manual de beneficiario de plan de salud mentalplan de salud mental del condado de contra costa....

Plan de salud mental del condado de Contra Costa

Manual de beneficiario de

plan de salud mental

Servicios de salud mental especializados

1340 Arnold Drive Suite 200 Martinez CA 94553

Fecha de publicacioacuten Enero de 2018

2

Llame a la liacutenea de acceso a la salud conductual del condado de Contra Costa al 1-888-678-7277 La liacutenea de acceso estaacute disponible las 24 horas todos los diacuteas La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitar el sitio web httpscchealthorgbhs

English ATTENTION If you speak another language language assistance services free of charge are available to you Call 1-888-678-7277 (TTY 711) ATTENTION Auxiliary aids and services including but not limited to large print documents and alternative formats are available to you free of charge upon request Call 1-888-678-7277 (TTY 711) Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-888-678-7277 (TTY 711) Tiếng Việt (Vietnamese) CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-888-678-7277 (TTY 711) Tagalog (Tagalog Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-888-678-7277 (TTY 711) 한국어 (Korean) 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-888-

678-7277 (TTY 711)번으로 전화해 주십시오 繁體中文(Chinese) 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-888-678-7277 (TTY 711)

Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ Զանգահարեք 1-888-678-7277 (TTY (հեռատիպ) 711)

3


Русский (Russian) ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-888-678-7277 (телетайп 711) (Farsi) فارسی

اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید تسھیالت زبانی بصورت رایگان برای شما توجھ تماس بگیرید (TTY711) 7277-678-888-1) فراھم می باشد ب

日本語 (Japanese) 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます 1-888-678-7277 (TTY 711) までお電話にてご連絡ください Hmoob (Hmong) LUS CEEV Yog tias koj hais lus Hmoob cov kev pab txog lus muaj kev pab dawb rau koj Hu rau 1-888-678-7277 (TTY 711) ਪਜਾਬੀ (Punjabi) ਿਧਆਨ ਿਦਓ ਜ ਤਸੀ ਪਜਾਬੀ ਬਲਦ ਹ ਤਾ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾ ਤਹਾਡ ਲਈ ਮਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ 1-888-678-7277 (TTY 711) ਤ ਕਾਲ ਕਰ (Arabic) العربیة

7277-678-888-1ملحوظة إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان اتصل برقم

TTY 711 ) (رقم ھاتف الصم والبكم -

िहदी (Hindi) ान द यिद आप िहदी बोलत ह तो आपक िलए म म भाषा सहायता सवाए उपल ह 1-888-678-7277 (TTY 711) पर कॉल कर ภาษาไทย (Thai) เรยน ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร 1-888-678-7277 (TTY 711)

4


ែខរ (Cambodian) របយត ររ េសើ នអកនយ ែខ រសជនយមននក េយមនគត ន គចនស ររ អេើ នក ច ទ សព 1-888-678-7277 (TTY 711) ພາສາລາວ (Lao) ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫອດານພາສາ

ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມ ພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-888-678-7277 (TTY 711)

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IacuteNDICE

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS 6

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN 7

INFORMACIOacuteN GENERAL 12

INFORMACIOacuteN ACERCA DEL PROGRAMA MEDI-CAL 15

COacuteMO SABER SI USTED O ALGUIEN QUE CONOZCA NECESITA AYUDA 20

ACCESO A SERVICIOS DE SALUD MENTAL ESPECIALIZADOS 23

SELECCIOacuteN DE UN PROVEEDOR 31

DETERMINACIONES ADVERSAS DE BENEFICIOS POR PARTE DE SU MHP 41

EL PROCESO DE RESOLUCIOacuteN DE PROBLEMAS PARA PRESENTAR UNA QUEJA O UNA APELACIOacuteN 44

EL PROCESO DE QUEJAS 46

EL PROCESO DE APELACIOacuteN (ESTAacuteNDAR Y URGENTE) 49

INSTRUCCIOacuteN ANTICIPADA 59

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 61

6


OTROS IDIOMAS Y FORMATOS

Otros idiomas

Puede obtener gratuitamente este manual de beneficiario y otros materiales en otros

idiomas Llame a la liacutenea de acceso a la salud conductual del condado de Contra

Costa (liacutenea de acceso) al 1-888-678-7277 La llamada es gratuita

Otros formatos

Puede obtener esta informacioacuten gratuitamente en otros formatos auxiliares como por

ejemplo Braille una impresioacuten con tamantildeo de fuente grande de 18 puntos o audio

Llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277 La llamada es gratuita

Servicios de inteacuterprete

No tiene que utilizar a un miembro familiar o amigo como inteacuterprete Hay disponibles

servicios de inteacuterprete linguumliacutesticos y culturales gratuitos las 24 horas del diacutea 7 diacuteas a la

semana Para obtener este manual en un idioma distinto o para obtener ayuda de

inteacuterprete linguumliacutestica y cultural llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277 La

llamada es gratuita

7


AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN La discriminacioacuten estaacute en contra de la ley El plan de salud

mental de Contra Costa (CCMHP Contra Costa Mental Health

Plan) sigue las leyes de derechos civiles estatales y federales

CCMHP no discrimina ilegalmente excluye o trata de manera

diferente a la gente debido a su sexo raza color religioacuten

descendencia origen nacional identificacioacuten de grupo eacutetnico

edad incapacidad mental incapacidad fiacutesica condicioacuten

meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil geacutenero identidad de

geacutenero u orientacioacuten sexual

CCMHP provee de

bull Ayuda y servicios gratuitos para personas con

incapacidades para ayudarlos a comunicarse mejor

como por ejemplo

o Inteacuterpretes calificados en lenguaje de signos o Informacioacuten escrita en otros formatos (impresioacuten

grande audio formatos electroacutenicos accesibles y otros

formatos)

8


bull Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo idioma

principal no es el ingleacutes por ejemplo

o Inteacuterpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios poacutengase en contacto con la liacutenea

de acceso al 1-888-678-7277 que estaacute disponible las 24 horas

todos los diacuteas Si no puede escuchar o hablar bien llame al

711

COacuteMO PRESENTAR UNA QUEJA

Si cree que CCMHP no ha cumplido con prestar estos servicios o ha discriminado

ilegalmente en otra manera sobre la base del sexo raza color religioacuten

descendencia origen nacional identificacioacuten de grupo eacutetnico edad incapacidad

mental incapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil

geacutenero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual puede presentar una queja ante el

coordinador de Mejora de la Calidad Puede presentar una queja por teleacutefono por

escrito en persona o electroacutenicamente

Por teleacutefono Poacutengase en contacto con la liacutenea de acceso disponible las 24 horas

todos los diacuteas llamando al 1-888-678-7277 Si no puede escuchar o hablar bien

9


llame al 711

bull Por escrito Llene un formulario de reclamo o escriba una carta y enviacuteela a

Quality Improvement Coordinator Behavioral Health Services Administration 1340 Arnold Drive Suite 200 Martinez CA 94553

bull En persona Visite la oficina de su proveedor o CCMHP en donde reciba los

servicios y diga que desea presentar una queja

bull Electroacutenicamente Visite el sitio web de CCMHP en

httpscchealthorgbhsqiqa

OFICINA DE DERECHOS CIVILES ndash DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE CUIDADOS DE SALUD DE CALIFORNIA

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles ante el departamento de

servicios de cuidados de salud de California por teleacutefono por escrito o

electroacutenicamente

bull Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede hablar o escuchar bien

llame al 711 (servicios de retransmisioacuten de telecomunicaciones)

bull Por escrito Llene un formulario de reclamo o enviacutee una carta a

Michele Villados Subdirectora Oficina de derechos civiles Departamento de servicios de cuidados de salud Oficina de derechos civiles

10


P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Hay disponibles formularios de reclamos en

httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

bull Electroacutenicamente Enviar un correo electroacutenico a CivilRightsdhcscagov

OFICINA DE DERECHOS CIVILES ndash DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS EEUU

Si cree que has sido viacutectima de una discriminacioacuten sobre la base de la raza color origen

nacional edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una queja de derechos

civiles directamente ante el departamento de salud y servicios sociales de los EEUU

oficina de derechos civiles por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente

bull Por teleacutefono Llame al 1(800) 368-1019 Si no puede hablar o escuchar

bien siacutervase llamar al teleacutefono para sordomudosmudos al 1 (800) 537-7697


Departamento de salud y servicios sociales de los EEUU 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201

Hay disponibles formularios de reclamos en

httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

11


bull Electroacutenicamente Visite el portal de quejas de la oficina de

derechos civiles httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

12


INFORMACIOacuteN GENERAL

iquestPor queacute es importante leer este manual

Le damos la bienvenida al plan de salud mental del condado de Contra Costa

(CCMHP) CCMHP brinda servicios a los beneficiarios de Medi-Cal Prestamos

servicios de salud mental especializados a personas que viven en el condado de

Contra Costa

Este manual le dice coacutemo obtener los servicios de salud mental especializados de

Medi-Cal a traveacutes de CCMHP Este manual explica sus beneficios y coacutemo obtener

cuidados Tambieacuten responderaacute a muchas de sus preguntas

Sabraacute coacutemo

bull Obtener servicios de salud mental especializados a traveacutes de CCMHP

bull iquestA queacute beneficios tiene acceso

bull iquestQueacute hacer si tiene una pregunta o problema

bull Sus derechos y responsabilidades como beneficiario de Medi-Cal

Si no lee este manual ahora debe guardar este manual de modo que lo pueda leer

despueacutes Este manual y otros materiales escritos estaacuten disponibles de manera

gratuita ya sea electroacutenicamente en httpscchealthorgmentalhealthprovider o en

formulario impreso por CCMHP Si desea una copia impresa llame a la liacutenea de

acceso al 1-888-678-7277

Utilice este manual como un complemento a la informacioacuten que recibioacute al inscribirse

en Medi- Cal

13


iquestNecesita este manual en su idioma o en un formato distinto

Si habla un idioma distinto al ingleacutes hay disponibles servicios de inteacuterpretes orales

para usted Llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277 y solicite un inteacuterprete

CCMHP (plan de salud mental) estaacute disponible las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la

semana

Tambieacuten puede ponerse en contacto con CCMHP al 1-888-678-7277 si desea este

manual u otros materiales escritos en formatos alternativos como impresioacuten grande

