1

SISTEMA RESPIRATORIO

Para funcionar, las células de tu cuerpo necesitan oxígeno. El sistema respiratorio es el que se encarga de suministrar este elemento a la sangre, para que esta lo distribuya a todos los tejidos de tu cuerpo. Sin embargo, a causa del metabolismo celular (conjunto de cambios químicos y biológicos), en el organismo se forma un compuesto gaseoso llamado anhídrido carbónico, que carece de utilidad y es muy tóxico, por lo que debe ser eliminado, función que también cumple este sistema.

El sistema respiratorio está formado principalmente por dos grandes secciones:

• las vías respiratorias, es decir, el conjunto de estructuras formado por la cavidad nasal, la faringe, laringe, tráquea, bronquios y subdivisiones más pequeñas. Esta sección es la encargada de permitir la entrada de aire a las superficies respiratorias;

• el aparato pulmonar, donde se efectúan los intercambios gaseosos entre el aire del ambiente y la sangre.

Debido a la naturaleza gaseosa de sus contenidos, las vías respiratorias están cubiertas por una armazón ósea o cartilaginosa, que hace posible mantener abiertos estos caminos para que el aire pueda pasar libremente.

Las fosas nasales

El aire debe recorrer un largo camino por tu cuerpo para completar el proceso de la respiración. El primer tramo que recorre está formado por las fosas nasales, esas dos cavidades alargadas que observas ubicadas en medio de tu cara, con dos pares de aberturas, unas anteriores y otras posteriores. Las primeras están situadas en la nariz, y se mantienen en contacto con el exterior. Las segundas, llamadas coanas, comunican con el interior.

Las paredes de las fosas nasales están recubiertas por una mucosa, denominada pituitaria, que presenta tres protuberancias, conocidas como cornetes. Cuando el aire pasa por este sector, es

2

entibiado por la gran superficie mucosa del tabique nasal y de los cornetes, siguiendo su calentamiento durante el paso por las vías respiratorias hasta llegar a los bronquios, con una temperatura adecuada que no produzca ningún tipo de efecto nocivo.

Por si no sabías, el aire que aspiras transporta una gran cantidad de partículas de polvo. Los pelos existentes en el interior de la nariz solo son capaces de detener las de mayor tamaño. El polvo es eliminado gracias a la actuación conjunta de los cilios vibrátiles -pelos que actúan como pestañas- y del moco que se acumula en esa área.

La Faringe

A continuación de las fosas nasales nos encontramos con la faringe, que tiene la característica de ser un segmento común al sistema respiratorio y al sistema digestivo. Se extiende desde la base del cráneo hasta la sexta vértebra cervical. De 13 centímetros de largo, se divide en tres partes: porción nasal o rinofaringe; porción bucal u orofaringe; y porción laríngea o laringofaringe.

La rinofaringe o nasofaringe, se encuentra detrás de la fosas nasales y por sobre el nivel del paladar membranoso. Excepto este último, sus paredes no tienen movimiento, lo que significa que su cavidad jamás podrá obstruirse. En esta región se acumula un tejido linfático, muy desarrollado en los niños, llamado amígdalas nasofaríngeas, que cuando sufren de hipertrofismo -crecen mucho- reciben el nombre de adenoides.

Por su parte, la orofaringe se encuentra limitada arriba por el paladar y abajo por el borde superior de la epiglotis, que es un cartílago que cubre la abertura de la laringe cuando comes, evitando así que el alimento entre en la tráquea. Contiene las amígdalas palatinas, dos masas de tejido linfoide ubicadas en las paredes laterales de la porción bucal de la faringe. Las amígdalas son de tamaño variable, y muchas veces son víctimas de inflamaciones, lo que conocemos como amigdalitis.

La laringofaringe es la parte inferior de esta cadena, y se extiende desde el borde superior de la epiglotis hasta el borde inferior del cartílago cricoide.

Como puedes ver, la faringe es solo un lugar de paso, y tiene una estructura acorde a su función, ya que está revestida por una capa

3

mucosa que se encarga de atrapar las partículas de polvo que llegan a este lugar, y que son expulsadas a través de la tos o, en el peor de los casos, tragadas.

La etapa faríngea de la deglución es un acto absolutamente reflejo e involuntario. Durante uno o dos segundos, la respiración se inhibe o frena para dar paso a este proceso; sin embargo, al ser una acción involuntaria, no alcanzas a darte cuenta de que por un momento has dejado de respirar.

La laringe

Si bien la faringe interviene en la emisión de la voz, es la laringe la gran responsable de que otros oigan tus palabras. Está compuesta por muchas piezas cartilaginosas, y se encuentra entre la raíz de la lengua y la tráquea. Además, contiene las cuatro cuerdas vocales que te ayudan a hablar; dos son llamadas cuerdas falsas, y las dos restantes, cuerdas verdaderas, pues son las que realmente intervienen en la emisión de la voz.

La cavidad de la laringe se divide en tres partes: parte superior o vestíbulo, ubicada sobre la cuerda vocal superior, y que tiene un orificio que comunica con la laringe y la epiglotis, e interiormente con la glotis; parte media o glotis, situada entre la cuerda vocal superior e inferior; y una parte inferior, que comunica con la tráquea.

