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MÓDULO 5. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL

María Cristina Aitken de TabordaMédica y cirujanaEspecialista en Psiquiatría y Salud Mental

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PRESENTACIÓNEste módulo es el quinto de nueve correspondientes al desarrollo virtual del Diplomado sobre Atención en el Componente de Salud Mental en Atención Primaria en Salud, conformando un conjunto de conocimientos y herramientas dirigidos a apoyar la labor de médicos generales comprometidos con la implementación del componente en las entidades territoriales. En tanto elemento de aprendizaje mediado constituye un apoyo al proceso de autoformación que debe complementarse y enriquecerse con la experiencia de quienes lo utilizan y con la revisión de otros materiales.


OBJETIVO

Establecer la significación y el valor de cada uno de los componentes de la historia clínica en general y de la historia clínica psiquiátrica en particular, como elemento diagnóstico fundamental para el desempeño de los médicos generales comprometidos en integrar el componente de salud mental en su ejercicio cotidiano, en el marco de un modelo de atención primaria en salud.

UNIDAD 1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONESProceso diagnóstico en MedicinaResolución No 1995 de 1999 del Ministerio de Salud. La historia clínicaRelación médico paciente. La entrevista

UNIDAD 2. LOS DATOS INICIALES DE LA HISTORIAAspectos peculiares a tomar en cuentaIdentificación del paciente. Motivo de Consulta. Enfermedad actual. Antecedentes orgánicos. Revisión por sistemas

UNIDAD 3. ANTECEDENTES DE LA HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTEHistoria familiarHistoria personal por ciclo vital. Experiencias emocionalmente perturbadoras. PersonalidadExamen del Paciente: Biotipo. Datos biológicos generales. Apariencia general, porte y actitud. Examen físico

CONTENIDOS

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METODOLOGÍA

En este módulo se hacen recomendaciones específicas para llamar la atención de aspectos peculiares en este tipo de historias o técnicas de entrevista o examen que facilitan el trabajo. Usted las encontrará en letra bastardilla queriendo señalar que responden a las lecciones a partir de la experiencia del autor.

En cada unidad se sugiere un apoyo bibliográfico y ejercicios prácticos que ayuden a aplicar lo estudiado a la práctica de examen de quienes consulten. En este sentido, desde la primera unidad, el estudiante deberá hacer un ejercicio de comprensión y aplicación en relación con los casos para que paulatinamente vaya integrando las particularidades de este tipo de historia.

UNIDAD 4. EXAMEN MENTAL, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTONosológico. PsicogenéticoPropuesta de seguimientoExámenes complementariosTratamiento

RESULTADO ESPERADO

Significación y valor de cada uno de los datos de la historia y su aplicación por parte del médico general dentro del componente de Salud mental en la Atención Primaria.

Implicaciones médicas, éticas y legales de la historia clínica en salud mental.

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UNIDAD 1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES

Es un hecho que las enfermedades mentales no son un mito sino que existen realmente como un fenómeno creciente de enorme impacto en la salud pública y en el desarrollo humano individual y colectivo en todo el mundo. La experiencia muestra que entre un 30 a 60% de los pacientes hospitalizados en hospitales generales tienen trastornos psiquiátricos diagnosticables que generalmente pasan desapercibidos pero que no dejan de causar algún grado de invalidez y sufrimiento y a menudo enmascaran y afectan la evolución del cuadro clínico motivo de internamiento del paciente. De otra parte, en el caso de la consulta ambulatoria, los pacientes suelen tener asociada a su queja una importante sintomatología emocional que amerita ser identificada y atendida y finalmente, los pacientes con evidente patología psiquiátrica no son excepción en la práctica médica cotidiana. Además, es importante recordar que existen circunstancias vitales adversas que generan sintomatología mental que no justifica un diagnóstico psiquiátrico pero que si requiere una atención integral que comienza por una adecuada evaluación.

A partir de 1973 la Organización Mundial de la Salud renueva el interés por el diagnóstico dada la necesidad de éste para cuestiones legales, estudios de respuesta al tratamiento, organización de servicios, determinación de políticas y planes de salud mental, etc. A partir de entonces se establecieron las siguientes afirmaciones, no exentas de críticas, unas mas fundadas que otras, que sin embargo han permitido la consideración de la psiquiatría como una mas de las especialidades clínicas de la medicina, con algunas bases claras para su diagnóstico y tratamiento:

a. La psiquiatría es una rama de la medicinab. La psiquiatría debe utilizar métodos científicos y basar su práctica en el conocimiento científicoc. La psiquiatría trata a personas enfermas y que requieren tratamiento para enfermedad mentald. Existe una frontera entre lo normal y lo patológicoe. Existen realmente las enfermedades mentales y se trata de varias de ellas, por ello es preciso investigar, las causas, el diagnóstico y el tratamiento de cada una de ellasf. El enfoque principal debe ser el estudio de los factores biológicos subyacentes (excesivo reduccionismo biológico?)g. Un aspecto importante es el diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentalesh. Los criterios diagnósticos deben ser fiables y estar validados

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El proceso diagnóstico es la identificación de hallazgos clínicos que permiten determinar el tratamiento más eficaz y pronosticar la evolución más probable, proporciona información para el cuidado clínico: en él los clínicos almacenan observaciones de su experiencia y de las pautas con las cuales piensan y actúan. No solo implica al clínico sino al paciente, su familia y su contexto socio-cultural.

La historia clínica constituye un pilar fundamental en el proceso diagnóstico dado que es el documento de registro cronológico de las condiciones de salud del paciente y de todos los procedimientos ejecutados en su atención. En este módulo revisaremos la Historia clínica, su diligenciamiento con las peculiaridades que tiene en salud mental y dedicaremos una buena parte de este módulo a los aspectos cruciales que tiene respecto a antecedentes familiares y personales, la evaluación de rasgos de personalidad y especialmente a lo pertinente al examen mental.

