MÁSTER EN ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA E INTERVENCIONISMO ECOGUIADO.

Bloque de contenido 4. Ecografía de la extremidad inferior. Sesión 1. Recuerdo Anatomo-artroscópico de cadera, rodilla y tobillo.

Antonio Jiménez Martín Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital FREMAP Sevilla.

OBJETIVOS: El objetivo fundamental dentro de este tema es revisar la anatomía de un modo práctico y ameno, reseñando aspectos patológicos que puedan ser considerados en cada momento, para su posterior aplicación clínica y ecográfica. La extensión del estudio anatómico podría hacer interminable este capítulo, por lo que remitimos al lector a ampliar conceptos en cualquier tratado de Anatomía, si así lo ve oportuno. La idea fundamental es adquirir conceptos útiles que nos ayuden luego a situarnos con el ecógrafo y aplicarlos en patologías que vemos frecuentemente en la consulta. Para ello están las imágenes que se muestran, para que sirvan de utilidad de consulta. Además, se añaden vídeos anatómicos, así como, artroscópicos que pretenden ilustrar de modo tridimensional lo que ahora comenzamos a exponer. La artroscopia es una técnica más dentro de la Cirugía Ortopédica y Traumatología, pero ha supuesto un avance extraordinario en el concepto de las distintas patologías, así como, en su tratamiento. Nuestra ilusión es compartir con el lector lo que “vemos por dentro”, para de ese modo adquirir una visión integral de lo que se estudia y no quedarnos sólo en el concepto, sino en ir más allá, a su aplicabilidad clínica.

CADERA. INTRODUCCIÓN: La pelvis está formada por la confluencia de ilíaco, isquion, pubis y posteriormente, cerrando el anillo, el sacro. Ver vídeo 1. La cadera, por su parte, está constituída por el cotilo o acetábulo y la cabeza femoral. Se trata de una articulación constreñida, que permite rotaciones, casi sin traslación, con importante estabilidad ósea. En concreto, se trataría de un tipo de articulación conocido como Enartrosis. COTILO: Se trata de la unión del ilíaco con las ramas ilio e isquiopubianas. Es una cavidad articular con anteversión de 15-30º, e inclinación caudal de 45º. Estaría recubierto de cartílago articular en las 2/3 partes de la hemiesfera. Tiene forma de herradura, denominándose también como “facies lunata”, con un fondo denominado trasfondo de la cavidad o “pulvinar acetabuli”. Es el origen del ligamento redondo. Ver vídeo 2. En las siguientes imágenes pueden verse los elementos óseos constituyentes de la pelvis y los límites de la cadera:

Figura 1. Imagen tridimensional de la pelvis.

Figura 2. Imagen de la cadera, anterolateral. Obsérvense las espinas ilíaca, el agujero obturador y

la protuberancia que supone el trocánter mayor. Destaca un rodete acetabular en su perifería, fibrocartilaginoso, que le aporta estabilidad. Recientemente este rodete ha ido cobrando cada vez más entidad, como foco patológico en el “impingement femoroacetabular”. De hecho, hasta en un 60-70% de los pacientes con artrosis a los que se les implanta una prótesis, como causa originaria de ésta se ha visto que había un impingement femoroacetabular de base. Hallazgos radiológicos de esta patología pueden aparecer incluso en sujetos sanos.

Figura 3. Cadera luxada, mostrando el ligamento redondo y el reborde cartilaginoso del cotilo.

Brevemente, se han descrito dos mecanismos etiopatológicos: Por un lado existiría el llamado efecto pinza o tenaza (“pincer effect”), donde la interfase cabeza-cuello femoral chocaría contra la pared anterosuperior del acetábulo y a la vez friccionaría en “contragolpe” sobre su pared posteroinferior. El acetábulo presentaría una sobrecobertura o incluso se hallaría retrovertido. Por otro lado, estaría el efecto cam o leva (“cam effect”), donde existiría una anesfericidad de la interfase cabeza-cuello femoral en forma de gibosidad, que en la flexión presionaría y abrasionaría la pared anterosuperior del acetábulo.

Figura 4. Esquema de los dos tipos principales de impingement femoroacetabular.

