!!

Traumatologa General Orientado para internos de Medicina y mdicos generales

basado en los temas del Examen nico Nacional de Conocimientos de Medicina

(EUNACOM)

!!!

!!

Versin 2014

Se agradece a todos los internos que han colaborado en este manual para hacer de l un material de repaso para el

EUNACOM. Si tuvieras cualquier observacin de esta versin o si quisieras colaborar en una prxima versin por favor

envanos un correo a manual.eunacom.tmt.uc@gmail.com

!Versin 2012:

- Gonzalo Aranda

- Josefa Cisternas

- David Dabed

- Nati Gattini

- Felipe Lpez

- Joaqun Palma

- Rodrigo Villarroel

!Versin 2013:

- Francisco Bengoa

- David Dabed

- Daniel Fischman

- Nati Gattini

- Jonathan Hartmann

- Aron Kuroiwa

!Versin 2014:

- Daniela Armijo

- Gerhard Franz

- Carlos Gmez

- Pedro Pablo Jordan

- Isidora Varas

- Pilar Gras

Contenidos

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SITUACIONES CLNICAS

Tema Diagnstico Tratamiento Seguimiento Pgina

Artrosis primarias y secundarias Especfico Inicial Completo 1

Displasia congnita de cadera Especfico Inicial Derivar 8

Escoliosis y deformidades vertebrales Sospecha Inicial Derivar 15

Infecciones osteoarticulares Especfico Inicial Derivar 24

Lumbago mecnico Especfico Completo Completo 33

Lumbocitica radicular Sospecha Inicial Derivar 33

Pie plano Especfico Inicial Derivar 42

Sndrome de hombro doloroso Especfico Inicial Derivar 48

Tumores seos Sospecha Inicial Derivar 57

SITUACIONES CLNICAS DE URGENCIA

Tema Diagnstico Tratamiento Seguimiento Pgina

Complicaciones de los traumatismos:

sistmicas y vascularesEspecfico Inicial Derivar 64

Disyuncin-fractura en los nios Sospecha Completo Completo 74

Esguince grado 1 (acromioclavicular, dedos,

rodilla y tobillo)Especfico Completo Completo 78

Fractura de cadera Sospecha Inicial Derivar 93

Fractura de la mueca Especfico Inicial Derivar 100

Fractura inestable de la pelvis Especfico Inicial Derivar 111

Fracturas de difisis y metfisis Especfico Inicial Derivar 122

Fracturas expuestas Especfico Inicial Derivar 129

Heridas de la mano no complicadas Especfico Completo Completo 135

Lesiones de los nervios perifricos Especfico Inicial Derivar 142

Lesiones de partes blandas (contusiones,

hematomas, desgarros)Especfico Completo Completo 147

Luxacin del hombro Especfico Completo Derivar 155

Luxofractura del tobillo Sospecha Inicial Derivar 162

Politraumatizado Especfico Inicial Derivar 167

Trauma raquimedular Sospecha Inicial Derivar 167

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CONOCIMIENTOS GENERALES Pgina

Accidentes del trabajo 180

Complicaciones de la inmovilizacin con yeso 182

Factores de riesgo de artrosis 1

Factores de riesgo de osteoporosis 187

Lumbocitica radicular 33

Prevencin de displasia de cadera (diagnstico precoz) 8

Triage 167

EXMENES E IMAGENOLOGA Pgina

Radiografa de columna vertebral Emplea informe 193

Radiografa de pelvis-caderas ante sospecha de fractura Interpreta y emplea 111

Radiografa huesos largos ante sospecha de fractura Interpreta y emplea 122

Radiografa de displasia cadera Interpreta y emplea 8

Radiografa en tumores seos Emplea informe 57

Set radiolgico de trauma en conjunto (columna cervical, trax, pelvis y

columna)Interpreta y emplea 167

Citoqumico de lquido articular Interpreta y emplea 202

Cultivo y antibiograma en infecciones osteoarticulares y heridas Interpreta y emplea 206

Gram lquido articular Emplea informe 202

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS Pgina

Inmovilizaciones de urgencia Realizar 216

Puncin articular de rodilla Realizar 202

Reduccin de luxaciones de codo, hombro e interfalngicas Derivar a especialista 222

Traccin de partes blandas Realizar 229

Traslado del traumatizado Realizar 167

Artrosis primarias y secundarias

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento completo

Factores de riesgo de artrosis

Conocimientos generales

!!Introduccin

La artrosis (trmino ingls: osteoarthritis) es una enfermedad multifactorial que afecta al cartlago articular, al hueso y

a la membrana sinovial, llevando en sus etapas ms tardas a degeneracin del cartlago, produciendo dolor, prdida de

funcionalidad y deterioro de la calidad de vida. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son la rodilla, cadera y

articulaciones de la mano (IFD, IFP, MCF, primera CMC), seguidas por articulaciones del pie y columna.

La enfermedad se puede clasificar en primaria (idioptica) y secundaria.

- Artrosis primaria: Corresponde al proceso que ocurre en una articulacin previamente sana, donde no se logra identificar un

claro factor que explique la presencia de la enfermedad. Se puede dividir en localizada o generalizada, siendo generalizada

cuando afecta 3 o ms articulaciones.

- Artrosis secundaria: Es aquella enfermedad degenerativa que deriva de alguna causa conocida, por ejemplo: trauma,

alteraciones articulares congnitas o del desarrollo (ej Displasia congnita de cadera), depsito de cristales de pirofosfato de

calcio dihidrato, osteonecrosis, Artritis Reumatoide, gota, artritis sptica, entre otras.

Es importante el conocimiento sobre esta patologa debido a su frecuencia, el importante deterioro funcional

asociado y porque su tratamiento est cubierto por el GES: endoprtesis total de cadera en mayores de 65 aos, y

tratamiento no quirrgico de artrosis de rodilla y cadera leve a moderado en mayores de 55 aos.

!Epidemiologa

Es la enfermedad articular ms frecuente. En Latinoamrica se cuenta con escasa informacin epidemiolgica. Los

datos nacionales de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2003 arrojan una prevalencia (auto reporte de pacientes) de 3,8% en

poblacin adulta. En la ltima ENS (2009-2010) aparece como la principal causa de deterioro de movilidad, especialmente en

mujeres, y se report 3,4% de artrosis de cadera (0,6 en hombres y 1,7 en mujeres), 7% de artrosis de rodilla (1,9 y 5,1

respectivamente).

La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad, se estima que en los mayores de 60 aos ms del 80%

presenta alteraciones radiolgicas de artrosis en alguna articulacin.

Los datos de incidencia a nivel mundial son escasos. En artrosis de cadera se ha reportado 47 88/ 100.000 y en

artrosis de rodilla 164-240/100.000.

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!1

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo se pueden dividir en dos grandes grupos: Predisposicin a la enfermedad y Alteraciones

biomecnicas articulares.

a) Predisposicin a la enfermedad:

- Edad: A mayor edad, mayor riesgo y prevalencia de artrosis, principalmente en mayores de 55 aos.

- Gnero: Las mujeres tienen 2,6 veces ms riesgo que los hombres de desarrollar artrosis.

- Obesidad: Un factor de riesgo modificable importante. Implicada en la aparicin y la progresin de la enfermedad,

principalmente debido al aumento de la sobrecarga mecnica y a factores sistmicos pro inflamatorios derivados del

tejido adiposo.

- Hormonales: La literatura es controversial con respecto a este punto, habiendo evidencia a favor tanto como en

contra. Un hecho que motiv el estudio de factores hormonales es el aumento de prevalencia de artrosis en mujeres

postmenopusicas, adems en el WHI las mujeres que reciban terapia hormonal de reemplazo (THR) tenan un 15%

menos de probabilidad de recibir una prtesis de cadera o rodilla.

- Gentica: Se ha propuesto heredabilidad basado en estudios con gemelos monocigticos, y se ha planteado un

modelo gentico recesivo con componente multifactorial. La herencia sera particularmente importante en las

formas generalizadas.

- Densidad sea: Se ha asociado relacionado la osteoporosis como factor reductor de riesgo y se ha visto que

pacientes con mayor densidad sea muestran mayores cambios radiogrficos.

- Ejercicio:

Articulaciones neuromuscularmente normales: Riesgo aumentado en ejercicio repetitivo de alto impacto.

Articulaciones neuromuscularmente anormales: Riesgo aumentado en ejercicio recreacional de bajo

impacto.

- Nutricin: La evidencia es contradictoria. Algunos estudios han mostrado un factor protector de la vitamina C y D

basado en la susceptibilidad del dao oxidativo del cartlago observado en la artrosis.

b) Alteraciones biomecnicas:

Corresponde a cambios en la configuracin de la articulacin que generan diferencias en distribucin de cargas y

confieren mayor riesgo de artrosis como la forma articular, tipo de trabajo, trauma, deporte. Se asocia tambin disminucin

de masas musculares y activacin de mecanoreceptores que generan mediadores que disminuyen la produccin de matriz y

aumento de dao en el cartlago. Ejemplos son patologa meniscal y ruptura LCA en rodilla, Displasia Congnita de Caderas,

deformaciones en varo o valgo, secuelas de artritis sptica, necrosis avascular, entre otras.

!Diagnstico

Los criterios definitivos para el diagnstico incluyen la historia clnica, el examen fsico y cambios radiolgicos, los

cuales pueden aparecer tardamente en comparacin a la aparicin de cambios histopatolgicos. La magnitud de los

sntomas no se relaciona con los cambios radiolgicos.

!!2

El cuadro clnico clsico se presenta con:

- Dolor persistente, de instalacin insidiosa que aumenta con la carga de peso o al subir y bajar escaleras y que cede

con el reposo.

- Rigidez matinal o posterior al reposo de duracin menor a 30 minutos.

- Deformaciones articulares, ej ndulos de Heberden en IFD.

- Al examen fsico se puede encontrar crepitacin al movilizar la articulacin (especialmente en la rodilla), deformidad

y rigidez articular. En el caso de la rodilla puede haber adems atrofia del cudriceps y leve derrame articular no

inflamatorio (derrame fro).

- El lquido sinovial caracterstico es no inflamatorio, aspecto claro, con recuento celular

!!Radiografas:

Siempre solicitar si existe duda diagnstica o sospecha de patologa concomitante. Si al momento del diagnstico

los sntomas son claros, se puede diferir. Se recomienda controlar luego de 4-6 semanas y si no se observa mejora clnica

solicitar radiografa bilateral aunque el dolor sea unilateral.

En el caso de caderas solicitar radiografas de pelvis AP y en abduccin. En el caso de rodilla, radiografas de rodillas

de pie AP y lateral, Rosenberg (soportando peso) y axial de rtula.

!Tratamiento

Hasta el momento no se ha demostrado que alguna terapia no quirrgica modifique el curso de la enfermedad, a

excepcin de la correccin de factores de riesgo, como alteraciones biomecnicas secundarias a lesiones o inestabilidad de

articulaciones y baja de peso.

