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Dietética

Autoras

Marianela Bayón CabezaM.ª Ángeles Paredes Sierra

Revisión técnica

Saturnino Mezcua Navarro

de EnfermeríaManual CTO

DIETÉTICA

ÍNDICE

TEMA 1. NUTRIENTES 05

1.1. Metabolismo 05

1.2. Requerimientos energéticos 06

1.3. Tipos de nutrientes 07

TEMA 2. LOS ALIMENTOS 15

2.1. Grupo de lácteos 15

2.2. Grupo de carnes, pescados y huevo 17

2.3. Grupo de cereales, tubérculos y legumbres 18

2.4. Grupo de frutas y verduras 19

2.5. Grupo de grasas 20

2.6. Grupo misceláneo 21

2.7. Los nuevos alimentos 21

TEMA 3. ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA 22

3.1. Equilibrio alimentario 22

3.2. La dieta mediterránea 23

3.3. Alimentación durante el embarazo y la lactancia 23

3.4. Alimentación del lactante y de la primera infancia 24

3.5. Alimentación de los escolares y adolescentes 26

3.6. Alimentación y menopausia 26

3.7. Alimentación y envejecimiento 27

TEMA 4. FORMAS ALTERNATIVAS DE ALIMENTACIÓN 28

4.1. Alimentación vegetariana estricta 28

4.2. Alimentación lactovegetariana 28

4.3. Alimentación ovolactovegetariana 29

4.4. Alimentación macrobiótica 29

4.5. Alimentación higienista 29

4.6. Alimentos y cultivos ecológicos 29

TEMA 5. ALIMENTACIÓN Y DEPORTE 29

TEMA 6. HIGIENE ALIMENTARIA Y SALUD PÚBLICA 30

6.1. La cadena alimentaria 30

6.2. Contaminantes químicos de los alimentos 30

6.3. Contaminantes microbiológicos de los alimentos 30

TEMA 7. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL 33

7.1. Valoración subjetiva global 33

7.2. Historia alimentaria 33

7.3. Medidas antropométricas 33

7.4. Parámetros bioquímicos 35

7.5. Parámetros inmunitarios 36

TEMA 8. DIETOTERAPIA. DIETAS TERAPÉUTICAS 36

ÍND

ICE

DIETÉTICA

TEMA 9. DIETAS CONTROLADAS EN SODIO 37

9.1. Recomendaciones en el aporte de sodio 37

9.2. Indicaciones 37

9.3. Contraindicaciones 37

9.4. Alimentos desaconsejados por su alto contenido en sodio 38

TEMA 10. DIETA EN LA INSUFICIENCIA RENAL 38

10.1. Dieta en la insufi ciencia renal avanzada 38

10.2. Dieta en el síndrome nefrótico 39

10.3. Dieta en el transplantado renal 39

TEMA 11. DIETA EN LAS LITIASIS DE LAS VÍAS URINARIAS 39

TEMA 12. DIETA EN LA HIPERURICEMIA Y EN LA GOTA 40

TEMA 13. OBESIDAD 40

13.1. Cuidados de enfermería en la obesidad 41

TEMA 14. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO 42

14.1. Anorexia nerviosa (AN) 42

14.2. Bulimia nerviosa 43

TEMA 15. DIETA EN LAS DISLIPEMIAS 43

15.1. Dislipemias 43

15.2. Hipercolesterolemias 44

15.3. Hipertrigliceridemia 46

TEMA 16. DIETA EN LA DIABETES MELLITUS 46

16.1. Diagnóstico y clasifi cación de la diabetes 46

16.2. Cuidados de enfermería. Manejo dietético 47

TEMA 17. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN LAS ENFERMEDADES

DEL APARATO DIGESTIVO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 48

17.1. Procesos patológicos de la cavidad bucal y la faringe 48

17.2. Estenosis esofágica 48

17.3. Úlcera gastroduodenal 48

17.4. Gastritis 49

17.5. Enfermedad por refl ujo gastroesofágico 49

17.6. Enfermedades de la vesícula y de las vías biliares 49

17.7. Pancreatitis crónica 49

17.8. Hepatitis agudas 50

17.9. Hepatopatía crónica 50

17.10. Alteraciones del ritmo intestinal 50

17.11. Enfermedades intestinales 51

DIETÉTICA

ÍNDICE

TEMA 18. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES TRAS LA CIRUGÍA.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA 52

18.1. Preoperatorio 52

18.2. Postoperatorio 52

18.3. Gastrectomías 5218.4. Postcolecistectomía 53

18.5. Pancreatectomía 53

18.6. Cirugía colorrectal (ileostomías, colostomías y colectomías) 53

18.7. Intestino corto 54

TEMA 19. NUTRICIÓN ENTERAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 54

19.1. Tipos de nutrición enteral 54

19.2. Vías de administración 55

19.3. Formas de administración 55

19.4. Complicaciones de la nutrición enteral 56

19.5. Ventajas de la nutrición enteral 56

TEMA 20. NUTRICIÓN PARENTERAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 56

20.1. Indicaciones de NP 56

20.2. Tipos de NP 57

20.3. Complicaciones de NP 57

20.4. Cuidados especiales 57

TEMA 21. EL PACIENTE ONCOLÓGICO. RECOMENDACIONES

NUTRICIONALES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA 57

21.1. Alteraciones fi siopatológicas 57

21.2. Recomendaciones nutricionales 58

21.3. Modifi caciones en la dieta según los distintos síntomas

del paciente oncológico 58

TEMA 22. EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA 60

22.1. Malnutrición y SIDA 60

22.2. Objetivos nutricionales 60

TEMA 23. DIETAS DE EXPLORACIÓN 61

23.1. Dieta para la cuantifi cación de grasa en heces 61

23.2. Dieta para la prueba del ácido 5-hidroxindolacético 61

23.3. Dieta de preparación para la prueba de tolerancia oral a la glucosa 61

23.4. Dieta para el estudio de la hipercalciuria 62

23.5. Dieta para el examen de catecolaminas 62

23.6. Dieta para el examen de sangre en heces 62

23.7. Dieta para el examen de hidroxiprolina 62

- BIBLIOGRAFÍA 63

Die

téti

ca

05

DI

05

A s p e c t o s e s e n c i a l e s1 El metabolismo basal defi ne los requerimientos energéticos mínimos para mantener a un indi-

viduo sano con vida. Internacionalmente se acepta la cifra de 24 kcal/kg peso/día.

2 Los "números de Atwater" expresan de forma redondeada el valor calórico por cada gramo de ma-

cronutriente metabolizado en el organismo: 4 kcal para glúcidos y proteínas y 9 kcal para lípidos.

3 Las proteínas de alto valor biológico (AVB) son las que contienen todos los aminoácidos esen-

ciales: huevo (proteína tipo), leche, carne, pescado y soja.

4 La ingesta de proteínas recomendada por FAO/OMS para adultos es de 0,8 g/kg de peso/día.

5 Los ácidos grasos esenciales son: linoleico, linolénico y araquidónico, todos ellos del tipo po-

liinsaturados.

6 La cantidad de sodio (Na) recomendada para la ingesta diaria es de 2.400 mg (6 g de sal), y la

cantidad mínima: 500 mg.

7 La vitamina B12

sólo está presente en los alimentos de origen animal. Debe suplementarse en

las dietas vegetarianas estrictas y en resecciones gástricas y del íleo terminal.

8 El aminoácido esencial limitante de las legumbres es la metionina y de los cereales la lisina.

9 La distribución de nutrientes en una dieta equilibrada es: 55-60% para los carbohidratos, 30%

para los lípidos y entre el 12-15% para las proteínas.

10 El parámetro más utilizado para valorar el estado nutricional de las personas adultas es el IMC

o índice de Quetelec.

11 La cantidad de ácidos grasos monoinsaturados (oléico) recomendada según la SENC (Socie-

dad Española de Nutrición Comunitaria) oscila entre el 15 y 20% del total de lípidos ingeridos.

12 En el anciano, la mujer embarazada y durante la menopausia, se incrementan los requerimien-

tos de calcio.

13 En los procesos de encefalopatía hepática se acumulan los aminoácidos aromáticos, por ello

estará indicada la dieta hipoproteica.

TEMA 1

NUTRIENTES

1.1. METABOLISMO

El metabolismo es el conjunto de reacciones bioquímicas que proporcionan la energía necesaria para

que los seres vivos mantengan sus funciones vitales. Por nutrientes se entienden los compuestos exó-

genos necesarios para sostener el metabolismo. En resumen, el metabolismo incluye dos tipos de re-

acciones o rutas metabólicas:

• Catabolismo o metabolismo de combustión: son reacciones de degradación, en general oxi-

dativas, en las que ciertos macronutrientes (proteínas, lípidos y carbohidratos) son degradados

hasta convertirse en H2O, CO

2 y energía que se almacena como ATP.

• Anabolismo o metabolismo de síntesis: en general, son procesos de reducción en los que dife-

rentes macro y micronutrientes son reprocesados a materia viva.

1.1.1. Valor energético de los nutrientes

El valor energético de los nutrientes se expresa en kilocalorías (kcal); la kilocaloría se defi ne como

la cantidad de calor necesaria para aumentar la temperatura de 1 l de agua 1 ºC. El valor energético de

los nutrientes también puede expresarse en unidades de trabajo: el kilojulio (kJ), puesto que hay

equivalencia entre ambas unidades (1 kcal = 4,2 kJ; 1kJ = 0,24 kcal).

Los denominados números de Atwater expresan de forma redondeada el valor calórico por cada gra-

mo de macronutriente:

• 1 g de glúcidos aporta 4 kcal.

• 1 g de proteínas aporta 4 kcal.

• 1 g de grasas aporta 9 kcal.

El alcohol, aunque no es considerado un macronutriente, también aporta calorías: 7 kcal/g de alco-

hol, que se metaboliza en el organismo.

06

Dietét ica

1.2. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

El gasto energético total está en función de los siguientes aspectos:

• El metabolismo basal.

• El efecto térmico de los alimentos.

• El clima-termorregulación (en condiciones climáticas adversas).

• La actividad física.

• Las necesidades de crecimiento (en niños y mujeres gestantes).

• Metabolismo basal: defi ne los requerimientos energéticos mínimos para mantener a un indi-

viduo sano con vida. En él se incluyen la actividad de los órganos internos, el mantenimiento

de la temperatura corporal, etc. En la clínica, este metabolismo puede medirse mediante ca-

lorimetría directa (requiere un aparataje sofi sticado del que no se dispone habitualmente) o

indirecta (basada en la medición del consumo de O2 y en la producción de CO

2 en el aire que se

ha respirado en un determinado periodo de tiempo). Este estudio se ha de realizar en ayunas,

en estado de relajación corporal, con reposo mínimo de ocho horas y temperatura neutra, y se

expresa en kcal/m2/hora o bien en kcal/kg/día.

El metabolismo basal depende del peso, de la talla, de la composición corporal (existe una activi-

dad metabólica superior en la parte del tejido magro, que corresponde a los músculos y órganos,

que en la parte grasa del organismo), del sexo (es menor en mujeres) y de la edad (disminuye

conforme avanza la edad).

Internacionalmente se aceptan como necesidades energéticas básicas las cifras de 24 kcal/kg

de peso/día o 35 kcal/m2/hora. En la práctica, se puede calcular a partir de la fórmula de Harris-

Benedict:

Mujeres = 65,5 + (9,6 x P) + (1,7 x A) - (4,7 x E)

Hombres = 66 + (13,7x P) + (5 x A) - (6,8 x E)

(P = peso en kg; A = altura en cm; E = edad en años)

• Efecto térmico de los alimentos: después de una comida, ya sea por vía digestiva o parenteral,

se incrementa la producción de calor. A este crecimiento se le denomina efecto térmico de los

alimentos, que no debe confundirse con el trabajo de la digestión, ya que se trata de un calor

de origen metabólico. Este efecto es mayor para las proteínas que para los carbohidratos o

para los lípidos.

• Termorregulación: puesto que el hombre, como el resto de los mamíferos, es un ser homeoter-

mo, precisa mantener constante la temperatura corporal. El gasto energético para una tempe-

ratura ambiental idónea para la vida se incluye en el metabolismo basal, pero en condiciones

extremas de calor o de frío, el organismo consume energía extra en mantener la temperatura

corporal estable.

• Actividad física: es el factor más modifi cable del gasto energético total. En función del tipo de

actividad realizada (ligera, moderada o pesada) y de su duración, aumentan progresivamente los

requerimientos energéticos.

La Tabla 1 da una idea aproximada de en qué medida varía la energía consumida, respecto a la Tasa

de Metabolismo Basal (TMB), en función de la actividad física que se realice:

TIPO DE

ACTIVIDAD

COEFICIENTE

DE VARIACIÓN

kcal/h

(HOMBRE

TIPO)

EJEMPLOS DE ACTIVIDADES FÍSICAS

REPRESENTATIVAS

Reposo TMB x 1 65Durante el sueño, tendido (temperatura

agradable)

Muy ligera TMB x 1,5 98Sentado o de pie (pintar, jugar cartas, tocar un

instrumento, navegar por Internet, etc.)

Ligera TMB x 2,5 163Caminar en llano a 4-5 km/h, trabajar en un

taller, jugar al golf, camareras, etc.

Moderada TMB x 5 325Marchar a 6 km/h, jardinería, bicicleta a 18 km/h,

tenis, baile, etc.

Intensa TMB x 7 455Correr a 12 km/h, jugar al fútbol o al rugby,

escalada, etc.

Muy pesada TMB x 15 1.000Subir escaleras a toda velocidad o atletismo de

alta competición

Tabla 1. Variación de la energía consumida respecto a la tasa de metabolismo basal, en función de

la actividad física

RecuerdaLas necesidades energéticas básicas son:

· 24 kcal/kg peso/día, o

· 35 kcal/m2/hora.

RecuerdaEl metabolismo basal depende de:

· El peso.

· La talla.

· La composición corporal.

· La edad.

· El sexo.

07

Manual C TO de Enfermería

DI

• Crecimiento: el gasto energético es mayor en los niños debido a las necesidades del crecimiento

y a una mayor actividad. Como se ha dicho antes, el gasto energético (basal y total) disminuye

con los años, lo que se explica por el progresivo descenso del porcentaje de masa magra y por la

disminución de la actividad física (Tabla 2).

Se han establecido por la FAO las necesidades energéticas del llamado “sujeto ideal de referencia”

de la siguiente forma:

“Hombre tipo”: 3.200 kcal/día

“Mujer tipo”: 2.300 kcal/día

El hombre tipo está representado por una persona sana de 25 años de edad, que pesa 70 kg, vive

en zonas templadas, no gana ni pierde peso, lleva a cabo un trabajo durante ocho horas, dedica

cuatro horas diarias a una actividad sedentaria y realiza un paseo de una hora y media.

La mujer tipo está encarnada de forma análoga por una persona sana de 25 años que pesa 55 kg.

En cuanto al aporte calórico adecuado en niños con un crecimiento normal, la Tabla 3 proporcio-

na información acerca de los requerimientos expresados en kcal/día para los niños, dependiendo

del tramo etario en el que se encuentren.

CATEGORÍAEDAD (AÑOS)

O CONDICIÓN

PESO

(kg)

ALTURA

(cm)

TMBª

(kcal/día)

RACIÓN MEDIA DE kcalb

Múltiplo-TMB Por kgPor

díac

Lactantes0,0-0,5 6 60 320 108 650

0,5-1,0 9 71 500 98 850

Niños

1-3 13 90 740 102 1.300

4-6 20 112 950 90 1.800

7-10 28 132 1.130 70 2.000

a. TMB = Tasa de Metabolismo Basal. Cálculos basados en ecuaciones de la FAO y después redondeados

b. Es el intervalo de actividad ligera a moderada, el coefi ciente de variación es de 20%

c. Las cifras están redondeadas

Tabla 4. Ingesta de calorías recomendadas tomando como base las medianas de alturas y pesos.

Recomendaciones RDA

1.3. TIPOS DE NUTRIENTES

1.3.1. Proteínas

Las proteínas son sustancias orgánicas formadas por moléculas más simples, denominadas aminoáci-

dos (AA), que están compuestos por carbono (C), hidrógeno (H), oxígeno (O) y nitrógeno (N). De los

más de 300 aminoácidos que existen en la naturaleza, sólo 20 son empleados para formar proteínas.

La unión de varios aminoácidos (de dos a diez) forma péptidos; la unión de éstos da lugar a polipép-

tidos, y de la unión de polipéptidos se crean las proteínas.

El Valor Biológico (VB) de las proteínas depende de su contenido en aminoácidos esenciales (llama-

dos así porque el hombre no puede sintetizarlos). Según el valor nutritivo se distinguen los siguientes:

• Proteínas de alto valor biológico: contienen todos los aminoácidos esenciales y además una

importante cantidad de ellos. Se encuentran en los alimentos de origen animal y en la soja.

• Proteínas de bajo valor biológico: son las que carecen de alguno de los aminoácidos esen-

ciales.

ALIMENTO % AA ESENCIALES

Origen animal

· Huevo (ovoalbumina)

· Leche (lactoalbumina)

· Carne

· Pescado

100%

85%

75%

75%

Origen vegetal

· Soja

· Cereales y legumbres

· Frutos secos y semillas

75%

30-60%

-

Tabla 5. Fuentes dietéticas de proteínas

EDAD (AÑOS) kcal/día

1-2 1.200-1.300

2-3 1.300-1.400

4-6 1.600-1.800

7-10 2.000

11-14 · 2.700 en varones

· 2.200 en niñas

15-18 · 2.800 en niños

· 2.100en niñas

Tabla 3. Necesidades calóricas expre-

sadas en kcal/día por edad

EDAD (AÑOS)ENERGÍA

(kcal/kg/d)

0-0,5

0,5-1

1-3

4-6

7-10

11-14

15-18

19-30

31-60

> 60

100

100

100

90

70

47-55

40-45

35-40

30-35

25-30

Tabla 2. Necesidades energéticas

por tramos de edad expresados en

kcal/kg/día

RecuerdaLos requerimientos energéticos totales

oscilan entre 30-40 kcal/kg peso/día

para una persona adulta.

08

Dietét ica

Según sea el valor biológico de las proteínas que lo constituyen, las fuentes proteicas se clasifi can

en el siguiente orden descendente: origen animal > legumbres > cereales > raíces. Por tanto, sólo

las proteínas de origen animal contienen todos los aminoácidos esenciales (Tabla 6). Las proteínas

vegetales carecen de uno o dos de estos aminoácidos, lo que constituye un factor limitante. Por

consiguiente, es necesaria una alimentación equilibrada en la que estén diversifi cadas las fuentes

proteicas (al menos el 40-50% de las proteínas de nuestra alimentación deben ser de origen animal,

cubriendo las vegetales el resto de las necesidades).

AMINOÁCIDOS ESENCIALES AMINOÁCIDOS NO ESENCIALES

· Valina

· Leucina

· Isoleucina

· Triptófano

· Treonina

· Fenilalanina

· Metionina

· Lisina

· Histidina (hasta los 6 meses de edad, se conside-

ra también esencial)

· Alanina

· Arginina

· Asparagina

· Cisteína

· Glicina

· Glutamato

· Glutamina

· Ornitina

· Prolina

· Serina

· Taurina

· Tirosina

Tabla 6. Tipos de aminoácidos

Si la dieta aporta un contenido proteico insufi ciente o desequilibrado, se origina un balance nitroge-

nado negativo y, en consecuencia, un estado de desnutrición proteica manifestado por una dismi-

nución de la masa muscular, una menor resistencia frente a la infección, un retraso de la cicatrización

de heridas y astenia.

La ingesta de proteínas recomendada propuesta por el Comité de Expertos de la FAO/OMS es de

0,8 g/kg peso/día para los adultos con independencia del sexo.

La defi ciencia de proteínas suele asociarse a défi cit de energía y de otros nutrientes. Se pone de

manifi esto por pérdida de masa muscular, cabello fi no y frágil, lesiones cutáneas y edema. Los re-

querimientos proteicos aumentan en ciertos grupos poblacionales, como los niños, los adolescen-

tes (Tabla 7) y en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. En estos grupos las necesidades

proteicas se establecen entre 1,5 y 2 g/kg/día. También aumentan si la ingesta proteica habitual es a

base de proteínas de baja calidad.

Funciones biológicas de las proteínas

Las funciones biológicas de las proteínas son las siguientes:

• Plástica: son un elemento fundamental de la estructura celular. Constituyen el 80% del peso seco

de las células.

• Inmunitaria: los anticuerpos y las citocinas implicadas en la respuesta inmune son proteínas.

• Biorreguladora: los enzimas y un gran número de hormonas son de naturaleza proteica.

• Participan en el mantenimiento del equilibrio ácido-base.

1.3.2. Lípidos

Los lípidos son sustancias de estructura química variable. Son insolubles en agua y solubles en di-

solventes orgánicos (como éter, cloroformo, etc.). Su estructura molecular se encuentra formada casi

exclusivamente por C, H y O. Según su composición se clasifi can en triglicéridos (TG), glucolípidos,

fosfolípidos y colesterol.

• Los triglicéridos son la forma de almacenamiento de grasa en los seres vivos. Están compuestos

por tres ácidos grasos (AG) unidos a una molécula de glicerol. La naturaleza de los ácidos grasos

que los constituyen es la que determina el valor alimenticio de los triglicéricos y sus propiedades

metabólicas. Los ácidos grasos están formados por una cadena lineal compuesta por un número

par de carbonos (entre cuatro y 22). Según la longitud de su molécula, los ácidos grasos pueden

ser de cadena corta (de cuatro a seis átomos de carbono), media (de ocho a 12) o larga (mayores

de 12). Si todos los átomos de C que componen la cadena de un ácido graso van unidos por

enlaces simples, se les denominan ácidos grasos saturados; si tienen un doble enlace se cono-

cen como monoinsaturados y si tienen dos o más, poliinsaturados (Tabla 8). Habitualmente se

emplea la letra o n, seguida de un número para indicar la posición que ocupa el C del primer

doble enlace.

RecuerdaLa ingesta recomendada de proteínas

según la FAO/OMS es de 0,8 g/kg peso/

día (para adultos).

EDAD (AÑOS)PROTEÍNAS

(g/kg/día)

0-0,5

0,5-1

1-3

4-6

7-10

11-14

15-18

19-30

31-60

> 60

2,2

1,6

1,2

1,1

1,0

1,0

0,9

0,8

0,8

0,8

Tabla 7. Necesidades proteicas por

tramos etarios

RecuerdaTipos de lípidos:

· Según composición:

- Lipoproteinas

› Triglicéridos.

› Fosfolípidos.

› Colesterol.

- Glucolípidos.

· Según función:

- Almacenamiento (triglicéridos).

- Estructurales:

› Fosfolípidos.

› Colesterol.

› Glucolípidos.

RecuerdaLa ovoalbúmina es considerada la pro-

teína tipo por su elevado contenido en

aminoácidos esenciales.

09


DI

AG SATURADOS

· Laúrico

· Mirístico

· Palmítico

· Esteárico

AG MONOINSATURADOS· Oleico (n-9)

· Elaídico (n-9 trans)

AG POLIINSATURADOS

· Linoleico (n-6) (AGE)

· Linolénico (n-3) (AGE)

· Araquidónico (n-6) (AGE)

· Eicosapentanoico (n-3)

· Docosahexanoico (n-3)

Tabla 8. Clasifi cación de los ácidos grasos

Respecto a su infl uencia en el perfi l lipídico, hay que destacar que los ácidos grasos saturados

tienen un efecto desfavorable porque aumentan el colesterol LDL (LDL-C), mientras que los mo-

noinsaturados (referido especialmente al ácido oleico) disminuyen el LDL-C y la resistencia in-

sulínica. Recientemente se ha destacado la acción cardioprotectora de los ácidos grasos n-3 al

disminuir la agregabilidad plaquetaria e incrementar la fi brinólisis. Los ácidos grasos n-3 también

reducen los triglicéridos e incrementan ligeramente las cifras de HDL-colesterol (HDL-C).

Los ácidos grasos transaturados se forman por hidrogenación de ácidos grasos insaturados

de aceites vegetales con el fi n de darles una consistencia sólida. Se emplean habitualmente

en margarinas y en otros alimentos procesados industrialmente. Los ácidos grasos transatu-

rados tienen un efecto desfavorable sobre el perfi l lipídico al incrementar el LDL-C y disminuir

el HDL-C.

La principal función biológica de los triglicéridos (y por tanto, de los ácidos grasos) es energé-

tica; es decir, son sustratos de reacciones oxidativas que conducen a la obtención de ATP, pero

también tienen una función plástica (p. ej.: son un constituyente principal de la membrana

celular) y biorreguladora (son el origen de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos). La

mayoría de los ácidos grasos pueden ser sintetizados por el organismo, pero algunos ácidos

grasos poliinsaturados como el linoleico y el linolénico no, por lo que deben ser aportados

por la dieta y, en consecuencia, son denominados Ácidos Grasos Esenciales (AGE). El ácido

araquidónico también es considerado AGE, aunque el organismo puede sintetizarlo a partir

del linoleico si éste es ingerido en cantidades sufi cientes.

Las necesidades mínimas de ácidos grasos esenciales oscilan entre 3-5 g/día o 2% del reque-

rimiento calórico total. Como las grasas también se necesitan para aportar vitaminas liposolu-

bles, se precisa un aporte mínimo de lípidos de 15-25 g/día en la dieta (Tabla 9).

• Fosfolípidos: su estructura es similar a los triglicéridos, pero se sustituye un ácido graso por

una molécula que contiene fósforo. Forman parte de las membranas celulares y de las lipo-

proteínas.

• Colesterol: es un esterol y su estructura difi ere totalmente de los anteriores, ya que su molé-

cula deriva del ciclopentano-perhidro-fenantreno. Forma parte de las membranas celulares

de los animales, y de él derivan las hormonas esteroides y la vitamina D. Al igual que los fosfo

y los glucolípidos, no es un nutriente esencial. El colesterol que entra en el intestino proce-

de de la dieta (250-500 mg) o de la bilis (600-1.000 mg). Del que procede de la dieta sólo

se absorbe el 50%, eliminándose el resto por las heces. El colesterol dietético se encuentra

mayoritariamente en los alimentos de origen animal, habitualmente junto a la presencia de

grasa saturada.

• Glucolípidos: constituyen las membranas celulares y algunas estructuras del sistema nervio-

so.

