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8/19/2019 Manual Calvo

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Dolor Abdominal crónico en Pediatría Yalda Lucero 115

Diarrea aguda: diagnóstico y tratamiento Mariana Bercovich 121

Diarrea crónica Bessie Hunter 135

Hepatitis aguda/Hepatitis crónica/Fallahepática aguda Bessie Hunter

140

Hemorragia Digestiva MP Muñoz 147

Cuerpo extraño María Paz Muñoz 154

IV. Broncopulmonar Obstrucción bronquial en el lactante Oscar Herrera 158

AsmaMaría Elena

Wevar164

ALTE Karin Osorio 174

Neumonia / supuracion pleuropulmonar Hernán Sepúlveda 177

Laringitis Aguda/epiglotitis/cuerpo extraño(emergencias respiratorias) Hernán Sepulveda

185

Fibrosis quistica Luis Astorga 190

Tuberculosis Patricia Mardónes 195

V. Nefrología Sd nefrotico Marta Azócar 200

Sd nefrítico Angélica Rojo 204

Hematuria Carolina Lizama 208

Hipertensión arterial Héctor Dinamarca 213

Infección del tracto urinario Ana María Lillo 219

Enuresis Angela Delucchi 224

Insuficiencia renal Aguda José Luis Guerrero 229

Enfermedad renal crónica

Francisco Cano /

María LuisaCeballos

235

VI. Oncología Diagnóstico de cáncer infantil Milena Villarroel 242

Leucemias Katherine Kopp 248

Linfomas Nimia Vallegos 253

Tumores sólidos Emma Concha 258

Netropenia febrilAndrea Nuñez/

Milena Villarroel264

VII. Urgencias Shock en pediatría Nestor Hernandez 269Insuficiencia respiratoria aguda Jorge Carrasco 275

Paro cardiorespiatorio y Reanimacióncardiopulmonar básica en pediatría Jorge Carrasco

279

Ahogamiento Carlos Acuña 284

Traumatismo encéfalocraneano Sara Soto 289

PolitraumatizadoMarcelo

Ducheylard296


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QuemaduraMarcelo

Ducheylard299

Intoxicaciones Paola Contreras 305

Compromiso de concienciaShenda Orrego/Paola Contreras

311

VIII. Cirugía Estenosis hipertrofica del piloro Francisco Saitua 317

Abdomen agudoFranciscoOssandon

322

Malformaciones digestivas y Obstrucciónintestinal

FranciscoOssandon

331

IX. Cardiología Diagnóstico diferencial de las Cardiopatiascongenitas Luis Cárdenas

345

Tratamiento actual de las cardiopatíacongénitas Luis Cárdenas

350

Insuficiencia cardiaca María de LosAngeles Vera 354

ArritmiasBernarditaLopetegui

359

Síncope Paulina Perez 363

X. Endocrinología Alteraciones de la diferenciación sexual M Virginia Perez 365

Hiperplasia suprarrenal congénita M Virginia Perez 371

Insuficiencia suprarenalMariela Herrera /M Virginia Perez

375

Diabetes mellitus en el niño M Virginia Perez 381

Desarrollo puberal normal y patologicoMaría Virginia

Pérez387

Hipotiroidismo congénitoMaría Virginia

Pérez395

Enfermedad Tiroidea adquirida Clarita Ferrada 404

Talla baja Clarita Ferrada 407

XI. NeurologíaRetraso de desarrollo sicomotor

Karina Tirado /Ximena Carrasco

413

Microcefalia/MacrocefaliaKarina Tirado /

Ximena Carrasco418

Paralisis cerebralXimena Carrasco /

Karina Tirado425

Trastornos del desarrollo y del aprendizaje Ximena Carrasco 434

Trastorno de deficit atencionalKarina Tirado /

Ximena Carrasco443

CefaleaKarina Tirado /

Ximena Carrasco450


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XII. Psiquiatría Maltrato infantil y abuso sexual Bernardita Prado 456

Trastorno de ansiedad generalizadoBernardita Prado /Valerie Jeanneret

466

Depresión en niños y adolescentes Valerie Jeanneret 471

Intento de suicidio Javiera Donoso 477

Trastorno generalizado del desarrollo Cecilia Sostin 482

XIII. Otros Ectoparasitosis Alejandro Viovy 486


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Prólogo.

Estimado Lector,

Para mí es muy grato poder entregar a nuestra comunidad docente este Manual de Pediatría, que hasido fruto del esfuerzo y entusiasmo de muchos colegas pediatras de nuestro querido hospital, quecuentan con amplia experiencia en sus respectivas subespecialidades.

Este Manual está dirigido a estudiantes de Medicina y Médicos generales, y nuestro próposito fueentregar conceptos generales de las patologías revisadas. No buscamos realizar una revisión exhaustivade cada tema en este documento, sino que resaltar los conceptos más relevantes que debe tener enconsideración un médico general en su práctica cotidiana. Al final de cada capítulo quedan sugeridas

algunas lecturas en las que el lector puede encontrar mayor detalle del tema de su interés.

En nombre del Departamento de Pediatría, quisiera agradecer a todos aquellos que hicieron posible lageneración de este valioso material docente.

Espero que este documento le sea de utilidad como introducción a la Pediatría y facilite su estudio.

Saludos cordiales,

Dra. Yalda Lucero.Pediatra-PhD en Ciencias MédicasProfesora Asistente.Facultad de Medicina.Universidad de Chile.


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PARTE I. NUTRICION

EVALUACIÓN NUTRICIONAL AMBULATORIA EN PEDIATRÍA

Interno Marcelo MoralesDra. María Luisa Aguirre

Unidad de Nutrición ClínicaHospital Luis Calvo Mackenna

Evaluación nutricional, calificación y diagnóstico nutricional integrado

La evaluación nutricional considera la medición del peso, talla, circunferencia craneana, índice de masacorporal (IMC) y eventualmente otros parámetros como pliegues cutáneos y circunferencias corporales,los que a su vez se correlacionan entre sí y se comparan con los estándares vigentes, con el fin derealizar una calificación y diagnóstico nutricional integrado (DNI).

La calificación nutricional se basa en la comparación de los indicadores de “peso para la edad” (P/E),“talla para la edad” (T/E) y “peso para la talla” (P/T), en menores de 6 años; e IMC para la edad(IMC/edad) entre los 6 y 18 años; usando como referencia, en el menor de 6 años, el patrón de la OMS,instaurado el año 2007 y basado en el “Estudio Multicéntrico sobre los Estándares de Referencias delCrecimiento (MGRS)”, en reemplazo del antiguo estándar NCHS. La referencia usada para mayores de6 años es la CDC 2000, que utiliza la base de datos del antiguo NCHS.

A su vez, el DNI se basa en la calificación nutricional, obtenida de los indicadores antropométricosmencionados, más los datos anamnésticos y físicos, tales como:

Peso, talla y circunferencia craneana al nacer, edad gestacional.

Encuesta alimentaria Análisis cuantitativo y cualitativo de la dieta Registro de actividad física

Patologías agudas recientes Velocidad de crecimiento pondoestatural Antecedentes de diagnósticos de riesgo nutricional previos

Características antropométricas de los padres Búsqueda dirigida de comorbilidades (diarrea y vómitos a repetición, reflujo gastroesofágico,intolerancia alimentaria específica, cuadros respiratorios, sudoración al alimentarse, cianosis, apneas,

retraso en el DSM, talla baja, infecciones a repetición, HTA, signos de resistencia insulinica, etc) Antecedentes familiares de patologías crónicas de relevancia nutricional

Vale la pena mencionar que el uso de las mediciones antropométricas únicas representan sólo unmomento instantáneo del crecimiento, y nunca deben ser usados de manera aislada para interpretar un posible diagnóstico nutricional.


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Calificación nutricional en niños entre 6 y 18 años (Norma Técnica Minsal 2003)

Calificación Nutricional Indicador de referencia (tablas CDC 2000)

Bajo peso IMC < p10

Eutrofia IMC entre p10 y < p85

Riesgo de obesidad (sobrepeso) IMC entre p85 y


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Si el lactante menor de 6 meses alimentado con LME califica P/E -1DE a -2 DS, deberá serdiagnosticado como “en riesgo de desnutrir”, y deberá buscarse dirigidamente lo siguiente:

1. Descartar morbilidad de la madre (salud mental, hipogalactia, etc)2. Descartar morbilidad del niño3. Buscar alteración en el desarrollo psicomotor (DSM)

Si presenta alguna de estas condiciones, deberá ser derivado inmediatamente a evaluación médica. Encaso contrario, recomendar a la madre lo siguiente:

1. Revisar la técnica de lactancia, recomendando intervalos máximos de alimentación de 4 horaslos primeros 3 meses2. Evitar el uso de chupetes de entretención, pezoneras y agüitas3. Controlar con mayor frecuencia, cada 2 a 3 días de ser necesario, para vigilar el crecimiento yfomentar la lactancia4. Observar la técnica de alimentación al pecho

5. Estimular a la madre a tener una alimentación sana y privilegiar LME exclusiva6. Si el centro ambulatorio dispone de clínica de lactancia y Comité de Nutrición, derivarla paraseguimiento

Si a pesar de las intervenciones previas persiste el insuficiente incremento ponderal, aplicar larecomendación del niño con LME y P/E -2DE.

Si el lactante menor de 6 meses, alimentado con LME califica P/E -2DE o menos, deberáser diagnosticado como “desnutrido” y deberá ser evaluado de inmediato por médico, ingresado a Comité de Nutrición del centro de atención primaria, y derivado a nivel secundario según sospecha

etiológica.

