ARTCULO CUADERNOS DEMEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

C. Med. Psicosom, N 79 / 80 - 2006 53

ARTCULO

Tratamiento de fibromialgia mediante hipnosis

F. Martnez Pintor1, I. Prez Hidalgo2, J.M. Cuatrecasas Ardid3,J. Chamorro lvarez3, N. Mart Gasulla3, A. Reig Gourlot3

Resumen

El tratamiento hoy en da de los sndromes dolorosos crnicos, como la fibromialgia, slocon el empleo de medicacin resulta, a todas luces, insuficiente, como confirmamos cada da ennuestra prctica asistencial. Conocida la importancia del estrs emocional en el desencadena-miento de muchos de estos sndromes, as como el concepto de plasticidad neuronal, nos propu-simos, dentro de un tratamiento mas general, que incluye de manera taxativa la colaboracindel paciente, iniciar un estudio a travs del cual valorsemos la hipnosis como tcnica cognitivoconductual en los pacientes afectos de fibromialgia.Palabras clave: Fibromialgia. Hipnosis. Somatomorfo. Sndrome doloroso crnico.

Summary

Nowadays the treatment of chronic pain syndrome such as fibromyalgia, only with the use ofmedication results obviously insufficient as we check in our every day attendance. Consideringthe relevance of the emotional stress in the causes of many of these syndromes and also the con-cept of neuron plasticity, we decided to initiate a study inside a more general treatment whichincluded undoubtedly the collaboration of the patient. In this study, it was possible for us tovalue the hypnosis as the conductual cognitive therapy in patients affected by fibromyalgia.Key words: Fibromyalgia. Hypnosis. Somatomorfo. Painful chronic syndrome.

1Director Institut de Reumatologa Barcelona. ProfesorAsociado de la Universidad Internacional de Catalunya.2Director de CHC Psiclogos. Madrid.3Adjunto del Institut de Reumatologa Barcelona.Correspondencia: Dr. F. Martnez PintorC/ Balmes, 205-5-108006 Barcelona

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INTRODUCCINLa Fibromialgia es una enfermedad reumtica

caracterizada por un dolor crnico generalizado decaractersticas errticas, de ms de tres meses deevolucin, que no afecta a ningn dermatomadeterminado y en la cual estn 18 puntos descritosclsicamente en 1992 por Yunnus. Se asocia conotros procesos, como el sndrome de piernas in-quietas, trastornos de la esfera afectiva y cogni-tiva, cefaleas, sndrome de intestino irritable, etc.

En esta enfermedad se presentan fenmenostanto de hiperpata (respuesta exagerada a unestimulo doloroso) como alodinia (dolor por esti-mulacin, habitualmente indolora), todo ellodentro de un proceso de hiperalgesia msculo-esqueltica generalizada.

Esta hiperalgesia se debe a los procesos dememorizacin dolorosa, que se producen tantoen el sistema nervioso central y perifrico comoen el sistema nervioso simptico, gracias a algnenzima regulador de la funcin de los neuro-transmisores.

La Real Academia Espaola de la lengua de-fine la memoria como una facultad psquica pormedio de la cual se retiene y recuerda el pasado,en esta definicin no aparece el componente bio-lgico inherente al proceso de memorizacin.Desde un punto de vista mas Neurofisiolgico,podramos considerar a la memoria, como unaactividad biolgica y psquica que permite retenerexperiencias anteriormente vividas, ya sean detipo sensorial, emocional, etc., gracias a un sis-tema de mapas o redes de neuronas corticalesinterconectadas, el hipocampo y la amgdala.

Podramos as definir el dolor como una infor-macin sensorial desagradable, asociada a unalesin somtica real o potencial. Un dolor noci-ceptivo que se manifiesta por primera vez, antecualquier lesin tisular, lo percibe nuestro orga-nismo y lo memoriza de una manera habitual yrutinaria. En determinadas circunstancias y endeterminados pacientes esta memorizacin puedeestar alterada, sufriendo un proceso de hiperme-morizacin, con las consiguientes alteracionesposteriores de las que a continuacin hablaremos.

Fue en 1894 Santiago Ramn y Cajal quinpropuso por primera vez que la memoria podraresidir en las conexiones existentes entre las neu-

ronas, pero no es hasta 1966 que Terje Lomodescribe los procesos LTP en el hipocampo delconejo.

Llamamos LTP, potenciacin a largo plazosinptico, al aumento en la magnitud y la eficaciade las respuestas de las neuronas al haber sidoestimuladas por estmulos de moderada-altaintensidad o frecuencia, en presencia o no delesin tisular. Este proceso, pone en marcha unacascada de acontecimientos capaces de producircambios estructurales y funcionales tanto a nivelperifrico, con presencia de nuevas sinapsis adi-cionales en el terminal presinptico entre el axnlas dendritas, como a nivel central, con aumentode los receptores NMDA a nivel de la mdula.