Braille o audio en ingleacutes CCMHP le brindaraacute ayuda

Si desea este manual u otros materiales escritos en un idioma distinto al ingleacutes

llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277 CCMHP lo asistiraacute en su idioma por

teleacutefono

Esta informacioacuten estaacute disponible en

bull espantildeol

iquestDe queacute es responsable mi MHP

Su MHP es responsable de lo siguiente

bull Averiguar si usted es elegible para servicios de salud mental

especializados del condado o de su red de proveedores

bull Proporcionar un teleacutefono de llamada gratuita que sea respondido las 24 horas

del diacutea los siete diacuteas de la semana que le pueda decir coacutemo obtener los

servicios del MHP Llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277

bull Tener suficientes proveedores para asegurar que pueda obtener los

servicios de tratamiento de salud mental cubiertos por el MHP si los

necesita

bull Informarlo y educarlo acerca de los servicios disponibles de su MHP

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bull Proporcionarle gratuitamente servicios en su idioma o por un inteacuterprete (si es

necesario) e informaacutendole que los servicios de este inteacuterprete estaacuten

disponibles

bull Proporcionarle informacioacuten escrita acerca de lo que hay disponible para

usted en otros idiomas o formularios alternativos como Braille o impresioacuten en

tamantildeo grande Los materiales estaacuten disponibles en ingleacutes y en espantildeol Si

tiene problemas para ver o leer estos materiales tambieacuten pueden

proporcionarse en formato de impresioacuten en tamantildeo grande audio y Braille

Si tiene dificultades para comprender estos materiales el MHP le asignaraacute

un miembro del personal que le brindaraacute ayuda Puede solicitar asistencia al

proveedor o llamar a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277

bull Proporcionarle informacioacuten sobre cualquier cambio importante en la

informacioacuten especificada en este manual por lo menos 30 diacuteas antes de la

fecha de entrada en vigencia del cambio Un cambio se considera

importante cuando existe un aumento o reduccioacuten en la cantidad de tipos de

servicios que estaacuten disponibles o existe un aumento o reduccioacuten en el

nuacutemero de proveedores de red o existe cualquier otro cambio que tuviera

un impacto en los beneficios que recibe a traveacutes del MHP

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INFORMACIOacuteN ACERCA DEL PROGRAMA MEDI-CAL

iquestQuieacutenes pueden obtener Medi-Cal

Se utilizan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir

de Medi- Cal Estos incluyen

bull Queacute tanto dinero gana

bull Su edad

bull La edad de cualquier menor bajo su cuidado

bull Si estaacute embarazada ciego(a) o incapacitado(a)

bull Si estaacute inscrito en Medicare

Ademaacutes debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica

para Medi- Cal infoacutermese de coacutemo aplicar a continuacioacuten

iquestCoacutemo puedo aplicar a Medi-Cal

Puede aplicar a Medi-Cal en cualquier eacutepoca del antildeo Puede escoger aplicar por

una de las siguientes maneras

Por correo Aplique a Medi-Cal con una sola solicitud dinamizada que se

ofrece en ingleacutes y otros idiomas en httpwwwdhcscagovservicesmedi-

caleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Enviacutee las solicitudes llenas a su

oficina local del condado Encuentre la direccioacuten de su oficina local del condado

en la paacutegina web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-

calPagesCountyOfficesaspx

16


Employment and Human Services Department

PO Box 4114

Concord CA 94524

Por teleacutefono Para aplicar por teleacutefono llame a la oficina local del condado

Puede encontrar el nuacutemero telefoacutenico en la paacutegina web en

httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

1-877-505-4630 (liacutenea informativa gratuita y automatizada disponible las

24 horas)

En liacutenea Aplique en liacutenea en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las

solicitudes se transfieren de manera segura directamente a su oficina local de

servicios sociales del condado ya que Medi-Cal se ofrece a nivel del condado

En persona Para aplicar en persona encuentre su oficina local del condado

en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx en

donde puede obtener ayuda para llenar su solicitud

REGIOacuteN ESTE DEL CONDADO DE CONTRA COSTA (EAST CONTRA COSTA COUNTY) 4545 Delta Fair Boulevard Antioch CA 94509 (925) 706-4980 151 Sand Creek Road Suite A Building 6 Brentwood CA 94513 (925) 513-3720 REGIOacuteN CENTRAL DEL CONDADO DE CONTRA COSTA (CENTRAL CONTRA COSTA COUNTY) 400 Ellinwood Way Pleasant Hill CA 94523 (925) 602-9379

17


REGIOacuteN OESTE DEL CONDADO DE CONTRA COSTA (WEST CONTRA COSTA COUNTY) 1305 Macdonald Avenue Richmond CA 94801 (510) 412-3000 151 Linus Pauling Drive Hercules CA 94547 (510) 262-7700

Si necesita ayuda aplicando o tiene alguna pregunta puede contactar gratuitamente a

un CEC (asesor de inscripcioacuten capacitado y certificado) Llame al 1-800-300-1506 o

busque un CEC en httpwwwcoveredcacomget-helplocal

Si auacuten tiene preguntas acerca del programa Medi-Cal puede informarse

maacutes en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-

Calaspx

iquestQueacute son servicios de emergencia

Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que experimentan una

condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica de emergencia

psiquiaacutetrica

Una condicioacuten meacutedica de emergencia tiene siacutentomas tan severos (que posiblemente

incluyan dolor severo) que una persona promedio podriacutea esperar que lo siguiente

ocurra en cualquier momento

bull La salud del individuo (o con respecto a una mujer embarazada la salud de

su hijo no nacido) podriacutea estar en graves problemas

bull Problemas graves en las funciones corporales

bull Problema grave con cualquier oacutergano o parte

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Una condicioacuten meacutedica de emergencia psiquiaacutetrica ocurre cuando una persona

promedio cree que alguien

bull Es un peligro real para siacute mismo o siacute misma o para otra persona debido a lo

que parece una enfermedad mental

bull Queda inmediatamente incapacitado de proveer alimentos o alimentarse

o proveer vestimenta o vivienda debido a algo que parece una

enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten cubiertos las 24 horas del diacutea los siete diacuteas

de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se exige una autorizacioacuten

previa para servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute condiciones

de emergencia ya sea que la condicioacuten sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o

mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura de pago por ir a la

sala de emergencia incluso si resulta ser que no es una emergencia Si cree que

estaacute teniendo una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro sitio

para solicitar ayuda

iquestHay un transporte disponible Se puede facilitar transportacioacuten no de emergencia y transportacioacuten no meacutedica

para los beneficiarios de Medi-Cal que no tienen transportacioacuten propia y que

tengan la necesidad meacutedica de recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal

Si necesita asistencia con transportacioacuten poacutengase en contacto con su plan de

cuidados administrado para obtener informacioacuten y asistencia

Si tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de cuidados administrado y necesita

transportacioacuten no-meacutedica puede ya sea llamar directamente a una compantildeiacutea de

transporte meacutedico profesional aprobada y certificada o puede llamar a su proveedor de

cuidados de salud meacutedica y preguntar acerca de proveedores de transporte en su aacuterea

19


Cuando contacte la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten acerca de su fecha

y hora de la cita Si necesita transportacioacuten meacutedica no de emergencia su proveedor

puede recomendar un transporte meacutedico no de emergencia y ponerlo en contacto con

un proveedor de transporte para coordinar su viaje hacia y desde su cita

iquestA quieacuten contacto si tengo pensamientos suicidas

Si usted o alguien que conoce se encuentra en una crisis llame a la liacutenea de vida

nacional para prevencioacuten de suicidios 1-800-273-TALK (8255)

Para residentes locales que buscan asistencia en una crisis y para acceder a

programas de salud mental locales llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277

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COacuteMO SABER SI USTED O ALGUIEN QUE CONOZCA NECESITA AYUDA

iquestCoacutemo seacute cuaacutendo necesito ayuda

Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en su vida y pueden experimentar

problemas de salud mental

Lo maacutes importante que hay que recordar al preguntarse a siacute mismo si necesita ayuda

profesional es confiar en siacute mismo Si es elegible para Medi-Cal y cree que pueda

necesitar ayudar profesional debe solicitar una evaluacioacuten de su MHP

Puede que necesite ayuda si presenta uno o maacutes de los siguientes signos

bull Se siente deprimido (o sin esperanzas inutilizado o muy decaiacutedo) la mayor

parte del diacutea casi todos los diacuteas

bull Peacuterdida de intereacutes en actividades que por lo general realiza

bull Peacuterdida de peso significativa o un incremento de peso en un pequentildeo periodo de tiempo

bull Dormir demasiado o muy poco

bull Movimientos fiacutesicos maacutes lentos o excesivos

bull Se siente cansado casi todo el diacutea

bull Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva

bull Dificultad para pensar concentrarse yo tomar decisiones

bull Menor necesidad de dormir (se siente ldquodescansadordquo luego de solo unas

horas de dormir)

bull Pensamientos muy acelerados que no puede seguir

bull Hablar muy raacutepido o no puede dejar de hablar

bull Pensar que hay personas que lo quieren atrapar

bull Escuchar voces yo sonidos que otros no escuchan

bull Ver cosas que otros no ven

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bull No puede ir al trabajo o a la escuela

bull No le importa la higiene personal (estar limpio)

bull Tener problemas graves con otras personas

bull Apartarse o alejarse de otras personas

bull Llorar con frecuencia y sin razoacuten

bull Se enoja o ldquoestallardquo a menudo sin razoacuten

bull Cambios severos en el estado de aacutenimo

bull Sentirse ansioso o preocupado la mayoriacutea del tiempo

bull Tener lo que otros denominan un comportamiento raro o bizarro

iquestCoacutemo seacute cuaacutendo un menor o adolescente necesita ayuda

Puede contactar a su MHP para una evaluacioacuten de su hijo menor o adolescente si

cree que muestra cualquiera de los signos de un problema de salud mental Si su

hijo menor o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indica

que son necesarios servicios de salud mental especializados cubiertos por el MHP

el MHP arreglaraacute que su hijo menor o adolescente reciba los servicios Tambieacuten

hay servicios disponibles para padres que se sienten abrumados por ser padres o

que tienen problemas de salud mental

La siguiente lista de verificacioacuten puede ayudarlo a evaluar si su hijo menor necesita

ayuda como por ejemplo servicios de salud mental Si hay presente o persiste maacutes de

un signo durante un largo periacuteodo de tiempo puede indicar un problema maacutes grave

que requiera ayuda profesional A continuacioacuten tenemos algunos signos a observar

bull Un cambio repentino e inexplicable en la conducta

bull Quejas de molestiasdolores sin ninguna causa meacutedicafiacutesica

bull Pasa maacutes tiempo solo

bull Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea

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bull Nervioso y no puede quedarse quieto

