Administración y gestión de servicios de enfermería

(Basado en el libro Administración y gestiónde la serie Enfermería S21)

MARÍA PAZ MOMPART GARCÍA

Enfermera. Directora de proyectos editoriales DAE

MARTA DURÁN ESCRIBANO

Profesora Titular de Administración de Servicios de Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería yFisioterapia. Universidad de Alcalá. Madrid

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© Difusión Avances de Enfermería (DAE)

Obra: Colección Enfermería S21

Volumen: Administración y gestión

Primera edición: año 2003

Segunda edición: año 2009

Responsable de ediciones: Elena Acebes Seisdedos

Coordinador del volumen: Alberto Chapinal Yeti

ISBN de la obra completa: 978-84-931330-1-6

ISBN del volumen: 978-84-95626-94-3

Depósito legal: M-46859-2008

Diseño: Sansón y Dalila, S.L.

Maquetación: Grupo Tramec

Ilustración: David Menéndez González

Impreso en España sobre papel 100% ecológico blanqueado con productos libres de cloro

Directora de proyectos editoriales: María Paz Mompart García

Prohibida la reproducción total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente libro puede ser reproducida, transmitida en ninguna formao medio alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso explícito delos titulares del copyright.

Ediciones DAE (Grupo Paradigma)www.enfermeria21.com

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COLABORADORES

Teresa Belmonte GarcíaProfesora Titular. Escuela de Enfermería. Universidad de

Almería

María Dolores Calvo SánchezEnfermera. Doctora en Derecho. Catedrática de Escuela de

Enfermería. Universidad de Salamanca

Francisco Duque DuqueProfesor Titular. Facultad de Ciencias de la Salud.

Universidad Europea de Madrid

Lourdes Farrerons NogueraProfesora Titular. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad

de Las Palmas de Gran Canaria

Rosa González Gutiérrez-SolanaEnfermera. Subdirectora de Calidad de Cuidados.

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Jesús López OrtegaProfesor Titular. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud.

Universidad de Jaén

Pilar Marqués SánchezProfesora Titular. Escuela de Enfermería. Universidad de León.

Ponferrada

Cristina Martín MartínEnfermera. Supervisora. Hospital Ramón y Cajal. Profesora

Asociada. Universidad de Alcalá. Madrid

Lucía Miralles GiménezEnfermera. Gerente de Lambda Soluciones de Gestión.

Sevilla

Carmen Pérez GarroteEnfermera. Supervisora de Área Funcional.

Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Profesora

Asociada. Universidad de Alcalá. Madrid

Monserrat Ruiz LópezProfesora. Departamento de Enfermería. Universidad Europea

de Madrid

Alberto Santo Tomás PajarrónEnfermero. Licenciado en Antropología. Máster en Salud

Pública y Administración Sanitaria. Profesor. Escuela

Universitaria de Enfermería. Vitoria-Gasteiz

Pedro Tamayo LorenzoDoctor en Economía. Profesor Titular.

Departamento de Economía Aplicada e Historia

de la Economía. Universidad Nacional de Educación

a Distancia (UNED). Madrid

Rafael Toro FloresEnfermero. Licenciado en Derecho. Supervisor de Unidad.

Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Profesor

Asociado. Universidad de Alcalá. Madrid

Isabel Zaldívar LaguíaDirectora de Enfermería. Área de Salud de Ibiza y Formentera

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UNIDAD I

1. La gestión enfermera• Introducción• La situación de la enfermera en la organización• El papel de la gestión enfermera• Aspectos generales de la gestión enfermera actual• Los campos de actuación de la gestión enfermera• El perfil del gestor actual• Anexos

2. El liderazgo y la gestión de los cuidados• Introducción• Las enfermeras deben liderar los cuidados• Definición y principios de liderazgo y dirección• La gestión de los cuidados enfermeros en el sistema de

salud• Debate sobre el liderazgo y la gestión enfermera en el

actual Sistema Nacional de Salud

3. Los instrumentos de la dirección enfermera• Introducción• La motivación para el desarrollo profesional• Las relaciones de poder en la organización• Los sistemas económicos como incentivos• El entorno de trabajo como factor de estrés• El proceso de toma de decisiones• Estrategias para la toma de decisiones• La estrategia enfermera en la dirección de servicios• Sistemas de innovación en los servicios enfermeros

UNIDAD II

4. La gestión de personas en los servicios de salud• Introducción• Los aspectos actuales de gestión de personas• Desde el capital profesional• Desde el capital intelectual• Desde el capital emocional• Sociosistema

5. Cargas de trabajo y dotación de personal• Introducción• La importancia del profesional en la gestión de RRHH• Carga asistencial y carga de trabajo• Cargas de trabajo: concepto y tipos• Determinación de las cargas de trabajo

• Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP)• Dotación de personal

6. Recursos materiales: cálculo de costes• Introducción• Recursos materiales: concepto y tipos• Los costes sanitarios. Concepto• Presupuestos. Concepto y tipos• Anexo

UNIDAD III

7. Los sistemas informáticos en la gestión sanitaria• Introducción• Informática: eficiencia, calidad y seguridad• Los sistemas informáticos y el trabajo profesional: las

dificultades• La enfermería como coordinadora de la unidad• La enfermería como dirigente en las instituciones

sanitarias• Cambio informático en organizaciones complejas• La seguridad en el sistema sanitario

8. Evaluación y control en los servicios sanitarios• Introducción• Concepto y finalidad de la evaluación• Ámbitos de la evaluación• Condiciones de la evaluación• Tipos de evaluación• Medios de evaluación y control• Aspectos económicos de la evaluación

9. La calidad en la atención a la salud y los cuidadosenfermeros• Introducción• Evolución de los movimientos por la calidad• Definición de calidad• La calidad de la atención sanitaria• Componentes de la calidad asistencial• Cuidados de enfermería y calidad de la atención• Los procesos sanitarios y su diseño de calidad• Valoración de la calidad: la estructura, el proceso y los

resultados• Estándares, indicadores y criterios de calidad• La gestión de la calidad en la empresa sanitaria• El concepto de calidad total, su gestión y mejora• Tendencias actuales: la autoevaluación, la acreditación y

la certificación

ÍNDICE

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UNIDAD I

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María Paz Mompart GarcíaMarta Durán Escribano

• Describir los aspectos más destacados de la gestión de enfermería enuna organización.