El resultado de esta plasticidad neuronal esuna memorizacin dolorosa que se manifiestacon una hiperalgesia generalizada y donde losprocesos de hiperpata y alodinia coexisten.

Llama la atencin en la Fibromialgia laausencia de lesin o dao tisular que puedadesencadenar los procesos de hipermemoriza-cin. En el dolor neuroptico, bien sea radicularpor alteracin espinal, o en las neuropatas poratrapamiento, por ejemplo es posible detectareste factor de lesin que ponga en marcha losprocesos de LTP.

La vida psquica est dividida en dos planos:el consciente, que representa lo que el sujetoexperimenta y conoce, y el inconsciente, quesera lo que ocurre en el interior psquico delsujeto, sin l darse cuenta de ello, que en el arteestara representado por el modernismo, actuandocomo un apndice de la conciencia, donde stadescarga mediante un mecanismo de autorrepre-sin algunos contenidos que le le resultan con-flictivos.

Una emocin aguda, una creencia sobreesti-mada, actuando como un ESTMULO EMOCIO-NALMENTE COMPETENTE, como un factor deestrs, puede producir en el campo de la concien-cia un dominio Autoritario tan enorme, en llegara producir, primero, un oscurecimiento del campode la conciencia desapareciendo otras aficiones,actividades, haciendo que el sujeto organice suvida en base a este hecho o esta emocin, ysegundo, el sujeto podra descargar en su incons-ciente el estmulo que le gener tal estado de ten-sin afectia, interponiendo una vlvula, a modo

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de censura, para no dejar volver a los dominiosde la conciencia el material expulsado.

Est unnimemente admitida presencia deeste factor estresante en el desencadenamiento deuna Fibromialgia. En el 85-90% de los pacientesque desarrollan una fibromialgia, existe un factorestresante desencadenante de la enfermedad. Estefactor estresante producira cambios en la home-ostasia, as como a nivel de los neurotransmiso-res, facilitando la aparicin de los procesos dehipermemorizacin dolorosa. Que la dimensinemocional puede repercutir a nivel somtico pro-duciendo lesiones (lceras por estrs) o doloressin lesin aparente, y que solo son secundarias areacciones emocionales profundas, est fuera detoda duda.

Las conexiones existentes entre el fascculoespino-talmico con el sistema lmbico, as comocon el sistema nervioso autnomo, a nivel de lacorteza pre-frontal ventromediana y la amgdala,justifican tanto los sntomas de la esfera afectivaque aparecen en los cuadros dolorosos, como lossntomas somticos que se presentan en los tras-tornos del estado de nimo, as como la hiperto-na simptica, que se asocia a los procesos dolo-rosos crnicos y a los trastornos de la esferaafectiva, todo ello caracterstico de los sndromesdolorosos crnicos.

En el dolor crnico la estimulacin de las ter-minaciones nerviosas y la subsiguiente memori-zacin dolorosa, producen en el cerebro la repre-sentacin del proceso doloroso. Si no hubiera elcomponente afectivo, el paciente percibira eldolor, como una sensacin no placentera, perosin el componente emocional. Las conexionesexistentes con el sistema lmbico desencadenanun perfil de desagrado o de sufrimiento que seasocia inevitablemente al dolor, especialmentecuando es crnico.

La hipnoterapia ya ha sido evaluada por otrosautores para el tratamiento de sndromes dolorososcrnicos, en algunas ocasiones dentro de un trata-miento cognitivo conductual ms general. Noso-tros, siguiendo a J. Moix hemos pretendido connuestro programa de tratamiento con hipnosis:

Reduccin del dolor Reduccin de la medicacin Aumento de la actividad y el ejercicio

Aumento de la higiene postural Reduccin de la ansiedad y la depresinCon el fin de que el paciente desaprenda los

mecanismos que pusieron en marcha los proce-sos de estimulacin nociceptiva, y el consi-guiente LTP, as como la utilizacin de la hipno-sis como tratamiento psicolgico cognitivo-con-ductual para el dolor, a travs de acceder alinconsciente, para modificar el afrontamientoque de una determinada emocin se ha hecho,hemos iniciado el tratamiento de la fibromialgiamediante hipnosis en una muestra de 75 pacien-tes que venan siendo tratados mediante trata-miento farmacolgico en los ltimos 12 meses, yen los cuales, los estudios realizados no mostra-ban una evolucin favorable del proceso.

MATERIAL Y MTODOSHemos seleccionado 75 pacientes diagnosti-

cados de Fibromialgia segn los criterios de laACR, que cumplan los siguientes criterios deinclusin:

Paciente diagnosticado de Fibromialgia, cri-terios ACR.

Ms de 2 aos de evolucin.En tratamiento farmacolgico y/o fisiotera-

pia en los ltimos 12 meses, sin mejora signifi-cativa reciente.

