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Manual del miembro

MANUAL DEL MIEMBRO DEL PLAN DE SEGURO MÉDICO DE MEDICAID FLORIDA

Prestige Health Choice desea informarle sobre los siguientes cambios a nuestro Manual del Miembro:

A partir del 1 de abril de 2020, nuestro proveedor de transporte es Medical Transportation Management, Inc. (MTM). Si desea programar transporte que no sea de emergencia, llame al 1-855-371-3968.

La sección a continuación reemplaza la información de “Cómo elegir un proveedor de atención primaria (PCP)” que se encuentra en la sección 11:

Cómo elegir un proveedor de atención primaria (PCP)

Si tiene Medicare, llame al número en su tarjeta de identificación Medicare para obtener información sobre su PCP. No tiene que cambiar a su PCP de Medicare para obtener servicios médicos. Puede mantener al mismo PCP de Medicare. Si no tiene un PCP de Medicare, lo podemos ayudar a encontrar uno.

Si tiene Medicaid o MediKids, pero no tiene Medicare, lo primero que tiene que hacer cuando se inscriba en nuestro plan es escoger a un PCP. Puede ser un doctor, enfermero profesional o un asistente médico. Usted verá a su PCP para los chequeos de rutina, vacunas (inmunizaciones), o cuando esté enfermo. Su PCP también lo ayudará a obtener atención médica de otros proveedores o especialistas. Esto se conoce como referencia médica. Puede elegir a su PCP llamando a Servicios al Miembro.

Puede elegir un PCP distinto para cada miembro de su familia o puede elegir a un solo PCP para toda la familia. Si usted no elige un PCP, le asignaremos uno a usted y su familia.

Puede cambiar a su PCP en cualquier momento. Para cambiar a su PCP, llame a Servicios al Miembro.

La siguiente información es aplicable a los servicios cubiertos de la Sección 12: Sus beneficios del plan: Servicios de asistencia médica administrada

A los miembros indoamericanos no se les pide pagar copagos.

La sección a continuación reemplaza la sección 14:

Sección 14: Sus derechos como miembroComo beneficiario de Medicaid y miembro de un plan, usted también tiene ciertos derechos. Tiene derecho a:

• Que lo traten con cortesía y respeto

• Que se respete su dignidad y privacidad en todo momento

• Recibir una respuesta rápida y útil a sus preguntas y solicitudes

• Saber quién está prestando los servicios médicos y quién es responsable de su atención médica

• Saber qué servicios se ofrecen a los miembros, incluida la disponibilidad de un intérprete en caso de que no hable inglés

• Saber qué normas y leyes son aplicables a su conducta

• Que le entreguen información acerca de su diagnóstico, el tratamiento que necesita, las opciones de tratamiento, los riesgos que conllevan y cómo estos tratamientos lo ayudarán

• Negarse a recibir cualquier tratamiento, salvo que la ley disponga lo contrario

• Que le proporcionen información completa sobre otras formas que pueden ayudar a pagar su atención médica

• Saber si el proveedor o el centro médico acepta la tarifa asignada de Medicare

• Que le informen el costo de un servicio antes de obtenerlo

• Obtener una copia de una factura y a que le expliquen los cargos

• Obtener tratamiento médico o ayuda especial para personas con discapacidades, sin importar la raza, nacionalidad, religión, discapacidad o fuente de pago

• Recibir tratamiento para cualquier emergencia médica que empeoraría si no lo recibe

• Saber si el tratamiento médico es para fines de investigación experimental y dar su consentimiento o rechazar su participación en esa investigación

• Presentar una queja cuando no se respeten sus derechos

• Solicitar ver a otro médico cuando no esté de acuerdo con su médico (segunda opinión médica)

• Obtener una copia de su historia clínica y solicitar que se agregue o corrija la información en su historia clínica, de ser necesario

• Mantener la privacidad de su historia clínica y compartirla solo cuando la ley lo exija o cuando usted lo apruebe

• Decidir cómo quiere que se tomen las decisiones médicas en caso de que no pueda tomarlas por sí mismo (última voluntad médica)

• Presentar una queja formal sobre todo asunto, excepto una decisión del Plan sobre sus servicios

• Apelar una decisión del Plan sobre sus servicios

• Recibir los servicios de un proveedor que no sea de nuestro Plan (fuera de la red) si no le podemos encontrar un proveedor que pertenezca a nuestro Plan

• Obtener atención sin temor a ser restringido o recluido como una medida de intimidación, disciplina, conveniencia o venganza

• Ejercer estos derechos sin cambiar la forma en que Prestige Health Choice o sus proveedores de la red lo tratan

¿Tiene preguntas? Llame a Servicios Miembro al 1-855-355-9800 o TTY al 1-855-358-5856 3

If you do not speak English, call us at 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language. We can also help you find a health care provider who can talk with you in your language.

Spanish: Si usted no habla inglés, llámenos al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Ofrecemos servicios de interpretación y podemos ayudarle a responder preguntas en su idioma. También podemos ayudarle a encontrar un proveedor de salud que pueda comunicarse con usted en su idioma.

French: Si vous ne parlez pas anglais, appelez-nous au 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Nous avons accès à des services d’interprétariat pour vous aider à répondre aux questions dans votre langue. Nous pouvons également vous aider à trouver un prestataire de soins de santé qui peut communiquer avec vous dans votre langue.

Haitian Creole: Si ou pa pale lang Anglè, rele nou nan 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Nou ka jwenn sèvis entèprèt pou ou, epitou nou kapab ede reponn kesyon ou yo nan lang ou pale a. Nou kapab ede ou jwenn yon pwofesyonèl swen sante ki kapab kominike avèk ou nan lang ou pale a.

Italian: Se non parli inglese chiamaci al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Disponiamo di servizi di interpretariato e siamo in grado di rispondere alle tue domande nella tua lingua. Possiamo anche aiutarti a trovare un fornitore di servizi sanitari che parli la tua lingua.

Russian: Если вы не разговариваете по-английски, позвоните нам по номеру 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). У нас есть возможность воспользоваться услугами переводчика, и мы поможем вам получить ответы на вопросы на вашем родном языке. Кроме того, мы можем оказать вам помощь в поиске поставщика медицинских услуг, который может общаться с вами на вашем родном языке.

¿Tiene preguntas? Llame a Servicios Miembro al 1-855-355-9800 o TTY al 1-855-358-58564

Información importante de contactoLínea de asistencia al miembro 1-855-355-9800 Disponible las 24 horas

Línea TTY de asistencia al miembro 1-855-358-5856 Disponible las 24 horas

Sitio web www.prestigehealthchoice.comDirección 11631 Kew Gardens Avenue, Suite 200

Palm Beach Gardens, FL 33410

Audiología y audífonos HearUSA 1-800-731-3277Salud del comportamiento Optum Behavioral Health™ 1-855-371-3967Dental Comuníquese con su administrador de casos

o directamente con nuestro Equipo de Alcance y Respuesta Rápida al 1-855-371-8072 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para pedir ayuda para disponer de estos servicios

Atención domiciliaria, infusión a domicilio y equipo médico duradero (DME)

Coastal Care Services 1-855-481-0505

Transporte médico que no sea de emergencia

Access2Care 1-855-371-3968

Farmacia PerformRxSM 1-855-371-3963Vista Premier Eye Care of Florida LLC 1-855-371-3961Para denunciar sospechas de casos de abuso, negligencia, abandono o explotación de menores o de adultos vulnerables

1-800-96-ABUSE (1-800-962-2873)

TTY: 711 o 1-800-955-8771

http://www.myflfamilies.com/service-programs/abuse-hotline

Elegibilidad para Medicaid 1-866-762-2237

TTY: 711 o 1-800-955-8771

http://www.myflfamilies.com/service-programs/access-florida-food-medical-assistance-cash/medicaid

Para denunciar fraudes o abuso de Medicaid o para presentar una queja sobre un establecimiento de atención médica

1-888-419-3456

https://apps.ahca.myflorida.com/mpi-complaintform/




Para solicitar una audiencia justa de Medicaid

1-877-254-1055

1-239-338-2642 (fax)

[email protected] presentar una queja sobre los servicios de Medicaid

1-877-254-1055

TDD: 1-866-467-4970

https://apps.ahca.myflorida.com/smmc_cirts/Para encontrar información para personas mayores

1-800-96-ELDER (1-800-963-5337)

http://elderaffairs.state.fl.us/doea/arc.phpPara averiguar información sobre violencia doméstica

1-800-799-7233

TTY: 1-800-787-3224

http://www.thehotline.org/Para encontrar información sobre establecimientos de salud en Florida

http://www.floridahealthfinder.gov/index.html

Para encontrar información sobre atención de urgencias

La atención de urgencias está destinada a las afecciones y enfermedades que requieren atención dentro de las 48 horas. Si no recibe tratamiento en dos días o menos, podría convertirse en una emergencia. Si no está seguro/a de necesitar atención de urgencias, llame a nuestra Línea de enfermería 24/7 al 1-855-398-5615.

Para una emergencia 9-1-1

o vaya a la sala de emergencias más cercana


Índice

Información importante de contacto ................................................................................................ 4

Bienvenido/a al Plan de Atención Médica Administrada de Medicaid estatal de Prestige Health Choice ............................................................................................................... 7

Sección 1: Su tarjeta de identificación del plan (tarjeta de ID) ........................................................ 8

Sección 2: Su privacidad ................................................................................................................. 8

Sección 3: Cómo obtener ayuda de nuestros Servicios al Miembro .............................................. 9

Sección 4: ¿Necesita ayuda para comunicarse? ............................................................................ 9

Sección 5: Cuando su información cambia ................................................................................... 10

Sección 6: Su elegibilidad para Medicaid ...................................................................................... 10

Sección 7: La inscripción en nuestro plan ......................................................................................11

Sección 8: Cómo dejar nuestro plan (desafiliación) .......................................................................11

Sección 9: Administración de su atención ..................................................................................... 13

Sección 10: El acceso a los servicios ............................................................................................ 13

Sección 11: Información útil sobre sus beneficios ......................................................................... 16

Sección 12: Sus beneficios del plan: servicios de asistencia médica administrada ..................... 22

Sección 13: Satisfacción del miembro ........................................................................................... 42

Sección 14: Sus derechos como miembro .................................................................................... 45

Sección 15: Sus responsabilidades como miembro ..................................................................... 47

Sección 16: Otra información importante ...................................................................................... 48

Sección 17: Otros recursos ........................................................................................................... 50

Sección 18: Formularios ................................................................................................................ 51

Descargo de responsabilidad ........................................................................................................ 60

Aviso de no discriminación ............................................................................................................ 62


Bienvenido/a al Plan de Atención Médica Administrada de Medicaid estatal de Prestige Health ChoicePrestige Health Choice tiene un contrato con la Agencia para la Administración de Servicios de la Salud (Agencia) para proveer servicios de atención médica a personas que tengan Medicaid. Esto se llama Programa de Atención Médica Administrada de Medicaid estatal (SMMC, por sus siglas en inglés). Usted está inscrito en nuestro plan SMMC. Esto significa que le ofrecemos los servicios de Medicaid. Trabajamos con un grupo de proveedores de atención médica para ayudarle a satisfacer sus necesidades.

Existen muchos tipos de servicios de Medicaid que usted puede recibir en el programa SMMC. Puede recibir servicios médicos, como visitas al médico, análisis de laboratorio y atención de emergencias, del plan de Asistencia Médica Administrada (MMA, por sus siglas en inglés). Si es un adulto mayor o con discapacidades, puede recibir servicios de enfermería institucionales, domiciliarios o comunitarios en un plan de Cuidados prolongados (LTC). Si usted tiene determinada enfermedad, como sida, puede recibir atención destinada a satisfacer sus necesidades en un plan de Especialidad.

Si su hijo/a está inscrito en el programa MediKids de KidCare Florida, la mayor parte de la información de ese manual se aplica a usted. Le informaremos si algo no corresponde.

Este manual será su guía para todos los servicios de atención médica que le ofrecemos. Puede hacernos toda pregunta que necesite o pedir ayuda para programar citas médicas. Si tiene que hablar con nosotros, solo llámenos al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).


Sección 1: Su tarjeta de identificación del plan (tarjeta de ID)Debería haber recibido su tarjeta de ID por correo. Llámenos si no la recibió o si la información en la tarjeta tiene errores. Cada miembro de su familia debe tener su propia tarjeta de ID.

Llévela consigo en todo momento y muéstrela cada vez que va a una cita médica. Nunca se la deje usar a nadie más. Si pierde su tarjeta o se la roban, llámenos para que podamos darle una nueva.

Su tarjeta de ID es así: BIN number 600428Group number 07550000

DOE, JOHN

ID 1234567890

DOB 01/01/01

EFFECTIVE 00/00/00

PRIMARY DOCTORDr. John Smith(ABC Family Practice)123 Main StreetAnytown, Florida 12345

PHONE 1-XXX-XXX-XXXX

www.prestigehealthchoice.comSubmit paper claims to: Prestige Health Choice, P.O. Box 7367, London, KY 40742

Main office: Prestige Health Choice, 11631 Kew Gardens Ave., Suite 200, Palm Beach Gardens, FL 33410

Emergency room (ER): Call 911 or go to the nearest ER and contact your primary care provider (PCP) the next business day.Hospitals: All non-emergency admissions must have prior authorization. Call 1-855-371-8074.Nonparticipating providers: Non-ER visits require prior authorization. Call 1-855-371-8074.

Member Services 1-855-355-9800 Member Services TTY/TDD 1-855-358-5856 24-hour Nurse Call Line 1-855-398-5615 DME/Home Health/Home Infusion 1-855-481-0505 Vision 1-855-371-3961 Pharmacy 1-855-371-3963 Behavioral health 1-855-371-3967 Transportation services 1-855-371-3968Provider Services 1-800-617-5727

Submit electronicclaims to:

Change HealthcarePayer ID 77003

Sección 2: Su privacidadSu privacidad es importante para nosotros. Usted tiene derechos cuando se trata de proteger su información médica, como nombre, número de identificación del plan, raza, origen étnico y otros datos que puedan identificarle. No compartiremos ninguna información médica sobre usted que la ley no permita.

Si tiene alguna duda, llame a Servicios al Miembro. Nuestras políticas de privacidad y protecciones son:

La privacidad y la seguridad de su información médica es una prioridad alta para Prestige Health Choice. Por lo que nos ocuparemos especialmente de proteger y usar su información médica de la forma correcta. La información médica que proviene de usted, sus médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica se llama información médica protegida. Esta información puede ser verbal, escrita o electrónica. Prestige Health Choice tiene políticas y salvaguardas de seguridad para proteger esta información y las formas de usarla. En general, es posible que la usemos para:

• Proveer tratamiento.

• Proporcionar beneficios.

• Ayudar a su equipo de salud a tratarle a usted y recibir el pago.

• Coordinar el pago a otras compañías aseguradoras.

• Evaluar y mejorar nuestros servicios.


También usamos y compartimos su información médica en virtud de la ley o de las políticas de Prestige Health Choice. La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA) de 1996 y las normas de Privacidad, de Seguridad y de Notificación de Incumplimiento son las principales leyes federales que protegen su información médica. La Norma de Privacidad le otorga derechos en relación con su información médica. También fija límites en cómo usar y compartir su información médica con terceros. La Norma de Seguridad establece reglas sobre cómo debe mantenerse segura su información médica con salvaguardas administrativas, técnicas y físicas. Si tiene dudas sobre cómo mantenemos su información a salvo, consulte el Aviso de prácticas de privacidad que se adjunta con el kit de bienvenida. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Sección 3: Cómo obtener ayuda de nuestros Servicios al MiembroNuestro Departamento de Servicios al Miembro puede responder todas sus preguntas. Podemos ayudarle a elegir o cambiar su proveedor de atención primaria (PCP), averiguar si un servicio está cubierto, conseguir referencias, encontrar un proveedor, reemplazar una tarjeta de ID perdida, informar el nacimiento de un bebé y explicar todo cambio que pudiera afectarle a usted o a los beneficios de su familia.

Contacto con Servicios al MiembroPuede llamarnos al 1-855-355-9800 o TTY/TDD 1-855-358-5856, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m., excepto en los feriados aprobados por el Estado (como el día de Navidad y el de Acción de Gracias). Cuando llame, asegúrese de tener a mano su tarjeta de identificación (tarjeta de ID) para que podamos ayudarle. (Si perdió su tarjeta de ID o se la robaron, llame a Servicios al Miembro.)

Contacto con Servicios al Miembro después del horario de oficinaSi llama cuando estamos cerrados, deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el día hábil siguiente. Si tiene una pregunta urgente, llame al Departamento de Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Nuestro personal de enfermería está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 4: ¿Necesita ayuda para comunicarse? Si no habla inglés, podemos ayudar. Tenemos personas que nos ayudan a hablar en su idioma. Proveemos esta ayuda sin costo alguno.

Para personas con discapacidades: Si usa una silla de ruedas, está ciego o tiene problemas de audición o entendimiento, llámenos si necesita más ayuda. Podemos decirle si el consultorio de un proveedor tiene acceso para sillas de ruedas o si cuenta con dispositivos para facilitar la comunicación. Además, tenemos servicios como:

• Servicio de retransmisión de telecomunicaciones. Esto ayuda a las personas con problemas de audición o habla a hacer llamadas telefónicas. Llame al 711 y diga el número de teléfono de nuestros Servicios al Miembro. Es el 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Ellos lo/a conectarán con nosotros


• Información y materiales en letras grandes de imprenta, audio (sonido) y braille

• Ayuda para concertar o conseguir citas médicas

• Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su discapacidad

Todos estos servicios se proveen sin costo para usted.

Sección 5: Cuando su información cambiaSi alguno de sus datos personales cambia, háganoslo saber lo más pronto posible. Para hacerlo, puede llamar a Servicios al Miembro. Es necesario que podamos comunicarnos con usted para hablar de sus necesidades de atención médica.

El Departamento de Niños y Familias (DCF) tiene que saber también cuando usted cambia su nombre, dirección, condado o número de teléfono. Llame al DCF, sin costo, al 1-866-762-2237 (TTY 1-800-955-8771) de lunes a viernes, inclusive, de 8 a.m. a 5:30 p.m. También puede ingresar a internet y hacer los cambios en su cuenta de Conexión Comunitaria Automatizada con la Autosuficiencia Económica (ACCESS, por su sigla en inglés) en https://dcf-access.dcf.state.fl.us/access/index.do. También puede ponerse en contacto con la Administración del Seguro Social (SSA) para informar los cambios. Llame a la SSA, sin costos, al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778), de lunes a viernes, inclusive, de 7 a.m. a 7 p.m. También puede ponerse en contacto con su oficina local de Seguridad Social o ingresar a internet y hacer los cambios en su cuenta del seguro social en https://secure.ssa.gov/RIL/SiView.do.