• Analizar las condiciones para conseguir una organización de loscuidados enfermeros más eficaz.

• Discutir los ámbitos de la gestión enfermera en los distintos nivelesde la organización.

• Definir los conceptos de norma o estándar, procedimiento yprotocolos, indicando sus condiciones de realización.

1 La gestión enfermera

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la gestión enfermera

INTRODUCCIÓN

En años recientes, especialmente a partir de la década de los ochenta, los nuevos conceptos de gestión en los ser-vicios de enfermería, aun con lentitud y dificultad, en parte debido a su rígida estructuración, han ganado protago-nismo en la organización sanitaria. En estos nuevos conceptos de gestión destaca la transición del papel de gestordesde el control a la facilitación del trabajo y desde la cantidad de actividades hacia la calidad de los cuidados.

Por otra parte, la preocupación por los costes y su contención, la identificación de la necesidad del cambio y su impul-so, el bienestar y la mejora continua del personal, la comunicación con los usuarios y la satisfacción de éstos son algu-nos de los aspectos en los que trabajan actualmente los gestores de servicios de enfermería, lo que supone el empleode unos conocimientos y habilidades para los que han de prepararse y mantenerse actualizados continuamente.

Los aspectos éticos y legales del trabajo de gestión también están presentes en este panorama cambiante, por loque es preciso considerarlos si la enfermera pretende realmente atender a las necesidades que le plantean tanto losusuarios como la propia organización. La habilidad con que cumplan estas nuevas funciones influye en el comporta-miento de la organización sanitaria, dada la relevancia del lugar que ocupan los gestores, en contacto con el perso-nal de enfermería, los pacientes o usuarios y demás profesionales.

LA SITUACIÓN DE LA ENFERMERAEN LA ORGANIZACIÓNDesde el punto de vista de la gestión, el colectivo enfer-mero, como grupo profesional, ocupa en la actualidadactual un destacado lugar en los servicios de salud, porvarios motivos [1]:

• El número de personas: el personal de enfermeríaconstituye el colectivo más numeroso del total de lostrabajadores del sistema de salud, llegando en nues-tro país a alcanzar cerca de un 50% del personal sani-tario de las distintas instituciones. Aunque en esteporcentaje se incluye tanto a enfermeros profesiona-les como a auxiliares, el número total de profesiona-les enfermeros en España es de cerca de 205.000, deacuerdo a estudios del Consejo General de Enfermería(CGE), cifra que les coloca en el primer lugar de todoslos profesionales titulados [2]. Por su parte, todos losusuarios de los servicios del sistema sanitario sonpotencialmente clientes de los cuidados de enferme-ría, ya que la enfermera es el profesional de quientodos reciben atención, en un momento u otro de supaso por el sistema.

• Los recursos utilizados: debido a este elevado núme-ro de personal, se emplea en este colectivo, en con-cepto de pago de salarios, un destacado porcentaje delos presupuestos utilizados para el desarrollo de lasactividades de cualquier institución sanitaria. Se calcu-la que este personal maneja además un elevado por-

centaje del total del material, siendo responsable desu buen uso y resultados.

• El tipo de atención: las enfermeras llevan a cabo unalabor profesional caracterizada por su complejidad,tanto en las actividades propias como, sobre todo, porla extensión de las relaciones que deben mantener:usuarios, familiares, otros profesionales, otros nivelesde atención, etc. De hecho, esta situación central quela enfermera puede ocupar en relación con la globali-dad del cuidado del paciente ha hecho que en muchasorganizaciones sea considerada como coordinadora delcuidado total que recibe el usuario en los modernossistemas de gestión clínica u otros (Ver Capítulo 10).

• El tiempo empleado: la gestión del tiempo es siempreimportante en una organización, pero tiene todavíamayor relevancia en un colectivo que emplea en sutrabajo miles de horas anuales en cualquier institu-ción sanitaria, lo que tiene no sólo implicaciones deeficacia y eficiencia, sino también económicas, por losaspectos de retribución a los que se ha hecho referen-cia anteriormente.

En cuanto al primero de estos aspectos, es bien patenteque la enfermera practica los cuidados directos a losusuarios o es responsable de ellos, a través de la dele-gación de algunas actividades en otros trabajadoresauxiliares. Estos cuidados van desde las prácticas mássencillas hasta las técnicas más sofisticadas, siendo desu incumbencia la mayoría de la atención que recibedirectamente un usuario, tanto en el nivel especializado

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administración y gestión de servicios de enfermería

como en el de atención primaria. De hecho, por su cer-canía al paciente o cliente de estos servicios, la enfer-mera ha llegado a jugar un papel de coordinadora de laatención prestada por otros colectivos sanitarios, comomédicos, técnicos o servicios hosteleros.

En cuanto a las relaciones, las enfermeras trabajan encontacto con todos los servicios y departamentos de lainstitución sanitaria, pero además mantienen comuni-cación con otros niveles, instituciones y servicios (socia-les, educativos). Por lo general, el paciente o clienterecurre con más frecuencia a la enfermera en demandade información, no sólo acerca de su situación de saludo enfermedad, sino también respecto a otras circuns-tancias no menos importantes para él, como puedenser las facilidades para comunicarse con familiares yamigos, las prestaciones sociales a las que puede tenerderecho, sus necesidades de tipo religioso, sus proble-mas para adaptarse a una situación permanente deincapacidad, etc. El papel de la enfermera, a través delas relaciones establecidas con otros servicios y gruposasistenciales, será poner en contacto al usuario con losrecursos existentes para abordar sus problemas. Porestos motivos, la enfermera es habitualmente la princi-pal fuente de información directa acerca de la situacióndel usuario de los servicios de salud.

