MANUAL DE EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PUBLICA VETERINARIA

Segunda Parte (en construcción)

Med Vet Edmundo Larrieu

Cátedra de Epidemiología y Salud Pública

Facultad Ciencias Veterinarias

U.N. La Pampa

2003

SEGUNDA PARTE :

Capítulo I: Vigilancia epidemiológica

Capítulo II: Control de enfermedades

Capítulo III: Enfermedades de origen alimentario

Capítulo IV: Control de hidatidosis

Capítulo V: Control de hantavirus

Capítulo VI: Control de triquinosis

Capítulo VII: Control de rabia

Capítulo VIII: Control de poblaciones caninas urbanas

CAPITULO I: VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

DEFINICION

La Vigilancia Epidemiológica constituye el conjunto de actividades que deben desarrollarse para lograr los conocimientos científicos en los que deben basarse las medidas sanitarias que se deben implementar a fin de prevenir o controlar un problema de salud determinado. Es un proceso dinámico en el cual debe obtenerse información pertinente sobre la ecología del agente y del huésped, roles de reservóreos y vectores, implicancia del medio ambiente y presencia de factores de riesgo en la población.

De esta forma se define a la Vigilancia Epidemiológica como: "La observación y análisis rutinario de la ocurrencia y la distribución de las enfermedades y de sus factores condicionantes, para la instrumentación oportuna de acciones de prevención y control"

En términos prácticos es definida como "información para la acción", y en función de ello, un sistema de vigilancia debería ser aplicado a:

Formular programas de control.

Evaluar la eficiencia, eficacia y efectividad de los programas de control.

Proveer información sobre usos de los servicios de salud

Mejorar el conocimiento sobre la historia natural de la enfermedad.

Estudiar las características de brotes y epidemias para establecer mecanismos de prevención.

Definir grupos de población de mayor exposición a riesgos determinados, para concentrar sobre ellos acciones de prevención y control.

FUENTE DE DATOS

Existen numerosas fuentes de datos para instrumentar sistemas de vigilancia epidemiológica. Algunos son rutinarios (tal como registro de defunciones) y otros son eventuales (tal como el resultado de una encuesta)

Las fuentes locales de datos (hospital, mataderos, etc.) producen gran cantidad de información que, sin embargo no siempre procesan ni transforman en acción. En igual forma, los niveles centrales (de conducción), procesan y analizan proporcionalmente solo una pequeña parte del material que reciben de los niveles locales (operativos).

Algunas definiciones pueden ser consideradas, con relación a las fuentes de datos:

Cobertura: amplitud de información que abarca la fuente. Por ejemplo los datos de registro civil tienen una cobertura cercana al 100%, mientras que los provenientes de servicios hospitalarios son inferiores al 50%, dado que no todos los profesionales notifican o cumplen con la confección de registros obligatorios (como historias clínicas hospitalarias o planillas de decomiso en matadero). Aún cuando la cobertura sea limitada y resulte solo una parte del total de la información, puede ser eficaz en cuanto a mostrar tendencias en la incidencia de una enfermedad, si las limitaciones de cobertura son constantes a lo largo del tiempo.

Los problemas de cobertura del sistema regular de notificación pueden producir lo que se denomina "fenómeno iceberg", es decir que el sistema solo permite visualizar una parte pequeña de un problema que, en la profundidad, adquiere mucho mayor dimensión. Una encuesta en población general, nos permitirá conocer la relación existente entre los casos notificados (prevalencia registrada) y los casos reales existentes en una comunidad (prevalencia real)

Oportunidad: lapso que existe entre la producción del hecho y la llegada de la información al centro que inicia el control. Por ejemplo, una notificación de un caso de hantavirus requiere de inmediatez para la instrumentación de acciones, una notificación de un caso de hidatidosis (enfermedad crónica) no requiere de acciones inmediatas de control de foco.

Confiabilidad: existencia de suficientes elementos de juicio que permitan aseverar la veracidad de la información. Por ejemplo, los datos de laboratorio son más confiables que los diagnósticos presuntivos de un consultorio externo. La notificación de casos, así, puede basarse en errores diagnósticos o pueden existir errores en la transcripción en las oficinas de estadística.

Notificación: procedimiento para informar rutinariamente sobre eventos de morbilidad y epizootias. Por ejemplo, Ley Nacional 15465 de notificación obligatoria.

Registro: anotaciones regulares de determinados eventos (Por ejemplo muerte, enfermedad, nacimientos, vacunación, registrados en certificados de defunción, historias clínicas hospitalarias, libro de guardia hospitalario, planilla de decomisos en matadero, etc.)

Rumor: información originada en la comunidad y divulgada por sus habitantes o por periódicos. Por ejemplo, brotes de triquinosis o hepatitis.

Encuestas: procedimientos eventuales para obtener información de distribución de enfermedades. Por ejemplo, pruebas tuberculínicas en bovinos, pruebas inmunodiagnósticas en embarazadas para detección de chagas, etc.

Investigación Epidemiológica: procedimiento para la obtención de información en forma activa sobre uno o varios casos de determinada enfermedad. Por ejemplo, Estudio de brote de enfermedad de origen alimentario.

ELEMENTOS DEL SISTEMA DE VIGILANCIA

La instrumentación de un sistema de vigilancia presupone obtener información de variada índole, como por ejemplo:

Casos: enfermos

Muertos: el registro de la mortalidad es en general de valor limitado a menos que la causa de la muerte pueda ser determinada con exactitud, por ejemplo por medio de autopsias. Sin embargo, en tanto los certificados de defunción son obligatorios constituyen una valiosa fuente de información.

Población: información requerida para la elaboración de tasas. Están usualmente disponibles, incluso discriminadas por edad y sexo.

Laboratorio: brinda información precisa. Sin embargo pocas veces es utilizado en forma de registro sistemático (por ejemplo vigilancia de salmonella spp. en EEUU o Echinococcosis en la Patagonia). Es, por el contrario, muy utilizado para la instrumentación de encuestas seroepidemiológicas específicas con fines de diagnóstico de la situación de una enfermedad (por ejemplo encuestas serológicas de brucelosis en trabajadores de la carne) o para evaluar la efectividad de medidas de control (por ejemplo encuestas seroepidemiológicas anuales en escolares para chagas, determinando prevalencias de base y de impacto).

Reservóreos y Vectores: Cumplen un papel importante en la transmisión de un gran número de enfermedades. La recopilación de información puede incluir el estudio de la densidad de la población vectorial (por ejemplo mosquitos en áreas de prevalencia de arbovirus), o de reservóreos (por ejemplo de roedores silvestres como Olygoryzomis longicaudatus en áreas de transmisión de hantavirus) o evaluar la marcha de un programa de rociado (por ejemplo identificación domiciliaria de especies de Triatoma y determinación de su parasitación por Trypanosoma cruzi en un programa de control de la Enfermedad de Chagas)

Medio Ambiente: en ocasiones los datos referentes a modificaciones en el ambiente son vitales para la predicción de brotes de enfermedades en las cuales estos aspectos juegan papel importante (por ejemplo epidemia de leptospirosis en los períodos de lluvias, equistosomiasis subsiguiente a la construcción de represas, etc.)

ACTIVIDADES

La Vigilancia Epidemiológica es una actividad continua, sujeta a cambios provocados por la evolución de las condiciones ambientales y socioeconómicas y por el resultado de las medidas de control.

Sus actividades incluyen cinco procesos básicos: recolección de datos, consolidación de datos, análisis de la información, toma de decisiones y divulgación:

Recolección de Datos: Es la actividad inicial, implica una revisión detallada de cuales enfermedades serán objeto de vigilancia, que datos de ella serán recolectados y, especialmente, para qué han de ser obtenidos.

Deben identificarse inicialmente a las personas y/o servicios que habrán de proveer la información solicitada y los mecanismos de transmisión de datos: diseño de formularios con sus respectivos instructivos, periodicidad del envío de la información, necesidades de capacitación del personal. La recolección de datos deberá proveer información confiable y a períodos definidos del comportamiento de la enfermedad objeto de vigilancia.

Se requiere también de definiciones epidemiológicas básicas, tal como que enfermo será considerado "caso sospechoso" (generalmente por síntomas clínicos), cual "caso confirmado" (generalmente por laboratorio) y los diagnósticos diferenciales con otras patologías.

Es importante evitar organizar actividades de recolección de datos de una enfermedad sin considerarse previamente la utilidad del material a obtenerse. Esto lleva a la acumulación de información superflua (con gasto innecesario de recursos y horas hombre) que luego es archivada sin procesarse y, menos aún, sin transformarse en acción concreta.

Se incluirán en el sistema, opciones para "reparos", es decir la verificación de duplicaciones, omisiones o contradicciones en los datos y la revisión de la clasificación de acuerdo a los códigos vigentes.

Consolidación: la información obtenida será objeto de procesado para su consolidación en tablas, gráficos y mapas de resumen de información

Análisis: la información consolidada será evaluada para establecer tendencias de la enfermedad, identificar factores asociados que expliquen aumentos o descensos en la frecuencia de la enfermedad y determinar puntos vulnerables que permitan controlar la enfermedad con un máximo de efectividad.

En todos los casos los análisis, interpretaciones y comparaciones deberán involucrar aspectos de tiempo, lugar y persona y permitirán identificar: tendencias estacionales de la enfermedad, grupos de edad y sexo más afectados, ocupación y actividad que tienen mayor exposición al riesgo, factores de riesgo vinculados a la condición socioeconómica y a los hábitos de vida, factores de riesgo de origen animal y ambiental, etc.

Toma de Decisiones: con la información analizada es posible ingresar en la aplicación de las medidas de prevención o control más adecuadas a la situación, basadas en el conocimiento de la epidemiología de la enfermedad y en los antecedentes bibliográficos pertinentes. Por ejemplo, un sistema de vigilancia detecta virus rábico en un perro en un área libre, a partir de lo cual se instrumentan acciones de vacunación en anillo y sacrificio de contactos.

Debe promocionarse que el análisis primario de la información sea efectuada en sectores periféricos (locales) de los servicios, por ser más rápidas las acciones a tomarse.

Divulgación: Es necesario establecer mecanismos de divulgación de la información que permitan conocer al eslabón periférico (registrador) los resultados consolidados de su actividad, conocer al público en general los resultados de los programas de control e informar a las autoridades políticas los resultados de la inversión en salud.

Un resumen de la situación puede presentarse de la siguiente forma:

ELEMENTOS MECANISMOS ACCION

Casos Notificación Formular programas

Muertos Registro Evaluar programas

Laboratorio Rumor Evaluar servicios

Vectores Encuestas

Reservóreos Investigación

Ambiente

Por ejemplo, un sistema de vigilancia epidemiológica de síndrome pulmonar por hantavirus podría incluir:

Caso presuntivo diagnosticado en un Hospital es notificado telefónicamente a la autoridad sanitaria regional y nacional.

El hospital interviniente remite muestras serológicas para estudios de confirmación en el laboratorio regional o nacional de referencia. El laboratorio notifica los resultados al hospital y a los servicios regionales y nacionales de salud (caso confirmado).

El hospital interviniente confecciona una ficha epidemiológica que incluye descripción de actividades del enfermo, características de la vivienda y de los sitios visitados en los últimos 20 días con especial referencia a áreas endémicas.

Los servicios de actividades para el área del hospital colocan bajo vigilancia y control a convivientes del caso para facilitar el diagnóstico precoz de eventuales contactos.

Los servicios de salud ambiental evalúan sanitariamente vivienda y sitios probables de infección para determinar presencia y densidad de roedores. Se procede a la captura de roedores para determinar especies presentes y su posible condición de reservóreos (muestras serológicas son remitidas al laboratorio de referencia). Se procede a desratizados de resultar pertinente.

El hospital interviniente notifica a la autoridad sanitaria el desenlace de la enfermedad (muerte/recuperación).