Sección 6: Su elegibilidad para Medicaid Para que usted pueda ir a sus citas de atención médica y para que Prestige Health Choice pague sus servicios, usted tiene que tener la cobertura de Medicaid e inscribirse en nuestro plan. Esto es tener la elegibilidad para Medicaid. El DCF decide si alguien reúne los requisitos para Medicaid.

A veces podría haber cambios en su vida que pueden afectar su permanencia en Medicaid. Es muy importante comprobar que tiene Medicaid antes de ir a cualquier cita médica. Solo porque tienen una tarjeta de ID del plan no significa que todavía tiene Medicaid. ¡No se preocupe! Si piensa que su Medicaid ha cambiado o si tiene dudas sobre su Medicaid, llame a Servicios al miembro donde podemos ayudarle a verificar esto.

Si pierde su elegibilidad para MedicaidSi pierde su Medicaid y lo recupera en un plazo de 180 días, estará inscrito/a de nuevo en nuestro plan.

Si tiene Medicare Si tiene Medicare, siga usando su tarjeta de ID de Medicare cuando necesita servicios médicos (como ir al médico o al hospital), pero también entregue su tarjeta de ID de Medicaid a su proveedor.

https://dcf-access.dcf.state.fl.us/access/index.do

https://dcf-access.dcf.state.fl.us/access/index.do


Si tiene un bebéSi tiene un bebé, él o ella tendrá nuestra cobertura a partir de la fecha de nacimiento. Llame a Servicios al miembro para comunicarnos que ha nacido su bebé y nos ocuparemos de que esté cubierto y tiene Medicaid enseguida.

Es útil que nos haga saber que está embarazada antes de que nazca su bebé, para asegurarnos de que tenga Medicaid. Llame al DCF sin costos al 1-866-762-2237 mientras está embarazada. Llámenos si necesita ayuda para hablar con el DCF. Este se asegurará de que su bebé tenga Medicaid desde el día de su nacimiento. Le darán un número de Medicaid para su bebé. Envíenos ese número una vez que lo tenga.

Sección 7: La inscripción en nuestro planCuando se incorpora por primera vez a nuestro plan, tiene 120 días para probarlo. Si, por algún motivo, no le gusta, puede inscribirse en otro plan SMMC en esta región. Una vez que pasaron esos 120 días, está inscrito en nuestro plan por el resto del año. Esto se denomina período de bloqueo de un plan. Después de estar en nuestro plan durante un año, puede elegir entre seguir con nosotros o seleccionar otro plan. Esto sucede todos los años mientras tenga Medicaid y esté en el programa SMMC.

Inscripción abiertaLa inscripción abierta es un período que comienza 60 días antes del final de su año en nuestro plan. El Agente de Inscripciones (Enrollment Broker) del Estado le enviará una carta para comunicarle que puede cambiar de plan si lo desea. A esto se lo conoce como período de Inscripción abierta. No tiene que cambiar de plan. Si deja un plan y se inscribe en uno nuevo, comenzará con su nuevo plan al final de su año con el nuestro. Una vez que se inscribe en el plan nuevo, tendrá otros 60 días para decidir si desea seguir con este plan o cambiar a uno nuevo antes de que ingrese en el período de bloqueo para el año. Puede llamar al Agente de Inscripciones al 1-877-711-3662 (TDD 1-866-467-4970).

Sección 8: Cómo dejar nuestro plan (desafiliación)Dejar un plan se denomina desafiliación. Si quiere dejar nuestro plan mientras está en el período de bloqueo, tiene que llamar al Agente de Inscripciones del Estado. Por ley, las personas no pueden dejar los planes, o cambiarlos, mientras están en el período de bloqueo, salvo por motivos especiales. El Agente de Inscripciones le hablará sobre los motivos por los cuales quiere dejar el plan. También le informará si el motivo que usted mencionó le permite cambiar de plan.

Puede dejar nuestro plan en cualquier momento por las siguientes causas (también se llaman motivos de Desafiliación justificada1):

1 Para ver la lista completa de motivos para la Desafiliación justificada, consulte el Reglamento Administrativo de Florida 59G-8.600: https://www.flrules.org/gateway/RuleNo.asp?title= MANAGED CARE&ID=59G-8.600

https://www.flrules.org/gateway/RuleNo.asp?title=MANAGED CARE&ID=59G-8.600

https://www.flrules.org/gateway/RuleNo.asp?title=MANAGED CARE&ID=59G-8.600


• En este momento, está recibiendo atención de un proveedor que no pertenece a nuestro plan sino que forma parte de otro

• No cubrimos un servicio por motivos morales o religiosos

• Usted es nativo/a americano/a o de Alaska

• Vive en un centro de residencia asistida, hogar familiar para adultos u hogar de ancianos, donde recibe cuidados prolongados de un proveedor que estaba en nuestra en red, pero ya no pertenece a ella

También puede dejar nuestro plan por los siguientes motivos, si usted ha finalizado nuestro proceso de queja formal y apelación2:

• Usted recibe una atención de mala calidad y la Agencia coincide con usted después de haber examinado sus registros médicos

• No puede conseguir los servicios que necesita a través de nuestro plan, pero los puede conseguir en otro plan

• Sus servicios se demoraron sin una buena razón

Si tiene dudas sobre si puede cambiar de plan, llame a Servicios al Miembro o al Agente de Inscripciones del Estado al 1-877-711-3662 (TDD 1-866-467-4970).

Retiro de nuestro plan (desafiliación involuntaria)La Agencia puede retirarlo de nuestro plan (y algunas veces del programa SMMC por completo) por algunos motivos. Esto se llama desafiliación involuntaria. Estos motivos son, entre otros:

• Usted pierde su Medicaid

• Se traslada fuera de la zona donde operamos o fuera del estado de Florida

• Usa su tarjeta de ID del plan de manera incorrecta a sabiendas o permite que alguien más la use

• Falsifica o adultera recetas

• Usted o sus cuidadores se comportan de una manera que nos hace difícil a nosotros proveerle la atención

• Está en el programa LTC y vive en un centro de residencia asistida u hogar familiar para adultos que no tiene estilo de hogar y no se cambia a un centro con esa característica3

Si la Agencia lo retira de nuestro plan porque no cumplió con la ley o por su comportamiento, no puede volver al programa SMMC.

2 Para saber cómo solicitar una apelación, vaya a la siguiente Sección 13, Satisfacción del miembro, en la página 42.

3 Esto es solamente para inscritos en el programa de Cuidados prolongados. Si quiere hacer preguntas sobre la conformidad de su centro con este requisito federal, llame a Servicios al Miembro o su administrador de casos.


Sección 9: Administración de su atenciónSi tiene una afección o enfermedad que requiere más apoyo y coordinación, podemos asignarle un administrador de casos para que trabaje con usted. Le ayudará a conseguir los servicios que necesita. El administrador de su caso trabajará con otros proveedores para administrar su atención médica. Si le proporcionamos un administrador de casos y usted no quiere uno, llame al Equipo de Alcance y Respuesta Rápida al 1-855-371-8072 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para informarnos.

Si tiene un problema con su atención o algo cambia en su vida, informe a su administrador de casos para que le ayude a decidir si sus servicios tienen que cambiar para brindarle un mejor respaldo.

Cambio de administradores de casosSi quiere elegir otro administrador, llame al Equipo de Alcance y Respuesta Rápida al 1-855-371-8072 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Es probable que en algunas ocasiones tengamos que cambiar su administrador de su caso. Si tenemos que hacerlo, le enviaremos una carta para que usted esté al tanto.

Cosas importantes que debe decir a su administrador de casosSi algo cambia en su vida o no le gusta un servicio o proveedor, comuníqueselo a su administrador de casos. Debe informarle si:

• No le gusta un servicio

• Está preocupado por un proveedor de servicios

• Sus servicios no están bien

• Tiene un nuevo seguro médico

• Va al hospital o a la sala de emergencias

• Su cuidador ya no puede ayudar

• Cambia su situación de vida

• Cambia su nombre, número de teléfono, dirección o condado

Sección 10: El acceso a los serviciosAntes de que obtenga un servicio o vaya a una cita médica, tenemos que verificar que usted necesita el servicio y que es el correcto para usted por razones médicas. Esto se denomina autorización previa. Para hacer esto, examinamos su historial médico y la información del médico u otros proveedores de atención médica. Entonces, decidiremos si ese servicio puede ayudarle. Aplicamos las normas de la Agencia para tomar estas decisiones.


Los proveedores de nuestro planEn su mayor parte, usted debe usar médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que forman parte de nuestra red de proveedores. Esta es el grupo de médicos, terapeutas, hospitales, establecimientos y otros proveedores de atención médica con los cuales trabajamos. Puede elegir cualquier proveedor de nuestra red. Esto se denomina libertad de elección. Si usa un proveedor de atención médica que no está en nuestra red, tal vez tenga que pagar por esa cita o servicio.

Encontrará una lista de proveedores de nuestra red en nuestro directorio de proveedores. Si quiere una copia de esa lista, llame al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para conseguirla o visite nuestro sitio web en www.prestigehealthchoice.com.

Los proveedores que no pertenecen a nuestro planHay algunos servicios que usted puede obtener de proveedores que no están en nuestra red de proveedores. Estos servicios son:

• Servicios y suministros de planificación familiar

• Servicios de prevención de salud para la mujer, como exámenes de mamas, detección de cáncer de cuello uterino y atención prenatal

• Tratamientos de enfermedades de transmisión sexual

• Atención de emergencias

Si no podemos encontrar un proveedor para estos servicios en nuestra red, le ayudaremos a encontrar otro proveedor que no esté en nuestra red. Recuerde verificarlo con nosotros en primer lugar antes de usar un proveedor que no pertenece a nuestra red. Si tiene alguna duda, llame a Servicios al Miembro.

Su plan dental cubrirá la mayor parte de sus servicios dentales, pero es posible que algunos no estén cubiertos por su plan médico. La tabla siguiente le ayudará a decidir qué plan paga por un servicio.

Tipo de servicio(s) dental(es):

El plan dental cubre: El plan médico cubre:

Servicios dentales Cubiertos cuando ve a su dentista o higienista dental

Cubiertos cuando ve a su médico o enfermero

Servicios dentales programados en un hospital o un centro de cirugía

Cubiertos para servicios dentales provistos por su dentista

Cubiertos para médicos, enfermeros, hospitales y centros de cirugía

Visita al hospital por un problema dental

No cubierta Cubierta


Tipo de servicio(s) dental(es):

El plan dental cubre: El plan médico cubre:

Medicamentos recetados para una visita o problema dental

No cubiertos Cubiertos

Transporte a su servicio o cita dental

No cubierto Cubierto

¿Qué tengo que pagar?Es posible que tenga que pagar las citas o servicios que no están cubiertos. Un servicio cubierto es aquel que tenemos que proveer en el programa Medicaid. Todos los servicios enumerados en este manual son servicios cubiertos. Recuerde que, solo porque un servicio esté cubierto, no significa que usted lo necesitará. Es posible que tenga que pagar los servicios si nosotros no los aprobamos antes.

Si recibe una factura de un proveedor, llame a Servicios al Miembro. No pague la cuenta hasta que haya hablado con nosotros. Le ayudaremos.

Servicios infantiles4

Debemos proveer todos los servicios necesarios por razones médicas para nuestros miembros que tienen entre 0 y 20 años de edad. Lo indica la ley. Esto es así incluso si no cubrimos un servicio o el servicio tiene un límite. Siempre que sean necesarios por razones médicas para su hijo/a, los servicios no tienen:

• Ningún límite de dólares, o

• Ningún límite de tiempo, como los límites de horas o día

Es posible que su proveedor nos pida la aprobación antes de brindarle el servicio a su hijo/a. Llame a Servicios al Miembro si desea saber cómo solicitar estos servicios.

Objeciones morales o religiosasSi no cubrimos un servicio por motivos religiosos o morales, le diremos que el servicio no está cubierto. En estos casos, debe llamar al Agente de Inscripciones al 1-877-711-3662 (TDD 1-866-467-4970). Le ayudarán a encontrar un proveedor para estos servicios.

4 También se los conoce como requisitos de “Evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento” o “EPSDT”.


Sección 11: Información útil sobre sus beneficios

Cómo elegir un proveedor de atención primaria (PCP)Si tiene Medicare, póngase en contacto con el número que figura en su tarjeta de ID de Medicare para pedir información sobre su PCP.

Una de las primeras cosas que tendrá que hacer cuando se inscribe en nuestro plan es elegir un PCP. Este puede ser un médico, profesional de enfermería o asistente del médico. Verá a su PCP para chequeos periódicos, vacunaciones o cuando está enfermo. Su PCP también le ayudará a conseguir la atención de otros proveedores o especialistas. Esto se llama referencia médica. Para poder elegir su PCP, llame a Servicios al Miembro.

Puede elegir un PCP diferente para cada miembro de la familia o puede elegir uno para toda la familia. Si no elige un PCP, nosotros elegiremos uno para usted y su familia.

Puede cambiar su PCP en cualquier momento. Para hacerlo, llame a Servicios al Miembro.

Cómo elegir un PCP para su hijo/aPuede elegir un PCP para su bebé antes de que nazca. Podemos ayudarle con esto si llama a Servicios al Miembro. Si no elige un médico para el momento en que nace su bebé, elegiremos uno por usted. Llámenos si quiere cambiar el médico de su bebé.

Es importante que usted seleccione un PCP para su hijo/a para asegurarse de que tienen sus visitas de control del niño sano cada año. Estas visitas son para menores de 0 a 20 años. Son chequeos médicos periódicos que le ayudan a usted y al PCP de su hijo/a a saber cómo anda su hijo/a y cómo está creciendo. En estas visitas, también debe recibir las vacunas. Estos controles pueden ayudar a encontrar problemas y a mantenerlo/a sano/a5.

Puede llevar a su hijo/a a un pediatra, médico de familia y otro proveedor de atención médica.

No necesita una referencia médica para las visitas de control del niño sano.

Las visitas de control del niño sano no tienen ningún costo.

Atención y referencias a especialistasAlgunas veces, es posible que tenga que ver un proveedor que no sea su PCP por problemas médicos, como afecciones, lesiones o enfermedades especiales. Hable primero con su PCP. Él o ella lo referirá a un especialista. Este es un proveedor que trabaja en un área de la atención médica.

Si tiene un administrador de casos, asegúrese de informarle sobre sus referencias médicas. Él o ella trabajará con el especialista para conseguirle su atención.

5 Para más información sobre las pruebas de detección y las evaluaciones que se recomiendan para los niños, consulte las “Recomendaciones para la atención médica pediátrica preventiva: programa de periodicidad” en www.aap.org.


Segundas opinionesTiene el derecho de conseguir una segunda opinión sobre su atención. Esto significa hablar con otro proveedor para saber que opinan de su atención. El segundo proveedor le dará su punto de vista. Esto tal vez le ayude a decidir si algunos servicios o tratamientos son los mejores para usted. No hay ningún costo en conseguir una segunda opinión.

Su PCP, administrador de casos o Servicios al Miembro pueden ayudarle a encontrar un proveedor que le suministre una segunda opinión. Puede elegir cualquiera de nuestros proveedores. Si no puede encontrar un proveedor con nosotros, le ayudaremos a encontrar uno que no pertenezca a nuestra red. Si para la segunda opinión, necesita ver a un proveedor que no está en nuestra red, debemos aprobarlo antes de que lo vea.

Atención de urgencias La atención de urgencias no es atención de emergencias. La atención de urgencias es la que necesita cuando tiene una lesión o enfermedad que debe tratarse dentro de las 48 horas. Su salud o su vida no suelen estar en peligro, pero no puede esperar a ver a su PCP o se da después de que ha cerrado el consultorio de su PCP.

Si necesita atención de urgencias después del horario de consultorio y no puede comunicarse con su PCP, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) las 24 horas del día, los siete días de la semana.

También puede encontrar el centro de atención de urgencias más cercano a su domicilio en nuestro sitio web www.prestigehealthchoice.com.

Atención hospitalariaSi necesita ir al hospital para una cita, operación o estadía durante la noche, su PCP la organizará. Debemos aprobar los servicios en el hospital antes de que usted vaya, excepto en el caso de emergencias. No pagaremos los servicios de hospital a menos que los aprobemos por adelantado o que sea una emergencia.

Si tiene un administrador de casos, él o ella trabajará con usted y su proveedor para poner en práctica los servicios cuando usted sale del hospital.

Atención de emergenciasTiene una emergencia médica cuando está tan enfermo/a o herido/a que su vida o su salud están en peligro si no recibe ayuda médica enseguida. Algunos ejemplos son:

• Fracturas de hueso

• Sangrado que no se detiene

• Está embarazada, en parto o sangrando

• Dificultades respiratorias

• Incapacidad repentina de ver, moverse o hablar


Los servicios de emergencia son aquellos que usted recibe cuando está muy enfermo o herido. Estos servicios intentan mantenerlo/a con vida o evitar que su estado empeore. Suelen suministrarse en una sala de emergencias.

Si su estado es grave, llame al 911 o vaya al centro de emergencias más cercano de inmediato. Puede ir a cualquier hospital o centro de emergencias. Si no está seguro/a de que se trata de una emergencia, llame a su PCP, quien le dirá qué hacer.

No es necesario que el hospital o centro forme parte de nuestra red de proveedores o esté en nuestra área de servicios. Tampoco tiene que obtener la aprobación por adelantado para recibir atención de emergencias o para los servicios que recibe en una sala de emergencias para tratar su enfermedad.

Si tiene una emergencia cuando no está en su casa, consiga la atención médica que necesite. Cuando pueda, no se olvide de llamar a Servicios al miembro para informarnos.

Despacho de recetasCubrimos una gama amplia de medicamentos recetados. Tenemos una lista de medicamentos cubiertos, que se denomina Listado. Puede encontrar esta lista en nuestro sitio web www.prestigehealthchoice.com/provider/find-provider/index.aspx o pedirla en Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1- 855-358-5856) las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Cubrimos medicamentos de nombre comercial y genéricos. Los genéricos tienen los mismos componentes de los medicamentos de nombre comercial, pero suelen ser más baratos que los últimos. Actúan de la misma manera. Algunas veces, antes de que despache la receta, es posible que tengamos que aprobar el uso de un medicamento de nombre comercial.

Tenemos farmacias en nuestra red de proveedores. Puede obtener sus medicamentos recetados en cualquier farmacia que pertenezca a nuestra red. Asegúrese de llevar su tarjeta de ID del plan cuando va a la farmacia.

La lista de medicamentos cubiertos cambia ocasionalmente, pero le comunicaremos si algo cambia.

Información sobre servicios farmacéuticos especializados Prestige Health Choice ha elegido a PerformSpecialty® para proveer servicios farmacéuticos especializados para los miembros. PerformSpecialty despachará las recetas de medicamentos especializados. Esos medicamentos son fármacos costosos que tratan enfermedades complejas. Se precisa de un apoyo extra para usarlos correctamente.