El objetivo principal de la terapia es manejo del dolor e inflamacin, minimizar la discapacidad, mejorar la calidad de

vida y educar al paciente sobre los mtodos diagnsticos, opciones de tratamiento y pronstico. Adems se incluyen en el

tratamiento a otras especialidades como reumatologa, y kinesiologa para un manejo integral del paciente.

!Terapia no farmacolgica:

Dentro del manejo no farmacolgico es muy importante es que el paciente realice un programa de ejercicio para

fortalecer la musculatura de las extremidades inferiores. A todo paciente con sobrepeso se le debe recomendar una baja de

peso de a lo menos 5%, que puede ser logrado con una reeducacin alimentaria y ejercicio adecuado. El uso de rtesis de

Criterios clnicos y radiogrficos para artrosis de RODILLAArtrosis est presente cuando se cumplen los siguientes criterios

Dolor de rodilla durante la mayora de los das del mes anterior + + +

Osteofitos radiolgicos +

Lquido sinovial caracterstico de artrosis (laboratorio) +

Edad 40 aos +

Rigidez matinal 30 minutos + +

Crepitaciones con la movilizacin activa + +

Criterios clnicos y radiogrficos para artrosis de CADERAArtrosis est presente cuando se cumplen los siguientes criterios

Dolor de cadera (inguinal) durante la mayora de los das del mes anterior + + +

VHS < 20 + +

Osteofitos radiolgicos (femorales o acetabulares) + +

Disminucin del espacio articular en la radiografa + +

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rodilla en caso de valgo tiene buenos resultados en disminuir el dolor y mejorar la funcin, sin embargo, se deben considerar

los costos asociados.

!Terapia farmacolgica:

- Analgesia oral: el dolor es la principal causa de prescripcin de medicamentos en pacientes con artrosis. Debe ser ajustado

para cada paciente, basado en sinergismo entre las distintas familias de medicamentos para lograr resultados aceptables con

un buen perfil de seguridad y disminuir los efectos adversos.

- Paracetamol: Es el medicamento de eleccin. Se puede usar hasta 4 g/da, siendo lo habitual 3g/da (1000 mg c/8h o 650

mg c/6h), siendo seguro, prcticamente sin efectos secundarios. Precaucin en pacientes con DHC que beben alcohol

regularmente, se recomienda disminuir la dosis a 2 g/da mximo.

- AINEs: medicamentos eficaces para manejo del dolor, especialmente en exacerbaciones. Se recomienda como segunda

lnea ante la falta de respuesta a paracetamol. Efectos adversos: nefrotoxicidad (en pacientes con nefropata conocida y/o

algn otro factor de riesgo como deplecin de volumen) y gastrointestinales (dispepsia, lceras, HDA).

Los AINEs COX-2 selectivos son una buena opcin en pacientes con enfermedad gastrointestinal conocida y bajo

riesgo cardiovascular. (Incluidos en la canasta GES)

No existe AINE de eleccin, se debe elegir considerando precio, disponibilidad local, entre otros. Se pueden utilizar

inicialmente de 2 a 4 semanas, si no se consigue alivio del dolor se debera buscar otra opcin de tratamiento.

- Medicamentos tpicos: Se recomiendan en caso de artrosis de rodilla en que no hay respuesta a AINEs orales. Eficacia

demostrada y alta seguridad. Se puede emplear AINEs tpicos o capsaisina tpica. La capsaisina requiere de a lo menos 4

aplicaciones al da, obtenindose un efecto significativo a los 14-28 dias.

- Opioides: No se recomienda su uso por perodos prolongados por el riesgo potencial de adiccin. El Tramadol es utilizado

frecuentemente en conjunto con paracetamol. Su principales efectos adversos son nusea y vmitos, constipacin. Existen

presentaciones de liberacin inmediata y retardada. Dosis mxima: 400 mg/da. Dosis habitual: 50 mg/6 a 8h, 100 mg c/12h

en liberacin retardada. Dosis habitual en conjunto con paracetamol: 325mg/37,5 mg, cada 4 a 6 horas.

- Condroitin sulfato/ glucosamina: La evidencia es controversial con respecto a su eficacia. La gua GES actual no recomienda

su uso universal.

Para artrosis leve a moderada de caderas y rodillas en menores de 55 aos, la gua GES incluye y recomienda el uso

de los medicamentos y medidas no farmacolgicas previamente expuestas.

!Otras terapias:

- Terapia intraarticular:

Glucocorticoides: Son tiles en pacientes con dolor refractario a AINEs, o en los que stos estn contraindicados.

Principalmente utilizados en rodilla. En cadera la inyeccin intraarticular es ms compleja, y debe ser realizada por

un especialista idealmente guiado por alguna tcnica de rayos (ecografa, fluoroscopa, TAC). Se pueden utilizar

cada 3 meses hasta por 2 aos. Buen efecto analgsico, sin embargo, no suele durar ms de 3 meses. El paciente

debe ser derivado a un reumatlogo para recibir esta terapia segn el GES. Complicaciones: infeccin, por lo tanto

se realiza con tcnica estril.

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Hialuronatos: No considerados en gua GES. Las ventajas con respecto al manejo del dolor, no son

estadsticamente significativas. Dentro de los efectos adversos est el flare de la articulacin, que se presenta con

dolor, aumento de volumen y calor local, derrame articular con lquido inflamatorio (hasta 100.000 leucocitos/cc)

con cultivos negativos y sin cristales. Puede ser incluso confundida con una artritis sptica.

- Colchicina: Especial utilidad en el subgrupo de pacientes con artrosis inflamatoria refractaria a AINEs y corticoides

intraarticulares y con enfermedad de depsito de cristales de pirofosfato de calcio dihidrato. No incluido en GES.

!Rehabilitacin y seguimiento tratamiento no quirrgico:

Incluido en el GES. Los pacientes que se controlen en consultorio por esta patologa tienen derecho a 2 controles

con enfermera y 2 controles con mdico al ao, adems de ser derivado con ficha de interconsulta al Centro de

Rehabilitacin Integral con Base Comunitaria, donde se realizar evaluacin kinsica funcional y se elaborar un plan de

intervencin individual o grupal.

Se considera respuesta teraputica mnima, la disminucin del dolor al menos un 20% respecto de la evaluacin

previa y la mejora de al menos 1 grado de la capacidad funcional. Si luego de 4-6 semanas no se observa mejora, se deber

considerar opciones teraputicas alternativas.

!Terapia quirrgica

La indicacin quirrgica aquellos pacientes refractarios a tratamiento o que tengan un cuadro severo (compromiso

funcional y dolor por ms del 95% del tiempo) y deben ser derivados a un traumatlogo dentro de 120 das. El GES cubre

endoprtesis total de cadera en pacientes mayores de 65 aos, con limitacin funcional severa. Una vez hecho el diagnstico

por un traumatlogo, la ciruga debe ser realizada antes de 240 das si cumple con lo siguiente (criterios de inclusin):

- Personas de 65 aos y ms.

- Artrosis primaria de cadera, uni o bilateral, severa confirmada por especialista.

- Artrosis secundaria de cadera, uni o bilateral, severa confirmada por especialista.

- Con patologa secundaria asociada, compatible con ciruga.

- Con evaluacin anestsica compatible.

- Con consentimiento informado cumplimentado.

Criterios de exclusin GES:

- Locales: cuadro de infeccin articular o periarticular concurrente, insuficiencia de partes blandas severa.

- Generales: enfermedad neurolgica que no permita deambular, enfermedad mental severa, enfermedades sistmicas

incompatibles con ciruga.

- Rechazo del paciente a la ciruga.

! Una vez realizado el reemplazo articular, el paciente tiene derecho a rehabilitacin kinesiolgica precoz y al alta,

control con enfermera y con el tratante entre 2 y 6 semanas post ciruga, adems de tratamiento anticoagulante.

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Existen tambin prtesis para rodilla unicompartimentales o totales. Para la rizartrosis existen diversas tcnicas,

desde la artrodesis a las artroplastias, con interposicin de partes blandas, etc. Tambin existen prtesis para interfalngicas,

es decir, existen terapias quirrgicas prcticamente para todo tipo de artrosis.

Adems de las prtesis se han desarrollado otras tcnicas, como debridamiento artroscpico especialmente en

rodilla, que no han tenido respaldo por medicina basada en evidencia, u osteotomas de correccin de valgo o varo.

Complicaciones: infeccin de prtesis, hemorragias, infeccin de herida operatoria, y todos los otros asociados a cualquier

intervencin quirrgica.

!Terapias futuras:

Numerosas investigaciones se estn llevando a cabo siguiendo distintas lneas fisiopatolgicas que actan en la

artrosis. Es as como se est investigando el uso de derivados de tetraciclina, los cuales disminuiran la sntesis de mRNA

transcriptor de colagenasas que destruyen la matriz. Tambin hay estudios experimentales con Diacereina, un inhibidor de la

interleukina que mejorara de manera significativa la sintomatologa de la artrosis.

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Displasia congnita de cadera

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

Prevencin de displasia de cadera (diagnstico precoz)

Conocimientos generales

Radiografa de displasia de cadera

Interpreta y emplea informe

!!Introduccin

Displasia del desarrollo de cadera (DDC) se refiere a un amplio espectro de alteraciones que ocurren en el desarrollo

de la cadera y que puede incluir desde una leve laxitud de la cpsula femoral hasta una displasia severa con subluxacin o

hasta luxacin de la cabeza femoral. Puede presentarse en forma aislada o ser manifestacin de alguna enfermedad

neuromuscular o sndrome malformativo. Su diagnstico precoz mejora el pronstico y reduce el riesgo de complicaciones.

Es la principal causa de artrosis secundaria en menores de 50 aos (25 a 50%).

!Definicin

- Displasia: Es un desarrollo inadecuado del acetbulo y/o de la cabeza femoral. Puede haber un acetbulo mas aplanado,

lateralizado y presentar falta de cobertura sobre una cabeza femoral habitualmente pequea o deformada, lo que puede

producir una subluxacin o luxacin gradual de la articulacin.

- Subluxacin: la cabeza femoral se desplaza de su posicin normal, pero todava tiene contacto con una porcin del

acetbulo.

- Luxacin: Prdida completa de la relacin entre la cabeza femoral y el acetbulo.

- Cadera inestable: La cabeza femoral se puede desplazar y reducir dentro del acetbulo, pero no constituye una verdadera

luxacin.

!Epidemiologa y etiologa

Es la patologa ortopdica ms comn en recin nacidos. La incidencia de displasia con o sin subluxacin es de

1:100 y la de luxacin es 1:1000. En 60% de los pacientes la cadera afectada es la izquierda, en 20% es la derecha y en el 20%

restante es bilateral.

La etiologa de la DDC es multifactorial, e incluye tanto un componente gentico como factores del ambiente

intrauterino.