EVA dolor y astenia > o igual que 4.Trastorno de la esfera afectiva confirmado

con Golberg para ansiedad y depresin.Edad entre 20 y 60 aos.Criterios de exclusin:

Sndrome de Over-Use (Laboral).Inters en beneficio laboral.Paciente en tratamiento psiquitrico por tras-

tornos psicticos, bipolar, etc.

TcnicaSe han realizado 6 sesiones de hipnosis de 45

min. de duracin, una sesin semanal o quince-nal en la que se realizaban sugestiones analgsi-cas, temporales y de disociacin, as como anes-tsicas y de proyeccin de futuro.

Durante estas sesiones el paciente no debemodificar el tratamiento farmacolgico, salvo eluso de analgsicos que se dej a demanda.

Estas sesiones van precedidas de una reunininformativa, de una hora de duracin, con el reu-matlogo que trata a cada paciente, en la cual seintroducen los conceptos de Sndrome dolorosocrnico como causa de los trastornos afectivos,as como la importancia de los factores estresan-tes como desencadenante de la fibromialgia. Seexplica el Fibromyalgia Impact Questionnaire(FIQ) y la manera en que debe cumplimentarse.Nosotros hemos utilizado el FIQ adaptado segnel anexo 1.

Se les entrega una carpeta con diferentescuestionarios: Escala de acontecimientos estre-santes, FIQ, Mitos y concepciones errneas sobrela hipnosis, aclarando los conceptos errneos quela poblacin suele tener sobre la hipnosis, y elcuestionario de sugestionabilidad.

En cualquier estudio en el que la hipnosisforme parte del paquete teraputico, debe consi-derarse el grado de sugestionabilidad del pacien-te, entendiendo como sugestin una comunica-cin que suscita una respuesta automtica. Eneste trabajo hemos utilizado el inventario deexperiencias Wickram1 (1988) en una versin alcastellano traducida y adaptada por uno de losautores (IPH).

En este estudio han sido admitidos todos lospacientes independientemente de su grado desusceptibilidad medido en la escala Wickram.

Al terminar cada sesin de hipnosis se les haentregado tres modalidades de CD en funcin delo que el hipnlogo y el reumatlogo considera-ron ms adecuado a cada tipo de paciente; un CDcon sugestiones hipnoanestsicas, un CD condisociaciones visoquinticas o bien una terceramodalidad de CD con sugestiones de proyeccintemporal.

Al terminar la 6 sesin se les volvi a pasarlos cuestionarios anteriormente indicados queson recogidos en el estudio.

RESULTADOS

Hemos realizado un estudio prospectivo, singrupo testigo a 75 pacientes del Instituto deReumatologa Barcelona, diagnosticados de Fibro-

mialgia segn los criterios de la ACR, a los cua-les se les ha realizado las sesiones de hipnosisanteriormente descritas con los criterios de inclu-sin y exclusin mencionados.

Una muestra de 75 pacientes de los cuales 7eran hombres y 68 mujeres en edades compren-didas entre 20 y 60 aos.

El estudio se ha realizado desde Junio de 05-Marzo 06.

Seis de los pacientes no acabaron el trata-miento.

Al paciente se le ha pasado el FibromyalgiaImpact Questionnaire que corresponde al anexo1, interrogndole por afectacin del trabajo, do-lor, cansancio, cansancio al despertar, agarrota-miento, ansiedad, depresin.

Se ha utilizado la escala numrica para lavaloracin antes del tratamiento y despus deltratamiento de los items mencionados en pacien-tes que cumplan los criterios de inclusin yamencionados.

El paciente ha contestado a los diferentesitems en soledad, sin la ayuda de ningn profe-sional del servicio.

Consideramos mejora significativa cuando elpaciente expresa una mejora de dos puntos en laescala. Hemos de resaltar no obstante, que el93% de los pacientes refieren una mejora por lomenos en dos de los items, si bien este porcentajeexpresa mejoras superiores o iguales a 1 punto.

El item referente a la depresin mejor 2 pun-tos o ms en el 44% de los pacientes, un 9%mejor un punto, resultado que no consideramossignificativo (Tabla 1).

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Tabla 1Mejora de la depresin segn la disminucin de la

puntuacin del item correspondiente en el FIQ

Mejora de la depresin N Porcentajepacientes

Sin mejora 32 47Moderada (Disminucin 1 punto) 6 9Buena (Disminucin 2 puntos) 18 26Muy buena (Disminucin 3 puntos 10 14Excelente (Disminucin 4 puntos) 3 4Total 69 100

El item referente a la ansiedad mejor 2 puntoso ms el 63% y slo un 4% tuvo una mejora deun punto que no consideramos significativa. Sinembargo s que consideramos un buen resultadoque un 63% de todos los pacientes con Fibro-mialgia mejoren en este porcentaje (Tabla 2).

