CONCEPTOS DE SISTEMA INTEGRADO DE EMERGENCIAS.

GESTION Y CAPITAL HUMANO EN LOS SIES

1. Introducción

...Les pido que nos detengamos a pensar en la grandeza a la cual todavía podemos aspirar si nos

atrevemos a valorar la vida de otra manera. Nos pido ese coraje que nos sitúa en la verdadera dimensión

del hombre. Todos, una y otra vez, nos doblegamos. Pero hay algo que no falla y es la convicción de que -

únicamente- los valores del espíritu nos pueden salvar de este terremoto que amenaza la condición

humana... Ernesto Sábato (Contemporáneo). La resistencia (2000)

.....Explicar la muerte puede resultar imposible o casi imposible aunque le

podemos dar un sentido, si éste se apoya en la esperanza que asoma en el

momento en que el hombre le da trascendencia a la muerte; la misma, como

hecho social, comienza cuando comienza a enterrar a sus muertos. La relación

entre la vida y la muerte es única, irrepetible, personal e íntima. Aristóteles

decía que “los muertos tienen vida, y que la vida de los muertos está en la

memoria de los vivos” y cuando hablamos de emergencia, lo podemos hacer a

través de uno de sus paradigmas que esta muy ligado a la muerte, el paro

cardíaco. Podemos coincidir con R.O. Cummins* cuando decía que pocas

veces en la práctica médica tenemos la posibilidad de salvar una vida de

manera tan impactante como cuando realizamos un esfuerzo de reanimación;

el paro cardíaco es quizás el momento emocional y dramático más intenso de

la vida de la persona que intenta recuperar el corazón de otra; los

acontecimientos ocurren a gran velocidad y exigen una respuesta inmediata y

precisa. Así, la preocupación por la vida en la emergencia determinó la

necesidad de un enfoque sistemático y racional; las técnicas de resucitación y

los protocolos de atención son un ejemplo y brindan las bases para ofrecer el

mejor cuidado posible en situaciones que generan tanta tensión en el

rescatador que a menudo altera su capacidad para actuar, en una proporción

inversa a su grado de preparación y experiencia, sorprendiéndolo en una

disciplina que creía dominar. El entrenamiento en estas técnicas constituye un

reto por la alta densidad de información provista en poco tiempo que involucra

una colección de habilidades cognoscitivas y psicomotoras aprendidas en

simulaciones de la vida real.

Richard O. Cummins, M.D., M.P.H., M.Sc.Professor of Medicine.Emergency Medicine Service. Division of Emergency Medicine University of Washington .Seattle, WA. USA

El soporte vital avanzado es entonces para toda la gente; para el niño sonriente

que insiste en correr con un juguete en la boca, para la joven embarazada que

no puede respirar por su cardiopatía, para la fibrilación ventricular del joven

ejecutivo que olvidó abrazar a su hijo esa mañana, para el accidente cerebral

de la abuela inmigrante cuya familia llena la sala de espera.... y muchas veces

para ese radio-operador que recibe un pedido de auxilio y debe comenzar las

primeras maniobras de masaje cardíaco a través del teléfono.

Usted, sea quien sea o haga lo que haga, puede ser, en una situación límite, el

primer y primordial eslabón de la cadena de sobrevida que aumente la

esperanza de vida de una persona.

Es cierto, la mayoría de las veces usted no salvará a nadie; la mayor parte de

sus esfuerzos fracasarán; otros tantos recuperarán sus corazones pero no las

mentes, pero a veces, sólo unas cuantas veces, podrá ayudar a salvar vidas.

El contenido de estas recomendaciones es para usted si está dispuesto a

hacer el esfuerzo y le dedica tiempo para luego dárselo al prójimo. Sólo

necesita su tiempo, su voz, sus manos, su cerebro, su buena voluntad y, por

supuesto, su corazón.

Hoy vivimos a gran velocidad, con vértigo, con audacia y con temores en un

mundo que no tiene límites, y donde el tiempo de reflexión es casi nulo.

Convivimos con una sociedad que todo lo mide, como si todo tuviera un valor

económico, un “precio”; pero ¿sabemos cual es precio de la muerte o quién le

pone precio a la vida? ¿o es tan grande su valor que no tiene precio?

En nuestro econométrico sistema ¿cuál es la medida que le damos a la acción

de la gente que salva la vida de otra persona? En nuestro mundo de hoy,

pisando el tercer milenio y en una sociedad donde a menudo se menosprecia la

vida, hay quienes se reconcilian diariamente con ella cuidando enfermos,

saliendo a la madrugada a gran velocidad a socorrer un accidentado, a darle

una palabra de aliento al moribundo, atendiendo enfermedades

infectocontagiosas, de las cuales mucho se dice pero que habitualmente sólo

se ven a través de una pantalla de televisión, y en el mejor de los casos a

través de un vidrio. En resumen, hay gente que todavía se “juega” la vida en

función del otro, muchas veces, la mayoría de las veces, sin pedir nada a

cambio.

Declaración de principios universales de la medicina de urgencias y emergencias, presentado por expertos de diversos países en la clausura del I Congreso Ibérico Transfronterizo en Medicina de Urgencias y Emergencias de la SEMES y del Symposium Internacional Emperador Carlos en un acto protocolariode lectura y suscrito por todos los profesionales, dándose a conocer el mismo como Carta Magna de las urgencias a las puertas del siglo XXI o “Declaración de Yuste” por estar elaborado en el monasterio de Yuste, Cáceres, España (febrero del 2000)

Es para todos ellos que dedicamos estas palabras y para aquellos que desde la

docencia comenzaron una tarea que tal vez otros continúen, sin más interés

que en la ciencia, en la solidaridad, en el bien común, la universalidad de los

conocimientos y el respeto por las autonomías regionales y por cada persona.

Es también para nuestras familias, que sin egoísmos nos apoyan todo el

tiempo y para todos nuestros seres queridos que nos impulsan a creer que la

educación sigue siendo la mejor opción de cambio, la mejor opción que el

hombre tiene para elevar su expectativa y calidad de vida. Finalmente es para

los que día a día, humildemente y en silencio dan todo de sí para enseñar, y en

particular “al maestro, a ese que con su palabra, su presencia y su ejemplo nos

muestra cada día el camino”.

2. Texto de Bienvenida

Como docente de este Módulo quiero darles la bienvenida, destacando que el

mismo será enfocado de una manera tal que intente generar un espacio de

reflexión y una guía para todos aquellos que deseen o estén incursionando en

el ámbito de la emergencia. Es nuestro interés transmitir el pensamiento

emergentológico que puede resumirse en los principios o de la Declaración de

Yuste (Carta Magna de las Urgencias a las puertas del siglo XXI), que a

continuación se detalla:

1-La atención de urgencias tiene un carácter puntual, no programable y se realiza en cualquier

momento. Atiende a sucesos de gravedad variable, objetiva o subjetiva, médica o social, que

alteran el equilibrio de salud del individuo o la colectividad, obligando a una actuación rápida y

eficaz, para prevenir un mal mayor.

2-Es un derecho fundamental de todo ser humano tener garantizada la atención en urgencias,

ya sean objetivas o subjetivas, excepcionales o cotidianas, independientemente del lugar

donde ocurran.

3-El sistema sanitario deberá garantizar cobertura universal, accesibilidad y disponibilidad en

atención de urgencias y emergencias, asumiendo una exigencia social que obliga a tener

prevista una respuesta organizada, adecuada en tiempo, forma y lugar.

4-Es deber de los ciudadanos la correcta utilización de los sistemas de urgencias y

emergencias.

5-Todos debemos velar por asegurar una atención de calidad en todas las fases del proceso

asistencial de la urgencia en condiciones de respeto a la dignidad de la persona.

6-La medicina de urgencias y emergencias tiene entidad propia con cuerpo teórico, marco

práctico, demanda social y realidad histórica demostrada, debiendo establecerse una

denominación común para todos los profesionales que ejercen en este ámbito, con definición

de un perfil que requiera una formación especializada.

7-El sistema de respuesta a las urgencias y emergencias debe ser único, integrado, conocido

por la población y que garantice la continuidad asistencial, evitando barreras y desigualdades.

8-Las sociedades científicas de Urgencias y Emergencias asesorarán a la Administración en el

diseño del perfil profesional y estrategia asistencial, acreditarán y potenciarán la docencia y la

investigación entre los profesionales y divulgarán los conocimientos básicos sobre urgencias y

emergencias a la población.

9-Es responsabilidad de todos-Administración, ciudadanos y profesionales- lograr que el

reconocimiento y las condiciones de trabajo de los profesionales de la urgencia y emergencia

garanticen en todo momento una correcta asistencia, basada en la formación y la investigación.

10-Se requiere un planteamiento solidario que posibilite prever, prevenir, planificar e intervenir

en situaciones de urgencia, emergencia y catástrofe superando limitaciones sociales,

conceptuales o administrativas.

La medicina práctica como un gran lago de conocimientos en donde cada

parcela, desde la superficie hasta la profundidad más intensa, corresponde al

conocimiento de cada especialidad (quirúrgica, cardiológica, neurológica, de la

medicina interna, etc.), manejada por sus especialistas. Pues bien, el

pensamiento y la acción del especialista en medicina de emergencias incluye la

emergencia prevalente en todas las edades y en todos los cuadrantes, y con

una profundidad mediana, con lo cual queda claro no solamente su gran

extensión sino también su relativa especificidad expresada por su mediana

profundidad.

En este texto encontrará los fundamentos de este módulo y en las clases

accesorias podrá acceder a un material de estudio que le podrá proporcionar

mayor contenido. Este módulo quiere ayudar a que se impulse la idea fuerza de

formar personas idóneas en una tarea de multiplicidad de roles y jerarquías y

en donde estén involucrados los médicos, los socorristas que conducen

ambulancias, los radio-operadores, los reguladores, los paramédicos de

emergencias y los técnicos de diferente nivel de formación con lo cual

José Ingenieros (1877-1925):Nació en Palermo (Italia). Su nombre oriiginal fue Giuseppe Ingegneri. Médico,psiquiatra, psicólogo, farmacéutico, escritor, docente, filósofo y sociólogo.Su libro "Evolución de las ideas argentinas" marcó rumbos en el entendimiento del desarrollo histórico de Argentina como nación. Escribió además y entre otros “El hombre mediocre” y “Las fuerzas morales”. Se destacó por su influencia entre los estudiantes que protagonizaron la Reforma Universitaria de 1918.

intentaremos acercarlos al concepto y a la realidad de la capacitación y del

“desarrollo” como expresión de carrera profesional.

Ofrecer esta serie de técnicas e ideas en áreas específicas de gestión puede

colaborar a cambiar la realidad de los que trabajan en la emergencia ayudando

a formar personas comprometidas, honestas, con vocación de servicio y en

quienes el hombre, sigue siendo la razón y motivo de sus desvelos.

3. Carta al alumno

Como carta al alumno creo necesario exponer esta, escrita por un estudiante

de medicina y técnico en emergencia que resume los puntos más importantes

desde la óptica de alguien que trabaja en la especialidad y en donde el gap

entre la retórica y la realidad (entre el decir y el hacer) se hace mas pequeño y

por lo tanto más creíble.

Carta de un rescatador a otro:

La formación integral del técnico en emergencia es vital si queremos apuntar a lograr

que alguien pueda tener un perfil acorde no solo a las necesidades de la organización

en la cual trabajamos, sino también para poder desempeñarnos en otras instituciones

públicas y privadas, y siempre con el objetivo de ser útil a los demás.

Los pilares fundamentales de nuestra actividad son la honestidad, la confianza, el

trabajo en equipo, la formación y el sentido común, buen sentido o inteligencia práctica

Honestidad que significa manejarnos con una verdad prudente y confianza que

requiere valorar la palabra del otro y tener confianza mutua para hacer fácil y “leve”

esta tarea de gran responsabilidad.

El trabajo en equipo es invalorable y se transforma en un elemento fundamental para

obtener los resultados deseados siempre que haya una buena formación que incluya

la capacitación, el entrenamiento y las buenas costumbres como para poder manejar

con la misma filosofía, los mismos códigos y protocolos las situaciones que puedan

presentarse. Significa que nos nutrirnos de las experiencias de los otros y que tratar de

ser mejores es una actitud que intenta agregarle a la formación el humanismo y la

experiencia que nos permitirá tomar decisiones adecuadas en momentos críticos.

El sentido común, o buen sentido, al decir de José Ingenieros, es una cualidad

indispensable para resolver situaciones no previstas que vivimos a diario.

Es preferible que las situaciones “no previstas” no existan, que todas estén valoradas,

contempladas, pero lamentablemente, esto es imposible y los que “vivimos” esta

actividad sabemos positivamente que lo imprevisto es lo que la torna atrapante y

apasionante.

En esta actividad humana tan nueva y tan vieja a la vez, en la que estamos

inmersos y de la que estamos enamorados tiene mucho por hacer, mucho por escribir

y mucho por mejorar ya que el acto de ayudar al prójimo es tan antiguo como el

hombre mismo y su mejoramiento un desafío incesante.

No debemos perder nuestro objetivo que es tender una mano al que la

necesita, no debemos olvidar que nosotros podemos ser “el otro” en una fracción de

segundo y que somos nada más y nada menos tan solo un eslabón más en esta

cadena asistencial; eslabón que debe estar preparado, altamente capacitados y

equipados para darle al que necesita lo mejor.

Es nuestra misión fortalecerlo y para eso aquí estamos

Modificado del texto que Abel Sancho, Técnico en Emergencias de UDEC SA y de la Sociedad de Emergencias y

Medicina de Urgencias de la Provincia de Bs. As. (SEMU), realizó a propósito del ingreso de pasantes a UDEC SA.

Una vez hecha esta presentación quiero agregar que este texto esta

sujeto a cambios y reformulaciones ya que el manejo de la emergencia es arte

y ciencia, es planificación y ejecución y en este sentido los conocimientos y los

saberes pueden ser cambiantes por lo que la bibliografía tiene un carácter

complementario que de ninguna manera suple la experiencia en terreno

(primera o segunda mano) sino que intenta complementarla

Es conveniente que nos mantengamos vinculados y comunicados durante el

dictado del curso a fin de intercambiar experiencias, formular aclaraciones y

evacuar dudas a través de la secretaría académica del curso a cargo del TEM

Ricardo Corsiglia rcorsiglia33@hotmail.com

Desde ya que les deseo el mayor de los éxitos en el camino que hemos

de transitar juntos, esperando que se sientan satisfechos al haber tomado la

decisión de compartir y/o discutir nuestras ideas o tendencias.

Prof. Dr. Daniel C. Corsiglia

Especialista Universitario en Cardiología y

Especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias

4. Objetivos Generales del Módulo

Al finalizar el Módulo, el alumno estará en condiciones alcanzar los siguientes

objetivos: conocer y aplicar los conceptos básicos en la emergencia, manejar

herramientas para que lo ayuden en la implementación de los aspectos y poder

utilizar algunos de estos principios en su ámbito laboral ayudando y

ayudándose a mejorar el nivel de desempeño en la emergencia médica

5. Perfil del docente

- CURRICULUM VITAE -

D A T O S P E R S O N A L E S / 2009

APELLIDO Y NOMBRES: Corsiglia, Daniel Cesar.

FECHA DE NACIMIENTO: 1º de Julio de 1951.

LUGAR DE NACIMIENTO: La Plata, Provincia de Buenos Aires.

Fecha de graduación: 23 de Marzo de 1977. Título expedido por la Facultad de

Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, el día 11 de Mayo de 1977. Promedio general de la carrera: 8,27. Matriculado en el Colegio de Médicos de la Pcia. de Bs. As. Distrito l La Plata, 24 -05-1977. Matricula Provincial Nº 14.873.Especialidad:1) Especialista Universitario en Cardiología: Título expedido por la Facultad de Ciencias Médicas de la

Universidad de La Plata, el día 19 de Mayo de 1982.

2) Especialista Jerarquizado y Consultor en Cardiología. Título expedido por el Colegio de Médicos de la Provincia de

Buenos Aires (Distrito l).1996. La Plata, 13 de Abril de 1983;

5) Especialista en Medicina de Emergencias. Título expedido por la Sociedad Argentina de Emergencias. 2005

A C T I V I D A D PROFESIONAL

1) Jefe de Unidad Coronaria del Servicio de Cardiología del Hospital San Juan de Dios de La Plata desde 1881 hasta

1997. Resolución 003347 / 83. Expediente 2940-21.161/83.Res/2418/83.; Director asociado hasta 1999 y Jefe del

Servicio de Investigación y Docencia hasta el año 2001. Coordinador Docente de Emergencias de la Región Sanitaria

XI del MSPBA (2001-2004)

2) Médico de Terapia Intensiva del Sanatorio IPENSA. Calle 4 y 59 de la Ciudad de La Plata, Provincia de Buenos

Aires, Argentina, desde 1978 hasta 1990 y coordinador de la Unidad Coronaria desde 1998 hasta el 2008. Médico del

Servicio de Cardiología y de Medicina Nuclear hasta la fecha.

3) Director Médico de la Unidad de Emergencias Cardiológicas (UDEC SA) de la Ciudad de La Plata desde 1885 hasta

1997 y Jefe de Recursos Humanos y Capacitación hasta la fecha. Calle 13 Nº 876 La Plata. Teléfono: 54- 21- 4226000.

e-mail : danielcorsiglia@udec.com.ar

A C T I V I D A D A C A D E M I C A Y E N S O C I E D A D E S C I E N T I F I C A S

1) Profesor adjunto (por concurso de oposición) de la Cátedra de Post Grado de Cardiología de la Facultad de

Ciencias Médicas de la U.N.L.P. 1998 a la fecha.

2)Presidente de la Fundación UDEC desde 1996 a la fecha. 46 Nº 813. La Plata.Tel.: 54-214833595.

3) Federación Argentina de Cardiología: Ex Presidente del Comité de Emergencia Cardiovascular (2005) y Secretario

de la Secretaría Permanente de Enseñanza en RCP (desde 2008).

4) Miembro titular de la Sociedad de Cardiología de La Plata, y Presidente, período 1988 / 89.

5) Presidente de la Sociedad de Emergencias y Medicina de Urgencias del Río de La Plata –SEMU- en el período

2000-2002/ 2004-2006/ 2008-2010

6) Miembro de la Sociedad Médica de La Plata y Presidente: período 2002-2004

7) Socio Fundador de la Sociedad de Terapia Intensiva de La Plata.

8) Miembro Fundador del Consejo Latinoamericano de Resucitación Cardiopulmonar (CLAR), Córdoba. Octubre 1996.

Profesión: Médico

9) Miembro del equipo que realizó y firmó la Declaración de Yuste para la emergencia, dentro del Congreso Ibérico de

Urgencia y Emergencias del SEMES español. Cáceres. España. 2002.

10) Miembro del comité editorial y editor de la Revista Médica de La Plata desde el año 2001, de la Revista GEMA y del

Comité editorial de la Revista de la Federación Argentina de Cardiología.

11) Miembro Correspondiente de La Sociedad de Cardiología de San Luis-FAC-

12) Consultor del Consejo Peruano de Resucitación

ACTIVIDADES Y/O CURSOS DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR (RCP), TRAUMA Y/OTRAS EMERGENCIAS

(SOPORTE VITAL BASICO/AVANZADO, BLS, ACLS, PHTLS, ATLS)

1) Instructor de R.C.P. de Avanzada. Programa de R.C.P. Ministerio de Salud de la Pcia. de Bs. As. 11 de Octubre de

1994; SAPUE. AHA. 1995; ERC. 2002; AHA-FAC- 2008.

2) Curso de ATLS ( Advanced Trauma Life Support ) Htal. San Roque de Gonnet. 1992 e Instructor de PHTLS (Pre

Hospital Trauma Life Support). Universidad Nacional de Lomas de Zamora. 1995.

3) Director de los Cursos de Instructores de R.C.P básica y Avanzada (según normas del ILCOR) y Jefe de la Unidad

Docente Central del Programa de Enseñanza de RCP, M.S.P.B.A desde (1994-2004)

ASISTENCIA, CONCURRENCIA, COORDINACION/DIRECTOR, D I S E R T ANTE O C O N F E R E N C IA STA EN

CURSOS O CONGRESOS (RESUMEN)

-Curso de extensión universitaria sobre “Medicina Crítica y Terapia Intensiva”. Asistente. Facultad de Medicina de la

Universidad del Salvador. Escuela de Post - Grado. Duración:174 hs con evaluación final. 1981 / 82.

-Curso de Transplant Procurement Management -TPM- de 53 hs con evaluación final. Barcelona, España. Nov. 1998.

-Co-Director de los Cursos de pregrado sobre resucitación cardiopulmonar y transplante de órganos. 53 hs. con

evaluación final de la Universidad Nacional de La Plata con la Universidad de Barcelona.

-Maestría de Economía em Salud de La Facultad de Ciencias Económicas de La UNLP. (falta aprobación de tesis)

-1er. Simposium Interdisciplinario de Resucitación Cardiopulmonar del Cono Sur. Córdoba, 24 al 26 de Octubre de

1996. En calidad de Relator sobre: Aspectos Eticos - Legales en la Resucitación Cardiopulmonar. Miembro fundador

del CLAR (Consejo Latinoamericano de Resucitación) y disertante en más de doscientas actividades sobre cardiología

y/o emergencias (endocarditis infecciosa, emergencias cardiovasculares, reanimación cardiopulmonar, gestión en los

sistemas integrados de emergencias, despacho médico y bioética).

PUBLICACIONES EN REVISTAS CIENTÍFICAS, LIBROS O VIDEOS/MATERIAL MULTIMEDIA (Resumen)

-Autor del video de Resucitación Cardiopulmonar Básico para la comunidad de 20 minutos de duración. (Programa de

Enseñanza de R.C.P. del M.S. Pcia. de Bs. As.).1994 y Co-autor de video de Resucitación Cardiopulmonar y

desfibrilación automática de 14 minutos de duración. 1997.

-Aspectos éticolegales en la emergencia y Aspectos Institucionales de la resucitación Cardiopulmonar; Capítulos de

Procardio. Programa de actualización en cardiología. FAC. Ed. Panamericana. Buenos Aires. 2000/2002. 209-222

-Reanimación Cardiopulmonar y cerebral. Ed. Fundación UDEC. 4º ed.2002

-Relato oficial del XVII Congreso Argentino de Patología de Urgencia y Emergenntología. Nuevas guías internacionales

de RCP. Co autor con el Dr. Raúl Alasino. Revista de la SociedadºArgentina de Patología de Urgencia.AMA-. 2002 y

más de cincuenta trabajos y publicaciones presentados en sociedades científicas o congresos en temas de cardiología

(endocarditis Infecciosa, valvulopatías agudas, emergencias cardiológicas, muerte súbita cardíaca, síndrome coronario

agudo, etc), gestión en los sistemas de emergencias prehospitalarias y despacho médico, bioética, síndrome de burn

out, manejo del paciente crítico, resucitación y transplante.

6. Programa

El presente módulo del Curso Superior de Técnicos de la Fundación UDEC y

aprobado por la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP está enmarcado

dentro de la ciencia médica (y dentro de esta sustentada en el pensamiento

emergentológico), de la ciencia de la administración (organización,

administración, management y gestión), de la bioética y del inagotable cántaro

de los recursos o del capital humano.

El analítico de este módulo VIII es el que se presenta a continuación estará

dividido a los fines prácticos en 16 clases divididas en cuatro unidades

conceptuales:

UNIDAD 1

Clase I.-Concepto de Urgencia, Emergencia y Catástrofe. Epidemiología. Historia de

los sistemas de emergencia. Sistema Integrado de Respuesta Regional para la

Emergencia Sanitaria: concepto de gestión y calidad en las empresas de servicios (los

SIRRES). Sistema Integrado de Emergencia Sanitaria (SIES).

Clase II. - Los Técnicos en Emergencia/Paramédicos de Emergencia (TEM/PME): su

rol en los SIES.

Clase III.- Cultura organizacional y sistemas de notificación en los SIRRES.

Clase IV.- La empresa abocada al aprendizaje y el diálogo como base de la

enseñanza.

UNIDAD 2

Clase V- Los mitos y las trampas de la emergencia.

Clase VI.- El manejo de la crisis. Negociación (sus principios). Modelos de negociación

-rescate de rehenes-.

Clase VII.-La Central de Radio-operación como cerebro del sistema. Funcionamiento y

características de una cabina de despacho. La cabina como torre de control.

Clase VIII.-Principios de telemedicina y comunicación. La recepción de la llamada.

Códigos de radio (Q- Zulú, etc.) Comunicaciones.

UNIDAD 3

Clase IX.-Rol del ROP/Despachador. La importancia de saber que hacer; los mitos en

la ROP. El decálogo del ROP. El manejo de la conversación. Que decir y como decirlo.

Registro del evento y sistemas de control. Cierre telefónico de atención.

Clase X.-Protocolos para la selección y adjudicación de recursos. El Protocolo madre.

Bases conceptuales de cómo manejar un protocolo. Protocolo como encuadre de

contención.

Clase XI.- El RAP, el coloring y otros modelos de respuesta: consulta, telefónica,

programada. Protocolos específicos: el paciente violento, heridas y accidentes

vehiculares.

Clase XII-El ROP como primer socorrista. Qué hacer mientras llega la ambulancia.

Pautas de pre-arribo y post-despacho en el ataque cerebral y cardíaco, pérdida de

conciencia (soporte vital básico desde el teléfono).

UNIDAD 4

Clase XIII.-Pensamiento emergentológico, error humano y conciencia situacional.

Clase XIV.-Estrés en los SIRRES. Estrés postraumático. Síndrome de Burn out

Clase XV.-El paciente crítico y sus aspectos vinculares. Principios bioéticos.

Clase XVI.-Aspectos éticolegales en la emergencia: Parada cardíaca vs muerte clínica.

Cuando comenzar, suspender o no reanimar. Orden de No RCP.

7. Bibliografía

Por orden alfabético:

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PLANIFICACIÓNESTRATÉGICA

EMERGENCIA como sistema integrado

poseeRecursos Técnicos

RecursosHumanos

Se relaciona con 3 sistemas: 2 exógenos y 1 endógeno

1-Sistema ambiental:(Hábitat en el cual se desenvuelve)

necesita de

PLANIFICACIONADICIONAL

utilizando p/ello una doble metodología

Es:

ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS

y es un proceso que determina

UN PLANESTRATEGICO

2-Sistema de relación:(Sector en donde actúa)

3-Sistema interno:(Organización)

PLANES DE CONTINGENCIA

Un proceso proactivo, permanente y ampliamente participativo que intenta promover la relación entre los diferentes actores (personas físicas o jurídicas) en un ambiente donde participan tres sistemas (dos exógenos y uno endógeno)Su perspectiva es por lo tanto integral e interdisciplinaria (transcultural).Concentra información para mejorar su sistema prestacionalDebe ser flexible en su formación y normativo en su ejecución.Su cultura organizacional debe ser fuerte, participativa, orientada a medios, procesos y detalles.

para

para

que intervienen en la

emergencias médicas- REAL DECRETO 1397/2007. Título de Técnico en Emergencias Sanitarias.Ley Orgánica de Educación 2006. España.-Grupo de Trabajo Interterritorial de Urgencias Médicas Extrahospitalarias. Asistencia extrahospitalaria y urgencias médicas: documento de consenso. Emergencias 1994; 6 (1): 2-7.-Manuels de régulation médicale du SAMU de Paris. http://www.uvp5.univ-paris5.fr/SAMU/- The National Heart, Lung, and Blood Institute (USA). Task Force on Behavioral Research in Cardiovascular, Lung, and Blood Health and Disease.1998.SOS-KANTO: an observational study". “Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only Lancet. 2007 Mar; 369(9565):920-6.American Psychiatric Association (14). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (DSM-IV). Washington, D.C.: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (DSM-IV-TR). Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

8. Esquema conceptual

10. Lecturas

Ustedes comenzarán a partir de este momento a leer las cuatro unidades

divididas en diez y seis clases (cuatro clases por unidad).

En la 1ª unidad hablaremos del concepto de Emergencias haciendo una breve

referencia a su epidemiología, a su historia y al concepto de los que significa un

Sistema Integrado de Respuesta Regional. Aquí se le dará trascendencia al

concepto de gestión y calidad en las empresas de servicios, para pasar luego a

delinear la figura de los Técnicos en Emergencia o los Paramédicos de

Emergencia (TEM/PME) y su rol en los SIES. Terminaremos con los principios

de la cultura organizacional, los sistemas de notificación y la importancia de las

empresas abocadas al aprendizaje poniendo énfasis en el diálogo y al manejo

de los detalles como base de la enseñanza.

Al ingresar en la 2ª Unidad viajaremos entre los mitos y las trampas de la

emergencia, intentando dar alguna respuesta al manejo de la crisis sobre la

base conceptual de los métodos y modelos de negociación (sus principios)

para luego hacer hincapié en lo que se llegó a denominar el “cerebro del

sistema”, la Central de Radio-operación, su “lenguaje” y sus códigos de

funcionamiento y sus características especiales que lo han conformado casi en

un paradigma como “torre de control”.

En la Unidad 3 evaluaremos el rol del ROP/Despachador, la importancia de

saber que hacer (profesionalismo), el manejo del lenguaje, sus códigos,

alcances y limitaciones para luego comenzar a discutir o reflexionar sobre la

importancia y la oportunidad de los protocolos utilizados para la selección y

adjudicación de los recursos, sus bases conceptuales y el manejo del protocolo

como encuadre de contención. Aquí veremos los términos y alcances del

“RAP”, el coloring y otros modelos de respuesta como el ROP como primer

socorrista.