Si está recibiendo un medicamento especializado de otra farmacia de la red, le enviaremos su receta a PerformSpecialty para futuros despachos, si los necesita.

Si está de acuerdo con esta elección, no es necesario que haga nada más.

Si desea elegir otra farmacia, o si tiene dudas, llame a PerformRx al 1-855-371-3963. Estamos disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana.


Servicios de salud del comportamientoHay momentos en los que tal vez necesite hablar con un terapeuta o psicoterapeuta si tiene uno de los siguientes sentimientos o problemas:

• Se siente siempre triste

• No quiere hacer las cosas que antes disfrutaba

• Siente que no vale nada

• Tiene problemas para dormir

• No tiene ganas de comer

• Abuso de alcohol o drogas

• Problemas matrimoniales

• Preocupaciones por la crianza de sus hijos

Cubrimos muchos tipos diferentes de servicios de salud del comportamiento que pueden ayudar con problemas que esté enfrentando. Puede llamar a un proveedor de salud del comportamiento para pedir una cita. Para poder conseguir ayuda para encontrar un proveedor de salud del comportamiento:

• También puede llamar a Servicios al miembro de Prestige Health Choice al 1-855-371-3967 (TTY/TDD 1-888-877-5378)

• Consulte nuestro listado de proveedores

• Vaya a nuestro sitio web y busque un proveedor de salud del comportamiento en prestigehealthchoice.prismisp.com/?brandcode=phc

Alguien está allí para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana. No necesita un formulario de referencia médica de su PCP para los servicios de salud del comportamiento.

Si está pensando en lastimarse o lastimar a alguien más, llame al 911. También puede ir a la sala de emergencias o centro de estabilización de crisis más cercano, incluso si está fuera de nuestra área de servicios. Una vez que esté en un lugar seguro, llame a su PCP si puede. Haga una visita de seguimiento a su proveedor dentro de las 24 o 48 horas. Si recibe atención de emergencias fuera del área de servicios, planificaremos su transferencia a un hospital o proveedor que se encuentre en la red de nuestro plan una vez que usted esté estable.

Programas de recompensas para los miembrosOfrecemos programas para ayudar a nuestros miembros a mantenerse sanos y vivir una vida más saludable (por ejemplo, bajar de peso o dejar de fumar). Los llamamos programas de comportamientos saludables. Puede ganar recompensas mientras participa en estos programas. Nuestro plan ofrece los siguientes programas:

Programas de Comportamientos saludables• Dejar de fumar: Dejar de fumar no es fácil. Podemos ayudarle a hacerlo. Cuando se

inscribe, recibirá una tarjeta de regalo por $10. También puede conseguir parches de nicotina, pastillas y goma de mascar sin costo, que tal vez le ayuden con sus ansias de fumar. Si va a sesiones grupales y seminarios sobre dejar de fumar, puede ganar una


tarjeta de regalo por $10. Cuando termine el programa y envíe por correo su certificado de cumplimiento a Prestige Health Choice, ganará una tarjeta de regalo por $30.

• Bajar de peso: Es posible ganar recompensas en nuestro programa para bajar de peso. Puede ganar una tarjeta de regalo por $10 por una visita a su proveedor de atención primaria (PCP) para hablar de adelgazamiento si tiene un índice de masa corporal (BMI) de 35 o más. Puede ganar más tarjetas de regalo si ve a un dietista o nutricionista o si hace el seguimiento con su PCP. Si permanece en el programa durante tres meses y baja su BMI, puede ganar una tarjeta de regalo por $20. Este programa requiere que su PCP firme su formulario de cumplimiento antes de devolverlo a Prestige Health Choice.

• Recuperación del consumo de alcohol y sustancias tóxicas: El consumo de alcohol o sustancias tóxicas puede tener un efecto negativo en su salud física y mental. Podemos ayudarle a superarlo. Le enviaremos una tarjeta de regalo por $10 por inscribirse en un programa de recuperación. Un administrador de cuidados le ayudará a unirse a un grupo local de apoyo. Puede recibir tarjetas de regalo por $10 por mantenerse sobrio/a. Puede ganar la primera después de 30 días y la segunda después de 90 días. Puede entonces ganar una tarjeta de regalo por $20 después de mantenerse sobrio/a durante 180 días.

• Programas de Comportamientos saludables por tiempo limitado: También ofrecemos otros programas de Comportamientos saludables por un tiempo limitado cada año. Prestige Health Choice le enviará una carta y un formulario de cumplimiento una vez que estos programas se activen y esto incluirá determinados plazos de tiempo. Tenga en cuenta estos plazos de tiempo importantes para devolver los formularios a Prestige para que los consideren los programas. Usted (o su hijo/a) puede inscribirse en más de un programa de Comportamientos saludables (si reúne los requisitos) y puede recibir una recompensa de hasta $50 por programa por año. Usted (o su hijo/a) solo puede adherirse a cada programa de Comportamientos saludables una vez al año. Recuerde que las recompensas no pueden transferirse. Las recompensas al miembro no pueden utilizarse para compras de alcohol, tabaco, apuestas (incluida la lotería), drogas (excepto medicamentos de venta libre), armas de fuego o municiones. Si deja Prestige Health Choice durante más de 180 días, es posible que no reciba su recompensa. Si tiene dudas o quiere incorporarse a alguno de estos programas, llámenos al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Programas de tratamiento de enfermedadesOfrecemos programas especiales que le ayudarán si tiene una de estas enfermedades.

• Diabetes: Nuestro programa de diabetes enseña a los participantes cómo controlar su diabetes y afecciones relacionadas. Esto es aprender cómo comer de forma saludable, estar activo, controlar la glucosa en sangre, tomar los medicamentos y reducir el riesgo de presentar complicaciones u otras enfermedades.

• Asma: Nuestro programa de asma está destinado a los inscritos que quieran aprender cómo controlar su asma y sentirse mejor. Esto es aprender cómo armar un equipo de apoyo para asma, tomar los medicamentos correctamente y mantener buenos hábitos saludables.

• Enfermedad cardiovascular (CVD) y presión arterial alta (hipertensión): Nuestro programa de CVD/ presión arterial alta enseña a los participantes a adoptar un estilo de vida saludable para el corazón. Esto es aprender cómo reducir la presión arterial alta y bajar el riesgo de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y otras complicaciones.


• Cáncer: Nuestro programa de autocontrol del cáncer puede ayudar a los inscritos afectados por el cáncer a reducir el estrés, controlar el dolor y trabajar para mantener un estilo de vida óptimo.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Nuestro programa de la EPOC le enseña a los participantes cómo abordar su enfermedad y los ayuda a hacer cambios de estilo de vida que les permitirán un mejor control de su EPOC y mejorar su calidad de vida.

• Salud del comportamiento: Si está luchando contra el consumo de opioides, Prestige Health Choice ofrece a los miembros servicios para el consumo de sustancias tóxicas a través de Optum Behavioral Health, incluido el tratamiento especializado para opioides. Optum le ayudará a estimar qué servicios necesita (por ejemplo, desintoxicación en el hospital o en la casa, tratamientos farmacológicos para ayudar a disminuir los síntomas de abstinencia, psicoterapia o servicios de apoyo entre pares). El siguiente paso es que Optum le ayude a encontrar el proveedor o el centro adecuados para cumplir con sus metas. Opum continuará evaluando su progreso, revisando su plan médico y comunicándose con usted para lo que necesite. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-371-3967. También puede encontrar este número en el reverso de su tarjeta ID de miembro bajo “Salud del comportamiento”. También puede encontrar proveedores de salud del comportamiento en nuestro sitio web en prestigehealthchoice.prismisp.com/?brandcode=phc.

• Las cuestiones del final de la vida, incluida la información sobre las instrucciones por adelantado: La mejor forma de asegurarse de que se respete su instrucción por adelantado es hacerla por escrito. Puede descargar un formulario de www.floridahealthfinder.gov/reports-guides/advance-directives.aspx.

Programas de mejoramiento de la calidadQueremos que usted reciba la atención de alta calidad. Ofrecemos programas que contribuyen a mejorar la atención que usted recibe. Los programas son:

1. Programas infantiles Programas de bienestar general e información que pueden ayudarle a mantener a su hijo/a sano/a desde el nacimiento hasta los 5 años. Estos servicios comunitarios contienen información sobre la alimentación correcta, las vacunas, la lactancia y los importantes chequeos pediátricos.

2. Violencia doméstica Servicios y programas de las agencias comunitarias que pueden darle ayuda si la necesita o información sobre violencia doméstica.

3. Prevención durante el embarazo Servicios e información que pueden ayudarla a responder preguntas o a recibir ayuda para evitar un embarazo no planificado.

4. Atención del embarazo y planificación familiar Recursos comunitarios e información para ayudarla cuando está embarazada o necesita información sobre planificación familiar.

5. Servicios para un comienzo saludable Información sobre servicios disponibles para ayudar a las embarazadas y los lactantes, y servicios que ayudan a promover la atención prenatal temprana para que usted tenga un bebé sano.

http://www.floridahealthfinder.gov/reports-guides/advance-directives.aspx

http://www.floridahealthfinder.gov/reports-guides/advance-directives.aspx


6. Evaluación y asesoramiento en nutrición para mujeres y lactantes en atención perinatal Información y servicios para ayudarla a mantenerse sana que le brindan información y asesoramiento sobre nutrición a mujeres, tanto para ellas mismas como para sus bebés, durante el embarazo y después del nacimiento.

7. Programas de salud del comportamiento Alcance y servicios para quienes pudieran necesitar evaluación y tratamiento para sus necesidades de salud del comportamiento.

También tiene el derecho de decirnos qué cambios piensa que deberíamos hacer.

Para obtener más información sobre nuestro programa de mejoramiento de la calidad o aportarnos sus ideas, llame a Servicios al Miembro.

Sección 12: Sus beneficios del plan: servicios de asistencia médica administradaLa tabla siguiente enumera los servicios médicos que están cubiertos por nuestro plan. Recuerde que tal vez necesite una referencia de su PCP o nuestra aprobación antes de ir a una cita médica o utilizar un servicio. Los servicios deben ser necesarios por razones médicas para que nosotros los paguemos6.

Es posible que haya algunos servicios que nosotros no cubrimos, pero aún podrían tener la cobertura de Medicaid. Para averiguar sobre estos beneficios, llame a la Línea de ayuda de Medicaid de la Agencia al 1-877-254-1055. Si necesita un traslado a cualquiera de estos servicios, podemos ayudarle. Puede llamar all 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) para programar un traslado.

Si hay cambios en los servicios cubiertos u otros cambios que le afecten, le notificaremos por escrito al menos 30 días antes de la echa efectiva del cambio.

Si tiene dudas sobre los servicios médicos cubiertos, llame a Servicios al Miembro.

6 Puede encontrar la definición de necesidad médica en http://ahca.myflorida.com/medicaid/review/General/59G_1010_Definitions.pdf

Servicio Descripción

Cobertura/ Limitaciones (Es posible que tenga

que pagar estos servicios si a a un proveedor que

no está en la red de Prestige Health Choice)

Autorización previa

Servicios de atención de adicciones

Estos servicios están destinados a las personas que están luchando con la adicción a las drogas o al alcohol y necesitan hospitalización.

En caso de necesidad médica y recomendados por nosotros

Sí

http://ahca.myflorida.com/medicaid/review/General/59G_1010_Definitions.pdf

http://ahca.myflorida.com/medicaid/review/General/59G_1010_Definitions.pdf







Servicios de alergia

Servicios para tratar afecciones como estornudos o erupciones no causados por una enfermedad

Cubrimos los análisis de sangre o pruebas cutáneas de alergia y hasta 156 dosis por año de vacunas antialérgicas

No

Servicios de transporte en ambulancia

Los servicios de ambulancia son para quienes necesitan atención de emergencia mientras los transportan al hospital o un apoyo especial durante el traslado entre establecimientos

Cubiertos según necesidad médica

No. Transporte por tierra para emergencias durante el traslado al hospital o apoyo especial durante el traslado entre establecimientos

Servicios de desintoxicación ambulatoria

Servicios provistos a personas que están dejando las drogas o el alcohol sin estar hospitalizadas


Sí

Servicios de cirugía ambulatoria

Cirugía y otros procedimientos que se realizan en un centro que no es el hospital (ambulatorio)


Sí. Solo los procedimientos cosméticos

Servicios de anestesia

Servicios que evitan que sienta dolor durante una operación u otros procedimientos médicos


No

Servicios de cuidados de apoyo

Servicios provistos a adultos (de 18 años en adelante) para ayudarlos con las actividades diarias y a tomar la medicación

Cubrimos 365/366 días de servicio por año

Sí

Servicios de evaluación de salud del comportamiento

Servicios que identifican problemas de salud mental o abusos de sustancias tóxicas


No

Servicios de cobertura en salud del comportamiento.

Servicios de salud del comportamiento provistos a menores (de 0 a 18 años) inscritos en un programa del DCF


Sí







Servicios cardiovasculares

Servicios que tratan el corazón y el sistema circulatorio (vasos sanguíneos)

Cubrimos lo siguiente según lo recetado por su médico:• Pruebas cardíacas• Procedimientos

quirúrgicos cardíacos• Dispositivos cardíacos

Sí. Solo radiología o gammagrafía cardíaca

Administración de casos para servicios de salud infantil

Servicios provistos a niños (de 0 a 3 años) para ayudarlos a obtener atención médica y otros servicios

Su hijo/a debe estar inscrito/a en el programa Early Steps del Departamento de Salud

No

Servicios quiroprácticos

Diagnóstico y tratamiento manipulativo de desalineaciones de articulaciones, especialmente la columna vertebral, que pueden causar otros trastornos por afectar los nervios, músculos y órganos

Cubrimos:• Una visita para el paciente

nuevo • 24 visitas por año para el

paciente en tratamiento• Radiografías

Sí, para inscritos menores de 21 años

Servicios de clínica médica

Servicios de atención médica provistos en un departamento de salud del condado, centro médico con acreditación federal o un consultorio médico rural


No

Servicios de estabilización de crisis

Los servicios de emergencia para salud mental son provistos en un centro que no es un hospital normal


Sí

Servicios de diálisis

Atención médica, pruebas y otros tratamientos para los riñones. Este servicio incluye también los suministros para diálisis y otros suministros para el tratamiento de los riñones

Cubrimos lo siguiente según lo recetado por el médico de cabecera:• Tratamientos

de hemodiálisis• Tratamientos de diálisis

peritoneal

No. Para atención médica, pruebas y otros tratamientos para los riñones, suministros para diálisis y otros suministros para tratar los riñones







Servicios de equipos médicos duraderos y suministros médicos

El equipo médico se utiliza para tratar una afección, enfermedad o lesión. El equipo médico duradero se utiliza repetidas veces e incluye sillas de ruedas, férulas, muletas y otros artículos. Los suministros médicos son artículos destinados a un uso y que después se desechan.

Se aplican algunos límites por servicio y por edad. Para más información, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)

Sí. Para equipo médico como sillas de ruedas, férulas, muletas y otros artículos. Comuníquese con Coastal Care Services al 1-855-481-0505 (TTY/TDD 711)

Servicios de intervención temprana

Servicios para niños de 0 a 3 años que tienen retrasos en el desarrollo y otras afecciones

Cubrimos:• Una única evaluación

inicial en la vida, realizada por un equipo

• Hasta 3 pruebas de detección por año

• Hasta 3 evaluaciones de seguimiento por año

• Hasta 2 sesiones de entrenamiento o apoyo por semana

No

Servicios de transporte en ambulancia

Transporte provisto por ambulancias o ambulancias por aire (helicóptero o avión) para llevarlo a un hospital a causa de una emergencia


Sí. Para transporte en avión o helicóptero en caso de emergencias

No. Para transporte por tierra en emergencias o llamadas al 911







Servicios de evaluación y tratamiento

Servicios para visitas al médico para mantenerse saludable y prevenir o tratar enfermedades

Cubrimos:• Un chequeo médico (para

detección) por año para adultos

• Los chequeos pediátricos se proveen según la edad y las necesidades de desarrollo

• Una visita por mes para las personas que viven en establecimientos de residencia

• Hasta dos visitas al consultorio por mes para adultos para el tratamiento de afecciones o enfermedades

No

Servicios de terapia familiar

Servicios de sesiones de psicoterapia para familias con un profesional de salud mental


No

Servicios de gastroenterología

Servicios para tratar afecciones o enfermedades del estómago o aparato digestivo

Cubrimos:• Cubiertos según

necesidad médica.

No

Servicios de ginecología y urología

Servicios para tratar afecciones o enfermedades del aparato urinario o genital

Cubrimos:• Cubiertos según

necesidad médica

No

Servicios de terapia grupal

Servicios de sesiones de psicoterapia para un grupo de personas con un profesional de salud mental

Cubierto según necesidad médica

No

Servicios de audiología

Pruebas, tratamientos y suministros para audición que ayudan a diagnosticar o tratar problemas de audición Esto incluye audífonos y reparaciones

Cubrimos pruebas de audición y lo siguiente, según lo recetado por su médico:• Implantes cocleares• Un audífono por oído,

una vez cada 3 años• Reparaciones

No







Servicios domiciliarios de atención médica

Servicios de enfermería y atención médica provistos en su casa para ayudarle a tratar, o a recuperarse de, una enfermedad o lesión

Cubrimos:• Hasta 4 visitas por

día para beneficiarias embarazadas y para beneficiarios de 0 a 20 años

• Hasta 3 visitas por día para todos los demás beneficiarios

Sí Comuníquese con Coastal Care Services al 1-855-481-0505 para solicitar autorización de servicios de atención domiciliaria, DME y suministros provistos en la casa

Servicios de cuidados paliativos

Servicios de atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales o quienes están al final de sus vidas para ayudarles a mantenerse sin dolor y con confort. Los servicios de apoyo también están disponibles para los miembros de la familia o los cuidadores.


Sí

Servicios de terapia individual

Servicios de sesiones individuales de psicoterapia con un profesional de salud mental


Sí

Servicios de hospitalización

Atención médica que recibe durante su estadía en el hospital. Esto puede incluir toda prueba, medicamento, terapia y tratamiento, visitas de médicos y equipo que se utilice en su tratamiento

Cubrimos los siguientes servicios de hospitalización, según la edad y la situación:• Hasta 365/366 días

para beneficiarios de 0 a 20 años

• Hasta 45 días para todos los demás beneficiarios (se cubren más días en el caso de emergencias)

Sí, para todos los inscritos menores de veintiún (21) años y adultas embarazadas, hasta trescientos sesenta y cinco (365) días. Para el resto de los adultos (no embarazadas), hasta cuarenta y cinco días (45)







Servicios de hospitalización (cont.)

de cobertura por hospitalización y hasta trescientos sesenta y cinco (365) días de hospitalización por emergencias, incluida la salud del comportamiento. Un mínimo de cuarenta y ocho (48) horas después de un parto normal por vía vaginal y un mínimo de noventa y seis (96) horas después de una cesárea.