bull Menos interesado en la escuela sin una razoacuten aparente

bull Se distrae faacutecilmente

bull Tiene miedo de nuevas situaciones

bull Se siente triste o descontento sin una causa aparente

bull Estaacute irritable o enojado sin una causa aparente

bull Se siente sin esperanzas

bull Tiene problemas para concentrarse

bull Tiene menos intereacutes en amigos

bull Pelea con otros

bull Ausente de la escuela sin una buena causa

bull Ha bajado sus calificaciones en la escuela

bull Autoestima baja

bull Tiene problemas para dormir

bull Se preocupa demasiado

bull Se siente angustiado cuando no estaacute con usted

bull Siente que no puede hacer nada bien

bull Toma riesgos innecesarios

bull Se siente emocionalmente o fiacutesicamente herido con frecuencia

bull Actuacutea mucho maacutes inmaduro que los nintildeos de su edad

bull No entiende los sentimientos de otras personas

bull Hostiga a otros

bull No asume responsabilidad por sus acciones

bull Toma cosas que no le pertenecen y niega haberlo hecho

23


ACCESO A SERVICIOS DE SALUD MENTAL ESPECIALIZADOS

iquestQueacute son servicios de salud mental especializados

Los servicios de salud mental especializados son servicios de salud mental para

personas que tienen problemas de enfermedad mental o emocionales que un meacutedico

regular no puede tratar Estas enfermedades o problemas son lo suficientemente

severos para interponerse en la capacidad de una persona para llevar a cabo sus

actividades diarias

Servicios de salud mental especializados que incluyen

bull Servicios de salud mental

bull Servicios de soporte en la medicacioacuten

bull Manejo de casos especiacuteficos

bull Servicios de intervencioacuten en crisis

bull Servicios de estabilizacioacuten en crisis

bull Servicios de tratamiento residencial para adultos

bull Servicios de tratamiento residencial para crisis

bull Servicios intensivos para tratamiento diario

bull Rehabilitacioacuten diaria

bull Servicios psiquiaacutetricos hospitalarios para pacientes internos

bull Servicios psiquiaacutetricos en instalaciones de salud

Adicionalmente a los servicios de salud mental especializados listados anteriormente

los beneficiarios de menos de 21 antildeos de edad tienen acceso a servicios adicionales

de conformidad con el beneficio EPSDT (examen diagnoacutestico y tratamiento temprano y

perioacutedico) Estos servicios incluyen

bull Servicios intensivos en el hogar

bull Coordinacioacuten de cuidados intensivos

24


bull Servicios conductuales terapeacuteuticos

bull Cuidados de acogida terapeacuteuticos

Si desea informarse maacutes acerca de cada servicio de salud mental especializado

que pueda estar disponible para usted vea la seccioacuten ldquoalcance de serviciosrdquo en

este manual

iquestCoacutemo obtengo servicios de salud mental especializados

Si cree que necesita servicios de tratamiento de salud mental especializados puede

decirle a su MHP y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero

de teleacutefono de llamada gratuita de su condado

Tambieacuten puede ser derivado a servicios de salud mental especializados de su MHP

por otra persona u organizacioacuten incluyendo su meacutedico escuela miembro familiar

tutor su plan de salud de cuidados administrados por Medi-Cal u otra agencia del

condado Por lo general su meacutedico o el plan de salud de cuidados administrados por

Medi-Cal necesitaraacute su permiso o el permiso del padre o cuidador de un menor para

hacer la derivacioacuten directamente al MHP a no ser que haya una emergencia Su MHP

no puede negar una solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si

cumple con el criterio para recibir servicios del MHP

Los servicios de salud mental especializados cubiertos estaacuten disponibles a traveacutes

de un proveedor de MHP (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones

con sede en la comunidad o proveedores individuales)

iquestDoacutende obtengo servicios de salud mental especializados

Puede obtener servicios de salud mental especializados en el condado donde vive El

condado de Contra Costa ofrece servicios en la regioacuten central y en las regiones del

25


este y del oeste Cada condado presta servicios de salud mental especializados para

los nintildeos joacutevenes familias adultos y adultos mayores Si tiene menos de 21 antildeos de

edad es elegible para una cobertura adicional y beneficios de conformidad con

EPSDT

CCMHP determinaraacute si necesita servicios de salud mental especializados Si lo hace el

MHP lo derivaraacute a un proveedor de salud mental que le ofrezca los servicios que

necesita

El MHP debe asegurar que lo deriven a un proveedor que cumpla con sus

necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar

iquestCuaacutendo obtengo servicios de salud mental especializados

Su MHP debe cumplir con las normas estatales para horas de citas al programar una

cita para que reciba los servicios del MHP El MHP debe ofrecerle una cita que

cumpla con las siguientes normas de horas para citas

bull Dentro de 10 diacuteas laborales de su solicitud no urgente para iniciar servicios con

el MHP

bull Dentro de 48 horas si solicita servicios para una condicioacuten urgente

bull Dentro de 15 diacuteas de su solicitud para una cita con un psiquiatra y

bull Para servicios continuos (luego de la cita inicial) en una manera oportuna

basado en su condicioacuten y necesidad de los servicios

iquestQuieacuten decide queacute servicios obtendreacute

Usted su proveedor y el MHP estaacuten todos involucrados en decidir queacute servicios

26


necesita recibir a traveacutes del MHP siguiendo el criterio de necesidad meacutedica y la lista de

servicios cubiertos El MHP debe utilizar un profesional cualificado para hacer la

revisioacuten de la autorizacioacuten de servicio Este proceso de revisioacuten se denomina una

autorizacioacuten de servicios de salud mental especializados

El proceso de autorizacioacuten del MHP debe seguir tiempos liacutemites especiacuteficos Para una

autorizacioacuten estaacutendar el MHP debe decidir basado en la solicitud de su proveedor

dentro de 5 diacuteas calendario Si usted o su proveedor lo solicitan o si el MHP piensa

que conviene a sus intereses obtener maacutes informacioacuten de su proveedor se puede

extender el tiempo liacutemite hasta por 14 diacuteas calendario adicionales Un ejemplo de

cuando una extensioacuten podriacutea convenir a sus intereses es cuando el MHP cree que

podriacutea aprobar la solicitud de su proveedor para un tratamiento si obtienen informacioacuten

adicional de su proveedor Si el MHP extiende el tiempo liacutemite para la solicitud del

proveedor el condado le enviaraacute una notificacioacuten escrita acerca de la extensioacuten Puede

pedir maacutes informacioacuten al MHP sobre este proceso de autorizacioacuten Llame a su MHP

para solicitar informacioacuten adicional

Si el MHP decide que no necesita los servicios solicitados el MHP debe enviarle una

notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios dicieacutendole que los servicios han

sido negados e informaacutendole que puede presentar una apelacioacuten y daacutendole informacioacuten

sobre coacutemo presentar una apelacioacuten Para maacutes informacioacuten acerca de sus derechos a

presentar una queja o apelacioacuten cuando no esteacute de acuerdo con la decisioacuten de su MHP

de negarle servicios o tomar otras acciones con las cuales no esteacute de acuerdo

refieacuterase a la paacutegina 44 de este manual

iquestCoacutemo obtengo otros servicios de salud mental que no esteacuten cubiertos por el MHP

Si estaacute inscrito en un plan de salud de cuidados administrado por Medi-Cal tiene

acceso a los siguientes servicios de salud mental ambulatorios por medio de su plan

27


de salud de cuidados administrados por Medi-Cal

bull Pruebas y tratamientos (psicoterapia) de salud mental individual y grupal

bull Prueba psicoloacutegica para evaluar una condicioacuten de salud mental

bull Pacientes ambulatorios que incluyen trabajo de laboratorio medicinas y

suministros

bull Servicios ambulatorios para controlar la terapia medicinal

bull Consulta psiquiaacutetrica

Para obtener uno de los servicios anteriores llame directamente a su plan de salud de

cuidados administrados por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de salud de cuidados

administrados por Medi-Cal puede que pueda obtener estos servicios de proveedores

y cliacutenicas individuales que acepten Medi-Cal El MHP puede ayudarlo a encontrar un

proveedor o cliacutenica que pueda ayudarlo o le pueda dar una idea de coacutemo encontrar un

proveedor o cliacutenica

Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede emitir recetas meacutedicas para

tratar una condicioacuten de salud mental

iquestCoacutemo obtengo otros servicios de Medi-Cal (cuidados primariosmeacutedicos) que no esteacuten cubiertos por el MHP

Existen dos maneras en que puede obtener servicios de Medi-Cal que no esteacuten

cubiertos por el MHP

1 Inscribirse en un plan de salud de cuidados administrados por Medi-Cal

bull Su plan de salud encontraraacute un proveedor para usted si necesita

cuidados de salud

bull Usted obtiene sus cuidados de salud a traveacutes de un plan de salud

28


una HMO (organizacioacuten de mantenimiento de salud) o un

administrador de casos de cuidados de salud

bull Debe utilizar los proveedores y cliacutenicas en el plan de salud a no ser que

necesite cuidados de emergencia

bull Puede utilizar un proveedor fuera de su plan de salud para

servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibir servicios de proveedores de cuidados de salud o cliacutenicas

individuales que acepten Medi-Cal

bull Usted obtiene cuidados de salud de proveedores o cliacutenicas

individuales que aceptan Medi-Cal

bull Debe decirle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de comenzar a

obtener servicios De otro modo puede que se le facturen estos

servicios

bull Los proveedores de cuidados de salud y cliacutenicas individuales no deben

atender a pacientes de Medi-Cal o pueden escoger ver uacutenicamente a

pacientes de Medi- Cal

iquestQueacute pasa si tengo un problema de alcohol o drogas

Si piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol o drogas poacutengase

en contacto con la divisioacuten de programas de alcohol y drogas del condado a traveacutes de

Liacutenea de acceso de salud conductual del condado de Contra Costa al 1-888-678-7277

29


CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

iquestQueacute es necesidad meacutedica y por queacute es tan importante

Necesidad meacutedica significa que existe una necesidad meacutedica de servicios de salud

mental especializados y puede recibir ayuda de estos servicios si los obtiene

Un profesional de salud mental certificado hablaraacute con usted y lo ayudaraacute a determinar

si es elegible para servicios de salud mental especializados y queacute tipo de servicios de

salud mental especializados son apropiados Decidir la necesidad meacutedica es el primer

paso en el proceso de obtener servicios de salud mental especializados

No necesita saber si tiene una diagnosis de salud mental de una enfermedad mental

especiacutefica para solicitar ayuda El MHP lo ayudaraacute a obtener esta informacioacuten

conduciendo una evaluacioacuten de su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten

determinan que tiene una condicioacuten de salud mental que cumple con el criterio de

necesidad meacutedica se daraacute un tratamiento de salud mental especializado basado en

sus necesidades

iquestCuaacutel es el criterio de necesidad meacutedica para personas de menos de 21 antildeos de edad

Si tiene menos de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene

una diagnosis cubierta por el MHP el MHP debe proporcionarle servicios de salud

mental especializados si estos servicios lo pueden ayudar a corregir o mejorar su

condicioacuten de salud mental o impedir que su condicioacuten de salud mental empeore

iquestCuaacuteles son los criterios de necesidad meacutedica para servicios psiquiaacutetricos de paciente interno en hospital