En la última Unidad se intentará explicitar la necesidad de abordar el desarrollo

del pensamiento emergentológico, la pérdida de la conciencia situacional y el

error humano, el manejo del Burn out y el estrés postraumático y delinearemos

las bases de los aspectos vinculares, de los principios bioéticos generales y de

los aspectos éticolegales en la emergencia.

UNIDAD 1

Clase I.-Concepto de Urgencia, Emergencia y Catástrofe. Epidemiología. Historia de los

sistemas de emergencia. Sistema Integrado de Respuesta Regional para la Emergencia

Sanitaria: concepto de gestión y calidad en las empresas de servicios (los SIRRES). Sistema

Integrado de Emergencia Sanitaria (SIES).

Clase II. - Los Técnicos en Emergencia/Paramédicos de Emergencia (TEM/PME): su rol en los

SIES.

Clase III.- Cultura organizacional y sistemas de notificación en los SIRRES.

Clase IV.- La empresa abocada al aprendizaje y el diálogo como base de la enseñanza.

El mundo cambió, cambia y seguirá cambiando, con más o menos

vértigo, e irá generando nuevos desafíos que, en la emergencia están

dominados por momentos de crisis (del gr. Krisis: decisión). El que trabaje en la

emergencia estará sujeto de manera continua a una suerte de momentos de

decisión que deben estar soportados por tácticas, estrategias y visiones que

desde el punto de vista práctico se apoya en tres pilares: valores (filosofía),

aptitud (entrenamiento) y actitud (vocación de servicio y solidaridad).

La emergencia tiene un valor definido dada las cifras alarmantes de

morbilidad y mortalidad. Entre los accidentes de tránsito (10.000 muertos/año)

y la muerte súbita cardíaca podemos llegar a los 70.000 muertos/año; es como

tener un atentado a la AMIA (86 muertos) cada dos días y un Cromagnon (191

muertos) por día.

Si bien en el corto plazo se requiere resolver el problema en forma

rápida con planificación, organización y asistencia, en el largo plazo se debe

adecuar el sistema dentro del concepto de:

-Educación para la prevención y la asistencia comunitaria inicial para que el

espectador, el circunstante, se transforme en un primer efector útil.

-Capacitación, entrenamiento y reconversión del recurso humano que

desarrollen elevados estándares de asistencia.

-Integración de todos los componentes del sistema, independientemente de los

roles y de los orígenes, sobre la base de recursos escasos y potenciación de

los mismos.

La emergencia y su resolución depende de de la intensidad de la

agresión, del tiempo y de los recursos disponibles en calidad y cantidad. Esta

acción de emerger, lo que acontece cuando en la combinación de factores

conocidos, surge un fenómeno que no se esperaba, muchas veces los recursos

requeridos y disponibles son inferiores a lo necesario. La Cadena de sobrevida,

concepto generado ya hace mas de 20 años se refiere inicialmente a la

secuencia de acciones como los eslabones de una cadena, donde el fallo en

uno puede generar la ruptura de la misma con resultados inciertos que pueden

equivaler a la muerte del paciente.

Un número apreciable de muertes, de lesiones discapacitantes, de

pérdidas de bienes, de días laborales, de ingresos per capita podrían evitarse

por el reconocimiento precoz de los signos de alarma , por el rápido pedido de

ayuda, la realización temprana de las medidas básicas de atención, por el

ingreso rápido de la víctima al sistema de atención extrahospitalario con la

atención especializada en forma precoz, el ingreso rápido a la sala de atención

primaria, a áreas específicas de hospitales o instituciones sanitarias, a las salas

de admisión del hospital adecuado a la patología o el mas cercano o en su

defecto , solicitando inmediatamente su traslado adecuado a los hospitales de

referencia en función de las necesidades (patología preponderante).

Los servicios de atención médica extrtahospitalaria, en general y los

servicios de urgencias y emergencias en particular son organizaciones

destinadas a prevenir y tratar en el menor tiempo posible los problemas

médicos (MBP-medicina basada en problemas). Esta actividad requiere que se

optimicen al máximo TODOS los recursos y para ello es necesario modificar

profundamente la forma tradicional de ejercicio de la medicina. En la provisión

de asistencia de emergencias todos los componentes del sistema deben

SUBORDINARSE a la COORDINACIÓN OPERATIVA. Este “cerebro” de la

operación “manda” por sobre las acciones que pudieran hacer los efectores

(unidades) ya que la única forma de tratar adecuadamente las emergencias es

a través de optimizar los recursos existentes, que en algunos momentos se

hacen extremadamente escasos. Todos los componentes del sistema tienen

que tener presente que sus acciones influyen sobre el resto. Las demoras, la

falta de pedidos de autorización para cualquier acción que desarrollen

(detención para uso del baño, desperfecto mecánico, dificultades en la

internación, paciente agresivo, falta de insumos, no ingreso o retraso a las

salas de admisión, etc.) deben estar en conocimiento de la coordinación

operativa.

Es importante recordar que la muerte súbita o inesperada al igual que otras

formas de muerte disminuirá en la medida que disminuyan las enfermedades o

condiciones que le dan origen a través de la prevención; que suceden

habitualmente lejos de un ambiente hospitalario, ya sea en el domicilio, el lugar

de trabajo o la calle y por lo tanto es la comunidad el primer efector de

atención.

El primer paso es tomar conciencia de la realidad (no hay peor problema

que desconocer el problema) para que surja la necesidad de desarrollar una

planificación estratégica basada en la equidad en la adjudicación de recursos,

en el profesionalismo del grupo operativo, en una correcta regionalización,

centralización e integración organizativo-normativa con descentralización

operativa y la utilización de toda la capacidad instalada con potenciación de

todos los recursos disponibles (públicos, privados y de la seguridad social).

Gracias a la gestión de riesgos y a una inversión en personal cualificado

y formado, dispositivos técnicos de protección y procedimientos operativos se

puede conseguir optimizar el sistema y hacerlo mas eficiente. Ello contribuye a

aportar un complemento muy importante a la gestión general de la sanidad ya

que disminuye las pérdidas producidas por comportamientos ineficientes

incorrectos, no éticos o falaces. El ámbito de la gestión es el campo de la

práctica fundamentada en forma reflexiva y articulada y se extiende a través de

un gran número de niveles y esferas de actividad, siendo por lo tanto y por

necesidad, transdisciplinaria. Gestión, es por lo tanto, reflexión orientada desde

y hacia la práctica y ha de encarnarse en una disciplina para hacerlo en un

marco transcultural (trans-disciplina compleja) ya que es un proceso de

reflexión crítico, continuo y contingente (es decir situado y relevante respecto

de los problemas concretos que disponemos abordar).

La formación, capacitación y entrenamiento como base de la

profesionalización, basado a su vez en el concepto del conocimiento universal

(humanismo y medicina basada en la evidencia y experiencia) juega un papel

fundamental como los aspectos organizativos y de planificación logrando que

en la regionalización y en la definición de roles cada estamento haga lo que

debe sin sobrecargar a ningún otro sector con un manejo adecuado de la

referencia y contrarreferencia, logrando modificar la actitud en la recepción de

los pacientes críticos (prioritariamente) y de aquellos que son derivados al nivel

hospitalario.

La calidad asistencial de la medicina pre-hospitalaria se apoya en tres pilares:

en los tiempos de respuesta, en la excelencia asistencial y en la satisfacción

del paciente o del usuario. Los tiempos de respuesta son valores claramente

percibidos por la gente y son utilizados como parámetros básicos de medida de

calidad. Es una sencilla expresión de la importancia que tiene cada fase en el

resultado final, por más pequeña que sea. Cada demanda debe tener

respuesta inmediata y la categorización de la llamada se relacionará con la

severidad y con la prioridad.

La excelencia asistencial se evalúa a través del estudio de los procesos, del

análisis y del resultado de lo ocurrido. Es fundamental tener herramientas para

poder estudiar todos los incidentes: en el despacho (grabación del evento,

escucha de cintas), en la asistencia en terreno (evaluación de la ficha pre-

hospitalaria, adherencia a protocolos, auditoría en campo), en el departamento

de atención al usuario (control de calidad por encuestas, control telefónico “on

line” o diferido),etc. El enfoque flexible en las situaciones de urgencia, la

apreciación clara de la necesidad de una acción rápida, decidida, controlada y

la atención a los detalles técnicos se adquiere con: instrucción, experiencia

personal, sentido común y buena disposición. La satisfacción del paciente o del

usuario es un hecho subjetivo, basado en una cadena de hechos objetivos.

Creer que la satisfacción del paciente tiene relación estrecha con el “curar”, es

desconocer los objetivos de las intervenciones médicas que son mucho mas

amplias como promover la salud, prevenir la enfermedad, disminuir la

discapacidad, algunas veces restablecer la salud y muchas, pero muchísimas

veces acompañar, calmar el sufrimiento y consolar. No debemos olvidar que el

manejo de la emergencia se basa en el conocimiento científico, pero debe

realizarse con arte, sensatez y compasión.

El decálogo universal del personal de emergencias, los diez mandamientos o las

10 “S”:

 1- SEGURIDAD: Siempre piense en la seguridad, 1° en la suya (la del rescatador) ya que

sin rescatador no hay rescate y 2° en la de la víctima y/o el paciente y los terceros.

 2- SOLIDARIDAD (espíritu de SACRIFICIO): No abandone la tarea cuando alguien

requiere o necesita de su atención. Asista y provea en forma inmediata las primeras

medidas de sostén de vida a quien lo necesite y en cualquier lugar.

 3- SERENIDAD: Mantenga e infunda tranquilidad, en todo momento y ante cualquier

circunstancia. Sea amable, manténgase calmo y firme y controle sus emociones

adecuadamente. Piense... ¿Cómo quisiera ser YO tratado en estas circunstancias?

 4- SUBORDINACION: Cumpla las órdenes emanadas de su Director Médico o de otro

personal jerárquico, máxime en situaciones de emergencia o necesidad. Este siempre

listo y preparado para cooperar y trabajar en equipo.

 5- SENTIDO COMUN: Base sus acciones en criterios normativos y en su inteligencia

práctica.

 6- SENSIBILIDAD:: Intente solucionar el problema de quien lo requiera, tratándolo con

respeto y consideración y brinde apoyo moral o contención afectiva a los mismos.

 7- SISTEMATIZACION: Conozca, haga conocer y cumpla con las normas, los

procedimientos generales o particulares y las obligaciones o responsabilidades.

8- SATISFACCIÓN: De atención, asistencia, comprensión, contención o cuidado

adecuado en todo tiempo y lugar, así no sea en su trabajo. Su rol viaja con Ud. a todos

lados todos los días del año.

 9- SELECTIVIDAD: No desempeñe otra función en su día de guardia, salvo

requerimientos excepcionales y solo bajo una autorización fehaciente de sus jefes.

10- SERIEDAD: Mantenga en todo momento y ante cualquier circunstancia la disciplina y

profesionalismo dentro y fuera del trabajo con prudencia y sobriedad.

La esencia del personal sanitario: el personal sanitario debe basar sus

acciones en:

 1º- Conocimiento científico y experiencia, la que debe ser provista por el

entrenamiento teórico - práctico (capacitación) y trabajo en terreno.

 2º- Sentido común ejercido en el marco de la no maleficencia (NO DAÑAR) y

del principio de Beneficencia -hacer el bien- (Ley del buen Samaritano); del

principio de justicia (adecuada adjudicación de recursos disponibles) y del

principio de autonomía (respeto por la determinación del paciente y por la

dignidad de su persona).

 3°-Habilidad, que podría ser definida como la capacidad y disposición para

efectuar correctamente lo aprendido.

Los sistemas de emergencia deben ser empresas abocadas al aprendizaje

pues en muchos caso se observa que a “mayor instrucción menor error”.

Conociendo las acciones que deben realizarse ante cada situación se

asegurará un correcto procedimiento y utilizando la metodología

correspondiente la efectividad será mayor y mejorará la calidad de atención,

disminuyendo la probabilidad de errores. “La identificación del error el un tesoro

y la aceptación del error es un acto de humildad. Es el primer paso para el

cambio y para el mejoramiento”

Decálogo prestacional para TEM y PME:

1-Garantizarán las prestaciones adecuadas en tiempo y forma, conociendo

perfectamente y aplicando las normas técnico-asistenciales, ético-legales y

administrativas vigentes.

2-De no estar contempladas dichas normas, se utilizarán criterios de

“razonabilidad” basados en principios bioéticos (no dañar, beneficencia,

autonomía y justicia) dentro de un marco de posibilidad de acuerdo a la

presencia de recursos, para lo cual debe estar actualizado, capacitado,

entrenado y acreditado de acuerdo a los requerimientos de la organización y/o

de las leyes vigentes.

 3-Debe priorizar la seguridad, el trato, la higiene y la imagen. Su indumentaria

estará impecable (limpia y prolija). “SIEMPRE” utilizará calzado de goma y con

suela gruesa.

 4-Informarán de toda situación en la cual no se hayan cumplimentados las

formas establecidas (no conformes) y que signifiquen un problema de orden

asistencial, social, institucional, bioético, económico y/o de imagen.

 5-El obligación ineludible e intransferible integrar, horarios y reemplazos y

mantener la regularidad y eficiencia de la asistencia, no abandonando la

guardia por ninguna razón sin autorización de su jefe.

 6-No faltará a una guardia sin aviso previo y la falta con aviso solo será

aceptada siempre y cuando exista una causa de clara justificación.

 7-A su ingreso deberá realizar el chequeo sistematizado del listado de

actividades o check list y el pase de guardia, asegurando el buen

funcionamiento de los recursos técnicos a su cargo.

 8-Al comenzar su horario de guardia deberá estar en condiciones de salir en

forma inmediata lo cual implica tener todas los recursos técnicos necesarios.

 9-El TEM/PME saliente dejará el móvil operativo limpio y completamente

equipado (LEASE LIMPIO COMO “IMPECABLE”), por fuera y por dentro a fin

de poder realizar cualquier prestación de manera inmediata.

 10-Tendrá un comportamiento adecuado, se encuentre o no prestando servicio

en la empresa ya que su tarea excede su ámbito laboral.

AXIOMA: LLEGAR VIVOS Y SIN MATAR.

Las 33 competencias profesionales, personales y sociales del TEM:

1) Evacuar al paciente o víctima utilizando las técnicas de movilización e

inmovilización y adecuando la conducción a las condiciones del mismo, para

realizar un traslado seguro al centro sanitario de referencia.

2) Aplicar técnicas y maniobras de soporte vital básico ventilatorio y circulatorio

en situación de compromiso y de atención básica inicial en otras situaciones de

emergencia. Aplicar maniobras de reanimación cardiopulmonar y técnicas de

asistencia sanitaria inicial, relacionando los síntomas con las maniobras y

técnicas, para estabilizar al paciente.

3) Colaborar en la clasificación de las víctimas en todo tipo de emergencias y

catástrofes, bajo supervisión y siguiendo indicaciones del superior sanitario

responsable.

4) Ayudar al personal médico y de enfermería en la prestación del soporte vital

avanzado al paciente en situaciones de emergencia sanitaria.

5) Prestar apoyo psicológico básico al paciente, familiares y afectados en

situaciones de crisis y emergencias sanitarias.

6) Atender la demanda de asistencia sanitaria recibida en los centros gestores

de tele operación y tele asistencia.

7) Limpiar y desinfectar el habitáculo del vehículo sanitario y su dotación para

conservarlo en condiciones higiénicas. Describir las operaciones de limpieza y

desinfección de material y equipos describiéndolas y relacionándolas con los

problemas que se pueden presentar, para limpiar y desinfectar los vehículos.

8) Verificar el funcionamiento básico de los equipos médicos y medios

auxiliares del vehículo sanitario aplicando protocolos de comprobación para

asegurar su funcionamiento.

9) Controlar y reponer las existencias de material sanitario de acuerdo a los

procedimientos normalizados de trabajo para asegurar su disponibilidad.

10) Mantener el vehículo y la dotación no sanitaria en condiciones operativas.

11) Actuar en la prestación sanitaria y el traslado de pacientes o víctimas

siguiendo los protocolos de protección individual, prevención, seguridad y

calidad. Analizar los protocolos de actuación y la normativa determinando y

catalogando los recursos para asegurar el transporte, la distribución y el

abastecimiento de los mismos.

12) Aplicar los procedimientos logísticos que aseguran el transporte, la

distribución y el abastecimiento de los recursos en el lugar del suceso, de

acuerdo con las instrucciones recibidas por el mando sanitario responsable de

la intervención.

13) Aportar datos para elaborar, ejecutar y evaluar planes de emergencia,

mapas de riesgo y dispositivos de riesgo previsible colaborando con los

responsables del centro coordinador.

14) Establecer y mantener la comunicación entre la zona de intervención y el

centro coordinador operando los equipos de comunicaciones.

15) Atender las necesidades de movilidad y transporte de los pacientes,

víctimas y familiares garantizando su privacidad y libertad e identificar los

riesgos asociados a su actividad profesional, relacionándolos con las medidas

de protección, para actuar en la prestación sanitaria y el traslado de pacientes

o víctimas.

16) Adaptarse a diferentes puestos de trabajo y nuevas situaciones laborales

originados por cambios tecnológicos y organizativos en la prestación de los

servicios.

17) Resolver problemas y tomar decisiones individuales siguiendo las normas y

procedimientos establecidos, definidos dentro del ámbito de su competencia.

18) Participar en el trabajo en equipo, respetando la jerarquía en las

instrucciones de trabajo.

19) Ejercer sus derechos y cumplir con las obligaciones derivadas de las

relaciones laborales, de acuerdo con lo establecido en la legislación vigente.

20) Gestionar su carrera profesional, analizando las oportunidades de empleo,

autoempleo y aprendizaje e identificar y valorar las oportunidades de

aprendizaje y empleo, analizando las ofertas y demandas del mercado laboral

para gestionar su carrera profesional.

21) Participar de forma activa en la vida económica, social y cultural, con una

actitud honesta, leal, crítica y de responsabilidad, reconociendo sus derechos y

deberes como agente activo en la sociedad, analizando el marco legal que

regula las condiciones sociales y laborales para participar como ciudadano

democrático.

22) Relacionar las posibles patologías analizando los procedimientos de

intervención y los protocolos para evacuar a las víctimas de forma segura.

23) Analizar las técnicas de conducción en condiciones adversas y con

pacientes que presenten distintas patologías identificado las repercusiones

orgánicas que un traslado inadecuado puede tener en la salud, para evacuar al

paciente o víctima.

24) Enumerar signos de gravedad, relacionándolos con criterios y protocolos de

actuación, para clasificar a las víctimas.

25) Reconoce los signos de compromiso vital, relacionando desviaciones de

signos externos respecto de los parámetros normales, para determinar el

estado del paciente, identificando las responsabilidades éticas y legales,

interpretando la legislación vigente, para garantizar la privacidad y la libertad

del paciente o víctima.

26) Identificar las comprobaciones iniciales en los equipos y medios auxiliares

sanitarios relacionando su estado con las condiciones normales indicadas para

verificar su funcionamiento. Identifica el material y la medicación del soporte

vital avanzado, relacionándolos con los protocolos necesarios de actuación

para ayudar al personal médico y de enfermería.

27) Aplicar las técnicas de soporte psicológico indicadas en situaciones de

emergencia y de crisis, analizando los protocolos de actuación, para prestar

apoyo a pacientes, familiares y afectados.

28) Relacionar las necesidades de los usuarios con los recursos a movilizar,

analizando distintas situaciones, para atender la demanda.

29) Caracterizar las intervenciones de mantenimiento de primer nivel del

vehículo y dotación no sanitaria, describiéndolas y relacionándolas con el

posible fallo, para mantener el vehículo en condiciones operativas.

30) Describir los equipos de comunicaciones, determinando la secuencia de

operaciones a realizar, para establecer y mantener la comunicación entre la

zona de intervención y el centro coordinador.

31) Interpretar mapas, planos, reconociendo las características geográficas y

elementos de obra civil, para aportar datos al centro coordinador.

32) Analizar posibilidades de intervención identificando y valorando riesgos en

siniestros y desastres para resolver problemas, tomar decisiones e identificar

las funciones de los miembros de la cadena de mando, analizando su jerarquía

para intervenir en función de la misma.

33) Valorar las actividades de trabajo en la prestación del servicio, identificando

su aporte al proceso global para conseguir los objetivos y relacionarse en el

equipo de trabajo, participando con tolerancia, respeto y sinceridad, para

mantener relaciones adecuadas al trabajo en equipo.

La cultura organizacional: es el  conjunto de normas, hábitos y valores, que

practican los individuos de una organización, y que hacen de esta su forma de

comportamiento. Este término es aplicado en muchas organizaciones, incluso

hospitales o cualquier organización sanitaria. Aplicado a los temas de gestión,

es todo lo que está escrito -norma- (manual de organización, funciones,

planes de capacitación y planes estratégicos, entre otros) o no escrito -hábito-

pero sí aprobado. Rige a la organización y debe ser respetado por todos sus

integrantes. El hábito, para los efectos de la gestión puede considerarse la

“norma no escrita” pero que se acepta como tal. Un valor, es una cualidad que

tiene una persona que integra una organización. Los valores pueden ser

positivos: sencillez, alegría, responsabilidad, honradez, puntualidad, etc. o

negativos, en este caso algunos lo llaman anti-valores.

La palabra cultura proviene del latín (significa cultivo, instrucción; sus

componentes son “cults”: cultivado y “ura”: acción, resultado de una acción).

La cultura a través del tiempo ha sido una mezcla de rasgos y distintivos

espirituales y afectivos, que caracterizan a una sociedad o grupo social en un

período determinado y engloba además, modos de vida, ceremonias, arte,

invenciones, tecnología, sistemas de valores, derechos fundamentales del ser

humano, tradiciones y creencias. Este concepto antropológico y psicosocial de

las organizaciones fue definido como la interacción de valores, actitudes y

conductas compartidas por todos los miembros de una empresa u

organización. "Valores, creencias, actitudes y conductas que determina la

forma de pensar y hacer las cosas”. En una empresa, por analogía, equivale al

concepto de personalidad a escala individual". La cultura se transmite en el

tiempo y se va adaptando de acuerdo a las influencias externas y a las

presiones internas producto de la dinámica organizacional. Las organizaciones

poseen una cultura que le es propia: un sistema de creencias y valores

compartidos al que se apega el elemento humano que las conforma.

Clima organizacional: Es la percepción  individual que tienen cada uno de los

integrantes acerca de las características o cualidades de su organización.

Conocer la cultura organizacional es muy importante para detectar problemas

dentro de la organización y luego poder ofrecer solución a estos problemas,

para integrar al personal bajo objetivos comunes (la misión), para poder

formar equipos de trabajo que puedan interrelacionarse y hacer mas fácil el

trabajo y para buscar las necesidades del personal para satisfacerlas en de la

manera posible y así sentirse motivados. El clima se refiere a una serie de

características del medio ambiente interno organizacional tal y como o

perciben los miembros de esta.

“El Clima no se ve ni se toca”, pero tiene una existencia real que afecta todo lo

que sucede dentro de la organización y a su vez el clima se ve afectado por

casi todo lo que sucede dentro de esta. Una organización tiende a atraer y

conservar a las personas que se adaptan a su clima y un clima organizacional

estable, es una inversión a largo plazo. Los directivos de las organizaciones

deben percatarse de que el medio forma parte del activo de la empresa y

como tal deben valorarlo y prestarle la debida atención. El clima

organizacional está determinado por la percepción que tengan los empleados

de los elementos culturales, esto abarca el sentir y la manera de reaccionar de

las personas frente a las características y calidad de la cultura organizacional.

El concepto actual de cultura organizacional deriva del enfoque antropológico

donde se ve a la cultura como un cuerpo total de creencias, conductas,

conocimientos, sanciones, valores y fines que hacen posible la vida de las

personas. Puede haber un patrón de significados transmitido históricamente,

agrupados en símbolos, un sistema de concepciones inherentes expresadas en

formas simbólicas por medio de las cuales se comunican los sujetos

perpetuando y desarrollando su conocimiento y actitudes acerca de la vida.

Usualmente la cultura expresa valores, ideales y creencias compartidas por sus

integrantes, mismos que se manifiestan a través de diferentes medios

simbólicos, tales como los mitos, los rituales, las historias, las leyendas y el

lenguaje especializado.

Hoy en día es necesario que las organizaciones diseñen estructuras más

flexibles al cambio y que este cambio se produzca como consecuencia del

aprendizaje de sus miembros. La capacitación continua es un elemento

fundamental para dar apoyo a la creación de un programa orientado al

fortalecimiento del sentido de compromiso del personal hacia la empresa,

cambiar actitudes y fomentar la comunicación, comprensión e integración de

las personas. Cuando la cultura de una organización está bien sustentada por

sus valores, se busca que todos los integrantes de ésta desarrollen una

identificación con sus propósitos estratégicos y desplieguen conductas de

desarrollo y automotivación.

La cultura organizacional se puede afectar por la historia, por la

responsabilidad de su gente, por el tamaño, por la tecnología, las metas y los

objetivos. Una gran organización tiende a tener una estructura bien definida,

controles muy específicos y cada miembro tiene una clara visión de sus

responsabilidades. Las pequeñas son más flexibles y se apoya en el esfuerzo

sobresaliente de cada uno de sus miembros.

El cambio organizacional es la piedra angular del mejoramiento continuo de las

organizaciones. Es el fenómeno por medio del cual el futuro invade nuestras

vidas y es conveniente observarlo cuidadosamente prestando la atención

necesaria desde el punto de vista de los individuos que laboran dentro de las

organizaciones. La misión de generar la capacidad de cambio, parte de la

autoeducación permanente, para aprender y desaprender y para ayudar a los

otros a aprender. El aprendizaje es cambio y su punto de partida es la

educación.

Cuando una empresa obtiene sus ganancias al precio de violar los valores

implícitamente compartidos de quienes allí trabajan, hay un precio emocional a pagar:

una carga de vergüenza y culpa, una sensación de recompensa contaminada....

Daniel Goleman

Los sistemas de información son un elemento clave para el aprendizaje y la

prevención de efectos adversos (EA) y requieren de un diseño de indicadores

de calidad relacionados y de un sistema de notificación de incidentes.

Los tableros de comando, que son sistema en donde se integran los recursos

humanos y la información, debe tener indicadores útiles, validos, fiables y

relevantes que permitan medir los procesos y los resultados de la práctica

asistencial con el fin de buscar medidas correctoras para prevenir los EA.

La mejora de la seguridad pasa inevitablemente por un mejor conocimiento de

los hechos y las situaciones y la identificación y el análisis de las tendencias

potencialmente peligrosas facilitará la determinación, propuesta e implantación

de acciones preventivas eficaces, orientadas a aumentar los niveles de

seguridad. Por esta razón, en el ámbito de la emergencia en donde la

seguridad es soberana debiera ser obligatorio que los miembros del sistema

establezcan y acepten a los sistemas de notificación, no como parte de la

cultura de la culpa, sino de la seguridad en la escena.

¿Que hay que notificar? Se deben notificar los sucesos, definido como tal a la

interrupción del funcionamiento de algún dispositivo, de la cadena asistencial,

el defecto, deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido, o haya

podido tener, consecuencias sobre la seguridad de alguna de las personas.

Como puede inferirse de la definición, el término resulta muy amplio,

combinando los horizontes de la realidad y la potencialidad. Cualquier suceso

es susceptible de ser reportado si, a juicio del notificante, cumple alguna de las

siguientes condiciones: si pone en peligro a las dotaciones, otras personas o

infraestructura o aunque no afecte a la seguridad operativa pudiese crear

peligro en caso de repetirse bajo circunstancias diferentes. En particular si la

ausencia o presencia de un simple factor, humano o técnico, puede transformar

un suceso en accidente o incidente grave.

Los "errores", en general no son otra cosa que "incapacitaciones

psicofisiológicas relativas", y por lo general de origen psíquico, como no puede

ser de otra manera, ya que el proceso de percepción-decisión-respuesta no se

realiza sino en el aparato psíquico del hombre.  Es importante saber que por

cada evento adverso grave hay 30 leves y 300 incidentes menores y al

notificar uno de los graves se pueden poner en evidencia otros y lo que es

más importante que se pueden evitar otros. Los sistemas de notificación

obligatorios orientan a la responsabilidad, garantizan un sistema de

protección, se centra en los llamados eventos duros (lesión grave o muerte) y

es necesario invertir en recursos y en protocolos Los sistemas de voluntarios

apuntan a la seguridad, notifica incidentes potencialmente graves, identifica

áreas vulnerables, identifica causas y forma al personal.