La laringe es un órgano móvil, ya que se mueve con la fonación, la voz y la deglución. Y es durante esta última que adquiere mayor movilidad; es llevada hacia arriba y adelante en su totalidad, apartando a la glotis del paso de los alimentos, que se escurren por los lados de la epiglotis. Esto es lo que te explicábamos anteriormente -al dejar de respirar por unos segundos-, evitando la penetración de los alimentos en la tráquea.

4

Vías respiratorias Superiores

Laringe

La tráquea

Bajando por la laringe nos encontramos con la tráquea, un tubo cartilaginoso y membranoso que mide entre 10 y 11 centímetros

5

con un diámetro igual al de tu dedo índice. Sus paredes son bastante resistentes, gracias a los 20 anillos cartilaginosos que posee. Aproximadamente la mitad de la tráquea se encuentra en el cuello y la otra mitad en el tórax. A la altura del esternón -ese hueso en forma de espada que tienes en la mitad de la caja torácica- se divide en dos bronquios, uno derecho y otro izquierdo, que se dirigen hacia los pulmones.

La tráquea está internamente recubierta por una capa de mucosa, que es una continuación de la que se halla en la laringe, y su superficie está revestida de una película de moco, en el cual se adhieren las partículas de polvo que han logrado atravesar las vías respiratorias superiores. Este moco no solo retiene el polvo, sino que además actúa como bactericida.

Los pulmones

Ya vimos que luego de pasar por las fosas nasales, el aire circula por la faringe y llega a la tráquea, que se divide en dos bronquios, cada uno de los cuales penetra en un pulmón. Los pulmones son

6

los órganos de la respiración donde se produce la hematosis, proceso durante el cual los glóbulos rojos absorben oxígeno y se liberan del anhídrido carbónico. Protegidos por las costillas, se encuentran en la caja torácica, a ambos lados del corazón, separados por el mediastino, nombre que recibe el espacio entre cada uno de ellos.

Parecidos a un par de esponjas, forman uno de los órganos más grandes de tu cuerpo. Su función esencial, compartida con el sistema circulatorio, es la distribución de oxígeno y el intercambio de gases. Tienen la capacidad de aumentar de tamaño cada vez que inspiras y de volver a su tamaño normal cuando el aire es expulsado.

¿Sabías que el pulmón derecho es más grande que el izquierdo? Esto, porque está dividido en tres lóbulos -superior, medio e inferior- y el izquierdo solamente en dos - superior e inferior. Cada uno de los lóbulos se divide en un gran número de lobulillos, en cada uno de los cuales irá a parar un bronquiolo, que a su vez se divide en unas cavidades llamadas vesículas pulmonares; estas forman otras cavidades llamadas alvéolos. Los bronquiolos terminan en los sacos alveolares, compuestos de racimos de alvéolos. Las paredes de los bronquiolos y de los alvéolos son suaves, musculares y elásticos.

7

Dentro de cada alvéolo, el oxigeno (presente en el aire en los pulmones) se intercambia por el dióxido de carbono (presente en cantidades más altas en la sangre). Depuración Mucociliar: La membrana que tapiza los conductos del árbol zona respiratorio contiene las células secretoras de moco. La membrana está también cubierta con filamentos microscópicos numerosos, los cilios, que se mueven rítmicamente. Las partículas de polvo, las bacterias y otros materiales contenidos en aire inhalado se atrapan en la película de moco y son transportados normalmente hacia arriba por los cilios hasta la faringe, donde el moco puede ser expulsado por la tos o ser deglutido.

8

Rodeando los pulmones: las pleuras

El pulmón está recubierto por una membrana serosa que presenta dos hojas, una que se adhiere a los pulmones, llamada pleura visceral, y otra que tapiza el interior de la cavidad torácica, denominada pleura parietal. Estas dos capas se encuentran en contacto, deslizándose una sobre otra cuando tus pulmones se dilatan o contraen. Entre ellas se encuentra la cavidad pleural, que se encarga de almacenar una pequeña cantidad de líquido, cumpliendo una función lubricadora. Pero la misión principal de la membrana pleural es evitar que tus pulmones rocen directamente con la pared interna de la cavidad torácica, manteniendo una presión negativa que impide el colapso de los pulmones.

Cilia

Células

Secretoras

de moco

9

Árbol bronquial

Ya habíamos visto que a partir de la tráquea nacen los bronquios. Estos se abren en dos ramas que penetran en cada uno de tus pulmones, junto con vasos sanguíneos y nervios; son estas ramificaciones las que reciben el nombre de árbol bronquial. Al entrar en los pulmones se producen varias bifurcaciones a medida que los bronquios se hacen más estrechos. Estas ramitas más delgadas del árbol, de solo un mm de anchura, son lo que conocemos como bronquiolos.

Los bronquios cumplen también una función motora. Cuando inspiras, el árbol bronquial se ensancha y alarga, lo que facilita la circulación del aire hacia los alvéolos. Además, también se preocupan de colaborar con la acción de los cilios que se encuentran en la mucosa para evitar que entren partículas extrañas a tus pulmones, todo esto mediante un movimiento de las paredes bronquiales.