30


Puede ser admitido en un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas de

enfermedad mental que no puedan ser tratados de manera segura a un nivel maacutes bajo

de cuidado y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de enfermedad mental usted

bull Representa un peligro actual para siacute mismo u otros o una destruccioacuten

considerable de la propiedad

bull No puede proporcionar o utilizar alimento vestimenta o vivienda

bull Presenta un riesgo severo a su salud fiacutesica

bull Tiene un deterioro reciente y considerable en la capacidad de funcionar

bull Necesita una evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento meacutedico u otro tratamiento que

solo puede prestarse en el hospital

31


SELECCIOacuteN DE UN PROVEEDOR

iquestCoacutemo encuentro a un proveedor para los servicios de salud mental especializados que necesito

Algunos MHP exigen que reciba una aprobacioacuten de su MHP antes de contactar a un

proveedor de servicios Algunos MHP lo referiraacuten a un proveedor que esteacute listo para

atenderlo Otros MHP le permitiraacuten contactar directamente a un proveedor

El MHP puede imponerle ciertos liacutemites en sus opciones de proveedores Su MHP

puede darle la oportunidad de escoger entre por lo menos dos proveedores al iniciar

los servicios por primera vez a no ser que el MHP tenga una buena razoacuten del por queacute

no puede dar una opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor que pueda prestar el

servicio que necesita) Su MHP debe permitirle tambieacuten cambiar de proveedores

Cuando solicite cambiar de proveedores el MHP debe permitirle escoger entre por lo

menos dos proveedores a no ser que haya una buena razoacuten para no hacerlo

A veces los proveedores de contratos de MHP dejan al MHP por su cuenta o a solicitud

del MHP Cuando esto ocurre el MHP debe hacer un esfuerzo de buena fe para dar

una notificacioacuten por escrito a cada persona que haya estado recibiendo servicios de

salud mental especializados del proveedor dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el MHP

sepa que el proveedor dejaraacute de trabajar Cuando esto ocurra si es posible su MHP

debe permitirle que continuacutee recibiendo servicios del proveedor que dejoacute el MHP

Solicite a su MHP una ldquocontinuidad de cuidadosrdquo si desea continuar viendo a un

proveedor que ya no esteacute con el MHP

Se exige que su MHP publique un directorio de proveedores actualizado en liacutenea Si

tiene alguna pregunta acerca de los proveedores actuales o desea un directorio de

proveedores actualizado visite su sitio web de MHP httpscchealthorgbhs o llame al

teleacutefono de llamada gratuita del MHP Hay disponible un directorio de proveedores

32


actualizado electroacutenicamente en el sitio web del MHP o en forma en forma impresa por

solicitud

iquestPuedo continuar recibiendo servicios de mi proveedor actual

Si ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (de otro MHP un plan de cuidados

administrado o un meacutedico individual de Medi-Cal) puede solicitar una ldquocontinuidad de

cuidadosrdquo de modo que se pueda quedar con su proveedor actual hasta por 12 meses

bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitaacutendose a lo siguiente

bull Tiene una relacioacuten existente con el proveedor que estaacute solicitando

bull Necesita quedarse con su proveedor actual para continuar un tratamiento

continuo o porque afectariacutea su condicioacuten de salud mental cambiar a un nuevo

proveedor

bull El proveedor cumple con ciertos requisitos de conformidad con la ley estatal y

federal y

bull El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del MHP para un

contrato con el MHP

Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre la continuidad de cuidados o saber coacutemo

solicitarla en el condado de Contra Costa poacutengase en contacto con la liacutenea de acceso

al 1-888-678-7277

33


ALCANCE DE SERVICIOS

Si cumple con el criterio de necesidad meacutedica para servicios de salud mental

especializados los siguientes servicios estaraacuten disponibles para usted sobre la base

de su necesidad Su proveedor trabajaraacute con usted para decidir queacute servicios seraacuten

mejores para usted


o Los servicios de salud mental son servicios de tratamiento individuales

grupales o basados en la familia que ayudan a las personas con

enfermedades mentales a desarrollar habilidades de adaptacioacuten para la

vida diaria Estos servicios tambieacuten incluyen un trabajo que el proveedor

realiza para mejorar los servicios para la persona que los recibe Este tipo

de cosas incluye evaluaciones para ver si necesita el servicio y el servicio

funciona desarrollo de plan para decidir los objetivos de su tratamiento de

salud mental y los servicios especiacuteficos que se proveeraacuten y ldquoparientesrdquo

que significa trabajar con miembros familiares y personas importantes en

su vida (si usted lo autoriza) para ayudarlo a mejorar o mantener sus

habilidades de la vida diaria Se pueden ofrecer servicios de salud mental

en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o por sistema de

telemedicina o en su hogar u otro lugar de la comunidad


o Estos servicios incluyen recetar administrar dispensar y controlar las

medicinas psiquiaacutetricas y educacioacuten relacionada a medicinas

psiquiaacutetricas Se pueden ofrecer servicios de soporte en la medicacioacuten en

una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o por sistema de

34




o Este servicio ayuda a obtener servicios meacutedicos educativos sociales

pre- vocacionales vocacionales de rehabilitacioacuten u otros servicios

comunitarios cuando puede que estos servicios sean difiacuteciles de

conseguir por su cuenta para personas con enfermedades mentales

Manejo de casos especiacuteficos incluye un desarrollo de plan comunicacioacuten

coordinacioacuten y derivacioacuten vigilando la prestacioacuten de servicios para

asegurar el acceso de la persona al servicio y el sistema de prestacioacuten

del servicio y vigilar los avances de la persona


o Este servicio estaacute disponible para tratar una condicioacuten urgente que

necesita atencioacuten inmediata El objetivo de una intervencioacuten en crisis es

ayudar a las personas en la comunidad para que no terminen en el

hospital La intervencioacuten en crisis puede durar hasta ocho horas y se

pueden ofrecer en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o

por sistema de telemedicina o en su hogar u otro lugar de la comunidad

bull Servicios de estabilizacioacuten en crisis o Este servicio estaacute disponible para tratar una condicioacuten urgente que

necesita atencioacuten inmediata La estabilizacioacuten en crisis puede durar hasta

20 horas y debe prestarse en una instalacioacuten de cuidados de salud

certificada con atencioacuten 24 horas en un programa de paciente

ambulatorio en un hospital o en el sitio de un proveedor certificado para

facilitar servicios de estabilizacioacuten en crisis

35



o Estos servicios ofrecen un tratamiento de salud mental y desarrollo de

habilidades para personas viven en instalaciones certificadas que prestan

servicios de tratamiento residencial a personas con enfermedades

mentales Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas

de la semana Medi-Cal no cubre el costo de habitacioacuten y alimentacioacuten para

permanecer en la instalacioacuten que ofrece los servicios de tratamiento

residencial para adultos



habilidades para personas con una grave crisis mental o emocional pero

que no necesitan cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Los servicios estaacuten

disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones

certificadas Medi-Cal no cubre el costo de habitacioacuten y alimentacioacuten para


residencial para crisis


o Este es un programa estructurado de tratamiento de salud mental

proporcionado a un grupo de personas que de otro modo necesitariacutean estar

en el hospital o en otra instalacioacuten de cuidados de 24 horas El programa

dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden irse a sus

propias casas en la noche El programa incluye actividades y terapias para

desarrollo de habilidades asiacute como tambieacuten psicoterapia

36



o Este es un programa estructurado disentildeado para ayudar a que las

personas con enfermedades mentales aprendan y desarrollen habilidades

de adaptacioacuten para la vida y manejar los siacutentomas de las enfermedades

mentales de modo maacutes efectivo El programa dura por lo menos tres horas

por diacutea El programa incluye actividades y terapias para desarrollo de

habilidades


o Estos son servicios facilitados en hospital psiquiaacutetrico certificado basado

en la determinacioacuten de un profesional de salud mental certificado de que

la persona requiere de un tratamiento de salud mental intensivo las 24

horas


o Estos servicios se facilitan en una instalacioacuten de salud mental certificada

que se especializa en tratamientos las 24 horas de condiciones de salud

mental graves Las instalaciones de salud psiquiaacutetrica deben tener un

acuerdo con el hospital o cliacutenica cercano para cumplir las necesidades de

cuidados de salud fiacutesico de las personas en la instalacioacuten

iquestHay servicios especiales disponibles para menores adolescentes yo adultos joacutevenes

Los beneficiarios de menos de 21 antildeos son elegibles para obtener servicios

adicionales de Medi-Cal a traveacutes de un beneficio denominado EPSDT (examen

diagnoacutestico y tratamiento temprano y perioacutedico)

37


Para ser elegible para servicios EPSDT un beneficiario debe tener menos de 21 antildeos

de edad y tener una cobertura completa de Medi-Cal EPSDT cubre servicios que son

necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o prevenir que

una condicioacuten de salud mental empeore

Pregunte a su proveedor acerca de los servicios de EPSDT Puede obtener estos

servicios si su proveedor y el MHP determina que los necesita debido a que son

meacutedicamente necesarios

Si tiene preguntas acerca del beneficio EPSDT llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277

Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles del MHP para nintildeos adolescentes y

joacutevenes menores de 21 antildeos TBS (servicios conductuales terapeacuteuticos) ICC

(coordinacioacuten de cuidados intensivos) IHBS (servicios intensivos en el hogar) y TFC

(cuidados de acogida terapeacuteuticos)