Los principales factores de riesgo son:

- Parto en podlica

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- Oligohidroamnios.

- Sexo Femenino (6:1 vs sexo masculino).

- Primognito (el doble de incidencia en comparacin a hijos subsiguientes).

- Antecedente familiar de DDC (Se encuentra historia familiar en 12 a 33% de los casos).

- Raza (Poco frecuente en afroamericanos).

- Patologas asociadas a DDC: Torticolis congnita (20%) y deformidad de extremidades inferiores como metatarso aducto

(10%).

!Diagnstico

Examen Fsico:

Durante el periodo neonatal, se recomienda un examen fsico cuidadoso como evaluacin de nios, especialmente los de

alto riesgo (parto en podlica, antecedente familiar y sexo femenino)

Orientan a sospechar una DDC (Grado de recomendacin A):

- Signo de Ortolani-Barlow positivo

- Limitacin de la abduccin de cadera (

En nios mayores puede encontrarse:

- Abduccin limitada: Un nio con cadera luxada desarrolla una abduccin de cadera limitada a los 3 meses de vida. Se

piensa en DCC cuando la abduccin es menor de 60.

- Signo de Galeazzi: Al colocar en posicin supino con ambas caderas y rodillas flectadas, se observa asimetra en la altura de

las rodillas. Puede deberse a una luxacin de cadera o una disminucin congnita de la longitud femoral.

En los primeros meses de vida, una cadera patolgica puede no ser detectada con el examen fsico. Si las pruebas

de Ortolani o Barlow son dudosas o inconclusas, se debe controlar al recin nacido en dos semanas.

Evaluacin clnica de DDC: A. Asimetra en pliegues cutneos. B. Signo de Galeazzi. C. Acortamiento de fmur izquierdo !Imgenes:

Como el examen fsico puede no detectar los casos leves a moderados, se requiere del apoyo de imgenes para

diagnosticarlos precozmente.

La ecografa es el mtodo de eleccin para evaluar la cadera en el perodo neonatal. Si el examen fsico es positivo,

se recomienda realizarla lo antes posible (no antes de las 2 semanas de vida para evitar un alto nmero de falsos positivos).

La radiografa de pelvis es un examen til cuando ya se formaron los ncleos de osificacin (a partir de los 3 a 4

meses de vida), por lo que no se usa de rutina en el perodo neonatal. Sin embargo, en recin nacidos con factores de riesgo

la gua MINSAL 2010 recomienda solicitar una radiografa al mes de vida.

En Chile todo lactante debe realizarse una radiografa de caderas a los 3 meses de vida como parte del screening de

DDC. Las anormalidades encontradas en este examen pueden confirmar o sugerir un diagnstico, pero si es normal no se

descarta la presencia de inestabilidad. La calidad de la radiografa es clave para la interpretacin, debe estar bien centrada

con las caderas en posicin normal (con leve flexin en los nios).

A los 3 meses de edad la cabeza femoral y el acetbulo todava pueden estar formados por cartlago, por lo que no

son completamente visibles en la radiografa. Por este motivo, se deben trazar lneas que pasen por lugares seos visibles y

deducir dnde est la cabeza femoral:

- Lnea de Hilgenreiner: Lnea horizontal que pasa por los cartlagos trirradiados, tangente al borde inferior de la porcin iliaca

del hueso ilaco.

- Lnea de Perkins: lnea perpendicular a la de Hilgenreiner y que pasa por la parte ms lateral del acetbulo.

- Lnea tangente al acetbulo seo, partiendo del cartlago trirradiado.

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- Arco de Shenton o arco cervico-obturatriz: Es un arco continuo que se dibuja a lo largo del borde medial del cuello femoral

y el borde superior del foramen obturador. Si este arco est quebrado es signo de ascenso de la cabeza femoral.

Con estas lneas se miden ngulos y se ubican algunas estructuras:

- ngulo acetabular: est dado por la lnea de Hilgenreiner y la lnea tangente al acetbulo. Este ngulo mide 30 como

promedio al nacer. Se considera patolgico (displsico) un ngulo mayor de 36 al nacer y mayor de 30 a los 3 meses de

edad. El ngulo acetabular disminuye 0,5 a 1 por mes aproximadamente, lo que indica que el acetbulo se sigue

desarrollando y que a los 2 aos debiera medir menos de 20.

- El ncleo epifisiario se puede ubicar dentro del cuadrante inferomedial formado la lnea de Hilgenreiner y la de Perkins. En

una cadera displsica, el borde lateral del acetbulo puede ser difcil de identificar y la cabeza femoral puede estar en los

cuadrantes superior o lateral.

- La metfisis (si an no ha aparecido el ncleo epifisiario) se divide en tres porciones. Normalmente la lnea de Perkins debe

cruzar la porcin media o externa. Si dicha lnea cae por la porcin medial (interna) hay subluxacin y si cae ms adentro, la

cadera est luxada.

Lneas de referencia en radiografa de cadera de un lactante de 3 meses !Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la DCC es generar y mantener una reduccin mantenida de la cabeza femoral en el

acetbulo, por mtodos abiertos o cerrados. Mientras antes se inicie el tratamiento, mayor es la tasa de xito y menor es la

tasa de displasia residual y complicaciones a largo plazo. La subluxacin de la cadera al momento de nacer frecuentemente

se corrige de forma espontnea y puede observarse por dos semanas sin tratamiento. Si la subluxacin persiste por dos

semanas o ms, se debe indicar tratamiento y referir a seguimiento por traumatlogo. La luxacin de cadera tiene indicacin

de tratamiento inmediato.

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!11

Tratamiento Ortopdico:

El tratamiento de eleccin en neonatos y lactantes hasta 6 meses de edad es la reduccin cerrada y la

inmovilizacin con las correas de Pavlik. Dependiendo del grado de lesin, tambin podran ser usadas inicialmente en nios

de hasta 10 meses de edad. Estas correas posicionan de forma dinmica la cadera en flexin y abduccin, permitiendo

movimiento. Tienen una tasa de 95% de xito en pacientes con displasia acetabular y subluxacin y un 80% en pacientes con

luxacin. Se ha reportado como complicacin la presencia de necrosis avascular de la cadera y parlisis del nervio femoral.

Este aparato se puede utilizar en el tratamiento del neonato con subluxacin o luxacin y tambin en nios de 1 a 9 meses

con displasia, subluxacin o luxacin de cadera. En general no deben usarse en nios de ms de 10 meses. La reduccin de la

cadera debe ser confirmada por ecografa dentro de las tres primeras semanas de tratamiento con correas. El tratamiento

debe ser mantenido por al menos 3 meses para los menores de 3 meses de edad, y el doble para los mayores a esa edad. El

doble o triple paal no es efectivo en el tratamiento de DDC y slo se acepta como medida complementaria.

!Tratamiento Quirrgico:

Se plantea ante el fracaso del tratamiento ortopdico y/o el diagnstico tardo. La tcnica se define caso a caso, pero

generalmente en pacientes entre los 6 y 24 meses de edad, la reduccin cerrada bajo anestesia y posterior uso de yeso es el

tratamiento de eleccin.

Si la cadera es irreducible por mtodos cerrados, no se logra una reduccin concntrica adecuada o el nio es

mayor de 24 meses, se debe intentar una reduccin abierta. El objetivo es normalizar la articulacin de la cadera para

prevenir el inicio temprano de artrosis. La intervencin en la infancia, cuando el potencial de remodelacin es mayor,

constituye la mejor oportunidad para el desarrollo de una articulacin normal. Algunas de sus complicaciones son la necrosis

avascular de la cabeza femoral y la reluxacin.

! La DCC fue incorporada en Junio de 2010 a las garantas GES, con prestaciones de screening, confirmacin

diagnstica y tratamiento ortopdico.

En las pginas siguientes se presentan 3 escenarios clnicos planteados por la Gua del MINSAL 2010.

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MINSAL 2010

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MINSAL 2010

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Escoliosis y deformidades vertebrales

Diagnstico: sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

!!Definicin

La escoliosis corresponde a una incurvacin lateral de la columna vertebral (mayor a 10 segn el mtodo de Cobb

en una radiografa PA en bipedestacin) asociada a rotacin variable de los cuerpos vertebrales.

El inicio y evolucin de la escoliosis suele ser silencioso, por lo que padres, profesores, pediatras y mdicos generales

deben conocer esta afeccin para poder pesquisarla precoz y oportunamente.

!Clasificacin

En trminos generales, podemos clasificar a la escoliosis en 2 grandes grupos:

- Escoliosis estructurales (o verdaderas): Son aquellas fijas, que no se modifican al evaluarlas con radiografas con inclinacin

(bending) o traccin. La forma ms comn de escoliosis estructural es la escoliosis Idioptica, que representa

aproximadamente el 85% de los casos.

- Escoliosis no estructurales (funcionales): Son aquellas que s se modifican con las maniobras mencionadas. En este caso

estn ausentes las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y seas de la columna, conservando la anatoma

y la funcin normal. Por lo tanto, estas desviaciones laterales, en rigor, no son escoliosis. Las escoliosis no estructurales suelen

ser posturales, antilgicas o secundarias a patologa fuera de la columna (por ejemplo, asimetra de longitud de las

extremidades inferiores). Generalmente desaparece en decbito supino.

!Causas de escoliosis

1. No estructural

- Postural

- Histrica

- Citica

- Inflamatoria

- Compensatoria

!2. Estructural

- Idioptica (85%):

Infantil: 10 aos (80-90%)

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- Neuromuscular:

Neuroptica (parlisis cerebral, siringomielia, poliomielitis, etc.)

Mioptica (artrogriposis, atrofias musculares, etc.)

- Congnita (malformaciones vertebrales, fusin costal, etc.)

- Neurofibromatosis

- Enfermedades del mesnquima (Marfn, Ehlers-Danlos, osteognesis imperfecta, etc.)

- Artritis reumatoidea

- Trauma (fracturas, luxaciones)

- Contracturas extraespinales

- Distrofias osteocondrales

- Infeccin

- Trastornos metablicos (raquitismo, osteoporosis infantil, etc.)

- Relacionadas a la articulacin lumbosacra (espondilolisis, espondilolistesis)

- Tumores

El resto del captulo se centrar en la escoliosis idioptica por ser sta la de mayor frecuencia.

!!ESCOLIOSIS IDIOPTICA DEL ADOLESCENTE

!Descripcin

La prevalencia de la escoliosis Idioptica del Adolescente (la ms frecuente), alcanza el 3.2% de la poblacin general

(para curvaturas mayores de 30 grados es entre 0.1-0.3%). Sin embargo, menos del 10% de stos, requerir tratamiento.

Para curvas sobre 20, la relacin mujeres/hombres alcanza 5-6/1, lo que sugiere progresiones ms importantes en

el gnero femenino.

