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Kentucky

Manual del Miembro para Medicaid

www.anthem.com/kymedicaid

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Estimado(a) miembro:

Bienvenido(a) a Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid. Estamos listos para ayudar a que usted y su familia reciban cuidado de la salud de calidad. ¡Comencemos!

Este manual del miembro le dice cómo funciona su plan de cuidado de la salud. Le muestra cómo mantenerse sano y cómo recibir cuidado de la salud cuando lo necesite.

En pocos días recibirá su tarjeta de identificación de miembro. Su tarjeta de identificación indica la fecha de inicio de su afiliación. Revísela inmediatamente. Si hay algo incorrecto, llame a Servicios al Miembro. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con la información correcta.

Puede comunicarse con Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 1-800-855-2884), de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, excepto en días feriados. Puede hablar con un representante de Servicios al Miembro acerca de sus beneficios o visitar nuestro sitio web en www.anthem.com/kymedicaid. O si necesita consejos médicos y desea hablar con una enfermera, llame a Care On Call (Cuidado de turno) al 1-866-864-2545 (TTY 1-800-855-2884), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.

Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios de interpretación oral para todos los idiomas. Estos servicios son gratuitos. Si necesita estos servicios, llame a Servicios al Miembro.

Le agradecemos por ser miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid.

Atentamente,

Celia Manlove Presidente Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid

Podemos traducir esta información sin costo. Llame al número de Servicios al Miembro que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid es el nombre comercial de Anthem Kentucky Managed Care Plan, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.


CONSEJOS PARA LOGRAR UNA BUENA SALUD

¡DEBE ACUDIR A SU DOCTOR AHORA!

¿Cuándo se debe acudir a una visita de bienestar? Es importante que usted acuda a visitas regulares de bienestar. De esta forma, su proveedor de cuidado primario (PCP) puede ayudarlo a mantenerse sano. Cuando se convierte en miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid, llame a su PCP listado en su tarjeta de identificación de Anthem. Haga una cita para usted y su hijo antes del final de 90 días desde la fecha en que se inscribe en el plan.

Cuidado de bienestar para niños Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños son parte del programa de salud infantil de examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) para miembros de Kentucky Medicaid y el Children’s Health Insurance Program (KCHIP) menores de 21 años. Su hijo debe tener visitas de bienestar en los momentos listados abajo:

Recién nacido 18 meses de edad

3-5 días de nacido 24 meses de edad

1 mes de edad 30 meses de edad

2 meses de edad 3 años de edad





15 meses de edad

Desde los 10-20 años de edad, usted y sus hijos deben seguir asistiendo a visitas de bienestar cada año con su PCP.

¿QUÉ PASA SI ME EMBARAZO? Si piensa que está embarazada, llame a su PCP u obstetra/ginecólogo inmediatamente. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para hacer una cita con su PCP u obstetra/ginecólogo llame a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 1-800-855-2884), de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto los días feriados.

¡CUIDADO! SIGA RECIBIENDO EL CUIDADO ADECUADO. NO PIERDA SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD — RENUEVE SU ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DEL PROGRAMA KENTUCKY MEDICAID A TIEMPO. PARA MÁS DETALLES VEA LA PÁGINA 54.

ANTHEM BLUE CROSS AND BLUE SHIELD MEDICAID MANUAL DEL MIEMBRO

13550 Triton Park Blvd. • Lϋ, KY 40223 1-855-690-7784 • TTY 1-800-855-2884

www.anthem.com/kymedicaid

¡Bienvenido a Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid! Recibirá la mayoría de sus servicios de cuidado de la salud cubiertos a través de Anthem Medicaid. Este manual del miembro le indica cómo usar su plan de cuidado de la salud para mantenerse sano y recibir el cuidado que necesita.

Índice

¡BIENVENIDO A ANTHEM BLUE CROSS AND BLUE SHIELD MEDICAID!..........................1 Información sobre su nuevo plan de salud....................................................................1

Inscritos obligatorios.................................................................................................1 Cómo obtener ayuda ....................................................................................................2

Departamento de Servicios al Miembro....................................................................2 Care On Call (Cuidado de turno) ...............................................................................3 Otros números telefónicos importantes ...................................................................4 Su manual del miembro............................................................................................5

Su tarjeta de identificación de miembro .......................................................................5 SUS PROVEEDORES......................................................................................................6

Si tuvo un proveedor de cuidado primario distinto antes de ingresar a Anthem

Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o

Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a otro proveedor

Elección de un proveedor de cuidado primario.............................................................6 Segunda opinión ...........................................................................................................8

Blue Cross and Blue Shield Medicaid .......................................................................8

abandona la red.......................................................................................................8 Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario ........................................................9

de cuidado primario.................................................................................................9 Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario............................9 Elección de un obstetra/ginecólogo............................................................................10 Especialistas................................................................................................................10 Programa de Lock-in ...................................................................................................11

CÓMO ACUDIR AL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ...........................................12 Su primera cita con el proveedor de cuidado primario ...............................................12 Cómo hacer una cita ...................................................................................................13 Tiempos de espera para citas......................................................................................13


Qué debe llevar cuando vaya a su cita ........................................................................14 Cómo cancelar una cita...............................................................................................15 Cómo ir a una cita con el doctor o al hospital .............................................................15 Acceso para discapacitados a los proveedores y hospitales de la red .........................15

¿QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS? .............................................16 DECLARACIÓN AFIRMATIVA ......................................................................................16 SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD...............................................................17

Servicios cubiertos por Anthem ..................................................................................17 Beneficios adicionales.................................................................................................27

SERVICIOS CUBIERTOS BAJO EL PLAN ESTATAL DE KENTUCKY O MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS ..........................................................................................................28 AUTORIZACIONES PREVIAS........................................................................................28 NOTIFICACIÓN DE MANEJO DE UTILIZACIÓN .............................................................29 ACCESO AL PERSONAL DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN...................................29 EVALUACIÓN DE SALUD.............................................................................................30 MANEJO DE CASOS....................................................................................................30 COORDINACIÓN DE SERVICIOS ..................................................................................31 SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO ...........................................................32 NUEVOS AVANCES MÉDICOS .....................................................................................32 DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD...........................................................32

Cuidado de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia? .........................32 Cuidado de rutina ...................................................................................................32 Cuidado urgente .....................................................................................................33 Cuidado de emergencia ..........................................................................................33

Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de cuidado primario está cerrado ............................................................................................34

Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad...............................35 Cómo recibir cuidado de la salud cuando no puede salir de su casa ...........................35

CUIDADO DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS ....................................................35 Cuidado de bienestar para niños ................................................................................36

Por qué son importantes las visitas de niño sano para los niños.............................36 Cuándo debería tener su hijo visitas de bienestar ..................................................36 Examen de detección de plomo en sangre..............................................................37 Examen de la vista ..................................................................................................37 Examen auditivo .....................................................................................................37 Examen dental ........................................................................................................37 Inmunizaciones (vacunas) .......................................................................................38

Cuidado de bienestar para adultos .............................................................................39

Cuando usted o su hijo faltan a una de sus visitas de bienestar..................................40 TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD............................................................40

Cuidado especial para miembros embarazadas ..........................................................40 Al embarazarse .......................................................................................................41 Cuando tenga a un nuevo bebé ..............................................................................41 Después de tener a su bebé....................................................................................42

Unidad de cuidado centralizado para manejo de enfermedades ................................42 SERVICIOS ESPECIALES PARA UNA VIDA SALUDABLE .................................................44

Información sobre la salud ..........................................................................................44 Clases de educación sobre la salud .............................................................................44 Eventos comunitarios .................................................................................................45 Violencia doméstica....................................................................................................45 Menores .....................................................................................................................46

PREPARACIÓN DEL TESTAMENTO EN VIDA (DIRECTIVAS ANTICIPADAS) ....................47 QUEJAS Y APELACIONES MÉDICAS .............................................................................47

Quejas.........................................................................................................................48 Presentación de una queja......................................................................................48

Apelaciones médicas...................................................................................................49 Apelaciones aceleradas...............................................................................................51 Apelaciones de pago...................................................................................................52 Audiencias imparciales ...............................................................................................52 Continuación de beneficios.........................................................................................53

OTRA INFORMACIÓN.................................................................................................54 Si se muda...................................................................................................................54 Renueve sus beneficios de Medicaid o KCHIP a tiempo ..............................................54 Si ya no es elegible para Medicaid o KCHIP .................................................................54 Cómo cancelar su inscripción......................................................................................55 Motivos por los que su inscripción puede ser cancelada ............................................55 Si recibe una factura ...................................................................................................56 Si tiene otro seguro de salud (coordinación de beneficios).........................................56 Cambios en su cobertura de Anthem..........................................................................56 Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer .......................57 Cómo pagamos a los proveedores ..............................................................................57

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO .........................................58 Sus derechos...............................................................................................................58 Sus responsabilidades.................................................................................................61

CÓMO INFORMAR SOBRE EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID..................62 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA......................................64

ϸBIENVENIDO ! !NTHEM BLUE CROSS !ND BLUE SHIELD MEDIC!IDϷ

Información sobre su nuevo plan de salud Le agradecemos por ser miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid. Somos una organización de cuidado administrado (MCO). Ayudamos a coordinar que las personas elegibles para el programa Kentucky Medicaid y el programa Kentucky Children’s Health Insurance (KCHIP) reciban los beneficios y servicios que necesitan para mantenerse sanos, los cuales son ofrecidos a través del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia (CHFS) de Kentucky y el Departamento para Servicios de Medicaid (DMS).

Nuestra meta es ayudar a asegurarnos de que usted tenga acceso a servicios de cuidado de la salud de alta calidad y rentables.

Inscritos obligatorios

A partir del 1 de enero de 2014 Nuestros miembros incluyen residentes de Kentucky en ciertas áreas de servicio, incluyendo: Personas elegibles para Medicaid como parte de la Expansión de Medicaid bajo la

reforma del cuidado de la salud. La Ley de Cuidado Asequible (ACA, también conocida como Reforma del Cuidado de la Salud) amplió Medicaid para cubrir: - Adultos no mayores, no discapacitados (sin hijos y padres; hombres y

mujeres) que están por debajo del 133 por ciento del nivel federal de pobreza - Niños que estuvieron en cuidado tutelar que deben ser cubiertos hasta los 26

años si: Estaban bajo cuidado estatal por más de seis meses y Salieron del sistema de cuidado tutelar por su edad para el 23 de marzo de

2010

A partir del 1 de julio de 2014 Nuestros miembros incluyen residentes de Kentucky en ciertas áreas de servicios que son elegibles para Kentucky Medicaid, incluyendo:

Personas elegibles para Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)

Familias y niños

Embarazadas

1 AKY-MHB-0004-14 AKY MHB SPAN 01/15

Personas ancianas, ciegas o discapacitadas que reciben: - Suplementos estatales - Ingresos suplementarios de seguridad (SSI)

Niños inscritos en el Kentucky Children’s Health Insurance Program (KCHIP) Personas menores de 21 años y que están internadas en un centro psiquiátrico

Niños menores de 18 años que reciben ayuda de adopción y tienen necesidades especiales

Aquellos elegibles bajo la exención 1915(c), incluyendo: - Dobles elegibles (los elegibles para Medicare y Medicaid) - Niños discapacitados - Niños en cuidado tutelar

Este manual del miembro lo ayudará a entender su plan de salud. Le da detalles sobre sus beneficios.

Cómo obtener ayuda

Departamento de Servicios al Miembro Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 1-800-855-2884), de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este de lunes a viernes, excepto en días feriados. Si llama después de las 7 p.m., puede dejar un mensaje. Uno de nuestros representantes de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. O si necesita consejos medicos y desea hablar con una enfermera, llame a Care On Call (Cuidado de turno) al 1-866-864-2545. Vea los detalles en la sección Care On Call.

Podemos responder sus preguntas sobre:

Este manual del miembro

Tarjetas de identificación del miembro

Sus doctores

Visitas al doctor

Beneficios de cuidado de la salud

Cuidado de bienestar

Tipos especiales de cuidado de la salud

Vida saludable

Quejas y apelaciones

Sus derechos y responsabilidades (vea los detalles en la sección Sus derechos y responsabilidades como miembro)


También puede llamarnos:

Para pedir una copia de la Notificación de prácticas de privacidad. Esta notificación describe: - Cómo puede ser usada y divulgada la información médica sobre usted - Cómo puede tener acceso a esta información

Si se muda. Necesitaremos saber su nueva dirección y número telefónico. También puede llamar a estos contactos y decirles su nueva dirección: – Departamento para Servicios de Base Comunitaria (Department for

Community Based Services) al 1-855-306-8959 – Administración del Seguro Social (Social Security Administration), para

miembros elegibles para Medicare

Si desea pedir una copia del manual del miembro en un idioma de su preferencia.

Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios gratuitos de interpretación oral para todos los idiomas. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-855-690-7784.

Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos:

Llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884, de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto en días feriados

Coordinaremos y pagaremos para que le ayude una persona que conozca el lenguaje de señas durante sus visitas al doctor

Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

Care On Call (Cuidado de turno) Llame a Care On Call al 1-866-864-2545, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año si necesita consejos sobre:

Cuán pronto debe recibir cuidado para una enfermedad

Qué tipo de cuidado de la salud necesita usted

Qué hacer para cuidarse antes de ver al médico

Cómo puede recibir el cuidado que necesita

También puede llamar a este mismo número si necesita ayuda para completar su evaluación de alto riesgo o programar una cita con un doctor para un problema médico urgente. Care On Call está para ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.


Deseamos que esté contento con todos los servicios que recibe de nuestra red de proveedores y hospitales. Si tiene algún problema, llámenos. Deseamos:

Ayudarlo con su cuidado

Ayudarlo a corregir cualquier problema que pueda tener con su cuidado

Otros números telefónicos importantes

Servicio Información Número telefónico Emergencias Llame a una ambulancia o vaya a la sala

de emergencias del hospital más cercano. 911

Oficina del Defensor del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky

Para información sobre el programa Kentucky Medicaid, llame a la Oficina del Defensor del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky.

1-800-372-2973

TTY: 1-800-627-4702

Departamento para Servicios de Base Comunitaria

Para informar sobre cambios en el tamaño de la familia, nacimientos, cambios de dirección y muertes

1-855-306-8959

Servicios de salud mental/abuso de sustancias

Si necesita servicios de salud mental o abuso de sustancias, o si siente que está en crisis, puede llamar a la línea directa de crisis las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

1-855-690-7784

Servicios de cuidado a largo plazo

Si necesita servicios y apoyos de cuidado a largo plazo, llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.