Respecto al cansancio o astenia el 43% de lospacientes mejor, disminuyendo el EVA en 2 oms puntos. El 43% de los pacientes no percibininguna mejora de su cuadro astnico (Tabla 3).

Respecto al dolor el 67% de los pacientesmejor su cuadro doloroso en 2 o ms puntos.Un 16 % solo baj un punto, resultado que noconsideramos significativo (Tabla 4).

El FIQ total, considerando los items estudia-dos, pas de un 62,01 de promedio al inicio deltratamiento, a un 48,29 al finalizar, con un por-centaje de mejora del 22,14% en la puntuacingeneral (Tabla 5).

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Tabla 2Mejora de la ansiedad segn la disminucin de la

puntuacin del item correspondiente en el FIQ

Mejora en la ansiedad N Porcentajepacientes

Sin mejora 23 33Moderada (Disminucin 1 punto) 3 4Buena (Disminucin 2 puntos) 27 40Muy buena (Disminucin 3 puntos) 11 16Excelente (Disminucin 4 puntos) 5 7Total 69 100

Tabla 3Mejora de la astenia segn la disminucin de lapuntuacin del item correspondiente en el FIQ

Mejora en la astenia N Porcentajepacientes

Sin mejora 29 43%Moderada (1 punto disminucin) 10 14%Buena (2 puntos de disminucin) 16 23%Muy Buena (3 puntos dedisminucin) 12 17%Excelente (4 puntos o msde disminucin) 2 3%

Figura 1Grado de mejora en la depresin

Figura 2Grado de mejora en la ansiedad

Figura 3Grado de mejora en la astenia

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FIQitem Promedios

Puntuacin Puntuacin % mejorainicial Al finalizar Diferencia

Afectacin del trabajo 6,51 4,70 1,81 27,80Dolor 6,88 5,00 1,91 26,05Cansancio 6,16 4,88 1,25 19,09Cansancio al despertar 7,33 5,89 1,44 19,65Agarrotamiento 4,51 4,01 0,50 11,09Ansiedad 6,45 4,97 1,48 24,83Depresin 5,57 4,35 1,22 21,88FIQ total 62,01 48,29 13,73 22,14

Tabla 5Puntuaciones medias en el Fibromyalgia Impact Questionnaire antes y despus del tratamiento

Tabla 4Mejora del dolor segn la disminucin de la

puntuacin del item correspondiente en el FIQ

Mejora del dolor N Porcentajepacientes

Sin mejora 12 17Moderada (Disminucin 1 punto) 11 16Buena (Disminucin 2 puntos) 25 36Muy buena (Disminucin 3 puntos) 13 19Excelente (Disminucin 4 puntos) 8 12Total 69 100

Figura 4Grado de mejora en el dolor

Figura 5Diferencias puntuaciones antes y despus del

tratamiento

Figura 6Porcentaje mejora en la puntuacin

CONCLUSINEl trabajo ha resultado esperanzador para los

miembros del grupo que hemos participado en l.Los pacientes mejoran sensiblemente y expresan,sin dudas, la mejora del cuadro clnico, dolorosoy afectivo, y se muestran partidarios de continuarlas sesiones de hipnosis, con el fin de mantenersu mejora clnica.

Los pacientes no han vivido con extraeza elque dentro de un servicio de Reumatologa seincluyera un tratamiento de hipnoterapia; ademsse les ha explicado tanto individualmente comode manera colectiva, el motivo por el que se hacao aconsejaba para cada sujeto este tratamiento.

Los resultados son muy esperanzadores. Con-sideramos que la hipnosis debe formar parte deun tratamiento multidisciplinar en los pacientescon fibromialgia, pues facilita el afrontamientode los deferentes factores de estrs que elpaciente haya podido vivir en su biografa.

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ANEXO 1(FIQ modificado)

Cuando trabaj, cunto afect el dolor u otros sntomas de la fibromialgia a su capacidad de trabajar?| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

0 10No tuve problemas Tuve grandes dificultades

-Hasta qu punto ha sentido dolor?| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

0 10No he sentido dolor He sentido un dolor muy intenso

-Hasta qu punto se ha sentido cansado?| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

0 10No me he sentido cansado Me he sentido muy cansado

-Cmo se ha sentido al levantarse por la maana?| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

0 10Me he despertado descansado Me he despertado muy cansado

-Hasta qu punto se ha sentido agarrotado?| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

0 10No me he sentido agarrotado Me he sentido muy agarrotado

-Hasta qu punto se ha sentido tenso, nervioso o ansioso?| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

0 10No me he sentido nervioso Me he sentido muy nervioso

-Hasta qu punto se ha sentido deprimido o triste?| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

0 10No me he sentido deprimido Me he sentido muy deprimido