ORIGEN ANIMAL

· Tejidos grasos (tocino, manteca)

· Grasa constitucional del tejido magro (no visible a simple vista)

· Huevos (contenidas exclusivamente en la yema)

· Leche y derivados

ORIGEN VEGETAL

· Aceites (de oliva y semillas)

· Algunas frutas tropicales (aguacate, coco)

Tabla 9. Fuentes dietéticas de lípidos o grasas

RecuerdaEfecto de los ácidos grasos sobre el perfi l

lipídico:

· Saturados: LDL.

· Monoinsaturados: LDL.

· Poliinsaturados: HDL.

· Transaturados: LDL y HDL.

RecuerdaLos ácidos grasos esenciales son:

· Linoleico.

· Linolénico.

· Araquidónico (en ocasiones se sinteti-

za a partir del linoleico).

10

Dietét ica

1.3.3. Hidratos de carbono

En una dieta equilibrada, el aporte energético está cubierto principalmente por los hidratos

de carbono (HC), también denominados carbohidratos o glúcidos. Son compuestos orgánicos

formados por C, H y O, que son aportados en la dieta principalmente por vegetales, aunque

también están presentes en alimentos de origen animal. La digestión transforma los hidratos

de carbono en monosacáridos (Tabla 10) que, tras su absorción, son metabolizados finalmente

a glucosa, que es el sustrato que las células emplean para obtener energía. Las necesidades

estimadas de glucosa son 5 g/kg de peso/día, es decir, en torno al 55% de la ingesta calórica

total.

MONOSACÁRIDOS

· Hexosas (6 átomos de C): glucosa (G), fructosa (F),

galactosa (Ga)

· Pentosas (5 átomos de C): ribosa, desoxirribosa,

xilosa (son nutrientes de escasa cuantía

en una dieta normal)

DISACÁRIDOS

· Maltosa (2 moléculas de G)

· Lactosa (G y Ga)

· Sacarosa (G y F) (azúcar común)

POLISACÁRIDOS

De reserva:

· Almidón (de origen vegetal)

· Glucógeno (de origen animal)

Fibra dietética

Tabla 10. Clasifi cación de los hidratos de carbono

Las fuentes alimentarias de hidratos de carbono son los cereales, las legumbres, las frutas, las verdu-

ras y la leche.

Funciones de los hidratos de carbono

Las funciones de los hidratos de carbono son las siguientes:

• Energética: que como ya se ha dicho, es su principal función.

• Plástica: como en el caso de la ribosa y la desoxirribosa, que son constituyentes de los ácidos

nucleicos.

1.3.4. Elementos químicos esenciales

Únicamente 26 de todos los elementos químicos conocidos son considerados esenciales en

la nutrición humana. Las funciones que tienen estos elementos químicos esenciales pueden

ser estructural (p. ej.: Ca y P en el hueso, Fe en la hemoglobina, etc.) o reguladora al formar

parte de hormonas o enzimas (p. ej.: I en la tiroxina o Zn en la fosfatasa alcalina). También se

les denomina minerales, y según los requerimientos diarios, suelen clasificarse como sigue

(Tabla 11):

• Macronutrientes (se precisan más de 100 mg/día): Ca, P, Mg, Na, Cl, K y S se incluyen en este

grupo, que también está formado por hidratos de carbono, lípidos y proteínas.

- Sodio: es el catión más abundante del medio extracelular. Es el responsable del manteni-

miento de la presión osmótica. Interviene en la conducción de los impulsos nerviosos y en

la regulación de la contracción muscular.

La ingesta mínima de sitúa en torno a los 500 mg de sodio (Na). Las recomendaciones

oscilan en 6 g de ClNa (o 2.400 mg de sodio (Na), que 1 g de ClNa equivale a 390 mg de Na)

- Calcio: su función en el organismo es estructural o plástica y reguladora. El 99% del calcio

forma parte de los huesos; también interviene en la coagulación sanguínea, en la excita-

bilidad neuromuscular y en el transporte en las membranas celulares. Se absorbe en un

20-30%, habiendo una serie de factores que favorecen y otros que difi cultan su absorción

(Tabla 12).

En la Tabla 13, están expuestas las recomendaciones para los principales subgrupos de población

que han efectuado diversos comités de expertos. La OMS siempre tiende a recomendar cantida-

des modestas, aunque la tendencia de estos últimos años sea la de aumentarlas, visto el riesgo y

la aparición real de osteoporosis y sus complicaciones (las fracturas).

RecuerdaEl % de HC en una dieta equilibrada os-

cila entre el 55-60% del total del aporte

calórico diario.

RecuerdaMacronutrientes son aquellos nutrientes

que se precisan en cantidades superiores

a 100 mg/día: Ca, P, Mg, Na, Cl, K y S.

11


DI

ELEMENTOS

QUÍMICOS

ESENCIALES

FUNCIÓN CARENCIAALIMENTOS

QUE LO CONTIENEN

Calcio (Ca)

Osifi cación (aumento

de requerimientos en

embarazo y lactancia)

Osteoporosis, tetaniaLácteos, peces con espina,

frutos secos, legumbres

Fósforo (P)Osifi cación. Formación

de ATP

Osteomalacia (no se

debe a dieta carencial

sino a malabsorción)

Lácteos, carnes, pescados,

legumbres

Hierro (Fe)Formación

de hemoglobinaAnemia (microcítica)

Hígado, carnes rojas,

pescado, yema de huevo

Magnesio (Mg)Cofactor de múltiples

enzimasHipocalcemia, tetania

Verduras, hortalizas,

legumbres

Yodo (I)Formación

de hormonas tiroideas

Bocio, hipotiroidismo

(cretinismo en niños)Pescado, marisco

Flúor (F)Osifi cación, resistencia

a la caries dentalCaries, osteoporosis

Pescado, té, agua

(depende de la zona)

ELECTROLITOS

Sodio (Na)

Efecto osmótico,

excitabilidad

neuromuscular

Calambres, coma Sal de mesa

Potasio (K)Excitabilidad

neuromuscular

Arritmias,

paro cardíaco

Frutas y verduras.

Legumbres

ELEMENTOS TRAZA

Zinc (Zn)

Cofactor enzimático.

Interviene

en el crecimiento

y replicación celular,

maduración sexual,

fertilidad y reproducción,

respuesta inmune

y sentido del gusto

y del olfato

Lesiones dérmicas,

retraso del crecimiento,

hipogonadismo, mala

cicatrización heridas

y alteraciones del gusto

Carnes, pescado, huevo

Cobre (Cu) Cofactor enzimático AnemiaVegetales verdes, pescado,

hígado

Molibdeno (Mo)Metabolismo de ácidos

grasosNo se da Cereales, legumbres

Selenio (Se) AntioxidanteCardiopatía,

hepatopatíaCarnes, pescados

Cobalto (Co)Forma parte

de la vitamina B12

No se da Alimentos con vitamina B12

Tabla 11. Elementos químicos esenciales

FACTORES QUE AUMENTAN

LA ABSORCIÓN DE CALCIO

FACTORES QUE DISMINUYEN

LA ABSORCIÓN DE CALCIO

Vitamina D Défi cit de vitamina D

Medio ácido Medio alcalino

Disminución motilidad intestinal Aumento motilidad intestinal

Presencia proteínas Dieta rica en proteínas y grasas

Presencia de grasas Oxalatos/fi tatos

Tabla 12. Factores que infl uyen en la absorción del calcio

EDAD OMS (1995) RDA (EE.UU.) 1989 RDA (EUROPA) 1994

0-12 meses 600 600 400

Niños 600 800 550

Adolescentes 700 1.200 800-1.000

Adultos 500 800· Hombre: 600

· Mujer: 800

Embarazadas 700 1.200 700

Periodo de lactancia 1.000-2.000 1.200 1.200

Tabla 13. Recomendaciones de calcio en función del subgrupo de población

12

Dietét ica

• Micronutrientes: Fe, Zn, Cu, I, Mn, F, Mb, Co, Se y Cr. De alguno de ellos no se conocen entera-

mente sus funciones.

- Hierro (Fe): tiene un papel primordial en la molécula de la hemoglobina. El cuerpo huma-

no contiene 4 g de hierro, la mayor parte formando parte de ésta.

Se estima que sólo el 10% del hierro ingerido con los alimentos se absorbe. La pérdida

diaria de hierro es aproximadamente de 1 mg a través de las heces, la orina y la piel. La

mujer tiene una pérdida mayor de este elemento durante la edad fértil por causa de la

menstruación.

Se recomienda una ingesta de hierro de 10 mg para los varones y las mujeres postmeno-

paúsicas. Ésta aumenta hasta 15-18 mg para las que estén en edad fértil (Tabla 14).

Existen una serie de grupos con riesgo de desarrollar anemia ferropénica como son las

mujeres en edad de procrear, las mujeres embarazadas con bajos niveles de hierro y con

gestaciones múltiples, los recién nacidos prematuros y de bajo peso, las mujeres en perio-

do de lactancia, los niños con lactancia materna exclusiva por encima de los seis meses,

adultos en tratamiento con ácido acetilsalicílico, ibuprofeno u otros medicamentos para la

artritis por mucho tiempo, las personas mayores. En todos ellos se recomienda un aporte

adicional de hierro a través de la ingesta de alimentos ricos en este mineral o con suple-

mentos orales.

FACTORES QUE AUMENTAN LA ABSORCIÓN FACTORES QUE DISMINUYEN LA ABSORCIÓN

Vitamina C Oxalatos/fi tatos

Medio ácido Medio alcalino

Tabla 14. Factores que intervienen en la absorción del hierro

1.3.5. Vitaminas

Las vitaminas son sustancias orgánicas esenciales puesto que no pueden ser sintetizadas por el or-

ganismo. No tienen una función estructural, ya que no forman parte de las células ni de los tejidos,

ni energética (al igual que el agua y los minerales, no son sustrato energético), sino reguladora, al

mediar distintas reacciones metabólicas. Dado su carácter esencial, su carencia origina diferentes

cuadros patológicos (avitaminosis).

Habitualmente se clasifi can por sus características de solubilidad, que condiciona su forma de trans-

porte, absorción, excreción y toxicidad, en los siguientes tipos:

• Vitaminas liposolubles: se transportan en las grasas. Un exceso en su ingesta puede ocasio-

nar patologías por sobredosis (hipervitaminosis) puesto que se acumulan en el tejido adiposo

(Tabla 15).

VITAMINAS

LIPOSOLUBLESFUNCIÓN CARENCIA

ALIMENTOS

QUE LA CONTIENEN

Vitamina A (retinol)

(carotenos: son

provitamina A)

Vista. Crecimiento.

Mantenimiento

de epitelios

(piel y mucosas)

Ceguera nocturna

(xeroftalmia), retraso

del crecimiento,

hiperqueratosis

Leche, mantequilla,

yema de huevo, hígado.

Carotenos en vegetales

(zanahoria, espinacas...)

Vitamina D (calciferol)

(ergocalciferol-D2-,

colecalciferol -D3-)

Absorción intestinal

de Ca, osifi cación

Raquitismo,

osteomalacia.

Aceite de hígado

de pescado, leche,

mantequilla, nata

Vitamina E

(tocoferol)Antioxidante Anemia (hemolítica)

Aceites vegetales,

yema de huevo

Vitamina K

(fi loquinona,

menadiona,

fi tomenadiona)

Síntesis de algunos

factores de

coagulación

Hemorragias

La fuente principal

es la fl ora intestinal.

Vegetales verdes

Tabla 15. Vitaminas liposolubles

• Vitaminas hidrosolubles: se transportan en agua y son atóxicas, puesto que su exceso se excreta

rápidamente por la orina (Tabla 16).

RecuerdaLa recomendación más utilizada para las

necesidades de calcio es la de la RDA de

EE.UU., ya que propone las cifras de calcio

más elevadas:

· En adultos: 800 mg/día

· En situaciones especiales:

- Ancianos: 1.000-1.200 mg/día.

- Menopausia: 1.200-1.500 mg/día.

Recuerda· Vitaminas liposolubles: A, D, E, K.

· Vitaminas hidrosolubles: complejo B

y C.

13


DI

VITAMINAS

HIDROSOLUBLESFUNCIÓN CARENCIA

ALIMENTOS

QUE LA CONTIENEN

Vitamina B1 (tiamina)

Sistema nervioso.

Coenzima

en el metabolismo de HC

Beri-beriCereales integrales,

carnes, leche

Vitamina B2

(rivofl avina)

Forma parte

de coenzimas

de la cadena respiratoria

mitocondrial

Lesiones mucosas

y transtornos oculares

Carnes, hígado, huevo,

leche

Vitamina B3

(niacina, ácido

nicotínico o factor

PP)

Coenzima

del metabolismo de HC,

AA y AG

Pelagra (síndrome 3 DS)

(diarrea, dermatitis,

demencia)

Carnes, vísceras, pescados,

cereales completos

Vitamina B5 (ácido

pantoténico)

Participa en el

metabolismo

de HC, AA y AG

No se da Todos

Vitamina B6

(piridoxina)

Cofactor en el

metabolismo de AA.

Transforma triptófano

en ácido nicotínico

Dermatitis seborreica,

glositis, estomatitis

angular,

polineuropatía

Levaduras, cereales

completos, hígado, frutos

secos

Vitamina B8 (biotina)

Factor enzimático

de carboxilaciónNo se da

Todos, en especial hígado

y huevo

Vitamina B9

(ácido fólico)

Eritropoyesis. Cofactor

en la síntesis de AA

y ADN

Anemia

(megaloblástica)

Hígado, carnes, vegetales

de hoja

Vitamina B12

(cianocobalamina)

Eritropoyesis. Cofactor

en la síntesis de ADN

Anemia

(megaloblástica)

Carnes, vísceras

(NO en vegetales)

Vitamina C

(ácido ascórbico)

Antioxidante. Síntesis

de colágeno.

Inmunidad

EscorbutoCítricos y frutas y verduras

en general

Tabla 16. Vitaminas hidrosolubles

1.3.6. Agua

La vida se asienta en una serie de reacciones químicas que se desarrollan en medio hídrico. Por tanto,

el agua es un elemento esencial para la vida y, de hecho, es el elemento más abundante del organis-

mo, variando su porcentaje según la edad, el sexo y la cantidad de tejido adiposo. Al igual que los

minerales, es una sustancia inorgánica compuesta por H y O (H2O) y, por consiguiente, acalórica. Se

encuentra en la composición de prácticamente todos los alimentos, excepto el aceite. Ingerida como

alimento natural, aporta minerales disueltos en ella, cuya proporción varía según la composición del

terreno del que proceda el agua ingerida (Tabla 17).

FETO 90%

RECIÉN NACIDO 80%

ADULTOS

Varón 60%

Mujer 50%

Varón obeso 50%

Mujer obesa 42%

ANCIANO

Varón 52%

Mujer 45%

Tabla 17. Contenido del agua según la edad y el sexo

Las necesidades diarias de agua están en función de sus pérdidas, que varían según la edad (los re-

cién nacidos y los lactantes precisan doble o triple cantidad de agua por kg de peso que los adultos),

y se incrementan con la fi ebre, la sudoración profusa, la diarrea, las grandes quemaduras, los drena-

jes quirúrgicos, las hemorragias y durante el embarazo (Tabla 18).

RecuerdaLa vitamina B

12 es de origen exclusiva-

mente animal.

14

Dietét ica

Pérdidas insensibles:

respiración y transpiración900 cm3/día

Orina 1.500 cm3/día

Heces 100 cm3/día

Tabla 18. Pérdidas diarias de agua

Estas pérdidas son compensadas con la ingesta de agua, con el agua contenida en los alimentos y

con el agua metabólica que es producida en la oxidación de hidratos de carbono, proteínas y grasas

(unos 350 cm3/día).

En condiciones normales, y con una dieta que cubra las necesidades energéticas totales del indivi-

duo, se recomienda un aporte mínimo diario de agua de 1 cm3/kcal (Tabla 19).

1.3.7. Fibra dietética

Se defi ne como fi bra dietética a los polisacáridos no almidones y a las ligninas procedentes de las pa-

redes celulares de los vegetales.

Son resistentes a la hidrólisis de las enzimas digestivas humanas, pero algunos compuestos pueden

ser fermentados por la microfl ora colónica, dando lugar a diferentes gases (H2, CH

4, CO

2), H

2O y áci-

dos grasos de cadena corta (AGCC: acetato, propionato y butirato) que son absorbidos en el colon,

aportando energía: alrededor de 2 kcal/g.

En particular, los ácidos grasos de cadena corta sirven de sustrato energético para el colonocito, fa-

vorecen su trofi smo y se especula con su posible acción anticancerígena en el colon. La absorción de

los ácidos grasos de cadena corta facilita la absorción de agua y Na+ , teniendo, por tanto, un efecto

antidiarreico.

Desde el punto de vista práctico, y según el grado de fermentación, es posible dividir a la fi bra en

soluble e insoluble:

• Fibras solubles: comprenden las gomas,

los mucílagos, las pectinas y algunas

hemicelulosas. Son viscosas y fermen-

tables; se encuentran básicamente en

frutas, zanahorias legumbres y cereales

(cebada, avena y arroz). Tienen una alta

capacidad para retener el agua, pero

debido a su elevada fermentabilidad, su

acción principal es antidiarreica. Estas

fi bras retardan el vaciamiento gástrico,

el tránsito intestinal y reducen la absor-

ción de grasas (entre ellas el colesterol

ingerido, evacuado por las heces). Po-

seen también un limitado efecto antihi-

perglucémico al retrasar la absorción de

carbohidratos.

• Fibras insolubles: dentro de las mismas

se encuentran la celulosa, la lignina y al-

gunas hemicelulosas. Se localizan princi-

palmente en la cubierta de los cereales,

en los tegumentos de las legumbres y,

en menor medida, en verduras y horta-

lizas. Las fi bras insolubles son escasa-

mente degradadas por la acción de las

bacterias del colon, por lo que se excre-

tan prácticamente íntegras. Como con-

secuencia, aumentan la masa fecal (que

es más blanda) y la motilidad gastroin-

testinal, por lo que son efi caces en el tra-

tamiento del estreñimiento. Estas fi bras

contienen ácido fítico que, en ingestas

de fi bra superiores a las recomendacio-

nes diarias (25-30 g), puede interferir en

la correcta absorción de algunos minera-

les como: zinc, calcio e hierro.Figura 1. Absorción de nutrientes

RecuerdaSe recomienda un aporte mínimo diario

de agua de 1 cm3 por cada kcal ingerida.

ALIMENTOS % H2O

Frutas 90%

Verduras 90%

Leche 87%

Patatas 75%

Huevos 74%

Pescado 70%

Carne 70%

Quesos 55%

Harinas 13%

Legumbres 12%

Almendras 5%

Aceite 0%

Tabla 19. Contenido en agua

de distintos alimentos

15


DI

TEMA 2

LOS ALIMENTOS

Los alimentos son sustancias de origen animal o vegetal, naturales o transformadas, que contienen

uno o varios nutrientes. También se consideran alimentos el agua y la sal, de origen inorgánico o

mineral.

Los alimentos se pueden clasifi car funcionalmente según el nutriente que contienen en mayor pro-

porción en energéticos, plásticos o reguladores (Tabla 20). Aquellos que contengan una elevada

proporción de carbohidratos y de lípidos se consideran energéticos, los que posean una cantidad

importante de proteínas son plásticos. Dado que las vitaminas y los minerales son sustancias que

modulan las reacciones orgánicas y actúan como catalizadores de diferentes procesos del organis-

mo, los alimentos ricos en éstos se denominan reguladores.

ALIMENTOS ENERGÉTICOS NUTRIENTES DOMINANTES

Cereales, legumbres HC complejos

Frutos secos, grasas y aceites Lípidos

Azúcar, miel, chocolate HC simples

ALIMENTOS PLÁSTICOS NUTRIENTES DOMINANTES

Soja, lácteos, carnes, pescados y huevos Proteínas de alto valor biológico

Legumbres, cereales, frutos secos Proteínas de bajo valor biológico

ALIMENTOS REGULADORES NUTRIENTES DOMINANTES

Verduras y hortalizas, frutas Vitaminas y minerales

Tabla 20. Clasifi cación funcional de los alimentos

2.1. GRUPO DE LÁCTEOS

2.1.1. Leche

La leche puede considerarse el alimento más completo; de hecho, es el alimento exclusivo durante

el periodo de lactancia.

Contenido nutricional de la leche

El contenido nutricional de la leche es el siguiente:

• Glúcidos: la leche contiene 4,6 g/100 g. El principal hidrato de carbono es la lactosa. En el yeyu-

no, la lactasa desdobla la lactosa en glucosa y galactosa. Cuando hay un défi cit de esta enzima,

la lactosa llega al colon, siendo fermentada a ácido láctico por la fl ora colónica, sustancia que,

debido a su acción irritante y a su efecto osmolar, provoca una diarrea explosiva tras la ingesta

de lactosa.

• Proteínas: contiene entre 3,5 y 4 g/100 g. Son de alto valor biológico, siendo las principales: la

caseína (80% del total), la lactoglobulina y la lactoalbúmina.

• Lípidos: la leche de vaca contiene 3,5 g/100 g. Los triglicéridos que la forman contienen todos

los ácidos grasos esenciales, aunque predominan los saturados. Incluyen ácidos grasos de cade-

na corta, media y larga. También contiene

colesterol (14 mg/100 g). Los lípidos están

solubilizados en la leche y cuando se se-

paran, forman la nata.

• Vitaminas: la leche natural contiene todas las

vitaminas hidro y liposolubles, aunque mu-

chas se destruyen en el proceso de pasteu-

rización. En la leche industrial, las principales

vitaminas son: B2 (ribofl avina), B

1 (tiamina), A

y D (necesaria para la absorción de calcio) y

es pobre en vitamina C. La leche desnatada

no contiene vitaminas liposolubles. Figura 2. Lácteos

16

Dietét ica

• Minerales:

- Calcio: contiene 120 mg/100 ml. La leche y sus derivados son el principal aporte de calcio en

la dieta, que además es mejor absorbido que el procedente de otros alimentos.

- Fósforo: la proporción Ca:P es 1,2:1. Posee también un alto contenido en magnesio y en so-

dio, sin embargo es defi citaria en hierro (suele suplementarse en las fórmulas adaptadas del

lactante). La leche materna tiene un mayor contenido en hierro, aunque no siempre cubre las

necesidades del lactante. El agua constituye el 88% de la leche.

Tipos y conservación de la leche

Los tipos y la conservación de la leche son los que se relacionan a continuación:

• Leche fresca: es la leche natural obtenida tras el ordeño de la vaca. Contiene 68 kcal/100 g. Debe

ser consumida en un plazo breve de tiempo puesto que se descompone por la acción de la fl ora

bacteriana.

• Leche hervida: la temperatura de ebullición de la leche se sitúa por debajo de 100 ºC. La ebulli-

ción modifi ca sus propiedades organolépticas al coagular las proteínas que contiene y destruir

su fl ora microbiana.

• Leche pasteurizada: la leche sufre un proceso de calentamiento a 72 ºC durante 15 segundos, lo

que destruye la fl ora y sus formas vegetativas, excepto las esporas, sin alterar sustancialmente

su sabor. Degrada las vitaminas en menor medida que la ebullición. En el frigorífi co, la leche así

tratada se conserva aproximadamente tres días, una vez abierto el envase.

• Leche esterilizada: se calienta a 110-115 ºC durante 20-30 minutos, lo que hace que se destruyan

microorganismos y esporas, permitiendo su conservación durante seis meses. Este proceso tam-

bién elimina la mayor parte de las vitaminas y cambia el sabor y el color de la leche.

• Leche uperisada (UHT): se calienta a 130-140 ºC durante 1-2 segundos. Este proceso une a las

ventajas higiénicas y de conservación de la esterilización el que la leche mantiene sus propieda-

des organolépticas. Se conserva en frío 48 h tras abrir el envase.

• Leche en polvo: es leche deshidratada.

• Leche evaporada: es leche concentrada un 50% mediante un proceso de ebullición continua.

Tiene unas pérdidas nutricionales similares a las de la esterilización.

• Leche condensada: es leche evaporada a la que se le ha añadido un 50% de azúcar. Contiene

un 8% de grasa y 330 kcal/100 g. Una vez abierto, el contenido del envase se conserva siete días.

Por otra parte, según su contenido graso, la leche puede ser entera, semidesnatada (contiene un 50%

de la grasa normal) o desnatada (prácticamente exenta de grasa). En ocasiones, la leche desnatada se

suplementa con grasas de origen vegetal, pudiendo también complementarse con vitaminas liposo-

lubles. Los distintos tipos de leche deben ser envasados en recipientes opacos ya que la luz degrada

algunas vitaminas, como la C y la B1.

2.1.2. Derivados de la leche

Yogur

El yogur se obtiene de la fermentación de la lactosa contenida en leche entera, semi o desnatada, trans-

formándose en ácido láctico por la acción de ciertas bacterias saprófi tas (Streptococcus termophilus y

Lactobacillus balgaricus). Estos gérmenes también coagulan las proteínas, lo que aumenta la consisten-

cia del yogur. Debido a su acidez, se conserva mejor que la leche fresca o la pasteurizada, siendo su valor

nutritivo prácticamente igual al de la leche de la que procede. La acidez del yogur facilita la absorción del

calcio que contiene. Según la normativa española, cada gramo de yogur debe contener menos de 10 mi-

llones de bacterias lácteas. A éstas se les atribuyen propiedades benefi ciosas para la fl ora intestinal. De-

bido a la fermentación de la lactosa, el yogur puede ser tolerado por las personas con défi cit de lactasa.

Recientemente se han comercializado leches fermentadas con diferentes bacterias como Bifi dobac-

teriam bifi dam o Lactobacillus casei.

Kefi r

Es leche fermentada por la acción de microorganismos (Bacterium caucasicum, Torulopsis lactis, Strep-

tococcus caucasicus) y de levaduras (Saccharomyces kefi r). Esta fermentación ocasiona además un

bajo contenido alcohólico (inferior a 1g/100 ml).

Queso

El queso es el derivado lácteo que resulta de coagular la caseína de la leche formando el cuajo, que

tras su deshidratación resulta un producto sólido. Su composición varía con el origen de la leche

RecuerdaLa leche natural puede considerarse el

alimento más completo y contiene todas

las vitaminas.

RecuerdaTipos de leche por su contenido graso:

· Entera ≈ 100%.

· Semidesnatada ≈ 50%.

· Desnatada ≈ 0%.

RecuerdaEl yogur puede ser tolerado por las per-

sonas con intolerancia a la lactosa, debi-

do a la fermentación de ésta en su elabo-

ración. También suelen tolerar el queso.