Factores de riesgo de progresin de la curva incluyen:

- edad de inicio precoz

- sexo femenino

- mujer premenrquica al momento de diagnstico

- falta de madurez esqueltica (signo de Risser, estado de Tanner)

- mayor grado de incurvacin

!!!

!16

Evaluacin clnica

La anamnesis de un paciente con escoliosis debe consignar:

- edad de la menarquia

- grado de maduracin segn Tanner

- presencia de dolor

- rigidez de columna

- sntomas neurolgicos (incluyendo disfuncin de esfnteres)

- historia familiar.

La escoliosis raramente ocasiona dolor. Si est presente, deben sospecharse etiologas como infecciones o tumores

(ej.: osteoblastoma). El motivo de consulta ms habitual es la deformidad del trax y la asimetra del talle o en altura de

hombros.

El examen fsico debe hacerse con el paciente desnudo, con el objeto que la observacin sea completa.

Debe examinarse al paciente de pie, sentado y acostado. En pacientes con escoliosis es caracterstica la presencia de

una giba costal, con prominencia de las costillas y musculatura paravertebral en la convexidad de la curva, la cual es

detectable mediante el test de Adams.

Debe examinarse adems, el estado neurolgico, cardiorrespiratorio, el desarrollo puberal con escala de Tanner y la

bsqueda dirigida de otras alteraciones (pie cavo, atrofias musculares, etc.).

Existen una serie de pruebas clnicas que se pueden realizar ante la sospecha de escoliosis, las que permitirn

determinar la magnitud de la deformidad:

- Evaluar la horizontalidad de los ojos, pabellones auriculares, de altura de los hombros y de altura y prominencia de

las escpulas.

- Tringulo del talle: Espacio formado por el perfil del tronco, el perfil de la regin gltea y la extremidad superior.

Cuando hay escoliosis, ste es asimtrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel toracolumbar.

- Altura de las crestas ilacas: Se examina poniendo ambas manos sobre ellas. La diferencia de altura traduce dismetra

en las extremidades inferiores (real o aparente).

!17

- Test de Adams: se realiza con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apfisis

espinosas se hace ms evidentes, evidencindose si la columna est recta o curva. Si el test de Adams est alterado

(columna curvada), debe examinarse al paciente sentado, eliminando as una posible diferencia en la longitud de

extremidades inferiores.

!

Test de Adams: negativo a la izquierda (normal) y positivo a la derecha (escoliosis) ! Con el paciente inclinado hacia adelante se puede observar, adems, la asimetra del tronco, la que se evidencia

como una giba costal. sta debe medirse utilizando un escolimetro, el que se ubica sobre el nivel vertebral de mxima

prominencia costal, permitiendo medir el ngulo de rotacin torcica (ART). Se considera alterado un ART mayor a 5. En la

escoliosis Idioptica lo usual es la giba costal derecha.

!

Medicin del ngulo de rotacin torcica mediante un escolimetro !!!

!18

- Test de la plomada: permite evaluar el equilibrio del tronco. Consiste, con el paciente de pie, en suspender un peso desde la

apfisis espinosa de C7 y medir cunto se aleja lateralmente del pliegue interglteo.

Test de la plomada ! Si cualquiera de estas pruebas resulta alterada, debe solicitarse una radiografa de columna total en bipedestacin

(en proyeccin PA y lateral), determinar el riesgo de progresin y derivar a un traumatlogo.

! En resumen, los signos clnicos sugerentes de escoliosis son:

- Visin anterior del cuerpo:

- Asimetra en la horizontalidad de ojos y pabellones auriculares.

- Asimetra del cuello.

- Altura asimtrica de los hombros

- Asimetra del tronco.

- Altura asimtrica de las crestas ilacas.

- Visin posterior del cuerpo:

- Presencia de giba costal. (Test de Adams alterado)

- Asimetra del tronco.

- Altura asimtrica de las escpulas.

- Asimetra entre los Tringulos del talle.

- Test de la plomada alterado.

- Altura asimtrica de las crestas ilacas.

- Evidente curvatura lateral de columna.

!

!19

Signos de alarma (banderas rojas o red flags): estos pacientes deben ser derivados a traumatlogo con prioridad y ser estudiados con RM.

- Dolor de espalda significativo.

- Rigidez vertebral importante.

- Curvas atpicas. (ej; curva dorsal hacia izquierda)

- Examen neurolgico alterado.

- Progresin rpida o sbita en escoliosis previamente estable.

- Inicio precoz: escoliosis Infantil o Juvenil.

!Evaluacin radiogrfica

El examen radiolgico es fundamental para confirmar la sospecha clnica de escoliosis. El examen de eleccin es la

radiografa de columna total en bipedestacin (en proyeccin PA y lateral), que se utiliza para:

1. Medicin de la angulacin lateral de la escoliosis mediante el mtodo de Cobb: cuando el ngulo de Cobb es menor a 10,

se considera dentro de la normalidad.

- Identificar vertebras extremas (superior e inferior) de la escoliosis.

- Trazar una lnea paralela a la placa vertebral superior de la vertebra superior.

- Trazar una lnea paralela a la placa vertebral inferior de la vertebra inferior.

- Trazar una lnea perpendicular a cada una de las anteriores.

- Medir el ngulo formado por la interseccin de las lneas perpendiculares.

Medicin del ngulo de Cobb

!20

2. Estimacin del grado de rotacin de los cuerpos vertebrales mediante la tcnica de Nash y Moe (en radiografa PA)

Clasificacin de Nash y Moe para evaluar rotacin de cuerpos vertebrales !

!3. Localizacin de la curva: las curvas se clasifican segn la localizacin de la vrtebra apical, es decir, de la vrtebra ms

alejada del eje vertical central del tronco. De esta forma, la escoliosis se define como Dorsal (entre T2 y T11), Dorsolumbar

(entre T12 y L1) o Lumbar (entre L2 y L4). Generalmente, las escoliosis dorsales son convexas hacia la derecha. Hasta un 20%

de las escoliosis dorsales con incurvacin izquierda se asocian a patologas neuromusculares o del SNC subyacentes, por lo

que se deben estudiar con RM.

Las escoliosis dorsolumbares y lumbares, son normalmente convexas hacia la izquierda.

!4. Valoracin de la madurez esqueltica mediante el Test de Risser: se mide en funcin del desarrollo del ncleo de osificacin

de la cresta iliaca. Cuando se alcanzan los grados 4 y 5, se considera que el crecimiento esqueltico est terminado y, por lo

tanto, que la escoliosis tiene poco riesgo de progresin.

Clasificacin de Risser para evaluar madurez esqueltica

Grado Nash y Moe

Rotacin

0 Ausencia de rotacin

1 Pedculo cncavo en borde de cuerpo vertebral/ Pedculo convexo acercndose a lnea media

2 Pedculo cncavo apenas visible en borde de cuerpo vertebral/ Pedculo convexo 2/3 hacia la lnea media

3 Pedculo cncavo invisible/ Pedculo convexo en la lnea media

4 Pedculo cncavo invisible / Pedculo convexo sobrepasa lnea media de cuerpo vertebral

!21

!Tratamiento

Objetivos generales del tratamiento:

- Prevenir progresin de la enfermedad.

- Mantener balance del tronco.

- Mantener y optimizar funcin ventilatoria.

- Evitar o disminuir el dolor.

- Preservar el estado neurolgico.

- Cosmtico.

Existe un importante nmero de pacientes inmaduros(nias premenrquicas y Risser 0-1), con presencia de curvas

flexibles con menos de 25 de inclinacin, en cuyo caso slo ser necesario observarlos y controlarlos peridicamente, tanto

clnica como radiogrficamente (cada 4-6 meses).

En general, a estos pacientes se les indican ejercicios kinsicos para mantener la columna flexible y mejorar la

potencia muscular, abdominal y paravertebral.

!Tratamiento ortopdico

En pacientes con curvaturas entre 25 y 40 (inmadurosy nios en etapa Risser 2-3), es necesario el uso de cors (el

ms empleado es el cors de Milwaukee) durante la mayor parte del da (ptimo 23 horas).

El objetivo principal del tratamiento con cors es detener el progreso de la curva. Adems, en algunos casos, se

logran corregir en cierto grado, las curvas laterales y la giba costal.

Los porcentajes de correccin alcanzados al finalizar el tratamiento son variables. Lo ms frecuente es que slo se

detenga la progresin de las curvas, sin embargo, en algunos casos se logran disminuir hasta en un 20%.

El uso del cors se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. El retiro del cors es lento y progresivo,

quitndose una vez que se ha demostrado que la columna ha logrado su estabilidad, en controles radiogrficos sucesivos.

!!

Grado de Risser Cierre de fisis de la cresta ilaca

0 Desarrollo ausente

1 25% del tamao final

2 50% del tamao final

3 75% del tamao final

4 100% del tamao final

5 Cierre de la fisis y fusin con la cresta iliaca

!22

Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico est indicado en aquellos pacientes que estn fuera del alcance ortopdico, es decir:

- Pacientes con curvas severas mayores de 40, con potencial importante de crecimiento (pre-menrquicas o Risser 0-1 y

nios Risser 2-3).

- Pacientes adultos con curvas mayores de 50.

- Pacientes con aumento de escoliosis a pesar del uso adecuado de cors.

El tratamiento quirrgico pretende detener la progresin de las curvas, lograr la mxima correccin permanente en

las tres dimensiones y mejorar las deformaciones estticas, con el mnimo de complicaciones a corto y largo plazo. Esto se

logra a travs de la fusin de la zona comprometida de la columna, una vez corregidas las curvas y desrotados los cuerpos

vertebrales.

!Complicaciones

La escoliosis supone una alteracin esttica importante de la imagen corporal que es mal aceptada por el paciente,

especialmente en la adolescencia. Cuando la escoliosis es severa y se inicia a edades tempranas, se asocia a alteraciones del

desarrollo de la caja torcica que pueden generar, en la edad adulta, insuficiencia respiratoria, cardiaca y eventualmente, cor

pulmonale.

!23

Infecciones osteoarticulares

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

!!ARTRITIS SPTICA

!Definicin

Proceso inflamatorio agudo, de origen infeccioso, que afecta articulaciones sinoviales. Es un cuadro grave, asociado

a secuelas articulares por destruccin de cartlago articular cuando no presenta tratamiento oportuno. Es una urgencia

mdico-quirrgica.

!Epidemiologa

Incidencia EEUU de 10/100.000

Mayor en edades extremas; Incidencia en RN 37/100.000

Potencialmente letal, hasta 11% de mortalidad en infecciones hospitalarias, independiente del tratamiento

antibitico.

!Factores de riesgo

!Etiopatogenia

Generalmente bacteriano. Tambin por hongos y mycobacterium

Microbiologa: Cocos gram-positivos 85%, Bacilos gram-negativos 6%, anaerobios 1%, Gonococo 8% (sta puede

llegar a 40% en adultos jvenes sexualmente activos)

Staphylococcus es el ms frecuente en todos los grupos etarios, seguido por estreptococcus.