Servicios de dermatología

Servicios para diagnosticar y tratar afecciones y enfermedades de la piel



Servicios de laboratorio

Servicios para análisis de sangre, orina, saliva y otros elementos corporales para detectar afecciones o enfermedades


No

Servicios de atención médica en hogares sustitutos

Servicios para menores con problemas de salud que viven en hogares sustitutos

Deben tener la custodia del Departamento de Niños y Familias

No

Servicios de tratamiento con medicamentos

Servicios utilizados para ayudar a las personas que luchan con la drogadicción


No

Servicios de control de la medicación

Servicios destinados a ayudar a las personas a entender y hacer las mejores elecciones para tomar medicamentos


Sí







Servicios de programas de hospitalización parcial en salud mental

Tratamientos provistos durante 4 o más horas por día, varios días a la semana, para personas que se están recuperando de una enfermedad mental


Sí

Administración de casos para salud mental

Servicios que ayudan a obtener atención médica y de salud del comportamiento para personas con enfermedades mentales


No

Servicios móviles de evaluación e intervención de crisis

Un equipo de profesionales de atención médica que proveen servicios de salud mental en emergencias, generalmente en las casas de los pacientes


No

Servicios de neurología

Servicios para diagnosticar o tratar afecciones o enfermedades del sistema nervioso, cerebro y médula espinal


No

Servicios de transporte en ambulancia que no sea de emergencia

Transporte de ida y vuelta para citas médicas. Podría ser en autobús, una furgoneta o van que puede transportar discapacitados, en taxi u otros tipos de vehículos

Cubrimos los siguientes servicios para beneficiarios que no tienen transporte:• Viajes fuera del estado• Traslados entre hospitales

o establecimientos• Acompañamiento cuando

hay necesidad médica

No. Comunicarse con Access2Care al 1-855-371-3968 (TTY/TDD 711) para programar servicios de transporte que no sea de emergencia

Servicios en residencias para ancianos

Atención médica o de enfermería que recibe mientras vive en una residencia para ancianos. Esto puede ser una estadía a corto plazo para rehabilitación o a largo plazo

Cubrimos 365/366 días de servicios en residencias para ancianos según necesidad médica

Sí







Servicios de terapia ocupacional

Esta terapia comprende tratamientos que le ayudan a hacer cosas en su vida cotidiana, como escribir, alimentarse y usar los artículos domésticos

Para menores de 0 a 20 años y para adultos, cubrimos: • Una evaluación inicial

por año• Hasta 210 minutos de

tratamiento por semana• Una evaluación inicial de

la necesidad de silla de ruedas cada 5 años

Para personas de todas las edades, cubrimos:• Evaluaciones de

seguimiento de la necesidad de silla de ruedas, una en la entrega y una 6 meses más tarde

Sí

Servicios de cirugía bucal

Servicios que proveen extracción de dientes y tratamiento de otras afecciones y enfermedades de la cavidad bucal



Servicios de ortopedia

Servicios para diagnosticar y tratar afecciones o enfermedades de los huesos y las articulaciones


No

Servicios hospitalarios ambulatorios

Atención médica que recibe cuando está en el hospital pero no se queda durante la noche. Esto es toda prueba, medicamento, terapia y tratamiento, visitas de médicos y equipo que se utilice en su tratamiento

Se cubren servicios de emergencias según necesidad médica

Sí, según el procedimiento







Servicios de tratamiento del dolor

Tratamientos para el dolor prolongado que no mejora después de la provisión de otros servicios

Cubiertos según necesidad médica. Es posible que se apliquen algunos límites a los servicios

Sí

Servicios de fisioterapia

La terapia física incluye ejercicios, estiramiento y otros tratamientos para ayudar a su cuerpo a estar más fuerte y sentirse mejor después de una lesión, enfermedad, o a causa de una enfermedad.

Para menores de 0 a 20 años y para adultos, cubrimos: • Una evaluación inicial por

año• Hasta 210 minutos de

tratamiento por semana• Una evaluación inicial de

la necesidad de silla de ruedas cada 5 años

Para personas de todas las edades, cubrimos:• Evaluaciones de

seguimiento de la necesidad de silla de ruedas, una en la entrega y una 6 meses más tarde

Sí

Servicios de podología

Atención médica y otros tratamientos para los pies

Cubrimos:• Hasta 24 visitas a

consultorio por año• Cuidado de pie y uñas• Radiografías y otros

estudios por imágenes del pie, tobillo y la parte inferior de la pierna

• Cirugía del pie, tobillo o parte inferior de la pierna

No

Servicios de medicamentos recetados

Este servicio está destinado a los medicamentos que le receta un médico u otro proveedor de atención médica

Cubrimos:• Suministro de

medicamentos hasta 34 días, por receta

• Reposiciones, según lo recetado

Consulte en internet el Listado de Medicamentos Preferidos www.prestigehealth choice.com

http://www.prestigehealthchoice.com









Servicios privados de enfermería de guardia

Servicios de enfermería provistos en la casa a personas de 0 a 20 años que necesitan cuidados constantes

Cubrimos:

• Hasta 24 horas por día

Sí

Servicios hospitalarios de especialidad psiquiátrica

Servicios de emergencia para salud mental que se proveen en un establecimiento especializado que no es un hospital general


Sí

Servicios de pruebas psicológicas

Pruebas que se utilizan para identificar problemas de salud del comportamiento


Sí

Servicios de rehabilitación psicosocial

Servicios destinados a ayudar a las personas a reincorporarse a la vida cotidiana. Incluyen la ayuda en actividades básicas, como cocinar, administrar dinero y realizar las tareas domésticas


Sí

Servicios de radiología y medicina nuclear

Servicios que incluyen estudios por imágenes, como radiografías, RM o TAC. También comprenden el servicio de radiología portátil


Sí, para TC, RM. Para TC, RM, ARM, TEP y gammagrafía

No, para radiografías y radiología portátil cuando las realiza un proveedor de la red

Servicios de terapia intensiva perinatal en centros regionales

Servicios provistos a embarazadas y recién nacidos en hospitales que tienen unidades de terapia especial para tratar enfermedades graves


Sí







Servicios de salud reproductiva

Servicios para mujeres que están embarazadas o quieren quedar embarazadas. También incluyen servicios de planificación familiar que proveen medicamentos para el control de natalidad y suministros para ayudarle a planificar el tamaño de su familia

Cubrimos servicios de planificación familiar. Puede obtener estos servicios y suministros de todo proveedor de Medicaid; no tienen que pertenecer a nuestro plan. Para estos servicios, no necesita aprobación previa. Estos servicios no tienen costos. Son voluntarios y confidenciales, incluso para menores de 18 años

No

Servicios para problemas respiratorios

Servicios que tratan afecciones o enfermedades de los pulmones o el aparato respiratorio

Cubrimos:• Pruebas respiratorias• Procedimientos

quirúrgicos respiratorios• Manejo de dispositivos

respiratorios

Sí

Servicios de terapia respiratoria

Servicios para beneficiarios de 0 a 20 años para ayudarlos a respirar mejor mientras reciben tratamiento para una afección o enfermedad respiratoria

Cubrimos:• Una evaluación inicial

por año• Una reevaluación de la

terapia cada 6 meses• Hasta 210 minutos de

sesiones de terapia por semana (máximo de 60 minutos por día)

Sí

Servicios de apoyo y de autoayuda

Servicios para ayudar a las personas que están en recuperación de una adicción o enfermedad mental


Sí

Servicios de terapia especializada

Servicios a provistos a menores de 0 a 20 años con enfermedades mentales o trastornos por consumo de sustancias tóxicas

Según la necesidad médica, cubrimos lo siguiente:• Evaluaciones• Servicios de cuidados en

hogares sustitutos• Servicios en hogares

grupales

Sí







Servicios de patología del habla y lenguaje

Servicios que incluyen pruebas y tratamiento que ayudan a hablar o tragar mejor

Cubrimos los siguientes servicios para menores de 0 a 20 años:• Dispositivos y servicios

de comunicación• Hasta 210 minutos de

tratamiento por semana• Una evaluación inicial

por añoCubrimos los siguientes servicios para adultos:• Una evaluación de la

comunicación cada 5 años

Sí

Servicios del Programa Psiquiátrico estatal para pacientes hospitalizados

Servicios para menores con enfermedades mentales graves que necesitan tratamiento en un establecimiento

Cubierto según necesidad médica para menores de 0 a 20 años

Sí

Servicios terapéuticos a domicilio en salud del comportamiento

Servicios provistos por un equipo para evitar que los menores de 0 a 20 años con problemas de salud del comportamiento sean hospitalizados o internados en otro establecimiento


No

Servicios de trasplantes

Servicios que incluyen toda cirugía y atención pre y posquirúrgica


Sí

Servicios de óptica

Accesorios ópticos como lentes, lentes de contacto y prótesis oculares

Cubrimos los siguientes servicios según lo recetado por su médico:• Dos pares de lentes para

menores de 0 a 20 años• Lentes de contacto• Prótesis oculares

No

Servicios de atención de la vista

Servicios que evalúan y tratan afecciones y enfermedades de los ojos

No


Sus beneficios del plan: Ampliación de beneficiosLos beneficios que se extienden son otros bienes o servicios que le proveemos sin costos. Llame a Servicios al Miembro para preguntar cómo obtener la ampliación de beneficios.


Cobertura/ Limitaciones (Es posible que tenga que

pagar estos servicios si va a un proveedor que

no pertenece a la red de Prestige Health Choice)


Acupuntura Tratamiento que se utiliza para tratar el dolor

Un máximo anual de 12 visitas para miembros con dolor agudo y crónico

No

Servicios de audiología para adultos

Servicios de audiología para adultos, incluidos los audífonos

Un par de audífonos y una evaluación cada dos años

Sí

Servicios de atención de la vista para adultos

Servicios de atención de la vista, incluidos lentes y lentes de contacto

Un examen de los ojos por año; suministro cada seis meses de lentes de contacto recetados; un par de lentes por año

Sí

Para servicios de la vista, comunicarse con Premier Eye Care

Servicios de evaluación

Evaluación profunda de problemas de consumo de sustancias tóxicas

Ilimitados No

Pruebas psicológicas para identificar problemas de salud del comportamiento

Ilimitados Sí

Servicios/tratamientos de día en salud del comportamiento.

Tratamiento diurno para necesidades de salud del comportamiento sobre la vida cotidiana

Ilimitados; debe estar activo en administración de casos

No

Servicios de cuidados de día para adultos

Ilimitados No

Servicios de detección en salud del comportamiento

Servicios de evaluación y detección de problemas de salud mental y consumo de sustancias tóxicas

Ilimitados No

Servicios médicos en salud del comportamiento (interacción verbal)

Hablar con un profesional médico sobre necesidades de salud mental o consumo de sustancias tóxicas

Ilimitados No







Servicios médicos en salud del comportamiento (administración de medicación)

Servicios con un profesional médico que puede tratar problemas de salud mental y consumo de sustancias tóxicas con medicación

Ilimitados No

Servicios médicos en salud del comportamiento (detección de drogas)

Pruebas para detectar alcohol y otras drogas en orina

Ilimitados No

Servicio de telefonía móvil

Este beneficio puede ayudarle a estar en contacto con Prestige Health Choice o sus proveedores médicos para mantenerse saludable

Un teléfono celular, 350 minutos, mensajes de texto ilimitados, 1 GB de almacenamiento, llamadas ilimitadas a Prestige Health Choice

No

Quiropraxia Servicios y tratamiento provistos por un proveedor quiropráctico

24 visitas adicionales por un total de 48 visitas por año

No

Análisis cognitivo-conductual computarizado

Servicios de salud del comportamiento, incluidas las evaluaciones y las sesiones de terapia grupal o familiar, o individual con un profesional de salud mental cuando tiene una enfermedad mental

Ilimitados No

Intervención en salud del comportamiento y salud familiar (sin la presencia del paciente)

Ilimitados No

Servicios de doulas

Servicios para embarazo suministrados por proveedores con entrenamiento para ayudar en partos y dar apoyo y educación a las embarazadas

Visitas ilimitadas para las embarazadas

No, pero requiere una referencia médica del programa de maternidad Bright Start







Comidas entregadas a domicilio para embarazadas de alto riesgo

Puede recibir comidas en su casa si su proveedor cree que está cursando un embarazo de algo riesgo

Hasta dos comidas por día durante 30 días; servicio limitado a embarazadas de alto riesgo que cumplen con las directivas del plan sobre la necesidad médica

Sí

Comidas a domicilio, posteriores al alta

Puede recibir comidas a domicilio después de haber dejado un centro médico

Hasta dos comidas por día durante un máximo de siete días para inscritos con alta hospitalaria reciente y con enfermedades específicas

Sí

Servicios de enfermería o ayuda a domicilio

Servicios que pueden ayudarle con las actividades de la vida cotidiana, como bañarse, vestirse y comer

Hasta 48 visitas por embarazo para un auxiliar domiciliario; servicio limitado a embarazadas de alto riesgo que cumplen con las directivas del plan sobre necesidad médica; se necesita orden médica

Sí

Visita a domicilio de un trabajador social clínico

Servicios que proveen apoyo y educación que ayudarán a mejorar la calidad de vida de embarazadas de alto riesgo

Limitados a 24 visitas por año para embarazadas de alto riesgo que están afiliadas; se necesita orden médica

Sí

Ayuda para encontrar vivienda

Ayuda a las embarazadas de alto riesgo, que están afiliadas para encontrar recursos comunitarios que las ayuden a encontrar vivienda

Ayuda para ubicar recursos comunitarios que ofrezcan opciones de vivienda para todos los miembros; provee hasta un máximo de $500 por vida para alternativas de vivienda transitoria; la ayuda financiera está limitada a embarazadas afiliadas que no tienen dónde vivir

Sí

Tratamiento ambulatorio intensivo

Servicios de tratamiento ambulatorio en un programa para consumo de sustancias tóxicas con reuniones tres días a la semana durante tres horas por día

Ilimitados Sí







Masajes terapéuticos

Terapia para tratar el dolor; generalmente aplicada por el terapeuta con las manos y los dedos

Máximo anual de 12 visitas para masaje médico provisto por un proveedor fisioterapeuta o quiropráctico que pertenece a la red

Se requiere autorización previa para el fisioterapeuta. No se necesita autorización previa para el quiropráctico

Comidas durante los viajes por el día en transporte que no sea de emergencia

Reembolso por el costo de lo que come cuando debe viajar de su casa a una cita médica

Limitado a $50 por día con un máximo anual de $250

Sí

Suministros médicos

Los suministros médicos son artículos destinados a un uso que después se desechan.

Puede corresponder que se apliquen límites a algunos servicios; llame a Coastal Care Services al 1-855-481-0505 para más información

Sí

Productos para incontinencia

200 por mes; se puede facturar cualquier combinación de estos códigos, pero solo hasta 200 unidades

Sí, se necesita una referencia de administración de casos

Servicios de cuidados a domicilio por necesidad médica

Un servicio de limpieza de alfombras que ayudará a adultos a controlar el asma

Sí

Tratamiento con medicación

Programa habilitado que da medicación para disminuir los síntomas de abstinencia de drogas o alcohol, junto con la terapia de apoyo

Ilimitados No

Circuncisión a recién nacidos

Intervención quirúrgica programada para su bebé varón

Disponible durante la estadía inicial en el hospital y en el consultorio del médico 90 días después del nacimiento

Sí, si es mayor de 90 días







Asesoramiento en nutrición

Le suministra información sobre qué alimentos son buenos para usted y su enfermedad; estos servicios también pueden ayudarle con las compras de alimentos y formas de prepararlos en su casa

Ilimitados No

Terapia ocupacional

Servicios de terapia ocupacional para adultos

Una evaluación inicial y una reevaluación por año; hasta siete unidades de terapia por semana

Sí

Medicamentos/suministros de venta libre (OTC)

Le otorga el beneficio de conseguir suministros y artículos médicos como aspirinas, vitaminas, artículos de primeros auxilios y medicamentos para la tos

$25 por familia por mes; compras limitadas a los productos aprobados

No

Fisioterapia Servicios de terapia física para adultos

Una visita de evaluación y reevaluación por año; hasta siete unidades de terapia por semana

Sí

Visitas prenatales/perinatales

Visitas durante el embarazo y después del nacimiento

Ilimitados SíPara solicitar autorización para que se le provean en su casa los extractores de leche de calidad hospitalaria, comuníquese con Coastal Care Services al 1-855-481-0505

Visitas de atención primaria (adultos, no incluye embarazadas)

Visitas con su PCP Ilimitados No

Terapia respiratoria

Servicios de terapia respiratoria para adultos

Una evaluación y reevaluación por año; una visita de terapia respiratoria por día

No







Terapia del habla

Servicios de terapia del habla para adultos

Una visita de evaluación por año

Sí

Lecciones de natación (prevención de ahogamiento)

Provee clases de natación y seguridad en el agua para que los niños se mantengan a salvo alrededor del agua

Cada abril habrá una inscripción abierta para un máximo de 1000 niños. El período de inscripción abierta se publicará en el Manual del miembro, en el sitio web del plan y en un correo promocional. Se pagará hasta $200 por niño en una agencia o instructor certificado aprobados por el plan

Sí

Terapia artística Utiliza actividades creativas, como dibujo o pintura, como parte de su tratamiento

Hasta siete sesiones ambulatorias por año

Sí

Equinoterapia Equitación con un profesional de salud del comportamiento como parte de su tratamiento

Hasta tres sesiones ambulatorias por año para inscritos con un trastorno de consumo de sustancias tóxicas o una enfermedad crónica que se encuentran en administración de cuidados

Sí

Terapia grupal Terapia para un grupo de personas con un profesional de salud mental

Ilimitados No

Terapia individual o familiar

Servicios de entrenamiento y educación sobre cómo cuidar a un miembro con problemas incapacitantes de salud mental

Ilimitados No

Terapia con mascotas

Voluntarios y sus mascotas le ayudan con su tratamiento o terapia

Hasta tres sesiones por año para miembros en administración de cuidados por una enfermedad crónica; para pacientes hospitalizados solo mientras el miembro está en tratamiento en un hospital para agudos

Sí







Servicios terapéuticos a domicilio en salud del comportamiento

Servicios provistos por un equipo para brindar apoyo a problemas de salud del comportamiento y evitar que usted sea hospitalizado o internado en otro establecimiento

Ilimitados No

Administración personalizada de casos

Ayuda para conseguir los servicios de atención médica y de salud del comportamiento

Ilimitados No

Vacuna TDaP Vacuna que ayuda a las embarazadas a mantenerse sanas durante el embarazo

Una vacuna por embarazo No

Vacuna antigripal

Vacuna que reduce sus probabilidades de que se engripe

Una vacuna por año, por afiliado

No

Vacuna contra la culebrilla (Varicela-zóster)

Vacuna que reduce sus probabilidades de contraer culebrilla

Adultos inscritos que tuvieron la varicela y según consejo médico

No

Vacuna antineumocócica (contra la neumonía)

Vacuna que reduce sus probabilidades de contraer neumonía

Dos vacunas para todos los adultos de 65 años en adelante y los inscritos entre 21 y 64 años con enfermedades específicas de acuerdo con el programa actual de vacunación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC); las vacunas deben darse por lo menos con un intervalo de un año

No

Exención de copagos

No tendrá ningún copago en ninguno de sus servicios del plan médico

Todos los servicios que tienen un requisito de copago conforme a la reglamentación 59G-1.056, FAC

No


Sección 13: Satisfacción del miembro

Quejas, quejas formales y apelación al planQueremos que esté satisfecho con nosotros y la atención que recibe de nuestro proveedores. Háganos saber de inmediato si en algún momento no está satisfecho con algo respecto de nosotros o nuestros proveedores. Esto también corresponde cuando no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado.