17


DI

empleada y con el tipo de maduración al que se la somete; así, tiene una concentración de proteí-

nas que oscila entre el 2 y el 35%, y de grasas del 16 al 65%. La cantidad de colesterol corresponde

a la que se encuentra en la grasa láctea presente en el queso. El queso posee un alto contenido en

calcio, que varía entre 150 y 900 mg/100g, en función de su variedad (el contenido medio es de

400 mg/100g).

Mantequilla, nata y crema de leche

La mantequilla, la nata y la crema de leche son derivados lácteos que se estudiarán en el apartado

dedicado a grasas lácteas.

2.2. GRUPO DE CARNES,

PESCADOS Y HUEVO

Este grupo alimentario se caracteriza por su ele-

vado contenido en proteínas, que además son

de alto valor biológico, puesto que tienen un alto

contenido en los nueve aminoácidos esenciales.

2.2.1. Carnes

El contenido proteico de las carnes es variable, con un valor promedio del 20% (16 al 22%). El porcen-

taje de grasa oscila entre el 2 y el 25%, variando según el animal, la parte de éste que se considere y

su propia alimentación. Se denominan carnes grasas aquellas cuyo contenido graso supera el 20%, y

carnes magras si no llega al 10%. Esta grasa es rica en ácidos grasos saturados de cadena larga (pal-

mítico, esteárico) y pobre en poliinsaturados. El contenido en colesterol fl uctúa según la especie del

animal pero, en general, es alto (Tabla 21).

El contenido en hidratos de carbono de la carne es insignifi cante, con la excepción del hígado, que

posee en torno a un 6%. Las carnes tienen cantidades importantes de hierro, sodio, potasio y fósforo,

así como pequeñas porciones de calcio y de magnesio. El agua representa entre el 65 y el 80% de la

carne. Son también ricas en vitamina B12

(no presente en vegetales), niacina y ribofl avina. El hígado

tiene un alto contenido en vitaminas A y D. Todas las carnes y, de modo principal, las vísceras poseen

un alto contenido en nucleótidos (y, por tanto, en purinas) que se metabolizan a ácido úrico.

Derivados cárnicos

Los derivados cárnicos se clasifi can en los siguientes tipos:

• Salazones, ahumados y adobados: su contenido calórico aumenta con el nivel de deshidra-

tación.

• Tocino.

• Embutido, charcutería y fi ambre: poseen un mayor porcentaje de grasa que la carne.

• Extractos, caldos de carne y tripas.

2.2.2. Pescados

Los pescados tienen una composición proteica parecida a la de la carne (18-20 g/100 g). Según

su porcentaje de lípidos, el pescado se considera graso (o azul), si su contenido graso es mayor

o igual al 10%, y magro (o blanco), si este contenido graso es del 1-2%. Los ácidos grasos satu-

rados de cadena larga representan sólo del 15 al 30% del total lipídico, el resto son insaturados,

destacando el ácido oleico, el ácido linoleico (en pequeña cantidad) y los de serie-3. Como se

ha dicho anteriormente, estos ácidos grasos -3 reducen los triglicéridos e incrementan ligera-

mente las cifras de HDL-C y aumentan el poder trombolítico de la sangre. Ambas son acciones

cardioprotectoras.

El contenido en colesterol es ligeramente inferior al de la carne, exceptuando en los crustáceos.

Los pescados son pobres en vitaminas, con la excepción de las vitaminas A y D presentes en la

grasa del animal. Otros elementos químicos esenciales a destacar son el yodo, el fósforo, el hierro

y el potasio.

Figura 3. Carnes, pescados y huevos

Recuerda· Las proteínas de la carne son de alto

valor biológico.

· Las carnes grasas son aquellas que

contienen más del 20% en lípidos.

· Las carnes tienen vitamina B12

.

CARNES MATERIA GRASA

Caballo 2%

Conejo 8%

Pollo 7-10%

Ternera 10%

Buey 5-25%

Cordero 12-25%

Cerdo 25-30%

Oca 33%

Tabla 21. Contenido en materia grasas

de las carnes

Recuerda· Las proteínas del pescado son de alto

valor biológico.

· Los pescados grasos contienen al me-

nos el 10% de lípidos.

· Son pobres en vitaminas, con excep-

ción de A y D.

18

Dietét ica

2.2.3. Huevo

Un huevo de gallina promedio pesa aproximadamente 50-60 g, contiene 6,5 g de proteínas, 6 g de

grasa y 250 mg de colesterol. La clara está formada fundamentalmente por agua, un 86%, y proteínas

de alto valor biológico, con un contenido en aminoácidos esenciales próximo a la proteína ideal. De

hecho, la ovoalbúmina se utiliza como proteína patrón o de referencia. La yema es rica en lípidos,

formados por ácidos grasos saturados, poliinsaturados (linoleico) y colesterol (1.500 mg de colesterol

en 100 g de yema). Se encuentran cantidades importantes de hierro, vitaminas liposolubles (A, D y

E), e hidrosolubles del grupo B.

2.3. GRUPO DE CEREALES, TUBÉRCULOS Y LEGUMBRES

Los cereales, tubérculos y legumbres son ali-

mentos de origen vegetal, ricos en polisacá-

ridos (almidón) y, por tanto, con una función

básicamente energética.

2.3.1. Cereales

Los cereales son plantas gramíneas, de las cua-

les las más utilizadas son el trigo y el arroz y, en

menor medida, el centeno, la cebada, la avena y el maíz. Desde el Neolítico constituyen el alimento

energético básico de la humanidad. El grano está compuesto por el gérmen (2%), rico en proteínas y

tiamina, el endospermo (85%), formado por almidón y proteínas, y la cubierta (13%), que lo está por

fi bra insoluble (celulosa, hemicelulosa) pero también por tiamina.

Cereal completo o integral es aquel que mantiene la envoltura externa (salvado). La harina blanca

de trigo se obtiene del endospermo y está formada principalmente por almidón (72%) y proteí-

nas (7-10%), que son de bajo valor biológico (gluten), siendo su aminoácido limitante la lisina.

El pan es un alimento derivado de los cereales, resultado de la fermentación de la harina. El pan

blanco, así obtenido, contiene un 50-55% de almidón y un 8% de proteínas. El pan integral se

hace con harina integral y, por tanto, desde el punto de vista nutricional es más completo que el

pan blanco.

Pastas alimenticias

Las pastas alimenticias derivan de la harina del trigo duro (sémola), ligeramente más rico en proteí-

nas (entre el 10 y el 12%) que los panifi cables. Su elemento principal es el almidón (75%) y contiene

pequeñas cantidades de grasas (inferior al 1%), sales minerales, vitaminas y fi bra alimentaria.

Arroz

La proteína característica del arroz es la orizenina (no contiene gluten), 100 g de arroz contienen

72-80 g de glúcidos, 8 g de proteínas y 1,7 g de grasas.

2.3.2. Tubérculos

Los tubérculos son la parte subterránea de las raíces o de los tallos de las plantas. Están compuestos

principalmente por agua (75-80%), además de almidón (20%), proteínas (2%), minerales y fi bra, en

pequeña cantidad.

2.3.3. Legumbres

Las legumbres son frutos o semillas que se crían en vainas. Forman parte de este grupo los garban-

zos, las lentejas, las alubias o judías blancas, las habas, los guisantes y la soja. En conjunto tienen un

alto contenido en almidón, en proteínas y en fi bra soluble. Sus proteínas son de bajo valor biológico

por su bajo contenido en metionina (aminoácido limitante).

Figura 4. Cereales, tubérculos y legumbres

RecuerdaLos principales componentes de los ce-

reales son el almidón y las proteínas.

· Su aminoácido limitante es la lisina y

son ricos en vitamina B1.

RecuerdaLa proteína del arroz es la orizenina que

no contine gluten.

RecuerdaEl aa limitante de las legumbres es la

metionina.

19


DI

Cereales y legumbres son alimentos que contienen proteínas de bajo valor biológico, ya que cada

uno de ellos carece de un aminoácido esencial (los cereales de lisina y las legumbres de metionina).

Una dieta que aúne ambos alimentos en la misma comida implica una ingesta proteica completa

(puesto que ambos se complementan).

Las legumbres apenas contienen grasas, por lo que son aconsejables como nutrientes calórico-

proteicos en los pacientes con dislipemia. Además tienen hierro, calcio, tiamina, ribofl avina y ca-

rotenos.

2.4. GRUPO DE FRUTAS Y VERDURAS

Aunque de origen diferente, este grupo de

alimentos tiene las siguientes características

comunes en su composición nutritiva:

• Contienen fi bra vegetal.

• Son relativamente ricos en vitaminas hi-

drosolubles y en sales minerales.

• Su valor energético oscila entre moderado

y pequeño.

• Poseen glúcidos simples (fructosa, gluco-

sa y sacarosa).

• Apenas contienen proteínas y lípidos.

• El 80-90% de su peso es agua.

2.4.1. Frutas

El principal valor nutricional de las frutas (y de las verduras) radica en su contenido en vitaminas

y en minerales. El contenido vitamínico depende del tipo de fruta; así, todas las frutas, pero en

especial los cítricos, poseen un porcentaje elevado en vitamina C; además, la mayor parte de

ellas contienen vitaminas del grupo B y pequeñas cantidades de betacaroteno (precursor de la

vitamina A). Son también alimentos ricos en potasio, magnesio y, en menor cantidad, en hierro y

calcio. Poseen glúcidos simples, destacando la fructosa, con una concentración que se aproxima

al 10-20% de la parte comestible. La fi bra es otro elemento importante de su composición. Su

envoltura (al igual que las verduras) es rica en fi bra insoluble, mientras que la pulpa contiene

principalmente fi bra soluble.

El contenido en grasa de las frutas es muy bajo, con la excepción de las frutas grasas, como son:

el aguacate, con un 16% y rico en ácido oleico, y el coco, con un 60%, rico en ácidos grasos satu-

rados, a pesar de su origen vegetal.

Fruta seca

La fruta seca tiene la misma composición que la fruta fresca, pero con cuatro o cinco veces más con-

centración de azúcares y con menor contenido en agua; por tanto, su valor calórico es elevado. Se

caracteriza por su riqueza en glúcidos simples, potasio y calcio. Contienen de un 3 a un 5% de fi bra

vegetal y unos niveles pobres de vitaminas.

2.4.2. Verduras

Las verduras son vegetales cuyo contenido en glúcidos es generalmente menor que el de las

frutas, aunque muy variable según el tipo del que se trate. Su contenido en proteínas y en

lípidos se sitúa alrededor del 1%. La mayor parte de las verduras aportan magnesio, potasio y

poco sodio.

Respecto a su contenido en vitaminas, destacan el β-caroteno (especialmente en las verduras con

una fuerte coloración verde, naranja y roja) y vitaminas del grupo B, sobre todo el ácido fólico (abun-

dante en las verduras de hojas). Están formados principalmente por fi bra insoluble (celulosa, hemi-

celulosa y lignina). Su valor energético, en general, es muy bajo, aunque existen diferencias depen-

diendo del tipo de verdura.

Figura 5. Frutas y verduras

20

Dietét ica

2.5. GRUPO DE GRASAS

En este grupo de alimentos se incluyen los que

contienen exclusivamente, o en mayor porcen-

taje, lípidos o grasas (aceites, margarinas, grasas

lácteas, grasas animales y frutos secos grasos).

2.5.1. Aceites

Los aceites son grasas líquidas de origen vegetal; por ello, no contienen colesterol. Su contenido

es grasa al 100%. Están compuestas por triglicéridos y poseen preferentemente ácidos grasos in-

saturados. El porcentaje de ácidos grasos libres determina el grado de acidez del aceite. Contienen

vitaminas liposolubles A y E:

• Aceite de oliva: el ácido graso predominante es el oleico.

• Aceites de semillas: se denominan así a los aceites obtenidos del girasol, de la soja y del maíz. Su

ácido graso predominante es el linoleico (50%). Tienen una mayor cantidad de vitamina E que el

aceite de oliva.

2.5.2. Grasas lácteas

La nata, la crema de la leche y la mantequilla son emulsiones acuosas de grasa láctea.

La nata tiene un promedio del 30% de lípidos. Se denomina crema de leche cuando la forma de presenta-

ción es líquida. La mantequilla es un producto semisólido obtenido a partir de la nata previa maduración,

batido, lavado y amasado; contiene un 82% de grasa con un alto contenido en colesterol (250 mg/100

g). Es destacable el elevado contenido en vitaminas liposolubles A y D (es el alimento con mayor con-

tenido en vitamina A junto con la yema de huevo, aunque apenas contiene calcio, lactosa o proteínas).

2.5.3. Margarinas

Las margarinas son grasas semisólidas, con un aspecto similar y un porcentaje lipídico parecido al de

la mantequilla. Están formadas por grasas de origen animal mezcladas con otras de origen vegetal

(margarinas mixtas) o bien únicamente por grasas vegetales (margarina vegetal).

La margarina vegetal se obtiene a partir de aceites vegetales que son de consistencia líquida; para

solidifi car la margarina, parte de sus ácidos grasos deben ser saturados con hidrógeno, proceso que

se denomina de hidrogenación.

2.5.4. Grasas animales

Es la grasa de depósito del animal. Contiene ácidos grasos saturados y colesterol, siendo las grasas de

la vaca y del cordero las que poseen un mayor contenido.

2.5.5. Minarinas y shortenings

Las minarinas son similares a las margarinas, pero a las primeras se les han añadido espesantes, te-

niendo menor contenido en grasa (50%) y mayor cantidad de agua. Por tanto, su valor energético es

menor que el de la margarina o mantequilla.

Los shortenings son grasas animales semisólidas que se emplean en frituras de origen industrial y en

cocina colectiva. Estos productos poseen un elevado porcentaje de grasas saturadas y de colesterol.

2.5.6. Frutos secos

Son frutos con cáscara de diversos vegetales. Su porcentaje de lípidos es del 50% de su peso. Predo-

minan los ácidos grasos insaturados, como el ácido oleico (almendras y avellanas) o linoleico (caca-

huetes y nueces). Las proteínas representan entre el 20 y el 30% del peso; en el caso de las nueces,

Figura 6. Alimentos grasos

RecuerdaEl proceso de hidrogenación de los acei-

tes produce ácidos grasos trans, con

efectos cardiovasculares negativos.

RecuerdaLas grasas animales contienen ácidos

grasos saturados y colesterol.

21


DI

son de alto valor biológico. Su contenido glucídico es bajo (5-20%). Son fuente importante de calcio,

hierro, magnesio, tiamina, ácido nicotínico y vitamina E.

2.6. GRUPO MISCELÁNEO

Dentro de este grupo se incluyen alimentos

de consumo habitual en nuestro medio, pero

nutricionalmente superfl uos.

2.6.1. Azúcar

El azúcar está compuesto íntegramente por

sacarosa. Se obtiene de la caña de azúcar o de la remolacha azucarera. Según su nivel de refi nado, se

habla de azúcar blanco o moreno, pero su composición es similar. Sólo aporta la energía de la saca-

rosa. Se recomienda que su aporte diario no exceda del 10% de la ingesta calórica total.

2.6.2. Miel

Es un edulcorante natural compuesto principalmente por fructosa y, en menor medida, por otros

azúcares simples.

2.6.3. Galletas y pasteles

Se preparan a partir de harina de trigo y de otros cereales, de azúcar y de grasas animales o vegetales.

En su composición predominan los hidratos de carbono.

2.6.4. Cacao y chocolate

El chocolate se fabrica a partir de cacao y de azúcar. Por cada 100 g el chocolate contiene 530 kcal,

2 g de proteínas, 63 g de hidratos de carbono y 30 g de lípidos.

El cacao contiene teobromina, un alcaloide del mismo grupo farmacológico que la cafeína y teína, y

que, al igual que éstos, tiene un ligero efecto estimulante.

2.6.5. Alcohol

La gradación o porcentaje alcohólico de una bebida expresa su contenido en alcohol etílico por

100 ml. Para convertir la gradación a gramos de alcohol, debe multiplicarse el volumen de alcohol

por su densidad (0,789). Por ejemplo, un litro de vino de 12° contiene 120 ml y 94,68 g de alcohol.

2.6.6. Bebidas refrescantes

Contienen diferentes aditivos químicos, como saborizantes y colorantes, azúcar y una pequeña pro-

porción de zumo de frutas. Los productos denominados bajos en calorías o light contienen edulco-

rantes artifi ciales con nulo contenido calórico.

2.7. LOS NUEVOS ALIMENTOS

• Alimentos transgénicos: son alimentos a los que se les inocula un transgen (gen procedente de

otra especie o raza), con la intención de conferirles una propiedad ventajosa (resistencia a plagas,

mayor productividad, mejorar algún aspecto nutritivo, etc.).

Figura 7. Grupo misceláneo

RecuerdaEl azúcar (sacarosa) proviene de la re-

molacha y de la caña de azúcar.

RecuerdaEl alcohol aporta 7 kcal/g metabolizado

en el organismo. La densidad del alcohol

es 0,789 g/cm3.

22

Dietét ica

• Alimentos nutracéuticos: son alimentos derivados de sustancias de origen natural en los que se mo-

difi ca algún componente nutricional con el fi n de mejorar su funcionalidad. Se basan en el concepto

de fortifi cación alimentaria, y desde el punto de vista de Salud Pública tienen un potencial preventivo

de diversas patologías. Algunos ejemplos son los alimentos enriquecidos en calcio o antioxidantes.

• Suplementos alimentarios: son productos que suplementan una determinada dieta con vitami-

nas, minerales, aminoácidos u otros ingredientes nutritivos.

• Alimentos-medicamento: son aquellos capaces de cubrir la demanda energética-nutricional de

personas en situaciones críticas o con serias limitaciones para alimentarse de forma convencional.

• Fitonutrientes: son sustancias de origen vegetal a las que se les atribuyen propiedades terapéu-

ticas y protectoras, como los carotenoides, catequinas, fenoles, fl avonoides, glucosinolatos, etc.

TEMA 3

ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA

La alimentación equilibrada se defi ne como la alimentación que permite que el individuo, según su

edad o situación fi siológica especial (embarazo, lactancia o crecimiento), mantenga un óptimo estado

de salud y afronte la actividad que conlleva su trabajo. La alimentación equilibrada ha de basarse en

los siguientes principios:

• La ración alimentaria diaria ha de aportar la energía necesaria para el funcionamiento del organismo.

• Debe proporcionar los nutrientes energéticos y no energéticos que cubran adecuadamente la

función de nutrición.

• La ración alimentaria tiene que ser aportada en proporciones adecuadas, respetando un equili-

brio entre los componentes de la ración alimentaria.

Para lograr un equilibrio nutritivo se debe:

• Conocer el gasto calórico diario de cada individuo según su edad, sexo y circunstancias, y aportar

los requerimientos calóricos necesarios.

• Aportar los requerimientos de cada uno de los nutrientes esenciales (vitaminas, aminoácidos,

ácidos grasos esenciales, minerales y agua).

• Aportar al menos la mitad de las necesidades proteicas en forma de proteínas de alto valor bio-

lógico.

• Asegurar el aporte de fi bra recomendado.

En cuanto a las necesidades energéticas, en individuos con normopeso, el aporte energético total

debe igualar las necesidades energéticas totales (véase también Tabla 1) y estar distribuido como

sigue:

• Carbohidratos: 55-60%.

• Lípidos: 30%.

• Proteínas: 12-15%.

• Glúcidos: el 10% puede ser en forma soluble o simple y la mayor parte como hidratos de carbono

complejos, como los almidones. Como se ha mencionado anteriormente, los alimentos que los

aportan contienen vitaminas del grupo B, de las cuales la tiamina es necesaria para el metabolis-

mo glucídico, aunque en una dieta variada esto no debería ser un factor limitante.

• Lípidos: del aporte calórico total se recomienda que el 8-10% sean ácidos grasos saturados, el

5-10% poliinsaturados y el 10-12% monoinsaturados. Atendiendo a las recomendaciones de la

Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC: Guías alimentarias 2001), el reparto calórico

procedente de los lípidos debería ser del 30-35% cuando el aceite de oliva sea la grasa de adición

mayoritaria, y los ácidos grasos saturados tendrían que representar entre el 7-8%, los ácidos gra-

sos monoinsaturados el 15-20% y los polinsaturados el 5%.

• Proteínas: el 50% de su ingesta debe realizarse con proteínas de origen animal, de alto valor

biológico, para asegurar el aporte de aminoácidos esenciales. El resto puede derivar de proteínas

de origen vegetal.

El aporte de vitaminas, minerales y agua ha de cumplir las recomendaciones nutricionales (RDA)

de estos elementos.

3.1. EQUILIBRIO ALIMENTARIO

La ración alimentaria diaria se puede equilibrar desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo:

• Equilibrio cualitativo: consiste en la elaboración de menús por el método de raciones (en-

tendiendo por ración la cantidad de alimento adecuado a la capacidad de un plato normal).

RecuerdaLa distribución de nutrientes en una die-

ta equilibrada es:

∙ 55-60% HC.

∙ 30% lípidos.

∙ 12-15% proteínas.

RecuerdaRecomendaciones de ácidos grasos se-

gún la SENC:

∙ 15-20% monoinsaturados.

∙ < 10% poliinsaturados.

∙ < 10% saturados.

RecuerdaSólo un 10% del total de HC debe ser

aportado a través de azúcares de absor-

ción rápida.

23


DI

Las recomendaciones por raciones son

apropiadas para personas con normo-

peso. En caso de sobrepeso discreto, se

puede reducir el aporte energético, dis-

minuyendo las raciones de farináceos a

tres diarias (como máximo), suprimien-

do totalmente los azúcares y rebajando

a la mitad la cantidad de grasa recomen-

dada, sin ser menor de 30 g/día. Esta dis-

tribución cualitativa suele representarse

por distintos tipos de gráfi cos, el más

extendido de los cuales es la pirámide

alimentaria.

• Equilibrio alimentario cuantitativo:

será necesario emplear una tabla de

composición de alimentos en la que se

exprese la cantidad de energía y los nu-

trientes contenidos por cada 100 g de

cada alimento.

3.2. LA DIETA

MEDITERRÁNEA

A partir del Estudio Siete Países, realizado en

EE.UU., Finlandia, Holanda, Italia, antigua

Yugoslavia, Japón y Grecia para esclarecer

el papel de los hábitos alimentarios como

causa de la enfermedad arteriosclerótica,

surgió el concepto de dieta mediterránea,

que es defi nida del siguiente modo: la dieta

mediterránea (europea) tradicional se carac-

teriza por la abundancia de alimentos vege-

tales, como pan, pasta, verduras, ensaladas,

legumbres, frutas, frutos secos, aceite de oliva

como principal fuente de grasa; moderado

consumo de pescado, aves de corral, produc-

tos lácteos y huevos; pequeñas cantidades de

carnes rojas y moderadas cantidades de vino

consumidas normalmente durante las comi-

das. Esta dieta es baja en ácidos grasos satu-

rados, rica en carbohidratos y fibra, y tiene un

alto contenido en ácidos grasos monoinsatu-

rados, que derivan principalmente del aceite

de oliva.

3.3. ALIMENTACIÓN

DURANTE EL EMBARAZO

Y LA LACTANCIA

Las recomendaciones alimentarias durante la gestación deben cubrir los siguientes objetivos:

• Cubrir las necesidades propias de la mujer.

• Satisfacer las exigencias nutritivas debidas al crecimiento fetal.

• Promover la futura lactancia.

El promedio de aumento de peso durante el embarazo en una mujer con un peso previo normal es

de unos 10 kg (1,6 kg, el primer trimestre, 3,5 kg, el segundo y 5 kg, el tercero).

Los requerimientos calóricos pueden ser superiores o inferiores en mujeres que previamente al em-

barazo presentaban desnutrición u obesidad, respectivamente (Tabla 22).

Figura 8. Representación de la proporción de nutrientes que contribuyen al equilibrio nutritivo

Figura 9. Pirámide de selección de alimentos

24

Dietét ica

NECESIDADES

NUTRICIONALES

EMBARAZO

LACTANCIA

ALIMENTOS

DE ESPECIAL

INTERÉS PARA

CUBRIR LAS

NECESIDADES

1.er trimestre 2.º-3.er trimestre

Energia Normal

Aumentar

progresivamente

a partir del 4.º mes:

100-300 kcal/día

suplementarias

Aumentar

500 kcal/día

suplementarias

Alimentación

equilibrada,

aumentando los

alimentos plásticos

y reguladores

Proteínas Normal

Aumentar

los requisitos

de 1 g/kg/día

a 1,5 g/kg/día

(mitad de alto

valor biológico)

Aumentar

a 2 g por kg y día

· Lácteos

· Cárnicos

· Legumbres

· Cereales

completos

· Frutos secos

Glúcidos

y lípidosNormal

· Normal

· Atención

a los azúcares

y a las grasas

de origen animal

Igual que durante

la segunda parte

de la gestación

· Cereales, pan

· Legumbres

· Frutos secos

· Patatas

· Mantequilla

· Aceite de oliva

y de semillas

(girasol, etc.)

Elementos

químicos

esenciales

Normal

Especial atención

al Ca, I, P, Mg

y, en el tercer

trimestre, al Fe

Gran demanda

de calcio y fósforo

en particular

· Carnes rojas y

vísceras

· Lácteos

· Pescados o sal

yodada

· Legumbres y frutos

secos

· Verduras de hoja

verde

Vitaminas

· hidrosolubles: C, B1 y B

2 , ácido

fólico

· liposolubles: A, D, E

Aumento, en

general, tanto

de las hidrosolubles

como

de las liposolubles

· Fruta y verdura

fresca

· Pan integral

· Lácteos

· Mantequilla y

aceites

· Verduras de hoja

verde

Agua Normal

La demanda

fi siológica

de 2-2,5 debe ser

aumentada a 3 l

diarios

· Agua, bebidas

naturales

· Evitar al máximo el

alcohol y bebidas

estimulantes

Fibras

Incluirlas en la alimentación para

combatir el estreñimiento: celulosa,

hemicelulosa, lignina

Ídem

· Frutas con piel

· Verduras

en general

· Ensaladas

· Cereales

completos

Tabla 22. Recomendaciones alimentarias durante la gestación y lactancia

3.4. ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE

Y DE LA PRIMERA INFANCIA

La Academia Americana de Pediatría defi ne las etapas de la alimentación del recién nacido y la pri-

mera infancia en los periodos siguientes: periodo lácteo, periodo de transición y periodo de madu-

ración digestiva.

