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1Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco 2Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco

3Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco

presentación

Figura 2. Problemas o enfermedaders crónicas o de larga evolución en los últimos 12 meses en población adulta, 16 años y más.

Distribución porcentual por sexo. ENS 2006.

31,5%

29,1%

28,8%

26,2%

20,6%

20,5%

14,5%

13,2%

7,8%

5,6%

5,9%

15,5%

14,0%

19,0%

7,0%

17,2%

8,3%

8,2%

13,9%

10,0%

1,3%

0,0%

19,1%

0,0%

25% 15% 5% 5% 15% 25% 35%

PROBLEM AS DE PRÓSTATA

DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO(CERVICAL)

ARTROSIS, ARTRITIS OREUM ATISM O

DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO(LUM BAR)

VARICES EN LAS PIERNAS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

M IGRAÑA O DOLOR DE CABEZAFRECUENTE

DEPRESIÓN, ANSIEDAD U OTROSTRASTORNOS M ENTALES

COLESTEROL ALTO

ALERGIA CRÓNICA

ANEM IA

PROBLEM AS DEL PERÍODOM ENOPÁUSICO

Hombres MujeresFuente: MSC. Encuesta Nacional de Salud 2006. Gráfico, Velasco, Sexos Género y Salud, Ed Minerva 2009.

5Informe sobre morbilidad crónica en Asturias. 2003Consejería de Sanidad 6Fuente: MSC. Encuesta Nacional de Salud 2006. Gráfico de elaboración Velasco, Sexos Género y Salud, Ed Minerva, 2009.

Figura 3. Depresión, ansiedad u otros trastornos mentales en los últimos 12 meses por grupos de edad y sexo. Población mayor

de 16 años. ENS, 2006

7,2%

10,6%

15,8%

23,4%

27,7%

27,7%

28,1%

2,6%

6,2%

8,1%

9,4%

12,3%

10,3%

11,2%

15% 12% 9% 6% 3% 0% 3% 6% 9% 12% 15% 18% 21% 24% 27% 30%

16 a 24

25 a 34

35 a 44

45 a 54

55 a 64

65 a 74

75 y más

Hombres Mujeres

2

Figura 19. Depresión, ansiedad u otros trastornos mentales crónicos Distribución porcentual por sexos y clase social.

Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo

6,32

6,32

8,6

8,05

9,22

9,72

12,56

15,55

18,13

20,29

21,83

22,22

0 5 10 15 20 25 30

Hombres

I

II

III

IVA

IVB

V

Mujeres

I

II

III

IVA

IVB

V

Fuente: ENS, 2006. Gráfico de elaboración Velasco, Sexos Género y Salud, Ed Minerva, 2009.

I. Directivos Ad. Pública y de empresas grandes. Profesiones titulaciones de 2º y 3º ciclo universitario. II. Directivos de empresas pequeñas. Profesiones titulación de 1º ciclo universitario. III. Empleados administrativo. Servicios personales y de seguridad. Trabajadores por cuenta propia. IVa. Trabajadores manuales cualificados.IVb Trabajadores manuales semicualificados.V. Trabajadores no cualificados.


En resumen

Las quejas principales de las mujeres son:

Salud percibida y quejas de salud en las mujeres

Mala salud mental

CansancioDolor músculo-esqueléticoCefaleasSíntomas somáticos

Dolores y malestar


Importancia de la enfermedad mental

Importancia de trastornos de ansiedad, depresivosy somatizaciones para las mujeres

Afectan el doble a mujeres que a hombresLas mujeres tienen peor evoluciónSufren más recaídasSe cronifican más en ellasLos médicos/as les diagnostican más “depresión”Se les recetan más psicofármacosSe automedican másLa mayor presión de alteraciones mentales comunesse relaciona con factores psicosociales de género

(OMS, 2001)


¿Cómo se presentan las quejas en la atención primaria?

Entre el 70 y el 90% de los casos son mujeres

3 La demanda en los servicios de atención primaria

Entre el 30 y el 60% de todas las visitasde atención primaria son debidas a una larga listade síntomas somáticos y psíquicospara los que no se encuentra causa médica


Síntomas somáticos y psíquicos sin causa orgánica

Rigidez matutinaDolores muscularesDolor lumbarDolor cervicalDolor por todas partesEntumecimientoDolor facialCefaleaDolor abdominalDolor pélvicoSíntomas menstruales

Dificultad para mantener el sueñoDespertar tempranoDormir demasiado pocoAngustia al caer dormidoPesadillas

PalpitacionesDolor torácicoDificultad para respirarTemblorVértigo

ArdorBoca secaNauseasVómitos

Cambios de humorCansancio mentalCansancio físicoSomnolencia diurnaIrritabilidadFallos de memoriaTristeza injustificada

FonosensibilidadFotosensibilidadAlteración del gustoZumbidosPicorReacciones a químicos o alimentos

Lista de síntomas modificada de Nimnuan, 2001

La demanda en los servicios de atención primaria


Diagnóstico de enfermedad orgánicaEntre el 10 y el 25%

Destinos diagnósticos de los síntomas somáticosy alteraciones psíquicas comunes en atención primaria

Entre el 50% y el 90% son mujeres


Síntomas somáticosen atención primariason un 30% a 60%

de las consultas

Síntomas no diagnosticados e inexplicados:13% de las mujeres en Atención PrimariaProblema principal del 9,2% de mujeres en Atención Primaria

Diagnósticos de síndromes funcionales:Fibromialgia (14-20% en Reumatología)Fatiga crónica (20%)Colon irritable (15% en Atención Primaria, 25% en Gastroenterología)

Diagnósticos psicopatológicos/psiquiátricos:Trastornos de ansiedad (38% en Atención Primaria)Trastornos depresivos (25% en Atención Primaria)Somatización (58% en Atención Primaria)

3


Diagnósticos de síndromes funcionalesy tratornos mentales

Cefalea tensionalFibromialgiaSíndrome de fatiga crónicaSíndrome de colon irritableDispepsia no ulcerosaDolor pélvico crónicoSíndrome premenstrualDolor torácico no cardiacoDisfunción articular temporomandibularDolor facial atípicoSensibilización química múltiple….