Si el lactante mayor de 6 meses, es alimentado con LM y sólidos, será calificado ydiagnosticado según corresponda, recomendando a la madre lo siguiente:

1. Hacer énfasis en el desarrollo de hábitos2. Evitar adición de azúcar a postres, jugos o el uso de bebidas gaseosas o azucaradas3. Evitar el uso excesivo de cereales4. Desincentivar la incorporación de golosinas y snacks

Manejo ambulatorio en centro de atención primaria de salud chileno, del niño menor de 6 años,malnutrido por déficit

a)

Riesgo de DesnutrirEl lapso de tiempo que transcurra entre el Control de Salud y la primera Consulta Nutricional no podráexceder los 10 días en el menor de 1 año, o 15 días en el mayor de 1 año, con un plan de seguimientomensual por 3 meses, con evaluaciones médicas y nutricionales. Si el niño recupera o mantiene curvade crecimiento normal, será dado de alta. Si no recupera su curva normal, o deteriora su condición,


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deberá ser evaluado por el Comité de Nutrición de su centro de salud, para decidir si indicar nuevaobservación y controles por 3 meses más o derivación a centro de nivel secundario.

b) DesnutridoEl lapso de tiempo para la primera consulta nutricional deberá ser menor a 48 horas, con consultamédica antes de los 7 días del DNI, y controles mensuales, hasta máximo 3 meses. Si el niño registra

ascenso hasta -1DE o más, será calificado nutricionalmente y manejado según corresponda. Si continúacon diagnóstico de desnutrición, deberá ser evaluado por el Comité de nutrición de su centro de salud, para decidir si indicar nueva observación y controles por 3 meses más o derivación a centro de nivelsecundario.Existen algunos indicadores de sospecha de patologías secundarias, para interconsulta y /o derivación anivel secundario: Talla menor a -2DE

Vomitadores crónicos Diarreas a repetición

Anorexia persistente Anomalías específicas del examen físico

Retraso en el DSM Distribución anómala de la grasa

Signos carenciales

Manejo ambulatorio en centro de atención primaria de salud chileno, del niño menor de 6 años,malnutrido por excesoConsta de una primera consulta nutricional en el plazo de 1 mes, con reevaluación de DNI yclasificación de niño, con o sin factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT)asociadas a malnutrición por exceso, sesiones educativas grupales, controles médicos y nutricionales

mensuales.Dentro de aquellos factores de riesgo para ECNT se encuentran:

Madre y/o padre obesos LME menor a 4 meses

RNT PEG o GEG HTA, DM tipo II, Familiares con: HTA, dislipidemias, DM tipo II, ACV, IAM en menor de 55 años.

Factores de riesgo social (hijo único, primer hijo, padre o madre ausente, baja escolaridad

materna, enfermedad siquiátrica materna, otros)Se considerará como éxito en el tratamiento, en los casos de descenso del canal de crecimiento,normalización o freno del incremento ponderal, o detención transitoria del incremento ponderal sincompromiso de crecimiento en la talla.


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Consideraciones para la evaluación y manejo de niño entre 6 y 18 años.

La tabla de referencia se presenta cada 6 meses, por lo que las edades deberán aproximarse a la edadmás cercana, según el siguiente criterio:

De 6 años a 6 años 2 meses: usar referencia de 6 años

De 6 años 3 meses a 6 años 8 meses: usar la referencia de 6.5 años De 6 años 9 meses a 7 años 2 meses: usar la referencia de 7 años

Dado que el rango de normalidad del peso es muy amplio, deberán considerarse las siguientes señalesde alarma:

Cambio del canal de crecimiento de IMC en dos controles

Aumento de IMC mayor o igual a 1.5 puntos en 6 meses

El criterio de clasificación de la talla/edad, será el siguiente:

Talla baja: menor o igual a p5 Talla normal: entre p5 y p95

Con respecto a la talla, deberán considerarse también las siguientes señales de alarma:

Incremento en talla 3.5 en 6 meses (pudiera ser pubertad precoz)

Cambio de canal de crecimiento entre dos controles T/E entre p5 y p10

IMC y edad biológica

El IMC /edad tiene la limitante que no considera el grado de desarrollo puberal (edad biológica), por loque se ajusta en función al grado de desarrollo puberal o estadios de Tanner. Si ambas edades(cronológica vs biológica) presentan una diferencia mayor a 1 año, se evaluará utilizando la edad biológica. Esta última se determina según el desarrollo de genitales externos en los niños y mamario enlas niñas


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Lecturas recomendadas:

1) Norma para el manejo ambulatorio de la malnutrición por déficit y exceso en el niño menor de 6años. Minsal. Año 20072) Norma técnica de evaluación nutricional del niño de 6 a 18 años. Minsal. Año 20033) UNA NUEVA REFERENCIA INTERNACIONAL DE CRECIMIENTO INFANTIL.Dr. Eduardo Atalah S. Departamento de Nutrición. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.www.minsal.cl

Adjuntar tablas en formato pdf.


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EVALUACIÓN NUTRICIONAL PACIENTE PEDIÁTRICO HOSPITALIZADO

Dra Mercedes Guevara VUnidad de Nutrición Clínica

Hospital Luis Calvo Mackenna

La evidencia de las consecuencias de la malnutrición en el paciente pediátrico hospitalizadoaumenta cada año. Estos tienen mayor morbilidad, mortalidad, mayor número de días dehospitalización y los costos de ésta aumentan. Si bien por mucho tiempo los esfuerzos estuvieron puestos en la presencia de desnutrición al ingreso o durante la hospitalización, actualmente debemosincluir la obesidad y el sobrepeso también como factores de riesgo y un nuevo desafío de manejo en elniño enfermo.

Si bien el objetivo de la detección de riesgo nutricional durante una hospitalización, estádestinada a proporcionar un adecuado soporte nutricional para disminuir en lo posible lasconsecuencias negativas sobre su recuperación, es también una oportunidad única para educar sobreuna alimentación saludable y adecuada a la condición de cada niño para continuar luego de su alta.

La evaluación nutricional del niño se basa en la historia clínica, el examen físico yantropometría y exámenes complementarios, sin disponer de un único marcador bilógico o bioquímicoque permita determinar riesgo. Es por esto que solo la integración de todos estos factores asociados a laenfermedad de base, ingesta real, complicaciones, tratamientos, dolor, entre otros factores determinaráel riesgo individual de cada paciente.

Se han intentado múltiples escalas de factores predictores de riesgo, muy pocos de ellosvalidados en pediatría y siempre algo difíciles de llevar a la práctica, sin embargo, son las cosas básicas

como peso y talla al ingreso y luego en forma seriada durante la hospitalización, control ingesta real,enfermedad de base, así como la sensibilización de todo el equipo de salud respecto a la importancia dela nutrición en la recuperación, lo que a la larga permiten un adecuado soporte nutricional.

HISTORIA CLINICA

Realizar una encuesta nutricional breve, con el objetivo de detectar malnutrición previa al ingreso, queasociado al tiempo de evolución de la enfermedad, puede explicar deterioro nutricional mayor alingreso.

Cuestionario simple:

Antecedentes perinatales

Peso usual o reciente - Máximo peso y fecha Cambios en peso – idealmente curva de peso

Cambios en Ingesta o apetito Dieta especial en la casa previa a ingreso Patrón de habito intestinal


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Nauseas y vómitos

Rechazo de alimentos , intolerancias, alergias Problemas mecánicos alimentación (ej : trastornos deglución, disfagia, uso de SNG u ostomias)

Uso de suplementos nutricionales Actividad física diaria habitual

EXAMEN FISICO Y ANTROPOMETRIA

La evaluación antropométrica es fundamental. Peso, talla, circunferencia craneana en lactantes, perímetro braquial, circunferencia de cintura y también pliegues en niños mayores pueden ayudar adeterminar composición corporal.

En pacientes hospitalizados se debe realizar una evaluación nutricional completa utilizando los patrones de referencia actuales según edad y sexo. Es importante realizar un diagnostico nutricionalintegrado, de acuerdo a la condición puntual del paciente en ese momento. En situaciones demalnutrición aguda es el peso el primero en afectarse, manteniendo la velocidad de crecimiento.Cuando el problema tiende a la cronicidad se comienza a comprometer la talla. Es de elección unaevaluación considerando peso /talla como una fotografía puntual, considerando los otros parámetroscomo complementarios para el diagnostico. Esta evaluación debe realizarse al ingreso y en formaseriada durante la hospitalización

La medición del perímetro braquial en forma repetida permite evaluar deterioro o mejoría delcomponente muscular. La medición de pliegues es mas difícil, requiere equipo especial yentrenamiento. De estos, el pliegue tricipital es el que mas se utiliza y su relación con elcompartimento graso es importante.

Además de la antropometría que son fundamentales en esta evaluación, debe realizarse unexamen físico enfocado a detectar signos carenciales, calidad de masa muscular, evaluar tejidosubcutáneo, presencia de edema, ascitis, despigmentación, xerosis, así como evaluar fuerza muscular,desarrollo sicomotor y signos específicos de déficit de vitaminas y minerales (Ej : anemia,compromiso hepático, alteraciones de conciencia, alteraciones inmunológicas etc).

EVALUACION BIOQUIMICA

Los exámenes solicitados habitualmente y considerando su disponibilidad son Albúmina sérica

Prealbúmina Transferrina

Proteina ligadora de Retinol Indice Creatinina / Talla Recuento linfocitos (hemograma)

Medición inmunoglobulinas séricas

La albumina es el parámetro más comúnmente medido y sin embargo por ser una proteína de vidamedia larga (20 días), que se redistribuye de diferentes maneras según la enfermedad y ser un reactantede fase aguda negativo, no es un buen marcador de desnutrición aguda. La prealbumina en cambiotiene una vida media corta ( 2 a 3 días) es un mejor marcador de síntesis proteica (hepática), comotambién la proteína ligadora de retinol (transporta vit A). Esta última mucho más difícil de disponer


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dentro de los exámenes. Prealbumina menor de 10 mg% indican depleción proteica, pero hay queconsiderar también es un reactante de fase aguda y se altera en enfermedades hepáticas,hipertiroidismo, uso de corticoides, etc.La transferrina es una glicoproteína sintetizada en el hígado, que liga y transporta hierro sérico. Su vidamedia es de 4 a 8 días. Sin embargo es un reactante de fase aguda negativo y se altera por múltiples problemas (enfermedad hepática, infección crónica, neoplasias, sobrecarga de hierro y enfermedadrenal) por lo que no ofrece ninguna ventaja frenta a la albumina.El índice creatinina / talla, establece una relación porcentual entre la creatinina excretada por la orinaen 24 horas y la creatinina excretada ideal para la talla y sexo. Si este porcentaje baja, es porque se hareducido la masa muscular. Requiere recolección de orina 24 horas.Un recuento bajo de linfocitos también se ha relacionado con mayor grado de desnutrición, así como suaumento progresivo hablan de recuperación nutricional.

Todos estos marcadores intentan evaluar el componente de masa magra visceral, ya sea en unainstantánea inicial el evaluar a un paciente, como intentar monitorizar su recuperación nutricional enrespuesta al soporte instaurado. Por si solo ninguno de ellos permite hacer un diagnostico y debeninterpretarse de acuerda a cada paciente y el momento en que fueron tomados.

BALANCE NITROGENADO

Es una forma objetiva de evaluar el equilibrio entre el catabolismo proteico, y lareposición por síntesis, que depende del aporte proteico y la capacidad de síntesis del individuo. Lonormal es que sea cero (neutro). En condición de enfermedad, la degradación de proteínas en siempremayor que la capacidad de reposición o síntesis, aunque ambos procesos están aumentados.