SISTEMA RESPIRATORIO COMPLETO

Árbol bronquial Como puedes ver, esta gran red de vías aéreas es muy parecida a un árbol

10

El proceso de respiración

Nuestro cuerpo no puede almacenar oxígeno, por lo que es imprescindible respirar día y noche para que el aire entre y salga de los pulmones. La velocidad y profundidad de la respiración es algo relativo, que controlan -específicamente- procesos involuntarios en el tronco cerebral. Como ya te contamos anteriormente, este proceso es absolutamente automático e involuntario, al punto de poder adaptarse a las necesidades de tu organismo.

11

La acción de respirar consiste en transportar el aire a los pulmones para que la sangre se nutra de oxígeno y se purifique, para luego expulsar el anhídrido carbónico del cuerpo.

Cada vez que respiras se producen dos movimientos que ya conoces: inspiración y espiración; es decir, entra y sale el aire. En esta etapa se intercambia más de medio litro de aire.

Respiración: inspiración y espiración

Inspiración

Al inspirar y espirar realizamos ligeros movimientos que hacen que los pulmones se expandan y el aire entre en ellos mediante el tracto respiratorio.

El diafragma -que también interviene en este proceso- hace que el tórax aumente su tamaño, y es ahí cuando los pulmones se inflan realmente. En este momento, las costillas se levantan y se separan entre sí. Esto es la inspiración.

Espiración

Por el contrario, en la espiración, el diafragma sube, presionando los pulmones y haciéndoles expulsar el aire por las vías respiratorias. Aquí, las costillas descienden y quedan menos separadas entre sí y el volumen del tórax disminuye.

12

INTERCAMBIO GASEOSO

Toda situación de estrechamiento de la vía aérea provoca cambios en la función pulmonar, existiendo una real repercusión de la obstrucción bronquial en el transporte de gases.

A nivel pulmonar Al

pasar junto a los alvéolos la sangre

toma el oxígeno y desprende

dióxido de carbono.

Alvéolos

Pared del alvéolo

Capilar

13

A nivel tisular La sangre al circular entre

las células desprende

oxígeno y toma dióxido de

carbono.

Células del cuerpo

Pared del capilar

Plasma sanguíneo

Glóbulos rojos

Capilar

Toda situación de estrechamiento de la vía aérea provoca cambios en la función pulmonar, existiendo una real repercusión de la obstrucción bronquial en el transporte de gases.

Valoración de la Función Pulmonar

Todos los adultos y niños cooperadores (generalmente mayores de 5 años) puede realizárseles espirometría regular (pruebas de función de pulmonar) Estas son medidas del volumen de aire inhalado y exhalado, el tiempo necesario para cada respiración y la tasa de flujo. Las pruebas de función pulmonar son realizadas con un espirómetro, que consiste en una boquilla y una tubería conectadas con un dispositivo registrador. El paciente inhala profundamente y exhala completamente y rápidamente lo más posible. Un dispositivo más simple, un medidor de flujo pico, mide que volumen de aire se puede exhalar rápidamente después de una inhalación profunda (el flujo pico espiratorio máximo). Este dispositivo se puede utilizar en el hogar, y es especialmente usado por los pacientes con asma.

14

a.- Espirómetro b.- Medidor de flujo pico

Volumen pulmonar y capacidad La gráfica siguiente del espirómetro ilustra un sujeto que respira en reposo y entonces inhala y exhala lo máximo tan rápido como le es posible.

Capacidad vital forzada (FVC o VC)- el volumen de gas exhalado después de una máxima inhalación. La FVC es una medida útil de la función pulmonar.

15

Línea de Volumen-Tiempo

La línea trazada en el espirómetro conduce a una medición del volumen exhalado y tiempo

Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) - el volumen exhalado de gas durante el primer segundo de una maniobra espiratoria forzada. Esto es un valor dominante de la función pulmonar para determinar la progresión y el pronóstico de la enfermedad en estudio. Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital (el FEF25-75%) - el flujo espiratorio medio en el rango medio de la maniobra espiratoria forzada. Los FEV1 y los FVC de los pacientes se determinan a menudo como % de eso predicho para un paciente sano de la misma edad y altura, usando cartas predictivas. Ejemplos de Cambios en la función pulmonar. Los pacientes con Fibrosis Quística muestran típicamente cambios en la función pulmonar asociada a enfermedad pulmonar obstructiva. Otras enfermedades pulmonares obstructivas incluyen asma, bronquitis crónica, enfisema, y bronquiectasia. Las pruebas de función pulmonar detalladas pueden identificar diversos estados de la enfermedad, incluso cuando coexisten.

16

El análisis de los parámetros de las pruebas de función pulmonar pueden determinar el sitio de la obstrucción de la vía aérea (vías aéreas más grandes o más pequeñas) y cuantificar la severidad de la enfermedad.

17

NEUMONIAS EN EL ADULTO

DEFINICION

El término neumonía y su sinónimo neumonitis se refiere a los procesos inflamatarios del parenquimia pulmonar. Estos trastornos difieren bastante en función del agente causal, de los elementos precipitantes, del curso de la enfermedad, de la patología y del pronóstico.