Se notifica a la prensa la ocurrencia de casos, el sitio de infección y se reiteran recomendaciones preventivas.

VARIACIONES SECULARES Y VARIACIONES ESTACIONALES

Un aspecto de importancia ha ser considerados en la vigilancia de las enfermedades lo constituyen las variaciones que presentan en función del tiempo: variaciones seculares y variaciones estacionales.

Variaciones Seculares: cambios que ocurren gradualmente en el transcurso de un largo período de tiempo, en oposición a lo que Mac Mahon define como Epidemias Instantáneas ("excesos grandes y fugaces en la frecuencia de la enfermedad como respuesta de un grupo de personas al ser expuestas casi instantáneamente a una fuente de infección o contaminación").

La interpretación de las variaciones seculares, en todos los casos, deberá ser efectuada con precaución, en tanto podría ser debida no a una modificación en el comportamiento natural de la enfermedad (por ejemplo aumento en el número de casos de hantavirus en la Argentina a partir de 1993), sino a cambios en los métodos diagnósticos (por ejemplo la

introducción del diagnóstico ultrasonográfico en hidatidosis humana permitió detectar un gran número de casos no sintomáticos que no eran normalmente notificados), en los sistemas de registro (por ejemplo la introducción de la notificación de brotes de enfermedades de transmisión alimentaria) o en la composición de la población.

La expresión de la variación secular puede ser visualizada, por ejemplo, mediante gráficos sencillos que expresen el número de casos (o mejor tasas) en función del tiempo (medido en años).

Variaciones Estacionales: aumentos en la prevalencia que se observan en un período determinado del año. Son habituales en algunas enfermedades infecciosas que se encuentran muy influenciadas por la flora o la fauna del ambiente o por alguna actividad ligada a la epidemiología de la enfermedad. (Por ejemplo aumento estacional de mosquitos se asocia a aumento de casos de encefalitis equina, hábitos de faena domicilia de cerdos para elaboración de embutidos se asocia a brotes de triquinosis en invierno)

Las variaciones estacionales pueden ser detectadas en un sistema de vigilancia mediante la elaboración del llamado Corredor Endémico.

Este expresa el nivel endémico habitual (NEHA) de una enfermedad, con sus fluctuaciones, o sea la situación normal esperada y, asimismo, su techo o sea el nivel máximo esperado (NME).

Para su construcción no es necesario el uso de tasas o de población de referencia (salvo se sospeche la existencia de cambios estacionales importantes en el volumen de la población).

Existen dos métodos simples para su elaboración:

METODO Nivel endémico habitual Nivel máximo esperado

Límite de confianza Media aritmética Media + 2 Desvío estándar

Mediana y cuartiles Mediana Tercer cuartil

El método del límite de confianza es más ajustado, en tanto el de mediana puede ser de más simple ejecución.

Su interpretación puede ser visualizada en el siguiente gráfico (corredor endémico para hepatitis A, hasta semana epidemiológica 32, en la localidad de General Roca, Provincia de Río Negro, 2003):

Para su elaboración, se consideran las notificaciones semanales efectuadas a partir de los diagnósticos médicos realizados en los consultorios externos de los hospitales provinciales en un período de 7 años (Enfermedades de Notificación Obligatoria, ley Nacional nº 15.465).

Para la elaboración del corredor se considera el número de casos semanales notificados estimándose el Nivel Endémico Habitual sobre la base de la media de cada una de las 52 semanas que comprenden cada período. El límite superior del corredor es estimado como la media más dos desvíos estándar, definiéndose así el Nivel Máximo Esperado para la enfermedad considerada, para las 52 semanas.

Alternativamente puede utilizarse el sistema de mediana y cuartiles, para lo cual se hubieran debido agrupar las notificaciones de cada semana (o de cada mes) de los años considerados en orden creciente, determinándose de tal forma el Nivel Endémico Habitual (mediana) y el Nivel Máximo Esperado (tercer cuartil).

Una vez concluida la elaboración del gráfico, se puede volcar semana a semana (o mes a mes) el número de casos que se van notificando en el nuevo año.

Si los valores se ubican por sobre el NME puede ser que se esté en presencia de una epidemia. Si el valor está entre el NME y el NEHA nos encontramos con una situación de alarma, debiendo tomarse las precauciones ante la posible aparición de un brote.

Valores coincidentes con el NEHA estarán indicando que nos encontramos frente a la ocurrencia normal o esperada de la enfermedad.

Finalmente, valores por debajo del nivel endémico habitual serán importantes en caso de existir programas de control, en tanto estarán indicando éxito en disminuir la ocurrencia de la enfermedad.

INDICE EPIDEMICO:

Es otro instrumento de vigilancia usado para comparar frecuencia de eventos de una enfermedad en relación con años anteriores.

Se construye dividiendo el número de casos notificados por la mediana de casos notificados en el quinquenio anterior. Al igual que en el corredor endémico se efectúa semana por semana.

Cuando la enfermedad es de baja frecuencia (1 caso por semana) se utiliza la media en el denominador.

En sintesis es una razón entre observado/esperado. Se puede construir un grafico en que Y = 1.

Es tambien denominada Razón estandarizada de morbilidad.

Mediante el error estandar se establecen bandas de morbilidad esperadas normales. Mas alla de esas bandas indica frecuencia en exceso. ES = REM/raiz cuadrada del observado x 100000

Si la frecuencia es baja el esperado se reemplaza por tasa en la población / probabilidad de Poisson (con la media quinquenal de las notificaciones se calcula la probabilidad de Poisson del período con confianza 0.05 para determinar significación de la variación del IE)

Tambien se uede construir la razón estandarizada de mortalidad.

Las aplicaciones de este tipo de indicador pueden ser visualizadas en sala de situación del Ministerio de Salud (WWW.msal.gov.ar)

CAPITULO 2: CONTROL DE ENFERMEDADES

Ante la imposibilidad material de cualquier servicio de salud humana o animal de confrontar con todas las enfermedades existentes, es necesario establecer en primer instancia y en cualquier esquema de programación, una escala de enfermedades prioritarias sobre las cuales operar, para lo cual se considerarán los siguientes aspectos:

su casuística (es la enfermedad prevalente ?)

posibilidad técnico operacional de control (es posible controlarla ?)

relación costo / impacto (es importante el impacto social del control de la enfermedad con relación a los costos de controlarla ?)

relación costo / beneficio (la eliminación de la enfermedad supone beneficios económicos superiores a los costos del control ?)

CAPITULO 3: INOCUIDAD DE ALIMENTOS Y ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

1. SISTEMAS DE VIGILANCIA

2.1. VIGILANCIA SANITARIA

Prácticamente todos los alimentos pueden actuar como vehículos de agentes nocivos causantes de enfermedad, existiendo, por supuesto determinados alimentos involucrados con mayor frecuencia en la ocurrencia de brotes.

Las múltiples deficiencias en la producción, transporte, expendio y utilización de los alimentos son factores que favorecen la ocurrencia de numerosos brotes.

Los sistemas actuales de distribución de alimentos pueden diseminar por todo el país productos contaminados, lo cual confiere a la investigación local de brotes el status de sistema de alerta de alcance nacional.

Determinados alimentos, particularmente los de origen animal, están asociados con gran frecuencia a microorganismos causantes de intoxicaciones o toxiinfecciones. Por ejemplo, carne y ovoproductos son señalados como responsables de la mayoría de los brotes ocurridos.

El status higiénico de la población y los hábitos en el consumo y manipulación de alimentos (formas de cocción, ingestión de alimentos crudos, facilidades de refrigeración, etc.) son elementos que deben ser considerados en el estudio epidemiológico de las enfermedades causadas por alimentos.

La vigilancia sanitaria del sistema de producción, manipulación y comercialización de alimentos es de vital importancia en la prevención de enfermedades trasmitidas por alimentos. Debe reemplazar a la inspección final del producto terminado como único método de control de la higiene de los alimentos. La inspección bromatológica final en el establecimiento elaborador es un estudio transversal que se hace generalmente con fines punitivos, siendo útil, sin embargo, para obtener información.

La vigilancia sanitaria, en cambio, es preventiva y permite eliminar a tiempo las causas de contaminación.

En la etapa de producción de materias primas animales, la vigilancia es responsabilidad de los profesionales especializados en sanidad animal (buen manejo de animales, practicas de vacunación, uso de drogas que dejan residuos, etc.). En el caso de materias primas de origen vegetal, será fundamental el desarrollo de buenas prácticas agrícolas (técnicas de riesgo, utilización de aguas servidas, uso de pesticidas, etc.)

Durante el procesamiento la vigilancia debe intensificarse. No basta con el control de la infraestructura del local de fabricación y de los aspectos de ingeniería sanitaria inherentes a él. Es preciso un control adecuado durante toda la cadena de procesamiento.

En las etapas de almacenamiento, transporte y expendio, la higiene y el estricto control de las temperaturas recomendadas para cada clase de alimentos deben ser la principal preocupación para los sistemas de vigilancia sanitaria.

El manipulador humano, cuya intervención en el manejo de los alimentos no puede evitarse, es generalmente el responsable de su contaminación. Sin embargo, el control de la salud del manipulador y especialmente la determinación de su estado de portador de gérmenes patógenos debe encararse teniendo en cuenta las particularidades del problema. Así, la libreta sanitaria basada en el examen anual del trabajador, de uso común en Argentina, es bastante inadecuada como solución al problema.

La etapa de preparación culinaria de los alimentos ha demostrado ser la que más riesgos ofrece. Se puede observar que en la mayoría de los brotes, los restaurantes y cocinas de hogares familiares son señaladas como lugares en donde se manejó mal y se contaminó el alimento.

2.1. HACCP

El comité mixto FAO/OMS de expertos en inocuidad de alimentos ha recomendado la instrumentación de sistemas integrales de vigilancia sanitaria , denominados "Sistema de análisis de riesgos y de determinación de puntos críticos de control" (ARPCC o HACCP, del inglés hazard analized critical control point), consistente en:

Realizar un análisis de riesgos asociados con el cultivo, cosecha, elaboración, fabricación y empleo de una determinada materia prima. En los procesos de elaboración, en particular, implica identificar y listar todos los peligros potenciales de contaminación o alteración que pueden producirse durante el proceso (por ejemplo ingredientes de distinto orígen o proveedor, cambios en las formulaciones, cambios en la tecnologías o fallas posibles en los equipos, procesado, condiciones de almacenamiento, ingreso de operarios nuvos, etc.)

Determinar los puntos críticos de control para prevenir o vigilar cualquier riesgo que se detecte, en función de la probabilidad de su preesentación. Incluirán mediciones estandarizadas con límites críticos (separación de lo aceptable de lo inaceptable), tal como temperatura, Ph, Aw, etc.

Establecer medidas preventivas de vigilancia del control de los puntos críticos detectados.

Desarrollar planes de acción correctivos para cuando se superen los límites de los puntos críticos de control.

El análisis de riesgos, así, implica:

Identificar riesgos potenciales en las materias primas.

Detectar las fuentes y los puntos específicos de contaminación.

Determinar las probabilidades que las bacterias se multipliquen.

Un punto crítico, por ende, será un sitio, práctica o procedimiento que de no estar bajo control podría conducir a una contaminación con microorganismos patógenos.

En el caso de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos, la preparación con excesiva antelación y en grandes cantidades de alimentos, el mantenerlos a temperatura

ambiente o su conservación inadecuada en caliente, el calentamiento o la cocción insuficientes, el uso de ingredientes crudos contaminados, la contaminación cruzada y el manipulador infectado son los principales factores contribuyentes a su ocurrencia.

Otros factores contribuyentes de interés están constituídos por la higiene deficiente de equipos, recipientes y mesadas, uso de aditivos no permitidos, uso de agua contaminada y prácticas de manipulación inadecuadas.