Síndromes somáticos funcionales(Nimnuan, 2001)


Diagnósticos de síndromes funcionalesy tratornos mentales

Cefalea tensionalFibromialgiaSíndrome de fatiga crónicaSíndrome de colon irritableDispepsia no ulcerosaDolor pélvico crónicoSíndrome premenstrualDolor torácico no cardiacoDisfunción articular temporomandibularDolor facial atípicoSensibilización química múltiple….


AnsiedadDepresiónAngustiaSomatizaciónTrastorno somatoformeTrastorno adaptativo

Trastornos psiquiátricos

Síndromes somáticos funcionales


Solapamiento entre síndromes

Coexisten varios síndromes funcionales,solapándose entre todos ellos


El 79% de los y las pacientes presenta comorbilidad entre depresión,ansiedad y somatizaciónEl 20% de los y las pacientes acumulan 3 o más entidades mórbidas

En el 50-70% de la fibromalgia hay antecedente de depresiónEn el 18-36% se asocia depresión presente

El 75% de los pacientes con fibromialgia presentan síndromes funcionales digestivos

Los diagnósticos psicopatológicos se solapan unos con otros

Coexisten en las/os mismas/os pacientes diagnósticos psicopatológicosy de síndromes funcionales


Variabilidad diagnóstica

Los síntomas somáticos y trastornos mentales comunes están sujetosa la interpretación subjetiva de médicos/as e influenciada

por el marco de sus conocimientos, estereotipos sociales y estereotipos de género


Con iguales síntomas, las personas tienen más posibilidades de ser diagnosticadasdel síndrome correspondiente a la especialidad del clínico que las atiende

Variabilidad diagnóstica según especialidades médicas

El médico/a no considera una media de ocho síntomas que no encajan en su especialidad

Los síndromes que más se solapan son: Colon irritableFibromalgiaCefalea tensionalDispepsia no ulcerosaHiperventilaciónDolor torácico no cardiaco


Variabilidad diagnóstica


Los síntomas somáticos y trastornos mentales comunes están sujetosa la interpretación subjetiva de médicos/as e influenciada por el marcode sus conocimientos, estereotipos sociales y estereotipos de género

Variabilidad diagnósticapor condicionantes de género y clase

Sesgo de clase social a igualdad de síntomasse tiende a diagnosticar más sindromes funcionalesque alteraciones mentales en clases altas

Sesgo de género en la actitud diagnóstica a igualdad de síntomasse tienden a diagnosticar más a las mujeres que a los hombresde alteraciones mentales y/o descartar organicidad


!

Diagnósticos diversos = tratamiento unificado

Todos se acaban tratandocon antidepresivos y ansiolíticos


4


Percepciones y experiencia clínicade las y los participantes

sobre la presentación de los síntomas somáticosy alteraciones mentales comunes

Discusión La demanda en los servicios de atención primaria


Proceso de escisión de la demanda(Quejas de ansiedad, angustia, depresión, dolores y somatizaciones)

Síntomas biomédicos Malestar psicosocial

Serviciossanitarios

Demanda explícita de t. biomédico Demanda implícita por malestar(biografía, género, situación social…)

Medicaciónpsicofármacos

4 Proceso de atención

Carenciasformativas

Diagnósticosfisiopatológicos

Reaparición de la quejaen Servicios psicosociales,comunitarios, alternativos

e hiperfrecuentación

Atención a la demanda explícita Escisión de la demanda implícita

Exclusiónde lo psicosocial Angustia ante el manejo

de demanda implícita

Dificultad de sanitarios/ascon psicosocial:

intimidad, sexualidad,vida de pareja,

roles de género,carencias, pérdida, muerte.


Proceso de atención a la demanda biopsicosocial

Serviciossanitarios

Demanda de lo somático

Demanda explícita de t. biomédico

Demanda psicosocial

Demanda implícita por malestar(situación social, biografía, género…)

Quejas de salud

Atención biopsicosocial

Problema biopsicosocial

Tratamiento integrado

Subjetivaciónactiva

Exclusión de lo psicosocialAtención biomédica

Problema de saludmental o funcional

Especialidades:Tratamiento sintomático

Cronificación en pasividadLa demanda no resuelta insiste Reaparición de la queja


Diagnósticoenf. orgánica

Resolución

No problema de salud:“No tiene nada”

Psicofármacos

Exclusiónde tratamiento

Hiperfrecuentación. Demandas en servicios comunitarios o alternativos

Escisión de la demanda implícita Integración de demandasexplícitas e implícitas

Especialidadesy tratamiento


Limitaciones del enfoque fisiopatológico

5 El malestar

El paradigma biomédico parece insuficientepara explicar, diagnosticar, clasificar y tratarestas alteraciones subjetivas sin fisiopatología demostrable

Todos estos intentos diagnósticos se basanen el concepto de enfermedad como trastorno fisiopatológicocuyos tratamientos se dirigena tratar los síntomas biológicamente determinados


Marco teórico alternativo:el contexto social y la subjetividad

La alternativa conceptual es tener en cuenta que…

El malestar

la experiencia subjetivacon que se viven esas circunstancias…

las circunstancias de la vida cotidiana…

el contexto social en que se vive…

son factores determinantes de salud-enfermedad


Malestar de las mujeres: la otra salud mental*

Proponemos otros modos de comprensiónde las psicopatologías de las mujeres:

El origen social de los conflictos,su interrelación con los modos psíquicos de produccióndel malestar a través de los sentidosque cada sujeto otorga a tales conflictos.

