INFECCIÓN POR VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO:

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR SU DISEMINACIÓN Y CONTAGIO

Las infecciones por virus sincitial respiratorio (VSR) afectan a casi todos los niños antes de alcanzar los dos años de edad, constituyéndose en la primera causa de infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI) en todo el mundo. Datos recientes estimaron en 33,8 millones el número de casos nuevos de infección por VSR complicados con ITRI, diagnosticados en niños menores de cinco años durante 2005; el 96% de ellos ocurrieron en países en desarrollo. Se calculan también entre 66 mil y 199 mil las muertes ocurridas por esta causa en niños menores de cinco años, 99% de ellas en países no industrializados (1).

Aunque la mayoría de las infecciones por VSR cursan como un resfriado común en la mayoría de los niños nacidos a término y en los niños mayores, la infección en niños pretérmino y en niños mayores con factores de riesgo, se asocia con ITRI tales como bronquiolitis, neumonía y aun la muerte. Por otra parte, la infección por VSR se constituye en un factor de riesgo para el desarrollo posterior de otras enfermedades respiratorias como la hiperreactividad bronquial, apnea obstructiva del sueño y asma, ésta última relacionada con factores genéticos, historia familiar de atopia, alteraciones en los factores inmunomoduladores y ciertas condiciones previas del paciente. La ansiedad y el estrés generados por una hospitalización pueden extenderse hasta por 60 días después de la salida del enfermo y afectar todo el grupo familiar.

Estacionalidad La estacionalidad y los picos de mayor incidencia de la infección varían sustancialmente de una región geográfica a otra. En Norteamérica la mayoría de los casos ocurren en los meses de invierno. Regiones más cálidas presentan periodos de infección prolongados. En las regiones tropicales y subtropicales la mayoría de los casos ocurren

Factores demográficos Factores clínicos Factores ambientales

PrematurezSexo masculinoRetardo del crecimiento intrauterino<12 semanas de edad al momento del inicio de la estación de VSRProducto de embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.)

Factores clínicos Enfermedad pulmonar crónicaCardiopatía congénitaFibrosis quísticaSíndrome de DownEnfermedad neuromuscularInmunodeficienciaMalformaciones congénitas

Asistencia a guarderías Hermanos en edad escolarHacinamientoNo haber recibido leche maternaExposición al humo de cigarrilloCocinar con leña o carbónAdquisición nosocomial de la infección por VSR

En el hogar:

Lavar las manos con agua tibia y jabón o el uso de geles antisépticos antes de entrar en contacto con los niños. Evitar exponer al niño a las multitudes y si es posible a la asistencia a guarderías, evitar la exposición al humo de cigarrillo, evitar los viajes especialmente por avión y limpiar periódicamente los libros y juguetes. Estimular y promover la lactancia materna. Si la infección ocurre, el niño no debe compartir sus juguetes con otros niños. Se debe minimizar el contacto con otros enfermos.

En el hospital o el consultorio:

Poner en práctica todas las medidas de higiene antes de entrar en contacto con cualquier paciente. La enfermera debe educar a los padres o cuidadores acerca de las medidas de higiene y aislamiento a poner en práctica para disminuir el riesgo de contagio. Ante un caso de infección por VSR, deben aplicarse los protocolos de control de infección. Identificar y aislar cualquier niño o adulto con síntomas respiratorios. Realizar las pruebas de identificación del virus. Utilizar máscaras, guantes y trajes apropiados. Las áreas en las que exista contacto con gotas de saliva o secreciones o contacto de las manos con superficies susceptibles de ser tocadas, contaminadas o manipuladas por enfermos, deben ser lavadas con frecuencia.

durante la primera mitad del año, meses en los que se presentan lluvias intensas.

Factores de riesgoLa tabla 1 resume los factores de riesgo identificados que se asocian con incremento de las probabilidades de adquirir una infección por VSR y/o desarrollar una complicación seria.