En todos los casos, la estrategia básica para minimizar los riesgos de contaminación de los alimentos, incluyen la promoción de lo que se denomina Buenas Prácticas de Manufactura (BPM), que implica identificar las necesidades en materia de higiene en cada etapa de la elaboración, incluyendo la elaboración de manuales específicos por tipo de alimento, a los efectos de asegurar alimentos inocuos, constituyendo un complemento esencial..para HACCP. Implica mantenimiento y limpieza, control de plagas, vigilancia de los procesos implantados de limpieza y desinfección, higiene y estado de salud del personal, etc.

2.1. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Las enfermedades trasmitidas por alimentos se producen por ingestión de un organismo patógeno o de sus toxinas o de un agente nocivo vehiculizado por un alimento o por el agua.

Definición: episodio en el cual dos o más casos de la misma enfermedad están relacionados por tiempo y lugar y en el que hubo ingestión de un líquido o alimento que la evidencia epidemiológica o de laboratorio indica que contenía organismos patógenos, toxinas u otras sustancias venenosas.

En algunas situaciones excepcionales, un solo caso de una enfermedad severa o inusual, tal como el botulismo, debiera ser considerado un brote.

La identificación de casos y brotes de enfermedades transmitidas por alimentos requiere de la instrumentación de un eficiente servicio de vigilancia epidemiológica que incluya:

Notificación de casos aislados y de brotes de E.T.A (incluyendo el número de personas afectadas, los síntomas predominantes y el período de incubación)

Notificación de muertos

Alimentos asociados con los brotes.

Lugares en los que se preparó y/o comercializaron el alimento causal.

Lugares en los que se sirvió o ingirió el alimento incriminado.

Resultados de los protocolos de los laboratorios bromatológicos y de los laboratorios clínicos (identificación de agentes etiológicos)

Resultados de los protocolos de inspección (identificación de riesgos sanitarios).

La vigilancia sanitaria y la vigilancia epidemiológica deben operar en un sistema integrado y de intercambio rápido de información, a los efectos que los sistemas de vigilancia y control de alimentos eliminen los factores de riesgo que producen efectivamente la enfermedad en el hombre detectada por el sistema de vigilancia epidemiológica

Debe instrumentarse la anotación sistemática de información recopilada por los servicios de bromatología en sus inspecciones rutinarias a establecimientos elaboradores y/o expendedores; como asimismo los resultados de los análisis sistemáticos de alimentos efectuados en los laboratorios bromatológicos oficiales.

Por ejemplo, en EEUU la vigilancia sobre aislamientos de Salmonella sp. en humanos reveló un incremento en algunas partes del país en el número de aislamientos de Salmonella new brinswick que, hasta entonces, era un serotipo raro. Fue identificado, asimismo, un alimento contaminado (leche descremada en polvo) que era distribuida en el ámbito nacional. Tomadas las medidas correctivas desaparecieron los aislamientos de ese serotipo.

2. ENFERMEDADES DE TRANSMISION ALIMENTARIA

Hay varias formas de clasificar a las enfermedades trasmitidas por alimentos. Una forma simple sería:

Intoxicaciones: son ETA causadas por la ingestión de alimentos o agua contaminada con substancias tóxicas o toxinas generadas en tejidos animales o vegetales por microorganismos.

Toxiinfecciones: son ETA causadas por ingestión de alimentos o agua contaminada con bacterias que elaboran enterotoxinas durante su fase de multiplicación en el tubo digestivo.

Infecciones: son ETA causadas por ingestión de alimentos o agua contaminada con microorganismos (virus, bacterias, parásitos) que en la luz intestinal pueden multiplicarse e invadir la mucosa intestinal.

Un alimento será infectante cuando contenga suficiente cantidad de organismos infecciosos como para enfermar a una persona (infectada). Un alimento para convertirse en infectante solo si es vulnerable (capaz de permitir el desarrollo de organismos infecciosos), si se contamina (algún organismo infeccioso se deposita en su superficie), si la temperatura es

adecuada (para el desarrollo del organismo infeccioso) y si tiene un tiempo suficiente (desde que se contamina hasta que es ingerido) para transformarse en infectante.

En este campo es importante considerar aspectos de la ecología de los microorganismos.

Por ejemplo, Salmonella spp. puede transformar un alimento en vulnerable si este posee humedad y alto porcentaje de proteínas, si se deposita en su superficie o lo penetra, si se mantiene a una temperatura entre 7º C y 46ºC y se lo deja 4 horas en incubación. Por encima de 60ºC las salmonelas mueren en 12 minutos, lo cual nos define el concepto de "cocción adecuada" para el control de microorganismos que significa calentar a los alimentos a 60º C por 12 minutos. Por debajo de 7ºC las salmonelas no se multiplican, lo que define el concepto de "refrigeración adecuada" o sea mantener los alimentos por debajo de los 7ºC para evitar la multiplicación de las salmonelas (aunque recordando que la refrigeración sola evita su multiplicación sin destruirlas, por lo que llevado el alimento a temperatura ambiente comenzará la multiplicación, además que algunos patógenos como Listeria monocytogenes y Yersinia enterocolítica que crecen a temperaturas de refrigeración)

En similar forma, existen otros factores que limitan o favorecen el desarrollo de microorganismos, tal como acidez, medida en términos de Ph (por ejemplo Clostridium botulinum requere de rango de Ph de 4.8 a 8.2 para desarrollarse, Sthapylococcus aureus 4.0 a 9.8 y Salmonella spp. 4.2 a 9.0 razón por la cual el Ph normal de algunos alimentos actúa como factor de riesgo o factor de protección), actividad del agua, medida en términos de Aw (a mayor desecación menor producción de microorganismos), potencial de oxidación – reducción (transferencia de electrones) y necesidades de oxígeno (Pseudomona aeruginosa es aerobia obligada, Clostridium perfringers es anaerobio obligado y Staphylococcus aureus es anaerobio facultativo).

La resistencia térmica es también un factor de inetrés. Por ejemplo esporas de Clostridium botulinum se mantienen viables 330 minutos a 100ºC y solo 2.5 minutos a 121ºC . La toxina de Staphylococcus aureus es termoresistente, aunque la bacteria resiste mucho menos el calor, etc.

3. INVESTIGACION DE BROTES DE E.T.A.

3.1. Notificación a la autoridad sanitaria local

La información sobre ocurrencia de casos de enfermedades de transmisión alimentaria llega a los servicios de vigilancia epidemiológica por notificación de los servicios de guardia o de clínica de los hospitales públicos o, menos frecuentemente, por médicos que atienden varios casos relacionados por tiempo y lugar a una enfermedad de origen alimentario. En

muchas ocasiones, incluso, es el rumor o una publicación en un periódico la que provoca el alerta en el servicio de salud.

La sistematización de la notificación puede ampliarse mediante la capacitación y estímulo al personal médico hospitalario y de la actividad privada, conformando nodos locales de recepción de denuncias que puedan ser derivadas rápidamente al servicio de vigilancia epidemiológica para su investigación y al de vigilancia sanitaria para el control del foco.

Este sistema puede partir de un registro simple donde solo quede a cargo del médico el asentar datos personales y el diagnóstico presuntivo (para permitir la posterior entrevista al encuestador) o transformar al médico en parte activa confeccionando la encuesta epidemiológica inicial.

3.2. Organización de las actividades:

Confección de historias clínicas:

Producida la notificación se deberá proceder a la verificación diagnóstica, confeccionándose las historias clínicas de todos aquellos considerados como "caso".

Encuesta a Casos:

Se entrevistarán todos los casos asociados al brote aplicándose un formulario estandarizado que mínimamente debería incluir información de:

a. signos y síntomas

b. comidas ingeridas 72 horas antes de la manifestación de la enfermedad y horario de su ingestión.

c. listado de otras personas que hayan compartido las comidas sospechosas.

Se adjunta formulario tipo de investigación de enfermedades transmitidas por alimentos, utilizado en brotes caracterizados por enfermedad gastroentérica, que son los de mas frecuente investigación, y cuyos períodos normales de incubación se encuentran en un rango de 2 a 72 horas. Otras enfermedades transmitidas por alimentos requerirán de formularios específicos que permitan evaluar otros factores de riesgo, por ejemplo se adjunta formularios para la investigación de casos de síndrome urémico hemolítico y de trichinelosis.

Las encuestas a "casos" se completaran visitando personas relacionadas por tiempo o lugar con el brote, aún cuando no presenten sintomatología clínica, por lo menos hasta que se disponga de información suficiente para determinar si se trata de una enfermedad alimentaria. A los efectos del procesado de la información adquirirán el rol de "controles".

Esta actividad permitirá integrar a la investigación a casos que, por ejemplo por no concurrir a atenderse en un hospital público, no serían considerados. En ocasiones, por ejemplo en brotes causados por Trichinela spiralis, la acción permitirá limitar el número de enfermos, ya sea por tratamiento médico oportuno durante la fase de multiplicación gástrica o por el decomiso oportuno de restos de alimentos sospechosos.

En brotes familiares o de pequeña envergadura se procurará entrevistar al 100% de los afectados, mientras que en brotes masivos se obtendrá información solo de una parte de los afectados. En cualquier caso, el desarrollo de esta etapa de la investigación epidemiológica debe ser cumplido con celeridad y en forma inmediata a la notificación.

Inspección Bromatológica:

Si en la etapa de entrevistas se puede identificar un lugar o alimento sospechoso (por ejemplo un restaurante) se deberá proceder a su inmediata inspección, la que deberá ser efectuada no con sentido punitivo sino despertando interés en la cooperación.

La inspección abarcará aspectos de higiene, procesamiento, manipulación y materias primas utilizadas. También se entrevistará al personal involucrado incluyéndose aspectos de su estado de salud antes de la aparición del brote (infecciones cutáneas, trastornos gastroentéricos, trastornos respiratorios).

Toma de Muestras:

El laboratorio ocupa un lugar importante en la investigación, aunque debe siempre considerarse que constituye un elemento de apoyo y no es, en sí mismo, la solución al problema.

No siempre es posible contar con la infraestructura analítica necesaria para atender todos los requerimientos de una investigación. Los laboratorios pueden estar alejados del lugar de ocurrencia del brote o incluso inaccesibles. En cualquier caso la investigación epidemiológica de campo debe producir el primer diagnóstico de lo ocurrido, el cual podrá ser corroborado por los laboratorios de apoyo.

De existir laboratorios disponibles la toma de muestras deberá estar vinculada a:

a. Personas enfermas: dado que algunos patógenos solo permanecen en el tubo digestivo durante unos pocos días después del comienzo de la enfermedad las muestras clínicas deberían obtenerse al momento de la primer entrevista. (muestras de vómito, materia fecal si cursa con diarrea, sangre si lo es con fiebre)

b. Alimentos sospechosos: en caso de hallarse alimentos comunes a varios infectados se comenzará por ellos el análisis pertinente. Las muestras de alimentos de fácil descomposición que no estén congeladas se enfrían rápidamente a 4º C No deben congelarse muestras de alimentos pues ciertas bacterias (Clostridium perfringers) mueren rápidamente. Los alimentos congelados se mantendrán en ese estado. La toma de muestras debe incluir, de ser necesario, hisopados de mesadas y otras instalaciones utilizadas.

c. Manipulador de Alimentos: de ser necesario podrán tomarse muestras a los efectos de buscar concordancia entre los aislamientos que se produzcan en los alimentos y gérmenes que puedan hallarse en el manipulador.

Localización de la fuente de infección:

Los animales pueden estar infectados con Salmonella spp, Clostridium perfringers, Staphylococcus aureus, Escherichia coli y otros patógenos a partir de su sacrificio y elaboración. Esto es particularmente habitual en carnes crudas de aves y cerdos, como así también en huevos.

Es también preciso evaluar las condiciones de higiene de los equipos y utensilios, evaluándose las ocasiones y posibilidades de contaminación cruzada.

El personal puede también constituir una fuente de patógenos (Staphylococcus aureus pueden ser rastreados en la nariz del operario, Salmonella spp. o Shigella spp. a partir de su materia fecal).