(Mabel Burin, 1991)

* Regina Rodriguez (compl).”El malestar silenciado. La otra salud mental.” Isis internacional. Ediciones de las Mujeres 14, 1990

El malestar

5


De trastornos mentales y somáticosa “sindromes del malestar”

Nos referimos a los procesos en cuestión como los síndromes del malestarcon un enfoque que los unifica a través de su significado,lo que permite abordarlos en su causalidad, factores asociados,dejando provisionalmente a un lado las necesidades diagnósticas.

Definimos aquí el malestar psicosocial como un sufrimientoque no puede ser descifrado y expresado en palabras,y que aparece como sufrimiento anímico o síntomas somáticos sin causa orgánica.

El malestar

El abordaje y tratamiento será integral biopsicosocial,con inclusión de condicionantes de género y la subjetividad.

Burin, Mabel. El malestar de las mujeres. La tranquilidad recetada. Buenos Aires: Paidós; 1991Tubert, Silvia. La sexualidad femenina y su construcción imaginaria. Madrid: El Arquero, 1988.


El malestar

Búsqueda y discusiónde factores psicosocialescausales o asociadosa los síndromes del malestar

Discusión


Fin módulo 1

1

1Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco 2Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco

El sujeto y el sistema biopsicosocial

Cuerpo

HuellasRecuerdos

Deseo

Vínculos con los otros

Roles sociales

Anatomíay fisiología

Realidad psíquicaRepresentaciones

psíquicas/posiciones subjetivas

Identificaciones

Concepto biopsicosocial de la salud

Simbolización

PSÍQUICO (SIMBÓLICO)BIOLÓGICO

(REAL)

SOCIAL (IMAGINARIO)

Efectospsicosomáticos

SUJETORecubrimientoimaginario


Sistema sujeto/sexo/género e interacción biopsicosocial

AnatomíaFisiología

Representaciones psíquicasde sí mismo/a.

Posiciones subjetivas

Feminidad/MasculinidadHembra/

Macho

Identificaciones

Mujer/Hombre

GÉNEROSocialización

como hombre o mujere interiorización

de la feminidad o masculinidad

PSICO+

SOCIAL

©Sara Velasco

Concepto biopsicosocial de la salud

SexoIdentidades

Roles sociales

PSÍQUICO (SIMBÓLICO)BIOLÓGICO (REAL)

SOCIAL (IMAGINARIO)

SUJETO


La salud-enfermedades un proceso influido por

1 Concepto biopsicosocial de la salud

La vivencia subjetiva (psico)

El contexto social (social)

La biología (bio)

El género: los componentes psicosocialesde la diferencia sexual

Circunstancias sociales, biografía y acontecimientos

vitales:•Pérdidas, muerte. •Grandes carencias.•Frustración ante el éxito no alcanzado. •Conflictos de trabajo. Falta de reconocimiento y valoración.•Conflictos de intimidad y sexualidad, pareja y familia.•Sobrecargas de roles de género.•Desarraigo, exclusión.

Factores biopsicosociales determinantes en el proceso salud-enfermedad

Cuerpo

Lo bio-Lo bio-

•Constitución.

•Agresiones del medio ambiente, tóxicos.

•Estilos de vida:•consumo de tóxicos,•alimentación•ejercicio, •descanso.

•Desgaste físico•Envejecimiento.

•Huellas biográficassignificativas en el mapa del cuerpo.

Social

PsíquicoExperiencia vivida; significado subjetivo de vivencias:•Ausencia de realización.•Posición pasiva.•Ser objeto de otros y de modelos sociales. •Caída de ideales.•Tristeza, soledad, desamor•Vacío, miedo, rabia, odio.

Condiciones socioeconómicas,•clase social,•condiciones de trabajo,•nivel educativo.

Lo psico-socialLo psico-socialLo socialLo social

La subjetividadLa subjetividad

Sara Velasco, Sexos, Género y Salud. Ed Minerva, 2009 6Programa de Atención al Malestar - Instituto de la Mujer Sara Velasco

Lo social en la salud

Vías de realización o simbolizaciónson las que hacen entrar a la persona en el orden humano, el orden simbólico

Las vías de realización

No se puede vivirsana o sano

sin realización

Simbolizar es aquello que hace el sujetopara convertir su deseo en una producción humanaque le simboliza y causa efectos en los otros

La mística

El conocimientoEl trabajoEl poderAmar, el encuentro con los otrosTener hijosLa creación

2


Factores sociales de génerocomo determinantes de salud

2 Lo social en la salud Figura 17. Factores psicosociales en pacientes con trastornos mentales comunes, somatizaciones y dolor sin causa orgánica. Base muestral 63

hombres y 349 mujeres. Fuente: Registro de casos de evaluación de intervención BPS, Murcia 2006.

1,3%

1,5%

1,5%

3,8%

4,8%

6,3%

6,5%

12,3%

15,3%

20,0%

27,0%

7,8%

4,7%

6,3%

0,0%

4,7%

14,1%

1,6%

20,3%

7,8%

25,0%

7,8%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Enfermedades o accidentespropios

Separación padres/conflictosfamiliares

Acoso escolar y laboral

Doble jornada laboral

Enfermedades de familiares

Trabajo o estudios

Malos tratos de la pareja

Duelos

Conflictos/enfermedades dehijos/as

Conflictos de pareja

Cargas de rol trad. ycuidado

Hombres

Mujeres

Fuente: Sara Velasco; Begoña López Dóriga, Marina Tourné y cols., “Evaluación de una intervención biopsicosocial para el malestar de las mujeres en atención primaria. Experiencia en Murcia”, Feminismo/s, 2007, Vol 10, págs. 111-131.2007.