Es fundamental en el estudio de esta unidad la revisión de las siguientes referencias, que proporcionan un marco jurídico y conceptual de las actuaciones médicas. Usted las encontrará entrando a la página del Ministerio de la Protección Social en la sección Normatividad.

http://www.minproteccionsocial.gov.co/

1. Resolución No 1995 de Julio 8 de 1999 del Ministerio de Salud.2. Acuerdo 008 del CRES3. Resolución 2546 de Julio 2 de 1998

DEFINICIONES

Según la resolución No 1995 del 8 de Julio de 1999 del Ministerio de salud textualmente se establece que La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Por la precariedad del tiempo que usualmente se puede destinar a las entrevistas, es común que en una primera sesión no se logre el diligenciamiento de una historia clínica con todos los apartes ordenados, por ello es necesario tratar de lograr una primera aproximación diagnóstica y establecer nuevas entrevistas al mas corto plazo posible para llegar al conocimiento de un panorama mas claro que permita una mejor asertividad en lo que se defina como manejo.


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El Estado de Salud se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica y social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del paciente.

Nótese que es necesario enfatizar en aspectos diferentes a los puramente somáticos, de enorme importancia en salud mental como los sociales, culturales y medioambientales que evidentemente influyen en las creencias, rasgos de personalidad, etc. Por ello, en el curso de las entrevistas y de la elaboración de la historia clínica es necesario ir evaluando y profundizando en aspectos que, en la mayoría de las veces no se exploran en las consultas habituales de medicina general y de muchas especialidades. Además, ello no solamente con respecto a la primera entrevista sino a lo largo de todo el curso de la atención del usuario.

El Equipo de Salud son los profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

Nótese que el acceso de tal cantidad de personas a la información consignada en la historia plantea la necesidad de asegurar el buen recaudo de la misma para evitar la difusión de información de lo allí consignado, más aún en el caso de historias psiquiátricas que recogen aspectos muy íntimos. Esto es especialmente crítico cuando las historias clínicas se manejan vía electrónica y lo será más a partir del 31 de Diciembre del año 2013 cuando será de obligatorio cumplimiento el uso de la historia clínica electrónica (parágrafo transitorio del artículo 112 de la resolución 2546 de 1998).

Para el caso específico de Psiquiatría y en el caso de pacientes hospitalizados resulta de enorme importancia el aporte que al seguimiento del paciente hace el personal auxiliar bajo cuya responsabilidad directa y permanente está el paciente. Por ello el médico debe revisar sus notas, comentarlas con el equipo de salud y analizar el valor semiológico de lo consignado (de paso es una oportunidad de hacer educación continua). Lo mismo es válido para los escenarios de atención primaria ambulatorios en los que continúa siendo fundamental el trabajo de todos los integrantes del equipo de salud, por ello es indispensable asegurar que existan oportunidades de allegar y consignar la información de la gestión de aquellos integrantes del equipo que usualmente no tienen acceso a la historia pero cuyo aporte en la atención es importante, tal es el caso por ejemplo de las promotoras de salud comprometidas en un trabajo en la comunidad del paciente y obviamente es fundamental el aporte que brinden los familiares u otros cuidadores del paciente. Además, cuando se estructuran verdaderos ambientes de atención primaria deben integrarse actores de otros sectores que de hecho juegan un papel fundamental en el diagnóstico y el seguimiento de paciente, tal el caso por ejemplo de maestros o empleadores y por ello, es ideal propiciar los espacios para compartir información y acuerdos sobre el seguimiento. Todo lo pertinente a esas informaciones y acuerdos igualmente deben consignarse en la historia.

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Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.

Lo relativo al archivo de gestión, archivo central e histórico no tiene especiales consideraciones en el caso de pacientes mentales.

La resolución establece las Características de la Historia Clínica, como la Integralidad, Secuencialidad, Racionalidad Científica, Disponibilidad y Oportunidad, características que se explican por sí solas y que obviamente siempre deben garantizarse.

La entrevista. Se retoman y precisan aquí algunos de los temas tratados en el Módulo anterior con respecto a la entrevista con miras a reforzarlos, dado que es la entrevista el principal instrumento del cual dispone el médico para conocer a su paciente, sus quejas, la naturaleza de sus problemas o de sus trastornos, sus relaciones de cualquier orden, desde una perspectiva histórica, para, con todo lo escuchado y observado, pueda llegar a hacer un examen completo que incluya el examen mental y finalmente hacer una aproximación al diagnóstico.

El proceso diagnóstico se basa en una relación interpersonal que se inicia desde el primer contacto con el paciente. Esta connotación, válida para cualquier paciente, tiene una importancia crítica en salud mental puesto que en éstos pacientes la relación da comienzo tanto al proceso diagnóstico como al proceso terapéutico, sin que existan límites precisos entre las dos situaciones y entendiendo que conocimiento y tratamiento se extienden a lo largo de toda la relación y mientras ésta dure.

Dado que resulta indispensable explorar aspectos íntimos de su historia tales como conflictos, fantasías, sueños, etc., es necesario crear un ambiente que facilite la confianza para la manifestación espontánea y libre por parte del paciente.

Procure un ambiente privado, cómodo e idealmente con aislamiento de sonidos externos. Observe todas las condiciones de respeto y cortesía que deben enmarcar cualquier entrevista médica pero recuerde que en caso de pacientes de salud mental probablemente será necesario tener especial cuidado en algunos aspectos:

- El ambiente y su presentación personal deben asegurar el respeto del paciente, facilitar su orientación y favorecer la conservación de su autoestima:

- Cuente siempre con pañuelos desechables y permita que el paciente llore.

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- Mantenga una adecuada identificación suya y del ambiente (elementos que lo identifiquen claramente como profesional de la medicina, buena iluminación, calendario visible, recordarle donde está, etc.)

- Procure la comodidad del paciente especialmente en caso de hospitalizados y en cama: sentado si su estado de salud lo permite, usando sus prótesis, anteojos y audífonos si es del caso. Considere el tiempo de la entrevista según la edad y el estado de salud del paciente.

- Planee las entrevistas, es útil tener un reloj de pared, discretamente situado detrás del paciente, de cómodo acceso visual para usted. Una vez realizada la primera entrevista, acuerde con el paciente las subsiguientes. En ellas, unos cinco minutos antes de tener que terminarlas, prevenga al paciente e intente redondear el tema que esté tratando y, si es indispensable, dé al paciente unos minutos adicionales para recuperar el control emocional.

- Prepare las entrevistas subsiguientes revisando la historia antes de comenzar a verlo de manera que haya continuidad en la exploración y el tratamiento, para evitar reinterrogar algo ya explorado y especialmente para recordar aquellos aspectos que aún no han sido tratados o para profundizar en otros que lo ameriten. Recuerde que cada paciente espera que usted se acuerde de él. Esto es especialmente importante si se trata de que usted esté viendo por primera vez a una persona que ya estaba en tratamiento, entonces, revise la historia, trate de hacer un resumen de lo que se trata y coméntelo con el paciente para que él tenga oportunidad de corregir su apreciación o agregar algo. Esto ayuda a entrar en confianza.

