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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA.
CARRERA DE ENFERMERÍA.
MASTITIS
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INTRODUCCION
La mastitis es una patología inflamatoria de los senos, esta puede estar
acompañada o no de infección. Normalmente esta asociada con la
lactación y es por esto que al igual se le conoce como mastitis puerperal.
En este trabajo se darán a conocer las causas y los factores
predisponentes que provocan la mastitis infecciosa y la no infecciosa; al
igual que los síntomas que esta enfermedad causa en las pacientes.
Se mencionaran las vías de infección y los microrganismos principales de
la patología.
Los diagnósticos de enfermería nos ayudaran a analizar la patología para
asi poder tomar una decisión a cerca de las intervenciones que
realizaremos con la paciente.
CONCEPTO
“La mastitis es una afección inflamatoria del pecho, la cual puede acompañarse o no de infección.Habitualmente se asocia con la lactación, así que también se la conoce como mastitis de lalactación o mastitis puerperal. Ocasionalmente, puede ser mortal si se tratainadecuadamente”.i
“El absceso mamario, una colección localizada de pus dentro de la
mama, es una complicación grave de la mastitis. Estas afecciones constituyen una carga considerable de enfermedad e implican costos substanciales”.ii
“La mastitis se refiere a un proceso inflamatorio mamario
ocasionado por una infección bacteriana. Aunque se puede presentar en mujeres que no están lactando es más frecuente observar esta afección durante el periodo de lactancia materna cuando los cambios anatómicos y fisiológicos que sufren las mamas, aunados al trauma local que ejerce la
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succión del bebé, las hacen más susceptibles de sufrir lesiones y por ende, infecciones”. iii
FACTORES PREDISPONENTES
Se ha sugerido que hay varios factores que podrían incrementar el
riesgo de mastitis. Existen pruebas para algunos, pero la mayoría son anecdóticas. Su importancia es probablemente menorcomparada con la que tiene la técnica de amamantamiento: buen agarre y extracción eficaz de laleche. EDAD
Un estudio retrospectivo mostró que era más probable que desarrollaran mastitis las mujeresde 21 a 35 años que aquellas menores de 21 y mayores de 35.
PARIDAD
En algunos estudios se ha encontrado que la primiparidad es un factor deriesgo, pero no en otros. EPISODIOS PREVIOS
Hay pruebas sustanciales de que un primer episodio de mastitis predispone a la recurrencia. En algunos estudios, del 40 al 54% de las mujeres sufrieron uno omás episodios previos. Esto pudo ser el resultado de una mala técnica de lactancia nocorregida.
PARTO
Las complicaciones del parto pueden incrementar el riesgo de mastitis, aunque el uso de oxitocina no lo incrementa.
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NUTRICIÓN
A menudo se ha considerado que los factores nutricionales predisponen a la mastitis,incluyendo la ingesta elevada de sal, la ingesta elevada de grasa y la anemia, pero las pruebas no son concluyentes.
También se ha sugerido la deficiente nutrición, particularmente el estado de déficit de micronutrientes. Se sabe que los antioxidantes como la vitamina E, la vitamina A y el selenio reducen el riesgo de mastitis en los animales de las lecherías. FACTORES INMUNITARIOS DE LA LECHE
Los factores inmunitarios de la leche pueden proporcionar un mecanismo de defensa en elpecho. Un estudio en Gambia sugirió que cuando los niveles de estos factores están bajos, la defensa efectiva puede reducirse, y aumentar el riesgo de mastitis recurrente. ESTRÉS Y FATIGA
A menudo se ha relacionado el estrés materno y la fatiga con la mastitis pero una vez másexisten pocas pruebas sólidas. Es probable que las mujeres quetienen dolor y fiebre se sientan cansadas y quieran descansar, pero no está claro si la fatiga es una de las causas de la mastitis.
FACTORES LOCALES DEL PECHO
No se ha demostrado que afecten la incidencia de la mastitis factores tales como el tipo depiel, la reacción cutánea al sol, la alergia, los sarpullidos y la exposición al frío. Es dudosoque algunos procedimientos, como el uso de cremas para el pezón, puedan prevenir la mastitis. No hay pruebas que apoyen la idea de que el tamaño del pecho incremente el riesgo de mastitis.