ARTROSCOPIA: La artroscopia de cadera es una técnica que requiere una importante curva de aprendizaje. Supone un alto riesgo tanto de neuralgias del pudendo, como de necrosis de la cabeza femoral al requerir una distracción mantenida de la articulación. Brevemente se exponen las imágenes tomadas de un artículo de Gédouin (ver bibliografía), donde además de la localización del instrumental, se muestra el procedimiento de tuberoplastia, para un impingement tipo cam, como la acetabuloplastia, para el tipo pincer. En primer término, se realizaría una apertura capsular.

Figura 5. Disposición en artroscopia de cadera. Imagen de sinoviotomo penetrando a través de la

cápsula.

Posteriormente la remodelación de la gibosidad, como se muestra en las siguientes imágenes:

Figura 6. Esquema operatorio. Imágenes artroscópicas de una remodelación de lesión tipo CAM.

O bien la acetabuloplastia, como se muestra en las siguientes imágenes:

Figura 7. Esquema operatorio. Acetabuloplastia.

En La imagen inferior izquierda, se muestra una captura de vídeo de una artroscopia de cadera. A la izquierda la cabeza femoral. Al fondo el acetábulo. En el margen derecho de la imagen, aparece el labrum, tras un desbridamiento. En la imagen inferior derecha, se aprecia una avulsión del labrum, que “cae” dentro de la articulación. Ver vídeo 3.

Figura 8. Imágenes artroscópicas de una cadera. Regularización de labrum y desprendimiento del

labrum. CABEZA FEMORAL: Es una estructura esférica, soportada por el cuello femoral con eje de 125º (cérvico-diafisario). En el plano coronal forma el eje del cuello un ángulo con el eje intercondíleo femoral denomidado ángulo de anteversión de unos 12-15º. En la vascularización destaca la importancia de la arteria circunfleja, fundamentalmente la medial, que supone un aporte vascular a la zona del cuello femoral y cabeza. La aplicación práctica de este fenómeno es que fracturas pertrocantéreas por debajo del cuello femoral, pueden suponer una gran alteración funcional, aunque el riesgo de necrosis es inferior. Sin embargo, fracturas que afecten a la zona del cuello o más proximales, podrían suponer una alteración en la vascularización de la cabeza femoral y un mayor riesgo de necrosis. En la siguiente imagen se puede valorar la vascularización de modo esquemático:

Figura 9. Vascularización de la cabeza femoral.

CINEMÁTICA: Destacan movimientos de flexión-extensión alrededor de un eje transversal, también movimientos de separación-aproximación alrededor de un eje anteroposterior. Otros movimientos importantes son las rotaciones conforme al eje longitudinal vertical del propio fémur. Resumiendo: Flexión: 135º. Extensión: 30º. Movimiento más importante para la vida cotidiana. Rotación. En extensión 50º (35º externa y 15º interna). En flexión (60º externa y 40º interna). Abducción 45º. Adducción 25º. Aumenta si está en flexión. LIMITANTES ARTICULARES: Fundamentalmente la cápsula articular, que está constituída por dos capas, una profunda (circular), y otra superficial (longitudinal). En la profundidad del cotilo destaca el ligamento redondo, por donde entraría parte de la vascularización a la cabeza femoral. Un elemento destacado en la estabilidad articular es la banda iliofemoral o ligamento en Y de Bigelow. Se dirige desde la espina ilíaca anteroposterior a la línea intertrocantérea. Se puede apreciar en la siguiente imagen:

Figura 10. Ligamento iliofemoral de Bigelow.

Existen otros limitantes de la articulación como las bandas pubofemorales. Se dirigen desde la zona púbica superior a la línea intertrocantérea. También otros ligamentos como el iliofemoral, pubocapsular e isquiocapsular. Parten de la pelvis y se dirigen a la cadera. Ahora procedemos a describir los distintos elementos musculares que van a ir apareciendo, según la manera de explorar al paciente y que pueden ser de utilidad para la identificación morfológica en el momento de la exploración ecográfica. MUSCULATURA: Describimos los principales planos musculares que nos iríamos encontrando según los distintos accesos a la zona de la cadera y fémur proximal. Zona anterior-lateral: Desde anterior a lateral, nos encontramos el sartorio, tensor de la fascia lata y glúteo mayor. Medial al sartorio, encontraríamos la arteria y vena femorales.

Figura 11. Esquema inicial tras el plano subcutáneo, destacando la disposición medial al sartorio

de los grandes vasos.