La evaluación del examen en el caso de pacientes mentales comprende dos aspectos, uno subjetivo referido a todo lo que el paciente relata y, otro objetivo que comprende todo lo que el entrevistador observa en el paciente, el juicio que hace de sus expresiones no-verbales.

Intente ser flexible y adaptar su actitud y lenguaje a las características de cada paciente, procure ponerse en el lugar del entrevistado y brindar la suficiente empatía y consideración para que éste perciba en usted una genuina disposición a entenderlo y ayudarlo y para que pueda hablar libremente y expresar sus emociones. En principio deje hablar libremente al paciente, recuerde que escuchar es un arte, procure no interrumpir a menos que sea absolutamente necesario. Si el paciente se muestra demasiado prolijo o repetitivo, usted puede ser un poco más directivo. No cambie bruscamente de tema, si es necesario hacerlo, haga una frase introductoria.

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Al profundizar en la exploración empiece a formular preguntas pero no las comience con un ¿por qué? pues generalmente suscita una actitud defensiva., mas bien use ¡qué? o ¿Cómo? Ejemplo: ¿Cómo se siente ante? O ¿qué le hace perder el control? En lugar de ¿Por qué se pone usted agresivo?

A medida que se avance en las entrevistas y se vaya completando la historia vital, se tendrá más claridad acerca de cuales tópicos ameritan una exploración en mayor profundidad. Al comienzo es factible que el paciente no entienda la razón de explorar en toda su historia vital, si usted explica la necesidad de conocerlo mejor para entender lo que le pasa y poder ayudarlo, es factible que él lo comprenda y colabore voluntariamente. Sin embargo, existen algunos tópicos mas íntimos que pueden suscitar molestia o pena, intente explorarlos a medida que hace el recuento de la historia vital, no haga un capítulo aparte de ellos, por ejemplo de la historia sexual o de las repetitivas dificultades en las relaciones interpersonales, etc. Si de todas formas nota embarazo en el paciente, entonces no insista, explique que ya habrá tiempo de hablar de ello y cambie de tópico pero acuérdese de volver sobre él en otra entrevista, cuando exista menos prevención y haya más confianza.

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UNIDAD 2. LOS DATOS INICIALES DE LA HISTORIA

Se revisan enseguida las partes iniciales de la historia clínica enfatizando, cuando sea pertinente, las peculiaridades a tener en cuenta en el caso de personas con problemas o trastornos mentales.

Identificación del paciente

1. Nombre de la institución (si es que no se consigna en papelería específica que ya lo aclare)

2. Número de la historia clínica (el de identificación del paciente)3. Fecha4. Nombre del paciente (con nombre y apellidos completos, y de casada si es el caso)5. Sexo6. Raza7. Estado civil8. Edad, acompañado de la fecha y lugar de nacimiento9. Domicilio (dirección completa y teléfono)10. Ocupación u oficio11. Religión (practicante o no y cambios si los ha habido)12. Informante y relación con el paciente13. Personas con quienes vive habitualmente, (familiares o no y cambios recientes)14. Fecha de hospitalización (si es pertinente)15. Entidad que ordena la hospitalización (si es pertinente)

Los datos de filiación del paciente son, en principio, los mismos de cualquier historia clínica y deben diligenciarse como la normatividad lo ordena.

Sin embargo, en psiquiatría se hace énfasis en algunos aspectos con una importancia crítica para evaluar rasgos de personalidad del paciente, cambios en su cotidianidad determinados por alteraciones mentales emergentes, etc. Tal es el caso de antecedentes de tipo religioso (cambios recientes en creencias o prácticas) o de tipo ocupacional.

En referencia al informante es necesario explorar su relación con el paciente y la actitud que demuestra hacia él y hacia sus síntomas, aspecto valioso para comenzar a evaluar el ambiente que rodea al paciente, sus relaciones interpersonales y las posibilidades de colaboración o no de familiares o allegados en el curso de un futuro tratamiento. Aspectos ya comentados en el Módulo anterior.

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Evaluar el tema de las personas con quienes vive, igualmente permite iniciar la investigación de su ambiente familiar, cambios recientes al respecto que puedan haber incidido en su sintomatología actual o haberse modificado por la misma.

Si es el caso de pacientes que deban ser internados, es importante estar atentos a cumplir con la normatividad acerca de internamiento involuntario.

Motivo de consulta. Es un aparte de la historia clínica en el que se describen, con palabras textuales las condiciones y el motivo por el cual acude espontáneamente o es conducido el posible paciente a la consulta.

Implica consignar entre comillas la descripción de las principales quejas, los signos, y síntomas, tanto los proporcionados por el posible paciente como por el informante, si lo hubiere.

El consignar la información de manera textual permite eventualmente corregir, al final de la entrevista o en evaluaciones posteriores realizadas por el mismo profesional o por otro diferente, juicios de valor apresurados respecto al valor clínico de lo relatado en un comienzo de entrevista, antes de tener claridad mayor sobre el real significado de lo relatado en esa primera instancia.

Es posible que la descripción suministrada por el paciente no concuerde con la del informante y ello de por sí resulta importante para el juicio que posteriormente haga el entrevistador, una vez se vayan aclarando aspectos de la vida, las concepciones, las relaciones personales, la sintomatología actual y la autocrítica del paciente por una parte, y la actitud y concepciones del informante, por la otra.

Además, en el curso de entrevistas posteriores vale la pena volver a lo consignado en este capítulo para evaluarlo en conjunto con el paciente y profundizar o aclarar al respecto.

Enfermedad actual. Incluye la descripción exhaustiva del padecimiento actual y sus circunstancias, de manera cronológicamente ordenada y anotando las versiones del posible paciente y del informante. Es decir cómo y cuando comenzó el problema o trastorno y cuales signos y síntomas se han ido adicionando al cuadro, o desapareciendo del mismo.