1-855-690-7784

Servicios para maternidad, planificación familiar y enfermedades de transmisión sexual

Si está embarazada o necesita información sobre planificación familiar o servicios para enfermedades de transmisión sexual (STD), llame a su PCP o llame a Servicios al Miembro por ayuda.

1-855-690-7784

Manejo de enfermedades

Si desea información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades, llame a nuestra Unidad de cuidado centralizado para manejo de enfermedades (DMCCU) y pida hablar

1-888-830-4300


Servicio Información Número telefónico con un encargado de caso de manejo de enfermedades.

eyeQuest Si necesita servicios de la vista de rutina 1-855-343-7405 DentaQuest Si necesita servicios dentales 1-855-343-7405 Transporte médico que no sea de emergencia

Este servicio no está cubierto por Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid; este servicio está cubierto por Kentucky Medicaid de pago por servicios.

Llame a la Oficina de Despacho de Transporte por ayuda para coordinar un viaje.

1-888-941-7433

Transporte médico de emergencia y que no sea de emergencia con una camilla

Este servicio está cubierto cuando otros medios de transporte podrían poner en peligro su salud; si necesita este servicio, podemos arreglarlo; llame a Servicios al Miembro

1-855-690-7784

Su manual del miembro Si tiene preguntas o necesita ayuda para leer este manual del miembro, llame a Servicios al Miembro. También tenemos este manual en:

Una versión en letras grandes

Una versión en cinta de audio o CD

Una versión Braille

Si desea una copia de este manual en una de estas versiones, llame a Servicios al Miembro. El otro lado de este manual está en inglés.

Su tarjeta de identificación de miembro Si todavía no tiene su tarjeta de identificación de Anthem, pronto la recibirá. También recibirá una tarjeta de identificación de Medicaid del Departamento para Servicios de Base Comunitaria de Kentucky. Cada miembro de la familia cubierto por Anthem recibirá una tarjeta de identificación de Medicaid de Anthem.

Lleve con usted su tarjeta de identificación de Anthem y su tarjeta de identificación de Medicaid en todo momento.

Muéstreselas a cualquier doctor, hospital o farmacia que visite.

Su tarjeta de identificación de miembro de Anthem lo identifica como miembro de nuestro plan de salud. Les dice a los proveedores y hospitales que nosotros


pagaremos los servicios necesarios por motivos médicos listados en la sección Beneficios de cuidado de la salud.

Su tarjeta de identificación de Anthem muestra:

El nombre y número telefónico de su PCP si usted tiene un PCP a través nuestro

Su número de identificación de Medicaid o KCHIP

La fecha en que se hizo miembro de Anthem

Números telefónicos importantes que usted debe saber, tales como: - Servicios al Miembro - Care On Call/Nurse HelpLine - Los números telefónicos a llamar para recibir cuidado dental y de la vista

Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Anthem, llame a Servicios al Miembro inmediatamente. Le enviaremos una nueva.

SUS PROVEEDORES

Elección de un proveedor de cuidado primario A los siguientes miembros no se les exige tener un proveedor de cuidado primario (PCP) a través de nosotros:

Miembros con doble elegibilidad (los elegibles para Medicare y Medicaid)

Niños discapacitados

Niños en cuidado tutelar

Todos los otros miembros deben tener un PCP.

Su PCP debe estar en nuestra red. Su PCP le dará un hogar médico. Esto significa que él o ella se familiarizarán con

usted y su historial médico.

Su PCP puede ayudarlo a recibir cuidado de calidad.

Su PCP le dará todos los servicios básicos de salud que necesita. Él o ella también lo enviarán a otros médicos u hospitales cuando necesite servicios médicos y salud del comportamiento especiales.


Usted debe haber escogido un PCP cuando se inscribió. Si no eligió un PCP, le asignamos uno. Escogimos uno que estuviese cerca de usted. Su tarjeta de identificación de Anthem tiene escritos el nombre y número telefónico de su PCP. Si nosotros le asignamos un PCP, usted puede escoger uno nuevo.

Busque en el directorio de proveedores que vino con su paquete de inscripción.

Vaya a www.anthem.com/kymedicaid para ver el directorio de proveedores en línea.

Llame a Servicios al Miembro por ayuda para escoger un PCP.

Si ya está viendo a un PCP, puede buscar en el directorio de proveedores para ver si ese proveedor está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea mantener ese PCP.

Puede haber ocasiones cuando el PCP que usted elige no está aprobado. Los motivos para eso pueden incluir:

El PCP está limitando su práctica y solo está atendiendo a miembros que sean pacientes actuales

El PCP está limitando su práctica y solo está atendiendo a miembros en relación con rango de edad o género

De suceder esto, le informaremos y usted puede escoger un nuevo PCP.

Su PCP puede ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando esté en la red de Anthem:

Profesional autorizado o certificado de cuidado de la salud, incluyendo un doctor de medicina o doctor de osteopatía

Enfermera avanzada certificada práctica, incluyendo una enfermera profesional, enfermera partera o especialista clínico

Asistente médico

Clínica, incluyendo un Centro de Salud Calificado Federalmente (FQHC), centro de cuidado primario o clínica de salud rural

Residentes médicos de cuidado primario

Su PCP debe:

Tener derechos de admisión en un hospital de la red o

Tener un acuerdo formal de referido con un PCP de la red que tenga derechos de admisión en un hospital de la red y

Aceptar proporcionar servicios de cuidado de la salud primario las 24 horas del día, los 7 días de la semana



Los miembros de la familia no tienen que tener el mismo PCP.

Segunda opinión Usted tiene derecho a pedir una segunda opinión para cualquier servicio de cuidado de la salud cubierto relacionado con: Procedimientos quirúrgicos Diagnóstico y tratamiento de condiciones complejas y/o crónicas

Puede obtener una segunda opinión de un proveedor que no sea de la red, si no hay disponible un proveedor de la red. Llame a Servicios al Miembro y podremos ayudarle a encontrar el doctor adecuado.

Pida a su PCP que presente una solicitud para que usted tenga una segunda opinión. No tiene costo para usted. Su PCP también enviará copias de todos los registros relacionados al médico que

proveerá la segunda opinión.

Su PCP le informará a usted y a nosotros el resultado de la segunda opinión.

Si tuvo un proveedor de cuidado primario distinto antes de ingresar a Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid Usted puede haber estado viendo a un proveedor de cuidado primario (PCP) que no está en nuestra red para una enfermedad o lesión antes de ingresar a Anthem. En algunos casos, podrá seguir viendo a ese PCP para cuidado mientras escoge un nuevo PCP.

Llame a Servicios al Miembro para saber más.

Haremos un plan con usted y sus proveedores. Esto es para que todos sepamos cuándo usted comenzará a ver a su nuevo PCP de la red.

Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la red El consultorio de su PCP puede mudarse, cerrar o salir de nuestra red. Si esto sucede, nosotros: Lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle. En algunos casos, podrá

seguir viendo a este PCP para cuidado mientras escoge un nuevo PCP. Llame a Servicios al Miembro para saber más sobre esto.

Haremos un plan con usted y su PCP de modo que todos sepamos cuándo usted comenzará a ver a su nuevo PCP de la red de Anthem.


Lo ayudaremos a escoger un nuevo PCP si usted nos pide ayuda. Llame a Servicios al Miembro.

Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en un plazo de 10 días laborales después de que escoja su nuevo PCP.

Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario Si necesita cambiar su PCP, puede escoger otro PCP de la red. Para ver una lista de PCP de nuestra red, haga una de las siguientes cosas: Busque en el directorio de proveedores que vino con su paquete de inscripción. Vaya a www.anthem.com/kymedicaid para ver el directorio de proveedores en

línea.

Llame a Servicios al Miembro.

Cuando pida cambiar su PCP:

Podemos hacer el cambio el mismo día en que lo pide

El cambio será efectivo a más tardar al siguiente día calendario

Recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro de Anthem por correo en 10 días laborales

Llame al consultorio del PCP si desea hacer una cita. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de miembro. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita.

Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a otro proveedor de cuidado primario Su PCP puede pedir que usted sea cambiado a otro PCP. Puede hacer esto si:

No tiene la experiencia adecuada para tratarlo

La asignación a su PCP fue hecha por error (como un adulto asignado al PCP de un niño)

Usted no cumple con sus citas

Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez

Está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para usted

Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario Si desea ir a un doctor que no es su PCP, hable con él primero. Su PCP puede darle un referido para que usted pueda ver a otro proveedor. Esto se hace cuando su PCP no puede darle el cuidado que necesita. Si acude a un proveedor al que su PCP no lo ha referido, el cuidado que recibe puede no ser cubierto.



Lea la sección Especialistas para saber más sobre los referidos. Lea también la sección Servicios que no necesitan un referido para más detalles.

Elección de un obstetra/ginecólogo Los miembros femeninos pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB/GYN) de la red para sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Estos servicios incluyen:

Visitas de mujer sana

Cuidado prenatal

Cuidado para cualquier condición médica femenina

Planificación familiar

Referido a un proveedor especialista dentro de la red

No necesita un referido de su PCP para ver a un obstetra/ginecólogo. Si no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología.

Pregunte a su PCP si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología. De no ser así, usted deberá ver a un obstetra/ginecólogo.

Elija un obstetra/ginecólogo de la lista de obstetras/ginecólogos de nuestra red. - Encuentre el directorio más actualizado en línea en

www.anthem.com/kymedicaid o - Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para escoger un

obstetra/ginecólogo.

Si está embarazada, su obstetra/ginecólogo puede ser su PCP. Las enfermeras de nuestra línea de Care On Call pueden ayudarla a decidir si debería ver a su PCP o a un obstetra/ginecólogo.

Especialistas Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero también puede necesitar cuidado de otros tipos de proveedores. Ofrecemos servicios de muchos tipos diferentes de proveedores, quienes proveen otro cuidado necesario por motivos médicos. Estos proveedores se llaman especialistas, porque tienen entrenamiento en un área especial de la medicina.

Ejemplos de especialistas son:

Alergólogos (doctores que tratan alergias)

Dermatólogos (doctores de la piel)

Cardiólogos (doctores del corazón)

Podiatras (doctores de los pies)



Su PCP lo referirá a un especialista de la red si él o ella no puede darle el cuidado que usted necesita.

En la mayoría de los casos, debe tener un referido de su PCP para ver a un especialista.

Su PCP le dará un referido para que usted pueda ver al especialista. El referido le dice a usted y al especialista el tipo de cuidado de la salud que necesita.

Asegúrese de llevar el referido cuando vaya al especialista.

En algunos casos, no se necesita un referido. Lea en este manual la sección Servicios que no necesitan un referido para más detalles.

Algunas veces, un especialista puede ser su PCP. Esto puede ocurrir si tiene una necesidad especial de cuidado de la salud que está siendo atendida por un especialista.

Si piensa que tiene necesidades especiales de cuidado de la salud, usted puede:

Hablar con su PCP

Llamar a Servicios al Miembro

Programa de Lock-in El programa de Lock-in es para miembros que necesitan ayuda con el manejo de ciertos servicios de cuidado de la salud tales como cuidado de especialidad o medicamentos recetados. Si usted está en el programa de Lock-in, será asignado a ciertos proveedores para: Cuidado primario Medicamentos controlados Servicios de farmacia

Si un proveedor de especialidad es necesario por motivos médicos, los proveedores de Lock-in decidirán quién está aprobado por referido de Lock-in. A los proveedores de Lock-in no se les exige dar servicios, medicinas o referidos a menos que sean necesarios por motivos médicos. Además, a los proveedores de Lock-in no se les exige dar servicios, medicinas o referidos si usted rechaza seguir sus consejos médicos.

Si usted accede a servicios que no sean de emergencia desde un proveedor que no es de Lock-in, usted será responsable por esas facturas médicas. Siempre debe coordinar servicios a través de los proveedores asignados. Si es colocado en el programa de Lock-in y tiene preguntas sobre cómo funciona el programa, llame a Anthem Medicaid.


Si es colocado en el programa de Lock-in y desea apelar esta decisión, puede hacerlo de dos maneras: Puede llamar a Servicios al Miembro para iniciar la apelación o Puede enviarnos una carta

Si nos llama, también debe darle seguimiento por escrito.

Si no está de acuerdo con los hallazgos de su apelación, usted o su representante aprobado pueden pedir una audiencia imparcial del estado de Medicaid en un plazo de 45 días calendario de la notificación de apelación final de no aprobación. Un oficial de audiencias de la Rama de Audiencias Administrativas conducirá la audiencia imparcial del estado.

Para pedir una audiencia imparcial del estado, envíe una carta a: Kentucky Cabinet for Health and Family Services Department for Medical Services Division of Program Quality and Outcomes 275 E. Main St., 6C-C Frankfort, KY 40621-0001 Phone: 1-800-372-2973 (TTY: 1-800-627-4702)

Incluya:

Una copia de la notificación de apelación final de no aprobación Cualquier otra información que le gustaría que el oficial de audiencias tome en

consideración

Si la decisión de asignarlo a ciertos proveedores es anulada, le informaremos y la restricción terminará.

CÓMO !CUDIR !L PROVEEDOR DE CUID!DO PRIM!RIO

Su primera cita con el proveedor de cuidado primario Puede llamar a su proveedor de cuidado primario (PCP) para fijar su primera visita.

Llame a su PCP para una visita de bienestar (un chequeo general) en un plazo de 90 días después de inscribirse.

Si ya ha estado viendo al PCP que ahora es su PCP de la red de Anthem, llámelo para ver si es el momento de hacerse un chequeo. Si es así, programe una visita lo más pronto posible.


Si desea ayuda para programar su primera visita, solo tiene que llamar a Servicios al Miembro.

Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma.

Cómo hacer una cita Es fácil programar una visita a su proveedor de cuidado primario (PCP).

Llame al consultorio del PCP. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de Anthem.

Dígales lo que necesita (por ejemplo, un chequeo o una visita de seguimiento).

Dígales si no se está sintiendo bien. Esto les hará saber cuán pronto debe ser visto.

Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita.

Tiempos de espera para citas Queremos que pueda recibir cuidado en cualquier momento. Cuando el consultorio de su proveedor de cuidado primario (PCP) esté cerrado, un servicio de contestador automático tomará su llamada. Su PCP o un socio de turno debe devolverle la llamada dentro de 30 minutos. Hable con su PCP o el socio de turno y programe una cita.