En profundidad, bajo el tensor de la fascia lata estaría el plano entre glúteo medio y recto femoral. Más profundamente quedaría la articulación de la cadera. Por tanto, la localización ecográfica a través de estas referencias, y lateral al "latido ecográfico" de la arteria femoral, permitiría acceder a la cadera por vía anterior.

Figura 12. Acceso a la cadera entre recto femoral y glúteo medio.

Figura 13. Acceso a la cadera, rebatiendo glúteo medio y tensor de la fascia lata.

Zona lateral: En la zona lateral nos encontraremos el tensor de la fascia lata, que iría hacia el tubérculo de Gerdy (ubicado en la zona proximal y lateral de la tibia). Posterior al tensor de la fascia lata, aparecerían los glúteos.

Figura 14. Acceso lateral. Plano muscular tras el subcutáneo.

Más en profundidad, bajo la fascia lata y glúteo mayor, quedaría el plano muscular del glúteo medio, que se insertaría en trocánter mayor y que determinaría un plano muscular continuado con el vasto lateral. Por encima de este músculo glúteo medio, y bajo el tensor de la fascia lata, quedaría un acceso a la cápsula articular. En la siguiente imagen veríamos el acceso a la cadera por encima del glúteo medio.

Figura 15. Más en profundidad, obsérvese la unidad muscular con inserción trocantérea entre

glúteo medio y vasto lateral.

Más profundamente, y hacia medial, el psoas ilíaco sería el límite muscular, por fuera, de la arteria femoral.

Figura 16. Más en profundidad, acceso a la cadera. Zona posterior: En esta zona destaca el plano muscular formado por el glúteo mayor.

Figura 17. Acceso transglúteo, posterior, a la cadera. Plano muscular bajo el subcutáneo.

A través de dicho músculo, accederíamos al espacio posterior de la cadera. En concreto, limitado por arriba por la inserción del glúteo medio y vasto lateral en el trocánter mayor, quedarían por debajo los músculos rotadores externos cortos.

Figura 18. Identificación de los pelvirotadores.

Estos músculos pelvirrotadores son por orden de craneal a caudal, bajo el glúteo medio, el músculo piramidal, el gémino superior, el obturador interno, el gémino inferior y el cuadrado crural.

Figura 19. Obsérvese la disposición del ciático bajo el piramidal.

Bajo el glúteo medio, estaría el glúteo menor y sobre él, fibras nerviosas del nervio glúteo superior. Una lesión en dicho nervio, por un abordaje muy alto de cadera, por ejemplo, con lesión del glúteo medio, podría provocar una insuficiencia glútea, con marcha de Trendelemburg. Los rotadores, como acabamos de comentar y se ve en el esquema previo, desde superior a inferior serían piramidal, gémino superior, obturador interno, gémino inferior y cuadrado femoral. Bajo el músculo piramidal pasa el nervio ciático. Por tanto, una contractura marcada de dicho músculo, podría generar una compresión del nervio ciático, originar una ciatalgia y ser tan limitante, como la producida tras una hernia lumbar. Este síndrome piramidal, debe de incluído en el diagnóstico diferencial de las lumbociatalgias. Una infiltración ecoguiada con toxina botulínica sobre este músculo podría solucionar este problema. Es algo a tener en consideración. La rotación interna de la pierna alejaría el ciático del trocánter mayor y evitaría su lesión al infiltrar, al quedar más a medial. Ello puede observarse en el siguiente esquema:

Figura 20. Efecto de la rotación interna, alejando el ciático de la zona insercional de los rotadores.

Más distalmente estarían bajo el glúteo mayor, desde fuera adentro, bíceps femoral y semitendinoso. Este último músculo, en íntima relación con semimembranoso, sería uno de los que conformarían distalmente la "pata de ganso".

Figura 21. Imagen posterior. Plano muscular inmediatamente bajo el subcutáneo.

Zona anterior-medial: En la zona anterior y medial al sartorio, estarían los grandes vasos. Pasarían bajo el ligamento inguinal. Desde fuera hacia adentro serían nervio femoral, arteria femoral y vena femoral. El "suelo" donde se apoyarían estas estructuras vendría conformado por el psoas ilíaco. Una inflamación en el psoas podría producir un dolor desde su inserción en trocánter menor, hacia arriba, incluso molestando en fosa ilíaca derecha.

Figura 22. Imagen superior y desde medial donde puede observarse el ligamento inguinal, los elementos del conducto inguinal, así como la disposición de los vasos y nervio femoral.