Tabla 1. Factores de riesgo asociados a infecciones severas por VSR. Datos tomados de (1).

Tabla 2. Hábitos y conductas encaminadas a disminuir la diseminación y el contagio de la infección por VSR. Datos tomados de (1).

INTRODUCCIÓN

ESTRATEGIAS DE LUCHA CONTRA EL CONTAGIO Y LAS COMPLICACIONES DE LA INFECCIÓN POR VSR

I. Reducir el riesgo de infección por VSR

Las enfermeras juegan un papel central en la educación a los cuidadores, familiares y al equipo de salud como estrategia fundamental para disminuir los riesgos de trasmisión de la infección por VSR y otras infecciones. De esta manera se protege a todos los niños de

desarrollar enfermedades respiratorias serias. Las estrategias educativas orientadas a reducir el riesgo de adquirir o trasmitir la infección por VSR a través de la adopción de hábitos y conductas que han demostrado ser útiles, se resumen en la tabla 2 (ver tabla 2).

La reducción de los índices de infección por VSR se sustenta en tres estrategias fundamentales:

a) Campañas de educación acerca de epidemiología, estacionalidad e ilustración acerca de medidas de prevención de infecciones por VSR dirigidas al personal de salud y cuidadores.b) Campañas de educación sobre el tema durante todo el año, dirigidas a los padres y cuidadores de niños. c) Creación de redes de apoyo entre el personal de salud de los diversos centros médicos, compartir las políticas y procedimientos empleados en el control de las infecciones, las recomendaciones y las investigaciones (1).

II. Asegurar un cuidado óptimo para los niños en riesgo o para quienes desarrollan infecciones serias por VSR

La infección por VSR se asocia con una importante morbilidad en infantes y niños pequeños, particularmente en aquellos que tienen factores de riesgo asociados como la prematurez o enfermedades pulmonares crónicas y/o cardiacas congénitas. Las cifras más elevadas de morbilidad y mortalidad se presentan durante el primer año de vida (2). Las estrategias a emplear en cuanto a la prevención y el manejo de la infección por VSR se pueden resumir en cuatro puntos:

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1. Prevención y tratamiento de la enfermedad respiratoria por VSR.Aunque se encuentran en marcha estudios para desarrollar una vacuna y nuevas estrategias terapéuticas específicas para el control de la infección por VSR, no se dispone actualmente de ninguna de ellas ni tampoco de tratamientos efectivos para el manejo específico de la bronquiolitis o la ITRI causadas por el virus. Las medidas de soporte son hasta el momento las únicas disponibles. Ribavirin, el único agente utilizado en el tratamiento de infecciones severas por VSR, no se recomienda por

sus potenciales efectos tóxicos y la limitada evidencia de su efectividad. Resulta claro entonces que las medidas profilácticas son las más importantes para evitar las complicaciones de la infección.

2. La identificación de pacientes en riesgo para determinar la indicación de profilaxis para la infección por VSR con palivizumab, se realiza a través de la aplicación de una escala de riesgo de 100 puntos; se consideran en riesgo niños que alcanzan puntajes iguales o superiores a 49 (ver tabla 3).

Niños prematuros con edad gestacional (EG) ≤32 semanas y tienen ≤6 meses al comienzo o durante la estación de VSR.

Niños con EG entre 33-35 semanas y tienen ≤6 meses al comienzo o durante la estación de VSR y alcanzan un puntaje >49 en la siguiente escala de riesgo*:

1. Nacidos en noviembre, diciembre o enero2. El paciente o sus hermanos asisten a guarderías3. En el hogar conviven más de cinco personas4. Bajo peso al nacer5. Enfermedad atópica en padres o hermanos6. Sexo masculino7. Más de un fumador en la familia

25 puntos17 puntos13 puntos12 puntos12 puntos11 puntos10 puntos

Se consideran en alto riesgo también: Nacidos en regiones distantes con bajos recursos médicos, pacientes con síndrome de Down, pacientes con edad <24 meses con enfermedad pulmonar o cardiaca crónica, inmunodeficiencia, alteraciones congénitas de las vías aéreas o enfermedad neuromuscular y productos de partos múltiples. *0-48 bajo riesgo, 49 a 64 riesgo moderado 65 a 100 alto riesgo.