Podrá ver a los proveedores de la siguiente manera:

Servicios médicos de emergencia Centros con servicios médicos de emergencia

Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Visitas de seguimiento a la sala de emergencias (ER)

De acuerdo con las órdenes de alta del proveedor tratante del ER

Visitas a su proveedor de cuidado primario* Visitas de cuidado de rutina, no urgente o preventivo

En un plazo de 30 días de la solicitud

Cuidado urgente En un plazo de 48 días de la solicitud Visitas a un especialista* Citas de referido En un plazo de 30 días del referido

para cuidado de rutina En un plazo de 48 horas para cuidado urgente

Servicios de salud del comportamiento

Emergencia que amenaza la vida — inmediatamente Estabilización de crisis — en un plazo de

24 horas para cuidado de emergencia 13

AKY-MHB-0004-14 AKY MHB SPAN 01/15

Cuidado urgente — en un plazo de 48 horas Cuidado por parte de un proveedor de salud

del comportamiento después del alta de cuidado en internación — en un plazo de 7 días calendario Cuidado de la salud del comportamiento de

rutina — en un plazo de 10 días calendario Cuidado hospitalario Tiempo de transporte No puede exceder 30 minutos para

áreas urbanas No puede exceder 60 minutos para áreas no

urbanas y servicios de rehabilitación física y de salud del comportamiento

Servicios dentales generales Citas regulares En un plazo de tres semanas de la solicitud Cuidado urgente En un plazo de 48 días de la solicitud Servicios generales de la vista, laboratorio y radiología Citas regulares En un plazo de 30 días de la solicitud Cuidado urgente En un plazo de 48 días de la solicitud Visitas para cuidado prenatal inicial* Embarazadas recientemente inscritas en el primer trimestre

En un plazo de 14 días de la solicitud de una cita

Miembros que se embarazan En un plazo de 42 días de la solicitud de una cita Embarazadas recientemente inscritas en el segundo trimestre

En un plazo de 7 días de la fecha del sello de correo en su paquete de bienvenida de nuevo miembro

Embarazadas recientemente inscritas en el tercer trimestre

En un plazo de 3 días de la fecha del sello de correo en su paquete de bienvenida de nuevo miembro

*También hay disponibles citas necesarias por motivos médicos del mismo día durante horas laborales normales.

Cuando vaya al consultorio de su PCP o especialista para su cita, no debería tener que esperar más de 45 minutos para ser visto, a menos que su proveedor esté retrasado. Su PCP o especialista puede estar retrasado si necesita trabajar en un caso urgente.

Si esto sucede, usted será informado inmediatamente. Si su PCP o especialista anticipan que la espera sea de más de 90 minutos, le ofrecerán una nueva cita.

Qué debe llevar cuando vaya a su cita Cuando vaya al consultorio de su PCP para la visita, asegúrese de llevar:

Sus tarjetas de identificación de Medicaid y de miembro de Anthem

Cualquier medicina que esté tomando ahora


Cualquier pregunta que quiera hacerle a su PCP

Si la cita es para su hijo, asegúrese de llevar:

Sus tarjetas de identificación de Medicaid y de miembro de Anthem

Sus registros de vacunas

Cualquier medicina que su hijo tome actualmente

Cómo cancelar una cita Si hace una cita con su PCP y luego no puede ir:

Llame al consultorio del PCP o a Servicios al Miembro, si desea que nosotros le cancelemos la cita - Trate de llamar por lo menos 24 horas antes del tiempo en que debería estar

allí - Esto permitirá que otra persona pueda ver al PCP en ese momento

Dígales que cancelen la cita

Haga una nueva cita cuando llama

Si no llama para cancelar sus visitas al PCP una y otra vez, su PCP puede pedir que usted sea cambiado a un nuevo PCP.

Cómo ir a una cita con el doctor o al hospital Si necesita coordinar transporte:

Para servicios médicos cubiertos que no sean de emergencia, llame a la Oficina de Despacho de Transporte al 1-888-941-7433 (TTY 1-800-648-6056)

Para servicios de ambulancia que no sean de emergencia con una camilla, llame a Servicios al Miembro por ayuda para coordinar este servicio

Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.

Asegúrese de decirle al personal del hospital que usted es miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid.

Llame a su PCP lo más pronto posible, de modo que su PCP pueda: - Coordinar su tratamiento - Ayudarlo a recibir el cuidado hospitalario necesario

Acceso para discapacitados a los proveedores y hospitales de la red Los proveedores y hospitales de la red deben ayudar a los miembros con discapacidades a recibir el cuidado que necesitan. Si usted usa una silla de ruedas, caminadora u otra


ayuda, puede necesitar ayuda para llegar al consultorio. Si necesita una rampa u otra ayuda:

Asegúrese que el consultorio de su proveedor sepa esto antes que usted vaya. Esto los ayudará a estar listos para su visita.

Llame a Servicios al Miembro si desea ayuda para hablar con su doctor sobre sus necesidades especiales.

QUÉ SIGNIFIC! NECES!RIO POR MOTIVOS MÉDICOSϺ Su proveedor de cuidado primario (PCP) lo ayudará a recibir servicios necesarios por motivos médicos según se define a continuación.

Servicios necesarios por motivos médicos significan servicios de salud que:

Guarden relación con estándares médicos profesionales de aceptación general

La mayoría de los médicos (u otros profesionales certificados) dentro de la comunidad de sus organizaciones profesionales piensen que sea el estándar de cuidado

Sean necesarios para diagnosticar, corregir, curar, aliviar o prevenir la declinación de una condición o condiciones que pongan en peligro la vida; ocasionen sufrimiento o dolor; o hayan producido o producirán un impedimento, deformidad física o falla

No sean más costosos que otro servicio o secuencia de servicios que sean al menos tan probables de dar resultados de curación o diagnóstico iguales para el diagnóstico o tratamiento de su enfermedad, lesión o mal de ese paciente

Sean específicos y consistentes con los síntomas o el diagnóstico confirmado de la enfermedad o lesión bajo tratamiento

No sean ni más ni menos de lo que usted necesita en determinado momento

Los siguientes están excluidos de cobertura de Medicaid y se considera que no son necesarios por motivos médicos:

Servicios experimentales

Servicios investigativos

Servicios cosméticos

Servicios no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)

DECL!R!CIÓN !FIRM!TIV! Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid sigue estándares de calidad establecidos por el National Committee for Quality Assurance. Todas las decisiones


sobre administración de utilización están basadas únicamente en las necesidades médicas de un miembro y en los beneficios ofrecidos. Las políticas de Anthem no apoyan la infrautilización de servicios a través de nuestro proceso de decisión de administración de utilización. Los profesionales y otras personas involucradas en las decisiones de administración de utilización no reciben ningún tipo de recompensa por denegación de cuidado o cobertura.

SUS BENEFICIOS DE CUID!DO DE L! S!LUD

Servicios cubiertos por Anthem A continuación hay un resumen de los servicios de cuidado de la salud cubiertos por su plan de salud cuando los necesite. Su PCP ya sea:

Le dará el cuidado que usted necesita

Lo referirá a un proveedor que pueda darle el cuidado que usted necesita

En algunos casos, su PCP puede necesitar obtener autorización previa de nosotros antes de que usted pueda recibir un servicio. Su PCP trabajará con nosotros para obtener aprobación para servicios cubiertos. Solo seremos responsables por aquellos servicios que hayan sido aprobados.

Si tiene alguna pregunta o si no está seguro de si ofrecemos un servicio determinado o si hay límites de cobertura, puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda.

A continuación está una lista de los servicios cubiertos bajo su plan de salud de Anthem.

SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA SERVICIOS DE CENTRO DE PARTO ALTERNATIVO

Los servicios de maternidad cubiertos incluyen:

Servicios de enfermera partera Servicios relacionados con el embarazo Servicios para otras condiciones que

podrían complicar el embarazo Servicios post parto relacionados con el

embarazo de 60 días SERVICIOS DE CENTRO QUIRÚRGICO AMBULATORIO Un centro quirúrgico ambulatorio es para servicios quirúrgicos ambulatorios.

Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a: Cirugía general Ginecología Oftalmología


SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA Ortopedia Otolaringología Cirugía plástica, si no es por

motivos cosméticos Bloques de dolor Podiatría Urología

SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS Cubierto según la necesidad por motivos médicos. Los servicios incluyen:

Servicios de evaluación y administración Tratamiento quiropráctico manipulativo Radiografías diagnósticas Aplicación de lo siguiente a una o

más áreas: - Compresa caliente o fría - Tracción mecánica - Estimulación eléctrica - Ultrasonido

SERVICIOS DE CENTRO COMUNITARIO DE SALUD MENTAL

Los servicios cubiertos a través de un centro comunitario de salud mental incluyen:

Servicios en internación y ambulatorios Servicios de rehabilitación terapéutica Servicios de emergencia Servicios de cuidado personal en

el hogar CUIDADO DENTAL Los servicios cubiertos incluyen:

Adultos Exámenes orales Visitas de emergencia Radiografías, extracciones Empastes

Niños menores de 21 años de edad Exámenes orales Visitas de emergencia Radiografías, extracciones Empastes para todas las edades Terapia de canal de raíz, coronas,

selladores (para condiciones graves)*


SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA Prostodoncia Reparación de dentadura Cirugía oral Frenos (para condiciones graves)*

*Se requiere aprobación previa. EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS (DME)

Cubierto según la necesidad por motivos médicos. Los servicios incluyen:

Sillas de ruedas Camas de hospital Aparatos de ortótica (abrazaderas para

pie/pierna) Dispositivos de prótesis (miembros

artificiales) Equipos médicos desechables

Algunos artículos pueden requerir aprobación previa.

DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO Y PERIÓDICO (EPSDT)/VISITAS DE NIÑO SANO

El programa EPSDT cubre servicios de detección y diagnóstico para decidir necesidades de cuidado de la salud y otras medidas para corregir o mejorar Defectos físicos o mentales Condiciones crónicas

El programa EPSDT consta de dos partes: Exámenes de detección de EPSDT Servicios especiales de EPSDT

Exámenes de detección de EPSDT

Este programa brinda exámenes físicos de rutina y chequeos de bienestar para miembros de Medicaid menores de 21 años. Los niños son revisados tempranamente por si tienen problemas médicos. Los servicios incluyen: Chequeos preventivos Evaluaciones de crecimiento y desarrollo Exámenes de la vista Exámenes auditivos Inmunizaciones Análisis de laboratorio

Servicios especiales de EPSDT Este programa: Cubre artículos o servicios necesitados por

motivos médicos no cubiertos en otros programas de Medicaid

Puede ser brindado solo a personas menores de 21 años

Requiere aprobación previa para servicios

Llame al PCP de su hijo para programar chequeos y exámenes de detección.


SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA SERVICIOS DE DIÁLISIS RENAL EN ETAPA TERMINAL

Los servicios cubiertos incluyen: Diálisis en internación Diálisis ambulatoria Auto diálisis Diálisis en casa

SERVICIOS CLÍNICOS DE Los servicios cubiertos incluyen: PLANIFICACIÓN FAMILIAR Exámenes físicos

Suministros de laboratorio y para pruebas clínicas

Materiales educativos Consejería y métodos recetados de

control de la natalidad para adecuarse mejor a las necesidades de una persona

SERVICIOS AUDITIVOS Los servicios cubiertos para miembros menores de 21 años incluyen:

Chequeos auditivos y de prótesis auditivas Prótesis auditivas Visitas de seguimiento y chequeos Ciertas reparaciones de prótesis auditivas

SERVICIOS DE SALUD EN EL HOGAR Los servicios cubiertos incluyen:

Servicios especializados de enfermería Terapias física, ocupacional y del habla Suministros médicos que no sean

de rutina Servicios sociales médicos Servicios de auxiliares de salud en

el hogar

Se requiere aprobación previa para garantizar que los servicios:

Sean necesarios por motivos médicos Satisfagan las necesidades de

la persona

SERVICIOS DE HOSPICIO Los servicios cubiertos incluyen: (NO INSTITUCIONAL) Servicios de enfermería Cubrimos cuidado de hospicio Servicios de consejería para pacientes y para miembros que lo eligen y que sus familias, incluyendo alimenticio, tienen una enfermedad terminal espiritual y de duelo con una expectativa de vida de seis Terapia física, ocupacional y del


SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA meses o menos. El cuidado de hospicio debe ser razonable y necesario para manejar la enfermedad y afecciones del miembro.

habla-lenguaje Servicios de auxiliar de enfermería y

oficios domésticos a domicilio Suministros médicos Cuidado en internación de corto plazo Servicios sociales médicos

Cuando se necesite, la cobertura especial de algunos servicios será ofrecida durante periodos de crisis o para cuidado de relevo. Los beneficios de hospicio constan de estos periodos de beneficios: Dos periodos de 90 días Un periodo de 60 días

Cada periodo de beneficio debe ser recertificado.

SERVICIOS DE IMPACT PLUS Los servicios cubiertos incluyen: IMPACT Plus es un esfuerzo conjunto Servicios de verano después de la escuela entre los siguientes departamentos Evaluaciones para ofrecer servicios de base Manejo de casos dirigido comunitaria para niños elegibles de Servicios colaterales Medicaid y KCHIP con necesidades Estabilización de crisis complejas de cuidado de la salud del Tratamiento diurno comportamiento: Terapia individual y grupal Servicios de Medicaid Servicios intensivos ambulatorios Servicios de base comunitaria y Apoyo a padres Salud del comportamiento, Hospitalización parcial

discapacidades intelectuales y Apoyo terapéutico para el niño, cuidado del desarrollo tutelar y servicios residenciales grupales

SERVICIOS DE LABORATORIO Los servicios cubiertos incluyen servicios de INDEPENDIENTE laboratorio necesarios por motivos médicos.

Aplican ciertos límites. No se requiere aprobación previa.

SERVICIOS PARA PACIENTES Los servicios cubiertos incluyen servicios para HOSPITALIZADOS pacientes hospitalizados que sean necesarios

por motivos médicos.

Aplican ciertos límites. Pueden aplicar copagos por ciertos servicios.


SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN HOSPITALIZACIÓN

Aplican ciertos límites. Se requiere aprobación previa.

DESINTOXICACIÓN MÉDICA Los servicios cubiertos incluyen:

Programas de desintoxicación que ofrecen abstinencia no médica supervisada de un intoxicación inducida por alcohol u otra droga y una evaluación de la necesidad de un miembro de cuidado adicional, incluyendo referidos a recursos apropiados y

El manejo de síntomas durante la fase de abstinencia aguda de una sustencia a la cual el miembro ha sido adicto

SERVICIOS MÉDICOS Los servicios cubiertos incluyen servicios proporcionados por:

Médicos Enfermeras avanzadas prácticas

certificadas Asistentes médicos Centros de salud calificados federalmente

(FQHC) Centros de cuidado primario Clínicas de salud rural (RHCs)

SERVICIOS DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Los servicios cubiertos incluyen trasplantes de órganos necesarios por motivos médicos realizados en un centro de cuidado agudo establecido para realizar trasplantes.

Aplican ciertos límites.

