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EXTERNADO MÉDICO
2015
INDICE DE
CONTENIDO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) .................... 3
Definición ................................................................................................ 3
Etiología .................................................................................................. 3
Mecanismos de transmisión .................................................................... 4
Manifestaciones clínicas.......................................................................... 4
Diagnóstico y criterios de severidad ........................................................ 6
Exámenes necesarios en todo paciente hospitalizado con neumonia ... 10
Tratamiento .......................................................................................... 11
Monitoreo ............................................................................................. 11
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ............................................. 13
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR .................................... 13
NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE SALUD ...................... 13
TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE GERMEN ............................... 14
3
CUARTA SEMANA
NEUMONIA
Infección aguda del parénquima pulmonar, que se desarrolla fuera del ámbito
hospitalario, o hasta las primeras 48 horas de ingreso al hospital, o luego de las 48 horas
de ingreso pero si previamente se estuvo incubando el germen. En paciente post alta
hospitalaria, se define NAC, si esta se desarrolla luego de los 90 días del alta.
Sigue siendo el neumococo el principal agente causal de NAC en pacientes
hospitalizados, pero su frecuencia a disminuido de 95% a 10-15% en los últimos años,
esto debido a la eficacia en la vacuna antineumococica. (N Engl J Med 2014; 371:1619-
1628 / Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D / Community-Acquired
Pneumonia).
El resto de agentes causales se visualizan en la siguiente tabla:
CAUSAS INFECCIOSAS DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
COMUNES POCO COMUNES INFRECUENTES
Neumococo
Haemophilus I.
Estafilococo A.
Influenza
Otros virus
respiratorios
Pseudomona A. u
otros bacilos gram
negativos
Neumocystis J.
Moraxella C.
Flora mixta
microaerofila y
anaerobia.
Micobacterium T.
Micobacteria no T.
Nocardia sp.
Micoplasma
Chlamidophila.
Coxiella B.
Histoplasma C.
Aspergillus sp.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Definición
Etiología
4
CUARTA SEMANA
Cabe resaltar, que la epidemiologia que representa la siguiente tabla, ha sido tomado
de estudios en Estados Unidos y Europa; por ende, no representa exactamente la
epidemiologia en el Perú, donde el Micobacterium tuberculosis, es una causa común de
NAC.
De los 5 mecanismos de transmisión más comunes (microaspiración, inhalación,
diseminación hematógena, contigüidad e inoculación directa), el más frecuente es la
microaspiración, propio de las bacterias comensales de la orofaringe y cavidad bucal
(neumococo, haemophillus, moraxella y anaerobios).
Cuando pensemos en gérmenes trasmitidos por inhalación, pensemos en 3 gérmenes
principales: virus, atípicos (micoplasma pneumoniae y clamidia pneumoneae) y
Micobacterium tuberculosis. Es necesario recordar, que el micoplasma p. tiene 2
características importantes de recordar; por una parte no forma parte de la flora
comensal de las vías respiratorias altas, y por otra parte, cuando coloniza estas vías
aéreas, permanece en las mismas hasta por 6 meses posterior a un tratamiento efectivo.
Por tal motivo, este germen también puede ser agente causal de neumonías por
microaspiración.
Cuando pensemos en diseminación hematógena, pensemos en estafilococo y
Pseudomona que son las 2 principales causas de estas neumonías.
Podemos diferenciarlas en 4, tal y como se observa en la siguiente tabla:
Mecanismos de transmisión
Manifestaciones clínicas
5
CUARTA SEMANA
MANIFESTACIONES CLINICAS ASOCIADAS A CAUSA ESPECIFICA DE NAC
ETIOLOGIA
BACTERIANA O
LEGIONELLA
ETIOLOGIA ATIPICA
(MICOPLASMA –
CHLAMIDOPHILA)
ETIOLOGIA VIRAL
NO INFLUENZA INFLUENZA
Presentación
hiperaguda
Asociación con
Shock Séptico
Síntomas
respiratorios altos
seguidos de
deterioración aguda
Leucocitos >15,000
Ó <6,000 con
incremento de
bandas
Consolidación lobar
Procalcitonina
>0,25 ug/lt
Ausencia de factores a
favor de neumonía
bacteriana
Presencia de casos de
familia
Tos persistente >5 días
sin deterioro agudo
Ausencia de tos
productiva
Leucocitos normales o
ligeramente elevados
Procalcitonina <0,1
ug/lt.