Indicios sobre que comida produjo el brote puede obtenerse por los primeros síntomas observados: Si lo que predomina son vómitos y calambres estomacales hay que sospechar de alimentos ingeridos entre 2 y 20 hs. antes de la aparición de la enfermedad. Por el contrario si predominan diarrea y fiebre habrá que sospechar de alimentos ingeridos en el plazo de 12 a 72 hs.

En esta etapa comienza el análisis de los datos recopilados:

En primer lugar es preciso aceptar o descartar la existencia de un brote, en los términos de la definición planteada.

Para ello verificaremos la existencia de asociaciones de tiempo referidas al comienzo de trastornos análogos en el término de pocas horas o días, asociaciones de lugar en términos de lugar de compra o consumo de alimentos y relaciones de persona que presuponen participar del mismo evento o pertenecer al mismo grupo de edad, sexo o raza.

Análisis de Datos:

Los datos obtenidos en las entrevistas a personas enfermas y sanas que intervinieron en la comida o en el brote se deben agrupar y procesar a los efectos de realizar los cálculos apropiados.

Las tabulaciones comprenden: trazado de una curva epidémica, determinación de síntomas predominantes, cálculo de los períodos de incubación y cálculo de las tasas de ataque específica por alimento. Con los resultados de las tabulaciones y con la base de las asociaciones causales observadas se formulará una hipótesis del tipo más probable de enfermedad, vehículo y donde y como se contaminó.

Finalmente interpretaremos las conclusiones de los resultados de laboratorio.

Trazado de la curva epidémica:

La curva epidémica es un gráfico que presenta un tipo de variación instantánea en el número de casos de una enfermedad en función del tiempo.

Así, gratificaremos el número de casos ocurridos (en la ordenada) de acuerdo al horario en que se manifestaron los primeros síntomas de la enfermedad . Cada caso será representado por un pequeño cuadrado lo que facilitará la tabulación pertinente. La unidad de tiempo que se emplee en el gráfico dependerá del período abarcado por el brote. Por ejemplo, utilizaremos una escala de "horas" para un brote a Staphylococcus aureus

La forma que adquiera la curva nos ayudará a determinar si se trata de una fuente común (curva unimodal, ascenso brusco, descenso rápido pero no tanto como el ascenso, la duración del brote es similar a la duración del período de incubación de la enfermedad) o si se trata de transmisión persona a persona o una fuente común que se mantiene activa (curva multimodal, ascenso lento y progresivo, duración del brote similar a varios períodos de incubación).

Por ejemplo, en el complejo Valle del Challhuaco de San Carlos de Bariloche se notifica un brote de E.T.A. que afecta a 138 turistas de un grupo de 843 personas (tasa de ataque 16.4%) con la siguiente curva epidémica:

Determinación de síntomas predominantes:

Se calculan los porcentajes de ocurrencia de cada uno de los síntomas predominantes. Esto se realiza dividiendo el número de individuos que registraron un determinado síntoma por el de la totalidad de casos con alguna sintomatología y

multiplicando por 100. Se elabora una tabla colocando en orden decreciente los síntomas predominantes.

Esta información permite identificar si el brote se debió a un agente que causa trastornos entéricos, generalizados o neurológicos. Por ejemplo, en el ejemplo de referencia:

Cálculo de los períodos de incubación:

Definimos al período de incubación como el intervalo entre la ingestión de un alimento contaminado y la manifestación del primer síntoma de enfermedad.

Aún en el caso de varias personas afectadas, el período de incubación

variará entre ellas debido a la distinta cantidad de comida (y por ende de microorganismos) que cada uno haya ingerido, distinta resistencia individual, desigual distribución del agente en la comida, etc.

La medida que se utiliza para la estimación del período de incubación es la Mediana, pues esta no es influenciada por períodos de incubación atípicos en alguno de los enfermos.

Para ello, en nuestros protocolos de entrevista habremos incluido el horario de ingestión de cada comida, así como el horario de comienzo de síntomas. Una simple resta nos permite obtener el período de incubación de cada "caso". Ordenados estos valores de menor a mayor obtendremos la Mediana de nuestro grupo de enfermos.

Para nuestro ejemplo de brote en Valle del Challuaco: Mediana = 12.30 Horas

El análisis combinado de los síntomas predominantes y de la mediana del período de incubación nos permitirá establecer una hipótesis tentativa sobre el agente etiológico involucrado, en función de las características predominantes que ellos presentan, tal cual se observa en el siguiente cuadro:

PRINCIPALES ENFERMEDADES GASTROENTERICAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

Agente etiológico Síntomas predominantes

Período de incubación

Fuente principal

Salmonella spp. cólicos, diarrea

vómitos, fiebre, escalofríos

18/36 hs alimentos crudos de origen animal: pollos, leche, carne, huevos

Shigella spp. cólicos, diarrea sanguinolenta, fiebre

24/72 hs. agua, alimentos contaminados

endoenterotoxina de Clostridium perfringers

cólicos, diarreas 8/20 hs carnes rojas y blancas crudas, alimentos desecados, hortalizas

exoenterotoxinas A,B,C,D,E de Staphylococcus aureus

náuseas, vómitos, hipotermia

2/4 hs piel y nariz del ser humano, leche, quesos sin pasteurizar

exoenterotoxina y/o esporos de Bacillus cereus

nauseas, cólicos, diarrea, vómitos ocasionales

8/16hs cereales, productos cárnicos, hortalizas crudas

Escherichia coli

diarrea, fiebre, vómitos, cefalea, escalofríos

10/24hs alimentos crudos de orígen animal. alimentos contaminados

endoenterotoxina de Vibrio cholerae

diarrea acuosa y profusa, cólicos, deshidratación

24/72 hs. pescados y mariscos crudos, alimentos preparados con agua contaminada

Vibrio parahaemolyticus

cólicos, diarrea 2/24hs pescados y mariscos crudos

OTRAS ENFERMEDADES Y AGENTES DE INTERES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

Agente etiológico Síntomas predominantes

Período de incubación

Fuente principal

Tenia saginata y Tenia solium

pérdida de peso, cólicos

3/6 semanas carne cruda o mal cocida de vaca/cerdo respectivamente

Diphyllobotrium latum

malestar gastrointestinal, pérdida de peso

5/6 semanas pescado de agua dulce (por ej. trucha) crudo

Trichinela spiralis

diarrea inicial, mialgias edema parpebral

4/28 días (promedio 9)

embutidos, jamón o carnes crudas de cerdo o jabalí

exoneurotoxinas de Clostridium botulinum

visión doble, problemas de deglución, parálisis respiratoria

18-36 hs. conservas caseras poco ácidas (pimientos)

saxitoxina y toxinas de plancton Gonyaulax que consumen mariscos

hormigueo, ardor de labios, vahídos, parálisis respiratoria

1’/30’ mariscos (mejillones, vieyras, almejas) y caracoles marinos

Brucella abortus, fiebre, escalofrios, 7/21 días leche cruda, quesos

melitensis cefaleas, artralgias sin pasteurizar de vaca o cabra

Enfermedades gastroentéricas por Virus tipo Norwalk o Rotavirus

Compuestos químicos naturales: micotoxinas (aflatoxina), scombrotoxinas (histamina) producidas por Proteus spp de histidina de carne de pescado, toxinas de mariscos

Compuestos químicos agregados intencionalmente: conservantes (nitritos y nitratos), estabilizantes (polifosfatos), intensificadores de sabor (glutamato monosódico), etc.

Cálculo de las tasas de ataque específicas por alimento:

Los datos obtenidos de las entrevistas a comensales se vuelcan a una tabla de contingencia que incluye todos los alimentos posibles existentes en la comida problema:

Este tipo de tabla, al partir de la "causa" (comer o no comer) constituye un análisis de tipo prospectivo (o de cohorte). Por ejemplo, nuestro grupo de turistas presentaba síntomas 12 horas después de haber visitado el complejo Valle del Challuaco:

Personas que COMIERON Personas que NO comieron

Enf. No Enf. Total Tasa de

Ataque

Enf. No Enf. Total Tasa de

Ataque

huevos rellenos

20 15

35

57% 40 10 50 20%

ensalada rusa

30 25

55 54% 30 18 48 37%

pollo

35 20 55 64% 20 25 45 44%

agua

46 5 51 90% 3 20 23 13%

El alimento a ser más detalladamente investigado será aquel que presente las mayores diferencias entre ambas tasas de ataque, o sea el que presente mayor riesgo atribuible

Para una mejor interpretación de los resultados, se aplica una prueba de significación estadística entre expuestos y no expuestos a cada uno de los alimentos en los que el riesgo atribuible fue mas elevado, tal cual se ha planteado en la primera parte de este Manual.

Variable

Independiente (causa: comer)

Variable dependiente:

Enfermos

(efecto: enfermar)

Sanos

Total

Tasas de

Ataque

Diferencia

Exposición

a un factor (agua)

a = 46 b = 5 a + b = 51

a \ (a+b) = 0.90

a\(a+b)-c\(c+d) = 0.77

No Exposición al factor /agua)

c = 3 d = 20 c + d = 23

c \ (c+d) = 0.13

Total a + c = 49 b + d = 25 a+b+

c+d = 74

Tasas de

Exposic.

a\ (a+c) = 0.93 b\ (b+d) = 0.2

Diferencia a\(a+c) -

b\(b+d) = 0.73

Diferencia x Diferencia x Total = Chi2 = 0.73 x 0.77 x 74 = 41.6 (se compara con valores de tabla) = p < 0.01 = diferencias muy significativas entre quienes bebieron y no bebieron agua.

El consumo de agua no potable, servida en el complejo Valle del Challuaco, contaminada con Escherichia coli produjo un brote de E.T.A. en contingentes de turistas. Análisis de laboratorio corroboraron presencia de este patógeno en el agua de bebida y en ensalada de papa y huevo.

Otra forma de tabulación de los datos es partiendo del "Efecto" (enfermar o no enfermar), constituyendo esto un estudio retrospectivo (o de casos y testigos).

En esta tabulación, se comparan las preferencias para cada uno de los alimentos por las personas sanas y las enfermas. Ello requiere se estiman las proporciones para cada uno de los alimentos en ambos grupos y, al igual que en el caso anterior, el alimento incriminado será el que presente las mayores diferencias entre ambas proporciones, pudiendo aplicarse en caso de duda pruebas de significación.

También, y dentro de nuestros cálculos, podemos estimar el riesgo relativo para el consumo de cada alimento (cuantas veces más riesgo de enfermar tienen los que coman un alimento que los que no lo hagan).

Personas que ENFERMARON Personas que NO enfermaron

Comer. No Com.

Total Tasa de

Exp.

Comer. No Com.

Total Tasa de

Exp.

Las estimaciones estadísticas son similares a las tabuladas a partir de la "causa".

En forma informatizada pueden ser efectuadas las estimaciones con Epidat3 (seleccionando las opciones métodos, tablas de contingencia y tablas 2x2. Se introducen los datos y se cliquea sobre la calculadora. Se utiliza como resultado el Chi no corregido, si hay casilleros con valores menores a 5 se utiliza el test exacto de Fisher) o con Epiinfo2002 o subsiguientes (seleccionando en el menu utilidades, stat cal, tablas 2 x 2. Se introducen los valores, F4 para hacer los cálculos)

Resultados de laboratorio:

Los protocolos de los laboratorios de alimentos producirán información de la marcha analítica empleada: recuento total de aerobios, presencia de enterobacterias, presencia de coliformes y presencia de Escherichia coli. También enterococos, mohos y levaduras y, finalizando la primera etapa sistemática, Staphylococcus aureus.

