxicosis del lactante.y embota-

Explicacion de atreviaturas:niagnfistico; Dt: distrofia, Dp; dispepsia, A: atrofia, T: toxicosis.Consciencia: N: normal. A: apatia, Ob: obnubilaclon, S-I: semi-incons^iencia, I: inconscieneia.Deshfdratacion; Grado 1: muco-jas humedas y perdida del turgor. Grado 2: mucosas secas y turgor muy disminuido. Grado 3:

deshidratacion extrema con persistencia de pliegues y escleredema. H: htdratacion normal.

Tabla 3 — Grupo B.

NombreN " Edafl Diagn6stico Dia

Obs.

17.

18.

-t-19.

20.

21.

22.

23.

24.

*

25.

M. M.9 mesesSI -'503

E. E.8 meses51-647A. S.2 meses51-117C. A.11 meses50-3302A. C.10 meses51-804T. C.4 meses51-565

. M. F.10 meses51-425

I. 3.W meses51-&23

P. C.5 meses50^5997

DtDp

DtT

DtT

DtDp

DtT

DtT

DtDp

DtT

AT

8381381381381

124912368

1512

146

Peso Con-g cienc.

57505900

—4750470052003400344035505200528050405210

Fallecio41004000416044604600460046004700470048006740Fallecio

275031803200

N.NNNI

S-INAAANNNI

NNNNNNNNNN

Ob.

Ob.NN

Des-hidr.

221H3

2-32-1

2222113

22

2-11111HHH3

-211

NamEq.

117

17312612211410114012413414012012392

. — .126130150104

—130135130170117

120121126

KmEq.

6.4

3.2„

845.65.82.84•1.494.62.8

_64.665.6

—4—

8.555

123.3—

HCO3

21

2419.68

16.61787

11.415.716:3185

1518.3202024_31393917.420

17.421.421

C1GmEq.

' —

—51454259—4251—3362

——4248—————5154

424153

C1PmEq.

94

97,582829196

10210196

10210093

118

—101947087.5-

8585869784.5

819390

Indicecloremico

—

—0.640.500.420,58—

0.420.50—

0.390.52

——

0.450.73——

———

0.520.63

0.520.740.40

Protein. Hemato- Hto.g o/oo crito l/( g e/(

52.5— 45

— —68.8 4056.8— —

74.2 32— —— —

59.0 43— —— —

80.6 59

— —— —— —— —— 27

56.8 —— —

— —— ——

35 —

4&.2 3733.9

— . —

13.8

—

12.8_-

—10.5——

13.3——

17.6

—

———

10—

————

12—— .

DETERMINACION DE ELECTROLITOS. — O. Correa y A, del Valle. 73

De 23 nifios en que se hizo determina- 3 descendio y no se complete la hidra-cion de cloro plasmatico, en 12 se en- tacion, no obstante el suministro de so-contro este descendido; en 6, normal y lucion de Ringer en dosis suficiente.en 5, elevado. Respecto a cloro globu- En los 2 casos restantes la concentra-lar, que se determine en 17 casos, en 8 cion de Na sobrepaso los limites norma-estaba normal; en 7, aumentado y en les, 170 mEq. en uno de ellos, lo que,2, bajo. El indice cloremico se encon- sin embargo, no tuvo traduccion cli-tro normal en 2 de 10s 17 casos en que se nica.investigo; en 14, elevado y en 1, descen- En el grupo A se uso en 12 casos ladido. solucion de Hartmann para combatir la

El potasio del suero se controlo en 20 acidosis y observo en todos efecto bene-casos y hallo normal solo en 2, aumen- ficioso, con normalizacion de la respira-tado en 10 y bajo en 8. Los valores ex- cion en 7 de ellos, en que esta era detremos de este electrolito fueron 0.8 y tipo acidotico, en el plazo de 2 a 3 dias.12 mEq. Del Carril y Larguia lo en- En 12 de estos ninos existia compromi-cuentran bajo en 20 de 33 casos y alto so sensorial variable de simple apatia aen 13 y Darrow, en un total de 7 lac- inconsciencia absoluta, el cual, en gene-tantes, normal en 2, aumentado en 3 y ral, se mostraba mas marcado mientrasdisminuido en 2. Este ultimo autor re- mayor era el deficit de bicarbonato. Lafiere haber encontrado cifras altas, en- recuperacion de la consciencia se obtu-tre 10 a 12 mEq., en pacientes agonicos vo en todos los casos, dentro de 2 a 3que no habian recibido tratamiento. dias de iniciado el tratamiento, a lo que