3.4.1. Periodo lácteo

La leche es el único alimento en este periodo. Es preferible la lactancia materna, y como mejor suce-

dáneo, la leche artifi cial (fórmula adaptada), en la que se adapta la leche de vaca a un perfi l similar

25


DI

a la humana. El periodo lácteo dura de cuatro a seis meses. La leche materna aporta las cantidades

óptimas de macro y micronutrientes, además de otros factores como inmunoglobulinas, hormonas,

enzimas, factores de crecimiento, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, etc., cuyo papel

fi siológico en el desarrollo y en la maduración del lactante (intestinal, cerebral...) no está totalmente

caracterizado en algunos casos pero que, probablemente, son responsables de acciones muy im-

portantes. Su composición también varía a lo largo del periodo de lactancia para adaptarse a las

necesidades del lactante (Tabla 23).

Diferencias entre la leche humana y la de vaca

Respecto a la leche humana, la leche de vaca contiene doble cantidad de proteínas, cuádruple de

calcio y sodio, seis veces más de fósforo y menor contenido en hidratos de carbono. Además posee

las siguientes diferencias cualitativas:

• Contiene proteínas que pueden ser alergénicas (β-lactoglobulinas).

• Tiene excesiva cantidad de caseína.

• Posee ausencia importante de inmunoglobulinas, que protegen al lactante contra la infección

en el periodo neonatal.

• Es pobre en ácido linoleico (poliinsaturado) y rica en esteárico (saturado).

• Contiene menos lactosa. Al disminuir su fermentación a ácido láctico, se reduce la acidifi cación

intestinal, que es benefi ciosa para la absorción del calcio, fósforo y hierro, como protector contra

la infección.

Benefi cios de la lactancia materna

Los benefi cios que aporta la lactancia materna son los siguientes:

• Acción antiinfecciosa (menos infecciones gastrointestinales, respiratorias y urinarias).

• Acción antialergénica.

• Prevención frente al desarrollo de la diabetes mellitus tipo 1, ya que el consumo de leche de vaca

se ha relacionado con una mayor prevalencia de esta enfermedad.

• Promoción del desarrollo psicomotor e intelectual (este último punto es controvertido).

3.4.2. Periodo de transición o diversifi cación progresiva

A partir de los cuatro o seis meses se introduce la alimentación complementaria para facilitar el apor-

te energético que no es posible cubrir sólo con la leche. Se introducen, de uno en uno, los alimentos

no lácteos preparados con la consistencia y cantidad adecuada, para no alterar el ritmo de madura-

ción digestiva y renal, así como el progresivo desarrollo neuromuscular.

En el periodo de transición se introducen las leches de continuación, cuyo uso debe aconsejarse hasta

el año de edad (tienen menor concentración de solutos, lo que implica una menor sobrecarga renal,

y contienen más hierro que la leche de vaca), y progresivamente se introducen nuevos alimentos,

cuyo orden habitual es cereales sin gluten, frutas, verduras, carnes y, fi nalmente, pescado y huevo,

comenzando por la yema. El gluten no debe introducirse antes del sexto mes ni después del noveno.

3.4.3. Periodo de maduración digestiva

Es el periodo durante el cual todos los mecanismos fi siológicos inmunitarios van madurando hasta

alcanzar niveles cada vez más efi caces, que permiten llegar a una diversifi cación completa de la ali-

mentación. A partir del año, es posible emplear leche entera de vaca y se introduce alguna verdura

cruda en forma de ensalada.

3.4.4. Alimentación a partir de los dos años

En torno a los dos años se completa la dentición y la maduración digestiva, lo que permite introducir

las legumbres. En este periodo se recomienda que el niño ingiera diariamente:

• Leche: 600 ml.

• Carne o equivalente: 60-80 g.

• Pan o equivalente: 50-70 g.

• Patata, arroz o pasta: 200 g.

• Frutas frescas: 200 g.

• Aceite: 20-30 g.

ENERGÍA 70 kcal/100 ml

PROTEÍNAS 0,9 g/100 ml

CARBOHIDRATOS 7,4 g/100 ml

GRASAS 4,2 g/100 ml

Tabla 23. Contenido medio

de la leche materna

RecuerdaLa leche materna respecto a la de vaca:

∙ Contiene menos proteínas.

∙ Es rica en poliinsaturados.

∙ Contine más lactosa.

26

Dietét ica

3.5. ALIMENTACIÓN DE LOS ESCOLARES Y ADOLESCENTES

A partir de los tres años, los niños experimentan un crecimiento lento, pero progresivo, que incluye

las edades preescolar, escolar y adolescente.

En este periodo las necesidades nutritivas varían en función del ritmo de crecimiento, del sexo y de

la actividad física que desarrolle el niño (Tabla 24).

ALIMENTOS 2-6 AÑOS 7-18 AÑOS

Productos lácteos

· Leche

· Yogur

· Requesón y quesos frescos

· Queso (semi)

150-200 ml

1 unidad

70-80 g

20-40 g

200-250 ml

2 unidades

80-100 g

30-40 g

Carnes y derivados

· Carnes

· Pescados

· Jamón cocido

· Huevos (50-60 g)

· Pollo (1.500 g)

80-100 g

100-100 g

80-100 g

1 unidad

1/8-1/4

110 g

120 g

50-100 g

250-300 g

50-100 g

Harinas

· Pan

· Biscotes o cereales

· Arroz o pasta (crudo)

· Patatas

· Legumbres (crudo)

40-60 g

50 g

30-50 g

180-200 g

40 g

80-100 g

75 g

50-100 g

250-300 g

50-100 g

Frutas

En general 100-130 g 130 g

Verduras y hortalizas

En general 100-150 g 200 g

Grasas

· Se considera que cada comida importante (almuerzo y cena) puede incluir 15-25 g de materia grasa (ración para

los adultos).

· Si se consumen grasas en otras comidas, deben tenerse en cuenta, para que el total diario no sea superior a los

50 g de grasas de adición.

Tabla 24. Peso neto de las raciones individuales de alimento en escolares y adolescentes

La adolescencia comienza a partir de los 12 años en las niñas y de los 14 en los niños. Durante

este periodo se incrementan las necesidades nutritivas como consecuencia de la aceleración

del crecimiento, manifestado por ejemplo en el estirón puberal, y del aumento de la masa

corporal.

3.6. ALIMENTACIÓN Y MENOPAUSIA

La dieta en la menopausia, como en cualquier otra edad, debe ser equilibrada (hidratos de carbono:

55-60%, grasas: 25-30% y proteínas: 12-15%) y ajustada a la edad y al nivel de actividad física que se

desarrolle. Se debe tener en cuenta que a partir de los 40 años, las necesidades energéticas dismi-

nuyen.

Debido al mayor riesgo de osteoporosis, se recomienda una ingesta correcta de vitamina D y de

calcio. Actualmente se recomienda una ingesta de 1.200-1.500 mg/día de calcio. Es especialmente

importante asegurar una buena ingesta de calcio entre los 15 y 30 años, edad en la que se consigue

el pico máximo de masa ósea y en los diez años siguientes a la menopausia.

Debido a que tras la menopausia aumenta el riesgo de arteriosclerosis, es importante evitar el consu-

mo excesivo de ácidos grasos saturados y de colesterol (ambos son factores inductores) y favorecer

el consumo de los poliinsaturados de cadena muy larga (n-3), muy abundantes en la grasa del pesca-

do azul, debido a sus propiedades antitrombóticas y reductoras de triglicéridos.

RecuerdaDurante la menopausia:

∙ consumo de calcio y vitamina D,

asegurando su absorción.

∙ Na y café.

∙ actividad física.

∙ consumo de grasas y colesterol.

∙ Seguir dieta hipocalórica.

27


DI

3.6.1. Terapia nutricional en patologías asociadas a la menopausia

• Osteoporosis: el capital óseo constituido en la adolescencia y hasta los 30 años puede ser un

factor de prevención de la osteoporosis. Para que la absorción de calcio no se vea alterada, es

necesario:

- Evitar el abuso de fi tatos (presentes en los salvados), ya que forman sales insolubles con el

calcio y limitan su absorción.

- Eludir dietas hiperproteicas, puesto que disminuyen la absorción del calcio y, por otra parte,

causan hipercalciuria.

- Disminuir el consumo de tabaco y de alcohol.

- Asegurar la ingesta de vitamina D (en pacientes con osteoporosis se recomienda un aporte

diario de 400-800 UI/día), además de una adecuada exposición a la luz solar.

- No abusar del café, ya que puede aumentar la excreción de calcio urinario y difi cultar su

absorción.

Debe recomendarse el ejercicio físico moderado puesto que el sedentarismo facilita la reabsor-

ción ósea y, por tanto, induce a osteoporosis.

• Obesidad: las mujeres suelen tener un incremento ponderal tras la menopausia. La obesidad es

un factor de riesgo de múltiples patologías, como las enfermedades cardiovasculares, la diabe-

tes, la hipertensión, las dislipemias, la artrosis, las varices, ciertos tipos de cáncer, la hipoventi-

lación (síndrome de Pickwick), el síndrome de apnea del sueño, la colelitiasis, etc. La corrección

de la obesidad en mujeres menopáusicas se basa en una dieta equilibrada y moderadamente

hipocalórica, así como en el incremento de la actividad física. Debe asegurarse el aporte sufi cien-

te de calcio (pueden suministrarse productos lácteos descremados o como suplementos farma-

cológicos). El objetivo es reducir ligeramente, pero de forma mantenida, el aporte calórico para

conseguir una pérdida media de peso de 0,5 a 1 kg a la semana.

• Hipertensión arterial: es frecuente que la tensión arterial aumente en el periodo de la menopau-

sia. Las medidas dietéticas irán encaminadas a controlar el aporte del sodio en la dieta.

• Arteriosclerosis y enfermedades vasculares: como se ha comentado previamente, la incidencia

de infarto en la mujer postmenopáusica va igualándose a la del hombre, siendo necesario hacer

algunas modifi caciones dietéticas, como las siguientes:

- Disminuir la ingesta de colesterol y de grasas saturadas, aumentando los ácidos grasos poliin-

saturados de cadena muy larga (grasa de pescado) y los monoinsaturados (aceite de oliva).

- Evitar el sobrepeso y la obesidad.

- Garantizar el aporte de calcio, mediante lácteos desnatados y frutos secos (éstos contienen

una cantidad apreciable de calcio y contienen ácidos grasos insaturados).

- Asegurar los aportes de vitaminas C y E.

3.7. ALIMENTACIÓN Y ENVEJECIMIENTO

La composición corporal y los requerimientos nutricionales varían con el paso de la edad. El ritmo

de cambio está en función de factores genéticos, de la actividad física, de posibles enfermedades,

toxicomanías, etc. Los cambios principales son los siguientes:

• Composición corporal: la masa magra disminuye un 6,3% cada diez años a partir de los 30, a

expensas principalmente del tejido muscular. En consonancia, aumenta el porcentaje de masa

grasa. La masa ósea también se reduce entre el 8 y 16%. Como se ha dicho previamente, las mu-

jeres postmenopáusicas tienen mayor riesgo de osteoporosis.

• Metabolismo basal: disminuye progresivamente a partir de los 40 años, con un 5%, hasta llegar

a los 70 años, con una reducción de un 30%. Se observan modifi caciones del colesterol y demás

lípidos plasmáticos (aumento de valores), de la síntesis y degradación proteica, así como altera-

ciones de la glucemia y de la utilización de la glucosa.

• Peso y talla: el peso tiende a aumentar en la madurez (entre 40 y 50 años) debido principalmente

a una disminución de la actividad física. Después tiende a estabilizarse para disminuir a partir de

los 70 años. La talla se reduce aproximadamente un centímetro cada década a partir de la edad

adulta, como consecuencia de una disminución de la longitud de la columna vertebral (pérdida

de altura del cuerpo vertebral).

• Función digestiva: el envejecimiento reduce la capacidad de todos los órganos, glándulas de

secreción exocrina y aparato digestivo. Así disminuye la secreción salival, gástrica y biliar. La pér-

dida de piezas dentarias difi culta la masticación y, por tanto, la digestión de los alimentos.

3.7.1. Recomendaciones nutriticionales en el anciano

La dieta del anciano es la que corresponde a una dieta equilibrada. Además, no son convenientes

pautas alimentarias hiposódicas severas, puesto que favorecen la hiponatremia (Tabla 25).

RecuerdaA partir de los 40 años, el metabolismo

basal disminuye progresivamente. A los

70 años, la reducción es del 30%.

28

Dietét ica

RECOMENDACIONES

NUTRICIONALES DIARIASALIMENTOS QUE LO COMPONEN

Energía: variable en función de la edad y actividad

Agua: 2 l/día (es conveniente asegurar una buena

diuresis y evitar la deshidratación)

· Agua y bebidas naturales

· Evitar bebidas estimulantes y alcohólicas aunque,

si se tiene constumbre, un pequeño de vaso

de vino en las comidas es inocuo

· Fruta y verdura fresca

Proteínas: 12-15% de la energía total diaria

(la mitad de las mismas de alto valor biológico)

· Lácteos: leche, quesos, yogur

· Carne, aves, pescado, huevos (2 a la semana)

· Legumbre (mejor en puré o mezclada con cereales)

Lípidos: 25-30% de la energía total diaria

(evitar el abuso de grasas de origen animal)

· Aceite de oliva y semillas.

· Margarinas vegetales.

· Grasas de constitución de los alimentos: leche,

carnes, yema de huevo, con prudencia. Si es

preciso, leche sin grasa o parcialmente desnatada.

Glúcidos: 55-60% de la energía total diaria

(preferencia por los almidones y féculas,

evitar el exceso de azúcar)

· Cereales, pan

· Legumbres

· Patatas

· Frutas y verduras

· Azúcar, miel, mermeladas, etc.

Sales minerales:

· Ca: 1.000-1.200 mg/día

· Mg: 400 mg/día

· Fe: 12 mg/día

· I: 120 mμg/día

· Oligoelementos

· Lácteos

· Carnes rojas y vísceras

· Pescados

· Frutas y verduras frescas

· Frutos secos

Vitaminas:

· B y B12

: 1,5 y 2,5 mg/día

· Niacina: 10-20 mg/día

· C: 80 mg/día

· A: 2.000 UI

· D: 13 mcg/día

· E: 15-20 mg/día

· Cereales

· Lácteos

· Carnes

· Aceites vegetales

· Frutas y vegetales

· Cítricos en especial

Tabla 25. Recomendaciones nutricionales del anciano

TEMA 4

FORMAS ALTERNATIVAS DE ALIMENTACIÓN

Las causas que motivan la adopción de una alimentación alternativa son múltiples y muy diferentes

unas de otras. Pueden ser por motivos religiosos, por respeto a la vida, ético-ecológicos, por salud,

económicos o por oposición al sistema establecido.

4.1. ALIMENTACIÓN VEGETARIANA ESTRICTA

Estas personas no incluyen ningún alimento de origen animal (carnes, pescados, huevos, leche y

derivados). Con la dieta vegetariana estricta es factible conseguir el equilibrio nutricional necesario,

pero es preciso saber combinar muy bien los diferentes alimentos factibles, vigilando el aporte de

los nutrientes que podrían ser defi citarios en este tipo de alimentación, como la vitamina B12

, el hie-

rro y el calcio. Se debe asegurar la calidad proteica con una adecuada combinación entre cereales y

legumbres.

4.2. ALIMENTACIÓN LACTOVEGETARIANA

Es como la anterior, incorporando alimentos lácteos. En ella, las necesidades nutricionales están me-

jor cubiertas puesto que los lácteos, además de aportar proteínas de buena calidad, también apor-

tan el calcio. El hierro puede ser un mineral defi ciente.

RecuerdaEn el anciano, las necesidades de calcio

se incrementan hasta llegar a los 1.000-

1.200 mg/día.

RecuerdaEn las dietas vegetarianas estrictas se

recomendará un aporte adicional de

vitamina B12

.

29


DI

4.3. ALIMENTACIÓN OVOLACTOVEGETARIANA

Se incluyen lácteos y huevos, lo que facilita el equilibrio alimentario.

4.4. ALIMENTACIÓN MACROBIÓTICA

Basada en la aplicación de principios fi losófi cos orientales a la dieta. Según el budismo zen, los ali-

mentos poseen una de las dos fuerzas o principios existentes, el Ying, fuerza suave, alcalina y feme-

nina, o el Yang, que representa la resistencia, es ácido y masculino. Se recomienda una proporción

óptima de 5 a 1 a favor del Yang. En una primera etapa, la diversidad de alimentos de origen vegetal

y animal asegura la cobertura de las necesidades, pero cuando se realizan alimentaciones a base de

cereales con poco consumo de agua, frutas y verduras, se pueden inducir grandes desequilibrios

nutricionales.

4.5. ALIMENTACIÓN HIGIENISTA

Se basa en la importancia de combinar adecuadamente los distintos alimentos según una normativa

que incluye asociaciones recomendables y prohibidas. Por ejemplo, no deben combinarse “ácidos

y almidones” (arroz y naranja). En este método se fundamentan las dietas disociadas, basadas en la

incompatibilidad de ciertos alimentos en la misma comida. El fundamento del método higienista

es acientífi co. Tomar en la misma comida distintos alimentos más bien parece ser útil y benefi cioso

para la salud.

4.6. ALIMENTOS Y CULTIVOS ECOLÓGICOS

Los vegetales ecológicos son obtenidos mediante cultivos ecológicos, sin el concurso de fertilizantes

químicos, pesticidas ni aditivos. Las carnes se consiguen de animales alimentados de forma natural

y no tratados con antibióticos ni hormonas y no deben manipularse con aditivos químicos que me-

joren su aspecto.

TEMA 5

ALIMENTACIÓN Y DEPORTE

La alimentación deportiva es un tema sometido a intensa investigación actualmente, debido a las impli-

caciones económicas del deporte profesional. Sus características varían según el tipo de deporte y el ob-

jetivo buscado, ya que la masa muscular, el tipo de fi bras musculares que interesa desarrollar o el tiempo

e intensidad en que se realiza la actividad física varía según el tipo de deporte a considerar. En general,

la alimentación de un deportista debería ser equilibrada, incluyendo todos los grupos de alimentos,

aunque los requerimientos de nutrientes varían con el tipo e intensidad del ejercicio. Con una actividad

intensa de 2 o 3 h diarias, los requerimientos energéticos pueden incrementarse de 1.500 a 2.500 kcal. En

general, se recomienda que los HC cubran el 55-70% de los requerimientos calóricos de los deportistas y

las grasas en torno al 20-30%. Las proteínas deberán incrementarse ligeramente, dependiendo del tipo

de ejercicio, hasta un máximo de 1,5-2 g/kg de peso/día. La sudoración inducida por el ejercicio puede

disparar la pérdida de agua y electrolitos (cloro, sodio, potasio) que debe recuperarse mediante bebidas

isotónicas; la actividad física intensa supone la pérdida horaria de 1 a 3 l de sudor, según la temperatura

y humedad ambientales. También se requiere un mayor aporte de vitaminas hidrosolubles, sobre todo

del grupo B, por el aumento de consumo de glúcidos (son coenzimas que facilitan las reacciones meta-

bólicas de glúcidos y lípidos) y el estrés asociado al ejercicio extenuante.

El tipo de dieta previa a una prueba atlética infl uye en el rendimiento deportivo. Suele recomendarse que

los días previos se siga una dieta normocalórica con un 65-70% de HC complejos o de absorción lenta,

con el fi n de recargar las reservas de glucógeno del organismo (localizadas en el hígado y en el músculo).

RecuerdaAnte una actividad intensa, los requeri-

mientos calóricos pueden aumentar en

1.500-2.500 kcal:

∙ El 55-70% será HC.

∙ El 20-30% en grasas.

∙ proteínas de 1,2 a 2 g/kg peso/día.

30

Dietét ica

TEMA 6

HIGIENE ALIMENTARIA Y SALUD PÚBLICA

6.1. LA CADENA ALIMENTARIA

Se denomina así a las diferentes etapas por las que pasa un producto antes de llegar a la mesa. Inclu-

ye: a) producción, b) recolección/sacrifi cio y transformación, c) conservación, d) envasado, e) distri-

bución, f ) transporte, g) almacenamiento, h) exposición y venta, i) preparación culinaria, j) consumo.

Además de ser nutricionalmente equilibrada, para que la dieta sea saludable debe contar con unas

mínimas cualidades higiénicas, es decir, debe ser inocua desde el punto de vista bioquímico y bioló-

gico y que ello no conlleve una pérdida de su contenido nutricional. Para ello la cadena alimentaria

ha de ser sometida a una estricta supervisión, en todos sus eslabones, que garantice las propiedades

higiénicas, organolépticas y nutricionales de los alimentos. Los alimentos pueden contaminarse a

partir de sustancias tóxicas o microbiológicas.

6.2. CONTAMINANTES QUÍMICOS DE LOS ALIMENTOS

Los contaminantes químicos de los alimentos son los siguientes tipos, cuya evaluación del riesgo se

denomina identifi cación del peligro:

• Tóxicos naturales.

- Setas tóxicas: Amanita phalloides, Amanita muscaria, etc.

- Micotoxinas: se encuentran en algunos cereales y frutos secos contaminados por ciertos

hongos como Aspergillus fl avus, que produce la afl otoxina.

- Saritoxina: tóxico presente en algunas especies de plancton marino que puede contaminar

ciertos moluscos, como mejillones.

- Alcaloides (cafeína, teína, teobromina): pueden producir cierta dependencia. La toxicidad

sólo es posible con dosis muy elevadas de los mismos, que están lejos de un consumo normal

de estos alimentos.

- Favismo: es una enfermedad congénita que predispone a sufrir anemia hemolítica con la

ingesta de leguminosas (ingestión o inhalación del polen de habas, guisantes o alcachofas).

• Contaminantes ambientales: presentes en el aire o el agua. Incluyen una amplia variedad de

tóxicos como:

- Metales pesados (plomo, cadmio y mercurio) procedentes de procesos industriales. Conta-

minan a través del agua, vegetales, moluscos y peces.

- Productos radiactivos procedentes de residuos contaminados de algunas industrias y hospi-

tales que no son adecuadamente recogidos, así como de accidentes nucleares.

- Productos fi tosanitarios y zootécnicos (plaguicidas, anabolizantes, etc.).

- PCB o bifenilos policlorados, cancerígenos procedentes de centrales térmicas.

• Aditivos: son sustancias químicas que se utilizan para mejorar las propiedades organolépticas o

prolongar la conservación de los alimentos. Incluyen colorantes, aromatizantes, antioxidantes,

espesantes, etc. Son inocuas por debajo de la Ingesta Diaria Admitida (IDA), que es la cantidad

máxima de aditivo expresada en mg/kg de peso/día que puede consumirse regular e indefi nida-

mente. El alimento sería nocivo si su ingesta repetida entraña peligro para la salud no producien-

do efectos perjudiciales si se siguen las normas de preparación.

6.3. CONTAMINANTES MICROBIOLÓGICOS

DE LOS ALIMENTOS

Los alimentos pueden contaminarse por microorganismos patógenos: mohos, bacterias y pa-

rásitos, que proliferan en ellos. Además los alimentos pueden estar contaminados por virus; en

este caso son simplemente una vía de transmisión, ya que los virus no pueden proliferar en los

alimentos.

31


DI

6.3.1. Factores que condicionan la contaminación microbiológica

• Humedad: los gérmenes precisan de un mínimo de agua para proliferar, por ello los procesos

de secado o deshidratación son conservantes.

• Osmolaridad: el aumento de solutos del agua contenida en los alimentos inhibe la prolifera-

ción bacteriana.

• Temperatura: los gérmenes proliferan activamente a temperatura ambiente. La refrige-

ración (temperatura entre 1 y 5 ºC) limita la proliferación bacteriana y la congelación la

inhibe, siendo incluso letal para la mayoría de las bacterias (los mohos y levaduras pueden

sobrevivir). El calentamiento por encima de 65 ºC destruye la mayoría de los microorga-

nismos. Ésta es la temperatura recomendada para la conservación y transporte de platos

cocinados.

• Tiempo: la proliferación bacteriana es exponencial, siendo el ritmo de crecimiento modifi ca-

ble según la temperatura y las características del alimento. Por ello, es preciso un periodo mí-

nimo (aunque variable) para que un alimento contaminado alcance un número de gérmenes

sufi ciente para causar síntomas.

• pH: la acidez inhibe la proliferación de gérmenes, por lo que es otro método de conservación

habitual.

6.3.2. Toxiinfección alimentaria

Este término defi ne el conjunto de enfermedades producidas por la ingestión de alimentos contamina-

dos con microorganismos patógenos o de toxinas microbianas.

En su medio natural, las fuentes alimentarias de origen vegetal o animal tienen una carga microbio-

lógica prácticamente nula. En los sucesivos pasos de la cadena alimentaria, el contacto con el aire,

utensilios, superfi cies de trabajo, manipuladores, etc., se contaminan los alimentos, los cuales contie-

nen los nutrientes necesarios para favorecer la proliferación de los gérmenes.

Las toxiinfecciones alimentarias se presentan habitualmente en forma de brotes epidémicos de ám-

bito familiar o comunitario, motivado por el consumo colectivo efectuado en algún centro o institu-

ción pública o privada (escuelas, empresas, hospitales, residencias geriátricas, etc.).

Se distinguen los tipos siguientes de agentes bióticos contaminantes de los alimentos que compor-

tan riesgo para la salud pública:

• Agentes productores de toxiinfecciones e intoxicaciones alimentarias como botulismo, sal-

monelosis, intoxicación por enterotoxina estafi locócica. Aparecen bruscamente después de

la absorción de alimentos contaminados por microorganismos o con metabolitos elaborados

por ellos.

• Enfermedades trasmitidas por alimentos (alguna de ellas son zoonosis transmisibles) que tie-

nen un periodo de incubación mucho más prolongado y una patogenia totalmente diferente

(brucelosis, triquinelosis...).

La diarrea de causa infecciosa puede estar producida principalmente por virus o bacterias. Las de

origen viral son de tipo acuoso, sin productos patológicos, normalmente autolimitadas. Las de

origen bacteriano se pueden clasifi car según el mecanismo fi siopatológico de producción de la

diarrea:

• Bacterias productoras de neurotoxinas: se ingiere preformada con los alimentos, por lo que la

clínica es precoz tras la ingesta de alimentos (menos de seis horas). Su acción predomina a nivel

del hipotálamo, sobre el área del vómito, de modo que la clínica principal es la de náuseas y vó-

mitos. Como agentes destacamos el Bacillus cereus y el S. aureus.

• Bacterias productoras de enterotoxinas: actúan a nivel de la superfi cie de los enterocitos,

alterando el intercambio iónico y favoreciendo el paso de agua hacia la luz intestinal. Las

bacterias que producen este tipo de diarrea son Vibrio cholerae, Clostridium perfringens y E.

coli, productor de enterotoxina, siendo esta última la causa más frecuente de la diarrea del

viajero.

