MANUAL DEMEDICINA LEGAL

INSTITUTO DE FORMACIÓN PROFESIONALPROCURADURÍA GENERL DE JUSTICIA DEL

DISTRITO FEDERAL

DR. JORGE VILLALOBOS JARAMILLO

Diciembre del 2002

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MEDICINA LEGAL

CONCEPTO- La medicina forense o legal es una especialidad médica que con conocimientos fundamentalmente de origen biológico, auxilia al Procurador o al administrador de la justicia.

Se dice también que es una disciplina de aplicación de conocimientos científicos de índole médica para la resolución de problemas biológicos, humanos que están en relación con el derecho. Estudia los efectos de hechos que pueden ser delictivos o no para aportar al juzgador las pruebas periciales de carácter médico legal, pruebas eminentemente técnico científicas, de suma importancia en la época actual en que nos encontramos en pleno desarrollo científico de la investigación judicial. Constituye la medicina forense el punto de unión de las ciencias jurídicas y las biológicas, cuyos conocimientos deberán ser comunes a médicos, abogados, y a agentes investigadores de la policía. Es el eslabón entre abogados y médicos, dando a unos las luces de los conocimientos biológicos humanos y a los segundos fundamentos jurídicos y sociológicos. Al agente investigador de la policía científica, en múltiples ocasiones le dará orientaciones valiosas al perito médico forense en relación con la causa del hecho que se investiga; con la forma probable de cómo ocurrió, posición víctima-victimario y aún sobre el autor de dicho hecho. Esta interdependencia establece, pues, una relación que deberá de ser cada vez más estrecha entre el médico forense, las autoridades encargadas de la administración de justicia y los agentes investigadores de la policía judicial.

El perito médico forense desempeña funciones múltiples aparte y distintas de la práctica de autopsias, como es la realización de exámenes de estudio en personas vivas, específicamente enfocadas a su misión de auxiliar a la procuración y administración de justicia, entre otras podemos mencionar:

1.- Determinar edad clínica probable2.- Dictámenes de Integridad Física y/o lesiones3.- Actas médicas.4.- Estados de ebriedad5.- Clasificación provisional, reclasificación y clasificación definitiva de lesiones.6.- Estados de Intoxicación agudo o crónica de drogas de abuso.7.- Interpretación de resultados de laboratorio, alcohol, drogas, etc.8.- Causa de muerte, homicidio, suicidio, accidente, natural.9.- Exámenes proctológicos, andrológicos, ginecológicos.10.- Mecánica de lesiones- ¿ Conductor o acompañante ?, atropellos, ¿forma de cruzamiento del peatón?, heridas, por contusión, arma de fuego, arma blanca, Intoxicaciones, caídas, precipitaciones etc.11.- Asuntos de responsabilidad profesional.

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12.- Seguimiento de necropsias en asuntos relevantes13.- Niño maltratado14.- Maniobras abortivas.15.- Edad gestacional 16.- Certificar muerte cerebral17.- Exhumaciones19.- Intervenciones varias en juzgados y tribunales. PANORAMA HISTORICO:

Se trata de una ciencia relativamente nueva, a pesar de que sus esbozos aparecen ya en la antigüedad, en ciertos registros arqueológicos, siendo de apreciarse la referencia rudimentarias de esta actividad en el Código de Hammurabi, escrito en Babilonia, aproximadamente en el año 1726 A. de C. en éste se establece el ejercicio de una medicina legal primitiva, constituye la primera prueba de la relación existente entre la medicina y la ley, posteriormente en el año 1400 A. de C. los Hititas escriben un Código en el que se establece también la relación de la medicina y el derecho.

La mayoría las culturas de la humanidad han dejado un legado en la medicina legal de la actualidad, los griegos, los hindúes, los chinos, los hebreos, etc.

En este panorama no podía faltar la agudeza legalista de los jurisconsultos romanos, que consigan los primeros intentos legislativos para regular esta actividad.

Se pierden mayores datos al derrumbarse el sacro imperio romano-germánico y solo vuelven a aparecer en las capitulares producidas por el genio político, artístico y guerrero de Carlos I, mejor conocido como Carlos Magno; Siguen 700 años de oscurantismo racional originado por creencias religiosas y no fue hasta el siglo XVI en que se sacude el fanatismo retrograda que atribuía las muertes violentas a las brujerías; y bajo el reinado de Carlos V, cuando en sus leyes llamadas Corolinas impusieron en el año 1532 la facultad pericial a los médicos al servicio de la administración de justicia. Al principio entonces, más que una materia independiente, la medicina legal era solo el estudio de algunas cuestiones aisladas. Su individualización y perfeccionamiento ha sido simultánea a la trasformación del espíritu de la medicina, cada día más acorde con los problemas de alcance colectivo. La sociedad ha desarrollado la higiene, y la medicina preventiva y social, para preservar su salud física, su salud moral, solidamente fundada en la justicia, a desarrollado la medicina legal.

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En resumen, Laccasagne, de acuerdo con la concepción de Comte, sobre los tres estados de evolución de la ciencia; religioso, metafísico y positivo, divide la historia de la medicina legal, así mismo en tres periodos que serian:

a).- El primero o ficticio, desde las épocas primitivas hasta el Imperio Romano; ya mencionamos al respecto la ley del Talión y los libros sagrados.b).- Éste periodo comienza con la obra de los jurisconsultos romanos y comprende ya intentos legislativos en relación con la actividad médico legal; a continuación los capitulares de Carlo Magno, los juicios de brujería, y en el siglo XVI las Leyes Carolinas.c).- El tercero o positivo, es ya el moderno y principia en el siglo XVIII, hasta la actualidad en el pleno desarrollo científico de la actividad judicial que, claro esta, coincide con una mejor organización para la administración de justicia.

En México, fue hasta el siglo XIX en que se inicia la cátedra de medicina legal en aulas universitarias siendo suministrada por el Dr. Agustín de Arellano por el año de 1834, a partir de 1839 fue expuesta por el Dr. Casimiro Liceaga y en forma posterior por los Dres. Ignacio Durán y Lucio Robledo Espejo. El verdadero creador de la medicina legal en nuestro país fue el Dr. Luis Hidalgo y Carpio quién en 1868 integra la comisión encargada de formular el anteproyecto del Código penal, promulgado después por Don Benito Juárez, posteriormente en 1877 escribió el compendio de medicina legal mexicana, en colaboración con Gustavo Sandoval, se le reconoce como el precursor de la etapa científica de la Medicina legal en México, su área de interés básicamente fue la clasificación medico legal de las lesiones y la relación de los médicos con las autoridades. Fue él quien señalo lo que debemos entender por “lesión” y su definición permaneció en el Código Penal para el D.F. hasta noviembre del 2002. Se le considera como Padre y fundador de la Medicina Legal en México. Siguió en la cátedra Don Manuel Agustín Andrade que publica los siguientes trabajos en medicina legal: Contribución a la estadística del suicidio en México, y los médicos y la administración de justicia, fue sucedido por otros estudiosos de la medicina forense hasta nuestros días.

En el año de 1974 la Universidad Nacional Autónoma de México reconoce a la medicina forense. como una especialidad medica. En el Distrito Federal, en el fuero común las instituciones en que se trabaja la medicina legal son:

a.- Los Servicios Periciales de la P.G.J.D.F. b.- SE.ME.FO (Tribunal Superior de Justicia del D.F.)

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c.- Dirección de Urgencias y Servicios Médicos de Administración de Justicia. (SSDF).

Recordando que el Art. 21 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos ubica al Ministerio Público como el único engargado de investigar y perseguir al delito. CAMPO DE ACCIÓN

Derecho penalDerecho civilDerecho laboralDerecho familiarDerecho administrativo

SINONIMOS- Medicina legal, Medicina Forense, Medicina Judicial.

El termino forense proviene de la palabra “FORO”, nombre que los romanos daban a la plaza comercial en donde se discernían los problemas legales y se efectuaban negocios. En la actualidad estos foros ya no existen ahora se llaman juzgados y todos los que trabajamos para ellos somos forenses (Arquitectos forenses, mecánicos forenses, contadores forenses, etc.).

EL PERITAJE MÉDICO LEGAL

Desde la antigüedad ya ha quedado consagrado en los Códigos de procedimientos, que cuando un juzgador o magistrado confronte problemas, para cuya resolución requiera conocimientos especiales ajenos a su ciencia, recurra a técnicos en la materia correspondiente, a los cuales pedirá su colaboración y su opinión en relación con el caso delictivo en estudio y sus puntos por aclarar al respecto. Tal colaboración recibe el nombre de peritaje judicial, y perito quién lo realiza.

Ahora bien, ésta función tratándose de cuestiones de índole médica, se llama peritaje médico legal, y perito médico forense a quién lo desempeña. Éste es el caso concreto en que la ciencia médica se pone al servicio de la investigación judicial y de la administración de justicia.

DOCUMENTACIÓN MEDICO LEGAL

El resultado de la pericial médica se vierte básicamente en dos documentos:

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1).- El certificado, en el cual referimos un hecho que nos consta, que lo vemos con nuestros sentidos, se hace una afirmación categórica de un hecho médico que nos consta, es decir ha sido comprobado por el médico mismo, por ejemplo certificado de ebriedad, de estado físico, etc.2).- El dictamen, éste es una opinión fundamentada, basada en el estudio razonado de los hechos.

Si no hubiera suficientes elementos para dictaminar entonces nos veremos obligados a elaborar un tercer documento llamado Informe.

CONCEPTO MEDICO DE LESIÓN

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, deberá entenderse por lesión toda alteración del equilibrio bio, psico, social.

En medicina forense, la lesión se entiende como una alteración en la salud, orgánica o psíquica, y consecutiva a factores externos, siempre y cuando deje huella material en el cuerpo.

AGENTES PRODUCTORES DE LESIONES

1).- Agentes mecánicos 3).- Agentes químicos2).- Agentes físicos 4).- Agentes biológicos

AGENTES MECÁNICOS

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CON PIEL INTEGRA

CONTUSIONES SIMPLESCONTUSIONES SIMPLES

DERRAMES HEMÁTICOS

DERRAMES CAVITARIOS

CONTUSIONES PROFUNDAS

T.C.E.

FRACTURAS CERRADAS

EQUÍMOSIS

HEMATOMAS

CON RUPTURA DE PÍELO MUCOSAS

ESCORIACIONES, EROSIONES,DESGARROS, FISURASHERIDAS POR CONTUSIÓNFRACTURAS EXPUESTAS

CONTUSIONESSIMPLES

AGENTES MECÁNICOS

Un agente mecánico es aquel que dotado de dureza y animado de velocidad o de fuerza viva causa daño al hacer contacto con el cuerpo, o bien al desplazarse el cuerpo contra el objeto (pared, piso etc).

Los agentes mecánicos capaces de producir lesiones se pueden clasificar de la siguiente manera

1.- Agentes inventados únicamente con el fin de causar daño (boxers, macanas, etc)2.- Agentes inventados para defenderse (chacos, bayonetas, sables, etc)3.- Agentes inventados paro otro fin, pero dependiendo el uso que se les de pueden causar lesiones (palas, barretas, bats, martillos, hachas, machetes, moto sierras, zapapicos, etc)4.- Armas naturales (manos, pies, cabeza, etc.)

TRAUMATISMOS POR CONTUSIÓN O GOLPE.

Traumatismo es un efecto violento, agresivo y súbito- sea instantáneo, persistente o progresivo- de un agente mecánico- generalmente externo- que obra sobre los órganos, sistemas o tejidos del cuerpo viviente, con intensidad suficiente para vulnerar su resistencia, dañando, o no, la integridad de los mismos.

Las lesiones por violencia mecánica constituyen la causa más común y frecuente de daño en el cuerpo o en la salud, en la observación médica diaria.

Las lesiones por acción mecánica pueden resultar de un objeto en movimiento (potencia) que obra sobre el cuerpo humano (resistencia) o a la inversa, de un objeto inmóvil (resistencia) contra el cual choca el cuerpo humano en movimiento (potencia), o bien el resultado del

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CONTUSIONES COMPUESTASCONTUSIONES COMPUESTAS - MACHACAMIENTOS, APLASTAMIENTOS, MORDEDURAS, CAÍDAS,PRECIPITACIONES, H. EN HECHOS DE TRÁNSITO, H. POR ARMA BLANCA, H. POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO. ETC.

choque del cuerpo humano y el objeto cuando ambos están en movimiento.

Se reconocen, en forma general, conforme al lugar del cuerpo donde actúa el agente vulnerante, las lesiones de los tejidos blandos con o sin implicancia en órganos internos, las lesiones de los huesos y las lesiones de la cabeza.

Si los tejidos no presentan solución de continuidad como consecuencia del traumatismo, la lesión se denomina contusión (del latín contusio,- onis, daño por golpe que no causa herida exterior); pero si hay solución de continuidad en los tejidos, estamos ante una herida (del latín ferire, abrir las carnes).

Las contusiones, aunque mínimas, si son persistentes, pueden dar lugar a escaldaduras con flictenas y desprendimiento epitelial, que a veces se desgarra en el área de fricción, tal como ocurre en el talón cuando el calzado es muy ajustado, y que en caso de prolongarse la acción contusa de este tipo da lugar al engrosamiento de la piel, provocando hiperqueratosis (callosidades), que es posible observar en pies, rodillas y manos.

Independientemente de las lesiones propias de la acción mecánica sobre los tejidos, los traumatismos mecánicos pueden dar lugar a hemorragias de diversa gravedad conforme a la solución de continuidad que provocan en los vasos sanguíneos o linfáticos, o bien permitir el acceso de elementos microbianos (virus, bacterias, parásitos) y aún de sus toxinas o de sustancias tóxicas independientes que comprometan a nivel local o general la integridad del organismo.

En general, debemos de admitir que un traumatismo puede ser de diferente resultado según la región anatómica que alcance. Así un puñetazo aplicado sobre el tórax, siendo de gran intensidad, puede tener distintos efectos según se lo aplique sobre la cabeza o sobre el abdómen, tal como se observa en la práctica del pugilismo.

Las fuerzas que actúan sobre el cuerpo humano pueden obrar lateralmente- sea en forma tangencial o secante- o bien en profundidad, transmitiendo linealmente su acción en dirección perpendicular o ligeramente oblicua al plano del cuerpo.

Adquiere trascendencia el área que sufre la acción mecánica del traumatismo.

Si el sentido de una fuerza traumatizante es perpendicular al plano del cuerpo, el daño será local, provocando contusión, punción penetrante;

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pero si el sentido es oblicuo al plano del cuerpo, incorporará al efecto local daños a distancia, sea por arrancamiento, deslizamiento o bien por tracción, provocando derrames hemáticos, serosos, articulares, sinoviales, etc.

Estos daños a distancia, adquieren mayor magnitud que el asignado inicialmente a las zonas de contacto con los tejidos del agente vulnerante.

Entendemos por contusión el daño lesión provocados en el organismo por un cuerpo sólido, romo o algo aguzado, de consistencia maciza, que obra en forma instantánea (golpe, impacto), o progresiva (compresión), vulnerando los tejidos o alterando el funcionamiento orgánico.

Las áreas anatómicas con superficie ósea resistente subyacente sufrirán con mayor facilidad heridas contusas; por ejemplo, el arco superciliar o el cuero cabelludo. En cambio las superficies anatómicas como el abdomen, de naturaleza depresible, exigen una potencia más intensa para causar igual efecto.

A veces, la energía cinética es transmitida a los tejidos por una onda explosiva; es el efecto blast (ráfaga, onda), reconociéndose una onda inicial de presión positiva y otra secundaria de presión negativa. El frente de presión positiva, responde a una instantánea expansión de la atmósfera dentro del lugar de influencia de la explosión; la onda de presión negativa es producida por el vacío generado por el aire desplazado con anterioridad.

Los traumatismos por agentes vulnerantes mecánicos obran generalmente desde el exterior, respondiendo a mecanismos de presión, tracción, percusión o golpe tangencial o rozamiento, sobre el cuerpo del individuo.

Si solamente una de estas formas actúa se dice que produce una contusión simple, si dos o más formas actúan en la génesis de la lesión entonces se le denomina contusión compuesta.

Existen dos posibilidades, la primera que sea el objeto el que se dirija contra el cuerpo, llamándose a este mecanismo activo o bien que sea el cuerpo el que se desplace contra el objeto denominándose entonces mecanismo pasivo.

Los traumatismos mecánicos configuran el más común agente físico de lesión, que pueden actuar sobre cualesquiera que fueren los órganos de la economía interesados.

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CONTUSIONES SIMPLES

CONTUSIONES SIN LESIÓN CUTÁNEA (EQUIMOSIS, HEMATOMA, DERRAMES SEROSOS)El mecanismo más frecuente es la contusión, que cuando actúa en superficies provoca rupturas, con ruptura de los pequeños vasos de la piel, generando una extravasación sanguínea - difusa o localizada -, en estrecha relación con el calibre del vaso y el tamaño de la brecha ocasionada. También guarda relación el tipo de vaso lesionado, pues las arterias y arteriolas tiene una presión sanguínea mayor que las venas y venúlas, dando lugar a derrames más grandes y profusos.

Esta extravasación de sangre da lugar a las equimosis, que son manchas de diferente forma, laminar, petequial, sigilación, etc. Muchas veces su forma reproduce al agente vulnerante, por ejemplo pueden ser alargadas en caso de un latigazo o cinturonzazo, redondeadas, en caso de que el agente sean la punta de los dedos, etc. Del color va a depender la temporalidad .

Rojo- pocas horas hasta un díaNegruzco- de dos a tres díasAzulado- de entre 3 a 6 díasAzul-verdoso- 6 a 12 díasVerdoso- 12 a 17 díasAmarillento- al final después de 17 días.

La evolución cromática tiene trascendencia ya que permite establecer el tiempo de producción de la lesión en la mayoría de las veces.

Existen dos excepciones a ésta evolución cromática, las equimosis subungeales y las equimosis sub conjuntivales.

La sucesión de los colores del derrame o hematoma responde a las modificaciones del pigmento hemático (hemoglobina).

Hay que recordar que no todas las equimosis son postraumáticas ya que pueden presentarse incluso espontáneamente o por problemas circulatorios, hemorragiparos o por deficiencia de vitaminas. Entonces si la equimosis va a acompañada de reacción inflamatoria deberemos aumentar a nuestra descripción el termino “por contusión” es decir presenta equimosis por contusión de color x, de tal forma y tal tamaño ubicada en...........También hay que recordar que si por debajo de la piel contundida no existe un plano rígido (óseo), por ejemplo en el abdómen, puede no presentarse equimosis en la piel y si existir grandes daños en órganos internos. Entonces en resúmen puede existir equimosis sin contusión y contusión sin equimosis. También es necesario recordar que

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habitualmente la contusión aparece en la zona contundida pero pueden existir equimosis migrantes, es decir que se presentan en un lugar distinto del contundido, esto sucede por la gravedad. Se observan también respuestas inflamatorias consecutivas a la contusión, motivadas por la liberación de histamina en los tejidos lacerados. En los casos de grandes destrucciones orgánicas, con importantes volúmenes de tejido lacerado por contusión, específicamente, por una compresión intensa y prolongada puede producirse un "shock traumático" por la intensa liberación de sustancias vaso activas circulantes en sangre, asociadas a la acción del dolor provocado que actúa sobre el sistema nervioso central.

Un hematoma es una colección de sangre que se acumula en una especie de bolsa, entre la piel y un plano duro habitualmente, que se produce por separación de la piel del tejido subyacente, conocido en el lenguaje coloquial como “chipote”, puede ser en la piel o en algún órgano intra cavitario.

Derrame seroso- Se produce cuando el instrumento contundente actúa por deslizamiento en aquellas zonas donde existe una fascia resistente, dando lugar a derrame linfático difícil de reabsorber.

CONTUSIONES CON LESIÓN CUTÁNEA ( EXCORIACIONES, EROSIONES,)

Se producen cuando el instrumento contundente actúa por un mecanismo de deslizamiento o de frotamiento.

Se denomina erosión cuando la lesión afecta solo a la epidermis y excoriación cuando la lesión afecta la epidermis llegando a la capa vascularizada de la dermis con salida de sangre y linfa que posteriormente se encostra. Esta costra puede ser amarillenta producida por derrame de linfa, rojo amarillenta por derrame de sangre y linfa y rojo obscuro por derrame de sangre. La presencia de costra indica el carácter en vida de la lesión y el apergaminamiento su carácter postmortal.

Morfológicamente analizadas estas lesiones pueden ser:

* Irregulares- No proporciona ningún dato acerca del instrumento que las ha producido.

* Figuradas- reproducen en cierta medida, las características del instrumento lesivo que las ha producido, pueden ser rectangulares, producidas por neumáticos, en forma de media suela en los pateamientos y lineales, que a su vez pueden ser: en cinta,

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producidas por instrumentos en los que predomina la longitud sobre el diámetro, cinturón, bastón, palo, etc. o en línea fina que pueden reproducir las garras de un animal, uñas humanas, etc.

HERIDAS POR CONTUSIÓN

El agente contundente vence la capacidad de resistencia de la piel, aparece asi el rompimiento de la piel (solución de continuidad)

Se caracterizan por ser: * Irregulares, redondeadas, alargadas, estrelladas, dependiendo del agente vulnerante.

* Bordes irregulares, despegados y equimóticos* Puentes de tejido entre los bordes* Fondo desigual con sangre coagulada

CONTUSIONES PROFUNDAS

En los órganos internos, las contusiones pueden provocar desgarros en el parénquima que es la parte esencial o funcionante de los órganos o tejidos, debido a la poca resistencia que presentan a las tracciones o presiones bruscas.