Modelo de género tradicionalLa familia jeraquizada

Modelo de género tradicionalLa familia jeraquizada

• Núcleo fundamental: superioridad masculina y relaciones de poder-subordinación

Procesos de vulnerabilidad de modelo de género tradicionalProcesos de vulnerabilidad de modelo de género tradicional

MUJERES

Procesos subjetivos de vulnerabilidad por conflictos de feminidad

Procesos psicosociales de vulnerabilidad por rol de género

Subordinación/Dependencia/Falta de autonomía.

Carencias por relación asimétrica de pareja.

Abusos y malos tratos.Reclusión en espacio doméstico.Trabajo de ama de casa:

Aislamiento con falta de estímulos, pasividad, trabajo repetitivo, invisible, desvalorizado y no remunerado.

Sobrecarga de cuidadoraIncomunicación, falta de apoyo social.Falta de proyecto y realización propios.Falta de tiempo propio y autocuidado.

Mantener posiciones pasivas y objetales:

Dependencia afectiva.Temor a perder al

hombre.Resignación.Exposición a abusos.

Sentimiento de obligación de cuidar.

Conflicto con el ideal de “buena madre”:

hijos/as con enfermedad o marginados.

Periodos de ciclo vital que redefinen la feminidad (adolescencia, maternidad, menopausia, histerectomía, mastectomía...).

Procesos de vulnerabilidad de modelo de género tradicional

Procesos de vulnerabilidad de modelo de género tradicional

HOMBRES

Procesos subjetivos de vulnerabilidadpor conflictos de masculinidad

Procesos psicosociales de vulnerabilidadpor rol de género

Empuje al riesgo,demostración de fortaleza (riesgos físicos y consumo de tóxicos).

Pérdidas del rol de dominio.

Quiebras de la relación de propiedad de la mujer.

Dificultades con el rol de sostenedor de la familia.

Ruptura de pareja.Intolerancia al abandono. Recurso

a la violencia.

Conflicto con ideal de “buen padre”: hijos/as con enfermedad o marginados.

Dificultad para responder al ideal de potencia y respuesta sexual.

Periodos del ciclo vital que redefinen la masculinidad (adolescencia, paternidad, pérdidas físicas, envejecimiento...).


Concepto biopsicosocial de la enfermedad

Diálogo:búsqueda y discusión

de factores biopsicosocialesy de vulnerabilidad de géneroDistintos modelos de género

Discusión

3

Modelo de género de transiciónLa pareja y el proyecto común

Modelo de género de transiciónLa pareja y el proyecto común

Multifuncionalidad de roles, feminidad y masculinidad se acercan.

Vulnerabilidad por sobrecarga y conflicto de ideales antiguos y nuevos

Multifuncionalidad de roles, feminidad y masculinidad se acercan.

Vulnerabilidad por sobrecarga y conflicto de ideales antiguos y nuevos

MUJERES

Procesos subjetivos de vulnerabilidad por conflictos en ideales de feminidad

Procesos psicosociales de vulnerabilidad por rol de género

Procesos de vulnerabilidad del modelo de género en transición

Cuadros de sobrecarga por acumulación de roles antiguos y nuevos:

Doble y triple jornada laboral “Supermujer”, “abuela esclava”...

Carga monoparental en soledad.Frustración del proyecto personal

de trabajo.

Infravaloración y segregación en el trabajo remunerado frente al masculino.

Acoso laboral.

Trasgresión de roles familiares y de feminidad esperados en mujeres innovadoras. ‘El techo de cristal’.

Conflictos de pareja por redistribución del poder o posiciones de privilegio.

Conflicto entre pareja transitoria real y fantasía de pareja exclusiva.

Dificultades de compatibilidad con el ideal maternal (desacuerdos sobre el deseo con la pareja, infertilidad, retraso de la maternidad...).

Conflicto con el ideal de “buena madre”.

Procesos de vulnerabilidad del modelo de género en transición

HOMBRES

Procesos subjetivos de vulnerabilidadpor conflictos en ideales de masculinidad

Procesos psicosociales de vulnerabilidadpor rol de género

Contradicciones de la innovación y descapitalización de privilegio.

Desvalorización en el trabajo.Acoso laboral.

Acceso a los roles tradicionalmente femeninos mal vistos por el entorno.

Pérdida de contacto y cotidianidad con hijos/as por separación.

Carga monoparental en soledad.

Nostalgia del rol de dominio y privilegios tradicionales.

Inhibición y pérdida de compromiso.Violencia de género.Uso de la prostitución.

Falta de modelos, desorientaciónConflictos de pareja por redistribución

del poder, autonomía y funciones.Conflicto con ideal de “buen padre”.Dificultad para responder al ideal de

potencia.Periodos del ciclo vital que redefinen la

masculinidad (adolescencia, paternidad, pérdidas físicas, envejecimiento...).

Modelo de género contemporáneoEl Individuo. Pactos civiles

Modelo de género contemporáneoEl Individuo. Pactos civiles

• Feminidad y masculinidad se redistribuyen entre mujeres y hombres

•Vulnerabilidad por desencuentro entre sexos, conflictos de identidad sexual, soledad y nuevos modelos de cuerpo

Procesos de vulnerabilidad de modelo de género contemporáneoProcesos de vulnerabilidad de modelo de género contemporáneo

Procesos subjetivos de vulnerabilidad

MUJERES Y HOMBRES

Procesos de vulnerabilidad por relaciones de género

Competitividad rivalidad entre ambos por el ideal de éxito personal y social.

Los proyectos y realizaciones individuales pueden colisionar y dividir la pareja.

Falta de realización de mate-paterrnidad por asincronía del deseo en la pareja o por competencia con proyecto individual.