A diferencia de lo que ocurre con el Motivo de Consulta, aquí debe utilizarse lenguaje técnico que traduzca lo relatado por quien consulta y por los informantes (ya no se habla de “visiones” sino de alucinaciones visuales y no de “disvariar” sino de incoherencia en el lenguaje por ejemplo). Sin embargo, vale la pena también consignar entre comillas los comentarios del paciente o del informante que puedan ayudar a la comprensión más cabal del real valor semiológico del cuadro clínico

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Es importante estar atentos a que el cuadro descrito puede corresponder a una reacción normal de una persona que consulta ante situaciones adversas anormales, cuadro que no constituye per se un trastorno pero si un problema de salud mental (en el sentido de que no se goza de plena salud mental), ésta es la razón por la cual en las primeras instancias del contacto con quien consulta es importante guardar en mente que solamente pueda tratarse de un “Posible Paciente” en el sentido literal del término pero que de todas maneras es alguien que muestra unas quejas que ameritan evaluación y atención puesto que implica no solamente sufrimiento que deberá ser aliviado, sino además un posible riesgo de evolución hacia una patología que merezca un rubro diagnóstico.

En nuestro país, con un elevado y creciente número de personas víctimas directas e indirectas de múltiples violencias, tiende a minusvalorarse el impacto emocional y es necesario asegurar la atención integral pertinente que permita que esa población recupere el equilibrio necesario para la reconstrucción de proyectos de vida sanos.

En caso de que el trastorno actual sea una reactivación de un cuadro procesal o un nuevo episodio de una patología que curse por crisis, es necesario describir el episodio actual primero y, posteriormente, hacer un recuento resumido de los anteriores episodios y una descripción del estado del paciente desde el último de ellos y hasta la reactivación o agravamiento de la sintomatología. En esta descripción debe anotarse la medicación que el paciente haya recibido ahora y antes, y sus resultados.

Antecedentes orgánicos. Este componente no es diferente al de cualquier otra historia clínica:

• Patológicos• Quirúrgicos• Traumáticos• Tóxicos, alérgicos, transfusionales, inmunológicos y anestesiológicos• Gineco- Obstétricos (incluye planificación familiar en el caso de mujeres)• Venéreos• Ocupacionales (recuerde la relación que éstos tienen con rasgos de personalidad y

eventualmente con riesgos laborales)

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La razón de evaluarlos todos, reside en la estrecha relación que hay entre las modificaciones en el equilibrio somático y sus repercusiones en lo emocional, factor crucial en tres aspectos fundamentales:

• en las patologías orgánicas que muestran síntomas muy mentales floridos: cuadros confusionales, alteraciones endocrinas y neurológicas por ejemplo.

• en la repercusión de las alteraciones emocionales en lo somático que están en la base de una gran cantidad de consultas de medicina general.

• con miras a hacer una escogencia de la medicación con mayores márgenes de seguridad, por ejemplo en pacientes con reconocidas alergias o en mujeres embarazadas, o en quienes ya vienen sufriendo de alteraciones funcionales que pudieran agravarse con medicamentos nuevos.

Revisión por sistemas. Lo mismo ocurre con la revisión por sistemas pues conocer los trastornos funcionales que puedan presentarse en el paciente igualmente permite asociar su relación con aspectos emocionales o como reacción a medicaciones. Tal es el caso del típico estreñimiento de pacientes depresivos o de aquellos que reciben algunos antidepresivos o los dolores musculares derivados de ansiedad crónica, etc.

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UNIDAD 3. ANTECEDENTES DE LA HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTE

ANTECEDENTES VITALES

Esta Unidad se refiere a la obtención de un recuento de todos aquellos aspectos que hayan podido tener influencia en el desarrollo del paciente. Incluye aspectos biológicos, ambientales, sociales y vivenciales.

Historia Familiar. Supone la descripción detallada de la configuración familiar nuclear: padres y hermanos en principio, pero igualmente incluye a aquellos parientes más lejanos que residan con el paciente (abuelos, tíos) o alguna otra persona, no familiar pero con cercana y prolongada relación (niñeras por ejemplo). Supone puntualizar edad, sexo, ocupación, relaciones con el paciente, etc.

La idea de este aparte es poder llegar a conocer el ambiente familiar en aspectos de armonía, estabilidad, creencias, prácticas sociales y religiosas, etc. que permitan hacerse a una idea de los factores que hayan influenciado en la conformación de su manera de ser y en su sintomatología actual

Historia Personal. Incluye un recuento cronológico de la vida del paciente, un resumen de su biografía, con aquellos datos ilustrativos de la historia biosocial y del desarrollo de la personalidad de acuerdo con las experiencias introspectivas y los factores ambientales. Para ello se interrogará al paciente y a informantes suficientemente enterados.

Este recuento se divide en etapas:

• Infancia y Niñez – embarazo y parto, desarrollo psicomotor, rasgos neuróticos, socialización y adaptación a ambientes diversos, rendimiento escolar.

• Adolescencia – progreso en su crecimiento físico y en el rendimiento escolar. Como ha sido el progreso en su socialización extrafamiliar y el desarrollo de su autoestima, su identificación sexual, su desarrollo vocacional.

• Edad Adulta- adaptación a independencia emocional y económicade su núcleo familiar primario, socialización, historia laboral, hábitos con el dinero, historia afectiva y de relaciones de pareja, configuración de su propia familia, relaciones dentro de ella y extrafamiliares

• Senilidad – adaptación a las diversas pérdidas: funcionales, de afectos, de trabajo, etc.

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Este recuento permite irse dando cuenta de dos aspectos complementarios, de enorme importancia en salud mental:

Experiencias emocionalmente perturbadoras: • aquellas que a juicio del entrevistador, al menos en teoría, pudieron ser traumáticas

aunque el paciente no las mencione específicamente. Por ejemplo la muerte o abandono de la madre durante la infancia del entrevistado.

• las que el paciente espontáneamente cuenta en el curso de su relato

Vale la pena, en el curso del tratamiento, profundizar en ambas y para ello, es importante planear hacerlo en entrevistas posteriores, idealmente cuando se haya establecido una mayor confianza en la relación médico paciente y cuando el profesional sepa mejor cuales son las estrategias de exploración de aspectos más íntimos en este paciente concreto.

Si este aspecto no está suficientemente claro en la toma de la historia personal del paciente y se desea profundizar en él, una manera práctica de introducir el tema es haciendo un comentario al estilo de: Todo el mundo tiene situaciones en la vida que resultan particularmente dolorosas, cuáles recuerda usted?