Además del sartorio, otros músculos en la región anterior y medial serían desde lateral a medial, el pectíneo, el adductor largo, y el recto interno (o gracilis). El cuádriceps conformaría toda la región anterior y lateral del muslo.

Figura 23. Imagen de los elementos musculares del muslo en su cara anterior.

Bajo el plano del adductor largo, estarían adductor menor y adductor mayor. El canal de Hunter estaría delimitado por vasto interno hacia afuera, adductor menor y mayor hacia atrás y arriba por la aponeurosis del sartorio. Los vasos femorales y el nervio safeno interno pasarían a su través.

Figura 24. Más en profundidad se vislumbraría la zona de discurrir de los grandes vasos.

RODILLA INTRODUCCIÓN: Se trata de una articulación de tipo troclear. Presenta dos superficies articulares: la tibiofemoral y la patelofemoral. El platillo tibial interno es más grande y casi plano. El externo es cóncavo. Existe una inclinación posterior de 10º.

Figura 1. Imagen anterior de la rodilla en flexión, mostrando superficies articulares.

Los principales movimientos son en el eje transversal (flexoextensión) o en el eje longitudinal (rotación). Soporta cargas en extensión máxima. Alcanza gran movilidad en flexión. SINOVIAL: La articulación está recubierta de una sinovial. Esta sinovial se extiende hacia la bolsa suprarrotuliana unos 3 traveses de dedo por encima de la rótula. Esta bolsa suprarrotuliana está separada del fémur por una capa de tejido adiposo, siendo en su zona superior donde se inserta el músculo tensor sinovial de la rodilla, que evita la invaginación de la bolsa bajo la rodilla. La grasa retropatelar, grasa de Hoffa, también es asiento de patología, con clínica de dolor fémoropatelar. La sinovial recubre ligamentos cruzados, poplíteos y recesos laterales, (que se ubican bajo los meniscos) y por delante recubre el panículo adiposo. La cavidad sinovial posterior se comunica en un 50% de los casos con la bolsa serosa poplítea, ubicada entre el tendón del semimembranoso y la porción medial del gemelo. La bolsa puede agrandarse y dar lugar a un quiste poplíteo en casos de sinovitis crónica. A veces una lesión meniscal puede determinar el filtrado de líquido articular hacia la bolsa serosa poplítea y generar un quiste en esta localización, un quiste de Baker. La ecografía es una herramienta de gran utilidad en estos casos, ya que puede ayudar a localizar estos

quistes y drenarlos mediante punción. Sin embargo, la causa, no debemos de olvidar que, fundamentalmente, tiene un sustrato intraarticular.

Figura 2. Imagen sagital mostrando la disposición articular con la articulación femoropatelar.

Figura 3. Exposición de la sinovial y de la cara posterior rotuliana, tras seccionar el cuádriceps.

MENISCOS-LIGAMENTOS: En la rodilla destacan dos estructuras que, a modo de "almohadillas", son fundamentales en la biomecánica de esta articulación: los meniscos. El menisco externo, tiene forma de C cerrada. El menisco interno, presenta una forma de C más abierta. Ver vídeo 4. En la siguiente imagen se puede observar una visión desde superior a inferior, con la forma de ambos meniscos. Igualmente se vislumbra la disposición de los ligamentos cruzados:

Figura 4. Disposición meniscal.

En el interior de la rodilla aparece, así mismo, un tendón, el tendón poplíteo, que se inserta en el menisco externo en la unión del cuerpo con el cuerno posterior. La tendinitis del poplíteo, por su localización posterior y externa, puede confundirse con un desgarro meniscal a este nivel y debe de tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de esta patología. Del menisco externo además nace otro ligamento oblícuo, es el ligamento meniscofemoral de Humphrey y Wrisberg, o tercer ligamento cruzado.

Figura 5. Imagen posterior de la rodilla, mostrando el ligamento meniscofemoral.