Algunos de estos microorganismos son utilizados como indicadores que los productos estuvieron expuestos a condiciones que pudieron permitir el ingreso o multiplicación de organismos patógenos. En tal sentido el recuento total en placa de aerobias mesófilas, que puede ser informado con bastante rapidez por el laboratorio, indica materias primas contaminadas o manipulación inadecuada. Si las aerobias mesófilas desarrollaron, también pueden haberlo hecho los patógenos.

Escherichia coli tiene como hábitat natural el tracto entérico del hombre y los animales. Su presencia indica contaminación directa o indirecta de orígen fecal. En la marcha analítica se identifican primariamente coliformes fecales, que incluyen a Escherichia coli y otros microorganismos relacionados.

Los Enterococos, por su parte, se consideran también indicadores de contaminación fecal, aunque su gran resistencia a la desecación, a las altas y bajas temperaturas y a los desinfectantes los hace indicadores de prácticas de limpieza deficientes.

MEDIDAS DE CONTROL:

Con la información disponible es posible efectuar conclusiones preliminares sobre lo ocurrido y tomas medidas de control inmediatas para eliminar la fuente de infección (intervención precautoria de alimentos, decomiso de mercaderías, clausura de locales, higiene, etc.).

Asimismo, es ahora posible efectuar la difusión pública de los riesgos detectados, para evitar otros casos y con fines de educación sanitaria.

La recepción de los análisis de laboratorio de casos humanos y de alimentos permitirá cerrar la investigación epidemiológica, elaborar el informe final del brote y notificarlo a la autoridad sanitaria provincial o nacional.

Idealmente, las hipótesis epidemiológicas elaboradas durante la investigación, deberán ser verificadas mediante el aislamiento y tipificación del agente etiológico tanto en un "caso" como en el alimento señalado como responsable del brote, lo cual no siempre es alcanzado.

FICHA EPIDEMIOLOGICA SINDROME UREMICO HEMOLITICO

ENCUESTADOR:

FECHA

Apellido: Edad: Padre:

Nombre: Sexo: Madre:

Domicilio: Barrio: T.E.:

Fecha y hora de inicio diarrea Fecha y hora de inicio diarrea sanguinolenta mucoide

Duración:

1. SIGNOS Y SINTOMAS 2. LABORATORIO

Nauseas Fiebre POSITIVO NEGATIVO

Vómitos Escalofrío Enteropatógenos

Cólico abdominal Constipación Sorbitol

Diarrea liquida Cefaleas Aislamiento O157 H7

Anemia Deshidratación Confirmación en Malbrán

Diarrea mucoide Anuria

Diarrea sanguinolenta Días de anuria 3a. ESTADO ACTUAL DE SALUD DEL PACIENTE

Nº por día Diálisis

Postración Días de diálisis 3b: Que medicación se uso en el momento de la diarrea

Días de internación

Lugar de atención

Dirección T.E. Dr./Dra.

4. FACTORES DE RIESGO DOMICILIARIO:

Fuente de Agua: Sistema de disposición de excretas:

Contacto con agua de piletas, río, arroyo, colonia de vacaciones:

5. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON ALIMENTOS Y/O BEBIDAS DE RIESGO consumidos 24 a 72 hs. ANTES del inicio de los síntomas (diarrea)

ALIMENTO Hora y día de ingestión

Modo de preparación (describir cocción carne jugosa-roja-rosada, higiene de manos después tocar carne cruda.

Lugar de consumo

Hamburguesa

Albóndigas

Guisos o salsas c/ carne picada.

Otros alimentos con carne picada (pastel)

Morcilla

Chorizo y salchicha parrillera

Leche no pasteurizada (de

tambo)

Alimentos con leche sin past. o quesos caseros.

Alimentos con agua no hervida (ej. leche polvo)

Leche pasteurizada (comercial)

Agua de bidones

Otros alimentos de riesgo como frutas y verduras

6a. LUGAR Y DIRECCION DONDE ADQUIEREN ALIMENTOS DE RIESGO consumidos 24 a 72 hs. ANTES del inicio de los síntomas (diarrea) Carnicería

Leche

6b. LUGAR Y DIRECCION DONDE CONSUMEN ALIMENTOS DE RIESGO

Casa paterna

Casa abuelos o familiares

Jardín maternal

Comedor comunitario o escolar

7. CONTACTOS CON ANIMALES DOMESTICOS 24 a 72 hs. ANTES del inicio de los síntomas (diarrea)

En Zoológico En Chacra o campo En domicilio (describir)

8ª. Con que alimento cree que se enfermó su hijo:

8b. Otras observaciones: 9. Otras personas que conozca que hayan enfermado

Capítulo IV: Control de hidatidosis

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Biología de Echinococcus granulosus

1.1.1. Agente etiológico

La equinococcosis quística o hidatidosis es una zoonosis parasitaria producida por un endoparásito perteneciente al Phylum Platyhelminthnes, Clase Cestoda, familia Taeniidae, género Echinococcus, especie granulosus.

Fue descripto por Hipócrates en 1776, en tanto Rudolp Leuckart es el primero en describir el ciclo biológico de la tenia en 1853, publicando en 1863 una revisión sobre su biología en animales y el hombre. (Leuckart, 1863 citado por Rausch, 1995; Thompson, 1995)

El género Echinococcus fue establecido para la forma larval, designándolo Taenia visceralis socialis granulosa por Goeze en 1782, mientras que Batsch en 1786 adopta el sistema binario de nomenclatura y le asigna el nombre Hidatigena granulosa. (Thompson, 2001)

Requiere de dos hospederos mamíferos para completar su ciclo de vida. Un hospedero definitivo, (carnívoro, especialmente el perro) donde se desarrolla la faz adulta o estrobilar y un hospedero intermediario en donde se desarrolla la faz larvaria o metacestode. (Thompson, 2001)

Existen diversidad de cepas de Echinococcus granulosus, algunas de las cuales se encuentran presente en Argentina: cepa ovina G1, cepa ovina tasmania G2, cepa vaca G5, cepa camello G6 y cepa porcina G7. (Eckert y col, 1997; Rosenzvit y col, 1999; Kamenetzky y col, 2002)

1.1.2. Forma adulta o estrobilar

La forma adulta corresponde a una tenia blanca que mide de 3 a 7 mm de longitud que se localiza en el intestino delgado del hospedador definitivo (principalmente el perro).

Posee un órgano especializado de fijación (escolex) que incluye dos coronas de ganchos ubicados en el rostelo y cuatro órganos musculares. El cuerpo es segmentado y consiste en un número de unidades reproductivas o proglótidos (generalmente 4), resultando la reproducción sexual y hermafrodita. Proglótidos maduros conteniendo un promedio de 587 huevos fértiles, son eliminados con la materia fecal del hospedador a razón de 0.071 proglótidos por tenia por día. (Gemmel y col, 1995; Thompson, 2001)

El tiempo de vida del parásito se encuentra comprendido entre 10 meses y 4 años. (Thompson, 2001). En la figura 1 se observa una

microfotografía de un Echinococcus granulosus y su ubicación intestinal

1.1.3. Huevos de Echinococcus granulosus

Los huevos son de

características ovoideas, de 30 a 40 micras de diámetro, conteniendo un embrión hexacanto (oncósfera o primer estado larval) envuelto en

varias membranas y una gruesa pared keratinizada y de alta resistencia (embriósforo). (Thompson, 2001)

Morfológicamente no son distinguibles de los huevos de otras tenias. Actualmente es posible identificarlos mediante técnicas de PCR. (Cabrera y col, 2002)

Son muy resistentes a las condiciones climáticas pudiendo permanecer viables un año en un amplio rango de temperatura (4 a 15 grados centígrados). Por el contrario son sensibles a la desecación pudiendo morir en 4 días a una humedad ambiente de 0% o en 5 a una temperatura de 60º. (Gemmel, 1995; 2001)

Depositados en el ambiente, los huevos pueden llegar a desplazarse hasta 180 m. del lugar de la defecación y pueden ser dispersados en áreas de hasta 30000 ha. por dípteros y escarabajos coprófagos que actúan como transportadores, contaminando grandes extensiones de campo, el agua de arroyos y pozos de bebida, verduras, etc., pudiendo también permanecer adheridos a los pelos y ano del perro. (Gemmel, 1995; 2001)

1.1.4. Forma larval o metacestode

Cuando huevos de Echinococcus granulosus son ingeridos por hospederos susceptibles (especialmente el ovino) llegan al estómago en donde sufren la disgregación del embriósfero y la activación de la oncósfera. Esta exhibe intrincados movimientos rítmicos del cuerpo y los ganchos y penetran a través de las microvellosidades intestinales pasando a los sistemas linfáticos y venosos para ir a instalarse definitivamente en alguna víscera, preferentemente hígado o pulmón. (Thompson, 2001)

La forma larval o metacestode que se desarrolla es típicamente unilocular, pleomórfica, llena de fluido y con una compleja estructura consistente en una membrana germinal interna, compuesta por células de núcleo circular u ovalado y una membrana cuticular, acelular y elástica (externa), rodeada por una membrana adventicia y fibrosa producida por el hospedador. (Eckert y col, 2001)

La reacción local del organismo a la presencia del metacestode incluye infiltración inflamatoria con presencia de eosinófilos, neutrófilos y linfocitos e hiperplasia del tejido conectivo dada por fibras eosinófilas con núcleo fusiforme. (Cavagion y col, 2002)

Las formaciones quísticas en el ovino suelen ser múltiples (Eckert y col, 2001). La reproducción en el metacestode es asexual y consiste en la producción por parte de la membrana germinal de cientos de protoescólices invaginados y vesículas hijas. Tabiques internos y septos pueden ir separando la cavidad principal en múltiples cavidades secundarias. (Cavagion y col, 2002)

La membrana germinal, desde el punto de vista de la ultraestructura, es similar al tegumento de la forma estrobilar y consiste en un sincitium con microtrichias proyectadas en la membrana laminar. (Thompson, 2001)

La reorganización de la oncósfera y la formación de la membranas germinal y laminar ocurren rápidamente (en los primeros 14 días). El período prepatente es largo pudiendo tardar, según distintos autores, entre 2 y 6.5 años en producir protoescólices (Eckert y col, 2001; Thompson, 2001; Torgerson y col, 2003b). En ovinos experimentalmente infectados se han identificado protoescólices en un solo quiste hepático a los 584 días posteriores a la infección (Gusbi y col, 1991). El metacestode puede sobrevivir durante toda la vida del animal (Eckert y col, 2001).

La presencia de protoecólices transforma al quiste hidatídico en fértil. La presencia de protoescólices vivos, además, clasifica al quiste hidatídico como viable. (Cavagion y col, 2002; Yildiz y col, 2003)

La fertilidad aumenta con la edad del animal. Se ha descripto un 4.5% de quistes fértiles en animales de 4/6 dientes con una viabilidad del 36% (Cabrera y col, 1995), 50% de quistes ovinos fértiles a los 6.6 años de vida del animal (Torgerson y col, 2003b) y 0% de quistes fértiles en menores de 3 años y 33% en ovinos de 3 años de edad (Dueger y col, 2001). El número de protoescólices viables aumenta con el tamaño del quiste (Yildiz y col, 2003) y disminuye a partir de los 3 años de edad del animal (Dueger y col, 2001).

