manual de investigación clínica. gordillo moscoso a, medina...

Manual de Investigación Clínica. Gordillo Moscoso A, Medina Moreno U, Pierdant Pérez M

Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. 1ª Edición, México, 2012.



SELECCIÓN DE LA

POBLACIÓN



Población de estudio:

Conjunto de elementos, finito o infinito , definido por una o más características que

comparten todos los elementos que lo componen.

Las características que definen una población pueden ser geográficas, clínicas,

demográficas y temporales.

Una muestra es un subconjunto de la población.

La elección adecuada de sujetos en la muestra, asegura que los hallazgos en el

estudio representen con precisión lo que sucede en la población y que se podrá

efectuar extrapolaciones válidas que permitan generalizar los hallazgos.



Se pueden distinguir diferentes tipos de poblaciones de interés al planear un

protocolo:

1. Población blanco: las características clínicas y demográficas la definen. Se

refiere a la población objetivo.

2. Población accesible: subconjunto de la población blanco que está disponible

para el estudio, es la susceptible de ser encuestada porque se le puede localizar,

acepta la encuesta y tiene las características que se investigan.

3. Población disponible: muestreada, reclutada o estudiada: subgrupo que una

vez seleccionado, es encontrado y entrevistado.

Población blanco, accesible y disponible



Muestreo

El marco muestral es el conjunto de personas que tienen oportunidad de ser elegidas,

dada la estrategia seleccionada.

Una muestra solo puede ser representativa si toda la población esta incluida en el

marco de muestreo y que este corresponda a total de la población que el

investigador quiere describir.

Se necesitan utilizar procedimientos probabilísticos para designar a los individuos a

incluir en la muestra.



Técnicas de Muestreo

Las técnicas de muestreo se clasifican en tres clases generales:

Probabilísticas:

1. El muestreo es efectuado a partir de una lista completa de los individuos de la

población a estudiar.

2. El muestreo es efectuado en dos o más etapas en cada una de las cuales se

selecciona aleatoriamente los grupos o los individuos a partir de lista de totales.

No probabilística:

1. El muestreo es efectuado, de un conjunto de personas, las cuales van a un lugar o

hacen algo que le permiten ser incluidos (por ejemplo, pacientes que reciben atención de un

médico o personas que asisten a una reunión). La creación de la lista y el proceso de muestreo

suceden de manera simultánea.



Tipos de Muestreo

Las cinco técnicas básicas para seleccionar muestras probabilísticas son:

1. Muestreo aleatorio simple.

2. Muestreo sistemático.

3. Muestreo estratificado.

4. Muestreo por conglomerado

5. Muestreo multietapa o polietápico



Muestreo aleatorio simple.

Cada elemento de la población estudiada tiene la misma probabilidad de selección.

Serán seleccionados de forma aleatoria hasta que con antelación se haya incluido un

número especificado de elementos.

Muestreo Sistemático.

Elige a los elementos a incluir en el estudio a partir del listado completo de la

población, al seleccionar un principio aleatorio que es repetitivo o sistemático.

Por ejemplo, cada tercer paciente, entonces selecciona cada unidad. El principio

aleatorio es un componente esencial del proceso.



Muestreo Estratificado.

Los elementos de la población son divididos en grupos, llamados estratos.

Las muestras aleatorias son seleccionadas de cada estrato mediante un procedimiento

análogo al del muestreo aleatorio simple o el sistemático.

Se puede efectuar de tal manera que la misma fracción de muestreo, sea utilizada en

cada estrato, esto es conocido como muestreo con estratificación proporcional o con

diferentes tasas o proporciones que produce distintas probabilidades de selección, esto

es llamado muestreo estratificado no proporcional.

Es común utilizar estratificación no proporcional para asegurar el análisis de algunos

elementos de un estrato o para incrementar la precisión global de las estimaciones

muestrales.



Estos tres tipos de muestreo requieren que el marco de muestreo esté definido antes

de empezar la recolección de datos de la muestra. Esto es muy difícil de efectuar en

México, dado que, por ley, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI),

tiene restringido el acceso a su información.

Un segundo conjunto de alternativas para utilizar una técnica que no requiera un

marco de muestreo son: llamadas telefónicas a dígitos seleccionados de forma

aleatoria, el muestreo por conglomerado, el muestreo polietápico y muestreo

sistemático.



Muestreo por conglomerados

En la ausencia de una fuente directa de muestreo, una estrategia es ligar elementos de la

población a algún tipo de agrupamiento que se pueda demostrar (por ejemplo alumnos de

escuelas públicas y privadas, pacientes en hospitales del IMSS, ISSSTE o diferentes ciudades).

Estos agrupamientos pueden ser tomados como una primera etapa. Las listas se

elaboran con los elementos individuales de los grupos seleccionados, con una posible

selección de listas creadas en una segunda (o posterior) etapa de muestreo.

Los agrupamientos en la última etapa se llaman conglomerados o clusters y son

seleccionados de forma aleatoria, donde cada elemento está incluido en la muestra.

