Salud Pública de MéxicoInstituto Nacional de Salud Públicaeoropeza@insp.mx ISSN (Versión impresa): 0036-3634ISSN (Versión en línea): 1606-7916MÉXICO

2007 Israel Lerman Garber

LA ATENCIÓN DEL PACIENTE MÁS ALLÁ DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Salud Pública de México, año/vol. 49, número especial

Instituto Nacional de Salud Pública Cuernavaca, México

pp. 99-103

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

http://redalyc.uaemex.mx

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Mesa redonda XIHacia un modelo eficiente de atención al paciente diabético en México

Introducción

La diabetes mellitus constituye una de las princi-pales causas de morbimortalidad, en el país, conenormes repercusiones económicas y sociales. Laatención del paciente debe idealmente ofrecer comoresultado: la ausencia de síntomas atribuibles a laenfermedad y la prevención de las complicacionesagudas y tardías de la misma.

Las perspectivas actuales resultan alarmantes;su incidencia va en aumento, se presenta a edadesmás tempranas, el diagnóstico se establece en for-ma tardía y el tratamiento es muchas veces inade-cuado. En base a las estimaciones actuales, haycerca de 5 millones de pacientes con diabetes enMéxico. Independientemente, de que en el primernivel de atención médica, se atienden cerca del 90%de los pacientes, los hospitales e Instituciones quebrindan atención de segundo y tercer nivel estánya saturados y su infraestructura y recursos resul-tan ya insuficientes para atender las complicacio-nes derivadas de la misma (1-3).

La diabetes de inicio temprano

El 14% de los pacientes con diabetes son menoresde 40 años, se caracterizan por requerir en formamás temprana insulina y tienen un riesgo muy altode desarrollar con el transcurso de los años com-plicaciones de la enfermedad (3,4). Al intentarhacer un estudio de seguimiento en pacientes delInstituto Nacional de Ciencias Médicas y NutriciónSalvador Zubirán, cuya edad al diagnóstico de ladiabetes comprendía los

20-40 años de edad (la mayoría con diabetestipo 2 de inicio temprano), encontramos que 4 decada 5 pacientes se pierden en su seguimiento porla consulta externa, probablemente por encontrar-se en plena edad productiva y dar prioridad al tra-bajo y resolver las necesidades familiares.

La atención del pacientemás allá del primer nivel de atención

Israel Lerman Garber(1)

(1) Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

En un estudio realizado en conjunto con cen-tros pediátricos de tercer nivel de atención médi-ca, que atienden niños y adolescentes con diabetestipo 1 (Instituto Nacional de Pediatría y CMN Si-glo XXI), el 70% de los pacientes, abandonan suatención en centros especializados (no acuden adonde fueron referidos) al adquirir la mayoría deedad y simplemente continúan con el manejo pre-viamente establecido sin ningún seguimiento mé-dico. La mayoría regresan muchos años despuéspara continuar su control, a veces por un embara-zo o ante la evidencia de alguna complicación aso-ciada a su diabetes (5).

Esto refleja que el simple hecho de tener acce-so a un hospital de segundo o tercer nivel de aten-ción no necesariamente conduce a un mejorpronóstico para el paciente.

Factores de riesgo en el paciente condiabetes

La edad promedio que logra alcanzar una personacon diabetes es 10 años inferior a la de la pobla-ción general (6).

Los pacientes con diabetes, tienen co-morbili-dades que se asocian a un mayor riesgo de desa-rrollar complicaciones (7,8). Datos obtenidos de laENSA 2000 destacan la elevada prevalencia de hi-pertensión, dislipidemias y obesidad. Se detectómicroalbuminuria en el 50% de los sujetos, cifraque resulta alarmante, con predominio en pacien-tes con diabetes de más larga duración e hiperten-sos (9).