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TRAUMATISMOS
El traumatismo de los pechos producido por cualquier causa puede dañar el tejido glandular y los conductos y esto podría conducir a la mastitis. Una posible causa que no debería pasarse por alto es la violencia doméstica, la cual afecta a muchas mujeres en todas las sociedades y es probable que ocurra durante la lactancia.iv
PATOLOGIA
MASTITIS INFECCIOSA
La mastitis infecciosa se produce si no se resuelve la estasis de la
leche y se vence la protección proporcionada por los factores inmunitarios de la leche y por la respuesta inflamatoria.
La leche humana fresca no es habitualmente un medio adecuado para el crecimiento bacteriano y para que ocurra la infección deben existir condiciones que impidan al pecho destruir y eliminar bacterias.
Podría esperarse que la dirección natural del flujo de leche a lo largo de los conductos, cuando se extrae eficazmente, eliminase cualquier organismo hacia el exterior del pecho.
El vaciamiento ineficaz de la leche, que conduce a la acumulación de ésta, crea las condiciones favorables para el crecimiento bacteriano y permite que se superen los procesos antiinfecciosos.
Los signos y síntomas de la mastitis infecciosa son, como ya se discutió antes, imposibles de distinguir de la mastitis no infecciosa. Habitualmente, solo está afectado un pecho y parte de él se pone rojo, doloroso, hinchado y endurecido, y puede haber síntomas generales de fiebre y malestar. Una grieta en el pezón puede ser un signo acompañante.
La mastitis infecciosa ha sidoclasificada por diferentes autores
devarias maneras. Primero, según sulocalización: mastitis superficial que seproduce en la dermis y mastitis intramamaria que se localiza en elmismo tejido glandular(parenquimatosa) o en el tejidoconectivo del pecho (intersticial). Segundo, según su patrón epidemiológico: epidémicaesporádica.
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Los recuentos celulares y de colonias bacterianas son útiles para distinguir la mastitis infecciosa de la no infecciosa. Los cultivos de la leche materna pueden ayudar a determinar el organismoinfectante, si hay alguno, y su sensibilidad antibiótica. Si no es posible hacer un cultivo de forma rutinaria, puede hacerse selectivamente: -para casos adquiridos en el hospital, o graves o inusuales; -si no hay respuesta a los antibióticos en los dos primeros días; -si hay mastitis recurrente
La mastitis recurrente puede ser debida a un retraso en el tratamiento, a un tratamientoinadecuado de la afección inicial o a una mala técnica de lactancia no corregida. A veces la recurrencia se ha asociado con candidiasis. En ocasiones existe una afección mamaria subyacente que origina persistentemente un mal drenaje de parte de un pecho, tal como una malformación ductal, un quiste o un tumor, las cuales deberían identificarse y tratarse convenientemente. Estas afecciones no se discutirán en esta revisión.v INFECCIÓN
MICROORGANISMOS INFECTANTES
Los microorganismos encontrados habitualmente en las mastitis y en los abscesos mamarios son Staphylococcus aureus y Staph. albus. A veces se han encontrado Escherichiacoli.
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VÍA DE INFECCIÓN
No está claro cómo la infección penetra en el pecho. Se han sugerido varias vías: a través de los conductos galactóforos al interior de un lóbulo; por diseminación hematógena; y a través de una grieta en el pezón al sistema linfático periductal. En presencia de mastitis se han observado grietas en el pezón con mucha frecuencia.
En un ensayo clínico aleatorio, prospectivo, Livingstone estudió los efectos del tratamiento antibiótico de mujeres con grietas en el pezón a partir de las cuales se cultivó Staph. aureus.
Así, además de la posibilidad de que la mastitis y las grietas ocurran juntas porque ambas pueden ser consecuencia de un mal agarre del niño al pecho, existe también la posibilidad de que una grieta proporcione un punto de entrada a la infección.
MASTITIS NO INFECCIOSA
Cuando no se vacía la leche de parte o de todo el pecho, la producción de leche disminuye y eventualmente cesa. Sin embargo, este proceso tarda algunos días y puede no completarse hasta pasadas 2-3 semanas. Entre tanto, la leche acumulada puede originar una respuesta inflamatoria.
La leche normalmente contiene citoquinas, tanto inflamatorias como antiinflamatorias. Se cree que las citoquinas antiinflamatorias y otros factores protegen al niño, pero las citoquinas inflamatorias, tales como la interleuquina-8 (IL-8), pueden ser más importantes para proteger al pecho de la infección. Durante la mastitis se ha encontrado un aumento de los niveles de IL-8 en el pecho, y es un signo de que está ocurriendo una respuesta inflamatoria.