El conglomerado es la unidad de muestreo, en este caso, no el elemento individual de la

población. Su uso se justifica por razones prácticas pues con frecuencia disminuyen la

precisión de las estadísticas.



Muestreo multietapa o polietápico

El concepto básico del muestreo por conglomerados es utilizado y extendido en el

muestreo polietapico, el más sencillo es el muestreo en dos etapas.

En la primera, los agrupamientos de elementos de la población, conocidas como

unidades primarias de muestreo, análogos a los conglomerados, son seleccionados. En

la segunda etapa, los elementos de las poblaciones son seleccionados de las unidades

primarias de muestreo.

Cuando el número de etapas aumenta, por lo general la precisión disminuye.

Se puede añadir estratificación en cualquiera o todas las etapas, lo cual con frecuencia

mejora la precisión , pero incrementa el costo y la complejidad.



EJEMPLO:

Se intenta obtener una muestra representativa de adolescentes en escuelas

secundarias del estado de San Luis Potosí, para evaluar si la obesidad tiene una

prevalencia de 26% y el sobrepeso 46%.

La representatividad se evaluara por zona, grado de marginación y tipo de escuela

Primero se obtuvo el total de alumnos en las secundarias del estado

ZONA Escuelas Públicas Alumnos % Escuelas Privadas Alumnos % Alumnos totales

I (SLP) 48 33321 28.4 12 7140 8.5 40461

II (MTH) 11 4194 5 11 2366 3 6560

III (SGS) 21 9455 11 18 4545 5.4 14000

IV (RVDE) 16 5136 6 9 1972 2.3 7108

V (VLLS) 22 11216 13.3 15 6332 7.5 17548

VI (TMZ) 12 3796 4.5 12 4282 5.1 8078

TOTALES 130 67118 68.2 77 26637 31.8 93755



La selección de la muestra de comunidades se realiza por “muestreo con

probabilidades proporcionales al tamaño (PPS) en conglomerados”.

1.- Se crea una lista acumulada de escuelas y alumnos en total y se calcula el tamaño

de muestra: 3,000 alumnos a encuestar (26% obesidad, 46% SP, error 5% y α de 99% y 10%

extra)

2.- Se divide el número de alumnos de la muestra sobre el número de escuelas

(conglomerados) a seleccionar con lo que se obtiene el intervalo de muestra. Se

determinó que 50 conglomerados sería adecuado, lo que dio un total de 60 alumnos

por escuela.

3.- Por medio de números aleatorios, se seleccionan las escuelas.

4.- Dentro de cada escuela seleccionada se genera una lista aleatoria de 50 números