Por conocimiento de las leyes físicas, sabemos que los líquidos no son compresibles; así, entonces, el corazón y los vasos del aparato circulatorio llenos de sangre, la vejiga urinaria ú otros órganos huecos, como por ejemplo el estómago y la vesícula biliar si están ocupados, corren el peligro de ruptura o desgarros si son contundidos en estas condiciones; por iguales motivos, puede producirse la ruptura del bazo, del hígado o del intestino en las contusiones, en razón de su composición cuantitativa altamente líquida.

Las rupturas o desgarros viscerales, causados por contusión, pueden interesar diversos órganos como el hígado, el bazo o el riñón, sin que la gravedad de la lesión interna esté acompañada de grandes modificaciones en la superficie de la piel o paredes de la cavidad (músculos, aponeurosis, etc.), conformando las lesiones contusas sin herida externa.

La piel es muy resistente a las contusiones en su capa de tejido conectivo elástico, siendo evidente que intensos traumatismos que desgarran órganos internos no ocasionan lesión en los tegumentos, debido a la gran elasticidad que tiene. Cuando hay acción traumática, el daño dérmico sólo ocupa los límites del agente vulnerante, con excepción de las heridas incisas o desgarradas y de los derrames causados por la sedimentación de los pigmentos en zonas de progresión

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generalmente descendentes (derrames de declive). Las áreas desvitalizadas por acción traumática sobre la piel son, generalmente, pequeñas.

TRAUMATISMOS CRÁNEO ENCÉFALICOS

La frecuencia y la gravedad de las lesiones craneoencefálicas les confieren gran importancia. Alrededor de una cuarta parte de las muertes violentas se deben a traumatismos que se asientan en la cabeza. Las lesiones que resultan pueden afectar las partes blandas, el esqueleto cráneo facial y el encéfalo (cerebro, cerebelo y tallo cerebral). Por lo que respecta a las lesiones de las partes blandas de la cabeza, éstas se producen habitualmente por dos mecanismos, el primero denominado activo en donde se descarga un objeto contundente sobre la cabeza, animado de fuerza viva. El segundo mecanismo denominado pasivo en la cual es la cabeza la que se desplaza en contra de una superficie estática (el suelo, la pared, un mueble, etc.), las lesiones en las partes blandas (piel) más comunes pueden ser 1.- Contusiones con equimosis, excoriaciones, hematomas, heridas, en el tejido que se encuentra entre la piel y el hueso suele haber después de una contusión infiltrados hemáticos que muchas veces reproducen la forma del agente vulnerante. Puede existir secundariamente a estas contusiones en partes blandas lesiones en hueso (fracturas) y lo más grave, lesiones en estructuras nerviosas vitales para la vida (como en el presente caso), éstas lesiones en encéfalo suelen ser en el lugar del impacto (golpe) o en el sitio opuesto a este primer contacto al desplazarse las estructuras nerviosas golpeándose en contra del hueso. Es importante recordar que en pocas ocasiones el tejido nervioso intracerebral puede ser dañado por movimientos de aceleración-desaceleración al golpearse las estructuras en contra de las partes internas de los huesos sin que existe ningún golpe al exterior. Las lesiones cerebrales más frecuentes son:1.- Conmoción cerebral (daño cerebral difuso), es una lesión que representa una respuesta inespecífica a los traumatismos, clínicamente se produce una perdida de la conciencia inmediata al traumatismo, pero transitoria. En ocasiones se produce la muerte, ésta se debe a una afectación neuronal sub microscópica que produce alteración de los tejidos y hemorragias microscópicas, por lo que las lesiones pueden no verse en las necropsias requiriendo de estudio microscópico, que muchas veces incluso resulta negativo ya que la lesión depende de la cantidad de energía absorbida: si ésta es importante, se producirán oscilaciones rápidas e intensas que llevan a alteraciones moleculares que no se observarían al microscopio.

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2.- Contusión cerebral- se acepta que toda pérdida de conciencia superior a 6 horas corresponde a una contusión cerebral. Se produce como consecuencia de un traumatismo de mediana intensidad. El tejido cerebral se daña acompañándose de grandes o pequeñas hemorragias localizadas en las zona afectada, que se rodean de ligero edema perifocal. El daño puede existir también en otras zonas lejos de la zona de contusión por acción de contragolpe.

3.- Dislaceración cerebral- Es la destrucción del tejido cerebral, en un grado más intenso que en la contusión. Con frecuencia los focos de dislaceración se acompañan de focos de contusión.

4.- Hemorragias cerebrales- Los traumatismos cefálicos dan lugar a menudo a hemorragias intracraneales, por su localización se justifica una primera división de estas hemorragias en meníngeas y encefálicas, las primeras de acuerdo a su situación anatómica pueden ser supradurales, subdurales y subaracnoideas. Las encefálicas a su vez radican en pleno espesor del encéfalo, cerebelo y tallo cerebral, los desgarros de los plexos coroideos producen hemorragias ventrículares.

5.- Daño axonal difuso- Cuando el traumatismo es muy intenso, puede lesionar los axones neuronales y los vasos. Cuando el numero lesionado de estas estructuras es suficientemente importante pueden producirse como consecuencia cuadros demenciales.

6.- Edema cerebral- Producido por el aumento de agua y sodio en el cerebro dando lugar a un aumento de la presión intravascular y de la permeabilidad capilar cerebral. Lo más importante es la herniación del tejido por el agujero magno con el compromiso de todas las estructuras encefálicas.

CONTUSIONES COMPLEJAS O COMPUESTAS

La acción del instrumento contundente asocia varios mecanismos de acción.

Arrancamiento- Es una tracción violente de la piel y tejidos subyacentes en partes del cuerpo, nariz, pabellón auricular etc. Generalmente son accidentales. Sus bordes son irregulares y desflecados, la lesión se produce a distinta distancia del punto donde se ejerce la fuerza, son poco sangrantes.

Aplastamiento- Se produce cuando una zona del cuerpo es comprimida por dos fuerzas activas que actúan en sentidos opuestos o cuando una región del cuerpo es comprimida entre una

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fuerza activa y otra pasiva. Las lesiones cutáneas son poco importantes y las lesiones óseas y viscerales son muy graves.

Mordeduras- Por la acción de los dientes sobre la superficie corporal por un mecanismo de presión y tracción. Pueden ser producidas por animales o por humanos, por defensa o por ofensa.

Las alteraciones postraumáticas pueden dar alteraciones en:

1) Tejido conjuntivo. Este tejido, llamado también conectivo conforma el sustrato de sostén - para diversos tejidos -, constituyendo las formaciones menos diferenciadas. Aún dentro de un mismos tejido conjuntivo, pueden observarse diferentes respuestas ante un traumatismo mecánico.Lo más significativo aquí es el:

Edema. Se define como la acumulación excesiva de agua en los espacios intersticiales. Al exterior se manifiesta como un aumento de volúmen, al no estar seguros que éste aumento de volumen sea por acumulación de líquido aconsejo, no utilizar el término edema, ya que el aumento de volúmen puede ser por acumulación de sangra (hematoma), pus (absceso), tumor de grasa (lipoma) etc.

2) Tejido muscular. La resistencia mecánica a las contusiones intensas es pobre, ya que los haces fibrosos del músculo estriado responden disgregándose.

Los músculos estriados, cuando están relajados, padecen poco la acción mecánica contusa, pero en estado de contracción es posible el desgarro de las fibras musculares.

El tejido muscular suele sufrir en las secciones ciertas deformaciones estructurales que son permanentes.

El músculo es un tejido muy vascularizado, pero puede ser presa fácil de la anoxia (falta de oxigeno) local por su naturalmente elevado consumo de oxígeno a nivel celular- especialmente durante la contracción -, cuando se interrumpe la circulación vascular por desgarro o sección arterial, derrame arterial o venoso con hematoma ínter fibrilar, desgarro muscular.

3) Tendones. Los tendones presentan cierta resistencia a la acción traumática moderada o leve. Los vasos transcurren por las vainas tendinosas y por el tejido peri fibrinoso interno, que nutre el tejido tendinoso.

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4) Huesos. Los huesos- que configuran tejidos rígidos y muy poco flexibles- respondiendo a su condición de soportes esqueléticos del organismo, cuando resulta superada su elasticidad natural se fracturan o fisuran.Los fragmento óseos desprovistos de vasos nutricios, generalmente devienen en necrosis si se trata de huesos largos; pero los huesos de la cara o del cráneo, debido a la excelente irrigación colateral, no sufren estas consecuencias.

5) Tejido nervioso. El tejido nervioso es elástico, débil y de poca resistencia a la contusión de cierta intensidad. En razón de su rica vascularización, especialmente en el sistema nervioso central y en forma fundamental en las áreas meníngeas, los derrames vasculares son frecuentes.

El tejido nervioso es muy sensible a la presión, siendo suficiente pocos segundos para bloquear la conducción de la energía nerviosa.

LESIONES COMBATE O EN RIÑADestacamos en este título las lesiones más frecuentes que se pueden provocar en la peleas corrientes (callejeras, riñas ), o a nivel deportivo en combates de lucha, karate, pugilato, judo, etc., destacando que por la enorme variedad de lesiones posibles, cualquier reseña siempre resultará incompleta; pero el médico legista, el abogado, el magistrado y aún el funcionario de policía, deben conocer las consecuencias médico-legales de las agresiones sin armas más frecuentes que dan lugar al delito de lesiones. En este sentido, se debe destacar que todas las lesiones sin armas por combare individual o riña, son de naturaleza contusa. En estas lesiones se reconocen: a) la acción contusa del impacto, sea directa o indirecta (lesión por contragolpe), y b) la acción contusa de una compresión ejercida sobre el cuerpo; la acción contusa de una tracción de cierta importancia y la acción contusa de deslizamiento o arrastre.

El pugilismo, el karate y otras disciplinas de combate pueden provocar lesiones leves, graves, gravísimas y aun la muerte de la víctima, sea en el ataque o en la defensa.

1. Lesiones en el atacante.

En el ofensor pugilista son más frecuentes las lesiones de la mano, por ser el medio de ataque más usado, salvo los karatecas, que emplean también con habilidad ofensiva la cabeza, los miembros inferiores y codos, y los expertos en savate (boxeo francés) que emplean también los pies.

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a) Lesiones en la mano.

Pueden apreciarse contusiones sin consecuencias ni lesiones objetivas, o bien pueden producirse daños en la mano del atacante.

1) Esguince de los dedos. Se observan más en la práctica deportiva, pero también pueden verse en peleas callejeras o riñas. Se deben a distensiones ligamentarias que se localizan en las articulaciones de los dedos; a veces como consecuencia de un traumatismo único o por la suma continua de los traumas sucesivos o prolongados en el tiempo. Suelen producir dolor leve y a veces pueden esconder un cuadro de fractura.

La continuidad de la actividad a nivel articular puede llevar al esguince crónico, capaz de debilitar la fuerza digital. En la práctica profesional o accidental del pugilismo, el dedo más afectado suele ser el pulgar por quedar separado de los restantes dentro del guante o hallarse más expuesto debido a la separación natural de este dedo de punta de fila.

2) Fractura del primer metacarpiano. La más frecuente es la fractura BENNETT, que guarda la característica de “fractura-luxación” porque afecta a la articulación carpometacarpiana. Conforma un trozo en forma de cuña de la epífisis proximal del metacarpiano, sostenido por los ligamentos que lo fijan al trapecio y el resto del primer metacarpiano se desliza hacia atrás, arriba y afuera, por la tensión de los extensores y del abductor largo del pulgar. Las fracturas extraarticulares no interesan a la articulación y suelen presentar una línea de fractura transversa, a más de un centímetro de la superficie articular.

3) Fractura diafisaria de los metacarpianos. Suelen provocarse por traumatismos directos (golpe sobre la región)= o indirectos (puñetazo, caída). Se puede producir la fractura de uno o más metacarpianos por el mismo traumatismo, aunque el golpe por puñetazo, generalmente, interesa a una pieza ósea que dependerá fundamentalmente de la superficie de impacto de mayor relevancia o contacto con la resistencia que se le opone. En general en el pugilismo, los metacarpianos se fracturan por el centro del hueso debido a la hipercurvación cuando se aplica un puñetazo. O cerca del nudillo – especialmente en el 5° dedo-. Se produce edema en el dorso de la mano, dolor a la palpación con ligera movilización, postura antiálgica de la mano, eminencia en la palma de la cabeza del metacarpiano con hundimiento del nudillo e imposibilidad del uso de la mano. Las fracturas no reducidas o mal alineadas pueden degenerar en una seudoartrosis o posiciones viciosas.

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4) Fractura del cuello de los metacarpianos. Se la observa con más frecuencia en el quinto metacarpiano y le sigue en frecuencia el segundo metacarpiano. Estas fracturas impiden la extensión plena de la mano y el dedo correspondiente, provocando dolor en la región afectada; hay desalineamiento de la cabeza de los metacarpianos fracturados y edema que se observa en el dorso de la mano.

5) Fracturas de las falanges. Son las más comunes, y le corresponde a la primera falange, aproximadamente, la mitad de las observaciones fracturarias. En el golpe dado con el puño, son las falanges las que sufren la contusión primera y más directa al impactar contra la resistencia. Las fracturas de la primera falange pueden mostrar la desalineación ósea por la tracción de los músculos interóseos. Las fracturas de la tercera falange suelen ser abiertas, conminutas o simples; pueden cursar con hematomas a tensión que son muy dolorosos, y si no consolidan bien derivan en seudoartrosis o en callo de fractura exuberante o vicios de consolidación.

6) Luxación del dedo pulgar. La luxación se produce a menudo de adelante hacia atrás, debido al “enganche” (luxación de FARABEUF) por hiperextensión forzada con desgarro de la cápsula articular y con o sin ruptura de los ligamentos laterales. La luxación puede ser total o parcial, con o sin intercalamiento de los huesos sesamoideos o del tendón del músculo flexor largo del pulgar.

Si la angulación que forma la primera falange con el metacarpiano responde a una luxación incompleta, se conforma un ángulo obtuso (pulgar en relámpago). En la luxación completa se forma un ángulo más marcado (pulgar en zeta) que impide la extensión del dedo luxado.

b) Lesiones en la rodilla.

No es una lesión frecuente la luxación de la rodilla; puede deberse a un trauma violento contra una resistencia importante, por ejemplo, en la aplicación de un rodillazo, que acciona sobre uno de los límites de la articulación de la rótula con la articulación tibiofemoral. La cápsula articular puede romperse como consecuencia del impacto.La fractura de rótula es menos frecuente entre lesiones que puede padecer el atacante.

c) Lesiones en los pies.

Las luxaciones tibiotarsianas, del astrágalo y las tarso metatarsianas (luxación de LISFRANC), no son frecuentes como consecuencia del ataque con los pies en la práctica del karate o savate; ello se explica por la mayor consistencia de la estructura ósea que como masa compacta

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ofrece el pie, órgano acostumbrado al soporte de todo el peso corporal del individuo.

2. Lesiones en la víctima.

a) Lesiones en el cráneo y la cara.

Resultan ser las más frecuentes, por tratarse de las áreas de ataque más buscadas en el combate.

b) Lesiones de mandíbula.

No es tan frecuente en el pugilismo a pesar de la fuerza de los impactos y la cantidad de ellos que se aplican los contendientes en los combates. La fuerza de impacto de un contragolpe que sorprende al adversario en camino opuesto al sentido del golpe acumula potencia resultante y con ello, en algunos casos, el resultado fracturario. Otro factor concausal suele ser recibir el impacto con la boca entreabierta, sin contacto de las arcadas dentarias.Las áreas más comunes de fractura de la mandíbula son: el ángulo goníaco; el cuello condíleo y la rama horizontal del maxilar inferior. El golpe en opper-cut (gancho de abajo hacia arriba) puede fracturar con más probabilidad el ángulo conformado por las ramas ascendente y horizontal del maxilar inferior por la menor resistencia de la conformación ósea en esta zona ; en cambio, el golpe en directo (golpe recto hacia la cara por cuya proyección espacial el pugilista debe dirigirlo idealmente hacia la nuca del adversario) es el que ocasiona posibles fracturas en la rama horizontal o en el cuello condíleo.

c) Fractura del pómulo facial.

Suele observarse en estos casos un desnivel del arco zigomático lesionado con marcada asimetría facial como secuela si no se aplica al tratamiento apropiado. La radiología es un auxiliar importante en estos casos.

d) Luxación y fractura dentarias.

Un golpe de puño o del pie sobre la región oral o la proyección de un codazo o rodillazo sobre esta zona, pueden producir la luxación de uno o más dientes.La luxación deberá tratarla un odontólogo, recordando que la integridad del diente puede ser salvada. Las fracturas dentarias, que comúnmente afectan a las piezas anteriores más expuestas (incisivos, caninos), determinan una incapacidad que conviene sea evaluada por un perito odontólogo.

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e) Epistaxis.

La hemorragia nasal es frecuente en los combates, y su control, mediante coagulantes y taponajes, es el tratamiento corriente en estos casos.

f) Heridas de las cejas.

Son frecuentes en los pugilistas. La eminencia supraorbitaria, por la presión de impacto del puño o del guante de boxeo actúa como un cuerpo filoso en la producción de una herida lineal y neta, ocasionada desde adentro hacia fuera, en forma similar de las heridas incisas.

g) Hematoma orbitario ( “ojo de mapache”).

Se debe a un derrame hemático de las partes blandas que ocupan la fosa orbitaria, acompañándose del edema orbitario correspondiente de la piel y del tejido celular subcutáneo, especialmente de los párpado. A veces se debe a un golpe único y en otros casos a golpes reiterados en la misma zona durante el combate, que provocan paulatinamente el cierre del ojo. Esto dificulta mucho la prosecución de la lucha por la disminución del campo visual y por la pérdida de visión tridimensional (estereoscópica). En general, constituye una lesión temporaria, cuya desaparición completa demanda entre veinte y veinticinco días, incluyendo los términos de transformación cromática del pigmento hemático del derrame. Si cursa sin complicaciones, constituye siempre una lesión leve.

h) Hemorragia subconjuntival.

Puede cursar aisladamente en forma simultánea con la lesión descripta anteriormente. Abarca la superficie de la esclerótica y en ella la sangre mantiene su color normal, sin virajes cromáticos, como acontece con los derrames comunes. Ello se atribuye a que el intercambio de oxígeno (O2) se produce igual a nivel tisular porque la delgadez de la capa conjuntiva involucrada permite la oxigenación de los glóbulos rojos del derrame, tal como se da en los vasos capilares alterados con derrame a nivel de los alvéolos pulmonares. (J. PACHECO OLIVERAS).

i) Traumatismos de nariz.

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Suelen generar dificultades respiratorias de cierta importancia y el hematoma puede provocar trastornos secundarios diversos.Las fracturas de las partes resistente de la nariz constituyen el 1% al 2% de todas y resultan propias de los traumatismos sobre el rostro, debido a la ubicación procidente y de poco resguardo que ofrece.Las fracturas de la nariz pueden alcanzar a estructuras óseas o a estructuras cartilaginosas, según la zona interesada.

1) Fracturas del esqueleto óseo: Interesan a los huesos propios de la nariz que se comportan como una pieza única.

La fractura es transversal en el golpe frontal leve o de mediana intensidad, provocándose el deslizamiento del fragmento superior sobre el inferior para conformar una lordosis nasal.La luxación – sin fractura- cursa con separación de la lámina perpendicular del etmoides. En los impactos laterales puede haber luxación naso maxilar, sin fractura de los huesos propios de la nariz.

Las contusiones por choque muy violento de frente causan la fractura “en el libro abierto”, descrita por HUET, con la característica de presentar la observación de varios fragmentos. Si la dirección de impacto es lateral, se produce la mal llamada “luxación lateral” de los huesos propios, dado que hay fractura del margen.

2) Fracturas cartilaginosa: Interesan el cartílago cuadrangular fijado al vómer. Las fracturas cartilaginosas suelen mostrar un trozo lineal oblicuo de arriba abajo y de atrás hacia delante ( fractura de CHEVALLET), con el fragmento anterior hacia delante.

Si hay desinserción cartilaginosa con deslizamiento hacia abajo, se está ante una luxación condrovomeriana con los cartílagos laterales separados de los huesos propio (fractura de JARJAVAY).

Las fisuras cartilaginosas u óseas se deben a traumatismos menores, que no siempre presentan desvíos estructurales de las partes lesionadas.Los golpes de gran intensidad pueden producir fracturas conminutas o complicadas por su influencia sobre áreas óseas próximas tales como la órbita, lámina cribosa del etmoides o maxilar superior.

j) Hematomas de los pabellones auriculares (oto hematomas).

Son frecuentes en las prácticas de la lucha y del pugilato. La lesión contusa del pabellón auricular se origina por impactos o compresiones.

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En la lucha se debe a contusiones por las tomas de cabeza y configuraba una lesión típica de los antiguos pancracistas. En el pugilismo, se debe a un mecanismo similar cuando se produce la trabazón por la cabeza o por los golpes en gancho ( hook ) y en los directos errados que arrastran el pabellón auricular en su trayectoria. La compresión brusca y reiterada también puede provocar oto hematomas, aunque a veces es suficiente una contusión única para provocar la lesión.El oto hematoma cursa con un derrame hemático agudo de aspecto redondeado, regular y de color violáceo; suele tener el tamaño de una guisante. Es doloroso a la palpación y su localización más frecuente está en la parte superior del pabellón auricular.En el oto hematoma, el pericondrio se halla íntimamente ligado a la piel y al cartílago; cuando la piel se desliza, moviliza con ella al pericondrio y los pequeños vasos se rompen, generando un derrame hemático, después serohemático y por fin serofribrinoso, si permanece cerrada la lesión. El oto hematoma no sometido a tratamiento ocasiona deformidades del pabellón auricular que puede agravarse por la infección sobreviniente, dando lugar a otopiohematomas, peri condritis, etc. El bacilo piociánico suele infectar con más frecuencia que otros el tejido cartilaginoso lesionado con herida abierta, aumentando el volumen del pabellón auricular y causando fiebre, inflamación y dolor, que se exacerba con el contacto o la movilización. La supuración, después de algunos días, adquiere un color verdoso característico, con localización cartilaginoso. Si el exudado es seroso ( peri condritis serosa ) toma un color amarillento que caracteriza es este cuadro clínico agregado.

k) Golpe de “knock-out”.