Qué puede hacer: Qué haremos:Si no está satisfecho con nosotros o nuestros proveedores, puede presentar una queja

Puede:• Llamarnos en cualquier

momento.1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)

Nosotros:• Trataremos de resolver su

problema en el término de 1 día hábil.

Si no está satisfecho con nosotros o nuestros proveedores, puede presentar una queja formal

Puede:• Escribirnos o llamarnos en

cualquier momento.

• Llamarnos para pedir más tiempo para resolver una queja formal si cree que más tiempo le resultará útil.

Prestige Health Choice P.O. Box 7368 London, KY 40742

1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)

Nosotros:• Examinaremos su queja formal

y le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 90 días.

Si necesitamos más tiempo para resolver su queja formal, le:• Enviaremos una carta con

nuestro motivo y le informaremos sobre sus derechos si usted no está de acuerdo.

Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre sus servicios, puede solicitar una apelación

Puede:• Escribirnos o llamarnos y hacer

seguimiento por escrito dentro de los 60 días de nuestra decisión sobre sus servicios.

• Pedir que sus servicios continúen, de ser necesario, dentro de los 10 días de recibir nuestra carta. Es posible que corresponda aplicar algunas normas.


1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)

Nosotros:• Le enviaremos una carta dentro

de los 5 días hábiles para decirle que recibimos su apelación.

• Le ayudaremos a llenar los formularios.

• Examinaremos su apelación y responderla por carta dentro de los 30 días.


Qué puede hacer: Qué haremos:Si piensa que esperar 30 días pondrá su salud en peligro, puede solicitar una apelación acelerada o “rápida”

Puede:• Escribirnos o llamarnos dentro de

los 60 días de nuestra decisión sobre sus servicios.


1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)

Nosotros:• Le daremos una respuesta dentro

de las 48 horas a partir de la recepción de su solicitud.

• Llamaremos el mismo día si no estamos de acuerdo en que usted necesite una apelación rápida y enviarle una carta dentro de 2 días.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión en la apelación, puede solicitar una audiencia justa a Medicaid.

Puede:• Escribir a la Oficina de Audiencias

Justas de la Agencia para la Administración de Servicios de la Salud.

• Solicitarnos una copia de su registro médico.

• Pedir que sus servicios continúen, de ser necesario, dentro de los 10 días de recibir nuestra carta. Es posible que corresponda aplicar algunas normas.

**Debe finalizar el proceso de apelación antes de poder tener una audiencia justa de Medicaid.

Nosotros:• Le suministraremos el transporte

a la audiencia justa de Medicaid, si lo necesita.

• Reiniciaremos su servicios si el Estado está de acuerdo con usted.

Si continuó sus servicios y la decisión final no es a su favor, es posible que le solicitemos que pague los servicios.

Apelación rápida al planSi denegamos su solicitud de apelación rápida, transferiremos su apelación a plazo de tiempo habitual de una apelación que es de 30 días. Si no coincide con nuestra decisión de no concederle una apelación rápida, puede llamarnos para presentar una queja formal.

Audiencias justas de Medicaid (para miembros de Medicaid)Para solicitar una audiencia justa en cualquier momento hasta 120 días después de recibir nuestro aviso de resolución sobre la apelación al plan, puede llamarnos o escribirnos a la siguiente dirección:

Agency for Health Care Administration Medicaid Fair Hearing Unit P.O. Box 60127 Ft. Meyers, FL 33906

1-877-254-1055 (sin cargo)

1-239-338-2642 (fax)

[email protected]


Si solicita una audiencia justa por escrito, incluya la siguiente información:

• Su nombre

• Su número de miembro

• Su número de ID de Medicaid

• Un número de teléfono donde podamos encontrar a usted o su representante

También puede incluir la siguiente información, si la tiene:

• Por qué piensa que se debería cambiar la decisión

• Toda información médica para respaldar la solicitud

• A quién quisiera ayudar con su audiencia justa

Después de recibir su solicitud de audiencia justa, la Agencia le comunicará por escrito que la recibió. Un agente de audiencias que trabaja para el Estado examinará la decisión que tomamos.

En el caso de ser un miembro de MediKids, Título XXI, no se le permite tener una audiencia justa de Medicaid.

Revisión por el Estado (para miembros de MediKids)Cuando solicita una revisión, un agente de audiencias que trabaja para el estado examina la decisión que se tomó durante la apelación al plan. Puede solicitar una revisión por el Estado en cualquier momento hasta 30 días después de recibir el aviso. Antes, debe finalizar el proceso de su apelación.

Puede solicitar una revisión por el Estado por teléfono o por carta a la siguiente dirección:

Agency for Health Care AdministrationP.O. Box 60127Ft. Myers, FL 33906

1-877-254-1055 (sin cargo)

1-239-338-2642 (fax)

[email protected]

Después de recibir su solicitud, la Agencia le comunicará por escrito que la recibió.

Continuación de los beneficios para miembros de MedicaidSi ahora está recibiendo un servicio que está previsto que se reduzca, suspenda o termine, tiene el derecho de seguir recibiendo ese servicio hasta que se tome una decisión final para su apelación al plan o audiencia justa de Medicaid. Si continúan sus servicios, no habrá ningún cambio en ellos hasta que se tome una decisión final.


Si continúan sus servicios y nuestra decisión no es en su favor, es posible que le pidamos que pague el costo de esos servicios. No le quitaremos sus beneficios de Medicaid. No podemos solicitar a su familia o su representante legal que paguen los servicios.

Para que sus servicios continúen durante su apelación o audiencia justa, debe presentar su apelación y pedir que continúen los servicios durante este período, lo que ocurra más tarde:

• 10 días después de recibir un aviso de determinación adversa de beneficios (NABD, por su sigla en inglés) o

• El primer día, o antes, en el que se reducen, suspenden o terminan sus servicios

Sección 14: Sus derechos como miembro• Que lo traten con cortesía y respeto.

• Que en todo momento respeten su dignidad y privacidad.

• Recibir una respuesta rápida y útil a sus preguntas y solicitudes.

• Saber quién está proveyendo los servicios médicos y quién es responsable de su atención.

• Saber qué servicios al miembro se ofrecen, incluida la disponibilidad de un intérprete si usted no habla inglés.

• Conocer las normas y leyes que se aplican a su conducta.

• Que le entreguen información sobre su diagnóstico, el tratamiento que necesita, las opciones terapéuticas, los riesgos y cómo estos tratamientos le ayudarán.

• Decir no a un tratamiento, salvo que la ley disponga lo contrario.

• Que le den la información completa sobre otras formas que le ayuden a pagar su atención médica.

• Saber si el proveedor o el centro aceptan la tasa de asignación de Medicare.

• Que le informen el costo de un servicio antes de obtenerlo.

• Obtener la copia de una factura y que le expliquen los cargos.

• Obtener el tratamiento médico o ayuda especial para personas con discapacidades, independientemente de la raza, nacionalidad, religión, discapacidad o fuente de financiación.

• Recibir el tratamiento para cualquier emergencia médica que empeorará si no lo recibe.

• Saber si el tratamiento médico forma parte de una investigación experimental y aceptar o no la participación en esa investigación.

• Presentar una queja cuando no se respetan sus derechos.

• Solicitar otro médico cuando no está de acuerdo con su médico (segunda opinión médica).


• Obtener una copia de su historia clínica y solicitar que se agregue información o se la corrija en su historia clínica, de ser necesario.

• Mantener la privacidad de su historia clínica y compartirla solo cuando lo exija la ley o cuando usted lo apruebe.

• Decidir cómo quiere que se tomen las decisiones médicas si usted no puede tomarlas por sí mismo/a (instrucciones por adelantado).

• Presentar una queja formal sobre todo asunto que no sea una decisión del Plan sobre sus servicios

• Apelar una decisión del Plan sobre sus servicios.

• Recibir los servicios de un proveedor que no pertenece a nuestro Plan (fuera de la red) si no podemos encontrar un proveedor para usted que pertenezca a nuestro Plan.


Sección 15: Sus responsabilidades como miembroComo beneficiario de Medicaid y miembro de un plan, también tiene algunas responsabilidades. Tiene la responsabilidad de:

• Dar información exacta sobre su salud a su Plan y sus proveedores

• Informar a su proveedor sobre cambios imprevistos en su estado de salud

• Hablar con su proveedor para asegurarse que entiende una determinación y lo que se espera de usted

• Escuchar a su proveedor, seguir sus instrucciones y hacer preguntas

• Mantener sus citas médicas o avisar a su proveedor si no podrá mantener una cita

• Ser responsable de sus actos si rechaza un tratamiento o no sigue las instrucciones del proveedor de atención médica

• Asegurarse que se hace el pago de servicios no cubiertos que usted recibe

• Seguir las normas y reglamentaciones del centro de atención médica

• Tratar al personal de atención médica con respeto

• Informarnos si tiene problemas con el personal de atención médica

• Usar la sala de emergencia solamente para emergencias médicas

• Avisar a su gestor de casos si tiene un cambio de información (dirección, número de teléfono, etc.)

• Tener un plan para emergencias y acceder a este plan si es necesario para su seguridad

• Denunciar el fraude, el abuso y el sobrepago


Sección 16: Otra información importante

Responsabilidad financiera del paciente Tiene que pagar la responsabilidad financiera del paciente durante su estadía en un establecimiento, como un centro de residencia asistida u hogar familiar para adultos. La responsabilidad financiera del paciente es el dinero que paga por el costo de su atención. El DCF le dirá el monto de su responsabilidad financiera del paciente Se basa en sus ingresos y cambiará si ellos cambian.

Plan de emergencias para desastresLos desastres pueden ocurrir en cualquier momento. Para protegerse y protegerse a su familia, es importante estar preparados. Son tres los pasos para preparar en caso de un desastre: 1) informarse; 2) hacer un plan y 3) conseguir un kit. Para obtener ayuda para su plan de emergencias para desastres, llame a Servicios al miembro o a su administrador de casos. La División de Gestión de Emergencias de Florida también puede ayudarle a preparar su plan. Puede llamarlos al 1-850-413-9969 o visitar su sitio web al www.floridadisaster.org

Fraude, abuso y sobrepago en el programa MedicaidPara denunciar sospechas de fraude o abuso en Medicaid Florida, llame a la línea de Quejas para consumidores al 1-888-419-3456 o llene un formulario de Quejas por fraude y abuso de Medicaid, que puede encontrar en https://apps.ahca.myflorida.com/mpi-complaintform/

También puede denunciar fraude y abuso directamente a nosotros en la línea gratuita para Fraudes de Prestige Health Choice al 1-866-833-9718.

Abuso, negligencia y explotación de personasNunca debe recibir malos tratos. Nunca está bien que alguien lo/a golpee o le haga sentir miedo. Puede hablar sobre sus sentimientos con su PCP o su administrador de casos.

Si siente que lo/a están tratando mal o descuidando, puede llamar a la línea para Abuso al 1-800-96-ABUSE (1-800-962-2873) o para TTY/TDD al 1- 800-955-8771.

También llamar a esa línea si sabe de alguien más que está recibiendo malos tratos.

La violencia doméstica también es abuso. Aquí le ofrecemos algunos consejos para mantenerse a salvo:

• Si lo/a lastiman, llame a su PCP.

• Si necesita atención de emergencias, llame al 911 o vaya al hospital más cercano. Para más información, consulte la sección llamada ATENCIÓN DE EMERGENCIAS.

• Tenga un plan para llegar a un lugar donde pueda estar a salvo (la casa de amigo o un familiar)

• Prepare una bolsa pequeña y désela a un amigo/a para que se la guarde

Si tiene dudas o necesita ayuda, llame a la línea gratuita nacional para Violencia Doméstica al 1-800-799-7233 (TTY 1-800-787-3224).


Instrucciones por adelantadoUna instrucción por adelantado es una declaración, escrita o hablada, sobre cómo quiere que se tomen decisiones médicas si no puede hacerlo usted. Algunas personas preparan instrucciones por adelantado cuando están muy enfermas o al final de sus vidas. Otras personas las hacen cuando están sanas. Puede cambiar de idea y cambiar estos documentos en cualquier momento. Podemos ayudarle a entender o conseguir estos documentos. No cambian su derecho a los beneficios de atención médica de buena calidad. El único propósito es permitir a otros saber qué quiere si usted no puede hablar por sí mismo.

1. Testamento en vida

2. La designación de un sustituto (apoderado) para la atención médica

3. Donación anatómica (de un órgano o tejido)

Puede descargar un formulario de instrucción por adelantado de este sitio web http://www.floridahealthfinder.gov/reports-guides/advance-directives.aspx o llamar al 855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

Asegúrese de que alguien, como su PCP, abogado, familiar o administrador de casos sepa que usted tiene una instrucción por adelantado y dónde la tiene.

Si hay cambios en la ley de instrucciones por adelantado, se lo haremos saber dentro de los 90 días. Si no lo desea, no tiene que tener instrucciones por adelantado.

Si su proveedor no está respetando sus instrucciones por adelantado, puede presentar una queja en Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) o en la Agencia al 1-888-419-3456.

Cómo obtener más informaciónTiene derecho a solicitar información. Llame a Servicios al miembro o hable con su administrador de casos sobre qué clase de información puede recibir sin costo. Algunos ejemplos son:

• Su registro médico

• Una descripción de cómo funcionamos

• Para comparar nuestros resultados HEDIS con otros planes estatales de Atención Médica Administrada de Medicaid, visite ahca.myflorida.com/Medicaid/quality_mc/submission.shtml.


Sección 17: Otros recursos

Floridahealthfinder.govLa Agencia está comprometida con su misión de proveer la “mejor atención médica para todos los floridanos”. La Agencia creó un sitio web www.FloridaHealthFinder.gov donde puede consultar información sobre las agencias de atención médica domiciliaria, hogares de ancianos, centros de residencia asistida, centros de cirugía ambulatoria y hospitales de Florida. En el sitio web, puede encontrar los siguientes tipos de información:

• Información actualizada sobre acreditaciones

• Informes de inspección

• Acciones legales

• Resultados de salud

• Precios

• Mediciones de desempeño

• Folletos de educación del consumidor

• Testamentos en vida

• Índices de rendimiento de la calidad, incluidos los resultados de encuestas de satisfacción de los miembros

La Agencia recolecta información de todos los planes sobre diferentes mediciones de desempeño sobre la calidad de atención provista por los planes. Las mediciones permiten al público entender qué tan bien los planes satisfacen las necesidades de sus miembros. Para ver las tablas de informes del plan, visite http://www.floridahealthfinder.gov/HealthPlans/search.aspx. Puede elegir ver la información por plan o todos los planes a la vez.

Unidad de vivienda para adultos mayoresLa Unidad de vivienda para adultos mayores provee información y ayuda técnica a adultos mayores y líderes comunitarios sobre viviendas accesibles y opciones de residencia asistida. El Departamento de Asuntos de Personas Mayores de Florida mantiene un sitio web para información sobre centros de residencia asistida, hogares familiares para adultos, centros de atención de día para adultos y hogares de ancianos en http://elderaffairs.state.fl.us/doea/housing.php además de enlaces a otros recursos federales y estatales.

Información sobre MediKidsPara consultar información sobre la cobertura de MediKids, visite: http://ahca.myflorida.com/medicaid/Policy_and_Quality/Policy/program_policy/FLKidCare/MediKids.shtml

Centro de Recursos en Envejecimiento y DiscapacidadTambién puede encontrar más información y ayuda sobre beneficios estatales y federales, programas y servicios locales, servicios legales y prevención de delitos, planificación de ingresos u oportunidades educativas en el Centro de Recursos en Envejecimiento y Discapacidad.

http://elderaffairs.state.fl.us/doea/housing.php

http://elderaffairs.state.fl.us/doea/housing.php

http://ahca.myflorida.com/medicaid/Policy_and_Quality/Policy/program_policy/FLKidCare/MediKids.shtml

http://ahca.myflorida.com/medicaid/Policy_and_Quality/Policy/program_policy/FLKidCare/MediKids.shtml


Sección 18: Formularios

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LIVING WILL

Declaration made this ________ day of _________, (20____), I ____________________, willfully and voluntarily make known my desire that my dying not be artificially prolonged under the circumstances set forth below, and I do hereby declare that, if at any time I am incapacitated and:

__________ (initial) I have a terminal condition, or

__________ (initial) I have an end stage condition, or

__________ (initial) I am in a persistent vegetative state, and if my primary physician and another consulting physician have determined that there is no reasonable medical probability of my recovery from such a condition, I direct that life-prolonging procedures be withheld or withdrawn when the application of such procedures would serve only to prolong artificially the process of dying, and that I be permitted to die naturally with only the administration of medication or the performance of any medical procedure deemed necessary to provide me with comfort care or to alleviate pain.

It is my intention that this declaration be honored by my family and physician as the final expression of my legal right to refuse medical or surgical treatment and to accept the consequences for such refusal.

In the event that I have been determined to be unable to provide express and informed consent regarding the withholding, withdrawal, or continuation of life-prolonging procedures, I wish to designate, as my surrogate to carry out the provisions of this declaration:

Name: __________________________________________

Address:_________________________________________

__________________________________________

Phone: __________________________________________

I understand the full import of this declaration, and I am emotionally and mentally competent to make this declaration.

Additional Instructions (optional):

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________


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Witness Signatures:

______________________ Signature

______________________ Printed Name

______________________ Address

______________________ Phone

______________________ Signature

______________________ Printed Name

______________________ Address

______________________ Phone


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DESIGNATION OF HEALTH CARE SURROGATE

I, ________________________, designate as my health care surrogate under S. 765.202, Florida Statutes:

Name:__________________________

Address:________________________

_________________________

Phone:__________________________

If my health care surrogate is not willing, able, or reasonably available to perform his or her duties, I designate as my alternate health care surrogate:

Name:__________________________

Address:________________________

_________________________

Phone:__________________________

INSTRUCTIONS FOR HEALTH CARE

I authorize my health care surrogate to: (Initials required in blank spaces below.)