Tabla 3. Escala de estratificación del riesgo para complicaciones severas por infección por VSR. Datos tomados de (2).

Educación: Información acerca de las estrategias encaminadas a disminuir los riesgos de infección severa, incluyendo las indicaciones y uso de palivizumab así como la importancia de la adherencia al tratamiento. Identificación de los niños en riesgo, utilizando los instrumentos apropiados o los criterios aceptados para la estratificación.Inscripción de los pacientes en el programa.Obtención del consentimiento informado. Dar información verbal o escrita al responsable del niño.Ordenar la administración de palivizumabAdministrar palivizumab. Seguir las instrucciones acerca de reconstitución, dosis y vía de administración. Verificar que la técnica de aplicación sea la apropiada.Registrar la administración de la dosis en la historia clínica y en el resumen de salida si el paciente esta hospitalizado.Programar la nueva profilaxis del paciente para la próxima estación de VSR

3. PalivizumabEn amplios estudios internacionales controlados, palivizumab frente a placebo ha demostrado reducción significativa de los índices de hospitalización en niños de alto riesgo incluidos prematuros. En estos últimos las cifras de reducción del índice porcentual de hospitalizaciones van desde 8,1% en los pacientes que recibieron placebo frente a 1,8% para los que recibieron profilaxis con palivizumab, con reducción del riesgo relativo en 78% (p=0.001) (2).

4. Adherencia Cuando se inicia el esquema de profilaxis con palivizumab es importante insistir a los padres o

cuidadores acerca de la importancia de la adherencia al tratamiento. La vida media del medicamento es de 20 días y se recomienda que el paciente reciba una dosis mensual durante toda la estación para ayudar a reducir el riesgo de desarrollar una infección seria por VSR. El incumplimiento del esquema se asocia con incremento significativo del número de hospitalizaciones. Es importante tener en cuenta que el programa de profilaxis para la infección por VSR, debe vigilar y combatir la existencia de barreras administrativas o de cualquier orden para la atención de los niños (2).

RECURSOS PRÁCTICOS PARA EVITAR LA DISEMINACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VSR Y MEJORAR LA ADHERENCIA A LA PROFILAXIS.

Tanto el personal de salud como las familias no son conscientes de la facilidad con la que la infección por VSR se disemina y las severas consecuencias que esta circunstancia puede traer. Las características de un programa de profilaxis para disminuir el impacto de la infección se sustenta en cuatro estrategias principales: 1.Educación con elementos y materiales para una fácil trasmisión de conocimientos a la comunidad.

2. Identificación de niños en riesgo.3. Hacer énfasis en la necesidad de adherencia al esquema profiláctico con palivizumab. 4. Establecer redes de colaboración con la comunidad y otras instituciones.La tabla 4 nos muestra los componentes conceptuales de un programa de profilaxis para infección por VSR.

Los componentes y puntos de discusión de un programa educativo para familias y cuidadores de niños debe tratar como mínimo los siguientes aspectos:

1. Prevalencia , estacionalidad y modo de trasmisión de la infección por VSR La infección por VSR es la causa más común de infección respiratoria en niños Cepas, incidencia de la enfermedad, modo de dispersión. Estacionalidad.

2. Efectos de la infección por el VSR en el organismo. SíntomasLa mayoría de las infecciones cursan como un resfriado común, pero puede causar serias complicaciones, especialmente en niños con ciertos factores de riesgo.

3.Medidas de protección y prevención Prácticas higiénicas. Evitar exponer el niño a multitudes, a asistir a guarderías o el contacto con

otros niños enfermos. Evitar los viajes durante la estación. Medidas de limpieza y desinfección de áreas del hogar, libros y juguetes.