La proteinemia se encontro superior a hizo excepcion el caso 11, que continue65 g o/oo en 17 de 23 casos y normal o inconsciente hasta el fallecimiento. Endisminuida en los restantes, resultados la totalidad de los ninos la cifra de bi-que en general coinciden con los com- carbonate ascendio, pero solo en 3 llegoprobados por otros autores. a lo normal al tercer dia, en 6 se alcan-

Si dirigimos, ahora, nuestra atencion 26 esto despues de repetir la solucion al-a los resultados del tratamiento, obser- calinizante y en 4 ella no llego a lavaremos que en el grupo A fallecieron 3 normalidad.de los 16 lactantes tratados y en el gru- Si se compara la evolucion clinica depo B, 2 de los 9 que lo componian. Es los casos con el volumen de solucion detambi6n de interes hacer notar que en el Hartmann empleado se comprueba queprimer grupo se obtuvo normalizacion hubo rapida normalizacion de la cons-de la hidratacion desde el punto de vis- ciencia cuando esta se administro enta clinico en un tiempo promedio de al- dosis suficiente para restituir la totali-rededor de 5 dias y en el segundq esto dad del deficit calculado de bicarbona-solo llego a conseguirse en 3 casos a los to. En los casos en que este resultado8 dias. Si nos detenemos en los resulta- no se obtuvo, a pesar de procederse endos expuestos en las Tablas 2 y 3 resal- igual forma, como sucedio en los casosta el hecho de no haberse conseguido 4 y 7, ello se debio a la persistencia denormalizacion completa del ionograma los factores determinantes de la acido-al termino del periodo de hidratacion, el sis, tales como diarrea, fiebre, ayuno re-que se extendio todo el tiempo estima- lativo, etc. En el grupo B el laborato-do necesario para obtener dicho fin. Asi, rio revelo en 8 ninos acidosis, la que so-por ejemplo, en el grupo A, al llegar el lo en 2 pudo ser sospechada clinicamen-tratamiento a su termino, la natremia te. Usada en uno de estos solucion dehabia ascendido en 9 enfermos y de €s- Hartmann en dosis suficiente, se obtuvotos solo en 3 alcanzado la normalidad, rapida recuperaci6n. De esta serie falle-en 2, uno de ellos con valor normal, ella cieron 2 lactantes, ambos tratados conhabia permanecido invariable y en 3, soluci6n de Ringer, suero glucosado aldescendido. 'En el grupo B, en 4 casos 10 % y plasma. En ambos el clinico noel Na ascendio con el tratamiento y en planteo la posibilidad de acidosis y no

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uso, por consiguiente, solucion de Hart- 60 mEq. Se rastltuyo solo la mitad de estamann. Sin pretender que los nirios hu- ert forma de 180 cc de solucion de Hartmannbieran podido salvarse, creemos que el mezclada con igual volumen de suero gluco-w l

r, , , . , j. j- T» j j s&do al Wf/f por via, endovenosa, gota a go-empleo de la solucion antedicha, dada ta Posteriormente, se continue con soluci6nla respuesta satisfactoria de casos se- de Ringer en dosis suficiente para reparar elrnejantes, habria sido de claro beneficio. deficit de Na calcuiado en 40 mEq. Al dia

Un caso que merece comentario espe- siguiente el nino amanex:e consciente, si biencial es el 23, el cual, con reserva alcali- ? rat°? sf le,nota f poroso', las respiractones