_______ Receive any of my health information, whether oral or recorded in any form or medium, that:

1. Is created or received by a health care provider, health care facility, health plan, public health, employer, life insurer, school or university, or health care clearinghouse; and

2. Relates to my past, present, or future physical or mental health or condition; the provision of health care to me; or the past, present, or future payment for the provision of health care to me.

I further authorize my health care surrogate to:

_______ Make all health care decisions for me, which means he or she has the authority to:

3. Provide informed consent, refusal of consent, or withdrawal of consent to any and all of my health care, including life-prolonging procedures.

4. Apply on my behalf for private, public, government, or veteran’s benefits to defray the cost of health care.

5. Access my health information reasonably necessary for the health care surrogate to make decisions involving my health care and to apply for benefits for me.

_______6. Decide to make an anatomical gift pursuant to part V of chapter 765, Florida Statutes.


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Specific instructions and restrictions:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

While I have decision making capacity, my wishes are controlling and my physician and health care providers must clearly communicate to me the treatment plan or any change to the treatment plan prior to its implementation.

To the extent that I am capable of understanding, my health care surrogate shall keep me reasonably informed of all decisions that he or she has made on my behalf and matters concerning me.

This health care surrogate designation is not affected by my subsequent incapacity except as provided in Chapter 765, Florida Statutes.

Pursuant to section 765.104, Florida Statutes, I understand that I may, at any time while I retain my capacity, revoke or amend this designation by:

1. Signing a written and dated instrument which expresses my intent to amend or revoke this designation;

2. Physically destroying this designation through my own action or by that of another person in my presence and under my direction;

3. Verbally expressing my intention to amend or revoke this designation; or

4. Signing a new designation that is materially different from this designation.

My health care surrogate’s authority becomes effective when my primary physician determines that I am unable to make my own health care decisions unless I initial either or both of the following boxes:

If I initial this box [_______] my health care surrogate’s authority to receive my health information takes effect immediately.

If I initial this box [______ ] my health care surrogate’s authority to make health care decisions for me takes effect immediately. Pursuant to section 765.204(3), Florida States, any instructions of health care decisions I make, either verbally or in writing, while I possess capacity shall supercede any instructions or health care decisions made by my surrogate that are in material conflict with those made by me.

Signatures: Sign and date the form here:

_________________ Date _____________________ Sign your name

_________________ Address _____________________ Print your name

_________________

_________________ City, State


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Signatures of Witnesses:

First Witness Second Witness

_____________________ Print name _____________________ Print name

_____________________ Address _____________________ Address

_____________________ City, State _____________________ City, State

_____________________ Signature _____________________ Signature

_____________________ Date _____________________ Date


En blanco intencionadamente


Uniform Donor Form

The undersigned hereby makes this anatomical gift, if medically acceptable, to take effect on death. The words and marks below indicate my desires:

I give:

(a) _____ any needed organs or parts

(b) _____ only the following organs or parts for the purpose of transplantation, therapy, medical research, or education:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(c) _____ my body for anatomical study if needed. Limitations or special wishes, if any:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Signed by the donor and the following witnesses in the presence of each other:

Donor’s Signature ___________________________________ Donor’s Date of Birth _____________

Date Signed ______________ City and State _____________________________________________

Witness _____________________________ Witness _____________________________Street Address ________________________ Street Address ________________________ City _____________________ State ______ City _____________________ State ______

You can use this form to indicate your choice to be an organ donor. Or you can designate it on your driver’s license or state identification card (at your nearest driver’s license office).


En blanco intencionadamente


Tarjeta de instrucciones por adelantado

Health Care Advance Directives

I, ___________________________________have created the following Advance Directives:

___ Living Will

___ Health Care Surrogate Designation

___ Anatomical Donation

___ Other (specify) _____________________

----------------------- FOLD ----------------------------

Contact:Name _____________________________

Address _____________________________ _____________________________ _____________________________

Phone _____________________________

Signature ____________________ Date _____


Descargo de responsabilidad

English: This information is available for free in other languages. To request auxiliary aids and services, please contact our customer service number at 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 hours a day, seven days a week. If your primary language is not English, language assistance services are available to you, free of charge.

Spanish: Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Para solicitar servicios y ayudas auxiliares, póngase en contacto con nuestro número de servicios al cliente al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si habla español, los servicios de asistencia de idiomas están a su disposición de forma gratuita.

Haitian Creole: Enfòmasyon sa yo disponib gratis nan lòt lang. Pou mande èd ak sèvis konplemantè, tanpri kontakte ekip sèvis kliyan nou an nan 1-855-355-9800 (1-855-358-5856 pou moun ki pa tande byen yo), 24 è sou 24, sèt jou sou sèt. Si w pale kreyòl ayisyen, ou ka resevwa sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w.

French: Ces informations sont disponibles gratuitement dans d’autres langues. Pour obtenir une aide et des services complémentaires, veuillez contacter notre équipe service clientèle au 1-855-355-9800 (1-855-358-5856 pour les malentendants), 24 heures sur 24, sept jours sur sept. Si vous parlez français, des services d’aide linguistique sont gratuitement mis à votre disposition.


Russian: Эта информация доступна бесплатно на других языках и в других форматах. Чтобы подать заявку на дополнительную помощь и услуги, звоните в Отдел обслуживания клиентов по тел. 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) — круглосуточно и без выходных. Если вы говорите по-русски, то вам доступны бесплатные услуги перевода.

Italian: Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Per richiedere ausili e servizi potete contattare la nostra assistenza clienti al numero 1-855-355-9800 (1-855-358-5856 per gli audiolesi), 24 ore al giorno, sette giorni su sette. Se parlate italiano potete usufruire di assistenza linguistica, gratuitamente.


Aviso de no discriminaciónLa discriminación va en contra de la ley.

Prestige Health Choice cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Prestige Health Choice no excluye personas ni las trata de forma diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Prestige Health Choice:

Provee asistencia y servicios gratuitos a personas que tienen discapacidades para comunicarse eficazmente con nosotros, como:

• Intérpretes idóneos de lenguaje de señas

• Información en otros formatos por escrito (letras grandes, archivos de audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

Provee servicios lingüísticos gratuitos (sin cargos) a personas cuyo idioma materno no es el inglés, como:

• Intérpretes idóneos

• Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con Prestige Health Choice al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Estamos disponibles las 24 horas del día los siete días de la semana.

Si cree que Prestige Health Choice no le proveyó estos servicios o cometió discriminación de alguna otra forma por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja formal en:

• Grievance and Appeals P.O. Box 7368 London, KY 40742 Télefono: 1-855-371-8078 (TTY 1-855-371-8079) Fax: 1-855-358-5847.

• Puede presentar una queja formal por correo electrónico, fax o teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja formal, Servicios al Miembro de Prestige Health Choice le ofrece su ayuda.

También puede presentar una denuncia por violación de derechos civiles en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., a través del portal para denuncias de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en ocrportal.hhs.gov/ocr/ portal/lobby.jsf o por correo o teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue S.W., Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

Los formularios para quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

www.prestigehealthchoice.comPRES-18368257

Todas las imágenes son utilizadas bajo licencia únicamente con fines ilustrativos. Cualquier persona representada es un modelo.

Bienvenido a Prestige Health Choice.Nos complace que sea nuestro miembro. Los miembros de Prestige Health Choice se merecen un plan de atención médica que sea fácil de usar y entender.

Acerca de Prestige Health Choice: � Dedicado a la atención médica de primera calidad en

su comunidad. � Comprometido a ofrecer programas que aumenten

la conciencia sobre la salud y el bienestar.

� Ofrece programas especiales a los miembros con enfermedades crónicas como asma, diabetes y enfermedades cardíacas.

Queremos ayudarle a usted y los integrantes de su familia a estar saludables.

En su paquete, encontrará el manual del miembro, que le informa sobre los beneficios y servicios de Prestige Health Choice, que comprenden:

� Su proveedor de atención primaria (PCP). � Cómo cambiar el PCP o los planes de

atención médica. � Cobertura de servicios . � Ampliación de beneficios.

� Programas especiales de atención médica. � Números de teléfono importantes. � Derechos y responsabilidades de los miembros. � Proceso de apelaciones y quejas formales. � Proceso de pérdida de elegibilidad.

También se incluye: � Formulario de contacto del miembro. � Autorización para la divulgación de información médica. � Cuestionario de evaluación inicial de la salud.

� Formulario de solicitud de representante personal . � Aviso de de prácticas de privacidad.

Es muy importante completar los siguientes formularios y enviarlos inmediatamente en el sobre estampillado que se proporciona con nuestra dirección de retorno:

� Autorización para la divulgación de información médica. � Cuestionario inicial de evaluación médica.

� Formulario de solicitud de representante personal (opcional).

No es necesario completar el Formulario de contacto del miembro a menos que sus datos hayan cambiado. Si usted completa este formulario, envíelo con los otros formularios en el mismo sobre estampillado. Todos los otros materiales son para que los conserve.

Servicios al Miembro lo llamará en los próximos 60 días. Esta llamada es importante. Nos ayuda a averiguar sobre su salud y la de cada miembro de la familia inscrito en Prestige Health Choice. Especialmente, es importante para sus hijos, así que asegúrese de poder llevarlos a ver al PCP para sus chequeos médicos anuales.

Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para: � Entender cualquiera de nuestros

servicios o beneficios. � Recibir servicios si tiene problemas

de la audición o la vista.

� Cambiar de PCP o ir a otro plan. � Recibir asistencia con el idioma para que

los miembros puedan hablar de temas de la administración de la utilización.

Si tiene dudas, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY 1-855-358-5856). Para ver una lista de los proveedores de Prestige Health Choice providers, visite nuestro sitio de Internet www.prestigehealthchoice.com.

Gracias. Servicios al Miembro de Prestige Health Choice


This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-855-355-9800 or TTY/TDD 1-855-358-5856, 24 hours a day, 7 days a week.Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al 1-855-355-9800 o TTY/TDD 1-855-358-5856, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Enfòmasyon sa a disponib gratis nan lòt lang. Tanpri rele sèvis kliyan nou annan nimewo 1-855-355-9800 oswa 1-855-358-5856 pou moun ki pa tande byen, 24 sou 24, 7 sou 7.



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Estimado miembro:

Gracias por elegir Prestige Health Choice como su plan médico. Queremos que usted reciba la mejor atención.

Para ayudar con su atención, tenemos que asegurarnos que la información de contacto que tenemos de usted sea correcta. Complete el formulario en el reverso de esta carta, o llame a Prestige Health Choice al 1-855-355-9800 (TTY 1-855-358-5856) para hablar con uno de nuestros representantes de Servicios al Miembro si ha cambiado algo de lo siguiente:

� Nombre.

� Dirección postal.

� Dirección particular.

� Condado donde usted vive.

� Número de teléfono (indique todos los números a los que podemos llamarlo).

� Correo electrónico (opcional).

También debe actualizar su información de contacto con las siguientes agencias:Department of Children and Families (Departamento de Niños y Familias): 1-866-762-2237 Social Security Administration (Administración de Seguridad Social): 1-800-772-1213

Si completa el formulario de contacto, envíelo por correo a:Prestige Health Choice P.O. Box 7181 London, KY 40742

Atentamente,

Servicios al Miembro de Prestige Health Choice




Formulario de contacto del miembro de Prestige Health Choice

Nombre:

Apellido:

Dirección particular:

Ciudad: Estado: Código postal:

Condado:

Dirección postal:


Número de teléfono: Número de teléfono móvil:

Número alternativo:

Dirección de correo electrónico:

PRES-19476914

ML1003_1903

Evaluación de riesgos para la salud de los nuevos miembros | 1 Prestige Health Choice

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN INICIAL DE SALUD

Bienvenido a Prestige Health Choice. Ahora que es miembro, le solicitamos que complete este formulario. Nos ayudará a entender sus necesidades y cómo brindarle el mejor apoyo con programas y servicios. Si necesita ayuda para completar este formulario, llame a nuestro Equipo de Alcance y Respuesta Rápida al 1-855-371-8072 y un representante del plan médico le ayudará.

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Nombre: ________________________ Inicial segundo nombre:_____ Apellido: ________________________

Dirección: ________________________________________________________________________________

Ciudad: _____________________________ Estado: _____ Código postal: __________________________

Teléfono (mejor número para contactarlo): ___________________ Fecha de nacimiento: _____________________

PREFERENCIAS DE IDIOMA

¿Con qué idioma se siente más cómodo para hablar sobre su salud?

q Inglés.

q Bosnio.

q Somalí.

q Ruso.

q Español.

q Francés.

q Árabe.

q Alemán.

q Vietnamita.

q Otro: ____________________________________________________________________________________________________________________

¿Con qué idioma se siente más cómodo para leer sobre su salud?

q Inglés.

q Bosnio.

q Somalí.

q Ruso.

q Español.

q Francés.

q Árabe.

q Alemán.

q Vietnamita.

q Otro: ____________________________________________________________________________________________________________________

ORIGEN ÉTNICO Y RAZA

¿Cuál es su origen étnico?

q Hispano. Si es hispano o latino, ¿cuál es su país de origen? __________________________________

q No hispano.

q Otro: _____________________________________________________________________________________

¿Cómo describe usted su raza?

q Indio americano o nativo de Alaska.

q De Oriente Medio o África del Norte.

q Nativo de Hawaii o isleño del Pacífico.

q Prefiere no decirlo.

q Negro o afroamericano.

q Asiático.

q Blanco o caucásico.

q Otro: ______________________________________

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Evaluación de riesgos para la salud de los nuevos miembros

Complete estas preguntas para ayudarnos a servirlo mejor.

Preguntas sobre la Evaluación de riesgos para la saludEn Prestige Health Choice (Prestige), sabemos que la salud es más que lo que sucede en el

consultorio de su médico. Nos gustaría hacerle algunas preguntas sobre sus necesidades

diarias. En base a sus respuestas, es posible que alguien de Prestige se comunique con usted

para hablar sobre los recursos en su comunidad. Esta información es privada y está protegida

como toda su información médica, y todas las preguntas son opcionales.





1. ¿Puede decirme el último grado que terminó en la escuela?

q No asistí a la escuela secundaria.

q Asistí algún tiempo a la escuela secundaria.

q Me gradué en la escuela secundaria.

q GED o equivalencia de escuela secundaria.

q Completé el programa vocacional o comercial.

q Asistí algún tiempo a la universidad.

q Universidad.

q Graduado o superior.

q Elijo no responder esta pregunta.

2. Puede ser difícil entender a las personas en el consultorio de su médico cuando le hablan sobre su salud. ¿Alguna vez se confunde al responder o hacer preguntas sobre su salud en las consultas médicas?

q Sí. Marque todos los que correspondan:

q Entender las instrucciones de mi médico.

q Leer las instrucciones de mi médico.

q Entender cómo tomar los medicamentos.

q Entender los términos médicos.

q Entender los resultados del laboratorio y los resultados de las pruebas.

q Otros:

q No.


3. A veces puede ser difícil conseguir transporte para sus necesidades cotidianas. ¿Ha tenido problemas para conseguir transporte para sus necesidades médicas en las últimas cuatro semanas? Puede ser transporte para ir al médico o para obtener sus medicamentos. ¿Qué pasa con respecto a ir a la tienda de alimentos o a trabajar? (Seleccione todas las opciones que corresponden).

q Sí, he tenido problemas para llegar al médico o para retirar mis medicamentos.

q Sí, he tenido problemas para llegar a otros lugares donde necesito ir.

q No.






4. Puede ser estresante tener problemas para pagar las facturas y obtener las cosas que necesita a diario. Durante los últimos doce meses, ¿ha tenido problemas con alguna de las siguientes cuestiones?:

a. Conseguir alimentos para su familia con regularidad.

q Sí. q No.


b. Pagar las cuentas de servicios públicos (como calefacción o electricidad).

q Sí. q No.


c. Obtener la ropa que usted o su familia necesitan.

q Sí. q No.


d. Conseguir quien cuide a los niños cuando necesita ir a una consulta médica.

q Sí. q No.


e. Pagar su factura de teléfono.

q Sí. q No.


f. Obtener artículos que necesita a diario (como pañales, champú, mantas y colchones).

q Sí. q No.


g. Problemas con otra cosa.

5. Tener refugio es una parte importante de su salud. ¿Puede hablarme de su vivienda actual?

q Tengo vivienda.

q Tengo vivienda, pero me preocupa perderla.

q No tengo vivienda.


6. ¿Quién esta completando el cuestionario?

q Miembro.

q Padre o tutor.

q Otro.

q Nombre del padre o tutor u otro:




7. ¿Está embarazada?

❏ Sí. ❏ No.

8. En general, diría usted que su salud es:

q Excelente.

q Muy buena.

q Buena.

q Razonable.

q Mala.

9. ¿Tienen usted o su hijo alguna enfermedad?

q Asma.

q Diabetes.

q Presión arterial alta o colesterol.

q Crisis o convulsiones.

q Problemas de la salud del comportamiento.

q Enfermedad de células falciformes.

q Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (ADHD).

q Otro:

10. ¿Usted (o su hijo) está teniendo problemas para conseguir una consulta con su médico o especialista?

❏ Sí. ❏ No. ❏ No tengo un médico que veo regularmente.

11. ¿Qué tipo de transporte suelen utilizar usted (o su hijo) para las consultas o servicios médicos?

q Transporte propio.

q Taxi.

q Cuidador o amigo.

q Transporte público.

q Ambulancia.

q Ningún medio confiable.

q Otro:

12. ¿Está usted (o su hijo) tomando algún medicamento?

q Sí. q No.




13. Si respondió “sí”, ¿usted (o su hijo) necesitan ayuda para obtener sus medicamentos?

q Sí. q No.

14. ¿Usa usted (o su hijo) algún producto o derivado del tabaco?

q No.

q Cigarrillos o puros.

q Tabaco sin humo (tabaco de mascar, pipas, cigarrillos electrónicos, vape).

15. ¿Está usted (o su hijo) alrededor de personas que fuman productos de tabaco?

q Sí. q No.

16. ¿Tiene usted (o su hijo) algún problema para caminar, bañarse, vestirse o para usar el inodoro?

q Sí. q No.

17. ¿Tiene usted (o su hijo) que usar algún equipo médico?

q Sí. q No.

Lista de equipo médico:

18. Si respondió “sí”, ¿necesita usted (o su hijo) ayuda para obtener equipos, suministros o artículos para su atención dentro de su hogar?

q Sí. q No.

19. ¿Usted (o su hijo) actualmente reciben algún servicio para la salud del comportamiento?

q Sí. q No.

20. ¿Le gustaría a usted (o a su hijo) recibir ayuda con sus servicios para la salud del comportamiento?

q Sí. q No.

21. ¿Usted (o su hijo) ven a un dentista?

q Sí. q No.