En la figura 2 se esquematiza la estructura de la oncósfera y del metacestode:

1.1.5. Ciclo biológico

Los carnívoros se infectan por la ingestión de protoescólices viables ubicados en las vísceras infectadas por la forma larval. Ovinos (Ovis aries) parasitados pueden ser faenados por el hombre con fines de alimentación o pueden morir en el campo por otras causas. Si sus vísceras son ingeridas por un perro o por otro carnívoro, los cientos de embriones hexacantos contenidos en un quiste hidatídico serán liberados en el intestino del animal dando lugar a la formación de nuevas tenias. (Gemmel y col, 1995)

El período prepatente es corto, aproximadamente 7 semanas, momento en que comienza la liberación con la materia fecal del perro (Canis comunis) del primer proglótido maduro con su carga de huevos infectantes. (Gemmel y col, 1995)

La reinfección de los canes es rápida. Perros de área endémicas tratados con antihelmínticos han mostrado en Uruguay tasas de infección del 5.2% a los 60 días posteriores al tratamiento y del 18.6% a los 120 días, mientras que en Río Negro, Argentina, resultaron del 6.7% y 21.3% respectivamente. (Cabrera y col, 1996; Larrieu y col, 1999)

Infestaciones repetidas generadas por ingestión de protoescólices presentes en quistes hidatídicos fértiles pueden generar inmunidad natural en los perros. Se ha señalado que hasta un 50% de ellos pueden adquirir inmunidad luego de la sexta infestación. (Gemmel y col, 1995)

Los ungulados (ovinos, bovinos, porcinos, caprinos, guanacos, etc) adquieren la infección por la ingestión de huevos del parásito liberados al ambiente. (Thompson, 2001)

La proporción de huevos que se transforman en quistes viables en el ovino es de 0.0033 (Gemmel y col, 1986; Torgerson y col, 1998)

El potencial biótico de E. granulosus (número potencial de quistes viables que pueden ser producidos por perro infectado por día) es bajo comparado con otros cestodes, por lo que la presión de infección en el ovino puede no ser suficiente para producir inmunidad adquirida por ingestión continua de huevos, especialmente en las dos semanas siguientes a la infestación. En áreas de alta prevalencia la presencia de masiva de huevos podría generar en los ovinos inmunidad adquirida, la cual puede permanecer largo tiempo e impedir una nueva infestación o puede perderse cuando las áreas de pastoreo permanecen libres de huevos durante 6 a 12 meses, provocando un aumento de la prevalencia de la infestación con la edad. (Gemmel y col, 1986; Cabrera y col, 1995)

Si bien el ciclo principal de Echinococcus granulosus comprende animales domésticos, pueden producirse ciclos selváticos entre el zorro (Dusicyon culpaeus, Dusicyon griseus, Vulpes vulpes) y la liebre (Lepus europaeus). (Schantz y col, 1976; Gemmel y col, 2001)

Las distintas cepas de E. granulosus pueden poseer períodos de prepatencia de diferente magnitud y diferente infectividad para el hombre. (Eckert y col, 1997; Rosenzvit y col, 1999)

En la figura 3 se esquematiza el ciclo de transmisión:

1: Forma adulta en intestino delgado del perro; 2: oncósfera embrionada en materia fecal; 3 oncósfera penetra en pared intestinal del hospedador intermediario; 4: principales localizaciones del metacestode: hígado y pulmón; 5: protoescólices intraquísticos; 6: escólices

enganchados en pared intestinal.

1.1.6. Equinococcosis quística en el hombre

El hombre es hospedero del metacestode y se infecta al ingerir huevos fértiles adheridos al ano o pelos de perros parasitados o por la ingestión de verduras o aguas contaminadas con materia fecal canina.

Los huevos eclosionan liberando el embrión hexacanto en el intestino delgado, pasan a la circulación venosa hasta alojarse en el hígado (principal localización), pulmón (segunda localización de importancia) u

otra víscera o tejido, donde se formará la hidátide o quiste hidatídico (generalmente solo uno). (Ammann y col, 1995)

1.2. Síntomas clínicos, patología, diagnóstico

1.2.1. En los animales

El perro:

Puede ser portador de cientos de parásitos en el intestino delgado (especialmente en los primeros 30 cm) sin que este sufra daños o síntomas aparentes. (Eckert y col, 2001)

El diagnóstico es por identificación macroscópica del parásito, en la necropsia o luego de la dosificación del perro con el tenífugo bromhidrato de arecolina. Actualmente se dispone de otros métodos indirectos, tal como la identificación de antígenos parasitarios en materia fecal del perro o en sangre. (Craig, 1997; Eckert y col, 2001)

Hervíboros:

El quiste hidatídico crece muy lentamente y pueden transcurrir muchos años hasta que alcance un tamaño que pueda causar síntomas al animal. Según la edad de faena, por tanto, pueden permanecer asintomáticos durante toda la vida del animal. Sin embrago, según el órgano afectado, el tamaño y número de los quistes presentes y su interacción con estructuras adyacentes pueden presentarse síntomas vinculados a las lesiones producidas por el parásito en sus diversas localizaciones, aunque con especial referencia a disfunción hepática. (Eckert y col, 2001)

El diagnóstico esencial es post mortem en sala de faena. La morfología es suficientemente característica para identificar quistes hidatídicos maduros. Sin embargo, lesiones pequeñas pueden requerir de cortes seriados de hígado y pulmón cada 2 mm para asegurar su identificación. Quistes complicados requieren de la confirmación histológica, en donde la identificación de una membrana acelular Pas positiva con o sin membrana germinal adyacente es característica específica para la confirmación. (Craig, 1997; Eckert y col, 2001; Cavagión y col, 2002)

El diagnóstico mediante ultrasonografía (Guarnera y col, 2002) y mediante diversos métodos inmunológicos (Craig, 1997) se encuentra ahora disponible, aunque con importantes limitaciones prácticas.

Se ha reportado una disminución causada por equinococcosis quística del 2.5% en el peso de la canal ovina y del 11% en el número de corderos nacidos. (Torgerson y col, 2003)

1.2.2. En el hombre

El crecimiento del metacestode dependerá del potencial evolutivo del embrión hexacanto, del tejido circundante y de la resistencia del hospedador. Puede ser muy rápido (5 o 10 cm en pocos años) y generar síntomas graves con riesgo de muerte para el portador o puede comportarse en forma benigna, crecer no más de 2 a 7 cm y envejecer con su portador sin producir daño a la salud. (Frider y col, 1999; Larrieu y col, 2001b, 2002)

Los síntomas variarán de acuerdo a la víscera afectada. En la localización hepática mala digestión, tumores abdominales, ictericia y dolor hepático; en la localización pulmonar dolores de pecho, fatiga, cansancio y tos. (Ammann y col, 1995)

El diagnóstico puede ser clínico, inmunológico (doble difusión cinco, enzimoinmuno ensayo, western blot) o mediante imágenes (ultrasonografía, tomografía, radiología). (Ammann y col, 1995)

El tratamiento tradicional es quirúrgico, aunque en los últimos años se dispone de alternativas menos invasivas, tal como punción-aspiración, videolaparascopía y quimioterapia con albendazol. (Dermirbilek y col, 2001; Nahmias y col, 1994; Pelaez y col, 2002; Ramachandran y col, 2001; Larrieu y col, 2003)

1.3. Epidemiología

1.3.1. Factores de riesgo

La equinococcosis quística afecta principalmente a los habitantes de zonas rurales.

Los principales factores de riesgo son la cría de lanares asociada a la tenencia de gran número de perros y al hábito de faenar ovinos adultos para consumo propio y alimentación del perro.

Estudios de casos y testigos han permitido cuantificar estos y otros factores de riesgo para la equinococcosis quística (Cohen y col, 1998; Campos-Buenos y col, 2000; Larrieu y col, 2002). Los de mayor importancia epidemiológica detectados en el análisis multivariado, para un área rural de la Provincia de Río Negro son: faenar ovinos en el domicilio (OR 3.2 IC95% 1.3-9.1), convivir con un elevado número de perros en los primeros años de vida (OR 2.6 IC95% 1.3-46.8), antecedentes de casos de hidatidosis en el núcleo familiar (OR 2.5 IC95% 0.0-6.7) y utilizar agua potable para beber (OR 0.1, IC95% 0.05-0.4, factor de protección). Asimismo, existe una tendencia estadísticamente significativa dosis - respuesta al aumento del riesgo en función de poseer un mayor número de perros durante la vida (p: 0.0003) y al número de años de vida del hombre en el medio rural (p: 0.033) (Larrieu y col, 2002). Similares resultados, en especial la identificación del agua no potable como factor de riesgo, ha sido notificado. (Cohen y col, 1998; Campos-Buenos y col, 2000)

1.3.2. Pérdidas económicas

La equinococcosis quística es una de las enfermedades zoonóticas que produce mayores pérdidas económicas en función del valor de las vísceras decomisadas, pérdidas en la producción de lana, leche y carne y para los sistemas de salud en razón de los costos de internación y tratamiento de las personas (Larrieu y col, 2000c, Torgerson y col, 2000)

1.3.3. Distribución y ocurrencia

América del Sur se encuentra entre las regiones del mundo mas afectada por la equinococcosis quística, existiendo varios estudios relacionados a la prevalencia de la enfermedad en los distintos hospedadores, antes de la aplicación de medidas de control que han modificado la historia natural de la enfermedad en algunos países de la región:

Estimación de la prevalencia de la infección en el ovino mediante estudios en sala de faena: 26% en el sur del Brasil, 77.4% en Perú. 80% en Región XI y 60% en Región XII en Chile y 18% en Uruguay. En Argentina se ha notificado un 61% de prevalencia en la Provincia de Río Negro, 75% en la Provincia de Tierra del Fuego y 59.3% en Islas Malvinas. (De Zabaleta y col, 1986; Ruiz y col, 1994; Cabrera y col, 1995; Moro y col, 1999; Zanini y col, 1999: Dueger y col, 2001)

Estimación de la prevalencia en perros mediante encuestas con bromhidrato de arecolina: 28.3% en Brasil, 32% en Perú, 10.7% en Uruguay, 54% en la Región XI y 71% en la Región XII de Chile. En Argentina se ha reportado el 42% en la Provincia de Río Negro, 28.2% en Neuquén y 40.2% en Cushamen, Chubut. (Vidal y col, 1990; Ruiz y col, 1994; Moro y col, 1999; Larrieu y col, 2000a)

Estimación de la prevalencia en el hombre mediante tamizajes ultrasonográficos aplicados en población humana no sintomática: 1.6% en Tacuarembó, Uruguay, 1.6% en Florida, Uruguay, 3.6% en Durazno, Uruguay y 5.1% en Vichaycocha, Peru). En Argentina se ha notificado el 5.5% en Río Negro y 14.2% en Loncopué, Neuquén. (Larrieu y col, 2000b; 2001b; Cohen, 1998; Carmona y col, 1998; Frider y col, 1988; 2001).

Desde el punto de vista de la incidencia en el hombre, se ha estimado en más de 2000 los casos humanos nuevos notificados cada año en la región, con tasas de incidencia del 41 x 100000 en la región patagónica del sur de la Argentina, 80 x 100000 en la Región XI de Chile y 100 x 100000 en el Departamento Flores de Uruguay. (Ruiz y col, 1994).

La tasa de reproducción del parásito (Ro), sin la aplicación de medidas de control, fue estimada en Uruguay mediante la aplicación de modelos matemáticos determinándose un valor de 1.2, indicativo de un estado endémico de transmisión parasitaria (Cabrera y col, 1995).

1.4. Control y vigilancia de la equinococcosis

1.4.1. Control

Las actividades desarrolladas en los programas de control se basan en la desparasitación de perros con praziquantel (droga tenicida no ovicida) a la dosis de 5 mg/kg cada seis semanas (a los efectos de eliminar la biomasa parasitaria durante el período prepatente); educación para la salud, control de la faena para garantizar el no acceso de perros a vísceras y legislación para la regulación de las poblaciones caninas y definición de responsabilidades de Gobierno y ganaderos.

En América del Sur, los primeros programas estructurados fueron el Programa Piloto de Estudio y Lucha contra la Hidatidosis desarrollado por la Provincia del Neuquén, Argentina, en el Departamento Huiliches entre los años 1970 y 1985 (De Zabaleta y col, 1986) y el Programa Piloto de Control de la Hidatidosis desarrollado en el Departamento de Flores, Uruguay, a partir de 1973. Ambos programas se basaron en la dosificación de perros con bromhidrato de arecolina cada seis semanas.

Programas exitosos basados en la desparasitación sistemática con praziquantel, se han desarrollado posteriormente en Uruguay, Chile y Argentina, con distintos modelos de organización.