Para realizar un balance nitrogenado es necesaria la recolección de orina de 24 horas,además de una encuesta aliementaria que logre estimar la ingesta proteica con la mayor precisión posible.

El NU no urinario es el perdido por deposiciones y piel y se estima de acuerdo al peso segúntabla, en gramos. El mayores de 40 kilos el factor a sumar es 2,5 gs.

El balance nitrogenado más que evaluar el estado nutricional, permite estimar el grado decatabolismo proteico y adecuar el soporte nutricional .

Balance Nitrogenado = N ingerido – (NUT + N fecal + N piel)

BN = N ingerido - ( NU orina x 1,25 ) + (Lac = 45 mg/k/d)

> 2 a= 50mg/K/d)

Proteínas en gramos / 6,25 = gramos de Nitrógeno


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En ayuno el balance es negativo. En desnutrición y crecimiento este debe ser positivo, ya que implicaganancia de masa muscular. Es lo que se espera en etapa de recuperación.

La excreción de Nitrógeno ureico en la orina por si solo permite estimar grado de stress metabólico deun paciente críticamente enfermo y este se relaciona directamente con el grado de catabolismo proteico, así su medición seriada permite evaluar cuando éste comienza a disminuir.

Ninguno de estos parámetros permiten realizar por si solo un diagnostico nutricional, sin embargo se haconsensuado permiten detectar un grupo de riesgo, que debe ser presentado al equipo de nutrición paraun adecuado soporte nutricional

GRUPO DE RIESGO

Se considera a un niño de alto riesgo nutricional si tiene al menos uno de los siguientes factores.

Calificación nutricional al ingreso con algún grado de malnutrición: desnutrición, sobrepeso uobesidad.

Pérdida de peso reciente > al 10 % Perímetro braquial < al p10 y/o pliegue tricipital < p10 Albumina < 3 g/dl Prealbumina < 10 mg/dl

Recuento de linfocitos < 1500 cel / mm3

El Paciente de alto riesgo nutricional, debe ser apoyado rápidamente y controlado estrechamente paraajustar adecuadamente sus requerimientos por un equipo multidisciplinario de Soporte Nutricional.

Lecturas recomendadas:

1.- Desnutrición Hospitalaria en niños. JM Moreno Villares, Acta Pediatr Esp. 2011; 69(4): 165-172.

2.- Valoración sistematizada del estado nutricional. I. Ros Arnal1, M. Herrero Álvarez2, Acta Pediatr Esp. 2011; 69(4): 165-172.

3.- Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. Isabelle Sermet-Gaudelus, Am J Clin Nutr 2000;72:64 – 70.

4.- Manual práctico de nutrición parenteral en pediatría. Daza Carreño. Edit med Internacional, 2002.

5.- Soporte Nutricional Especial. 3º Edición . Rafael J.F. Mora. Edit Med Panamericana 2002


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ALIMENTACIÓN PRIMER AÑO DE VIDA.

Dra. Mercedes Guevara VUnidad de Nutrición Clínica


DESDE RECIEN NACIDO HASTA 6 MESES DE VIDA

Desde el nacimiento y hasta los seis meses de vida, un lactante solo necesita recibir lechematerna en cantidad suficiente, para tener cubiertas todas sus necesidades nutricionales (energía,macronutrientes y micronutrientes), permitiéndole crecer y desarrollarse normalmente. Lascaracterísticas de la leche materna, son las óptimas para un RN sano y va modificándose en pequeñosdetalles de acuerdo con la edad del lactante (Calostro, leche de transición, leche madura)

Si bien es muy poco influenciable con la dieta de la madre, hay tres factores que mencionar:

Depende directamente la ingesta de líquido de la madre, la cantidad de leche materna producida, por esto la hidratación de la nodriza es fundamental para asegurar cantidad suficiente de leche (2 a 3litros de agua al día).

La ingesta adecuada de pescado en la dieta materna (solo lo recomendado = 2 a 3 veces porsemana) determina una adecuada cantidad de ácidos grasos esenciales y también DHA y ARA preformados. En su defecto la ingesta de leche fortificada con omega 3 o un suplemento, tendrán elmismo efecto.

Las madres vegetarianas deficitarias en Vit B12, tendrán LM también deficitaria en estavitamina. El adecuado suplemento a la madre normalizara aporte a lactante

Algunas características importantes de la LM para el lactante son:

1. Contiene Inmunoglobulinas maternas que protegen al sistema inmune inmaduro del lactante,sobretodo IgA secretora, resistente a enzimas proteolíticas.2. Factores bioactivos que proporcionan protección contra infecciones (lactoferrina, lisozimas,leucocitos, etc)3. Tiene enzimas, hormonas, factores de crecimiento y componentes antiinflamatorios, queaceleran maduración del intestino del recién nacido.4. Mejor digestibilidad :a. Las proteínas (1,2 g/100 ml ) tiene una proporción de 70:30 Proteína de suero (lactoalbumina):

caseína, favoreciendo vaciamiento gástrico y proporcionando un perfil aminoacídico único. Es rica encisteína que favorece uso de nitrógeno no proteico y taurina que favorece la síntesis de acidos biliaresy mejora absorción de grasas. b. Es rica en lactosa como principal fuente de H de carbono (7g/100ml = 37% de calorías), pero asu vez contiene lactasa propia que ayuda a su digestión. La presencia de lactosa sin digerir en partes bajas del tubo digestivo favorece la absorción de calcio, fierro, magnesio y otros oligoelementos. Lalactosa no digerida es responsable del tránsito intestinal acelerado del lactante, las deposicionesdisgregadas, acidez y presencia de sustancias reductoras positivas sin constituir patología.


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c. Las grasas son una importante fuente de energía (3,5 g/100ml). Si bien su digestión podría serdificultosa por la insuficiencia pancreática y biliar propia del lactante, la leche materna contiene lipasahumana que facilita su digestión, así como la taurina favorece síntesis de ácidos biliares. Se formanmicelas pequeñas que facilitan su absorción. Contiene ácidos grasos escenciales: linoleico y linolenicoademás de araquidónico (ARA) y decosahexanoico (DHA) ya preformados por la insuficiente síntesishepática de estos en lactantes pequeños, y su importancia para el desarrollo de la retina, audición ySNC en general.d. Contiene micronutrientes: fierro, calcio, fósforo, oligoelementos y las vitaminas A, C, D, B y Een cantidades apropiadas a la capacidad metabólica del lactante y en un vehículo de máxima biodisponibilidad.

Desde otro punto de vista la lactancia materna, es beneficiosa también, para un adecuado desarrollosicomotor y apego y tiene beneficios para la madre:

1. Estimula desarrollo facial del niño (requiere succión enérgica)2. Niños consiguen mejor desarrollo intelectual cognitivo

3. Favorece las relaciones de apego seguro4. Madre tiene menos hemorragias postparto, menos cáncer de mamas y de ovarios y la protegecontra la osteoporosis5. Madre desarrolla mejor vínculo con su hijo y mejora su autoestima6. Beneficio económico; es la más económica de las leches7. Es la más segura del punto de vista bacteriológico.

El recién nacido sano, desde el primer minuto de vida está capacitado para succionar directamentedesde el pezón de la madre. Debe alimentarse a libre demanda, pero en general lo hacen como mínimocada 3 horas, desde el 2º mes ya pueden tolerar ayunos de hasta 4 horas. Se sabe que el lactante es

capaz de succionar en los primeros 3 minutos el 50% de la alimentación que necesita, y 90% en 7 a 8minutos. Por lo tanto se recomiendan 10 minutos en cada mama. Tiempos más prolongados no soneficientes y pueden favorecer gritas en pezones y dificultar la lactancia. La posición para amamantar pueden ser variadas, pero deben ser cómodas para madre e hijo. La areola debe ser abarcada por loslabios del bebe y el pezón ubicarse sobre la lengua del bebe. No olvidar una vez terminado dealimentar, colocarlo en posición de facilitar la eliminación del aire deglutido.

Cuando la leche materna no es suficiente para lograr el incremento de peso adecuado, estácontraindicada o simplemente no se cuenta con leche materna, es necesario utilizar una formula láctealo más parecida la leche materna. Las alternativas son:

1.- Formula adaptada etapa 1: existen muchas, pero todas ellas cumplen estándares de composiciónacordados internacionalmente, restando mínimas diferencias en aporte fundamentalmente demicronutrientes. Todas son derivadas de leche de vaca, adaptadas para acercarse lo más posible a laleche materna, al menos del punto de vista nutricional.

2.- El Programa de alimentación complementaría (PAC), del que son beneficiarios todos los niñoschilenos, proporciona como alternativa la Leche Purita fortificada que preparada al 7,5 % +maltosadextrina o azúcar al 2,5% + aceite al 2 %. Se adecua bastante a los requerimientos del lactante


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menor de 6 meses. Permite igualar aporte calórico y aportar ácidos grasos esenciales que no seencuentran en la leche de vaca. Además esta suplementada con hierro, vit C, zinc y cobre

La preparación de estas mamaderas introduce el riesgo de la manipulación de utensilios que debes estarmuy limpios, riesgo de equivocación o falta de precisión en las cantidades de ingredientes, así como el

riesgo bacteriológico de la conservación de las formulas una vez reconstituidas. Se deben extremarmedidas higiénicas, como ser muy precisos en las indicaciones.

Guía Minsal 2005 “Guía de alimentacion del niño menor de 2 años”


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Las contraindicaciones a la lactancia materna cada vez están más acotadas:

Siempre debe ser analizado caso a caso evaluando riesgo versus beneficio.

Frente a la situación que el lactante no pueda succionar directamente del pezón, por patología,enfermedades que dificultan la succión o ser necesario alimentar a través de una sonda enteral, siempre

hay que considerar la extracción de la LM y administración en mamadera o por sonda. También frentea la posibilidad de guardar LM por producción excesiva, o por ausencia temporal de la madre o porayuno del bebe transitorio de cualquier origen.

La leche materna se puede extraer manualmente o utilizando algún dispositivo (sacalechesmecánico o eléctrico) y se puede almacenar en forma segura para ser utilizada con posterioridad (vertabla).

La LM por poseer sustancias bactericidas propias, es más segura que una formula reconstituiday tiene más durabilidad sin perder sus propiedades.

Para calentarla, debe realizarse a baño maría, no estando aprobado el uso de Microondas y tampoco sersometida a ebullición.

En caso de necesitar enriquecerla, como es necesario en los prematuros, existe la posibilidad deadicionarles un fortificante comercial (Fortificante de Leche Materna) que eleva su aporte calórico y proteico.