Nombre del dentista:

22. ¿Siente que su enfermedad o afección (o la de su hijo) no está controlada?

q Sí. q No.




¡Gracias por completar nuestra evaluación para la salud! Esta información nos ayudará a brindarle la mejor atención médica posible. Mantendremos su información privada.

Devuelva este formulario en el sobre con franqueo pagado o envíelo a:


También puede enviar por fax el formulario completado al 1-855-236-9281.

Si tiene alguna pregunta sobre este formulario, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800.





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M1012_1807


¡Por favor, lea esta carta! Es importante. Ref: Transferencia de registros médicos a su nuevo proveedor de atención primaria (PCP) Estimado miembro: Si piensa cambiar de proveedor de atención primaria (PCP), Prestige Health Choice puede ayudarle a solicitar sus registros médicos a su antiguo PCP. Es necesario que usted apruebe la entrega de los registros médicos que tiene su antiguo PCP al nuevo. Encontrará un Formulario de autorización de entrega de información médica en su paquete de bienvenida. Mediante este formulario, usted autoriza a su antiguo PCP a enviar los registros a su nuevo PCP. Lea y firme el formulario. Lleve el formulario a su antiguo PCP, quien enviará sus registros médicos al nuevo PCP. De este modo, su nuevo PCP tendrá acceso a sus registros médicos. Si tiene alguna duda, llame a Servicios al Miembro. El número para llamadas sin cargo es 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856). Gracias por elegir Prestige Health Choice. Atentamente, Servicios al Miembro de Prestige Health Choice

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Autorización para la divulgación de información médica

Este formulario se utiliza para autorizar la divulgación (uso compartido) de su información médica protegida (PHI). Eso significa que, al firmar este formulario, permite que Prestige Health Choice comparta su PHI con las personas u organizaciones que usted menciona a continuación. También puede permitir que esas personas y organizaciones compartan su PHI con nosotros.

La PHI es la información que se relaciona con su salud física y/o mental. Incluye la salud en cada etapa de su vida. Esto incluye su salud pasada, presente y futura. La PHI también puede estar relacionada con una afección específica o con un servicio médico que recibió. Incluye toda la información relacionada con sus evaluaciones médicas, diagnósticos, tratamientos o registros de recetas médicas. Compartir este tipo de información puede identificarlo ante otros. Las leyes federales y estatales limitan la divulgación de la PHI.

Incluso si firma este formulario, puede cambiar de opinión sobre compartir su PHI. Solamente háganoslo saber. Puede informarnos mediante el envío de una carta por correo postal a nuestra oficina. Incluya la fecha, su nombre, su número de identificación de miembro y su dirección actual en la carta. Nuestra dirección postal es:

Prestige Health ChoiceAttn: ComplianceP.O. Box 7181London, KY 40742

Una vez que recibamos la carta, dejaremos de compartir su PHI. No obstante, no podemos recuperar ninguna PHI que ya hayamos compartido. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios al Miembro por teléfono al 1-855-355-9800 (TTY 1-855-358-5856).

Sección A. Información del miembro Mencione la persona cuya PHI puede ser compartida.

Nombre: Inicial del segundo nombre: Apellido:

Número de identificación del miembro: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA): / /

Dirección, línea 1:



Número de teléfono del hogar (incluir código de área): ( ) -

Número de teléfono móvil (incluir código de área): ( ) -


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Sección B. Información del destinatario Mencione la persona u organización que puede recibir su PHI. Puede adjuntar más páginas, si fuera necesario. Indíquenos si las personas y/u organizaciones enumeradas a continuación también pueden compartir su PHI con nosotros: □ Sí □ No

Nombre de la persona u organización: Inicial del segundo nombre: Apellido:



Número de fax (si se dispone de uno): ( ) -






















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Sección C. Compartir notas de psicoterapia Díganos si podemos compartir sus notas de psicoterapia. (Si marca “sí”, no podrá marcar una casilla en la Sección D. Deberá completar otra copia de este formulario para autorizar compartir PHI adicional en la Sección D.)

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) proporciona protecciones especiales para ciertos registros médicos conocidos como “notas de psicoterapia”. Son las notas que toma un profesional de la salud mental durante las conversaciones que se mantienen en una sesión de terapia. La ley federal exige dar una autorización por separado para compartir las notas de psicoterapia.

□ No, no compartan mis notas de psicoterapia.

□ Sí, compartan mis notas de psicoterapia.

Sección D. Compartir otra PHI Díganos qué tipo de PHI podemos compartir. Puede marcar todas las casillas que quiera. Debe seleccionar una casilla como mínimo.

□ El registro completo. Toda la PHI relacionada con la prestación y el pago de mis beneficios o servicios de atención médica. Esto excluye las notas de psicoterapia.

□ Registros especiales. Algunas leyes exigen que usted otorgue un permiso específico para poder compartir cierta PHI. Marque las casillas siguientes para la PHI que acepta compartir. Al marcar estas casillas y escribir sus iniciales, usted da permiso para compartir todos sus registros que contengan ese tipo de PHI. Si solo quiere darnos la autorización para que compartamos un subgrupo de registros, como registros sobre un solo diagnóstico, complete la sección Otras solicitudes de registro a continuación.

□ Información genética Iniciales: □ Enfermedades de transmisión sexual Iniciales:

□ VIH/SIDA Iniciales: □ Aborto y planificación familiar Iniciales:

□ Consumo de sustancias o alcohol Iniciales: □ Enfermedades contagiosas Iniciales:

□ Salud mental/conductual (incluido el tratamiento hospitalario)

Iniciales: □ Información que nos pidió tratar de manera confidencial

Iniciales:

□ Otras solicitudes de registros. En el cuadro siguiente, describa la PHI que desea que compartamos.

Ejemplos:

• El reclamo relacionado con mi servicio presentado el [fecha].

• La información sobre la apelación relacionada con mi reclamo presentado el [fecha].

Describa la información que desea que compartamos:


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Sección E. Propósito de compartir la PHI Díganos por qué está divulgando su PHI. Debe seleccionar una casilla como mínimo. Si usted solicita compartir la información genética con un asegurador de Louisiana, esta autorización no será válida si se utiliza para algún propósito distinto al que se describe a continuación.

□ Administración de atención/administración de casos y coordinación. □ Finalidad legal.

□ Facturación o reclamos. □ Escuela.

□ Determinación de discapacidad. □ Vivienda u otros servicios de colocación.

□ Empleo. □ Otro (describir):

□ Uso personal.

Sección F. Caducidad Díganos cuándo quiere que este formulario caduque. Debe seleccionar una casilla como mínimo.

Esta autorización entra en vigor inmediatamente. Pero puede decirnos cuándo quiere que caduque. Puede cambiar esta opción en cualquier momento.

□ Quiero que la autorización caduque un (1) año después de que finalice mi cobertura con Prestige Health Choice.

□ Quiero que la autorización caduque en la fecha, evento o condición siguientes: ___________________________________________________

* Prestige Health Choice debe recibir una notificación del evento o condición para cancelar o revocar esta autorización. En North Carolina, la autorización caduca automáticamente un año después de la fecha en que se firmó, a menos que elija una fecha, evento o condición que ocurra antes. En New Hampshire, la autorización caduca automáticamente dos años después de la fecha en que se firmó, a menos que elija una fecha, evento o condición que ocurra antes. Si usted está solicitando compartir la información genética con una aseguradora de Louisiana, la fecha de caducidad debe ser dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la autorización. Si usted está solicitando compartir información sobre salud mental en el District of Columbia, la fecha de caducidad debe ser dentro de los 365 días siguientes a la fecha de la autorización.

Sección G. Derechos y acuerdos Al firmar a continuación, ratifica que ha leído y recibido una explicación suficiente sobre este documento, que comprende la información siguiente y lo que nos autoriza a hacer con su PHI:

• Toda la PHI que compartamos puede a su vez ser compartida por los destinatarios y tal vez ya no esté protegida por las normativas estatales o federales de privacidad.

• Puede revocar esta autorización en cualquier momento. No obstante, cualquier acción que ya se haya tomado no se puede revertir y su revocación no afectará dichas acciones. Si revoca esta autorización, también debe informar a las personas y organizaciones descritas en la Sección B.

• Firmar esta autorización para compartir su PHI es un acto voluntario y no es una condición para inscribirse en Prestige Health Choice, para ser elegible para recibir beneficios o el pago de reclamos.

• Las leyes federales y estatales pueden permitirnos cobrar una tarifa por hacer copias de los registros. Es posible que se le pida el pago de las copias por adelantado. De no ser así, es posible que reciba las copias junto con una factura.

• De conformidad con esta autorización, usted tiene derecho a inspeccionar los materiales que han sido compartidos.

• En algunos casos, las leyes federales y estatales nos permiten compartir su PHI sin una autorización. Para obtener más información, consulte nuestro Aviso de prácticas de privacidad.

• Usted puede tener una copia de este formulario completado.

Si necesita más información, llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY 1-855-358-5856).


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Sección H. Aprobación Usted o su representante personal deben firmar y fechar este formulario.

□ Soy el miembro.

□ Soy uno de los padres. (Nota: en algunas circunstancias se puede requerir documentación.)

Al firmar a continuación, autorizo la divulgación de mi PHI como se describe anteriormente.

Nombre del miembro: Inicial del segundo nombre: Apellido:

Firma del miembro o padre/madre: Fecha (MM/DD/AAAA): / /

□ Soy el representante personal.

¿Firma en nombre de otra persona?

Un representante personal es una persona que tiene autoridad legal para actuar en nombre de una persona. Prestige Health Choice debe tener una copia del poder notarial u otra documentación legal en sus archivos. En caso contrario, deben enviarse junto con este formulario.

Nombre del representante personal: Inicial del segundo nombre: Apellido:

Descripción de la autoridad del representante:

Firma del representante personal: Fecha (MM/DD/AAAA): / /




Tipo de documentación que adjunta:

□ Poder notarial para tomar decisiones de atención médica

□ Tutela legal

□ Orden de custodia

□ Albacea del caudal hereditario

□ Otro (especificar):

Envíe el formulario de autorización completado a:

Prestige Health ChoiceAttn: Plan CompliancePO Box 7181London, KY 40742


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Anexo de la Autorización para la divulgación de información médica

Consentimiento verbal

Nosotros, los suscritos, certificamos que el miembro identificado en la Sección A anterior es físicamente incapaz de firmar esta autorización. El consentimiento verbal no reemplaza la necesidad de presentar documentación que demuestre que otra persona es el representante personal del miembro, y no puede reemplazar esta documentación simplemente porque para el miembro es inconveniente firmarla.

Motivo:

Las firmas a continuación indican:

• El miembro recibió la información que contiene este formulario.

• El miembro indicó que comprende la información contenida en esta autorización.

• El miembro dio libremente su consentimiento.

Método de comunicación con el miembro:

□ Teléfono □ En persona □ Otro (especificar):

Nombre del testigo en letra de molde: Nombre del testigo en letra de molde:

Firma del testigo: Firma del testigo:

Fecha: / / Fecha: / /

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Formulario de solicitud de representante personalEscriba claramente en letra de molde

con tinta azul o negra.

Este formulario debe estar completo para que se pueda procesar. Incluye adjuntar documentación legal (ver página 2).

Este formulario permite que otra persona tome decisiones de atención médica para un miembro de Prestige Health Choice. Esta persona debe tener autoridad legal para actuar en su nombre. Esto incluye la tutela legal o poder legal para atención médica. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY 1-855-358-5856).

Información del miembro

Nombre: Inicial de segundo nombre: Apellido:

Número de identificación de miembro: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA): / /







Información del representante personal

Nombre: Inicial de segundo nombre: Apellido:







Relación con el miembro: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA): / /

Conserve una copia de este formulario como constancia.Página 1 de 3

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Formulario de solicitud de representante personal

Conserve una copia de este formulario como constancia.

Página 2 de 3

Debe adjuntarse una copia de la documentación legal a este formulario. Si no adjunta la documentación legal, no se puede procesar este formulario.

Tipo de documentación que adjunta:

□ Poder notarial para decisiones de atención médica

□ Tutela legal

□ Orden de custodia

□ Albacea del estado

□ Otro (especificar):

Fecha y firma del representante personal del miembro

Nombre (letra de molde):

Firma del representante personal:

Fecha (MM/DD/AAAA): / /


Formulario de solicitud de representante personal

Información importante sobre los representantes personales

La Norma de Privacidad federal exige que Prestige Health Choice cumpla con ciertos procedimientos antes de brindar acceso a su información médica protegida (PHI) a alguien que no sea usted. La PHI es información sobre usted que puede usarse razonablemente para identificarlo y que se relaciona con su salud o afección física o mental pasada, presente o futura y la prestación de atención médica, o los pagos realizados para que usted reciba dicha atención. Prestige Health Choice divulgará su PHI a su representante personal luego de recibir la documentación que respalde su autoridad legal para tomar decisiones relacionadas con la salud en su nombre (por ejemplo, un poder notarial, tutela u otro documento legal válido). Prestige Health Choice también reconocerá como representante personal a un administrador o una persona a quien la ley reconoce que tiene autoridad para actuar en nombre de un miembro fallecido o del patrimonio del miembro.

Qué necesita saber: La información sobre su salud es muy personal. Estamos comprometidos a proteger su privacidad. Lea este formulario detenidamente. Este formulario debe estar completo para que se pueda procesar. Incluye adjuntar documentación legal.

Sin embargo, Prestige Health Choice no tratará a alguien como su representante personal si creemos razonablemente que: (1) usted puede estar sujeto a violencia, abuso o descuido por parte del representante personal; (2) tratar a la persona como su representante personal podría ponerlo en peligro; o (3) en el ejercicio del criterio profesional (por ejemplo, según el criterio de un profesional habilitado), Prestige Health Choice decide que no redunda en su mejor interés tratar a esa persona como su representante personal.

Qué necesita saber: Nos importa su bienestar. Si pensamos que su representante personal usará indebidamente su información médica, no se la daremos.

La designación del representante personal permanecerá vigente hasta que el miembro, una orden judicial o una ley vigente la revoquen.

Qué necesita saber: Si usted acepta tener un representante personal, este documento permanecerá vigente hasta que se cancele. Usted puede cancelarlo si lo desea. Solo tiene que informarnos. Una orden judicial u otras leyes también pueden cancelarlo.

Para ayudar a Prestige Health Choice a responder a esta solicitud, complete este formulario escribiendo en letras de molde o a máquina en los espacios provistos. Adjunte páginas adicionales si es necesario para aclarar su solicitud. Adjunte una copia del documento que respalda la autoridad legal de su representante personal para actuar en su nombre.

Qué necesita saber: Este formulario debe estar completo para que se pueda procesar. Incluye adjuntar documentación legal. Puede utilizar más hojas de papel si necesita más espacio para escribir.

Envíe el formulario completado y la documentación de respaldo por correo a:


¿Preguntas? Llame a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY 1-855-358-5856).

www.prestigehealthchoice.comPágina 3 de 3 PRES_19445310-2


Ref: Aviso de continuidad de la atención Estimado miembro: Bienvenido a Prestige Health Choice. Queremos ayudarle a recibir la mejor atención y los mejores servicios posibles. Es posible que esté viendo a un médico que no forma parte de la red de Prestige Health Choice. Trabajaremos para ayudarle a continuar su atención actual hasta que conozca a su proveedor de atención primaria (PCP) de Prestige. Esto se llama período de "Continuidad de la atención". Se trata de sus primeros 60 días con nosotros. Su período de "Continuidad de la atención" termina 60 días después de su fecha de inicio. Puede ver su fecha de inicio en su tarjeta de identificación de miembro. Es importante que haga una cita con su PCP de Prestige Health Choice y hable sobre la atención que tenía antes de inscribirse en Prestige. Usted y su PCP de Prestige pueden hablar sobre la atención que necesita en el futuro. La información sobre su PCP está en su tarjeta de identificación de miembro. Visite a su PCP asignado en los próximos 30 días para hablar de su atención. Si necesita ayuda para conseguir una consulta con su PCP, llame a nuestro Equipo de Alcance y Respuesta Rápida al 1-855-371-8072 (TTY/TDD 711). Atentamente, Servicios al Miembro de Prestige Health Choice

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Le ayudaremos a encontrar un proveedor cerca de usted. Ref: Lista de proveedores Estimado miembro: Nos complace que haya elegido Prestige Health Choice como su plan médico. Nos comprometemos a garantizar que reciba la atención que necesita. Como miembro, tiene acceso a nuestra red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Estas son las formas de poder encontrar un proveedor de Prestige Health Choice cerca de su casa: Directorio de proveedores en Internet que admite búsquedas: si desea obtener información sobre los proveedores de Prestige en internet, visite http://prestigehealthchoice.prismisp.com/?brandcode=phc para comenzar su búsqueda. Directorio de proveedores impreso: si desea recibir una copia impresa del Directorio de proveedores actual, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) y le enviaremos uno. Aplicación móvil: también puede buscar proveedores en cualquier momento en su teléfono celular. Simplemente descargue nuestra aplicación móvil gratuita. Esta aplicación está disponible para iPhone y celulares Android. Para conseguir la aplicación móvil, busque “PHC Mobile”en las tiendas Google™ Play Store o Apple App® Store. Estamos aquí para ayudarle. Si tiene dudas o necesita ayuda para encontrar un proveedor de Prestige Health Choice, llame a Servicios al Miembro en cualquier momento El número para llamadas sin cargo es 1-855-355-9800. Gracias por elegir Prestige Health Choice. Atentamente, Prestige Health Choice M

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Aplicación móvil de Prestige Health Choice¡Descargue nuestra aplicación móvil hoy!

La aplicación móvil de Prestige Health Choice (Prestige) le ayuda a mantenerse al día con la información de su atención médica.

¿Alguna vez...• llegó al consultorio del médico y no tenía su tarjeta de identificación?

• tuvo que elegir un nuevo médico o especialista?

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¡La aplicación móvil de Prestige puede ayudar!La aplicación está disponible para los teléfonos inteligentes (smartphones) iPhone y Android con el nombre PHC Mobile. Para conseguir la aplicación móvil, visite las tiendas Google™ Play Store o Apple App® Store.

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¿No tiene un teléfono inteligente? Gestione su atención y obtenga información sobre salud en nuestro portal para miembros. Visite www.prestigehealthchoice.com para ingresar al portal para miembros.

Para más información, llame a Servicios al Miembro de Prestige Health Choice al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856).

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*Es posible que corresponda aplicar tarifas estándar por datos y mensajería.