. . . , , ' „ ' -i-u • '• natt dismlnuido en frecuencia y se aprecia alna imcial de 23 mEq., su equilibno aci- examen mejor hi,drataci6n, que se confirmado-basico se desplazo en el sentido de P0r un aumento de <peso de 340 g. Este diala franca alcalosis hasta alcanzar a 39 se continua la administracion de.suero Rin-mEq. (85.8 vol. de CO, %) durante la §er P°r Heboclisis y per os e inicia la reali-nrimi*^«+v.r.,i;A.» A~ «i " • ' j i->- mentacion. Al tercer dia el sensorio esta to-admimstracion de solucion de Ringer talmente de&pejado. Entre otros exameTescon vuelta de el a la normahdad con la ei de deposition revela mucus, pus y sangresuspension de esta. La explicacion de y KebsieUa al cultivo. A esta altura de laeste fenomeno la da Darrow, quien ha evoluc!6n el laboratorio da cuenta de au-observado casos semejantes. Este autor men*° apreciable de las cifras de Na y reser-

sostiene que el tratamiento de un cua- ISS^^^SS^^S^^^dro de diarrea profusa con sales de Na por via oral, que se suministran ' durantepuede llegar a la alcalosis por interven- otros 3 dias. En el - control sanguineo delcion de un mecanismo renal el que se s^Ptimo dia el Na est^ normal, 'la reservadesencadenaria ante abundancia de io- flcaljna algo f esccfdida y el ci y K persiB-^^n AT ™ j x- • au^"uf11'-;fl' ue 1U ten hgeramente alterados. La recuperacionnes JNa y Cl y deficiency de K, ya que ciinica del lactante avanza y a los 15 diasla concentracion del HCO3 del suero va- alcansa un peso de 5,720 g. Este ejemploria en proporci6n directa a la del Na in- rnuestra en forma clara la posibilidad prac-tracelular e inversa a la del K de los tica de condicionar las indicaciones terap^u-

ticas a las determinaciones de laboratorio.

A continuacion, resumimos 3 obser-vaciones, que ilustran sobre las alterna- .CA9O 9. A. B. Obs. 51/1243. Lactante detivas del tratamiento. 2 meses. Peso: 3,140 <g.

Desde hace £ dias presenta deposicionesCASO 5. D. C. Obs. 51/2288. Lactante de frecuentes, mucosas y, ademas, en los ulti-

£ meses. Peso: 4,560 g. mos dias, vomitos. Nino decaido, p'alido, enDesde hace 2 semanas presenta deposicio- deficient^ estado nutritive, deshidratado, con

nes liquidas, mucpsas, 8 a 10 al dia, y, oca- persistencia de pliegues en abdomen. Muco-sionalmente, vomitos, cuadro que se ha acen- sas bucales secas, Hipotonia muscular. Eltuado en los ultimos 3 meses, en que se agre- Na, Cl y K se comprueban aumentados y laga decaimiento, tendencia al sueno y sed in- reserva alcalina disminuida. Este , cuadro detensa. Nacio de parto gemelar, con peso de hiperelectrolitemia coincide con un estado de2,4OO g. A los 4 meses raquitlsmo. Al ingreso hemoconcentracion, ello revelado por cifrasse comprueba un nino enflaquecido, febril,, de proteinas y hematocrito elevadas. Se ad-semi-inconsciente y en posicion de esgrimis-" ministra solucion de Hartmann por via en~ta. Piel muy deshidratada, en alguna^ zonas dovenosa para reemplaaar el deficit calcula-empastada, paniculo escaso, mucosas secas y do de CO2 y, ademas, no obstante los valo-ojos hundidos. Torax largo, blando, con ro- res altos de Na y d, de suero Binger, consario costal discrete. Kespiraciones prolun- el fin de correglr la intensa deshidlratacion.das y frecuentes. Extremidades Mas y 'Cia- Posterlormente, la hidratacion se sigue connoticas. el suministro de soluciones de Hartmann y