• Bacterias productoras de citotoxinas: estas bacterias destruyen las células, invadiendo los en-

terocitos, produciendo infl amación, dando lugar a diarrea de tipo disentería, es decir, con moco,

pus y sangre. Entre las bacterias que producen esto, destacamos la Shigella dysenteriae, Campylo-

bacter yeyuni y E. coli enterohemorrágico.

• Bacterias enteroinvasivas: no actúan produciendo toxina, sino que directamente invaden la

mucosa intestinal, provocando una diarrea con productos patológicos. Pertenecen a este grupo

la Salmonella enteritidis y E. coli enteroinvasivo.

• Fiebres entéricas: son cuadros con clínica sistémica: fi ebre, cefalea, dolor abdominal, espleno-

megalia. Se deben a bacterias que penetran la mucosa intestinal intacta (produciendo escasa

clínica a nivel digestivo), pasan al torrente circulatorio y producen cuadro sistémico. A este grupo

pertenece la Salmonella typhi.

RecuerdaUna toxiinfección alimentaria es pro-

ducida por la ingesta de alimentos

contaminados con microorganismos

patógenos o toxinas microbianas.

32

Dietét ica

TIPO

DE INFECCIÓNAGENTE CAUSANTE CLÍNICA VEHÍCULO PREVENCIÓN

Intoxicación

estafi locócica

(toxoinfección)

Staphylococcus aureus: bacteria

presente en las mucosas rinofaríngeas

humanas e infecciones de la piel.

Libera toxina muy resistente al calor

· Vómitos, diarreas, calambres

· Dolor abdominal

· Ausencia de fi ebre

· Comienzo, 1-6 h

· Duración, 1-2 días

· Manipuladores infectados

· Cremas, fl anes, mayonesa,

bechamel, alimentos en

salsa, charcutería, etc.

· Manipuladores sanos.

Evitar contacto manual con

alimentos

· Conservar a 4 ºC

· Llevar las sobras a ebullición

Salmonelosis

(infección)

Salmonella (diversas cepas): son muy

abundantes en la naturaleza. Viven en

el intestino humano.

Ejemplo: Salmonella typhi: provoca la

fi ebre tifoidea

· Trastornos gastrointestinales

diversos. Cefaleas. Fiebre,

a veces alta

· Comienzo, 12-36 h

· Duración, 2-5 días

· Carnes picadas y aves

· Pescado y marisco

· Huevos, mayonesa

· Aguas contaminadas

(atención ensaladas), etc.

· Estricta higiene personal

· Evitar contaminación fecal

· Prevención ante la posible

entrada de plagas

(ratas, moscas, etc.)

Perfringens

(toxoinfección)

Clostridium perfringens: bacteria

procedente del tubo digestivo de los

animales, que forma esporas

(forma de resistencia) y es transportada

por el polvo, la tierra, etc.

Es anaerobia

· Náuseas, diarreas, infl amación

aguda del estómago

e intestinos

· Comienzo, 8-20 h

· Duración, 24 h

· Carne cruda

· Carne parcialmente cocida,

enfriada lentamente y carnes

recalentadas

insufi cientemente

· Charcutería mal elaborada

· Control de tiempo

y temperatura

en las cocciones

· Separación

en la manipulación

de carnes crudas y cocidas

· Enfriamiento rápido de

carnes cocidas, si no son

de consumo inmediato

Botulismo

(intoxicación)

Clostridium botulinum: bacteria

anaerobia.

Produce una toxina que puede ser

mortal, pero es termolábil (se destruye

en pocos minutos con la temperatura).

Se encuentra en el suelo, en el agua y

en los intestinos de los animales. Existe

producción de gas en los alimentos que

alberga. Puede ser una señal de alerta

en los productos enlatados

· Vómitos, dolor abdominal,

dolor de cabeza y parálisis

respiratoria progresiva, que

puede subsistir durante meses

· Comienzo, 2 horas a 6 días

· Alta proporción de defunciones

· Alimentos enlatados,

especialmente las conservas

domésticas mal esterilizadas

y consumidas en frío

· Charcutería mal elaborada;

por ejemplo, patés caseros

· Alimentos de baja acidez

en general

· Esterilizar bien las conservas

· Desechar las conservas

domésticas, se recomienda

llevarlas a ebullición

removiéndolas a la vez

durante la operación

· En los cuadros curados con

sal, usar esta de forma

abundante para asegurar

una buena técnica

Brucelosis

Es una zoonosis transmitida al ser

humano por animales infectados. La

Brucella es un aerobio gramnegativo,

el cual es destruido por ebullición o

pasteurización. No se destruyen

mediante congelación. Permanecen

viables hasta 40 días en tierra seca

contaminada por orina, heces de

animales infectados y durante tiempo

más prolongado en terreno húmedo

· Periodo incubación 1-3

semanas

· Comienzo síntomas brusco,

con fi ebre, escalofríos, cefaleas,

mialgias, faringitis, tos seca,

dolor articular, lumbar

Leche y productos lácteos,

carne cruda. También por

inhalación desde animales

infectados

· Inmunización animales

· Pasteurización de leche

y productos lácteos

Triquinosis

La triquinosis se desarrolla después

de la ingestión de carne que contiene

quistes de Trichinella, la cual es una

lombriz

En la primera semana

de infección: diarrea, dolor

abdominal, náuseas, vómitos.

Los síntomas debidos a las larvas

e invasión muscular comienzan a

aparecer en la segunda semana

de la infección. Aparece edema

periorbitario y facial. Cuando se

inicia el enquistamiento de las

larvas en el músculo, aparecen

síntomas de miositis con mialgia,

edema y debilidad muscular. Los

síntomas alcanzan su máximo en

3 semanas después de la infección

y remiten gradualmente

Ingestión de carne de cerdo

infectada

Cocinar la carne de cerdo

hasta que desaparezca el color

rosado o congelándola a -15 ºC

durante 3 semanas

Gastroenteritis

por Bacillus cereusBacillus cereus

Produce una intoxicación

producida por 2 tipos de toxinas:

síndrome diarreico, asociado a

diarrea y dolor abdominal

y síndrome emético

Arroz cocinado contaminadoTratamiento adecuado

de los alimentos

Enteritis por E. Coli

La E. Coli es una bacteria que tiene varias

variedades patógenas: E. Coli productor

de enterotoxina, causa más frecuente de

diarrea del viajero; E. Coli enteropatóge-

na que es causa importante de diarrea

en la infancia; E. Coli enteroinvasora, que

causa un proceso de tipo disentérico; y

la E. Coli enterohemorrágica que produce

colitis hemorrágica

Diarrea, dolor abdominalEnsaladas, quesos, carnes poco

cocinadas, agua

Tratamiento adecuado

de los alimentos

Cólera Vibrio cholerae Diarrea acuosa en agua de arrozAgua y alimentos

contaminados

Saneamiento agua. Control

consumo alimentos crudos

Intoxicación

por setas

Muchas especies son capaces de producir intoxicaciones. Algunas de ellas pueden ser mortales.

Este problema se repite anualmente por la afi ción de muchas personas a recoger especies de setas que creen conocer, pero que en múltiples

ocasiones confunden con otras, ya que en cada estadio de su crecimiento las setas pueden tener apariencias diferentes

Otras

intoxicacionesMuchos agentes químicos pueden ser causas de intoxicación. Ésta puede ser de tipo agudo, subagudo o crónico

Infestaciones Producidas por parásitos

Tabla 26. Toxiinfecciones alimentarias

33


DI

Profi laxis de la toxiinfección alimentaria

La prevención en toxiinfecciones alimentarias exige actuar a lo largo de toda la cadena alimentaria.

La OMS ha elaborado un decálogo con las reglas de oro para la preparación de alimentos saludables:

1. Escoger alimentos cuyo tratamiento asegure la inocuidad.

2. Cocer bien los alimentos.

3. Consumir los alimentos cocinados en menos de dos horas después de su preparación.

4. Conservar los alimentos cocinados en condiciones adecuadas (por encima de 60 ºC o por debajo

de 10 °C).

5. Calentar bien los alimentos cocinados (70 ºC como mínimo en todas las partes del producto).

6. Evitar el contacto entre los alimentos cocinados y los crudos (pueden producirse contaminacio-

nes cruzadas).

7. Lavarse las manos frecuentemente (al empezar el trabajo y después de cualquier interrupción).

8. Mantener muy limpias las superfi cies de la cocina.

9. Mantener los alimentos lejos del alcance de los insectos, los roedores y las plagas en general.

10. Utilizar siempre agua potable.

TEMA 7

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La desnutrición implica un mayor riesgo de morbilidad (infecciones, mala cicatrización de las heri-

das, etc.) y principalmente de mortalidad en pacientes con cualquier patología médica o quirúrgica.

Por ello, la valoración del estado nutricional debe ser habitual en todo paciente hospitalizado. Se han

defi nido dos tipos básicos de desnutrición:

• El marasmo, caracterizado por una ingesta calórica crónicamente insufi ciente. El aspecto de es-

tos pacientes es de caquexia, debido a que las reservas grasas así como el músculo esquelético y,

en general, la mayoría de los tejidos, son movilizados como fuente de energía.

• El kwashiorkor, que se caracteriza por un defi ciente aporte proteico, aunque el calórico pueda

ser normal. Por tanto, estos pacientes tienen una depleción de las proteínas plasmáticas y visce-

rales y su aspecto se señala por la atrofi a muscular y la aparición de edemas y derrames serosos

(ascitis o derrame pleural) y hepatomegalia, aunque el panículo adiposo y el peso pueden ser

normales.

Con la valoración del estado nutricional se trata de detectar a los pacientes con desnutrición mo-

derada o severa, con la fi nalidad de paliar esta situación mediante la instauración de un soporte

nutricional adecuado (enteral o parenteral).

7.1. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL

Se basa en un método de puntuación de una serie de parámetros referidos por el paciente (p. ej.:

pérdida de peso, cambios en la ingesta alimentaria, síntomas gastrointestinales, etc.), y que tratan de

medir el impacto de la enfermedad sobre el estado nutricional del paciente.

7.2. HISTORIA ALIMENTARIA

Se realiza mediante encuestas que pueden refl ejar la ingesta diaria real en distintos periodos (24 h,

72 h o un periodo de estudio determinado) o bien la frecuencia de consumo de distintos alimentos.

7.3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Son datos de valoración física del enfermo los siguientes:

• Peso: la pérdida de peso se objetiva estimando el porcentaje de peso perdido respecto al peso

ideal o al peso habitual del paciente.

RecuerdaLos principales parámetros en que se basa

la valoración del estado nutricional son:

1. Valoración subjetiva global.

2. Historia alimentaria.

3. Medidas antropométricas.

4. Parámetros bioquímicos.

5. Parámetros inmunitarios.

34

Dietét ica

• Índice de masa corporal o índice de Quetelet (IMC): da una idea aproximada de la corpulencia

del individuo y se relaciona con la proporción de grasa corporal medida con otros parámetros; su

valor normal es 23. También sirve para estimar la desnutrición del paciente (Tabla 27). Se calcula

mediante la siguiente fórmula:

IMC = peso (kg)/talla2 (m2)

GRADO

DE DESNUTRICIÓN

PÉRDIDA DE PESO

RESPECTO A PESO IDEAL

PÉRDIDA DE PESO

RESPECTO A PESO HABITUALIMC

Leve 10-20% 5-15% 17-18,5

Moderado 21-30% 16-25% 16-17

Severa > 30% > 25% < 16

Tabla 27. Gradación de la desnutrición según la pérdida de peso

La valoración de la obesidad es más difícil en niños y adolescentes que en el adulto, debido a

los cambios que se producen durante el crecimiento en el acúmulo de grasa y en las relaciones

de los diferentes parámetros antropométricos. Por esta razón no se debe utilizar un valor ab-

soluto para expresar los límites de la normalidad o el grado de obesidad, sino que éstos deben

relacionarse con los valores de referencia para edad, sexo y talla. La media y la mediana son los

estándares a utilizar procedentes de estudios longitudinales. En cuanto a los límites de este ín-

dice, se considera normal el hecho de estar incluido en el rango que oscila entre la media y +/- 2

desviaciones estándar (donde queda incluida el 95% de la población). En la práctica se acepta:

- El percentil 25 marca la frontera de la delgadez.

- El percentil 75, la del sobrepeso.

- Por encima del percentil 95, la obesidad.

En la Tabla 28 se recogen los índices de mayor aplicación práctica para llevar a cabo la evaluación y

clasifi cación del estado nutricional de niños y adolescentes.

RELACION O ÍNDICE CÁLCULO

Relación peso/talla1 Curva pencentilada, puntuación Z

% peso estándar

(Watwerlow)2

Peso real (kg)

Peso para la talla P50 (kg)x 100

% talla para la edad

(Watwerlow)3

Talla real (cm)

Talla P50 para la edad (cm)x 100

% peso/talla/edad

(Mc Laren y Read)4

Peso real (g)

Talla real (cm)

Nomograma (≤ 60 meses)

% peso estándar

(Shukla)5

Peso real (kg)/ Talla real (mm)

Peso P50 edad (kg) / Talla P50 edad (mm)x 100

Índices masa corporal6 Peso (kg)/talla2 (m)

Cálculo de la puntuación Z: Valor antropométrico real - mediana (percentil 50)

Desviación estándar. Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (para valores

superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88, y para los inferiores a P50,

diciendo la distancia P50-P3 por 1,88

Equivalencias. Percentil 97 = + 1,88; Percentil 50 = 0; Percentil 3 = - 1,88

CLASIFICACIÓN:(1) Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenu-

trición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z > 1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). (2) Normal > 90%percentil (P) 90 - P107 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de

sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z > 1,88); subnutrición: P < 3 (Z <

1,88).(3) Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenu-

trición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z >1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88).(4) Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenu-



trición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z > 1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88).

Modifi cado de Martínez Costa C, Brines J. Abella A y García Vila, 19953

Tabla 28. Índices nutricionales en la infancia. Cálculo y clasifi cación

RecuerdaEl parametro antropométrico más uti-

lizado en adultos es el IMC o índice de

Quetelet.

35


DI

• Pliegues subcutáneos: es un método de estimación de la grasa corporal. Para su medición se

utiliza un lipocalibrador con el que se determina el grosor de los pliegues tricipital, abdominal y

subescapular. El resultado se compara con valores estandarizados. En la determinación del plie-

gue tricipital, que es la más habitual, el lipocalibrador se aplica en el punto medio del brazo no

dominante (entre el acromion y el olécranon), por su cara posterior.

• Circunferencia mediobraquial: esta medida es un buen índice de la masa muscular total y una

medida indirecta de las reservas proteicas. Se mide la circunferencia del brazo a la altura del

punto medio mencionado para el pliegue tricipital. Existen igualmente tablas que recogen los

valores de los percentiles normales y patológicos.

• Bioimpedancia eléctrica (BIE): es una forma no invasiva para analizar la composición corporal

(masa grasa, masa magra y agua). Se realiza con un impedancímetro, que se fundamenta en la

resistencia que ofrecen los tejidos al paso de una corriente eléctrica de muy baja intensidad (por

debajo de percepción de los umbrales del cuerpo humano). Para la realización de esta técnica es

importante que el paciente esté en ayunas. Los resultados de referencia para la grasa corporal

son los que aparecen en la Tabla 29.

VARONES MUJERES

Normopeso 10-20% 20-30%

Límite 21-25% 31-33%

Obesidad > 25% > 33%

Tabla 29. Porcentajes de grasa corporal (Criterios SEEDO 2000. Sociedad Española para el Estudio

De la Obesidad)

7.4. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

El nivel en sangre de las proteínas plasmáticas refl eja el estado

de las proteínas viscerales. Los parámetros que incluyen son:

proteínas totales, proteínas de vida larga (albúmina) y proteí-

nas de vida media corta (transferrina, prealbúmina y proteína

ligada al retinol –PRL/ RBP–). La ventaja de la determinación

de las proteínas de vida media corta respecto a la albúmina es

que su rápida tasa de recambio se correlaciona mejor con el

estado nutricional proteico inmediato del paciente.

La utilidad o limitación de la determinación de cada una de es-

tas proteínas depende, sobre todo, de su velocidad de síntesis,

de la vida media, de la mayor o menor dependencia del meta-

bolismo de otros nutrientes y de la infl uencia que sobre su sín-

tesis tenga la existencia de traumatismos, cirugía, sepsis y otros

procesos agudos. La síntesis hepática de estas proteínas consti-

tuye el principal determinante de sus niveles plasmáticos.

Para la valoración del estado proteico visceral se recurre a la

medida de distintas proteínas plasmáticas sintetizadas en el

hígado. Las más utilizadas son la albúmina, la transferrina, la

prealbúmina y la proteína ligada al retinol.

A pesar de esto, no existe una proteína que refl eje de forma

completa el estado proteico del organismo, ya que todas ellas

se pueden ver afectadas por procesos fi siopatológicos no

relacionados directamente con el metabolismo proteico. Sin embargo, la determinación de estas

proteínas séricas permite en su conjunto establecer el carácter agudo o crónico y la gravedad de una

determinada alteración.

ALBÚMINA (g/dl) TRANSFERRINA (mg/Dl)PREALBÚMINA

(mg/Dl)

Normal 3,5-5,4 200-450 18-45

Leve 3,5-3 200-150 17-16

Moderada 2,9-2,5 150-100 15-14

Grave < 2,5 < 100 < 14

Tabla 30. Grados de desnutrición de las proteínas plasmáticas

Figura 10. Medidas antropométricas

RecuerdaLa albúmina sérica es el parámetro me-

nos sensible ya que no detecta altera-

ciones recientes; sin embargo, es el de

mayor valor predictivo positivo: su alte-

ración implica desnutrición con elevada

probabilidad.

RecuerdaEl pliegue subcutáneo es un estimador

de grasa corporal, y la circunferecia me-

diobraquial es un índice de masa muscu-

lar total.

36

Dietét ica

PROTEÍNA VIDA MEDIA

Albúmina 20 días

Transferrina 8 días

Prealbúmina 2 días

RBP 12 horas

Tabla 31. Vida media de las proteínas utilizadas en la valoración nutricional

• Albúmina sérica: la síntesis de la albúmina depende del funcionamiento adecuado de los he-

patocitos y del aporte de aminoácidos. Es una de las proteínas viscerales más abundantes. La al-

teración de sus niveles puede ser consecuencia de un aporte proteico insufi ciente, afecciones

hepáticas, traumatismos y procesos infl amatorios o infecciosos. Todos estos factores, unidos a una

vida media larga (20 días), hacen de la albúmina un parámetro poco sensible a las modifi caciones

recientes en el estado nutricional, ya que sus niveles plasmáticos pueden mantenerse normales

durante largo tiempo a pesar de un défi cit nutricional importante. Sin embargo, tiene los valores

predictivos positivos más altos de todos los métodos de valoración nutricional para prever com-

plicaciones asociadas con malnutrición. Los valores normales son de 3,5-5,4 g/dl.

• Transferrina: es la proteína transportadora del hierro, al que se encuentra unida en un 30-40%

del total. Es sintetizada principalmente en el hígado y tiene una vida media de entre ocho y diez

días. La concentración de ésta se modifi ca ante la existencia de enfermedades hepáticas, proce-

sos infl amatorios. Los niveles normales son de 200-450 mg/dl.

• Prealbúmina: es una proteína de vida media muy corta (dos días). Su concentración sérica está

determinada por el aporte energético y el balance nitrogenado. Disminuye rápidamente si el

aporte de energía y proteínas es defi ciente y responde con la misma rapidez al tratamiento nutri-

cional. Es un parámetro muy sensible a la malnutrición, refl ejando muy bien los cambios agudos

en el estado nutricional, detectando precozmente el comienzo de la fase anabólica o de recupe-

ración. Los valores normales son de18-45 mg/dl.

• Proteína ligada al retinol: es una proteína de vida media aún mas corta (12 h) y su principal fun-

ción es el transporte de retinol. Tiene una sensibilidad mayor que la prealbúmina a la deprivación

de energía y proteínas. Los valores normales oscilan entre 2-6 mg/dl. Su baja concentración y las

difi cultades técnicas para su realización hacen que no sea muy utilizada.

Otros parámetros bioquímicos a tener en cuenta son:

• Creatinina: es un metabolito derivado del catabolismo de las proteínas del tejido muscular que

se excreta por orina. Su valor en 24 horas se correlaciona con la masa muscular.

• Recuento linfocitario: su número se correlaciona con el estado nutricional. Cifras absolutas por

debajo de 1.200/mm3 indican desnutrición, y por debajo de 800/mm3, desnutrición severa.

Nota: los valores establecidos como normales pueden variar en función del laboratorio de refe-

rencia.

7.5. PARÁMETROS INMUNITARIOS

Existe una estrecha relación entre estado inmunitario y estado nutricional. Se han estandarizado

unos test de sensibilidad retardada ante diversos antígenos (tuberculina, candidina y otros). El pa-

ciente sano responde con la clásica reacción (mácula-pápula), mientras que el paciente desnutrido

presenta una reacción menor o incluso una anergia.

TEMA 8

DIETOTERAPIA. DIETAS TERAPÉUTICAS

Ante ciertas enfermedades, es necesario realizar modifi caciones dietéticas como parte del trata-

miento. Son las dietas terapéuticas. La dietoterapia es la parte de la dietética que estudia las distintas

dietas terapeúticas.

A grandes rasgos, las dietas las podemos dividir en:

• Dietas cualitativas: aquellas en las que no se cuantifi can los nutrientes, tan sólo se limitan o

permiten distintos tipos de alimentos.

RecuerdaUn recuento linfocitario por debajo de

1.200/mm3 puede ser un signo de des-

nutrición.

37


DI

• Dietas cuantitativas: en éstas se cuantifi can los nutrientes y la energía, siendo preciso calcular

las cantidades.

No hay que olvidar al realizar una dieta que, aunque se debe excluir algún nutriente, ésta debe ser

equilibrada en la medida de lo posible y tiene que aportar todos los nutrientes necesarios para el

individuo. En algunas situaciones se requerirá el aporte de suplementos.

TEMA 9

DIETAS CONTROLADAS EN SODIO

El sodio es el principal catión extracelular y es el responsable de la regulación del volumen del com-

partimento líquido. El objetivo de la dieta controlada en sodio es negativizar el balance de sodio

mediante una reducción de la ingesta.

9.1. RECOMENDACIONES EN EL APORTE DE SODIO

El contenido en sodio de una dieta europea viene a ser de unos 10-15 g de ClNa, que equivalen a

3.900-5.900 mg de sodio, dependiendo sobre todo de la adición de sal en la mesa. Las necesidades

mínimas son de unos 500 mg/día y la ingesta recomendada es inferior a 2,4 g/día.

Dependiendo de la restricción que se haga, es posible encontrar distintos tipos de dietas:

• Hiposódica estándar: contiene de 1.500 a 2.000 mg de sodio, indicada en patologías que estén

compensadas.

• Hiposódica estricta: contiene de 600 a 1.000 mg de sodio.

• Hiposódica severa: sólo se pautará en determinadas ocasiones, y se defi ne como la dieta que no

sobrepasa los 500 mg de sodio. Se realiza en medio hospitalario bajo estricta vigilancia.

Las repercusiones fi siológicas del mantenimiento de una dieta hiposódica estricta o severa manteni-

da está relacionada con alteraciones neurológicas, la hiponatremia puede provocar edema cerebral,

lo que conlleva a cefalea, letargia, convulsiones y coma. Las manifestaciones gastrointestinales como

la anorexia y las náuseas son más precoces, pero inespecífi cas. Debido a la participación del sodio

en la transmisión de impulsos nerviosos y en la contracción muscular, su défi cit también puede estar

relacionado con calambres musculares y agotamiento.

9.2. INDICACIONES

• Hipertensión arterial.

• Insufi ciencia cardíaca congestiva.

• Cirugía cardíaca.

• Insufi ciencia renal crónica y enfermedad renal aguda.

• Síndrome nefrótico.

• Tratamiento sintomático de la ascitis y de los edemas secundarios a cirrosis e insufi ciencia hepática.

• Manejo prolongado con glucocorticoides.

9.3. CONTRAINDICACIONES

Una dieta controlada en sodio está contraindicada en casos de:

• Hipotiroidismo grave no sustituido.

• Embarazo, ya que se altera el equilibrio iónico e hídrico en reducciones severas.

• Neuropatías que cursen con pérdidas de sal.

• Diarreas y vómitos abundantes.

• Tratamiento con algunos fármacos, como el litio.

• Fístulas enterocutáneas o en ileostomías.

RecuerdaDietas hiposódicas:

∙ Estándar: 1.500-2.000 mg Na/día.

∙ Estricta: 600-1.000 mg Na/día.

∙ Severa: < 500 mg Na/día (por debajo

de los requerimientos mínimos dia-

rios).

RecuerdaEl sodio debe restringirse en:

∙ HTA.

∙ ICC.

∙ Ascitis/edemas.

∙ Tratamiento con glucocorticoides.

38

Dietét ica

9.4. ALIMENTOS DESACONSEJADOS

POR SU ALTO CONTENIDO EN SODIO

• Sal de cocina, sal marina o yodada.

• Salsas preparadas, sopas de sobre.

• Extractos de carne y de pollo.

• Carnes curadas, ahumadas.

• Toda clase de verduras en conserva.

• Zumos envasados.

• Pescados ahumados o en conserva.

• Productos comerciales precocinados y congelados.

• Quesos curados.

• Charcutería.

• Pan y biscotes con sal.

• Snacks, frutos secos salados, patatas fritas.

• Aceitunas.

• Productos de bollería industrial.

• Agua mineral con gas.

TEMA 10

DIETA EN LA INSUFICIENCIA RENAL

10.1. DIETA EN LA INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA

La función del riñón es fundamental para el control del metabolismo del agua, del calcio, del

fósforo y de los electrolitos, así como en la eliminación de toxinas. El riñón es capaz de mantener

su función hasta que la función renal global cae por debajo del 25-30% del total; en tal caso, es

cuando hay que adecuar la dieta.

Aunque existen recomendaciones dietéticas generales, siempre hay que individualizar los nu-

trientes adaptándose progresivamente a la evolución de la enfermedad renal y a la situación

en la que se encuentre el paciente. Es importante separar las recomendaciones si el enfermo se

encuentra en prediálisis o ya está en un programa de diálisis.

10.1.1. Prediálisis

• Proteínas: su cantidad debe adecuarse a la función renal y recomendar gran proporción de

proteínas de alto valor biológico. Cuando exista una disminución en la tasa de fi ltración o si

la progresión de la misma es importante, habrá que disminuir a 0,6 g/kg de peso o incluso

menos.