Como parte de la respuesta inflamatoria, los espacios intercelulares, como son las uniones herméticas entre las células secretoras de leche de los alvéolos mamarios, se abren, permitiendo que sustancias del plasma pasen a la leche, particularmente inmunoproteínas y sodio. Al mismo tiempo, el aumento de la presión de la leche en los conductos y alvéolos puede forzar el paso de sustancias de la leche al tejido circundante. Las citoquinas de la leche pueden inducir una respuesta inflamatoria en el tejido circundante, y también es posible que otros componentes induzcan una reacción antigénica.
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La inflamación es la responsable de los signos y síntomas de la mastitis. Parte del pecho está doloroso, enrojecido, hinchado y endurecido. Habitualmente, sólo se afecta un pecho. La mujer a menudo tiene fiebre y se siente enferma. Sin embargo, entre un tercio y la mitad de las mujeres con mastitis sólo tienen signos locales.
La apertura de los espacios intercelulares produce cambios en la composición de la leche. Los niveles de sodio y cloro aumentan, y los niveles de lactosa y potasio disminuyen.
El sabor de la leche cambia: se hace más salada y menos dulce. Habitualmente el sabor salado es sólo temporal, y dura alrededor de una semana. A veces continua utilizándose poco el pecho y la estasis de la leche y la alteración de su sabor persisten.
Esto ha sido descrito como disfunción mamaria crónica unilateral. Sin embargo, la afección es reversible y después del siguiente embarazo habitualmente el pecho afectado recobra su función normal.vi
CUADRO CLÍNICO
El signo inicial de conducto obstruido se identifica en un área específica en forma de cordón grueso o de empastamiento doloroso, con escasos signos de rubor, calor y mínimas manifestaciones en el estado general.
Al producirse la contaminación y posterior infección aparecen la fiebre, escalofríos, cefalea, malestargeneral y sensación de cansancio con signos de rubor y dolor progresivos e irradiación a espalda y cuello.
El diagnóstico se realiza primordialmente por el examen físico y con ayudas paraclínicas como el hemograma, quemuestra leucocitosis, cultivos cuando se evidencien secreciones y ocasionalmente la ecografía mamaria para identificar colecciones purulentas parenquimatosas (abscesos).
TOMA DE MUESTRAS
La recogida de muestras de leche destinadas a un análisis microbiológico se debe efectuar mediante expresión manual en un envase estéril; la única precaución previa que cabe considerar es el lavado
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de las manos con agua caliente y jabón/detergente, y un secado con una toalla limpia o con una toallita de un solo uso. Para este tipo de análisis es suficiente con una muestra de 1 mL.
El hecho de descartar o no las primeras gotas no parece afectar al resultado del análisis.
La leche se debe analizar en los primeros 30-45 minutos tras su obtención. Si no es posible, se debe mantener en refrigeración (<6 ºC) durante un máximo de 24 horas o en congelación a una temperatura igual o inferior a –20 ºC, sin que se rompa la cadena de frío.
De otro modo, podrían proliferar las bacterias y dar lugar a un resultado falso.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A toda mujer lactante que presente dolor en el pecho, acompañado o no de otros síntomas, se le debería recoger una muestra de leche lo antes posible para confirmar o descartar una mastitis infecciosa.
La instauración sistemática de este tipo de análisis facilitaría un tratamiento más racional y eficaz. Además, ciertos signos pueden servir para descartar otros problemas que pueden cursar con dolor en el pecho/pezón.Cuando una mujer refiere dolor al amamantar, con o sin presencia de grietas, se suele valorar si la postura del niño al pecho es la correcta o si éste presenta algún tipo de problema (frenillo corto, micrognatia, macrognatia, reflejo hipertónico de lengua, etc.). vii
Esta valoración se debe hacer lo más rápidamente posible y no debe sustituir, en ningún caso, a la toma de muestras para el análisis microbiológico. Hay muchos casos en que se pierde un tiempo precioso valorando la postura, cuando el problema real es una mastitis infecciosa.
