marcha, claudicacion y dolores del crecimiento. · distancia de paso grande ... la exploración es...
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Marcha, claudicación y
dolores del
crecimiento.Asesores
Dr. José Fernando De la Garza
Dr. Alberto Moreno
Dr. Aurelio Martínez
Dr. Guillermo Salinas
Ponente
Dr. Carlos Reyes De Cáceres RIII
Marcha = Traslado
Inicia a los 12 meses
de vida
Análisis de la marcha
Es parte integral de la examinación.
La marcha debe observarse en 3 planos
Sagital
Coronal
Transverso
El medico debe observar la marcha a la misma altura del niño
Debe pedirse al niño que corra de ser posible
Definiciones Distancia de paso (step lenght)
Distancia de los pies en fase de doble estancia. Talón a talón.
Distancia de paso grande (stride leght)
Distancia de viaje de la misma extremidad en un ciclo de marcha.
Tiempo de paso (step time)
Tiempo requerido para una distancia de paso
Cadencia (cadence)
Numero de pasos por minuto
Velocidad de caminata (walking velocity)
Distancia recorrida por unidad de tiempo, en metros por segundo
Fases de la marcha Fase de estancia (60%)
Fase en la que el pie esta en
contacto con el suelo
Doble estancia
Estancia simple
Fase de balanceo (40%)
Fase en la que la cual la
extremidad se encuentra
avanzando y sin tocar el suelo,
con el peso soportado por la
extremidad opuesta
Fase de estancia Fase de balanceo
Fase de estancia F. Contacto inicial (heel strike)
F. Aceptación del peso (pie plano)
F. Estancia intermedia ( Soporte con una extremidad)
F. Estancia terminal (heel off)
F. Pre balanceo (toe off)
Fase de balanceo
F. Inicial (aceleración)
Inicia al despegar los dedos del pie.
F. Intermedia
La rodilla se extiende y el pie viaja en un arco hacia adelante.
F. Final (desaceleración)
El talón hace contacto con suelo
Fase de flotación
Control Neurológico
Marcha = arcos reflejos
programados
Tracto extra piramidal :
vías mas complejas
Energía
Las extremidades
inferiores.
Centro de gravedad : 2ª V.
Sacra
1/8 pulgada asciende y
desciende
Traslado suave
• Observar la marcha en 3 dimensiones
Cinemática (Estudio de la
rotación angular de las articulaciones
durante el movimiento)
Sagital
15 grados inclinación
pélvica
Caderas en extensión en la
fase de estancia
Caderas en flexión
progresiva al despegue y
fase de balanceo
Rodillas Contacto inicial, rodillas a
15 grados
Rodilla extendida en fase de estancia
Al alzar talón, rodilla se flexiona progresivamente durante la fase de balanceo
Tobillos
Neutral al contacto
inicial
1ª flexión 15 grados
2ª dorsiflexión
3ª flexión push off
Regreso a neutral
durante el Swing
Plejías del N. Ciático P
ext. Stepagge gait
Coronal
Oblicuidad pélvica
Elevación de la hemipelvis
durante el swing
Caída de hemipelvis
contralateral
Discrepancia longitudinal
Trendelemburg
Abducción de caderas
Aducción ligera de la cadera
en estancia
Abducción ligera de la
cadera en swing
Marcha en tijeras
Transversal
Rotación
Las caderas y pelvis
rotan minimamente
durante la marcha
Rotación de la tibia
Angulo de
progresión de la
marcha de 10 a 15
grados en rotación
externa
Actividad muscular Gravedad
Momento
Contracción muscular
Tipos de contracción muscular Concéntricas (acortamiento muscular, aceleración)
Gastrosoleo e ilipsoas al final de la estancia y al inicio del swing
2 principales músculos aceleradores de la marcha
Excéntricas (elongación muscular, desaceleración) Tibial anterior al contacto inicial con el suelo
Gastrosoleo en el 2a flexión controlando la dorsiflexión
Abductores durante la estancia para controlar la caída de la pelvis contralateral
Laboratorios de análisis de la marcha
Usado para planeaciones preoperatorias con parálisis cerebral
Claudicación
Claudicación
Reto para el ortopedista
Desde una ampolla en el pie
Hasta una infección articular o una neoplasia
maligna
Consideraciones generales
Infantes (1 a 3 años) Marcha con ángulo de la
base ancho
Aumento de la flexión de cadera y rodillas
Brazos abiertos a los lados con codos extendidos
Mayor tiempo de estancia en 2 extremidades
Aumentan su velocidad con el numero de pasos
Niños ( 4 a 10 años)
Marcha mas madura