Rasgos de Personalidad. La personalidad puede definirse como el conjunto de características psicológicas (pensamientos, emociones y conductas) que permanecen estables en un sujeto, independientemente de las circunstancias, predicen de alguna manera su comportamiento y permiten diferenciarlo de otros.

Implica puntualizar:

• Estados de humor habituales, su estabilidad y variaciones• Como maneja habitualmente las situaciones de estrés, las decepciones y las

situaciones nuevas• Cuales recursos usa habitualmente para aliviar la tensión• Características de sus relaciones interpersonales en los diferentes ámbitos: familiar,

escolar, laboral y ante diversas circunstancias.• Grado de autoestima, aspiraciones y objetivos vitales, planes y esfuerzos para

lograrlos• Finalmente de intentará determinar el tipo de mecanismos de defensa utilizados

primordial y preferentemente, su pertinencia y adecuación a las circunstancias.

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Esta evaluación supone el juicio del entrevistador al analizar su historia vital, implica también la auto evaluación por parte del entrevistado y finalmente, el aporte de familiares cercanos.

La importancia de evaluar la personalidad y sus trastornos radica en que la prevalencia de los trastornos de la personalidad es muy alta y además, porque la personalidad y sus trastornos condicionan la aparición de muchos otros trastornos y afectan drásticamente el pronóstico y la respuesta terapéutica a los mismos.

Cuando la personalidad se aparta excesivamente de la norma y causa problemas crónicos en el individuo o en su entorno, hablamos de trastornos de personalidad.

- Examen del paciente:

Comienza por determinar su biotipo predominante.

Recuerde que algunas patologías psiquiátricas se asocian con biotipos específicos. Tal es el caso de los trastornos afectivos endógenos y el biotipo endomorfo caracterizado por la tendencia a la obesidad o la ectomorfia y su relación con la Esquizofrenia.

- Apariencia general, porte y actitud:

Debe evaluarse su concordancia con sus antecedentes del paciente (su edad, extracción social, oficio, sexo, cultura a la que pertenece, etc).

Incluye la expresión facial y la mímica, su postura, marcha y discurso.

Recuerde que como se indicó en el Módulo anterior, debe ser analizada en el curso de la entrevista y las variaciones que presente con respecto a los diferentes participantes en la misma.

- Examen Físico

Nunca debe dejar de practicarse el examen físico completo de un paciente por más “paciente puramente mental” que parezca.

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La primordial razón es que nunca debe realizarse una consulta médica sin un examen físico completo, pero además resulta indispensable para:

• Detectar o descartar patologías orgánicas subyacentes que puedan explicar los síntomas psiquiátricos presentes. Ejemplo: cuadros confusionales por diversas etiologías, síndromes demenciales, etc.

• Descubrir alteraciones orgánicas concomitantes con un cuadro psicógeno claramente identificado. Ejemplo hipertensión arterial o diabetes en paciente depresivo

• Determinar factores orgánicos a tener en cuenta al decidir tratamiento. Ejemplo paciente embarazada que presente reactivación de cuadro afectivo.

De otra parte es importante recordar que existen algunos trastornos psiquiátricos que plantean dificultad en el diagnóstico diferencial:

• Síndromes de Ansiedad y Trastorno de Pánico que presentan sintomatología que muy a menudo se confunden con una gran cantidad de cuadros orgánicos como el infarto agudo del miocardio, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, hipertiriodismo, feocromocitoma, etc

• Trastornos por Somatización, Conversivos e Hipocondríacos que en muchos casos plantean una duda diagnóstica que solamente comenzará a aclararse luego de un muy completo examen físico.

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UNIDAD 4. EXAMEN MENTAL

El examen mental trascrito en la historia es una manera de organizar los datos obtenidos de la observación del paciente y del análisis de lo que nos cuenta o nos cuentan de él.

Una vez recolectados los datos del motivo de consulta, enfermedad actual y los referentes a la biografía del paciente con sus antecedentes familiares y personales y todo lo derivado de la entrevista con el paciente, el entrevistador muy seguramente se halla en capacidad de evaluar el examen mental y seguramente sólo necesitará algunas preguntas adicionales, si aún tiene dudas.

Los diferentes componentes son descriptivos del funcionamiento mental, están relacionados entre sí y por eso se recomienda seguir el orden que a continuación se anota, pues ello facilita su valoración:

Conciencia: La exploración de la conciencia permite saber si el sujeto está alerta o no y en qué grado. En caso afirmativo, si capta adecuadamente lo que es él como sujeto y en cuanto a su funcionamiento psicológico y además, si lo hace en cuanto a lo que lo rodea.

Las posibles alteraciones son:

A. De la estructura de la conciencia – son los siguientes síndromes:

• De Hipervigilancia – como ocurre en los estados maniformes, o bajo efecto de psicoestimulantes.

• De Hipovigilancia – en diferentes grados de alteración: obnubilación, estupor y coma.• Confusionales: estados crepusculares y confuso-oníricos

Evalúe si el paciente responde a los estímulos con la rapidez y pertinencia que se espera. Además concrete cómo ha evolucionado el cuadro.

Relacione los hallazgos con la revisión por sistemas y con el examen físico del paciente

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B. De los contenidos de la conciencia:

Captación del yo corporalCaptación del Yo psicológico- despersonalizaciónCaptación del entorno – Desrealización

Interrogue al paciente en cuanto a la manera como se percibe en su cuerpo, en sus funciones psicológicas y en cuanto a cómo percibe y reconoce lo exterior.

Siempre que encuentre alteraciones en la estructura de la conciencia piense en primera instancia en un cuadro de naturaleza orgánica, que puede ser ocasionado por múltiples causas que den lugar a alteraciones en esa compleja maquinaria electroquímica que es el sistema nervioso central (traumas, epilepsia, severos inbalances hidroelectrolíticos, tóxicos, etc.). Solo ocasionalmente el origen es psicógeno (cuadro neuróticos severos, trastornos afectivos psicóticos)

Si usted encuentra alteraciones en estructura de la conciencia puede tener la certeza que las hallará también en las otras esferas del examen mental dado que el funcionamiento mental depende de la integridad funcional del sistema nervioso central.

Las alteraciones del contenido de la conciencia pueden ser tanto de causa orgánica como psicológica.

Orientación. Se examina en cuanto a tiempo, espacio y persona. Sus alteraciones por lo tanto se anotan como fallas en cualquiera o en los tres parámetros.