Ideal de eterna juventud.Desorientación sobre significado y requerimientos del amor.Sobre-exigencia de satisfacción sexual.La caída de interés sexual puede deteriorar la continuidad del vínculo de pareja.Experiencias sexuales fuera de la pareja pueden entrar en contradicción.

Necesidad de re-identificación (reajuste de identidad) con parejas sucesivas.Periodos largos en la vida de soledad y búsqueda.Conflictos, desistimiento de encontrar pareja, soledad, frustración, sentimientos de

fracaso y abandono.

Ideal corporal dicotómicoInsignias imaginarias de feminidad contemporánea

Ideal corporal dicotómicoInsignias imaginarias de feminidad contemporánea

•Máxima de la sociedad de consumo: “Eres tu cuerpo y tu imagen”

Insatisfacción con el propio cuerpo- empuje al consumo - cirugía remodeladora -trastornos de alimentación y de la imagen.

Ansiedad -depresión - dolor corporal

Delgadez, incompetencia, infantilismo…debilidad, pasividad

Lujo, extravagancia,Seres fantásticos e inalcanzables

…debilidad clásica, incompetencia, histerismo…

…Objeto sexual, genitalizadaLa fiesta del cristal…

4

Insignias de masculinidad contemporáneaInsignias de masculinidad contemporánea•Máxima de la sociedad de consumo: “Eres tu cuerpo y tu imagen”

“Puro magnetismo”Fuerza , potencia, magnetismo, simplicidad “masculina”

Cuerpo símbolo de potencia sexual, …

…escena princeps: toma de posesión sexual vejatoria para la mujer

Insatisfacción con el propio cuerpo, consumo de tóxicos activadores, ejercicio, vigorexia

Empuje al riesgo, accidentes, adicciones, Ansiedad, depresión


Analizar casos clínicos

Grupos de trabajo

Tarea

Lo social en la salud

Describir cuadro clínico y presentación de la demanda

Identificar factores psicosociales asociados

Identificar factores de género asociados

Valorar formas de manejar lo psicosocial del caso


Fin módulo 2

ExigenciasIdeal social

ExigenciasIdeal social

•Nuevos sujetos activos, del saber, del trabajo, de lo social, decisorasfamiliares

•Acumulación de roles antiguos y nuevos.

•Mantener la belleza, dulzura y seducción (ellas)

•Desarrollar proyecto de vida completo

•Alianza de pareja para la vida

•Amor de pareja

•Activo/a

• Seguro/a

•Capacidad

•Receptivo-activo sexual

•Sensual

• Capacidad paternal-maternal

•Belleza y eficacia ambos.

•Realización y éxitoprofesional y personal, de pareja •maternal y paternal

•Multifuncionalidad de roles

•Disposición sexual ambos

•Relación de sujeto a sujeto •La pareja es depositaria del éxito personal,

del amor, de la sexualidad segura, de la paternidad/maternidad.

•Compartir proyecto común.•Pareja no permanente.

•Distintas formas de convivencia.

Mandato fundamental

Mandato fundamental

AtributosEsfera social

AtributosEsfera social

Vínculo inter-sexosVínculo inter-sexos

Roles de género en transición. Roles de género en transición.

HombresHombresMujeresMujeres

•Siguen siendo sujetos activos, del saber, del trabajo, de lo social, decisores familiares

•Funciones nuevas domésticas, maternantes …

•Mantener la capacidad y potencia sexual y de acción (ellos)

ExigenciasIdeal socialExigenciasIdeal social

•Relación de sujeto a sujeto

•El narcisismo de ambos se sostiene manteniendo el interés del otro

•El amor es el horizonte ideal de la unión

•La sexualidad es el trazador del éxito de la relación

•Disfrute y éxito social,vital y sexual

•CooperaciónCon el otro para el éxito y el disfrute

•Activo/a

•Autonóma/a

• seguro/a

• brillantez intelectual

•Divertido/a•Comprensivo/a

•receptivo-activo sexual

•Sensual

• capacidad paternal-maternal

•Realización y éxitoprofesional personalsexualmaternal y paternal

•Belleza

•Cuerpo objeto sexual

•Delgadez y extravagancia (ellas-lo femenino)

•Fortaleza y potencia sexual (ellos-lo masculino)

• La libertad individual y la satisfacción están

por encima de la permanencia de la

relación.

•La apoyatura vital son los amigos/as, no la

pareja.

•Modalidades diversas de convivencia y de

pareja.

•El deseo individual de hijos/as ha de sincronizarse.

• Los hijos/as pueden circular fuera de la

pareja.

Mandato fundamentalMandato

fundamental AtributosEsfera socialAtributos

Esfera social

Vínculo inter-sexosVínculo inter-sexos

Rol de género contemporáneo de cualquier sexo. Rol de género contemporáneo de cualquier sexo.

•Motivo de la unión: alianza de recursos para proyectos individuales. Sexualidad segura. Amor …. Parejas no permanentes. Pactos civiles.

1


presentación


El sujeto se construye sobre el cimiento de:

Construcción del sujeto

Sigmund Freud

La subjetividad en la salud

La constitución biológica, genética, congénita…

Las disposiciones, el sedimento adquiridoen el desarrollo psíquico

Las contingencias, circunstancias durante la vida


La construcción de la subjetividad


Durante el desarrollo se atraviesapor varios hitos fundamentalesque dejan huellas estructurales en el sujeto: las disposiciones

Después, a lo largo de toda la vida,Se pueden ir reinscribiendo nuevas experienciasY seguir construyéndose el sujeto

4

Fusión primitivacon la madre

Separaciónprimaria

Estadio del espejo.narcisismo

Triángulo edípicoCrisis adolescente:Reediciónedifica

Construcción del sujetoHitos del desarrollo psíquico que dejan lugares de fijación posterior

Estado imaginariode completud

Angustia de separaciónarcaica. Pérdida decompletud

Inicio de formación del “yo”Imagen de ser uno/a

Organización del deseo endogámico Vuelco al deseo

exogámico

Hitos relacionales a lo largo de la vida y posibles regresiones a momentos paralelos de fijación

© Sara Velasco 2001

Relacionesfusionales

Embarazo y parto

Pareja Nacimiento de hijos/as

Crisis de los 40/50 añosHijos adolescentes

Los 50 añosen las mujeres

Rel

ació

n an

aclít

ica completud Crisis de

separación

Rel. fusional

IIde

ntc.