Los ligamentos son estructuras esenciales en la estabilidad articular de la rodilla. Así, el ligamento lateral interno, que iría desde el epicóndilo femoral interno hasta el extremo superior de la tibia. Se encuentra tras la inserción de pata de ganso. Presenta una capa superficial y una capa profunda (ligamento meniscofemoral y meniscotibial, o coronario). Es fundamental como limitante al valgo forzado. El ligamento lateral externo, iría desde epicóndilo femoral lateral hasta la cabeza del peroné. Se mantiene en intimidad con el tensor de la fascia lata. Es limitante del varo forzado. Existen otros dos ligamentos fundamentales en la estabilidad de la rodilla: El ligamento cruzado anterior y el posterior. El primero, el anterior, estaría conformado por un haz anteromedial y un haz posterolateral. Controla el movimiento anterior de la tibia. Por otro lado, está el ligamento cruzado posterior, que controlaría el desplazamiento posterior de la tibia y la rotación externa con la rodilla en flexión. Ver vídeos 5 y 6. Del mismo modo, existen expansiones ligamentarias y sinoviales que pueden ser subsidiarias de patología, en los ángulos posterior externo e interno. En la imagen siguiente se muestran las inserciones ligamentarias y meniscales en el platillo tibial.

Figura 6. Inserciones ligamentarias y meniscales.

Como regla nemotécnica, en la inspección anterior de la rodilla en flexión, el ligamento cruzado anterior iría hacia externo, mientras que el ligamento cruzado posterior iría hacia el cóndilo femoral medial.

Figura 7. Volvemos a representar esta imagen para ver la disposición de los ligamentos cruzados.

ARTROSCOPIA: Diversas estructuras pueden contemplarse en el interior de la rodilla, cuando realizamos una valoración artroscópica. Para ello se accede desde dos portales, el anterior medial y el anterior lateral. Como se muestra en la imagen siguiente, en cada punto de exploración se pueden identificar cada uno de los elementos intraarticulares.

Figura 8. Visión artroscópica esquemática de la rodilla, en flexión.Tomado de Miller, et al. (Ver

bibliografía).

En la imagen inferior izquierda se muestra el ligamento cruzado anterior en la escotadura intercondílea. En la imagen inferior derecha se muestra el cuerpo del menisco interno. Ver vídeo 7.

Figura 9. Visión artroscópica del ligamento cruzado y a la derecha, del menisco.

MUSCULATURA: Tratamos ahora de describir los distintos componentes musculares que aparecen según la forma de acceder a la rodilla. Partimos de una localización central, donde el cuádriceps se inserta como tendón cuadricipital en rótula y desde ahí el tendón rotuliano se inserta en la tuberosidad tibial anterior. Zona lateral: En esta región destacaría la cintilla iliotibial, que se insertaría distalmente en el tubérculo de Gerdy. Próxima a ella estaría el bíceps femoral, e inmediatamente inferior y posterior al bíceps femoral, tendríamos el nervio peroneo común. Este nervio en proximidades a la cabeza del peroné originaría el ciático poplíteo externo. Por delante de la cintilla iliotibial estarían el retináculo extensor y finalmente la inserción del tendón cuadricipital. Esta localización retrorrotuliana y lateral, permitiría un acceso para infiltrar la rodilla o realizar una artrocentesis.

Figura 10. Visión anterolateral, observando la disposición del tensor de la fascia lata y cuádriceps.

Más en profundidad tendríamos la cápsula articular y las expansiones ligamentarias del complejo externo.

Figura 11. Más en profundidad puede apreciarse la disposición ligamentaria y el propio menisco.

Zona medial: Por otro lado, medialmente, existirían otros planos musculares. Desde el tendón del cuádriceps hacia medial hallaríamos el retináculo rotuliano medial y más medialmente la inserción del sartorio. Este músculo, junto con el recto interno (o gracilis) y el semitendinoso, vendrían a conformar en su inserción distal una estructura denominada "pata de ganso". La inserción tendinosa de esta localización puede inflamarse y suscitar molestias, que a veces, requieren infiltración. En este sentido la ecografía permitiría acceder con gran seguridad a esta zona. Medialmente al sartorio, y discurriendo, de modo paralelo, aparecería el nervio safeno y vena safena.

Figura 12. Visión desde medial, observando el sartorio en su inserción distal formando la pata de

ganso.

Retirando el sartorio, y en profundidad, veríamos la localización del ligamento lateral interno.

Figura 13. Imagen medial, con identificación de los tendones de la pata de ganso y ligamento

colateral medial. Más en profundidad, llegarían las inserciones de los gemelos. Entre los cuales veríamos la arteria y vena poplíteas, así como, el nervio tibial.

Figura 14. Identificación posteromedial del paquete neurovascular poplíteo.