Las neumonías pueden tener su origen en una variedad de agentes infecciosos y no infecciosos que incluyen toxinas inhaladas, bacterias, virus, rickettsias, micoplasmas y hongos. Como las causas más frecuentes de neumonía son las bacterias y los virus se concretará en esta guía lo correspondiente a ellos, con excepción de las mycobacterias y los gérmenes que alteran al paciente inmunocomprometido. (Cuadro No.1).

PATOGENESIS

La patogénesis de las neumonías depende de:

a. Los mecanismos de defensa pulmonares del huésped b. Las circunstancias de la adquisición de la infección c. El modo de propagación de la infección d. Las características del organismo infectante

Mecanismos de defensa. Generalmente los agentes infecciosos se introducen por inhalación. Los pulmones tiene un sistema de defensa para repeler posibles invasiones. Estos mecanismos comienzan por la nariz y la nasofaringe donde quedan atrapadas muchas de las partículas extrañas.

El aparato mucociliar y el mecanismo de la tos protegen contra los organismos infecciosos que escapan o sobrepasan las vías respiratorias altas. Los macrófagos alveolares y el sistema linfático son los responsables de la defensa en las vías respiratorias distales. Sin embargo, diversos organismos pueden eludir estos mecanismos de protección e inducir una infección.

Las circunstancias bajo las cuales se adquiere una neumonía hacen que varíe el tipo de organismo causal. Ejemplo de esto son las epidemias de influenza que facilitan la sobre infección por el estafilococo. Etiológicamente también existe una diferencia

18

relacionada con el lugar de adquisición de la patología, en particular con las neumonías adquiridas en la comunidad versus las neumonías intrahospitalarias. Las primeras tienen como agentes causales a los virus, mycoplasmas y bacterias preferentemente gram-positivas, mientras que las segundas compromenten con alta frecuencia a los gérmenes gram-negativos. (Cuadro No.2).

En cuanto al modo y sitio de propagación de la infección este cambia con el agente causal:

a. El espacio alveolar se ve más comprometido con las bacterias gram-positivas

b. Las vías de conducción aérea son más afectadas por los gram-negativos y el estafilococo que posteriormente lesionan el parenquima

c. El intersticio es la zona preferida por virus y mycoplasmas causando una respuesta difusa con poca exudación y consolidación moderada

Cuadro No.1

PRINCIPALES CAUSAS DE NEUMONIA

CAUSAS BACTERIANAS OTRAS CAUSAS

Microorganismos gram-positivos

Streptococcus

Staphylococcus

Microorganismosgram-negativos

Klebsiella

Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae

Legionella

CAUSAS VIRALES

Virus de influenza

Virus sencitial respiratorio

Mycoplasma pneumoniae

Infecciones por rickettsias

Varicela

Rubeola

Aspiración de contenido gástrico

Aspiración de lípidos

Neumocistosis

19

Virus de parainfluenza

Adenovirus

Las características del organismo infectante participan en esta respuesta y es así como los virus y el mycoplasma usualmente no destruyen el septum alveolar, aunque ocasionalmente pueden causar necrosis y fibrosis.

Por el contrario la neumonía debida a bacilos gram-negativos o estafilococos con frecuencia es necrotizante,con destrucción septal y parenquimatosa y formación de abscesos. Esto último es especialmente característico de los organismos anaeróbicos.

El impacto de las infecciones pulmonares sobre la función pulmonar depende de la localización y extensión de la inflamación y del estado previo del pulmón de cada paciente. Por ejemplo, una traqueobronquitis en un paciente enfisematoso o bronquítico crónico puede desencadenar una insuficiencia respiratoria aguda al aumentar el trabajo respiratorio, la demanda metabólica y alterar la relación ventilación-perfusión.

Cuadro No.2

ENFERMEDADES PREDISPONENTES A NEUMONIAS ESPECIFICAS

ENFERMEDAD

Influenza

Enfisema o bronquitis crónica

Alcoholismo

Fibrosis quística

Proteinosis alveolar

AGENTE ETIOLOGICO

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

Hemophilus influenzae

Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Nocardia asteroides

DIAGNOSTICO

Para establecer un diagnóstico correcto el médico dispone de diversos procedimientos que se clasifican en tres categorías: 1) procedimientos sencillos y sin riesgo para el paciente que sugieren el diagnóstico pero no lo establecen (historia clínica, examen físico,

20

radiografía del tórax y cuadro hemático); 2) procedimientos no invasivos con riesgo mínimo (gram de esputo, cultivo de esputo, hemocultivo, pruebas serológicas); 3) procedimientos invasivos que establecen en un alto porcentaje el diagnóstico (aspiración transtraqueal, toracocentesis, biopsia pleural, fibrobroncoscopia, biopsia pulmonar a cielo abierto). En esta categoría se incorporan la biopsia aspiración por medio del fibrobroncoscopio y la transtorácica por medio de aguja evitando recurrir a la biopsia pulmonar a cielo abierto.

En un servicio de urgencias el "sine qua non" para establecer el diagnóstico es la historia clínica, un examen torácico cuidadoso, la radiografía del tórax, el gram de esputo y el cuadro hemático.