Servicios conductuales terapeacuteuticos

Los TBS son intervenciones intensivas individualizas y de corto plazo en tratamientos

ambulatorios para beneficiarios de hasta 21 antildeos de edad Los individuos que reciben

estos servicios tienen graves trastornos emocionales experimentan una transicioacuten

estresante o crisis de vida y necesitan servicios de soporte adicionales y especiacuteficos

para lograr los resultados especificados en su plan de tratamiento escrito

Los TBS son un tipo de servicio de salud mental especializado disponible a traveacutes

de cada MHP si tiene problemas emocionales graves Para obtener TBS debe

recibir un servicio de salud mental tener menos de 21 antildeos y tener cobertura

completa de Medi-Cal

38


bull Si vive en casa una persona del personal de TBS puede trabajar de manera

personal con usted para reducir problemas de conducta graves para tratar

de evitar que tenga que pasar a un nivel maacutes alto de cuidados como un

hogar comunitario para nintildeos adolescentes y joacutevenes con problemas

emocionales muy graves

bull Si usted vive en un hogar comunitario para nintildeos adolescentes y joacutevenes con

problemas emocionales graves una persona del personal de los TBS puede

trabajar con usted para que pueda pasar a un nivel de cuidados menor como

por ejemplo un hogar de acogida o volver a casa Los TBS lo ayudaraacuten a

usted y a su familia cuidador o tutor a conocer nuevas maneras de tratar

conductas problemaacuteticas y maneras de incrementar los tipos de conducta

que le permitiraacuten tener eacutexito Usted la persona del personal de TBS cuidador

o tutor trabajaraacuten en conjunto como equipo para tratar conductas

problemaacuteticas durante un periodo corto hasta que ya no necesite los TBS

Tendraacute un plan de TBS que le diraacute que haraacute usted su familia cuidador o tutor

y la persona del personal de TBS durante los TBS y doacutende y cuaacutendo se

daraacuten a lugar los TBS La persona del personal de los TBS puede trabajar

con usted en la mayoriacutea de sitios en los cuales probablemente necesite

ayuda con su conducta problemaacutetica Esto incluye su hogar hogar de

acogida hogar comunitario escuela programa de tratamiento en el diacutea y

otras aacutereas en la comunidad

Coordinacioacuten de cuidados intensivos

ICC (coordinacioacuten de cuidados intensivos) es un servicio de manejo de casos

especiacuteficos que facilita la evaluacioacuten planificacioacuten de cuidados y coordinacioacuten de

servicios a beneficiarios de menos de 21 antildeos de edad que son elegibles para toda la

39


cobertura de servicios de Medi-Cal y que cumplen con el criterio de necesidad meacutedica

para este servicio

Los componentes de servicio de ICC incluyen una evaluacioacuten planificacioacuten de

servicios e implementacioacuten control y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de ICC se

prestan por medio de los principios del ICPM (modelo integrado de praacutecticas

principales) incluyendo el establecimiento del CFT (equipo infantil y familiar) para

asegurar la facilitacioacuten de una relacioacuten de cooperacioacuten entre un menor su familia y los

sistemas de atencioacuten a menores involucrados

El CFT incluye apoyos formales (como por ejemplo el coordinador de cuidados

proveedores y administradores de caso de agencias de servicios a menores) soportes

naturales (como miembros familiares vecinos amigos y cleacuterigo) y otros individuos que

trabajan en conjunto para desarrollar e implementar el plan del cliente y son

responsables de dar apoyo a menores y a sus familias para alcanzar sus objetivos ICC

tambieacuten facilita a un coordinador ICC que

bull Asegura que haya acceso se coordinen y se faciliten los servicios necesarios

meacutedicamente en una base soacutelida individualizada orientada al cliente y en una

manera cultural y linguumliacutesticamente competente

bull Asegura que los servicios y apoyo esteacuten guiados por las necesidades del

menor

bull Facilita una relacioacuten de cooperacioacuten entre el menor su familia y los sistemas

involucrados en facilitarles los servicios

bull Apoya al padrecuidador en cumplir con las necesidades del menor

bull Ayuda a establecer el CFT y ofrece un apoyo continuo

bull Organiza y concilia cuidados entre proveedores y sistemas de atencioacuten a

40


menores para permitir que el menor sea atendido en su comunidad

Servicios intensivos en el hogar

Los IHBS (servicios intensivos en el hogar) son intervenciones individualizadas y de

base soacutelida disentildeados para cambiar o mejorar las condiciones de salud mental que

interfieren con el desempentildeo de un menorjoven y buscan ayudar al menorjoven a

desarrollar las habilidades necesarias para desempentildearse satisfactoriamente en el

hogar y en la comunidad y mejorar la capacidad de la familia del menorjoven para

ayudarlo a desempentildearse satisfactoriamente en el hogar y en la comunidad

Los servicios IHBS se facilitan de conformidad con un plan de tratamiento

individualizado desarrollado de acuerdo con el ICPM por el CFT en coordinacioacuten con el

plan de servicio general de la familia el cual puede incluir pero no estaacute limitado a una

evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y parientes Los IHBS se

proporcionan a beneficiarios menores de 21 antildeos que son elegibles para servicios con

cobertura total de Medi-Cal y que cumplen con el criterio de necesidad meacutedica para

este servicio

Cuidados de acogida terapeacuteuticos

El modelo de servicios TFC permite la facilitacioacuten de servicios de salud mental

especializados de corto plazo intensivos basados en traumas e individualizados a

menores de hasta 21 antildeos de edad que tengan necesidades emocionales y

conductuales complejas Los servicios incluyen desarrollo de plan rehabilitacioacuten y

parientes En los TFC los menores son asignados a padres capacitados fuertemente

supervisados y con el apoyo del TFC

41


DETERMINACIONES ADVERSAS DE BENEFICIOS POR PARTE DE SU MHP

iquestQueacute derechos tengo si el MHP niega los servicios que deseo o creo que necesito

Si su MHP niega limita retrasa o finaliza los servicios que usted desea o cree que

deberiacutea obtener tiene el derecho a una notificacioacuten (denominada una ldquonotificacioacuten de

determinacioacuten adversa de beneficiosrdquo) del MHP Tambieacuten tiene derecho a no estar de

acuerdo con la decisioacuten solicitando una ldquoquejardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las secciones a

continuacioacuten discuten su derecho a una notificacioacuten y queacute hacer si no estaacute de acuerdo

con la decisioacuten de MHP

iquestQueacute es una determinacioacuten adversa de beneficios

Una determinacioacuten adversa de beneficios es cualquiera de los siguientes

bull Si su MHP o uno de sus proveedores decide que usted no califica para recibir

ninguacuten servicio de salud mental especializado de Medi-Cal porque no cumple

con el criterio de necesidad meacutedica

bull Si su proveedor cree que necesita un servicio de salud mental especializado

y pide una aprobacioacuten del MHP pero el MHP no estaacute de acuerdo y niega la

solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia de servicio La mayoriacutea

del tiempo recibiraacute una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

antes de que reciba el servicio pero a veces la notificacioacuten de determinacioacuten

adversa de beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o

mientras estaacute recibiendo el servicio Si recibe una notificacioacuten de

determinacioacuten adversa de beneficios luego de que ya haya recibido el

servicio no tendraacute que pagar por el servicio

bull Si su proveedor ha pedido una aprobacioacuten del MHP pero el MHP necesita

42


maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa a tiempo el proceso

de aprobacioacuten

bull Si su MHP no le facilita servicios basado en las normas de horas para citas

que debe seguir (refieacuterase a la paacutegina 25)

bull Si presenta una queja ante el MHP y el MHP no le responde con una decisioacuten

escrita en cuanto a su queja dentro de 90 diacuteas

bull Si presenta una apelacioacuten ante el MHP y el MHP no le responde con una

decisioacuten escrita en cuanto a su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presentoacute una

apelacioacuten urgente y no recibioacute una respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

Una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios es una carta que su MHP le

enviaraacute si toma una decisioacuten para negar limitar o finalizar servicios que usted y su

proveedor creen que deberiacutea obtener Una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de

beneficios se utiliza tambieacuten para decirle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no

se resolvioacute a tiempo o si no obtuvo los servicios dentro de los estaacutendares de liacutemites de

tiempo para prestar los servicios

iquestQueacute me diraacute la notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

La notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios le diraacute

bull Que la decisioacuten que el MHP tomoacute lo afecta a usted y su capacidad de obtener servicios

bull La fecha en la cual la decisioacuten entraraacute en vigencia y la razoacuten para la decisioacuten

bull Las reglas estatales o federales en las cuales se basoacute la decisioacuten

bull Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del MHP

bull Coacutemo presentar una apelacioacuten ante el MHP

43


bull Coacutemo solicitar una audiencia estatal si no estaacute satisfecho con la decisioacuten del

MHP en cuanto a su apelacioacuten

bull Coacutemo solicitar una apelacioacuten urgente o una audiencia estatal urgente

bull Coacutemo obtener ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una audiencia estatal

bull Queacute tanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una audiencia estatal

bull Si es elegible para continuar recibiendo servicios mientras que espera la decisioacuten

de una apelacioacuten o audiencia estatal

bull Cuaacutendo debe presentar su apelacioacuten o solicitud para una audiencia estatal si

desea que continuacuteen los servicios

iquestQueacute debo hacer cuando reciba una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

Cuando reciba una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios debe leer

cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su

MHP puede ayudarlo Tambieacuten puede pedir a otra persona que lo ayude

Si el MHP le dice que sus servicios finalizaraacuten o se reduciraacuten y estaacute en desacuerdo

con la decisioacuten tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten de dicha decisioacuten Puede

continuar recibiendo servicios hasta que se tome una decisioacuten de su apelacioacuten o

audiencia estatal Debe solicitar la continuacioacuten de servicios no despueacutes de 10 diacuteas despueacutes de recibir una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios o antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio

44


EL PROCESO DE RESOLUCIOacuteN DE PROBLEMAS PARA PRESENTAR UNA QUEJA O UNA APELACIOacuteN

iquestQueacute pasa si no obtengo los servicios que deseo de mi MHP

Su MHP debe tener un proceso para que usted elabore una queja o problema acerca

de cualquier tema relacionado a los servicios de salud mental especializados que

desea o que esteacute recibiendo Esto se denomina el proceso de resolucioacuten de

problemas y podriacutea involucrar

1 El proceso de quejas Una expresioacuten de descontento con respecto a

cualquier cosa relacionada a sus servicios de salud mental especializados o

el MHP

2 El proceso de apelacioacuten La revisioacuten de una decisioacuten (por ejemplo

negacioacuten o cambios a servicios) que se tomoacute con respecto a sus

servicios de salud mental especializados por parte del MHP o su

proveedor

3 El proceso de audiencia estatal El proceso para solicitar una audiencia

administrativa ante un juez estatal de derecho administrativo si el MHP niega su

apelacioacuten

Presentar una queja apelacioacuten o audiencia estatal no constituiraacute una accioacuten en su

contra y no afectaraacute los servicios que esteacute recibiendo Presentar una queja o apelacioacuten

le ayuda a obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga

con sus servicios de salud mental especializados Las quejas y apelaciones ayudan

ademaacutes al MHP daacutendoles informacioacuten que pueden utilizar para mejorar los servicios

Cuando su queja o apelacioacuten estaacute completa su MHP le notificaraacute a usted y a otros

involucrados en el resultado final Cuando se decida sobre su audiencia estatal la

oficina de audiencias estatales le notificaraacute a usted y a otros involucrados en el

resultado final Puede informarse maacutes acerca de cada proceso de resolucioacuten de

problemas a continuacioacuten

45


iquestPuedo obtener ayuda con la presentacioacuten de una apelacioacuten queja o audiencia estatal