Los procedimientos de trasplante que se piensa sean experimentales no están cubiertos.

OTROS SERVICIOS DE LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS

Los servicios cubiertos incluyen:

Radiografías Ultrasonidos Tomografía asistida por computadora

(CAT) Imágenes de resonancia magnética (MRI)


SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA

Aplican ciertos límites. Se requiere aprobación previa.

SERVICIOS AMBULATORIOS DE HOSPITAL

Ciertos servicios ambulatorios en hospital y de sala de emergencias están cubiertos, incluyendo:

Cirugía ambulatoria (realizada en un entorno ambulatorio de hospital)

Cateterización cardiaca Imágenes de tomografía computarizada

(CT) Imágenes de resonancia magnética (MRI) Ultrasonido, después de segundo

ultrasonido obstétrico

Se requiere aprobación previa. SERVICIOS AMBULATORIOS DE SALUD MENTAL Los servicios ambulatorios de salud mental son: Proporcionados de acuerdo con un

plan de cuidado Ofrecidos de manera programada

regularmente, con visitas no programadas coordinadas durante periodos de aumento de estrés o crisis

El primer punto para detectar y evaluar problemas psiquiátricos y

La fuente de referidos a otros servicios y agencias


Terapia individual (limitada a tres horas por día)

Terapia grupal (limitada a tres horas por día) Terapia familiar (si está establecido en el

plan de cuidado) Servicios intensivos en el hogar (para niños

menores de 21 años que están en riesgo de ser colocados fuera del hogar en un hospital psiquiátrico o unidad hospitalaria, centro residencial de tratamiento o cuidado tutelar)

Visitas al hogar (si son necesarias para evaluar casos difíciles, proporcionar ayuda inmediatamente con una crisis familiar u ofrecer alcance en casos de alto riesgo)

Servicios de cuidado personal en el hogar Servicios de rehabilitación terapéutica

(para adultos y niños) Aplican ciertos límites.

FARMACIA La farmacia y medicamentos de venta libre limitados, incluyendo medicamentos para salud mental/

Tenemos una lista de medicamentos comúnmente recetados. Su doctor puede elegir de esta lista de medicamentos para


SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA del comportamiento están cubiertos.

Para ver una lista completa de farmacias de la red de Anthem: Vaya a www.anthem.com/

kymedicaid para ver el directorio de proveedores en línea o

Llame a Servicios al Miembro para solicitar un directorio de proveedores

Si usted no sabe si una farmacia está en nuestra red, pregunte al farmaceuta. También puede llamar a Servicios al Miembro.

ayudarlo a mejorarse. Esta lista es llamada Lista de medicamentos preferidos (PDL). Los medicamentos cubiertos en la PDL incluyen medicamentos recetados y algunos de venta libre. Usted, su doctor o el de su hijo y su

farmacia tienen acceso a esta lista de medicamentos; usted puede ver la PDL en línea en www.anthem.com/kymedicaid. Su doctor o especialista o el de su hijo deben

usar esta lista al hacer una receta. Los medicamentos no preferidos y ciertos

medicamentos en la PDL necesitan aprobación previa.

Esta es una lista de cosas a recordar: Lleve la receta de su proveedor a la

farmacia; o su proveedor puede llamar a la farmacia para que le abastezcan la receta; ciertos medicamentos requieren una receta escrita. Muestre su tarjeta de identificación de

miembro de Anthem a la farmacia. Si utiliza una nueva farmacia, informe al

farmaceuta sobre todos los medicamentos que está tomando; incluidos también los medicamentos de venta libre.

SERVICIOS DE PODIATRÍA Los servicios cubiertos incluyen una gran variedad de servicios de podiatría. El cuidado de los pies de rutina está

cubierto para ciertas condiciones médicas. Estas condiciones deben necesitar cuidado

especializado.

SERVICIOS DE SALUD PREVENTIVA La cobertura incluye estos servicios preventivos, de detección, diagnósticos, de rehabilitación y de asistencia necesarios por motivos médicos:

Servicio para enfermedades crónicas Servicio para enfermedades transmisibles





SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA Servicios de examen de detección,

diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT)

Servicio de planificación familiar Servicio de maternidad Servicio pediátrico

TRATAMIENTO RESIDENCIAL PSIQUIÁTRICO

Los servicios de centros de tratamiento residencial psiquiátrico (PRTF) están cubiertos para miembros de 6 a 21 años. Estos miembros necesitan tratamiento de forma continua debido a:

Un enfermedad mental grave o Un enfermedad psiquiátrica grave

Los PRTF atienden a niños que: Necesitan cuidado a largo plazo más

intenso y un entorno más estructurado del que pueden recibir en familia y otras opciones de base comunitaria a hospitales

Están saliendo de hospitales, pero no están listos para vivir en casa o en un hogar adoptivo

Se requiere aprobación previa. SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE MANEJO DE CASOS

La cobertura incluye manejo de caso dirigido para miembros: De 18 años en adelante con

enfermedades mentales graves Menores de 21 años con discapacidades

emocionales graves

Los servicios cubiertos cuando son provistos por un encargado de caso calificado incluyen: Evaluación de las necesidades

del miembro Coordinación de servicios necesarios

basados en la evaluación Ayuda al miembro y a la familia para

acceder a servicios necesarios Monitoreo del progreso Realizar actividades de abogacía a


SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA nombre del miembro y la familia

Preparación y mantenimiento de registros de caso

Hacer planificación de asistencia de crisis

CLÍNICAS DE SERVICIOS ESPECIALIZADAS PARA NIÑOS Los servicios son proporcionados a través de clínicas de especialidad a lo largo del Commonwealth, incluyendo clínicas de asma, parálisis cerebral, cardiología, neurología y ortopedia.

Los servicios cubiertos para niños menores de 21 años con necesidades físicas especiales incluyen: Servicios médicos tales como visitas al

consultorio, cirugía y hospitalización Servicios de terapia Laboratorio relacionado y cuidado

de seguimiento Aplican ciertos límites. Se requiere aprobación previa.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO TERAPÉUTICO

La cobertura incluye evaluación y tratamiento de terapia incluyendo: Terapia física Terapia del habla Terapia ocupacional

TRANSPORTE HACIA SERVICIOS CUBIERTOS

Cubrimos: Servicios de camilla en ambulancia

de emergencia Servicios de camilla en ambulancia

que no sea de emergencia

Si usted necesita transporte que no sea de emergencia hacia servicios cubiertos por Medicaid, llame a la Oficina de Despacho de Transporte al 1-888-941-7433 (TTY 1-800-648-6056) para programar un viaje.

Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.

SERVICIOS DE CUIDADO URGENTE Y DE EMERGENCIA


Cuidado urgente Servicios de cuidado de emergencia

necesarios por motivos médicos

Pueden aplicar copagos para visitas a la sala


SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA de emergencias que no sean emergencias.

CUIDADO DE LA VISTA Los servicios cubiertos incluyen:

Para todos los miembros Exámenes y ciertos procedimientos

diagnósticos realizados por oftalmólogos y optómetras

Para miembros menores de 21 años Servicios de despacho (orden) profesional,

lentes, marcos y reparaciones

Beneficios adicionales También ofrecemos a nuestros miembros beneficios y servicios especiales como:

Sin copagos

Afiliación gratuita al Boys & Girls Club para niños de 6 a 19 años, incluyendo cuidado después de la escuela en establecimientos participantes

Nuestro programa prenatal con: – Cuna o asiento para auto gratuitos cuando usted acude a su PCP u

obstetra/ginecólogo por lo menos siete veces mientras está embarazada – Tarjetas de regalo gratuitas cuando se hace chequeos prenatales y postparto

a tiempo, además de recursos de salud y entrenamiento

Exámenes físicos para deportes gratuitos para miembros de 6 a 18 años

Servicio de teléfono celular gratuito de SafeLink con 250 minutos mensuales gratuitos, además de una bonificación de por vida de 200 minutos y mensajes de texto ilimitados (para hogares elegibles)

Anthem Kids Club, nuestro programa para niños de 5 a 12 años — únase a las aventuras con Habit Heroes (Héroes de los hábitos) a medida que les muestran a los niños y adultos cómo practicar hábitos saludables

Health A to Z, nuestro sitio en línea con información sobre salud y bienestar, con un verificador de síntomas, enciclopedia de salud y grupos de apoyo

Free Care On Call (Cuidado gratuito de turno) para hablar con una enfermera sobre sus preguntas o dudas médicas las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año

Programas gratuitos de manejo de enfermedades para ayudarle a manejar condiciones médicas difíciles como asma, diabetes y COPD

Materiales y recursos gratuitos de educación sobre salud


Recordatorios para ayudarle a visitar a su doctor, ponerles vacunas a sus hijos y renovar su cobertura de cuidado de la salud

Baterías gratuitas para prótesis auditivas en tamaños comunes de 10, 13, 312 o 675

Kit gratuito de preparación para tornados con consejos sobre cómo prepararse para un tornado, reducir el riesgo y crear un plan familiar de comunicación

Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y agradecerle por elegir a Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid como su plan de cuidado de la salud.

SERVICIOS CUBIERTOS B!JO EL PL!N EST!T!L DE KENTUCKY O MEDIC!ID DE P!GO POR SERVICIOS Algunos servicios están cubiertos por el programa Kentucky Medicaid de pago por servicios en lugar de Anthem. Los mismos son llamados servicios tasados. Aunque no cubrimos estos servicios, su PCP o especialista:

Proveerá todos los referidos necesarios

Ayudará a programar estos servicios

Los beneficios tasados incluyen:

Servicios basados en la comunidad y el hogar para personas mayores y físicamente discapacitadas

Servicios de cuidado a largo plazo

Para obtener detalles sobre cómo usted puede acceder a estos servicios, llame al Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky (CHFS), Departamento para Servicios de Medicaid al 1-502-564-3130.

!UTORIZ!CIONES PREVI!S Algunos servicios y beneficios requieren autorización previa. Esto significa que su proveedor debe pedirnos aprobar esos servicios antes de que usted los reciba.

Estos servicios no requieren aprobación previa:

Servicios de emergencia

Servicios de postestabilización

Cuidado urgente

Servicios de planificación familiar


NOTIFIC!CIÓN DE M!NEJO DE UTILIZ!CIÓN Algunas veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo cubrimos el cuidado y los servicios. Esto se llama Administración de utilización (UM). Nuestro proceso de UM está basado en los estándares del National Committee for Quality Assurance (NCQA). Todas las decisiones de UM están basadas únicamente en las necesidades médicas de un miembro y los beneficios ofrecidos. Hacemos esto para lograr los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.

No creamos barreras para recibir cuidado de la salud

No les decimos a los proveedores o los exhortamos a subutilizar los servicios

Los proveedores y otras personas involucradas en las decisiones de UM no reciben ningún tipo de recompensa por limitar o denegar cuidado

No basamos nuestra decisión de hacer contratos con proveedores sobre si ellos podrían o nosotros pensamos que ellos podrían denegar o serían propensos a denegar beneficios

!CCESO !L PERSON!L DE !DMINISTR!CIÓN DE UTILIZ!CIÓN Tenemos un equipo de revisión de utilización que analiza las solicitudes de aprobación de servicio. El equipo decidirá si:

El servicio es necesario

El servicio está cubierto por su plan de salud

Usted o su doctor pueden pedir una revisión si decimos que no pagaremos por el cuidado. Le informaremos a usted y a su doctor después de recibir la solicitud. La solicitud puede ser para servicios que:

No son aprobados

Han cambiado en cantidad, duración o alcance, resultando en una cantidad más pequeña que lo solicitado primeramente

Si tiene preguntas sobre una solicitud de aprobación o una denegación que recibió, llame a Servicios al Miembro. Un miembro de nuestro equipo de Revisión de Utilización puede hablar con usted si lo desea.

Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios gratuitos de interpretación oral para todos los idiomas. Si necesita estos servicios, Servicios al Miembro puede ayudar. Si es sordo(a) o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.


EV!LU!CIÓN DE S!LUD Ayudarle a permanecer sano es lo que mejor hace Anthem Medicaid. Y esto empieza cuando usted ingresa a nuestro plan.

Le pediremos que complete una evaluación de salud para ayudarnos a:

Aprender sobre su salud y Coordinar su cuidado en una forma que satisfaga sus necesidades individuales

Es sencillo y solo toma unos cuantos minutos para hacerla. Usted puede:

Iniciar sesión y completar la evaluación en línea en www.anthem.com/kymedicaid o

Llenar y devolver la copia impresa que recibe por correo

Con base en sus respuestas, usted puede calificar para manejo de caso. También podemos pedirle que complete una evaluación de salud más integral. Este servicio no tiene costo para usted. Si usted acepta el manejo de caso, podemos ayudarle a obtener los servicios que necesita y obtendremos más información sobre sus necesidades.

¿Tiene preguntas? Llámenos a la línea gratuita al 1-855-690-7784 (TTY 1-800-855-2884) de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes.

La información que comparta con nosotros permanecerá en privacidad y no será compartida con nadie que no tenga que saber sobre la misma.

M!NEJO DE C!SOS Ofrecemos manejo de casos a miembros elegibles para servicios de Medicaid y KCHIP. Un encargado de caso trabajará con usted y su familia (o un representante) para revisar sus fortalezas y necesidades.

La revisión debe producir un plan de servicio que:

Usted, su familia o representante y el encargado de caso acepten

Satisfaga sus necesidades médicas, funcionales, sociales y de salud del comportamiento en el entorno más unificado

El encargado de caso puede ayudar con: Evaluación de sus necesidades de cuidado de la salud



Desarrollo de un plan de cuidado

Dar a usted y su familia la información y entrenamiento necesarios para tomar decisiones y opciones informadas

Dar a los proveedores la información que necesitan sobre cualquier cambio en su funcionamiento para ayudarlos a planificar, entregar y monitorear servicios

Para recopilar y evaluar esta información, su encargado de caso realizará entrevistas telefónicas o visitas a domicilio a usted o su representante, si usted tiene uno. Para completar la evaluación, el encargado de caso también obtendrá información de su PCP, especialista y de otras fuentes para programar y decidir sus necesidades actuales de servicios médicos y no médicos.

También puede llamar a Servicios al Miembro si piensa que necesita servicios de manejo de caso. Servicios al Miembro lo referirá a nuestro departamento de Manejo de Casos.

COORDIN!CIÓN DE SERVICIOS Nuestro programa de coordinación de servicios ofrece servicios personalizados para apoyar las necesidades de comportamiento, sociales, ambientales y funcionales de los miembros.