A la llegada del nino al Servicio se com- Ringer. El caso evoluciona clinioamente enprueba reserva alcalina de 3 mEq. (17.6 vol. forma satisfactoria, los electrolitos se apro-de OO2 V f . ) , ligero aumento del indice clore- ximan a la normalidad y el peso experimen-mico, hiponatremia y leve aumento del pota- ta notable aumento. Los pormenores del tra-sio. 'Habia, ademas, hemoconcentracion re- tamiento pueden apreciarse en la Tabla 2.velada por marcada niperprotelnemia y ele- H-apoport2^ ha observado casos como 6stevacion del volumen globular. Los liquidos to- con hiperelectroliteimla inicial, situaai6n a latales se calcularon en 3,150 cc y a base .de que tambie"n puede llegarse experimental-un deficit de CO'2 de 19 mEq. se suipuso el mente por la ingestion insuficiente de agua odeficit total ^e este cation en alrededor de inyeccion de soluciones salinas hipertonlcas

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o de urea, como lo ban demostrado Elkinton al octavo dia, en relacion con el cuadro dey colaboradores en perros21. Es indudable <jue hipertonia, el Na se encontro cercano a loen nuestro caso, por causas que desconoce- normal, el Cl e indice cloremico disminuidos,inos, la perdida de ag>ua no se acompan6 de :la kalemia ligerara'ente descendida y la re-la perdida proporcional de sales. El suinlnis- serva alcalina siempre muy baja. En estetro de liquidos hidrato el compartimento ex- caso esta fuera de dudas el gran beneficiotracelular, lo que trajo por consecuencia la que ihabria derivado del enupleo de la solu-desaparicion de la nemo concentracion (des- lucion de Hartmann. Como se yio, la inten-censo de la proteinemia y normalizacion de sa acidosis presente no se corrigio con laslos valores de Na y Cl). El hecho de que no soluciones usadas. Un hecho que llama laapareciere edema, a pesar del exceso de sa- atencion es la existencia, al iragreso, de in*les administradas, cabe seguramente atri- tensa deshidratacion sin ir acompanada debuirlo al buen funcionamiento de los meca- gran tenoconcentracion ni hiponatremia. Re-nismos reguladores, en especial, renales. sulta claro, de los examenes practicados, que

con el tratamiento impuesto no se consiguioCASO 19. A. S. Obs. ,51/117. Nino de 2 me- hidratacion ni restitucion adecuadas del de-

ses. Peso; 3,400 g. fici't 'de electrolitos.Desde 10 dias antes deposiciones liquidas,

frecuentes, algunas sanguinolentas No ha En cuanto a las variaciones del Kpresentado vdmitos. Al ingreso se halla un del suero, el nivel de este cation experi-Jactante en mal estado nutritive, decaido. rnento marcadas fluctuaciones, espe-Piel palida, con elasticidad y turgor muy cialmentp tendpnria al anmpntn hnStndisminuidos. Mucosa ;bucal seca. Se indica ciaimente tenaencia al aumento, nastadieta hidrica de 12 horas, transfusion san- alcanzar a veces cifras elevadas (10 yguinea de 60 cc y fleboclisis de suero Ringer 12 mEq.), como en los casos 1 y 8, siny glucosado al 10 %, en partes iguales, 240 cc llegar a observarse, felizmente, mani-de cada uno, pero por tropiezos tecnicos solo festaciones toxicas. En la literatura serecibe la mitad de estas soluciones. A conti- dp«PTihpn ^^^ rip intnvirarioTi PntrPnuacion se sigue con meacla hidratante y. aescrlDen casos de mtoxicacion, entreluego, inicia realimentacion con leche hu- ellos el. relatado por Govan-, debido amana descremada. Durante el segundo y la administracion subcutanea de solu-tercer dias se repite la fleboclisis y agrega cion de Darrow y que se manifesto porplasmoterapia de 80 cc. El examen de depo- shock, encontrandose en ese momentosiciones demuestra mucus y pus y bacilos pio- „„„ tn!«*«:„ ^^ 100 ™T7i« un «i™ ocianicos al cultivo. En los dias siguientes se una ^lemia de 12.3 mEq. Finch, Saw-completa la raclon liquida con 40 cc de mez- yer, y Flmn-3, por su parte, han encon-cla de suero Ringer y agua de canela con 6 % trado que un nivel sanguineo de 10 ade maltosa-dextrina. Durante este tiempo el 15 mEq. de K es letal. Darrow expresariino sigue decaido, con deposiciones frecuen- que una concentracion de K en el suerotes, alteradas y presenta fiebre. En Yista que 1 1A „ 10 w_ , ,, ,su hidratacion no mejorara al septimo y oc- ?e 10 a 12 mE(l- Puede Uegar a P^ducirtavo dias, se suministra de nuevo solucion bloqueo cardiaco, compromiso relacio-Ringer, 250 y 200 cc, respectivamente, con nado con el aumento extracelular de es-igual Tolumen de suero glucosado al 10%, te cation y no con su nivel intracelu-a pesar de lo cual no se aprecia recupera- I Q V or, Qi ^^-T^^A^