Bennet, Woods, Liyanag & Smith. World Health Stat Q 1991



ESCUELA ALUMNOS ZONA MARGINACION SEP TIPO

2 TEC. 14 894 SLP muy bajo SEGE PUB







19 JAIME TORRES BODET 1283 SLP muy bajo SEGE PUB

21 18 DE MARZO 882 SLP muy bajo SEGE PUB

23 DIONISIO ZAVALA ALMENDÁREZ 1138 SLP muy bajo SEGE PUB

24 JUSTO A. ZAMUDIO VARGAS 927 SLP muy bajo SEGE PUB

26 RAFAEL NIETO COMPEÁN 1186 SLP muy bajo SEGE PUB

27 VICENTE RIVERA HERNÁNDEZ 1848 SLP muy bajo SEGE PUB

33 PROF. MOISES S. JIMENEZ 661 SLP bajo SEGE PUB

36 ING. CAMILO ARRIAGA 1016 SLP bajo SEGE PUB

38 PROF. JOSE CIRIACO CRUZ 1126 SLP bajo SEGE PUB

41 PROF. Y LIC. GUILLERMO J.ALVAREZ BRISEÑO 670 SLP bajo SEGE PUB

45 PROF. RAFAEL TURRUBIARTES MACIAS 359 SLP bajo SEGE PUB

54 AURELIO MANRIQUE 283 SLP muy bajo SEGE PRIV

60 LÁZARO CÁRDENAS DEL RÍO 658 SLP muy bajo SEGE PRIV

67 COLEGIO ALMA PATRIA DE SAN LUIS, A.C. 182 SLP muy bajo SEER PRIV

78 TEC.5 490 MTH medio SEGE PUB

86 TEC.78 307 MTH bajo SEGE PUB

88 PONCIANO ARRIAGA 876 MTH bajo SEGE PUB

94 INSTITUTO MATEL 69 MTH bajo SEGE PRIV

102 TEC. 3 505 SGS medio SEGE PUB

106 TEC .26 390 SGS medio SEGE PUB

109 TEC. 31 1332 SGS muy bajo SEGE PUB

112 TEC. 45 221 SGS medio SEGE PUB

121 JUAN MIRANDA URESTI 1147 SGS muy bajo SEGE PUB

123 21 DE MARZO DE 1806 804 SGS muy bajo SEGE PRIV

126 CAMILO ARRIAGA 477 SGS muy bajo SEGE PRIV

131 FRANCISCO J. MÚJICA 198 SGS medio SEGE PRIV

138 JOANNES PAULUS II 298 SGS bajo SEER PRIV

144 TEC. 17 203 RVD medio SEGE PUB

153 BENITO JUAREZ 1175 RVD medio SEGE PUB

155 MANUEL JOSE Othón 428 RVD bajo SEGE PRIV

164 DOLORES H. VIUDA DE RICHARD 608 RVD bajo SEER PRIV

168 TEC. 6 507 CV medio SEGE PUB

171 TEC. 16 1104 CV bajo SEGE PUB

176 TEC. 34 103 CV alto SEGE PUB

183 TEC. 77 502 CV medio SEGE PUB

185 PEDRO ANTONIO SANTOS RIVERA 1366 CV bajo SEGE PUB

187 Dunstano Gomez Castillo 1174 CV bajo SEGE PUB

191 MÁRTIRES DE RIO BLANCO 418 CV bajo SEGE PRIV

201 JESÚS ROMERO FLORES 554 CV muy alto SEGE PRIV

210 TEC.71 452 TMZ alto SEGE PUB

216 MOISÉS SÁENZ 748 TMZ medio SEGE PRIV

222 BENEMÉRITO DE LAS AMERICAS 511 TMZ alto SEGE PRIV

227 MIGUEL BARRAGÁN 122 TMZ alto SEGE PRIV

Lista de escuelas secundarias elegidas en forma aleatorizada y por conglomerados. Representatividad por Zona estatal

Por grado de marginación social

Por tipo de escuela



Muestreo no probabilístico.

No sirven para realizar generalizaciones ya que no se tiene certeza de que la muestra

extraída sea representativa, dado que no todos los sujetos de la población tienen la

misma probabilidad de ser elegidos.

Este tipo de muestreo puede introducir sesgos en la selección, lo que debe ser tomado

en cuenta para interpretar los resultados.



Muestreo casual, incidental o por conveniencia.

El investigador selecciona de forma directa e intencionada a los individuos de la población.

Utiliza como muestra a aquellos a los que se tiene fácil acceso.

Es el más usado en investigación clínica por los pacientes que son captados en un

servicio.

La desventaja es la fuente de error que introduce, que lo llevan a conclusiones erróneas

acerca de la población que estudia; los cuales comprometen la validez de aplicar las

conclusiones del estudio a la población blanco, pueden ocurrir desde el diseño del

muestreo.



EJEMPLOS DE SESGOS EN MUESTREO POR CONVENIENCIA

Sesgo de Berkson: en el que por el hecho de estar enfermo y haber estado expuesto al

factor riesgo en estudio, aumenta la probabilidad de ser ingresado en un hospital y de

ser elegido para el estudio.

Sesgo de memoria: es un error sistemático debido a diferencias en el recuerdo de

hechos o experiencias previas.

El sesgo por sensibilización de memoria es una de sus variantes y se explica por la

posibilidad de que los casos recuerden más que los controles algunas experiencias

previas.



Establecer los criterios de selección

Dentro de las consideraciones generales para definir los criterios al seleccionar a la población a

estudiar se encuentran las siguientes:

1. Optimizar las posibilidades de encontrar una diferencia o asociación si es que ésta existe.

2. Población homogénea en relación a las características de mayor relevancia en cuanto al

fenómeno de estudio.

3. Ésta debería de semejarse a la población diana a la cual quisiéramos generalizar los

resultados.

4. Criterios apegados a la realidad que permitan incluir el número adecuado de sujetos en el

tiempo previsto.

5. Aspectos éticos

Los criterios de selección se dividen en: de Inclusión, de exclusión o no inclusión y de

eliminación



Criterios de inclusión.

Determinan las principales características demográficas, geográficas y temporales que

deben reunir los sujetos o elementos de la población blanco y la accesible para ser

incluidos en la muestra y considerarlos como parte del estudio.

Criterios de no inclusión

Son aquellas características presentes en un subgrupo de sujetos que cumplen con los

criterios de elegibilidad pero que hacen tomar la decisión de no seleccionarlos; porque, de

ser incluidos, modificarían la información que se pretende recolectar, interfieren con la

calidad de los datos o la interpretación de los hallazgos.

Los criterios de exclusión pueden mejorar la viabilidad del estudio, pero sacrifican la

generalización, por lo que se deben usar con cautela.



Criterios de eliminación

Son aquellas razones que ocasionan que un sujeto incluido en un estudio, sobre todo

de seguimiento, sea descartado durante el tiempo de estudio, tales como pérdida en el

seguimiento, abandono voluntario, cambio de residencia, entre otros.

El sujeto eliminado en estas condiciones, deberá ser tomado en cuenta para el análisis

final bajo el procedimiento intención a tratar, los sujetos eliminados en el grupo

experimental se incluirán en el análisis como si hubieran fracasado y los del grupo

control como si hubieran tenido éxito.

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