!

De la articulacin Del hospedero

Artritis Reumatoide Artrosis Inyeccin intraarticular de corticoides Artroscopa Ciruga

Diabetes Drogadiccin ev Alcoholismo lceras cutneas Inmunosupresin Bajo nivel socio econmico

!24

Distribucin de agentes bacterianos en etiologa de artritis sptica segn grupo etario:

!Asociaciones frecuentes entre grupos de riesgo y agentes patgenos:

- Drogadictos ev: Pseudomona, enterobacter, serratia

- Nios: K. kingae, H. Inluenzae

- Expuestos a ETS: N. Gonorrhoeae

- Neonatos: SGB

- Diabetes: Gram (-)

- Anemia falciforme: Salmonella

!Mecanismos:

- Siembra hematgena (bacteremia): CVC, catteres urinarios, etc

- En nios: foco osteomielitis que rompe hacia espacio articular (metfisis intracapsular). 10% del total.

- Contigidad: infeccin de partes blandas

- Inoculacin directa: trauma, ciruga, puncin

!Clnica

Se clasifica en No-gonoccica y Gonoccica (diferencias clnicas-tto-pronstico)

!No gonoccicas:

Monoarticular 80% / Oligoarticular 10% / Poliarticular 10%

En adultos rodilla; nios cadera

Microorganismo > 1 ao 1-5 aos 5-15 aos 15-50 aos > 50 aos

Staphylococcus

aureus+++ +++ +++ ++ ++++

Streptococcus sp ++ ++ ++ + ++

Streptococcus

pneumoniae++ ++ + - +

H. influenzae + + + - -

N. gonorrhoeae - - - ++++ +

N. meningitidis - - + + +

Bacilo Gram (-) ++ ++ ++ + ++

!25

Monoartritis aguda: dolor, impotencia funcional, derrame articular, eritema, temperatura.

Fiebre y sntomas sistmicos variables

!Gonoccica:

Oligoarticular migratoria en 70%

Rodilla, muecas, manos, tobillo

Derrame articular escaso

Tenosinovitis y manifestac. cutneas (maculoppulas pstulas centro necrtico) Fiebre y calofros ms frecuente que no gonoccicas

< 25% con antecedente de lesin gonoccia en mucosa

!Nios:

Criterios de Kocher modificados:

- Temperatura 38.5C

- Impotencia funcional: no carga peso

- Leucocitosis > 12.000/mm3

- VHS > 40 mm/h

- PCR > 2 mg/dL

0:

Lupus eritematoso

- Hemartrosis:

Traumtica (ligamentos cruzados, fracturas)

Hemofilia

!Estudio

1. Lquido articular: su estudio a travs de una artrocentesis es el pilar del diagnstico.

- Tubo de tapa verde: con anticoagulante para recuento celular con diferencial y cristales.

- Tubo de tapa amarilla con anticoagulante que no interfiere crecimiento bacteriano: Gram (S 50%), cultivo (S 64%),

baciloscopia.

- Frasco de hemocultivo peditrico: aumenta sensibilidad en un 30%.

2. Laboratorio general: Hemograma-VHS, PCR, siempre 2 HCT (30-50% +), segn clnica (Crea, BUN, ELP)

3. Procalcitonina: marcador infeccioso ms precoz y especfico que GB y PCR. Permite diferenciar infeccin de inflamacin.

Elevacin tiene OR de infeccin bacteriana al 0-1-3 das de 62%-62%-71%. Utilidad clnica an no demostrada.

4. Rx :

- Previo a artrocentesis (importancia mdico-legal).

- Descartar fx intra-articular (aumenta RR de osteomielitis) o tumores.

!Diagnstico

- Cultivo positivo o gram con bacterias

- Recuento celular:

!!

Enfermedad Apariencia Viscosidad Leucocitos PMN Gram Cultivo Cristales

No

gonoccica

Turbio

purulentoBaja > 50.000 > 90% (+) > 75% (+) 85-95% (-)

Gonoccica Turbio Baja10.000 -

50.000> 90% (+) < 25% (+) 25% (-)

Gota o

pseudogotaTurbio Baja

3.000 -

50.000(-) (-) (-) (+)

Artritis

reumatodeaTurbio Baja

3.000 -

50.000> 70% (-) (-) (-)

Artritis

reactivaTurbio Baja

3.000 -

50.000> 70% (-) (-) (-)

!27

Tratamiento

1. Drenaje y aseo articular: eliminar foco, evitar destruccin del cartlago articular (secuelas). La eleccin de mtodo depende

de la experiencia del tratante y los recursos disponibles:

- Ciruga abierta (ej: cadera)

- Artroscopa

Se puede instalar artroclisis si disponible: irrigacin continua de la articulacin.

Punciones articulares seriadas.

2. Antibiticos:

- Tratamiento emprico:

!- Tratamiento segn antibiograma:

!- Duracin:

NG: 4 semanas (7-14 das EV, luego VO si clnica y PCR se encuentran en en regresin)

Gonoccica 7-10 das.

!!

Sospecha de Gram +

Alternativas:

- Cefazolina 1 g c/8 hrs ev - Cloxacilina 500 mg c/6 hrs ev - Flucloxacilina 500 mg c/8 hrs ev Articulaciones protsicas: agregar rifampicina (mejor biodisponibilidad)

Sospecha de bacilos Gram -

agregar Cefalosporina de 3era EV Ceftriaxona 2 g c/24 hrs Cefotaxima 2 g c/8 hrs

Microorganismo Esquema antibitico

S. aureus Cloxacilina 2 gr c/6-8 hrs ev

S. epidermidis Vancomicina 1 gr c/12 hrs ev

SAMR Vancomicina 1 gr c/12 hrs ev o TMT/SMX + Rifampicina ev

BGN Ciprofloxacino 500 mg c/12 ev

N. gonorrhoeae Ceftriaxona 2 gr /da ev

!28

OSTEOMIELITIS

!Definicin y epidemiologa

Inflamacin del hueso, secundario a proceso infeccioso, que afecta a cavidad medular, periostio y teji seo.

Temporalidad sin lmite exacto.

Aguda: cuadro de das de evolucin, sntomas marcados. Sin osteonecrosis. Infeccin supurativa, con edema,

produccin de trombosis y alteracin del flujo sanguneo.

Crnica: sntomas atenuados, intermitentes, trayecto fistuloso. Con osteonecrosis.

Incidencia desconocida. En nios se estima 1/1000-20.000 casos al ao.

!Factores de riesgo:

- Diabetes Mellitus

- lceras por decbito

- Ciruga

- Trauma

- Drogadiccin ev

- Insuficiencia venosa

- Inmunodepresin

!Etiopatogenia

- Mecanismos: secundario a siembra hematgena (19%) , foco contigo (47%) o inoculacin directa.

Diferencias segn grupo etario:

- Nios: hematgena agua es la ms frecuente, principalmente metfisis huesos largos (fmur distal-tibia proximal)

- Adultos: las principales vas son:

- Inoculacin directa: fx expuesta que puede haber entre un 3-25% de riesgo dependiendo del tipo de fractura

- Contigidad: pie diabtico, absceso psoas. S. aureus o epidermidis.

Si insuficiencia vascular Polimicrobiano (anaerobios y BGN) - Hematgena: S. aureus

!!!!

!29

Microbiologa: asociaciones segn patologas

- Articulaciones protsicas: Staphylococcus aureus coagulasa negativa

- Nosocomiales: Gram (-): P. aeruginosa, Enterobacterias

- Anemia falciforme: Salmonella

- Mordeduras humanas y animales: Anaerobios, Pasteurella Multocida, Eikenella corrodens

- Pie diabtico: Polimicrobianas: anaerobios, gram (-)

- Inmunocomprometidos: Bartonella henselae, Aspergillus, MAC, C. Albicans

!Manifestaciones clnicas

- Dolor localizado es el sntoma cardinal

- Aumento de volumen, eritema, calor local, fiebre y calofros.

- En nios se agrega impotencia funcional del miembro comprometido. Generalmente < de 2 semanas de evolucin.

- OMC se caracteriza por dolor progresivo y fiebre que seden con la sala de material purulento.Trayecto fistuloso y lcera que

no sana.( ulcera > 2cm aumenta mucho la probabilidad de OM).

- Probe-to-bone: palpar hueso con sonda de acero en lcera. Se considera positivo si se toca estructura dura de consistencia

sea sin atravesar partes blandas. (S 66, E 85, VPP 89, VPN 56)

- Espondilodiscitis: sndrome de dolor lumbar localizado, que no cede, sntomas constitucionales

!Laboratorio

- Hemograma: leucocitosis se ve en un 14-54%

- VHS (>70 mm/h LR+ 11) Aumentada o normal.

- PCR aumenta antes que VHS, a las 4-6 hrs y permiten evaluar respuesta a tratamiento, Debe descender luego de 24-72 hrs.

- Procalcitonina: aumenta en infecciones bacterianas, vida media de 22 hrs.

- HCT: (+) en un 30-60% (sobretodo si siembra hematgena o espondilodiscitis). Permite ajuste ATB sin necesidad de muestra

de tejido seo (si patgeno tpico OM)

!30

- Cultivo y biopsia de foco: Biopsia abierta es superior a percutnea. Identificar patgeno y susceptibilidad ATB. Permite

Diagnstico diferencial de OMC (gran imitador de neoplasias)

!Imgenes

Se recomienda iniciar con una radiografa y complementar con una RM.

- Rx: 2 proyecciones al menos. Perdida focal del patrn trabecular, reaccin periostica, erosin cortical osteolisis y edema

peristico demoran 14 das. Descartar tumores y fracturas. !

Rx de pie inicial (izquierda), slo cambios en partes blandas y 21 das despus (derecha), donde se observan

lesiones osteolticas en cabeza de 5 MTT y,osteopenia periarticular 4 MTT !- RM: S 90% y E 79%. Hallazgos (+) desde 3-5 das. Determinar extensin medular, compromiso partes blandas, trayectos

fistulosos, planificacin quirrgica. Mayor utilidad en pie y columna. La lesin se observa como imagen hipointensa en T1,

intensa en T2 y STIR.

- Cintigrama Tc-99m y otros: alternativa a RM si sta no est disponible. Medicina nuclear tiene S 94%. Falsos (+) por fracturas,

ciruga, enfermedad degenerativa o sustitutiva.

!!31

Tratamiento

1. Antibiticos:

- Empricos segn sospecha, cubriendo patgenos ms frecuentes (siempre S. aureus: cefalosporinas de 1era

generacin o clindamicina)

- Luego idealmente ajustar al resultado del cultivo seo.

- Duracin 4-6 semanas en OMA; 3-6 meses en OMC

- EV inicialmente oral luego de 7 das, segn clnica/parmetros inflamatorios !2. Quirrgico:

- En nios inicialmente es solo tratamiento antibitico pero se realizar cx si hay abscesos subperisticos o de partes blandas

adyacentes, AS concomitante y secuestro visible. Se realiza una ventana cortical y curetaje del foco.