El término proviene del inglés Knock, golpe, choque, golpear, y de out, fuera. Que pone fuera de combate (Códex); hacer salir a golpes; dejar o poner fuera de combate (STEINHARDT). Es la pérdida de conciencia por contusión, que puede producirse por varios mecanismos: a) golpes en el abdómen sin que haya lesiones en la pared del vientre o en las vísceras internas, pudiéndose producir la pérdida de conciencia por un mecanismo reflejo de inhibición, cuando el golpe es aplicado en áreas ricas en nervios (hígado, estómago, plexo solar); b) golpes en la zona cardíaca, por mecanismos reflejo inhibitorio, y c) la forma más frecuente de knock-out es la producida por un golpe aplicado a la cabeza, con pérdida de la conciencia temporal; el mecanismo de producción reconoce un aumento brusco de la presión sanguínea, que daría lugar a una disminución del calibre de los vasos del encéfalo con falta de oxígeno en los centros vitales cerebrales, con pérdida brusca de conciencia, acúfenos, vértigo, ataxia y a veces náuseas, con recuperación ulterior.

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l) “Punch-drunkeness”.

Es una encefalopatía traumática crónica, frecuente en los boxeadores profesionales que han recibido duros castigos – únicos o sucesivos., con localización preferente sobre la cabeza. Cursa con deterioro de la personalidad, debilitación de la memoria, disartria, temblor y ataxia. Constituye un proceso de evolución crónica y de pronóstico irrecuperable, que suele cursar con atrofia cerebral asociada.

m) El hallazgo cadavérico de la víctima.

El hallazgo cadavérico puede presentar manchas desecadas de sangre, en cuerpo de la víctima o en las proximidades, que se deberían recoger en una “ vidrio de reloj”, previo rascado con un bisturí o con la hoja de éste; también podrá usarse un hisopo humedecido en solución salina al 9% para su estudio en el laboratorio.

Las uñas se limpiarán en su lecho, con cuidado, para evitar sangrados, evitando lesionar falanges y partes abordadas, que pueden contener sangre, partículas de piel o cabellos del agresor.

Las agresiones sodomizantes pueden provocar el estallido anal de la víctima, con desgarros muco cutáneos por la introducción forzada de objetos de diversos tamaño y calibre en el interior del recto, que a veces llegan hasta el colon sigmoide y pueden provocar un cuadro sobreagudo de peritonitis.Las excoriaciones no deben tratarse médicamente sin antes observar la orientación de los pequeños colgajos epidérmicos desprendidos, su tamaño y características, indiciarios del sentido e intensidad de la fuerza tangencial que los produjo.

Desde la superficie cutánea, las contusiones que provocan derrame subyacente son menos visible, en algunos casos, por el cambio de coloración leve que toman. Cuando se practica una incisión post mortem, en las regiones de mayor tejido adiposo suelen observarse estos hallazgos. Esto demuestra que en la necroscopia o el exámen externo del cadáver (necroscopia ) la observación debe ser completa, siendo fundamental en el diagnóstico médico-legal de las contusiones; especialmente en los niños, por el gran contenido hídrico de los tejidos y la elasticidad o laxitud de ellos.

Las heridas contusas en el cuero cabelludo requieren, a veces, un exámen exhaustivo de la región, y en otras, hasta un “peinado”cuidadoso, para ponerlas de manifiesto.

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La estrangulación por el lazo puede ocasionar petequias conjuntivales en el lecho del los párpados inferiores de ambos ojos.Las contusiones oculares suelen provocar hematomas que además del edema palpebral (“ojo en compota”) cursan con derrames de la esclerótica y de los lechos conjuntivales palpebrales. La córnea- por carecer de vasos- no muestra imágenes de impregnación hemorrágica, pero si se vulnera su elasticidad, la úlcera de córnea es posible.Los desgarros palpebrales por mordeduras de canes suelen ocasionar dacriocistitis cicatrízales de tipo obstructivo con secuela de molestos logoftalmos.

En las compresiones intensas y sostenidas, aplicadas sobre el rostro con fines de asfixia por sofocación de la víctima, puede observarse en éste un área pálida orbicular que rodea los labios, en contraste con la cianosis cervicofacial ( máscara equimótica de MORESTIN), indicativa de muerte por asfixia. Las narinas y la punta de la nariz- también blanquecinas- pueden indicar asimismo muerte por sofocación.En el labio superior. Con más frecuencia-, debido a la mayor proyección de la arcada dentaria respecto a la inferior, puede buscarse la impronta de las piezas dentarias por la contusión, coincidentes topográficamente tanto en la mucosa del labio como en el bermellón mucoso interno. A veces, la intensidad de la contusión puede provocar erosiones o desgarros mucosos de tipo excoriativo, con o sin pérdida de sustancias; pero la regla es el hallazgo de hematomas en el labio superior.

3. Lesiones por caída o por proyección de la víctima.

En la práctica de ciertas formas de combate tales como la lucha y el sumo, al provocarse la caída o la caída agravada por la proyección del cuerpo de la víctima sobre el cuerpo del atacante, que aumenta la fuerza del impacto contra el suelo, pueden observarse fracturas diversas o el estallido de órganos macizos, rupturas tisulares, etc.

a) Fractura de la clavícula.

Suelen ser una fractura de gravedad, frecuente en luchadores, sea por compresión torácica, o por golpe o impacto de caída. Algunos autores, como HOCHENEGG, aconsejan a la víctima debida a la acción traumática de una de las partes de la clavícula fracturada.Las lesión es frecuente en luchadores por caída sobre el miembro superior en extensión que se enclava en el piso o por contusiones directas sobre el hombro (golpe o caída).Generalmente se fractura la parte diafisaria en el área de mayor arco de la clavícula.

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La lesión de la arteria subclavia o la acción del segmento óseo sobre el plexo braquial pueden ser las complicaciones más graves de estas fracturas.

b) Luxación de clavícula.

Las luxaciones del hombro no son comunes en los luchadores, pero sí la luxación de clavícula en cualquiera de sus extremos (interno o externo).La subluxación de la clavícula ocurre cuando en una caída sobre el hombro, ésta no se fractura, pero el impacto distiende o desgarra parcialmente la cápsula articularLa ruptura total de la cápsula articular y la de los ligamentos correspondientes provocan una luxación externo-costo-clavicular o acromio-clavicular. El signo de la tecla, será positivo en el examen semiológico que se efectúe, confirmándose por radiografía.La luxación externo-costo-clavicular (extremo interno) es característica de los luchadores; se debe a una contusión violenta de adelante hacia atrás. La observación y la palpación permiten comprobar una depresión y asimetría torácica de la parte superior afectada, que confirman el diagnóstico. Si el fragmento de fractura presiona sobre el nervio frénico o sobre el neumogástrico, se pueden producir trastornos funcionales o circulatorio que complican el cuadro.

c) Fracturas de la columna vertebral cervical.

Las caídas sobre la cabeza, especialmente en la contusiones sobre el dorso de la región occipital o sobre la columna cervical, pueden producir estas fracturas. En algunos casos, a la fractura se suma una luxación de vértebras cervicales.Las luxaciones o subluxaciones cervicales también pueden producirse por el mismo mecanismo contusivo. La subluxación se diagnostica si una vértebra pierde sus relaciones anatómicas con la próxima, solamente en uno de sus lados. Se configura una luxación plena si el desplazamiento hacia delante de una vértebra sobre la otra es completo.Si se produce lesión de la médula espinal por el desplazamiento óseo en la fractura o en la luxación cervical, el daño puede ser gravísimo, con las consecuencias conocidas.

CAIDAS

Caída es desplome del cuerpo sobre el mismo plano de sustentación o sobre un plano de choque que se encuentra inmediatamente por debajo o muy próximo al plano de sustentación.

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En la caída además del factor de altura, debemos tener en cuenta el factor de aceleración, es decir la velocidad con que se desplaza el cuerpo.

Clasificación- Se pueden distinguir:

1.- Caídas simples- No existe ningún componente lesivo ajeno a la propia caída.2.- Caídas complicadas- A la acción de la caída se añade otro componente lesivo que agrava la violencia traumática (caída sobre fuego, caída en un rió, sobre una escalera, etc.)3.- Caída acelerada- Proyección violenta del cuerpo por el factor aceleración. Existe un componente dinámico que aumenta la fuerza viva que se produce en la caída (caída desde un vehículo en movimiento, etc.). 4.- Caída post mortal

Cuadro lesivo- Las lesiones que se producen son locales, es decir, solo una parte del cuerpo, la que se contacta contra la superficie de choque estara lesionada.

Lesiones cutáneas- Suelen ser superficiales y de poca importancia, equimosis, erosiones, heridas contusas.

Lesiones óseas- Consisten frecuentemente en fracturas, por ejemplo en las extremidades como la sufrida en la cabeza del fémur, o en la parte distal de los huesos del antebrazo “fractura de Colles” que se produce al extender instintivamente los brazos para amortiguar la caída. O fracturas en el cráneo como la fractura con o sin hundimiento de bóveda craneal acompañada en ocasiones de contusión cerebral, hemorragias intracraneales que agravan el cuadro original.

LESIONES POR PRECIPITACIÓN

La precipitación es el desplome del cuerpo sobre una superficie de choque que se encuentra muy por debajo del plano de sustentación del sujeto. La diferencia de altura entre el plano de sustentación y el plano de choque, hace que la energía que se libera en el impacto se transmita a todo el cuerpo generalizándose los efectos lesivos.

Se trata de un mecanismo especial de lesiones contusas, en el que el objeto contundente, es decir, la superficie de choque, no esta en movimiento, pues es el propio cuerpo el que se mueve y, por lo tanto se le denomina mecanismo pasivo.

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Etiología médico legal:

a.- Accidental- Es muy frecuente en niños mal vigilados, enfermos graves, etc. Puede dar lugar a responsabilidad por negligencia a los familiares y personas encargadas de su vigilancia y cuidados. Dentro de la etiología accidental es muy frecuente la precipitación de origen laboral.b.- Suicida- Es poco frecuente, c.- Homicida- Es poco frecuente, siendo más frecuente la muerte violenta del recién nacido y el homicidio disimulado de suicidio los móviles más frecuentes.

Cuadro lesivo-:

El cuadro lesivo de la precipitación se caracteriza por lesiones cutáneas poco importantes en contraposición con las lesiones internas como son las óseas y viscerales. Cuando el cuerpo choca con algún obstáculo elástico pueden disminuir o anularse los efectos lesivos.

Lesiones cutáneas- consisten en equimosis, excoriaciones, heridas contusas. Las heridas contusas se producen generalmente por esquirlas o fragmentos óseos producidos en las fracturas.

Heridas incisas, punzantes, etc. cuando sobre la superficie de choque existen tales agentes lesivos.

Lesiones esqueléticas- dependerán de la parte del cuerpo que primero contacte con la superficie de choque. Precipitación sobre la extremidad superior del cuerpo o precipitaciones cefálicas con fracturas del cráneo, (fractura en saco de nueces), cuando se observan fracturas circunscritas o estrelladas debe de pensarse en traumatismos de otra naturaleza. También puede haber fracturas y luxaciones de las vértebras cervicales. Precipitaciones sobre la extremidad inferior del cuerpo- se pueden encontrar fracturas por aplastamiento del hueso astrágalo y del calcáneo en precipitaciones sobre las plantas de los pies o perforación de la cavidad cotiloidea con hundimiento de la cabeza femoral en la pelvis en la precipitación de nalgas. Fractura circunscrita a nivel del agujero occipital. Fractura y luxación de vértebras dístales. En precipitaciones laterales del cuerpo- Fracturas múltiples de costillas o fracturas o luxaciones de vértebras dorsales.

Lesiones viscerales: Son muy frecuentes el desgarro y la fragmentación de vísceras macizas torácicas y abdominales, siendo el hígado, bazo, pulmones los más frecuentemente afectados. También se da el estallido de vísceras huecas como el estomago y la vejiga. Las lesiones internas dan lugar a graves hemorragias interiores, frecuentemente mortales, las

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lesiones del sistema nervioso, siempre graves, explicarían la muerte instantánea por precipitación.

Problemática pericial: El diagnostico etiológico tratara de establecer el carácter accidental, suicida u homicida. Tan solo con los datos de la autopsia no es posible resolver éste problema, debiendo utilizarse los datos obtenidos en la inspección ocular del lugar de los hechos así como los datos del expediente. La presencia en el cadáver de lesiones que no se corresponden con el cuadro lesivo de la precipitación orientan hacia la etiología homicida.

HECHOS DE TRANSITO

Es la violencia traumática que puede ocasionar lesiones o muerte de las personas por la acción de vehículos en movimiento.

Los traumatismos por hechos de transito pueden producirse por conducir el vehículo, viajar en él o recibir los efectos de su masa en movimiento.

Existen hechos de trafico terrestre, marítimo y aéreo.

Las causas de hechos de transito se dan por:

1.- Fallos externos- carreteras malas, faltas de señalización, etc. vehículos en mal estado, fallas en la dirección frenos, ruedas etc.2.- Fallas humanas- 90%, por edad, sexo, aptitudes psicotécnicas, personalidad, alcohol, drogas, medicamentos, enfermedades.

Según el mecanismo de producción podemos hablar de atropello, choque, vuelco y precipitación.

ATROPELLO- Es un tipo de violencia producido por el encuentro del cuerpo humano con un vehículo en movimiento.

Etiología- accidental, suicida, homicida.

Tipos de vehículo

* De llanta metálica, (tracción animal, vehículos de trayecto obligado [metro, ferrocarriles, tranvía]).

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* De llanta de goma- bicicletas, motocicletas, automóviles, vehículos de gran masa.

Las características de las ruedas, el peso, la velocidad y la capacidad de maniobra condicionan las características de las lesiones.

FASES DEL ATROPELLO:

Atropello completo- choque o impacto, proyección, caída, aplastamiento y arrastre.

Atropello incompleto- por vehículos que tengan poca estabilidad, el atropello se reduce a las fases de choque y caída.

Cada una de estas fases nos va a dar lesiones características, por ejemplo en el impacto o choque primario, dependiendo del tipo de móvil de que se trate, producirá casi siempre grandes zonas de contusión en la zona impactada con fracturas o grandes equimosis. La fase de proyección se da cuando el cuerpo es lanzado contra las partes del mismo vehículo, por ejemplo cofre, parabrisas o incluso toldo, medallón y cajuela, dependiendo de la velocidad del impacto, en ésta fase las lesiones se caracterizan por contusiones en parrillas costales, golpes en la pelvis. La tercer fase o de caída, se da cuando el cuerpo cae al piso las lesiones son grandes traumatismos cráneo encefálicos y fracturas en huesos de los miembros, en la fase de arrastre las dermoabrasiones se producen al friccionarse el cuerpo contra las superficies ásperas del piso, el aplastamiento es inconstante y se da cuando las llantas del móvil pasan sobre el cuerpo con grandes lesiones en el interior del cuerpo.

PROBLEMÁTICA MEDICO LEGAL EN EL ATROPELLO

1.- Carácter vital o postmortal de las lesiones- se establece por la presencia en las lesiones de signos de reacción vital como son, separación de los bordes de las heridas, hemorragia interna y externa con sangre coagulada, datos de inflamación, la ausencia de éstos signos en las heridas nos orientan a pensar en que fueron efectuadas post mortem.2.- Diagnóstico de atropello como violencia, se basa en las lesiones propias del cuadro lesivo, nos puede determinar casi siempre, con cierto grado de certeza la forma de cruzamiento del peatón.3.- Identificación del vehículo para lo que debe de tenerse en cuenta, el examen del lugar de los hechos, pueden encontrarse restos de vidrios, huellas de neumáticos, o restos de partes del vehículo en el cuerpo que nos orientara a la identificación del vehículo.

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* Examen de la víctima, debiendo ser minucioso, determinándose las características y localización de las lesiones para compararlas con las partes prominentes del vehículo sospechoso. El cual deberá de tenerse a la vista en el mejor de los casos. El estudio de los vestidos puede proporcionar restos de cristales, restos de pintura, etc.* Examen del vehículo involucrado, abolladuras, alteraciones en la carrocería, examen minucioso de las partes bajas del móvil y partes prominentes del mismo, en donde se pueden encontrar restos de tejido de la víctima como sangre, pelos, restos de piel, de gran importancia para ubicar el vehículo en el lugar y en el tiempo.

CHOQUE- Es el impacto de un vehículo en movimiento contra un obstáculo fijo o en movimiento que se interpone en su trayecto.

Los vehículos pueden ser: De trayecto obligado, como trenes, metro, etc. las lesiones en los

ocupantes siempre son graves con contusiones, fracturas, lesiones punzantes y cortantes por los restos de la estructura metálica o resto de cristales que pueden actuar como agentes lesivos. También puede haber arrancamientos de miembros.

Bicicletas y motocicletas, Aquí las lesiones son traumatismos cráneo encefálicos y lesiones localizadas en las zonas más prominentes del macizo facial como mentón nariz y región temporo maxilar.

Automóviles- Las lesiones dependerán del lugar que se ocupe en el vehículo. En el caso del hecho de transito denominado choque la importancia del estudio de las lesiones de las personas involucradas es que: Se puede determinar el lugar de cada uno de las personas en el interior del vehículo, esto dependerá del tipo de evento de que se trate, por ejemplo choque frontal, alcance, golpe lateral, volcadura, precipitación, etc.

- Conductor- Contusiones del macizo facial, fractura de las costillas y esternón por golpe contra el volante, anulando o disminuyendo la gravedad de éstas lesiones el uso del cinturón de seguridad, perforación de la cavidad cotiloidea y penetración de la cabeza del fémur en la cavidad abdominal, lesiones contusas en dorso de dedos y empeine del pie derecho producidas por el reborde del pedal del freno.

- Pasajero delantero (copiloto)- Contusiones o heridas contusas en el macizo facial básicamente del lado derecho, degüello, si el parabrisas es laminado y no lleva puesto el cinturón de seguridad, fracturas de los huesos de las extremidades inferiores o de la rotula por impacto contra el tablero. (a este asiento se le conoce como asiento de la muerte.

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- Pasajeros del asiento trasero. Fracturas de los huesos propios de la nariz, ruptura de dientes, mordedura de la lengua por el choque contra la parte de atrás de los asientos delanteros o contra la cabeza de las personas de adelante.

- En los choque laterales las lesiones son mas graves en los pasajeros que ocupan los asientos del vehículo del lado en que se recibe el impacto.

HERIDAS POR ARMA BLANCA

Se entiende por herida un tipo de lesión traumática que produce una solución de continuidad en los tejidos (rompimiento o separación de los tejidos)

Se reconocen diferentes tipos de herida, conforme a sus condiciones morfológicas, la profundidad que alcanza o a que se halla la lesión, las consecuencias finales del daño y el instrumento que las ha provocado.

1) HERIDAS SIMPLES.

I) Heridas punzantes. Estas heridas son producidas por agentes vulnerantes puntiformes, como una aguja, un estilete, o un objeto ligeramente aguzado, tal como un destornillador, una lanza o una flecha, cuando está animado de suficiente fuerza y velocidad para vulnerar la oposición de los tejidos y penetrar en el interior de los mismos. Aquí predomina la profundidad sobre la extensión

El mecanismo de acción es una verdadera divulsión tisular por el instrumento, que obra sin seccionar fibras elásticas en su trayectoria, reconociéndose una acción dada por la presión, divulsión y penetración del objeto punzante en la profundidad de los tejidos, separando o desplazando los componentes integrantes del estroma o del parénquima, sin llegar a romperlos o seccionarlos.

En general en las heridas punzantes no infectadas el proceso inflamatorio es mínimo, pero no debe de olvidarse la infección agregada que puede acompañar la acción de un instrumento punzante.

Si el instrumento punzante alcanza órganos o vasos importantes, aún con lesiones mínimas en la piel, el cuadro puede ser de consecuencias graves o mortales.

II) Heridas incisas. El agente vulnerante en las heridas incisas o por instrumento cortante suele ser un arma blanca con superficie lineal, filosa, capaz de cortar los tejidos.

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El mecanismo de acción en las heridas o cortadas es la presión y el deslizamiento simultáneos, que seccionan los tejidos en forma regular y neta.

En las heridas incisas puras prevalece la acción en superficie sobre la acción en profundidad, aunque esto depende de factores diversos tales como el filo y el peso del agente vulnerante, la energía que se imprime al instrumento y la resistencia y condiciones de la región anatómica lesionada.

La solución de continuidad en los tejidos suele ser lineal, con bordes bilabiados limpios, bien definidos en sus limites y muy sangrantes, sin puentes de unión entre los labios de la herida; se observa facilidad de aproximación entre los bordes de la lesión para efectuar la sutura quirúrgica.

Existen dos colas de rata, la de entrada es corta y profunda y la de salida es superficial y larga, ésta ultima nos indica hacia adonde se extrajo el instrumento.

