MASTOCITOSISLas mastocitosis engloban un conjunto de enfermedades caracterizadas por un acmulo de mastocitos en la piel, con o sin afectacin de otros rganos o sistemas. Las diferentes formas clnicas se clasifican como: 1. Cutnea: a. Urticaria pigmentosa. b. Mastocitoma solitario. c. Telangiectasia macularis eruptiva perstans. d. Mastocitosis cutnea difusa2. Sistmica. 3. Maligna (leucemia mastoctica).La etiologa de las mastocitosis es desconocida. La mayor parte de los casos son espordicos y nicamente en raras ocasiones existen otros miembros de la familia afectos. Los dos sexos se afectan por igual y es ms frecuente en la raza blanca. Las formas cutneas son generalmente propias de la infancia, y se pueden acompaar de manifestaciones clnicas generalizadas con o sin infiltracin sistmica. Los mastocitos son clulas derivadas de los precursores hematopoyticos que se encuentran en la dermis y en diferentes rganos y tejidos. Estas clulas expresan en su superficie el receptor que se une a la porcin Fc del anticuerpo IgE de alta afinidad. Los mastocitos cuando reconocen antgenos especficos sufren una de granulacin liberndose diferentes mediadores inflamatorios almacenados en dichos grnulos, como la histamina, la heparina, la prostaglandina D, la serotonina, el cido hialurnico, el leucotrieno C4, el factor activador de las plaquetas y el factor de necrosis tumoral alfa. Esta degranulacin tambin puede ocurrir por diferentes facto res fsico-qumicos no inmunolgicos, y estos mediadores liberados son los responsables de la sintomatologa sistmica que puede acompaar a las mastocitosis.Clnica Las formas clnicas de las mastocitosis son: Urticaria pigmentosa Es la forma clnica de mastocitosis ms frecuente y afecta principalmente a lactantes y nios. Las lesiones pueden estar presentes al nacimiento, pero lo ms habitual es la aparicin en diferentes brotes durante los primeros meses hasta aproximadamente los 2 aos de edad. La erupcin consiste en mltiples lesiones pigmentadas mculo-papulosas o nodulares (aun que a veces se vuelven vesiculares), monomorfas, con un borde mal definido y un tamao que oscila entre varios milmetros y varios centmetros (Figs. 1 y 2). Las lesiones se localizan general mente en el tronco con una distribucin extensa y simtrica, y pueden afectar a todo el organismo aunque en ocasiones respetan las palmas, las plantas, la cara y las mucosas. Las lesiones nodulares grandes pueden presentar una textura en piel de naranja muy caracterstica y confluir formando placas. A veces estas lesiones muestran telangiectasias Las lesiones presentan un signo diagnstico y patognomnico, conocido como el signo de Darier, que consiste en que una suave friccin desencadena una reaccin urticariforme, con prurito, eritema e hinchazn local, incluso habones, efecto producido por la degranulacin Los sntomas generales son ms frecuentes en los casos ms extensos de la enfermedad, estn causados por la degranulacin de los mastocitos y ocurren de forma espontnea, como consecuencia de la friccin de las lesiones o por exposicin a los diferentes factores favorecedores de dicha degranulacin (Tabla 1). Estas manifestaciones son las crisis de flushing (enrojecimiento brillante generalizado, ms importante en la cara y el tercio superior de trax, de duracin inferior a 30 minutos), prurito, cefalea, palpitaciones, dolor clico abdominal y en ocasiones vmitos y diarrea. Los episodios ms graves se acompaan de sncope e hipotensin importan te que puede progresar hasta el shock y la muerte del paciente. El broncoespasmo es inusual, pero de los mastocitos con la consiguiente liberacin de los mediadores inflamatorios. El dermografismo en la piel normal que existe entre las lesiones es tambin frecuente.Mastocitoma solitario El mastocitoma solitario representa aproximadamente el 10% de los casos de mastocitosis en la infancia y consiste en una lesin generalmente nica (ex cepcionalmente pueden existir 3 o 4 lesiones en forma de ndulos o placas) que inicialmente se presenta como vesculas recidivantes y evanescentes apareciendo posteriormente una placa infiltrada, de consistencia elstica y color rosado, amarillento o marronoso encima de la zona de vesculas. La superficie tiene forma de empedrado o piel de naranja y la hiper-pigmentacin puede ser importante. La lesin es redonda u ovalada con un dimetro variable entre 1 y 5 cm (Fig. 3). Al igual que en la urticaria