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27.FIBROMIALGIAJESÚS FIGUEROA RODRÍGUEZ, ANA ANTELO POSE, ALEJO CANDOCIA RECAREY, JOEL SALAZAR ALFARO.

COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA.

¿Cuáles son los criterios del colegio americano de reumatología (acr) para fibromialgia (FM)?

Historia de dolor generalizado:

El dolor es considerado generalizado cuando todo lo siguiente está presente: dolor en el lado izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y debajo de la cintura. Adicionalmente, deben estar presentes dolor en esqueleto axial (columna cervical o tórax anterior o columna dorsal o espalda baja).

En este concepto, hombro y dolor en la nalga se considera como dolor para cada lado afectado. Dolor de espalda baja es considerado dolor en segmento bajo. Por lo tanto, dolor de 3 sitios comunes (ejm, brazo derecho, espalda baja y pierna izquierda) cumplirían el criterio de dolor generalizado.

Dolor en 11 de 18 puntos dolorosos a la digito presión

Dolor (leve o intenso) a la digito presión debe estar presente en por lo menos 11 de los 18 puntos dolorosos:

l Occipucio: bilateral, en la inserción del músculo suboccipital

l Cervical baja: bilateral, en la cara anterior de los espacios intertransversos C5-7.

l Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior.

l Supraespinoso: bilateral, en el origen por encima de la espina de la escápula, cerca del borde medial.

l Segunda costilla: bilateral, en el 2da unión costocondral, justo lateral a las articulaciones, en las superficies superiores.

l Epicóndilo lateral: bilateral, 2cm distal a los epicóndilos.

l Glúteo: bilateral, en el cuadrante supero externo de las nalgas, en el pliegue anterior del músculo.

l Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocantérea.

l Rodilla: bilateral, en la porción medial de la almohadilla grasa proximal a la línea de la articulación.

CURSO INTENSIVO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

¿Cuál es el criterio objetivo para la palpación de los puntos dolorosos?La digito presión debería ser realizada con una fuerza aproximada de 4kg/cm2 (momento en el que blanquea el lecho subungueal). Para que un punto doloroso sea considerado “positivo” el paciente debe afirmar que la palpación fue dolorosa. “Doloroso” no debe ser considerado “desagradable”.

¿Cuáles son las sensibilidad y especificidad de los criterios de la ACR para la FM?La combinación de dolor generalizado, definido como bilateral, encima y debajo de la cintura, y axial, y en por lo menos 11 de 18 puntos específicos de dolor, produjo una sensibilidad de 88.4% y especificidad de 81.1%.

Nueva propuesta de criterios preliminares de la ACR para FM (2010)Una puntuación de 6 en la escala de gravedad de los síntomas identifican a los pacientes que cumplen los nuevos criterios diagnósticos en un 92,3% de los casos.

Criterios diagnósticos de la fibromialgia

Criterios:

Un paciente cumple los criterios diagnósticos de la fibromialgia si cumple las 3 condiciones siguientes

1. Índice de dolor generalizado (WPI) ≥ 7 y puntuación en la escala de gravedad de los síntomas (SS) ≥ 5 o WPI 3-6 y puntuación SS ≥ 9


2. Los síntomas han estado presentes de una manera similar durante 3 meses

3. El paciente no tiene patología que pueda explicar el dolor

Comprobación:

1. WPI: notar la cantidad de áreas en las que el paciente ha tenido dolor durante la última semana. ¿En cuántas áreas el paciente ha tenido dolor? La puntuación estará entre 1 y 19

Cintura escapular Cadera izquierda (nalga, trocánter)

Mandíbula izquierda Espalda superior izquierda

Cintura escapular Cadera derecha (nalga, trocánter)

Mandíbula derecha Espalda inferior derecha

Brazo superior izquierdo Pierna superior izquierda

Brazo superior derecho Pierna superior derecha

Brazo inferior izquierdo Pierna inferior izquierda

Brazo inferior derecho Brazo inferior derecho

2.Puntuación escala SS

- Fatiga

- Sueño poco reparador

- Síntomas cognitivos

Para cada uno de los síntomas antes mencionados, indique el nivel de gravedad durante la semana pasada usando la siguiente escala

0 = sin problemas

1 = con problemas leves o intermitentes

2 = problemas moderados y considerables, presentes a menudo y/o con nivel

moderado

3 = problemas graves, incapacitantes, continuos con repercusión funcional

Teniendo en cuenta los síntomas somáticos en general, indique si el paciente presenta:

0 = sin síntomas

1 = pocos síntomas

2 = un número moderado de síntomas

3 = gran cantidad de síntomas

La clasificación en la escala SS es la suma de la gravedad de los 3 síntomas (fatiga, sueño poco reparador, síntomas cognitivos), así como la intensidad de los síntomas somáticos en general. La puntuación final se encuentra entre 0 y 12