En las regiones XI y XII de Chile el Servicio Agrícola Ganadero (SAG) logró en 1977 llevar la prevalencia en perros a solo el 0.35% y en ovinos al 1.3%. (Ruiz y col, 1994)

En Uruguay, la autónoma Comisión Honoraria de Lucha contra la Hidatidosis logró en 1997 una prevalencia en perros del 0.7% y en ovinos de 4/6 dientes del 7.6%. (Economides y col, 2001)

En Argentina los Servicios Provinciales de Salud Pública, extendieron en el período 1975 – 1982 los programas de control a la totalidad de las Provincias del Neuquen, Río Negro, Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuego colocándose bajo control 64000 canes en 437636Km2. (Ruiz y col, 1994)

En la Provincia de Río Negro en 1997 la prevalencia en perros había disminuido al 2.3% y en ovinos al 18% determinándose una tasa de reproducción del parásito de 0.53, indicativo de un estadio reproductivo hacia la extinción. La prevalencia de portadores humanos de quistes hidatídicos determinada con ultrasonografía, por su parte, bajó al 1.1%. (Larrieu y col, 2000a, 2001a; Frider y col, 2001)

En la Provincia de Tierra del Fuego, en 1996, la prevalencia en perros era del 2.5%, en ovinos del 1.1% y en niños de 7 a 13 años de edad del 0%. (Zanini, 1999)

En las Islas Malvinas, en 1993 la prevalencia en ovinos era de solo el 0.16% y en perros 2.1%. (Reichel y col, 1996)

Un resumen de las cifras iniciales de prevalencia y del impacto de los programas de control se presenta en Tabla 1.

En los últimos años se han desarrollado nuevas tecnologías para el control de la equinoccocosis quística.

Una vacuna experimental recombinante obtenida de oncósferas del parásito, denominada EG95, protege a los ovinos contra primoinfecciones e infecciones repetitivas por Echinococcus granulosus, alcanzando con una dosis una protección del 82%, con dos 97% y con tres 100%. Podría ser aplicada a corderos que aún tengan inmunidad calostral, requiriéndose de revacunaciones anuales para mantener la inmunidad. (Lightowers y col, 1999; Heath y col, 2003)

Con relación a la desparasitación sistemática canina, no se han desarrollado nuevas drogas luego del praziquantel, aunque la información disponible permite estimar ahora que intervalos de tratamientos mas prolongados (hasta cada 12 semanas) podrían ser efectivos en llevar el parásito hacia la extinción. (Cabrera y col, 2002)

1.4.2. Vigilancia epidemiológica

Los sistemas de vigilancia epidemiológica integrados a los programas de control han incluido tradicionalmente:

dentificación de perros parasitados mediante su dosificación con el tenífugo bromhidrato de arecolina al 1% a la dosis de 4 mg/kg. (Schantz, 1973)

Vigilancia de la infección en el hombre mediante el registro de los casos humanos operados y mediante tamizajes serológicos con doble difusión cinco o enzimoinmunoensayo. (Coltorti y col, 1978; Coltoriti, 1986)

Identificación de ovinos parasitados mediante el análisis macroscópico en sala de faena. (Larrieu y col, 2001a; Cabrera y col, 2003).

Las posibilidades actuales, por su parte, incluyen a variadas herramientas:

Determinación de la tasa de infección en el perro mediante la detección de coproantígenos. Tanto como técnica de tamizaje (copro – EIE) como de confirmación (copro – WB) (Craig, 1997; Guarnera y col, 2000), aplicable tanto para la determinación de perros infectados (muestras individuales) como de predios infectados (muestras de materia fecal recogidas del ambiente). Este sistema alcanza una sensibilidad y especificidad del 100% en perros portadores de tenias adultas, utilizando al bromhidrato de arecolina como prueba patrón, mientras que copro - WB presenta una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% si copro – EIE es utilizado como positivo de referencia (Guarnera y col, 2000). En muestras obtenidas directamente del ambiente, la sensibilidad y especificidad del copro – WB es del 70% y 100% respectivamente. (Guarnera y col, 2000)

Tamizaje ultrasonográfico, disponible para la determinación de la tasa de infección en el hombre, con una sensibilidad y especificidad del 100% y 95.6%, respectivamente. (Del Carpio y col, 2000).

Determinación de la infección en el ovino mediante ultrasonografía (Maxon y col, 1996; Guarnera y col, 2001) aunque presenta limitaciones operativas de accesibilidad y equipamiento para su uso sistemático.

Tabla 1. Estudios epidemiológicos de base y de impacto en diferentes programas de control de América del Sur.

Región Estudios de base Estudios de impacto Estudios de impacto Brasil (Río Grande)

- Perros (%)

1983 (1)

28.3

- 1998 (14)

- Ovinos (%)

- Casos (nº)

- Screening (%)

26

45

1.7

30.2

28

Perú (Sierra Central)

- Perros (%)

- Ovinos (%)

- Casos (nº)

- Screening (%)

1992 (1,2)

26

26.7

600

5.7 (DD5)

2002 (3, 4)

51-79

38

2000

5.1 (US) Uruguay

- Perros (%)

- Ovinos (%)

- Casos (x100000)

- Screening (%)

1991 (1)

10.1

41

12.4

1994 (5)

16.1

9

1997/8 (6, 7)

0.7

8.5

6.5

0.04 (EIE**) Argentina (Río Negro)

- Perros (%)

- Ovinos (%)

- Casos (x100000)

- Screening (%)

1980 (8)

41

61

79

2 (DD5) / 5(US**)

1998 (8)

2.9

18

22

1.6 (US**)

2003 (9)

2.5

0.4 (US**) Argentina (Tierra del Fuego)

- Perros (%)

- Ovinos (%)

- Casos (x100000)

- Screening (%)

1980 (10)

36

52

1985 (11)

27

20

2001(11)

2.5

2.5

3.1

0.2 (US**) Chile (Región XI-XII)

- Perros (%)

- Ovinos (%)

- Casos (x100000)

- Screening (%)

1979 (1)

54-71

80-60

38-80

1991 (12)

6.5-5.4

36.1-7

2003 (13)

?

?-17.2

?-42.6

Perros: encuestas con bromhidrato de arecolina o coproantígenos. Ovinos: encuestas en salas de faena. Casos humanos: registros del sistema de salud

Screening : encuestas en población con ultrasonografía (US) o DD5 o Elisa

**: estudios en población escolar

1: Ruiz y col, 1994; 2: Moro y col, 1999; 3: Dueger y col, 2001; 4: Náquira Comunicación personal; 5: Cabrera y col, 1995; 6: Economides y col, 2001; 7: Orlando, Comunicación personal; 8: Larrieu y col, 2000ª; 9: Larrieu y col, 2003; 10: Zanini, 1999; 11: Zanini, 2002; 12: Vidal y col, 1990; 13: Campano, Comunicación personal; 14: Zacan Paz, Comunicación personal

1.5. Inmunología e inmunodiagnóstico de la equinococcosis en los hospedadores intermediarios

1.5.1. Antígenos

Se han descripto varias fuentes de estimulación antigénica para el hospedero con capacidad de producir anticuerpos: la exposición a la oncósfera infectante, el desarrollo subsiguiente de quistes inmaduros y el desarrollo de quistes fértiles (Lightowlers y col, 1995). Establecido el metacestode con su capa laminar, los antígenos localizados en la membrana germinal, en el líquido hidatídico y en los protoescólices quedan secuestrados dentro del quiste hidatídico cesando la estimulación para el hospedador. La salida de macromoléculas a través de microfisuras de la capa laminar del metacestode maduro constituyen la segunda fuente de estimulación para el hospedador (Craig, 1997; Siracusano y col, 2002).

Por otra parte, son identificables antígenos provenientes de tejidos somáticos del parásito y moléculas secretor o excretor. Tanto el líquido

hidatídico como protoescólices y membranas quísticas de Echinococcus granulosus son fuente de antígenos. (Lightowlers y col, 1995)

El líquido hidatídico de quistes fértiles, sin embargo, presenta mayor proporción de antígenos que los quistes infértiles. (Lightowlers y col, 1995)

Veintitrés componentes antígénicos se han identificado en Echinococcus granulosus, aunque se reconocen dos antígenos principales: antígeno 5 (termolábil, con un peso molecular de 100-400 Kd) y antígeno B (termoestable, con un peso molecular de 120-160 Kd). (Lightowlers y col, 1995). (Figura 4)

Ambos antígenos son lipoproteínas compuestos de diversas subunidades (55 kd – 65 kd en antígeno 5; 8-12, 16 y 20-24 kd en antígeno B). (Siracusano y col, 1997; 2002; Lightowlers y col, 1984; 1989; 1995; Ibrahem, 1996).

La concentración de los dos antígenos en el líquido hidatídico en el hombre y en el ovino es mayor que en bovinos y porcinos. Asimismo, la concentración de antígenos es mayor en el líquido hidatídico que en protoescólices y en membranas del quiste. (Lightowlers y col, 1995)

La localización de los antígenos en el parásito ha sido ampliamente estudiada. Antígeno 5 fue identificado en la porción interna de la membrana germinal y en el parénquima de los protoecólices. Antígeno 5 también ha sido identificado asociado a procesos de excreción. Antígeno B, por su parte, fue encontrado en las células tegumentarias de los protoescólices, difundiendo también a través de las membranas laminar y germinal. Ambos antígenos pueden ser localizados en la membrana germinal. (Lightowlers y col, 1995; Siracusano y col, 2002)

Se ha demostrado que antígeno B es mas especifico que antígeno 5. Antígeno 5 puede presentar reacciones cruzadas con otros cestodes, mientras que antígeno B solo ha sido descripto en Echinococcus granulosus y Echinococcus multilocularis. (Ortona y col, 1995; Siracusano y col, 1997; 2002; Rodriguez y col, 1999).

Se ha planteado también que Antígeno B cumple un papel principal en la regulación de la respuesta inmune del hospedador (Siracusano y col, 1997)

Figura 4: Antígeno 5 y Antígeno B visualizados en corrida inmunoelectroforética

Antígeno 5

Antígeno B

1.5.2. Inmunología e inmunodiagnóstico en el hombre

Respuesta inmune:

Se ha descripto que el metacestode posee una extraordinaria habilidad para controlar la reacción inmune del hospedador y al mismo tiempo estimular inmunidad para prevenir un aumento en la presión de la población parasitaria en el hospedador, dada por frecuentes reinfecciones. (Heath, 1995)

Productos tóxicos segregados por quistes juveniles pueden destruir células linfoideas en contacto cerrado con el quiste e interferir con células inmunocompetentes y facilitar la larga vida del parásito. (Heath, 1995)

El hospedador responde a la presencia del parásito, por su parte, con la formación de granulomas periparasitarios compuestos por macrófagos, células T y miofibroblastos. (Heath, 1995)

Inmunodiagnístico:

El inmunodiagnóstico de la equinococcosis quística en hospederos intermediarios ha sido principalmente desarrollado para su aplicación en el hombre.

Se ha señalado que para que ocurra una respuesta inmunológica se requiere de la salida de inmunógenos del líquido hidatídico.