4. Opciones de tratamientoNo hay vacunas disponibles y los recursos terapéuticos son limitados y las medidas de soporte son las únicas medidas terapéuticas de que se dispone.

5.Profilaxis La aplicación de palivizumab es la única intervención médica disponible para la prevención de la infección por VSR que ayuda a reducir el riesgo de desarrollar complicaciones serias.

6.Cómo actúa palivizumab Aunque no es una vacuna, palivizumab provee anticuerpos contra el VSR.Protege a los niños durante 20 a 30 días y debe ser aplicada mensualmente (5 veces en promedio). Omitir las dosis incrementa el riesgo de complicaciones.

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SYNAGIS® PALIVIZUMAB 50 mgPolvo Liofilizado Estéril para reconstituir a solución. REGISTRO SANITARIO:Invima 2011 M-014943- R1 COMPOSICION:Cada vial contiene Palivizumab 50 mg INDICACIONES:Prevención de las infecciones respiratorias bajas, serias provocadas por el virus sincitial respiratorio en pacientes pediátricos con alto riesgo, como son los niños nacidos después de una gestación menor de 35 semanas, dentro de sus primeros 6 meses de vida; ó los niños con displasia broncopulmonar dentro de sus primeros 24 meses de vida. Profilaxis del virus sincitial respiratorio en niños con enfermedad cardiaca congénita. CONTRAINDICACIONES:El Palvizumab no debe emplearse en niños con antecedentes de reacciones severas al Palivizumab o alguno de sus componentes, o a otros anticuerpos monoclonales humanos. Uso exclusivo de especialista. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES:Las reacciones alérgicas pueden incluir muy raras veces anafilaxia después de administrar Palivizumab Si ocurre una reacción severa de hipersensibilidad el tratamiento con Palivizumab debe interrumpirseComo cualquier inyección intramuscular, Palivizumab debe administrarse con precaución a pacientes con trombocitopenia o cualquier alteración en coagulación.Si existe una infección aguda moderada o severa o fiebre debe diferirse la aplicación de palivizumab, a menos que en opinión del médico la suspensión de Palivizumab sea riesgosa. Una infección febril leve, como las del tracto respiratorio superior usualmente no es razón para diferir la administración de Palivizumab. Interacciones Medicamentosas: No se ha descrito a la fecha ninguna interacción. Debido a que el anticuerpo monoclonal es específico para VSR, no se espera que Palivizumab interfiera con la respuesta inmune a las vacunas, incluidas las vacunas virales vivas.No se han realizado estudios sobre carcinogénesis, mutagénesis o alteración de la fertilidad.Palivizumab no está indicado para uso en adultos. No se conoce hasta qué punto Palivizumab puede afectar al feto cuando se administre a mujeres embarazadas o si puede afectar la capacidad reproductiva. Las reacciones adversas al medicamento reportadas en los estudios de profilaxis pediátrica los cuales incluyeron infantes prematuros con o sin displasia broncopulmonar fueron similares en los grupos de placebo y Palivizumab. La mayoría de eventos adversos fueron transitorios y de severidad leve a moderada. Entre los niños con enfermedad cardiaca congénita hemodinámicamente significativa, la proporción de sujetos en el grupo de placebo y Palivizumab que experimentaron algún evento adverso o algún evento adverso serio fueron similares.Experiencia postmercadeo: Las siguientes reacciones adversas han sido reportadas muy raramente en la terapia con Palivizumab. Trombocitopenia Anafilaxis Convulsiones Urticaria En los estudios clínicos, tres niños recibieron una sobredosis de 15 mg/Kg. Estas dosis fueron de 20.25 mg/Kg, 21.1 mg/Kg y 22.27 mg/Kg. No se identificaron consecuencias médicas en éstas instancias.Dentro de la experiencia pos-mercadeo, se han reportado sobredosis de hasta 60 mg/Kg sin ninguna consecuencia de eventos médicos indeseados “Información basada en la CCDS, sí desea ampliar esta información, por favor remitirse a la Dirección Médica AbbVie SAS “ Venta bajo fórmula médica PRESENTACIONES COMERCIALES: Kit con: Frasco vial x 50 mg de Palivizumab + ampolla de vid on 1 mL de agua para inyección. SYNAGIS® PALIVIZUMAB 100 mg