EpidemiologíaLa incidencia estimada de este proceso en la población española está en torno al 2-3% del total, lo que supone más de un millón de personas con un rango de edad por encima de los 18 años. Afecta más frecuentemente a mujeres con un ratio (8-10:1), siendo más frecuente el diagnóstico entre los 30-60 años


FisiopatologíaActualmente los mecanismos etiológicos y fisiopatológicos de la enfermedad continúan siendo desconocidos. Existen múltiples teorías y de manera empírica se han identificado algunos factores que parecen asociarse o incluso comportarse como desencadenantes de la enfermedad.

Algunos autores se están centrando en el estudio de factores genéticos subyacentes ya que se ha visto que familiares de primer grado de pacientes diagnosticados de fibromialgia tienen 8 veces más riesgo de padecerla comparados con la población general. Además se han identificado algunos polimorfismos implicados en el metabolismo de las monoaminas y otros neuromoduladores más prevalentes en pacientes afectos

Otros factores asociados y que se han propuesto como posibles mecanismos fisiopatológicos son los siguientes:

1. Trastornos del sueño: en registros electroencefalográficos realizados en pacientes afectos se ha visto que no entran en los estadíos 3-4 de la fase no REM del sueño, lo que condiciona un sueño no reparador

2. Factores psicológicos y estrés: alta prevalencia de trastornos por ansiedad, depresión y estrés sociolaboral en pacientes diagnosticados.

3. Infecciones: Se han descrito asociaciones entre fibromialgia y antecedentes de infecciones por parvovirus, virus de Epstein Bar, enfermedad de Lyme y hepatitis C

4. Traumatismos previos (p.e antecedentes de accidentes de tráfico)

5. Factores inmunológicos: se propuso como posible mecanismo implicado en la fisiopatología dada la asociación con enfermedades de base autoinmune como la AR

6. Factores miopáticos: aunque no se han identificado alteraciones morfológicas consistentes ni alteraciones en los registros electromiográficos que apoyen esta teoría

7. Trastornos neuroendocrinológicos: se ha visto alteración en las respuestas de los dos principales sistemas de estrés, tanto una hiperreactividad simpática como del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. Aunque la cuestión es si son el proceso primario o una consecuencia del cuadro.

A pesar de las múltiples teorías y asociaciones descritas, el mecanismo más aceptado actualmente sería una sensibilización a nivel central a consecuencia de alteración a nivel de procesamiento de información algésica por parte de los nociceptores periféricos. Esto condicionaría una alteración a nivel de neurotransmisores y receptores NMDA de la médula espinal con una sensibilización patológica al dolor que justificaría la hiperalgesia característica de este cuadro.

¿Cuál es el síntoma cardinal en la FM?El síntoma guía de la fibromialgia es el dolor difuso y crónico. El dolor a menudo comienza en una localización, particularmente el cuello y hombros, pero luego se va generalizando. En general los pacientes “que le duele todo” y tienen dificultades para localizar el sitio de donde surge el dolor desde articular o tejidos no articulares. Los pacientes describen dolor muscular a menudo como quemazón, radiante o rasgante y la intensidad del dolor como moderado o grave pero variable en gran medida.

¿La disfunción del sueño es un síntoma importante en la FM?El trastorno del sueño es considerado una característica integral del síndrome fibromiálgico. El 70% de los pacientes con fibromialgia reconocieron una relación con sueño pobre e incremento del dolor, junto con la sensación de no haber descansado, fatigado y emocionalmente angustiado.


¿Cuál es la asociación entre FM y depresión?Aproximadamente el 25% de los pacientes con fibromialgia tienen actualmente depresión mayor y 50% tienen antecedentes de depresión mayor.

¿Qué otros síntomas experimentan los pacientes con FM?A parte del dolor existen otros síntomas clínicos como cefalea tensional, intestino irritable, rigidez matutina, síntomas genitourinarios, alteraciones del sueño, rigidez, fenómeno de Raynaud, parestesias, intolerancia a múltiples fármacos y fatiga. En la tabla siguiente se recogen los referidos más comúnmente con las frecuencias aproximadas de aparición.

Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

A pesar de que la normalidad en las pruebas complementarias es un dato más que lo apoya es necesario realizar un estudio de laboratorio que incluya enzimas musculares, hormonas tiroideas, ANA´s, factor reumatoide y VSG. Anormalidades en estas determinaciones pueden ayudar a realizar diagnóstico diferencial con otros cuadros que cursan con dolor generalizado


Diagnóstico diferencial

CONDICIÓN CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS

Diabetes mellitus Glucosa sérica elevada o glucosuria

Inicios de enfermedad vascular del colágeno VSG elevada, proteína C reactiva elevada

Desequilibrio electrolítico Electrolitos séricos elevados o disminuidos

Hipotiroidismo Voz ronca, bradicardia, reflejos anormales de los tendones profundos.