TRATAMIENTO
Si la mastitis se produce, a pesar de hacer todos los esfuerzos
posibles por prevenirla, debe tratarse precoz y adecuadamente. Si el
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tratamiento se retrasa o es incompleto, la recuperación es menos satisfactoria. Hay un aumento del riesgo de absceso mamario y recidiva. Los principios fundamentales del tratamiento de la mastitis son: -Consejos de apoyo -Vaciamiento eficaz de la leche -Tratamiento antibiótico -Tratamiento sintomático VACIAMIENTO EFICAZ DE LA LECHE
Esta es la parte más esencial del tratamiento. Los antibióticos y el tratamiento sintomático pueden hacer que la mujer se sienta mejor temporalmente, pero a menos que se mejore el vaciamiento de la leche, la afección puede llegar a empeorar o recidivar a pesar de los antibióticos. Ayudar a la madre a mejorar el agarre de su hijo al pecho Animarle a amamantar frecuentemente, tan a menudo y tanto tiempo
como el niño estédispuesto a hacerlo, sin restricciones. Si es necesario, extraer la leche del pecho manualmente, con un
sacaleches o con una botella caliente, hasta que se reanude la lactancia al pecho
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
El tratamiento antibiótico está indicado si: los recuentos celulares y de colonias bacterianas, cuando están
disponibles, indicaninfección, o los síntomas son graves desde el comienzo, o hay grietas en el pezón, o los síntomas no mejoran 12-24 horas después de mejorar el
vaciamiento de la leche
Debe usarse un antibiótico adecuado (tabla 4). Se necesita un antibiótico resistente a las B-lactamasas para que sea eficaz contra el Staph.aureus. Para los microrganismos gramnegativos, pueden ser más apropiadas la cefalexina o la amoxicilina. Si es posible, debería cultivarse
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la leche del pecho afectado y determinársela sensibilidad antibiótica de la bacteria.
El antibiótico elegido
debe administrarse durante el tiempo adecuado. La mayoría de lasautoridades recomiendan actualmente
10-14 días de tratamiento. Tandas más cortas se asocian con mayor incidencia de recidivas. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Debe tratarse el dolor con analgésicos. El ibuprofeno se considera el
más eficaz, ypuede ayudar a reducir tanto la inflamación como el dolor. El paracetamol es una alternativa adecuada.
El descanso se considera esencial y debe hacerse en la cama si es
posible. Eldescanso en la cama con el niño, ayuda a la propia mujer y es una manera útil de aumentar la frecuencia de las tomas, que puede así mejorar el vaciamiento de la leche.
COMPLICACIONES
La complicación más frecuente es el “Absceso Mamario”: cuando la
infección es tratada tardíamente el crecimiento bacteriano y la lesión tisular son considerables, se establece una cavidad que se llena de pus, la mama se aprecia muy inflamada, caliente y con una zona muy roja y dolorosa.
El aspecto de la paciente sugiere enfermedad, hay malestar general y fiebre, debido al dolor local la paciente no da pecho con el seno afectado por lo que la congestión láctea empeora aun más el dolor que la paciente ya tiene. Esta complicación puede aparecer en 5-11% de las mujeres que tienen una mastitis. viii
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ABSCESO MAMARIO
El pecho que está lactando, como cualquier otro tejido infectado, circunscribe la infección mediante la formación de una barrera de tejido de granulación alrededor de ella. Esta se convierte en la cápsula del absceso, el cual se llena de pus.
Hay una hinchazón intensamente dolorosa, con enrojecimiento, calor y edema de la piel que lorecubre. En los casos desatendidos la hinchazón puede ser fluctuante, con decoloración ynecrosis de la piel. Puede haber fiebre o no haberla. Para confirmar eldiagnóstico, puede aspirarse pus mediante una jeringuilla con aguja gruesa. Debe hacerse eldiagnóstico diferencial del absceso mamario con el galactocele, el fibroadenoma y el carcinoma. Estas afecciones no se discuten en esta revisión.
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
1. Desde el control prenatal, enseñar a las mujeres embarazadas, con más énfasis en las primigestantes, las diferentes técnicas de lactancia y de preparación de pezones para evitar grietas y lesiones que son focos de contaminación.
2. Iniciar la lactancia antes de las dos horas post-parto. 3. Lavado de manos de la madre con agua y jabón previos al
amamantamiento. 4. Lavado de manos del personal que atiende salas de neonatos. 5. Implementar técnicas de extracción manualcuando se
suspendatemporal o definitivamente la lactancia. 6. Ayuda con medios físicos y farmacológicosa las madres que no van
a amamantar.ix
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. LACTANCIA MATERNA INEFICAZ
Dominio 7: Rol/relaciones
Clase 3: Desempeño del Rol
Lactancia materna ineficaz relacionado con anomalías de la mama
manifestado por vaciado insuficiente de las mamas en cada toma y
persistencia de úlceras en el pezón después de la primera semana de
lactancia.