Polvo Liofilizado Estéril para reconstitución REGISTRO SANITARIO:Invima 2009 M-012562- R1 COMPOSICION:Cada vial contiene Palivizumab 100 mg INDICACIONES:Prevención de las infecciones respiratorias bajas, serias provocadas por el virus sincitial respiratorio en pacientes pediátricos con alto riesgo, como son los niños nacidos después de una gestación menor de 35 semanas, dentro de sus primeros 6 meses de vida; ó los niños con displasia broncopulmonar dentro de sus primeros 24 meses de vida. Profilaxis del virus sincitial respiratorio en niños con enfermedad cardiaca congénita. CONTRAINDICACIONES:El Palvizumab no debe emplearse en niños con antecedentes de reacciones severas al Palivizumab o alguno de sus componentes, o a otros anticuerpos monoclonales humanos. Uso exclusivo de especialista. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES:Las reacciones alérgicas pueden incluir muy raras veces anafilaxia después de administrar Palivizumab. Si ocurre una reacción severa de hipersensibilidad el tratamiento con Palivizumab debe interrumpirseComo cualquier inyección intramuscular, Palivizumab debe administrarse con precaución a pacientes con trombocitopenia o cualquier alteración en coagulación.Si existe una infección aguda moderada o severa o fiebre debe diferirse la aplicación de palivizumab, a menos que en opinión del médico la suspensión de Palivizumab sea riesgosa. Una infección febril leve, como las del tracto respiratorio superior usualmente no es razón para diferir la administración de Palivizumab. Interacciones Medicamentosas: No se ha descrito a la fecha ninguna interacción. Debido a que el anticuerpo monoclonal es específico para VSR, no se espera que Palivizumab interfiera con la respuesta inmune a las vacunas, incluidas las vacunas virales vivas.No se han realizado estudios sobre carcinogénesis, mutagénesis o alteración de la fertilidad.Palivizumab no está indicado para uso en adultos. No se conoce hasta qué punto Palivizumab puede afectar al feto cuando se administre a mujeres embarazadas o si puede afectar la capacidad reproductiva. Las reacciones adversas al medicamento reportadas en los estudios de profilaxis pediátrica los cuales incluyeron infantes prematuros con o sin displasia broncopulmonar fueron similares en los grupos de placebo y Palivizumab. La mayoría de eventos adversos fueron transitorios y de severidad leve a moderada. Entre los niños con enfermedad cardiaca congénita hemodinámicamente significativa, la proporción de sujetos en el grupo de placebo y Palivizumab que experimentaron algún evento adverso o algún evento adverso serio fueron similares.Experiencia postmercadeo: Las siguientes reacciones adversas han sido reportadas muy raramente en la terapia con Palivizumab. Trombocitopenia Anafilaxis Convulsiones Urticaria En los estudios clínicos, tres niños recibieron una sobredosis de 15 mg/Kg. Estas dosis fueron de 20.25 mg/Kg, 21.1 mg/Kg y 22.27 mg/Kg. No se identificaron consecuencias médicas en éstas instancias.Dentro de la experiencia pos-mercadeo, se han reportado sobredosis de hasta 60 mg/Kg sin ninguna consecuencia de eventos médicos indeseados “Información basada en la CCDS, sí desea ampliar esta información, por favor remitirse a la Dirección Médica AbbVie SAS “ Venta bajo fórmula médica PRESENTACIONES COMERCIALES:Kit con: Frasco vial x 100 mg de Palivizumab + ampolla de vidrio con 1 mL de agua para inyección.

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