Si el instrumento cortante tiene filo agudo, el aspecto de la herida es simple y bien definido, pero si esta desafilado o mellado, aún aplicando igual energía o potencia de acción que en el caso anterior, la penetración del arma es menor por la resistencia que ofrecen los tegumentos.

La etiología criminal se observa en el degüello homicida y en la deformación permanente del rostro. habitualmente aplicado sobre la mejilla. Las heridas de defensa visibles en las manos, se deben a que las víctimas buscan contener la agresión asiendo el arma con ellas, y predominan en las palmas.

El suicidio por armas cortantes permite apreciar generalmente lesiones en el cuello (degüello), en las muñecas o antebrazos, con localización en sus caras anteriores, aunque no se descartan otras regiones anatómicas, tales como las regiones anteriores del tórax y del abdomen.

Se aprecia una elevada frecuencia de suicidio por sección de las venas de la muñeca en la población de adolescentes y entre los jóvenes. No escapa a la observación de este tipo de lesiones la alta frecuencia de casos asistidos en la población carcelaria.

En las heridas de degüello (del latín, decollare, de "de", privativo, y collum, cuello) forma de provocar la muerte por sección del cuello por su parte anterior o laterales, el elemento de valor para el diagnóstico

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diferencial entre homicidio y suicidio se robustece con la disposición paralela o "en afluente" de las heridas o "cortes", que en medicina legal se denominan "retomas" o "cortes superficiales de ensayo", y son indicativas de suicidio. Estas retomas se comunican generalmente con la herida principal, que es de mayor profundidad.Teniendo presente que el suicida que es diestro toma el arma cortante con su mano derecha, el corte de degüello mostrará una lesión que parte debajo de la apófisis mastoides del lado izquierdo, se dirige de arriba abajo y de atrás hacia delante (corte siniestro oblicuo-anterior); en caso de tratarse de un suicida que es zurdo, la lesión se iniciará desde el lado derecho y en forma simétrica ala anterior (corte dextro oblicuo-anterior).

Por fin el examen médico legal deberá establecer la relación precisa entre el agente vulnerante (cuchillo, navaja, cutter, trozo de cristal, etc.), y el carácter de la herida, su profundidad, su aspecto, el perfil de los bordes, los elementos dermoepidérmicos, tejido celular subcutáneo, músculos del cuello y órganos afectados por el corte, determinando si es aceptable como verosímil que determinado elemento (arma) haya sido el que ocasionó la herida. Aquí hay que recordar que un mismo instrumento puede producir varias lesiones dependiendo del uso que se le dé.

En general las lesiones por degüello se localizan en una región accesible al suicida, quien para mejor proceder suele cometer el hecho delante de un espejo (signo del espejo), y aún desprenderse o desabotonarse las ropas que cubren el cuello hasta el pecho. Las paredes de la proximidad y el propio espejo suelen hallarse manchados de sangre en forma abundante. Otros elementos de prueba podrían abogar a favor del suicidio: la ausencia de violencias asociadas - salvo las lesiones por flebotomía (corte de venas) auto inferidas -; la falta de lesiones de defensa en las manos y cuerpo, como las que se observan en el curso de la lucha, la ausencia de desordenes en las ropas y el ambiente, y por fin, alguna nota o carta ológrafa que confirma la decisión suicida.

La autopsia permitirá observar las heridas musculares y viscerales provocadas, además de confirmar, o no, la mayor probabilidad de que las heridas oblicuas respondan prevalentemente al suicidio, y las transversales al eje cervical preponderantemente al homicidio.

La muerte puede producirse por la profusa hemorragia incoercible o por una asociación de ésta con la aspiración traqueal de la sangre con asfixia aguda.

2) HERIDAS COMPUESTAS. Entendemos por heridas compuestas aquellas que resultan de mecanismos complejos ó múltiples, generadas

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por la acción simultánea de dos -o más- procesos que vulneran la resistencia de los tejidos del organismo en forma instantánea.

I) Heridas corto-contundentes. Son producidas por instrumentos o elementos que han perdido en gran medida su filo, pero lesionan obrando por un doble mecanismo en el que prevalece la contusión sobre el corte. Son ejemplo de heridas corto contundentes los golpes dados con un hacha o con un sable de caballería mellado y con poco filo. Los bordes tegumentarios de la herida presentarán las características de la contusión en su proximidad junto a los signos de la sección en su profundidad.

II) Heridas punzo-cortantes. Se caracterizan por la acción punzante de la punta del instrumento y la acción cortante del filo en su penetración dentro de los tejidos; una puñalada aplicada en profundidad con una daga o puñal configura el ejemplo típico de éstas lesiones.

III) Heridas contuso-explosivas. Configuran un ejemplo típico de lesiones donde el mecanismo de contusión está presente en todos los casos, pero a través de dos elementos que actúan simultáneamente: la provocada por las esquirlas de un artefacto explosivo y la provocada por las ondas expansivas (blast, ráfaga); la positiva primero, y la negativa, después.

LESIONES POR EXPLOSIONES

Se entiende que una explosiones la transformación química de ciertas sustancias en forma brusca con gran producción de gases y aumento de temperatura.

La sustancia o mezcla de sustancias capaces de producir una explosión pueden ser.

a) Gaseosa b) Sólidas c)Sustancias explosivas propiamente dichas

Según su mecanismo de producción las explosiones pueden ser:

1.- Físicas (mecanismo de expansión de un gas comprimido)2.- Químicas (transformación química de una sustancia explosiva)3.- Nucleares (por Fusión)

ETIOLOGÍA * Accidental- En lugar en donde se almacenan cohetes o pólvora para la elaboración de éstos

Homicida- En casos de actos terroristas Suicida- Es muy rara y se da en países con un alto fanatismo.

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LESIONES O MUERTE

A)- Acción mecánica- Por la acción de metralla que acompaña a éste tipo de artefactos o por la proyección de la víctima sobre estructuras resistentes o derrumbes sobre la víctima.

B)- Acción térmica- Por las llamas que se producen al momento de la explosión.C)- Acción Química- por los residuos del explosivo o producto de la transformación.D)- Onda explosiva- En aire o liquido, con dos fases, una de expansión o presión positiva seguida de una fase de succión u onda de presión negativa (chupón). La gravedad de las lesiones está dada por:

1.- Localización de la onda explosiva2.- Distancia de la victima3.- Protección mecánica

GRANDES SÍNDROMES Síndrome torácico- Palidez, cianosis, dolor torácico, esputos

sanguinolentos, tos, graves lesiones pulmonares con ruptura de alvéolos pulmonares, hemorragias pulmonares, edema agudo de pulmón.

Síndrome abdominal- Dolor, rigidez de pared, melena, hematuria, desgarros y estallidos de vísceras abdominales etc.

Síndrome ocular- Lesiones a nivel del globo ocular con perdida de la vista.

PROBLEMÁTICA PERICIAL

Identificación de las víctimas en eventos masivos.

LESIONES POR PROYECTILES DISPARADOS POR ARMAS DE FUEGO

1.- CONCEPTO DE ARMA DE FUEGO Y LESIONES QUE PRODUCEN

Arma de fuego es un instrumento diseñado para lanzar un proyectil por la propulsión expansiva que genera la combustión de un granulado especial denominado pólvora.

Como primitivamente se veía brotar una llamarada por la boca del cañón del arma, en razón de la calidad imperfecta de la pólvora – de lenta e

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incompleta combustión- se les denominó “armas de fuego”, término que se conservó hasta nuestros días.

Las armas siempre ocuparon un lugar significativo en la vida de los hombres. Según las épocas y los sitios, fueron inseparables de su existencia; se apoyaban en ellas , las necesitaban, las perfeccionaban, las modificaban según sus necesidades, llegando a convertirlas en verdaderas maravillas del ingenio y de la artesanía.

La aplicación del invento de la pólvora, le permitió al hombre desarrollar y perfeccionar armas de ataque o de defensa, que alcanzaron un poder vulnerante de mayor eficacia para el logro de sus objetivos.

Las armas de fuego, antiguamente usadas para la guerra fueron modificadas sustancialmente para el ejercicio de la caza, aumentando aún más la superioridad del hombre sobre los animales en la lucha por la supervivencia.

2.- MECANISMO DE DISPARO

El proyectil, previo al disparo, se encuentra adherido al extremo de un cilindro hueco, denominado vaina o casquillo. Dentro de éste se encuentra la pólvora y en la base se halla otro granulado (fulminanto de mercurio) llamado fulminante, que mediante un mecanismo de percusión de la aguja del percutor sobre el culote del cartucho, produce la deflagración que origina la combustión de la pólvora y la onda expansiva, empujando velozmente el proyectil, que es canalizado en la dirección deseada a través del cañón del arma.

Según el tipo y la conformación del arma y el cartucho usado, el alcance del proyectil es diferente; algunos pueden llegar a 4000 metros o más (proyectil disparado por fusil máuser) o a menos de 100 metros (escopetas y algunos revólveres); entre ambos tipos hay una gama de distintos alcances.

3.- LESIONES POR PROYECTIL DISPARADO POR ARMA DE FUEGO

Las lesiones que provocan los proyectiles de arma de fuego son contusas, a las que se agrega un efecto perforante de distinta gravedad, de acuerdo con la región anatómica en que se hace impacto, y un efecto explosivo que se analizará posteriormente, según la energía cinética que tenga.

En los disparos de muy corta distancia (de contacto) se pueden producir además una quemadura por el apoyo de componentes metálicos de la

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boca de fuego sobre la piel desnuda (signo de Puppe Werkgartner), que adquiere un aspecto apergaminado y reproduce el objeto apoyado.

En disparos de corta distancia, pero sin contacto con la piel, la quemadura se produce por acción de los gases de combustión completa de la pólvora, que alcanza la piel, o por partículas de combustión incompleta que centellantes hacen impacto en la proximidad del orificio de entrada. En todos los casos, estas quemaduras no superan el primer grado (eritema), produciéndose muy raramente las de segundo grado o flictenas.

4.- PROYECTILES DE ALTA VELOCIDAD

Los proyectiles de alta velocidad alcanzan un desplazamiento mayor a los 340 metros/seg. El explosivo de fabricación condiciona la fuerza de choque contra el aire, que en forma de napa es empujado o arrastrado por el proyectil –variable con su energía cinética-, activando un efecto hidrodinámico sobre las fibras de los tejidos por la dispersión de las moléculas, y con ello el empuje violento de éstas.

Se generan en las lesiones por proyectiles de alta velocidad nuevas fuerzas centrífugas contundentes, más o menos concéntricas a la línea del trayecto intra corporal, con lesiones que ocupan áreas próximas al mismo, pero que no habían sido alcanzadas por el proyectil propiamente dicho. Estas lesiones son variables y dependen de la densidad y consistencia de los tejidos afectados por las onda mencionada; asi puede ocurrir que la vejiga o la vesícula biliar estallen, que el hígado o el bazo tomen aspecto de papilla o que un hueso sufra astillamiento o fracturas conminutas.

5.- POTENCIA DEL PROYECTIL

En este capitulo se dejará de lado los aspectos técnicos de los distintos tipos de armas de fuego, salvo que sean definitivamente importantes, el objetivo es describir las lesiones. El poder de un proyectil guarda relación con la fuerza viva que se le imprime y el poder de penetración.

La fuerza viva de un proyectil se obtiene de multiplicar la masa por la velocidad al cuadrado, dividido entre dos, se expresa la fuerza viva en kilográmetros.

La fuerza de penetración de un proyectil depende de dos factores, la velocidad y la consistencia de la masa.

Todo esto nos permite inferir la mayor importancia de la velocidad del proyectil, generada por la impulsión de los gases de deflagración en un

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instrumento adecuado (recamara y cañón) respecto a la masa del mismo.

6.- EFECTOS GENERALES DE LOS PROYECTILES

Se reconocen tres clases de acción lesiva: el efecto explosivo que acontece con disparos a corta distancia, donde la acción expansiva de los gases que acompañan al proyectil y la propia de éste por su energía cinética muy elevada, que se trasmite por activación mecánica a las moléculas tusulares vecinas, determina una destrucción ampliada de los tejidos alcanzados por el impacto, superando los limites de la perforación atribuida al proyectil. El efecto perforante se produce en todo el tramo de recorrido útil del proyectil, variable para cada arma y especie de proyectil. Por fin el efecto contusivo del proyectil se observa cuando por algún motivo el proyectil no penetra en el plano corporal dejando sólo la marca del impacto en su superficie; sin embargo el anillo de contusión, dejado por el proyectil en la zona limítrofe del orificio de entrada da cuenta precisa que la contusión se produjo.

7.- EL AGENTE VULNERANTE (PROYECTIL)

Existen proyectiles únicos o múltiples. Los proyectiles únicos son disparados por revólveres, fusiles, carabinas o pistolas, pudiendo salir del arma tiro a tiro o en ráfaga. Los proyectiles únicos, por lo general, son disparados por armas que tienen estrías en el anima del cañón, capaces de imprimirles un movimiento rotatorio sobre su eje longitudinal, propicio para vencer con mayor facilidad la resistencia del aire y mantenerlos en una posición axial más penetrante.

Los proyectiles múltiples por lo regular son disparados por escopetas, aunque también pueden ser disparados por armas cortas. Los proyectiles múltiples reciben corrientemente la denominación de cartucho, conteniendo municiones, perdigones, balines, postas, etc.

8.- CLASES DE ARMAS DE FUEGO

Hay armas de distintos tamaños, algunas de ellas voluminosas, como cañones, morteros, obuses, razón por la cual su traslado exige vehículos adecuados o el transporte por uno o más hombres; otras más pequeñas, portadas manualmente u ocultas entre la ropa. Se acostumbra a distinguir las armas de fuego, según su forma y longitud del cañón, en armas cortas, como pistolas y revólveres (armas de puño) que pueden emplearse usando únicamente una mano, su cañón tiene una longitud menor a 30 cms. Y en armas largas, como escopetas, fusiles, carabinas y

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metralletas (armas de hombro), cuyo uso normalmente requiere el apoyo en el hombro, pues poseen un cañón de más de 30 cm de longitud.Según el número de proyectiles que disparan cada vez que se acciona el “gatillo” (cola de disparador), se las distingue en armas de proyectiles múltiples (escopetas convencionales, “Ithaca”, Bataan”), y armas de proyectiles únicos (revólveres, pistolas, rifles); algunas de un solo tiro (tiro a tiro), que exigen la carga correspondiente por cada disparo; otras de repetición, donde la carga se debe efectuar una vez agotados todos los cartuchos que caben en el almacén y, por fin, las modernas armas automáticas (fusil ametrallador liviano; FAL; fusil ametrallador pesado: FAP), que pueden usarse indistintamente tiro a tiro o en una andanada masiva, como la ametralladora, accionando el selector correspondiente y manteniendo oprimida la cola del disparador; si se halla en “tiro automático”, continuará disparando hasta que se suelte la cola del disparador o se agote el contenido de cartuchos del cargador; lo que ocurra primero.

9.- ESTRUCTURA DE LAS ARMAS DE FUEGO.

a) El Revólver.

Esta arma posee un tambor con celdas (alvéolos), donde se introducen los proyectiles, que gira con cada disparo por un sistema mecánico, exponiendo frente al cañón un nuevo proyectil listo para ser disparado; el número de alvéolos varía según las marcas y fabricación del arma, pudiendo tener 5 ó 6 alvéolo, pero en calibres menores puede hallarse generalmente mayor cantidad.El revólver posee un armazón, que es una pieza de acero con una parte fija y otra desmontable. La parte fija comprende el cuerpo principal del arma, el arco de guardamonte y la empuñadura con su culata. La parte desmontable es la “tapa del cajón de mecanismos”, está ubicada sobre el lateral izquierdo y se liga mediante tonillos a la parte fija.El cañón es un tubo de acero, fijado al armazón por una rosca que encaja en el hueco antero superior de la armadura (o armazón). Presenta dos segmentos; uno anterior, donde se encuentra el estriado, y otro posterior o garganta lisa, que integra la embocadura por la cual entra el proyectil para producir el disparo.El cañón del revólver no posee –como el de la pistola o el fusil- una recámara única, porque los huecos del tambor (alvéolos) se alinean ante la embocadura en forma sucesiva por el movimiento de rotación del tambor con cada uno de los disparos. El camón puede tener en el ánima un número variable de estrías (seis para el Colt 38 largo), con giro de derecha a izquierda. La garganta y los alvéolos son lisos, de un calibre apenas superior al sector del estriado para permitir la fácil colocación del proyectil, que es también de superficie lisa. El nacimiento del tramo

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estriado del cañón es progresivo, para facilitar el deslizamiento del proyectil disparado, que toma de esta forma un movimiento de rotación sobre su eje longitudinal.Todas las armas de fuego tienen una culata, que sirve de empuñadura o apoyo, y sostiene una recámara por la que se cargan los proyectiles, donde tiene lugar la deflagración en el momento del disparo. Por detrás de la recámara encuentra el percutor, que es accionado por un mecanismo ubicado debajo de ella y por delante y arriba de la empuñadura. La recámara se continúa por el cañón, a través del que se desliza el proyectil después de ser disparado.

b) La pistola.

Es un arma de fuego que utiliza la invención de John Moses Browning (1896) de retroceso del cañón. Se Fabrica en acero y se protege con el empavonado. Está compuesta por el armazón (o armadura), integrado por el cuerpo, que es una pieza fabricada en forma de semitubo, abierto en su parte superior, y en la que se articulan y sostienen otras partes. Sus laterales y parte postero-superior tienen un reborde o guía para el deslizamiento de la corredera. El arco de guardamonte protege –como en todas las armas-la cola del disparador evitando accidentes, se afirma en el fondo del cuerpo por su parte anterior y en su parte posterior al borde anterior de la empuñadura. Ésta configura una prolongación del cuerpo hacia abajo y sirve para tomar y asir el arma. A diferencia de los revólveres, es hueca, para alojar en su interior el almacén cargador; hacia su izquierda –detrás del arco de guardamonte- se halla el retén de cargador, y en el borde posterior posee, en algunos casos –por ejemplo en la pistola Colt calibre 11,25 mm- el seguro de empuñadura, que se desactiva con la simple aprehensión del arma en actitud de disparo. El cañón es una pieza cilíndrica fabricada en acero, adherido a la recámara por su parte posterior, y posee estrías (en la pistola Colt 0,45 pulgadas, seis estrías de paso a la izquierda, e 3,86 mm de ancho y 0,09 mm de profundidad). En la parte superior próxima a la recámara, el cañón tiene dos encastres que se introducen en dos ranuras de la cara superior de la corredera por su lado interno, cuya misión es inmovilizarlo una vez producido el cierre del arma. Bajo la recámara se coloca una pieza a la que, mediante un perno, se fija un eslabón metálico, en cuya parte inferior penetra el eje del retén de corredera, destinado a limitar o frenar el retroceso después del disparo. La recámara tiene un la zona inferior de su borde, una superficie oblicua que permite el desplazamiento del nuevo proyectil a su interior. El aparato de puntería, como en todas las armas cortas, está compuesto por un alza y la mira o guión, que se alinean en el momento del disparo en la línea de mira.Las pistolas poseen en la recámara un dispositivo que permite aprovechar la expansión de gases y en forma automática eliminar la cápsula servida por la acción de la corredera, que está dotada de fuertes

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resortes, colocando oro proyectil frente al cañón e condiciones de ser disparado. Los proyectiles se encuentran colocados dentro del cargador en su respectivo almacén que los ofrece, según requerimiento. El “magazine” se aloja en la empuñadura del arma. El dispositivo permite un tiro más rápido y repetido, obrando en forma automática (carga y descarga de la recámara sin intervención del tirador y más de un disparo en forma continua si se tiene oprimido el disparador), por cada opresión del disparador).El cañón de revólveres, pistolas, fusiles, etc., no es liso en su interior, ya que posee en su ánima unas estrías de disposición helicoidal, que obligan al proyectil o bala a iniciar un movimiento giratorio, que aumenta su estabilidad y dirección. Por este motivo, el diámetro interno del cañón resulta brevemente inferior al del proyectil, dándole un movimiento rotativo sobre su eje. En razón de ello, el cañón estampa sus características sobre el proyectil, pudiéndose individualizar con qué arma ha sido disparado un determinado proyectil, ya que el rayado interno del ánima es único e identificable. La excepción se configura en las armas de cañón descartable, fabricado con un compuesto plástico especial, que se enrosca al armazón y luego de su uso se destruye o elimina, reemplazándose por otro cañón nuevo, e diferente ralladura. El rayado en el proyectil subsiste, pero no se puede establecer la foto comparación con ningún cañón de ánima estriada.El interior del cañón de las escopetas es liso, lo mismo que el de las pistolas de duelo, es decir que no poseen estrías, a diferencia de los rifles y carabinas. Las pistolas de duelo son de avant charge y admiten en la recámara un solo proyectil por vez; son de gran precisión para el tiro a corta distancia, por eso no precisan el rayado del ánima.

c) La escopeta.