2. INTERRUPCION DE LA LACTANCIA
Dominio 7: Rol/relaciones
Clase 3: Desempeño del Rol
Interrupción de la lactancia materna relacionada con enfermedad de la
madre manifestado por que el lactante no recibe nutrientes de la
mama en alguna o todas las tomas.
3. RIESGO DE SHOCK
Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
Riesgo de shock relacionado con infección
4. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: lesión física
Deterioro de la integridad cutánea relacionada con hipertermia y
presión manifestado por alteración de la superficie de la piel
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5. HIPERTERMIA
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 6: termorregulación
Hipertermia relacionada con enfermedad manifestada por piel
enrojecida y calor al tacto.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
1. Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la alimentación al seno materno.
2. Determinar la frecuencia con que se da la alimentación al seno materno en relación a las necesidades del bebé.
3. Instruir en técnicas de relajación, incluyendo el masaje de los pechos. 4. Fomentar que la madre utilice ambos pechos en cada toma. 5. Monitorizar la integridad de la piel de los pezones. 6. Monitorizar la capacidad de aliviar correctamente la congestión de los
pechos. 7. Recomendar el cuidado de los pezones, si es necesario 8. Evaluar la comprensión de los conductos de leche taponados y la
mastitis. 9. Educar a la madre sobre el lavado de manos antes de dar de lactar al
bebé. 10. Implementar técnicas de extracción manual cuando se suspenda
temporal o definitivamente la lactancia.
FUNDAMENTACION
Las mujeres primigestas tienen conceptos equivocados relacionados a la
lactancia materna, es aquí donde se debe de dar la educación sobre la
técnica correcta para la lactancia porque asi se reduce el riesgo de la
mastitis.
Al bebé se le debe de amamantar a libre demanda de el mismo o cada 3
horas y así la madre no tendrá una congestión en los senos por el exceso
de leche.
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Las técnicas de relajación como los masajes en los senos ayudan a que la
leche pueda ser succionada por el bebé mas fácilmente
El hecho de que la madre utilice ambos pechos en una toma reduce el
riesgo de congestión, aparte que se le debe de explicar que cada toma
inicia con el seno contrario a la anterior.
Se debe de monitorizar la integridad de la piel porque así la madre se
daría cuenta de alguna anomalía y permitiría actuar oportunamente para
evitar alguna complicación
Se debe de educar a la madre el lavado de manos antes de comenzar a dar
alimentación al seno ya que si el pezón tiene una herida las manos sucias
serian un medio de contaminación.x
BIBLIOGRAFIA
i Organización Mundial de la Salud, MASTITIS, CAUSAS Y MANEJO, departamento de salud y desarrollo del niño y del adolescente, Ginebra 2000 iiMercado Pedroza Manuel Esteban, MASTITIS PUERPERAL, Departamento Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá. iii Jiménez E. , Delgado S., MASTITIS INFECCIOSAS DURANTE LA LACTANCIA: UN PROBLEMA INFRAVALORADO, Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de los Alimentos. Universidad Complutense de Madrid, Esp. 2009 ivMercado Pedroza Manuel Esteban, MASTITIS PUERPERAL, Departamento Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá. v Organización Mundial de la Salud, MASTITIS, CAUSAS Y MANEJO, departamento de salud y desarrollo del niño y del adolescente, Ginebra 2000 vi Organización Mundial de la Salud, MASTITIS, CAUSAS Y MANEJO, departamento de salud y desarrollo del niño y del adolescente, Ginebra 2000
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vii Jiménez E. , Delgado S., MASTITIS INFECCIOSAS DURANTE LA LACTANCIA: UN PROBLEMA INFRAVALORADO, Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de los Alimentos. Universidad Complutense de Madrid, Esp. 2009 viiiMercado Pedroza Manuel Esteban, MASTITIS PUERPERAL, Departamento Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá. ixOrganización Mundial de la Salud, MASTITIS, CAUSAS Y MANEJO, departamento de salud y desarrollo del niño y del adolescente, Ginebra 2000
xAguayo Maldonado Josefa, LACTANCIA MATERNA, Universidad de Sevilla, España,