¿Qué significa para usted coordinación de servicios? Significa un servicio centrado en el miembro provisto por un coordinador de servicios; la coordinación de servicios incluye pero no se limita a:

Identificar sus necesidades

Realizar una evaluación de salud

Decidir un curso de acción

¿Qué puede esperar de su coordinador de servicios? Su coordinador de servicios:

Realizará entrevistas telefónicas para evaluar sus necesidades físicas, de comportamiento, funcionales, sociales y de servicios a largo plazo

Incluirá a miembros de su familia y apoyos naturales para ayudar a evaluar sus necesidades, si usted acepta

Trabajará con usted, los miembros de su familia y apoyos naturales para desarrollar un plan de servicios para considerar sus necesidades individuales identificadas durante las reuniones

Ayudará a coordinar oportunamente el acceso a los proveedores

Aprobará los servicios que cumplan con sus necesidades médicas y funcionales


Como mínimo, se comunicará con usted cada tres meses para: - Revisar su plan de servicios - Garantizar que se satisfagan sus necesidades y se proporcionen los servicios

SERVICIOS QUE NO NECESIT!N UN REFERIDO Siempre es mejor pedir a su proveedor de cuidado primario un referido. Pero puede recibir estos siguientes servicios sin un referido de su proveedor de cuidado primario:

Servicios preventivos y de rutina de un proveedor de obstetricia/ginecología de la red, incluyendo médicos, asistentes médicos y enfermeras profesionales dentro del alcance de su práctica

Necesidades especiales de cuidado de la salud que requieren un curso de tratamiento especial o necesitan ser chequeadas con regularidad

Servicios de EPSDT

Vacunas de rutina

Detección o pruebas para infecciones de transmisión sexual, incluyendo VIH

Planificación familiar

Cuidado de emergencia

NUEVOS !V!NCES MÉDICOS Nuestros directores médicos y proveedores de la red examinan nuevos avances y estudios médicos. Ellos deciden si:

Estos avances deben ser beneficios cubiertos

El gobierno ha aceptado que el tratamiento es seguro y efectivo

Los resultados son tan buenos o mejores que los tratamientos cubiertos en uso ahora

DIFERENTES TIPOS DE CUID!DO DE L! S!LUD

Cuidado de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia?

Cuidado de rutina En la mayoría de los casos cuando no se está sintiendo bien y necesita cuidado de la salud, llamará a su proveedor de cuidado primario (PCP) para hacer una cita. Luego irá a ver a su PCP. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina. Algunos ejemplos son:

La mayoría de enfermedades y lesiones menores

Chequeos regulares


Usted debería poder ver a su PCP en un plazo de dos semanas para cuidado de rutina. Pero es solo parte del trabajo de su PCP. Su PCP también lo cuida antes de enfermarse. Esto se llama cuidado de bienestar. En este manual, vea la sección Cuidado de bienestar para niños y adultos.

Cuidado urgente Algunas enfermedades y lesiones no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 48 horas. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado urgente.

Algunos ejemplos son: Vómitos Quemaduras o cortadas menores Dolores de oído Dolores de cabeza Dolor de garganta Fiebre superior a 101 grados Fahrenheit Torceduras/desgarres musculares

Si necesita cuidado urgente: Llame a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer. Siga las instrucciones de su PCP. Su PCP puede decirle que vaya a:

- Su consultorio inmediatamente - Algún otro consultorio para recibir cuidado inmediato - La sala de emergencias de un hospital para cuidado; vea la siguiente sección

sobre cuidado de emergencia para más detalles

También puede llamar a Care On Call al 1-866-864-2545 si necesita consejos sobre cuidado urgente.

Cuidado de emergencia ¿Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando necesita recibir cuidado inmediatamente. Si no lo recibe, podría morir. También podría causar daños muy graves a su cuerpo. Esto significa que una persona con un conocimiento promedio de salud y medicina puede indicar que el problema podría amenazar su vida u ocasionar daño a su cuerpo o a su hijo no nacido si está embarazada.

Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias:


Problemas para respirar Dolores de pecho Pérdida de conciencia Sangrado extremo que no se detiene Quemaduras extremas Sacudidas llamadas convulsiones o ataques

Si tiene una emergencia, haga una de las siguientes cosas: Llame al 911. Vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Usted debería poder ver a un médico inmediatamente. Las emergencias médicas no necesitan aprobación previa por parte de Anthem.

Después de visitar la sala de emergencias: Llame a su PCP en cuanto pueda. Si no puede llamar, pídale a otra persona que llame por usted.

Su PCP le dará o programará cualquier cuidado de seguimiento que necesite. Esto se llama cuidado de postestabilización. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición. Estos servicios no necesitan aprobación previa de Anthem.

Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de cuidado primario está cerrado Excepto en caso de una emergencia (vea la sección anterior) o cuando necesite cuidado que no necesita un referido, siempre debe llamar primero a su proveedor de cuidado primario (PCP) antes de recibir cuidado de la salud. Si llama al consultorio de su PCP cuando está cerrado, su llamada será respondida por:

Un servicio de contestadora que se pondrá en contacto con su PCP u otro profesional médico designado o

Una grabación dándole instrucciones para llamar a otro número para comunicarse con su PCP u otro profesional médico a quien su PCP ha designado para devolver la llamada

Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a Care On Call para ayuda.

Si cree que necesita servicios de emergencia, llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.


Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad Si necesita servicios de emergencia cuando está fuera de la ciudad o fuera de

Kentucky*, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911.

Si necesita cuidado urgente: - Llame a su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, su llamada será

respondida por: Un servicio de contestadora que se pondrá en contacto con su PCP u otro

profesional médico designado o Una grabación dándole instrucciones para llamar a otro número para

comunicarse con su PCP u otro profesional médico a quien su PCP ha designado para devolver la llamada

- Su PCP o alguien más deben devolverle la llamada dentro de 30 minutos. - Siga las instrucciones de su PCP. Le pueden decir que busque cuidado donde

esté si lo necesita inmediatamente. - Llame a Care On Call si necesita ayuda.

Si necesita cuidado de rutina como un chequeo: - Llame a su PCP. - Llame a Care On Call si necesita ayuda.

*Si está fuera de Estados Unidos y recibe servicios de cuidado de la salud, éstos no serán cubiertos por Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid o Medicaid.

Cómo recibir cuidado de la salud cuando no puede salir de su casa Si no puede salir de su casa, encontraremos una forma para ayudar a cuidarlo. Llame a Servicios al Miembro inmediatamente. Lo pondremos en contacto con un encargado de caso, quien ayudará a que usted reciba el cuidado médico que necesita.

CUID!DO DE BIENEST!R P!R! NIÑOS Y !DULTOS Todos los miembros de Anthem deben acudir a visitas regulares de bienestar con su proveedor de cuidado primario (PCP). Durante una visita de bienestar, su PCP puede ver si hay un problema. Si lo hace, su PCP puede ayudarlo antes de que sea un problema grave. Cuando se convierte en miembro de Anthem: Llame a su PCP. Haga su primera cita en un plazo de 90 días desde cuando se inscribe en el plan.


Cuidado de bienestar para niños

Por qué son importantes las visitas de niño sano para los niños Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños son para cualquier persona en Medicaid que sea menor de 21 años de edad. Los bebés deben:

Acudir a su PCP al menos siete veces para el momento en que cumplan 12 meses de edad

Ir más de seguido si se enferman

Su hijo puede tener necesidades especiales o una enfermedad como asma o diabetes. De ser así, uno de nuestros encargados de caso puede ayudar a su hijo a recibir chequeos, análisis y vacunas.

Su hijo puede recibir chequeos de su PCP o de cualquier proveedor de la red. No necesita un referido para estas visitas.

En estas visitas de bienestar, el PCP de su hijo:

Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien

Ayudará a cuidar a su bebé, le hablará sobre los alimentos que debe dar a su bebé y cómo ayudar a su bebé a dormir

Responderá preguntas que tenga sobre su bebé

Verá si su bebé tiene algún problema que pueda necesitar más cuidado de la salud

Le pondrá vacunas para ayudar a evitar que se enferme

Cuándo debería tener su hijo visitas de bienestar

Cuidado de niño sano en el primer año de vida de su bebé La primera visita de niño sano será en el hospital. Esto ocurre justamente luego de nacer. Para las siguientes siete visitas, debe llevar a su bebé al consultorio de su PCP. Programe una visita con el doctor cuando el bebé tenga:

Entre 3-5 días de nacido

1 mes de edad

2 meses de edad

4 meses de edad

6 meses de edad

9 meses de edad

12 meses de edad


Cuidado de niño sano en el segundo año de vida de su bebé A partir del segundo año de vida de su bebé, debe ver al doctor por lo menos cuatro veces más a los:

15 meses

18 meses

24 meses

30 meses

Cuidado de niño sano para niños de 3 hasta 20 años de edad Su hijo debe ver al doctor otra vez a los 3, 4, 5, 6 y 8 años. Asegúrese de programar estas visitas. Es importante llevar a su hijo a su PCP cuando esté programado.

Desde los 10 hasta los 20 años, su hijo debe ver a su PCP por lo menos una vez cada año para una visita de bienestar.

Examen de detección de plomo en sangre El PCP de su hijo comenzará a hacerle exámenes de envenenamiento por plomo en cada visita de niño sano. El PCP de su hijo le hará un análisis de plomo en sangre a los 12 y 24 meses a menos que decida que se debe hacer en otros momentos. El PCP de su hijo también le hará análisis de plomo en sangre a su hijo entre los 3 y 6 años si no le han hecho análisis antes.

El PCP tomará la muestra de sangre de su hijo, pinchándole el dedo o sacando sangre de sus venas. El análisis indicará si su hijo tiene plomo en la sangre.

Examen de la vista El PCP de su hijo debe chequearle la vista en cada visita de niño sano.

Examen auditivo El PCP de su hijo debe chequearle la audición en cada visita de niño sano.

Examen dental El PCP de su hijo debe chequearle los dientes y las encías como parte de cada visita de niño sano. Los niños deben comenzar a ver a su dentista cuando les salgan sus primeros dientes o antes de su primer cumpleaños. Entonces deben continuar viendo a su dentista cada seis meses.


Inmunizaciones (vacunas) Es importante que su hijo reciba sus vacunas a tiempo. Siga estos pasos: 1) Lleve a su hijo al doctor cuando su PCP indique que se necesita una vacuna. 2) Use el cuadro de abajo como guía para ayudar a mantener un registro de las

vacunas que su hijo necesita.

PROGRAMACIÓN DE INMUNIZACIÓN (VACUNAS) PARA NIÑOS

EDAD VACUNA

Nacimien-

to 1 m 2 m 4 m 6 m 9 m

12 m

15 m

18 m

1923 m

2-3 años

4-6 años

7-10 años

11-12 años

13-18 años

Hepatitis B HepB HepB HepB Serie de HepB si no

se proporcionó

Rotavirus RV RV

RV, si fuera necesaria

Difteria, tétanos, tos ferina

DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP

Tdap si no se

proporcionó

Tdap

Tdap si no se

proporcionó

Haemophilus influenzae tipo b

Hib Hib Hib si fuera

necesaria Hib

Neumocócica PCV PCV PCV PCV PPSV si

tiene riesgo alto

PPSV si tiene riesgo alto

Virus de la polio inactivado

IPV IPV IPV IPV Serie de IPV si no se

proporcionó

Contra la gripe Contra la gripe (Anual) Contra la gripe (Anual)

Sarampión, paperas, rubéola

MMR MMR Serie de MMR

si no se proporcionó

Varicela Varicela Varicela

Serie de varicela si no se proporcionó

Hepatitis A HepA (2 dosis) Serie de HepA si tiene riesgo alto

Meningocócica MCV4 si tiene riesgo alto MCV4

MCV4 si no se

proporcio nó

(refuerzo a los 16 años)

Virus del papiloma humano

HPV (3 dosis)

(hombres y

mujeres)

Serie de 3 dosis de HPV si no se propor

cionó


Cuidado de bienestar para adultos Mantenerse sano implica ver a su proveedor de cuidado primario (PCP) para chequeos regulares. Use el cuadro de abajo para asegurarse de estar al día con sus exámenes anuales de bienestar.

PROGRAMA DE VISITAS DE BIENESTAR PARA MIEMBROS ADULTOS

Hombres y mujeres de todas las edades

Tipo de examen ¿Quién lo necesita? ¿Cuán frecuente? Chequeo de presión arterial

Miembros de 18 años de edad en adelante La presión arterial alta es 140/90 o mayor

Cada dos años si es 120/80 o menor Cada año si es 120/80 o mayor

Examen de detección de colesterol

Miembros en riesgo: De 20 años en adelante

Según lo recomendado por su PCP

Hombres de 35 años en adelante deberán ser examinados por trastornos lipídicos Los miembros en riesgo deben comenzar los exámenes de detección a los 20 años Mujeres de 45 años en adelante deberán ser examinadas por trastornos lipídicos Los miembros en riesgo deben comenzar los exámenes de detección a los 20 años

Examen de detección de diabetes

Miembros en riesgo Según lo recomendado por su PCP

Examen de detección de cáncer colorrectal (CRC)

Miembros de 50 años de edad en adelante Según lo recomendado por su PCP

Miembros en riesgo alto: Pueden necesitar comenzar los exámenes de detección antes de los 50 años

Exámenes de detección de otros cánceres

Basados en el historial de salud personal del miembro


Depresión Los miembros deben hablar con su PCP si se han estado sintiendo deprimidos o tristes

Pida un referido

Examen de detección de problemas con el alcohol y abuso de sustancias

Los miembros deben compartir cualquier historial de uso de drogas o alcohol con su PCP

Pida un referido

Mujeres

Análisis de Papanicolau Mujeres de 21-65 años de edad Cada 1-3 años

Análisis de clamidia

Mujeres menores de 24 años que son sexualmente activas Según lo recomendado

por su PCP Mujeres de 24 años en adelante que están en mayor riesgo

Mamografía La mayoría de los doctores recomiendan una mamografía de detección cada uno a tres años



-

PROGRAMA DE VISITAS DE BIENESTAR PARA MIEMBROS ADULTOS

Análisis para osteoporosis

Mujeres: Menores de 65 años Según lo recomendado por su PCP

Mujeres: De 65 años en adelante Por lo menos una vez

Hombres de 50 65 años en adelante Exámenes de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Hombres en riesgo Según lo recomendado por su PCP

Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal

Hombres de 65-75 años que alguna vez hayan fumado

Un examen de detección

Cuando usted o su hijo faltan a una de sus visitas de bienestar Si usted o su hijo no realizan una visita de bienestar a tiempo: Programe una visita con el PCP lo antes posible. Llame a Servicios al Miembro, si necesita ayuda para programar la visita.

Si su hijo no visitó al PCP a tiempo, le enviaremos una tarjeta para recordarle que debe programar la cita de bienestar para su hijo.