pigmentosa las lesiones estn presentes en el momento del nacimiento o aparecen durante los primeros meses, siendo zonas de eleccin las muecas, los codos y el tronco; tambin cualquier traumatismo o friccin sobre la lesin puede provocar que sta adopte un aspecto urticariforme (signo de Darier). El pronstico del mastocitoma solitario es bueno, los nios que presentan una lesin solitaria raramente adquieren nuevas lesiones pasados dos meses de la aparicin de la misma, y sta suele involucionar espontneamente durante los primeros aos de la infancia. Los sntomas generales asociados al mastocitoma solitario son poco frecuentes, aunque pueden presentarse en raras ocasiones y ser graves.Mastocitosis cutnea difusa Esta forma clnica rara de mastocitosis se caracteriza por la afectacin difusa de la piel ms que por la presencia de lesiones individuales, ya que se produce una infiltracin difusa de mastocitos en la dermis (Fig. 4). Los pacientes suelen estar asintomticos al nacimiento desarrollando en los primeros meses un engrosamiento de la piel, adquiriendo una coloracin rosada o amarillenta y una textura similar a la piel de naranja, alteraciones que se acentan en las reas de flexin. En algunos casos la enfermedad cursa con un intenso prurito generalizado, an en ausencia de alteraciones cutneas visibles. Son frecuentes las ampollas recurrentes, el prurito rebelde al tratamiento, as como la afectacin sistmica y las crisis de flushing. Telangiectasia macularis eruptiva perstans Se denomina as a la forma de mastocitosis en la cual la telangiectasia es el hecho clnico predominante de la erupcin. Suele ocurrir principalmente en adolescentes y adultos. Consiste en mculas hiperpigmentadas telangiectsicas rojas que, a diferencia de las otras formas de mastocitosis, presentan respuesta urticariforme relativamente escasa. Tiende a ser ms persistente y muy resistente al tratamiento.Diagnstico El diagnstico de las diferentes formas cutneas de mastocitosis es fundamentalmente clnico, con especial hincapi en el signo de Darier, que es patognomnico y positivo en ms del 90% de los casos. En el resto de los casos podra estar indicada la biopsia cutnea, que confirmar el diagnstico. Independientemente del tipo de mastocitosis el aspecto anatomopatolgico es uniforme y consiste en un incremento del nmero de mastocitos de apariencia normal en la dermis. Estos mastocitos se identifican por su estructura fusiforme y sus grnulos citoplasmticos teidos de forma metacromtica con las tinciones de Giemsa o de azul de toluidina. Esta infiltracin drmica puede ser perivascular o mostrar una distribucin nodular y tambin es frecuente encontrar eosinofilia. La epidermis presenta un aspecto normal, aunque con un aumento de la melanizacin (responsable de la hiperpigmentacin de las lesiones). Pueden ayudar al diagnstico las elevadas concentraciones plasmticas o urinarias de histamina, aunque son ms sensibles y especficas las de sus principales metabolitos, la Nmetil-histamina y, sobre todo, el cido N-metilimidazol actico, debidos a la sobreproduccin de histamina por el incremento de mastocitos. Estas concentraciones se correlacionan con la participacin sistmica de la enfermedad, por tanto los pacientes con mastocitosis cutnea sin complicaciones viscerales pueden tener incrementos ligeros o nulos de estos metabolitos. Asimismo, esta actividad sistmica puede reflejarse con un incremento de los otros productos liberados, como la prostaglandina D2, la triptasa y la heparina. Los exmenes complementarios destinados a buscar una participacin sistmica o visceral estaran indicados en caso de sospecharla por las manifestaciones clnicas. As una serie sea radiolgica se debera realizar en los pacientes con dolores seos o afectos de hepatoesplenomegalia; el examen del tracto gastrointestinal y de la mdula sea se reserva a los nios con clnica digestiva o alteraciones hematolgicas.Diagnstico diferencial La erupcin maculopapulosa, pigmentada, simtrica y persistente caracterstica de la urticaria pigmentosa debe distinguirse de otros procesos infiltrativos similares como la histiocitosis, la sarcoidosis papulosa o las lesiones iniciales de la incontinentia pigmenti, entidades todas ellas con el signo de Darier negativo. Otras erupciones ampollosas infantiles, como la dermatosis ampollosa infantil, el penfigoide ampolloso, la epidermlisis ampollosa y la dermatitis herpetiforme no