Concrete si son permanentes o esporádicas y en éste último caso, cuando y ante que circunstancias y si se acompañan de otras alteraciones

Precise si el paciente hace un juicio crítico al respecto, es decir si se da cuenta de que las presenta y además si las percibe como anormales o no.

Si el paciente ha sido capaz de cumplir con la cita y ha llegado sin compañía, seguramente está orientado en tiempo y lugar. Tenga cuidado al evaluar de que no sea alguien sin patrones de referencia para evaluar el tiempo o que en su mundo éste no sea fundamental (un anciano muy aislado socialmente o un campesino cuyos días son exactamente iguales y que no tiene mayor contacto con la realidad del mundo urbano que exige estar muy atento de fechas, horarios, etc.

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Además, de su relato biográfico y su actitud en la entrevista se colige si está orientado en cuanto a si mismo y los demás (ha relatado su historia, su actitud ha sido coherente con una de entrevista médica).

Si aún quedan dudas se interrogará directamente por la fecha, lugar y sobre su identidad personal (como se siente en relación a su cuerpo y su funcionamiento psicológico) y su reconocimiento de los demás en su verdadera identidad (los acompañantes, el médico que lo atiende)

Atención. Su estudio es en cuanto a poder enfocarla, mantenerla y dirigirla de manera autónoma. Sus posibles alteraciones son hiperprosexia, hipoprosexia, aprosexia y seudo aprosexia.

Durante la entrevista se habrá podido evaluar si el paciente parece distraído o responde ágilmente a los interrogantes o a otros estímulos ocasionales (ruidos, interrupciones, etc.). Si parece haber una alteración, en primer lugar concrete desde cuando está apareciendo y en qué circunstancias (informante). Si la nota y no se hallaron alteraciones en la conciencia, que las explicarían, puede usted preguntar directamente al paciente: ¿don Pedro me parece usted un poco distraído, a que cree usted que se deba?.

Fíjese si pareciera estar fijando su atención en algo que usted no percibe, puede ser que su atención se distraiga por una alteración sensoperceptiva.

Finalmente recuerde que los trastornos de la atención, una vez descartada una causa orgánica, se deben a alteraciones del afecto, principalmente ansiedad y depresión.

Memoria. Las posibles alteraciones son las hipermnesias, las hipomnesias y las amnesias por una parte. Y las paramnesias o falsificaciones del recuerdo por otra parte.

Recuerde que el proceso de memorización es complejo: fijación, evocación y reconocimiento del recuerdo y que por ello pude haber varios factores que favorecen o entorpecen el proceso, que van desde el estado afectivo pasando por la lucidez de conciencia, la dirección de la atención, etc.

Si usted ha hallado alteraciones de conciencia, la atención no estará bien y por ello la fijación de recuerdos se verá alterada mientras dure la perturbación de la conciencia (luego se traducirá en una amnesia lacunar). Igualmente ocurrirá ante las alteraciones de la atención como ocurre con los niños con déficit de atención, en personas con diferentes grados de daño cerebral (retardo mental o demencia) o ante situaciones afectivas más o menos severas: estados de ansiedad, cuadros maniformes o depresivos.

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Llegado al punto del examen mental y después de haber recolectado la historia del paciente, usualmente hay claridad de si hay o no problemas en la memoria. Para hacer un análisis más en profundidad usted puede:

Para evaluar la evocación: Preguntar por temas de actualidad o aquellos que seguramente el paciente ha conocido: los encabezados recientes de las noticias, el nombre del presidente actual y el que lo precedió, los nombres de capitales de departamentos, el número de meses del año, fechas de interés histórico, nombres de atletas destacados del presente o del pasado reciente, etc. Escoja temas que le parezcan apropiados para la edad y antecedentes escolares o culturales del entrevistado.

Para evaluar la retención: dígale al paciente que le va a dar una serie corta de números o de palabras, repítasela varias veces e indíquele que más adelante se las va a preguntar (asegúrese de que usted mismo las va a recordar después) y pregúnteselas al final del examen.

Lenguaje. La exploración del lenguaje permite valorar si cumple con su función comunicativa y determinar si sus alteraciones son de origen orgánico (por ejemplo disfasias, disartrias, afasias) o si son consecuencia de una alteración en otra función psicológica (en general por trastornos del afecto o del pensamiento)

Se examina en cuanto a su flujo o velocidad (taquilalia, fuga de ideas, bradilalia, mutismo) y en su contenido (incoherencia, neologismos, verbigeración, musitación, soliloquios).

Es importante recordar que las personas no solamente se comunican a través del lenguaje oral sino con las actitudes, los gestos y la mímica, es decir con el lenguaje corporal (hipermimia, ecomimia, amimia).

Comprende también el lenguaje escrito (agrafia, disgrafía, alteraciones en las características del escrito como escritura en espejo, macro o micrografía, etc.) y la capacidad de lectura (dislexia, alexia) que usualmente no se examinan de rutina

Obviamente el examen se ha realizado a través de toda la entrevista y en general no amerita pruebas específicas. Solamente se recomienda adquirir la suficiente sensibilidad como para percibir e interpretar el lenguaje corporal.

Pensamiento. Recuerde que el pensamiento se explora a través del lenguaje y analizando la conducta general del paciente que en el evento de alteraciones del pensamiento puede alterarse significativamente.

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El examen es de su origen (normal, autista o concreto), su curso (en cuanto a la velocidad de emisión puede ser: bradipsiquia, bloqueo o taquipsiquia y fuga de ideas) o en la forma del pensamiento (incoherencia, disgregación, asociación por consonancia, perseveración) o finalmente, en cuanto a su contenido (ideas fijas, sobrevaloradas, obsesivas, fóbicas, delirantes primarias o secundarias).

A menudo las alteraciones son obvias y se perciben fácilmente desde el comienzo de la entrevista, tal es el caso de las del origen, curso y forma. Las alteraciones del contenido no siempre son tan evidentes, es posible que el paciente no hable de ellas espontáneamente e incluso es posible que las oculte, pero se pueden sospechar ante las conductas o actitudes extrañas del paciente (actos repetitivos inexplicables, reacciones inexplicables de temor y ansiedad ante objetos o situaciones específicas, actitud suspicaz o defensiva, cambio en hábitos cotidianos, dificultades inexplicables en las relaciones interpersonales o en el rendimiento escolar o laboral, etc.) y en tal caso debe interrogarse al paciente directamente. Es posible que solamente después de entrevistas repetidas se haga plena claridad sobre la naturaleza del trastorno).