Ausencia de
factores a favor de
neumonía
bacteriana
Exposición a
contactos enfermos
Síntomas
respiratorios altos
Infiltrados
pulmonares
parcheados
Leucocitos
normales o
ligeramente
elevados
Procalcitonina <0,1
ug/lt
Ausencia de
factores a favor de
neumonía
bacteriana
Presencia de
Influenza en la
comunidad
Inicio repentino de
síndrome gripal
Test diagnostico
positivo para
Influenza
IMPORTANTE
La principal etiología de neumonías virales complicadas con sobreinfección
bacteriana, es por neumococo y estafilococo aureus.
6
CUARTA SEMANA
El diagnóstico de neumonía, es clínico y radiográfico; en un paciente con las
características clínicas descritas anteriormente, y una radiografía de tórax con un
infiltrado de reciente inicio, que justifique los síntomas.
Existen características semiológicas sensibles, pero poco específicas de los infiltrados
radiográficos para cada agente etiológico. El neumococo, suele ocasionar un infiltrado
alveolar, basal, homogéneo. La Klebsiella p. (agente muy frecuente en pacientes
alcohólicos), suele causar infiltrados homogéneos, alveolares, apicales, unilaterales.
Los infiltrados en los agentes bacterianos atípicos y virus, sueles ser intersticiales y
alveolo intersticiales. Es característico en el estafilococo provocar neumonías
necrotizantes, y en los agente anaerobios es frecuente que las neumonías se asocien a
abscesos pulmonares.
Una vez hecho el diagnóstico es necesario estratificar al paciente según su grado de
severidad; esto con el objetivo de determinar el escenario clínico donde será tratado, y
el esquema antibiótico que se le iniciara. Para este objetivo contamos con diferentes
scores, validados por diferentes metanálisis, que se presentan a continuación:
CURB - 65
Factor Clínico Puntos
Confusión 1
BUN > 19 mg/dl 1
FR > o = 30 por min 1
PAS < 90 mmHg o 1
PAD < o = 60 mmHg 1
Edad > o = 65 años 1
Diagnóstico y criterios de severidad
7
CUARTA SEMANA
Puntaje
CURB – 65 Mortalidad % Recomendación
0 0,6 BAJO RIESGO
AMBULATORIO 1 2,7
2 6,8 HOSPITALIZACION CORTA /
SEGUIMIENTO ESTRECTO
3 14 NEUMONIA SEVERA /
HOSPITALIZAR
Y CONSIDERAR UCI 4 o 5 27,8
Puntaje
CRB – 65 Mortalidad % Recomendación
0 0,9 MUY BAJO RIESGO
AMBULATORIO 1 5,2
2 12 CONSIDERAR HOSPITALIZACION
3 o 4 31,2 HOSPITALIZACION
INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA (PSI)
FACTOR DE
RIESGO PUNTOS FACTOR DE RIESGO PUNTOS
Demográfico Comorbilidad
Hombre Años Neoplasia 30+
Mujer Años – 10 Enfermedad Hepática 20+
Institucionalizado 10+ I cardiaca 10+
Laboratorio y Rx ACV 10+
PH arterial < 7,35 30+ I Renal 10+
BUN > 30 mg/dl 20+ Examen físico
Na < 130 20+ Alteración de conciencia 20+
Glucosa > 250 mg/d 10+ FR > 30 20+
Hematocrito < 30 10+ PAS < 90 mmHg 20+
P parcial de O2 < 60
mmHg 10+ Tᴼ < 35 o > 40ᴼC 10+
Efusión pleural 10+ FC > 125 x min 10+
8
CUARTA SEMANA
Mortalidad %
Puntaje total Clasificación
Riesgo Adultos Institucionalizados Recomendación
< 51 I 0,2 0 AMBULATORIO
51 a 70 II 0,6 0 AMBULATORIO
71 a 90 III 2,6 4,8
AMBULATORIO
CONTROL
ESTRECHO
91 a 130 IV 9,3 12 HOSPITALIZAR
> 130 V 24,9 32,9 HOSPITALIZAR
Mediante el uso de estos 2 scores, podemos estratificar a nuestro paciente según su
probabilidad de mortalidad a los 28 días. Tanto el PSI, como el CURB-65, son aprobados
y recomendados por la Sociedad Americana de Tórax, y por la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas (IDSA); sin embargo, los últimos estudios han demostrado,
el bajo valor predictivo negativo del CURB 65, por ende, se promueve actualmente el
uso del PSI para estratificación de riesgo de pacientes con neumonía.