• Energía: se deben mantener las calorías adecuadas para mantener un buen estado nutricio-

nal. Las restricciones en la dieta y la uremia en estos pacientes predisponen a la desnutrición.

En el reparto calórico, el 50-60% debe corresponder a los hidratos de carbono (preferiblemen-

te de acción lenta), y el 35% aproximadamente, ha de ser en forma de lípidos.

• Calcio y fósforo: los niveles de calcio en plasma tienden a disminuir, por falta de vitamina D

activa, dando lugar a hiperparatiroidismo secundario. Se recomienda un aporte de calcio de

hasta 1,5-2 g/día.

Se puede producir una elevación de fósforo en la sangre, por una disminución en su excreción

renal. Es posible intentar reducir el aporte de la dieta, aunque es difícil porque está presente

en muchos alimentos, y es frecuente el empleo de carbonato cálcico para facilitar su elimina-

ción intestinal.

• Sodio: precisa seguimiento estrecho, pues es habitual la aparición de hipertensión arterial y de

sobrehidratación. Las recomendaciones normales vienen a ser de 1-1,7 g/día. En algunas situa-

ciones específi cas, como en la nefropatía con pérdida de sal, habría que dar suplementos de sal.

• Potasio (K+): en general, no son necesarias las restricciones hasta que el fi ltrado glomerular

sea muy bajo. Debe reducirse el potasio en la dieta a aproximadamente 1.500-1.800 mg de K

al día. Los alimentos ricos en K+ serían frutas, verduras, frutos secos, legumbres.

RecuerdaDurante la prediálisis se restringirá el

aporte de proteínas a 0,6 g/kg peso/día.

39


DI

• Agua: con frecuencia hay que limitar su ingesta, sobre todo en situaciones de oligoanuria.

Con una ingesta de unos 750-1.000 ml diarios se previene la sobrecarga de volumen. Hay que

tener en cuenta el agua aportada por los alimentos.

10.1.2. Dieta en hemodiálisis y diálisis peritoneal

Con la instauración del tratamiento con diálisis, algunas limitaciones desaparecen y otras se

mantienen. Con el líquido de diálisis se pierden aminoácidos, y en el caso de la diálisis perito-

neal, también se pierden proteínas. La ingesta proteica recomendada asciende hasta 1,2-1,5 g

de proteínas/kg de peso corporal. Se deben aportar suplementos de vitaminas hidrosolubles

para compensar también su pérdida. Hay que continuar controlando los aportes de potasio,

agua y fósforo.

10.2. DIETA EN EL SÍNDROME NEFRÓTICO

Su fenómeno fi siopatológico fundamental es la pérdida de proteínas por la orina, por tanto,

se aportará una dieta con mayor cantidad de proteínas (1-1,2 g/kg/día). La administración de

grandes cantidades puede favorecer la evolución de la esclerosis glomerular. Se debe reco-

mendar una ingesta baja de sodio y una relativa restricción hídrica. Insistir en la disminución

del consumo de colesterol y ácidos grasos saturados para disminuir la hipercolesterolemia ca-

racterística.

10.3. DIETA EN EL TRANSPLANTADO RENAL

Se recomienda dieta equilibrada. Reducir el aporte de sodio en pacientes con hipertensión arterial o en

tratamiento con glucocorticoides.

TEMA 11

DIETA EN LAS LITIASIS DE LAS VÍAS URINARIAS

Quizá más importante que la dieta, sea la adopción de medidas generales que eviten la forma-

ción de nuevos cálculos o el aumento de tamaño de los ya formados. Estas medidas serían:

• Prevenir y tratar precozmente las infecciones urinarias.

• Ingerir unos 3 l de agua al día para forzar diuresis.

• No consumir menos de 450 mg de calcio al día, aunque muchos de los cálculos contienen calcio.

• Intentar modifi car el pH de la orina, aunque la dieta tiene poca infl uencia y es necesario re-

currir a los fármacos.

La infl uencia de la dieta no es muy importante. Según el tipo y la composición de los cálculos, las

medidas a tomar son diferentes:

• En la litiasis úrica, se debe alcalinizar la orina y mantener una dieta pobre en purinas (véase

Tema 12).

• En la litiasis de fosfato cálcico, es conveniente acidifi car la orina y evitar exceso en el consumo

de calcio. Muy importantes son las normas generales.

• En las litiasis oxálicas, se recomienda la ingesta de alimentos ricos en proteínas y grasas (car-

nes, huevos y quesos), para acidifi car la orina con el fi n de evitar que precipiten las sales de

oxalato.

Se desaconsejan los siguientes alimentos, por su alto contenido en oxalato:

• Acelgas, espinacas, colifl or.

• Nueces, cacahuetes, pasas.

• Salvado, pimienta.

• Bebidas de cola, té, chocolate.

• Ciruelas, higos secos.

RecuerdaDurante la diálisis peritoneal y hemodiá-

lisis, se incrementará el aporte de proteí-

nas a 1,2-1,5 g/kg peso/día, así como las

vitaminas hidrosolubles.

RecuerdaEn el síndrome nefrótico se pautará una

dieta hiperproteica (1-1,2 g/kg peso/día)

y baja en colesterol.

RecuerdaEl 60-70% de las litiasis son de fosfato cál-

cico; en éstas se limitará el consumo de

calcio.

40

Dietét ica

TEMA 12

DIETA EN LA HIPERURICEMIA Y EN LA GOTA

La dieta adecuada para estos pacientes se re-

comienda pobre en purinas, medida que, sin

embargo, produce reducciones modestas en

las concentraciones plasmáticas de ácido úri-

co (no mayor de 1 mg/dl), por lo cual el ma-

nejo dietético debe acompañarse también

de reducción en el peso, si existe obesidad,

y moderación o eliminación del consumo de

alcohol. En la mayor parte de las hiperurice-

mias graves, es imprescindible a largo plazo

el uso de fármacos que inhiban el catabolis-

mo de las purinas.

Los alimentos más ricos en purinas serían

las vísceras animales, algunos pescados

(anchoas, sardinas…), mariscos, bebidas

alcohólicas, algunas carnes como cordero o

cerdo y algunas verduras como espárragos,

espinacas o setas. Las legumbres tienen

también un contenido moderado en puri-

nas. La cafeína y la teína, a pesar de tener

una estructura semejante a la de las puri-

nas, no se transforman en ácido úrico y sí

estarían permitidas. Durante el ataque agu-

do de gota se deben eliminar los alimentos

ricos en purinas.

ELEVADO CONTENIDOMODERADO CONTENIDO

DE PURINASLIBRES DE PURINAS

· Mollejas

· Marisco

· Sardinas

· Anchoas

· Atún y pescado azul

· Riñones

· Hígado

· Carnes rojas

· Carnes blancas

· Pescado blanco

· Legumbres

· Espárragos

· Champiñones

· Colifl or

· Leche

· Huevos

· Cereales

· Patatas

· Pastas

· Verduras

· Café y té

Tabla 32. Contenido de purinas en los alimentos

TEMA 13

OBESIDAD

Se considera obesidad el aumento de grasa, que se traduce en un incremento de peso. La valoración

de la obesidad se establece a partir del IMC (Índice de Masa Corporal), que se calcula a partir del peso

y talla del individuo (IMC = Peso kg/Talla m2). Según la Clasifi cación de la OMS, se considera obesidad

a partir de un IMC mayor o igual 30 kg/m2.

Según el patrón de distribución de la grasa corporal, se puede dividir la obesidad en androide y

ginoide:

• Obesidad androide o central: se acumula grasa a nivel visceral y se caracteriza por un índice

cintura/cadera elevado. Es propia del hombre, aunque cada vez hay más mujeres con este tipo

de obesidad. Se considera un factor de riesgo cardiovascular y se asocia a patologías tales como

diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, hiperlipidemias y ateroesclerosis.

• Obesidad ginoide: típica de la mujer, a nivel de las caderas. Suele dar problemas de tipo mecáni-

co o deambulatorias (artrosis de rodilla o columna, varices...).

Figura 11. Ataque agudo de gota

RecuerdaDurante el ataque agudo de gota sólo

están permitidos los alimentos libres en

purinas.

41


DI

Otro tipo de clasifi cación, aunque se utiliza menos, es la de Hirsch, que diferencia entre:

• Obesidad hiperplásica: de inicio en la infancia o en la adolescencia. Se asocia a un peor pronósti-

co ya que condiciona la existencia de obesidad en la edad adulta. En este tipo de obesidad se pro-

duce un aumento de adipocitos a causa de una sobrealimentación en esos momentos de la vida.

• Obesidad hipertrófi ca: de inicio en la edad adulta. En este caso, los adipocitos acumulan mayor

cantidad de grasa, aunque no aparecen nuevas formaciones de células de tejido adiposo.

• Obesidad mixta: asociación de los dos tipos anteriores, existe un mayor número de adipositos

con mayor cantidad de grasa en su interior.

COMITÉ DE EXPERTOS DE LA OMS

< 18,5 Bajo peso

18,5-24,9 Normal

25-29,9 Sobrepeso

30-34,9 Obesidad grado I

35-39,9 Obesidad grado II

≥ 40 Obesidad grado III o mórbida

CLASIFICACIÓN DE GARROW

25-29,9 Obesidad grado I o leve

30-39,9 Obesidad grado II o moderada

≥ 40 Obesidad grado III o grave

Tabla 33. Clasifi cación del exceso de peso según el IMC

Existen una serie de alteraciones asociadas a la obesi dad que se conocen como “comorbilidad”. Este

riesgo de sufrir complicaciones y mortalidad precoz está directamente relacionado con la clase/gra-

do de obesidad que se padezca. Las tablas que siguen clasifi can el riesgo en base al IMC (Tabla 34) y

en base al sexo y al perímetro de cintura (Tabla 35) (consenso de SEEDO 2007).

OBESIDAD CLASE RIESGO KLEIN RIESGO KRAL

Sobrepeso IMC 25,0-29,9 Aumentado Aumentado

Grado/clase I IMC 30,0-34,9 Alto Moderado

Grado/clase II IMC 35,0-39,9 Muy alto Grave/severo

Grado/clase III IMC ≥ 40 Extremadamente alto Muy grave/muy severo

Tabla 34. Riesgo de comorbilidad según expertos del National Institutes of Health

(Klein 2001; NIH 1998) y Kral (2001)

IMC (kg/m2)

RIESGO RELATIVO A PARTIR DEL PERÍMETRO

DE LA CINTURA

Hombres ≤ 102 cm Hombres > 102 cm

Mujeres ≤ 88 cm Mujeres > 88 cm

PESO NORMAL 18,5 - 24,9 Ninguno Ligeramente aumentado

SOBREPESO 25,0 -29,9 Ligeramente aumentado Aumentado

OBESIDAD30,0 -34,9 Aumentado Alto

35,0 -39,9 Alto Muy alto

OBESIDAD MÓRBIDA ≥ 40 Muy alto Muy alto

Tabla 35. Riesgo relativo de presentar comorbilidades mayores que confi ere el exceso de peso

y la distribución del tejido adiposo. Consenso SEEDO 2007

13.1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA OBESIDAD

13.1.1. Objetivos generales

• Disminuir la masa grasa, manteniendo la masa magra.

• Mantener la pérdida de peso lograda y prevenir ganancias futuras.

• Mejorar la calidad de vida del paciente.

• Corregir las alteraciones del patrón alimentario, si existen.

• Evitar complicaciones (respiratorias, hepatobiliares, disminuir factores de riesgo cardiovascular,

mejorar autoestima).

RecuerdaEl riesgo de sufrir "comorbilidad" está

directamente relacionado con el grado/

clase de obesidad que se padece.

RecuerdaLa dieta recomendada a una persona

obesa debe ser cualitativamente equili-

brada y cuantitativamente restringida.

Se disminuirá un 40% del aporte calórico

total inicial.

42

Dietét ica

El abordaje terapéutico debe ser global, modifi cando la dieta, aumentando la actividad física y

fomentando el abandono de costumbres previas. En resumen, hay que realizar un cambio en los

hábitos de vida. En algunos casos es necesaria la utilización de fármacos o el empleo de cirugía

bariátrica.

13.1.2. Objetivos de la dieta

Antes de establecer un plan terapéutico nutricional, se debe conocer cuáles son los hábitos

alimentarios del paciente, su forma de vida y su historia clínica. Generalmente, se basa en una

modifi cación cuantitativa y cualitativa de los nutrientes para que la dieta sea restringida y equi-

librada.

El paciente ha de perder peso de forma pausada, de 0,5-1 kg por semana, dependiendo de la activi-

dad física y del IMC de partida. Es importante plantear objetivos individuales.

No se debe poner una dieta demasiado restrictiva, puesto que conlleva una pérdida de masa magra,

siendo además las tasas de abandono mayores.

13.1.3. Modifi caciones en la dieta

El aporte proteico debe de ser de un 20% del valor calórico total de la dieta, que corresponde a

1g/kg peso/día, con gran proporción de proteínas de alto valor biológico. Se debe mantener un

50-60% de calorías en forma de hidratos de carbono, lo que permitirá reducir el aporte de grasa. Es

importante evitar los azúcares solubles y los ácidos grasos saturados, sustituyéndolos por insatu-

rados para favorecer el perfi l lipídico.

Los pacientes que sigan dietas con menos de 1.500 kcal pueden tener défi cit de algunos micronu-

trientes como zinc, hierro, magnesio o vitaminas del grupo B, por lo que es aconsejable en estos

pacientes añadir un complejo vitamínico.

Se debe realizar una dieta fraccionada en cinco o seis tomas para evitar las ganas de picar entre

horas.

13.1.4. Prevención de la obesidad

El mejor tratamiento de la obesidad es su prevención. En el desarrollo de la obesidad intervienen

muchos factores genéticos, metabólicos, hormonales y, sobre todo, ambientales, que son los que es

posible modular. Insistir en el abandono del sedentarismo y realizar ejercicio físico de forma regular,

a la vez que realizar una dieta equilibrada, son las mejores armas.

TEMA 14

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

La anorexia y la bulimia nerviosa son perturbaciones psicológicas de la personalidad que se ma-

nifi estan como obsesión por el peso y la imagen corporal. Ambas entidades han registrado en

las últimas décadas un incremento muy notable en los países industrializados. Hasta un 5-10%

de las adolescentes y mujeres jóvenes pueden presentar algunos de estos cuadros en menor o

mayor grado.

14.1. ANOREXIA NERVIOSA AN

La anorexia nerviosa es un trastorno psiquiátrico con múltiples manifestaciones médicas y endo-

crinológicas. Se considera casi un trastorno epidémico en Europa y EE.UU. Afecta principalmente

a mujeres.

43


DI

El cuadro de la AN se caracteriza por un estado de ayuno autoimpuesto como consecuencia de un

miedo irracional a la obesidad y de una necesidad imperiosa de adelgazar, acompañado de distor-

sión severa de la imagen corporal. Es potencialmente mortal si no es diagnosticada de forma precoz

y tratada agresivamente.

El diagnóstico, según el Manual de Diagnóstico y Estadística de los trastornos mentales IV de la Asocia-

ción Americana de Psiquiatría (DSM IV), responde a los siguientes criterios:

• Rechazo a mantener un peso corporal normal para la edad y la talla.

• Temor a la ganancia de peso o a parecer obesa.

• Alteración de la percepción de la imagen corporal.

• Amenorrea de al menos tres meses.

14.1.1 Cuidados de enfermería

No existe un tratamiento simple. Los objetivos son corregir la malnutrición y sus secuelas, así como

reestructurar los hábitos alimentarios de las pacientes. Desde el punto de vista nutricional, el grado

de malnutrición, el tiempo de evolución de la enfermedad y las características del patrón alimentario

van a condicionar el tipo de medidas a aplicar en cada caso. El éxito depende en gran medida de la

existencia de un equipo multidisciplinar integrado por profesionales de salud mental, endocrinólo-

gos, dietistas y enfermeros.

14.2. BULIMIA NERVIOSA

El diagnóstico de la bulimia nerviosa, según el Manual de Diagnóstico y Estadística de los trastornos

mentales IV de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM IV), responde a los siguientes criterios:

• Episodios recurrentes de ingestas de gran cantidad de alimentos de alto contenido calórico en

un tiempo recortado con pérdida del control (atracones bulímicos).

• Comportamientos compensatorios recurrentes: vómitos, laxantes, ayunos y ejercicio físico intenso.

• Alteración de la autoestima debido al exceso de peso y a la imagen corporal.

14.2.1 Cuidados de enfermería

El objetivo inicial será conseguir el control de los episodios de ingesta compulsiva y evitar la utili-

zación de las conductas compensatorias inadecuadas para que la paciente establezca una alimen-

tación equilibrada. No está indicada en un principio una dieta hipocalórica, pues será incapaz de

seguirla y provocará recaídas.

TEMA 15

DIETA EN LAS DISLIPEMIAS

15.1. DISLIPEMIAS

Desde hace muchos años se conoce la relación que existe entre el metabolismo lipídico y el desarro-

llo de la lesión aterosclerótica y el infarto de miocardio, que constituyen la primera causa de muerte

en los países industrializados.

Las dislipemias o hiperlipemias son modifi caciones patológicas de los lípidos, cuya etiología responde

a mutaciones aisladas o a otros factores genéticos menos defi nidos, o bien son secundarias a otras pa-

tologías.

Los ácidos grasos son los componentes de la alimentación que modifi can de forma consistente las

concentraciones de lípidos plasmáticos. Las recomendaciones alimentarias constituyen el pilar bási-

co del tratamiento de la dislipemia.

44

Dietét ica

15.2. HIPERCOLESTEROLEMIAS

Existen diferentes tipos de hipercolesterolemias con distinta herencia y cuyas consecuencias en la

enfermedad aterosclerótica son diferentes:

• Hipercolesterolemia familiar monogénica: se produce debido a un defecto en el receptor de

LDL. Presenta niveles de LDL-C muy elevados. La herencia es autosómica dominante y afecta tan-

to a homocigotos como a heterocigotos. En homocigotos, la clínica se manifi esta en la infancia

a partir de los 6 años. En heterocigotos lo hace a partir de los 30 años. Se asocia a aterosclerosis

precoz (cardiopatía isqúemica), arco corneal precoz y xantomas.

• Hipercolesterolemia familiar poligénica: no existe defecto en el receptor. Es la forma más frecuen-

te de hipercolesterolemias primarias. Los niveles de LDL-C están aumentados, pero no son tan altos.

• Hiperlipoproteinemia familiar combinada: la herencia es autosómica dominante. Se debe a un

aumento de la síntesis de apo-B que traduce un aumento de LDL y VLDL. Se caracteriza por la

elevación de colesterol y/o triglicéridos.

15.2.1. Cuidados de enfermeria: manejo dietético

Energía

Estará en función del peso y de la actividad física que tenga el paciente. Si el paciente es obeso, deberá

iniciar una dieta hipocalórica.

Lípidos

Se reducirá el consumo de grasa total a menos de 30% de las calorías de la dieta. Se acepta que éste

sea de un 35% de las calorías totales si más del 15-20% son ácidos grasos monoinsaturados:

• Ácidos grasos saturados: las fuentes alimentarias son básicamente los alimentos de origen animal,

exceptuando los pescados y los aceites marinos, y algunas grasas vegetales (aceites tropicales: coco).

Actúan disminuyendo la síntesis y la actividad de los receptores de las LDL en el hígado. Modulan

la cascada de la trombogénesis, de tal manera que aumentan la hipercoagulabilidad, creando un

estado procoagulante. Se limitará su aporte a menos de un 10% del valor energético de la dieta.

• Ácidos grasos poliinsaturados: reducen la concentración de colesterol plasmático y de triglicéri-

dos. El aporte recomendado de poliinsaturados es del 7% de la cantidad total. Existen dos series

distintas con acciones diferentes:

- AG poliinsaturados ω-3 (su precursor es el ácido linolénico): cuya fuente principal son el

pescado azul y los aceites de mamíferos marinos. Tienen propiedades interesantes desde el

punto de vista cardiovascular: reducen la viscosidad sanguínea y la agregabilidad plaqueta-

ria y mejoran la coagulación. Su consumo se asocia a una menor incidencia de muerte súbita

y de enfermedades cardiovasculares, y a una mejoría en el control de la tensión arterial o de

algunas enfermedades infl amatorias. Actúan, sobre todo, disminuyendo los triglicéridos y el

LDL-C. Incrementan levemente el HDL-C.

- Los AG poliinsaturados ω-6, cuyo precursor es el ácido linoleico: se encuentran sobre todo

en los aceites de semillas (girasol, maíz, etc.) y frutos secos, y su consumo reduce las con-

centraciones de colesterol sérico. En consumos elevados, puede reducir la concentración de

HDL-C y favorecer la aterogénesis. Sin embargo, en las dietas habituales el efecto hipolipe-

miante y, por tanto cardioprotector, es más importante que los otros mencionados.

• Ácidos grasos monoinsaturados: su representante fundamental es el ácido oleico (aceite de

oliva, presente en menor medida en los frutos secos). Tiene un efecto hipocolesterolemiante y

es capaz de mantener o incrementar las concentraciones de colesterol ligado a las HDL. Mejora

la coagulación de la sangre, es un potente antioxidante celular ante la agresión de los radicales

libres y se asocia a menor incidencia de enfermedades cardiovasculares, de varios tipos de cáncer

(mama, próstata, endometrio, colon) o de demencias asociadas con la edad. Se recomienda un

aporte del 15-20% del aporte total.

Si se atiende a la confi guración de la estructura química de los ácidos grasos, la mayor parte de los áci-

dos grasos que comemos se encuentran en los alimentos en forma de isómero cis. Sin embargo, se cal-

cula que entre un 2-5% de la grasa ingerida tiene confi guración trans. Las fuentes alimentarias de estos

últimos son las margarinas y los alimentos elaborados con grasas deshidrogenadas. Cada vez parece

más evidente que el consumo de ácidos grasos trans provoca cambios en el perfi l lipídico que contri-

buyen al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, de igual forma que los ácidos grasos saturados.

El colesterol de la dieta se encuentra en alimentos grasos de origen animal, asociado generalmente a

grasa saturada. Se recomienda un aporte diario menor de 200-300 mg. Su efecto sobre las concentra-

ciones plasmáticas de colesterol es menos importante que el que tienen los ácidos grasos saturados. Se

absorbe a nivel intestinal un 30-40% del total que se ingiere, con grandes variaciones interindividuales.

RecuerdaAnte un problema de hipercolesterole-

mia:

∙ Ác. grasos saturados: 5%.

∙ Ác. grasos poliinsaturados: 7-10%.

∙ Ác. grasos monoinsaturados: 15-20%.

∙ Colesterol: 200-300 mg/día.

45


DI

Hidratos de carbono

Un exceso de hidratos de carbono de absorción rápida produce una elevación de triglicéridos por

aumento de las VLDL, y reduce las concentraciones de HDL-C. El aporte dietético debe ser entre el 55

y el 60% del total energético y se recomendarán hidratos de carbono complejos.

Proteínas

Las proteínas tienen poca infl uencia sobre el perfi l lipídico; por tanto deben mantenerse los niveles

de la dieta equilibrada.

Fibra

La fi bra soluble es capaz de disminuir las cifras de colesterol total y la fracción ligada a las LDL,

sin modifi car el resto de las lipoproteínas. Parece que la fi bra insoluble no tiene infl uencia so-

bre el perfi l lipídico. Su actuación la realiza al aumentar la excreción de colesterol y de ácidos

biliares.

Alimentos permitidos

(consumo diario)

· Todas las hortalizas, verduras y legumbres

· Harinas, pan, cereales y arroz (preferiblemente integrales), pastas italianas

y galletas integrales, maíz y patatas

· Carne de pollo y pavo sin piel

· Pescado blanco (merluza, pescadilla, gallo, lenguado…) y azul (sardina,

boquerón, salmón, caballa). Atún y sardinas en aceite de oliva

· Aceite de oliva

· Leche, yogur y quesos desnatados, clara de huevo.

· Frutas naturales, ciruelas, pasas, albaricoques y dátiles. Frutas en almíbar.

· Mermelada, miel, azúcar, repostería casera preparada con leche

descremada, aceite de oliva o semillas y clara de huevo.

· Agua mineral, zumos naturales, infusiones, café, té y vino (con

moderación)

Alimentos de consumo

limitado

(2 o 3 veces en semana)

· Pasta italiana con huevo y cereales con azúcar

· Ternera, buey, vaca, cerdo, caballo, cordero y jamón serrano sin tocino,

salchichas de pollo o ternera, conejo, perdiz y codorniz

· Bacalao salado

· Leche, yogur y quesos semidesnatados, requesón y huevo entero

· Aceites de semillas y margarina vegetal sin ácidos grasos transaturados

· Aceitunas, aguacates, patatas fritas en aceite de oliva o de semillas,

nueces, almendras, castañas, avellanas y cacahuetes

· Bebidas y refrescos con o sin azúcar

Alimentos desaconsejados

(consumo excepcional)

· Embutidos, beicon, hamburguesas, salchichas frankfurt, patés, ganso,

pato, vísceras (hígado, riñón, sesos, criadillas, callos…)

· Mariscos, salazones (anchoas, mojama), ahumados, huevas de pescado,

pescado frito en grasas no recomendadas

· Leche entera, nata, crema, quesos curados y cremosos. Mantequilla,

margarinas con ácidos grasos transaturados, manteca de cerdo, tocino,

sebo, aceites de palma y de coco

· Bollería y repostería industrial, patatas o verduras fritas en aceites de coco

y palma, coco y pipas de girasol saladas

· Bebidas alcohólicas destiladas: ginebra, whisky, licores de frutas…

· Cubitos de caldo, sopas de sobre y precocinados

Tabla 36. Clasifi cación de los alimentos en la dieta para la hipercolesterolemia

Alcohol

El consumo moderado de alcohol se asocia al aumento de HDL-C. Determinadas bebidas como

el vino tinto, debido a sustancias antioxidantes, podrían proteger a las LDL del daño oxidativo.

Por otro lado, el consumo excesivo de alcohol es una de las causas más frecuentes de dislipemia

secundaria, debido a la estimulación hepática de los triglicéridos. El alcohol tiene el llamado

efecto “J”: consumos reducidos parecen ser protectores, mientras que consumos elevados son

perjudiciales.

Antioxidantes

En los últimos años, se ha dado gran importancia a los antioxidantes de la dieta, pues parece

que regulan la oxidación de las lipoproteínas. Estos antioxidantes son ingeridos al tomar en

nuestra alimentación frutas y verduras, ya que la suplementación farmacológica no ha mostrado

efi cacia.