Con

sem

ejan

te

rela

ción

frate

rnal

Relación edípica

Ruptura

del des

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relac.

De riva

lidad

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sión

adol

esce

nte

reed

ición

edí

pica

Duelo por pérdida corporaRegresión a redefiniciónnarcisista


Procede de cómo se ha construido cada uno/a…

¿ De dónde procede el significado subjetivode cada vivencia?


de qué disposiciones le han quedadoa reaccionar de una u otra forma…

según haya sido su paso por los hitos del desarrollo


Cada hito del desarrollo es un potencial lugar de fijación-una disposición- a la que el sujeto puede regresaren situaciones de la vida adulta

Mecanismos enfermantesen las posiciones subjetivas


Este es el mecanismo por el que las personascaen en lugares subjetivos, o identificaciones enfermantes por estaracoplados afectivamente a situaciones equivalentes del pasado

2

7

Las identificaciones


posición subjetiva e identificación

• Las identificaciones

En cada momento, según el escenario, los personajes que tenemos enfrente, lo que nos demandan o nos ofrecen, lo que nos recuerdan, tomamos posición identificándonos en una posición determinada.

“La identificación es la manifestación más temprana de un enlace afectivo a otra persona” (Freud ).

Las personas se enlazan a través de rasgos que estimulan afectivamente.

Si aparece una identificación es que esa persona pasa a representar algo significativo.


posición subjetiva e identificación

Las identificaciones

Construimos identificaciones para cada relación afectiva subjetivamentesignificativa a lo largo de la vida

Cada identificación está investida de funciones, papeles y afectos

Cada identificación se acompañade una representación determinada de uno/a mismo/a


Tipos de Identificaciones• Pueden ser activas, pasivas, liberadoras, regresivas,

progresivas, angustiosas, sintomáticas …

• Existen situaciones de impacto significativo porque provocan acoplamiento a una identificación regresiva enfermante.

• Se acoplan a un lugar de fijación pretérito de la estructura subjetiva

• Colocan en una posición subjetiva e identificación dolorosa

• Son los hecho psicosociales significativos.


Relación significativa profesional-paciente

Contingencias socialesidentificaciones, afectos y síntomas

Síntomas concordantes: dolores,síntomas vegetativos, funcionales, psicosomáticos…

Afectos ligados a la identificación pasivay objeto de otros: desamor, soledad, tristeza,vacío, dolor, autodesprecio…

Identificación, representación de sí:mujer-sirviente de todos, madre de un hijo muerto,mujer sola-incapaz, mujer lesionada inválida…

Contingencia: cuidar a todos, muerte de un hijo, pérdida de la pareja, accidente…

Cuerpo Psíquico

SocialProducir efectos en el sujeto

Escuchar el significado subjetivo de los síntomas y malestares.

Localizar el hecho biográfico significativo causante o asociado …

su relación con los síntomas ……postura que mantiene el sujeto.

Descifrar/señalarle al paciente lo localizado.Efecto de darse cuentaPosición subjetiva activa Cambios vitales, autonomía, transformaciónCaída de los síntomas

Atención al cuerpo

Escucha bio-psico-socialEscucha bio-psico-social

Modelo biopsicosocial, subjetividad y géneroModelo biopsicosocial, subjetividad y género

Atención no sesgada a lo corporalTratamiento biomédico

Cuerpo

Social

Psíquico

Escuchar las circunstancias sociales y acontecimientos vitales.

Promover cambio en la situación social.Mensajes alternativos para los

determinantes de género. Mantener un papel activo de

transformación social y personal.

Atender al cambio social

Escucha de lo subjetivo

3


Diálogo abierto:que emerjan las experiencias y ejemplos

de los y las participantessobre ejemplos de situaciones vivenciales

en que están funcionando los hitos expuestos

Dialogarlos y analizarlos grupalmentepara que se elabore la materia explicada

Discusión La subjetividad en la salud


Grupos de trabajoAnalizar casos clínicos

Describir cuadro clínico

Identificar las pòsiciones subjetivas en que está funcionandoel/la paciente (relaciones fusionales, de rivalidad, de pérdida y angustia…)identificando y elaborando a qué momento del desarrollo parece que está sujeto

Identificar ideales de género masculino o femenino estereotipadosa los que parezca que el o la paciente está sujeto(ideal de ser madre todopoderosa, o cuidadora fusional, o seductora…)


Tarea:


Fin módulo 3

1

1

presentación

2

1 Método de intervención biopsicosocial y subjetivación

Tipo de atención

Métodode comprensión psicosocial

y subjetivación

Síndromes funcionales

Escucha biopsicosocialRelación sanitario/a paciente

Hechos biográficos significativosCambios de identificación

DescifrarDesacoplar identificacionesProducir efectos de sujeto

Localizar

Señalar

Corrección de posición subjetiva

Posición subjetiva

Identificar síndromesdel malestar

Ansiedad, depresiónSomatizaciones, dolor sin causa orgánica

Centrada en el/la paciente

Desplegar abordaje de lo psicosocialDescartar organicidad

y enfocar lo psicosocial

Diagnóstico diferencialAñadir enfoque diágnóstico de malestar

3

El objetivo es restablecer la autonomía de la personay cambiar sus condiciones subjetivas y sociales enfermantes