En el INCMNSZ, la edad promedio de nues-tros pacientes con diabetes en la consulta externaes alrededor de los 55 años, predominan las muje-res, la duración promedio de la diabetes es de 12años, una tercera parte son insulino-requirientes yen base a un programa de manejo con objetivosterapéuticos muy precisos, los valores promedio

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de hemoglobina glucosilada A1c son de 9.0% (ci-fras aún muy elevadas, pero cercanas a las publi-cadas en otros centros de los Estados Unidos engrupos de edad y duración de la diabetes simila-res). Alrededor del 65% son hipertensos, 70% tie-nen alteraciones en los lípidos tributarias detratamiento farmacológico, poco más del 50% tie-nen evidencia de neuropatía periférica, cerca del20% tienen problemas significativos de retina y unporcentaje discretamente inferior tiene problemasrenales que de no presentarse un desenlace porotras causas requerirán algún tipo de tratamientosustitutivo de la insuficiencia renal. Los problemascardiovasculares son la principal causa de muerteque en su mayoría ocurre sin llegar a atenderse enun hospital. Las características de nuestros pacien-tes son muy similares a las que se publican en es-tudios de otros hospitales de segundo y tercer nivelen el país.

Las complicaciones tardías

La gran mayoría de las complicaciones, requierensu derivación a hospitales de segundo y tercer ni-vel de atención. A continuación incluyo informa-ción respecto a cada una de ellas:

Nefropatía; la diabetes se reporta en cerca del 40%de los pacientes en diálisis peritoneal. La sobrevi-da es significativamente menor, estrechamente re-lacionada con las co-morbilidades asociadas. Laestimación del número de pacientes en diálisis sub-estima la magnitud del problema ya que la mayo-ría de los pacientes diabéticos con insuficienciarenal terminal no llegan a tener acceso a esta op-ción terapéutica. (10).

Retinopatía; en diversos estudios se reporta la pre-sencia de retinopatía proliferativa en alrededor del8% de los pacientes y pérdida total de la visión enpor lo menos un ojo en el 5% de la población estu-diada. En sujetos con diabetes de más de 20 añosde evolución la cifra alcanza hasta el 21%. Es muypoco común que el médico de primer contacto re-vise el fondo del ojo o solicite interconsulta a unoftalmólogo y los hospitales para prevenir la ce-guera en México son de por sí ya insuficientes paraofrecer tratamiento a la mayoría de los pacientescon daño en retina u otra patología asociada a ladiabetes (1,3, 11,12).

Neuropatía; es difícil establecer su prevalencia debi-do a los diferentes criterios diagnósticos, la neuro-patía periférica suele ser el tipo de complicación máscomún y afecta cerca del 60% de los pacientes (13).

Enfermedad aterosclerosa; es la causa principal demuerte en el paciente con diabetes (1,6), solo unapequeña minoría tienen acceso a tratamientos in-tensivos de los diversos factores de riesgo corona-rio o invasivos para corregir obstruccionesvasculares.

El pie diabético; en el INCMNSZ, los problemas delpie diabético es una de las principales causas dehospitalización y reflejo de los problemas socioeco-nómicos de la población atendida (la patología dela pobreza). Este problema requiere habitualmen-te de estancias prolongadas y dos de cada tres ca-sos termina en amputación. Debo mencionar queno es factible prevenir muchos de estos casos yaque el 40% de los pacientes con este problema acu-den por primera ocasión a la Institución.

Modelos de tratamiento

En la literatura se han publicado diversos estudiosque comparan la atención que brinda el médicoespecialista versus no especialista, la asistencia enclínicas de diabetes con un equipo multidiscipli-nario versus el manejo del médico de primer con-tacto, la conclusión en la mayoría de los estudioses similar, el manejo especializado y multidiscipli-nario cumple habitualmente mucho mejor con loslineamientos de seguimiento recomendados (soli-citud de estudios específicos, examen de los pies,de fondo de ojo), favorece mayor adherencia a lasrecomendaciones instituidas y en la mayoría de loscasos, aunque no siempre se traduce en cifras másbajas de hemoglobina glucosilada (14-16).