Generalmente, este aspecto es más visible en la aten-ción hospitalaria, en que el paciente está realmente enmanos de las enfermeras, en relación y dependencia desus cuidados a lo largo de toda su estancia en la institu-ción, pero se da también en la atención primaria con lossistemas de atención continuada, visita domiciliaria, etc.

EL PAPEL DE LA GESTIÓNENFERMERA

Los gestores de enfermería, por su parte, desempeñanen la institución sanitaria actual varios papeles de formasimultánea:

• Subordinados: respecto a la administración o a otrosniveles directivos de enfermería.

• Superiores: en relación a las enfermeras y otro perso-nal de su unidad, centro o servicio.

• Representantes del servicio o de la empresa: en cuan-to a su relación con los pacientes y sus familias.

Estas tres condiciones demuestran distintos grados yaspectos de responsabilidad, que requieren conocimien-tos, habilidades y destrezas específicos y variados. A lo

largo de la estructura de la organización, del modo enque se encuentre diseñada, las enfermeras ocupan pues-tos de gestión que se dirigen a unos objetivos comunes,con matices según el nivel. Estos objetivos, extensivos atodos los niveles de gestión, son:

• Cumplir las metas de la organización y de la divisiónde enfermería.

• Mantener la calidad de la atención al usuario deacuerdo a las condiciones existentes.

• Potenciar la motivación de los trabajadores del servi-cio o la división y la satisfacción de los usuarios res-pecto a su área correspondiente.

• Incrementar las capacidades de los colegas y de lossubordinados.

• Desarrollar un espíritu de trabajo en equipo y una altamoral de trabajo.

• Responder a las necesidades de cambio de la organi-zación y del personal, impulsándolas cuando sea nece-sario.

En definitiva, estos objetivos se concretan en determi-nados compromisos a los que debe responder la ges-tión de enfermería, según el nivel en que la actividadse desempeñe:

• Con los usuarios: el respeto a sus derechos, mantenerla calidad de los cuidados y asegurar una comunica-ción fluida y eficaz.

• Con el personal: procurar su satisfacción y su desarro-llo continuo.

• Con la organización: mantener el cumplimiento de losobjetivos, colaborar en la consecución de los estánda-res de atención y asegurar que los resultados obteni-dos son los esperados, de acuerdo con los planes dela empresa.

Para cumplir estos objetivos, La Monica [3] señala quees preciso que las enfermeras dispongan de habilida-des en tres campos concretos:

• Habilidades técnicas: capacidades adquiridas pormedio del estudio, la experiencia y la formación con-tinuada que llevan a poder aplicar los conocimientos,la metodología y las técnicas precisas (aparatos, pro-cedimientos) para desarrollar actividades específicasy concretas previstas para el cumplimiento de losobjetivos.

• Habilidades humanas: capacidad y destrezas paratrabajar con las personas, desarrollando estrategiasde coordinación, comunicación, liderazgo que, comose verá, se ejerce tanto hacia el personal de enfer-

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la gestión enfermera

mería como hacia otros colegas o hacia el usuario ysu familia.

• Habilidades conceptuales: aquellas capacidades quefacultan a la enfermera para mantener una visión deconjunto de su trabajo y de su lugar en la organiza-ción, lo que le ayuda a desarrollar su labor en funciónde la misión y propósito de la empresa y de los obje-tivos generales y los propios de su área de trabajo. Seincluirían en estas habilidades la capacidad de con-ceptualizar los cuidados de enfermería como unaparte integrante de la atención a la salud, identifican-do la función enfermera y su aportación específica.

La utilización de estas habilidades varía de acuerdo conel nivel en que se encuentre la enfermera dentro de laorganización. Así, el gestor de servicios de nivel inter-medio o la enfermera que presta cuidados directos alpaciente o usuario emplean en su trabajo diario enmayor medida las habilidades de tipo técnico, mientrasque en los más altos niveles de gestión se utilizan fun-damentalmente las habilidades conceptuales, siendolas de carácter humano las que la enfermera, cualquie-ra que sea su situación, desarrolla de forma continuada(Ver Cuadro 1).

Por tanto, se constata que las actividades de gestiónpueden realizarse en cualquier puesto que desempeñeuna enfermera, si bien dedicará más o menos esfuerzosy tiempo a cada una de las áreas de actividad depen-diendo del nivel que ocupe. En el momento actual, sedemanda además a las enfermeras una actitud creativaen relación con su trabajo, que les sitúe de forma ade-

cuada en la posición natural que desempeñan en laorganización para satisfacer las necesidades de losusuarios, pacientes o clientes.

ASPECTOS GENERALES DE LAGESTIÓN ENFERMERA ACTUAL

Enfrentados a los desafíos que la organización de losservicios sanitarios actuales plantea, las enfermeras ylos gestores de los servicios enfermeros deben dar res-puesta a su complejo papel, definido y representado porlos compromisos respecto a los usuarios, al personal y ala organización o empresa. Una primera pregunta fun-damental que puede hacerse es sobre su orientaciónprioritaria, es decir, hacia dónde se enfoca principal-mente su actividad. Ésta puede ser orientada primor-dialmente hacia las necesidades de la organización obien hacia las necesidades de los usuarios. En concreto,se trataría de dar respuesta a la disyuntiva de si unaenfermera responsable de servicios, un moderno direc-tivo de servicios o unidades de enfermería, es un gestorde cuidados o un gestor de recursos.

La aparente contradicción entre estos dos enfoques posi-blemente no lo sea tanto en la realidad ya que, deacuerdo a su situación de mayor o menor cercanía a loscuidados directos, será más un gestor de cuidados o ungestor de recursos, sin que exista problema en su fun-ción, siempre y cuando se cumplan algunas premisasque se describen a continuación.