Los sistemas de notificación no deben tener orientación punitiva, apuntan al

aprendizaje, determinan, garantizan o aseguran medios y/o resultados y

genera un marco de protección legal. No quedan dudas que los sistemas de

información están íntimamente ligados al análisis de los riesgos y a la cultura

de la seguridad y el porque de la mejora de la seguridad se basa en la

transformación de la cultura de la culpa en la cultura de la seguridad y para

transformar la resistencia al cambio

... La adecuación de las competencias de las personas, unida a la estrategia de la compañía

son las armas más valiosas para cualquier organización… el crecimiento de las empresas se

debe en un 17% a la satisfacción de sus trabajadores y a la gestión de los recursos humanos

en general, el 8% a investigación y desarrollo, el 2% a la estrategia y el 1% a la calidad y a la

tecnología.. La realidad de los mensajes de aquellos que nos dirigen frecuentemente es muy

diferente de la retórica que dice: “las personas son nuestro capital más importante”. Hasta que

esa diferencia no desaparezca, hasta que no logremos ver la realidad cara a cara y hasta que

los sentimientos no nos importen tanto como los aspectos financieros, estamos destinados a

crear empresas que destruyen el alma y el espíritu de sus miembros, y que en vez de

incrementar el potencial humano, lo reducen.

Lynda Gratton.Decana de London Business School

Una organización abocada al aprendizaje es diferente. El aprendizaje se

sustenta en el diálogo (derivado del gr.dia apertura y logos palabra) y expresa

la importancia de lograr una apertura del pensamiento a través de la palabra

del otro. Aquí es donde vemos la relevancia de la escucha activa ya que desde

este lugar podemos tener percepciones diferentes a través de la mirada del

otro.

En el área de los recursos humanos hay tres principios fundamentales: el

primero que funcionamos en el tiempo y es aquí donde influye la c

apacidad de visión, de previsión y la capacidad estratégica. El segundo

principio es que la gente busca significados y es en este punto donde se

requiere una capacidad de diagnóstico una sistémica y una adaptativa. Por fin

el tercer principio tiene que ver con la profundidad de nosotros mismos: “t

enemos alma” y es entonces cuando debemos pensar en la c

apacidad emocional, la capacidad que tenemos de crear confianza y de poder

establecer un contrato psicológico

Los resultados del proceso de enseñanza en formación no se consideran como

expectativas de logro, sino como logros probables que son metas de referencia

y representan una intención de formación dentro de un marco de enseñanza.

Esta enseñanza en formación pretende orientar hacia la construcción de un

paradigma que contemple la personalidad, el profesionalismo, los valores

bioéticos (moral, ética) y científico-técnicos y la organización, no como agente

exclusivo ni determinante, sino como marco cultural.

La construcción de la identidad de cada persona, de cada TEM/PM, de

acuerdo con principios libremente asumidos y coherentemente reflejados en la

practica es un proyecto que lo puede comprometer para toda la vida. Los logros

probables establecen los alcances posibles de los propósitos de la formación

para cada nivel y estas formulaciones obedecen o se corresponden con los

criterios evolutivos (transitar diferentes niveles de enseñanza como una

carrera), en donde exista una complejidad progresiva de los logros en cada

etapa; criterios culturales en donde se privilegie la reflexión en muchos

momentos y la acción prudente, controlada y profesional en las situaciones de

crisis y/o riesgo de vida.

LOS SIETE PRINCIPIOS DE MATSUSHITA: 1. Contribución al progreso del país a través de la industria y del comercio:

nuestro fin no tiene que ser únicamente el obtener riquezas, ni el demostrar

nuestra fuerza industrial y comercial, sino el contribuir al progreso y al bienestar

de la sociedad.

2. Justicia y equidad: tenemos que ser razonables y justos en nuestra tarea y

en nuestro trabajo individual. Sin este principio, nadie podrá ser respetado ni

respetarse a si mismo; por sabio y capaz que uno sea.

3. Unión y armonía: Solos, somos débiles; unidos somos fuertes; tenemos que

trabajar unidos como una familia, en mutua confianza y responsabilidad. Puede

existir una sociedad de hombres de talento, pero será una multitud incontrolada

mientras no estén imbuidos de este principio.

4. Esfuerzo por el mejoramiento: tenemos que tener la confianza y la

convicción propia de que cada uno tiene que ganarse el respeto por medio de

su trabajo y su esfuerzo constante para el mejoramiento. Sin este principio, no

se podrán lograr la verdadera paz, ni el progreso

5. Cortesía y modestia: tenemos que respetar los derechos de los demás y ser

amables con todos; tenemos que ser cordiales y modestos; alabar y animar con

alegría, y así veremos la tranquilidad y el orden de la organización. Sin este

principio no reinará el orden social.

6. Adaptación y asimilación: no se podrá lograr el verdadero progreso en tanto

nosotros mismos no nos amoldemos a las diversas condiciones que nos

rodean: como la sociedad cambia y se mueve hacia adelante, nosotros no

podemos permanecer inmóviles, sino que tenemos que estar en la posición de

poder seguir sus pasos.

7. Gratitud y reconocimiento: nosotros tenemos que corresponder con gratitud

a nuestra nación, nuestra comunidad y nuestra compañía. Este principio de

agradecimiento nos proporcionará paz y alegría, además de una fuerza

ilimitada para vencer todas las dificultades.

Para reflexionar (célebre discurso de Konosuke Matsushita en el senado de los

Estados Unidos de Norteamérica): “Nosotros vamos a ganar y ustedes a perder. Sus

organizaciones y lo que es peor, sus cabezas son taylorianas; para ustedes el

management es el arte de hacer pasar las ideas de los patrones a los obreros.

Nosotros estamos convencidos que la empresa debe movilizar cada día la inteligencia

de todo el mundo para que todos puedan salvarse. Para ello capacitamos, dialogamos,

tratamos de comunicarnos, aceptamos sugerencias y nos educamos. El aprendizaje

es base para nuestra unión. Creemos que la cosa no pasa por defender al hombre

dentro de la empresa, sino por defender la empresa con los hombres”

El entrenamiento en los sistemas de emergencia: los miembros de un equipo

de salud, en el área de la emergencia como en otras disciplinas podrán cumplir

con sus objetivos establecidos en la medida que se desempeñen con eficiencia

optimizando sus conocimientos, destrezas y actitudes. El entrenamiento es el

“proceso” mediante el cual se estimula al trabajador a incrementar sus

conocimientos, habilidades y destrezas para aumentar la eficiencia en la

ejecución de las tareas y así contribuir a su propio bienestar y al de la

institución; también puede definirse como un proceso de enseñanza-

aprendizaje que permite al individuo adquirir y/o desarrollar conocimientos,

habilidades, destrezas y mejorar las actitudes hacia el trabajo, a fin de que

logre un eficiente desempeño en su puesto de trabajo. De esta definición puede

desprenderse que el entrenamiento constituye un aprendizaje guiado o dirigido,

mediante el cual se logra la adquisición de nuevas conductas o cambios de

conducta ya observadas, por una nueva conducta deseada. Es en definitiva un

proceso educativo a corto plazo aplicado de manera sistemática y organizada,

mediante el cual las personas aprenden conocimientos, aptitudes y habilidades

en función de objetivos definidos.

La necesidad de entrenamiento es la diferencia entre el nivel de eficiencia

actual y el deseado; es la diferencia cuantificable entre un " ser " y un "debe

ser"; es un proceso de investigación que permite establecer la diferencia entre

la situación existente y el nivel deseado.

Dentro del campo colectivo el entrenamiento debe plantear o imaginar

situaciones concretas donde se manifiestan las problemáticas de las

dotaciones y sus abordajes conceptuales y particulares.

Dentro del campo individual se debe privilegiar la autoestima, la autonomía

como pensamiento lógico y reflexivo para entender y comprender los

significados, siendo perceptivo, paciente, escuchando las ideas y las opiniones,

teniendo real interés en aceptar cooperar en situaciones distintas de la propia ,

mediante el conocimiento de los intereses, necesidades y deseos de otras

personas. Por otra parte es deseable que exista imaginación creativa y aprecio

por la importancia del conocimiento para tomar decisiones e intervenir

eficazmente con discernimiento ético (identificación y practica de las normas de

respeto, orden e interés por cooperar en la formulación y compromiso con las

normas de convivencia; comprensión de los valores y los disvalores.

UNIDAD 2

Clase V- Los mitos y las trampas de la emergencia.

Clase VI.- El manejo de la crisis. Negociación (sus principios). Modelos de

negociación -rescate de rehenes-.

Clase VII.-La Central de Radio-operación como cerebro del sistema.

Funcionamiento y características de una cabina de despacho. La cabina como

torre de control.

Clase VIII.-Principios de telemedicina y comunicación. Códigos de radio (Q-

ICAO, etc.)

Un mito (del griego μῦθος, mythos, 'cuento') es un relato de hechos

maravillosos protagonizado por personajes sobrenaturales (dioses,

semidioses, monstruos) o extraordinarios (héroes). Joseph Campbell (1904-

1987), profesor estadounidense, orador, historiador de las religiones, filósofo,

famoso por sus estudios en el campo de las religiones y de la mitología

comparada revela que los mitos, mas allá de formar parte del sistema religioso

de una cultura y la cual los considera historias verdaderas, su función es

otorgar un respaldo narrativo a creencias centrales que tiene la comunidad.

A todo mito lo caracterizan tres atributos: a-trata de una pregunta existencial;

b-está constituido por contrarios irreconciliables (vida-muerte, dioses contra

hombres.) y c-proporciona la reconciliación de esos polos a fin de conjurar la

angustia. Como los demás géneros tradicionales, el mito es en origen un

relato oral, cuyos detalles varían a medida que es transmitido de generación

en generación, dando lugar a diferentes versiones. En las sociedades que

conocen la escritura, el mito ha sido objeto de reelaboración literaria,

ampliando así su arco de versiones y variantes. Para muchos el mito es el

símbolo, un elemento tangible pero cargado de una resonancia o significación

que remite a contenidos arquetípicos de la psique humana.

La emergencia esta plagada de mitos y de trampas que deberemos

desentrañar para enterrarlos definitivamente o para sacarlos a la luz y que nos

sirvan para resolverla. La emergencia dispone de una gran cantidad de

recursos, técnicos y humanos, pero su uso criterioso o indiscriminado definirá

la disposición y disponibilidad de los mismos. Si su uso es frecuentemente

inadecuado, con el tiempo se producirá un desgaste del sistema. Muchos

dueños y gerentes de empresas de emergencias, funcionarios y políticos

relacionados directa o indirectamente con la sanidad e incluso la misma

comunidad propician, por distintas razones, el uso indiscriminado de un sistema

que de seguir así perderá adeptos y eficacia. Hoy los sistemas están atentos

para proporcionar cuidados avanzados en cualquier situación médica, cuando

solo el 15% de los auxilios son de ese tipo y de una manera u otra alteran la

conciencia situacional, se pierde la atención y el natural estado de alerta se

transforma en desmotivación.

Las soluciones no son fáciles de implementar porque se sustentan en la

educación (comunitaria y de los efectores sanitarios), un valor casi perdido, que

se declama pero no se profesa ni se practica. Sin embargo el camino sigue

siendo este, el de educar a la población con un mensaje simple, claro y

coherente en cuanto al uso de recursos de emergencias

Mucho antes del fatídico 11 de septiembre en Nueva York, nadie se

imaginaba que algo así podía pasar; aquellos que tenían la obligación de

administrar la seguridad fueron desbordados por una realidad incomprensible y

quienes estaban a cargo operaciones de emergencias y programas de

entrenamiento con situaciones simuladas nunca imaginaron esto con lo cual

quedaba explícito que había sido un error concebir la seguridad de la escena

como un absoluto. Ya empezaba a instalarse en la cabeza de muchos expertos

la idea de las trampas.*

*Tomado de la publicación del Dr. Marcelo Muro: Las trampas de la medicina de emergencias. Revista del Hospital RM Ramos Mejía. Edición electrónica. Vol. IX. Nº 2.2004. http:www//ramosmejia.org.ar)

Aprender a administrar el riesgo del escenario requiere no solamente

conocimiento, sino experiencia y un abordaje holístico y trans-disciplinario

(cultural) con los cual se puede lograr conocer y reconocer los distintos

peligros, reales y potenciales, entender lo que pasó y dar directivas en

consecuencia, sabiendo muchas veces que lo que pasó, paso y no se puede

volver atrás. Esta “semiología de la escena”, el saber como se realiza un

estudio de riesgo en diferentes escenarios y en diferentes situaciones

(climáticas, contingentes por agresión, violencia, amenazas y/o incremento

manifiesto de personas) o saber que hacer contra el tiempo no son temas que

estén estudiados en los libros de la especialidad.

Muchas veces se limitan a decirnos que esta o aquella tarea la realizan los

bomberos o la policía, pero nadie nos dice que es lo que podemos hacer hasta

que ellos lleguen.

Por lo tanto ¿Qué pasa si llegamos primero? ¿Qué hacemos ante distintos

modelos de violencia?, ¿Qué hacemos en una disco que se esta incendiando

con 2000 espectadores y un tercio de excitados, poca luz y música a todo

volumen?; ¿Qué hacemos para identificar una emergencia y para asistirla en

tiempo y forma (un paro cardíaco) en el centro de la plaza con más de sesenta

mil metros cuadrados de superficie y más de cien mil personas?

¿Cómo hacer una evaluación de la escena si no se ve? o ¿Cómo leer los

códigos de los camiones que transportan sustancias peligrosas si Ud. tiene que

estar a más de mil metros (en algunos casos) y no tiene disponible un binocular

para ver el rótulo del camión de sustancias peligrosas al cual se dice

acertadamente en los protocolos que no debe acercarse a menos que la

sustancia no es peligrosa?

Finalmente, ¿Han visto alguna descripción de cómo entrar a una villa de

emergencia a las tres de la mañana o a un lugar como el Fuerte Apache u otros

asentamientos populares con códigos propios y discutible seguridad física para

quien no es del lugar como las que existen en gran parte de América? Siempre

nos han enseñado que la prioridad es la seguridad del rescatador, pero no

siempre nos han dicho como teníamos que hacerlo y así podemos caer en una

de las trampas, la trampa de la seguridad y de los algoritmos. La utilización de

** Panacea: mítico medicamento capaz de curar todas las enfermedades

protocolos en la atención de pacientes críticos ha permitido normatizar la

atención, tener esquemas de tratamientos basados en la evidencia médica, en

la experiencia, en los principios bioéticos y adaptados a diferentes escenarios

pero pocas veces nos dijeron que esos protocolos de diagnóstico y tratamiento

si bien se enseñan en formatos de simulación en tiempo real son solo modelos

de entrenamiento pero no son una panacea**, tan solo podrán lograr que

brindemos la mejor respuesta posible. Por lo tanto si creemos que los

algoritmos cubren todos los espectros caeríamos en su trampa, la trampa de

los algoritmos. Los algoritmos son simplemente guías o recomendaciones de

las mejores conductas, acciones o procedimientos que por sí mismos

reemplazan el criterio del operador en un lugar y un momento dado. Incluso

muchas veces los algoritmos cambian en cuanto a su nivel de evidencia en

relación al lugar y al operador interviniente: la intubación endotraqueal es Clase

I en el manejo seguro de la vía aérea y contraindicación formal (Clase III) en

personal no entrenado. Por lo tanto los protocolos no agotan todas las

situaciones e incluso pueden existir diferentes maneras de interpretarlos.

El contacto con el paciente, su correcta evaluación y la búsqueda permanente

de datos sobre su evolución no debe ser desplazado por algoritmo alguno ya

que la integración de los elementos mencionados y el juicio del rescatador son

las verdaderas herramientas.

No debemos caer en el paradigma de la simplicidad; ciertas tareas de

riesgo, y la emergencia es una de ellas, requieren una personalidad especial

para quien las lleva a cabo. En algunos casos este personal corre el riesgo de

caer en la trampa de la omnipotencia. No caer en esa trampa puede llevar a

disminuir el riesgo, la exposición o ser menos vulnerable, justamente al limitar

esa omnipotencia, que en una medida prudente puede ser necesaria.

La atención de la emergencia es una tarea de alto riesgo y muchas veces nos

vemos envueltos en escenarios de características violentas, con un impacto

social trascendente. Todo esto inmerso en la necesidad y el deseo del paciente

y de su entorno de querer volver el tiempo atrás o la tendencia a buscar

culpables de la desgracia que muchas veces se centran no en el mensaje, sino

en el mensajero (en este caso la dotación actuante). Esta demanda, excesiva y

a veces perversa, nos hace entrar en un juego peligroso por la frustración que

nos acarrea si la cosa va mal y un orgullo desmedido si todo va bien. En estos

casos una buena comunicación con el paciente y su entorno sobre lo que esta

pasando, dada con profesionalismo, contención y prudencia es beneficioso

para la víctima y para nosotros mismos aunque esto no es la conducta del

sujeto omnipotente.

La omnipotencia nos sume en la soledad y en la marginalidad, nos dificulta el

trabajo en equipo y nos pueda hacer creer que todo lo podemos. Creer que

siempre saldrá todo bien, que nunca nos equivocamos o “que a mi no se me

puede morir” es no aceptar que hay otra realidad, que sin duda, si alguna vez

nos equivocamos, no sabremos que hacer con ello.

La omnipotencia lleva a la soledad que debilita nuestras defensas y propicia

nuestro daño más íntimo. La soledad, el miedo, el dolor, la ira y la tristeza son

sentimientos primarios y normales que debemos posponer durante la acción

para poder actuar como corresponde.

Nuestro escudo de aparente insensibilidad ante situaciones desgraciadas

intenta protegernos para no perder la objetividad y la conciencia situacional y

así evitar el error. Eso no quiere decir que nos tornemos insensibles; cuando

esto pasa, cuando nos tornamos insensibles, distantes o apáticos implica otra

situación (estrés postraumático o profesional).

Aquellas personalidades que parecen manejar con mayor eficacia sus

emociones parecen ser las mejores para la tarea de emergencias aunque

también las más proclives a sufrir uno de los mecanismos iniciales de la

soledad denominado alexitimia o la dificultad concreta para expresar las

emociones. Este compromiso inicial con la soledad muchas veces se

manifiesta de algunas formas que es bueno conocerlas para intentar revertirla.

En la medicina en general, en algunas especialidades en particular, sobre todo

las de riesgo (anestesiología, cirugía, emergencias, terapia intensiva) hay

muchos adictos, alcohólicos y divorciados que muchas veces alcanzan a los

que tienen personalidades propensas y/o los que han caído en algunas de las

trampas de la emergencia, como la trampa de la soledad o de la omnipotencia

y lo peor es que nunca nos entrenaron en esto, no nos dijeron jamás que hacer

Afortunadamente, en los últimos 10 años se ha comenzado a trabajar en

la desactivación de esta trampa y se propician actitudes más normales

considerando, inclusive desde la formación inicial, a los actores más humanos.

También es cierto que se publica mucha tinta vacía en este tema, donde

psiquiatras que jamás vieron una emergencia nos aconsejan como si se tratara

de una receta de cocina.

Una de las características más modernas de la relación de los medios

con las emergencias es la simultaneidad de los hechos y la presentación de los

mismos a la población. Estos sucesos de magnitud como los ataques

terroristas y los programas de emergencias médicas entre otros, acercan al

público a un montón de información médica, la mayoría de las veces

desvirtuada o deformada en el intento de hacerla entendible.

La realidad es que cada vez es más frecuentemente encontramos trabajando

frente a una cámaras ó siendo preguntado inmediatamente o durante en

incidente. Si no estamos entrenados en esto podemos caer en esta trampa de

los medios que nos lleva a responder preguntas cuando debiéramos estar

concentrados en nuestra razón de ser, la asistencia.

Frecuentemente se dan datos inoportunos, muchas veces inciertos o

imprudentes que pueden acompañarse de demora o descuido de la asistencia.

No hemos sido preparados para esta conducta que muchas veces supone la

violación de normas éticas y legales como el secreto médico, el derecho a la

intimidad y/o a la confidencialidad. Por otro lado no resulta sencillo tener una

conducta distante con los medios y debemos estar preparados y aprender a no

entrar o a salir rápidamente de esta trampa. Como sugerencia NO DAR

información durante o inmediatamente después de la asistencia, y si tiene que

darla siempre hágalo después de finalizar la actuación profesional y de haber

informado a los familiares si los hubiere. Diga poco, conciso, todo cierto, lo más

profesional posible, sin supuestos y/o eventualidades: Decir poco, ser conciso,

todo verdad y estrictamente profesional

Por último debemos hacer una reflexión en cuanto a la muerte, cuando

en los manuales y en los libros de la especialidad nunca se ha agotado el tema

y mucho menos las formas y/o estrategias de su comunicación. Posiblemente

sea el temor quien nos hace no abordar el tema. Pero es necesario abordarlo

porque hay situaciones especiales que no están del todo contempladas como

es el caso de un cadáver en un escenario violento que por un lado suele

contener información valiosa (no debemos tocarlo ni moverlo) pero que en

determinados escenarios podría ser la única llave o salvoconducto para

abandonar el lugar sin correr aún más riesgos.

…“Observábamos las bolsas que guardaban restos humanos,

irreconocibles, desde donde sonaban los celulares, seguramente con llamadas

de familiares preocupados por lo que veíamos inexorable. Teníamos miedo de

que algún celular activara otra bomba, pero lo más frustrante fue no saber si

era mejor contestar contando lo ocurrido; creo que nunca lo sabremos y esto es

lo peor”.* El sistema educativo nos estimula y mide nuestra capacidad de

respuesta pero no nos orienta hacia un pensamiento libre y hacia la búsqueda

de nuestra identidad y de nuestros propios sueños… “No hay vientos favorables

para quien no sabe donde ir**..

El manejo de la crisis; negociación (principios) y un modelo, el rescate de

rehenes Sabemos que en la emergencia nos encontramos frecuentemente

con problemas muchos de los cuales residen en que nuestras decisiones no

son compartidas por la otra parte (paciente, familia, médico receptor, etc),

constituyendo esto una situación de crisis (gr. Krisis: decisión). Es un

momento de decisión y también un momento de negociación. En nuestra tarea

nunca nos enseñaron a negociar, es más, en el mejor de los casos lo hemos

ido aprendiendo con la experiencia. A continuación vamos a emplear una

hipótesis de trabajo que es la de correlacionar una situación de riesgo de vida

en la vía pública con un rescate de rehenes, que, salvando las diferencias, las

dos situaciones podrían estar englobadas en un mismo marco conceptual

(momento de crisis) y en el cual se podrían utilizar herramientas similares y

similares procedimientos.

El mundo entero experimenta a diario cambios vertiginosos, mutaciones que se

han acompañado también de cambios sociales. En este sentido el delito, como

emergencia social y las emergencias médicas con riesgo de vida pueden tener

algunos puntos en común: una víctima, un rescatador, personal de

intermediación, un escenario y un mecanismo potencialmente agresor, que por

ser constituyentes de lo social, ha asimilado sus consecuencias, sufriendo,

adaptándose, evolucionando e incluso perfeccionándose.

A las crisis se les oponen doctrinas de "Administración de Crisis", teorías sobre

"Resolución de las Crisis de Alto Riesgo", modelos de negociación como los de

*Relato de un rescatador español del 11 de Marzo del 2004 luego del atentado en la estación de trenes de Atocha

Ejemplo de la trampa de la muerte. ** Lucio Anneo Séneca. (Córdoba, 4 a. C.- Roma, 65). Filósofo romano conocido por sus obras de carácter moralista. Tutor y consejero del emperador Nerón.

Harvard y otros impulsos doctrinarios como la "Negociación para la Liberación

de Rehenes" que pueden tener y de hecho tienen una aplicación práctica y casi

siempre fuera del ámbito médico. La doctrina del F.B.I referida específicamente

a la "Negociación para la Liberación de Rehenes" plantea una solución

específica, que tiene por objeto evitar el uso de la violencia y como fin esencial:

“Salvar Vidas y Aplicar la Ley”. Si bien esta doctrina se basa en las técnicas de

contener, aislar y negociar y se puede trasladar al ámbito sanitario es de hacer

notar que hay una diferencia significativa que reside en que ningún personal

sanitario puede, salvo riesgo de su propia persona, usar la fuerza o la violencia

para contener o aislar. La persona que trabaje en la emergencia y que

eventualmente tenga que negociar en alguna situación adversa debe tener

capacidad para trabajar bajo situaciones de tensión, debe tener capacidad y

poder de decisión, aptitud física como parte de un perfil humano ideal. La

habilidad de manejar los incidentes y hacer el trabajo correcto viene del

conocimiento que se forma y alimenta de la experiencia y del entrenamiento. La

clave es definir perfectamente qué queremos hacer sobre la base de la

instrucción en los conceptos doctrinarios, análisis y síntesis del problema,

adecuarlo y llevar a la práctica esta labor de alta complejidad operativa, de

riesgo y hechos emocionalmente trágicos y socialmente dramáticos. Negociar

no es falsear, mentir, tomar ventaja de las debilidades del otro, lo cual

constituye una práctica errónea y de dudosos resultados a mediano y largo

plazo, es un cúmulo de enseñanzas que analizadas en forma profunda y

concienzuda nos dan herramientas útiles para desarrollar habilidades en el

difícil arte de lograr algo del otro. Es una comunicación de doble vía para llegar

a un acuerdo cuando las persona comparten algunos intereses en común, pero

que también tienen algunos intereses opuestos.

El método de negociación según principios consiste en decidir sobre problemas

según sus méritos en lugar de decidirlos mediante un proceso de regateo,

buscando ventajas mutuas siempre que sea posible y evitando conflicto de

interese. No se debe negociar con base en las posiciones ya que cualquier

método de negociación debe juzgarse conforme a tres criterios: a) debe

conducir a un acuerdo sensato, si el acuerdo es posible; b) debe ser eficiente y

mejorar, o por lo menos no deteriorar la relación entre las partes. Un acuerdo

sensato puede definirse como aquel que satisface los intereses legítimos de

ambas partes dentro de lo posible, y c) resuelve los conflictos de intereses con

equidad, es durable y tiene en cuenta los intereses mutuos.

En general la discusión sobre posiciones produce acuerdos insensatos; cuando

se regatea con base en las posiciones, los negociadores tienden a encerrarse

dentro de ellas y mientras el negociador más aclara su posición y más la

defiende contra los ataques, más se compromete con ella. Si tratamos de

convencer al otro sobre la imposibilidad de cambiar la posición inicial, la del

negociador, más difícil será hacerlo y si su ego se identifica con su posición,

ahora tendrá interés en “quedar bien”, en conciliar las acciones futuras con las

posiciones pasadas, haciendo que sea cada vez menos probable que un

acuerdo sensato pueda conciliar los intereses originales de las partes.

Cuanta mayor atención se presta a las posiciones, menor atención se dedica a

satisfacer los intereses y preocupaciones subyacentes de las partes. El

acuerdo se hace más difícil, cualquiera a que se llegue puede reflejar una

distribución mecánica de las diferencias entre las posiciones finales, más que

una solución cuidadosamente diseñada para satisfacer los intereses legítimos

de las partes. El resultado es con frecuencia un acuerdo menos satisfactorio

para ambas partes de lo que hubiera podido ser. La negociación sobre

posiciones es ineficiente pues crea incentivos que retardan el acuerdo; en esta

clase de negociación usted trata de mejorar las posibilidades de llegar a un

acuerdo que le sea favorable, empezando con una posición extrema,

sustentándola tercamente o engañando a la otra parte respecto de su

verdadero punto de vista y haciendo pequeñas concesiones sólo cuando es

necesario proseguir la negociación. La otra parte hace lo mismo, cada uno de

estos factores tiende a inferir el propósito de un pronto acuerdo. Mientras más

extremas sean las posiciones iniciales y más pequeñas las concesiones, más

tiempo y esfuerzo se necesitarán para descubrir si un acuerdo es posible o no.

La negociación basada en posiciones se convierte en un enfrentamiento de

voluntades, la tarea de diseñar juntos una solución aceptable tiende a

convertirse en una batalla, pues cada parte trata de forzar a la otra para

cambiar su posición por medio de pura fuerza de voluntad. Con frecuencia

surgen la ira y el resentimiento a medida que una parte se ve obligada a ceder

anta la rígida voluntad de la otra mientras sus propios y legítimos intereses se

dejan de lado. De esta manera, este esquema tensiona a menudo la relación

entre las partes y a veces la destruye. Mientras mayor sea el número de

personas que propician en una negociación, más graves serán los

inconvenientes de la negociación basada en posiciones. Ser amable no es la

solución. Muchas personas reconocen los altos costos de las negociaciones

duras basadas en posiciones, especialmente para las partes y su relación,

esperan poder evitarlos mediante un estilo más amable de negociación. Ud.

puede ser un negociador blando o duro o simplemente hacer lo mejor en cada

caso sobre la base general de ser suave con las personas y duro con el

problema. El juego de negociación suave pone de relieve la importancia de

construir y de mantener una relación, pero puede no ser prudente, pues

cualquier negociación encaminada primordialmente a la relación corre el riesgo

de concluir en un acuerdo desequilibrado. Usar una forma suave y amistosa en

la negociación basada en posiciones hace vulnerable a quien se enfrente a

alguien que juegue la versión dura, pues en esta clase de negociación el juego

duro domina al suave. Sin embargo, no hay necesidad de escoger entre la

versión dura y suave, es mejor jugar con base en la negociación según

principios, es decir, con base en los méritos.

Método Harvard (cómo negociar con inteligencia): Inicialmente el Método

Harvard se basó en cuatro elementos (personas-intereses-opciones-criterios),

los cuales sirvieron para establecer los siete elementos de la negociación que

Harvard menciona en sus talleres:

1. Las personas: Separe las personas del problema.

2. Los intereses: Concéntrese en los intereses y no en las posiciones.

3. Las opciones: Invente opciones de mutuo beneficio.

4. Los criterios: Insista en usar criterios objetivos.

Las nuevas orientaciones de Harvard abren un tanto estos conceptos básicos o

fundamentos para formar los llamados siete elementos de la negociación: las

alternativas, los intereses, la comunicación, la relación, las opciones, la

legitimidad y el compromiso. 