deberan presentar problemas de diagnstico diferencial. Una lesin nica de mastocitosis solitaria puede confundirse con lesiones de imptigo ampolloso, xantogranuloma juvenil, nevus, picaduras de insectos y urticaria bullosa. El signo de Darier ayuda a diferenciar la mastocitosis de todas estas entidades. La telangiectasia macularis eruptiva perstans debe distinguirse de la telangiectasia hemorr- gica hereditaria. La forma ms infiltrativa, la mastocitosis cutnea difusa, debe distinguirse de otros procesos infiltrativos papulosos e hiperpigmentados como la histiocitosis de clulas de Largerhans, el eritema multiforme ampolloso, o incluso el sndrome estafiloccico de la piel escaldada. La biopsia puede ser esencial para establecer el diagnstico en estos casos.Tratamiento Los sntomas generales de la mastocitosis ocurren con la degranulacin de los mastocitos, por lo que es muy importante insistir al paciente y a su familia sobre la necesidad de evitar todos aquellas situaciones o sustancias reconocidas como inductores de esta degranulacin mastocitaria (Tabla 1). En los pacientes sintomticos los frmacos de eleccin son los antihistamnicos H1 y H2, que son efectivos en una gran mayora de casos consiguiendo reduccin del prurito, del dermografismo, de la formacin de ampollas y de la sintomatologa general. Los nuevos antihistamnicos H1 tienen la ventaja de no causar somnolencia. La pauta ms utilizada es la asociacin entre un antihistamnico H1, generalmente no sedante, y la cimetidina (30 mg/kg/da). Tambin pueden ser eficaces los estabilizadores de los mastocitos, como el cromoglicato disdico (20 mg/kg/da en cuatro dosis hasta los 2 aos, 100 mg cada 6 horas en nios mayores de 2 aos y 200 mg cada 6 horas en adolescentes y adultos ) o el ketotifeno (0.5 mg cada 12 horas hasta los 3 aos y 1 mg cada 12 horas en nios mayores de 3 aos).La oclusin tpica con corticoides potentes (betametasona o clobetasol) puede mejorar el esta do clnico de la lesin y reducir el nmero de mastocitos de la piel. En lesiones rebeldes al tratamiento se pueden utilizar corticoides intralesionales (triamcinolona 1 mg). Algunos autores han sealado la existencia de mejora sintomtica con la fotoquimioterapia (PUVA) con un considerable efecto de reduccin del prurito y la edematizacin, aunque parece ser que los sntomas reaparecieron despus de suspender el tratamiento con PUVA. Las lesiones que ocasionen sntomas generales (crisis de flushing, hipotensin), que estn en zonas de roce y se acompaen de ampollas y lceras recidivantes se deben extirpar quirrgicamente. En este caso deben extremarse las medidas anestsicas y quirrgicas, evitan do ejercer presin o friccin sobre la lesin durante el acto quirrgico. Las consideraciones anestsicas incluyen pruebas intradrmicas con los medicamentos que se van a utilizar. Se ha recomendado como segura la anestesia regional con anestsicos locales tipo amida, aunque es necesario realizar pruebas cutneas con lidocana o bupivacana. Se utiliza analgesia con butorfanol, que carece de efectos indeseables y evita el uso de morfi na y sus anlogos. Si se requiere anestesia general se recomienda induccin con ketamina y mantenimiento con xido nitroso y oxgeno. El vecuronio es un relajante seguro, as como el pancuronio y el atracuronio. En los casos de anafilaxia grave se debe establecer tratamiento con adrenalina y si se presenta hipotensin y shock tratamiento con cargas de volumen, agentes inotrpicos, corticoides y antihistamnicos H1 y H2.

1. Caputo R, Ackerman AB, Sison-Torre EQ. Pediatric Dermatology and Dermatopathology. Vol III. 1r edition. Lea-Febiger. 1993. 2. Cohen BA et col. . Pediatric Dermatology. 2on edition. London. Mosby international Ltd. 1999. 3. Greenblatt EP, Chen L.Urticaria pigmentosa: an anesthesic challenge. Journal of Clinical Anesthesia. 1990, 2 (2): 108-15, 4. Kettelhut BV, Metcalfe DD. Pediatric mastocytosis. Annals of Allergy. 1994, 73 (3): 197-202; 202-7. 5. Longley J, Duffy TP, Kohn S. The mast cell and mast cell disease. Journal of the American Academy of Dermatology 1995, 32 (4): 545-61; 562-4. 6. Marney SR Jr. Mast cell disease. Allergy Proceedings. 1992, 13 (6): 303 -10. 7. Schachmer LA, Hansen RC. Pediatric Dermatology. 2on edition. New York. Churchill Livingstone Inc. 1995. 8. Soter NA. The skin in mastocytosis. Journal of Investigative Dermatology. 1991; 96(3); 32S-38S.

J. Fbrega Sabat, F.A. Moraga Llop