TIPOS ESPECI!LES DE CUID!DO DE L! S!LUD

Cuidado especial para miembros embarazadas New Baby, New LifeSM (Nuevo bebé, nueva vida) es nuestro programa para todas las miembros embarazadas. Es muy importante que acuda a su proveedor de cuidado primario (PCP) u obstetra/ginecólogo para cuidado cuando esté embarazada. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé sano. Siempre es importante el cuidado prenatal, aun si ya ha tenido un bebé. Con nuestro programa, los miembros reciben información de salud e por recibir cuidado prenatal y postparto.

Nuestro programa también ayuda a las miembros embarazadas con necesidades complejas de cuidado de la salud. Enfermeras encargadas de caso trabajan conjuntamente con estas miembros para proveer:

Educación

Apoyo emocional

Ayuda para dar seguimiento al plan de cuidado de su médico

Nuestras enfermeras también trabajan con doctores y ayudan con otros servicios que puedan necesitar los miembros. El objetivo es promover una mejor salud para los miembros y el nacimiento de bebés sanos.


Al embarazarse Si cree que está embarazada:

Llame a su doctor inmediatamente. No necesita un referido de su PCP para ver a un doctor obstetra/ginecólogo.

Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para encontrar un obstetra/ginecólogo en la red. También puede llamar a Care On Call si necesita ayuda.

Le enviaremos un paquete de educación para el embarazo. Este incluirá:

Una carta de bienvenida al programa New Baby, New Life

Un libro de autocuidados con información sobre su embarazo; puede usar este libro para escribir en él cosas que suceden durante su embarazo

El folleto del programa de premios de New Baby, New Life; este le indica cómo obtener su tarjeta de regalo por recibir cuidado prenatal

Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del Programa Women, Infants and Children (WIC) (Mujeres, infantes y niños). Servicios al Miembro puede darle el número telefónico del programa WIC más cercano.

Cuando está embarazada, debe acudir a su PCP u obstetra/ginecólogo por lo menos:

Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses

Cada dos semanas durante el séptimo y octavo mes

Cada semana durante el último mes

Puede que su PCP u obstetra/ginecólogo deseen que vaya más veces basado en sus necesidades de salud.

Cuando tenga a un nuevo bebé Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos: Cuarenta y ocho horas después de un parto vaginal Setenta y dos horas después de una cesárea

Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra/ginecólogo y el proveedor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé se van del hospital antes de tiempo, su PCP u obstetra/ginecólogo pueden pedirle que vaya al consultorio o que una enfermera la visite en su casa en un plazo de 48 horas.


Después de tener a su bebé, usted debe:

Llamar a Servicios al Miembro lo más pronto posible para informarle a su encargado de cuidado que ya tuvo al bebé. Necesitaremos detalles sobre su bebé.

Llame a su asistente social del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky (CHFS) al 1-800-372-2973 (TTY 1-800-627-4702) para informarles que tuvo a su bebé.

Después de tener a su bebé Después de tener a su bebé, le enviaremos el paquete de educación postparto de New Baby, New LifeSM. Este incluirá:

Una carta de bienvenida a la parte post parto del programa New Baby, New Life

Un libro de cuidados para el bebé con información sobre el crecimiento de su bebé; también puede usar este libro para escribir en él cosas que suceden durante el primer año de su bebé

Un folleto del programa de premios de New Baby, New Life sobre acudir a su visita postparto

Un folleto sobre la depresión postparto

Es importante programar una visita a su PCP u obstetra/ginecólogo después de que tenga su bebé para su chequeo postparto. Puede sentirse bien y pensar que está sanando, pero le toma al cuerpo por lo menos seis semanas para sanar después del parto.

Esta visita se deberá hacer entre tres a ocho semanas después de su parto.

Si necesita tener una cirugía para tener a su bebé mediante una cesárea, su PCP u obstetra/ginecólogo puede pedirle que regrese por un chequeo de postcirugía de dos semanas; todavía necesitará regresar y ver a su proveedor en un plazo de tres a ocho semanas para su chequeo postparto.

Unidad de cuidado centralizado para manejo de enfermedades Tenemos un programa de Unidad de cuidado centralizado para manejo de enfermedades (DMCCU). Un equipo de enfermeras certificadas y trabajadores sociales, llamado encargados de caso de DMCCU, lo educa sobre su condición y lo ayuda a aprender cómo manejar su cuidado. Su proveedor de cuidado primario o PCP y nuestro equipo de encargados de cuidado de DMCCU lo ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud.

Los encargados de caso de DMCCU ofrecen apoyo por teléfono para miembros con:

Asma VIH/SIDA

Trastorno bipolar Hipertensión 42

AKY-MHB-0004-14 AKY MHB SPAN 01/15

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) Trastorno depresivo grave

Insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) Esquizofrenia

Enfermedad arterial coronaria (CAD) Trastorno por el uso de

Diabetes sustancias

Los encargados de caso de DMCCU trabajan con usted para crear objetivos de salud y lo ayudan a desarrollar un plan para lograrlos. Como miembro del programa, usted se beneficiará al tener un encargado de caso que:

Lo escuche y se tome el tiempo para entender sus necesidades específicas.

Lo ayude a crear un plan de cuidado para lograr sus objetivos de cuidado de la salud.

Le dé las herramientas, apoyo y recursos comunitarios que puedan ayudarlo a mejorar su calidad de vida.

Le proporcione información de salud que pueda ayudarlo a tomar mejores decisiones.

Lo ayude con la coordinación del cuidado con sus proveedores.

Como miembro de Anthem inscrito en el programa DMCCU, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades.

Tiene derecho a:

Tener información sobre su plan de salud; esta incluye todos los programas y servicios del plan, al igual que la educación y experiencia laboral de nuestro personal; también incluye contratos que tenemos con otros negocios o agencias.

Negarse a formar parte o cancelar la inscripción en los programas y servicios que ofrecemos.

Saber cuáles miembros del personal coordinan sus servicios de cuidado de la salud y a quién solicitarle un cambio.

Obtener ayuda de nosotros para tomar decisiones con sus doctores sobre su cuidado de la salud.

Conocer sobre todos los tratamientos relacionados con la DMCCU; estos incluyen cualquier cosa establecida en las normas clínicas, o reglas, ya sea que estén o no cubiertos por nosotros; tiene derecho a analizar todas las opciones con sus doctores.

Que su información personal y médica se mantenga privada; saber qué hacemos para mantenerla privada.

Ser tratado con cortesía y respeto por nuestro personal.


Presentar una queja ante nosotros y a ser informado sobre cómo proceder para hacerlo; esto incluye conocer sobre nuestros estándares de respuesta oportuna ante quejas y resolver las cuestiones de calidad.

Recibir información que pueda entender.

Se le exhorta a: Seguir las recomendaciones de cuidado de la salud ofrecidas por nosotros. Proporcionarnos la información necesaria para poder brindar nuestros servicios. Informarnos y a sus doctores si decide cancelar su inscripción en el programa

DMCCU.

Si tiene una de estas condiciones o si desea tener obtener más información sobre nuestro DMCCU, llame al 1-888-830-4300 de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora local. Pida hablar con un encargado de caso de DMCCU. También puede visitar nuestro sitio web en www.anthem.com/kymedicaid.

SERVICIOS ESPECI!LES P!R! UN! VID! S!LUD!BLE

Información sobre la salud Aprenda más sobre salud y vida saludable. Estas son algunas formas para obtener información de salud: Pregunte a su proveedor de cuidado primario (PCP). Llámenos. Care On Call está disponible para responder sus preguntas. Ellos

pueden decirle: - Si necesita ver a su PCP - Cómo puede atender algunos problemas de salud que pueda tener

Clases de educación sobre la salud Trabajamos para ayudarlo a mantenerse sano con nuestros programas de educación sobre la salud. Podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases.

Algunas de las clases incluyen:

Nuestros servicios y cómo obtenerlos

Nacimiento

Cuidado infantil

Ser padres



Embarazo

Técnicas para dejar de fumar

Otras clases sobre temas de salud

Algunos de los consultorios médicos más importantes en nuestra red (como las clínicas) muestran videos sobre salud. Tratan sobre las inmunizaciones (vacunas), el cuidado prenatal y otros temas importantes sobre la salud. Esperamos que aprenda más sobre cómo mantenerse sano al mirar estos videos. También le enviaremos por correo un boletín para miembros dos veces al año. Este le ofrece noticias de salud sobre bienestar y cuidado de enfermedades. Le brinda consejos sobre cómo ser un mejor padre y otros temas.

Eventos comunitarios Nosotros patrocinamos y participamos en eventos comunitarios especiales y días de diversión familiar en los que puede obtener información sobre la salud y divertirse. Puede aprender sobre temas como alimentación saludable, asma y estrés.

Usted y su familia pueden participar en juegos y ganar premios. También estaremos presentes para responder sus preguntas sobre sus beneficios. Llame a Servicios al Miembro o acceda en línea a www.anthem.com/kymedicaid para averiguar cuándo y dónde se organizarán estos eventos.

Violencia doméstica La violencia doméstica constituye abuso. El abuso es perjudicial. Además es peligroso. Nunca es correcto que alguien lo golpee. Nunca es correcto que alguien le haga sentir miedo. La violencia doméstica ocasiona perjuicios y daños a propósito. La violencia doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y afectarlo a usted. Si siente que puede ser víctima de abuso, llame o hable con su PCP. Su PCP puede hablar con usted sobre la violencia doméstica. Él o ella pueden ayudarlo a entender que usted no ha hecho nada malo y que no merece ser abusado.

Consejos de seguridad para su protección: Si lo hieren, llame a su PCP. Llame al 911, o vaya al hospital más cercano si necesita cuidado de emergencia.

Vea la sección Cuidado de emergencia para más información.

Tenga un plan para saber cómo puede ir a un lugar seguro (como un albergue para mujeres, o la casa de un amigo o pariente).



Empaque una maleta pequeña. Désela a una amiga para que la guarde hasta que usted la necesite.

Si tiene preguntas o necesita ayuda: Llame a Care On Call al 1-866-864-2545. Llame al número de la línea directa de Violencia Doméstica Nacional al

1-800-799-7233 (TTY 1-800-787-3224) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Menores Para la mayoría de los miembros menores de 18 años de edad, los doctores y hospitales de nuestra red no pueden proporcionar cuidado sin la autorización de sus padres o su tutor legal. Esto no se aplica en caso de necesitar cuidado de emergencia.

Los padres o tutores legales también tienen el derecho a conocer los registros médicos de sus hijos. Los miembros menores de 18 años pueden pedir a su PCP que sus padres no sean informados de sus registros médicos, pero los padres aún pueden solicitar al PCP que se los muestren.

Estas reglas no se aplican a los menores emancipados. Los miembros menores de 18 años pueden ser menores emancipados si:

Están casados

Están embarazados

Tienen un hijo

Los menores emancipados pueden tomar sus propias decisiones sobre su cuidado médico y el cuidado médico de sus hijos. Los padres no tienen derecho a ver los registros médicos de los menores emancipados.


PREP!R!CIÓN DEL TEST!MENTO EN VID! (DIRECTIV!S !NTICIP!D!S) Los menores emancipados y los miembros de más de 18 años tienen derechos especificados en la ley de directivas anticipadas. Una directiva anticipada habla sobre la preparación de un testamento en vida. Un testamento en vida establece que usted posiblemente no desee recibir cuidado de la salud en caso de que sufra una enfermedad o lesión grave y no se recupere. Para asegurarse de recibir el tipo de cuidado que desea si está muy enfermo para decidirlo usted mismo, puede firmar un testamento en vida. Este es un tipo de directiva anticipada. Es un documento escrito que les dice a su proveedor y a su familia qué tipos de cuidado no desea recibir en caso de que esté muy enfermo o lesionado.

Si desea firmar un testamento en vida, puede: Pedir a su PCP un formulario de testamento en vida. Llenar el formulario usted mismo o llamarnos para obtener ayuda. Llevar el formulario completado o enviarlo por correo a su PCP o especialista.

Su PCP o especialista sabrá entonces la clase de atención que desea recibir.

Puede cambiar de opinión en cualquier momento después de haber firmado un testamento en vida.

Llame a su PCP o especialista para retirar el testamento en vida de su registro médico.

Llene y firme un nuevo formulario si desea hacer cambios en su testamento en vida.

También puede firmar un documento llamado poder duradero. Este documento le permitirá designar una persona para que tome decisiones por usted, cuando no pueda hacerlo usted mismo. Pregunte a su PCP o especialista sobre estos formularios.

QUEJ!S Y !PEL!CIONES MÉDIC!S Si tiene alguna pregunta o duda sobre su plan de salud, llame a Servicios al Miembro. También puede escribirnos a la dirección a continuación.


Quejas Si tiene un problema con nuestros servicios o proveedores de la red con respecto a asuntos tales como calidad de cuidado, o descortesía de un proveedor o un asociado del plan de salud, usted puede:

Llamarnos o escribirnos sobre el asunto

Pedir a un representante de su elección que nos llame o escriba

Si pide a un proveedor que nos llame o escriba, necesitaremos su aprobación por escrito para que el proveedor lo represente.

Presentación de una queja Servicios al Miembro estará complacido de ayudarlo a presentar su queja. Usted puede:

Llamar a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 1-800-855-2884) para presentar su queja por teléfono.

Llamar a Servicios al Miembro y pedir ayuda para escribir una carta; incluya información como la fecha en que ocurrió el problema y las personas involucradas.

Envíe su carta a:

Grievances and Appeals Department Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid 13550 Triton Park Blvd. Louisville, KY 40223

Si necesita ayuda con alguna parte de este proceso de queja y/o apelación, nuestros números de línea gratuita de Servicios al Miembro y TTY están abiertos de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto en días feriados. Representantes de Servicios al Miembro y defensores del miembro pueden ayudarle a entender el proceso y llenar cualquier formulario que sea necesario.

Cuando recibamos su llamada o carta:

Le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborales para informarle que recibimos su queja

Analizaremos su queja al recibirla


Le enviaremos una carta en 30 días calendario desde la fecha en que por primera vez nos hizo saber de su queja; esta le informará la decisión tomada por nosotros y toda la información que recibimos

Si su queja es urgente o emergente, responderemos en un plazo de 3 días laborales de cuando nos lo informó. Si necesitamos más información, podemos extender el proceso de queja otros 14 días calendario. Si lo hacemos, le informaremos la razón del retraso dentro de tres días laborales. También puede solicitarnos que extendamos el proceso en caso de que cuente con más detalles que debamos revisar.

Si no está satisfecho con la decisión que tomamos sobre su queja, también puede solicitar una apelación. Llame a Servicios al Miembro y le ayudaremos.