Alternativas: una alternativa es una posibilidad que tiene el negociador de

efectuar un acuerdo diferente al que se está planeando en la mesa de

negociación.  Las alternativas son un resultado de la información del acuerdo

que se está realizando; aquel que esta mejor informado, que tiene un mejor

conocimiento de la situación y conoce los elementos esenciales, tiene más

posibilidades de hacer un acuerdo beneficioso. A mayor cantidad de

alternativas hay más poder de negociación. Dentro de estas alternativas hay

una muy especial y es la conocida en inglés como BATNA acrónimo de Best

Altermative To a Negotiated Agreement o en español como MAAN (la Mejor

Alternativa a un Acuerdo Negociado)

Intereses: la fase de exploración de intereses es quizás la fase más

importante de una negociación. Si esta fase se desarrolla en forma exitosa, un

porcentaje muy alto de la negociación ya está hecho y sólo falta buscar las

soluciones a los intereses ya detectados. En esta fase de exploración de

intereses es preciso llegar más allá de la superficie de la negociación.

Debemos comenzar a preguntarnos en cuales son los verdaderos intereses

del otro, qué es lo que tiene que suceder para que ellos queden satisfechos,

qué es lo que los motiva, etc.  Cuando esto se hace en una forma superficial,

lo que se ve son únicamente los objetivos y presentados en una forma

tangible. Cuando se llega a lo intangible se tocan las determinantes de la

negociación.

La verdadera comunicación comienza después de conocer y entender los

intereses de la negociación. Para poder lograr una buena negociación es

necesario tener una buena comunicación y no basta con creer que nos

comunicamos bien; es necesario verificar la real calidad de la comunicación.

Relación: La relación está en constante riesgo durante toda la negociación y el

negociador entonces tiene que ser consciente de esto y debe tener como

objetivo mixto el lograr en forma exitosa los asuntos, pero también mantener

una buena relación con las otras partes negociadoras, manteniendo una visión

a largo plazo. 

Opciones: La fase en la cual se generan las opciones sustentadas en los

intereses y en los valores o cultura de unos y otros es donde se está en el

corazón de la negociación. Para que las opciones brinden un beneficio mutuo

para las partes se requiere de un esfuerzo creativo para descomponer la

negociación en sus componentes mínimos y luego volver a recomponerlos

para poder generar una solución buena para todos.

Legitimidad: las soluciones que se plantean, así como los procedimientos

utilizados en la negociación deben pasar por un análisis que determine si son

legítimas o no, para lo cual se utilizan criterios externos u objetivos

desarrollados por expertos.

Compromiso: Después de que las opciones son estudiadas y evaluadas, las

que sean aceptadas por contribuir al beneficio mutuo de las partes pasarán a

formar parte del acuerdo.  Crear un marco de legítimo compromiso es lo que

hace que un acuerdo sea viable y se cumpla tal cual fuera acordado.

Finalmente la relación está en constante riesgo durante toda la negociación

por lo que el negociador tiene que ser consciente de esto y debe tener como

objetivo mixto el lograr el acuerdo, mantenerlo en el tiempo a través de una

buena relación con la otra parte, manteniendo una visión a mediano plazo. 

Una de las Leyes de Hierro del Comportamiento Humano dice que ",...nadie

trabaja motivado en la solución de un problema cuando no tuvo ninguna

participación en el diseño de tal solución”.

La Central de Radio-operación como cerebro del sistema:

Los sistemas integrados de emergencia incorporan todos los recursos: prehospitalarios

(en verde), hospitalarios (en azúl) y lod que responden al encaje entre los dos, la

admisión hospitalaria insertada en el marco hospitalario pero que debiera responder

funcionalmente al “cerebro del sistema”, la central coordinadora (amarillo).

La central coordinadora de radio-operación o el centro coordinador (CC) es un

lugar dotado de recursos y procedimientos específicos de comunicaciones y

coordinación que constituye el auténtico cerebro del sistema y de forma

genérica, entre sus funciones, recibe, analiza, evalúa, prioriza, confirma e

integra la información recibida, al tiempo que asigna, prioriza y gestiona de

forma directa sus recursos –propios o contratados- integrándose con el resto

de servicios sanitarios y no sanitarios.

Los CC sirven de puerta de entrada al sistema sanitario, facilitando el acceso

del usuario, en especial mediante el uso de teléfonos de tres cifras de fácil

marcación. Operativamente proporciona la respuesta adecuada en forma, nivel

y tiempo a la demanda solicitada realizando la gestión de recursos de forma

eficiente y en tiempo real. Y, como resultado de todo ello, guarda y custodia un

registro de todas las actividades generadas, lo que permite un análisis

asistencial, documental y legal, así como la aplicación de procesos de gestión

de la calidad.

Hablar de la cabina como torre de control, de los principios de la telemedicina y

de diferentes aspectos de la comunicación resulta un gran avance ya que a la

luz de la experiencia acumulada en las últimas décadas, se ha aceptado dicho

criterio al demostrar la importancia de disponer de un sistema organizado y

estructurado para la recepción y codificación de las llamadas, triage telefónico y

para la adjudicación y redistribución de los recursos.

Estos lugares que concentran la información y coordinan profesionalmente el

proceso global de la emergencia sanitaria, se estructuran de acuerdo a

esquemas flexibles y adaptables que permitan dirigir y organizar en tiempo real

la prestación de las urgencias y emergencias extrahospitalarias.

Ningún concepto se ha demostrado tan crucial como el de “cadena de

supervivencia”, atribuido al profesor Ahnefeld, en Alemania, a finales de los

años 60 (y difundido en forma masiva en la década del 70 por la AHA) como la

descripción secuencial de coordinación de los esfuerzos asistenciales al

paciente grave, desde la activación del sistema por la población hasta su

recepción en la zona de cuidados definitivos y para resolver las demandas, el

Sistema se encuentra en estado de escucha permanente.

El Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CC) no sólo resulta ser

una sede de trabajo sino que se trata de una organización funcional que,

mediante un proceso o procedimiento, denominado gestión y coordinación

alcanza como objetivo la asistencia sanitaria integrada del paciente allí donde

éste se encuentre. De forma clásica, debe poseer especificidad, rapidez,

adecuación, cualificación (respuesta profesional), coordinación e integración.

Sirve de puerta de entrada al sistema sanitario, facilitando el acceso del

usuario, en especial mediante el uso de teléfonos de tres cifras de fácil

marcación. De forma operativa, proporciona la respuesta adecuada en forma,

nivel y tiempo a la demanda solicitada realizando la gestión de recursos de

forma eficiente en tiempo real. Y, como resultado de todo ello, guarda y

custodia un registro multimedia de todas las actividades generadas, lo que

permite un análisis asistencial, documental y legal, así como la aplicación de

procesos de gestión de la calidad.

Así definido este centro coordinador posee una dimensión superior a la simple

suma de todas y cada una de las funciones detalladas, siendo su potencia

como máximo, igual o inferior al eslabón más débil de la cadena.

Existen tres elementos comunes a todos los centros de coordinación: la zona

de recepción, la zona de elaboración de información y la zona de gestión

La gestión de recursos en tiempo real se realiza teniendo en cuenta:

1) la prioridad asistencial establecida por el regulador o por el despachador

2) las características espacio-temporales del incidente

3) el estado instantáneo del sistema en el momento en que se produce.

Las llamadas que ingresan al despacho se deben asignar en forma inmediata,

intentando no retenerlas, demorarlas ni postergarlas salvo que existan razones

de fuerza mayor y/o razones de prioridad en las casos que los recursos son

inferiores a la demanda. Se aconseja que las dotaciones salgan en forma

inmediata, si están libres o disponibles, adecuando la solicitud del móvil al tipo

de llamada.

Una forma práctica para codificar las llamadas consiste en relacionar las claves

con colores considerando que una clave verde es aquella en la cual no se corre

riesgo de vida y el tiempo de espera para la atención no modifica el resultado

final, independientemente que el retraso pueda generar una insatisfacción del

usuario.

Las claves amarillas son situaciones sin riesgo vital inmediato, aunque su riesgo

potencial sugiere y requiere una rápida atención y las claves rojas se consideran

de alta complejidad con patología emergente con riesgo vital inmediato que

requiere una pronta llegada (no mayor a los 12 minutos del ingreso de la

llamada: ideal 8 minutos).

En algunos sistemas las llamadas grises se les adjudican a las tres “D”:

desesperados, descontrolados, desesperanzados que a su vez pueden sub-

codificarse como verdes, rojas o amarillas. Una víctima desesperanzada con

intento de suicidio será una clave gris y roja, mientras que aquella con un cuadro

de tristeza no patológica o el paciente ansioso será una claves gris y verde.

Las claves celestes son las que si bien son de baja prioridad (verdes) se

encuentran en un escenario o en un contexto que hace prudente asistirlos en

forma rápida. Los traslados no en la emergencia se codifican como clave azul.

Algunos centros utilizan la combinación de color y temperatura para los casos en

donde la clave es independiente del tiempo de llegada (roja caliente:alta

prioridad; roja fría: equivalente a celeste) En la medida de lo posible la

asignación debe ser inmediata y si por alguna razón no se cubren en tiempo y

forma, las claves cambian de color y de prioridad con el tiempo: verdes que no

se cubren en 30´ se transforman en amarillas y estas a los 15 minutos en rojas.

Selección y adjudicación de recursos; evaluación primaria: En general el ROP

es el primer contacto con el problema y el equivalente a la evaluación primaria

en terreno. Si la clave es una emergencia se envía la unidad más cercana al

incidente, no se debe incurrir en demoras de despacho por interrogatorio,

aunque el interrogatorio se sigue haciendo una vez que se ha enviado la

ambulancia (el proceso continúa luego del despacho de la unidad).

En el Protocolo de Recepción o de Ingreso lo primero que deben obtenerse rápidamente son los cuatro mandamientos del despacho: 1) Teléfono; 2) Domicilio; 3) Edad y número de víctimas (si las hubiere) y 4) Conciencia y respiración: Es una emergencia? Motivo de LlamadoEsta conciente? Estado de conciencia A B C¿Respira? AB: RESPIRACIÓNSe mueve, tose, tiene pulso? C CIRCULACIÓN

Categoría 0 minutos 15 minutos 30 minutos 45 minutos

Verde Asigna Verde Amarilla Roja

Amarilla Asigna Roja ___ RAP_____ _________

Roja Asigna ___RAP_____

Los protocolo de recepción o ingreso informatizado son variados y cada vez se

encuentran programas más sofisticados aunque sus principios son más o menos los

mismos. Los modelos iniciales fueron reconvirtiéndose y adaptando a las necesidades

(“Medical Priority”; “Protocolo SAPAM-Sistema Avanzado Priorizado de Asesoramiento

Médico”; “ProQ A-Prioriti Dispach”: Academia Nacional de Emergencias de USA”;

Rescue Net de PinPoint Technologies; “PReLAR-Protocolo de Recepción de Llamados y

Adjudicación de Recursos-Fundación UDEC-”, etc.)

-Evaluación secundaria: Si las eventuales víctimas no están comprendidas en

el grupo de inconsciente, no pulso o no respira, se comienza con los protocolos

de motivo de llamado o evaluación secundaria donde se incluyen: las

preguntas clave, las instrucciones post-despacho, la información adicional, las

reglas o axiomas y las recomendaciones. En este sentido se enviará el recurso

adecuado de acuerdo a la disponibilidad según la identificación y codificación

previa. Si a este nivel se detecta que no respira o está inconsciente, se

despacha la unidad más cercana y concomitantemente la mas adecuada.

-Algoritmo de pedido de emergencia:

INGRESO DE LLAMADO

Determinar con seguridad si se trata de una EMERGENCIA

NOEvaluación Primaria:

Síntomas Prioritarios Positivos

¿DUDA?O

SI

“Mientras el móvil va en camino trate por todos los medios de dar las

Instrucciones de Pre-arribo y Pos-despacho”

No pregunte si las quiere recibir…debe darlas.

Ante una duda razonable siempre envíe la ambulancia

PERO ¡CUIDADO! DUDE LO MENOS POSIBLELa cantidad de dudas puede estar en relación inversa con la capacitación.

Denominaciones de Horas y Tiempos Básicos.Contactos Radiales Mínimos:

Su valoración y análisis es fundamental para objetivar errores o falencias de los

distintos equipos que intervienen o del diseño del sistema y puede ser un

indicador de eficacia del método operativo que permita prevenir o subsanar

errores y optimizar la asistencia.

Los tiempos lo consigna el despacho y la dotación y podrán utilizar diferentes

lenguajes o códigos (propios/uso habitual: código Q, fonético o ICAO u otros)

Tiempo de Despacho: Va desde la hora de llamada hasta la hora de asignación. Puede

evaluar funcionamiento del despacho.

1-Hora de llamada o recepción del llamado. Se inscribe en forma AUTOMATICA en la PC

al ingresar la llamada.

2-Hora de Asignación. Es la hora del envío de información de la salida del despacho a la

dotación. Se debe informar la dirección, edad, sexo nº de víctimas y motivo de llamado.

SI

ENVIAR Unidad más CERCANA

¿Hay recursos?

NO ENVIAR AMBULANCIAREEVALUAR

Se deben obtener todos los datos filiatorios y consignarlos

Evaluación SecundariaDespachar desde Protocolo

Específico la Unidad apropiada

NO

NO

COMPLETA DATOS EN RUTA

NO LO OLVIDEEl despacho sabe el 100% del tiempo dónde están y qué hacen las unidades

SI

Tiempo de Móvil: Es el Tiempo de capacidad de respuesta inicial= T1+T2

Tiempo 1: desde la hora de asignación a la hora de salida.

Tiempo 2: desde la hora de salida a la hora de contacto.

Incluye la hora de salida y de llegada o contacto con la víctima. Evalúa capacidad de

respuesta inicial.

3-Hora de Salida: momento en que el móvil se pone en movimiento. El despacho debe

informar de condiciones del/de los pacientes, cambios, entorno, estado de situación u

otra información de vital interés.

4- Hora de Llegada o Contacto: llegada a domicilio o destino y momento en que se toma

contacto con la víctima. Pueden ser dos tiempos diferentes.

Tiempo de Atención: Incluye desde la hora de llegada a la hora de disponibilidad o

Tiempo de Disponible (Tango-Delta) y/o libre o Tiempo de Liberado (Tango-Lima). Evalúa

capacidad de respuesta en la atención.

5-Hora de Disponibilidad: Móvil no liberado pero disponible para eventuales salidas

simultáneas rojas calientes. –TD–. Se encuentra en condiciones de dejar la asistencia y

tomar otra de mayor prioridad. A los 15 minutos se debe establecer en qué situación

está el paciente. Se queda o se interna?. Está bloqueado por tratamiento? ¿Necesita

derivación? La disponibilidad se da en casi todas las salidas verdes y en algún

momento de las rojas o amarillas que no se internan .

Hay que ser muy cautos en la repregunta por parte del despacho cuando el móvil sale

codificado como “roja caliente”.

Tiempo de Internación: Evalúa la interfase Prehospitalario-Admisión y va desde la hora

de llegada al hospital hasta la hora de salida del Hospital.

6- Hora de LLEGADA al Hospital: llegada a hospital. Solo en casos de internación.

7- Hora de SALIDA del Hospital.

8- Hora de Retorno a base: El móvil pide autorización para regresar a base por no

encontrarse operativo ( no puede cubrir rojas simultáneas).

9- Hora de Libre, Liberado o Tango-Lima: Para estar libre debe estar plenamente

operativo u operativo.

10-Hora de REGRESO A BASE: Incluye desde la hora de libre a la llegada a base.

TIEMPOS OPERADOR RESPONSABLE TIEMPO DESPACHO DESPACHO1-HORA DE LLAMADA DESPACHO Se inscribe en forma AUTOMATICA en la PC

al ingresar la llamada. 2-HORA DE ASIGNACIÓN

DESPACHO/DOTACIÓN DOTACIÓN/DESPACHO

DESPACHO Se inscribe en forma AUTOMATICA en la PC al ingresar marcar Nº de móvil.DESPACHO ASIGNA por RADIO de la siguiente manera: MOVIL “n” SALIDA. DOTACIÓN: MOVIL confirma: MOVIL “n” RECIBIDO y COMPRENDIDO

TIEMPO MOVILDOTACIÓN

3-HORA DE SALIDA DOTACIÓN Se define como el momento en que el móvil se pone en movimiento para dirigirse al lugar. Móvil dice: MOVIL”n” EN CAMINO

DESPACHO dice.. COPIADO MOVIL “n” e informa DATOS.4- HORA DE LLEGADA Y/O CONTACTO

Corresponde a llegada al lugar y/o contacto c/ paciente (espercificar). DOTACIÓN Móvil dice: MOVIL 14 EN EL LUGAR o EN CONTACTO.DESPACHO DESPACHO dice.. COPIADO MOVIL “n”

TIEMPO DE ATENCION DOTACIÓN 5- HORA DE DISPONIBLE O TANGO-DELTA

El móvil se encuentra en condiciones de dejar la asistencia y tomar otra de mayor prioridadDOTACIÓN: MOVIL “n” DISPONIBLE o T-DDESPACHO dice: COPIADO MOVIL “n”

TIEMPO DE INTERNACIONDOTACIÓN

6- HORA DE LLEGADA AL HOSPITAL

Corresponde al tiempo de ingreso al Hospital.DOTACIÓN: MOVIL “n” INGRESO a HTAL. TALDESPACHO: COPIADO MOVIL “n”

7- HORA. DE SALIDA DEL HOSPITAL.

DOTACIÓN Móvil dice: MOVIL “n” Salida del Htal.DESPACHO: COPIADO MOVIL “n”

8- HORA: RETORNO A BASE “NO OPERATIVO”

DOTACIÓN Móvil dice: MOVIL “n” Solicita autorización de Retorno a Base= NO OPERATIVO.DESPACHO: MOVIL COPIADO y OK para RETORNO

9- HORA DE LIBRE-LIBERADO (TANGO-LIMA)“tiempo 7 y 9 puede ser el mismo”

DOTACIÓN MOVIL “n” LIBRE o LIBERADO o T-L.DESPACHO: COPIADO MOVIL “n”

10- HORA DE REGRESO DOTACIÓN MOVIL “n” TL solicita Ingreso a BASEDESPACHO: COPIADO MOVIL “n”. Ingreso OK

Se debe monitorear adecuadamente el tiempo en domicilio y solicitar el Código o Tiempo

de Disponibilidad o Tango-Delta (TD) cada vez que consideren necesario y reconfirman la

clave en tiempo y forma en relación al arribo.

Sea económico con la radio, utilícela lo mínimo necesario. Module la Radio

como el “CAFÉ de la P”: Claro-Alto-Fácil-Escaso-Pausado

Uso del teléfono y la radio: El teléfono y la radio son, tal vez, las herramientas

técnicas mas usadas por el ROP, es importante que las maneje racional y

criteriosamente. No se deben utilizar los teléfonos de emergencia para

llamados o recepción de llamados particulares o no inherentes a la actividad

operativo-asistencial, los cuales deben ser derivados a las líneas

administrativas correspondientes.

Cuando se establece una comunicación radial, hay que hacerla con corrección

y profesionalidad, sin hacer comentarios que puedan incomodar al personal que

se encuentre con personas ajenas al servicio o que sé mal interprete la

seriedad del mismo.

Las pautas a seguir por todos aquellos que utilizan la radio son las siguientes:

1-Las radios siempre se deben mantener abiertas –todo el tiempo que este de

guardia- incluso en el domicilio o lugar en donde se esté prestando la

asistencia. NUNCA SE APAGAN

2-Nunca usar la radio para comentarios triviales. Dar prioridad a las atenciones

en curso más graves.

3-Hablar con claridad, ser sumamente económico con las palabras y dar

instrucciones precisas. Fragmentar la información en pequeños mensajes

permitiendo la adecuada escritura de los datos transmitidos.

4-Recordar que la radio la escuchan TODOS los componentes del servicio, los

pacientes y todo aquel que les rodea. Aplicar la máxima discreción y cuidado en

el lenguaje radial.

La Internación de Pacientes Críticos: la internación de pacientes críticos, con

riesgo de vida, frecuentemente son un problema por la actitud de ciertos “actores

sanitarios” que no alcanzan a comprender la magnitud del problema y

argumentan el rechazo por la falta de camas y/o de insumos. No debiera ser

necesario tener “pautas de procedimientos” en estos casos, porque el sentido

común, muchas veces ausente, debiera venir en nuestro auxilio, pero esto no es

así y a la hora de la internar a estos pacientes que “no esperan” debemos ser

claros, rápidos y normativos.

Esta problemática se manifiesta en múltiples circunstancias y nos obliga a tomar

recaudos operativos-asistenciales ya que los caminos legales que podemos

tomar para proteger nuestro accionar (denuncias al juez de turno, presentaciones

a la comisaría que corresponda, etc.), no siempre se condice con la realidad y lo

que es peor aún, no soluciona el problema del paciente.

En situaciones que se puedan anticipar conflictivas, siempre utilizar la línea de emergencia para que quede registrado todo lo sucedido. Toda situación que salga de la operativa normal debe quedar registrada en un memo que se adhiere al incidente.

El sistema se prepara constantemente para la PROXIMA llamada: el objetivo final es solucionar el problema con la mayor rapidez, efectividad y cordialidad posible; nunca pierda la calma y demuestre su profesionalidad y comprensión. Ud. está al mando para ayudar a salvar vidasANTE LA DUDA ENVIE EL RECURSO QUE SE ENCUENTRE MAS CERCASI FUERA POSIBLE, POR TIEMPO Y FORMA, ENVIE EL MAS

*Reglamento General de los Servicios Hospitalarios de Emergencias Sanitarias del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Disposición 043/01. Región Sanitaria XI.Decreto 2.368 (Departamento de Salud) del 24/7/97- Boletín Oficial- Reglamentación de la Ley 11.072

Las autoridades Sanitarias tienen la responsabilidad indelegable de prever

formas de atención y de control que respondan a las necesidades con el ingreso

inmediato por guardias de admisión. En nuestro país diferentes regulaciones*

resaltan la priorización de la atención a la población en riesgo, la prohibición

absoluta de todo mecanismo discriminatorio (religioso, racial o de cualquier otro

orden) y la libertad de elección o negativa frente a las opciones diagnósticas o

terapéuticas excepto cuando se presume lesión irreversible o riesgo inminente de

muerte ante la no-intervención, quedando ”absolutamente prohibida la no-

recepción o la derivación de mujeres en estado de parto inminente, pacientes en

estado crítico, inestables y/o con riesgo inminente de muerte, asumiendo previa

derivación, la estabilización del mismo, y no siendo motivo admisible para la no

recepción la ausencia de cama”.

Los principios bioéticos de beneficencia y no maleficencia (primero no dañar), así

como el Lex Artis definen formas de actuar que incluso están contempladas en el

código penal que prevé graves sanciones para quienes cometan el delito de

abandono de personas (art. 106 -desamparo de personas y 108 -omisión de

auxilios-) En los estados de necesidad, situación in-extremis, o riesgo inminente

de vida o pérdida de algún miembro el médico tratante debe definir ante la

primera negativa de cama y en el menor tiempo posible, el lugar de internación

bajo los principios de lugar más cercano y/o con recursos apropiados a la

patología.

En estos casos el médico dará aviso a su central operativa , informando que el

móvil va en camino, consignando edad, diagnóstico y estado actual; si esta

compensado o no desde el punto de vista cardiovascular, el estatus respiratorio y

neurológico y los signos vitales: TA, FC, FR, sensorio.

Recuerde que se debe mantener la atención como un continuo y que esa

responsabilidad es indelegable LA RESPONSABILIDAD ES SUYA HASTA QUE OTRO

PROFESIONAL SE HAGA CARGO EN FORMA FEHACIENTE Y “ADECUADA”

En situaciones complejas y con entorno complejo como muerte no presenciada

o dudosa, suicidio, homicidio, internaciones resistidas en pacientes

psiquiátricos y solicitada por sus familiares, no abandone la víctima o el cuerpo,

hasta que llegue el médico de policía o una autoridad reconocida que lo libere

de su responsabilidad (su Director Médico, médico de cabecera, un Juez, etc.)

Recuerde que en el momento en que ingresa el pedido de auxilio comienza la

responsabilidad del ROP, empieza a correr el tiempo y que toda llamada es

una emergencia hasta que se demuestre lo contrario:

1- verifique la dirección o el número del que se está llamando.

2.- No retrase la respuesta. Dude y prevenga.

3.- Cuidado si se repite el llamado.

4.- Cuidado si opta por no enviar una respuesta a lo requerido.

5.- Si hay protocolos, aplíquelos.

6.- Si no sigue las normas, justifíquelo.

7- Cuidado si no prioriza al que llama.

8.- Piense en el otro como uno mismo.

9.- NO intente efectuar un diagnóstico médico

10.-Identifique síntomas prioritarios.

En las cabinas de despacho aparte del lenguaje y/o los códigos convencionales

se emplean otros códigos que permiten entenderse a pesar del idioma. El

código fonético, de deletreo se basa en que las palabras que interesan sean

recibidas correctamente para lo cual se deletrean. A los castellanoparlantes les

puede extrañar esta costumbre, ya que en castellano todas las letras se

pronuncian tal como son, pero en otros idiomas, el recurso al deletreo está muy

extendido, incluso en conversaciones normales, para determinar nombres

propios o de lugares geográficos o para lograr que personas con idiomas

distintos puedan recibir correctamente, independientemente de la

pronunciación, todos los datos interesantes de un comunicado: Código

fonético ICAO. Este código de deletreo recomendado en todo el mundo, es el

que tiene reconocido la Organización Internacional de la Aviación Civil.

A   Alpha (Alfa)   N   NovemberB Bravo O Oscar

CCharlie (Charli)

P Papa

D Delta Q QuebecE Echo R RomeoF Foxtrot  S SierraG Golf  T TangoH Hotel  U UniformI India  V VictorJ Juliett W Whiskey (Gúisqui)K Kilo  X X-Ray (ix-Ray)L Lima Y Yankee (Yanqui) M Mike Z Zulu

CÓDIGO "Q": el código "Q" es el lenguaje internacional entre radioaficionados.

Gracias a él, es posible eliminar las barreras lingüisticas. Además, se evitan

errores de interpretación, pues todo él se basa en tres letras, cuya primera es

siempre la misma, la "Q". De uso general entre todos los servicios de

telecomunicaciones consiste en grupos de tres letras, la primera siempre una

Q, que representan preguntas. Según el servicio que las utilice existen

pequeñas variantes del significado; de todas formas, en caso de duda se debe

hacer prevalecer siempre su significado inicial, oficialmente reconocido.

Ejemplos: QSL: Afirmativo y QTH: Posición. En nuestro caso usamos el Código

Q para pedir apoyo médico o Policía:

QPS: Q-Apoyo Policial Solo.QPA: Q-Apoyo Policial y Asistencial (médico o PM)QAS: Q-Apoyo Asistencial Solo.

UNIDAD 3

Clase IX.-Rol del ROP/Despachador. Mitos en la ROP. El decálogo del ROP.

Clase X.-Protocolos para la selección y adjudicación de recursos. El Protocolo

madre. Bases conceptuales de cómo manejar un protocolo. Protocolo como

encuadre de contención.

Clase XI.- El RAP, el coloring y otros modelos de respuesta: consulta,

telefónica, programada. Protocolos específicos: el paciente violento, heridas y

accidentes vehiculares.

Clase XII-El ROP como primer socorrista. Qué hacer mientras llega la

ambulancia. Pautas de pre-arribo y post-despacho en el ataque cerebral y

cardíaco, pérdida de conciencia (soporte vital básico desde el teléfono).

Los ROP deben tener el conocimiento de los procedimientos y las

técnicas aplicadas por la gente común y por el personal sanitario en particular

como parte de la cadena de supervivencia que comienza en la comunidad

como 1º efector, sigue por el teléfono, los primeros respondedores y las

dotaciones sanitarias hasta el ingreso del paciente al lugar adecuado. Este

personal, en todos los ámbitos requiere la suma de los tres elementos básicos

que resumen la esencia del equipo de salud, las “3C“: Corazón, cerebro y

coraje. El aspecto humano, el diseño del sistema o las herramientas que

utilizamos pueden generar fallas en la tarea que si llegan a un punto pueden

tener una alta incidencia en el resultado. Estas “fallas críticas” pueden ocurrir

cualquier ámbito y en cualquier momento: antes de asignar a la unidad, durante

la asignación, durante la asistencia o luego de ella: antes de la asignación en la

no recepción o en el error en la recepción del llamado incide en la

estratificación de riesgo; durante la asignación por pérdida de la conciencia

situacional (estado de alerta), mala disposición, llegada tarde al trabajo y déficit

en la reposición de material; la mala asignación puede ser por error de

domicilio, elección de clave o del recurso y durante la asistencia por demora en

la salida, error de la ruta elegida, accidente in itínere, fallo de los equipos, etc.

Por lo tanto es importante conocer y reconocer que el manejo de la

atención pre-hospitalaria es la suma e interacción de múltiples y pequeños

hechos que conforman en su máxima expresión la cadena de la vida.