Interviene la capacidad del sanitario/a de escuchar lo biopsicosocial y crear las condicionespara la expresión de las experiencias de la persona consultante

La persona es quien ha de reconocer, responsabilizarse y producir sus propios cambios

Tomar lo que dice como fuente de información válida

La fuente del saber está en las experiencias de la persona

Cambio de relación de sujeto a sujeto

2 Tipo de atención

Atención centrada en la/el paciente

4

Tipo de atención

Incluyendo el género

Posibilidad de tratamiento en grupos de mujeres

Redistribución del poder profesional-paciente

Evitar la medicalización

Búsqueda de autonomía, independencia y la socialización de las mujeres,autorresponsabilidad sobre sus procesos y su capacidad para decidir y actuarcomo sujeto de sus propios actos

Hacer emerger los significados de interacciones de género y podercomo explicaciones significativas de la paciente para sus síntomas

Basado en el modelo Aletta (Brink Muinem, 1997) de atención a la salud de las mujeres,adaptado para los síntomas de malestar por Kirsti Malterud, 2000

5

Contribuir a establecer los lazos de la relación sanitario/a-paciente

Tipo de atención

Escucha biopsicosocial

Incluir la influencia del contexto social y de la experiencia de la persona en su padecimiento

Escuchar los factores de vulnerabilidad psicosocial incluidos los determinantes de género

Escuchar la conexión entre ambas (lo social y la vivencia)

Escuchar lo psíquico, la significación subjetiva

Escuchar los hechos biográficos y acontecimientos sociales

No observar sus síntomas y su cuerpo, sino escuchar lo que dice

6

Tipo de atención

Contención

Mantener actitud de relación abierta y de contacto

Mantener la diferenciación de profesional a paciente

Poner límites a lo que puede ser atendido y lo que sobrepasa

Sostener tolerando expresiones emocionales o relatos perturbadores, mantener la presencia tranquila, la mirada y algún contacto

Tolerancia y acogimiento de la posible ansiedad o angustia

Veracidad y coherencia verbal y para-verbal

Basado en el Jorge Luis Tizón Componentes psicológicos de la práctica médica, Doyma, 1988

2

7

3 Relación sanitario/a-paciente. Clínica del encuentro subjetivo

Que busca localizar las identificaciones enfermantes, señalarlas y producir corrección de la posición subjetiva

Que incluya las identificaciones y los afectostransferidos a la relación terapéutica

Basado en una relación significativaentre sanitario/a y paciente de sujeto a sujeto

La consecuencia es la caída de los síntomas

Tendiendo a restablecer posiciones activasy la autonomía del sujeto

8

Devolver respuestasque produzcan efectosde darse cuenta: SUBJETIVACION


Relación sanitario/a-paciente. Clínica del encuentro subjetivo

Darse cuenta de las posiciones

Hacerse cargode la demanda latenteaunque no la satisfaga

Mantenerse en identificaciónde sanitario/a

La secuenciadel proceso de encuentro

El/la paciente lanza la demanda manifiesta: atención a los síntomas

Simultáneamente establece un lazo afectivo y se identifica en un lugar

Lanza la demanda implícita con la carga afectiva transferidade la identificación

El/la profesional puede ser captadopor la demanda implícitay se identifica con lo que la personale ha transferido

Así, ambos, sentirán, se relacionarány actuarán en coherenciacon las identificaciones imaginariasestablecidas

Respuesta en lo imaginario Respuesta de subjetivación

9


Interacción biopsicosocialen la relación sanitario/a-paciente

Respuesta desde posición transferida

Cuerpo Representacionesinternas

Paciente

Identificaciones

Esposo*

Sanitario/a

Paciente

Cuerpo Representacionesinternas

Identificaciones

Esposa

MédicaDemanda explícita

Demanda implícita transferida

Respuesta de subjetivación

Captaciónafectiva

Captaciónafectiva

*Ejemplo de identificación

Encuentro:rasgos de impacto

significativode uno y otro

10

4 Método de subjetivación

Métodode comprensión psicosocial

y subjetivación

Hechos biográficos significativosIdentificaciones. Posición subjetiva

DescifrarDesacoplar identificacionesProducir efectos de sujeto

Localizar

Señalar

Corrección de posición subjetiva

Posición subjetiva

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Método de subjetivación

Localizar

Circunstanciasa localizar

Localizar cuáles son experiencias sensibles y significativas para el/la paciente

Localizar los momentos biográficos y/o acontecimientos vitalesque se relacionan con los síntomas o malestar( ¿Qué le ocurre? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo achaca? )

Localizar las identificaciones en que la personaha caído en la circunstancia social significativa

Grandes carencias

Crisis y acontecimientos vitalesLa muertePérdidas

Conflictos de intimidad y sexualidad

Conflictos de trabajoConflictos de géneroConflictos de la vida de pareja y familiar

12

Acoplamiento de identificaciones enfermantes

La posición subjetiva

Escena intermedia de acoplamiento:

hecho psicosocal significativoPérdidas/

muerteSala

RelacionesequivalentesNacimientos Accidentes

vaginismoEnfermedades Abusos

Relación fusional Angustiade pérdida

Relación fraternalcon semejante

Relación de rivalidady seducción

Relación de rechazo/rivalidad

Fusión primitivacon la madre

Separaciónprimaria

Estadio del espejo:narcisismo

Triángulo edípico Crisis adolescente:reedición edípica

Depresión, ansiedad, dolor, somatizaciones … enf. orgánica

Identificiación enfermante acoplada

3

13


Señalar

Señalar los momentos o situaciones escuchadasque parecen significativas

No comunicar interpretaciones directivassobre lo que le ocurre a la persona

Hacerlo con lenguaje tentativo o incluso interrogativo, a modo de sugerencia, y no directivo o dogmático