Zona posterior: En esta localización debemos de imaginar un hipotético "rombo" formado por los distintos elementos musculares que lo conforman. En medio de él aparecerían la arteria poplítea, la vena poplítea y el nervio tibial. Los elementos musculares serían: Medialmente y proximalmente el semitendinoso y semimembranoso. Lateralmente el bíceps femoral, y justo detrás de él podríamos localizar el tronco del nervio peroneo común. Más distalmente tendríamos los extremos proximales de los gemelos o también conocido como gastrocnemio. Una rama del nervio tibial, la rama cutánea sural medial, aparecería encima de la masa gemelar y sería un elemento nervioso a evitar en la cirugía del tendón de Aquiles.

Figura 15. Zona posterior, hueco poplíteo.

Retirando las inserciones proximales de los gemelos accederíamos a la visualización del músculo poplíteo y a la cápsula posterior. Recordemos que el poplíteo es visualizable desde la artroscopia y en la zona posterior del compartimento lateral. Ello, en casos de tendinitis del poplíteo, se podría realizar una infiltración ecoguiada de esta estructura, pero también, bajo control artroscópico. Esta técnica además, permitiría estudiar la superficie meniscal. Considerando la localización de la arteria poplítea relativamente cerca de la cápsula posterior y a nivel interno, cabría pensar del riesgo de tratar el cuerno posterior del menisco interno y profundizar descontroladamente con el instrumental en esta localización.

Figura 16. En profundidad puede apreciarse el poplíteo, así como, la intima relación con el

paquete neurovascular a este nivel.

Como aplicación de utilidad, se añade un cuadro con las principales zonas de patología, según las diversas localizaciones. Conociendo la anatomía, podemos recordarlas y aplicarlas a la hora de utilizar el ecógrafo:

Figura 17. Principales patologías, según zonas de la rodilla, tomado de Saavedra, et al. (Ver

bibliografía).

TOBILLO INTRODUCCIÓN: El tobillo es una articulación que viene determinada por varias superficies articulares. Por un lado está la superficie tibial. Ésta es cóncava en el plano sagital y convexa en el frontal. Además, presenta un discreto varo, en el eje tibial. Por otro lado, el maleolo peroneo, que evitaría el deslizamiento lateral del astrágalo. Este último, tiene forma de silla de montar y formaría una tróclea con la tibia. No tiene inserciones, pero sí 7 articulaciones con 4 huesos.

Figura 1. Imagen lateral de la osteología del pie y tobillo.

Figura 2. Imagen anteroposterior de la articulación del tobillo, así como del resto del tarso.

ESTRUCTURAS LIGAMENTOSAS: Los ligamentos confieren estabilidad a esta articulación. Los ligamentos tibioperoneos forman la sindesmosis tibioperonea. Hay un ligamento tibioperoneo inferior y anterior, otro ligamento tibioperoneo inferior y posterior, (algo menos fuerte que el anterior) y el transverso inferior, que es

robusto y prolonga el tibioperoneo posterior hacia abajo. También existe el ligamento interóseo, que supone la continuidad de la membrana interósea. A cada lado de la articulación hay dos grandes complejos ligamentarios. A nivel medial, está el ligamento deltoideo. Tendría dos planos: el superficial y el profundo. El superficial iría desde la punta del maleolo tibial a escafoides, sustentaculum talli del calcáneo y parte posterior del astrágalo. El plano profundo iría directamente a la parte medial del astrágalo. Cuando se rompe, al apoyar, el astrágalo tiende al valgo. A nivel lateral, está el ligamento lateral o peroneo. Tiene 3 haces. El peroneoastragalino anterior (se inserta en carilla lateral del astrágalo), el peroneoastragalino posterior (se inserta en cara posterior del astrágalo) y el peroneocalcáneo (que se inserta en la cara lateral del calcáneo.) En las siguientes imágenes se tratan de mostrar los distintos ligamentos.

Figura 3. Sistema ligamentario en la región medial del tobillo.

Figura 4. Sistema ligamentario. Imagen lateral del tobillo y pie.