La orientación del pensamientoenfermero

Para la prestación de servicios y cuidados de enferme-ría es necesaria la adopción de una orientación generaldesde el pensamiento enfermero, en el que tengan subase los estándares de actuación, las normas y los pro-cesos de atención. Este pensamiento debe estar refleja-do en la definición de la filosofía del servicio o departa-mento, elaborado y asumido por todas las enfermerasde la organización, de manera que se dé una coinciden-cia real en la visión de todas las profesionales en aspec-tos tales como la consideración del usuario, la finalidady utilidad de los cuidados enfermeros, el papel del pro-fesional como dispensador de estos cuidados y su lugardentro de la organización. Las teorías y modelos deenfermería se utilizan habitualmente para elaborareste pensamiento enfermero, ya que aportan orienta-ciones para identificar:

Cuadro 1. Habilidades de gestión según elnivel

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administración y gestión de servicios de enfermería

• El protagonista: aquel que asume la responsabilidaddirecta de los cuidados (la enfermera, el usuario, lafamilia, otros miembros del equipo).

• El receptor: aquel al que van dirigidas las accionesenfermeras (los pacientes o clientes, la familia, losotros miembros del equipo).

• El contexto: donde se producen las acciones enferme-ras (las situaciones de salud o enfermedad, el hospi-tal, el hogar).

• El objetivo de la actividad: tal y como se presenta enel modelo (las acciones sobre el bienestar, la patolo-gía, el tratamiento).

• El procedimiento: cuál escoger y la dinámica que se vaa emplear.

Es evidente que un marco teórico o conceptual quecumpla estas premisas apoya la función principal decuidar en todos sus aspectos pero, como se ha señala-do, son de especial relevancia para la función de ges-tión de la enfermería, ya que es un punto de partidaimprescindible en la determinación de objetivos: el tipode información que se precisa, cómo se han de distri-buir los recursos y, en general, el desarrollo total delproceso administrativo. La concreción de un posiblemodelo teórico en la filosofía del departamento o ser-vicio de enfermería se plasma en la asunción de unaserie de convicciones acerca de [4]:

• La naturaleza del ser humano como ser biopsicosocial.• Los derechos de la persona: en especial el derecho a

la salud.• La naturaleza de la enfermería.• Las acciones enfermeras.

Así pues, en un servicio de enfermería la filosofía defi-ne los puntos de vista de las enfermeras acerca delcarácter de los cuidados, las necesidades de los usua-rios respecto a esos cuidados o la naturaleza de las rela-ciones entre las enfermeras y otros trabajadores de lainstitución, ya sean de dependencia, de colaboración,de subordinación o de independencia.

Fundamentalmente, una filosofía del departamento ogrupo de enfermería debe aclarar su papel y el de sususuarios, pacientes o clientes y en qué forma preten-den prestar los cuidados. Idealmente, la filosofía semantiene por escrito y se traduce en la elección de unmodelo teórico que oriente toda la actuación de lasenfermeras en la institución y sirva de base para la ela-boración de normas de trabajo e, incluso, para el esta-blecimiento de otras cuestiones relativas al personal,como pueden ser los modelos de distribución de traba-

jo, horarios y sistemas de promoción y educación conti-nua del personal. Esta filosofía se manifiesta en lamisión y visión de la organización y del departamento(Ver Anexo).

La orientación al usuario de losservicios

Las actividades están centradas y se realizan en funcióny alrededor del paciente o cliente. Aunque pudiera pare-cer que ésta es una afirmación improcedente y que enprincipio, la organización sanitaria se orienta hacia elusuario, en la realidad de cada día se puede observarcómo muchos de los procesos son planeados y diseña-dos teniendo en cuenta más bien a la propia organiza-ción o a sus trabajadores. Los horarios de atención, devisitas, de información a los familiares en algunos cen-tros o unidades son buenos ejemplos de esta situación,ya que a veces se programan más en función del traba-jo de las enfermeras o de los médicos que del bienes-tar y la comodidad del usuario. Este pensamiento haciael usuario como centro del servicio es tanto más nece-sario cuanto más tecnificada sea la atención, ya que enesas situaciones se corre el riesgo de olvidar las necesi-dades humanas del paciente, justamente en función deluso de la compleja tecnología en beneficio de su salud.

Las dimensiones del cuidado centrado en el paciente sepueden identificar como sigue:

• Respeto por los valores, preferencias y necesidades delos pacientes: incluye la atención a sus ideas sobrecalidad de vida, autonomía y dignidad.

• Coordinación e integración del cuidado: se debe tratarde evitar pérdidas de tiempo entre diferentes tipos deatención, solapamiento de horarios (visitas, comidas,exploraciones), traslados innecesarios entre servicioso centros, etc.

• Información, comunicación y educación: incluye siste-mas de información acerca del proceso de cuidados yla situación clínica, así como información y aprendiza-je en los autocuidados para facilitar la autonomía delpaciente o usuario y la promoción de su propia salud.

• Promoción del confort físico: considerar la necesidadde evitar en lo posible las actividades molestas, pro-mover el control del dolor, la ayuda en las actividadesde la vida diaria, el mantenimiento de un entornohospitalario o del centro de salud acogedor y cómodo.

• Apoyo emocional y ayuda para aliviar el miedo y laansiedad: demanda atención sobre las causas deestos temores en el paciente y la familia y el diseño

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la gestión enfermera

de actividades específicas que tiendan a paliar esassituaciones y ayuden a superarlas.

• Implicación de las enfermeras con las familias y losamigos o personas cercanas a los usuarios: reconocerel importante papel que éstos juegan en el bienestary la atención adecuada y las necesidades que se pre-sentan por este motivo (Ver Imagen 1).