Las escopetas pueden ser de un cañón o de dos; en este caso, colocados uno al lado del otro, sea yuxtapuestos o superpuestos. El diámetro del cañón puede ser uniforme en toda su extensión, pero a menudo vienen de fábrica con un agolletamiento en el extremo distal del cañón, sobre la boca de fuego. Este estrechamiento –muy pequeño- recibe el nombre de choke y tiene por objeto concentrar la salida de los perdigones y retardar su dispersión. En algunas ocasiones, el agolletamiento posee unas estrías paralelas al eje del caño con el mismo fin.Las escopetas tienen un armazón o armadura, que posee el “cajón de mecanismo”, dentro del que se ubica prácticamente la totalidad de los mecanismos del arma; el conjunto guardamonte y la culata construida en madera, contando en su parte posterior con una cantonera de goma para amortiguar el fuerte retroceso del arma en cada disparo, cuando se apoya sobre el hombro. El cañón es un tubo de acero, de ánima lisa, con un guión colocado en la proximidad de la boca de fuego en su parte

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superior, configurando uno de los componentes del aparato de puntería, junto con el alza.El uso de los proyectiles convencionales antiguos permite el choke o agolletamiento de la boca de fuego, y así se distinguen escopetas con: 1 (un) choke o full choke con una reducción de 1,016 mm; ¾ choke, 0,762 mm; ½ choke, 0,508 mm; ¼ choke, 0,254 mm; cilindro mejorando 0,0762 a 0,127 mm y cilindro verdadero 0 mm. La función del choke es concentrar los perdigones, acomodándolos dentro de la masa o colonia de la carga total, logrando una “rosa de dispersión” menor y que aparezca a mayor distancia del punto e disparo o boca de fuego. El choke evita que los proyectiles se desparramen en horma ineficaz, divergente e independiente, constituyendo un mecanismo regulador de la salida de municiones desde la boca de fuego.Las escopetas “Ithaca” y Bataan 71”, ambas de calibre 12/70 mm, son de repetición e integran el armamento reglamentario de las fuerzas armadas y de seguridad. El modelo y estructura de armas es parecido, lo mismo que sus respectivos mecanismos de funcionamiento, con su cargado a través de su “ventana”, desde la que se expulsan también las vainas servidas. Tienen gran poder de fuego y son de fácil manejo.

10. CLASES DE PROYECTILES.

a) Proyectiles únicos.

Tienen una base ligeramente cóncava y se proyectan en la punta en forma ojival u oblongada. En armas de uso civil son de plomo (Pb); en las de guerra son de acero o níquel o de plomo encamisado con estos materiales, lo que les brinda un peso adecuado y mejor trayectoria. Pero no siempre los proyectiles tienen la forma descripta; para aumentar su efecto destructivo se los suele seccionar en forma longitudinal; otras veces horizontalmente en su parte anterior, haciéndolos más romos; también suele insertárselos al revés con la parte cóncava hacia delante. Hay balas que ex profeso tienen la punta ahuecada, las que al dar en el blanco sufren un proceso expansivo y explosivo que aumenta su poder destructivo. Se las denomina dumdum. En proyectiles de mayor calibre, suele colocarse en la parte anterior una carga explosiva que detona al dar en el blanco.

b) Proyectiles múltiples.

Los cartuchos que contienen proyectiles múltiples (municiones, perdigones, balines, postas, etc.) pueden ser antiguos o modernos:

1.- Proyectiles convencionales antiguos. Se componen de un contenido de proyectiles de plomo o de otro metal, denominados perdigones o municiones, que son esferas de tamaño variable, en

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número de uno a siete o más. La eficiencia del disparo puede alcanzar de 25 a 50 metros como máximo, aunque ello depende de factores diversos.Cuando se trata de esferas de mayor tamaño, o sea, con diámetro mayor de 4 mm, se las denomina postas, que presentan gran efectividad potencial, permitiendo un alcance máximo de hasta 80 metros debido al contenido de la carga impulsora. Esta última referencia está hecha con elación a las escopetas de repetición “Ithaca” y “Bataan 71”, calibre 12/70 mm. Estos cartuchos de escopetas de combate cargan nueve postas de plomo de 8,8 mm de diámetro y 3,8 g. De peso. Los cartuchos de guerra pueden tener la vaina de aluminio, pero a menudo está compuesta de plástico. Los cartuchos que se usan para acción intimidatoria cargan postas de goma, que según la distancia de disparo y la energía cinética en el momento del impacto, también pueden, a veces, provocar lesiones penetrantes.Los cartuchos de escopeta están adheridos a las cápsulas o vainas que los contienen –igual que los proyectiles únicos- en forma firma; esta adhesión se denomina “ensalerado”.La cápsula contiene en su interior la pólvora y en su culote se encuentra el fulminante que es un compuesto químico, ubicado en el interior de la cápsula detonante, de gran combustibilidad en presencia de la chispa, provocada por la acción del percutor sobre el culote. La comisión química del fulminante es una mezcla de clorato de potasio, sulfuro de antinomio y fulminato de mercurio.Conforme a la ubicación de la cámara detonante dentro del cartucho, éste puede ser de fuego central o de fuego anular. A través de los correspondientes “oídos” –tal es la denominación que se da a los pequeños orificios que permiten el paso de chispa hacia la pólvora- se propaga la ignición que va a deflagrar la pólvora, que a su vez –por la fuerza que generan los gases de combustión bruscamente liberados- has de impulsar los proyectiles para iniciar su recorrido.Los proyectiles múltiples se encuentran alojados en cartuchos de distinta medida, según el calibre del arma utilizada. Su carcasa puede ser de cartón, de plástico o de metal, y consiste en un cilindro que en el nivel externo del extremo superior tienen un dispositivo de cierre en forma de tapón, fuertemente adherido. Antiguamente –antes de los modelos actuales de fabricación-, entre los proyectiles y la pólvora se colocaban tacos discoidales de cartón, madera o fieltro; actualmente, estos elementos han sido reemplazados por guarniciones de faldón o “copitas”11, destinadas a transmitir el impulso de la explosión dentro de la vaina.El disco distal del proyectil –que oficia de tapón- suele llevar impreso un número señalador del grosor de los perdigones (o municiones) que 1 1 Denominación propuesta por WAISMAN y BASILE, en Lesiones por proyectiles de escopeta. Consideraciones actuales de las lesiones producidas por disparo de escopeta con proyectiles convencionales modernos (Premio Dr. Eduardo WILDE, 1991)

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contiene, siendo el 1 para señalar los de mayor calibre y el 17 para los de diámetro más pequeño, y que por ello recibe la denominación de “mostacilla”.

2.- Proyectiles convencionales modernos. El 29 de enero de 1966, una fábrica austriaca de municiones y armas patentó un modelo de invención consistente en una guarnición de material plástico para cartuchos de escopeta con carga de municiones (o perdigones). Estas guarniciones se fueron perfeccionando con el tiempo hasta llegar a los modelos actuales, conocidos en Francia como bourres á jupe, que literalmente significa “guarnición de faldón”, y que ante la falta de mejor designación propusimos denominarle simplemente “copita”, por su forma, que semeja una copa de vino. Su función es evitar el escape de los gases generados por la deflagración de pólvora combusta, a través de los intersticios que presentan las municiones entre sí. Antiguamente esta unción la cumplía el taco, que en los proyectiles modernos de escopeta ha perdido su razón de ser. De este modo, la copita obra a la manera de un pistón que se desplaza dentro del cañón del arma.Para cartuchos de calibre 12, la copita registra un peso aproximado de 2 gramos, una altura de 3,7 centímetros y un diámetro de 13 milímetros. Está fabricada en una sola pieza de polietileno y tiene aspecto generalmente cilíndrico, consta de tres partes fundamentales: el obturador o pistón, el amortiguador (bufeer) y el contenedor.El efecto que provoca el taponamiento perfecto (o casi perfecto) de los gases generados por la deflagración de la pólvora, que es un granulado explosivo, en el interior de los cartuchos que contienen “guarnición de faldón” (o copita), no es el mismo que se producía con los antiguos tacos de fieltro o de cartón compactado.La forma de embudo, o hueca, del obturador permite un adecuado y mayor aguante del impulso explosivo, impidiendo el escape de gases propulsores y, a la vez, evita el estallido el contenedor dentro de la recámara del cañón del arma.

c) Proyectiles únicos para escopeta.

Existen cartuchos para escopetas que cargan un solo proyectil de plomo, provisto en su superficie a contar de la parte media, de unas aletas de forma helicoidal que le imprimen el movimiento giratorio necesario que no le puede dar el cañón liso; este proyectil se denomina “Brenneke”. Tienen forma de torpedo, con aletas o alerones posteriores desplegados, que al salir del cañón del arma genera un movimiento rotatorio, acrecentado durante su trayectoria en el aire por la resistencia que peste le ofrece.Otro proyectil único es el tipo bala “Blondeau”, que tiene forma de bobina y está fabricado en acero, lo mismo que el proyectil tipo bala “Solange”, variando solamente en su forma, pues generalmente

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presenta en su estructura un estriado recto que lo diferencia de la bala “Brenneke”

d) El calibre de los proyectiles y armas.

Tanto las armas cortas como las armas largas poseen la característica de usar proyectiles de un determinado diámetro, que concuerda con el cañón por donde debe transitar la bala. Este diámetro se denomina calibre y se expresa en centésimas o milésimas de pulgada, y tiene, por supuesto, su equivalente en milímetro. Así, cuando se dice calibre 22, se está expresando en centésimas de pulgada, siendo su equivalente en milímetros 5,58. El calibre 45 corresponde a 450 milésimas de pulgada, y en milímetros, 11,25.En cambio, el calibre de las escopetas se determina por un sistema de valoración distinto y no es coincidente con el mecanismo aplicado a las de tiro de proyectil único. Inicialmente antiguos fabricantes, pero ulteriormente se determinó el calibre de las escopetas mediante convención. Se estableció la cantidad de esferas de plomo de determinado diámetro que entraban perfectamente en la boca de fuego del cañón del arma y que cantidad de ellas (sumadas) alcanzaban a pesar una libra inglesa (1 lb = 453,592 g); así, entonces, el calibre 12 significa que suma doce esperas de 1; aleación metálica indicada; el calibre 16, dieciséis esferas, y así, sucesivamente. Como puede apreciarse, el calibre nominal es inversamente proporcional al diámetro expresado en milímetros, en razón de que cuanto mayor es el tamaño de la esfera de plomo correspondiente, menor será el número necesario de ellas para alcanzar el peso de 1 libra inglesa.Las equivalencias entre los calibres de escopetas y sus diámetros expresados en milímetros, son los siguientes:

Calibre 10 = 19,50 mm Calibre 20 = 15,80 mm

Calibre 12 = 18,90 mm Calibre 24 = 14,90 mm

Calibre 14 = 1740 mm Calibre 28 = 14,20 mm

Calibre 16 = 17,00 Calibre 32 = 12,95 mm

11. LA DISPERSIÓN DE LOS PERDIGONES (CONCEPTOS MODERNOS)

En los disparos de escopeta, la dispersión de los perdigones es diferente para los proyectiles convencionales antiguos (PCA) en relación con los disparos efectuados con proyectiles convencionales modernos (PCM) disparados en igualdad de condiciones (la misma escopeta y sin choke),

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según los estudios de D. Waisman y A. Balile (Lesiones por proyectiles de escopeta)22 hecho que ha modificado todos los esquemas esbozados hasta el presente por la antigua doctrina médico-legal y que exponemos en la tabla siguiente:

Área de dispersión

Proyectil PCA Distancia de disparo

Proyectil PCM

Hacen bala Sí 1 metro SíRosa de dispersión

8 cm 2,5 metros 6 cm

Rosa de dispersión

25 cm 5 metros 17 cm

Rosa de dispersión

40 cm 10 metros 33 cm

Rosa de dispersión

45 cm 15 metros 36 cm

Rosa de dispersión

75 cm 20 meros 42 cm

Arma utilizada: escopeta calibre 16, marca “fabricación belga” de dos cañones yuxtapuestos; el derecho normal (utilizado para las pruebas) y el izquierdo ¼ choke; largo total del arma 117,5 cm; longitud de los cañones 76 cm.Cartuchos usados: PCA armados con taco de cartón duro, marca (orbea Copetona”. PCM marca “Orbea Primera”, armados con bourre á jupe (copita). En todos los casos se usaron cartuchos originales de fabrica.

12.- LESIONES CORPORALES POR PROYECTILES DE ARMAS DE FUEGO.

Explicadas en sus aspectos fundamentales las cuestiones de “balística interna”, que estudia el trayecto del proyectil dentro del cañón del arma, y las de “balística externa”, que contempla el desplazamiento del proyectil en el aire, desde su salida de la oca de fuego del cañón hasta su punto e impacto o detención, resta el análisis de la acción del proyectil sobre el cuerpo humano.

a) Caracteres de los orificios de entrada.

Los orificios de entrada pueden ser únicos o múltiples, producidos por armas que han disparado un solo proyectil o varios simultánea o sucesivamente.En casos de disparos de escopeta, hay que tener presente que el cartucho puede ser llenado con municiones de distinto diámetro, o con perdigones y postas o con balines del tipo “Brenneke”.2 Premio Dr. Eduardo Wilde (1991).

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A veces, por mala calidad de la pólvora empleada, uno de los proyectiles queda encajonado en el cañón y en su segundo disparo salen juntos los dos proyectiles (Coimbra, F. Y Menezes, L.: Penetration de deux balles de revolver de petit calibre dans l’abdomen par un Seúl orifice, “Ann. Méd. Lég.”, ps. 93 a 98; 1925), produciendo lesiones de distinta consideración.Un mismo proyectil puede provocar más de un orificio de entrada al atravesar distintas regiones anatómicas; por ejemplo, lesionar una mano o un antebrazo antes de penetrar en el tórax o en el abdomen.El orificio de entrada puede ser redondeado, y en este caso, según la distancia de disparo y el ángulo agudo de incidencia, obrando como vértice el punto de penetración, es más pequeño que el diámetro (calibre) del proyectil que lo provocó, como consecuencia de la elasticidad de la piel; puede ser de bordes regulares o totalmente irregular según la forma de la bala, la superficie de contacto de ésta en el punto de penetración y también la naturaleza de los tejidos subyacentes a los tegumentos que se oponen a la penetración. Así, el orificio puede resultar más grande que el diámetro natural (calibre) del proyectil.

1) Orificio de entrada natural. A veces, el orificio puede estar disimulado por ingresar el proyectil al organismo a través de orificios naturales, tales como boca, orificios nasales, auriculares, orbitarios, o bien por vía vaginal o anal. El experto debe estar previsto de estas situaciones, examinando el cadáver en condiciones de iluminación óptima para efectuar el diagnóstico.2) Denominaciones usuales. Las características de un orificio de entrada también están determinadas por la distancia desde donde se efectuó el disparo. Así se habla de disparo “a boca jarro” cuando el arma se encuentra apoyada sobre la ropa o piel desnuda, o muy cercana a ella.Otra denominación es disparo “a quemarropa”, cuando el arma descarga el proyectil a muy corta distancia del cuerpo; si se interpone la ropa, se observa en ella quemadura, que obviamente debe ser examinada siempre, ya que presenta signos de importancia relativos a la distancia de tiro.Ambos términos: “a boca jarro” y “a quemarropa” son ilustrativos, pero impropios, dado que en todos los casos se debe indicar en centímetros la distancia aproximada de disparo efectuado en la cercanía.

b) Elementos que acompañan al proyectil.

Juntamente con el proyectil –en el momento del disparo- salen los gases producidos por la deflagración; las suciedades que se pueden encontrar en el interior del cañón o sustancias lubricantes (librilina) destinadas al mantenimiento del arma; granos de pólvora en combustión incompleta;

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elementos fusionables correspondientes al plomo u otros metales, o aleaciones de fabricación o restos del fulminante.

c) Signos observables en la ropa.

El paso del proyectil a través de la ropa deja señales si el disparo es hecho a corta distancia, por el alcance de gases de deflagración de la pólvora.Osvaldo H. Raffo denomina “signos del telón interpuesto” a los que pueden recogerse sobre las ropas.Nerio Rojas describió el signo del “deshilachamiento crucial” (1929), producido por el desgarro e la trama textil en forma de cruz.Camille SIMONIN observó el “signo de la escarapela” (1928), que consiste en el ahumamiento de los planos profundos de la vestimenta en forma de cucarda, con disposición concéntrica alrededor del orificio de penetración, con una base oscura, a la que sigue una más clara, y a continuación nuevamente otra banda oscura en la periferia, debidas al negro de humo de los gases.Emilio F. P. BONNET y CUELI describieron, a su vez, el calcado carbónico de la ropa superpuesta a un tejido claro, reproduciendo la trama textil que se encuentra en contacto, caracterizando el “signo del calcado” (1936) cuando el humo del disparo atraviesa los orificios de la trama recalando sobre la tela subyacente –generalmente más fina y delicada-, dejando la impronta del negro e humo, que marca en negativo las áreas de penetración del mismo.

d) examen médico-legal del orificio de entrada (parte I).

En el orificio de entrada, directamente sobre la piel, se encuentra un anillo contusivo y erosivo, y sobrepuesto a éste, un anillo de enjugamiento de impurezas, que habitualmente arrastra el proyectil. Ambos anillos constituyen el denominado “anillo de FISH”, evidencia de orificio de entrada, y tienen un diámetro que oscila entre uno y dos milímetros, contemplados en forma conjunta.Dado que durante algún tiempo se consideró erróneamente que estos anillos superpuestos eran uno sólo, l a nomenclatura fue muy confusa y el halo e contusión ha recibido diversas denominaciones por distintos autores: “zona apergaminada” (BRUARDEL, VIBERT Y HOFMANN); “anillo o cinta de contusión” (THOINOT); “orla equimótica” (TIRELLI), “halo marginal equimótico-excoriativo” (BORRI, CEVADALLI y LEONCINI);”halo contuso, orla equimótico-excoriativa o halo erosivo” (DALLA VOLTA); “halo o gorla erosiva” (PIEDELIEVRE); “cintilla erosiva” (GISBERT CALABUIG y LÓPEZ GÓMEZ); “zona inflamatoria” (HOFMANN); “contusión ring, brandsaum” (autores germanos). El halo de enjugamiento también ha tenido denominaciones múltiples: “gola o halo de enjugamiento”

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(CHAVIGNY); “halo o gola detersiva” (CARRARA, ROMANESE, CANUTO Y TOBO).El anillo de FISH es delgado, de color oscuro y e aspecto apergaminado, con disposición concéntrica al orificio de entrada si el disparo se efectuó perpendicularmente a la superficie de impacto (ángulo de incidencia recto) o ligeramente oblicuo; pero si el disparo se efectuó con ángulo de incidencia agudo respecto a la superficie de la piel –o sea, con marcada oblicuidad-, el aspecto del anillo es en forma de semiluna, con mayor relevancia y superficie del lado desde el cual se efectuó el disparo por la mayor compresión contusa del proyectil y consiguiente fricción en ese lateral.Cuando el proyectil hace impacto contra la piel –primer obstáculo del cuerpo humano- la comprime, la extiende y la perfora como un “dedo de guate” incontenible, solicitando la elasticidad hasta vencer su resistencia. El doble anillo puede faltar cuando el disparo ha sido efectuado sobre un cadáver cierto tiempo después de la muerte, ya que la lesión contusa es expresión de lesión vital. Esto se explica porque el falso halo de contusión –sin equimosis-, en tales casos, no se diferencia sustancialmente de la “placa apergaminada” causada por otros agentes vulnerantes. También puede faltar el halo de FISH completo si el disparo se efectuó con un arma limpia y libre de impurezas, tanto en el cañón como en el proyectil; en este último supuesto, sólo se encontraría el anillo contusivo, faltando el de enjugamiento.En el anillo de FISH, la erosión dérmica es siempre constante, pero el enjugamiento a nivel de la piel puede estar ausente si el mismo se produjo sobre las ropas o el pelo espeso de la víctima, o si el proyectil atraviesa a más de una persona, una frazada, un almohadón, etc.En ciertos tejidos muy laxos como el escroto o los párpados, puede resultar la observación del anillo de FISH muy dificultosa; en el primer caso no solamente por la gran elasticidad de la piel, que no ofrece mayor resistencia a la penetración, sino también por la pigmentación melánica que mimetiza la lesión.Otros signos pueden observarse cuando el disparo ha sido efectuado a una distancia cercana –según el arma y la pólvora empleada-, hallándose lesiones de quemaduras, ahumamiento y tatuaje alrededor del orificio de entrada. Esto permite establecer y valorar la distancia en 5, 10 y hasta 40 cm, y para algunos autores aún más si la pólvora es negra. De todas maneras, es conveniente, antes de emitir una opinión, realizar disparos experimentales con el arma empleada. El disparo, al producir la ignición de la pólvora, genera, además de la energía propulsora, un desarrollo calórico que recaliente el cañón el arma. Si la boca de fuego e encuentra apoyada sobre la piel desnuda, producirá también una quemadura en el área circundante, casi siempre de forma anular o semilunar, según la posición; también puede reproducir la impronta de baqueta que poseen algunas armas,

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destinadas a la eliminación de cápsulas servidas, de parte del guión, etc. Esta impronta recibe el nombre de signo de “PUPPE-WERKGARTNER”, autores que fueron los primeros en describirlos (PUPPE, en 1914, y WERKGARTNER, en 1924). Se trata de una quemadura de primer grado en la escala de DUPEYTREN.CEJAS Y DE CICCO sostienen que el ahumamiento es producto de una nube de plomo micronizado más que el efecto de la deflagración de la pólvora. Lo identifican a través de una reacción química basada en el ácido acético glacial y yoduro de potasio, que en presencia de plomo (Pb) reacciona dando un color amarillo por la producción de yoduro de plomo. Con estas consideraciones comprobaron la presencia de plomo en películas radiográficas tomadas de frente y de perfil en las proximidades del orificio de entrada, estableciendo distancias de hasta 20 cm, aproximadamente.Como también la combustión de pólvora produce monóxido de carbono (CO), se ha podido establecer en la puerta en la entrada en disparos a corta distancia la presencia de carboxihemoglobina (COHb), que fue descripta por PALTAUF (1890) en la sangre del orificio de entrada. La espectroscopia permite diferenciar las bandas de absorción para la carboxihemoglobina entre 5700 y 5380 A.Químicamente, también se puede poner en evidencia la carboxihemoglobina en la sangre del orificio de entrada si el disparo se efectuó a corta distancia, o sea, dentro del área de tatuajes. La reacción de Stockis aplica solución acuosa de cloruro de zinc (CIZn), agregando algunas gotas de la solución sospechosa; si se trata de sangre sin COHb, la precipitación es de color marrón, pero si hay COHb adquiere un color rojo cereza.Otras reacciones como la de EULENBERG y la de Kunkel Wetzel también son usadas: la reacción de EULENBERG utiliza cloruro de calcio (ClCa) al tercio más hidróxido de sodio; si se trata de sangre solamente, la solución es de color marrón pero si hay carboxihemoglobina es de color rojo carmín. La reacción de KUNKEL-WETZEL aplica solución acuosa de tanino filtrada al 3%, si sólo se trata de sangre, el color es marrón oscuro, pero si hay carboxihemoglobina, adquiere un color rojo.ROMANO, en 1951 (cit. E.F.P. BONNET, Medicina legal, 2ª ed., p. 651), estableció que pueden investigarse en los disparos efectuados a corta distancia, cationes provenientes del proyectil, como mercurio (Hg) proveniente del fulminante y níquel, antinomio, cobre o plomo, y también partículas de hierro (Fe) arrastradas del cañón del arma. Entre los aniones emergentes de la pólvora usada se pueden identificar nitratos (NO3) y nitritos (NO2), sulfitos, etc. En ciertos casos, se pueden encontrar restos de grafito, ya que este material se suele incorporar para mantener separados los perdigones, sobre todo en escopetas Ithaca.