A los 5 años ya se aprecia
un patrón de velocidad
estable
A los 7 años, ya se
considera igual a la marcha
de un adulto
Adolescentes (11 a 15 años)
La exploración es mas fácil
El paciente nos define con mas precisión el tipo y el lugar
de la lesión
Patrones anormales de marcha
Marcha antálgica
Causada por dolor en la extremidad y en ocasiones en espalda
La causa mas común de marcha anormal
Pasos pequeños y rápidos en la extremidad afectada
Reducir el tiempo de estancia en dicha extremidad
Fuente en cadera: Inclinación sobre el lado afectado (disminuir fuerza abductora)
Fuente a partir de Discitis u osteomielitis vertebral: Marcha muy lenta o evitar la marcha
Marcha de Trendelemburg Debilidad de los músculos
abductores
Difícil soporte del cuerpo del lado afectado
Displasia de la cadera, coxa vara (perthes, deslizamiento epifisiario)
La pelvis se inclina de lado opuesto al afectado
El paciente compensa inclinándose sobre lado afectado
Puede observarse después de varios ciclos de marcha
No es doloroso
Tiempo de estancia es normal
Marcha con debilidad de musculatura proximal Niños con distrofia muscular
Afecta lactante mayor o niño joven
Carencia de fuerza en extensores de cadera
Lordosis incrementada para una posición derecha
Signo de Gower
Marcha espástica
Niños con parálisis cerebral
Hipertonicidad e imbalance de los diferentes grupos musculares
Restringe la extensión de las rodillas, marcha agachada
Cuadriceps espástico: Marcha con rodillas en hiperextensión
Marcha en tijeras: Espasticidad de los aductores
Marcha en equino: Espasticidad del gastrosoleo
Arrastre de una extremidad: Hemiplejia
La espasticidad se aprecia mejor al correr
Pronación del antebrazo, flexión del codo, flexión de la muñeca
Marcha en equino
Marcha en circunducción
o plejía del ciático
Marcha con extremidad
discrepante corta
Se aprecia cuando la
asimetría es mayor de 3.7 a
5.5%
Para compensar, puede
haber marcha de puntas del
pie corto
Flexión de la rodilla y
cadera en la extremidad
larga durante la fase de
estancia
Diagnostico Diferencial1 a 3 años 4 a 10 años 11 a 15 años
Sinovitis transitoria Sinovitis transitoria Deslizamiento femoral
Artritis séptica Artritis séptica Displasia de la cadera
Discitis Legg-Calve-Perthes Condrolisis
Fractura de Toddler Menisco Discoide Sx de sobreuso
Parálisis cerebral Discrepancia de Extremidades Osteocondritis disecante
Distrofia muscular Displasia de la cadera
Displasia de la cadera
Coxa vara
Artritis pauciarticular juvenil
Leucemia, Osteoma osteoide
Diagnostico
diferencial
en
Claudicación de
Extremidades inf.
Desordenes
infecciosos
e inflamatorios
Desordenes
neurológicos
Desordenes
anatómicosNeoplasiasTraumáticos
Desordenes traumáticos
Fracturas•Fractruras en general
•Fractura del infante
Traumatismos de
Tejidos blandos
Lesiones articulares
traumáticas
Sinovitis transitoria•Mas común
•Entre 3 y 8años
•Aparición rápida
•Cojera
•Limitación de movilidad
•Antecedente de infección viral
•Temp menor a 38g
•WBC, PCR y VSG normal
•Usg con efusión
Aspirado•WBC entre 5000 y 15000
•Mas de 25% de PMN
•Resolución espontánea con AINEs
y reposo
Desordenes
Inflamatorios e
infecciosos
Artritis séptica•Aparición aguda
•Rechaza la marcha
•Antecedente de trauma o
•infección concurrente
•Fiebre, escalofríos, mal estado
•Edema de la articulación
•Eritema, calor, tensión palpable
•Dolor a movilidad pasiva y activa
•Contractura en flexión
•WBC, PCR y VSG altos
•Hemocultivo positivo 50%
•Cambios Rx a partir de los 7 días
•Perdida de espacio articular
•Gamagrafia
Osteomielitis•Diseminación hematógena
•Inflamación localizada
•Dolor
•Pseudoparálisis
•Aparición súbita o insidiosa
•Fiebre
•Estado toxico
•Inflamación profunda
•Destrucción en región metafisiaria
mas tardíamente
Aspirado•WBC entre 80000 y 200000
•Mas 75% PMN
•Gram
•Cultivo Positivo. S.Aureus
Continuación
Discitis•Dolor de espalda
•Irradiación a extremidad
•Incapacidad a la flexión de columna
•VSG alto
•Hemocultivo positivo. S. Aureus
Artritis juvenil Pauciarticular•Cojera alrededor de los 2 años
•Mas común mujeres
•Subastragalina, tobillo, rodilla
•Edema leve
•Disminución de espacio I.V.