• Continuidad de los cuidados: tiene como objetivo dis-minuir la ansiedad producida por el proceso de cura-ción y cuidados, el seguimiento de éstos tras el altahospitalaria, la coordinación de los niveles de aten-ción primaria y especializada, etc.

• La estrecha comunicación entre los diferentes nivelesexistentes: de manera que no se produzcan vacíos nicortes en la atención por problemas evitables en lacomunicación entre las enfermeras distribuidas a tra-vés de la estructura. Con cierta frecuencia, los gestoresde enfermería están situados en una posición de leja-nía respecto a otros niveles, lo que tiene como conse-cuencia la dificultad de transmisión de las orientacio-nes precisas y la poca aceptación de éstas por lasenfermeras de otros niveles inferiores en la estructu-ra. Es preciso que exista una equiparación de lengua-je, valores y objetivos entre los niveles directivos y loscuidadores, de manera que estén enfocadas hacia lamisma finalidad todas las actividades del personal [5].

Cumplidas estas premisas, se puede decir que unaenfermera que tiene que aplicar funciones de gestiónes a la vez gestora de cuidados y de recursos, variandosin embargo su ámbito de acción en cada uno de estosaspectos o su implicación en cada uno de ellos, segúnel nivel en el que se encuentre o la forma en que estéestructurada la organización. En efecto, a medida quese asciende por la escala organizativa, la enfermeragestora se aleja de los cuidados y se dirige más hacialos recursos (humanos, materiales y financieros) aun-que evidentemente no puede olvidar, cualquiera quesea su lugar, que su aportación específica y distintiva ala empresa, la que le proporciona valor añadido comoprofesional, es justamente su capacidad para identificary resolver las necesidades de cuidados de los usuarios.De esta manera, según el nivel en el que se encuentretendrá diferentes funciones:

• Nivel de atención directa: su relación principal, de tipooperativo, se da con los pacientes o clientes y lasfamilias en la prestación de cuidados adecuados a lasituación que presentan.

• Nivel de gestión intermedia: cumple una misión decarácter táctico, siendo su responsabilidad principal elpersonal y los clientes a través de ellos.

• Niveles superiores (dirección y jefaturas de área): suactividad y responsabilidad se enfoca más a cuestio-nes de tipo general y estratégico, como la dotación derecursos humanos, materiales y financieros, el esta-blecimiento y mantenimiento de políticas generalesde actuación, ejercer la representación del servicio,etc. (Ver Cuadro 2).

LOS CAMPOS DE ACTUACIÓN DELA GESTIÓN ENFERMERA

La enfermera que gestiona, por tanto, debe afrontar sutarea en los siguientes campos:

• La organización o empresa.• El personal a su cargo.• Los usuarios.

En relación con la organizacióno empresa

Las tareas principales del gestor en relación con laempresa vienen dadas por la necesidad de que los cui-dados de enfermería contribuyan al cumplimiento delos objetivos propuestos en la organización sanitaria,

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Imagen 1. La atención a la familia o gente cercana al usuario esuna actividad propia de la enfermera

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administración y gestión de servicios de enfermería

cualquiera que sea ésta (Ver Imagen 2). Es de especialrelevancia en este apartado la tarea que incumbe algestor en el diseño de procesos de cuidados y de pro-cedimientos adecuados a los mismos. En el ámbito delas tareas administrativas, se denomina a este aspectosistematización, haciendo referencia a la necesidad deconsiderar los procesos y procedimientos de trabajo node forma aislada sino como un conjunto, ya que todosse relacionan y sólo de manera conjunta tienen signifi-cación en el cumplimiento de los objetivos de la aten-

ción que la organización se haya fijado. La tarea secompone de la elaboración de ”normas de actuaciónpara el personal, de procesos de atención y de proto-colos y registros adecuados” [1].

Las normas o estándares de la práctica asistencialEl establecimiento de normas o estándares de actua-ción tiene dos finalidades importantes:

• Ayuda a organizar de manera uniforme el trabajo delas enfermeras, al marcar pautas de acción bien cono-cidas por las enfermeras y por los demás colegas quetrabajan con ellos.

• Sirve de base a una política de calidad, al fijar no sólounas acciones y orientaciones del trabajo, sino tam-bién un nivel de obtención y calidad de éste.

La elaboración de normas o estándares de atención sederiva de la existencia de una filosofía del cuidado pre-sente en la organización, que determine los niveles deatención que se deban alcanzar de manera que seanconocidos por los profesionales e incluso por los usua-rios cuáles son las posibilidades de prestación de cuida-dos y cuál es el nivel que se desea obtener y que es real-mente alcanzable. Habitualmente, las normas se elabo-ran por grupos de profesionales que, ya sea tomando

Cuadro 2. Niveles de enfermería

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Imagen 2. El papel del gestor en relación con la empresa es elcumplimiento de los objetivos marcados

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la gestión enfermera

como referencia la práctica habitual, o bien por ladeterminación de la práctica excelente basada en laevidencia, establecen una serie de pautas de acción demanera que sean posteriormente discutidas por los tra-bajadores implicados en su consecución, así como porla administración o dirección, que debe dotar losmedios para llevar las normas a la práctica. Algunos sis-temas de normas están fijados por ciertas asociacionesu organizaciones de carácter profesional. Las más anti-guas y reconocidas en el terreno de la enfermería sonlas normas o estándares redactados por la AsociaciónAmericana de Enfermeras (ANA) [6].

Una vez redactadas las normas, deben ser ampliamen-te difundidas para su conocimiento y aceptación porparte de todo el personal afectado o relacionado con sucumplimiento, y el grupo normatizador debe mante-nerse trabajando en la observación del seguimiento dela norma o estándar y, si fuera preciso, en su revisión oreformulación.