Miopatías inflamatorio/metabólicos CPK elevada

Síndrome de dolor miofascial Igual distribución de sexo; dolor muscular unilateral no asociado con rigidez o fatiga, a menudo responden a infiltración local.

Esclerosis múltiple Imagen cerebral anormal; líquido cefalorraquídeo anormal.

Neuropatía EMG anormal

Polimialgia reumática Pacientes generalmente ancianos; sedimentación eritrocitaria elevada, omalgia y dolor en faja de la cintura.

Reumatismo psicogénico Dolor corporal amplio y difuso, incluyendo puntos control, con estudio diagnóstico normal.

Espondiloartropatía seronegativa Se da principalmente en hombres jóvenes, dolor axial y rigidez con sensibilidad sacroilíaca.

Trastorno de dolor somatomorfo Dolor no localizado en puntos dolorosos fibromiálgicos.

Analgésicos y AINEs en la FMA pesar de que el dolor es el síntoma cardinal de la fibromialgia, no son demasiados los estudios que evalúan la eficacia de las pautas analgésicas. En general, los estudios de mejor calidad metodológica comunican los mejores niveles de evidencia con tramadol, en terapia única o en asociación con paracetamol.

En cuanto al grupo de antiinflamatorios no esteroideos no existe evidencia sobre su eficacia clínica, a pesar de ser un grupo farmacológico ampliamente usado en pacientes con fibromialgia. Sin embargo, algunos autores han encontrado un mayor nivel de satisfacción en cuanto a evolución en pacientes tratados con AINEs con respecto a tratamiento con paracetamol de manera aislada

Los opioides mayores están ofreciendo muy buenos resultados en el tratamiento del dolor crónico, tanto el de origen oncológico como el no oncológico. Morfina, oxicodona, fentanilo, buprenorfina… ofrecen un buen perfil analgésico con un buen rango de seguridad. Sin embargo no se ha visto que se consiga una respuesta terapéutica aceptable en casos de fibromialgia, por lo que no se recomienda su empleo

Antidepresivos tricíclicos en la FMEl mecanismo de acción de este grupo farmacológico a través del cual pueden inducir efectos analgésicos es a través de la inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Además tienen acción antagonista de receptores de histamina, receptores colinérgicos y receptores NMDA.

Los antidepresivos tricíclicos han ofrecido los mejores resultados clínicos tanto a nivel analgésico, en la mejora de la calidad del sueño e incluso a nivel de hipersensibilidad y rigidez. No se han evidenciado diferencias entre amitriptilina y norepinefrina.


Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninaUnos de los mecanismos etiopatogénicos propuestos de la fibromialgia son disrregulaciones en el metabolismo de la serotonina, con un descenso de la actividad de la misma en este tipo de paciente. En este sentido los ISRS han ofrecido buenos resultados funcionales en pacientes afectos, tanto a nivel de dolor como estado de ánimo y calidad del sueño. Dentro de ellos fluoxetina es la que ha obtenido mejores respuestas clínicas. La asociación fluoxetina y amitriptilina parece ser más eficaz que fluoxetina de manera aislada.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrinaDuloxetina, venlafaxina son los fármacos de este grupo más ensayados en fibromialgia. Se ha objetivado un buen perfil analgésico en los grupos de pacientes tratados con estos fármacos, observándose además mejoría a nivel de dolor independientemente de la coexistencia de trastornos ansioso depresivos coincidentes. Por tanto el efecto analgésico parece ser independiente del estado del ánimo. Sin embargo, según los comités de expertos los estudios realizados son de baja calidad metodológica.

Relajantes muscularesEl más estudiado es la ciclobenzaprina con buenos resultados funcionales tanto a nivel de dolor como en calidad de sueño, prácticamente equiparables a los antidepresivos tricíclicos, aunque parece que la respuesta es autolimitada en el tiempo.