El personal sanitario debe basar sus acciones en el conocimiento científico y en

su experiencia, la que debe ser provista por el entrenamiento teórico - práctico

y el trabajo en terreno; la habilidad, definida como la capacidad y disposición

para efectuar correctamente lo aprendido, por la inteligencia práctica o sentido

común y por los principios y valores bioéticos. En este sentido el hacer el bien

(Ley del buen Samaritano), la adecuada adjudicación de recursos disponibles

(justicia) y el respeto por la determinación del paciente y por la dignidad de su

persona (autonomía) son puntos cardinales para el perfil y el rol del personal

sanitario.

El decálogo del ROP:

1- Su principal objetivo es resolver “el problema”.

2- Nunca una clave roja dejará de ser asistida en tiempo y forma.

3-Toda llamada es una emergencia hasta que se demuestre lo contrario.

4- Las llamadas se toman antes que suene el teléfono por tercera vez.

5-Los ROP saben el 100% del tiempo dónde están y qué están haciendo las unidades

(conocen la zona a la perfección).

6-La llamada de auxilio de un médico obliga a enviar el móvil (apoyo profesional).

7-En los conflictos siempre se utilizará la línea grabada.

8-Documente. Lo que no se escribe no existe.

9-Ante la duda mande recurso máximo

10-Dude lo menos posible.

La responsabilidad de los Servicios de Emergencias Médicas y de

atención sanitaria pre-hospitalaria comienza en el mismo instante en que se

recibe un llamado de auxilio en la sala de Radio-operación y los radio-

operadores, los despachadores de ambulancias o los asesores en la

adjudicación de recursos de los sistemas de emergencias extra-hospitalaria

son personas que funcionan dentro de un sistema complejo, con una tarea de

enorme trascendencia para las personas que requieren asistencia de

emergencia ya que debe actuar contra el tiempo y a veces en condiciones

difíciles pero sin obviar ningunas de las normas establecidas. Se trata de un

“profesional” clave que forma parte del 2º eslabón de la cadena de sobrevida

que desde ahora lo llamaremos (aunque algunos de los siguientes puedan

tener funciones diferenciales) radio-operador, despachador o asesor en la

recepción del llamado, selección y adjudicación de recursos para la asistencia

sanitaria pre-hospitalaria (ROP o ROP-A). Es el primero en “llegar” a la escena,

es el primero que puede proveer “tratamiento” y es el primero que puede evitar

que corran riesgo las dotaciones que concurren “guiadas” por sus

indicaciones. Es un puesto de enorme trascendencia, compromiso y

exposición, ya que no sólo la vida de los pacientes se pone en juego sino la de

sus compañeros de tarea: médicos, paramédicos y otros componentes de la

atención sanitaria pre-hospitalaria.

Esencia de los ROP:Los ROP deben saber que en el preciso momento en que

se recibe un pedido de auxilio comienza su responsabilidad y la

responsabilidad de la organización; los tiempos empiezan a correr y la llamada

debe considerarse una emergencia hasta que se demuestre lo contrario.

Hay elementos claves y primarios sobre los que el ROP-A debe apoyarse

constantemente y que deben conocer claramente con el fin de lograr una

efectiva “comunicación”:

a) debe lograr una comunicación profesional

b) debe registrar la información adecuadamente.

c) debe ser amable durante la comunicación

d) debe brindar instrucciones de prearribo y post - despacho

Para lograrlo debe tener el entrenamiento, la capacidad, la habilidad y el

conocimiento para: obtener y registrar correctamente la información necesaria

que suministra el que llama, seleccionar apropiadamente las unidades de

respuesta para proveerles información precisa y brindarle al que llama

instrucciones apropiadas acerca de que hacer o no hacer antes que las

unidades arriben al lugar.

Perfil del Radio-Operador-Asesor en el despacho: el ROP-A se diferencia del

“telefonista” pues no trata solo de tomar la llamada, sino que tratará de

interpretar lo que se dice o lo que se quiere decir, calmar a los que llaman

alterados y establecer exactamente el sitio dónde se encuentra la víctima o el

paciente. Al mismo tiempo tratará de constatar las condiciones de seguridad

para las dotaciones y suministrará la instrucciones de pre arribo.

Además El ROP:

1-Debe hablar claramente y debe fijar un tono de voz adecuado.

2-Debe ser amable y mantenerse calmado para poder tener en todo momento

el control de la situación, explicar que es lo que está haciendo y por qué.

3-Debe saber que el conocimiento es enemigo del miedo y que solo podrá

hacer preguntas directas e inteligentes si esta bien entrenado.

4-Debe saber que solo puede prometer lo que puede cumplir; no de falsas

expectativas; anticípese a los problemas y ofrezca soluciones.

5-Debe evitar mantener en espera al que llama más de 10 a 20 segundos.

6-Puede personificar, individualizar y utilizar nombres propios cuando lo

considere apropiado.

7-Debe visualizar la escena y ser objetivo, evitando aplicar prejuicios o

nociones preconcebidas.

8-Debe tomar las llamadas de emergencias, no pasarle el problema a otro.

9-Debe tener una actitud positiva de servicio al usuario y finalizar la llamada de

manera positiva, asegurándose que el problema esta solucionado o diciéndole:

“llame si la condición del paciente empeora”.

10.-Debe evitar quejas. Por cada hecho grave hay 30 incidentes y 300

cuestiones poco relevantes (regla de 1:30:300) y por cada queja evidente hay

40 que no se han informado y 90 personas que percibieron el problema (reglas

del 1:40:90.)

Provea siempre el recurso más apropiado o en su defecto el más cercano en el

menor tiempo posible y recuerde que un ROP-A es personal necesario y su

eficacia y responsabilidad se traducen en seguridad para los demás.

El rol del ROP-A plantea 4 funciones básicas:

A* Recibir, procesar y clasificar las llamadas que ingresan.B* Suministrar instrucciones al interlocutor y a la unidad enviada.C* Enviar y coordinar adecuadamente los recursos hacia y desde la comunidadD* Realizar la coordinación logística, incluso con otros grupos. Es por lo tanto un interrogador y decodificador (ingreso de la llamada), un

operador radial (egreso), fuente y registro de datos (persona de referencia), un

codificador y clasificador (triage inicial), coordinador logístico o regulador,

interrogador y decodificador (ingreso de la llamada) y la primera persona que

toma contacto con quien está del otro lado de la línea. Dicha comunicación

debe ser profesional y segura y debe darle la tranquilidad al que llama que ha

llamado al lugar adecuado, conteniéndolo y manejando el caos.

Recuerde que dicha llamada siempre significa una emergencia potencial, para

lo cual hay que prepárese para tal fin. Tenga su mente limpia y clara.

Como lograr una comunicación profesional?

a.- Tome la llamada de manera rápida, pero atentamente. Intente causar buena

impresión. Manténgase calmado y tranquilice al que llama.

Las llamadas nunca deben hacerse esperar, tratando de contestar al primer

sonar de la campanilla y no dejando pasar más de tres “ring”.

b.- Identifíquese y utilice un formato estándar preestablecido: Sistema de

emergencias buenas noches, habla Pablo, en que lo puedo ayudar?

c.-Mantenga solo una conversación a la vez.

d.-Entienda al que llama, no sea critico o prejuzgue; sea objetivo evite aplicar

prejuicios o nociones preconcebidas.

e.- Escuche el mensaje, no la forma en que éste se emite. Escuche con

cuidado y activamente (escucha activa versus escucha pasiva).

f.- No suba la voz (esto irrita al interlocutor). Controle la tendencia que tienen

los ROP de subir el tono de voz cuando encuentran dificultades en el lenguaje.

Hable claramente y fije el tono adecuado.

g.-Trate a los niños adecuadamente. Estos pueden ser sorprendentemente

precisos y calmados frente a una Emergencia Médica. Haga preguntas

directas.

h.-Utilice lenguaje cotidiano y simple, evite los términos técnicos(jerga) o

lenguaje vulgar. Si el que llama lo usa... intente entenderlo.

i.-Sea amable e inspire confianza., tomando el comando de la situación pero

sin intimidar. Por favor no actúe con brusquedad o en forma no profesional.

j.-Esté atento a manejar personas con capacidades diferentes tanto de orden

físico como mental que puedan hacer dificultosa la comunicación. Piense que

tiene que estar preparado para recibir llamados de personas descontroladas,

agresivas, con dificultad de expresión u otras contingencias

El interrogatorio telefónico: Las personas que recurren a un Servicio de

Emergencias Médicas lo hacen por necesidad y frecuentemente se encuentran

excitadas, angustiadas o desorientadas, siendo difícil su manejo.

Hay técnicas que se pueden utilizar como el método de persistencia repetitiva,

que es tal vez la forma más efectiva para reducir la ansiedad del que llama que

consiste en repetir constantemente las mismas palabras o la misma frase en

forma clara, tono firme, con calma y sin perder interés

NUNCA hay que emplear términos ofensivos, como por ejemplo “usted no sabe

nada, cállese la boca y déjeme a mí”.

2-Un operador radial: durante el envío de datos el ROP debe brindar

instrucciones pre-arribo (indicaciones generales o específicas).

3-Fuente y registro de datos (persona de referencia): debe registrar ya que todo

lo que usted no anotó no sucedió. Recuerde, cuantos mas datos logre recoger

más fácil será su tarea y logrará dar un panorama adecuado al móvil que se

dirige al domicilio. Los datos a registrar pueden ser muy importantes a la hora

de avaluar resultados; identificar y corregir errores; realizar estudios

retrospectivos o prospectivos con diversos fines.

4-Codificador y clasificador (triage inicial): será el ROP será quien codifique y

clasifique la llamada de acuerdo a parámetros preestablecidos y enviará el

recurso adecuado.

5-Coordinador logístico o regulador: Cuando una situación excede de lo

habitual y se ve sobrepasada su capacidad operativa (desastres o catástrofes)

debe saber a quien recurrir y de que manera, ya que eventualmente se puede

convertir en el coordinador de toda la operación.

RESPONSABILIDADES indelegables de los ROP: 1-Debe tomar la llamada rápida y adecuadamente. 2-Debe escuchar el mensaje sin que la forma en que se lo dicen lo desoriente. 3-Debe adquirir, ejercitar y optimizar técnicas de comunicación para poder escuchar y contener a la gente.4-Debe conocer los protocolos.5-Debe utilizarlos adecuadamente, logrando tener la habilidad para seleccionar y aplicarlos oportunamente. 6-Debe obtener la información necesaria.7- Debe conocer los recursos disponibles, propios, ajenos, públicos o privados.8-Debe estar preparado para cada llamada.9-Debe ser solidario10-Debe tener SENTIDO COMUN

Los 10 MITOS que deben ser enterrados en la sala de despacho:

1º- Los que llaman están histéricos y nunca responden como se debe..

2º- Los que llaman no saben nada.

3º- Estoy SIEMPRE MUY OCUPADO TODO EL TIEMPO.

4º- No es importante conocer los protocolos.

5ª-El conocimiento medico NO es importante para nuestra tarea.

6°-Es siempre mejor y mÁs seguro mandar la máxima respuesta.

7°-SIEMPRE hay que enviar MAS unidades y MAS personal.

8°- Las instrucciones pre-arribo pueden ser peligrosas.

9ª-Trabajo mal porque estoy presionado

10ª-Yo no necesito hacer ese curso

RECUERDE que una respuesta apropiada es casi siempre mejor que una

respuesta máxima. Si duda envíe de cualquier manera una respuesta

máxima, pero por favor...dude lo menos posible.

El ROP debe tener un “control objetivo de la situación”, lo cual se refiere a no

encarnizarse con la situación, sino todo lo contrario, mantener la calma y la

objetividad necesaria para poder codificar la emergencia en forma adecuada,

serenar al interlocutor y brindar confianza. La persona debe sentir que ha

llamado al lugar correcto y que su problema va a ser solucionado.

“Es tan importante el contenido del mensaje como la forma en que se dice”

Leyes de la ROP-A en el despacho:

1ª NO DAÑAR - VELAR POR LA SEGURIDAD DEL RESCATADOR Y VICTIMA. 2ª FIRMEZA EN LA TOMA DE DECISIONES. 3ª ANTE LA DUDA ENVIAR EL RECURSO (RESPUESTA MÁXIMA). Siempre es preferible equivocarse en favor del paciente.4ª DUDE LO MENOS POSIBLE. Recuerde que los recursos son finitos y escasos.

10 Consejos o Sugerencias útiles

1-PERDIDA DE CONCIENCIA, AUN RECUPERADA ES ROJA.

2-MAREOS ES GLUCEMIA Y ELECTRO.

3-CONVULSION ES PARO HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO.

4-DOLOR DE LA COMISURA A LA CINTURA UN ELECTRO POR LAS

DUDAS.

5-RECORDAR LA REGLA DEL 3-2-1 EN CLAVES ROJAS O AMARILLAS

EL TELEFONO NO SUENA MAS DE TRES (3) TIMBRES

ENTRE LA HORA DE INGRESO DE LA LLAMADA A LA HORA DE SALIDA LA

UNIDAD NO TARDARA MAS DE DOS MINUTOS (2).

DESDE LA ASIGNACIÓN HASTA LA PUESTA EN MOVIMIENTO DEL MOVIL NO

PUEDE PASAR MAS DE UN MINUTO (1).

6- RIESGO DE VIDA: EL MEDICO DEFINE: LUGAR DE INTERNACION ANTE LA 1°

NEGATIVA - LUGAR MAS CERCANO, APROPIADO O DE REFERENCIA.

7-RELLAMADO- CONSENSUAR ESPERA O ENVIAR EL MOVIL.

8-LAS CLAVES CAMBIAN DE COLOR CON EL TIEMPO.

9-TOXICOS O INTENTO SUICIDIO= INTERNE

10- VALORE LA RELACION MEDICO-PACIENTE. MIRE AL OTRO COMO SI FUERA UD.

RECUERDE:

1-Su objetivo final será solucionar el problema con la mayor rapidez, efectividad y

cordialidad. Su trato será en todo momento agradable, responsable, sereno, dispuesto,

solidario y disciplinado.

2-Priorice la seguridad, el trato y la imagen. Ud. está al mando para salvar vidas.

3-Nunca pierda la calma y demuestre su profesionalidad y comprensión.

4-Existen protocolos que pueden ser de gran ayuda para los casos de dudas.

6-Sea buen compañero, leal y honesto

Los Protocolos:

Los protocolos son formas de proceder (procedimientos) que alcanzan a todos

los que intervienen en la recepción, selección y adjudicación de recursos; a los

que actúan en la asistencia de pacientes, a los que dirigen, coordinan y/o

auditan.e incluso pueden ser de mucha utilidad a los usuarios

Desde hace varios años se reconocen protocolos que tratan de identificar las

prioridades de despacho para enviar la respuesta más adecuada para cada

llamada y para su elaboración y/o uso debiera seguir los siguientes pasos:

1-Identificar el problema: lo cual puede ser difícil ya que el paciente puede no

ser claro en la enumeración de los síntomas o signos e incluso muchas veces,

quien llama, no siempre es el paciente sino una tercera persona.

2-Establecer prioridades. Realizar el “coloring”, triage, clasificación y/o

estratificación de riesgo que incluye la valoración del síntoma/problema

predominante y de los síntomas/problemas asociados, sus antecedentes y

escenario para definir el recurso a mandar, su complejidad y los tiempos.

3- Despachar la unidad adecuada : El despachador refiere a la dotación la

condición del paciente y da instrucciones mientras el ROP da instrucciones de

prearribo.

Los responsables de cada sector, de cada línea de trabajo deben participar en

el desarrollo de los protocolos aceptando o proponiendo mejoras de acuerdo a

criterios y/o necesidades del sector. Además deben conocer, hacer conocer y

hacer cumplir los protocolos, realizar evaluaciones de desempeño de su

personal a cargo (adherencia) y confeccionar informes mensuales con los

resultados de dichas evaluaciones para su posterior análisis.

Los protocolos deben ser simples, prácticos, estar disponibles y accesibles

para todo el personal que los utiliza quienes deben conocer, hacer conocer y

cumplir con sus lineamientos. Si por alguna razón no pudiera cumplir con el

protocolo, deberá efectuar la observación correspondiente (documentar el

motivo de la no adherencia en ese caso en particular).

¿Qué procedimientos son apropiados para redactar los protocolos, las normas

o las recomendaciones y como hacer para que las mismas tiendan a ser

objetivas, factibles y sencillas (de fácil cumplimiento), profesionales y

transparentes? La respuesta es que las guías, los protocolos, normativas o

recomendaciones son documentos de diversa jerarquía que señalan, sugieren,

recomiendan o regulan una actividad determinada y su manera de llevarla a

cabo y las cuales no solo deben ser escritas y dichas, sino deben ser

fehacientemente informadas ya que su propósito es, entre otros, facilitar y

sistematizar la atención, tomando en cuenta el concepto de los avances

médicos apropiadamente demostrados y fundamentados (medicina basada en

la evidencia) e incorporando también conceptos de medicina basada en la

experiencia y en la resolución de problemas, utilizando el consenso formal e

informal y las normativas explícitas que intentan minimizar factores distorsivos,

considerando los diferentes componentes del sistema (disciplinas que juegan

un rol importante en su implementación) y la influencia profesional evitando una

especialidad dominante o el rol excesivo de individuos o grupos, apoyando la

modalidad participativa y evitando el "yo ya se lo que es mejor".

Esta metodología presupone generar precisiones sobre el mecanismo de

actualización ya que todos los protocolos pueden ser actualizados a medida

que emerge nueva evidencia que modifica o contradice sus conclusiones. Las

sugerencias de los usuarios se usarán para identificar debilidades en el

documento original que podrán ser remediadas en una versión subsiguiente.

La apropiada revisión y enmienda son dos de los componentes necesarios de

la correcta metodología y el intervalo entre actualizaciones dependerá de la

velocidad con que se publica la nueva evidencia razonable, relevante.

En este sentido estos protocolos intentarán colaborar en la difusión del

conocimiento práctico-aplicado e intentarán garantizar un nivel mínimo de

calidad. En este caso se desea lograr una homogeneidad en conductas de

prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación; mejorar el estándar de

práctica además de ser una herramienta educativa.

También intentarán optimizar el uso de recursos, dar base a mecanismos de

auditoría de calidad, control de gastos y/o adecuación razonable en el consumo

de servicios.

Los procedimientos seguidos para incorporación de los protocolos se detallan a

continuación, explicando paso a paso la metodología de los protocolos “madre”,

los protocolos de inicio/protocolo universal y los protocolos específicos.

Protocolos “madre”: Se denominan así a los protocolos “completos” utilizados

para consulta y/o capacitación, de los que se extraerán, a criterio de la cabina

y/o de los médicos y con expresa aceptación de la Dirección Médica y del

Centro Coordinador de Despacho (CCD) los datos que estarán en las carpetas

de uso práctico en la radio-operación (ROP) y/o en su sistema informático

(protocolo de despacho) o en poder de los médicos (protocolo médico de

bolsillo) y/o de las áreas pertinentes (protocolos médicos).

Al final de cada protocolo, una o varias casillas diagnósticas, podrán permitir

evaluar automáticamente el puntaje por cumplimiento de los criterios

diagnósticos.

Características del texto: Los protocolos pueden están numerados y tener

algunas preguntas “filtro” correspondientes a los criterios diagnósticos

principales del eventual problema. En algunos protocolos las oraciones escritas

de determinada manera significan algo particular. A modo de ejemplo las

oraciones escritas en «negrita» deben leerse a quien llama “palabra por

palabra” de modo de sistematizar y regularizar la evaluación de los criterios

diagnósticos muy definidos y/o los procedimientos inobjetables. Las escritas en

«cursiva» o (entre paréntesis) no deben leerse; son instrucciones orientativas

para asistir al que llama o al que debe recibir información (ej. Dotación) y/o

ejemplos prácticos que pueden leerse para aclarar la pregunta. Las escritas en

«letra normal» pueden ser leídas textualmente o modificadas según la

situación, el interlocutor, el escenario, etc.

Protocolo de Inicio/Protocolo Universal: Los protocolos de inicio y el protocolo

universal intentan definir una metodología de respuesta sistematizada que lleva

al intento de definir las Claves RAP (clave Roja de Alta Prioridad o Respuesta

Asistencial Prioritaria) que define a pacientes de altísimo riesgo y/o con riesgo

inminente de vida (ej. paro cardíaco). Posteriormente y de ser necesario se

ingresa en el segundo triage o coloring, parte del protocolo específico.

Protocolo Específico: A continuación y en simultáneo a otras acciones

(algoritmo horizontal con características de camino crítico se relacionan

actor/es, acción/es y tiempos. El protocolo específico ayudará a tomar

decisiones en situaciones particulares. Los colores (coloring) definen los

códigos de prioridad:

Verde: En el interrogatorio no se recogen datos que obliguen a una respuesta

inmediata y no existe, “a priori”, riesgo vital. El tiempo de espera para la

atención en general no modifica el resultado final.

Celeste: En el interrogatorio no se recogen datos que obliguen a una respuesta

inmediata pero el paciente se encuentra en un ambiente concurrido o demanda

la unidad en forma rápida (este color se considera una verde priorizada). 

Amarilla: Situación sin riesgo vital inmediato, aunque su riesgo potencial

sugiere y requiere una rápida atención (urgencia).

Roja; se considera de alta complejidad, patología emergente con riesgo vital

inmediato.

Azul: Traslados programados.

Gris: (Las tres “D”) Pacientes desesperados, descontrolados o

desesperanzados; esta clave puede sub-codificarse como verde o roja e

incluye la categoría de paciente violento.

Pautas o Indicaciones de Prearribo: Pueden ser generales o específicas; las

generales apuntan a la seguridad y al rápido acceso y las específicas a las

indicaciones que se darán de acuerdo al motivo de consulta. Las pautas

pueden ir dirigidas a la persona que llama y/o a las dotaciones.

Reglas y axiomas: Las reglas se usan en los protocolos de radio-operación y

en los médicos. Son expresión de “verdades evidentes” que no admiten o

requieren demostración (por lo menos al estado actual del conocimiento). Los

axiomas pueden trabajar por inferencia lógica inductiva o deductiva,

considerando la inferencia como la forma en la que obtenemos conclusiones en

base a datos y/o declaraciones ya establecidas. Un argumento es una

inferencia donde las premisas son los datos o expresiones conocidas y de ellas

se desprende una conclusión. La inferencia inductiva son leyes generales que

se obtienen de la observación de uno o más casos y que no pueden asegurar

que la conclusión sea verdadera en general, aunque puede haber muchos

casos que se comporten así. Si asociamos la inferencia inductiva con la

deductiva (de lo general a lo particular), construimos los axiomas: ej. “dolor de

la comisura a la cintura, un electro por las dudas”, haciendo inferencia a que

muchos de esos dolores son coronarios y no se los puede dejar sin un ECG.

También se conoce como inferencia deductiva cuando tenemos un caso que

analiza todos los resultados y de acuerdo a las premisas sólo es posible una

única situación, la conclusión. Si las premisas son verdaderas, entonces la

conclusión también lo será. La verdad será entonces una conformidad entre el

concepto que forma la mente y lo que se dice, se siente y se piensa. Es un

juicio (o proposición) que no se puede negar racionalmente y que es aceptado

de forma general por un grupo.

Las reglas se han de cumplir por estar así convenido por un grupo o sector que

decide como se debe establecer, constituir o ejecutar algo. Es un precepto,

principio o máxima que va en ayuda a la hora de ejecutar y ajustar las acciones

para que resulten adecuadas, razonables y/o prudentes.

Preguntas claves: son aquellas preguntas extractadas de los protocolos

madre y que oportunamente fueran propuestas como tales por la misma

cabina de radio-operación.

Modelo de camino crítico: los caminos críticos son protocolos ampliados que

combinan en un mismo cuadro las actividades desarrolladas por cada operador

en un tiempo dado: X: quien ejecuta la acción; c/: con quien ejecuta la acción

Roles:ROP:Radio-operador;De:despachador;Do:dotación;Re:Regulador; Circunstante

Tiempo MáquinaPreatendedor

OperadorROP

DespachadorRegulador

DotaciónProfesional

CircunstanteEspectador

00.00 a 00.10 X

00.10 a 00.30 X c/De-Ci X c/ROP X c/ROP

00.30 a 01.00 X c/De-Ci X c/R-Do X c/De X c/ROP

01.30 a 02.00 X c/Ci X c/Do X c/De X c/ROP

Protocolo para la cabina de despacho Protocolo de Radio-operación.Evaluación Indicación

Llamada entrante. Responde el preatendedor:

Ud. Se ha comunicado…si es una emergencia pulse 1

-P3- Protocolo administrativo… Sigue con protocolo de consulta… “esta es una línea de emergencias”

1- Pasa a Protocolo de inicio-P1- Protocolo de INICIO: separa la emergencia de la no emergencia. Buenos días, Juan habla, en que puedo ayudarlo?: Necesita un médico? Es una emergencia? Se puede sospechar una emergencia por: Característica de la llamada. Alarma que se evidencia en el tono de voz, etc. Alarma por las características del entorno, etc.

SI- Sigue con protocolo de Inicio y pasa al Protocolo Universal -PU-NO- Pasa a la administración, enfermería, traslado, etc.. Luego el ROP dice: le paso a…ya que tengo que liberar esta línea que es para emergencias

-PU- Protocolo Universal: Solicita: 1-Nº de teléfono y domicilio 2-Nombre del paciente

3-Edad y sexoPregunta: ¿Qué le pasa al paciente? ¿Cuando comenzaron los síntomas?Determina: Protocolo de RAP -RAP- Roja de Alta Prioridad.

Paciente de alto riesgo/crítico

- Esta despierto/responde? NO- Respira normalmente? NO- Está sudoroso, frío, pálido? SI RAP + Pasa a A RAP - Pasa a B

A. RAP + = Protocolo de RAP Roja de Alta Prioridad Paciente de alto riesgo o paciente crítico

ROP: Pasa al despachador como RAP y mientras tanto le dice a quien habla: “Ya le estoy enviando la ambulancia, por favor no corte que mientras tanto le voy a hacer algunas preguntas para informar a los médicos y poder ayudar al paciente”. Pasa a protocolo específico y da pautas de prearribo.

Despachador: Asigna a la dotación en forma inmediata y paralelamente informa a la dotación sobre datos relevantes; pide/asegura la posición de la dotación.

Dotación: se pone en movimiento en los 1ros.60” desde la adjudicación (esperan y reciben datos).

B. RAP -: ROP sigue con el interrogatoriodel Protocolo específico para COLORING (claves) Roja – Amarilla – Verde - Celeste (verde priorizada)

- Observa alguno de los siguientes síntomas? Se recogen datos de relevancia? Sugieren riesgo de vida?

SI ROJAROP: “ya le estoy enviando la ambulancia, por favor no corte… Pautas de prearribo: generales y específicas. -Despacho y asignación inmediata. -Contacto paciente en no más de 12´del ingreso de la llamada

NO Pasa a CC. Observa alguno de los siguientes datos

o síntomas? En el interrogatorio se recogen datos de

alguna significación. Sugieren riesgo potencial?

SI AMARILLAROP: “ya le estoy enviando la ambulancia, por favor no corte… Pautas de prearribo: generales y específicas. -Despacho y asignación inmediata. -Contacto paciente en no más de 30´del ingreso de la llamada

NO Pasa a D D. Observa alguno de los siguientes datos o síntomas?

En el interrogatorio no se recogen datos que obliguen a una respuesta inmediata.

SI VERDEROP: En la próxima hora le envío un médico.Llame nuevamente si los síntomas empeoran.Por favor no corte que le voy a dar algunas indicaciones (da pautas de prearribo).

NO Pasa a E E- ¿En su interrogatorio no se recoge ninguno de los datos anteriores pero el paciente se encuentra en un ambiente concurrido o demanda la unidad en forma rápida

SI CELESTEROP: Ya le envío el móvil en el menor tiempo posible (de acuerdo a los recursos disponibles). Por favor no corte que le voy a dar algunas indicaciones para informarle al médico: (da pautas de prearribo).

NO Pasa a F-G-H-IF- Protocolo de Atención médica programada. Se indica en la hoja de ruta día y hora de la

consulta domiciliaria con acuerdo con el paciente. Registre la llamada y sugiérale que llame nuevamente si empeora. Si la persona

Preguntas Clave para la ROP1-Esta sudorosa, pálido y frío?2-Tiene antecedentes cardíacos?3-El comienzo del dolor fue brusco?4-El dolor es fuerte y persistente o intermitente?5-Tiene algún otro síntoma (fiebre, vómitos o diarrea?6-Si es mujer: esta embarazada?

no está de acuerdo con las instrucciones reviselas y solicite apoyo superior.

G- Protocolo de consulta ambulatoria Se indica en la hoja de ruta día y hora de la consulta domiciliaria, consulta con el consultorio, servicio central, hospital o sanatorio. Determina e informa nombre de la institución, del profesional y la hora que tiene asignada (siempre de acuerdo con el paciente). Registre la llamada y sugiérale que llame nuevamente si empeora. Si la persona no está de acuerdo con las instrucciones reviselas y solicite apoyo superior.