Los procesos asistenciales o de cuidadosLos procesos son la descripción de situaciones por lasque se espera que un determinado usuario pase duran-te su permanencia o contacto con la institución (p. e.j:los procedimientos postquirúrgicos en la atención alpaciente abdominal o al paciente en hemodiálisis; en elcentro de salud al enfermo diabético crónico, a la puér-pera y al niño recién nacido, etc.). Estos procesos partende la definición de un tipo de paciente con característi-cas bien delimitadas, que requerirán una serie de cuida-dos similares conocidos y repetibles de forma homogé-nea, lo que facilita la decisión de aplicar uno u otro pro-ceso de cuidados. Posteriormente se dará una másamplia explicación de los procesos (Ver Capítulo 21).

Los protocolos o procedimientosLas normas y procesos se complementan para su efec-tiva puesta en práctica con los protocolos o procedi-mientos de actuación. Se define un protocolo como ladescripción exacta de una actividad: con especificaciónclara de su denominación, las condiciones en que seejecuta, las características de la persona o del grupo que

lo lleva a cabo y la secuencia de pasos a realizar paraconseguir el total de la acción y su efecto. Un protocolopor tanto debe especificar:

• La definición de la actividad a realizar: una denomina-ción que no induzca a error y que sea de generalaceptación entre los profesionales encargados de lle-varla a cabo.

• La determinación del receptor de la acción: el pacien-te o cliente hacia el que se va a actuar, y la identifica-ción de las condiciones que hacen precisa la acción oen las que debe situarse el usuario. Por ejemplo, si elpaciente no ha realizado micción voluntaria dentro delas 24 h siguientes a una intervención, el protocoloindica que la enfermera deberá proceder a realizarleun sondaje vesical y el paciente deberá estar en unasituación de información, asepsia y posición indicadaigualmente por el protocolo.

• La descripción del agente: aquel que lleva a cabo laacción y las condiciones en que éste debe situarse. Enel caso anterior, el protocolo especifica que es laenfermera quien realiza el sondaje con la ayuda deotra persona, que puede ser la auxiliar, el estudiantede enfermería, un familiar, etc., y las condiciones enque debe realizarse, tanto de unos como de otros,como por ejemplo, lavado de manos, vestidura asép-tica u otras.

• La relación de los medios materiales: aquellos aemplear en la acción y las condiciones exactas deestos recursos, así como la secuencia detallada de losactos que se van a llevar a cabo, explicando, si ellofuera necesario, las posibles precauciones a adoptarpara evitar complicaciones o los signos de alarma queindicarían la presencia de reacciones o consecuenciasadversas.

• La forma de finalización del proceso: el resultadoesperado, la recogida de los medios empleados y lamanera de evaluar la acción y registrar lo realizado.

Los protocolos son elementos indispensables en unaorganización, ya que en buena manera determinan laforma de actuar y, en consecuencia, influyen en todo elproceso. Sin embargo, hay que señalar que un protoco-lo o procedimiento alcanza su mayor utilidad cuando secumplen las siguientes condiciones:

• Necesidad de protocolización: se deben elaborar pro-cedimientos de aquellas actividades verdaderamentesignificativas, bien sea por su importancia para el cui-dado e impacto en la situación del usuario, por la com-plejidad de su ejecución, por la posibilidad de obtenerresultados diferentes con diversos modos de actuación

Las normas son, en general, una guía para laacción ya que, al especificar claramente la situa-ción idónea que se pretende conseguir, así comolos medios para obtenerla y el nivel esperado,determinan sin duda la actividad profesional.

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administración y gestión de servicios de enfermería

o por su coste en tiempo o dinero. Siempre es conve-niente que se adopte un protocolo avalado por la evi-dencia clínica de su idoneidad. Esto quiere decir que sedebe tender a limitar el número de protocolos a losverdaderamente precisos, ya que en muchas actuacio-nes enfermeras de poca complejidad o escasa relevan-cia para la situación o el bienestar del usuario opaciente, o aquellas en las que existe consenso gene-ralizado acerca de la manera de llevarlas a cabo,puede no tener la menor importan cia que se realicende una forma u otra, dentro de límites conocidos yaceptados por todos, aunque se produzcan ciertas dife-rencias.

• Accesibilidad para su consulta y discusión: los protoco-los o procedimientos de una institución o unidaddeben recogerse por escrito y conjuntamente en unmanual de procedimientos, que esté al alcance detodos los trabajadores para su consulta en cualquiermomento. Se aconseja que el manual esté realizadode tal manera que permita la sustitución de aquellosprocedimientos que se hayan modificado o transfor-mado por otros. Algunos centros los disponen en fichasfácilmente manejables o en carpetas de hojas inter-cambiables en formatos electrónicos.

• Posibilidad de cumplimiento y revisión: en una institu-ción de salud, en ocasiones, los servicios de enferme-ría disponen de una amplia y correcta protocolizaciónde actividades, que figura en el correspondiente ma-nual de procedimientos, sin que las enfermeras tenganpor costumbre la utilización de este manual, es decir,sin que en la práctica se sigan los protocolos estableci-dos. Un protocolo sirve solamente si es observado porel personal y, en caso de ser necesario, si tiene la posi-bilidad de ser cambiado, sustituido o anulado.

• Facilidad de cumplimiento: un procedimiento debereflejar la mejor manera de llevar a cabo una actua-ción enfermera, pero siempre que ésta sea verdade-ramente posible, de acuerdo a los medios y la situa-ción en que se encuentre la institución y el propio per-sonal.

Cumplidas estas condiciones, se acepta que la aplica-ción de un protocolo tiene las siguientes ventajas:

• Unifica los criterios de actuación de todos aquellos tra-bajadores en un lugar determinado de la organiza-ción, al marcar pautas concretas y correctas para lle-var adelante el trabajo.

• Facilita el trabajo, especialmente el de los profesiona -les de nueva incorporación.

• Abarata costes económicos, al estandarizar la utiliza-ción de medios y tiempos.

• Sistematiza la información: facilita el registro de lasactividades, lo que favorece la transmisión de la infor-mación de la actividad y los resultados de la misma.