Su MHP le ayudaraacute explicaacutendole estos procesos y debe ayudarlo a presentar una

queja apelacioacuten o solicitar una audiencia estatal El MHP tambieacuten puede ayudarlo a

decidir si califica para lo que se denomina un proceso de ldquoapelacioacuten de emergenciardquo

lo cual significa que seraacute revisado maacutes raacutepidamente ya que su salud yo estabilidad

estaacuten en riesgo Tambieacuten puede autorizar a otra persona a actuar en su nombre

incluyendo a sus proveedores de cuidados de salud mental especializados

Si desea ayuda llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277

iquestPuede el estado ayudarme con mi problemapreguntas

Puede contactar al departamento de servicios de cuidados de salud oficina del

defensor de los derechos del consumidor de lunes a viernes de 8 am a 5 pm (sin

incluir diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a

MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Tenga presente que Los mensajes de correo

electroacutenico (e-mail) no se consideran confidenciales No debe incluir su informacioacuten

personal en un mensaje de correo electroacutenico

Tambieacuten puede obtener ayuda legal gratuita en su oficina de asistencia legal local u

otros grupos Tambieacuten se puede poner en contacto con el CDSS (departamento de

servicios sociales de California) para preguntar acerca de sus derechos a una

audiencia contactando a su unidad puacuteblica de consulta y respuestas por teleacutefono al

(800) 952-5253 (para un teleacutefono para sordomudos llame al (800) 952-8349)

46


EL PROCESO DE QUEJAS

iquestQueacute es una queja

Una queja es una expresioacuten de insatisfaccioacuten acerca de cualquier cosa relacionada a

sus servicios de salud mental especializados que no es ninguno de los problemas

cubiertos por los procesos de apelacioacuten y audiencia estatal

iquestQueacute es el proceso de quejas El proceso de quejas es el proceso del MHP para revisar su queja o reclamo con

respecto a los servicios del MHP

Se puede presentar una queja en cualquier momento ya sea de manera oral o escrita y

presentar una queja no causaraacute que pierda sus derechos o servicios Si presenta una

queja su proveedor no estaraacute en problemas

Puede autorizar a otra persona o a su proveedor para actuar en su nombre Si

autoriza a otra persona a actuar en su nombre el MHP podriacutea solicitarle firmar un

formulario autorizando al MHP a liberar informacioacuten a dicha persona

Cualquier persona que trabaje para el MHP que tome decisiones sobre la queja

debe estar calificada para tomar las decisiones y no debe estar involucrada en

ninguacuten nivel previo de revisioacuten o toma de decisioacuten

iquestCuaacutendo puedo presentar una queja

Puede presentar una queja en cualquier momento ante el MHP si no estaacute contento

con los servicios de salud mental especializados o tiene otra inquietud con

respecto al MHP

47


iquestCoacutemo puedo presentar una queja

Puede llamar al MHP para obtener ayuda con la queja Las quejas se pueden

presentar de manera oral o por escrito Las quejas orales no necesitan un

seguimiento por escrito Si desea presentar su queja por escrito el MHP le facilitaraacute

sobres con su direccioacuten membretada en todas las sucursales del proveedor para que

enviacutee su queja por correo Si no tiene un sobre con direccioacuten membretada puede

enviar su queja por correo directamente a la direccioacuten en la portada de este manual

iquestCoacutemo seacute si el MHP recibioacute mi queja

Su MHP le informaraacute que recibioacute su queja enviaacutendole una confirmacioacuten escrita

iquestCuaacutendo se decidiraacute mi queja

El MHP debe tomar una decisioacuten acerca de su queja dentro de 90 diacuteas calendario

desde la fecha en la cual presentoacute su queja Las franjas de tiempo para tomar una

decisioacuten podraacuten extenderse hasta 14 diacuteas calendario si solicita una extensioacuten o si el

MHP cree que existe la necesidad de informacioacuten adicional y que el retraso es para

su beneficio Un ejemplo de cuando un retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando

el MHP cree que podriacutea resolver su queja si tiene maacutes tiempo para obtener

informacioacuten de usted u otras personas involucradas

iquestCoacutemo seacute si el MHP ha tomado una decisioacuten con respecto a mi queja

Cuando se haya tomado una decisioacuten con respecto a su queja el MHP le notificaraacute a

usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su MHP incumple con

notificarlo a usted o a cualquier parte sobre la decisioacuten de la queja a tiempo entonces

48


el MHP le facilitaraacute una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

informaacutendole de su derecho a solicitar una audiencia estatal Su MHP le facilitaraacute una

notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios en la fecha en la cual expire la

franja de tiempo Puede llamar al MHP para mayor informacioacuten si no recibe una

notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

iquestExiste una fecha liacutemite para presentar una queja

No puede presentar una queja en cualquier momento

49


EL PROCESO DE APELACIOacuteN (ESTAacuteNDAR Y URGENTE)

Su MHP debe permitirle solicitar una revisioacuten de ciertas decisiones tomadas por el MHP

o sus proveedores con respecto a sus servicios de salud mental especializados

Existen dos maneras en las cuales puede solicitar una revisioacuten Una manera es

utilizando el proceso de apelacioacuten estaacutendar La otra manera es utilizando el proceso de

apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen

requisitos especiacuteficos para calificar para una apelacioacuten urgente Los requisitos

especiacuteficos se explican a continuacioacuten

iquestQueacute es una apelacioacuten estaacutendar

Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud de revisioacuten de una decisioacuten tomada por el

MHP o sus proveedores que involucra una negacioacuten o cambios a servicios que crea

que necesite Si solicita una apelacioacuten estaacutendar el MHP puede tomarse hasta 30 diacuteas

para revisarla Si cree que esperar 30 diacuteas pondriacutea su salud en riesgo debe solicitar

una ldquoapelacioacuten urgenterdquo

El proceso de apelacioacuten estaacutendar

bull Le permitiraacute presentar una apelacioacuten de manera oral o por escrito Si

presenta su apelacioacuten de manera oral debe hacer un seguimiento de ella con

una apelacioacuten escrita y firmada Puede obtener ayuda con la redaccioacuten de la

apelacioacuten Si no hace un seguimiento con una apelacioacuten firmada y escrita

puede que su apelacioacuten no se resuelva Sin embargo la fecha en la cual

haya presentado la apelacioacuten oral seraacute la fecha de presentacioacuten

bull Le garantizaraacute que presentar una apelacioacuten no seraacute adverso para usted

o para su proveedor en ninguna manera

50


bull Le permitiraacute autoriza a otra persona a actuar en su nombre incluyendo a un

proveedor Si autoriza a otra persona a actuar en su nombre el MHP podriacutea

solicitarle firmar un formulario autorizando al MHP a liberar informacioacuten a

dicha persona

bull Haraacute que sus beneficios continuacuteen luego de la solicitud de apelacioacuten y

dentro de la franja de tiempo requerida la cual es de 10 diacuteas desde la

fecha en que se enviacutee por correo o se le entregue personalmente su

notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios No necesita pagar

por una continuacioacuten de servicios mientras que esteacute pendiente la

apelacioacuten Sin embargo si solicita una continuacioacuten del beneficio y la

decisioacuten final de la apelacioacuten confirma la decisioacuten de reducir o

descontinuar el servicio que esteacute recibiendo puede que se le exija pagar

el costo de servicios prestados mientras que la apelacioacuten haya estado

pendiente

bull Se aseguraraacute de que los individuos que toman la decisioacuten sobre su

apelacioacuten esteacuten calificados para hacerlo y no esteacuten involucrados en ninguacuten

nivel previo de revisioacuten o toma de decisioacuten

bull Le permitiraacute a usted o a su representante examinar el archivo de su caso

incluyendo su registro meacutedico y cualquier otro documento o registro

considerado durante el proceso de apelacioacuten

bull Le permitiraacute que tenga una oportunidad razonable de presentar evidencia y

un testimonio y hacer argumentos legales y de hecho tanto en persona

como por escrito

51


bull Le permite a usted a su representante o al representante legal del

patrimonio de un miembro fallecido estar incluidos como las partes de la

apelacioacuten

bull Le dejaraacute saber que su apelacioacuten se estaacute revisando enviaacutendole una

confirmacioacuten escrita

bull Le informaraacute de su derecho a solicitar una audiencia estatal luego de

culminar el proceso de apelacioacuten con el MHP

iquestCuaacutendo puedo presentar una apelacioacuten

Puede presentar una apelacioacuten ante su MHP en cualquiera de las situaciones a continuacioacuten

bull El MHP o uno de los proveedores contratados decide que usted no

califica para recibir ninguacuten servicio de salud mental especializado de

Medi-Cal porque no cumple con el criterio de necesidad meacutedica

bull Su proveedor cree que necesita un servicio de salud mental

especializado y pide una aprobacioacuten del MHP pero el MHP no estaacute de

acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o cambia el tipo o

frecuencia de servicio

bull Su proveedor ha pedido una aprobacioacuten del MHP pero el MHP

necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa a

tiempo el proceso de aprobacioacuten

bull Su MHP no le proporciona los servicios sobre la base de los tiempos

liacutemite que el MHP ha establecido

bull Usted no cree que el MHP presta los servicios a tiempo para cubrir sus

necesidades

bull Su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvieron a tiempo

52


bull Usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo en cuanto a los servicios de

salud mental especializados que necesita

iquestCoacutemo puedo presentar una apelacioacuten

Puede llamar a su MHP para solicitar ayuda para presentar una apelacioacuten El MHP le

facilitaraacute sobres con su direccioacuten membretada en todas las sucursales del proveedor

para que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con direccioacuten

membretada puede enviar su apelacioacuten por correo directamente a la direccioacuten en la

portada de este manual o puede presentar su apelacioacuten por correo electroacutenico a

BHSQualityAssurancecchealthorg o por fax al (925) 957-5156 Las apelaciones se

pueden presentar de manera oral o por escrito Si presenta su apelacioacuten de manera

oral debe hacer un seguimiento de ella con una apelacioacuten escrita y firmada

iquestCoacutemo seacute si se ha tomado una decisioacuten de mi apelacioacuten

Su MHP le notificaraacute a usted o a su representante por escrito acerca de la

decisioacuten de su apelacioacuten Su notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten

bull Los resultados del proceso de resolucioacuten de la apelacioacuten

bull La fecha en la cual se tomoacute la decisioacuten de la apelacioacuten

bull Si la apelacioacuten no se resuelve completamente a su favor la notificacioacuten tambieacuten

contendraacute informacioacuten con respecto a su derecho a una audiencia estatal y el

procedimiento para presentar una audiencia estatal

iquestExiste una fecha liacutemite para presentar una apelacioacuten

Debe presentar una apelacioacuten dentro de 60 diacuteas de la notificacioacuten de determinacioacuten

adversa de beneficios No habraacute fechas liacutemites para presentar una apelacioacuten cuando