Sensopercepción. La sensopercepción se refiere a la capacidad de percibir los estímulos externos e internos e interpretar su real significación. En ella están involucrados la sensación o sea la percepción por los órganos de los sentidos (por ejemplo percibimos el sonido) y además un juicio crítico para interpretar su naturaleza (nos damos cuenta que es la voz de X persona y entendemos lo que nos dice).

Las posibles alteraciones son las alucinaciones (sensaciones de cualquier sentido sin que existan estímulos, percibidas con una localización externa específica), seudoalucinaciones (alucinaciones percibidas en el interior), ilusiones (Juicio errado del significado de una percepción de un estímulo real) y alucinosis (alucinación de la cual el paciente tiene plena conciencia de que es anormal).

Seguramente la descripción de la enfermedad actual, el recuento biográfico y la actitud del paciente durante la entrevista permitirán concluir, o al menos sospechar, las alteraciones en la sensopercepción. Por ejemplo paciente que responde a un posible diálogo alucinatorio o aquel que en el curso de la entrevista parece responder a un llamado de una voz no perceptible, o que se tapa los oídos y muestra temor, o paciente que se sacude repetidamente posibles animales imaginarios que le pican la piel, etc. etc.

Si aún no es claro el cuadro pregunte acerca de ellas: ¿don Pedro, a veces cuando uno esta nervioso pero sólo, le puede ocurrir que oiga que le hablen, le ha pasado a usted?... cuándo?… que le dicen?... Por dentro o por fuera de su cabeza?... por cual oído las oye ? etc. O, ¿Cuando usted está preocupado y pensando profundamente le ha pasado que oiga como voces que le dicen cosas dentro de su cabeza?...

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Afecto. Se infiere del relato del paciente y de los informantes y de la actitud del paciente en la entrevista. Las reacciones empáticas del entrevistador generalmente son una clave para la evaluación de lo apropiado del afecto o de la naturaleza del humor prevalente: la tristeza o la ansiedad genuinas tienden a generar los sentimientos correspondientes en el examinador. Pregúntese si usted mostraría la reacción que el paciente tiene concomitantemente con la naturaleza de las ideas que está planteando.

Su examen comprende:

a) el humor de base es decir aquel tono afectivo prevalerte en el paciente, que dentro de límites normales hace parte de su personalidad y que puede alterarse, como ocurre de manera típica en los trastornos afectivos: depresión (generalmente acompañada de pesimismo), elación(que suele acompañarse de exagerado optimismo), ansiedad (que si se acompaña de inquietud motora hablamos de angustia), labilidad (cambios ante estímulos mínimos o incluso sin estímulos) o incontinencia (incapacidad de modular el afecto en correspondencia a las diversas situaciones sociales).

Es importante valorar lo apropiado del humor de base en relación con las circunstancias vitales de la persona sino es consecuente con ellas o es desproporcionado, valore que tan persistente es la alteración en el curso de la vida cotidiana y en el curso de la entrevista: aunque uno puede estar triste por estar viviendo un situación dolorosa, normalmente se muestra menos triste o incluso le desaparece la tristeza ante eventos o estímulos alegres. Si la alteración es realmente patológica, no habrá variaciones hacia la normalidad.

Examine además la relación del humor de base con el contenido del pensamiento, mire si hay congruencia con las alteraciones: tristeza en el afecto con ideas de pobreza, desafecto, pesimismo, enfermedad, etc. Siempre examine si hay ideas de suicidio. Si encuentra euforia, seguramente hallará ideas de naturaleza expansiva.

Evalúe si la respuesta emocional es apropiada a las circunstancias de examen.

b) El respaldo ideo- afectivo – es decir aquel tono emocional que acompaña a las ideas o pensamientos.

Evalúe si la variación emocional es congruente con las ideas que expresa el paciente o si presenta disociación ideo afectiva, ambivalencia, hiperexpresividad emocional o alexitimia.

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Inteligencia. La exploración de la inteligencia permite identificar la función cognitiva en relación con la capacidad de adaptación a las diversas circunstancias vitales y sociales y con el enfrentamiento asertivo de los problemas. Recuerde que el período posible de desarrollo de la inteligencia comprende más o menos los primeros 18 años y que en dicho desarrollo intervienen factores negativos y positivos del ambiente además del bagaje genético.

El compromiso de la inteligencia puede ser por defecto en su desarrollo, es decir retardo mental o por deterioro que es la alteración fundamental de los cuadros demenciales.

Para evaluarla sirve revisar los antecedentes de éxito en la adaptación a los desafíos que plantean las diversas etapas del desarrollo comenzando por la historia de su desarrollo psicomotor, su rendimiento escolar, su desempeño laboral, la capacidad de adaptación social a las diferentes circunstancias, etc. Este recuento permite diferenciar, si realmente hay un déficit, su naturaleza, si se puede definir una fecha de comienzo y su carácter progresivo o no.

En el curso de la entrevista misma hay aspectos claves que permiten completar su evaluación: la riqueza de su lenguaje (teniendo cuidado de evaluarlo a la luz de los antecedentes culturales del paciente) y la riqueza, originalidad, rapidez y pertinencia en las respuestas.

Adicionalmente puede pedirse al paciente que interprete el significado de refranes, la solución de problemas hipotéticos y además que elabore cálculos sencillos.

Es importante tomar en cuenta que existen otros trastornos que pueden inducir falsamente a un diagnóstico de retardo mental o de demencia, sin serlo: déficit de atención o deficiencias sensoriales, problemas de ansiedad severos en la infancia o deficiencias sensoriales y trastornos depresivos en la madurez y especialmente en la vejez.

Si aún persisten dudas acerca del nivel de inteligencia o de su deterioro puede referir el paciente para evaluación especializada en psicología.

Finalmente recuerde que el nivel de inteligencia no puede evaluarse por el grado de cultura, nivel educativo, capacidad de memoria o sofisticación de una persona. Aunque evidentemente la inteligencia facilita adquirir un buen nivel cultural o escolar, usted puede encontrar personas analfabetas pero con un muy alto nivel de inteligencia, personas cultas y sofisticadas pero no muy inteligentes y deficientes mentales con muy buena memoria.