Elaboración y adecuación de costesTiene su importancia en el papel que incumbe al direc-tivo o gestor de enfermería, principalmente al de altonivel, pero también a los de niveles intermedios. En elprimero de los casos, es tarea del gestor definir cuálesson los recursos adecuados a la prestación de cuidadosestablecida como idónea, tanto los materiales (canti-dad y calidad) como muy especialmente los recursoshumanos (el tipo y el número de personal que debe sercontratado), para tratar así de conciliar los aspectos decontención y reducción de costes con los de manteni-miento de un servicio adecuado, dentro de los límitespresupuestarios en que generalmente se encuentranlas instituciones sanitarias.

En relación con el personal

En este campo, el gestor de enfermería debería atendervarios aspectos:

• Dotación de personal adecuado para los procesos asis-tenciales diseñados y las tareas a desempeñar.

• Creación de ambientes de trabajo favorable y de tra-bajo en grupo: – La existencia de ambientes favorables: tiene que

ver con múltiples facetas de la organización, desdela posibilidad que ofrecen los espacios físicos hastalas normas de trabajo o aspectos relacionados, talescomo horarios, días libres, turnos, etc. Se ha detener en cuenta todos ellos e identificar su impactoen el personal, procurando estimular los aspectospositivos y minimizar los negativos, cuando no seaposible eliminarlos. Por ejemplo, el establecimientode un turno de trabajo distinto al habitual que pro-porcione mayor satisfacción a las enfermeras es unaposible solución al malestar creado por las siempredifíciles condiciones de trabajo que se soportan enun hospital, siempre que se sigan cumpliendo conlas especificaciones legales y se atiendan los proce-sos que las enfermeras tienen a su cargo.

– El trabajo en grupo: constituye por sí mismo unagarantía en la calidad de la atención, ya que poten-cia las mejores cualidades de cada trabajador, facili-ta la comunicación en beneficio de los usuarios,mejora la moral de trabajo y promueve la adhesióna los objetivos comunes. El directivo de enfermería,especialmente el de nivel intermedio, ha de saber

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la gestión enfermera

actuar como líder de grupo e identificar las necesi-dades del mismo, orientar las acciones, facilitarmedios y apoyos, evaluar los resultados y emplear-los como elemento motivador.

• Gestión de los conflictos: pueden ser personales,intrapersonales, entre distintos grupos u organizativoso laborales. El conflicto surge siempre de una sensa-ción o percepción de incompatibilidad entre las ideas,valores, obligaciones o acciones que una personatiene o debe realizar y las que sustentan otras perso-nas relacionadas con ella o la organización en la quetrabaja. Ello provoca una sensación de intranquilidadque afecta a veces gravemente a las personas y a larealización de su trabajo.

• Evaluación de la competencia de los profesionales asu cargo manteniéndola en los niveles más altos.

En relación con los usuarios

Para algunos niveles de gestión (supervisor, coordina-dor de equipo de atención primaria) la relación con elusuario es estrecha, mientras que para otros nivelessuperiores la situación suele ser más bien distante o delejanía. Sin embargo, dada la situación central del pacien-te o cliente de las organizaciones sanitarias, todos los ges-tores tienen campos claros de actuación respecto a losusuarios.

Los más destacados son propiciar ambientes de cuida-do favorables, asegurar la calidad de los cuidados yactuar como defensora de los derechos de los usua-rios.

Propiciar ambientes de cuidado favorablesPor lo general, esta actuación se produce al participaren los diseños, tanto de los espacios físicos como de losprocesos asistenciales, y dotarlos de medios adecua-dos. Piénsese en la influencia que puede tener en elestado y la satisfacción de una persona que acude a uncentro sanitario la disponibilidad de espacio para suintimidad, un horario adecuado para ver a su familia opara que le visite el médico, etc (Ver Imagen 3).

Asegurar la calidad de los cuidadosLa calidad del cuidado de forma individual dependetanto de la competencia de la enfermera que lo prestacomo de la influencia del gestor en este ámbito: la par-ticipación en la determinación de plantillas y otrosrecursos o el establecimiento de normas y protocoloscorrectos y basados en la evidencia clínica son algunos

de los condicionantes de la calidad en el cuidado indi-vidualizado. La dirección de enfermería en una organi-zación actúa en realidad como garante del trabajo decalidad de cada uno de los trabajadores que componenel servicio y participa en el desarrollo de la políticaempresarial de gestión de la calidad total. En los demásniveles de la organización el compromiso con la calidades un imperativo para todas las enfermeras, que debenaplicar un concepto global y una mirada parcial haciacada uno de sus ámbitos concretos de gestión.

Defender los derechos del usuarioLos usuarios de los servicios de salud tienen diversosderechos que precisan ser respetados en el entorno dela organización por todos sus componentes: respeto asus creencias y valores, confidencialidad, calidad e indi-vidualización de los cuidados, participación en las deci-siones que le atañen personalmente, información veraz,entre otros. La consideración y el respeto de estos dere-chos son exigibles de forma individual a cada enferme-ra, pero precisan de una orientación general del servi-cio que permita un entorno normativo y de recursosdisponibles para que se asegure la atención a los usua-rios como personas, que no vean deteriorados sus dere-chos cuando entran en un centro sanitario, sino quemás bien sean reforzados en ellos por todos aquellosque les atienden. Por su cercanía al usuario, la enferme-ra se encuentra en la mejor posición para constituirseen garante de sus derechos.

En el nivel de gestión, supone que el directivo del ser-vicio de enfermería procure que los servicios tenganuna serie de condiciones:

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Imagen 3. Propiciar ambientes de cuidado favorables es unatarea propia de la gestión de enfermería

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administración y gestión de servicios de enfermería

• Promover los derechos de los pacientes o usuarios:asegurar el respeto, la igualdad de trato y la dignidadpersonal.

• Introducir los cambios precisos en base a estas nece-sidades.