En el caso de la diabetes, se ha reconocido quepor ser una enfermedad crónica, la demanda prin-cipal recae en el paciente y en su familia. Por talmotivo, un concepto básico del manejo consiste enreconocer que en lugar de un enfoque vertical enel que el médico indica y el paciente obedece pasi-vamente, el manejo debe ser horizontal y con apo-yo idealmente multidisciplinario: a) un equipomédico, compuesto por el médico tratante, y porotros profesionales que pueden facilitar el trabajomédico y el del paciente (educador en diabetes,

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profesionales en nutrición, trabajadora social); b)el apoyo del paciente, en el que además de la per-sona con diabetes, hay otras que son indispensa-bles (v.gr., los padres en el caso de pacientes en edadpediátrica) o muy importantes (los maestros, elcónyuge, otros familiares). Este cambio en los mo-delos de atención tiende a implementarse en algu-nas Instituciones de segundo y tercer nivel (elexceso en la carga asistencial, dificulta la prácticade este tipo de modelo que requiere mayor aten-ción a cada paciente) y es muy poco frecuente deobservar en el primer nivel de atención (17,18).

En el INCMNSZ es evidente para todos noso-tros que el trabajo multidisciplinario apoyado conLic. en Nutrición, enfermeras educadoras en dia-betes y un enfoque más intensivo de tratamientohan contribuido a reducir significativamente los va-lores promedios de hemoglobina glucosilada ennuestra población.

Hacer comparaciones entre hospitales de se-gundo y tercer nivel es difícil y debe ajustarse apacientes de edad y duración de la diabetes simi-lar. Por ejemplo pacientes con pocos años de dura-ción de la diabetes, independientemente deltratamiento instituido y su adherencia al mismo,tienen una mayor reserva pancreática de insulinay por ende cifras más bajas de hemoglobina gluco-silada. Si la población de una Institución cambiacon el transcurso de los años, al incluir más pa-cientes con diabetes de reciente diagnóstico, po-drá reducirse la cifra promedio de HbA1c, sinnecesariamente reflejar un cambio favorable en laatención en dicha Institución.

La atención privada del especialista, particu-larmente en diabetes, puede favorecer un manejomás intensivo y el logro más frecuente de los obje-tivos terapéuticos. Tiene el sesgo de que el pacien-te que acude a buscar este tipo de atención tienemás posibilidades económicas, está más motivadoy conciente de la importancia de mantener un buencontrol metabólico. El paciente que no se adhiere alas recomendaciones, tiende a abandonar la con-sulta y el seguimiento por el médico (19).

En el INCMNSZ se ha estimado la adherenciaal tratamiento en el paciente con diabetes; es bue-na en el 80% de los pacientes en cuanto a la tomade sus medicamentos, pero es más baja (58%) enrelación al apego a la dieta y solo poco más de unatercera parte practican un poco de ejercicio (20).En un primer nivel de atención, el seguimiento delos pacientes es más pobre al igual que la adheren-

cia al tratamiento y el logro de los objetivos tera-péuticos. En base a la ENSA 2000, individuos condiagnóstico previo de diabetes, el 85% recibía tra-tamiento, de los cuales solo 6% recibía insulina (ci-fra menor a la esperada). Solo 21.5% aceptaronseguir adecuadamente el plan de alimentación y6% hacer ejercicio. El 36.4% cubren su tratamientode sus propios recursos (9). Independientementedel estrato socioeconómico y del modelo de aten-ción médica, uno de los problemas principales enel manejo de la diabetes son las propias condicio-nes biológicas y psico-sociales del individuo. Esdifícil lograr cambios en el estilo de vida; particu-larmente en el paciente que toda la vida ha sidoobeso, sedentario, con malos hábitos de alimenta-ción y más aún si coexiste depresión y poco sopor-te social (20-22).