- Osteomielitis aguda: falta de respuesta a tratamiento ATB

- Espondilodiscitis: inestabilidad mecnica o neurolgica. Absceso peridural. Sepsis

- Osteomielitis crnica

- Incluye: drenaje adecuado, debridamiento tejido necrtico (signo de Paprika o sangrado puntiforme), eliminacin de

espacio muerto (injertos seos libres vascularizados de cresta iliaca o peron y colgajo o perlas de cemento acrlico con

antibitico), estabilizacin y cobertura de partes blandas y restitucin de un flujo sanguneo efectivo.

Edad Cobertura Antibiotico

Neonatos Gram (-) y SGB Cefalosporina 3ra gen o Cloxa + Genta

Nios con esquema vacuna Hib

incompletoHib Cloxa + cefotaximo

Nios con vacunas al dia S aureus, S pyogenes y S pneumoniae

Adolescentes N. gonorrhoeae Agregar ceftriaxona

!32

Lumbago mecnico

Diagnstico especfico / Tratamiento completo / Seguimiento completo

Lumbocitica radicular

Diagnstico: sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

!!Introduccin

El sndrome de dolor lumbar corresponde a una de las patologas ms prevalentes que el mdico debe enfrentar, es

causa de grandes costos en salud y una de las ms discapacitantes.

El mecanismo etipatognico de esta enfermedad no est comprendido en su totalidad, pudiendo obedecer a

mltiples etiologas, afectando a la misma columna o como dolor referido de patologa visceral, sin embargo la gran mayora

es de causa inespecfica, tambin llamado dolor lumbar mecnico.

En cuanto a su diagnstico juegan roles fundamentales la historia entregada por el paciente y el examen fsico

acucioso, cobrando especial importancia al ser realizados en la atencin de urgencia, pues determina si se seguir un

tratamiento mdico sintomtico con la posibilidad de realizar estudios complementarios posteriores o si el tratamiento

deber ser agresivo y de urgencia e incluso quirrgico.

!Definiciones

1. Sndrome de dolor lumbar puro o mecnico:

Dolor sin irradiacin ni asociacin a dficit neurolgico. Las causas ms frecuentes son disrupcin discal interna y

desgarros musculares, pero en la mayora de casos no se precisa. Se puede desencadenar en relacin a traumatismos

repetitivos en el trabajo o actividades de la vida diaria.

2. Sndrome de dolor radicular:

Dolor con irradiacin topogrfica a extremidades inferiores, habitualmente unilateral, con o sin dficit neurolgico.

Frecuencia de 1-2% en adultos y es multifactorial. Causas ms frecuentes: HNP, raquiestenosis lumbar y espondilolistesis.

Menos frecuente es la manifestacin clnica de un tumor, infeccin o patologas extraespinales.

- Lumbocitica: corresponde al patrn ms caracterstico de irradiacin del dolor. Es a travs de la extremidad inferior hasta

distal a la rodilla, habitualmente por posterior en el muslo y por lateral por la pierna y el pie. Corresponde a compromiso de

races lumbares bajas.

- Lumbocruralgia: corresponde a un patrn de irradiacin a la extremidad inferior hasta proximal a la rodilla por la cara

anterior del muslo. Corresponde a compromiso de races lumbares altas. Menos frecuente.

3. Sndrome de dolor lumbar facetario

Dolor lumbar con referencia esclerotgena a glteo y/o muslo, sin superar la rodilla, generalmente unilateral y

eventualmente alternante, sin topografa radicular y que aumenta con la extensin lumbar.

!!33

4. Sndrome de dolor lumbar miofascial

Dolor lumbar propagado a glteo y/o muslo, que presenta caractersticamente puntos gatillo cuya estimulacin

desencadena el dolor y la propagacin de ste.

5. Sndrome de dolor lumbar atpico

Dolor lumbar sin las caractersticas tpicas precedentes de patrones de propagacin. Tienen origen orgnico y/o

psicgeno (presencia de signos de Wadell - ver examen fsico).

6. Dolor lumbar referido

Puede ser de origen abdominal, pelviano o torcico (lcera gastroduodenal, pielonefritis, pleuritis, aneurisma artico

abdominal).

!Epidemiologa

La prevalencia de vida de lumbago llega hasta un 84% y el sd dolor lumbocitico flucta entre un 15 y 45%, en

promedio 30%. La recurrencia es en promedio una vez al ao. La progresin a dolor lumbar crnico se ha identificado en un

15% de los pacientes.

La poblacin afectada corresponde a adultos jvenes, en edad productiva, entre los 35 y 55 aos, sin preferencia por

gnero. Es esta una de las causas del impacto en salud pblica, prdida de das laborales pues se estima que la fuerza laboral

afectada corresponde a un 2 a 8% con das de ausencia variable entre 9 y 40 das anuales segn pas. Se estima que hasta un

28% de los trabajadores tendr dolor lumbar en algn momento, produciendo discapacidad hasta en el 8%. Dadas estas

cifras, se explica que el 40% de todos los das de trabajo perdidos respondan a lumbago.

!Factores de riesgo

- Factores psicosociales: estrs, patologa del nimo como estados de ansiedad, depresin y somatizacin.

- Actividad laboral: se ha asociado a actividades como levantar peso, trabajos con maniobras como empujar, tirar, caminatas

prolongadas o permanecer de pie. Se ha asociado a trabajos como chofer o el uso de mquinas de vibracin.

- Peso corporal: se ha asociado habitualmente el IMC o la obesidad, sin embargo la evidencia slo presenta una asociacin

dbil entre ambos, contando pocos estudios que lo vinculan a su relevancia slo en mujeres.

- Tabaquismo: se ha visto asociado en un 34 a 64% de estudios.

- Edad mayor de 55 aos.

!Etiologa

Slo en el 15% de los pacientes con dolor lumbar es posible hacer un diagnstico etiolgico claro, lo cual no influye

en poder manejarlo adecuadamente, teniendo en cuenta que el objetivo inicial es aliviar el dolor y excluir patologa de

gravedad.

El diagnstico diferencial es muy amplio, sin embargo la gran mayora de hasta un 70% de los pacientes es

catalogado como dolor lumbar inespecfico (lumbar strain sprain).

!!34

NEJM 2001

Etiologa del sd dolor lumbocitico:

Actualmente se entiende la etiopatogenia del sd dolor lumbocitico como una combinacin de un factor de

compresin mecnica de la hernia sobre la raz nerviosa y por otro lado un efecto qumico asociado a factores inflamatorios

entre los que destacan TNF alfa, IL1 e IL6.

! Como se menciona previamente las causas graves de dolor lumbar son la minora y es posible definir a travs de la

anamnesis y del examen fsico los signos de alarma que hacen probable una patologa subyacente que requiera tratamiento

o seguimiento agresivo o de urgencia.

!

!*retencin urinaria, incontinencia fecal, sntomas neurolgicos en ambas extremidades inferiores incluyendo alteraciones de la marcha, anestesia en silla de montar e hipotona del esfnter anal !

Sd dolor lumbar puro (mecnico) y lumbocitica (97%)

Patologa de columna no mecnica (1%) Patologa visceral (2%)

- Esguinces o desgarros lumbares (70%)

- Proceso degenrativo de discos y facetas (10%)

- HNP sintomtica (4%)

- Fracturas en hueso osteoportico (4%)

- Raquiestenosis (3%)

- Espondilolistesis (2%)

- Fracturas traumticas (1%)

- Espondilolisis

- Tumores (0,7%)

- Infeccin (0,01%)

- Artritis inflamatoria (0,3%)

- Enfermedad de

Scheuermann

- Enfermedad de Paget

- Patologa plvica

(prostatitis, endometriosis,

enfermedad inflamatoria crnica)

- Patologa renal

(nefrolitiasis, pielonefritis, absceso

perinefrtico)

- Aneurisma artico

- Enfermedad gastrointestinal

(pancreatitis, colecistitis, lcera

gastroduodenal)

Signos de alarma (red flags - banderas rojas)

signos de sd cauda equina* trauma significativo

prdida de peso historia de cncer

fiebre uso de drogas ev

uso de corticoides crnicos edad > 50 aos

dolor nocturno severo dolor que empeora en posicin decbito

!35

Patologas asociadas a los signos de alarma

- Sndrome de cauda equina: de escasa incidencia (0.04% de los casos de dolor lumbar), referido como una historia con eje

central en la disfuncin vesical, es decir, retencin urinaria e incontinencia por rebalse, disfuncin intestinal con incontinencia

fecal y un examen neurolgico caracterstico con dolor irradiado a ambas extremidades, anestesia en cara medial de muslos,

en silla de montar, y un tacto rectal con anestesia perianal e hipotona esfinteriana. La causa subyacente puede ser tan

variada como tumores, abscesos epidurales, sin embargo la principal causa es la HNP masiva central.

- Fracturas vertebrales: es de importancia historia de traumatismo, aunque su ausencia no excluye la posibilidad de una

fractura compresiva (historia de trauma: S: 30%. E: 85%). Corresponde hasta al 4% de los casos de dolor lumbar. La edad es un

factor pronstico importante para su ocurrencia siendo en menores de 50 aos muchos menos probable que en un paciente

mayor de 70. Finalmente el dato ms relevante en cuanto este diagnstico es el uso de corticoides en forma crnica.

- Tumores: la enfermedad maligna alcanza al 0,7% de los pacientes. Es relevante el antecedente de baja de peso mayor a 4.5

kg en 6 meses lo que se considera relevante. El antecedente personal de cncer es el dato ms importante, siendo necesario

su descarte en todo paciente que presente el sntoma, sin importar la data de la enfermedad maligna. Tambin es parte de la

historia la falta de alivio en el reposo acostado. Para su estudio las radiografas no son suficientes muchas veces por su baja

sensibilidad.

- Infecciones: las infecciones en columna son el 0.01% de lumbagos. Debe interrogarse por uso de drogas e.v., ITU,

cateterismo, infecciones de piel, los que en conjunto alcanzan una sensibilidad de 40%. En cuanto al examen fsico lo ms

relevante es el hallazgo de fiebre, poco sensible pero de alta sensibilidad.

Historia natural

El dolor lumbar tiende a la resolucin espontnea. El plazo en que puede ocurrir es sumamente variable y es por

esto que resulta relevante en su pronstico algunos factores que predisponen a desarrollar dolor lumbar en forma crnica,

los cuales veremos ms adelante.

Dentro de la evolucin, un 50% de los pacientes recupera en 2 semanas y hasta un 90% lo hace en 6 semanas. El 1%

de los pacientes persiste crnicamente incapacitado por sntomas lumbares. Se ha visto que si un paciente se mantiene ms

de 2 aos sin trabajar por problemas lumbares, es probable que nunca logre reintegracin laboral.