•Irregularidad en la placa terminal
•Gamagrafia•WBC, VSG, FR pueden ser
normales
•ANA 50% normales
Desordenes
Neurológicos
Parálisis cerebral•Espasticidad muscular
•Limitación en tobillo, en rodillas
•Clonus, hiperreflexia
•Marcha espastica
Distrofias musculares•Varones entre 2 a 5 años
•Inicia marcha tardíamente
•Dificultad para escaleras
•Signo de Gower
•Debilidad muscular proximal
•Pseudohipertrofia de los gemelos
•Niveles de CPK
Desordenes anatómicos
Displasia de la cadera•Indoloro
•Inicia deambulación a los 14 meses
•Extremidad acortada
•Marcha de puntas unilateral
•Trendelemburg
•Abducción disminuida
•Radiografía a partir de 6 meses
•Dolor post actividades en el
•adolescente
Coxa Vara•Congénita
•Secundaria
•Indolora
•Trendelemburg
•Restricción de abducción y
•rotación
Legg-Calve-Perthes•4 a 12 años
•Varones principalmente
•Exacerbado por ejercicio
•Aliviado por reposo
•Dolor es mas intenso en la noche
•El dolor se refiere a la ingle o rodilla
•Fases tempranas con marcha antálgica
•Restricción a la rotación interna y
abducción
•Núcleo de osificación mas pequeño
•Lateralización de la cabeza femoral
•Radioluscencias subcondrales
•Imágenes de colapso y fragmentación
mas tardíamente
Continuación
Desordenes
anatómicos
Deslizamiento femoral P•Varones 12 a 15 años
•Mujeres 10 a 13 años
•Dolor moderado en ingle,
cadera o rodilla
•Restricción en rotación interna
y abducción
•Rotación externa automática
al flexionar
•Puede ser agudo e inestable,
sin tolerar la marcha
•Puede ser crónico, estable y
tolerar la marcha
•Rx: Línea de Kline, Blancura
metafisiaria, ángulo Southwick
deslizamiento evidente
Condrolisis•Adolescentes 12 a 15 años
•Asociado a DCFP
•Dolor insidioso en ingle o cadera
•Marcha antálgica
•Restricción de todos los rangos
•Disminución de espacio articular
•Osteopenia por desuso
•Radioluscencias subcondrales
•Gamagrafia es positiva bilateral
Osteocondritis disecante•Adolescentes
•Rodilla principalmente
•Aspecto lateral del cóndilo
femoral medial
•Rx . Proyección en Túnel
•RMN
Continuación
Desordenes
anatómicos
Menisco Discoide•Niños entre 8 y 12 años
•Afecta menisco lateral
•Inflamación intermitente de
la rodilla
•Restricción a la extensión de
la rodilla
•Sensación de click
•Tensión en la interlinea lateral
•Rx: Ensanchamiento del
•Compartimento lateral
•Aplanamiento del cóndilo
•Femoral lateral
•RMN
Fractura Toddler•Fractura espiral de tibia
•Sin fractura del peroné
•Antecedente de torsión
•Rechaza la marcha o cojea
•RX iniciales son normales
•Rx a las 2 semanas se aprecia
nuevo hueso subperiostico
Coalición tarsal•Adolescentes
•Osificación de la unión cartilaginosa
•Contractura de M. Peroneos
•Pie plano rígido
•Rx. Oblicuas de pie, Harris.
•TAC
Continuación
Desordenes
anatómicos
Síndromes por sobreuso•Asociado a deportes
•Rodilla mas afectado
•Tendinitis patelar
•Apofisitis del T. tibial
Discrepancia longitudinal
De extremidades•Se evidencia entre los 4 y 10 años
•Marcha en puntas en lado largo
•Marcha en circunducción
•Usar bloques de altura hasta
nivelar la pelvis
•Rx panorámicas
•Fémur corto congénito
•Infecciones antiguas fisiarias
•Hemimelias
Rx:
•Reacción perióstica
•Línea esclerótica sutil
•Fragmentación del T. tibial
•Gamagrama en fractura
por estrés
Neoplasias relacionadas
Con claudicación
Sarcoma de Ewing
Osteosarcoma
Quistes óseos
Osteocondromas
Osteoma osteoide
Leucemia•20% presentan molestias en SME
•Entre los 2 y 5 años
•Letargia, palidez, fiebre, equimosis,
Sangrados
•Similar a una artritis u osteomielitis
Dolores de crecimiento
Dolores de crecimiento
Ocurren de 15% a 30% de los niños
Entre los 3 y 7 años de edad.
Es el 3er dolor mas común de la niñez
Idiopático
“Estimulo muscular doloroso al crecer el hueso”
Benigno
Mas común en niñas
Sitio comúnmente afectado es la pierna
Dolor impreciso
Mal localizado
Muslos, pantorrillas, detrás de rodillas
Bilateral
Nocturno
Rara vez afecta la actividad del niño
Historia previa de larga duración
Buena Salud general
No causa cojera
No hay dolor al examen físico
No hay afección de la movilidad
Mejora con masajes y Aines
Relacionado con actividad física
Exámenes de laboratorio normales
Rx normales
Signos de alarma
Persistencia del dolor
Persistencia de la claudicación
Fiebre
Dx diferencial
Dolor nocturno
Osteoma osteoide
Osteoma osteogénico
Sarcoma de Ewing
Tratamiento
Descartar lesiones
Tratamiento con calor
Analgésicos
Tranquilizar a la familia