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Motricidad. La conducta motora está directamente determinada por factores neurológicos y por alteraciones psicológicas. Se explora en cuanto a la cantidad (hiperactividad, inhibición motora) y al carácter o naturaleza de la misma (parálisis, temblores, rigideces, convulsiones, manierismos, tics, estereotipias, ecopraxia, catatonía, flexibilidad cérea).

Sus alteraciones son evidentes en la toma de la historia y en la entrevista, El examinador deberá puntualizar la fecha de comienzo, las circunstancias en que se presentan, que las acentúa, de qué se acompañan, etc. Además resulta fundamental explorar el juicio que el paciente hace de las mismas.

Juicio y raciocinio. El Juicio se refiere a la capacidad de la persona de evaluar la realidad en su justa significación y el raciocinio se refiere al conjunto del funcionamiento de la capacidad cognitiva de abstracción y simbolización.

Una primera aproximación a su evaluación es la capacidad de autocrítica del paciente con respecto a su propia situación, a sus trastornos y en qué medida la tiene. Además si su actitud es concordante o no con lo que se espera de él en una situación de entrevista médica.

En segundo lugar se debe valorar la pertinencia de las decisiones que ha tomado en su vida en general y más concretamente a partir del supuesto inicio de su trastorno y hasta donde ellas implican problemas en el juicio, desde cuándo y en qué medida. Además, si con relación a las consecuencias negativas de sus decisiones, en algún momento tiene autocrítica y reconoce su falta de juicio.

Posteriormente, y para completar el examen, puede plantearle problemas hipotéticos que sean acordes con sus antecedentes culturales: ¿qué haría usted si….? O nuevamente puede usted recurrir a los refranes pidiéndole que explique su significado para ver si sus respuestas son lógicas o no.

Finalmente, explore cual es la prospección del paciente, que piensa de su futuro en el corto y largo plazo.

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Una vez consignadas las observaciones del examen mental, los hallazgos deben interpretarse y luego agruparse en descripciones clínicas conocidas para llegar a una aproximación diagnóstica, estimar un pronóstico y hacer un plan de tratamiento.

Es importante no hacer interpretaciones basadas en un solo hallazgo, aunque no exista manera evidente de explicarlo. Es importante reflexionar acerca del verdadero valor se lo hallado:

Lo primero que debe relacionarse son los hallazgos con las circunstancias de la entrevista: podemos esperar que un paciente traído a la consulta contra su voluntad se muestre poco cooperativo pero sí debe llamar la atención que un paciente que venga voluntariamente se muestre sarcástico o defensivo y ello nos obliga a interpretar el valor semiológico de su conducta.

En segundo lugar relacione los supuestos hallazgos en el examen mental con la historia total del paciente, Igualmente relacione la compatibilidad del cuadro que el supuesto paciente tiene, con sus rasgos de personalidad. A la luz de todo ello, busque una posible explicación de por qué se generó el cuadro en esa persona específica.

En una tercera instancia relacione las características mismas del paciente con sus ideas y creencias: Asegúrese que las ideas que parecen delirantes no son simplemente creencias compartidas en su núcleo social que han sido aprendidas desde siempre por esa persona particular o piense que probablemente no existan ideas sobrevaloradas de referencia en una persona que se queja de ser objeto de atención, cuando se trata de una persona obviamente discapacitada o notablemente atractiva.

Finalmente, es fundamental evaluar si los hallazgos, que pudieran interpretarse como correspondientes a un verdadero síndrome psiquiátrico, no se deban a una reacción apenas normal de una persona normal ante una circunstancia anormal: persona que vive una relación de verdadera infidelidad en la pareja y en la cual las ideas celotípicas no son delirantes, persona realmente en riesgo por cualquier motivo y en la cual las ideas de ser perseguido no son delirios de persecución, etc.

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Todo ello le ayuda a llegar a formular una HIPOTESIS DIAGNÓSTICA, que en EL MARCO DE UNA ATENCIÓN PRIMARIA INTEGRAL debe incluir:

A. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO:

• SINDROME MENTAL• SINDROME ORGÁNICO, si lo hubiere

B. DIAGNÓSTICO PSICOGENÉTICO

Una probable relación de cuales elementos endógenos o genéticos, cuales eventos orgánicos personales, circunstancias ambiéntales y vivencias se han sumado e interrelacionado hasta dar lugar al cuadro que el paciente presenta.

C. DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO

Una posible relación de la sintomatología del paciente con los posibles mecanismos de defensa psicológicos que está empleando

Complementariamente debe formularse un PLAN DE ATENCIÓN lo mas integral posible, tomando en cuenta no solamente lo que el médico personalmente debe hacer sino la contribución del resto del equipo de atención primaria o la posible participación de especialistas.

No debe olvidarse en ese plan de trabajo consignar aquellos aspectos de la historia inicial, incluido el examen mental, que deben volver a revisarse con miras a aclarar aspectos oscuros, examinar tópicos no tratados, profundizar en aquellos que suscitaron alguna reacción inexplicable en el paciente, etc. Nuevamente recuerde que la elaboración de la historia clínica se complementa y enriquece en todo el curso del tratamiento del paciente.

Finalmente, debe determinarse si es necesaria la práctica de exámenes psicológicos o para clínicos complementarios.

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APOYOS BIBLIOGRÁFICOS

Historia Clínica

1. Examen mentalhttp://158.49.57.27/Apuntes%20de%20Asignaturas/Psiquiatria/http://www.monografias.com/trabajos11/hisclisiq/hisclisiq.shtml

2. Semiología y entrevistaHistoria clínica en psiquiatría. Semiología psiquiátricaHernández Ribas, R; Crespo Blanco, JM; Menchón Magriñá, JM Publicado en Medicine. 2003;08:5595-601. - vol.08 núm 104

3. Habilidades del examinador en el examen mental http://www.sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtuallibros/cap4hlm

4. Historia clínica y exploración en niños y adolescentes http://www.centrelondres94.com/files/evaluacion_paidopsiquiatrica.pdf

5. Confidencialidad http://www.femasam.org/pdf/Informes/Confidencialidad%20en%20la%20pr%E1ctica%20psiqui%E1trica.pdf

6. Responsabilidad profesionalRevista Colombiana de Psiquiatría. V.36 N 2 Abril-Junio/2007

http://www.scielo.org.co/

7. Normatividad acerca de la historia clínica http://www.minproteccionsocial.gov.co/

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