DURACIÓN DE LA LECHE MATERNA EXTRAÍDA SEGÚN EL TIPO DE CONSERVACIÓN

Tipo de conservación Tiempo de Duración _______________________________________________________________A Temperatura Ambiente 12 horasEn Refrigerador 3-5 díasEn Congelador dentro del Refrigerador 14 díasEn Congelador separado del Refrigerador 3 meses

Manual práctico de Nutrición en Pediatría, Madrid, 2007


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Alimentación de los 6 meses al año de vida – Alimentación Complementaria

Durante el segundo semestre se inicia la alimentación no láctea con la introducción de la primera papilla con alimentos distintos de la leche desde los 6 meses.

Esto es un proceso que involucra una adecuada maduración del tubo digestivo, SNC y de la función

renal.Para que un lactante esté apto para recibir un alimento con cuchara, debe ser capaz de sentarse conapoyo, tener control cefálico y abolición reflejo de extrusión. Solo recibirán comida en consistencia papilla o puré suave. A los 8 a 9 meses comienza un esbozo de masticación rudimentaria que les permite recibir alimento algo más enteros, aun en ausencia de dientes.

La incorporación de alimentos no lácteos será en forma paulatina, existiendo más de un esquema parahacerlo. Algunos recomiendan iniciar con una compota de fruta, otros, fruta cruda, luego papilla deverduras con cereales y finalmente incorporar la carne.

Sin embargo, para recomendar un camino utilizaremos pauta MINSAL alimentación del menor de 2años 2005.

Primera comida:

A los 6 meses: iniciar comida y postre (100 + 50 ml inicialmente) a la hora de la 2daalimentación del día, aproximadamente 11 am. En la medida que la reciba se reemplazara leche de esehorario. Esta papilla será un puré suave y sin grumos a basa de verduras, cereales y carne (ver receta).Debe adicionarse aceite crudo vegetal al plato antes de servir (2 a 3 ml). El postre es un puré de frutasde igual consistencia. No requiere adicionar sal, y tampoco azúcar.

Hay que considerar, inicialmente siempre es esperable encontrar un rechazo a sabores, olores ytexturas nuevas (neofobia). Esta se vence no forzando la ingesta, pero repitiendo la oferta en formaconstante y amorosa hasta que sea aceptada.

Debe alimentarse en posición sentado con apoyo, con cuchara roma, pequeña y que contenga poca cantidad de alimento, idealmente en un mismo lugar, con mismos utensilios que el lactanteidentifique como propios.

La comida debe ser ofrecida a temperatura corporal (37 grados) o más fría. No debe enfriarsesoplándola y tampoco debe ser probada con la misma cuchara con que se le ofrecerá la lactante.

A los 8 meses: Ya es posible iniciar la segunda comida a las 19 hs aproximadamente. Losvolúmenes aumentan a 150 ml de comida y 100 de postre.

A esta edad también es posible introducir las legumbres que deben ir en forma de puré suave,con cereales y verduras, sin carne (ver receta). Se van incorporando paulatinamente hasta el año devida, idealmente 2 veces por semana.


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A los 9 meses: los volúmenes también aumentan a 200 ml de comida y 100 de postre. Es posible incorporar el pescado como otro tipo de carne en la papilla y utilizar el huevo como fuente de proteína (1/2 huevo por plato de comida). Solo en niños con antecedentes de alergia alimentariadirectos en la familia o una alergia propia importante (como atopia, APLV), no se recomienda laintroducción de estos hasta después de año de vida e incluso después del segundo año, según gravedad.

Paralelo a este proceso se inicia el proceso de dentición, que facilita al final del año lamasticación y permite administrar alimentos algo más enteros. También se inicia la responsabilidad delaseo dental que parte con la erupción del primer diente, el que debe ser cepillado por los padres concepillo suave, pequeño y sin pasta, después de las comidas.

De la misma manera puede aumentar el requerimiento de líquidos y es posible administrar pequeñas cantidades de agua hervida a voluntad. No se recomienda el uso de jugos naturales, siemprees mejor comer la fruta, y los jugos en polvo por el alto contenido en colorantes y edulcorantes, no sonadecuados a esta edad.


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Paralelamente continúa la alimentación láctea. Lo ideal hasta año de vida es continuar con lechematerna. Sin embargo, sabemos en este período muchas mamás, ya no dispones de ella. En su remplazoes posible continuar utilizando formulas adaptadas o utilizar una formula de continuación o leche puritaal 7,5%+azúcar+cereal. Todas aportan nutrientes adecuados para la edad del paciente.

Estas formulas se preparan bajo estrictas consensos que regulan los aportes más importantes y

necesarios. No existen diferencias significativas entre ellas, como para recomendar alguna de ellas.

SUPLEMENTOS

- Vit D: La recomendación actual es de 400UI al día desde el mes de vida y hasta el año. Lasformulas adaptadas vienen con una cantidad importante y los bebes que le reciben solo deben recibir ladiferencia. Los preparados comerciales tienen diferentes concentraciones que deben ser verificadasantes de indicarlos- Hierro: 1-2 mg/kg/día en niños con LM o fórmulas no fortificadas, desde los 4 meses y hasta elaño.

En prematuros, comenzar a los 2 meses o cuando dupliquen el peso de nacimiento.- Zinc: 3 mg/día hasta el año de vida en prematuros alimentados con LM exclusiva o fórmulasque no sean para prematuros.

LECTURAS RECOMENDADAS:

1.- Guía de alimentación del niño menor de 2 años. MINSAL 2005.

2.- Manual Práctico de nutrición en Pediatría. Comité de la educación de la AEP.

3.- Manual de lactancia Materna tercera edición 2010. MINSAL

4.- ¿En qué situaciones está contraindicada la lactancia materna? - Acta Pediatr Esp. 2005; 63: 321-327.


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ALIMENTACIÓN EN EL PRESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE

Interno Felipe RojasDra. María Luisa Aguirre

Unidad de Nutrición ClínicaHospital Luis Calvo Mackenna

Los cambios desfavorables en los estilos de vida han determinando un perfil epidemiológicocaracterizado por el sedentarismo, los malos hábitos alimentarios y enfermedades crónicas notransmisibles. Estas patologías, que representan una importante carga en morbilidad y mortalidad en laedad adulta, se originan en gran parte, muy precozmente en la etapa infantil. Por lo anterior, la población infantil, presenta cifras cada vez menores de bajo peso y un incremento importante en losniveles de malnutrición por exceso.

Por ello es muy importante generar un hábito de vida saludable que incluya alimentación balanceadadesde pequeños. Diversas iniciativas, tanto públicas como privadas se han realizado con este objetivo,

como las guías de alimentación para la población chilena del MINSAL ( 2005 ) y, más recientemente,el programa Elige vivir sano.

En este capítulo se revisarán aspectos generales sobre las recomendaciones nutricionales y susobjetivos tanto para la edad preescolar, escolar y adolescente y sus particularidades.

Objetivos de una alimentación saludable:

Dieta con gran variedad de alimentos para satisfacer los requerimientos y cumplir lasrecomendaciones nutricionales según la edad.

La ingesta debe contener la cantidad suficiente de energía y nutrientes que permitan alcanzar unóptimo crecimiento y desarrollo.

Estimular la obtención de hábitos saludables para el niño y la familia

Prevenir las enfermedades crónicas no trasmisibles del adulto Prevenir problemas de malnutrición

Vigilar la aparición de trastornos alimentarios.

PREESCOLARES

En esta etapa se observan evidentes cambios en el desarrollo que progresivamente le van permitiendoadquirir múltiples capacidades. Se vuelve progresivamente más autónomo y se va integrando paulatinamente al grupo familiar. Se establecen patrones, preferencias y costumbres adquiridas delgrupo familiar.

A esta edad el niño debe integrarse completamente a los hábitos de la familia, haber dejado de recibir latercera leche en la noche, tomar líquidos en taza o vaso y cesado el uso del biberón y comenzar a usarcubiertos.


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Para la instalación de hábitos alimenticios adecuados, se recomienda hacerlo en un ambiente familiartranquilo y de afecto, no presionarlos para comer, servir los padres de ejemplo, establecer un horarioestablecido de comidas, dar tiempo limitado para comer (30min), ofrecer alimentos variados en forma progresiva, no reemplazar comidas por otras que sean de su agrado y no usar la comida como premio.El rechazo a nuevos alimentos es un comportamiento característico de los niños pequeños (neofobia),aunque el rechazo inicial no debe tomarse como una respuesta definitiva. La exposición reiterada alalimento puede terminar cambiando el rechazo inicial y constituye una manera de establecer una dietavariada que asegure un patrón alimentario saludable.

Requerimientos Nutricionales

Requerimientos Calóricos (TABLA 1)Tabla 1. Recomendaciones de ingesta calórica en niños entre 2 y 5 años de edad, con actividad físicamoderada.

Requerimiento Proteico:

2 a 3 años: 1,1 g/Kg/día

4 a 5 años: 1,0 g/Kg/día (2/3 animal, 1/3 vegetal)

Requerimientos Lipídicos:

Los lípidos deben constituir el 30% de las calorías totales y como máximo aportar 1/3 de ellos comograsas saturadas

Requerimientos de Calcio: 2-3 años: 500mg/día 4-5 años: 800mg/día.

Distribución energéticaSe recomienda que el desayuno contenga el 25% de los requerimientos; el almuerzo alcance el

30% de éstos, la once un 15% y la cena un 25%. Las colaciones no deben superar el 5% de las caloríasal día.

PorcionesEn la tabla 2 se muestran las porciones recomendadas que debiera recibir un preescolar al día de losdistintos alimentos, para cumplir con sus requerimientos, como también la frecuencia con que debe


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consumirlos. No hay que adicionar sal a los alimentos y evitar el consumo excesivo de alimentoselaborados que contengan cantidades importantes de sodio o azúcar agregada.

Colaciones NO reemplazan las comidas, si recibe comidas cada 4 horas no se justifica. Máximo 150 calorías, preferir lácteos, frutas cereales.

Tabla 2

ESCOLARES Y ADOLESCENTES

Tener en consideración que en esta etapa es poco el tiempo que están en el hogar (escuela,amigos), por lo que los padres ya no podrán controlar la alimentación. Además, tienen acceso a dinero

que puede ser utilizado en comprar golosinas o comida chatarra. De ahí la importancia que se hayacreado el hábito de una alimentación saludable en la etapa preescolar.