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Dentro del orificio de entrada es posible encontrar restos de ropas u otros materiales por donde ha transcurrido el proyectil antes de hacer impacto.En resumen, además del anillo de FISH, quemaduras, ahumamientos, tatuajes, existen otros elementos susceptibles de investigación y comprobación física y química que certifican adecuadamente por dónde penetró el proyectil.Es necesario aclarar que el tatuaje por incrustación de granos de pólvora en combustión incompleta (tatuaje verdadero), no desaparece con el lavado o el fregado, ni por la acción del formol o del alcohol; en cambio, el ahumamiento (falso tatuaje), que es el stompage de los autores franceses, tampoco sale con el lavado, pero sí con el fregado. Ademas de la distribución puntiforme que se observa en el tatuaje, por incrustación (tatuaje verdadero) y el aspecto difuso y sombreado del tatuaje por ahumamiento (falso tatuaje), el fregado es un medio idóneo para diferenciar ambas improntas.La incrustación de granos de pólvora en la piel o en otros tejidos ocurre siempre antes de los 40 cm e distancia, variando con el arma y calidad de la pólvora en poco más o menos; pero en revólveres de calibre pequeño y mayor longitud del cañón, el área de tatuaje verdadero podrá hallarse alrededor de los 30 cm de distancia de disparo. Las observaciones de E.F.P. BONNET para fusil máuser (modelo argentino, 1909) calibre 7,65 mm, determinan un tatuaje verdadero hasta los 50 cm de distancia.El área de ahumamiento (falso tatuaje) puede estimarse para armas de pequeño calibre en 15 cm, y hasta 25 cm para el fusil máuser, de distancia de disparo.El área de quemadura por la acción de gases de la pólvora deflagrada es para armas de puño de alrededor de 5 cm y para el fusil máuser, de 15 cm de distancia.La mayoría de los signos dejados por la pólvora se encuentran en el orificio de entrada y su periferia, generalmente condicionados por al calidad de su combustión (deflagración). Existen pólvoras antiguas –casi no se fabrican-, con humo oscuro, llamadas pólvoras más modernas, sin humo, denominadas pólvoras blancas. Las primeras contienen nitratos, nitritos, azufre y carbón en distintas proporciones, según quien las fabrique. Las últimas están constituidas por nitrocelulusa, algodón, nitroglicerina y sustancias piroxiladas.Las pólvoras negras no se queman totalmente, dan mayor cantidad de humo y gases –sobre todo de óxido de carbono (CO)- y el efecto de quemadura se observa a distancia mayor. En cambió, las piroxiladas combustionan casi totalmente, la zona de tatuaje es menor y la zona de quemadura tiene reducido alcance.Luego veremos con mayor detenimiento los estudios de activación neutrónica de sustancias que acompañan al proyectil en el disparo, útiles para determinar la distancia para longitudes mayores.

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e) Examen médico-legal del orificio de entrada (parte II).

La forma y tamaño del orificio de entrada están condicionados por el ángulo de incidencia o de penetración del proyectil, conformado por la trayectoria recta en el aire (línea de balística externa) y la convergente en el vértice, proporcionada por el plano de la piel. Por eso el orificio puede tener forma ovalada si el ángulo de incidencia es agudo, con halo contusivo más marcado del lado que proviene el proyectil. Si el ángulo de incidencia es recto (perpendicular al plano de la piel), el orificio será circular, siempre que la penetración se produzca en condiciones normales. Estas características permiten establecer desde qué sitio fue hecho el disparo.Trayectos de contusión sin penetración se producen cuando el ángulo de incidencia es menor de diez grados (10°) , donde el proyectil roza tangencialmente la superficie de la fiel. El aspecto, en tales casos, corresponde a un canal de contusión pequeño o de longitud variable.

El orificio de entrada puede aparecer con bordes irregulares, ennegrecidos, cuando el disparo ha sido efectuado “a boca jarro” (boca de fuego apoyada en la piel o en el cuerpo), o a corta distancia (“a quemarropa”), sobre todo cuando existe un plano óseo, resistente bajo la piel –como ocurre en el cráneo-. Es un orificio contuso y desgarrado, producido por la onda explosiva, con acción de rebote desde adentro hacia afuera. Los gases de la deflagración de la pólvora que acompañan al proyectil también penetran por la herida, extendiéndose bruscamente en todas direcciones y generando desgarros en los tejidos próximos al orificio de entrada. Este orificio, más grande que el de salida, negruzco por la acción de la quemadura, la presencia de negro de humo y restos de pólvora en combustión incompleta, adquiere Un aspecto especia, inconfundible, que por similitud con la boca de entrada en las minas, VON HOFMANN caracterizó como “ cámara de mina” (1877), conocido corrientemente como “golpe de mina de HOFMANN”, típico en el disparo sobre la región temporal de los suicidas.

f) Examen médico-legal del orificio de entrada (parte III).

La determinación de la distancia de disparo adquiere fundamental importancia en medicina legal, pues permite negar o afirmar la posibilidad de suicidio si esta distancia era mayor que la longitud del miembro superior que empuñaba el arma usada y aun determinar la posible posición de los protagonistas del hecho.

Antiguamente, el método de examen microscópico ideado por WALKER en 1937 (WALKER, J.T., Chemistry and Legal Medicine, “Nem Eng. J. Med”, 216, 1024-7; 1937) permitía la identificación del orificio de entrada y la determinación de distancias de fuego. Este método carecía

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de seguridad, y en la mayoría de los casos era inefectivo a distancias de disparo mayores de 3 pies (aproximadamente 1m). Desde entonces , ningún otro método fue aplicado o desarrollado hasta los intentos de determinación química de muestras de concentración antimonio (Sb) alrededor del orificio de entrada (BAUMGAERTNER, F.; STAERK, H.; SCHOENTAG, A.; Aktivierungsanalytische Antimonbestimmung Im Nanogramm bereich zur Ermittlung von Schussentfernungen, “Z. Anal. Chem.”, 197, 424-30; 1963).

Un nuevo método de identificación para determinación de la distancia de disparo se propició mediante el estudio de las sustancias halladas alrededor del orificio de entrada del proyectil, sea en piel o en ropas de vestir; blancos de distintos materiales (papel, madera, cartón), que se basó en la determinación de la concentración u distribución de muestras de elementos metálicos tales como el antimonio (Sb) y el cobre (Cu), hallados en los residuos de descarga alrededor del orificio de entrada, por el uso de técnica de activación neutrónica analítica (N.A.A). El método consiste en: 1) realización de disparos testigos sobre un papel de filtro o vestidos (ropa); 2) remociones de secciones del blanco en forma de círculos concéntricos del material a distancias variables desde la proximidad del orificio de entrada; 3) activación de estas secciones en un reactor nuclear; 4) separación radioquímica de las radiactividades incluidas del Sb 122 y del Cu 64 en la descarga residual, y 5) estimación cuantitativa de cada actividad, usando espectrometría de centello gamma (S.S. KRISHNAN, Determination of gunshot firig distances and identification of buller holes by Neutron Activation Análisis, “ J. Forensic Science”, 12, 471-483; 1967). Con este procedimiento es posible determinar la distancia de disparo con buena aproximación, y en muchos casos con más o menos 2 pulgadas (1 pulgada =2,54 cm) de diferencia por cada pie (30 cm) de distancia de tiro. Se debe recordar que los residuos de pólvora pueden ser observados por los métodos convencionales a distancia de tiro. Se debe recordar que los residuos de pólvora pueden ser observados por los métodos convencionales a distancias de hasta 50 ó 60 cm. Las distancias máximas de observación de depositos de sb 122 que han experimentado S. S. KRISHNAN y R.C. NICHOL es de 50 y 70 pies (1 pie = 0,3048 m) (Identification of bullet holes by Neutron Activation Análisis and Autoradiography, “J. For. Science”, 13, 519-527; 1968). Aun con lavados enérgicos, pueden observarse muestras de concentración de antimonio a diversas distancias de tiro; cuando el disparo fue hecho sobre superficies pintadas con sustancias metalizadas, se deberá tener en cuenta la composición de la pintura, pero ello presenta sólo un elemental problema de técnica más que dificultades de importancia.

Otro método no destructivo es el de identificación del orificio de entrada con determinación de distancia de disparo mediante tests de comparación, basado en la aplicación de la activación neutrónica autorradiografiada, donde una placa de rayos X, sensible puede captar

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la concentración de diversos metales con propiedad radiactiva inducida por el reactor nuclear. KRISHNAN Y NICHOL (ob.cit., p. 525) presentan observaciones de distancias de disparo de entre 1 y 5 pies.

g) Trayecto intracorporal.

Una vez ingresado el proyectil en el organismo, puede tomar distintas direcciones, dependiendo del ángulo de estrada, de la conformación de la bala (punta ojival, encamisada, plomo, desnudo, forma oblonga, punta redondeada, hueca, esférica), y aun de la consistencia de los tejidos que atraviesa.

Si la punta es ojiva, el proyectil puede atravesar limpiamente el cuerpo sin realizar desviaciones. Otros tipos de punta que se deforman producen, según las resistencias encontradas, lesiones más desgarradas; incluso los proyectiles pueden girar sobre sus planos (nutación), no avanzando por la punta, sino por su base o superficies laterales. El movimiento de nutación en los proyectiles se facilita por la pérdida de energía cinética del mismo, asociándose a ello la resistencia del aire o de los tejidos y la fuerza de gravedad, que modifican la coincidencia de eje del cuerpo del proyectil con la línea ideal de trayectoria del disparo. En otras circunstancias, los rebotes del proyectil pueden provocar el movimiento de nutación del proyectil antes de su ingreso al organismo, o dentro de él por impacto en cuerpos resistentes(huesos).

En las serosas de las vísceras, E.F.P. BONNET describió el halo hemorrágico visceral, que atribuyó a la gran vascularización de las mismas(peritoneo, meninges, pleuras, pericardio, etc).

En dos órganos macizos (hígado y baso) L.F. CUELLI, observó la forma estrellada del orificio de penetración visceral del proyectil.

En las regiones musculares se produce frecuentemente una gran infiltración hemática (signo vital atribuido a la gran irrigación de estos tejidos), que no aparece en disparos efectuados sobre cadáveres.

Cuando el proyectil atraviesa un hueso plano como la calota craneana otro diploe, produce primero un orificio redondeado y regular de bordes nítidos en la tabla externa, y en la tabla interna se observa un orificio irregular sibelado mayor, dando en su observación proyectiva la impresión de un “embudo” (signo del cono truncado; signo de BONNET). Si el proyectil conserva energía cinética suficiente, puede atravesar el hueso que se encuentra al frente en el lado opuesto, produciendo un orificio de salida generalmente redondeado o de otra forma geométrica de bordes netos en la tabla interna y reproduciendo el signo del embudo con bisel en su tabla externa. Es decir que el bisel está en la tabla externa, en contraposición con lo visto en el orificio de entrada. El

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signo del embudo (de BONNET) se atribuye a que el hueso resiste más la presión que la tracción, por la disposición de sus trabéculas y líneas de fuerza o resistencia, ante la acción de transfixión que ejerce el proyectil.

El orificio de entrada en los huesos, cuando el disparo fue hecho a costa distancia, produce tatuaje en el periostio o en la aponeurosis que recubre el hueso en su tabla externa, producto de la distribución presurizada de los gases entrantes. Este tatuaje no desaparece con la putrefacción ni por la acción del formol, y es posible, incluso, demostrarlo histológicamente. Solamente sale con el fregado intenso, pero no con el lavado. Se lo denomina “signo de BENASSI” y él es prueba indiscutible de orificio o puerta de entrada del proyectil.

HOFMANN, desde 1891, y HOFMANN-HABERDA, en 1919, destacaron la existencia de “un anillo de ahumamiento en la tabla interna del cráneo correspondiente al orificio de entrada”, hecho descripto por FRAENKEL en 1912**, pero no sobre la tabla externa.

También el canal del paso del proyectil muestra la impronta de los gases de la deflagración de la pólvora***, producido por los mismos mecanismos invocados anteriormente cuando el disparo se efectuó a muy corta distancia, y en nada se diferencia por sus características del schusskanal de los autores alemanes.

Pruebas experimentales de tiro efectuadas por Loránd TMASKA (Kritische Bemerkungen zur Frage der Geschosskaliberbestimmung au dem Duerchmesser der Einschussöfnungen der nochen, Zacchia, enero/junio 1964, ps. 158 a 170) han demostrado que el diámetro del orificio de entrada sobre el hueso, cuando el disparo del proyectil de arma de fuego se efectuó perpendicularmente, es más pequeño en unas décimas de milímetro que el diámetro del proyectil. Según TAMASKA, ello puede ser explicado teniendo en cuenta la gran elasticidad del hueso viviente. A esto BASILE y WAISMAN agregaron que la alta temperatura del proyectil, por el calor de la deflagración, la fricción contra el ánima del cañón y contra el aire, dilata aún más la masa metálica en todos sus diámetros, razón por la cual, al efectuarse la comprobación a temperatura ambiente, los diámetros del proyectil serán seguramente menores, hecho que consolida aún más las observaciones de TAMASKA. En contra de estas observaciones está NIPPE, quien sostiene el valor de comparación de los diámetros del agujero óseo. En este sentido, informa TAMASKA que sus estudios constituyen una constante y no sólo una rara diferencia entre el diámetro del proyectil y el agujero de entrada sobre la superficie ósea.

* Descrito por Giulio BENASSI en Cagliari (1924)** Signo de P. FRAENKEL.*** Signo de HOFMANN-HABERDA.

El trayecto intracorporal se extiende desde el interior del orificio de entrada hasta el interior del de salida, si es que existe. E HOFMANN y

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A. HABERDA, denominaron a la trayectoria Schusskanal, destacando que es la totalidad del recorrido dentro del cuerpo . El trayecto esta ocupado en sus paredes o tubuladura por sangre coagulada si el disparo fue hecho sobre un sujeto vivo (lesión vital). No constituye un especio de diámetro constante pues depende de la elasticidad de los tejidos que lo forman (músculos, vísceras, etc.) o de la rigidez de ellos ( por ejemplo, huesos).

Debe pensarse que no siempre el trayecto corresponde entre el orificio de entrada y el de salida en razón de diversas variables propia del proyectil (perdida de energía cinética) o de la densidad y resistencia de los tejidos interpuestos que pueden provocar desvíos, detenciones, migraciones, etc.

Frecuentemente, la penetración del proyectil en el cráneo produce, además de orificio, un estallido, partiendo fisura en forma radiada desde el borde del orificio.. Si se produce otro disparo en el mismo cráneo, posteriormente, con iguales características, las fisuras radiadas se detienen en las líneas de las producidas en el primero. A esta disposición se la denomina signo de CHAVIGNY, que permite establecer la prioridad y secuencia de los disparos. Las fisuras pueden ser irradiadas desde el orificio de salida, por lo que es necesario remitirse siempre- para aseverar el orificio de entrada- al signo del embudo y al signo de BENASSI.

HOFMANN, BROUARDEL y VIBERT (Atlas-Manual de Médecine Legale, Bailliére, Paris, 1900) describen efectos de rebote del proyectil dentro de la calota craneana; ante la falta de denominación precisa, podría considerarse a dichos desplazamientos lineales por rebote como “ signo del cubilete”

Cuando el proyectil choca contra un plano óseo, puede lesionar parte del hueso y generar esquirlas, producen destrucción tisular secundaria, sumándose a las lesiones que provoca el proyectil en sí.

1) Proyectiles circungirantes. A veces al chocar con un plano resistente, puede ser desviado y circungirar sin penetrar en los planos profundos; se han descrito casos de proyectiles que siguieron el plano de una costilla o huesos del cráneo, encontrándose luego en el sitio opuesto al orificio de entrada sin que hayan atravesado rectamente el organismo; son los proyectiles circungirantes, que trazan un trayecto en sedal, alrededor del plano resistente.

Los proyectiles circungirantes se encuentran más a menudo en calibres pequeños y cuando hay pérdida de la energía cinética por cualquier

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motivo ( envejecimiento de la pólvora, trayecto balística externo muy extenso movimientos de nutación del proyectil, etc.) BASILE y WAISMAN notaron una mayor probabilidad de observación de proyectiles circungirantes cuando el ángulo de incidencia no es recto. La agudeza u oblicuidad del ángulo de incidencia y la observación el desplazamiento intra corpóreo permitirán determinar la dirección del disparo, y con ello la posible posición de la víctima y del agresor. La palpación cutánea puede facilitar el hallazgo del proyectil, si no se cuenta con el auxilio radiológio.

2) Proyectiles migratorios. También el proyectil, una vez dentro del cuerpo, puede migrar. Esto ocurre cuando ingresa en el torrente circulatorio, siguiendo dentro de una arteria una migración centrífuga; cuando lo hace en el torrente venoso tiene una migración centrípeta. En el primer caso, al penetrar en el ventrículo izquierdo o en la aorta, suele trasladarse hasta la iliaca izquierda o poplítea izquierda, ya que la disposición anatómicas de la bifurcación hace más factible esta migración que hacia los vasos del lado opuesto. En cambio, en las migraciones venosas termina después de transitar por las iliacas o las cavas en la aurícula o ventrículo derechos.En otras circunstancias. La migración se produce en el interior del tubo digestivo, siendo posible en casos de supervivencia el tránsito generado por los movimientos peristálticos con traslado a órganos distantes.

A veces los proyectiles migratorios ingresan a una cavidad o al torrente circulatorio tras un rebote en algún cuerpo vertebral o plano resistente, que amortigua en parte la energía cinética de ellos.

h) El orificio de salida.

Cuando existe, el orificio de salida es, generalmente, mas grande que el orificio de entrada; presenta los bordes evertidos y en él no se observa el anillo de Fish. En algunas oportunidades, cuando el proyectil al salir choca contra un elemento resistente como, por ejemplo, un cinturón de cuero grueso, o si la piel está en contracto con una pared o apoyada contra el suelo, puede presentarse un tipo de lesión contusa. Se lo denomina “ anillo de contusión de Romanese” (en Manuale de Medicina Legale, M CARRERA, R. ROMANESE, G. CANUTO, C. TOBO, Ed. U.T...E..T., Torino 1937). No se encuentra el anillo de enjugamiento y, por

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supuesto, tampoco se completa en la totalidad de sus elementos el anillo de Fish.

El orificio de salida puede ser más pequeño que el de entrada y esto ocurre en los casos de los disparos en “ boca de mina” o “golpe de mina” de HOFMANN.

En ocasiones puede existir un orificio de salida que no corresponde al proyectil en sí, sino a esquirlas de hueso desprendidas por el impacto, o incluso producidas por otros cuerpos o metales que ingresaron junto a la bala, como trozos de joyas o partes de prótesis existentes que siguieron una trayectoria diferente, provocando un falso orificio de salida mayor igual o menor que el de entrada. También puede ocurrir la salida del proyectil por orificios naturales como boca, narinas, oído, vulva o ano.

Si el proyectil se fragmenta dentro del cuerpo , por ejemplo, uno d plomo que choca contra un hueso, el orificio de salida será más pequeño o doble o múltiple, según la cantidad de fragmentos generados en caso de que dos o más fragmentos salgan del cuerpo lesionado.,

Las formulas de HUGUIER establecen leyes física de correlación entre los diámetros de los orificios de entrada y de salida de un proyectil, en función de los ángulos de incidencia y de refacción, en lo que a trayectoria se refiere.

i) Igualdad de dimensión de los orificios de entrada y salida.

Exige las siguientes condiciones: 1) igualdad de ángulos de incidencia y refracción 2) proyectil con gran energía cinética rotativa; 3) uniformidad en la densidad de os tejidos atravesaos, y 4) indemnidad en la forma del proyectil.

j) Orificio de entrada menor que el de salida.

1) Ángulo de incidencia de 90° o menos, y ángulo de refracción aguda; 2) deformidad del proyectil al salir del cuerpo, 3) empuje de cuerpos extraños, fragmentos óseos, etc., etc, de mayor tamaño que el del orificio de entrada y 4) entrada normal del proyectil y salida por su culote o por su flanco.

k) Orificio de entrad mayor que el de salida.