Apelaciones médicas En ocasiones, es posible que le digamos que no pagaremos por todo o parte del cuidado que su proveedor recomendó. En ese caso, usted (o su proveedor en su representación y con su consentimiento por escrito) puede apelar la decisión.

Una apelación médica se da cuando usted nos solicita considerar nuevamente el cuidado recomendado por su proveedor y cuyo pago manifestamos que no cubriríamos. Debe presentar una apelación médica en un plazo de 90 días calendario a partir de la fecha del matasellos o fax en nuestra primera carta que dice que no pagaremos por un servicio.

Una apelación médica puede ser presentada por:

Usted

Una persona que lo esté ayudando con permiso por escrito

Su proveedor de cuidado primario (PCP) o el proveedor que lo esté atendiendo en el momento

Si desea que su PCP presente una apelación en su nombre, él o ella deben tener su permiso por escrito, a menos que usted esté pidiendo una apelación acelerada (rápida).


Para continuar recibiendo servicios que ya han sido aprobados, usted o su proveedor deben presentar la apelación:

En un plazo de 10 días calendario desde la fecha del matasellos o fax en la carta de notificación de acción que le enviamos para informarle que no pagaremos el cuidado ya aprobado o

Antes de la fecha en que la notificación dice que su servicio terminará.

Puede apelar nuestra decisión de dos maneras:

Puede llamar a Servicios al Miembro para iniciar su apelación. Si desea que alguien más lo ayude con su proceso de apelación tal como un familiar, amigo o su proveedor, infórmenoslo. Si nos llama, le enviaremos una carta informándole que recibimos su solicitud de apelación. Incluiremos un formulario de apelación. - Llene todo el formulario. - Envíenoslo por correo.

Si está solicitando una apelación acelerada (rápida), no tiene que enviarnos el formulario (vea más detalles en la sección Apelaciones aceleradas).

Puede enviarnos una carta o el formulario de apelación a la dirección de abajo. - Incluya información tal como el cuidado que está buscando y las personas

involucradas. - Dígale a su médico que nos envíe su información médica sobre este servicio.

Central Appeals Processing Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429

Cuando recibamos su carta o formulario de apelación, le enviaremos una carta en un plazo de cinco días. Esta carta le informará que recibimos su apelación.

Después de recibir su apelación:

Un proveedor distinto al que tomó la primera decisión examinará su apelación.

Le enviaremos una carta a usted y a su proveedor con la respuesta a su apelación. Lo haremos en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de su apelación. Esta carta: - Le informará a usted y a su proveedor lo que decidimos - Le dirá a usted y a su proveedor cómo averiguar más sobre la decisión y su

derecho a una audiencia imparcial


Si necesitamos más información sobre su apelación:

Podemos extender el proceso de apelación por 14 días

Le informaremos por escrito a usted o a la persona que pidió presentar la apelación en su nombre el motivo para el retraso.

También puede solicitarnos que extendamos el proceso en caso de que cuente con más información que debamos considerar. Usted tiene derecho a ver su expediente del caso, incluyendo registros médicos, durante el proceso de apelación.

Después de haber pasado por todo el proceso de apelación, puede solicitar una audiencia imparcial del estado. Vea la sección Audiencias imparciales para más detalles.

Apelaciones aceleradas Si nosotros o su proveedor estimamos que tomar el tiempo para el proceso de apelación estándar podría perjudicar gravemente su vida o su salud, revisaremos su apelación rápidamente. Le llamaremos y le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Lo haremos en un plazo de tres días calendario después de recibir su solicitud.

Si nosotros o su proveedor no estimamos que su apelación necesita ser revisada rápidamente:

Lo llamaremos de inmediato

Le enviaremos una carta en un plazo de dos días laborales después de nuestra llamada para informarle la forma en que tomó la decisión y que su apelación será revisada según el proceso de revisión estándar

Si la decisión sobre su apelación acelerada (rápida) respalda nuestra primera decisión y no pagaremos por el cuidado que solicitó su doctor, lo llamaremos y le enviaremos una carta.

Esta carta:

Le informará cómo se tomó la decisión

Le informará sobre sus derechos para pedir una audiencia imparcial del estado


Apelaciones de pago Si recibe un servicio de un proveedor y no pagamos por ese servicio, es posible que reciba una notificación de nosotros denominada Explanation of Benefits (EOB) (Explicación de beneficios). Esta no es una factura. La EOB le informará:

La fecha en que recibió el servicio

El tipo de servicio que era

El motivo por el que no podemos pagar por el servicio

El proveedor, el lugar de cuidado de la salud o la persona que le proporcionó este servicio recibirán una notificación denominada Explicación de pago.

Si recibe una EOB, no tiene que llamar o hacer nada en ese momento, a menos que usted o su proveedor deseen apelar la decisión.

Una apelación de pago se da cuando usted nos solicita considerar nuevamente el servicio que manifestamos que no pagaríamos. Debe pedir una apelación de pago en un plazo de 90 días laborales después de recibir la EOB. Para presentar una apelación de pago, usted o su proveedor pueden ya sea:

Llamar a Servicios al Miembro

Enviar por correo su solicitud e información médica para el servicio a:

Central Appeals Processing Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429

Podemos aceptar su apelación por teléfono, pero también debe presentarla luego por escrito. Después de haber pasado por todo el proceso de apelación de Anthem, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado.

Audiencias imparciales Debe solicitar una audiencia imparcial del estado en un plazo de 45 días calendario desde la fecha de la carta que le enviamos informándole el resultado de su apelación. Si desea continuar recibiendo beneficios durante la audiencia, la solicitud debe ser presentada en un plazo de 10 días calendario desde la fecha del matasellos en la carta que recibió de nosotros informándole el resultado de su apelación.

Para pedir una audiencia imparcial del estado, envíe una carta a:

Kentucky Cabinet for Health and Family Services Department for Medicaid Services Division of Program Quality and Outcomes


275 E. Main St., 6C-C Frankfort, KY 40621-0001 Teléfono: 1-800-372-2973 (TTY 1-800-627-4702)

Una vez el Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky (CHFS) reciba su carta: Ellos enviarán una copia de la solicitud a nuestra Rama de Audiencias

Administrativas.

Le enviaremos al CDFS una copia de su apelación estándar, la información que usamos para tomar nuestra decisión y una copia de la notificación de decisión.

Después de presentar su apelación, se le informará la fecha, hora y lugar de la audiencia imparcial del estado programada. A menudo se pueden hacer las audiencias por teléfono. Un oficial de audiencias de la Rama de Audiencias Administrativas del CHFS conducirá la audiencia imparcial del estado. Cuando haya terminado la audiencia, el oficial de audiencias informará los resultados de la decisión de la audiencia a:

Usted

Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid

CHFS

Si tiene alguna pregunta sobre su derecho a apelar o a solicitar una audiencia imparcial, llame a Servicios al Miembro.

Continuación de beneficios Si el CHFS no dice que mantengamos o restauremos sus beneficios durante el proceso de audiencia imparcial, continuaremos la cobertura de sus beneficios hasta que ocurra una de las siguientes situaciones: Que usted retire su solicitud de una audiencia imparcial Que se llegue a la decisión de una audiencia imparcial y la misma no es a su favor La aprobación termine o se cumplan los límites aprobados de servicio

Si se toma una decisión a su favor como resultado del proceso de audiencia imparcial:

Comenzaremos a cubrir servicios lo más pronto que necesite el cuidado y a más tardar 10 días calendario desde la fecha en que recibimos notificación por escrito de la decisión.

Aprobaremos y pagaremos los servicios por los que antes denegamos cobertura.


Es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la decisión final no es a su favor.

OTR! INFORM!CIÓN

Si se muda Debe ponerse en contacto con el Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky (CHFS) al 1-800-372-2973 (TTY 1-800-627-4702) tan pronto se mude para informarles su nueva dirección.

O envíe por correo su cambio de dirección a:

Cabinet for Health and Family Services Office of the Secretary 275 E. Main St. Frankfort, KY 40621

Luego de contactar al CHFS, entonces deberá llamar a Servicios al Miembro. Continuará recibiendo servicios de cuidado de la salud a través de nosotros en su área actual hasta que la dirección sea cambiada. Debe llamarnos antes de que pueda recibir cualquier servicio en su nueva área, a menos que sea una emergencia.

Renueve sus beneficios de Medicaid o KCHIP a tiempo ¡No pierda sus beneficios de cuidado de la salud! Podría perder sus beneficios incluso si aun califica para ellos. Cada año, deberá renovar sus beneficios del programa Kentucky Medicaid. Si no renueva su elegibilidad, usted perderá sus beneficios de cuidado de la salud.

Recibirá una notificación de renovación. Siga las instrucciones de la notificación para renovar sus beneficios. Llame a la Oficina del Defensor del CHFS de su localidad al 1-800-372-2973 si tiene preguntas sobre renovar sus beneficios. O acceda en línea a http://chfs.ky.gov para renovar sus beneficios.

Si ya no es elegible para Medicaid o KCHIP Su inscripción será cancelada si ya no es elegible para beneficios de Medicaid o KCHIP. Si no es elegible para Medicaid por seis meses o menos y luego es elegible otra vez, será inscrito nuevamente. De ser posible, le daremos el mismo proveedor de cuidado primario que tenía antes.


http://chfs.ky.gov

Cómo cancelar su inscripción Si no está de acuerdo con algo sobre su plan de cuidado de la salud, llame a Servicios al Miembro. Trabajaremos con usted para intentar solucionar el problema. Si aun no está satisfecho, puede:

Cambiarse a otro plan de salud durante los primeros 90 días de inscribirse; solo puede cambiar de planes después de los primeros 90 días si puede demostrar buena causa.

Cambiar de planes sin causa durante el periodo anual de inscripción abierta.

Cambiar de planes sin causa a la reinscripción automática si no era elegible para cobertura de Medicaid o KCHIP por un periodo de tiempo y perdió el periodo anual de inscripción abierta.

Si necesita que su inscripción sea cancelada, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 1-800-855-2884).

Motivos por los que su inscripción puede ser cancelada A continuación hay varias razones por las que su inscripción podría ser cancelada. Algunos de estos están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió.

Su inscripción en su plan de salud podría ser cancelada si:

Ya no es elegible para Medicaid.

Se muda fuera del área de servicio de Anthem.

Es admitido a un centro de enfermería por más de 31 días.

Deja que otra persona use su tarjeta de identificación de miembro de Anthem.

Intenta causar lesiones a un proveedor, miembro del personal o asociado de Anthem.

Es abusivo o amenazante, según lo definido por e informado en los Lineamientos para evitar violencia en el lugar de trabajo para trabajadores de cuidado de la salud y de servicio social, ya sea contra Anthem, los asociados de Anthem o proveedores.

Roba o destruye propiedades de un proveedor de Anthem.

Intenta lesionar a otros pacientes u ocasiona dificultades para que usted o los otros pacientes reciban el cuidado necesario.

Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, llame a Servicios al Miembro.


Si recibe una factura Siempre muestre su tarjeta de identificación de miembro de Anthem cuando: Vea a un proveedor. Vaya a un hospital. Se realice análisis.

Incluso si su proveedor le indicó que asistiera, debe presentar su tarjeta de identificación de Anthem para asegurarse que no se le facturen los servicios cubiertos por Anthem.

Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que diga que se le ha enviado una factura. Envíe la carta y la factura a la dirección a continuación.

Claims Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid P.O. Box 61010 Virginia Beach, VA 23466-1010

También puede llamar a Servicios al Miembro si necesita ayuda.

Si tiene otro seguro de salud (coordinación de beneficios) Llame a Servicios al Miembro de Anthem si usted o su hijo tiene otro seguro. Presente siempre sus tarjetas de identificación de Anthem y de otro seguro de salud cuando acuda a un proveedor, vaya al hospital o se realice análisis. Se le debe facturar al otro plan de seguro sus servicios de cuidado de la salud antes de que nos puedan facturar. Trabajaremos con el otro plan de seguro en relación con el pago de estos servicios.

Cambios en su cobertura de Anthem En ocasiones tenemos que cambiar la forma en que trabajamos, nuestros servicios cubiertos o nuestra red de proveedores y hospitales. Le enviaremos una carta por correo al realizar cambios en los servicios cubiertos. Recibirá esta carta 30 días antes de la fecha efectiva del cambio. El consultorio de su proveedor de cuidado primario (PCP) puede mudarse, cerrar o abandonar nuestra red. Si sucede esto, lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle.

También podemos ayudarlo a escoger un nuevo PCP. Puede llamar a Servicios al Miembro si tiene alguna pregunta. Podemos enviarle una lista actualizada de los PCP de nuestra red. O vaya en línea a www.anthem.com/kymedicaid.



Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer Deseamos saber con qué aspectos está de acuerdo y con cuáles no. Sus ideas nos ayudarán a mejorar. Llame a Servicios al Miembro para contarnos sus ideas.

Tenemos un grupo de miembros que se reúnen trimestralmente para darnos sus ideas. Estas reuniones se denominan reuniones del comité de calidad y acceso de miembros. Es una oportunidad para que usted obtenga más información sobre nosotros, haga preguntas y proporcione sugerencias para mejorar. Si desea participar en este grupo, llame a Servicios al Miembro.

También enviamos encuestas a algunos miembros. Las encuestas hacen preguntas relacionadas con su satisfacción con respecto a Anthem. Si le enviamos una encuesta, por favor complétela y envíela de vuelta. Nuestro personal también puede llamar para consultarle sobre su satisfacción con respecto a Anthem. Dígales lo que piensa. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Anthem.

Cómo pagamos a los proveedores Los diferentes proveedores de nuestra red han acordado con nosotros recibir sus pagos de formas diferentes. Es posible que a su proveedor se le pague cada vez que lo atiende (pago por servicio). O, le pueden pagar un cargo fijo cada mes por cada miembro, independientemente de si el miembro recibe o no servicios (capitación).

Estas clases de pago pueden incluir formas de ganar más dinero. Esta clase de pago está basada en diferentes cosas como su satisfacción con el cuidado o la calidad del cuidado. También está basada en la facilidad de encontrar y recibir cuidado.