H- Protocolo de consulta telefónica El ROP pasa la llamada al médico a cargo de consultas telefónicas (regulador) quien dará las indicaciones siempre con consentimiento. Registra la llamada y los datos y le sugiere que vuelva a llamar si los síntomas empeoran

I- Protocolo de atención médica Ver: solo para los profesionales en terreno o para los médicos encargados de las consultas telefónicas.

PAUTAS o INDICACIONES DE PREARRIBOGENERALES:Apuntan a la seguridad y al rápido acceso

ESPECIFICASApuntan al motivo de consulta

● Si esta tomando alguna medicación déjela a mano para que el médico la pueda ver.● Anote el nº de teléfono y el apellido de su médico de cabecera.● Encierre a su perro y deje las luces exteriores encendidas● Espere con la puerta o ascensor abierto.

● Si la persona que llama está de acuerdo con las indicaciones brindadas registre la llamada. Sugiérale que llame nuevamente si empeora.●Si la persona no está de acuerdo con las instrucciones brindadas, reviselas y solicite apoyo superior. ●No lo deje solo

REGLAS Y AXIOMAS

1- Los cuatro mandamientos: Motivo de consulta, edad, estado de conciencia y condición respiratoria al igual que nº de teléfono y dirección son como los signos vitales en la medicina convencional.

2- Estas preguntas se deben hacer siempre y SIEMPRE se deben transmitir a las unidades o dotaciones: CUAL ES EL LUGAR EXACTO? CUAL ES EL Nº DE TELEFONO DE DONDE LLAMA? QUE ESTA PASANDO/QUE OCURRIO? CUANTAS PERSONAS ESTAN LESIONADAS? QUE EDAD TIENE EL PACIENTE? RESPIRA? ESTA CONCIENTE/RESPONDE?

3- AVP o accidente de tráfico: SIEMPRE preguntar el nº de víctimas.

4- Condición respiratoria incierta = NO RESPIRA.

Recuerde que:

1-Los ROP-Despachadores-Reguladores son los “primeros en “llegar” a la

escena y los primeros en proveer “tratamiento” y los que pueden evitar que las

dotaciones o los pacientes corran un riesgo mayor.

2-La cabina de ROP y/o la Central Operativa de Radio-operación es donde se

realiza la Recepción, Decodificación y posterior Codificación del llamado,

Selección, Adjudicación y Despacho del recurso.

3-La asignación debe ser inmediata y que, si por alguna razón no se cubren en

tiempo y forma, las claves cambiarán de color y de prioridad con el tiempo:

a-las Verdes que no se cubren en 60 minutos se transforman en Celestes; en

quince minutos más en Amarillas y en 45 minutos más en rojas (120 minutos

del ingreso de la llamada)

b)Las amarillas que no se cubren en 30-45 minutos se transforman en rojas y

en 15 minutos más en RAP (45-60 minutos del ingreso de la llamada).

c)Las rojas que no se cubren en 10 minutos pasan a RAP: respuesta

inmediata.

Introducción (interfase) a los protocolos médicos para cabina de ROP

(protocolos de…):

Hay protocolos que para casos determinados se manejan como reglas o

axiomas ya que a través de la práctica y/o la evidencia se determina que esas

conductas son las más adecuadas. Estos pueden venir del médico o del ROP

para al dar doble entrada se incrementa la seguridad. Se informa que “hay o

tiene protocolo de…”

a-Protocolo de Paro: ante la sospecha o confirmación de un paro cardíaco o

respiratorio el operador enviará 1° el móvil mas cercano o el mas adecuado (si

no hay inmediatez con el primero) y solo en caso que lo considere necesario

(nunca de rutina) enviará apoyo ante el pedido de la dotación (paciente viable

para donación, no diagnóstico de muerte prolongada, víctimas múltiples,

escenario hostil, etc.).

Como regla general no enviar más de un móvil si es de tres tripulantes, a

menos que sea solicitado por la misma dotación y luego de la primera

evaluación en el lugar. Ante el protocolo de PARO, la dotación preverá la

ubicación de la ambulancia para tener salida rápida y SIEMPRE un tripulante

bajará con el desfibrilador.

b-Protocolo de ECG:

Dolor de la comisura a la cintura

Paciente diabético o mayor de 50 años con síntomas inespecíficos

Trastornos del sensorio ó pérdida de conocimiento (incluso recuperada)

Palpitaciones, marcapasos/cardiodesfibrilador.

c-Protocolo de internación:

Pérdida de conocimiento (transitoria o no)

Angor inestable, de reciente comienzo o prolongado.

Dolor abdominal u otra situación que repite la consulta en las primeras

24 hs. por falta de diagnóstico, diagnóstico cambiante y/o falta de

respuesta al tratamiento.

Intento de suicidio y/o tóxicos accidentales

d-Protocolo de evaluación de glucemia:

Paciente diabético o antecedentes de diabetes

Alteración y/o trastornos del sensorio.

e-Protocolo para intento de suicidio, tóxicos y/o paciente violento:

PREMISA 1: La seguridad de la dotación es prioritaria a cualquier otra

indicación ante una situación dudosa o insegura y si bien el equipo médico

debe prestar apoyo profesional a las fuerzas de seguridad son estas las únicas

que pueden utilizar la fuerza como contención. Se pide al despacho la

presencia de policía sola (QPS) y/o apoyo sanitario/dotación (QPA).

Este código interno mezcla de código Q y fonético se debe dejar para

situaciones críticas o potencialmente críticas.

PREMISA 2: Internación. Si no hay consenso para internar, negativa o

resistencia se deberá llamar al fiscal de turno, a la policía y/o al equipo de salud

mental para que se haga presente en el lugar o se debe hacer firmar la FPH y/o

efectuar una exposición policial en la comisaría que corresponda.

PREMISA 3: Si es un tóxico llamar “personalmente” con el tóxico en la mano o

a la vista o desde el lugar donde esta el paciente a toxicología: 451-5555.

Modelo de Protocolos médicos específicos y de despacho (dolor abdominal)

Protocolo Médico de dolor abdominal1- PRIMERA ACCION = ABC -Paciente descompensado hemodinámicamente-

Solicite al despacho internación emergente y quédese asistiendo al paciente.

ENFERMO NO GRAVE

Historia Clínica SIN dificultad respiratoria

Anamnesis SIN inestabilidad hemodinámica A BCExploración física SIN alteración de la consciencia

SIN criterios de gravedad

Gastroenteritis TRATAMIENTO AMBULATORIODispepsia ANALGESIA /ANTIESPASMODICOS?Dismenorrea (NO HEROICOS)

Cólico biliar/nefrítico OBSERVACION - REEVALUACIONNo complicado, otros. PAUTAS DE RIESGO. MEDICO CABECERA

ENFERMO GRAVESI NO

CRITERIOS EXPLORATORIOS

Dificultad Respiratoria Cicatrices previas, hernias y/oInestabilidad Hemodinámica eventración atascada: Heridas y Hipotensión arterial hematomas: Silencio abdominal.Alteración de la conciencia Defensa abdominal. Ruidos lucha. Hipoperfusión de piel y mucosas Masa pulsátil sin diagnóstico

> 24 horas de evolución sin respuesta al dolor c/ tratamiento.

Más de 6 horas de la 1º consulta.

Protocolo de dolor abdominal para el despachoDOLOR ABDOMINAL

Evaluación IndicaciónProtocolo de INICIO: Llamada entrante por: Dolor abdominal, dolor de vientre o de panza Dolor de ovarios o dolor menstrual Dolor en la boca del estómago

Protocolo UNIVERSAL (PU)2- Nº de teléfono y domicilio3- Nombre del paciente4- Edad5- Sexo

-PU- Protocolo Universal: 1º Pregunta: ¿Qué le pasa al paciente? ¿Cuando comenzaron los síntomas?2º Determina: Protocolo de RAP -RAP- (Roja de Alta Prioridad/ paciente de alto riesgo y/o crítico)

- Esta inconciente (NOdespierto/NOresponde) SI - Respira mal o NO respira? SI - Está sudoroso, frío, pálido? SI RAP SI + Pasa a A RAP NO - Pasa a B

A. RAP + = Protocolo de RAP ROP: Pasa al despachador como RAP y

TRASLADO AL HOSPITAL CONMANIOBRAS TERAPEUTICAS

AVISO AL MEDICO DE CABECERA

Preguntas Clave para la ROP1-Esta sudorosa, pálido y frío?2-Tiene antecedentes cardíacos?3-El comienzo del dolor fue brusco?4-El dolor es fuerte y persistente o intermitente?5-Tiene algún otro síntoma (fiebre, vómitos o diarrea?6-Si es mujer: esta embarazada?

Roja de Alta Prioridad. Paciente de alto riesgo o paciente crítico

mientras tanto le dice a quien habla… ROP da pautas prearribo y despachador asigna….

B- ROP sigue con el interrogatorio delProtocolo específico para el COLORING (claves) Roja – Amarilla – Verde - Celeste (verde priorizada)Vuelve a la 1º Pregunta: ¿Qué le pasa al paciente?¿Cuando comenzaron los síntomas?¿ Observa alguno de los siguientes síntomas?a-Dolor agudo persistente o que aumenta rápidamente(>60 años o ant. cardíacos) o se le corre al pecho o a la espalda?

SI ROJAROP: “ya le estoy enviando la ambulancia, por favor no corte… Da pautas de prearribo: generales y específicas.Despacho y asignación inmediata.

NO Pasa a C

C- Observa alguno de los siguientes síntomas?a-Dolor > 6 hs de evolución, no responde al tratamiento inicial; rellamado o ausencia de diagnóstico?b-Tiene/tuvo desmayo, mareos o vómitos con sangre? Abdomen rígido o endurecido

SI AMARILLAROP: “ya le estoy enviando la ambulancia,

por favor no corte… Pautas de prearribo: generales y específicas. NO Pasa a D: clave verde

EXCLUSIVO PARA USO DE LA RADIO-OPERACIÓN PAUTAS o INDICACIONES DE PREARRIBOGENERALES:Apuntan a la seguridad y al rápido acceso

ESPECIFICAS

No lo deje solo Si esta tomando alguna medicación déjela

a mano para que el médico la pueda ver. Anote el nº de teléfono y el apellido de su

médico de cabecera. Encierre a su perro Deje luces exteriores encendidas Espere a la dotación con la puerta abierta

y/o el ascensor abierto.

No le de nada de tomar (nada por boca) Adopte la posición más cómoda Si la persona que llama está de

acuerdo con las indicaciones brindadas registre la llamada y sugiérale que llame nuevamente si los síntomas empeoran

Si la persona no está de acuerdo con las instrucciones brindadas, revíselas y/o solicite apoyo.

CAUSAS COMUNES CAUSAS MENOS COMUNES Enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedad ulcerosa péptica. Gastritis/Gastroenteritis Infarto de miocardio (cara inferior)

6- Aneurisma abdominal7- Apendicitis aguda8- Embarazo ectópico9- Obstrucción intestinal

REGLAS Y AXIOMAS

1- Dolor abdominal en varón >65 años, con desmayo, palidez o sudoración es un aneurisma abdominal complicado hasta que se demuestre lo contrario.

2-El dolor en la boca del estómago en mayores de 40 años debe ser considerado como una angina de pecho hasta que se demuestre lo contrario 3-El dolor abdominal en una mujer en edad fértil asociado a desmayo/desvanecimiento puede ser un embarazo ectópico hasta que se demuestre lo contrario

DIFERENCIAS CON EL PACIENTE VIOLENTO/AGRESION:

Evaluación IndicaciónProtocolo de INICIO. Llamada entrante por: Paciente violento/agresivo/asalto/Violación

-Nº de teléfono y Domicilio-Nombre del paciente, edad y sexo-¿Qué le pasa al paciente

PI- Intenta definir Protocolo de RAP

RAP + SI: Pasa a A RAP – NO: Pasa a B

A- RAP + = Protocolo de RAPRoja de Alta Prioridad. Paciente alto riesgo o crítico.

ROP: Pasa al despachador como RAP y

dice: “Ya le estoy enviando la ambulancia…

B- ROP sigue con el interrogatorio Protocolo específico para el COLORING (claves): -Preguntas de orientación/Observa alguno de los siguientes síntomas?:

Cuándo hace que pasó? y si es reciente (< de 6 hs): el agresor esta todavía allí? Herida penetrante única CENTRAL o heridas múltiples (cuchillo, bala/otro) en abdomen, pecho, cabeza o cuelloSi sangra es a chorro/mucho/abundante? Es violación, es un niño o hhay más de una víctima?Tiene visión borrosa/mareos/desmayo?

SI ROJAROP: “ya le estoy enviando la ambulancia, por favor no corte… Pautas de prearribo: generales y específicas.Despacho y asignación inmediata.

NO Pasa a C

PAUTAS o INDICACIONES DE PREARRIBOGENERALES:Apuntan a la seguridad y al rápido acceso

ESPECIFICAS: Apuntan al paciente y a la seguridad

No lo deje solo Anote el nº de teléfono y el apellido de

su médico de cabecera. Encierre a su perro Deje las luces exteriores encendidas Espere a la dotación con la puerta

abierta y/o el ascensor abierto (salvo que el agresor este en la zona).

-Si esta mareado o pálido recuéstelo con las piernas sobreelevadas.-Herida sangrante (siga las recomendaciones del protocolo 20 -herida cortante).-Cuchillos u otro elemento clavado:NO LO SAQUE-En casos de agresión de cualquier tipo el ROP llamará siempre a la policía y se lo hará saber al que llama o a la dotación (ver protocolo).

REGLAS Y AXIOMAS1- Si el agresor aún esta cerca, mantenga a la dotación en lugar seguro: NO DEBE INGRESAR A LA ESCENA; intente asegurar o sacar de la zona de peligro al paciente, a su familia o espectadores.2- Sugiera a la dotación que NO ALTERE la escena del crimen (no toque al muerto ni las armas) a menos que su traslado sea un salvoconducto ante riesgo de muerte para los rescatadores y/o terceros (principio del mal menor).4- Si es violación sugiérale al que llama que la víctima no se cambie de ropa, que no se bañe o duche, ni que use el baño hasta que llegue la policía y la dotación: LA PRESERVACION DE LA EVIDENCIAY EL CUIDADO EFECTIVO DE LA PACIENTE puede tener más importancia que el tratamiento inicial de las lesiones físicas.5- Si llama la policía antes de mandar el móvil debe interrogarse sobre: motivo de consulta, edad aproximada, ABC, severidad de la hemorragia y necesidad de RESPUESTA CALIENTE (luces y sirenas).6- Herida CENTRAL: Cabeza, cuellos, pecho y espalda, hombro, brazo, cadera, ingle, nalga y pierna. Herida PERIFERICA: Antebrazo, pierna, manos, pies.7- Las heridas centrales y los “empalados” “sugieren” transporte inmediato al centro adecuado más cercano (frecuentemente requieren tratamiento quirúrgico).

8- Las indicaciones del DESPACHO en las situaciones de agresión apunta a que la acción se dirige a evitar o prevenir daño al entorno físico, al paciente, a la dotación y/o terceros.9-Pautas legales: La decisión final de internar corresponde al juez o a la policia. "Nadie puede ser molestado ni reducido sino en virtud de un mandamiento escrito por la autoridad judicial o en casos de evitar un mal mayor por la policía". Aunque la hospitalización involuntaria (sobre todo en pacientes con estados mentales alterados) y/o la contención física por procedimientos médicos pueden ser justificados, su aplicación puede tener consecuencias legales para el médico y/o institución: demanda por delitos contra la libertad individual.

Los protocolos pueden ayudar, en ocasiones a dar las primeras pautas de

rescate hasta que llegue la ambulancia; los ROP pueden ser efectivos teniendo

como aliado un familiar o amigo de la víctima que quiera ayudar y seguir los

pasos que el ROP le dicta a través del teléfono.

Ejemplo. Paciente inconsciente: Evaluación e Indicación= igual a otros

protocolos. PAUTAS o INDICACIONES DE PREARRIBOGENERALES: Apuntan a la seguridad y al rápido acceso: no deje sola a la víctima y que alguien espere a la unidad.ESPECIFICAS: Apuntan al manejo específico del caso

1-Si esta atragantado colóquese por detrás, abrácelo y ponga los dos puños (uno sobre el otro) en la boca del estómago y comprima hacia su lado y de abajo a arriba hasta que salga el cuerpo extraño o se sienta mejor.2-Si esta inconsciente (le dicen que no respira, que no tose o no se mueve) pregúntele si quiere ayudar. Ud. le va a decir que es lo que tiene que hacer.3-Acerque el teléfono a la víctima y póngala en el piso, boca arriba.4-Póngase de rodillas (una a la altura del tórax y la otra de la cintura) al lado de la víctima y coloque el talón de una mano entre las tetilla y la otra mano encima de la anterior (una sobre otra) y comprima el pecho entre 3 a 5 cm. Hasta que llegue la ambulancia

REGLAS Y AXIOMAS1- DIGALE QUE NO SUSPENDA LAS MANIOBRAS HASTA QUE LLEGUE LA AMBULANCIA Y EL MEDICO ESTE A SU LADO.

2- DIGALE QUE NO DEJE SOLA A LA VICTIMA.3- NO CORTE LA COMUNICACIÓN, POR LO MENOS HASTA QUE LLEGUE LA AMBULANCIA.

UNIDAD 4

Clase XIII.-Pensamiento emergentológico, error humano y conciencia

situacional.

Clase XIV.- Estrés postraumático y síndrome de Burn out en los SIES.

Clase XV.-El paciente crítico y sus aspectos vinculares. Principios bioéticos.

Preguntas Clave para la ROP1-Está inconsciente/confuso/habla con normalidad? 2-Respira con normalidad? 3-Esta sudoroso, frío o pálido/esta sangrando mucho? 4-El agresor esta todavía allí? 5-Hay más de una víctima?

Clase XVI.-Aspectos éticolegales en la emergencia: Parada cardíaca vs muerte

clínica. Cuando comenzar, suspender o no reanimar.

La medicina de urgencias y emergencias, la emergentología, es hoy en todo el

mundo una especialidad con características peculiares, pensamiento diferente

y desarrollo histórico propio. Esta nueva disciplina y/o este nuevo modelo que

define a una medicina particular, una medicina donde de la resolución del

“problema” se debe realizar contra el tiempo y en escenarios muchas veces

hostiles o complicados centralizó su actividad, en las dos últimas décadas del

siglo XX en las viejas guardias y transformándolas en los actuales «servicios o

departamentos de urgencias y emergencias».

Se desarrolla así una nueva disciplina particular, con cuerpo teórico-práctico y

fisonomía propia que requiere, en los casos mas graves, diagnóstico del

problema y tratamiento inmediato, recursos técnicos y humanos preparados

para tal tarea e integrados en un espacio más amplio (la trilogía sistémica

ampliada).

El pensamiento emergentológico presupone un pensamiento crítico, atento a la

reconstrucción de los conocimientos referidos a la calidad de las gestiones en

el área de la medicina de urgencias y emergencias que debe superar el simple

uso pasivo del saber, que debe tener una visión minuciosa de los principales

paradigmas de la atención crítica y la atención sistemática y ordenada a los

detalles. Tal es este concepto que podríamos resumir el pensamiento

emergentológico en la declaración de Yuste (Cáceres, España, año 2000):

El error humano: se debe hacer un análisis sobre la influencia del error humano

en las organizaciones, diferenciando los criterios de error y violación, los

conceptos de error activo y error latente y un examen de las deficiencias

latentes en una organización que llevan, a través de las defensas defectuosas

y/o precursores de error a que aparezcan las acciones iniciadoras que

provoquen un evento. Desde siempre el hombre ha luchado contra un enemigo

que hasta el presente le ha sido imposible vencer, y es su propio error; esta es

la principal razón por la cual resulta difícil vencer ya que el verdadero enemigo

es el propio ser humano, somos nosotros mismos. Sin embargo, si bien

resultará imposible doblegarlo totalmente, se puede luchar contra él a través de

la aplicación sistemática de técnicas adecuadas. Se debe partir de la

aceptación de que el ser humano es falible y vulnerable, esto es, que siempre,

aún en las condiciones más favorables, estará propenso a tener fallas y que el

entorno influirá en todo momento sobre su comportamiento. Sobre estos

factores deberá construirse la estrategia para evitar el error.

El error humano es provocado por una variedad de condiciones relacionadas

no solamente con la conducta individual inapropiada, sino también por

prácticas de liderazgo y administración incompetentes, como así también por

debilidades organizacionales.

¿Error o Violación?

Es importante separar estos dos conceptos, ya que el error es una acción que

se desvía no intencionalmente, de un comportamiento esperado de acuerdo

con algún estándar. El error involucra problemas con el procesamiento mental

de la actividad, o con la información relacionada con el trabajo.

Una violación en cambio, es una desviación deliberada del comportamiento

esperado. La violación aparece por factores motivacionales del individuo o de

la organización.

Errores activos: son aquellos que cambian el estado del equipo, del sistema o

de la planta, disparando inmediatamente consecuencias indeseables, esto es

por ejemplo, la equivocación de un operador al maniobrar un comando

inexacto, produciendo la salida de servicio de la planta.

E rrores latentes : aquellos que resultan de las debilidades no detectables

relacionadas con la organización o con equipos defectuosos, que tienden a

estar dormidas.

La prevención de errores puede realizarse si tanto el grupo de campo, los

supervisores, jefes y gerentes hacen suyo los siguientes principios

fundamentales, que proporcionan las bases para los comportamientos:

1-Las personas son falibles, y aún las mejores cometen errores.

2-Las situaciones propensas a error se pueden predecir, manejar y prevenir. El

reconocer la posibilidad de un error, permite manejar la situación de manera

proactiva y evitar la aparición del error.

3-El comportamiento individual es influenciado por los procesos y los valores

organizacionales.

Las personas pueden alcanzar altos niveles de desempeño debido

ampliamente al aliento y reforzamiento recibido de sus líderes, compañeros y

subordinados y el nivel de seguridad y calidad depende directamente de la

conducta de las personas. El desempeño humano está en función del

comportamiento y de los resultados de esa conducta. El comportamiento es

altamente influenciado por las consecuencias experimentadas por una persona

cuando esa conducta ocurre.

Los eventos pueden ser evitados por medio del entendimiento de las razones

por las cuales los errores ocurren y por la aplicación de las experiencias

aprendidas de eventos pasados (o errores). Los eventos pueden ser evitados

reactivamente o proactivamente, aprendiendo de nuevos errores y de los

errores de otros. Es reactivo cuando reacciona después del hecho ocurrido y es

proactivo cuando se anticipa el próximo evento o el error puede por medio de la

aplicación de fundamentos de desempeño humano.

Un evento (algo no deseado), provoca consecuencias no queridas y para que

se produzca, es necesaria una acción iniciadora (proveniente de un individuo o

equipo), un mecanismo de defensa defectuoso, el no cumplimiento de los

procedimientos y la presencia de precursores del error.

La manera de prevenir la ocurrencia de la acción iniciadora es disminuyendo

los precursores de error y mejorando las defensas defectuosas, siendo el

precursor del error como una condición precedentemente indeseable que

reduce la oportunidad de una conducta exitosa en el lugar de trabajo, es decir

que provoca comportamientos erróneos, usualmente asociados con las

demandas de actividades, capacidades individuales, ambiente de trabajo y

naturaleza humana. La defensa defectuosa es un defecto en las medidas de

protección que, bajo ciertas circunstancias, pueden fallar al proteger al equipo o

a las personas contra riesgos o fallar en la protección de errores activos.

El diseño, la forma de prevenir, la investigación de los accidentes, el

entrenamiento del personal y otras ideas comienzan a desvanecerse a través

de las grietas siempre presentes en el “gap” o en el hiatus que une o separa la

teoría de la práctica.

Con diversas técnicas, estructura y actitudes se puede minimizar el error

humano como causal de eventos. El modelo SHELL del sistema aeronáutico

(Modelo de factores humanos) tiene en el Software y en el Hardware, en

conjunto una alta confiabilidad; una probabilidad de no fallar del 99.9 %.

El ambiente (Environement) tiene también un 99% de probabilidades de no

afectar al sistema y el Liveware o el componente humano del sistema presenta

una confiabilidad menor (90 %) de no cometer errores.

S = Software (La información, los procedimientos, reglamentos)

H = Hardware (Los equipos, La maquinaria, La Programación)

E = Enviroment (El habiente, Entorno laboral , Social y familiar)

L = liveware (Elemento vivo, El hombre, yo, El operador)

L = Liveware ( Los otros operadores, Relaciones Humanas)

Resumiendo, el actual sistema aeronáutico, combinando el modelo SHELL, nos

presenta una probabilidad estadística alta de confiabilidad resultando ser

relativamente fácil detectar el eslabón más débil del sistema: el hombre.

Si los esfuerzos los concentramos en mejorar la S, la H y la E a su máxima

expresión, dejando al hombre en su porcentaje de confiabilidad fijo, la mejora

del sistema combinando los factores nos entrega un valor del 90%.

Concepto resumido:“ERRORES SI, TRANSGRESIONES o NEGLIGENCIAS NO”,

Aceptando que el hombre es un ser flexible y por ello propenso a cometer

errores, por tanto la seguridad sólo se logrará al poner en nuestras

organizaciones escuelas de capacitación para que luego, más tarde o en algún

momento podamos tener la mayor cantidad de barreras que contengan el error

del hombre, evitando que su error sea su desgracia o la de otros. Hoy día se le

da atención al análisis del “error humano” para intentar establecer por qué los

humanos cometen errores y se ha encontrado, quizás de manera no

sorprendente que algunos errores son muy fáciles de cometer, mientras otros

son muy difíciles de entender.

El concepto de error humano hoy nos resulta familiar exclusivamente en el

marco del accidente técnico aunque en las investigaciones de cualquier

accidente se llega siempre al dilema del fallo humano o el error técnico. Es mas

fácil rectificar un error técnico, aunque lleve cierto tiempo, es una constante a

corto plazo y por lo tanto mas fácil de alterar dentro de un intervalo de tiempo

razonable. El error humano, en cambio, constituye probablemente un fenómeno

constante y absoluto cuya rectificación no tendrá éxito si nos limitamos a

modificar sus efectos.

La ansiedad, los conflictos, la frustración, los traumas emocionales, son

términos que se asocian al estrés. Así, desde el punto de vista del sujeto el estrés

es una respuesta psicofisiológica a un estímulo o varios (estresores) que se

encuentran en el ambiente que lo rodea y es percibido de distinta manera por cada

individuo. Los estímulos pueden ser psicosociales y biológicos aunque los primeros

se convierten en estresores a través de la interpretación cognitiva o del significado

que les asigna cada individuo. Los segundos producen cambios bioquímicos o

eléctricos que disparan la respuesta al estrés independientemente de la

interpretación cognitiva que realicemos (fumar, tomar café, correr). Pueden ser

agudos, secuenciales, periódicos, crónicos, únicos o múltiples. En definitiva hay de

tener en cuenta siempre la relación individuo-ambiente y no caer en el error

simplista de definir el estrés de manera objetiva como una propiedad del entorno

como tampoco se puede definir el estrés como una reacción sin tener en cuenta las

características del sujeto. Por lo tanto será una relación particular entre el individuo y

el medio y que es evaluado por éste como amenazante o desbordante de sus

recursos y que pone en peligro su equilibrio psicofísico. Nuestra manera de percibir

la emergencia y el riesgo inherente a la actividad que desarrollamos se va a reflejar

en una serie de actitudes que pueden repercutir en la asistencia y si bien el riesgo

está presente, los accidentes pueden evitarse en gran medida dado que ellos

vienen determinados por fallo humano y si logramos mantener la conciencia

situacional, la sensación de peligro desproporcionada u obsesiva, o en el otro

extremo las actitudes irresponsables o las distracciones podrán ser abolidas y las

acciones prudentes y seguras podrán no afectar rendimiento y el equilibrio

psicológico del sujeto. La percepción del riesgo asociada a la experiencia, los

conocimientos, las habilidades y la personalidad podrá evitar la pérdida de la

conciencia situacional. En el otro extremo la exposición a los riesgos, peligros o

accidentes, se puede volver en contra creando un clima de estrés e inseguridad.

Las situaciones de estrés van a producir una serie de cambios a nivel

fisiológico y psicológico, el eje neural se activa de manera inmediata y su vía de

activación es exclusivamente neurológica, a través del sistema nervioso autónomo

(simpático). Este es el primer eje visible cuando hay una súbita amenaza, las

pupilas se dilatan, aumenta el ritmo cardíaco, hay vasoconstricción, temblores y un

aumento de la actividad mental. Si esta situación desaparece, la activación del

primer eje se irá reduciendo, pero si persiste, se activa el segundo eje, el

neuroendocrino. Su activación es más lenta (30 a 60 segundos) y es la que produce

el aumento de las catecolaminas que van a producir efectos parecidos a los de la

activación simpática. En esta fase el organismo se prepara para responder ante la

amenaza y está relacionada con la respuesta motora (huida o afrontamiento).El

estrés es una causa directa e indirecta en la producción de accidentes de trabajo,

así como otros efectos negativos para la salud de los trabajadores que tiene un

efecto en la organización laboral o en el contexto social y familiar del sujeto. Los

efectos pueden ser subjetivos (ansiedad, agresión, apatía, aburrimiento, depresión,

fatiga, frustración, sentimientos de culpa, irritabilidad, tristeza, baja autoestima,

tensión o soledad), cognitivos (Incapacidad de tomar decisiones, de concentrarse,

olvido, resistencia a la crítica o bloqueos mentales), conductuales (predisposición a

accidentes, consumo de drogas, explosiones emocionales, trastornos en el apetito,

excitabilidad, incapacidad para descansar, temblores), fisiológicos (aumento de

niveles de catecolaminas, de corticosteroides, del ritmo cardíaco, de la T.A.,

sequedad de boca, sudoración intensa), sobre la salud (asma, mialgias, efectos

cardiovasculares y gastrointestinales, cefaleas, trastornos del sueño, etc.), laborales

(ausentismo, relaciones complicadas, escasa productividad, alta tasa de accidentes,

mal clima organizacional, insatisfacción en el desempeño de tareas).