RecuerdaEstudios recientes han demostrado la

capacidad antioxidante del complejo

vitamínico ACE + Zn + Se.

46

Dietét ica

Otros factores que infl uyen en la concentración de HDL-C

• El consumo de tabaco disminuye las HDL-C.

• La actividad física regular aumenta la HDL-C.

• Las mujeres tienen cifras más altas que los hombres.

• La vitamina C puede aumentar las HDL-C.

• El consumo moderado de alcohol también aumenta HDL-C.

15.3. HIPERTRIGLICERIDEMIA

El tratamiento dietético es similar al de los pacientes con hipercolesterolemia. Se deben seguir las

siguientes indicaciones:

• Conseguir normopeso en pacientes con sobrepeso.

• Abstenerse de ingesta de alcohol.

• Eliminar la ingesta de azúcares simples, pues aumentan la concentración de triglicéridos.

• El aporte de grasas debe ser el 30% del total (insistir en consumo de poliinsaturados omega-3).

TEMA 16

DIETA EN LA DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por presentar hiperglucemia como resul-

tado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambos. El incremento de

esta patología en los últimos años es muy elevado y está en relación con el aumento del número de

pacientes con obesidad. Se estima que son diabéticos alrededor del 6% de la población española, y

más de la mitad lo desconocen.

16.1. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

16.1.1. Diagnóstico

Se establece en pacientes con:

• Niveles de glucemia plasmática en ayunas mayores o iguales a 126 mg/dl.

• Clínica cardinal (poliuria, polidipsia, pérdida inexplicable de peso), y niveles de glucosa plasmáti-

ca superiores a 200 mg/dl, a cualquier hora.

• Tras SOG (75 g) la glucemia a las dos horas es mayor o igual a200 mg/dl.

La repetición de cualquiera de estos tres criterios en otro momento es diagnóstico de DM.

• Glucemia alterada en ayunas: glucemia en ayunas entre 110-126 mg/dl en dos determinaciones.

• Intolerancia a los hidratos de carbono: glucemia a las 2 horas de SOG entre 140 y 200 mg/dl.

16.1.2. Clasifi cación de la diabetes

La diabetes se clasifi ca como sigue:

• Diabetes mellitus tipo 1: que cursa con destrucción de la célula β del páncreas y defi ciencia

absoluta de insulina.

• Diabetes mellitus tipo 2: que cursa predominantemente con resistencia a la acción de la insulina

y cierta defi ciencia en la secreción de la misma.

• Otros tipos de diabetes: secundarias a defectos genéticos que afectan a la célula β, lesiones

pancreáticas, fármacos, etc.

• Diabetes gestacional: aparece durante la gestación.

La actualización de 2010 tanto por la ADA como por la OMS ha introducido un nuevo criterio de

diabetes: Hb A1c mayor o igual a 6,5%.

47


DI

16.2. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. MANEJO DIETÉTICO

16.2.1. Objetivos

• Mantener los niveles de glucosa lo más próximos a la normalidad y evitar hipoglucemias.

• Proporcionar los nutrientes adecuados para cada paciente, con el fi n de que esté bien nutrido y

en situación de normopeso.

• Prevenir complicaciones agudas y crónicas.

• Normalizar los niveles de lípidos plasmáticos y de tensión arterial.

• Intentar mejorar los hábitos alimentarios.

16.2.2. Características de la dieta

La terapia nutricional y el ejercicio constituyen los dos pilares básicos en el tratamiento de la diabetes.

• Energía: el aporte calórico se calculará para mantener al paciente en su peso ideal, es decir, en

normopeso. Siempre estará en relación con la actividad física y el ejercicio que el paciente realice

normalmente.

• Proteínas: aporte similar al recomendado para el resto de la población sana, 0,8 g/kg peso/día.

Suele corresponder a un 12-15% del VCT de la dieta, manteniendo aporte de proteínas animales

y vegetales.

• Hidratos de carbono: son fundamentales para la dieta del paciente diabético. El aporte será si-

milar al de la población normal, 55-60% del total energético. Se aconseja sobre todo que sean

hidratos de carbono complejos de absorción lenta, evitando los de absorción rápida (no sobre-

pasar el 10-15% del total de kcal al día). Es también importante la distribución de los glúcidos en

cinco o seis tomas para lograr un buen control de glucemias.

• Grasas: la grasa total no debe superar el 30% del contenido calórico total; menos de un 10% será

grasa saturada, entre un 7-10%, grasa poliinsaturada y el resto, monoinsaturados. La ingesta de

colesterol será inferior a 300 mg/día.

• Fibra: las recomendaciones son similares a las de la población no diabética (20-30 g/día). Es bene-

fi ciosa, ya que es capaz de reducir las concentraciones de colesterol total y de LDL y también consi-

guen disminuir la hiperglucemia postpandrial al disminuir la velocidad de absorción de los glúcidos.

• Vitaminas y minerales: si la dieta es variada y se consumen alimentos de todos los grupos, no es

necesario administrar suplementos. Sólo en caso de dietas muy hipocalóricas, sería recomenda-

ble la toma de suplementos.

• Aporte de sal y agua: la sal debe ser tomada con moderación y, si existe hipertensión, se debe

ser muy estricto. La ingesta hídrica debe ser igual a la de la población general.

ACTITUD DIETÉTICA DIABÉTICOS TIPO 1 DIABÉTICOS TIPO 2

· Reducción calórica

· Aumento del número de comidas diarias

· No

· Sí

· Sí (si tienen sobrepeso)

· Generalmente no

Regularidad del aporte calórico e ingestión de

hidratos de carbono, proteínas

y grasas día a día

Muy importante

No es fundamental,

manteniendo la restricción

del aporte calórico

Regularidad del porcentaje de hidratos

de carbono, proteínas y grasas en cada comida

día a día

Importante No es importante

Regularidad en el horario Muy importante No es importante

Ingestión extra de alimentos al realizar ejercicio

físicoImprescindible

No necesario

habitualmente

Tabla 37. Diferencias entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2

16.2.3. Aspectos individuales de la dieta del diabético

• Diabetes insulinodependiente: el horario de comidas y el reparto a lo largo del día de los hi-

dratos de carbono y las dosis de insulina deben ser fi jas y estar adecuadas a la actividad física o

laboral del paciente. Es necesaria una educación diabetológica para que el paciente sea capaz de

realizar las modifi caciones necesarias según su actividad.

• Diabetes en tratamiento con hipoglucemiantes orales: según el fármaco que tenga prescrito, la dieta

debe tener unos horarios más o menos fi jos, aunque puede variar el aporte de hidratos de carbono.

• Diabetes en tratamiento con dieta solamente: generalmente los pacientes son obesos y hay

que controlar el número de calorías.

RecuerdaSe recomienda un consumo de fi bra simi-

lar al resto de la población: 20-30 g/día.

La fi bra soluble reduce la absorción de

colesterol y la glucemia pospandrial.

RecuerdaLos HC de absorción rápida no deben su-

perar el 10% del total de kcal/día.

RecuerdaDistribución calórica de carbohidratos

para diabéticos:

∙ Desayuno 15%.

∙ Media mañana: 10%.

∙ Comida: 30%.

∙ Merienda: 10%.

∙ Cena: 25%.

∙ Al acostarse: 10%.

48

Dietét ica

En todos los pacientes se recomienda ejercicio físico diario de forma regular según sus posibilidades

(andar, correr, bicicleta, natación...). Sin embargo, los pacientes insulinodependientes deberán man-

tener una estricta monitorización de los niveles de glucosa antes, durante y después del ejercicio.

Durante los periodos de ejercicio físico de larga duración se debe administrar suplementos energé-

ticos por el agotamiento de los niveles de glucógeno.

En cuanto a las dietas en situaciones especiales, hay que tener en cuenta que en algunas situaciones en

las que se altera la ingesta del paciente, como en la fi ebre o la aparición de vómitos, el aporte de hidra-

tos de carbono es fundamental, bien sea por vía oral o, en caso que no sea posible, por vía parenteral.

TEMA 17

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

EN LAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

17.1. PROCESOS PATOLÓGICOS

DE LA CAVIDAD BUCAL Y LA FARINGE

En todos los pacientes que puedan ingerir alimentos de una forma segura, la alimentación debe ha-

cerse por vía oral, realizando las modifi caciones necesarias en la consistencia de la dieta para adap-

tarla a las necesidades del paciente. La alimentación oral con dieta líquida completa está indicada

en pacientes con incapacidad de masticación y/o deglución de sólidos o pastosos, secundarias a

alteraciones mecánicas o infl amatorias, por ejemplo en casos de mucositis o cirugías maxilofaciales.

La alimentación oral con dieta pastosa estará indicada en pacientes con disfagia a líquidos, la textura

de estos alimentos será de tipo puré. Son pacientes con riesgo de broncoaspiración, y en algunos

casos incluso se requiere la colocación de sondas para evitar la desnutrición.

Cuando la alimentación oral no es posible, no es recomendable o no es segura, se indicará una nu-

trición enteral por sonda.

17.2. ESTENOSIS ESOFÁGICA

Estos pacientes comienzan con una disfagia a sólidos que, a medida que va progresando la estenosis,

se va transformando en disfagia a alimentos triturados, para pasar a ser necesaria fi nalmente una

dieta líquida. Cuando la estenosis es total, será precisa la realización de una gastrostomía para salvar

la obstrucción.

17.3. ÚLCERA GASTRODUODENAL

El objetivo de la dieta en esta patología es aportar alimentos que neutralicen el ácido clorhídrico

y evitar aquellos que estimulen su secreción. La dieta es útil únicamente en el momento del brote

ulceroso, pues actualmente con los fármacos que hay disponibles, se facilita la cicatrización de la

úlcera, permitiendo al paciente realizar una alimentación prácticamente normal.

17.3.1. Dieta en el brote ulceroso

En los primeros días, el paciente debe permanecer en dieta absoluta e ir iniciando la ingesta con

líquidos.

• Dieta en la primera fase: será dieta líquida, típicamente con pequeños volúmenes.

• Dieta en la segunda fase: dieta semilíquida, con la introducción de huevos, leche, pastas,

caldos...

RecuerdaExisten alimentos que causan molestias

sobre la mucosa gástrica:

∙ Irritantes físicos:

- Frutas y verduras crudas (fi bras

insolubles).

∙ Irritantes químicos:

- Estrés.

- Aspirinas/antiinfl amatorios.

- Café/té.

- Alcohol.

- Leche y derivados.

- Tabaco.

- Extractos de caldo.

- Salsas ácidas.

- Picante.

- Chocolate.

- Embutidos grasos...

49


DI

• Dieta en la tercera fase: dieta blanda. Se permiten los siguientes alimentos, que serán pobres

en grasas:

- Carnes: tiernas y poco grasas.

- Pescados: magros, hervidos.

- Patatas, cereales, pastas hervidas, sopas.

- Lácteos.

- Frutas: manzana, pera hervida...

17.4. GASTRITIS

La dieta será similar a la de la úlcera gastroduodenal, pero evitando lácteos, pues en este caso tien-

den a provocar el vómito.

17.5. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Las medidas dietéticas son las mismas para la hernia de hiato y para la esofagitis. El objetivo del

tratamiento es reducir los síntomas asociados al refl ujo gastroesofágico, así como el riesgo de

esofagitis y sus complicaciones. Las modifi caciones en la dieta pueden mejorar signifi cativamente

los síntomas secundarios al refl ujo, por lo que se recomienda el tratamiento dietético en todos los

pacientes.

La enfermedad por refl ujo gastroesofágico (ERGE) se defi ne como el movimiento anormal del con-

tenido gástrico hacia el esófago. El mecanismo antirrefl ujo fundamental es el nivel de presión del

esfínter esofágico inferior (EEI).

Existen unos mecanismos higiénicos y modifi caciones en la dieta que hay que tener en cuenta:

• Medidas higiénicas:

- Evitar el decúbito después de las comidas con el fi n de facilitar el vaciamiento del estó-

mago.

- Levantar la cabecera de la cama por medio de almohadas.

- Evitar situaciones que puedan incrementar la presión intraabdominal (como obesidad, uso

de ropas apretadas o cinturones...).

- Eludir el consumo de tabaco.

- Realizar las comidas en pequeñas tomas y frecuentemente.

• Medidas dietéticas:

- Se deben evitar los alimentos que producen disminución de la presión del EEI, ya que éstos

facilitan el refl ujo (Tabla 38).

- Evitar los alimentos que producen irritación de la mucosa gástrica como el alcohol, cítricos,

tomate, café, etc. Son alimentos con gran osmolaridad los que determinan los síntomas de

pirosis.

17.6. ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA

Y DE LAS VÍAS BILIARES

Se deben eliminar los alimentos muy ricos en grasas, puesto que se toleran mal (sobre todo los fritos

y el chocolate). Hay que aconsejar que se abstengan de hacer ingestas copiosas de grasa de forma

aguda y evitar los alimentos fl atulentos.

17.7. PANCREATITIS CRÓNICA

La pancreatitis crónica es una enfermedad en la cual se produce una alteración progresiva de la glán-

dula pancreática, con síntomas y signos tanto de insufi ciencia glandular exocrina como endocrina.

La insufi ciencia pancreática exocrina se manifi esta por grados variables de maldigestión de los tres

ALIMENTOS PRESIÓN DEL EEI

Carminativos Disminuye

Chocolate Disminuye

Grasa Disminuye

Proteinas Aumenta

Carbohidratos Sin cambios

Alcohol Disminuye

Tabla 38. Efectos de los alimentos

sobre la presión del EEI

RecuerdaEn la pancreatitis se reducirá el consu-

mo de grasas y se eliminará el alcohol.

Se aportarán grasas en forma de trigli-

céridos de cadena media (MTC).

50

Dietét ica

principios inmediatos, siendo la maldigestión de grasas la que se afecta con mayor frecuencia y de

forma más precoz, dando lugar a la aparición de esteatorrea.

Inicialmente se debe prescribir una dieta pobre en grasa y rica en proteínas, de consistencia blanda,

con tomas de poco volumen. Prohibición absoluta de etanol (es la causa más frecuente de pancreati-

tis crónica). Es importante asegurar un aporte de ácidos grasos esenciales para prevenir su defi cien-

cia, así como suplementar con vitaminas y minerales si es necesario.

En los casos graves, se pueden aportar grasas en forma de ácidos grasos de cadena media (MCT),

ya que son más hidrosolubles y no requieren apenas sales biliares ni actividad de lipasa para su

absorción.

En un 40-90% de los pacientes puede existir intolerancia hidrocarbonada.

17.8. HEPATITIS AGUDAS

Existen tres fases en la enfermedad, con indicaciones dietéticas diferentes:

• Fase inicial: se aconseja una dieta blanda, evitando los lácteos porque favorecen los vómitos.

• Fase de estado: se recomienda dieta pobre en grasas.

• Fase de resolución: a medida que el paciente se va recuperando, el apetito va aumentando y

progresivamente se va ampliando la dieta, evitando los alimentos de difícil digestión.

17.9. HEPATOPATÍA CRÓNICA

La cirrosis hepática es una de las enfermedades con más prevalencia de malnutrición, especialmente

cuando la enfermedad está avanzada y presenta signos de descompensación (ascitis, edemas, ence-

falopatía, hemorragia digestiva secundaria a hipertensión portal...).

En los primeros años, el paciente está prácticamente asintomático y, sin embargo, pueden existir

ya défi cit nutricionales. La dieta será variada, equilibrada y sin restricciones. El alcohol, como en

cualquier enfermedad hepática, estará absolutamente prohibido.

Posteriormente, a medida que la enfermedad va progresando, se irán haciendo restricciones.

17.9.1. Recomendaciones nutricionales en la cirrosis complicada

• Cirrosis y retención hidrosalina (ascitis y/o edemas): se indicará una dieta hiposódica estándar,

con el objetivo de conseguir un balance hídrico negativo. En algunos casos, además, se deberá

realizar restricción hídrica.

• Cirrosis con encefalopatía hepática: la intolerancia a las proteínas convencionales se produce

en los episodios de encefalopatía aguda y en algunos pacientes con encefalopatía crónica. Sólo

se tendrá que modifi car la dieta cuando la intolerancia sea manifi esta; en estos casos habrá que

hacer una restricción proteica severa. Se han propuesto suplementos de aminoácidos de cadena

ramifi cada (leucina, isoleucina y valina) y pobres en aminoácidos aromáticos.

17.10. ALTERACIONES DEL RITMO INTESTINAL

17.10.1. Dieta astringente

El objetivo es reducir al máximo la estimulación de las secreciones gastrointestinales y enlentecer la

velocidad del tránsito, con el fi n de reducir el número y el volumen de las deposiciones.

Las recomendaciones son las siguientes:

• Evitar los alimentos ricos en fi bra insoluble porque estimulan el peristaltismo intestinal. Ciertos

tipos de fi bra soluble podrían ser benefi ciosos (retardan el movimiento del intestino delgado).

• Dieta sin lactosa, puesto que puede existir un défi cit de lactasa transitorio.

Recuerda∙ Dieta astringente: fi bra soluble.

∙ Dieta para estreñimiento: fi bra insolu-

ble.

RecuerdaEn la encefalopatía hepática se acu-

mulan aa aromáticos (de metabolismo

hepático) produciendo hiperamonemia.

Se reducirán las proteínas a 20-25 g/día

(normal: 60-75 g/día), aportando sólo aa

ramifi cados (de metabolismo muscular).

51


DI

• Reducir la ingesta de grasas, pues además de ralentizar el proceso de digestión, son irritantes de

la mucosa gastrointestinal.

• Evitar los alimentos estimulantes del peristaltismo como café, alcohol, chocolate...

• Ingerir alimentos templados, para no acelerar el tránsito; también en pequeñas cantidades y ha-

cerlo a menudo, pues grandes volúmenes también estimulan el peristaltismo.

• Se recomienda abundante líquido (1,5-2 l/día) para evitar la deshidratación.

La dieta consta de cuatro fases, según la evolución del cuadro:

• Fase 1: según la gravedad de la diarrea, puede ser necesaria dieta absoluta y reposición hidro-

electrolítica por vía parenteral. Si se decide la vía oral, es necesario un aporte de líquidos adecua-

do y reponer las pérdidas hidroelectrolíticas.

• Fase 2: se inicia el aporte de alimentos sólidos, sobre todo hidratos de carbono complejos, evi-

tando grasas y fi bra.

• Fase 3: cuando vayan disminuyendo el número de deposiciones y éstas sean más consistentes,

se irán introduciendo alimentos proteicos.

• Fase 4: se irán aportando purés de verduras, fruta madura sin hervir y sin piel, y cuando la diarrea

se haya resuelto, se empezarán a introducir alimentos de una dieta equilibrada.

17.10.1. Dieta en el estreñimiento

Gran parte de la población aqueja este síndrome. Se deben cumplir unas normas dietéticas:

• Realizar dieta rica en fi bra para incrementar el peso de las heces y reducir el tiempo de tránsito

intestinal. La relación insoluble/soluble debe ser de 3/1. Los alimentos recomendados son pan

integral, cereales integrales, verduras, frutas y hortalizas crudas.

• Realizar ejercicio físico y beber sufi ciente cantidad de líquido.

17.11. ENFERMEDADES INTESTINALES

17.11.1. Dieta en la enfermedad celíaca

Esta patología se caracteriza por una infl amación de la mucosa del intestino delgado como conse-

cuencia de una intolerancia inmunológica al gluten digerido, en sujetos genéticamente predispues-

tos. Se da sobre todo en niños, aunque también en adultos.

El gluten es la fracción proteica que se encuentra en el trigo, y otros cereales. Tiene varios componen-

tes proteicos, de los cuales la gliadina es la responsable del daño intestinal. Produce una atrofi a de la

mucosa intestinal, con malabsorción, diarrea, esteatorrea, pérdida de peso y retraso del crecimiento.

El tratamiento es una dieta exenta en gluten. Se debe excluir de la dieta cualquier derivado de los

siguientes granos: trigo, cebada, centeno y avena. El arroz y el maíz no lo contienen. El problema es

que el gluten se utiliza mucho en la fabricación de alimentos, conservas, congelados, embutidos,

etc., y no siempre está documentado en los etiquetados.

17.11.2. Intolerancia a la lactosa

Se defi ne como el conjunto de síntomas intestinales que sigue a la ingestión de lactosa en un sujeto con

défi cit de lactasa. Sus síntomas son retortijones abdominales, meteorismo y diarrea, que aparecen entre mi-

nutos y horas después de la ingestión de lactosa, siendo debidos a que la lactosa que queda en la luz intes-

tinal atrae agua y llega al intestino grueso, donde es sometida a la fermentación por las bacterias del colon.

El tratamiento consiste en la supresión de la dieta de la leche y sus derivados. Sin embargo, la mayor

parte de los pacientes presentan una intolerancia parcial, siendo capaces de tolerar ciertas canti-

dades de lactosa. No todos los derivados lácteos son mal tolerados, como los yogures y los quesos

curados, que contienen pequeñas cantidades de lactosa. Puede ser transitorio, por lo que hay que

hacer pruebas de tolerancia cada cierto tiempo.

17.11.3. Intolerancia a otros disacáridos

La maltosa y la sacarosa precisan también de otras disacaridasas, cuya ausencia causa también dolor

abdominal y diarrea.

RecuerdaLos alimentos prohibidos de por vida en

la enfermedad celíaca por contener glu-

ten son:

∙ Trigo.

∙ Centeno.

∙ Avena.

∙ Cebada.

∙ Todos sus derivados.

52

Dietét ica

TEMA 18

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES TRAS LA CIRUGÍA.


18.1. PREOPERATORIO

Antes de la cirugía hay que hacer una valoración nutricional, ya que una intervención adecuada

podría mejorar la evolución clínica del paciente con malnutrición proteica o riesgo de desarro-

llarla.

Los objetivos de esta intervención son los siguientes:

• Facilitar la cicatrización de las heridas quirúrgicas.

• Evitar las complicaciones infecciosas.

• Conseguir una pronta recuperación del paciente.

La alimentación sería:

• En los pacientes con buen estado nutricional, se recomienda dieta equilibrada. Si existe

obesidad, se debe recomendar pérdida de peso previa a la cirugía para disminuir el riesgo

quirúrgico.

• Si el paciente está desnutrido, siempre que sea posible, se debe retrasar la intervención para

renutrir al paciente y que llegue a la cirugía en las mejores condiciones posibles.

- Si es posible, la alimentación se hará por vía oral. Si no lo es, nutrición enteral o parenteral,

según el caso.

- La dieta debe ser hipercalórica e hiperproteica.

En cuanto a la preparación quirúrgica, el paciente debe estar en ayuno completo, y si la intervención

es del aparato digestivo, la dieta tiene que estar exenta en residuos los días previos.

18.2. POSTOPERATORIO

Se diferencian tres fases:

• Previa a la reintroducción de la alimentación oral: es obligada la realización de una dieta abso-

luta, en la que la nutrición e hidratación se realiza con sueroterapia. Antes de retirar la vía venosa,

es necesario comprobar la tolerancia oral con líquidos.

• El inicio de la alimentación se lleva a cabo cuando se comprueba el peristaltismo intestinal. Poco

a poco, según la tolerancia del paciente, el tipo de intervención y la existencia o no de complica-

ciones, se irá progresando en la dieta.

• Por último, la fase anabólica: en la que el paciente comenzará su recuperación, ganando peso y

mejorando su situación.

18.2.1. Complicaciones de la cirugía

• Íleo paralítico: cuando existe ausencia de movimiento en el estómago y/o en el intestino. El

paciente debe permanecer en dieta absoluta hasta su resolución.

• Vómitos: suspender el aporte de líquidos, dando dieta de mayor consistencia, y si no ceden,

suspender la alimentación por vía oral.

• Fiebre: aumentar el aporte de líquidos y vigilar la hiporexia del paciente.

• Hemorragia digestiva: dejar al paciente en dieta absoluta, hasta su resolución.

18.3. GASTRECTOMÍAS

Esta dieta sería válida también para la esofaguectomía, vagotomía y piloroplastia, y gastrectomías

parciales y totales. Las modifi caciones de la dieta serán menos estrictas y la progresión de la dieta

será más rápida en los casos que exista estómago residual.

RecuerdaPor ausencia de factor intrínseco reco-

mendaremos la administración de vita-

mina B12

vía intramuscular.

53


DI

Las recomendaciones serían las siguientes:

• Dieta progresiva, los primeros días blanda y después paulatinamente ir aumentando hasta los

tres/seis meses, en los que se podrá hacer una alimentación variada.

• Dieta fraccionada en cinco o seis tomas diarias en pequeñas cantidades, evitando comer mucho

de una sola vez.

• Dieta baja en hidratos de carbono simples, moderada en grasas y rica en hidratos de carbono

complejos y proteínas.

• Será necesaria la administración de vitamina B12

de forma permanente, pues con la gastrectomía

se produce falta de factor intrínseco necesario para su absorción intestinal.

• En casos de diarrea y/o malabsorción, estará indicado el aporte de fi bra hidrosoluble para ralen-

tizar el tránsito.

Las complicaciones que pueden aparecer son:

• Diarrea.

• Pirosis por refl ujo esofágico-biliar.

• Pérdida progresiva de peso, bien por aporte calórico insufi ciente o bien por malabsorción de

proteínas y grasas.

• Défi cit de vitaminas o minerales.

• Dumping precoz: por la entrada rápida de alimentos sin digerir al duodeno o yeyuno. Ocurre a los

20-30 minutos de la ingesta.

• Dumping tardío: ocurre a los 90 minutos aproximadamente de la ingesta, por una hipogluce-

mia reactiva secundaria a la rápida ingestión y absorción de hidratos de carbono de absorción

rápida.

18.4. POSTCOLECISTECTOMÍA

Se realizará una dieta pobre en grasas adaptada a cada paciente.

18.5. PANCREATECTOMÍA

Dependiendo de la cantidad de páncreas que se conserve, si es capaz de secretar sufi ciente insulina

o secreciones exocrinas, no habrá alteraciones nutricionales. Sin embargo, si la pancreatectomía es

total, se perderá la función exocrina y endocrina del páncreas, por tanto, el paciente será diabético

insulinodependiente y además precisará dieta muy pobre en grasa, casi exenta de triglicéridos de

cadena larga. Como complemento calórico se puede dar aceite MCT, ya que no precisa lipasa ni sales

biliares para su absorción.

18.6. CIRUGÍA COLORRECTAL ILEOSTOMÍAS

COLOSTOMÍAS Y COLECTOMÍAS

El colon, aunque no es clave en la absorción de nutrientes, tiene un papel importante en el mante-

nimiento del equilibrio hidroelectrolítico. Los objetivos del tratamiento serían reducir las pérdidas

intestinales de agua y electrolitos y disminuir el volumen total de las heces, haciendo que éstas sean

más consistentes.