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This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-855-355-9800 or TTY/TDD 1-855-358-5856, 24 hours a day, 7 days a week.Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al 1-855-355-9800 o TTY/TDD 1-855-358-5856, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Enfòmasyon sa a disponib gratis nan lòt lang. Tanpri rele sèvis kliyan nou annan nimewo 1-855-355-9800 oswa 1-855-358-5856 pou moun ki pa tande byen, 24 sou 24, 7 sou 7. PRES_1764268

PRES_1764268 Mobile App Flyer Update_SP.indd 1PRES_1764268 Mobile App Flyer Update_SP.indd 1 1/21/20 4:43 PM1/21/20 4:43 PM

Cómo y dónde recibir atención médica

Reciba atención ahora Llame primero Reciba atención rápidamente

(dentro de las 24 horas)Reciba atención pronto

¿Es una emergencia?

SíSí

� Dolor en el pecho. � Asfixia. � Intoxicación. � Herida grave/ sangrado abundante. � Problemas respiratorios. � Espasmos/convulsiones severas. � Pérdida del habla. � Fracturas de huesos. � Quemaduras severas.

� Sobredosis de drogas. � Pérdida repentina de la

sensibilidad o no poder moverse. � Mareos intensos, desmayos o

pérdida del conocimiento. � Sentimientos que no

desaparecen de querer causarse daño o dañar a alguien más.

Llame 911 si tiene problemas como:

No séNo sé Llame a su PCP o a la Línea de Enfermería 24/7 al 1-855-398-5615.

Antes de ir a la sala de emergencias:

NoNo

¿Necesita atención médica de urgencia?

SíSí

Visite un centro de atención de urgencia para problemas como:

� Tos. � Vómitos. � Diarrea. � Dolor de garganta. � Resfriados.

� Conjuntivitis. � Dolor de estómago. � Sarpullidos. � Hematomas. � Mordeduras de animales.

NoNo

Llame a su médico o a la Línea de Enfermería 24/7 para problemas como:

� Quemaduras de sol. � Enfermedades de

transmisión sexual (ETS). � Dolor de oído. � Esguinces. � Fiebre. � Cortes menores.






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Aviso de Prácticas de Privacidad

Vigente a partir del 1 de mayo de 2012(Revisado en mayo de 2019)

PRES_18366045 Notice of Privacy Practices_SP.indd 1PRES_18366045 Notice of Privacy Practices_SP.indd 1 1/21/20 4:46 PM1/21/20 4:46 PM

Este aviso explica cómo se puede usar y compartir su información médica, y cómo usted puede acceder a dicha información. Léalo detenidamente.

Nuestras responsabilidades � Estamos obligados por ley a mantener la privacidad

y la seguridad de su Información médica protegida (PHI).

� Le haremos saber de inmediato si se produce un incumplimiento que pueda haber comprometido la privacidad o la seguridad de su información.

� No utilizaremos ni compartiremos su información de otro modo que no sea el que se describe aquí, a menos que usted nos diga por escrito que podemos hacerlo. Si nos concede el permiso, usted puede cambiar de opinión en cualquier momento. Infórmenos por escrito si cambia de opinión.

� Debemos cumplir las prácticas de privacidad del aviso que está actualmente en vigencia y proporcionarle una copia del mismo. Tenemos el derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos un cambio sustancial en nuestras prácticas de privacidad, usted recibirá un aviso dentro de los 60 días del cambio. El nuevo aviso también estará disponible en nuestro sitio de Internet en www.prestigehealthchoice.com.

� También tenemos derecho a aplicar los cambios a la PHI que ya tenemos, así como a la PHI que crearemos o recibiremos en el futuro.

Cómo usamos o compartimos la PHICuando usted se inscribe en Prestige Health Choice (Prestige), nosotros conservamos un registro de dicha inscripción. Le enviamos un paquete de bienvenida, una tarjeta de identificación y le notificamos cuál proveedor de atención primaria (PCP) tiene asignado para la atención de rutina. Conservamos la información enviada por los profesionales médicos que le prestan servicios como miembro de Prestige. Mantenemos los registros necesarios para cumplir con los reglamentos federales y estatales. Mantenemos los registros para ayudar a asegurar que usted reciba la atención adecuada y para hacer determinaciones acerca de su cobertura y tratamiento con Prestige. Llevamos un registro de algunas de sus llamadas a Prestige y la correspondencia entre usted y Prestige. Conforme a la ley federal podemos usar y/o divulgar esta información para el tratamiento, el pago o las operaciones, que incluyen:

� Planear su atención y tratamiento.

� Evaluar los estándares de atención reconocidos que pueden corresponderle, y notificarle a su PCP y a otros proveedores en nuestra red sobre esas recomendaciones.

� Comunicarnos con otros profesionales de la salud involucrados con su atención.

� Documentar la atención que usted recibe.

� Coordinar la cobertura que usted pueda tener con otras compañías aseguradoras o pagadores de seguros, tal como Medicare.

� Aclarar el estado de su inscripción con Medicaid de Florida y Healthy Kids de Florida.

� Proporcionar información a los funcionarios de salud pública.

� Evaluar y mejorar la atención que brindamos.

� Notificar a los proveedores médicos en nuestra red de su inscripción y cobertura con Prestige.

� Gestionar los pagos a proveedores por la atención que brindan.

� Controlar posibles fraudes y abusos, y cumplir con las iniciativas federales y estatales sobre fraude y abuso.

Sin embargo, bajo la ley de Florida “los registros médicos no se pueden proporcionar a cualquier persona que no sea el paciente o el representante legal del paciente u otros profesionales médicos y a los proveedores que participan en la atención o el tratamiento del paciente, así como tampoco divulgar la afección del paciente, salvo previa autorización por escrito del paciente”. (Estatuto de Florida 456.057(7)(a)). Debido a que la ley de Florida es más restrictiva, debemos cumplirla con respecto a la divulgación de registros médicos.


Debemos usar y compartir su PHI si la solicita: � Usted o su representante legal.

� El Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para asegurar que su privacidad está protegida.

Tenemos el derecho de usar y compartir la PHI para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. Por ejemplo, podemos usar y compartir la PHI:

� Para pagar primas, determinar la cobertura y procesar reclamos. Por ejemplo, podemos decirle a un médico que usted tiene cobertura o qué cantidad de la factura estará cubierta.

� Para el tratamiento o la administración de atención. Por ejemplo, podemos compartir su PHI con proveedores para ayudarlos a brindarle atención.

� Para operaciones de atención médica. Podemos usar y compartir su PHI durante el proceso de ejecución de nuestras operaciones de atención médica. Por ejemplo, podríamos sugerir un programa para el manejo de enfermedades.

� Para informarle sobre programas o productos de salud. Esto puede referirse a otros tratamientos, servicios o productos.

� Para recordatorios sobre los beneficios o la atención. Por ejemplo, podemos enviarle recordatorios para las citas.

� Para resolver quejas formales y apelaciones. Por ejemplo, podemos usar y compartir su PHI durante la investigación de una queja formal o apelación.

Podemos usar o compartir su PHI: � Tal como lo exija la ley. Usaremos y compartiremos

su PHI cuando así lo requieran las leyes federales, estatales o locales.

� Con las personas involucradas con su atención. Esto puede suceder si usted no tiene la capacidad de aceptar u objetar, como ante una emergencia o cuando usted no objeta cuando se le pregunta.

� Para las actividades que supervisan la salud. Podemos compartir su PHI con una agencia autorizada por ley para obtener la PHI. Esto puede ser para la certificación, auditorías e investigaciones de fraude y abuso.

� Para procedimientos judiciales o administrativos, tal como para responder a una orden judicial o citación.

� Para aplicar la ley. Podemos compartir su PHI si así lo solicita un funcionario de la ley para responder a una orden judicial, orden de detención, citación judicial, citación, demanda de investigación o un proceso similar.

� Debido a amenazas graves a la salud o seguridad. Puede ser a las agencias de salud pública o del orden público, tal como en el caso de una emergencia o desastre, para ayudar a evitar o reducir la amenaza.

� Para problemas médicos, tal como para responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos y trabajar con un médico forense o director de la funeraria.

El uso y la divulgación de la PHI altamente confidencial pueden verse limitados por las leyes federales o estatales. Si corresponden leyes más estrictas, tratamos de cumplirlas.

No usamos ni compartimos su PHI sin su consentimiento por escrito, excepto según lo dispuesto en este documento. Si usted nos permite compartir su PHI, no prometemos que la persona que la reciba no la compartirá. Usted puede retirar su consentimiento en cualquier momento, a menos que hayamos actuado en consecuencia. Para averiguar cómo retirar su consentimiento, llame a Servicios al Miembro de Prestige al 1-855-355-9800.

Uso del sitio de Internet: Cuando usted visita el sitio de Internet de Prestige Health Choice, puede tener la oportunidad de seguir enlaces a otros sitios de Internet. Tenga en cuenta que nosotros no tenemos acceso, control, participación ni autorización sobre los materiales o contenidos de esos sitios de Internet. Además, no somos responsables ni respaldamos las prácticas de privacidad, el contenido o las políticas de cualquiera de estos otros sitios de Internet.



Derechos del miembroUsted tiene los siguientes derechos:

� Solicitar la restricción de ciertos usos y divulgación de su PHI. No estamos obligados a aceptar una restricción solicitada.

� Recibir comunicaciones confidenciales de la PHI.

� Inspeccionar y copiar su PHI. Tenga en cuenta que Prestige no es el autor de sus registros médicos, que mantienen su PCP y los distintos proveedores médicos de nuestra red que proporcionan tratamiento.

� Corregir sus registros médicos y reclamos si cree que son incorrectos o están incompletos. Podemos decir “no” a su solicitud, pero le explicaremos el motivo por escrito en el plazo de 60 días.

� Recibir una lista de aquellos con quienes se ha usado o compartido su PHI excepto para tratamiento, pago u operaciones. Nosotros le proporcionaremos una contabilidad gratuita por año, pero se le cobrará una tarifa razonable basada en el costo si usted pide otra antes de los 12 meses.

� Pedirnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, al teléfono de casa o del trabajo) o que le enviemos la correspondencia a una dirección diferente. Consideraremos todas las solicitudes razonables, y debemos decir que “sí” si usted nos dice que estaría en peligro si no lo hacemos.

� Elegir a alguien para que actúe en su nombre como un tutor legal o mediante un poder notarial médico. Nos aseguraremos de que dicha persona tenga esta autoridad y que pueda actuar en su nombre antes de realizar cualquier acción.

� Obtener una copia impresa de este aviso a solicitud.

Para ejercer cualquiera de estos derechos, usted debe presentar una solicitud por escrito a: Privacy Official, Prestige Health Choice LLC, 11631 Kew Gardens Avenue, Suite 200, Palm Beach Gardens, FL 33410. Podemos cobrar una tarifa por los costos de copiado, envío por correo u otros insumos relacionados con su solicitud.

Usted puede quejarse ante Prestige si cree que se han violado sus derechos de privacidad. Para presentar una queja, comuníquese con Servicios al Miembro de Prestige al número sin cargo 1-855-355-9800 o al TTY 1-855-358-5856 para personas con impedimentos auditivos. Usted puede presentar una queja ante el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles, enviando una carta a 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201, llamando al 1-877-696-6775, o visitando el sitio de Internet en www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. A usted no se lo penalizará por presentar una queja.

Para mayor información sobre este aviso, comuníquese con el funcionario de cumplimiento de Prestige:

Compliance Officer (Privacy Official)

Prestige Health Choice

11631 Kew Gardens Avenue, Suite 200, Palm Beach Gardens, FL 33410

1-800-575-0417

Todas las imágenes son utilizadas bajo licencia únicamente con fines ilustrativos. Cualquier persona representada es un modelo.

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La discriminación está en contra de la ley

Prestige Health Choice cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Prestige no excluye a las personas ni las trata de modo diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

Prestige:

• Proporciona a las personas con discapacidades, para que puedan comunicarse con nosotros eficazmente, asistencia y servicios gratuitos, tales como:

- Intérpretes calificados del lenguaje de señas.

- Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios sin cargo a personas cuyo idioma principal no es el inglés, por ejemplo:

- Intérpretes calificados.

- Información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, llame a Prestige al 1-855-355-9800 (TTY 1-855-358-5856). Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si cree que Prestige no ha provisto estos servicios o ha discriminado de otra manera en función de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una queja formal dirigida a:

• Grievance and Appeals, PO Box 7368, London, KY 40742. 1-855-371-8078 (TTY 1-855-371-8079), Fax: 1-855-358-5847.

• Puede presentar una queja formal por correo postal, fax o teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja formal, Servicios al Miembro de Prestige está disponible para ayudarlo.

También puede presentar una queja relativa a los derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Oficina de Derechos Civiles (en inglés, U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights) de manera electrónica a través del Portal de Quejas sobre Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

Los formularios de quejas están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


Servicios de interpretación en varios idiomas



English: This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 hours a day, seven days a week. If your primary language is not English, or to request auxiliary aids, assistance services are available to you, free of charge.

Spanish: Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Póngase en contacto con nuestro número de servicios al cliente al 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si su idioma principal no es el inglés, o necesita solicitar ayudas auxiliares, hay servicios de asistencia a su disposición de forma gratuita.

Haitian Creole: Enfòmasyon sa yo disponib gratis nan lòt lang. Tanpri kontakte ekip sèvis kliyan nou an nan 1-855-355-9800 (1-855-358-5856 pou moun ki pa tande byen yo), 24 è sou 24, sèt jou sou sèt. Si anglè pa lang manman w oswa si w ta renmen mande yon èd konplemantè, ou ka resevwa sèvis ki gratis pou ede w.

French: Ces informations sont disponibles gratuitement dans d’autres langues. Veuillez contacter notre équipe service clientèle au 1-855-355-9800 (1-855-358-5856 pour les malentendants), 24 heures sur 24, sept jours sur sept. Si l’anglais n’est pas votre langue maternelle ou si vous souhaitez demander une aide auxiliaire, des services d’aide sont gratuitement mis à votre disposition.



















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Russian: Эта информация доступна бесплатно на других языках и в других форматах. Звоните в Отдел обслуживания клиентов по тел. 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) — круглосуточно и без выходных. Если ваш родной язык не английский или вы хотели бы запросить дополнительную помощь, вы можете воспользоваться бесплатными услугами перевода.

Italian: Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamate il nostro sevizio clienti al numero 1-855-355-9800 (non udenti 1-855-358-5856) 24 ore al giorno, sette giorni su sette. Se la vostra prima lingua non è l’inglese, o per richiedere attrezzature di supporto sensoriale, sono disponibili servizi d’assistenza, gratuitamente.Vietnamese: Thông tin này có sẵn miễn phí ở các ngôn ngữ khác. Vui lòng liên lạc bộ phận dịch vụ khách hàng của chúng tôi theo số 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 giờ một ngày, bảy ngày trong tuần. Nếu ngôn ngữ chính của quý vị không phải là tiếng Anh, hoặc để yêu cầu các thiết bị trợ giúp bổ sung, thì quý vị có thể sử dụng miễn phí các dịch vụ hỗ trợ.

Portuguese: Estas informações estão disponíveis gratuitamente em outros idiomas. Por favor, entre em contato com o nosso serviço de atendimento ao cliente pelo número 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 horas por dia, sete dias por semana. Se o seu idioma principal não for o inglês, ou se você precisar solicitar recursos auxiliares para deficientes, os serviços de assistência estão disponíveis gratuitamente para você.

Chinese Mandarin: 这些信息还免费以其他语言提供。请随时联系我们的客户服务电话 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)，该电话每周 7 天、每天 24 小时全天候提供服务。如果您的母语不是英语，或者需要请求辅助设备，您可以免费获得援助服务。

Chinese Cantonese: 這份資訊還免費以其他語言提供。請隨時聯絡我們的客戶服務電話 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)，該電話每周 7 天、每天 24 小時全天候提供服務。如果您的母語不是英語，或者需要請求輔助設備，您可以免費獲得援助服務。

Tagalog: Makukuha nang libre ang impormasyong ito sa mga iba pang wika. Mangyaring makipag-ugnay sa numero ng customer service sa 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Kung hindi Ingles ang inyong pangunahing wika, o upang humiling ng mga kagamitang pantulong, may matatanggap kayong libreng serbisyo sa pagsasalin sa wika.

Arabic:يمكنك الحصول على هذه المعلومات بلغات أخرى مجانًا. لطلب

مساعدات وخدمات إضافية يُرجى االتصال بخدمة العمالء على الرقم 9800-355-855-1 )الهاتف النصي/للصم 1-855-358-5856(، على مدار 24 ساعة في اليوم، سبعة أيام في األسبوع. تتوفر لك خدمات

لغوية مجانية إذا كانت لغتك األساسية ليست اإلنجليزية أو إذا طلبت مساعدات إضافية.






















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German: Diese Information wird kostenlos in anderen Sprachen angeboten. Bitte setzen Sie sich unter der Rufnummer 1-855-355-9800 (für TeleTypewriter/Telekommunikationsgeräte [TTY/TTD] 1-855-358-5856) mit unserem Kundendienst in Verbindung, der Ihnen an sieben Tagen der Woche 24 Stunden lang zur Verfügung steht. Falls Englisch nicht Ihre Muttersprache ist, können Sie eine kostenlose Sprachhilfe nutzen.

Korean: 본 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. 주 7일 하루 24시간 운영되는 고객 서비스 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856)번으로 연락하시기 바랍니다. 영어가 모국어가 아니거나 장애인 보조 장치 및 서비스가 필요하신 경우 , 무료로 지원 서비스가 제공됩니다.

Polish: Poniższa informacja jest dostępna bezpłatnie w innych językach i formatach. Prosimy o kontakt z Działem obsługi klienta pod numerem telefonu 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856), 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu. Jeśli angielski nie jest Twoim pierwszym językiem lub w celu uzyskania dodatkowej pomocy, możesz korzystać z bezpłatnej obsługi w tym zakresie.

Gujarati: આ માહિતી મફતમા ંઅન્ય ભાષાઓમા ંઉપલબ્ધ છે. કૃપા કરીને અમારી ગ્ાિક સેવાના નબંર 1-855-355-9800 (ટીટીઆઇ/ટીડીડી 1-855-358-5856), હિવસમા ં24 કલાક, અઠવાહિ્યાના સાત હિવસો નો સપંક્ક કરો. જો તમારી પ્ાથમમક ભાષા અંગે્જી નથી, અથવા ઉપ્યોગીસા્ધનોની મવનતંી કરવા માટે, તમારા માટે સિા્યક સેવાઓ મનઃશલુક ઉપલબ્ધ છે.

Thai: ขอ้มูลน้ีสามารถใชไ้ดฟ้รีในภาษาอ่ืน ๆ โปรดติดต่อหมายเลข

บริการลูกคา้ของเราท่ีหมายเลข 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) ไดต้ลอด 24 ชวัโมงทุกวนั สปัดาห์ละ่ 7 วนั

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Japanese: この情報は他の言語でも無料でご利用いただけます。年中無休で対応しておりますので、弊社カスタマーサービスのフリーダイヤル 1-855-355-9800 (TTY/TDD 1-855-358-5856) までお問い合わせください。母国語が英語でない場合は、無料のサービスをご利用いただけます。

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