El eje endocrino se configura en cuatro ejes: adrenal-hipofisiario, que

responde con la secreción de ACTH y endorfinas para aumentar el dintel del dolor

en situaciones de estrés. Los tres son: secreción de hormona del crecimiento,

tiroxina y vasopresina. La activación en esta fase es más lenta que las dos

anteriores, pero sus efectos son más duraderos. Sus consecuencias son de corte

psicológico: ansiedad, miedo, depresión e inmunosupresión. Estas respuestas

psicológicas pueden ser específicas o generales y van a depender de las

experiencias en situaciones anteriores de estrés. El que se disponga de habilidades

eficaces para hacer frente a la situación (depende del aprendizaje) podrá desarrollar

conductas adecuadas y un reforzamiento de éstas: ataque, huida. De la respuesta

fisiológica y de los riesgos derivados del estrés van a condicionarse la respuesta y

sus conductas. Como el individuo forma parte de estructuras sociales, sus

respuesta también serán influenciadas por la trama social e influirá en su entorno,

sobre todo en los círculos más próximos al individuo (familia, trabajo, etc.). De una

manera u otra la interacción del sujeto con su entorno repercutirá en un ida y vuelta,

padeciendo efectos negativos a nivel de sus relaciones con los demás, expresado

como irritabilidad, incapacidad para el diálogo, intolerancia, aislamiento, etc.

Cual será entonces la estrategia para combatir el estrés?

La primera es educativa ya que la falta de conocimiento, de habilidades o de

experiencia nos lleva a facilitar el entrenamiento de habilidades y experiencias

específicas diseñando un plan de formación para combatir el estrés utilizando la

técnica de entrenamiento por simulación de estrés. La reproducción artificial para

evaluar la respuesta del sujeto ante situaciones simuladas y en tiempo real nos

permite saber como puede llegar a actuar en esas condiciones y reforzar sus

aspectos más débiles (ej. Curso de trauma o RCP).Ya no se trata solo de saber

sino de “saber hacer”, logrando cierto tipo de automatismo.

Otra forma es la de mejorar y proveer los recursos materiales necesarios para

ejecutar su tarea o mejorar las relaciones (fuentes de conflicto) que puede haber

entre los diferentes miembros implicados en la cadena asistencial. Muchas veces el

origen de estos conflictos no surgen de tener diferentes objetivos sino por tener

diferentes percepciones (actitudes pasivas o autoritarias, distantes, críticas o

egoístas).

Tener una actitud positiva ante las situaciones, tener tiempos de descanso y

“desconección”, tratar de trabajar en equipo, tener una vida social y familiar

tranquila, evaluar situaciones y personas por lo que son y no por lo que tememos o

queremos que sean, no prejuzgar, saber utilizar y cuidar los recursos de que

disponemos, no consumir tabaco o drogas estimulantes, realizar ejercicio físico

acorde a las posibilidades, entrenarse para las situaciones conflictivas y saber

relajarnos, siendo prudentes y pacientes, pueden ser algunas de las sugerencias

que se pueden hacer ante la inminencia del estrés.

El burn out, como patología que se observa en el personal sanitario (médicos,

bomberos, enfermeros, etc.) “aparece” cuando la persona percibe que su tarea

pierde valor, menosprecio este que afecta su personalidad en forma negativa;

la persona se siente vacía y sin motivación durante un tiempo prologado. Se

puede metaforizar ese estado afectivo como “persona quemada” y los

elementos que se ponen en juego en esa situación remiten al plano vincular:

las relaciones personales tanto verticales como horizontales, la forma en que

cada quien se acerca a los problemas, el espacio que separa las expectativas

iniciales y la realidad laboral actual, y por último las características de

personalidad o las crisis que se estén atravesando. La combinatoria de algunos

de estos elementos pueden dar origen al burn out.

El burn out es una de las formas de presentación del estrés que plantea una

problemática que no debe dejarse librada a su evolución natural no solo por

nuestra salud, sino por la de los que nos rodean afectivamente, incluyendo, por

supuesto, nuestros pacientes.

A veces se preguntamos: ¿Ha notado últimamente desgano en algún miembro

de su equipo? o hay actitudes de resignación en ellos? Si esto es así hay que

tener cuidado porque pueden ser los primeros “síntomas”, secundarios a

factores que trabajan subterráneamente para gestar el bur nout.

El proceso del bur nout es lento y hay dos condiciones que se potencian para

generar el mismo: uno de ellos es el trabajo, sus características, su ambiente,

su intensidad, y el otro es la personalidad del que trabaja, que a veces no

pueden manejar correctamente las situaciones de conflicto que se le presentan

y por ende no pueden “vaciar” o eliminar la energía emocional negativa. A esto

le debemos sumar el tiempo en el cual ocurren las cosas.

Cuando los problemas se hacen cotidianos y las cosas se ponen

suficientemente mal, las personas, a menudo inconscientemente, intentan

compensar con hechos esta falta de energía emocional.

Algunas personas reaccionan con hechos o actitudes, muchas veces

extremas, como por ejemplo, dejar el trabajo.

En aquellos casos en que no es posible dejar el trabajo ya sea por el tiempo

que han dedicado al mismo con el consiguiente peso emocional (arraigo), o por

la seguridad económica que el mismo significa, se intenta incrementar la

energía emocional para compensar el malestar.

A pesar de esto y a raíz que el esfuerzo para adaptarse es tan importante, las

relaciones interpersonales pueden deteriorarse imperceptiblemente, al

principio, llegando a niveles significativos. Las relaciones con sus compañeros

de trabajo se “agrian” o se ponen distantes. Lo mismo puede suceder en las

relaciones con los pacientes, las cuales se tornan mecánicas y distantes. Es

importante recordar que en este caso no estamos discutiendo la “distancia”

profesional que es necesaria y nos ayuda para manejar la emergencia, aquí

estamos hablando de un problema de empatía. En el bur nout la empatía y los

cuidados “están descuidados”. Los pacientes pueden transformarse en un

número o en una patología (el cama 14 o la embolia de pulmón) brindando tal

vez una atención fría o despersonalizada.

A estas alturas, en la emergencia, el profesional médico o no médico, como un

técnico en emergencias, un bombero, un rescatista empieza a sentir que sus

acciones son ignoradas, su trabajo deja de importarle a los demás y lo que es

peor, el trabajo deja de tener importancia para el mismo. Las situaciones

superan a la persona, esta se siente vacía, como si fuera una “cáscara” sin

substancia. La persona se considera “quemada”.

Reconocer el bur nout no es fácil. Una perspectiva a largo plazo debe tomarse

en cuenta al valorar sus efectos. Dicho de otra manera, si queremos hacer algo

importante, no debemos evaluar a la persona por lo que ella hace hoy o

mañana, sino por su accionar en un tiempo mas alejado.

A menudo el bur nout se confunde con otros cuadros similares como la

depresión y muchas veces la persona afectada no habla sobre sus problemas

con lo que no se puede estar seguro en donde reside la dificultad. En este caso

será difícil ayudarlo, a menos que conozca la existencia de este cuadro, o lo

haya padecido.

¿Qué provoca el bur nout en los servicios de la emergencia en la actualidad?

Si se mira la cuestión del estrés a largo plazo a través del estudio de los

“estresores” de bajo nivel que producen cambios lentos (meses o años) y que

pueden ser tan sutiles que incluso la persona afectada no los reconoce, se

puede llegar a conformar un modelo de bur nout y de esta manera poder

combatirlo.

En general el bur nout se desarrolla menos frecuentemente si la persona

descansa bien, si duerme bien y pasa una buena noche, si tiene un día libre o

realizó alguna tarea diferente a las que realiza normalmente. Este “sistema”

puede llevar a la recuperación del estrés sufrido por estresores persistente y

repetitivos.

Habitualmente el trabajo duro no causa por si solo, burn out. De hecho,

analizando las cargas laborales para cada persona, parece no existir relación

directa con el burn out. Aquellos que tienen un requerimiento consistentemente

alto y/o que se acostumbran a realizar tareas de 24 horas, sin períodos de

sueño regular, pero que desarrollan regímenes de recuperación de un día libre

luego de estas actividades, se recuperará, pero aquellos que aunque estén

acostumbrados son sorprendidos con un requerimiento sorpresivo o

inesperado se fatigará. Sin embargo éste es un fenómeno del corto plazo y sólo

contribuirá al burn out si la persona lo experimenta en forma repetida durante

meses.

En los sistemas de emergencia el personal de “combate”, los que trabajaban

“en terreno” (despacho, dotaciones) están sometidos a diferentes tipos de

“estresores” y estos pueden relacionarse con tres grandes áreas: la naturaleza

del propio trabajo, el ambiente laboral y las características personales.

-Naturaleza del trabajo: se debe analizar la carga horaria, los riesgos, los

modelos de cambio, las responsabilidades primarias, el entrenamiento a

presión, los peligros, la presión de trabajo y el agotamiento psíquico o físico.

-El ambiente laboral: se tienen que examinar las diferentes condiciones de

trabajo, las instalaciones, el ambiente, el apoyo de los superiores, la estructura

burocrática, rutinas diarias, las relaciones con la comunidad, la cohesión y/o

compromiso de y con sus pares, las demandas contradictorias, y el nivel de

responsabilidad.

-La personalidad que de manera específica se puede asociar al burn out.

Es importante determinar cual es la percepción que tiene cada persona de su

trabajo y cuál es la percepción que tienen los demás de uno, algo así de “cómo

veo yo este trabajo y el mundo”. En este sentido puede haber actitudes

optimistas, idealistas, hostiles, con disminución de la autoestima y otros.

Las relaciones políticas como la dinámica de la supervisión, los aspectos

administrativos y las relaciones con los compañeros de trabajo están

directamente relacionados con el bum out. Combinados, son ellos por mucho el

factor más importante para el desarrollo del burn out individual.

Las relaciones de trabajo pueden ser una tremenda fuente de tensión y la

continuidad en el trabajo puede verse afectado por todo esto. A medida que

aumenta el esfuerzo que ponen las personas para superar el problema, ellas

mismas pueden ver por parte de sus pares o sus jefes actitudes contradictorias

o “deslealtades” que para ellos ponen en duda las políticas o las reglas con lo

que “sus” expectativas del trabajo no son claras. Estos aspectos afectan la

eficacia en el lugar de trabajo, sobre todo en las atenciones no emergentes y

en sus relaciones con jefes y/o pares. Se empiezan a preguntar si sus jefes lo

apoyan o si solo están queriendo encontrar culpables o víctimas propiciatorias

cuándo las cosas se ponen mal y comienzan a pensar que ellos no están

comprometidas ya que solo sirven para estar detrás de un escritorio.

Es necesario que el personal se sienta cómodo porque de ser así no es difícil

que puedan expresar sus sentimientos en vez de permanecer callados y no

manifestar sus quejas, desarrollando, tal vez resentimientos más profundos.

Si bien los problemas, en este tipo de tareas, son parte del ambiente de

trabajo, la presencia de conflictos interpersonales verticales y horizontales, la

ambigüedad sobre los papeles y lealtades, y las injusticias o inequidades ante

apoyos inadecuados son uno de los contribuyentes más importantes de la

tensión a largo plazo en el burn out.

Luego de este factor, el otro que se asocia al burn out es el autocuidado y el

apoyo; la falta de estas dos condiciones muestran una clara relación con el

burn out. Los compañeros de trabajo que comparten los sentimientos, que

tienen experiencias compartidas, pueden ser una salida contra el agotamiento

emocional y la despersonalización que caracterizan al born out, evitando el

enfadado, la hostilidad y/o la frustración. El apoyo social fuera del trabajo

también afecta la presentación del burn out dado que las personas interactúan

continuamente en relaciones más o menos comprometidas y quienes tienen

tendencia a ayudar muestran los más bajos niveles de burn out.

Aquellos que saben relajarse, utilizando su tiempo para hacer otras cosas, que

duermen lo necesario, que realizan ejercicios en forma regular, que se

alimentan apropiadamente y evitan las drogas y el abuso de alcohol tienden ha

disminuir el burn out.

El desarrollo del burn out es afectado también por la forma en que cada uno se

aproxima a los problemas; los que usan un acercamiento racional, sistemático

y con espíritu de resolución utilizan mejor su energía mental y emocional. El

personal que trabaja metódicamente y piensa de una manera lineal, racional

tiende a lograr un mejor resultado, pues tiene metas claras y objetivos. Las

personas parecen funcionar mejor dentro de ambientes ordenados y mucho

más si tienen habilidad para poner prioridades, concentrarse en su tarea

(resistencia a la distracción), ser flexibles para reorganizar los horarios y poder

dejar el trabajo detrás.

El tercer factor relaciona la expectativa con la realidad; cuando esta diferencia

es muy grande la posibilidad del burn out es mayor por mayor grado de

frustración.

El cuarto factor puede relacionarse con las enfermedades laborales o las que

se desprenden del trabajo y que, eventualmente, puedan exponer a su familia

y/o amigos.

El resumen podemos considerar que hay evidencia clara referente a la

estrecha relación entre el burn out y las relaciones personales tanto verticales

como horizontales. Las políticas de entre casa y las lealtades, el apoyo de los

jefes y compañeros así como la ambigüedad o los dobles mensajes tienen

efectos que tocan todos los otros aspectos del trabajo. Un predictor mayor de

burn out es como las personas se tratan a sí mismas y a los demás y qué

apoyo reciben de otros en su trabajo y en su casa. Es importante considerar la

forma como cada uno se acerca a los problemas y que habilidad tiene para

separarse de los mismos.

No hay que olvidar el cuarto predictor que es constante y que gira en relación a

los bajos niveles de posibilidad para exponerse, contraer o acortar la

enfermedad o lesión sufrida, tanto propia como ajena, sobre todo la eventual

exposición de la familia y/o amigos por lo cual debe ser una constante el

discutir las estrategias en prevención y tratamiento del burn out. Las soluciones

no siempre son fáciles pero hay que trabajar en ello, a tal punto que debe

haber áreas inter y transdisciplinarias que se ocupen y especialicen en esta

problemática, comenzando por la auto investigación, un equivalente de

conocerse así mismo pero de orden organizacional y/o institucional.

El burn out tiene una serie de síntomas que pueden visualizarse en algunas

personas, en la esfera del campo relacional y hasta alteraciones orgánicas

que parecieran desprenderse del sufrimiento psíquico que coincide con efectos

que el medio o el entorno producen sobre un sujeto, como consecuencia de la

interacción de ambos. Si nos situamos en el campo de la salud mental,

puntualmente en el de la psicología, ubicaremos el padecimiento en el plano

subjetivo, viendo de que forma o que efecto genera esta patología en el área

afectiva y relacional de una persona. De echo que existe una alteración en el

estado emocional en algunos sujetos que se acompaña de varios síntomas,

producto de la tarea laboral realizada, específicamente tareas de rescate. Si

centramos la mirada en los aspectos vinculares veremos que la causalidad

queda asociada a un cierto número de influencias desfavorables, que actúan

de un modo activo como circunstancias exteriores, hábitos generados por la

propia actividad, o bien alguna coyuntura angustiante que actúa sobre un

sujeto en crisis.

El efecto de las emociones sobre la producción del burn-out, depende de la

violencia del primer choque que las mismas determinan, del tiempo durante el

cual actuaron, pero también de las características de la posición subjetiva del

individuo al momento de verse afectado. Los síntomas específicos, motivados

por la tarea de rescate, es producto de la acción directa sobre un individuo de

factores de estrés, cuya presentación es repentina o sostenida en el tiempo.

Este individuo podrán ser portadores del burn out debido a que la existencia de

datos semiológicos no alcanza para asegurar que está enfermo. Luego, a

través del sufrimiento psíquico, la persona deberá subjetivar un malestar que

no necesariamente coincida con la magnitud de los síntomas ya que el dolor

moral es de la magnitud por la forma en que el sujeto lo vive.

El burn out se puede confundir con otros problemas psicológicos que pueden

tener puntos en común. La relación del profesional con su actividad (se ha

vuelto desafectivizado, mecánico, pierde el control de la situación fácilmente,

falta con frecuencia) es una forma de decir de su malestar, pero la sola

sintomatología no es suficiente porque en el plano vincular los síntomas varían

de paciente a paciente. Plantear a la subjetividad en juego implica hallar un

recurso y en esa dimensión del sentido y en la interpretación es donde se

inscriben los valores personales ya que debemos pensar que representa la

tarea de rescate para cada uno, poner en consideración variables como la

relación con el equipo de tareas, la carga de la exigencia institucional, la

situación personal del rescatador tales como crisis, problemas económicos etc.

Todos estos elementos se alojan en cada miembro del grupo de rescate, y

cada quien de acuerdo a su historia, valores, representaciones de ideales,

construirá un estilo único de abordar dichos elementos. Es a partir del sentido

que una situación deviene rutinaria, estresante o fácil de manejar, es decir que

los factores de riesgo tienen valor relativo y no absoluto ya que la singularidad

de cada sujeto y las elecciones que hace implica que ha existido la opción de

realizar esta tarea o no.

A diferencia de las víctimas a las que socorre, el rescatista puede dar cuenta

de lo que le pasa y de que forma se siente afectado; está a su alcance explicar

como se vincula con su saber hacer y que cosas le provoca esa actividad. De

esta manera se sostiene su condición de sujeto, implicado en lo que hace, y no

de un objeto librado al condicionamiento del medio. Marchar por esta senda

facilita evitar la maquinización progresiva. El dato basal es la palabra, el

discurso, como forma de ampliar la mera observación.

Si la frustración es un elemento asociado a la contracción de la enfermedad

suponemos que mientras el individuo pudo satisfacer sus requerimientos

ligados a la actividad laboral, permaneció sano. En la medida que tal

satisfacción fue sustraída, comenzó a enfermar, dado que no pudo hallar un

sustituto. Frente a este panorama el sujeto superará las posibilidades de

enfermar si cambia el modo de satisfacción por otro, o bien si renuncia a la

misma. Pareciera que los caminos para no padecer por frustración son dejar la

tarea de salvataje o buscar otra que cumpla el objetivo de sus expectativas.

Otro modo de enfermar podría estar dado por la exigencia externa, que deje al

individuo sin chance de cumplirla, arrojándolo a un estado de autocrítica

asociado con sentimientos de menosprecio de sí. El conflicto entre la

capacidad del sujeto de preservarse tal cual es, o adecuarse a sus propósitos y

exigencias de la realidad como el trabajo facilita la instalación de los síntomas

del burn-out de la misma manera que si se vincula a la predisposición que

producen algunas crisis vitales personales como un divorcio, un duelo, o alguna

pérdida significativa ya que se halla vulnerable y en condiciones de enfermar.

Finalmente no hay modelos puros sino combinaciones que pueden dificultar el

diagnóstico; la vida anímica patológica, en general, no es por una causa única,

sino por una sumatoria de factores. Es así que puede ser abordado por varias

vías, privilegiando los aspectos psicológicos, la esfera afectiva, y las funciones

intelectuales que constituyen el punto de impacto de los efectos del medio en el

cual el sujeto vive.

Muchos de los que están al cuidado de las personas en el ámbito sanitario se

niegan a reconocerse como parte de una población de riesgo, sufren un alto

grado de estrés con consecuencias tanto orgánicas como psicológicas y es por

eso que se ha escrito “¿de qué se enferman los que cuidan a otros?” Cuidar la

salud de los demás es una actividad que, más allá de ser gratificante, en la

práctica muchas veces termina siendo desgastante, amenazando incluso la

salud de los profesionales; las tasas de suicidio entre los médicos son tres

veces más altas que en la población general y los accidentes de tránsito dos

veces mayor. Si a esto le agregamos el impacto de la crisis social sobre su

quehacer cotidiano vemos que la reducción de la protección social y el

aumento de las desigualdades e inequidades afectan la producción de los

actos de salud, y en particular a un grupo de sus actores: los profesionales de

la salud y sobre todo en cierta especialidades de riesgo. La presencia de

indicadores de afectación emocional y física vinculados con un exceso de

demanda laboral y con los sobreesfuerzos que se realizan para afrontarla

llevan a situaciones de ansiedad, angustia, adicciones, suicidios, episodios

cardiológicos y neurológicos, muertes súbitas, entre otros, que son emergentes

de las condiciones estresantes del trabajo y de vida actuales de estos

profesionales de la salud. En la década del 70 surgió un concepto destinado a

brindar un marco teórico para comprender los procesos de deterioro que sufren

las personas que brindan cuidados y atención profesional a los toxicómanos y

el burn out se ajustaba perfectamente. Los profesionales comenzaban a

“perder la energía” hasta llegar al agotamiento y a la desmotivación junto a

manifestaciones de ansiedad y depresión.

La guardia médica es un escenario laboral particularmente estresante y aún

sabiéndolo resulta extraño la débil elaboración de estrategias para enfrentar

dicho estrés. El negar síntomas leves como cansancio o incomodidad en el

trabajo, el aislamiento, el enlentecimiento y automatismo, a veces compensado

con la automedicación, puede eclosionar en riesgos efectivos o potenciales ya

sea emocionales y/o físicos.

En el trabajo, las consecuencias del estrés afectan a la productividad, existe

mayor riesgo de sufrir accidentes laborales y aumenta el ausentismo. En este

ámbito se pueden registrar cinco tipos de estrés.

1º:- Estrés propiamente dicho, que se puede dar en cualquier actividad laboral

y consiste en hiperactividad emocional con predominio de daño fisiológico.

2º.- El síndrome de 'burnout' o síndrome de desgaste profesional, esta

originado sobre todo en profesiones que implican ayuda y/o atención de la

salud. Predomina el daño emocional con efectos y manifestaciones clínicas en

el estado de ánimo y en la esfera cardiovascular. Se caracteriza por sensación

de estar desbordado, con agotamiento de la capacidad adaptativa y los

síntomas principales se agrupan en tres categorías:

a) Cansancio emocional, que se traduce por agotamiento físico y psíquico,

abatimiento, sentimientos de impotencia y desesperanza, desarrollo de un auto

concepto negativo y actitudes negativas hacia el trabajo y la vida en general.

b) Evitación y aislamiento, traducido en su conducta a través de ausentismo

laboral, ausencia de reuniones, resistencia a enfrentarse con personal o

atender al público, o en su actitud emocional, que se vuelve fría, distante y

despectiva.

c) Sentimiento complejo de inadecuación personal y profesional, con deterioro

progresivo de su capacidad laboral y pérdida de todo sentimiento de

gratificación personal en el trabajo. Este tercer elemento puede presentarse de

manera paradójica, encubriéndose con una actitud de aparente entusiasmo y

excesiva dedicación (huida hacia delante o reacción maníaca).

3º.-El 'mobbing' o acoso psicológico en el trabajo que se basa en un falta de

respeto y de consideración respecto del derecho a la dignidad del trabajador.

Sus efectos son trastornos físicos y psíquicos, como conductas autolesivas,

que pueden llevar a la ruptura familiar y/o suicidio.

4º.- El síndrome agudo de estrés y el Síndrome de Estrés Post-Traumático

(SEPT) o los Trastornos de Estrés Post Traumático (TEPT), consecuencia de

una experiencia muy traumática que implica una amenaza seria a la seguridad

o integridad física. Provoca trastornos de ansiedad que afectan,

fundamentalmente, a los integrantes de los cuerpos de seguridad, bomberos,

equipos de rescate, etc. y a trabajadores que sufren un accidente laboral grave

o con riesgo de muerte.

5º.- El 'Karoshi: término japonés que se refiere a una clase de estrés que puede

provocar la muerte por exceso de trabajo.

El SEPT/TEPT puede ser secundario a accidentes y/o desastres naturales

como los huracanes, terremotos, inundaciones, avalanchas, erupciones

volcánicas, etc.; inesperadas muertes de familiares, asaltos, delitos o

violaciones, abusos físicos y/o sexuales, torturas, secuestros, experiencias

combate y otras formas de estrés severo (pero no extremo) que pueden afectar

al individuo pero generalmente no son los detonantes típicos de un trastorno

por estrés postraumático como la pérdida del puesto de trabajo, el divorcio,

fracaso escolar, etc. Es importante destacar que a pesar de la heterogeneidad

de los sucesos traumáticos, los individuos que directa o indirectamente han

experimentado este tipo de situaciones muestran un perfil psicopatológico

común etiquetado en la actualidad bajo el rótulo de trastorno por estrés post

traumático (TEPT) o síndrome de estrés pos traumático (SEPT).

El “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-IV 1994 o

DSM-IV-TR 2000) de la American Psychiatric Association incluye seis criterios

para el diagnóstico de los trastornos de estrés post traumático (TEPT) pero que

desde el punto de vista práctico se pueden presentar de la siguiente manera

sin cambiar su contenido:

1º.-Delimitación del trauma. Un evento traumático es definido como tal s la

persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más

acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad

física o la de los demás o si ha respondido con temor, desesperanza u horror

intensos.

2º.- Evitación persistente de los estímulos asociados al trauma como

pensamientos, actividades, sentimientos, lugares, o personas que motivan

recuerdos del trauma.

3º.- Síntomas de embotamiento emocional como reducción del interés o

participación y sensación de desapego.

4º.- Incapacidad para tener sentimientos profundos (de amor) y Expectativas

catastrofistas de futuro.

5º.- Síntomas de aumento de la activación que incluye dificultad para dormir,

hipervigilancia e irritabilidad.

6º.- Síntomas en el tiempo: deben durar más de un mes y causar malestar

clínicamente significativo en algún área de la vida.

Se cree que el estrés postraumático puede representar una de mas severas e

incapacitantes formas de estrés humano conocido pero, afortunadamente, el

estrés traumático y sus consecuencias continúan ganando reconocimiento y la

investigaciones recientes son abundantes en este campo, si bien más trabajo

de investigación debe ser realizado para alcanzar los resultados de efectividad

deseados. La detección y reconocimiento del estrés asociado a situaciones

traumáticas es el primer paso para el individuo en su camino para su total

recuperación e integración social. El tratamiento a través de profesionales con

la debida cualificación y experiencia se constituye como el factor crucial junto a

la propia actitud y predisposición del paciente, para ayudar a las víctimas a

afrontar la tragedia y continuar con su vida de forma satisfactoria.

Reanimación cardiopulmonar y los cuidados del paciente crítico: tienen los

mismos objetivos que todas las otras intervenciones médicas (preservar o

restituir la salud, aliviar el sufrimiento y limitar la incapacidad) aunque tiene otra

meta adicional que es la de revertir la muerte clínica o la parada cardíaca.

El manejo de la muerte clínica o la parada cardíaca y la asistencia del paciente

grave con riesgo de vida en las unidades de cuidados críticos intra o

extrahospitalarios constituyen un marco paradigmático donde confluyen

controversias como “el que hacer” a veces rotulado injustamente como una

práctica generadora de deshumanización o “el no hacer”, a veces cuestionada

como negligencia o abandono de persona.

Todas estas situaciones justifican la discusión y la reflexión en torno a la

muerte y al análisis de los principios bioéticos.

La muerte institucional va suplantando lenta y progresivamente a la muerte en

el hogar. Es en este nuevo entorno donde comienzan los conflictos ético-

legales, fundamentalmente en las unidades de cuidados críticos.

La atención e intervención de los pacientes críticos crece paralelamente a la

Bioética, posiblemente porque en estos últimos 20 a 25 años la "muerte

natural" comienza a perder su papel protagónico, sustituyéndose en muchos

casos por la muerte intervenida.

Si definimos desde el punto de vista practico a la Bioética como el conjunto

sistemático de proposiciones que constituyen las herramientas intelectuales

para el análisis de la moral en el campo de la medicina, diríamos que si

hablamos de bioética, hablamos de virtud, deber, servicio y bien común.

Los principios morales básicos de la ética medica son: no dañar o no

maleficencia, hacer el bien o beneficencia, justicia y autonomía. También

podríamos incorporar a estos principios otros que están íntimamente

relacionados como la veracidad y la dignidad.

Es sobre estos principios donde fundamentaremos nuestra visión de los

aspectos éticos y eventualmente legales en el marco de la emergencia medica

y en el PCR como paradigma de aquella.

Autonomía:

El creciente "poder médico" sobre la vida y la muerte dio lugar al surgimiento

del concepto de autonomía, derecho del paciente para determinar que es lo

que quiere y lo que no quiere, anteponiéndose muchas veces a la opinión y/o

decisión de su médico.

El derecho a rehusar el tratamiento no depende de la presencia o ausencia de

enfermedad terminal, del acuerdo de los miembros de la familia, de los médicos

o de los administradores de un hospital.