En la pubertad se produce un aumento de la masa magra y cambios en la cantidad y distribución de lagrasa de acuerdo al sexo, lo que hace que los requerimientos nutricionales sean distintos en niños yniñas. A ello se suma la gran variabilidad individual en la edad de inicio e intensidad del estirón puberal, asociado a actividad física que varía entre el sedentarismo y el deporte de alto rendimiento. Es por esto que los requerimientos nutricionales pueden ser distintos en adolescentes de la misma edadcronológica.

Las recomendaciones para esta población no varían de forma considerable con respecto al grupo

anterior, pero se deben recalcar ciertos aspectos como insistir en llevar una alimentación balanceada ysaludable, no alimentarse frente al televisor o computador, mantener 3-4 comidas diarias más 1-2colaciones saludables. Preferir lácteos descremados. Insistir en la importancia del desayuno y estaratentos a la aparición de trastornos de la conducta alimentaria, especialmente en la adolescencia.Requerimientos NutricionalesRequerimientos Calóricos

Alimentos Frecuencia Cantidad

Niños NiñasLácteos bajos en grasa Diaria 3 tazasVerduras Diaria 2 platosFrutas Diaria 3 unidades

Pescados 2v /semana 1 presa chica

Pollo, pavo, carnes sin grasa 2v/ semana 1 presa chicaLegumbres 2v/semana 1 plato chicoHuevos 2-3v/semana ½-1 unidadCereales, pastas, papas cocidas 4-5v/semana 1 plato chico

Panes Diaria 1 Unidad ½ UnidadAgua Diaria 5-6 vasos


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Tabla 3. Recomendaciones de ingesta calórica en niños entre 6 y 18 años, con actividad físicamoderada (continuación de Tabla 1)

Tabla 4. Recomendaciones de ingesta calórica en niños eutróficos de 6 a 18 años, de acuerdo a nivelde actividad física.

Edad (años) Ingesta calórica según nivel de actividad física(AF) (Kcal/día)sedentario AF moderada AF intensa

mujer 4 a 8 1200 1500 16009 a 13 1600 1800 200014 a 18 1800 2000 2400

hombre 4 a 8 1400 1500 18009 a 13 1800 2000 240014 a 18 2200 2600 3000

Recomendaciones de ingesta proteica:5 a 10 años: 0,95 g/kg/día11 a 14 años: 0,95 g/kg /día15 a 18 años: 0,8 g/kg/día

Requerimientos de Calcio:5 a 8 años: 800 mg/día

>8 años: 1300 mg/día.

Distribución energéticaSe recomienda una proporción balanceada de todos los nutrientes. Distribución del aporte calóricograsas 25-30%, proteínas 15% y hidratos de carbono 55-60%. Máximo 10% de azúcares simples. La proporción de grasas saturadas, poliinsaturados y monoinsaturados debe ser 1:1:1, dando énfasis en losácidos grasos monoinsaturados y a los ácidos grasos omega 3. Consumo de alimentos de bajo índiceglicémico (baja proporción de harinas refinadas y azúcares simples, altos en fibra soluble).Porciones


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El tamaño de las porciones mayor para las carnes, mayor consumo de agua y mayor porción de panson las diferencias respecto a la alimentación de los preescolares, para lograr sus requerimientoscalóricos, de macro y micronutrientes. En las tablas 5 y 6 se muestra las porciones recomendadas quedebiera recibir los niños de 6-9 años y 10-18 respectivamente, y la frecuencia de su consumo.ColacionesLas colaciones igualmente deben ser saludables, preferiblemente una fruta o un lácteo bajo en grasas.

Tabla 5. Recomendaciones de ingesta en porciones de grupos de alimentos para niños entre 6 y 9 años


Niños NiñasLácteos bajos en grasa Diaria 3 tazas

Verduras Diaria 2 platosFrutas Diaria 3 unidades

Pescados 2v /semana 1 presa chica

Pollo, pavo, carnes sin grasa 2v/ semana 1 presa chicaLegumbres 2v/semana 1 plato chicoHuevos 2-3v/semana 1 unidadCereales, pastas, papas cocidas 4-5v/semana 1 plato chico

Panes Diaria 2 Unidades 1½ UnidadAgua Diaria 6-8 vasos

Tabla 6. Recomendaciones de ingesta en porciones de grupos de alimentos para niños entre 10 y 18años


Niños NiñasLácteos bajos en grasa Diaria 3-4 tazas

Verduras Diaria 2 platosFrutas Diaria 3 unidades

Pescados 2v /semana 1 presa mediana

Pollo, pavo, carnes sin grasa 2v/ semana 1 presa medianaLegumbres 2v/semana 1 plato 1 plato chicoHuevos 2-3v/semana 1 unidadCereales, pastas, papas cocidas 4-5v/semana 1 plato 1 plato chico

Panes Diaria 2 Unidades 1½ Unidad

Agua Diaria 6-8 vasos

LECTURAS RECOMENDADAS

1. MINISTERIO DE SALUD CHILE. Guías de Alimentación hasta la Adolescencia.2005.


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OBESIDAD EN PEDIATRÍA

Int. Carolina Soto BuenoDra. María Luisa Aguirre CalvoUnidad de Nutrición Clínica


INTRODUCCIÓN

La obesidad se ha convertido en uno de los problemas de salud pública más importantes en Chile ygran parte del mundo. Mientras la prevalencia de obesidad aumenta, también lo hace la prevalencia deenfermedades asociadas a ella. Las comorbilidades que se asocian a la obesidad durante la infancia yadolescencia incluyen alteraciones endocrinas, cardiovasculares, gastrointestinales, pulmonares,ortopédicas, neurológicas, dermatológicas y psicosociales.

Las implicancias a largo plazo de esta epidemia son sumamente graves. Los niños obesos son más

propensos que los niños eutróficos a convertirse en obesos durante la adultez.Las principales causas de muerte en Chile se asocian con la obesidad, por lo tanto, se hace imperativoimplementar y llevar a cabo estrategias destinadas a la prevención de la obesidad desde las primerasetapas de la vida, así como la detección temprana de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidadque permitan un manejo adecuado y multidisciplinario de esta condición.

DEFINICIÓN

La obesidad es una enfermedad crónica caracterizada por un exceso de grasa corporal. Con mayorfrecuencia se define por el índice de masa corporal (IMC), un estándar aceptado en la medición del

sobrepeso y la obesidad para niños de 2 años en adelante ya que está altamente correlacionado con lagrasa corporal.

Si bien la OMS recomienda el uso del IMC a partir de los 2 años de vida como indicadorantropométrico, según los criterios actualmente en uso en nuestro país, la evaluación del estadonutricional en el lactante y el niño menor de 6 años se realiza utilizando el índice peso/talla (P/T) y, a partir de los 6 años, el cálculo del IMC. Entre el mes de vida y los 6 años se considera obeso a aquélcuyo P/T se ubica por sobre 2 DS en los gráficos de referencia de la OMS 2006 para el sexocorrespondiente, y sobrepeso o en riesgo de obesidad cuando este indicador se ubica entre +1 y +2 DS.Para los niños mayores de 6 años se utilizan las tablas CDC 2000. Un IMC sobre el percentil 85

corresponde a sobrepeso, uno superior al percentil 95 es diagnóstico de obesidad y uno sobre el percentil 99 lo es de obesidad severa.

EPIDEMIOLOGÍA

La obesidad constituye un problema creciente en salud pública. En los Estados Unidos, datos de laEncuesta Nacional de Nutrición (NHANES) 2003-2004 indican que el 17,1% de las personas de 2 a 19años de edad tienen sobrepeso, cinco puntos por encima del 12% que arrojó el mismo informe de 1988-1994. El número de niños y adolescentes obesos en los Estados Unidos se triplicó entre 1980 y 2004,


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con tendencias similares en otros países. En el mismo país, la obesidad relacionada con los costoshospitalarios entre personas de 6 a 17 años se ha triplicado en los últimos 20 años, alcanzando los $ 127millones de dólares al año.

La forma en que se ha presentado la epidemia de obesidad en Chile tiene relación con el modeloeconómico y con factores evolutivos. La obesidad es la patología más prevalente en la actualidad y ha

aumentado en forma dramática en niños y adolescentes en los 15 últimos años, en especial en la décadade los 90. La prevalencia de obesidad en población bajo control de 0 a 6 años, aumentó en un 65% enlos últimos doce años, alcanzando cifras de 7.6% para obesidad y de 17.8% para sobrepeso, en 1998.En niños que ingresan a primer año básico, la prevalencia de obesidad se ha duplicado en igual períodoy, según estadísticas de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas de 2005, el 18% son obesos, cifraque casi duplica la proporción que había al comienzo de la década. En escolares y adolescentes, elaumento del sobrepeso y de la obesidad es aún mayor, con un incremento anual en la tasa de prevalencia de 1.5 puntos porcentuales en la última década, de manera que actualmente, 1 de cada 4 a 5niños de este grupo etáreo es obeso, y 1 de cada 3 está en riesgo de serlo. (Tablas 1 y 2)

Tabla 2: Prevalencia (%) de Obesidad y desnutrición en Chile en niños en control en atenciónprimaria entre 2 y 5 años desde 1994 a 2010. (www.Minsal.cl )

*En Negrita: Uso de nuevas curvas de referencia OMS 2006

Año Riesgo

NutricionalDesnutrición sobrepeso Obesidad

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

20092010

2,0

1,9

1,7

1,7

1,8

1,9

1,9

2,1

2,1

2,2

2,2

2,1

2,2

2,3

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2,42,5

0,4

0,4

0,4

0,4

0,4

0,4

0,4

0,3

0,3

0,4

0,4

0,2

0,2

0,3

0,3

0,40,3

14,9

14,5

14,9

15,2

14,8

15,0

15,0

15,4

15,5

15,3

15,5

15,3

16,1

21,6

22,1

22,422,6

5,9

6,2

6,4

7,1

7,3

7,7

7,8

8,1

8,1

8,1

8,2

8,2

8,6

9,6

9,4

9,49,7

http://www.minsal.cl/http://www.minsal.cl/http://www.minsal.cl/http://www.minsal.cl/http://www.minsal.cl/http://www.minsal.cl/


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FISIOPATOLOGÍA

Una ingesta calórica elevada supone una sobrecarga de sustratos que, o son inmediatamente utilizados,o se acumulan como grasa. El control de la ingesta está relacionado con el control del apetito, algoextremadamente complejo y en el que intervienen multitud de señales neuroendocrinas de origendiverso. La utilización o disponibilidad energética viene regulada por varias hormonas, que regulan la

utilización o el almacenamiento de esos sustratos. La insulina y los glucocorticoides facilitan eldepósito de grasa en el tejido adiposo, mientras que las catecolaminas y hormonas tiroideas se oponen adicha acción. La termogénesis es un importante mecanismo de ajuste fino del balance energético, al permitir dilapidar como calor, en vez de almacenar como grasa, energía no deseada.