Las modifi caciones dietéticas deben ser las siguientes:

• Suprimir la fi bra vegetal no hidrosoluble.

• Reducir el consumo total de grasas.

• Reducir el aporte de lactosa y reintroducirlo según la tolerancia.

• Eliminar los alimentos fl atulentos y estimulantes del peristaltismo intestinal.

• Fraccionar la dieta y realizar un aporte de agua de al menos 1,5 l al día en pequeñas ingestas

repartidas.

En pacientes a los que se les haya realizado una colectomía amplia con resección del íleon terminal,

hay que dar aportes de vitamina B12

por vía parenteral.

RecuerdaEn resecciones del íleo terminal se apor-

tará vitamina B12

vía parenteral.

54

Dietét ica

18.7. INTESTINO CORTO

Al inicio, el paciente debe permanecer en dieta absoluta con nutrición parenteral total. Posterior-

mente, se iniciará una dieta progresiva astringente similar a la de las ileostomías. Es importante tener

en cuenta el aporte hidroelectrolítico. Se deben dar pequeñas cantidades tanto de líquidos como de

sólidos. Algunas veces hay que completar la nutrición con dieta enteral pobre en residuos.

TEMA 19

NUTRICIÓN ENTERAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

La Nutrición Enteral (NE) es la técnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes

directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe algu-

na difi cultad para la normal ingestión de alimentos por boca.

La nutrición enteral se refi ere a un modo de nutrir a un paciente, la alimentación por sonda es un

sistema de administración.

Las indicaciones de la nutrición enteral son las siguientes:

• Pacientes con difi cultad para la ingesta oral (ancianos, anoréxicos, neoplásicos, tumores de boca...).

• Aumento de los requerimientos (sepsis, politraumatizados, quemados...).

• Cirugía maxilar, de esófago, laringe...

• Enfermedades neurológicas (coma, demencias, s. Guillain Barré, TCE...).

• Pacientes con aparato digestivo anatómicamente restringido pero funcionante (neoplasias de

esófago, intestino corto, estenosis completa de algún tramo...).

• Pacientes con aparato digestivo funcionalmente difi cultado pero funcionante (insufi ciencia he-

pática grave, malabsorción leve...).

En cuanto a las contraindicaciones de nutrición enteral, la contraindicación absoluta del uso de NE

viene dada por la presencia de obstrucción intestinal, perforación gastroduodenal, hemorragia di-

gestiva y lesiones abdominales que precisen cirugía de urgencia. En algunos de estos casos se puede

usar la yeyunostomía para iniciar la NE de forma precoz.

19.1. TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERAL

Los alimentos deben presentarse en forma líquida, homogénea, sin grumos y con un grado de vis-

cosidad que permita el paso por una sonda de 2-3,5 mm de diámetro. Debe aportar todos los nu-

trientes requeridos por el paciente. En estos momentos hay una gran variedad de preparados que

pueden adaptarse a las necesidades de los pacientes en cualquier situación clínica.

Los preparados se pueden clasifi car de diferentes formas:

• Normoproteicos: aporte proteico entre el 11-18% del aporte energético total. Son los que más

se utilizan.

• Hiperproteicos: el aporte proteico supone un 18-30% del aporte energético total. Precisa estric-

ta vigilancia de la función hepática y renal. Indicados en situaciones de grandes pérdidas o en

situaciones de requerimientos proteicos aumentados.

Ambos tipos de fórmulas se dividen en dos subgrupos, según sea la forma de aporte de los nutrientes:

• Fórmulas poliméricas: los nutrientes se presentan con peso molecular alto, por lo que requieren

una función intestinal conservada para su absorción. Generalmente, se presentan sin lactosa y

con contenidos variables de fi bra, dependiendo de las necesidades.

• Fórmulas oligoméricas: compuestas por nutrientes hidrolizados que se absorben sin que el trac-

to intestinal sea normal. La cantidad de grasa suele ser menor, con más porcentaje de hidratos

de carbono que suelen venir en forma de dextrinomaltosa u otros disacáridos como fructosa o

maltosa. Las grasas tienen tanto LCT como MCT, en proporción similar. Según la forma de admi-

nistrar las proteínas se dividen en peptídicas o elementales:

- Oligoméricas peptídicas: las proteínas están en forma de péptidos de entre dos y seis

aminoácidos.

- Oligoméricas elementales: la fuente de proteínas se encuentra como aminoácidos libres.

RecuerdaLa nutrición enteral estará indicada

cuando el aparato digestivo sea anató-

mica y funcionalmente útil.

55


DI

Todas las fórmulas pueden ser normocalóricas (aportan 1 kcal/ml) o hipercalóricas (aportan

1,5-2 kcal/ml).

A nuestro alcance existen dietas específi cas para cada patología: dieta con fi bra, dieta para hepato-

patía, dieta para nefropatía, para diabético, para insufi ciencia respiratoria...

19.2. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

19.2.1. Técnicas no invasivas

• Sonda nasogástrica: es la forma habitual de elección cuando se van a depositar los nutrientes en

el estómago. Una vez colocada la sonda se debe dejar pasar un periodo aproximado de una hora

antes de comenzar la infusión de la dieta, hasta que se hayan calmado los refl ejos nauseosos y la

sensación de cuerpo extraño en la faringe.

• Sonda nasoduodenal y yeyunal: en este tipo de acceso, la sonda se introduce hasta el duodeno o

yeyuno. Está indicada en pacientes con vaciamiento gástrico retardado y/o alto riesgo de aspiración.

19.2.2. Técnicas invasivas:

Los catéteres de enterostomía se pueden colocar de forma percutánea o quirúrgica en cualquier segmen-

to del tracto gastrointestinal, y siempre la vía de elección estará en función de la patología del paciente.

Está indicada la colocación quirúrgica o endoscópica cuando se prevee una nutrición a largo plazo.

• Faringostomía/esofagostomía: están indicadas si se plantea la NE a largo plazo, en pacientes

con traumatismos faciales, tumores y obstrucciones de las fosas nasales, cirugía maxilofacial y

ORL. Ambas técnicas están en desuso.

• Gastrostomía: consiste en acceder a la cavidad gástrica a través de la pared abdominal.

- Indicaciones: NE a largo plazo en pacientes con tracto gastrointestinal funcional (trastornos

deglución, degenerativos).

- Contraindicaciones: ascitis, gastrectomía previa, cirugía abdominal.

- Ventajas: menor riesgo de regurgitación y aspiración que la sonda nasogástrica.

- Inconvenientes: posibilidad de refl ujo gastroesofágico y maceración del orifi cio de gastros-

tomía por el jugo digestivo.

• Duodenostomía: es la alternativa a la gastrostomía en pacientes con resección de estómago.

• Yeyunostomía: consiste en la colocación de una sonda en el yeyuno, mediante la tunelización de

la pared de la primera asa yeyunal mediante una sonda especial.

- Indicaciones: está indicada en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastro-

intestinal comprometido por encima del yeyuno.

- Contraindicaciones: obstrucción intestinal, fístulas digestivas, ascitis masiva.

- Ventajas: tiene menos riesgo de aspiración, permite la nutrición precoz en el postoperatorio

y el uso del aparato digestivo distal a la zona quirúrgica tras cirugía del tracto gastrointestinal.

- Inconvenientes: obliga a administrar la dieta de forma continua mediante bomba de infu-

sión o mediante bolos pequeños, pero en intervalos cortos de tiempo. Precisa casi siempre al

principio el uso de fórmulas predigeridas.

19.3. FORMAS DE ADMINISTRACIÓN

• Intermitente (en bolo): cuando existen periodos largos de descanso entre ingestas. Se admi-

nistra mediante jeringa lentamente. El total de la ingesta debe durar entre 20 y 30 minutos. La

cantidad a administrar dependerá de la colocación de la sonda:

- Estómago: 400-500 ml de dieta repartidos en cuatro o cinco tomas.

- Duodeno: 300 ml repartidos en seis o siete tomas, ya que tolera menos volumen.

- Yeyuno: sólo tolera un máximo de 200 ml que se administran cada dos horas respetando la

noche.

• Continua: se nutre al paciente ininterrumpidamente con unos cortos periodos de descanso. Se

suele utilizar una bomba de infusión. En principio la infusión continua va a ser necesaria si se está

empleando duodeno o yeyunostomía, hasta que se compruebe la tolerancia, ya que la llegada

de grandes volúmenes de solución pueden producir diarrea y dolor abdominal.

RecuerdaTipos de nutrición enteral:

∙ Normocalóricas/hipercalóricas.

- Poliméricas.

- Oligoméricas.

∙ Normoproteicas/hiperproteicas.

- Poliméricas.

- Oligoméricas.

56

Dietét ica

Está indicada la administración continua con bomba de infusión en caso de administración

duodenal y yeyunal, administración de grandes volúmenes, diarrea, presencia de refl ujo o

posibilidad de broncoaspiración.

19.4. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

• Mecánicas: molestias nasofaríngeas, erosiones y necrosis nasales, obstrucción o rotura de son-

da. Además se puede producir broncoaspiración, erosiones del tubo digestivo con fístulas tra-

queoesofágicas, etc.

• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. La administración por sonda

SNG de dietas de grandes volúmenes y a velocidades excesivas pueden producir regurgitación

y sensación de plenitud.

• Metabólicas: deshidratación hipertónica, hiperosmolaridad, hiperglucemia, etc.

• Infecciosas: contaminación de la muestra, neumonía por aspiración.

19.5. VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Aparte de la mayor sencillez, menores y menos graves complicaciones y más bajo coste, la nutri-

ción enteral tiene otras ventajas sobre la nutrición por vía venosa:

• Efecto trófi co: la ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofi a de las vellosida-

des intestinales.

• Efecto barrera: limitador de la implantación y proliferación de gérmenes, modulador inmu-

nológico...

• Aporte al intestino de nutrientes necesarios en los procesos metabólicos del enterocito.

TEMA 20

NUTRICIÓN PARENTERAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

La Nutrición Parenteral (NP) consiste en el aporte de alimentos o nutrientes al organismo por vía

extradigestiva (endovenosa).

Proporciona los siguientes benefi cios:

• Reposo del aparato digestivo.

• Mantener un adecuado estado nutritivo.

20.1. INDICACIONES DE NP

Como premisa fundamental, siempre que exista un tracto digestivo funcionante debe utilizarse la

nutrición enteral. Por tanto, la NP está indicada en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utili-

zable para la administración, digestión o absorción de nutrientes:

• Íleo intestinal.

• Síndromes obstructivos.

• Trauma abdominal.

• Cirugía digestiva.

• Malabsorción grave.

• Fístulas digestivas.

• Desnutridos sin posibilidad de NE.

• Enfermedad infl amatoria intestinal descompensada.

• Diarreas incoercibles.

• Sepsis postoperatorias.

RecuerdaLas complicaciones de la nutrición

enteral pueden ser:

∙ Mecánicas (sonda).

∙ Digestivas.

∙ Metabólicas.

57


DI

20.2. TIPOS DE NP

• NP total: es aquella que aporta al paciente todos los nutrientes necesarios. Su administración

es exclusivamente a través de una vía central, por su alta osmolaridad.

• NP periférica: su administración se realiza mediante una vía periférica. Su composición no

suele cubrir los requerimientos nutritivos del paciente. Tiene una osmolaridad menor entre

600-900 mOsmol. No se debe utilizar más de 10-15 días.

20.3. COMPLICACIONES DE NP

• Mecánicas: en relación con la cateteri-

zación de la vía de acceso (neumotórax,

embolia, hemotórax...) o por trombosis

de la misma.

• Metabólicas: hidroelectrolíticas por

exceso o por defecto, hiper o hipoglu-

cemia, défi cit de micronutrientes o de

ácidos grasos...

• Infecciosas (sépsis por catéter): las más

temidas y potencialmente graves. Debi-

das a la contaminación de las conexio-

nes o del contenido en la bolsa de nu-

trición.

20.4. CUIDADOS

ESPECIALES

La manipulación del catéter, las conexiones

y los cambios de bolsa se deben hacer con

el mayor grado de esterilidad posible, con el

fi n de disminuir el riesgo de posibles conta-

minaciones. El lugar de entrada del catéter

y las conexiones se mantendrán envueltos

en material estéril, empapado por el anti-

séptico indicado. En caso de infección del

punto de inserción, deberá procederse a la

retirada del catéter y a la colocación de otro

nuevo. También hay que cuidar de modo

exquisito la velocidad del ritmo de infusión

de la nutrición.

TEMA 21

EL PACIENTE ONCOLÓGICO.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

21.1. ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

El enfermo oncológico es un paciente con riesgo de sufrir desnutrición. El cáncer va a interferir en

el proceso de la nutrición, en mayor o menor medida, dependiendo de la localización y del tipo

Figura 12. Nutrición artifi cial

RecuerdaLas complicaciones de la nutrición pa-

renteral pueden ser:

∙ Mecánicas (catéter).

∙ Metabólicas.

∙ Infecciosas.

58

Dietét ica

del tumor y de lo avanzado de la enfermedad. A esto hay que añadir los efectos del tratamiento

antineoplásico, que interfi ere con el proceso alimentario. De hecho, la malnutrición energético-

proteica se considera el diagnóstico secundario más frecuente en estos pacientes y un factor de

riesgo de mortalidad.

Habitualmente la desnutrición (caquexia cancerosa) se manifi esta con anorexia, astenia y una pérdi-

da de peso superior al 10% del peso habitual, y se debe a:

• Disminución en la ingesta (anorexia por el propio tumor, quimioterapia...).

• Aumento del gasto energético en reposo en algunos cánceres.

• Efectos tras resecciones quirúrgicas.

• Las alteraciones del metabolismo intermediario abarcan los tres principios inmediatos: está

aumentado el catabolismo proteico y existe una falta de adaptación a la disminución crónica

del aporte proteico, lo que lleva a una pérdida constante de masa proteica. Está aumentada

la lipólisis, con incremento de los triglicéridos circulantes, y disminuida la lipogénesis y la li-

poproteinlipasa, ocasionando depleción de masa grasa subcutánea con hipertrigliceridemia.

Sobre las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, se produce resistencia a

la insulina y aumento de la neoglucogénesis con disminución de glucógeno y aumento del

consumo de glucosa, lo que favorece que se sintetice glucosa a partir de lactato, con un gasto

energético muchísimo mayor.

• Factores dependientes del tumor, como la segregación de sustancias anorexígenas o lipolí-

ticas.

21.2. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

• Energía: se recomiendan, en líneas generales, al menos 30-35 kcal/kg/día (variable según el

paciente) que pueden aumentarse en casos de desnutrición importante, fi ebre o complica-

ciones.

• Proteínas: aportar 17-20% del VCT, aproximadamente 1,2-1,5 g/kg peso/día.

• Hidratos de carbono: el tumor consume una alta tasa de glucosa, dado que es su aporte energé-

tico principal, por lo que hay que continuar su aporte para evitar que la forme a través de otros

sustratos, ya que aumenta el gasto energético.

• Grasas: puede ser el mejor aporte energético, excepto en tumores que se relacionan con el

consumo de grasas. Algunos autores recomiendan que las grasas representen el 30-50% de las

calorías no proteicas de la dieta.

• Vitaminas y minerales: parece que las vitaminas antioxidantes y algunos minerales como el zinc

y el selenio tienen cierta actividad protectora.

Los objetivos son los siguientes:

• Evitar la desnutrición y sus complicaciones.

• Mejorar la tolerancia al tratamiento antineoplásico y facilitar su efi cacia.

• Mejorar la calidad de vida del paciente.

Las recomendaciones generales son:

• Mantener una adecuada ingesta de agua.

• Aumentar el consumo de frutas y verduras.

• Consumir alimentos ricos en fi bra.

• Limitar el consumo de alimentos ahumados.

21.3. MODIFICACIONES EN LA DIETA SEGÚN

LOS DISTINTOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

21.3.1. Anorexia y saciedad precoz

• Modifi car el horario: ofreciendo comidas más completas en horas de mayor apetito, fraccionar el

resto de las tomas...

• Aumentar el aporte de alimentos de mayor densidad calórica y de fácil digestión.

RecuerdaEl paciente oncológico requiere un in-

cremento del aporte calórico y proteico

(1,2-1,5 g/kg peso/día) y aumento del

consumo de carbohidratos y grasas (30-

50%).

59


DI

• Dar bebidas ricas en energía y/o proteínas fuera del horario de comidas.

• Si existe saciedad precoz, evitar alimentos fl atulentos y ricos en fi bra y adaptar el contenido en

grasa.

• Si es necesario, se pueden usar suplementos alimentarios.

21.3.2. Náuseas y vómitos

• Evitar alimentos que puedan causar náuseas, como ácidos, grasas y una excesiva condimentación.

• No comer en momentos en los que se tengan náuseas.

• Ingerir alimentos fríos.

• Comer poco y fraccionado. Comer despacio.

• Evitar líquidos durante las comidas para evitar distensión gástrica.

• Comer en reposo y semiincorporado.

• Evitar la coincidencia de las comidas preferidas con el tratamiento quimioterápico.

21.3.3. Modifi caciones del gusto y del olfato

La disminución del sabor o hipogeusia y la perversión de los sabores o disgeusia, que se acompañan

a veces de alteraciones en el sentido del olfato, pueden aparecer durante el tratamiento con quimio

o radioterapia o a veces son manifestaciones del cáncer avanzado.

Se recomienda:

• Modifi car el sabor de los alimentos.

• Potenciar el consumo de los alimentos ácidos.

• Beber líquidos para diluir el mal gusto.

• Son preferibles los alimentos fríos.

21.3.4. Disfagia y mucositis

La infl amación de las membranas mucosas produce ulceraciones que imposibilitan la deglución por

el dolor. Se recomienda:

• Supresión de alimentos irritantes o duros.

• Modifi cación de la textura de los alimentos, haciéndolos suaves y pastosos.

• Fraccionamiento en múltiples tomas.

• Ingerir los alimentos a temperatura ambiente o fríos: aligerarán el dolor.

• Conseguir una buena hidratación.

• Utilizar anestésicos o analgésicos antes de las comidas.

• Utilizar pajitas, si es necesario.

21.3.5. Xerostomía y saliva espesa (mucus)

La xerostomía o sequedad de boca está causada por hiposialia o trastornos de la mucosa secundarias

a radiaciones, infecciones o fármacos. Se recomienda:

• Aumentar el aporte de líquidos y mantener la boca húmeda.

• Ingerir alimentos con líquidos para favorecer la deglución.

• Utilizar alimentos blandos.

• Estimular la secreción de saliva con chicles, caramelos ácidos...

• En caso de saliva espesa, aconsejar zumo de limón y líquidos calientes, excepto si existe mucositis.

21.3.6. Estado dentario

Si existen caries o faltan piezas, se aconseja: evitar azúcares, consumir alimentos tibios, mantener

higiene bucal.

21.3.7. Estreñimiento

• Recomendar una ingesta adecuada de líquidos.

• Evitar alimentos astringentes.

60

Dietét ica

• Favorecer el peristaltismo intestinal con bebidas tibias en ayunas.

• Tomar alimentos ricos en fi bra: cereales integrales, ciruelas...

21.3.8. Enteritis rádica

Se produce como consecuencia del tratamiento, en concreto con la radioterapia abdomino-pélvica

y con la quimioterapia.

• Suprimir aporte de fi bra insoluble. Añadir fi bras solubles.

• Evitar comidas voluminosas y los estimulantes como el café y el chocolate.

• Evitar grasas y fritos, promoviendo el aporte de alimentos cocidos de fácil digestión.

• Aporte adecuado de agua y electrólitos.

21.3.9. Proctitis rádica

Se trata de la infl amación del recto como consecuencia de la radioterapia. Se debe:

• Disminuir el aporte de fi bras.

• Desaconsejar alimentos fl atulentos.

• Asegurar buen aporte hídrico.

• Evitar alimentos que estimulen el peristaltismo.

TEMA 22

EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.


22.1. MALNUTRICIÓN Y SIDA

La inanición constituye la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con infección por VIH

y la pérdida de peso se ha señalado como uno de los factores pronósticos en el SIDA. Este deterioro

infl uye en la función inmunitaria y es causa del empeoramiento de la calidad de vida de estos pa-

cientes.

La causa principal de la inanición y la pérdida de peso es la anorexia, cuyo origen es multifactorial.

Otros factores que pueden infl uir son: la disfagia, las náuseas y vómitos, debilidad, astenia, fi ebre, etc.

• Todo esto ocasiona défi cit nutricionales representados por una pérdida de masa celular y défi cit

de algunos micronutrientes. Asimismo, se produce una disminución de las proteínas circulantes

y pérdida de la masa muscular provocando cierta debilidad en el paciente.

• En la mayor parte de los enfermos existe cierto grado de malabsorción, que agrava el cuadro de

pérdida de peso.

• La fi ebre también puede contribuir aumentando el gasto energético y aumentando las necesidades.

22.2. OBJETIVOS NUTRICIONALES

Es necesario en estos pacientes:

• Aprovisionar al enfermo de todos los nutrientes necesarios para un correcto estado nutricional.

• Promover un estado de nutrición óptimo para favorecer el funcionamiento del sistema inmunita-

rio y así reducir la frecuencia y la gravedad de las infecciones oportunistas.

• Evitar la pérdida de peso y preservar la masa magra.

• Evitar los défi cit de micronutrientes.

• Optimizar las respuestas a la medicación y a las terapias que se practican.

• Mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

22.2.1. Necesidades nutricionales

Varían según el periodo de enfermedad en el que se encuentre el paciente (asintomático, infección

grave, etc.):

RecuerdaEl paciente enfermo de SIDA requie-

re un incremento del aporte calórico

(40-50 kcal/kg peso/día) y proteico

(1,5 a 2,5 g/kg peso/día).

61


DI

• Energía: se calculan aproximadamente 40-50 kcal/kg peso/día. Dependiendo del paciente, y si se

requiere ganancia de peso, pueden aumentarse.

• Lípidos: cuidado con los pacientes con hipertrigliceridemia. Si existe malabsorción, se pueden

aportar en forma de MCT.

• Proteínas: para preservar la masa muscular, se requiere un aporte mayor del normal (1,5-2 g/kg/

día) y dependiendo del catabolismo añadido, la cantidad puede aumentar a 2,5 g/kg/día. Parece

que la arginina y otros nucleótidos pueden desempeñar un papel importante en el metabolismo

proteico.

• Vitaminas y minerales: es muy frecuente el uso de suplementos en estos pacientes. En estadios

iniciales de la enfermedad pueden detectarse défi cit de micronutrientes, que se han relaciona-

do con la progresión de la enfermedad. Los más estudiados son los défi cit de carotenos y de

vitamina A, vitamina E, tiamina, piridoxina, vitamina B12

, zinc, selenio y cobre. Los estudios son

contradictorios.

La clínica de pacientes con infección por VIH se asemeja en muchos aspectos a la que presentan los pa-

cientes oncológicos, pudiendo difi cultar su alimentación. Van a presentar: anorexia, vómitos, lesiones

bucales por Candida, mucositis, esofagitis y disfagia, diarrea...

Las pautas a seguir serán las ya expuestas en el Tema 21. El paciente oncológico. Recomendaciones

nutricionales y cuidados de enfermería.

TEMA 23

DIETAS DE EXPLORACIÓN

23.1. DIETA PARA LA CUANTIFICACIÓN DE GRASA

EN HECES

El aumento de grasa en heces se denomina esteatorrea. Es un síntoma indicativo de malabsor-

ción o maldigestión intestinal. Tanto la carencia de enzimas pancreáticas, como la disminución

de sales biliares por alteraciones en el hígado, o bien el daño celular sobre la propia mucosa

intestinal, difi cultan la acción enzimática sobre las grasas y su absorción en las células del epitelio

intestinal.

Para la determinación cuantitativa de esteatorrea en adultos, debe administrarse una dieta con un

aporte de grasas conocido, de 100 g/día. Bajo estas condiciones, la excreción fecal de grasa mayor de

7 g/día se considera patológica.

23.2. DIETA PARA LA PRUEBA

DEL ÁCIDO 5HIDROXINDOLACÉTICO

El ácido 5-hidroxindolacético es un metabolito de la serotonina. Los valores de este ácido en orina

son de utilidad para el diagnóstico de tumores carcinoides. Hay que evitar los siguientes alimentos:

• Frutos secos, sobre todo nueces.

• Algunas frutas como kiwi, ciruelas, piña, tomate, etc.

23.3. DIETA DE PREPARACIÓN PARA LA PRUEBA

DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

Para evitar falsos diagnósticos de diabetes, es imprescindible que los tres días anteriores el pacien-

te realice una dieta con al menos 200 g de hidratos de carbono al día, con el objetivo de producir

62

Dietét ica

una secreción de insulina adecuada previa a la realización de la SOG para que la célula responda

plenamente.

23.4. DIETA PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERCALCIURIA

No existe claro consenso sobre si el paciente debe hacer una dieta pobre en calcio, o bien seguir su

dieta habitual. Los valores de referencia varían según el tipo de dieta que se realice.

23.5. DIETA PARA EL EXAMEN DE CATECOLAMINAS

La detección de catecolaminas se realiza ante la sospecha de un feocromocitoma. Esta dieta preten-

de evitar los falsos negativos y positivos en la determinación urinaria de ácido vanilmandélico (VMA).

Los alimentos que deben evitarse son:

• Plátanos.

• Chocolate, té, café.

• Granos de cereales y algunas legumbres.

• Productos con vainilla o vainillina (helados, fl anes, yogures...).

• Galletas, productos de bollería, pastelería.

• Bebidas refrescantes.

23.6. DIETA PARA EL EXAMEN DE SANGRE EN HECES

Se usa la prueba de la bencidina y del guayaco. Son muy sensibles a la detección del núcleo central

de la molécula de hemoglobina. Deben evitarse los siguientes alimentos:

• Carnes de todo tipo.

• Jamón y otros derivados cárnicos.

• Pescados y mariscos.

• Verduras, hortalizas y frutas crudas (contienen peroxidasas que pueden inhibir la reacción, pero

se destruyen con la cocción).

23.7. DIETA PARA EL EXAMEN DE HIDROXIPROLINA

La hidroxiprolina es un componente del colágeno y se produce un aumento de su excreción en en-

fermedades óseas y del tejido conectivo. Los alimentos a evitar son los siguientes:

• Caldos de carne.

• Pescados y mariscos.

• Carnes y derivados.

63

Manual C TO de Enfermería , 5 . ª edic ión

DI

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