, . , , , I T - I J . - ' i i let! Cli C l L-U1 CtJijUIl.cion subjetiva, la deshidratacion persiste yaparece hipertonia de las extreinidades su- Como mas arriba se dijo, en 8 casos-periores y rmasculos dorsales y pectorales. se hallo hipokalemia, uno de estos conLiquido c^falo raquideo transparente, con cifra de 0.8 mEq. Ninguno de los ninos,0.60 g % de albumina, Pandy y Nonne Appelt &[n embargo mostr6 la sintomatologia+, 2 linfocitos por nuns y glucosa y cloru- , - 4. , •ros normals. En adelante, el mal estado <lue suele acompanar a tal signo, a sa-general del nlno se acentua, recibe la all- ber, paralisis musculares, dilatacion car-mentacl6n en forma deficiente, aparece diaca y alteraciones del electrocardio-bronconeumonia y fallece, esto a los 15 dias grama. Cifras tan bajas, como las ob-de su ingreso. servadas por nosotros, han sido encon-

En este caso, perteneciente al grupo Bf pa- , , ^ . ' , _ _ralelamente al tratamiento y sin que el me- tradas por varies autores, entre ellosdico tratante lo supiera, hicimos determlna- Gamble, quien hallo una concentracioncion de electrolitos. Al ingreso habia natre- de 1.3 mEq. en un lactante con diarreamla normal, aumento del indice cloremico, jntensa. Robinson24 ha dado cuentareserva alcalina muy descendida, ligerc. au- ig.ualmenhe ide valores de 0.58 a 1.3mento de la kalemia y protemas del suero. &"c* "• , , . . . , .En examines de control al tercer dia se apre- rnEq. en 4 casos de gastroenteritis agu-cio descenso del Na, reserva alcalina y K y da, todos los cuales fallecieron.

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Nosotros usamos solution de Darrowsolo en 3 casos, con valores de 0.8, 2.3y 2.5 mEq. de K y solo en uno de elloscomprobamos correccion del deficit. Aeste proposito quizas sea del caso citara Nassau25, autor que declara no haberobservado efectos brillantes con el em-pleo de la soluci6n antes mencionada.Karelitz26, por su parte, tambien conexperiencia en este sentido, no se pro-nuncia en dicho respecto y se limita aexpresar que en sus manos ella no hademostrado efectos nocivos.

Resumen.En vista de la alta importancia hoy

en dia adquirida por el deficit de elec-trolitos en los trastornos nutritives agu-dos y su adecuada restitution con solu-ciones salinas, se elabora y realiza unplan de trabajo que contempla la de-termination de ellos en lactantes aque-jados de dispepsia o toxicosis. El estu-dio de laboratorio comprendio la deter-mination de sodio, cloro, potasio y re-serva alcalina y, ademas, proteinemia,cuyos niveles se usaron como guia en ladirection de la terapeutica de restitu-cion hidrosalina a base de las solucionesde Ringer, Hartmann y Darrow. El tra-bajo abarc6 en total 25 casos, 16 en ungrupo en que el tratamiento se condi-ciono a los resultados de laboratorio y9 en otro que sirvio de control y en elque las determinaciones permitieron juz-gar del mayor o menor acierto del cli-nico en sus medidas terapeuticas.