1) Ángulo de incidencia agudo y de refracción recto; 2) proyectil que empuje o arrastre cuerpos extraños que deja en el trayecto interno

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(dentro del cuerpo); 3) condiciones del signo de la boca de mina de HOFMANN.

2) Si el ángulo de incidencia es inferior a 10° (diez grados), el proyectil no penetra en el cuerpo, dejando sobre la piel un trayecto tangencial acanalado, de carácter contusivo.

Por regla general, pero sin seguridad efectiva, pueden reconocerse los orificios de entrada por el aspecto invaginado de su área y contenido, mientras que los orificios de salida muestran, en general, una forma evertida.

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AGENTES FISICOS

POR TEMPERATURAPOR TEMPERATURA ALTA- INSOLACIÓN / CALOR SECO, VAPOR, LIQUIDOS EN EBULLICIÓN, ALTA- INSOLACIÓN / CALOR SECO, VAPOR, LIQUIDOS EN EBULLICIÓN, FLAMA DIRECTA, CUERPOS SOBRECALENTADOSFLAMA DIRECTA, CUERPOS SOBRECALENTADOS

BAJA- ENFRIAMIENTO Y HELADURASBAJA- ENFRIAMIENTO Y HELADURAS

LESIONES POR AGENTES FÍSICOS

LESIONES POR LA ACCIÓN DE LA TEMPERATURA

a) Acción del calor.

La temperatura alta, obrando sobre el cuerpo humano, ocasiona lesiones locales o generalizadas llamadas quemaduras o escaldaduras, sea por la acción de sólidos en el primer caso (cuerpos sobrecalentados), fuego directo o por gases o líquidos calientes o hirvientes en el segundo. Por extensión, las sustancias corrosivas, sean ácidos o álcalis fuertes, etc., producen lesiones que reciben iguales denominaciones.

La acción inicial del calor sobre la piel es de vasodilatación cutánea. La continuidad de contacto con el objeto caliente de temperatura no muy elevada ocasiona eritema calórico que compromete la epidermis, constituyendo una quemadura de primer grado cuando los cuerpos en contacto con la piel alcanzan una temperatura de entre 50°C y 60°C, y que, si se alejan oportunamente, desaparece en pocos días con una descamación y pigmentación que dura un corto lapso.

Un estado más grave se observa en las quemaduras de segundo grado, con temperaturas de entre 60°C y 80°C, cursando con edema flictenas y secreción serosa, comprometiendo a la dermis y epidermis en la reacción o resultado de la lesión, incluyendo a las glándulas sudoríparas y sebáceas y los folículos pilosos, que sufren la acción nociva de la temperatura elevada. El dolor domina el cuadro por la acción sobre las terminaciones libres, que son las receptoras sensitivas de la dermis.

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RADIACIONES RADIACIONES - Rx. AGENTES RADIOACTIVOS ( p.ej. COBALTORx. AGENTES RADIOACTIVOS ( p.ej. COBALTO))

BAROTRAÚMABAROTRAÚMA- PILOTOS Y BUZOS DESCOMPRIMIDOSPILOTOS Y BUZOS DESCOMPRIMIDOS

ELECTRICIDAD ELECTRICIDAD ATMOSFERICA (FULGURACIÓN)ATMOSFERICA (FULGURACIÓN)

CASERA O INDUSTRIAL- ELECTROCUCIÓNCASERA O INDUSTRIAL- ELECTROCUCIÓN

EXPLOSIONESEXPLOSIONES- POR AGENTES MIXTOS (MECÁNICOS Y FISICOS)POR AGENTES MIXTOS (MECÁNICOS Y FISICOS)

Una evolución favorable cursa entre 15 a 20 días, sin dejar cicatrices o secuelas. Si la extensión de la quemadura es grande, pueden aparecer síntomas de acción generalizada: fiebre, shock, toxemias, al día siguiente del accidente o después.

Con temperaturas más elevadas, se generan temperaturas de tercer grado que lesionan toda la piel, produciendo necrosis. En este sentido debemos destacar la importancia del tiempo de exposición, ya que una fuente de calor muy intensa que obra instantáneamente puede provocar lesiones de menor profundidad que otra de menor temperatura pero que actúa durante más tiempo sobre el organismo. La necrosis de los tegumentos causa síntomas generales de pronóstico reservado y se pone de manifiesto un aspecto seco - en casos de fuego directo o cuerpos sólidos secos- o con aspecto húmedo - cuando de líquidos o vapores con alta temperatura se trata -. El desprendimiento del tejido necrosado puede curar con cicatriz. La sintomatología general se manifiesta en los grandes quemados con excitación psicomotriz, estado febril, delirio, vómitos y taquicardia.

Las quemaduras de cuarto grado cursan con carbonización de los tejidos. Las cicatrices pueden ser normales o queloides y en algunos casos pueden sufrir evolución maligna.

Los resultados de las quemaduras se relacionan con la acción en profundidad y con la extensión que ocupan en la superficie corporal. La muerte de la víctima es muy frecuente si la quemadura grave supera en extensión el 35 a 40 por ciento de la superficie corporal, y generalmente segura si supera estos valores relativos.El golpe de calor, o fiebre térmica, se caracteriza por la suspensión de los mecanismos fisiológicos de regulación de la temperatura corporal debido a la acción de un calor excesivo. Conforme a la observación clínica, existen cada vez más evidencias de que el golpe de calor y la insolación constituyen el mismo síndrome.

Se le llama insolación a la acción de los rayos solares sobre el cuerpo, y particularmente sobre el cráneo. Los tejidos óseos y muy especialmente los tejidos blandos de la cabeza, permiten el paso de los rayos calóricos infrarrojos y ultravioletas que actúan sobre el encéfalo, provocando inicialmente cefalea.

La temperatura necesaria para que el golpe de calor o la insolación se pongan de manifiesto se modifica con la humedad ambiental y por la resistencia individual, actuando el sudor y los medios de pérdida de calor fisiológicos como reguladores de importancia además de la sensación térmica que fuerza al individuo a despojarse de las ropas que viste.

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La insolación o la sofocación calórica llevan a la víctima a un estado terminal de inconsciencia y muerte, con la piel seca y muy caliente. En personas con sudoración pobre o escasa, el cuadro puede alcanzar una sorprendente rapidez de instalación del malestar, de la inconsciencia y de la muerte.

b) Acción del frío.Las temperaturas excesivamente bajas causan lesiones por enfriamiento o congelación. Se distinguen el enfriamiento o heladura de la congelación que se entienden como la congelación más grave.En términos generales, una temperatura interna menor de 30°C provoca la muerte, aunque ha habido casos de sobrevida con temperatura interna de 25°C; con temperatura rectal de 27°C sobreviene la muerte, y el corazón se detiene a la temperatura de 21°C. La piel se congela a -1°C y los líquidos del organismo a -6°C.

Es de importancia el estado anterior general del paciente en la muerte por congelación, ya que el agotamiento, el sueño, el hambre, el cansancio y la ebriedad, disminuyen la resistencia orgánica al frío.

La necrosis se instala cuando hay coagulación intravascular o trombosis, con alteraciones tisulares por anoxia, que caracteriza el infarto de los tejidos. Este daño es reversible aunque los tejidos estén helados, si se aplica tratamiento inmediato que incluye el alejamiento del ambiente frío.

El daño del tejido nervioso periférico genera trastornos sensitivo-motores.

Si todo el cuerpo se expone a la baja temperatura, hay vasoconstricción dolorosa y la piel se torna anserina, pálida y fría. La vasodilatación dérmica ulterior es de mal pronóstico, pues es indiciaria de una reacción paralítica de los vasos sanguíneos.

El enfriamiento sanguíneo causa disminución de la temperatura orgánica o temperatura interna, con ulteriores trastornos circulatorios, ya que al descender la temperatura interna, la sangre pierde capacidad de ceder O2 a los tejidos, ocasionándose una asfixia interior.

Las partes más involucradas en lesiones por frío son las extremidades - especialmente en sus partes distales y dedos -, la cara, mejillas, nariz y orejas y suelen ser muy afectadas por la acción del frío, siendo las formas patológicas más conocidas los sabañones y la eritrocianosis supramaleolar.

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El organismo trata de compensar el enfriamiento con una vasoconstricción en superficie de gran intensidad, con descargas de adrenalina por las glándulas suprarrenales, con elevación sanguínea y temblor generalizado, que incluye el castañeteo de los dientes o una verdadera rigidez muscular, taquicardia y ansiedad; si estas defensas declinan, el pronóstico se ensombrece.

La muerte por frío puede ser accidental en escaladores de montaña, o por permanencia obligada en sitios destemplados, de viajeros sorprendidos por tormentas de nieve o viento blanco, en lugares de difícil acceso para el rescate; accidentes de aeronaves en zonas montañosas; caídas o naufragios de embarcaciones en aguas heladas o en recién nacidos abandonados por adultos a la intemperie.

LESIONES POR ELECTRICIDAD O ELECTROCUCIÓN

La electrocución es la acción de la electricidad sobre el organismo originándole lesiones o la muerte.

La electricidad industrial o casera es obtenida por procedimientos técnicos y es utilizada por el hombre para usos industriales o domésticos.

La electricidad industrial o casera en función de sus características, se puede clasificar en:

1)- Según tensión: alta (500 a 5000 Volts). Media (500-800 V) y baja tensión (110-120 V)

2)- según el sentido de los electrones: Corriente continúa (el sentido del paso de los electrones siempre es el mismo) y corriente alterna (hay un paso alternativo del paso de los electrones).

3)- Según la frecuencia: Baja y alta frecuencia.

Etiología médico-legal

a)- Suicida- rarab)- Homicida- rarac)- Accidental- Frecuente, sobre todo en niños.d)- Suplicio- llamada también silla eléctrica.

El paso de la corriente eléctrica por el cuerpo sigue fundamentalmente un trayecto por los tejidos que tienen mejores condiciones de

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conductibilidad, o sea de menor resistencia eléctrica y no específicamente el trayecto más corto.

El tejido sanguíneo es gran conductor, pues en forma instantánea la corriente se propaga al corazón y tejido nervioso con gran actividad sobre la musculatura lisa y esquelética, con efecto inmediato.

La corriente, al ingresar al organismo con la premisa de propagación mayor por los tejidos de menor resistencia eléctrica, tiende a fluir en todas direcciones, conformando un amplio frente en superficie, que se extiende en sus secciones transversales entre los lugares de entrada y salida de la corriente disminuyendo progresivamente e intensidad hacia la periferia de este tramo.

Las otras marchas posibles de la corriente están condicionadas por el sitio de entrada y salida de ésta, por la forma de contacto y por los órganos que encuentre a su paso. Las consecuencias pueden ser distintas, según el trayecto seguido.

La corriente eléctrica, para que pueda ser notada por una persona de piel seca y sana debe superar 1mA, causando cosquilleos, por debajo de 10 mA, hay contracciones musculares, pero resulta posible "soltarse" voluntariamente del conductor; por encima de 10mA, hay contracciones tetanicas que impiden la separación del conductor eléctrico e incluso se puede producir parálisis respiratoria con paro cardiaco, si el trayecto involucra al tórax y al tronco encefálico, provocando en algunos casos la muerte por electrocución.

La piel seca, bien queratinizada e indemne de lesiones, pone una resistencia de 12000 mhos, pero la humedecida se reduce mucho, alcanzando valores de 1000 mhos. En mucosas como boca, vagina o recto, la resistencia se reduce a unos 300 mhos. o menos.

Los líquidos del organismo son los que oponen menor resistencia al paso de la corriente eléctrica, y el tejido óseo es el que presenta mayor resistencia.

El área corporal que contacta con al fuente conductora de energía eléctrica altera la temperatura a nivel de los tejidos. Si la superficie es amplia, hay dispersión de la energía en extensa dimensión cutánea, disminuyendo el calor generado; pero el mismo potencial eléctrico, aplicado en superficies pequeñas o puntiformes, pueden causar quemaduras eléctricas.

Las lesiones provocadas por la corriente eléctrica pueden ser locales, con manifestación cutánea o interna en la proximidad del área, donde la

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fuente de energía fue aplicada, haciendo contacto con la superficie del cuerpo o en el área de salida con derivación a tierra.

La corriente eléctrica puede causar acción local y acción general.

Acción local de la corriente eléctrica- Los tejidos pueden presentar desgarros de aspecto radiado y tórpido, son lesiones que en el sobreviviente, no tienen tendencia a la curación o a la agravación, que se hallan en los sitios de entrada y salida de la corriente, por que la piel ofrece buena resistencia al paso de la corriente eléctrica y, a igualdad de factores, en ella se produce el aumento máximo de la temperatura.

Muchas veces, en el punto de entrada se debe buscar minuciosamente (con lupa) la marca que deja la electricidad en su acceso al organismo, debido a su aspecto puntiforme y conocida como marca eléctro específica (marca eléctrica de Jellinek, lesiones de color blanco-amarillento y consistencia firme reproduciendo el objeto causal, de profundidad variable, anestésica en el vivo, no se infecta ni exuda, cura por cicatrización con desprendimiento de la escara, sin secuelas ni retracciones, no hay alteración de los pelos de la zona). En el caso de una quemadura eléctrica, además de lo descrito, se podrá, observar hemorragias dérmicas con impregnación hemática, indicativa de signos vital: desprendimientos dermo-epidérmicos y quemaduras de éste nivel de profundidad, apreciables también microscópicamente. La quemadura local por electricidad, son análogas a las producidas por cualquier otra fuente, puede interesar la piel, el Tejido celular subcutáneo, las aponeurosis, los músculos e incluso el tejido óseo, siendo la producción de calor de efecto acumulativo. También puede existir metalizaciones, que es la impregnación superficial de la piel por pequeñas partículas metálicas procedentes del objeto metálico de contacto así como salpicaduras metálicas.

Las corrientes de alta tensión que no causan la muerte instantánea, provocan menor daño en el sistema nervioso central debido a que el cráneo es un conductor pobre de la electricidad.

Acción general de la corriente eléctrica- Las lesiones pueden ser contusiones producidas por caída, precipitación o proyección de la víctima al recibir la descarga eléctrica así como lesiones viscerales inespecíficas, los efectos generales se asemejan a los de la quemadura eléctrica, pero a distancia, hallándose a veces quemaduras de segundo grado, ampliamente diseminadas en la piel. La autopsia suele revelar congestión general generalizada con hemorragias puntiformes en las serosas de los órganos similares a las manchas de Tardieu que aparecen en las asfixias, hay edema pulmonar y sangre en el ventrículo derecho, de aspecto fluido y de color oscuro. En los vasos sanguíneos se

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observan trombos que provocan edema si hay sobrevida o francas hemorragias, de consecuencias conocidas, ya que los vasos se comportan como el blindaje de los cables eléctricos que se "pelan".

La muerte por electrocución puede ser instantánea o después de un intervalo de varias horas. La muerte instantánea se puede producir por inhibición de los centros nerviosos superiores en las descargas eléctricas de alta tensión, por alteraciones circulatorias en las descargas eléctricas con corriente de tensión media y por asfixia como consecuencia de la tetanización de los músculos respiratorios en las descargas eléctricas con corriente de baja tensión.

La muerte se produce generalmente por un colapso respiratorio más que cardiaco, ya que la víctima se puede recuperar a veces sosteniendo la respiración artificialmente hasta que ceda el paro respiratorio, en casos que el corazón siga funcionando. Las lesiones por corriente eléctrica varían desde la quemadura cutánea superficial hasta daños viscerales o nerviosos profundos.

LESIONES POR ELECTRICIDAD ATMOSFERICA O FULGURACIÓN

Es la acción de la electricidad atmosférica sobre el organismo originándole lesiones o la muerte.

La etiología siempre es accidental.

Localmente encontraremos grandes traumatismos producidos por los efectos mecánicos del rayo originando arrancamientos de miembros, amplias heridas por contusión, fracturas, chamuscamientos de los pelos de la región que pueden simular lesiones por arma de fuego, heridas anfractuosas, perforaciones de la planta de los pies. Imagen del rayo que es una huella cutánea de color rojo azulado, arboriforme de varios centímetros de anchura, localizada generalmente, en la proximidad de la línea media anterior o posterior del tronco.

Lesiones generales- son lesiones viscerales como consecuencia de la onda expansiva del aire como sucede en la onda expansiva de las explosiones.

Los vestidos están desgarrados, la ropa estallada, quemada, los objetos metálicos están fundidos y deformados. LESIONES POR RADIACIÓN

A)- Lesiones por radioactividad.

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La acción de sustancias radiactivas sobre los tejidos organizados con estructura celular, se da por modificaciones fisicoquímicas, y consiste en la ionización de cada molécula o átomo de os componentes que integran la célula.

La ionización celular se produce por la trasferencia de energía que tiene el objeto radiante hacia los tejidos y comprende el pasaje de electrones, átomos o moléculas. La radiación puede excitar o aumentar la energía de un electrón de un átomo o de una molécula, pero esto no parece ser un mecanismo potente para producir cambios fisicoquímicos dentro de la célula.

B)- Lesiones producidas por radiaciones solares- Las más corrientes son las producidas por los rayos solares (eritema solar agudo), generándose principalmente por la acción conjunta de los rayos ultravioleta e infrarrojos, en exposiciones excesivas.

Si la exposición solar fue breve, sólo se produce eritema con la consiguiente exfoliación mediata. Si la exposición solar ha sido intensa, aparece tumefacción y ampollas que demoran e curar a las que se suman síntomas generales como escalofríos, fiebre, cansancio y postración.

LESIONES POR VARIACION DE LA PRESIÓN ATMOSFÉRICA O BAROMÉTRICA

El organismo está adaptado a una presión atmosférica constante de 765 mm de mercurio, medida a nivel del mar, con diversas variaciones que se admiten por acostumbramiento a diversas condiciones en casos especiales. Las oscilaciones ligeras de la presión atmosférica, las compensa el organismo mediante regulación fisiológicas.

a).- Presión atmosférica alta- La acción de la presión atmosférica alta sobre el organismo humano se pone de manifiesto durante el momento de compresión o a partir del momento de la descompresión.

- Durante el momento de la compresión: Al aumentar la presión atmosférica, se produce la oclusión parcial o completa de las trompas de Eustaquio en los oídos, provocando trastornos auditivos diversos y una intensa otálgia, porque la presión del oído externo supera a la del oído medio, pudiendo, en casos extremos, causar el estallido de la membrana timpánica.

-A partir del momento de la descompresión: Cuando el cuerpo humano es sometido a una elevada presión atmosférica, comienza a disolverse el nitrógeno en el plasma sanguíneo y modifica su estado de agregación

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pasando al estado gaseoso (nitrógeno naciente), originando burbujas que se liberan en la sangre, si la descompresión es brusca, por que no se permite su lenta estabilización en el plasma. En razón de esto, se requieren tiempos de restablecimiento o la introducción del buzo en cámaras de descompresión especialmente diseñadas para ese fin. La presencia de nitrógeno en estado gaseoso dentro del organismo permite constituir embolias gaseosas, que suelen impactar en el sistema nervioso, pulmones, corazón, etc. con consecuencias imprevisibles.

El retorno a la atmósfera normal provoca cefaleas, disnea, tos, acufenos, otalgia, paresias o parálisis, vértigos y dolores musculares de diversa magnitud en grandes áreas del cuerpo con muerte rápida. En casos de recuperación pueden quedar daños irreversibles en el sistema nervioso como parálisis o paresias, reblandecimientos, polineuritis, infarto al miocardio, necrosis del tejido óseo.

b)- Presión atmosférica baja. La hipobaria puede actuar sobre el organismo en forma lenta, como ocurre en trabajos realizados en regiones montañosas o por la simple permanencia en esos sitios, como sucede en alpinistas o bien en forma súbita, como acontece en viajeros o pilotos de avión que vuelan sin cabina presurizada. Hasta los 2500 metros sobre el nivel del mar, el organismo humano no sufre mayores dificultades, pero superando esta cifra y progresando paulatinamente en mayores altitudes aparecen síntomas del mal de altura. El daño por hipobaria se atribuye fundamentalmente a la disminución de la presión parcial de oxigeno y a otros efectos, como la diferencia en presión barométrica entre el oído medio y el oído externo en comunicación con el ambiente.

En el caso de hipopresión lenta, se reconocen los daños que provoca el "mal de altura", que corresponden a un verdadero síndrome anóxico y, con más precisión a una anoxia anóxica, con cuadro clínico de disnea, astenia, náuseas o vómitos, vértigos, taquipnea.

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LESIONES POR ACCIÓN DE TÓXICOS Y CAÚSTICOS

Los tóxicos o venenos son términos sinónimos. Actúan químicamente sobre el organismo, alterando las funciones orgánicas total o parcialmente o provocando la muerte celular de algunos tejidos o del individuo.

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AGENTES QUÍMICOSAGENTES QUÍMICOS

1.- ALCALIS1.- ALCALIS

2.- ACIDOS2.- ACIDOS

3. VENENOS- 3. VENENOS-

SOLIDOS POR VÍA ORALSOLIDOS POR VÍA ORAL

BARBITURICOSBARBITURICOSARSENICO (RATICIDAS)ARSENICO (RATICIDAS)CIANUROSCIANUROSESTRICNINA, ETCESTRICNINA, ETC..

LIQUIDOS ORALESLIQUIDOS ORALESO PARAENTERALESO PARAENTERALES

OPIO Y DERIVADOSOPIO Y DERIVADOSALCOHOL METÍLICOALCOHOL METÍLICOOTRAS DROGAS DE ABUSO ETC.OTRAS DROGAS DE ABUSO ETC.