!Signos asociados a una barrera psicosocial para la mejora (yellow flgs - banderas amarillas):

- creencia que dolor y actividad son nocivos

- comportamiento de enfermedad como reposo prolongado

- nimo negativo, socialmente retrado

- demandas mdico legales o compensaciones asociadas

- problemas en trabajo, baja satisfaccin laboral

- trabajo pesado

- familia sobreprotectora o falta de soporte social

!!36

Examen fsico

La inspeccin, palpacin y examen neurolgico juegan un rol fundamental en el diagnstico, complementado con

pruebas especiales para evaluar signos de irritacin radicular.

Clsicamente se presentan con dolor invalidante, dificultad a la marcha, posicin antilgica y prdida de la lordosis

fisiolgica. Los rangos de movilidad se encuentran muy disminuidos por el dolor, especialmente la flexin en que se puede

aumentar el dolor. El dolor facetario aumenta con la extensin.

!Signos de irritacin radicular:

- Lasgue: paciente en decbito supino y con flexin de la cadera y rodilla en 90, se inicia la elevacin de la pierna hasta la

reproduccin de la radiculopata. Es de valor antes de los 60-70 de elevacin. El Lasgue por si solo tiene una sensibilidad

de 88 a 100% y una especificidad no mayor a 20%. Si es (+) a menos de 30 su especificidad sube sobre el 90%.

- Tepe (test de elevacin de la pierna extendida): es similar en significado, sensibilidad y especificidad al Lasgue. S: 0,85; E:

0,52

- Tepe cruzado o Contra Tepe: dolor de la pierna comprometida al aplicar el test en la contralateral, lo que se produce cuando

existe una hernia ubicada en la axila de la raz en su salida por la formina. Tiene una baja sensibilidad para el diagnstico de

radiculopata de 23 a 44%, pero una especificidad de 88%.

- Gowers: con tepe (+), bajar la pierna hasta cese del dolor radicular y realizar extensin del pie lo que hace reaparecer el

mismo dolor.

- OConell: Paciente en decbito prono con la rodilla flectada, se tracciona axialmente la pierna reproduciendo dolor radicular.

Son de utilidad en la diferenciacin de un dolor orgnico o funcional los signos de Wadell. Estas pruebas

normalmente no son dolorosas en pacientes con alteracin anatmica evidenciada como fuente de dolor lumbar. Hallazgos

positivos en 3 de estas 5 categoras se ven pacientes con cuadros no orgnicos, en la mayora de los casos.

- Hipersensibilidad cutnea no topogrfica al tacto superficial

- Dolor a la compresin axial con el paciente de pie

- Contra-TEPE negativo (ver examen fsico)

- Dficit neurolgico no topogrfico

- Sobre-reaccin al examen

!Examen motor y ROT: msculos claves para la clasificacin del nivel motor y reflejos osteotendneos

Raz Msculo clave Sigla Reflejo OT

L2 Flexores de cadera (iliopsoas) IP

L3 Extensores de rodilla (cudriceps) Q

L4 Dorsiflexores del tobillo (tibial anterior) TA Rotuliano

L5 Extensor ortejo mayor (extensor hallucis longus) EHL

S1 Flexin plantar del pie (gastrocnemio-sleo) GS Aquiliano

!37

Escala motora (Highet)

!Examen sensitivo:

!Escala sensitiva

Nivel Evaluacin clnica

M0 Parlisis total, sin evidencia de contraccin

M1 Esbozo de contraccin o fibrilaciones musculares

M2 Contraccin muscular eliminando la gravedad

M3 Contraccin muscular contra la gravedad

M4 Contraccin contra la gravedad y alguna resistencia

M5 Contraccin contra resistencia importante. Normal

NE No evaluable

Nivel Evaluacin clnica

S0 Ausente (anestesia)

S1 Dficit (hipoestesia)

S2 Normal

NE No evaluable

!38

Evaluacin neurolgica de races ms frecuentemente afectadas:

!Relacin entre nivel de raz afectada y ubicacin de HNP

Las races nerviosas definen su nombre segn el pedculo vertebral proximal a sta. Por ejemplo la raz que sale justo

distal al pedculo derecho de la vrtebra L4 ser la raz L4 derecha. Las hernias definen su nombre segn la ubicacin entre

los cuerpos vertebrales. Por ejemplo la hernia entre las vrtebras L4 y L5 sera la HNP L4-L5.

Segn la ubicacin de la hernia, sta puede comprometer distintas races y a distintos niveles. Segn el plano axial,

la hernia puede ser central, posterolateral (subarticular), foraminal (pedicular) o extraforaminal.

Las hernias posterolaterales comprimen las races que salen por el pedculo ms distal. Por ejemplo una HNP L4-L5

posterolateral compromete la raz L5.

Las hernias extraforaminales comprimen las races que salen por el pedculo ms proximal. Por ejemplo una HNP L4-

L5 extraforaminal compromete la raz L4.

Las hernias centrales, dependiendo del nivel, pueden comprometer S1 (hernias lumbares centrales bajas) o la cauda

equina (hernias lumbares centrales altas).

!! !!39

Imgenes

Se recomienda solicitarlos slo en presencia de signos de alarma ya que estudios en atencin primaria muestran

que los exmenes sin indicacin aumentan consultas a los 3 meses y aumentan los diagnsticos basados en imgenes y no

en la clnica. Ejemplo de esto es el diagnstico de anomalas facetarias o HNP que se presentan con igual frecuencia en

consultantes que en asintomticos. Por ejemplo se ha demostrado que en pacientes asintomticos menores de 60 aos el

hallazgo en RM de HNP es de 22%, protrusin discal 54% y discos degenerativos 46%. En mayores de 60 aos esto aumenta

un tercio e incluso al doble en los casos de discos degenerativos.

El uso de imgenes ms sofisticadas como la TC y RM es indicado en sospecha de HNP sintomtica, infeccin,

cncer o su antecedente, dficit neurolgico persistente, dolor persistente, en candidatos a ciruga. Dentro de estos, la RM

detecta con ms precisin infeccin y metstasis.

Sin embargo estos estudios son tambin ms sensibles para hallazgos incidentales y sobrediagnstico por lo que

deben utilizarse con precaucin y considerando la anamnesis y examen fsico.

!Tratamiento

1. Frmacos: los AINEs han demostrado ser mejores que placebo, sin diferencia entre ellos ni tampoco concluyendo una dosis

adecuada. Esto tendra efectividad similar a paracetamol asociados a opioides.

Se ha concluido que tanto los inhibidores de COX y COX-2 selectivos son efectivos en el manejo del dolor lumbar

agudo y dolor lumbar crnico sin citica, sin embargo se observan menores complicaciones gastrointestinales con

inhibidores COX-2, aunque stos muestran cierto riesgo de complicaciones cardiovasculares en poblacin de riesgo con el

uso crnico.

El uso de benzodiacepinas se ha avalado en un curso corto, slo si paracetamol y AINEs no son efectivos. Sin

embargo, el rol del espasmo muscular en la patognesis del dolor lumbar es controversial, aunque se ha considerado que el

dolor lumbar es una perpetuacin del ciclo dolor-espasmo. Se concluye que los relajantes musculares son efectivos en el

manejo del dolor lumbar inespecfico, teniendo como factor negativo las potenciales complicaciones a su uso. No se ha

comparado en efectividad frente a AINEs.

2. Reposo: el reposo en cama no es efectivo para el tratamiento del dolor lumbar, siendo menos efectivo el manejo al guardar

reposo en cama que manteniendo al paciente en actividad.

3. Terapia fsica.: el propsito de los ejercicios es mantenerse activo, ya que el reposo en cama es peor que no tratar. En

presencia de citica no hay diferencia entre reposo en cama y actividad, de todas maneras, reposo de 2 das es mejor que de

7 das.

4. Soporte lumbar: la evidencia es controversial sobre el uso de soporte lumbar, lo cual no se evidencia como peor que no

tratar, sin embargo la evidencia es escasa y puede influir en la decisin de reposo del paciente, por lo que no es indicado.

5. Informacin al paciente: en forma verbal y escrita, se relaciona con el buen pronstico influyendo en una adecuada

relacin mdico-paciente. Esta informacin puede ser entregada sin necesidad de contar con radiografas, en pacientes sin

patologa de base, privilegiando mantenerse activo y haciendo hincapi en los factores biopsicosociales.

Estudios respecto a esto muestran que sesiones educativas de 2.5 horas son beneficiosas en el tratamiento de dolor

lumbar agudo y en la vuelta al trabajo. Esto se ha visto no ser efectivo como terapia nica o de menor tiempo, sin embargo

se debe privilegiar la informacin al paciente ya que es un recurso de bajo costo e inocuo.

!40

En los pacientes que presentan HNP sintomticas sin compromiso neurolgico significativo ni progresivo se puede

plantear adems la infiltracin epidural con corticoides.

!Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico est reservado para los siguientes casos:

- sd cauda equina

- sd dolor lumbocitico con compromiso neurolgico significativo (M6 semanas)

- HNP sintomticas que no responden a tratamiento conservador e infiltraciones despus de 6-12 semanas.

En estos casos el paciente debe ser derivado a un especialista de columna para su resolucin definitiva, cuyo

tratamiento actual es la discectoma.

En el caso de diagnosticarse sd cauda equina, la resolucin quirrgica es urgente. La demora en su tratamiento

puede producir un dficit neurolgico persistente.

!41

Pie plano

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

!!Conceptos bsicos

Pie plano se define como aqul en que el arco longitudinal medial est ausente o anormalmente deprimido

conllevando a un aumento de la superficie de apoyo en su parte interna.

Los arcos del pie no empiezan a formarse hasta que el nio comienza a caminar y se completan alrededor de los 10

aos de edad (el pie de un nio es normalmente plano).

!PIE PLANO EN LOS NIOS

La incidencia exacta de pie plano en el nio se desconoce pero es un hallazgo comn (ms de 30% de los neonatos

tienen un calcaneovalgo de ambos pies).

La gran mayora de los casos corresponden a pie plano flexible asintomtico, detectado por los padres que

consultan por la preocupacin de que el nio no tenga dolores en la adultez. Esta afeccin se resolver sin tratamiento. El

desarrollo del arco plantar ocurre conforme avanza la edad y no est relacionado con el uso de zapatos ni soportes externos.

A pesar de esto, se debe estar atento y descartar otras patologas que s requieren de tratamiento como el talo vertical

congnito o una coalicin tarsiana.

Cuando el retropi (astrgalo y calcneo) est evertido y el antepi (metatarsianos y falanges) est abducido y

evertido se denomina pie plano valgo.

!Clasificacin

Existen 2 tipos de pie plano de acuerdo con la movilidad de las articulaciones tarsianas: pie plano flexible y pie plano rgido.