La obesidad será consecuencia de la pérdida de coordinación de estos tres mecanismos,y en ella están implicadas numerosas sustancias producidas por exceso o por defecto, en relación condeterminados estímulos e inhibiciones (leptina, ghrelina, urocortina, calcitonina, colecistoquinina,gastrina, resistina, interleuquina-6, bombesina, etc).

CLASIFICACIÓN

Según su etiología la Obesidad puede clasificarse en:

1. Obesidad primaria, exógena o nutricional: Responsable de entre el 95 y 97 % de las causas deobesidad infantil. Corresponde propiamente tal al desequilibrio entre la ingesta alimentaria y el gastoenergético.

2. Obesidad secundaria: Corresponde a una consecuencia de determinadas enfermedades que provocanun aumento de la grasa corporal. Dado esto, en el proceso diagnóstico de la obesidad, se precisa larealización de una adecuada anamnesis y examen físico para descartar causas secundarias.

a. De origen endocrino: síndrome de ovario poliquístico (SOP), hiperinsulinismo, síndrome deCushing, hipotiroidismo.

b. De origen hipotalámico: Se asocia a traumatismos, tumores, infecciones, cirugía, etc.

c. De origen genético: está causada por anormalidades cromosómicas. Son síndromes de rara apariciónque cursan con obesidad antes de los 2 años de edad.

Sd. Prader-Willi: impronta genética que típicamente se manifiesta por niños obesos, de talla baja, con hipogonadismo, criptorquidea, hipotonía muscular, discapacidad intelectual leve a moderaday trastornos del aprendizaje.

Mutación MCR4: presente hasta entre el 4 y 8% de los pacientes obesos estudiados. Secaracteriza por obesidad de inicio a muy tempranas edades. Los pacientes suelen presentar hiperfagia,talla alta, hiperinsulinemia, aumento de la densidad mineral ósea y función reproductiva normal. Otros: síndrome de Älstrom, Carpenter, Cohen y Bardet-Biedl.d. Fármacos: glucocorticoides, antidepresivos tricíclicos, fenotiacidas, hidracinas, ácido valproico,olanzapina, insulina, entre otros.


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DIAGNÓSTICO

El IMC y el índice P/T son las herramientas más efectiva para la evaluación del sobrepeso y laobesidad en los niños. Además de esto, la evaluación del niño y adolescente con sobrepeso u obesidaddebe identificar las causas tratables y las comorbilidades asociadas, por lo que debe incluir una historiaclínica completa y un examen físico minucioso.

Los estudios de laboratorio y radiológicos son de utilidad al momento de evaluar la presencia decomorbilidades asociadas o en el estudio de obesidad secundaria.

a. Historia Clínica: La historia debe incluir la edad de aparición del sobrepeso y la información sobrela alimentación del niño y los hábitos de ejercicio. La edad de inicio es útil para distinguir lasobrealimentación de las causas genéticas del sobrepeso ya que el sobrepeso como parte de síndromes amenudo tiene inicio antes de los dos años de edad. Además, la información aportada por la historiadietética y la actividad física pueden identificar las áreas potenciales para intervenir.

La historia de la dieta debe incluir: identificación de los cuidadores que alimentan a los niños y de los

alimentos altos en calorías y bajos en valor nutricional que se pueden reducir, eliminar o sustituir yevaluación de los patrones de alimentación.

El historial de actividades debe incluir: identificación de obstáculos para realizar actividadfísica, del tiempo dedicado a jugar, de las actividades realizadas en el receso escolar y en educaciónfísica, evaluación de las actividades después de clases y de fin de semana, y del tiempo dedicado al usode la televisión, videojuegos y computador.

La historia familiar debe incluir información sobre la obesidad en familiares de primer grado y tambiéndebe incluir información sobre las comorbilidades comunes de la obesidad, tales como enfermedadescardiovasculares, HTA, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades hepáticas o de vías biliares y

alteraciones respiratorias en familiares de primer y segundo grado.

La historia psicosocial debe incluir información relativa a: trastornos del sueño, desesperanza, tristeza,cambios en el apetito que orientan a depresión, además de hacer hincapié a obtener información sobrela escuela, ambiente social de riesgo, y el consumo de tabaco y alcohol.

Examen Físico: Al igual que con la historia, el examen del niño o adolescente con sobrepeso debeevaluar la presencia de comorbilidades y la etiología subyacente.

Aspecto general: permite evaluar rasgos dismórficos que podrían sugerir algún síndrome genético y laevaluación de la distribución de la grasa.

Distribución del exceso de grasa: El exceso de grasa en la obesidad por sobrealimentacióngeneralmente se distribuye en el tronco y la periferia. Por el contrario, la distribución de la grasacorporal "tipo búfalo" (que se concentran en la zona interescapular, cara, cuello y tronco) sugierecausas endocrinas, tales como el síndrome de Cushing y el hipotiroidismo. La obesidad abdominal seasocia con comorbilidades, incluyendo el síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico y lainsulinorresistencia. La medición de la circunferencia de la cintura, junto con el cálculo del índice demasa corporal, puede ayudar a identificar pacientes con riesgo de estas comorbilidades.


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Presión Arterial: debe ser evaluada ya que la HTA aumenta el riesgo cardiovascular a largo plazo enniños y adolescentes con sobrepeso u obesidad. Además, la hipertensión arterial puede ser un signo delsíndrome de Cushing.

Estatura: la evaluación de la velocidad de crecimiento y la estatura es útil para distinguir la obesidadexógena de la obesidad que es secundaria a anomalías genéticas o endocrinas. En la obesidad exógena

la mayoría de los niños son normales o altos para su edad. Por el contrario, la mayoría de las causasendocrinas y genéticas se asocian con talla baja.

Cabeza, ojos, faringe: pueden proporcionar pistas sobre la etiología de la obesidad y / o suscomorbilidades. La microcefalia es una característica del síndrome de Cohen, la visión borrosa puedeindicar seudotumor cerebral, acúmulos de pigmento en la retina periférica pueden indicar retinitis pigmentosa, que ocurre en el síndrome de Bardet-Biedl, la hipertrofia amigdaliana puede asociarse aapnea obstructiva del sueño, la erosión del esmalte dental puede indicar vómitos autoinducidos en pacientes con un trastorno alimentario.

Piel y el cabello: es particularmente útil en la evaluación de los signos de etiologías endocrinas ocomplicaciones: Cabello seco, grueso o frágil puede estar presentes en el hipotiroidismo. Las estrías yequimosis son manifestaciones del síndrome de Cushing, sin embargo, las estrías también puede sersólo el resultado de la rápida acumulación de grasa subcutánea. La acantosis nigricans puede significarinsulinorresistencia o diabetes mellitus tipo 2. El hirsutismo puede estar presente en el SOP y elsíndrome de Cushing.

Abdomen: La hepatomegalia puede ser un indicio de hígado graso no alcohólica.

Genitourinario: El examen genitourinario y la evaluación de la etapa puberal pueden proporcionarevidencia de causa genética o endocrina de la obesidad. Los testículos no descendidos, micropene y la

hipoplasia escrotal puede indicar síndrome de Prader-Willi. Retraso en la pubertad puede ocurrir en elsíndrome de Cushing, Prader-Willi y el de Bardet-Biedl.

Desarrollo: La mayoría de las causas sindromáticas de obesidad se asocian con retraso cognitivo o deldesarrollo.

Estudios de Laboratorio: La evaluación de laboratorio en el sobrepeso y la obesidad en niños yadolescentes no está estandarizada. Algunos expertos sugieren que un panel de pruebas básicas, esdecir, glicemia en ayunas, insulina basal, cálculo de HOMA, perfil lipídico y pruebas hepáticas, perfil bioquímico, debiesen realizarse en niños con sobrepeso y obesidad para evaluar la presencia de

comorbilidades comunes.

No se recomienda realizar determinaciones hormonales (perfil tiroideo, estudio suprarrenal ohipofisario, testosterona, etc.) de rutina, si no sólo en caso de sospecha clínica fundamentada.

La polisomnografía puede ser necesaria en caso de sospecharse apneas del sueño o síndrome dehipoventilación por obesidad.


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La detección de diabetes debe realizarse en niños mayores de 10 años de edad que tienen sobrepeso uobesidad y tienen dos o más factores de riesgo adicionales, que incluyen una historia familiar dediabetes tipo 2 en familiar de primer o segundo grado, grupo étnico de alto riesgo , acantosis nigricans,o SOP. Para estos pacientes, la detección debe consistir en la glicemia en ayunas y un test de toleranciaa la glucosa (TTG), con dosis de carga de glucosa de 1,75 g/kg, máximo 75 g. La hemoglobinaglicosilada (A1C) se utiliza como complemento diagnóstico.

Evaluación Imagenológica: Las radiografías simples de extremidades inferiores deben ser obtenidos sihay hallazgos clínicos compatibles con deslizamiento de la cabeza de la epífisis femoral o tibia vara.La ecografía abdominal esta indicada en niños con sospecha de litiasis biliar ó hígado graso.

COMPLICACIONES

Síndrome Metabólico (SM): La obesidad es una enfermedad crónica que, entre otras consecuencias,contribuye al desarrollo del SM, como se denomina a una serie de alteraciones que tienen como

elemento común la insulinorresistencia. El tercer informe del National Cholesterol Education ProgramAdult Treatment Panel (NCEP-ATP III) define el SM como una condición en la cual se es portador detres de los cinco siguientes factores de riesgo cardiovascular: hipertrigliceridemia, bajos niveles decolesterol HDL, hiperglicemia en ayunas, circunferencia de cintura aumentada para el sexo y la edad, eHTA. En niños y adolescentes no existe una definición estándar para el SM; utilizando una versiónmodificada de los criterios del NCEP-ATP III se han planteado varias propuestas: las más usadas sonla de Cook y la de Ferranti. (tabla 3)

Tabla 3. Criterios diagnósticos de síndrome metabólico en niños y adolescentes

Datos reportados en EE.UU. hablan de 4% a 9% de SM en población general de adolescentes y 38% a50% en adolescentes obesos. En Chile se han reportado cifras similares. La prevalencia es mayor alutilizar los criterios de Ferranti para el diagnóstico de SM.