Señalar la relación de las ideas o experiencias con los síntomas

Devolverlo a la persona actuando como espejoque reflecte su saber sobre sí mismo/a

14


Producir efectos de subjetivación

Que la persona se dé cuenta por sí mismay cambie de una identificación pasiva y objetala otra activa subjetiva en la que conoce de sí mismay puede cambiar

Transmitir mensajes

Reconocer y valorizar el conocimiento subjetivo

Que impacten en las dificultades localizadas

Dirigidos a la posibilidad de cambiarel significado subjetivo de los acontecimientos

Que contengan actitudes alternativas a la mantenida por el paciente

Siempre tendentes a la activación del paciente,no hacia la cronificación la pasividad

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La escena imaginaria intermediaSu relación con los síntomasLa identificaciónEl hecho biográfico de anclaje

Localizar Señalar

Proceso de corrección de la posición subjetiva

?

Produce efecto de sujeto

Caída de los síntomasCambia a otra activa no sintomáticaLa identificación y dónde está anclada

Descifra Desacopla

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¿ Hacia dónde encaminar a el o la paciente?

Cuidar el cuerpo CuerpoPsíquico

Social


Pasar a ser sujeto de sus propios deseos y actos

Favorecer los factores protectores de la salud biopsicosocial

Transmitir mensajes alternativos para los condicionantes de género

Escuchar el significadode los síntomas

El conocimientoEl trabajoLa creaciónEl amorTener hijos/asEl encuentro con los otrosLa místicaActivar la socializaciónNo ser víctima pasivade las circunstancias

Autonomía, independenciaProyecto propio

Buscar vías de realización:

Favorecer los factores protectores psico-sociales

Posición subjetivaMensajes alternativos de género

Ruptura de poder-subordinaciónValidación de deseos y actividades propiosValidación de modelos igualitariosValidación de feminidad y masculinidadno ligados a interdependencia y papeles estereotipados

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Análisis biopsicosocial de casosExposición del caso Datos clínicos básicos

Demanda explícitaActuaciones realizadasEfectos o resultados

Escucha selectiva de biografía y localización

Análisis psicosocial Identificar condicionantes psicosociales y condicionantes de géneroHecho biográfico de anclaje e identificaciónPosiciones subjetivas de la paciente. Escena imaginaria intermedia (que puede no manifestarse)Sospecha de demanda implícita

Identificar funcionamiento latente en la relación sanitario/a-paciente(posiciones de profesional y paciente)

Identificar mensajes latentes transmitidos

Identificar efectos sobre la posición subjetivaProponer actuaciones y mensajes alternativos

Pensar posición subjetiva de la paciente frente al sanitario/a

Pensar posiciónes subjetivas (papeles) de profesional y paciente;sentimientos y reacciones que provoca

Pensar qué se le ha señalado o dicho con palabras o actos

Buscar efecto de sujeto favorables;Mensajes o actitudes alternativas y posición desde la que enviarlos

18

Antecedentes de intento de suicidio

Alcoholismo y otras adicciones

Tratamiento con neurolépticos

Estructura psicótica o fronteriza

Estructura perversa

Cáncer y otras con criterio de gravedadDegenerativas del sistema nervioso periféricoSistema nervioso central Hepática


Criterios de exclusión del método

Enfermedad orgánica grave o de órganos vitalesCardiopulmonar

4

19

Diálogo abierto:Búsqueda y discusión

de ejemplos de casos clínicosen los que el o la profesional

se hayan visto transferidos y captados

Discusión Relación significativa profesional-paciente

20

Fin módulo 4

1


presentación


Guía de funcionamiento para el Área de MIERES

Pendiente de actualizar


Aplicar biopsicosocial, género y subjetividad

1 Actividades del modelo de atención al malestar en APAsistencia Apoyo clínico Formación

Identificar personas con síndrome de malestaren consultas de demanda programada

Diagnóstico diferencial

Cooperación terapeútica

Transmisióna MIR en tutorías

5

Por tutores/as de MIRformados/as

Sesiones teóricasa MIR

y otros profesionalesdel EAP

6

Impartidaspor profesionales

formados/as

Coordina:Profesional

del EAP formado/ay psicólogo/a

De Salud Mental

Participantes:Miembros del EAP

Atención biopsicosocial en consulta individual1

Coordinador/a:TS y/o psicólogo/a

Refuerzocon tratamiento grupal

Sesiones clínicasbiopsicosociales

en centros de salud

3

Derivacióna grupos de apoyo

de mujeres

2Inter-consultaEspecialidades

Derivación(si procede)

Lo realizan médicas/os, enfermeras/os,Fisioterapeutas y trabajadoras/es de centros de salud

Inter-consultaProfesionales del EAP

Supervisióncon psicólogo/ade salud mental

4

Seguimiento en consulta


Objetivo general

Aplicar en atención primaria

un modelo de atención biopsicosocial

con inclusión de la subjetividad y el género

para el malestar de las mujeres

Modelo para Atención Primaria



Mejorar los indicadores indirectos de la presión asistencialde los síndromes del malestar

Mejorar los síntomas somáticos y anímicos

Producir cambios en la posición subjetiva de el o la paciente

Favorecer cambios en los determinantes psicosociales y de género

Objetivos estratégicos

Multiuso de servicios y pruebas complementarias

Poli-consumo de fármacos, especialmente psicofármacos

Insatisfacción de pacientes y profesionales

Hiperfrecuentación de los servicios sanitarios


Formación


Formación de formadores de iniciopara implantación del Modelo

Transmisión de la formaciónpara aplicación del Modeloen los centros de salud

2


Fin módulo 5

material diddÁctico 2 - asturias.es publica/as... · 2 figura 19. depresión, ansiedad u otros...

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