Asimismo, para la evaluación de la necesidad de ingreso a Unidad de Cuidados
intensivos, se cuenta, además de estos dos scores, con 2 scores validados:
9
CUARTA SEMANA
SMART - COP
10
CUARTA SEMANA
CRITERIOS PROPUESTO POR LA ATS-IDSA
CRITERIOS PARA NEUMONIA SEVERA
CRITERIOS MAYORES
VENTILACION MECANICA INVASIVA
SHOCK SEPTICO QUE REQUIERE VASOPRESOR
CRITERIOS MENORES
FR > ó = 30 RPM
PaO2/FiO2 < ó = 250
INFILTRADO MULTILOBAR
CONFUSIÓN/DESORIENTACIÓN
UREMIA > ó = 40
LEUCOPENIA (< 4,000)
TROMBOCITOPENIA (<100,000)
HIPOTERMIA (<36°C)
HIPOTENSIÓN
En este score, se determina que el paciente requiere manejo de Unidad de Cuidados
Intensivos, si cuenta con uno de los criterios mayores, o si cuenta con 3 ó más de los
criterios menores.
Saturación de oxigeno (Análisis de gases arteriales si el paciente lo requiriese).
Radiografía de tórax.
Urea – electrolitos.
Exámenes necesarios en todo paciente hospitalizado con
neumonia
11
CUARTA SEMANA
Proteína C Reactiva – Procalcitonina.
Hemograma completo.
Pruebas de función hepática.
AMBULATORIO
PREVIAMENTE
SANO
NO USO DE ABT
EN 3 MESES
1. MACROLIDOS (I)
2. DOXICICLINA (III)
COMORBILIDAD
USO DE ABT < 3
MESES
1. FLUORQUINILONA RESPIRATORIA (I)
2. B-LACTAMICO + MACROLIDO (I)
HOSPITALIZADO
NO UCI 1. FLUORQUINILONA RESPIRATORIA (I)
2. B-LACTAMICO + MACROLIDO (I)
UCI NO
PSEUDOMONA
1. B-LACTAMICO + FLUORQUINOLONA
(I)
2. B-LACTAMICO + AZITROMICINA (II)
3. FLUORQUINOLONA + AZTREONAN (I)
UCI PSEUDOMONA
1. B-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO
+ FLUORQUINOLONA
2. B-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO
+ AMINOGLUCOSIDO +
AZITROMICINA
3. B-LACTAMICO ANTIPSEUDOMONICO
+ AMINOGLUCOSIDO +
FLUORQUINOLONA
El seguimiento debe darse diariamente, y a las primeras 48 a 72 horas, se evaluara
posibilidad de cambio de terapia endovenosa a vía oral, y posibilidad de alta.
Tratamiento
Monitoreo
12
CUARTA SEMANA
Si el paciente cuenta con más de 1 de estos parámetros fuera de los rangos descritos,
se dirá que paciente no ha evolucionado favorablemente, y se solicitara controles de
Proteína C Reactiva y de radiografía de tórax, para evaluar conducta a seguir.