Endocrinológicas: La prevalencia de intolerancia a la glucosa en niños y adolescentes obesos oscilaentre el 7 y 25 %, mientras que la diabetes mellitus tipo 2 lo hace entre el 0,5 y el 4%. Por lo tanto,

Cook Ferranti

Perímetro de Cintura p90 Perímetro de Cintura p75

-Presión Arterial p90 -Presión Arterial p90

- Triglicéridos 110 mg/dl - Triglicéridos 100 mg/dl

- HDL 40 mg/dl - HDL 45 mg/dl

-IG: Glicemia de ayuno

100 mg/dl

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niños y adolescentes con glicemias en ayuno que oscilen entre 100 y 125 mg/dL ó HbgA1c entre 5.7 y6.4 % deben ser sometidos a un test de tolerancia a la glucosa.

Por otra parte, adolescentes de sexo femenino con obesidad tienen un riesgo aumentado de presentar en forma temprana hiperandrogenismo y SOP que puede causar anormalidades clínicas comohirsutismo, irregularidad menstrual, acantosis nigricans, pubarquia precoz, acné y seborrea.

Cardiovasculares: La hipertensión arterial (HTA) es probablemente la comorbilidad más comunmenteasociada con obesidad. Niños y adolescentes obesos tienen tres veces más HTA que los niños noobesos. Además, más del 50% de los niños y adolescentes obesos tienen perfiles lipídicos alterados,con un patrón típico de concentraciones elevadas de colesterol LDL y triglicéridos, y concentraciones bajas de colesterol HDL. También se sabe que la obesidad infantil puede predisponer factores de riesgode aterosclerosis como disfunción endotelial, engrosamiento de la íntima carotídea, desarrolo tempranode estrías grasas y placas fibrosas en arterias coronarias y aorta, disminución de la distensibilidadarterial y crecimiento de ventrículo izquierdo.

Gastrointestinales: Alrededor del 40% de los niños y adolescentes obesos son portadores de hígadograso y alrededor del 10% presentan una moderada elevación de la concentración sérica deaminotransferasas, que son usualmente causadas por Esteatohepatitis no alcohólica (NASH). Además,la colelitiasis asintomática puede ser detectada en aproximadamente el 2% de los adolescentes obesos,más frecuentemente de sexo femenino.

Pulmonares: Alrededor del 10% de los niños y adolescentes con obesidad tienen apneas del sueñoclínicamente significativas y el riesgo es mayor entre los niños con obesidad severa y/o ronquidosconsistentes. El diagnóstico se realiza mediante polisomnografía.

Ortopédicas: Las comorbilidades ortopédicas asociadas a la obesidad incluyen tibia vara y el

deslizamiento de la epífisis femoral. Además, los niños obesos tienen una prevalencia aumentada defracturas, genu valgo, dolores musculoesqueléticos y disminución de los rangos de motilidad.

Psicosociales: Las consecuencias psicosociales de la obesidad son muy comunes e incluyen alienación,relaciones distorsionadas entre pares, percepción alterada de su cuerpo, baja autoestima, ansiedad, ydepresión. El riesgo de morbilidad psicosocial aumenta con la edad y es mayor en el sexo femenino.

Neurológicas: La prevalencia de hipertensión endocraneana idiopática (pseudotumor cerebral)aumenta en niños y adolescentes con obesidad.Ell 50% de niños y adolescentes que presentanhipertensión endocraneana idiopática son obesos.

TRATAMIENTO

Existe algún grado de consenso en que la prevención de la obesidad sigue siendo la mejor intervención, por lo tanto, constituyen el enfoque general de la intervención, el desarrollo de programas escolares ycomunitarios para promover un estilo de vida activo y hábitos alimenticios saludables desde la infancia.La mayoría de los enfoques clínicos para el tratamiento de la obesidad en los niños y adolescentes seenfocan en tres pilares fundamentales: restricción calórica, promoción de la actividad física y terapiaconductual (Tabla 4).


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Tabla 4: Enfoque general para el tratamiento del Sobrepeso y Obesidad.

Las intervenciones deben comenzar en etapas tempranasLa familia debe estar dispuesta a realizar cambios. Si no es así, la intervención probablemente fracase.Los médicos deben educar a las familias acerca de las complicaciones médicas de la obesidad.Los médicos deben involucrar a toda la familia y a los cuidadores en el programa de tratamiento.

Los médicos deben alentar y ser empáticos, pero no criticar.El programa de tratamiento debe instituir cambios permanentes.El programa de tratamiento debe ayudar a la familia a hacer cambios pequeños y graduales.El programa de tratamiento debe incluir el aprendizaje de supervisión alimentaria y actividad física.Una variedad de profesionales con experiencia pueden participar en el programa de control de peso.

Psicoterapia: Las técnicas de modificación de la conducta (terapia cognitivo conductual o terapiafamiliar), deben estar encaminadas hacia una mejora de la autoestima y autocontrol frente a la comida.Dichas técnicas, deben realizarse encaminadas al niño y a su familia, esto es de suma importancia, puesto que el niño no seguirá una dieta o un plan de ejercicios si los otros miembros de la familia no

participan activamente.

Actividad Física: El incremento de la actividad física es fundamental para lograr un mayor consumoenergético y contrarrestar de esta forma fisiológica el ahorro energético al que tiende el organismo conla instauración de la pérdida ponderal. Debe recomendarse ejercicio físico programado y realizadoregularmente, durante al menos una hora diaria.

Dieta: La dieta constituye la piedra angular en el tratamiento de los niños obesos. Debe proporcionartodos los nutrientes necesarios para cubrir las necesidades de crecimiento y forzar la utilización de losdepósitos de grasa, limitando la ingesta calórica provenientes de carbohidratos y grasas. Además, se

debe educar en la composición en nutrientes y el valor energético de los alimentos de uso más habitual.El tratamiento no ha de ser dirigido sólo al niño, sino también a la familia. Esto es fundamental, ya queel origen de la obesidad se debe muchas veces a malos hábitos nutricionales generalizados en la familiaque condicionan su desarrollo.

Al prescribir una dieta es importante tener en cuenta la edad del niño y sus necesidades energéticas. Engeneral se recomienda restricción calórica a partir de los 2 años, con dietas de 900 Kcal/día en niñosmenores de 10 años y de 1200 kcal/día en mayores de 10 años. Debe considerarse una dietaequilibrada con distribución de molécula calórica: Hidratos de carbono: 55-60 %, grasa: 25-30 %, proteínas: 15 %, vitaminas, minerales y agua (frutas, verduras, ensaladas). El reparto recomendado de

la ingesta con respecto al porcentaje total de calorías diarias considera: Desayuno 15 %, colación 15 %,almuerzo 30 %, once 15 % y cena 25 %.

La utilización de agentes farmacológicos reguladores del apetito, o que ayuden a aumentar el gastoenergético, no están indicados en la infancia ni adolescencia y pueden ser peligrosos.

El aspecto más importante en el tratamiento de la obesidad es conseguir mantener la reducción de pesoen la edad adulta, por eso es imprescindible educar convenientemente al niño y a la familia en los


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valores más importantes de la nutrición. Hay que procurar un seguimiento continuo y mantenido en eltiempo hasta conseguir consolidar los cambios logrados durante la pérdida de peso.

PREVENCIÓN

Debido a que los hábitos alimentarios se establecen en la infancia y la pérdida de peso es difícil de

lograr y mantener, la prevención debe empezar en forma temprana. Los niños y adolescentes reciben lamayor parte de su atención médica en centros de salud familiar, por lo tanto, la consejería de losmédicos de atención primaria puede ser muy valiosa.

El comité de expertos sobre la evaluación, prevención y tratamiento de niños y adolescentes consobrepeso y obesidad de la asociación médica americana, recomienda abordar la cuestión de peso contodos los niños por lo menos una vez al año. Se insta a los médicos generales y de atención primaria aasesorar a las familias a limitar el consumo de bebidas azucaradas y comida rápida, limitar en tiempode televisión, realizar actividad física al menos 60 minutos al día y alentar comidas en familia. Elcomité de expertos ha identificado los siguientes como los hábitos alimentarios que contribuyen a la

obesidad: el consumo frecuente de comida rápida y bebidas azucaradas, comer porciones grandes,saltarse el desayuno, la elección de alimentos hipercalóricos y altos en grasas, el consumo de pocasfrutas y verduras y la frecuencia de comidas irregulares y los patrones de comer entre horas. Ademásde estos hábitos, la evaluación del ambiente del niño, el apoyo social y el sedentarismo también debenser evaluados y corregidos de ser necesario.

La Academia Americana de Pediatría proporciona al médico sugerencias prácticas para la promociónintegral de la salud nutricional en los niños (tabla 5).

Tabla 5: Recomendaciones para la prevención del sobrepeso y la Obesidad en niños yadolescentes.

Calculo y monitorización de IMC en forma anual en niños de 2 o más años.Incentivar a los padres ó cuidadores a promover patrones de alimentación saludable.Incentivar la lactancia materna.Identificar y hacer seguimiento a niños y adolescentes en riesgo por historia familiar, peso denacimiento y por factores socioeconómicos, étnicos, culturales o ambientales.Reconocer y monitorizar factores de riesgo y comorbilidades asociados a la obesidad.Recomendar a los padres limitar las horas de televisión, computador y video juegos a 1 hora diaria.Promover la actividad física en forma rutinaria en el hogar, la escuela y la comunidad.

En relación al progreso pondoestatural, se considera un niño con mayor riesgo de desarrollar obesidad,aquel lactante con antecedentes de haber sido recién nacido pequeño o grande para la edad gestacional,aquel que experimenta incremento acelerado de peso durante el primer año de vida, aquel niño que presenta un rebote adiposo precoz (cambio en canal de crecimiento hacia arriba antes de los 7 a 8años), y al adolescente que tiene un incremento ponderal mayor al esperado para su etapa de desarrollo.Este riesgo aumenta si los familiares de primer y segundo grado tienen antecedentes de obesidad yenfermedades crónicas no transmisibles.


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DERIVACIÓN

Los niños pacientes con comorbilidades que requieren una rápida pérdida de peso deben ser referidos acentros de atención secundaria. Estas comorbilidades son:

- Pseudotumor cerebral (nutrición y neurología infantil)- Apnea del sueño y síndrome de hipoventilación por obesidad (nutrición y neumología infantil)- Deslizamiento de la cabeza de la epífisis femoral o tibia vara (nutrición y traumatología infantil)- Diabetes mellitus tipo 2 o SOP (nutrición y endocrinología infantil)- Higado graso o Esteatohepatitis no alcohólica o colelitiasis. (nutrición y gastroenterología infantil)- Niños obesos menores de dos años, y los niños con obesidad severa. (nutrición infantil)

Por último, algunos niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad requieren derivación a especialistasen salud mental. Los niños con sobrepeso u obesidad que sufren de depresión deben ser referidos paraevaluación psicológica y tratamiento, ya que la terapia de pérdida de peso puede ser ineficaz, sinatención psicológica concurrente. Los niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad con hallazgos

sugerentes de un trastorno de la conducta alimentaria deben ser evaluados por salud mental ya querequieren tratamiento psicológico y no deben participar en programas de control de peso sin lasupervisión de un terapeuta.