GASEOSOS OGASEOSOS O POR INHALACIÓNPOR INHALACIÓN

INHALANTES VOLATILES (TOLUENO)INHALANTES VOLATILES (TOLUENO)COCAÍNACOCAÍNAMONOXIDO DE CARBONOMONOXIDO DE CARBONOMARIHUANA ETC.MARIHUANA ETC.

Los tóxicos pueden producir lisis celular, precipitar sustancias transformándolas en compuestos insolubles, inhibir acciones enzimáticas, retener agua por acción osmótica, deshidratar los tejidos o asumir acción enzimática degradando o desintegrando los tejidos.

Los tóxicos no ejercen la misma acción sobre todas las células, algunos actúan sobre determinados tejidos y no sobre otros, o bien interfieren determinadas funciones y no lo hacen con otras. Solamente cuando se trata de los tóxicos más nocivos, o bien que han sido aplicados en muy altas concentraciones, la acción se equilibra en cuanto a su gran agresividad para todos o casi todos los tejidos orgánicos, y algunos de ellos asumen entonces la condición de cáusticos o corrosivos.

ACIDOS CONCENTRADOS:Ácido sulfúrico o viitrolo, ácido clorhídrico, ácido nítrico o agua fuerte, ácido fénico, oxalato ácido de potasio.

BASES FUERTES:Sodio, potasio, amoniaco.

GAS DE COMBATE:Iperita, ácido cáustico que actúa por desprendimiento intratisular de una molécula de ácido clorhídrico. Vapores nitrosos transformados en ácido nítrico en la presencia del agua de la respiración.

Caracteres anatomopatológicos.

Los ácidos fuertes coagulan, sustraen el agua y los elementos minerales, actúan por corrosión.Los álcalis cáusticos por disolución.

Todos van hasta la ulceración sin ninguna tendencia hacia la hemorragia.

En el cadáver las escaras se apergaminan.

En la piel el ácido nítrico produce rápidamente una escara amarillenta debido a la reacción xantoproteica, los bordes están limpiamente cortados.

Con el ácido sulfúrico la escara es seca, negra o de color castaño, color proveniente de la descomposición de la sangre en hematina.Las escaras producidas por las bases son blandas y húmedas (placas de necrosis difluente).En las mucosas de la boca y la faringe se observan flictenas y escaras, en el esófago trazos negros, lineales y continuos; en la mucosa gástrica

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del antro y de la región yuxtapilórica, placas de esfácelo grisáceas o verdosas, opacas con necrosis de la pared.Con ácido clorhídrico falsas membranas gruesas.

En los pulmones los gases cáusticos provocan congestión y edema pulmonar agudo mortal..

En la autopsia al lado de las lesiones locales se descubren lesiones múltiples: del hígado y riñones, de la mucosa gastro duodenal, congestionada, equimótica con necrosis y hasta ulcerada, vasos trombrosados.La sangre es viscosa.

CARACTERES CLINICOS:Después de la ingestión en la forma hiper aguda se observa un estado de Shock pronunciado y el colapso seguido de muerte, después de algunas horas.

En alguna forma aguda aparecen dolores acompañados de vómito ácidos o alcalinos de color castaño (hematina) fenómenos humorales o nerviosos graves, con conservación de la conciencia.Muerte por Shock (síndrome de agresión) por toxemia o por asfixia se produce edema de glotis.

La bronconeumonía es una complicación consecutiva a la regurgitación respiratoria durante los vómitos.Las secuelas son atresia y estenosis.

A).- Vía de entrada: La vía de entrada o la aplicación de un tóxico es de mucha importancia, tanto por la velocidad de ingreso, por la puerta en marcha de mecanismos defensivos orgánicos, por el metabolismo del tóxico o por la aplicación del tratamiento médico apropiado.La edad de la víctima de una intoxicación es relativamente trascendente, ya que los niños y los ancianos son más sensibles a la acción de los venenos, salvo en casos excepcionales. El sexo es de menor importancia.

Los cáusticos desnaturalizan la albúmina y otras proteínas y sustancias componentes de los tejidos. Se reconocen cáusticos coagulantes y precipitantes como ácidos minerales o las sales metálicas.

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AGENTES BIOLOGICOS

ASFIXIA

Del latín a (sin) sphizos (latido)- Sin latidoDel griego a (sin) fignos (pulso)- Sin pulso

En la practica se emplea para expresar interferencia en la función respiratoria.

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DE TRANSMISIÓN SEXUALDE TRANSMISIÓN SEXUAL

CONDILOMAS ACUMINADOSCONDILOMAS ACUMINADOSSIFILIS, BLENORRÁGIASIFILIS, BLENORRÁGIACLAMIDIASISCLAMIDIASISCHANCRO BLANDOCHANCRO BLANDOLINFOGRANULOMALINFOGRANULOMASIDASIDA

VIRUSVIRUSBACTERIASBACTERIASPARASITOSPARASITOS

REACCIONES ANAFILACTICASREACCIONES ANAFILACTICAS- POR MEDICAMENTOS, VACUNAS, TRANSFUSIONES, ETC.POR MEDICAMENTOS, VACUNAS, TRANSFUSIONES, ETC.

Asfixias mecánicas- Mecanismos físicos Asfixias patológicas- Enfermedades cardiopulmonares y circulatorias Asfixias químicas- Por tóxicos como CO, cianuros, ácidos

En el cadáver orienta a la muerte por asfixia la cianosis, fluidez de la sangre (por enzimas y modificación del calcio impidiendo la coagulación y las equimosis subpericardicas y subpleurales (Manchas de Tardieu).

ASFIXIAS MECÁNICAS

A.- SUMERSIÓNB.- AHORCADURAC.- ESTRANGULACIÓND.- SOFOCACIÓN

SUMERSIÓN

Se produce cuando el aire de los pulmones es reemplazado por un liquido que penetra en boca y nariz.

Puede ser completa e incompleta

Más frecuente es la accidental

Fases clínicas- 1.- Sorpresa- Con profundas inspiraciones bajo el nivel del líquido 2.- Resistencia- Apnea por irritación 3.- Disneica- Enérgicas respiraciones durante las cuales se aspira e ingiere líquido. 4.- Agónica- Convulsiones y perdida de la conciencia.

La muerte se sobreviene en aproximadamente 5 minutos.

SIGNOS DE SUMERSIÓN- Externos específicos- Hongo de espuma, cianosis generalizada, enrojecimiento de conjuntivas bulbares.

Externos inespecíficos- Piel y ropas húmedas, blanqueamiento y arrugas de palmas de las manos y plantas de los pies, piel de gallina, contusiones simples. Signos internos- Espuma blanquecina en vías respiratorias

Manchas de Paltauf- Hemorragias en la superficie pleural por sobredistensión.

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Enfisema acuoso de Brouardel- Aspecto tumefacto, crepitante, pesado en los pulmones.

Hemorragias en la base del cráneo

Pruebas orientadoras de sumersión- Diatomeas (plancton) en corazón y médula ósea y contenido gástrico de más de 500 cc. de liquido.

AHORCADURA

Producida por la tracción del cuerpo de la víctima sobre un agente constrictor que comprime el cuello y que pende de un punto fijo.

Variedades- Según la ubicación del nudo en típicas y atípicas Según la posición de los pies en completas e incompletas (si

existe apoyo o no)

El surco puede ser duro y blando.

Más frecuente- la suicida, la accidental y la homicida son raras.

Fases clínicas- Anestésica, convulsiva y asfíctica.

Con solo 3.5 kilos se interrumpe la circulación arterial, con 15 kilos se obstruyen la traquea.

Signos de ahorcadura- Externos- Surco- incompleto, hacia arriba por arriba del c. tiroides.

Rostro- congestivo, protrusión de lengua, psialorrea.

Genitales- En el hombre- erección y eyaculación.

Internos - Vasculares- Desgarro de la túnica intima de la carótida y desgarro

en túnica interna de yugulares. Musculares- Desgarros y hemorragias en masas musculares del cuelloÓseos- Fractura del hueso hioides y de los cartílagos tiroides y cricoides.

ESTRANGULACIÓN

Producida por la compresión del cuello mediante un instrumento.

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Muy frecuente en forma homicida, poco frecuente en forma accidental y suicida.

Fisiopatología intervienen tres factores, el vascular, el asfíctico y el cardioinhibidor, prevalece la asfixia ya que solo se requieren 15 kilos para obstaculizar la traquea.

El periodo mortal es variable, desde segundos hasta minutos.

Signos de estrangulación- Externos:A nivel del cuello, surco horizontal, completo, por debajo del cartílago tiroides.Si el procedimiento fue manual- equimosis por presión de los pulgares del agresor y estigmas ungueales.Rostro cianótico y tumefacto.Lengua- Signo de mordeduraLesiones en manos de la víctima por defensa.

InternosEn el cuello hemorragias musculares, del huesos hioides y cartílago tiroides (con fractura).

SOFOCACIÓN

Producida por- Obturación de orificios respiratorios, obturación de vías respiratorias, inmovilización del tórax, carencia de aire adecuado.

OBTURACIÓN DE ORIFICIOS RESPIRATORIOS- Su etiología es homicida o accidental, homicida, cuando se amordaza al pasivo ocluyendo la boca y la nariz, o se hunde la cara en una almohada, en niños tapando la cara con la mano, en forma accidental cuando la mama esta amamantando y se queda dormida, con el seno tapa la nariz y boca del menor.

El mecanismo es asfíctico puro al no ingresar oxigeno a los pulmones.

OBTURACIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS- Es producida por un cuerpo extraño que se atora en las vías respiratorias, globos, canicas, carne, etc.

Su etiología siempre es accidental

SOFOCACIÓN POR COMPRESIÓN TORACO ABDOMINAL

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Es producida por la inmovilización de la pared torácica y abdominal por un agente que comprime.

La etiología más frecuente es accidental, derrumbes, accidentes de transito, estadios.

Signos externos- Mascarilla de Morestín- Cianosis y tumefacción de la cara, cuello y hombros, se da por el desagüe de la vena cava superior.

Signos internos- Datos de aplastamiento de tórax y abdomen, consiste en el mínimo daño externo con fracturas de costillas y laceración de pulmones, corazón e hígado.

SOFOCACIÓN POR CARENCIA DE AIRE RESPIRABLE

Se da en dos variedades, confinamiento y sepultamiento.

El confinamiento- es la asfixia debida a la permanencia en un espacio cerrado, sin ventilación.

Su etiología más común es accidental, obreros atrapados en un túnel, marineros en submarino, niños en un baúl, embolsados. En forma homicida se ve en niños embolsados.

Mecanismo- mixto, además del factor mecánico interviene el factor químico por ejemplo el agotamiento del oxigeno y acumulación de gases como bióxido de carbono.

Signos generales de asfixia- Sudoración y desgarre de uñas

El sepultamiento- Se da al ser excluido el aire por la tierra u otro elemento, por ejemplo tierra, lodo, materiales plásticos etc.

Etiología- La más frecuente es la accidental.

El mecanismo es asfíctico puro.

En la necropsia siempre vamos a encontrar el material en el trayecto de las vías aéreas.

ASFIXIA POR CRUCIFIXIÓN- En este caso la posición hace que se "agoten" los músculos que intervienen en la respiración, como por ejemplo el diafragma y los músculos intercostales.

CARÁCTER ANTEMORTEM DE UNA LESIÓN

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A fin de determinar si una lesión fue producida cuando la víctima estaba viva suelen seguirse tres criterios: macroscópico, histológico e histoquimico.

Macroscopico- Comprende la hemorragia, la coagulación de la sangre y la retracción de los tejidos.

HEMORRÁGIA- Es un signo vital confiable cuando se trata de un derrame superficial que infiltra la malla tisular (equimosis y hematoma). su valor aumenta si, además, la sangre esta coagulada y el derrame se halla lejos de zonas de livideces e hipostasia.

En las hemorragias externas ocasionadas por heridas puede darse dos situaciones de excepción. una es que se trate de una lesión producida después de la muerte y que presente hemorragia por que fue causada en el intervalo inmediato o por que estaba en las vecindades de livideces. otra es que falte el sangrado a pesar de tratarse de una lesión infligida en vida, por que el instrumento empleado era de gran finura, la hemorragia resulto de arrancamiento, coexistió con otras hemorragias internas o con la suspensión instantánea de la circulación a causa de choque traumático.

En las hemorragias internas, su validez depende del volumen, si es pequeño, puede corresponder a lesión postmortem.

Coagulación de la sangre- puede mantenerse hasta 6 hrs. después de la muerte. sin embargo la coagulación ante mortem es más completa y se caracteriza por una mayor adhesividad a los tejidos donde tiene lugar.

Esto puede verificarse mediante la prueba de lavado, que demuestra que al ser sometida a la acción de un chorro fino de agua baja presión la sangre coagulada antes de la muerte no se desprende de los tejidos a los cuales esta adherida, en cambio el coagulo postmortem se desprende totalmente, la otra prueba es la tinción del retículo de fibrina efectuada por método histoquimico, el retículo será muy aparente en las hemorragias vitales y de escasos filamentos en la coagulación postmortem.

Retracción del tejido- especialmente el conjuntivo y el muscular, es una propiedad que desaparece después de la muerte, pero puede depender del instrumento empleado y de la localización y la dirección de la herida, de un modo general, la herida ante

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mortem presenta bordes retraídos en diferentes grados según los planos, por el contrario, una sección en un cadáver no muestra separación de los bordes y sigue un plano uniforme.

Criterio microscópico (histológico)- tiene como signo más confiable y práctico la infiltración de leucocitos, exige un intervalo de sobrevida mínima de 4 a 8 hrs. Después de producida la lesión.

Criterio histoquímico- se basa en la experiencia de un autor finlandés, éste distinguió dos zonas en las heridas experimentales en la piel, una central de 200 a 500 micras y con actividad decreciente del tejido conjuntivo y la otra periférica de 100 a 300 micras, donde la actividad enzimática, especialmente de fibroblastos, empieza a aumentar de forma progresiva en un lapso que oscila entre una y ocho horas, ambas zonas son apreciables aún cinco días después de la muerte, las enzimas demostradas han sido esterazas, adenosintrifosfatasa, amonopeptidasa, fosfatasa alcalina y fosfatasa ácida.

Los métodos bioquímicas tuvieron su inicio en la observación de que la histamina y la serotonína actúan en las primeras fases del proceso inflamatorio. Diferentes autores demostraron un aumento de la histamina libre en los surcos de ahorcaduras en vida, en heridas experimentales se ha Demostrado la presencia de enzimas lisosomales a los cinco minutos de producida la lesión.

De una manera general los criterios que permiten establecer el carácter ante mortem de una lesión son determinables:

A.- Mediante métodos histológicos, cuando ha habido una sobrevida mayor de ocho horas.

B.- Por métodos enzimo histoquimicos, cuando la sobrevida oscilo entre una y ocho horas

C.- Por medio de métodos bioquímicas, si la sobrevida fue de una hora.

EDAD DE UNA LESIÓN

Las alteraciones histológicas en una lesión aparecen según una secuencia ordenada:

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A.- En la zona central, a las 8 hrs. de producida la lesión hay cariorrexis, caro lisis y necrosis, que alcanza su máximo a las 16 hrs.Hay perdida progresiva de las características tinto riales del glucógeno, los ácidos nucleicos y los muco polisacáridos ácidos, proceso que alcanza su máximo a las 32 hrs. B.- En la periferia, los leucocitos polimorfo nucleares se hacen más numerosos a las 8 hs. y constituyen una zona periférica bien definida a las 16 hrs. Momento en que se agregan mononucleares, a la inversa de la zona central, después de una hora de producida la lesión empieza a aumentar las características tinto riales del glucógeno, ácidos nucleicos y muco polisacáridos ácidos.

C.- En las heridas, durante las primeras 24 hrs. Los bordes están adheridos por sangre coagulada, y microscópicamente muestran congestión vasculares infiltración de leucocitos polimorfo nucleares.

D.- A las 36 hrs. Empieza la formación de nuevos capilares

E.- Entre las 48 y 72 hrs. Aparecen células fusiformes de disposición perpendicular a los vasos sanguíneos.

F.- Entre las 48 y 72 hrs. En la heridas sépticas hay producción de pus.

G.- A los 5 o 6 días aparecen fibrillas de trayecto paralelo a los vasos sanguíneos.

H.- En las heridas con pérdida de la sustancia, la reparación de las heridas se hace por medio de tejido de granulación.

ANTROPOFAGÍA CADAVERICA

Es la destrucción del cadáver debido a la acción de los animales.

Las moscas depositan sus huevos alrededor de la nariz, la boca y el ano etc. más tarde se desarrollan las larvas que son muy voraces, le sigue la fase de pupa y finalmente se originan las moscas adultas.

Las hormigas producen erosiones en la piel, que semejan zonas de apergaminamiento. las cucarachas actúan en forma similar. las ratas comen partes blandas de la cara y de las manos y dejan una superficie corroída característica.

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Los lobos y los perros suelen devorar en especial los miembros inferiores.

Los peces mutilan y devoran cadáveres sumergidos, los peces pequeños tienen predilección por el cartílago auricular, los párpados y los labios.

Los cuervos, zopilotes y otras aves atacan los cadáveres abandonados a la intemperie y suelen devorar las partes blandas de la cara y de toda la cabeza.

La importancia, medico legal es hacer el diagnostico diferencial entre antropofagia cadavérica y traumatismos ante mortem.

TORTURA

La tortura se define como " todo acto por el cual un servidor público u otra persona a instigación suya, inflija intencionalmente a una persona penas o sufrimientos graves ya sean físicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero información o una confesión, de castigarla por un acto que haya cometido o de intimidar a esa persona o a otras"

CLASIFICACIÓ- De acuerdo con las definiciones mencionadas, los sufrimientos que se le inflijan intencionalmente a una persona pueden agruparse en: a).- tortura física, b).- tortura mental o moral y c).- tortura mixta.

MÉTODOS DE TORTURA- Paralelamente a los tipos de sufrimiento citados están los métodos para causarlos:

I.- Métodos de tortura física

A) Contusiones en la cabezaB) Contusiones en la planta de los pies, llegando a fracturar los

huesosC) Arrancamiento de las uñasD) Traumatismo térmico, como quemaduras por cigarro, fuego

directo o metales incandescentes o sumergirlos en agua caliente o helada.

E) Traumatismo eléctrico, como picana o bastón eléctricos

II.- Métodos de tortura mental o moral

A) Amenazas de daño corporal a familiaresB) Amenazas o simulacros de ejecución

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C) Insultos y juicios hirientes al honor personal y familiarD) Sepultamiento durante lapsos variablesE) Confinamiento solitario prolongadoF) Obligación de escuchar o ver la tortura de un compañero

III.- Tortura mixta

A) Permanencia prolongada de pie o en otras posiciones incómodas

B) Privación de agua y de alimentosC) Privación del sueñoD) Violaciones sexualesE) Exposición ante luz encegadoraF) Exposición a ruido estridenteG) Inyección de sustancias psicoactivas

SIGNOS DE TORTURA

Se describen los signos que puedan observarse en casos de tortura física. Es necesario distinguir signos de tortura reciente y secuelas.

TORTURA RECIENTE

PIEL: Pueden consistir en contusiones que a veces asumen la forma de "lesiones patrón" y permiten establecer el agente empleado (por ejemplo un látigo): quemaduras ocasionadas por cigarrillos o por metales incandescentes, lesiones por electricidad.

HUESOS: La fuerza aplicada puede ser directa o indirecta. conforme la fuerza aumenta, la fractura varia de conminuta simple a expuesta, los tipos de fuerza directa aplicada al esqueleto producen lesiones de aplastamiento, lesiones por golpe y lesiones penetrantes. En las lesiones por aplastamiento y por golpe resultan fracturas conminutas, en las lesiones por golpe, fractura lineal transversa. La fuerza indirecta aplicada al esqueleto, puede consistir en tracción angulación, rotación compresión y carga axial. La tracción produce fracturas transversas y ocurre frecuentemente en la rótula. La rotación tiende a producir fracturas oblicuas. las otras originan fracturas angulares y espirales de fragmentos múltiples.

VÍSCERAS- En compresión sobre tórax, columna vertebral o pelvis, puede haber un súbito aumento de la presión intraluminal

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de una víscera hueca, la consecuencia puede ser una laceración. uno de los órganos abdominales que pueden lesionarse es el páncreas con formación del pseudo quiste.

SIGNOS DE TORTURA ANTIGUA O SECUELAS

Las secuelas pueden ser físicas o mentales.

SECUELAS FÍSICAS: Consisten en cicatrices, fracturas consolidadas en posición viciosa, trastornos de la audición y alteraciones en la marcha.

SECUELAS MENTALES: Se atribuyen a disfunción del hipotálamo ocasionada por la acción combinada de traumatismo craneal directo y tensión emocional. suelen consistir en trastorno del carácter, inestabilidad, irritabilidad, agresividad, introversión, trastornos de la sexualidad como frigidez e impotencia, neurosis de ansiedad, histeria, fobias, psicosis y cambios psicosomáticos como letargo, fatiga

BILIOGRAFIA:

MEDICINA LEGAL DEL DR. EDUARDO VARGAS ALVARADO (Ed Trillas )MEDICINA LEGAL Y TOXICOLOGÍA por EL Dr. J.A GISBERT CALABUIG (Ed. Masson-LM Salvat)LESIONES, ASPECTOS MÉDICOS-LEGALES Dr. Alejandro A. Basile. Ed. Universidad ArgentinaFUNDAMENTOS DE MEDICINA LEGAL. DR. RAMÓN FERNANDEZ PÉREZ 6ª. EDICIÓN.

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