Historia clínica: Es importante esclarecer el inicio del proceso (circunstancias, fiebre, escalofrio, dolor, características de la tos), contactos previos con agentes físicos o con individuos enfermos; existencia de enfermedades concomitantes (diabetes, alcoholismo).

Examen físico del tórax: Constatar la existencia de:

a. Aumento de la frecuencia respiratoria b. Cianosis c. Incremento del frémito tactil y vocal d. Sonido mate a la percusión e. Roncus f. Frotis pleural g. Pectoriloquia

Radiografía del tórax: En todas las neumonías hay anormalidades visibles y aunque éstas no permiten establecer un diagnóstico etiológico, el análisis cuidadoso del patrón radiológico y su distribución anatómica permite sospechar el agente causal.

a. Patrón alveolar. Como resultado del acúmulo de líquido inflamatorio en los espacios aéreos distales del pulmón

b. Patrón intersticial o reticular en donde las sombras conforman una red de opacidades lineares

c. Patrón nodular. El mejor ejemplo es la tuberculosis miliar pero a medida que crecen los nódulos originan la apariencia de vidrio esmerilado

d. Patrón bronconeumónico. El infiltrado forma parches siguiendo la distribución de las vías aéreas de conducción

21

e. Neumonía lobar. Es la condensación que compromete un lóbulo hasta alcanzar la superficie pleural

f. Neumonía necrotizante. En este proceso neumónico se observan una o varias cavidades de abscesos pulmonares

Gram de esputo: Las bacterias coloreadas de púrpura, gram-positivas más importantes en el esputo son los neumococos, estafilococos, y estrepcocos. Las coloreadas de rojo y rosadas, gram-negativas más frecuentemente detectadas son las hemophilus y klebsiellas. La tinción del esputo para su interpretación sigue las siguientes pautas:

a. Más de 20 células epitiales por campo de bajo poder significa que la muestra es saliva

b. Moco con pocos polimorfonucleares significa muestra inadecuada o neumonía no bacteriana

c. Grandes cantidades de polimorfonucleares significa un proceso supurativo

d. Gran número de cocos gram-positivos (en cadena) y bacilos gram-negativos significan un proceso anaeróbico

El cuadro hemático permite valorar la gravedad de la infección.

Aspiración transtraqueal. Debe ser realizada por un médico experto. Es un proceso en el cual se punciona la membrana cricotiroidea y se introduce un catéter de polietileno dentro de la traquea para inyectar solución salina (2 a 5 cm3). Se aspira posteriormente y se envía al laboratorio para tención y cultivo de la muestra. La sensibilidad es del 85% con falsos negativos en pacientes que previamente han recibido antibióticos. La especificidad es del 80%, con falsos positivos debidos a la colonización traqueobronquial.

SINDROMES CLINICOS

Una categorización clínica útil de las neumonías se fundamenta en dos elementos: la facilidad de obtención de esputo y el tipo de gérmen visto en el esputo.

NEUMONIAS SIN PRODUCCION DE ESPUTO

NEUMONIA POR MYCOPLASMA

22

Incidencia. Alrededor del 20% de las neumonías.

Hallazgos clínicos. Es frecuente en jóvenes; provoca brotes endémicos en escuelas y cuarteles militares. La tos es seca y persistente, se acompaña de cefalea. El examen físico es pobre en signos.

Hallazgos de laboratorio. El leucograma está dentro de límites normales; el examen directo del esputo revela flora normal y sólo la presencia de aglutininas al frío y los anticuerpos específicos comprueban el diagnóstico. La radiografía del tórax muestra extensos infiltrados difusos.

Tratamiento. La eritromicina o la tetraciclina son los antibióticos de elección, a dosis de 500 mg/6 horas durante 14 días. La tetraciclina no será usada en mujeres embarazadas, en periodo de lactancia o en niños menores de 12 años.

NEUMONIA VIRAL: INFLUENZA

Incidencia. Se presenta durante el periodo de lluvias.

Hallazgos clínicos. Antecedente de una infección viral de las vías aéreas superiores. Fiebre de comienzo súbito, tos seca, mialgias, cefalea y postración (taquipnea y cianosis).

Hallazgos de laboratorio. El leucograma es habitualmente normal, aunque puede haber leucopenia o leucocitosis. La radiografía de tórax muestra un infiltrado alveolar difuso. Es raro el compromiso pleural. En un 33% de los casos esta neumonía se sobreinfecta con un gérmen bacteriano. Cerca del 50% de los casos el agente etiológico es el neumococo, en un 20% el estafilococo y en un 10% el Hemophilus influenzae.

Tratamiento. Es sintomático. La amantidina, si se administra precozmente, puede reducir los síntomas. En los ancianos es aconsejable ordenar antibióticos antes que hayan pruebas de sobreinfección bacteriana con una terapia que cubra los estafilococos resistentes a la penicilina y a los microorganismos gram-negativos frecuentes.