LECTURAS RECOMENDADAS

1.- Ronald E. Kleinman, MD. Pediatric Obesity. En: Pediatric Nutrition Handbook, 6th Edition 2009. pg. 733-782.2.- Comorbidities and complications of obesity in children and adolescents. William J Klish, MD. UptoDate 2011.3.- Evaluating Obesity and Cardiovascular Risk Factors in Children and Adolescents. Roseann T.

Spiotta, MD, and Gregory B. Luma, MD, Am Fam Physician. 2008 Nov 1;78(9):1052-1058.4.- Prevention and Treatment of Overweight in Children and Adolescents. Angela Fowler-Brown,M.D., M.P.H., and Leila C. Kahwati, M.D., M.P.H., University of North Carolina at Chapel HillSchool of Medicine, Chapel Hill, North Carolina. Am Fam Physician. 2004 Jun 1;69(11):2591-2599.5.- Obesidad Infantil en Chile: Epidemiología, Factores Ambientales y Consecuencias. Dra. RaquelBurrows. Programa Clínico de Obesidad Infantil y del Adolescente, INTA, Universidad de Chile.Medwave. Año VII, N° 8, Septiembre 2007.6.- Barja S, Arteaga A, Acosta AM, Hodgson MI. Insulin resistance and other expressions of metabolicsyndrome in obese Chilean children. Rev Med Chile 2003; 131: 259-68.7. Burrows R, Burgueno M, Leiva L, Ceballos X, Guillier I, Gattas V, et al. Cardiovascular risk andmetabolic profile in obese children and adolescents with low insulin sensitivity. Rev Med Chile 2005;

133: 795-804.8. Arnaiz P, Marín A, Pino F, Barja S, Aglony M, Navarrete C, Acevedo M. Waist height ratio,ultrasensitive c reactive protein and metabolic syndrome in children. Rev Med Chile 2010; 138: 1378-1385.9. Marin V, Rodriguez L, Buscaglione R, Aguirre M, Burrows R, Hodgson M, Pizarro T. ProgramaMinsal-Fonasa para tratamiento de la Obesidad Infanto-Juvenil

http://www.uptodate.com/contents/definition-epidemiology-and-etiology-of-obesity-in-children-and-adolescents/contributorshttp://www.uptodate.com/contents/definition-epidemiology-and-etiology-of-obesity-in-children-and-adolescents/contributors


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DISLIPIDEMIA EN NIÑOS

Dra. María Luisa Aguirre CalvoUnidad de Nutrición Clínica


DefiniciónDislipidemia es la alteración en los niveles plasmáticos de las lipoproteínas y lípidos plasmáticos, provocada por distintas formas de compromiso en el metabolismo de los lípidos. Estas alteraciones por sí mismas, o en asociación con otros factores de riesgo cardiovascular, conducen al desarrollo deateroesclerosis. Las dislipidemias pueden producirse por la interacción entre factores genéticos yfactores ambientales (dislipidemias primarias) o por otras enfermedades que secundariamente alteranel metabolismo de los lípidos (dislipidemias secundarias).

Epidemiología

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en adultos.Las investigaciones de los últimos 40 años, realizados en estudios anatomopatológicos y de imágenes

en adolescentes con y sin factores de riesgo cardiovascular, revelan que la formación de la placaateroesclerótica comienza en la niñez y se asocia con elevación de colesterol, LDL y triglicéridos, ydisminución de HDL.La elevación del colesterol plasmático y de LDL durante la niñez, se asocia a mayor riesgo en el adultode enfermedad cardiovascular (ECV) y de ateroesclerosis subclínica medido por grosor de íntimamedia carotídea. (Bogalusa, Finns Youth Study, Muscatine Study).Estudios poblacionales de niños y adolescentes (Adolescent Trial for Cardiovascular Health), revelanque un 13% de niños de 4° básico tienen concentraciones de colesterol > 200 mg/dL. Según losestudios multicéntricos Bogalusa y Muscatine, 70 a 75% de los escolares con niveles de colesterolsobre el percentil 90 para su edad, presentan niveles de colesterol > 200 mg/dL en su tercera década devida.Existe evidencia científica suficiente para afirmar que el mantener colesterol y LDL en rangosnormales disminuye el riesgo de ECV.La persistencia de obesidad, síndrome metabólico, consumo de tabaco e hipertensión arterial desde la

niñez a la adultez, se asocian a mayor prevalencia de diabetes y enfermedad cardiovascular en eladulto.El aumento en la prevalencia de hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica en niños se asocia aobesidad infantil, sindrome metabólico, elevación de triglicéridos y disminución de HDL.

Fisiopatología

La primera lesión en ateroesclerosis es la estría lipídica, que se caracteriza por la acumulación demacrófagos cargados de lípidos en la íntima de la pared arterial. La progresión de la ateroesclerosis se produce por la llegada de un mayor número de estos macrófagos y proliferación de células de músculoliso vascular, las que migran hacia la íntima arterial y forman una lesión llamada placa fibrosa. Estalesión es la responsable de eventos clínicos como el infarto agudo del miocardio y el infarto vascularisquémico por obstrucción del lumen arterial o ruptura de la placa con liberación de sustanciastrombóticas. La formación y ruptura de la placa fibrosa se produce por elevación de colesterol ytriglicéridos plasmáticos, elevación de LDL- oxidada y disminución de HDL circulante. El consumo


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de tabaco, hipertensión, diabetes, insuficiencia renal, asociado a dislipidemia favorece la ruptura precoz de la placa fibrosa.Existen distintos métodos para predecir riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos, como el deFramingham (Asociación Americana de Cardiología) y el SCORE de la Asociación CardiológicaEuropea. No se ha propuesto aún un método para niños. Más abajo, se grafica el método propuesto porSCORE (www.heartscore.org) para adolescentes y jóvenes, con el fin de promover hábitosalimentarios y de ejercicio saludables, mantener peso saludable y evitar el consumo de tabaco. Seobserva que mientras mayor es la presión arterial y el nivel de colesterol plasmático, mayor es el riesgorelativo de enfermedad cardiovascular. Este riesgo relativo aumenta mucho más en fumadores.

Figura 1: Riesgo relativo de enfermedad cardiovascular en jóvenes, según presión arterialsistólica, niveles de colesterol plasmático y consumo de tabaco (SCORE) www.heartscore.org

Diagnóstico

Anamnesis : historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (infarto miocardio, AVE,enfermedad vascular periférica, muerte súbita) y diabetes mellitus, perfil lipídico en ambos padres,alimentación habitual del niño, actividad física, progreso pondoestatural, consumo de tabaco, uso demedicamentos (corticoides, anticonceptivos, etc.), antecedentes mórbidos (enfermedad renal crónica,síndrome nefrótico, diabetes, etc.)

Examen físico del niño debe ser completo, con medición de peso, talla, perímetro de cintura, mediciónde presión arterial y búsqueda de xantomas en tendones extensores del dorso de la mano, codo y tendónde Aquiles, arco corneal y xantelasmas.LaboratorioLa concentración de lípidos séricos y lipoproteínas aumenta durante los primeros 2 años de vida, y posteriormente, es similar a la que se observa en jóvenes adultos. Después de los 2 años, segúnmediciones en poblaciones (NHANES 1988 a 1994) para niños entre 4 y 19 años de edad, el promediode nivel de colesterol plasmático es de 165 mg/dL. Las mujeres, según NHANES, tienensignificativamente mayor concentración plasmática de colesterol, LDL y de HDL que los hombres dela misma edad durante su pubertad.Las recomendaciones en diagnóstico y tratamiento de la National Cholesterol Education Program

(NCEP) del National Heart, Lung and Blood Institute y de la Academia Americana de Pediatría(AAP) publicadas en 1992, fueron actualizadas y publicadas el año 2008 por la AAP y aceptadasinternacionalmente.Se recomienda screening selectivo realizando perfil lipídico a todos los niños con antecedentes dehistoria familiar de primer grado de enfermedad cardiovascular prematura (antes de los 65 años en lasmujeres, antes de los 55 años en hombres) o de hipercolesterolemia. También a niños que tienenantecedentes familiares desconocidos, o que presenten condiciones de riesgo como obesidad,hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica. No se recomienda screening universal en


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niños. El screening selectivo a niños con factores de riesgo debe comenzar a partir de los 2 años devida, cada 3 a 5 años.Los puntos de corte para diagnóstico de dislipidemia se detallan en las tablas 1 y 2. Es necesarioconsiderar género y edad, por las razones descritas previamente. Los valores sobre percentil 95 seconsideran como elevados, y los que se encuentran entre p75 y p95, como de riesgo. En el caso deHDL, el valor bajo el percentil 5 se considera como disminuido, y los valores entre p5 y p10 como deriesgo. Las guías NCEP no entregan puntos de corte para HDL y triglicéridos plasmáticos, por lo que laAcademia Americana de Cardiología recomienda como puntos de corte para triglicéridos ≥ 150 mg/dLy para HDL, ≤ 35 mg/dL, considerando su relevancia en el diagnóstico de síndrome metabólico enniños.

Tabla 1. Guías NCEP para niños y adolescentes. Puntos de corte para concentración de colesteroly LDL. (1992)Categoría percentil Colesterol total

(mg/dL)LDL (mg/dL)

AceptableBorderline

Elevado

p95


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chilenos. Se sugiere el seguimiento con cIMT en niños con hipercolesterolemia y alto riesgocardiovascular.

Clasificación De acuerdo a resultados de perfil lipídico se clasifica en:a) Hipercolesterolemia aislada b) Hipertrigliceridemia aisladac) Dislipidemia mixta (hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia)d) Déficit de HDL aislado

Para cada categoría, debe agregarse la calificación de primaria o secundaria.

Dislipidemias primarias o dislipidemias familiares:Los niños con dislipidemia primaria presentan una alta predisposición genética a desarrollarla,generalmente en edad prepuberal, y algunos al año de vida. Requieren tratamiento y seguimientocercano e intensivo, incluyendo uso de fármacos hipolipemiantes en etapa escolar. Lahipercolesterolemia familiar heterocigota es la dislipidemia primaria más frecuente, producida por unamutación del gen LDLR o del gen PCSK9 o en ApoB, que disminuye la clarificación del LDLcircula

manual calvo

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