53


no reciba una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios por lo que puede

presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento

iquestCuaacutendo se tomaraacute una decisioacuten en cuanto a mi apelacioacuten

El MHP debe decidir en cuanto a su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas calendario desde que

el MHP reciba su solicitud para la apelacioacuten Las franjas de tiempo para tomar una


MHP cree que existe la necesidad de informacioacuten adicional y que el retraso es para su

beneficio Un ejemplo de cuando un retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el

MHP cree que podriacutea aprobar su apelacioacuten si tiene maacutes tiempo para obtener

informacioacuten de usted o de su proveedor

iquestQueacute pasa si no puedo esperar 30 diacuteas para la decisioacuten sobre mi apelacioacuten

El proceso de apelacioacuten puede ser maacutes raacutepido si este califica para el proceso de

apelacioacuten urgente

iquestQueacute es una apelacioacuten urgente

Una apelacioacuten urgente es una manera maacutes raacutepida de decidir sobre una apelacioacuten El

proceso de apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso de apelacioacuten

estaacutendar Sin embargo debe demostrar que esperar por una apelacioacuten estaacutendar

podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de apelacioacuten urgente

tambieacuten sigue fechas liacutemites distintas que la apelacioacuten estaacutendar El MHP tiene 72

horas para revisar las apelaciones urgentes Puede hacer una solicitud verbal para

una apelacioacuten urgente No debe poner su apelacioacuten urgente por escrito

54


iquestCuaacutendo puedo presentar una apelacioacuten urgente

Si cree que esperar hasta 30 diacuteas para la decisioacuten de una apelacioacuten estaacutendar podriacutea

poner en riesgo su vida salud o su capacidad de lograr mantener o volver a obtener

una funcioacuten al maacuteximo puede solicitar una resolucioacuten urgente de la apelacioacuten Si el

MHP estaacute de acuerdo en que su apelacioacuten cumple con los requisitos de una apelacioacuten

urgente su MHP resolveraacute su apelacioacuten urgente dentro de 72 horas despueacutes de que

el MHP reciba la apelacioacuten Las franjas de tiempo para tomar una decisioacuten podraacuten

extenderse hasta 14 diacuteas calendario si solicita una extensioacuten o si el MHP demuestra

que existe la necesidad de informacioacuten adicional y que el retraso es para su beneficio

Si su MHP extiende las franjas de tiempo el MHP le daraacute una explicacioacuten escrita en

cuanto a por queacute se extendieron las franjas de tiempo

Si el MHP decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el MHP

debe hacer esfuerzos razonables para darle una notificacioacuten oral oportuna y le

notificaraacute por escrito dentro de dos diacuteas calendario daacutendole la razoacuten de la decisioacuten

Entonces su apelacioacuten seguiraacute las franjas de tiempo de la apelacioacuten estaacutendar

sentildealadas anteriormente en esta seccioacuten Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del

MHP en cuanto a que su apelacioacuten no cumple con el criterio de apelacioacuten urgente

puede presentar una queja

Una vez que su MHP resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el MHP le notificaraacute a

usted y a todas las partes afectadas de manera oral y escrita

55


EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL

iquestQueacute es una audiencia estatal

Una audiencia estatal es una revisioacuten independiente conducida por un juez de derecho

administrativo que trabaja para el departamento de servicios sociales de California

para asegurar que reciba los servicios de salud mental especializados a los cuales

tenga derecho de conformidad con el programa Medi-Cal

iquestCuaacuteles son mis derechos en una audiencia estatal

Tiene derecho a

bull Una audiencia ante un juez de derecho administrativo (tambieacuten denominada

audiencia estatal)

bull Informarse a coacutemo solicitar una audiencia estatal

bull Informarse acerca de las reglas que regulan la representacioacuten en la audiencia

estatal

bull Hacer que se continuacuteen sus beneficios luego de su solicitud durante el proceso de

audiencia estatal si solicita una audiencia estatal dentro de las franjas de tiempo

requeridas

iquestCuaacutendo puedo solicitar una audiencia estatal

Puede presentar una audiencia estatal en cualquiera de las situaciones a continuacioacuten

bull Usted presentoacute una apelacioacuten y recibioacute una carta de resolucioacuten de la apelacioacuten

dicieacutendole que su MHP niega su solicitud de apelacioacuten


56


iquestCoacutemo solicito una audiencia estatal

Puede solicitar una audiencia estatal en liacutenea en

httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx

Puede solicitar una audiencia estatal o una audiencia estatal urgente por teleacutefono

Llame al nuacutemero de llamada gratuita a la divisioacuten de audiencias estatales al (800) 743-

8525 o al (855) 795-0634 o llame al nuacutemero de llamada gratuita de la liacutenea de consultas

y respuestas puacuteblicas al (800) 952-5253 o a la liacutenea para sordomudos al (800) 952-

8349

Puede solicitar una audiencia estatal por escrito

Presente su solicitud al departamento de bienestar del condado a la direccioacuten que se

muestra en la notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios o por fax o correo

a

Departamento de Servicios Sociales de California

Divisioacuten de audiencias estatales

PO Box 944243 Mail Station 9-17-37

Sacramento CA 94244-2430 o por fax al (916) 651-5210 o al (916) 651-2789

iquestExiste una fecha liacutemite para solicitar una audiencia estatal

Siacute solo tiene 120 diacuteas para solicitar una audiencia estatal Los 120 diacuteas comienzan ya

sea el diacutea despueacutes en que el MHP le deacute personalmente su notificacioacuten de decisioacuten de

57


apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal de la notificacioacuten de decisioacuten

de apelacioacuten del MHP

Si no recibioacute una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios puede

solicitar una audiencia estatal en cualquier momento

iquestPuedo continuar con los servicios mientras espero una decisioacuten de audiencia estatal

Si actualmente recibe servicios autorizados y desea continuar recibiendo los servicios

mientras que espera la decisioacuten de audiencia estatal debe solicitar una audiencia

estatal dentro de 10 diacuteas desde la fecha de haber recibido la notificacioacuten de

determinacioacuten adversa de beneficios o antes de la fecha en la cual su MHP diga que

los servicios se cancelaraacuten o reduciraacuten Cuando solicite una audiencia estatal debe

decir que desea continuar con los servicios durante el proceso de audiencia estatal

Si solicita una continuacioacuten de los servicios y la decisioacuten final de la audiencia estatal

confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar el servicio que esteacute recibiendo puede

que se le exija pagar el costo de servicios prestados mientras que la audiencia estatal

haya estado pendiente

iquestCuaacutendo se tomaraacute una decisioacuten en cuanto a mi decisioacuten de audiencia estatal

Luego de que solicite una audiencia estatal puede tomar hasta 90 diacuteas decidir sobre

su caso y enviarle una respuesta

iquestQueacute pasa si no puedo esperar 90 diacuteas para la decisioacuten sobre mi audiencia estatal

Si cree que esperar tanto tiempo puede ser dantildeino para su salud podriacutea obtener una

58


respuesta dentro de tres diacuteas laborales Solicite a su meacutedico o profesional de salud

mental que redacte una carta por usted Tambieacuten puede escribir una carta por su

cuenta La carta debe explicar en detalle coacutemo esperar hasta por 90 diacuteas para que se

decida sobre su caso puede afectar gravemente su vida su salud o su capacidad para

lograr mantener o volver a lograr una funcioacuten al maacuteximo Luego aseguacuterese de solicitar

una ldquoaudiencia urgenterdquo y enviacutee la carta junto con su solicitud de audiencia

El departamento de servicios sociales divisioacuten de audiencias estatales revisaraacute su

solicitud de una audiencia estatal urgente y decidiraacute si la misma califica Si se aprueba

su solicitud de audiencia urgente se daraacute a lugar una audiencia y se emitiraacute una

decisioacuten sobre la audiencia dentro de tres diacuteas laborales de la fecha en la cual su

solicitud sea recibida por la divisioacuten de audiencias estatales

59


INSTRUCCIOacuteN ANTICIPADA

iquestQueacute es una instruccioacuten anticipada

Tiene derecho a tener una instruccioacuten anticipada Una instruccioacuten anticipada es una

instruccioacuten escrita acerca de sus cuidados de salud la cual se reconoce de conformidad

con la ley de California Incluye informacioacuten que establece coacutemo desea recibir los

cuidados de salud o establece queacute decisiones desea tomar si o cuando no pueda

hablar por siacute mismo Puede que a veces vea que una instruccioacuten anticipada se describe

como un testamento en vida o un poder notarial permanente

La ley de California define una instruccioacuten anticipada ya sea como una instruccioacuten

escrita de cuidados de salud individuales o un poder notarial (un documento escrito que

otorga autorizacioacuten a alguien para tomar decisiones por usted) Se exige que todos los

MHP tengan en regla poliacuteticas de instrucciones anticipadas Se exige que su MHP

proporcione informacioacuten escrita sobre las poliacuteticas de una instruccioacuten anticipada del

MHP y una explicacioacuten de la ley estatal si se solicita la informacioacuten Si desea solicitar la

informacioacuten debe llamar al MHP para solicitar maacutes informacioacuten

Una instruccioacuten anticipada estaacute disentildeada para permitir que las personas tengan

control sobre su propio tratamiento especialmente cuando no puedan proporcionar

instrucciones con respecto a sus cuidados Es un documento legal que permite que

las personas establezcan con anticipacioacuten cuaacuteles son sus deseos si quedan

incapacitadas de tomar decisiones de cuidados de salud Esto puede incluir cosas

como el derecho a aceptar o rehusarse a un tratamiento meacutedico cirugiacutea o a tomar

otras opciones de cuidados de salud En California una instruccioacuten anticipada

consiste de dos partes

60


bull Su designacioacuten de un representante (una persona) que tome decisiones

sobre sus cuidados de salud y

bull Sus instrucciones de cuidados de salud individuales

Puede que obtenga un formulario para una instruccioacuten anticipada de parte de su plan

de salud mental o en liacutenea En California tiene derecho a proporcionar instrucciones

anticipadas a todos sus proveedores de cuidados de salud Ademaacutes tiene derecho a

cambiar o cancelar su instruccioacuten anticipada en cualquier momento

Si tiene una pregunta acerca de la ley de California con respecto a los requisitos

de una instruccioacuten anticipada puede enviar una carta a

Departamento de Justicia de California

Atencioacuten Unidad puacuteblica de consultas

P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

61


DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO

iquestCuaacuteles son mis derechos como receptor de servicios de salud mental especializados