Si desea más detalles sobre cómo se paga a nuestros proveedores contratados o a cualquier otro proveedor de nuestra red, llame a de Servicios al Miembro o escríbanos a:

Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23462


SUS DERECHOS Y RESPONS!BILID!DES COMO MIEMBRO

Sus derechos

Como miembro de Anthem, usted tiene el derecho a:

Privacidad. Estar seguro de que su registro médico es privado; ser tratado con dignidad y sin discriminación. Incluye el derecho a:

Ser tratado imparcialmente y con respeto

Saber que sus registros médicos y las conversaciones con sus proveedores serán mantenidas en privacidad y confidencialidad

Recibir una copia de sus registros médicos (una copia gratuita) y el derecho a solicitar que los registros sean enmendados o corregidos

Participar en la toma de decisiones sobre su cuidado de la salud. Dar su consentimiento o negarse al tratamiento y participar activamente en las decisiones sobre el tratamiento; hacer un testamento en vida (directiva anticipada)

Recibir cuidado sin restricciones. No ser restringido o aislado si el hacerlo:

Es para conveniencia de otra persona

Significa forzarlo a hacer algo que no quiera

Es para vengarse de usted o castigarlo

Tener acceso a servicios de cuidado de la salud. Recibir servicios de cuidado de la salud que sean similares en monto y alcance a los dados bajo Medicaid de pago por servicios. Incluye el derecho a:

Recibir servicios de cuidado de la salud que lograrán el fin para el cual se dan los servicios

Recibir servicios que sean adecuados y no sean denegados o reducidos debido a: - Diagnóstico - Tipo de enfermedad - Condición médica

Recibir toda la información en una forma que se pueda entender fácilmente. Que le den información en una forma y formato que pueda entender. Eso incluye:

Notificaciones de inscripción

Información sobre las reglas de su plan de salud, incluyendo los servicios de cuidado de la salud que puede recibir y cómo recibirlos


Una conversación completa sobre todas las opciones y alternativas de tratamiento con su doctor, incluso si no son servicios cubiertos

Una descripción completa de los derechos de cancelación de inscripción al menos anualmente

Notificación de cualquier cambio clave en su paquete de beneficios al menos 30 días antes de la fecha efectiva del cambio

Información sobre los procedimientos de quejas, apelación y audiencia estatal imparcial

Información sobre sus derechos y responsabilidades

Recibir información sobre el plan de salud de Anthem antes de unirse a Anthem. Recibir información sobre Kentucky Medicaid ofrecido a través de Anthem de modo que pueda tomar una decisión informada. Eso incluye:

Característica básicas del programa Kentucky Medicaid

Las poblaciones que pueden o no inscribirse en el programa

Nuestra responsabilidad de coordinar cuidado de manera oportuna

Recibir información sobre servicios de Anthem. Recibir información sobre servicios del programa Kentucky Medicaid ofrecido a través de Anthem. Eso incluye:

Servicios cubiertos

Procedimiento para recibir servicios, incluyendo cualquier requisito de aprobación previa

Cualquier requisito de copago

Área de servicio

Nombres, ubicaciones y números telefónicos de, e idiomas distintos al inglés hablados por proveedores contratados actualmente, incluyendo, como mínimo: - Proveedores de cuidado primario - Especialistas - Hospitales

Cualquier restricción a su libertad de elegir proveedores de la red

Nombres de proveedores que no están aceptando nuevos pacientes

Beneficios no ofrecidos por Anthem pero que los miembros pueden obtener y cómo obtenerlos; esto incluye la forma en que se ofrece transporte


Recibir información sobre cobertura de emergencias y fuera de horas laborales. Recibir información detallada sobre esta cobertura. Eso incluye:

Qué constituye una condición médica de emergencia, servicios de emergencia y servicios de post estabilización (los servicios de cuidado de post estabilización son servicios cubiertos por Medicaid que usted recibe después de un cuidado médico de emergencia. Usted recibe estos servicios para ayudar a mantener estable su condición)

Reglas de postestabilización

Notificación de que los servicios de emergencia no requieren aprobación previa

El proceso y procedimientos por recibir servicios de emergencia

Las ubicaciones de cualquier entorno de emergencia y otros sitios donde los proveedores y hospitales suministran servicios cubiertos de emergencia y post estabilización

Su derecho a usar cualquier hospital u otro entorno para cuidado de emergencia

Recibir nuestra política sobre referidos. Recibir la política de Anthem sobre referidos para cuidado de especialidad y otros beneficios no dados por su PCP.

Recibir ayuda del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky, Departamento para Servicios de Medicaid. Saber los requisitos y beneficios del programa Kentucky Medicaid.

Obtener servicios de interpretación oral. Reciba servicios de interpretación oral. Incluye el derecho a:

Recibir estos servicios sin cargo para todos los idiomas distintos al inglés, no solo los que se consideran comunes

Ser informado que estos servicios son ofrecidos y cómo accederlos

Ejercer sus derechos sin efectos adversos. Ejercer sus derechos sin efectos adversos sobre la forma en que Anthem, nuestros proveedores o el Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky lo tratan a usted; eso incluye su derecho a presentar una queja o apelación.


Sus responsabilidades

Como miembro de Anthem, usted tiene la responsabilidad de:

Conocer sus derechos. Conocer y entender todos los derechos que tiene de acuerdo con el programa Medicaid. Incluye la responsabilidad de:

Hacer preguntas si no entiende sus derechos

Hacernos recomendaciones con respecto a nuestra política de derechos y responsabilidades

Conocer las opciones de planes de salud disponibles en su área

Conocer y seguir las reglas de su plan de salud y de Medicaid. Cumplir con las políticas y procedimientos del plan de salud de Medicaid. Incluye la responsabilidad de:

Llevar consigo sus tarjetas de identificación de Medicaid y miembro de Anthem en todo momento que reciba servicios de cuidado de la salud

Informar a su plan de salud si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Anthem

Informar a su plan de salud inmediatamente si tiene un reclamo de compensación de trabajadores, una demanda pendiente de lesión personal o mala práctica médica o ha estado involucrado en un accidente de auto

Conocer y seguir las reglas de su plan de salud y de Medicaid

Denunciar sospechas de fraude y abuso

Hacer cualquier cambio en su plan de salud y PCP de la forma establecida por Medicaid y el plan de salud

Cumplir con sus citas programadas

Cancelar las citas con antelación cuando no pueda asistir

Contactar siempre a su PCP en primer lugar para sus necesidades médicas que no sean emergencias

Asegurarse de tener aprobación de su PCP antes de visitar a un especialista

Entender cuándo debe ir a una sala de emergencias y cuándo no

Informar a sus proveedores sobre sus necesidades de cuidado de la salud. Compartir información relacionada con su estado de salud con su plan de salud y proveedores para que ellos puedan coordinar y proporcionar el cuidado adecuado e informarse por completo sobre las opciones de tratamiento y de servicio. Incluye la responsabilidad de:

Informar a su PCP sobre su salud


Hablar con sus proveedores sobre sus necesidades de cuidado de la salud y hacerles preguntas sobre las distintas maneras en que puede tratarse un problema de cuidado de la salud

Ayudar a sus proveedores a obtener sus registros médicos

Brindar la información adecuada a sus proveedores

Seguir los planes de tratamiento de cuidado prescritos e instrucciones para cuidado que usted ha acordado con su proveedor o informar lo más pronto posible al proveedor las razones por las cuales no puede seguir el tratamiento

Participar en la toma de decisiones sobre su salud. Participar activamente en la decisión sobre opciones de servicio y tratamiento y establecer objetivos de tratamiento, tomar decisiones personales y participar para mantener su salud. Incluye la responsabilidad de:

Trabajar como equipo con su proveedor al decidir el mejor cuidado de la salud para usted

Entender sus problemas de salud y cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace

Hacer todo lo posible para mantenerse sano

Tratar a los proveedores y al personal con respeto

Llame a Servicios al Miembro si tiene un problema y necesita ayuda.

Proporcionamos cobertura de salud a nuestros miembros de forma no discriminatoria, conforme a la legislación estatal y federal, sin importar el sexo, raza, edad, religión, nacionalidad de origen, discapacidad física o mental, o tipo de enfermedad o condición.

CÓMO INFORM!R SOBRE EL USO INDEBIDO DEL PROGR!M! MEDIC!ID Si sabe de alguien que está haciendo uso indebido (mediante fraude, abuso y/o pago excesivo) del programa Medicaid, usted debe denunciarlo.

Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o inscritos de Medicaid, escriba o llámenos a:

Corporate Investigations Department Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1-855-690-7784


Las sospechas de fraude o abuso pueden ser enviadas por correo electrónico directamente a nosotros a [email protected]. O vaya en línea a www.anthem.com/kymedicaid. Esta información es enviada directamente a la dirección de correo electrónico citada anteriormente, la cual es revisada todos los días laborales.

También puede llamar a la Línea de Ayuda de la Oficina del Inspector General del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia al 1-800-372-2970 para denunciar fraude o abuso de Medicaid.

ESPERAMOS QUE ESTE MANUAL HAYA RESPONDIDO LA MAYORÍA DE SUS PREGUNTAS. PARA MÁS INFORMACIÓN, LLAME A SERVICIOS AL MIEMBRO.



mailto:[email protected]

NOTIFIC!CIÓN DE PRÁCTIC!S DE PRIV!CID!D DE L! HIP!! La fecha efectiva original de esta notificación fue el 14 de abril de 2003. La fecha de revisión más reciente está indicada en el pie de página de esta notificación.

Lea con atención este documento.

Este le informa quien puede ver su Información médica protegida (PHI) con y sin su permiso. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información.

La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener seguro este tipo de información, llamada Información médica protegida (PHI), para nuestros miembros. Esto significa que si es un miembro en este momento o solía serlo.

Obtenemos información suya de agencias estatales para Medicaid y el Programa Children’s Health Insurance de Kentucky después de que es encontrado elegible y firma nuestro plan de seguro. También obtenemos PHI de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y pagar por su cuidado de salud.

La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que hacer para proteger la PHI que nos fue dicha, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI:

En papel (llamada física), nosotros: – Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos – Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan tener

acceso a ella

Guardada en computadora (llamada técnica); nosotros: – Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener

acceso a ella – Usamos programas especiales para proteger nuestros sistemas

Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado; nosotros: – Hacemos reglas para mantener segura la información (llamada políticas y

procedimientos) – Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas

64 REV. 9/10/2013 AKY-MHB-0004-14 AKY MHB SPAN 01/15

¿Cuándo está bien para nosotros usar y compartir su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda a o paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien.

Algunas veces, podemos usarla y compartirla sin su aprobación:

Para su cuidado médico – Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que necesita

Para pago – Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por

su cuidado – Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de salud o servicios antes que se

los brinden

Por razones comerciales de cuidado de la salud – Para ayudar con auditoría, fraude y programas de abuso, planificación y el

trabajo diario – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas

Por razones de salud pública – Para ayudar a los funcionarios de salud pública a mantener sanas a las personas o

que se hagan daño

Con otras personas que le ayudan o pagan por su cuidado si usted no puede hablar por sí mismo y es lo mejor para usted

Debemos obtener su aprobación por escrito antes que usemos o compartamos su PHI para cualquier cosa, salvo para su cuidado, pago, actividades diarias, investigación u otras cosas listadas a continuación. Tenemos que obtener su aprobación por escrito antes que compartamos notas de psicoterapia de su doctor sobre usted.

Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No podemos retirar lo que hemos usado o compartido cuando tuvimos su aprobación. Pero detendremos el uso o distribución de su PHI en el futuro.

Otras formas en las que podemos, o la ley dice que tenemos que, usar su PHI:

Ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros cumplan con las leyes

Informar sobre abuso y negligencia

Ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo

Contestar documentos legales


Dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como auditorías o exámenes

Ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerales a averiguar su nombre y causa de muerte

Ayudar cuando usted ha pedido dar partes de su cuerpo a la ciencia

Para investigación

Para mantenerlo a usted y otros saludables o evitar que se lesionen gravemente

Ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos

Dar información a compensación de trabajadores si usted se enferma o se lesiona en el trabajo

¿Cuáles son sus derechos?

Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de ésta. Aunque nosotros no tenemos todo su registro médico. Si desea una copia de todo su registro médico, pídasela a su doctor o la clínica de salud.

Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos suyo si piensa que algo está equivocado o que falta.

Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no tenemos que aceptar su solicitud.

Puede pedirnos que enviemos la PHI a diferentes direcciones de la que tenemos suya o de otra manera. Podemos hacerlo si enviarla a la dirección que tenemos suya puede ponerlo en peligro.

Puede pedirnos que le informemos en todo momento durante los últimos seis años que hemos compartido su PHI con alguien más. Esto no listará las veces que la hemos compartido debido a cuidado de la salud, pago, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no listamos aquí.

Puede pedirnos una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si pidió esta por correo electrónico.

Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta la información sobre ese servicio con nosotros.

¿Qué tenemos que hacer?

La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto como hemos dicho en esta notificación.

Debemos decirle lo que dice la ley que tenemos que hacer sobre la privacidad.

Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en esta notificación.


Debemos enviarle su PHI a otra dirección o enviarla en una forma diferente del correo regular si lo pide por razones que tienen sentido, tal como si está en peligro.

Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos ha pedido que no lo hagamos.

Si las leyes del estado dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí, seguiremos esas leyes.

Tenemos que dejarle saber si pensamos que su PHI no ha sido guardada en forma privada.

¿Qué pasa si tiene preguntas? Si tiene alguna pregunta sobre nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos, llame a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

¿Qué pasa si tengo un reclamo? Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida segura, puede llamar a Servicios al Miembro o contactarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos. No pasará nada malo si usted reclama.

Escriba o llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos:

Roosevelt Freeman, Regional Manager Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70 61 Forsyth St. SW Atlanta, GA 30303-8909 Teléfono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 404-562-7881

Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación y las formas en que mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le informaremos sobre los cambios en un boletín. También las publicamos en el sitio web www.anthem.com/kymedicaid.



Tal como le dijimos en nuestra notificación de la Ley de Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA), debemos cumplir con las leyes estatales si estas dicen que necesitamos hacer más que la Regla de Privacidad de la HIPAA Federal. Esta notificación le informa sobre sus derechos y qué dicen las leyes estatales que tenemos que hacer.

Su información personal Podemos pedirle el uso y distribución de Información personal (PI) tal como lo conversamos en esta notificación. Su PI no es pública y nos dice quién es usted. Con frecuencia se toma por razones del seguro. Podemos usar su PI para tomar decisiones sobre su: – Salud – Hábitos – Pasatiempos

Podemos obtener PI sobre usted de otras personas o grupos como: – Doctores – Hospitales – Otras compañías de seguro

En algunos casos, podemos compartir su PI con personas o grupos fuera de nuestra empresa sin su aprobación.

Se lo haremos saber antes de hacer cualquier cosa, en donde tenemos que darle la oportunidad para que diga no.

Le diremos cómo hacernos saber si no quiere que usemos o compartamos su PI.

Usted tiene derecho a ver y cambiar su PI.

Nos aseguramos de que su PI se mantenga segura.


Servicios a Miembros 1-855-690-7784

Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid es el nombre comercial de Anthem Kentucky Managed Care Plan, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.

AKY-MHB-0004-14 01/15

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