Se considera apropiado que si un paciente es competente y esta debidamente

informado (consentimiento válido) tiene derecho moral y legal de consentir o

rehusar las intervenciones médicas recomendadas, incluyendo la RCP. El

paciente tiene derecho, si es competente a rechazar cualquier tipo de

procedimiento diagnostico o terapéutico así en su negativa vaya su propia vida

para lo cual deberá ser capaz de entender la información básica respecto a su

situación, pronóstico y naturaleza de la intervención propuesta, alternativas,

riesgos y beneficios, así como de las posibles consecuencias.

Cuando el paciente carece de capacidad para tomar decisiones informadas, un

representante informado y asesorado por el médico responsable deberá tomar

la decisión en lugar del paciente. Cuando el paciente no eligió previamente su

representante, un tribunal, deberá dictaminar quien es el representante

adecuado.

El apoderado más representativo seria aquel que basa su decisión no en su

preferencia sino en la preferencia e intereses del paciente y de acuerdo al

sistema de valores de este ultimo. Es decir que el paciente o su representante

tiene derecho a elegir entre las opciones más convenientes basada en la

valoración de los beneficios relativos. Este derecho a elegir no supone el

derecho a demandar cuidados mas allá de las opciones apropiadas basadas en

el juicio médico.

En los sistemas fuertemente paternalistas la decisión del medico es casi

inobjetable, en aquellos donde no lo son la máxima importancia la adquiere el

deseo del paciente. Desde el extremo donde el paciente hace todo lo que le

dice el médico (paternalismo fuerte), hasta el otro donde el hombre puede

disponer de su vida en cualquier circunstancia (autonomía), existe un término

medio donde se pueden tomar los aspectos positivos de los dos extremos y

dejar de lado los aspectos negativos y/o controvertidos. Es por ello que en

algunas sociedades se esta implementando un modelo mixto o de alianza,

intermedio entre los extremos, donde trata de privar el sentido común, el bien

común, los deseos del paciente ,la dignidad de la persona y el consejo

profesional.

Beneficencia-no maleficencia:

La beneficencia es un principio de gestión privada donde el médico u otro

personal esta obligado a hacer el bien y por lo tanto se parte del supuesto que

toda acción va guiada por este principio hasta que se demuestre lo contrario.

Los procedimientos indicados debieran incorporarse luego de tener una

aceptación del paciente a través del consentimiento debidamente informado o

consentimiento valido en el marco de la veracidad razonablemente plena.

Dicho de otra manera decirle al paciente lo que se le va a realizar, explicándole

los riesgos razonables y los alcances del procedimiento.

Los procedimientos contraindicados no pueden realizarse ni aun con

consentimiento del paciente. En caso de hacerse se podría generar un daño

(maleficencia).

En el marco de la gestión privada los procedimientos no debieran llamarse

útiles o inútiles (fútiles) sino apropiados, inapropiados, indicados, no indicados

o contraindicados.

Los principios de no maleficencia y beneficencia son los que se utilizan

habitualmente para tomar las decisiones sobre la limitación de los esfuerzos

terapéuticos, aunque esta limitación comienza a punto de partida de la renuncia

del paciente (autonomía).

Justicia:

Habitualmente los recursos son finitos y escasos, por lo tanto en muchas

situaciones hay que racionalizar los recursos de tal forma que sean indicados

con criterio de equidad o justicia. Cuando hablamos de justicia estamos

queriendo hablar de adjudicación de recursos en tiempo y forma.

En el marco de la indicación no es razonable pedir al estado, por ejemplo, que

financie indicaciones inútiles (es importante recalcar que en este marco público,

no privado sí se justifica hablar de procedimientos inútiles, dado que este

término puede indicar algo mas que no indicado o contraindicado).

Por lo tanto los esfuerzos terapéuticos se pueden limitar no solo por que el

paciente los rechaza o por que están contraindicados, sino por que en algunas

circunstancias los recursos son finitos y escasos y deben ser adjudicados

convenientemente en base a conceptos claros y equitativos.

Los recursos o medios que tenemos la obligación de dar en la medida que lo

tengamos, deben ser convenientemente y claramente consignados en la

historia clínica (obligación de medios, no de resultados) como para dar prueba

fehaciente de lo realizado. La ausencia de una historia clínica o una historia

clínica ilegible o de difícil comprensión podría ser considerado por algún

magistrado como un ocultamiento de prueba o una falta de colaboración

aunque esto no tenga nada que ver con la realidad y lleva a lo que se conoce

como inversión de la carga probatoria, donde el profesional debe demostrar su

inocencia, mientras que de la otra manera se debe demostrar la culpa. Es en

estos casos donde lo ético y lo legal corren casi por la misma cuerda. Otra

circunstancia donde ocurre lo mismo es en aquellos casos donde

independientemente de los medios otorgados, que incluso pueden ser

correctos, con un claro predominio del principio de beneficencia, la mala

relación generada en el entorno (médico-paciente, médico-pariente o médico-

médico) puede llevar a un conflicto legal a pesar de no haber violado ninguna

norma científica y/o ética.

Todos estas situaciones, que no son mas que algunas pocas de las que se

presentan diariamente en un servicio de emergencias, pueden agruparse en

torno a dos ejes:

a- selección-elección

b- racionalización-racionamiento

El binomio selección-elección es fundamental. Es el denominado binomio

privado.

La elección la hace el paciente y hay que respetar sus decisiones sobre todo

cuando se halla en situaciones vitales de pronóstico muy comprometido como

órdenes de no RCP, nombramiento de representantes, etc.

La selección la realiza el médico en base a su criterio que debe englobar

siempre una serie de variables como: experiencias previas (de primera o

segunda mano), conocimientos adquiridos, procedimientos avalados por

instituciones competentes, el escenario en el cual se maneja y por supuesto el

paciente. Este binomio esta íntimamente relacionado con los principios de

autonomía y beneficencia.

El binomio de racionalización-racionamiento es el binomio público y por lo tanto

esta relacionado con los principios de justicia y no maleficencia. La

racionalización se traspola a los conceptos de indicación, no indicación

contraindicación y adjudicación de recursos.

Es posible establecer una jerarquía entre los cuatro principios.

En el nivel I o mínimo ético, encontramos los llamados criterios duros como el

principio de no maleficencia y justicia. Estos son siempre exigibles legalmente.

El Nivel II de máximas morales que se ofertan pero no se exigen, incluye a los

principios de autonomía y beneficencia.

Muchas veces los principios éticos entran en conflicto entre sí sin que haya un

modelo de responsabilidad único y absoluto. Si bien es razonable priorizar

legalmente los dos primeros sobre los segundos, es importante apoyarse en

virtudes como el respeto, la honestidad, el tacto, la discreción, la compasión, la

simpatía y la tolerancia.

Muchas veces tenemos interrogantes que deben ser resueltos:

a- hay que intervenir o no ante la presencia de todo paro cardíaco?

b- Quién es el que tiene que tomar decisiones que involucran a la vida y a la

muerte?

c- Mantener a una persona con vida por métodos extraordinarios es

realmente, en todos los casos, mantenerlo con vida o prolongarle la

agonía?

Los individuos no tienen el deber de aceptar medios desproporcionados para

preservar la vida, y aquel que proporciona los medios se debe hacer ciertas

preguntas:

1- hay razonable confianza en el éxito a través del juicio clínico y/o métodos

complementarios de evaluación?

2- Cuál es el nivel de calidad humana de la vida conservada a través de la

perspectiva del paciente?

3- Que tiempo de supervivencia puede estimarse en relación a la patología de

base, tiempo de asistencia y nivel de prestación de la asistencia(recursos

humanos y técnicos)?

4- Qué complicaciones pueden surgir de los procedimientos empleados?

Con respecto a la Resucitación Cardiopulmonar la primer pregunta que surge

es cuando realizar RCP, o sea, "la indicación". La segunda pregunta que surge

luego de la indicación es cuando suspender o cuando no resucitar de inicio, lo

cual es casi indistinguible desde el punto de vista ético-legal, aunque puede

haber sensibles diferencias.

Si seguimos en esta línea, veremos que hay situaciones donde en forma

inobjetable se contraindicaría la RCP (decapitación) y en otros donde

claramente se debiera comenzar con las maniobras de resucitación (muerte

súbita expectada).

Sin embargo hay múltiples situaciones donde el rescatador podría dudar entre

comenzar o no. En todos estos casos y ante la duda seria apropiado y

razonable comenzar con las medidas de soporte vital básico o avanzado.

1-CUANDO RESUCITAR:

Generalmente la RCP es iniciada sin mediar una orden médica y sin

consentimiento explícito bajo la suposición de un consentimiento tácito propio

de las situaciones de emergencia (consentimiento presunto) en todos los casos

de muerte clínica o parada cardíaca (según los autores) situación esta

caracterizada por INCONCIENCIA-FALTA DE RESPIRACION-FALTA DE

PULSO.

Es mas que razonable creer que aquel que realiza RCP tiene un compromiso

del lado de la vida, sobre la base de principios éticos, priorizando el de

beneficencia ante los demás. Es por esto que ante la presencia de situaciones

conflictivas en el marco de un PCR la ley debiera considerar que hasta no se

demuestre lo contrario el rescatador actúa en beneficio del paciente. Este

criterio refuerza el concepto que la toma de decisiones en las emergencias

médicas debe estar guiada por la razón, el conocimiento, la tecnología o

recursos disponibles y los principios éticos y de ninguna manera por el temor a

los reclamos o demandas legales. Todas las medidas a favor que se tomen

desde el punto de vista de la jurisprudencia fomentarán el compromiso solidario

de la comunidad y secundariamente permitirá que exista mayor numero de

recursos humanos preparados para tal fin.

En todos los casos donde el diagnostico de muerte clínica sea inequívoco y

donde se estime a la luz del conocimiento científico que el tiempo de muerte no

es lo suficientemente largo para transformar la RCP en un procedimiento inútil,

o no indicado, deben comenzarse las medidas de soporte vital. Si hubiese

elementos que sugieran que la RCP es un procedimiento inútil (RCP fútil) o no

indicado no debieran comenzarse las maniobras.

Hay casos donde ya sea a través de criterios clínicos o de laboratorio existe

una duda razonable en cuanto a la certeza de muerte cerebral o de reversión

del cuadro. En otros son los conflictos éticos que pueden generar duda en el

rescatador en cuanto a si debe comenzar o no las maniobras. En estos casos

de duda se sugiere inicialmente comenzar las medidas de RCP.

2-CUANDO NO RESUCITAR:

La decisión de negar de inicio o la decisión de terminar, si bien pueden ser

distintas en relación al escenario, al entorno directo y obviamente al momento

desde el punto de vista legal y ético son equiparables.

a) Decisión de negar de inicio :

Hay condiciones médicas que hacen de la RCP un procedimiento no indicado,

inútil o fútil. Esto se basa en un juicio de valor médico que considera que la

posibilidad de éxito con relación a alcanzar la meta propuesta es cercana a

cero, no existiendo posibilidad razonable de revertir la pérdida definitiva de las

funciones mentales superiores (no existe esperanza razonable de beneficio).

Definir en estos casos la inutilidad del procedimiento justifica por si sola la

decisión medica unilateral de negar o terminar.

En que casos se estima que es razonable negar de inicio bajo estos criterios?:

-presencia de elementos inequívocos de muerte clínica prolongada y/o de

muerte biológica como son el rigor mortis (rigidez cadavérica), signos de

descomposición tisular o putrefacción y livideces extremas e irreversible en

zonas declives.

-decapitación

-lesión traumática grave del cráneo (aplastamiento) con perdida significativa de

masa encefálica.

b) Riesgo de vida para el rescatador como por ejemplo un PCR por

electrocución con persistencia de contacto de la fuente eléctrica o un PCR en el

marco de un atentado terrorista donde el agresor está presente y puede matar

al rescatador.

c) PCR con víctimas en masa donde los recursos son escasos y el número de

víctimas potencialmente recuperables supera el número de rescatadores

(criterios actuales de TRIAGE en trauma donde se prioriza el paciente

potencialmente recuperable).

d) Cuando el principio de beneficencia entra en conflicto con el de autonomía.

En este caso en particular donde el paciente no es competente en el momento

de la determinación debiera existir una orden previa que manifieste la intención

de no resucitar como expresión de los deseos del paciente. Esta orden de no

RCP es válida en ambiente hospitalario y es discutida o controvertida en el

ámbito extrahospitalario. Esta alternativa que respeta los deseos del paciente o

de su representante legal habitualmente se discute cuando se está en

presencia del estadio terminal de una enfermedad incurable consuntiva grave y

existe alta probabilidad de muerte y donde la carga del tratamiento excedería el

beneficio en función de sobrevida y calidad de vida(dignidad), definida esta por

el paciente o por su representante legal. En todos estos casos críticos y de

difícil manejo podría considerarse ético la retirada del soporte extraordinario

(sangre, drogas vasoactivas, asistencia respiratorio mecánica, RCP, etc.). Esta

orden de NO RCP y la retirada del soporte extraordinario no es necesariamente

antagónico con el ingreso del paciente a una UCI dado que muchas veces el

paciente requiere cuidados mejores o especializados y no medidas extremas.

En los casos donde se defina hacer una orden de NO RCP es vital el dialogo

sereno, prolongado y afectuoso con la familia e incluso con el paciente tratando

la situación con mucho tacto y compasión. Esta situación y una serie de

recomendaciones que se desprenden de la misma se ha dado en llamar

"manejo de la muerte anunciada o esperada" que incluye:

-Evaluar todas las medidas de confort, higiene y contención que el paciente

requiere para, mejorar su calidad de vida.

-Control del dolor, tratando en la medida de lo posible que el paciente siga

consciente y rodeado de sus afectos

-Educar al entorno con relación al trato que debe darse al personal a cargo del

paciente, en que tiempos se deben manejar las distintas alternativas, inclusive

el paro cardiorespiratorio, esto incluye enfermeras, médicos, psicoterapeutas y

sistemas de emergencia. Es importante no transformar algo esperado y que

debe ser aceptado con serenidad, en una emergencia.

-Reflexionar en conjunto sobre las medidas a tomar luego de ocurrida la muerte

(acciones funerarias y legales como la certificación de muerte.

-Manejo psicosocial individual y grupal. Ayudar a comenzar el duelo. Todos

estos detalles de alta significación modifican el concepto de "no hay nada que

tratar" por el de "hay mucho por hacer".

La orden de NO RCP requiere del medico que priorice el consentimiento

debidamente informado o valido, la veracidad razonablemente plena en

términos de posibilidades ciertas y por ende al revelar información confidencial,

la confidencialidad respecto de: condición, diagnostico y pronostico;

alternativas de una muerte probable; naturaleza, alcance y estimación

razonable de éxito o complicaciones del la RCP.

Es apropiado que la orden de NO RCP este escrita y claramente consignada

en la historia clínica, firmada por el médico de cabecera y un especialista

experimentado y debe ser comunicado a todo el personal involucrado en la

atención del paciente.

La orden de NO RCP es una decisión que toma en cuenta fundamentalmente

el deseo del paciente o de su familia si aquel no es competente y esta

habitualmente determinada por el grado de desesperanza a través de criterios

de predicción, juicio clínico y datos de laboratorio u otro tipo de datos recogidos

por métodos mas sofisticados o con tecnología de avanzada.

Podríamos decir que una vez determinada la irreversibilidad del cuadro y en las

condiciones predichas, el dejar morir en un entorno digno puede considerarse

factible y ético. Prolongar los cuidados intensivos en estos casos podría no

resultar digno para el paciente. Podría considerarse no apropiado prolongar la

muerte en vez de prolongar la vida.

En algunos casos podría existir una aparente contradicción si hubiese una

orden de NO RCP y el paciente fuese un donante. Si el paro fuese

presenciado, existiendo posibilidad de reversión rápida, seria prudente, siempre

en este contexto evaluar la posibilidad de suspender temporariamente la orden

de no RCP.

Con relación a estas cuestiones siguen existiendo interrogantes que dificultan

la toma de decisiones como por ejemplo:

1-Hasta que punto es 100% confiables los métodos pronósticos para

determinar la muerte cerebral en las primeras 48 hs de un postparo o para

determinar a partir de allí la decisión de no RCP.

2-Quién debe tomar en todos los casos la decisión y quien seria el

representante más adecuado en el paciente no competente.

3-Quién debe y como se deben distribuir los recursos finitos en al marco de la

equidad.

Decisión de terminar: para el rescatador básico la decisión de terminar puede

analizarse en el siguiente contexto:

- Reversión a respiración y circulación espontanea

- Transferencia de responsabilidad a un personal de mayor competencia

- Orden de suspensión por personal de mayor competencia

- Agotamiento físico que haga imposible continuar con las maniobras.

- Peligro para la vida del rescatador.

Durante el soporte vital avanzado debiera evaluarse:

- Persistencia del PCR luego de un adecuado soporte vital avanzado

(intubación endotraqueal, oxigenación, y vía IV con medicación apropiada y uso

de terapia eléctrica) en normotermia y sin barbituricos, con mas de 15 a 30

minutos de asistolia persistente, ritmo agonal sin identificación de causa a

revertir, o más de 30 a 45 minutos con actividad eléctrica (FV, DEM) en las

mismas condiciones.

- Deterioro claro e inequívoco de las funciones vitales que no son modificables

con RCP adecuada en el curso de situaciones criticas como el shock séptico o

cardiogénico y en los cuales no es posible realizar animación suspendida o

apoyo mecánico como la bomba de circulación extracorporea como puente a

un transplante de urgencia

- Conocimiento fehaciente en el curso de una RCP avanzada de un estado

terminal de una enfermedad incurable, consuntiva, grave y con consentimiento

de su representante legal.

3-DECISION CONTROVERTIDA:

-PCR prolongado en zonas aisladas o distantes de los sistemas de

emergencia.

- Más de 10 minutos entre el PCR y el inicio del soporte vital básico y más de

30 minutos entre el soporte vital básico y avanzado.

- Persistencia del paro cardiorespiratorio con actividad eléctrica luego de mas

de 45 minutos de RCP adecuada.

-PCP y estado vegetativo persistente sin orden de no RCP.

- Paciente que luego del PCR queda con criterios de muerte cerebral en UCI y

cursa las primeras 48 hs y repite el PCR.

- Muerte cerebral en un donante que por alguna razón tiene orden de no RCP

en la HC.

En ocasiones estos pacientes reanimados al no poder ser destetados de los

dispositivos de soporte mecánico cardiaco y ante la ausencia de lesiones

cerebrales significativas, pueden ser pasibles de entrar en planes de trasplante

cardiaco de emergencia como receptor. En otras y ante la presencia inequívoca

de muerte y con la correspondiente certificación por el grupo de resucitación y

en condiciones muy definidas, pueden ser eventualmente incorporados al

protocolo de donación de órganos o tejidos. Esta nueva concepción de vida

después de la muerte nos ha cambiado el concepto simplista que ante un PCR

existía la RCP que podía ser positiva o negativa y que en este último caso era

en fin de todo. Hoy sabemos que en algunas ocasiones y en algunos lugares,

la muerte puede ser el principio de la vida.

Para poder ejecutar las acciones en la emergencia como corresponde es

necesario que el personal de emergencia este correctamente entrenado,

debiendo conocer completamente todos los recursos que dispone. A este

concepto de formación técnica se le debe incorporar una formación

humanística, imprescindible para actuar dentro de un marco ético apropiado.

“EL CAPITAL MÁS IMPORTANTE DE UNA EMPRESA ES EL HOMBRE Y SU FORMACIÓN DEBE ORIENTARSE A LA CAPACITACIÓN PARA INTRODUCIR LA EXCEPCIÓN A LA NORMA CUANDO LA SITUACIÓN LO REQUIERA Y SEA IMPOSIBLE LA CONSULTA CON LA AUTORIDAD SUPERIOR”.

SAN IGNACIO DE LOYOLA (SIGLO XV)

Actividad práctica:

Se completarán las clases con:

1- un curso corto adicional de principios en el despacho médico, tomas de

rehenes y conceptos básicos de materiales peligrosos.

2- Discusión de un video de “como abordar el difícil tema de la muerte en

un servicio de emergencias”

3- Discusión de una escucha de cintas de Paro Cardio Respiratorio.

Estos conceptos (clases, video y escuchas de cintas) se acompañarán de tres

evaluaciones que deberán ser entregadas con una certeza del 100 % y que el

alumno las irá respondiendo y modificando a medida que el curso se desarrolle.

El curso corto tendrá una evaluación ad hoc y la aprobación del módulo

requerirá un 75% de asistencia, 100 % de las cuarenta preguntas bien

contestadas y el curso corto aprobado. Esta evaluación se hace en base a una

serie de reflexiones y preguntas que formulamos con el fin de considerar,

remarcar y/o retener todo lo aprendido y centrado en la significación cultural de

estos conceptos generales, de la necesidad eventual de intervenir o no en cada

caso, y de aprender a conocer y respetar la letra y por el espíritu de las

situaciones críticas y tiempo dependientes.

Cierre o síntesis final

Desde fines de la década de los '60, cuando en Irlanda se crea la atención en

unidades coronarias móviles, existe en el mundo una forma diferente a la

tradicionalmente conocida hasta ese entonces y que es la atención extra o

prehospitalaria en emergencias. Pero en rigor, y analizando la historia, vemos

que desde la antigüedad ya se presta este tipo de servicios. Tal vez lo primeros

relatos en la atención de las emergencias correspondan a Hipócrates, ya que él

mismo creía que la guerra era la escuela más adecuada para los cirujanos.

Posteriormente Homero en la Odisea relata formas de atención a los guerreros

en el campo de batalla. Pero posiblemente el documento más antiguo y

rudimentario sobre un sistema de atención al traumatizado es la descripción

realizada por las Legiones Romanas alrededor del año 100 antes de Cristo.

A través de la historia se han utilizado diversos vehículos, desde camillas

realizadas con ramas y tientos hasta helicópteros, para transportar al paciente

con el médico, o a éste al sitio donde se halla el paciente. La atención de

urgencia prehospitalaria era, hasta hace no mucho, poco eficaz y no se

ajustara a los avances en atención hospitalaria para los pacientes más críticos.

La 'Orden de San Juan de Jerusalem', más tarde denominada Orden de Malta,

se formó para socorrer a los peregrinos que visitan los Santos Lugares. En las

primeras cruzadas, en el siglo XI, los 'Caballeros de San Juan' prestaban

auxilio a los heridos en los campos de batalla. Los 'caballeros enfermeros'

gozaban de la mejor formación de la época, adquirida de los médicos griegos y

árabes. Por su parte, Francisco I, rey de Francia, creó en el siglo XII el 'Gran

Bureau de Paurres', con el fin de socorrer a los enfermos en sus domicilios.

Isabel la Católica, en 1447, creó, por su parte, las primeras ambulancias

volantes', hasta que el término ambulancia es utilizado para designar una

estructura con capacidad de atención sanitaria.

Aunque probablemente los principios hayan sido usados antes por otros,

corresponde al Barón Dominique Jean Larré (1766-1842) ser el padre de la

categorización de las víctimas, actuando como cirujano de Napoleón. Larré

desarrolló un sistema bajo el cual los soldados que requerían pronta atención la

recibían en el campo de batalla y durante la misma. En sus memorias de la

Campaña en Rusia, relata que en una batalla 9.500 soldados fueron heridos,

dos tercios de los cuales fueron ubicados en ambulancias. Mientras tanto

realizaba las preparaciones necesarias para cuando arribaran los pacientes.

Estos métodos incluían el tratamiento inicial y la categorización de los heridos

en el campo de batalla, previo a su transporte en ambulancias a caballo hacia

los hospitales localizados en la retaguardia.

Antes de este genial cirujano, los heridos eran dejados en el campo hasta que

la batalla finalizara, y eran rescatados sin contemplar el tipo de lesiones o las

posibilidades de vida, sino teniendo en consideración el rango militar, por lo

que muchos sufrían grandes demoras en recibir la primera atención.

En 1884 aparecen en París las ambulancias municipales. En 1904 un grupo de

médicos británicos sugirieron la creación del 'London Ambulance Service',

denegado por su costo.

En 1917 el médico francés Casaign convierte un viejo avión en una ambulancia

aérea. En la década del '60 comienza en Estados Unidos la capacitación de un

grupo especial a los que se denominan paramédicos, con el objeto de brindar

la primera asistencia al paciente en el lugar del hecho y transmitir información

al hospital que recepcionaría al mismo.

A partir de 1969 comenzaron a introducirse modificaciones de importancia con

la implementación de unidades móviles de cuidados coronarios en Irlanda,

pasando luego esta modalidad de atención a los Estados Unidos. Y a partir de

la década del '70 se produjo ya una aparición masiva de sistemas de

emergencias en todo el mundo. Es indiscutible que debido a la imprevisibilidad

de aparición en el tiempo (24 horas al día y 365 días al año) y en el espacio

(cerca o lejos de un centro hospitalario, en el medio rural o urbano, o en una

carretera), la emergencia exige tanto atención pre o extrahospitalaria como

hospitalaria. Esto obligó a comienzos de la década del '70 a la creación de los

'Sistemas Integrales de Emergencia', luego que Pantridge y col en Belfast,

Irlanda del Norte, demostraran la capacidad para salvar vidas con la atención

prehospitalaria.

En nuestro país la atención médica prehospitalaria estatal se halla en estado

embrionario, existiendo un mayor grado de desarrollo desde el punto de vista

de la prestación estatal en algunos pocos lugares. En la década del 80, para

ser más preciso en 1984 comenzaron a desarrollarse sistemas privados en

todo el país, constituyendo un nuevo modelo para la atención de pacientes

críticos que modificó la historia natural de las muertes súbitas hasta ese

momento. Simultáneamente a la aparición explosiva de estas empresas de

emergencias, reguladas por normas legales actualmente pasadas de moda, los

recursos humanos paramédicos fueron forjándose a demanda, sin una

planificación ni propuesta enriquecedora, salvo algunas instituciones como

UDEC SA que desde el año 1985 incorporaron a su plantel estudiantes de

medicina, enfermería y/o técnicos de otras especialidades quienes fueron

entrenados en técnicas de reanimación y trauma logrando con el tiempo formar

un personal idóneo y eficiente e incorporando pasantías el sintonía con la

Universidad Nacional de La Plata, creando antecedentes universitarios y

jerarquizando así esta “novel” profesión.

La emergencia sanitaria y los sistemas integrados de emergencia, su

práctica con sus técnicas y sus procedimientos, indicaciones y resultados se

encuadran en un sistema de planificación y como cualquier sistema de

planificación se debe adecuar a la demanda estimada y a las situaciones

contingentes, pero además debe hacer referencia al futuro, siendo por lo tanto

un proceso continuo, dinámico y factible. No solo nos debemos preguntar que y

como hacerlo, sino que debemos pensar conceptualmente en generar

herramientas como los indicadores, índices, marcadores o parámetros de

medida que se puedan utilizar, con poco margen de error para conocer el

estado de situación y así evaluar y elegir las medidas de corrección que se

puedan y deban implementar. Los recursos sanitarios deben satisfacer las

necesidades existentes no solo desde el punto de vista cuantitativo, sino

cualitativo y la planificación para la asistencia de la emergencia prehospitalaria

debe abarcar todo tipo de prestación que se realice fuera del hospital

(domicilio, vía pública, unidades sanitarias, etc.), hasta las unidades de

internación y la admisión hospitalaria (encaje entre el pre y el hospitalario).

Desde los años 70 la planificación regional se ha delineado como la forma

mas adecuada para tratar este tipo de atención intentando incorporar el

concepto de prevención y manejo del pre- evento. Si al estudiar la problemática

de la asistencia sanitaria prehospitalaria, analizamos solamente la emergencia

sin tener en cuenta las condiciones socioeconómicas y culturales de la

población en cobertura, la mayor vulnerabilidad y exposición de ciertos grupos

para desastres climáticos, enfermedades transmisibles y/o discapacitantes,

etc., no tendremos en cuenta elementos de juicio necesarios para valorar en

forma global el problema.

Los alumnos están hoy muy susceptibles a aprender conceptos y técnicas,

algoritmos y protocolos, pero han dejado de lado, e inclusive también sus

maestros la idea fuerza de lo importante que es aprender a pensar y a resolver

problemas. Hoy la medicina de emergencia es una medicina práctica

sustentada en la disciplina del problema en la cual el pensamiento

emergentológico tiene particularidades que lo hace diferente a la medicina

clásica.

Ser Técnico en Emergencias puede ser una actividad joven, que todo lo

tiene por delante pero Ud. debe saber que ser un integrante más de este grupo

de trabajo lo enfrentará a una tarea exigente, abrumadora, con mucha

responsabilidad y sometida a importantes presiones. Desde que la emergencia

comenzó a transitar este camino tortuoso y complicado, muchas cosas han

ocurrido y muchas personas han pasado; seguramente muchas veces no

hemos sabido o no hemos podido hacer las cosas bien pero siempre hemos

tratado de guiarnos por nuestras convicciones y de ser consecuentes con

nuestra misión: la de dar respuesta a las necesidades de los demás desde una

perspectiva humanística (bioética) y asistencial (protocolos y medicina basada

en la evidencia y experiencia).

“Lo que más me sorprende de la humanidad son los hombres que pierden

la salud para juntar dinero y luego pierden el dinero para recuperar la

salud y por pensar ansiosamente en el futuro, olvidan el presente de tal

forma que acaban por no vivir ni el presente ni el futuro”…“Viven como si

nunca fuesen a morir y mueren como si nunca hubiesen vivido”

Sidarta Gotama “Buda”. India. siglo VI a.C