!Pie plano flexible

Es aquel con ausencia del arco longitudinal al cargar peso, pero siendo normal cuando est en descarga o al pararse

en punta de pies. Es comn en la infancia debido a una laxitud aumentada de los ligamentos y un gran paquete adiposo en

el hueco del pie. Es fisiolgico y normal hasta los 4 a 6 aos de edad. Mejora conforme los ligamentos crecen y maduran,

ocasionalmente persiste hasta la edad adulta, habitualmente es asintomtico.

Es comn que se trate de un pie plano flexible, cuando los padres lo notan cuando el nio comienza a pararse.

En el pie plano flexible, al estar el pie bajo el peso del cuerpo, los ligamentos del arco plantar estn laxos y

elongados, la cabeza del talo se desplaza medialmente y hacia plantar, el extremo anterior del calcneo se mueve hacia

lateral y dorsal, el taln se evierte y el navicular se desplaza a lateral. Se desva el eje mecnico. Al estar el pie en descarga

vuelve a la normalidad.

!42

Los pies de los lactantes con calcaneovalgo debido a una mala postura intrauterina son planos cuando el nio

comienza a pararse y a caminar. La anatoma es normal, sin subluxaciones y el pie puede fcilmente reposicionarse. La

deformidad se corrige sola y no es necesario evaluar con radiografas. El diagnstico diferencial es con talo vertical en el cual

el retropi est fijo en equino y el antepi est dorsiflectado y rgido. El talo vertical frecuentemente requiere de correccin

quirrgica.

Existen dos formas de pie plano flexible:

- con taln de Aquiles corto y ajustado: produce dolor e impedimento.

- con taln de Aquiles normal: el cual no produce molestias.

Existe un pie plano asociado a laxitud severa de los ligamentos que sostienen los componentes del arco

longitunidal, llamado pie plano hipermvil, y puede ser agravado por la contractura del trceps sural y de los msculos

peroneos. A menudo es familiar pero puede formar parte de un sndrome generalizado como el de Ehler-Danlos, Marfan,

Down u Osteognesis imperfecta.

Puede deberse tambin a debilidad motora y desequilibrio muscular, como se ve en casos de hipotona, distrofia

muscular, lesiones nerviosas perifricas, afecciones medulares como mielodisplasia, poliomielitis y parlisis cerebral.

Por ltimo, tambin puede deberse a deformidades seas del calcneo tales como hipoplasia del sustentaculum tali

o del calcneo.

La severidad del pie plano flexible se determina inspeccionando el borde medial del pie con apoyo:

- Pie plano leve: arco longitudinal deprimido pero presente. Se debe descartar insuficiencia del tibial posterior.

- Pie plano moderado: arco longitudinal ausente.

- Pie plano severo: arco ausente y borde medial del pie convexo debido a la flexin plantar de la cabeza del talo.

!Pie plano rgido

Es aquel que tiene prdida del arco longitudinal al estar con o sin carga, es ms frecuente en la adolescencia y por lo

general doloroso. Es raro (

Tambin puede deberse por causas adquiridas tales como traumas, procesos inflamatorios e infecciosos que

involucran las articulaciones subastragalina y mediotarsiana, polio, parlisis cerebral, mielodisplasias.

!Examen Fsico

Hay dos formas de evaluar al nio, la primera es mientras est sentado y la otra incluye exmenes dinmicos con el

nio de pie y caminando. Hay que diferenciar si el pie es flexible o rgido y para esto debemos observar si existe arco

longitudinal con el pie en descarga y si desaparece con la carga.

En las pruebas dinmicas con el nio parado, debemos observar el grado de depresin del arco longitudinal del pie.

Se debe pedir al nio ponerse sobre puntas de pies para ver si el taln se invierte hasta posicin neutral o algo de varo, y a la

vez, diferenciar un pie plano flexible de uno rgido, ya que al estar en esta posicin se debiese formar el arco del pie; si la

posicin del taln se mantiene en valgo, se trata de un pie plano rgido.

Otra forma para averiguar si existe pie plano flexible, es si al dorsiflectar el hallux con el paciente de pie, se forma el

arco plantar.

Pie plano flexible: al dorsiflectar el hallux se forma el arco plantar longitudinal ! Tambin se debe examinar el borde lateral del pie para ver si es cncavo, si hay una abduccin del mediopi, y si

existe una columna lateral cncava. Se debe valorar la musculatura peronea y tibial, y la articulacin subtalar observando si el

paciente logra apoyarse sobre el borde medial y lateral del pie, lo cual nos habla sobre su normalidad. Tambin debemos

examinar al paciente sentado para evaluar la fuerza de los msculos del pie y el rango de movilidad pasivo de tobillo y de la

articulacin subtalar. En el nio pequeo la dorsiflexin es de unos 10 grados. Si la movilidad est restringida es posible que

exista una brevedad (acortamiento) real del tendn de Aquiles.

Se debe inspeccionar el aspecto externo del calzado, el desgaste normal es en el aspecto lateral del taln. Si no hay

desgaste del taln puede deberse a un tendn de Aquiles acortado. Un abombamiento del borde medial del zapato puede

estar traduciendo un pie plano flexible.

La posicin del retropi (calcneo) es en valgo fisiolgico pudiendo estimarse los valores normales de acuerdo a:

nios de 1-2 aos 20 grados de valgo, 2-4 aos 15 grados, 4-8 aos 10 grados, ms de 8 aos 5 grados.

Se debe recordar el examen completo (de la marcha, la columna y ambas extremidades inferiores), en busca de

cualquier otra causa de pie plano

!!

!44

Diagnstico radiolgico

Es importante considerar la estructura sea de cada uno de los componentes y las relaciones que guardan entre s.

El pie plano asintomtico en muy pocas ocasiones requiere de radiografas, no obstante en el pie plano flexible doloroso o el

pie plano rgido se pueden beneficiar de una radiografa, en relacin a coaliciones tarsales.

Las radiografas estndar incluyen una AP, lateral, oblicua y axial de calcneo con carga, esto da una representacin real de la

relacin de las estructuras del pie.

!Tratamiento

El pie plano flexible no doloroso, no requiere tratamiento, y el flexible doloroso puede ser manejado con plantillas,

pero estn contraindicadas en pie plano flexible con Aquiles tenso ya que al realzar el arco, exacerbamos el problema; si el

Aquiles o los perneos estn tensos se pueden elongar con ejercicios, manualmente o con yesos seriados.

En el caso del pie plano rgido por ser el ms sintomtico, el tratamiento ortopdico est dirigido a mejorar el dolor

de pierna o pie, desgaste anormal del calzado, deformidad progresiva o patologa neuromuscular y se lo realiza

temporalmente con plantillas con realce medial a nivel del navicular, con el fin de elevar y sustentar el arco medial del pie,

mejorando la sintomatologa sin pretender corregir la deformidad.

El tratamiento quirrgico del pie plano flexible es muy infrecuente y no debe realizarse en nios menores de 10

aos. Est indicado en pie plano con dolor intratable mdicamente, alteraciones de la marcha y cuando se produce severa

hiperqueratosis medial.

La ciruga correctiva est ms dirigida al pie plano rgido neurolgico como el presente en pacientes con parlisis

cerebral (equino-varo), y en otro tipo de deformidades seas.

En general las alternativas quirrgicas comprenden:

- Elongacin del Tendn de Aquiles y trceps sural

- Osteotoma calcnea desplazando el fragmento proximal hacia medial o elongando su columna lateral cuando el taln est

en valgo marcado.

- Artrodesis subtalar se reserva para pie plano flexible neuroptico.

- Triple artrodesis en pies paralticos planovalgos flexibles severos, pie plano rgido doloroso en el adulto o colapso severo del

mediopie.

Contraindicaciones: pies con articulaciones hipermviles (Marfan, Ehler-Danlos, Down) y pacientes asintomticos

!!!!!!!

!45

PIE PLANO EN EL ADULTO

El pie plano adquirido en el adulto (PPAA) es un motivo de consulta frecuente. Puede desarrollarse o resultar de una

deformidad en el retropi, tobillo o mediopi. Debido a estos cambios en el alineamiento, el cuadro se caracteriza por ser

sintomtico.

Habitualmente se encuentra aplanamiento del arco longitudinal medial, abduccin del antepi y valgo del retropi.

y se debe a mltiples patologas, dentro de ellas la ms frecuente es la insuficiencia del tendn tibial posterior (ITP).

Otras causas posibles de PPAA son artritis inflamatorias, artrosis tarsometatarsiana, artropata de Charcot,

enfermedades neuromusculares, causas iatrognicas, la rotura traumtica de los ligamentos del medio pi o coalicin

tarsiana no reconocida previamente.

!Insuficiencia del tendn tibial posterior

Etiologa: Dentro de las etiologas se encuentran pellizcamiento a nivel del surco fibro-seo posterior al malolo

medial, hueso navicular accesorio, rea de hipovascularidad a nivel del malolo medial, artropatas inflamatorias, inyeccin de

corticoides locales y trauma agudo (fractura de tobillo o en atletas). Hitolgicamente ocurre una tendinosis degenerativa sin

inflamacin. Se han asociado condiciones como HTA, Diabetes Mellitus, obesidad, cirugas, exposicin a corticoides.

! Cuadro clnico: Se presenta como una deformidad unilateral de inicio insidioso, en un comienzo puede haber dolor,

aumento de volumen y arco longitudinal medial colapsado. Ocasionalmente el dolor se puede irradiar a la regin medial de

la pantorrilla. A medida que progresa y se desarrolla un valgo severo del retropi aparecen sntomas en la regin lateral del

calcneo-fibular donde se produce un pellizcamiento de estos dos huesos. La desviain lateral tambin produce dolor en el

seno del tarso. Los sntomas mediales pueden desaparecer a medida que se desarrollan los sntomas laterales. Se ha descrito

tambin dolor y espasmo en los msculos y tendones peroneos. En casos severos el paciente puede sentir que est

caminando sobre la regin medial de sus tobillos. Puede haber desgaste asimtrico de los zapatos mayor a medial. El estar de

pie y ejercicio aumentan el dolor.

! Diagnstico: El diagnstico es principalmente clnico segn la historia y el examen fsico. El examen fsico debe ser

realizado con carga y descarga del pie. Se observa en la marcha un despegue temprano del taln, el pie abducido, el borde

medial prominente redondeado, depresin del arco logitudinal medial, el retropi en valgo o evertido, abduccin del antepie

(signo de too many toes), aumento de volumen a lo largo del tendn del tibial posterior. Al ponerse en punta de pies, un

PPAA de larga data el taln estar evertido y permanecer en valgo.

! Estudio radiolgico: Es complementario al examen fsico. Se deben solicitar las proyecciones AP y lateral de ambos

pies y AP de tobillos, todas con carga.

! Clasificacin: Existe una clasificacin del PPAA por ITP que consta de tres etapas progresivas que van dese una

tenosinovits del tibial posterior hasta una deformidad del pie plano valgo con artrosis e inestabilidad.

!!46

Tratamiento: El tratamiento puede ser ortopdico o quirrg