NEUMONIAS CON PRODUCCION DE ESPUTO

BACTERIAS GRAM-POSITIVAS

23

a) Streptococcus pneumoniae (Neumonía neumocóccica)

Incidencia. Es el responsable de casi el 80% de las neumonías adquiridas en la comunidad y el 10% de los intrahospitalarias. Su patogenicidad y virulencia están influidas por factores del huésped (insuficiencia cardiaca, asplenia quirúrgica, hipogammaglobulinemia).

Hallazgos clínicos. Fiebre alta (100%); dolor toráxico de tipo pleurítico (70%); tos productiva (98%) y esputo "herrumbroso" (75%). El individuo parece agudamente enfermo y taquipneico con evidentes signos de condensación en el examen del tórax.

Hallazgos de laboratorio. El leucograma señala una leucocitosis. La radiografía del tórax muestra un infiltrado lobar o segmentario, con derrame pleural en un 40% de los casos. El gram de esputo es importante en el enfoque diagnóstico y terapéutico mostrando aumento de los polimorfonucleares con los clásicos diplococos gram-positivos. El cultivo del esputo sólo es positivo en el 35% de los casos.

Tratamiento. Consiste básicamente en el uso de penicilina ya sea procainica 800.000 U. cada 12 horas, o cristalina 400.000 u IV cada 4 horas. En los pacientes alérgicos a la penicilina la droga indicada es la eritromicina 250-500mg VO c/6 horas por 10 días o eventualmente la clindamicina.

Evolución. Los síntomas mejoran a las 36 horas de haber iniciado el tratamiento, pero aproximadamente el 50% de los pacientes requieren 4 días para sentirse menos enfermos. Los infiltrados paraquimatosos de la radiografía del tórax usualmente desaparecen entre la 6 y 8a. semana.

b) Staphylococcus aureus. (Neumonía estafilococcica)

Este gérmen puede llegar a las vías respiratorias ya sea por inhalación como en el caso de la infección por influenza, o por vía hemática como acontece en los toxicómanos o en las septicemias por abscesos en la piel y la endocarditis.

Cuadro clínico. Fiebre, tos y dolor pleurítico en pacientes diabéticos o con falla renal crónica. Posteriormente aparecen la disnea y la taquipnea, la cianosis labial y de los lechos ungueales, la producción de esputo verde amarillento y la hemoptisis.

24

Hallazgos de laboratorio. La leucocitosis no sobrepasa los 15.000 blancos/mm.

Radiológicamente, la neumonía por S. aureus habitualmente se presenta como una bronconeumonía con condensación paranquemitosa generalmente de distribución segmentaria. A menudo existe cierto grado de colapso y ausencia de broncograma aéreo lo cual refleja el abundante exudado inflamatorio que ocupa las vías respiratorias. En el 50% de los casos la enfermedad es bilateral con formación de abscesos. La neumonía de origen hematógeno produce un patrón radiológico de masas modulares múltiples con bordes mal definidos que pueden hacerse confluentes, o erosionar el árbol bronquial y producir cavidades con niveles hidroaéreos.

La confirmación del diagnóstico se basa en la positividad del hemocultivo, del cultivo del líquido pleural o de tejido pulmonar. La presencia de S. aureus en un cultivo de esputo debe plantear la posibilidad de una neumonía debida a este organismo.

Tratamiento. Puesto que la mayoría de infecciones por estafilococos son causadas por gérmenes resistentes a la penicilina se inicia el tratamiento con una penicilina semi-sintética resistente a la penicilinasa (Oxacilina 1-2 grs IV cada 6 horas). La alternativa es la vancomicina (1g IV cada 12 horas). La antibioticoterapia se debe continuar al menos dos semanas en enfermedad no bacterémica y seis semanas en neumonía bacterémica.

c) Streptoccoccus pyogenes (Neumonía estreptococcica)

Se considera una sobre infección común post-influenza similar a la de la neumonía estafilococcica.

Cuadro clínico. Fiebre, tos, dolor pleurítico asociado a un antecedente reciente de faringitis. El esputo es purulento y ocasionalmente está teñido de sangre. Son infrecuentes los signos de condensación y los frotes pleurales.

Hallazgos de laboratorio. Leucocitosis moderada (aprox. 12.000/mm), elevación de los títulos de antiestreptolisinas y hemocultivos frecuentemente negativos. La radiografía del tórax muestra infiltrados alveolares generalmente en los lóbulos inferiores.

25

Tratamiento. El antibiótico de elección es la penicilina cristalina (400.000 u IV cada 4 horas) durante dos semanas. En pacientes alérgicos a la penicilina se emplea la eritromicina.

BACTERIAS AEROBICAS GRAM-NEGATIVAS

Constituyen el 2% de las neumonías adquiridas en la comunidad y el 60% de las intrahospitalarias.

a) Hemophilus influenzae

Es frecuentemente detectado en ancianos y en pacientes con bronquitis crónica.

Hallazgos clínicos. La presentación clínica de la neumonía por H. influenzae no es característica. Los síntomas incluyen tos productiva, dolor torácico, fiebre, disnea y escalofríos. En un alto porcentaje se aprecian signos de condensación.

Hallazgos de laboratorio. Leucocitosis. Radiológicamente se describen dos patrones: bronconeumonía difusa y condensación lobular. En la mayoría de los casos se comprometen varios lóbulos con preferencia por el lóbulo superior. En 1/3 de los casos aparece derrame pleural ya sea como empiema o lo más común, como derrame estéril.