Si cuenta con 1 ó ninguno de estos parámetros, fuera de los rangos descritos, se dirá
que la evolución ha sido favorable, se pasara tratamiento antibiótico a vía oral, y se dará
alta hospitalaria.
S
TURACION
T
MPERATURA
S
S TOL I CA
C
RAZON
P
LMO N
SATURACION > 90%
TEMPERATURA < 37.8°C
PRESIÓN SISTOLICA > 90 mmHg
FRECUENCIA CARDICA < 100 LPM
FRECUENCIA REPIRATORIA < 24 RPM
ADECUADO NIVEL DE CONCIENCIA
ADECUADA TOLERANCIA ORAL
13
CUARTA SEMANA
Es una infección del parénquima pulmonar, que se inicia dentro del ámbito hospitalario,
o relacionado al mismo; luego de 48 horas de estancia hospitalaria, siempre y cuando
no se haya estado incubando previamente el germen, y hasta 90 días post alta
hospitalaria.
Es aquella que se desarrolla 48 a 72 horas después de la intubación orotraqueal.
Es aquella que ocurre en paciente no hospitalizado, pero con cuidado por personal
médico. Es definido por uno o más de los siguientes criterios:
A: Antecedente de familiar que convive con él, con germen MDR.
E: Residente en asilo de anciano o casa de salud.
I: Diálisis crónica en los últimos 30 días.
O: Hospitalización por 2 ó más días, en los últimos 90 días.
U: Infusión endovenosa, de agente antimicrobiano, quimioterapico o cualquier otro
medicamento.
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL (NAH)
NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILADOR (NAV)
NEUMONIA ASOCIADO A
CUIDADOS DE SALUD (NACS)
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR
NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE SALUD
14
CUARTA SEMANA
La necesidad de estas clasificaciones, es la búsqueda de factores de riesgo para la
infección por gérmenes multidrogorressitentes. Los factores de riesgo para la
adquisición de gérmenes MDR, son los siguientes:
PALABRA CLAVE DESCRIPCIÓN
ANTIBIOTICO TERAPIA ANTIBIOTICO EN LOS ULTIMOS 90 DÍAS
RESISTENCIA ALTA INCIDENCIA DE RESISTENCIA ANTIBIOTICA
EN COMUNIDAD U HOSPITAL
INMUNIDAD PATOLOGIA O TERAPIA INMUNOSUPRESORA
HOSPITALIZACION > ó = 5 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
CUIDADO DE SALUD
TENER FACTOR DE RIESGO PARA NACS:
A (Antecedentes familiares de germen MDR)
E (Residente de asilo de ancianos o casa de salud)
I (Diálisis crónica últimos 30 días)
O (Hospitalizado 2 ó más días en los últimos 90 días)
U (InfUsión intravenosa)
GERMEN ANTIBIOTICO DOSIS
NEUMOCOCO
HAEMOPHILUS
MSSA
GRAM NEGATIVOS:
E. Coli
Klebsiella
Proteus
Serratia
Enterobacter
Ceftriaxona
Levofloxacino
Moxifloxacino
Ciprofloxacino
Ampicilina/Sulbactan
Ertapenem
2 gr/24 h
750 mg/24h
400 mg/24h
400 mg/8h
4.5 gr/6h
1 gr/24h
TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE GERMEN
15
CUARTA SEMANA
GERMEN ANTIBIOTICO DOSIS
PSEUDOMONA
KLEBSIELA BLEE
ACINETOBACTER
MRSA
LEGIONELLA
Cefepime
Ceftazidime
Imipenem
Meropenem
Piperacilina/ tazob
Quinolona
Amikacina
Gentamicina
Vancomicina
Linezolid
1 – 2 gr/8 - 12h
2 gr/8h
500 mg/6h
1 gr/8h
4.5 gr/6h
20 mg/kg/d
7 mg/kg/d
15 mg/kg/12h
600 mg/12h