CINEMÁTICA: Fundamentalmente, flexión plantar, dorsal y con un eje de rotación oblícuo. Es muy importante la reconstrucción articular precisa, porque un desplazamiento de 2 mm en la superficie del astrágalo reduce hasta un 40-60% la superficie de contacto, con sobrecarga y artrosis precoz. MUSCULATURA: Zona medial: En esta zona destaca fundamentalmente el paquete neurovascular tibial posterior, con la arteria tibial posterior y el nervio tibial. La referencia anatómica es el maleolo interno. Una vez localizado, medial a este maleolo nos encontraríamos el tendón tibial posterior, el flexor largo de los dedos y tras la arteria y nervio, el flexor del dedo gordo (o flexor del hallux). Más posteriormente estaría el tendón de Aquiles. En la artroscopia de tobillo, desde los accesos posteriores, el avance hasta anterior está limitado por el flexor del hallux. Como regla útil en la artroscopia de tobillo, una vez identificado el flexor del hallux, no debemos de profundizar más allá, porque lo que habría más anterior sería el paquete neurovascular.

Figura 5. Elementos tendinosos y vasculonerviosos en región medial y anterior del tobillo.

Más en profundidad estaría la entrada del flexor del hallux hacia la planta, donde el nudo fibroso de Henry, es un elemento destacable. A veces compresiones en este túnel tarsiano generan una talalgia, a lo largo de la planta del pie.

Figura 6. Más en profundidad, relaciones del paquete neurovascular tibial posterior con elementos

tendinosos, y en especial, con el flexor largo del dedo gordo.

Zona anterior y acceso artroscópico: En el plano anterior tomamos como partida el maleolo interno. Hacia externo irían apareciendo primero el tibial anterior, luego el extensor del dedo gordo (o hallux) y más externo el extensor largo de los dedos. Entre extensor largo de los dedos y el extensor del hallux, encontraríamos la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo. Externo al extensor largo de los dedos discurriría el nervio peroneo superficial. Este nervio, que recoge sensibilidad de la región externa del pie y tobillo, puede lesionarse en la realización del portal antero externo para la artroscopia de tobillo. Véase la siguiente imagen, tomada de Epstein, donde se muestran los portales anteriores:

Figura 7. Disposición anatómica de los portales anteriores.

En la imagen siguiente se muestra la visión artroscópica de un tobillo desde anterior. Vemos la superficie inferior de la tibia (arriba), la superficie superior del astrágalo (abajo) y en la parte derecha de la imagen podemos apreciar el modo en el que la tibia se extiende hacia medial formando el maleolo interno:

Figura 8. Imagen artroscópica. Visión desde anterior del tobillo.

Se muestran imágenes de los distintos planos musculares de la cara anterior del tobillo-pie, desde superficial a profundo.

Figura 9. Elementos tendinosos en cara anterior del tobillo y pie.

Figura 10. Imagen anatómica, en mayor profundidad, del discurrir del nervio peroneo profundo y

la arteria dorsal del pie.

Zona lateral: En la región lateral del tobillo, más externo del extensor largo de los dedos aparece el peroneo tercero. Tomando como referencia el peroné, tras él aparecen los tendones peroneo lateral corto en base del 5º metatarsiano y peroneo lateral largo, que discurre en dirección al 1º dedo, por la planta del pie, hacia la base del 1º metatarsiano y el escafoides. La inserción del peroneo lateral corto justifica que una fractura en la base del 5º metatarsiano pudiera ser susceptible de desplazamiento y pseudoartrosis. Esta fractura, también llamada de Jones, es frecuente en saltadores y otros deportistas. Otro punto de interés es la vaína de los peroneos, como zona de dolor y que a veces puede requerir desde infiltraciones, hasta una tenoscopia de los peroneos. Tras los peroneos aparece el nervio sural, sensitivo, que también puede lesionarse en la cirugía de osteosíntesis de peroné, por ejemplo. Pueden apreciarse estas estructuras anatómicas en las siguientes imágenes:

Figura 11. Disposición anatómica lateral del tobillo y pie.

Figura 12. Imagen, en mayor profundidad, observando la subastragalina posterior y las inserciones

ligamentarias. Zona posterior y acceso artroscópico: En la zona posterior del tobillo, desde lateral, y tras los peroneos, encontramos el citado nervio sural y la vena safena menor. Más posterior se ubicaría el Aquiles. Bajo el Aquiles, aparecería el flexor del hallux, que como comentamos anteriormente, "protegería" por detrás al paquete tibial

posterior. En las siguientes imágenes, de nuevo, se muestran los planos musculotendinosos desde superficial a profundo:

Figura 13. Imagen posterior y lateral, donde se aprecia el discurrir, a través del retináculo, de los

peroneos.