Tratamiento. El fármaco indicado es la ampicilina a dosis de 500 mg cada 6 horas. El 15% de las cepas producen betalactamasa y por ende son resistentes a este antibiótico. El cefuroxime (750 mg cada 8 horas), el amoxicilin-clavulanato (500 mg cada 8 horas) y ampicilin-sulbactam (1,5 g cada 8 horas) son la alternativa para estos casos.

b) Klebsiella pneumoniae

Se adquiere en la comunidad y aparece en poblaciones ancianas o debilitadas con antecedentes de alcoholismo, enfermedad pulmonar crónica o diabetes. Tiene predominio en hombres. Si se adquiere intrahospitalariamente compromete a pacientes con enfermedades malignas o que están en la unidad de cuidados intensivos recibiendo terapia respiratoria (nebulizaciones).

26

Hallazgos clínicos. Presentación súbita de fiebre, escalofríos, tos productiva, dolor pleural y postración. Severa dificultad respiratoria con frecuentes signos de condensación.

Hallazgos de laboratorio. Esputo espeso, pegajoso, con estrias de sangre. Recuento de leucocitos variables, oscilando desde una extrema leucocitosis a leucopenia. En un 25% de los casos el recuento de blancos es normal. La radiografía del tórax revela un patrón de condensación alveolar con predilección por los lóbulos superiores. Es común observar imágenes de abscesos e imágenes cavitarias.

Tratamiento. Una cefalosporina con un aminoglucósido tienen un efecto sinérgico contra la klebsiella (ej. cefazolina 1g/6 horas parenteralmente y gentamicina o tobramicina 80mg cada 8 horas). La función renal debe ser monitorizada cuidadosamente. Las cefalosporinas de tercera generación (ej. ceftriaxona) son muy activas contra este gérmen.

c) Escherichia coli

Es un bacilo aerobio gram-negativo que ocasionalmente produce neumonía por aspiración o por vía hematógena en personas que tienen infecciones predisponentes, urinarias o digestivas. Patológicamente aparece una neumonía hemorrágica difusa que con frecuencia se localiza en los lóbulos inferiores.

Hallazgos clínicos. Postración, fiebre, disnea, tos productiva y dolor pleural. Puede haber bradicardia relativa para el grado de elevación de la temperatura. Son infrecuentes los signos de condensación parenquimatosa.

Hallazgos de laboratorio. Leucocitosis. La radiografía del tórax muestra zonas de bronconeumonía a menudo en los lóbulos inferiores. En cerca del 50% de los casos hay derrame pleural (empiema).

Tratamiento. Una cefalosporina más un aminoglucósido es el esquema usual. La ampicilina a dosis de 500mg IV cada 6 horas suele ser también eficaz.

d) Pseudomonas aeruginosa

27

Este bacilo gram-negativo crece principalmente en los medios líquidos empleados para esterilizar los equipos hospitalarios y en los nebulizadores anexos a los ventiladores mecánicos. Causa una neumonía con grave necrosis focal y hemorragia. En la autopsia frecuentemente se constatan derrames pleurales hemorrágicos o purulentos. Esta clase de neumonía suele acompañarse de una lesión cutánea característica: el ectima gangrenoso.

Hallazgos clínicos. El paciente se ve tóxico, aqueja escalofríos, fiebre y disnea. Las alzas febriles a menudo se producen por la mañana; el dolor pleural es infrecuente y el esputo es abundante y teñido de sangre.

Hallazgos de laboratorio. La radiografía del tórax revela predilección por el lóbulo inferior con frecuente compromiso de ambos pulmones. El patrón radiológico depende de la vía de entrada de la infección. Las neumonías por aspiración se presentan con imágenes de condensación y como consecuencia de la necrósis pulmonar se forman abscesos de diverso tamaño. Las neumonías hematógenas típicamente son bilaterales y se presentan con un patrón modular. En cualquier situación puede haber derrames pequeños.

Tratamiento. La terapia combinada es la más indicada con el fin de obtener sinergismo, sin embargo la ceftazidima -1g IV cada 12 horas, es la droga más usada en la actualiadad.

ANAEROBIOS

Los anaerobios son la flora predominante en las secreciones orafaringeas. Por lo tanto, la vía de infección por estos gérmenes es la aspiración. Existen cuatro patrones de infección: 1) neumonitis aguda; 2) neumonía necrotizante; 3) absceso pulmonar y 4) empiema. Todos están relacionados entre sí puesto que una neumonía aguda si no se trata, evoluciona a un proceso necrotizante que se puede localizar, dando origen a un absceso que al romperse hacia el espacio pleural produce un empiema.

Hallazgos clínicos. Tos productiva con esputos de mal olor, dolor pleurítico; si existe un absceso la respiración es anfórica o cavernosa.

Hallazgos de laboratorio. Una muestra obtenida por punción transtraqueal permite su cultivo en un ambiente para anaerobiosis.