Como persona elegible para Medi-Cal tiene derecho a recibir del MHP servicios de

salud mental especializados que sean meacutedicamente necesarios Al acceder a estos

servicios usted tiene derecho a

bull Ser tratado con respeto personal y respeto de su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre las opciones de tratamiento disponibles y hacer

que se las expliquen en una manera que las entienda

bull Formar parte de las decisiones con respecto a sus cuidados de salud

mental incluyendo el derecho a rehusarse a un tratamiento

bull Ser libre de cualquier forma de restriccioacuten o aislamiento utilizada como

medio de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalia con

respecto al uso de restricciones o aislamientos

bull Solicitar y obtener una copia de sus registros meacutedicos y solicitar que se

cambien o corrijan si fuese necesario

bull Obtener la informacioacuten en este manual acerca de los servicios cubiertos por el

MHP otras obligaciones del MHP y sus derechos seguacuten se describen en el

presente Tambieacuten tiene derecho a recibir esta informacioacuten y otra informacioacuten

proporcionada a usted por el MHP en una forma que sea faacutecil de entender Esto

significa por ejemplo que el MHP debe poner a disponibilidad su informacioacuten

escrita en los idiomas utilizados por lo menos por un cinco por ciento o 3000 de

sus beneficiarios de MHP el que sea menor y poner a disponibilidad de

manera gratuita servicios de inteacuterprete oral para las personas que hablan otros

idiomas Esto tambieacuten significa que el MHP debe proporcionar distintos

materiales para personas con necesidades especiales como por ejemplo

personas que sean ciegas o tengan una visioacuten limitada o personas que tengan

62


problemas para leer

bull Obtener servicios de salud mental especializados de un MHP que siga su

contrato con el estado en cuanto a disponibilidad de servicios garantiacuteas de una

capacidad servicios adecuados coordinacioacuten y continuidad de cuidados y

cobertura y autorizacioacuten de servicios Se exige que el MHP

o Utilice o tenga contratos escritos con suficientes proveedores para

asegurar que todos los beneficiarios elegibles de Medi-Cal que califican

para servicios de salud mental especializados puedan recibirlos de

manera oportuna

o Cubra de manera oportuna servicios fuera de la red que sean necesarios

meacutedicamente para usted si el MHP no tiene un empleado o proveedor de

contrato que pueda prestar los servicios ldquoProveedor fuera de la redrdquo

significa un proveedor que no estaacute en la lista de proveedores del MHP El

MHP debe asegurar que usted no pague nada adicional por ver a un

proveedor fuera de la red

o Asegure que los proveedores esteacuten capacitados para prestar servicios de salud mental especializados que los proveedores esteacuten de acuerdo en cubrir

o Asegure que los servicios de salud mental especializados que el MHP cubre

sean suficientes en cantidad extensioacuten de tiempo y alcance para cubrir las

necesidades de los beneficiarios elegibles de Medi-Cal Esto incluye

asegurar que el sistema del MHP para aprobar el pago de servicios esteacute

basado en necesidades meacutedicas y asegure que el criterio de necesidad

meacutedica se utilice de manera justa

o Asegurar que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas de las

personas que pueden recibir los servicios y que funcionen con personas que

vayan a recibir los servicios para armar un plan de tratamiento que incluya

los objetivos para el tratamiento y los servicios que se daraacuten

o Proporcionar una segunda opinioacuten de un profesional de cuidados de salud

63


calificado dentro de la red de MHP o uno fuera de la red sin costo adicional para usted si lo solicita

o Coordinar los servicios que presta con los servicios que se le dan a traveacutes de

un plan de salud de cuidados administrados por Medi-Cal o con su

proveedor de cuidados principal si es necesario y asegurar que se proteja

su privacidad tal como se especifica en las reglas federales sobre privacidad

de la informacioacuten de salud

o Ofrecer un acceso oportuno a cuidados incluyendo poner a disponibilidad

servicios las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando sea meacutedicamente necesario tratar una condicioacuten psiquiaacutetrica de emergencia o

una condicioacuten urgente o crisis

o Participar en los esfuerzos del estado para promover la prestacioacuten de

servicios en una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo a aquellos con una pericia limitada en el ingleacutes y antecedentes

culturales y eacutetnicos variados

bull Su MHP debe asegurar que su tratamiento no se cambie en una manera nociva

como resultado de expresar sus derechos Se exige que su MHP siga otras

leyes federales y estatales aplicables (como por ejemplo Tiacutetulo VI de la ley de

derechos civiles de 1964 seguacuten se implemente por las regulaciones en la

seccioacuten 80 del artiacuteculo 45 del Coacutedigo de Regulaciones Federales la ley de

discriminacioacuten por edad de 1975 seguacuten se implemente por las regulaciones de la


rehabilitacioacuten de 1973 tiacutetulo IX de la ley de enmiendas a la educacioacuten de 1972

(con respecto a los programas y actividades de educacioacuten) Tiacutetulos II y III de la

ley para americanos con incapacidades) Seccioacuten 1557 de la ley de proteccioacuten al

paciente y cuidados asequibles asiacute como tambieacuten los derechos descritos en el

presente

bull Puede que tenga derechos adicionales de conformidad con las leyes del estado

sobre tratamientos de salud mental Si desea ponerse en contacto con el

64


defensor de derechos de pacientes de su condado puede hacerlo llamando al

(925) 293-4942 o al (844) 666-0472 Se aceptan llamadas a cobro revertido

iquestCuaacuteles son mis responsabilidades como receptor de servicios de salud mental especializados

Como receptor de servicios de salud mental especializados es su responsabilidad

bull Leer cuidadosamente este manual del beneficiario y otros materiales de

informacioacuten importantes del MHP Estos materiales lo ayudaraacuten a entender

queacute servicios estaacuten disponibles y coacutemo obtener el tratamiento que necesita

bull Asista a su tratamiento seguacuten se programe Tendraacute el mejor resultado si sigue

su plan de tratamiento Si necesita faltar a una cita llame a su proveedor con

por lo menos 24 horas de anticipacioacuten y reprograme una cita para otro diacutea y

hora

bull Siempre lleve consigo su BIC (tarjeta de identificacioacuten de beneficios) de Medi-

Cal y una identificacioacuten con foto al asistir al tratamiento

bull Informe a su proveedor si necesita un inteacuterprete oral antes de su cita

bull Diacutegale a su proveedor sus inquietudes meacutedicas para que su plan de

tratamiento sea preciso Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que

comparte acerca de sus necesidades maacutes exitoso seraacute el tratamiento

bull Aseguacuterese de hacer a su proveedor cualquier pregunta que tenga Es muy

importante que entienda completamente su plan de tratamiento y cualquier

otra informacioacuten que reciba durante el tratamiento

bull Siga el plan de tratamiento que usted y su proveedor han acordado

bull Contacte al MHP si tiene cualquier pregunta acerca de sus servicios o si

tiene alguacuten problema con su proveedor que no pueda resolver

bull Diga a su proveedor y al MHP si tiene alguacuten cambio de su informacioacuten personal

Esto incluye su direccioacuten nuacutemero de teleacutefono y cualquier otra informacioacuten

meacutedica que pueda afectar su capacidad para participar en el tratamiento

65


bull Trate al personal que le provee su tratamiento con respeto y cortesiacutea bull Si sospecha de un fraude o algo ilegal repoacutertelo

o El departamento de servicios de cuidados de salud solicita que cualquiera

que sospeche de un fraude improductividad o abuso de Medi-Cal llame a la

liacutenea directa de atencioacuten de fraudes de Medi-Cal del DHCS al 1 (800) 822-6222 Si cree que esta es una emergencia llame al 911 para obtener

asistencia inmediata La llamada es gratuita y el llamante puede permanecer

anoacutenimo

o Tambieacuten puede reportar un supuesto fraude o abuso por correo

electroacutenico a frauddhcscagov o utilizar el formulario en liacutenea en

httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

Nuestra visioacuten Salud del Comportamiento de Contra Costa preconiza un sistema de atencioacuten que promueve la independencia la esperanza y la vida sana al brindar acceso a servicios de salud del comportamiento receptivos integrados compasivos y respetuosos

Nuestra misioacuten La misioacuten de Salud del Comportamiento de Contra Costa (Contra Costa Behavioral Health) en colaboracioacuten con los usuarios las familias el personal y organismos de base comunitaria consiste en ofrecer servicios integrados y receptivos de salud mental contra el abuso de sustancias para la falta de vivienda y otras necesidades que promuevan el bienestar la recuperacioacuten y la resiliencia respetando la complejidad y diversidad de las personas a las que atendemos


AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN












2


English ATTENTION If you speak another language language assistance services free of charge are available to you Call 1-888-678-7277 (TTY 711) ATTENTION Auxiliary aids and services including but not limited to large print documents and alternative formats are available to you free of charge upon request Call 1-888-678-7277 (TTY 711) Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-888-678-7277 (TTY 711) Tiếng Việt (Vietnamese) CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-888-678-7277 (TTY 711) Tagalog (Tagalog Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-888-678-7277 (TTY 711) 한국어 (Korean) 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-888-

678-7277 (TTY 711)번으로 전화해 주십시오 繁體中文(Chinese) 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-888-678-7277 (TTY 711)

Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ Զանգահարեք 1-888-678-7277 (TTY (հեռատիպ) 711)

3








4




5


IacuteNDICE














6



Otros idiomas




Otros formatos









llamada es gratuita

7











CCMHP provee de



como por ejemplo



formatos)

8








711











9


llame al 711















10
















11




12







Contra Costa













acceso al 1-888-678-7277


en Medi- Cal

13






semana






teleacutefono


bull espantildeol










necesita


14




disponibles
















15







bull Su edad















16



PO Box 4114

Concord CA 94524





24 horas)








17








Calaspx




psiquiaacutetrica








18








enfermedad mental


















19











20




















horas de dormir)






21



























22


























23








actividades diarias



















24






este manual



















25





EPSDT



necesita








el MHP







26



























27






suministros
















cuidados de salud


28














servicios








29















sus necesidades







30












31


























32



solicitud









proveedor


federal y


contrato con el MHP



al 1-888-678-7277

33






mejores para usted




















34

























35

























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habilidades





horas











37
























38



























39



para este servicio

















menor






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este servicio








41

























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de aprobacioacuten






















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44










el MHP




proveedor



apelacioacuten











45






















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respecto al MHP

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50





dicha persona










pendiente









como por escrito

51




apelacioacuten




















necesidades


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Tiene derecho a


audiencia estatal)



estatal



requeridas






56









8349




a








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problemas para leer








manera oportuna



















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presente



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hora
















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anoacutenimo



















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IacuteNDICE














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Otros idiomas




Otros formatos









llamada es gratuita

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CCMHP provee de



como por ejemplo



formatos)

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711











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llame al 711















10
















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Contra Costa













acceso al 1-888-678-7277


en Medi- Cal

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semana






teleacutefono


bull espantildeol










necesita


14




disponibles
















15







bull Su edad















16



PO Box 4114

Concord CA 94524





24 horas)








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Calaspx




psiquiaacutetrica








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enfermedad mental


















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