Las determinaciones iniciales de so-dio hechas en 24 casos revelaron hipo-natremia en 19, hipernatremia en 3 yvalores normales en 2. No se comproboun paralelismo estrecho entre grado dehiponatremia y deshidrataci6n. En 25casos se determine la reserva alcalinay encontro baja, con cifras inferiores a23 mEq., en 22 y normal en 3. En 15 ni-nos con toxicosis habia una disminucionmarcada del bicarbonato. Es interesan-te hacer notar que de los 21 lactantes enque el laboratorio dio ol diagnostico deacidosis, solo en 9 de ellos pudo el clinicosospechar este estado por la existenciade respiracidn acid6tica, sin que los ca-

sos restantes presentaran este signo nicon cifras de reserva alcalina extrema-damente bajas. El potasio del suero sedetermine en 20 nifios y hallo aumenta-do en 10, bajo en 8 y normal en 2.

En el primer grupo de ninos, en elque las medidas de hidratacion estuvie-ron sujetas a los resultados de las de-terminaciones de laboratorio, 3 fallecie-ron y en los restantes se obtuvo recupe-ration completa del estado de deshidra-taci6n en un tiempo promedio de alrede-dor de 5 dias, a diferencia de los 9 lac-tantes del grupo de control, de los cua-les, excluidos 2 que sucumbieron, solo en3 se consiguio igual resultado en un pla-zo de 8 dias. En el primer grupo se usoen 13 soluci6n de Hartmann para corre-gir el deficit de bicarbonato y observeen todos, excepto 1, efecto beneficioso ra-pido, tanto en la normalization de larespiration, cuando e"sta era de tipo aci-dotico, como en la recuperacidn de laconsciencia. En el segundo grupo, en elque 8 de los 9 lactantes presentaban aci-dosis, solo en 1 de 2 en que esta pudoser sospechada clinicamente, se empleodicha solucion igualmente con buenosresultados.

En cuanto a las fluctuaciones del po-tasio del suero, en apreciable numero decasos se comprobo tendencia a aumentode este cation en el curso de la terapeuti-ca de hidratacion, con valores, en algu-nos ninos, entre 10 a 12 mEq., sin com-probarse, sin embargo, manifestacionesclinicas toxicas. En 3 casos, en que porhipokaleroia acentuada uso solucion deDarrow, s61o en 1 observ6 correccion deldeficit.

Summary.

A study on electrolyte concentration inacute nutritional disturbances is carriedout. The work comprised sodium, chlori-de, potassium and bicarbonate determi-nations on 25 infants suffering from dys-pepsia or toxicosis, 16 of them in a groupwhere the electrolyte figures provided acriteria for replacement treatment and 9in another group, taken as control. As

DETERMINACION DE ELECTROLITOS. — O. Corrca y A. del Valle. 77

replacement therapy Ringer, Hartmann,Darrow and glucose solutions were used.-

^nriinm analvqi<; nn arimi^inn nn 94boaium analysis on adm ssion on 2*infants revealed decreased levels in 19,high in 3 and normal in 2. A close re-lation was not seen between deficiencyof this electrolyte and dehydration. Of2<S naripnts 22 had aridosis with birarho-^ patients 22 Had acidosis, witn Dicarpo-nate figures lower than 23 mEq., and 3normal acid-base balance. Infants affect-ed with toxicosis showed the highestelectrolyte deficits. In the first group,except 3 patients who died, all of themhad a complete recovery of dehydrationin a period of about 5 days and in thesecond group, excluding 2 fatalities, 3days must elapse before seeing the sameresult in 3 patients. Attempts to restorepotassium losses by Barrow's solutiondid not have striking results.

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(Los autores agradecm al Dr Carlos Garces, Jefcdel Laboratotio, so va'liosa ayuda en la realizacionde este estudio).