28

Para obtener un resultado óptimo la muestra se debe llevar al laboratorio en jeringas sin aire. Las infecciones pulmonares anaeróbicas que aparecen en pacientes hospitalizados generalmente son de tipo mixto y con frecuencia se encuentran Staphylococcus o bacilos gram-negativos. Los microorganismos más importantes son el Bacteroides melaninogenicus y el Fusobacterium nucleatum y los estroptococos anaeróbicos propios de la flora existente en la orofaringe. En el caso de enfermedades abdominales como la obstrucción abdominal o cirugía, una causa frecuente de infección es el B. fragilis.

Tratamiento. La mayoría de los microorganismos, con excepción del B. fragilis son sensibles a la penicilina G. y la carbenicilina. Casi todos, incluyendo el B. fragilis son sensibles al cloranfenicol y a la clindamicina. El metronidazol es eficaz contra la mayoría de los anaeróbicos incluyendo del B. fragilis. En la neumonía aguda se recomienda la penicilina cristalina 2 millones de unidades IV cada 4 horas; en la neumonía necrotizante y el absceso pulmonar se prescribe penicilina cristalina más metronidazol o cloranfenicol. Es aconsejable practicar una fibrobroncoscopia ante la presencia de un absceso para descartar un cuerpo extraño o una lesión maligna. En el empiema anaeróbico, la maniobra terapeútica más importante es el drenaje adecuado por medio de un tubo torácico. Se utilizan dosis altas de penicilina cristalina (3 millones de unidades cada 4 horas), más clindamicina 600 mg IV cada 6 horas o metronidazol, 15 mg/kg/6 horas, IV.

SITUACIONES ESPECIALES

NEUMONIAS RECURRENTES

Son los múltiples y repetitivos episodios neumónicos en un mismo paciente lo que obliga a practicar una evaluación más cuidadosa. Los estudios indican que el 25% de estos enfermos adolecen adyacentemente de bronquitis crónica, enfisema, falla cardiaca o bronquiectasias. El 35% tienen una enfermedad sistémica como alcoholismo, diabetes o cáncer y el 38% ambas patologías. En estos pacientes la fibrobroncoscopia es mandatoria.

SINDROME DEL LOBULO MEDIO

Es un término que se aplica a la atelectasia recurrente del lóbulo medio. En este síndrome existen tres causas que explican la pérdida de volumen de esta parte del pulmón:

29

a. Lesiones endobronquiales que obstruyen completa o parcialmente la vía aérea con la subsiguiente atelectasias e infección

Cuadro No.3

ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS NEUMONIAS BACTERIANAS

Agente etiológico 1a. Elección 2a. Elección

Gram-Positivos

Streptococcus pneumoniae Penicilina Eritromicina

Steptpcoccus pyogenes Penicilina Cefalosporina

Staphylococcus aureus Penicilina Semi- Vancomicina

sintética

Gram-Negativos

aminoglucósido

Hemophilus influenzae Ampicilina Cefuroxime

Klebsiella pneumoniae Cefalotina mas Ceftrioxona

Echerichia coli Cefalosporina más Ampicilina

aminoglucósido

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima Aminoglucósido

más carbenicilina

b. Infecciones crónicas que originan adenopatías hiliares que comprimen el bronquio del lóbulo medio

c. Infección crónica del lóbulo medio que conduce a la destrucción de la arquitectura alveolar.

El diagnóstico se hace con la radiografía del tórax. Cuando se produce el colapso total no se observa la cisura menor en la placa PA, debido a que el lóbulo medio se colapsa medialmente contra la sombra cardiaca. En la placa lateral el lóbulo colapsado aparece

30

como una densidad lineal. La confirmación de las causas del síndrome se hace fundamentalmente con la fibrobroncoscopia.

NEUMONIA POR ASPIRACION

La aspiración de contenido gástrico ocurre con relativa frecuencia en pacientes severamente enfermos. Los factores predisponentes incluyen alteraciones mentales, anestesia general, traqueostomía e intubación nasogástrica. Las consecuencias de la aspiración depende de la naturaleza del contenido gástrico:

a. Entre mayor sea el volumen aspirado, mayor será el daño causado

b. La acidez gástrica causa inflamación con exudación, disminución de surfactante y mayor riesgo de atelectasis

c. Las partículas alimenticias inician una reacción granulomatosa

d. Las bacterias de las secreciones orofaringeas complican la respuesta inflamatoria

La aspiración es causa de fiebre y de la aparición de infiltrados pulmonares. La presencia de broncoespasmo e hipoxemia sugieren el diagnóstico que evoluciona hacia un cuadro de neumonitis y una infección bacteriana. La consolidación aparece rápidamente acompañada de tos productiva y esputo purulento. Los cultivos de esputo muestran en el 63% de los casos flora aeróbica, en el 7% anaerobios y en el 30% flora mixta.

El tratamiento inicial de la aspiración consiste en la aplicación de líquidos parenterales, oxigenación y ventilación si es necesaria. Los corticoesteroides son sugeridos aunque no hay datos conclusivos de su efectividad. Los antibióticos profilácticos también son aconsejables aunque no existe una evidencia rigurosa de su aplicación. Una vez diagnosticada la infección se indica el uso de penicilina cristalina con clindamicina o cloranfenicol.