Figura 14. Más en profundidad, puede apreciarse la cápsula posterior.

La inspección artroscópica de la articulación subastragalina y de la parte posterior del tobillo, se hacen en decúbito prono. Los portales se realizan a ambos lados del Aquiles. Obsérvese en las imágenes inferiores de Van Dijk y Muñoz, tanto los hallazgos, como la posición. En la imagen inferior izquierda podemos apreciar la tibioastragalina y la subastragalina, así como, el importante flexor largo del dedo gordo (flexor hallucis longus).

Figura 15. Imagen artroscópica de la subastragalina. Posición de realización de la artroscopia.

En la imagen inferior izquierda, es muestra una captura artroscópica de una artroscopia posterior de tobillo. Obsérvese el flexor hallucis longus, que está siendo retraído por el gancho palpador. En el fondo, y a la derecha, la articulación tibioperoneoastragalina, con la tibia arriba y la superficie superior del astrágalo, abajo. En la inferior derecha, se vuelve a mostrar la misma visión, con otro caso. En esta ocasión, el sinoviotomo está rechazando al flexor hallucis longus (estructura tubular del centro de la imagen), a la par que se dirige a la articulación tibioperoneoastragalina, cuyas

superficie se insinúa a la derecha de la imagen, aunque el espacio articular está muy obliterado. Este caso se trataba de una artrosis de tobillo y corresponde al inicio de una artrodesis artroscópica. Ver vídeo 8.

Figura 16. Imágenes artroscópicas, donde el palpador y sinoviotomo, buscan el flexor del hallux.

INERVACIÓN DEL TOBILLO Y PIE: Nervios profundos. Tibial posterior, (rama terminal del ciático poplíteo interno, detrás del maleolo tibial. Inerva la planta del pie.) Peroneo profundo o tibial anterior, (rama terminal del ciático poplíteo externo. Discurre por fuera del tendón del tibial anterior. Inerva el pliegue entre 1º y 2º dedos. Nervios superficiales. Peroneo superficial o musculocutáneo, (rama del ciático poplíteo externo. Inerva la parte dorsolateral del pie. ) Sural o safeno externo, (rama del ciático poplíteo interno. Inerva la parte lateral del pie.) Safeno, (rama del nervio femoral. Inerva la parte anterior del maleolo tibial y parte media del pie y pierna. )

PIE El pie tiene una bóveda longitudinal, constituída por dos arcos longitudinales, el externo y el interno. El externo está formado por calcáneo, cuboides y metatarsianos laterales. El interno está formado por calcáneo, astrágalo, escafoides, cuñas y los 3 metatarsianos mediales. Existe un arco transversal, constituído por cuneiformes, cuboides y bases de metatarsianos. En la base del pie estaría la aponeurosis plantar. Esta aponeurosis plantar puede inflamarse, ocasionar una molesta fascitis plantar e incluso calcificarse en sus inserciones, con la formación de espolones calcáneos. La ecografía puede contribuir eficazmente a la infiltración ecoguiada de esta fascia plantar. La distribución de los músculos es la siguiente, tratando de mostrarlos en la figura que luego acontece: Músculos intrínsecos. (flexor corto dedos, abductor del dedo gordo y abductor del 5º dedo.) Músculos extrínsecos (flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos, peroneos, tibial posterior y anterior). En la región dorsal destaca el pedio. En la región plantar hay tres grupos musculares. Grupo medial: Adductor del dedo gordo, flexor corto del dedo gordo, abductor del dedo gordo. Grupo lateral: Abductor del 5º dedo, flexor corto del 5º dedo, oponente del 5º dedo. Grupo medio: Flexor corto plantar, cuadrado plantar, lumbricales, interóseos.

Figura 17. Musculatura del pie.

MECANISMOS DE MOVIMIENTO: Destaca el mecanismo tarsiano, desarrollado por las articulaciones subastragalina, astrágaloescafoidea y calcáneocuboidea. Es la llamada "Bisagra subastragalina". Por otro lado, estaría el mecanismo mediotarsiano, desarrollado por cuneiformes y cuboides. Permite la transmisión de carga al antepié. Otro mecanismo de movimiento es el tarsometatarsiano, desarrollado a expensas del 2º metatarsiano y cuneiformes. Proporciona la pronación y supinación del pie. Finalmente el mecanismo metatarsofalángico, para la flexión y extensión de los dedos.

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