Múltiples técnicas de diagnóstico inmunológico se han empleado en el hombre, desde la intradermoreacción de Cassoni utilizada en la primera mitad del siglo XX, pasando por la hemaglutinación indirecta, el test de látex y la inmunoelectroforesis; la doble difusión cinco y el enzimo inmuno ensayo y, en los últimos años, el western blot. (Coltori y col, 1978; Craig, 1986; Coltorti, 1986; Craig, 1997; Gatti, 1996; Verastegui y col, 1992; Larrieu y col, 2000b; Siracusano y col, 2002)

En el hombre, en pacientes sintomáticos con hidatidosis confirmada por cirugía, se ha reportado una sensibilidad del 80% para hemaglutinación indirecta (HAI), 82 a 88% para doble difusión cinco (DD5), 88 a 96% para el enzimo inmuno ensayo (EIE) y 92% para inmunoelectrotransferencia (IET). La especificidad de estos métodos varía desde 95% en la HAI hasta 100% en la DD5. (Larrieu y col, 2000b; Gatti, 1996)

En portadores humanos sin síntomas clínicos la posibilidad de detectar una respuesta serológica positiva es mucho menor, ante el predominio de quistes pequeños y no complicados. En estos casos, la sensibilidad de DD5 es de 31% y la de EIE 63% utilizándose estudios completos por imágenes (ultrasonografía, radiología y tomografía) como prueba de referencia. (Cohen y col, 1998; Larrieu y col, 2000b).

Se han desarrollado estudios para mejorar la especificidad del ensayo inmunoenzimático eliminando la participación de anticuerpos que positivizan la prueba y no están relacionados a la presencia de equinococcosis. Siguiendo procedimientos de purificación de líquido hidatídico total (Oriol y col, 1971) se mejoró la especificidad del ensayo inmuno enzimático utilizando la fracción S2B compuesta por antígeno B y subunidades de antígeno 5. (Coltorti y col, 1990)

1.5.3. Inmunología e inmunodiagnóstico en el ovino

Respuesta inmune:

En el ovino, la respuesta inmune a la infección por Echinococcus granulosus ha sido pobremente estudiada. Sin embargo se han señalado limitaciones de esta especie para producir linfocitos específicos o producir respuestas amplias de anticuerpos, lo que puede plantear limitaciones para el diagnóstico inmunológico (Judson y col, 1985; Lightowlers y col, 1995) aunque la incapacidad de algunos ovinos con bajos niveles de anticuerpos antihidatídicos en detectar antígenos podría deberse a la baja sensibilidad del test usado. (Yong y col, 1979; Judson y col, 1985)

En general se considera que la respuesta a la infección en los animales es menor a la del hombre. (Lightowlers y col, 1995)

Anticuerpos antiantígeno 5 fueron detectados recién a los 112/120 días después de su infección experimental (Yong y col, 1979; Conder y col, 1980), encontrándose a las 102 semanas posteriores a la inoculación presencia de arco 5 en el 73% de los animales. Con la técnica de enzimo inmuno ensayo y utilizando antígenos totales obtenidos de líquido hidatídco ovino se detectaron aumentos en los niveles de anticuerpos en 15 ovinos jóvenes 2 semanas después de su infección experimental (Yong y col, 1984).

Se ha identificado transmisión de la respuesta inmune a Echinococcus granulosus (identificación de antígeno 5) de ovejas a corderos, aunque la transmisión no alcanzó efectos protectivos contra la infección. (Heath y col, 1992)

Inmunodiagnóstico:

La información sobre inmunodiagnóstico en el ovino es limitada. Pocos estudios se han desarrollado para caracterizar el problema de la sensibilidad y especificidad del diagnóstico en esta especie purificando o semipurificando antígenos. (Craig, 1997; Lightowlers y col, 1995)

Usando valores medios de la actividad de anticuerpos en suero podría identificarse la exposición de la majada a E. granulosus lo cual podría ser aplicado en programas de tamizaje como alternativa a la necropsia, especialmente en corderos. (Eckert y col, 2001)

Estas actividades de tamizaje podrían ser de especial interés para identificar animales portadores de quistes hidatídicos en programas de importación ovina desde áreas endémicas a áreas libres de infección (Craig, 1997; Eckert y col, 2001), para identificar la presencia de focos de transmisión en establecimientos ganaderos en fases de erradicación de programas de control o como sistema de vigilancia al inicio del mismo.

Se ha intentado el uso de la hemaglutinación indirecta (Yong y col, 1978 citado por Craig, 1997; Conder y col, 1980; Bakos y col, 1985), doble difusión cinco (Yong y col, 1979; Conder y col, 1980) y enzimo inmuno ensayo (Craig y col, 1981; Yong y col, 1984; Lightowlers y col, 1984; Ming, 1986 citado por Craig, 1997; Lloyd y col, 1991) con escaso éxito en tanto ninguna de estas experiencias logró sistematizar ninguna prueba serológica para el ganado. (Craig, 1997)

Resultados falsos positivos para anticuerpos contra Echinococcus pueden aparecer por reacciones cruzadas entre antígenos de Echinococus y antígenos de otras tenias (Yong y col, 1979; Craig y col, 1981; Yong y col, 1984; Ming, 1986 citado por Craig, 1997) o de Fasciola hepática (Craig y col, 1997). Se ha reportado un alto grado de actividad no específica en el enzimo inmuno ensayo en suero ovino en comparación con suero humano. (Lightowlers y col, 1984)

Resultados falsos negativos se han reportado en corderos centinela utilizados para identificar transmisión natural en tanto no mostraron seropositividad para enzimo inmuno ensayo antes de 15 meses post infección, cuando los quistes tenían tamaños de 1 a 2 mm (Lloyd y col, 1991). Se ha postulado que los ovinos, en tal sentido, producen una respuesta inmunológica específica a la infección pero que esta respuesta no alcanza a producir un número suficiente de anticuerpos circulantes específicos. (Lightowlers y col, 1986)

Anticuerpos específicos parecen ser más fácilmente detectables en ovejas experimentalmente infectadas que en ovinos con infección natural. (Yong y col, 1979; Lightowlers y col, 1984; Yong y col, 1984)

Varias revisiones bibliográficas en los últimos años han planteado limitaciones al uso epidemiológico del inmunodiagnóstico en el ovino, fundamentalmente por las reacciones cruzadas con otras tenias (forma larval de Taenia hydatígena y forma larval de Taenia ovis), presencia de falsos positivos y baja sensibilidad. (Lightowlers y col, 1995; Craig, 1997; Eckert y col, 2001). De hecho se ha planteado recientemente que las técnicas inmunodiagnósticas en el ovino son poco sensibles y específicas y no pueden reemplazar a la necropsia. (Eckert y col, 2001)

Investigaciones usando absorción por afinidad de líquido hidatídico contra antígenos hiperinmunes de Taenia hydatídica, Taenia ovis y Fasciola hepática permitieron incrementar la especificidad del diagnóstico, aunque con pérdida de sensibilidad (Craig y col, 1981)

En los últimos años se han desarrollado intentos por mejorar la eficiencia del inmunodiagnóstico en el ovino, mediante la utilización de enzimo inmuno ensayo con antígenos purificados y mediante Western blot con resultados promisorios. (Ibrahem y col, 1996; Moro y col, 1997, 1999; Kitelberger y col, 1999, 2002; Dueger y col, 2001, 2003; Vargas y col, 2002).

Vigilancia epidemiológica de la infección en el ovino mediante inmunodiagnóstico:

El diagnóstico de la equinococcosis quística en el ovino, con fines de vigilancia epidemiológica, ha sido efectuado hasta la fecha por métodos directos, macroscópicos, en sala de faena. Esta técnica de vigilancia adolece de fallas dadas por los diagnósticos falsos positivos y falsos negativos, en especial en corderos, y magnificados cuando la información no es obtenida específicamente por personal afectado al programa de control sino por la inspección veterinaria regular. (Cabrera y col, 1996; Larrieu y col, 2001).

Asimismo, en muchas situaciones que se requiere obtener información de prevalencia de la infección con fines de

vigilancia, no es posible acceder a ella por carecerse de salas de faena locales con inspección veterinaria o por ser trasladados los animales a salas de faena regionales fuera del alcance geográfico o institucional de los responsables de la vigilancia y control.

Contar con una técnica de tamizaje sensible, específica, de ejecución sencilla, estandarizada y repetible para la estimación de la prevalencia de la infección en el ovino resulta de gran interés para los programas de vigilancia y control y podría ser aplicada en forma substitutiva al diagnóstico macroscópico en sala de faena.

Asimismo, una prueba serológica de tamizaje podría ser aplicada en fases avanzadas de los programas de control para obtener información específica de cada establecimiento ganadero, a los efectos de identificar aquellos en los cuales se mantiene la transmisión del perro al ganado, especialmente en corderos (identificación de focos).

En ambos casos, el mayor interés para el uso de una prueba de tamizaje es su capacidad de identificar y cuantificar transmisión, especialmente en el pasado reciente, no así el diagnóstico clínico individual, carente de importancia para la equinococcosis quística ovina, al menos en fases iniciales de control.

Finalmente, en áreas libres de Echinococcus granulosus o en fase de erradicación sería de especial utilidad contar con una prueba de tamizaje que permita identificar y eliminar animales seroreactivos e impida la introducción de ovinos portadores de E. granulosus provenientes de áreas endémicas. En estos casos, la prueba de tamizaje requeriría ser complementada con una prueba específica de confirmación.

En cualquier caso, las pruebas a emplearse deberían minimizar las reacciones cruzadas con otros cestodes, en especial las formas larvales de Taenia hydatigena y Taenia ovis, lo cual ha resultado dificultoso tanto con la técnica de EIE utilizando antígenos purificados por afinidad cromatográfica (Craig y col, 1981) como con DD5 (Yong y col, 1979).

Western blot, si bien es sumamente específico y sensible para el diagnóstico de la equinococcosis, requiere de equipamiento

sofisticado y personal altamente entrenado, por lo que no es recomendable como prueba tamiz (Verastegui y col, 1992).

1.6. Diagnóstico ultrasonográfico

El diagnóstico ultrasonográfico de la equinococcosis se encuentra ampliamente estandarizado y extendido para su aplicación en poblaciones humanas aparentemente sanas (Frider y col, 1988; 2001; Cohen y col, 1998; Moro y col, 1999; Larrieu y col, 2001; Macpherson y col, 2003).

La estandarización ha incluido un sistema de clasificación de las imágenes quísticas correlacionadas con el estado evolutivo del parásito, desde el inicial tipo I típicamente unilocular, hialino y en fase activa al tipo V, calcificado e inactivo. (Siracusano y col, 2002; Macpherson y col, 2003; Larrieu y col, 2004). Se describen como imágenes patonogmónicas la visualización de la pared del quiste, el signo del nevado dado por la arenilla hidatídica, presencia de vesículas hijas y el desprendimiento de la pared del quiste. (Pawlowsky y col, 2001; Larrieu y col, 2004).

Se incluye en la clasificación una forma de lesión quística no patonogmónica (LQ) dada por formas tempranas del quiste y en donde la imagen del contenido es anecoica, sin visualización de la pared quística y rodeado de un borde hiperecoico (Pawlowsky y col, 2001).

En el ovino, por el contrario, la información es sumamente limitada. Maxson y col (1996) la aplicaron por primera vez en condiciones de campo. Sage y col (1998) efectuaron un estudio con 300 ovejas y cabras en Kenia estimando una sensibilidad y especificidad del 54% y 98% respectivamente utilizando a la necropsia como prueba patrón, clasificando a las imágenes quísticas en uniloculares, multiloculares y colapsadas. Njoroje y col (2000, citado por Macpherson y col, 2003) completó un estudio de campo con 1390 cabras en Sudán y el distrito de Turkana en Kenia encontrando una prevalencia del 4.3% y 1.8%.

Guarnera y col (2001) en Argentina detectan 3 (3.7%) ovinos positivos con quistes de un rango de 3 a 5 cm de tamaño en una encuesta de campo a 80 ovinos en Corrientes.

La técnica incluye el estudio ultrasonográfico del flanco derecho del animal sin esquilar, quedando al alcance del operador, de tal forma, hígado (a la altura de los espacios intercostales 7º a 10º) y ambos riñones (a la altura de los espacios intercostales 10º a 12º). (Guarnera y col, 2002)

Estos trabajos no proveen suficiente información sobre la correlación entre tipo de imagen y estado evolutivo del parásito, aunque los principios generales del diagnóstico ultrasonográfico en el hombre podrían ser aplicables al ovino.