AnticonvulsivantesLos anticonvulsivantes son usados con fines analgésicos en formas diversas de dolor crónico de características neuropáticas. Tanto con gabapentina como pregabalina se ha obtenido un buen control algésico en estos casos. En fibromialgia pregabalina tiene la mayor evidencia científica, siendo superior al resto de fármacos del mismo grupo tanto en control analgésico como en estado general, calidad de sueño y fatiga

Otros fármacos utilizados en la FMl Benzodiacepinas: Su efecto clínico en pacientes con diagnóstico de fibromialgia se limita a paliar los trastornos del sueño y alteraciones en el estado de ánimo. No existe evidencia científica en cuanto a su papel en otros aspectos de la enfermedad. Destacar dentro de este grupo farmacológico la utilidad de clonacepam en el tratamiento del síndrome de las piernas inquietas. Se han obtenido buenos resultados con zolpidem, en pautas cortas para evitar fenómenos de tolerancia, en el tratamiento del insomnio resistente a otras terapias

l Antagonistas de receptores de serotonina 5HT: Se han obtenido resultados alentadores con alguno de estos fármacos. En un estudio realizado con tropisetrón endovenoso, un antiemético aprobado para tratamiento de nauseas y vómitos en pacientes oncológicos, se observó una tasa de pacientes significativamente estadística que presentó mejoría a nivel de dolor y en el número de puntos sensibles.

l Agonistas de los receptores de dopamina: A pesar de existir una débil evidencia sobre su eficacia, estudios realizados con pramipexol han comunicado resultados positivos en cuanto a respuesta analgésica, mejora en el estado de bienestar, capacidad funcional y fatiga.

l Otros fármacos de acción central: Se han ensayado otros fármacos de acción central como el 5-hidroxitriptófano, el oxibato sódico y el modafinilo, un psicoestimulante indicado en el tratamiento de hipersomnias. Los resultados son todavía insuficientes para obtener conclusiones acerca de su indicación en fibromialgia


Opciones de tratamiento farmacológico y grado de evidencia

EVIDENCIA FUERTE EVIDENCIA MODERADA EVIDENCIA DÉBIL O INCONGRUENTE

AUSENCIA DE EVIDENCIA

Antidepresivos tricíclicos

Analgésicos (Tramadol con o sin paracetamol)

CitalopramAntiinflamatorios no esteroideos

Ciclobenzaprina FluoxetinaIRSN: Duloxetina, Venlafaxina, Milnacipran

Opioides mayores

PregabalinaAsociación de Fluoxetina y Amitriptilina

Benzodiacepinas

Tropisetrón, Ritanserina, 5-hidroxitriptófano, Gabapentina

S-adenosil metionina, Corticosteroides, Melatonina, Calcitonina, Dehidroepiandrosterona

Oxibato sódico, Hormona de crecimiento Otros antidepresivosPramipexol

Terapia física y FMEl objetivo de la terapia física en pacientes síndrome fibromiálgico es educar al paciente en la consecución de una pauta estable de ejercicio aeróbico. No se han encontrado diferencias entre las distintas modalidades de ejercicio físico (entrenamiento en piscina, aerobic, marcha, ciclismo, distintas intensidades y pautas de duración). Sin embargo si se han obtenido mejores niveles de eficacia con pautas de ejercicio aeróbico que con ejercicios de flexibilización. La respuesta favorable se obtiene tanto a nivel de analgesia como en otros aspectos de la enfermedad, fundamentalmente en la fatiga, la sensación de bienestar y la ansiedad, pero estos se mantienen únicamente mientras dura la práctica de ejercicio habitual. Si el paciente abandona la rutina pierde los beneficios obtenidos.

Los mecanismos de acción a través de los cuales el ejercicio físico aeróbico regular, incidiría de manera beneficiosa sobre la evolución de la enfermedad, continúan siendo desconocidos. En este sentido algunos autores han comunicado descensos en los niveles de marcadores inflamatorios (Il-8, IFNγ, PCR) así como en marcadores neuroendocrinos (cortisol), en pacientes con diagnóstico de fibromialgia primaria según criterios ACR, tras pautas estables de ejercicio aeróbico en piscina de cuatro meses de duración

Intervención psicológica en FMLa alta incidencias de trastornos ansiosos-depresivos y de otros trastornos de la esfera psicosocial en este grupo de pacientes, justifica ampliamente la intervención psicológica dentro de los programas terapéuticos. Se están poniendo en marcha unidades de tratamiento que además de realizar tratamiento psicofarmacológico, imparten sesiones educacionales, sesiones grupales de intervención psicoanalítica y psicoterapia individual en aquellos pacientes que lo necesiten. El control de resultados se realiza mediante escalas de ansiedad y depresión, subescalas Nottingham, escala FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnarie) y EVA. Tras 18 meses de seguimiento se registraron mejorías significativas estadísticamente, fundamentalmente, a nivel de niveles de ansiedad y depresión, en las subescalas Nottingham de percepción del dolor, alteraciones del sueño, aislamiento social y relaciones emocionales. Sin embargo, no se registraron mejorías significativas en la escala EVA, en las subescalas Nottingham de movilidad física, ni en el FIQ en los ítems referidos a capacidad laboral


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