El impacto y consecuencias económicas dela diabetes

Un aspecto fundamental es el acceso a la atenciónmédica y al tratamiento. En el INCMNSZ, el costode la consulta es simbólico en pacientes de muybajo estrato económico, no obstante, ellos mismosdeben cubrir el costo de los medicamentos, siendoque muchos de ellos pierden algunas citas por nocontar con recursos para el transporte. Esto se tra-duce también en poco apego al tratamiento (si aca-so toman la mitad de la dosis de tabletasrecomendadas o dejan de aplicarse algunas dosisde insulina) lo que deriva en descontrol metabóli-co y mayor riesgo de complicaciones. Que decircuando el paciente requiere de siete o más fárma-cos, cosa que se presenta en el 15% de nuestrospacientes.

Los costos de la diabetes abarcan los gastos ne-cesarios para proporcionar los servicios de salud yel costo de la productividad perdida por incapaci-dad y muerte prematura.

Estos son progresivos y se van elevando con-forme transcurre la enfermedad y aparecen suscomplicaciones (18,23).

En la actualidad ya es imposible enfrentar loscostos progresivos de las complicaciones crónicas,además de que la diabetes debe competir en la asig-nación de recursos para otros programas y proble-mas de salud. Arredondo y Zúñiga (24) al estimarel impacto económico de la diabetes en el SistemaNacional de Salud para el año 2005. Calcularon uncosto de 317 millones de dólares. Los costos direc-

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tos de la diabetes los dividieron así; atención mé-dica de rutina (11.6%), tratamiento farmacológico(38.7%), hospitalización (11.6%) y tratamiento decomplicaciones (32.1%).

El futuro y las estrategias a seguir

Como entonces revertir el fenómeno que la aten-ción especializada mejora, pero no logra cumplircon los objetivos terapéuticos.

Las medidas a seguir deben incluir:• Mayor educación a la población general y al mé-

dico en particular acerca de la diabetes.• Insistir respecto a la importancia de la atención

integral del paciente. Es necesario instruir a edu-cadoras en salud, trabajadores sociales, nutrió-logos, psicólogos y enfermeras para queparticipen en forma conjunta en el apoyo delpaciente y sus familiares.

• Campañas de salud pública que fomenten lapráctica de ejercicio y de hábitos de alimenta-ción adecuados, con particular atención a la po-blación infantil.

La atención no podrá ser de calidad en un ambientedesorganizado, con limitaciones de tiempo y recur-sos. Tener médicos capaces y que tengan una buenarelación médico-paciente es de mucha ayuda perono es suficiente. Debe insistirse en un equipo mul-tidisciplinario que pueda favorecer: la modificaciónde hábitos y del estilo de vida, negociada y por prio-ridades, promover métodos de autocontrol y unamayor educación al paciente, atenuar las barreraseconómicas y psicosociales, ofrecer un tratamientofarmacológico apropiado y atender la prevención ytratamiento temprano de las complicaciones cróni-cas. Una vez que estas se presentan, se requiere des-tinar de mayores recursos a nuestras Institucionesde segundo y tercer nivel para poder ofrecer los tra-tamientos indicados.

Conclusiones

Este panorama, desde una perspectiva más allá delprimer nivel de atención, es desde luego desalen-tador. En la actualidad carecemos de alternativaspara responder a las necesidades de muchos denuestros pacientes, concretamente aquellos conmás años de evolución de su enfermedad y queacuden o son referidos a centros de segundo y ter-cer nivel de atención; medicamentos para el ma-

nejo agresivo de todos los factores de riesgo coro-nario, fotocoagulación temprana, tratamiento re-nal sustitutivo, revascularización coronaria,prótesis en pacientes amputados, por citar solo al-gunas de las limitaciones que todos los días en-frentamos en los hospitales dependientes de laSecretaría de Salud y que también son evidentesaunque en menor grado en las otras Institucionesde Salud como el IMSS:

Los modelos de atención en la actualidad de-ben orientarse hacia un esquema propicio para elmanejo de enfermedades crónicas e implementaren forma urgente, estrategias que contribuyan amodificar el estilo de vida en nuestra población

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