• Compartir el poder de decisión y propiciar la participa-ción del usuario, promocionando su autonomía en elcuidado.

EL PERFIL DEL GESTOR ACTUAL

Los actuales gestores deben poseer un perfil profesio-nal que les capacite para llevar adelante su actividad, enlos campos que se han señalado antes. Así, se podríanenumerar los requisitos que se precisan en habilidadesy aptitudes de la siguiente manera:

• Conocimiento de los resultados esperados de lospuestos de trabajo a su cargo y del suyo en particular:es decir, debe poseer una visión panorámica del ser-vicio, de sus objetivos y de los cuidados a prestar, asícomo de las características personales y profesionalesde las personas que trabajan con él.

• Distribución del tiempo y las energías: de una mane-ra adecuada en función de los resultados que se espe-ran, tanto del gestor como de todo el personal.

• Habilidades específicas de gestión y administración:planificación, organización, dirección, control.

• Manejo de la información: debe ser un experto enrecoger información y manejarla, en beneficio de laspersonas y del trabajo.

• Dotes de liderazgo de grupo: si bien un gestor no eslo mismo que un líder, es muy conveniente que laspersonas que trabajen con él reconozcan su liderazgopersonal y profesional.

• Contacto con otros grupos o personas de interés: paraconocer de primera mano aquellas innovaciones quese produzcan y así tener la capacidad para discutirlasy aplicarlas en su servicio

• Fomentar la investigación: animar a su personal aemprender trabajos que amplíen y mejoren el pano-rama tanto de los cuidados directos como de la propiagestión.

Los conocimientos básicos que le darán estas capacida-des se enmarcan en tres áreas (Ver Cuadro 3):

• La enfermería: debe ser un experto, especialmente enel área de cuidado que le toque trabajar más estre-chamente. Cuanto más se aleje del cuidado directo,este conocimiento será más amplio y conceptual yperderá lógicamente aspectos de concreción.

• Principios de gestión: también de acuerdo a su posi-ción, deberá profundizar más en unos aspectos queen otros, pero su competencia en este campo ha dereciclarse de forma permanente, de manera que res-ponda a los cambios constantes que la empresa sani-taria deba afrontar.

• Relaciones personales y principios y aplicaciones deliderazgo: en muchas ocasiones, el gestor de servi-cios de enfermería es en realidad un responsable depersonal, por lo que su formación y habilidades eneste campo le harán tener mayor o menor éxito.

Cuadro 3. Los conocimientos y habilidades del gestor de enfermería

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la gestión enfermera

• En la gestión de la empresa sanitaria moderna, la importancia de las enfermeras como colectivo profe-sional cualificado en la prestación de cuidados, un aspecto capital de la atención sanitaria, es evidente.Por su parte, el papel que cumplen los gestores de enfermería en la empresa actual es variado y comple-jo, dada la amplitud de sus acciones y de las personas que tienen a su cargo.

• La responsabilidad y la actuación de la enfermera tiene que ver con todos los elementos de la organiza-ción sanitaria: la propia administración, el personal, los clientes o usuarios. Con cada uno de éstos comodestinatarios, las actividades de las enfermeras y de los gestores abarcan los siguientes aspectos princi-pales:– En cuanto a la empresa: definición y mantenimiento de normas de actuación, procesos de cuidados y

protocolos, definición y control de costes, participación en la gestión de la calidad.– En cuanto al personal: asegurar una correcta dotación de personal, propiciar ambientes de trabajo ade-

cuados y favorables, gestionar los conflictos, evaluar las competencias y procurar el desarrollo profesio-nal y personal

– En cuanto a los usuarios: proporcionar ambientes de cuidado favorables, garantizar la calidad de los cui-dados enfermeros y actuar como defensora de sus derechos.

RESUMEN

BIBLIOGRAFÍA

[1] Mompart MP. Administración de los servicios de enfermería. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2004.[2] Consejo General de Enfermería. Aportación de la enfermería a la sanidad europea. Madrid: CGE; 2005.[3] La Monica E. Management and leadership in nursing and health care: an experiential approach, 2nd ed. New York:

Springer; 2005.[4] Lois MF. La gestión de los servicios de enfermería. En: Temes JL, Mengíbar Montes M. Gestión Hospitalaria. 4ª ed.

Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2007. [5] Kerouac S et al. El pensamiento enfermero. Barcelona: Masson; 1996.[6] American Nurses Association. Nursing: scope and standards of practice. Maryland: ANA; 2004.

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administración y gestión de servicios de enfermería

ANEXO I: MISIÓN Y LÍNEASESTRATÉGICAS DEL HOSPITALUNIVERSITARIO REINA SOFÍA©

Misión de la enfermería

Los profesionales de enfermería del Hospital Universita-rio Reina Sofía se identifican como profesionales preocu-pados por el máximo desarrollo de los cuidados de cali-dad. Para ello nuestra misión es:

Para los ciudadanos de la provincia de Córdoba ysu área de influenciaProporcionar los cuidados necesarios para la satisfac-ción de las necesidades de salud de nuestros usuarios ysu familia, garantizando su participación y el respeto desu autonomía y dignidad humana, así como el derechoa la intimidad y confidencialidad, consiguiendo de estemodo la máxima calidad en la asistencia recibida pornuestros ciudadanos.

Para el conjunto de profesionales del Hospital Compartir una preocupación constante por el bienes-tar de todos, como elemento positivo y básico para lacalidad.

Para la Universidad de Córdoba y entidades deinvestigación y desarrolloFavorecer el desarrollo y avance de la profesión y delservicio prestado a la comunidad, a través de la forma-ción y la investigación de los cuidados.

Líneas estratégicas

Para el cumplimiento de su misión, la dirección deenfermería se ha marcado unas líneas estratégicas queenmarcan todas y cada una de sus actuaciones.

Planificación de cuidados Garantizando la práctica de unos cuidados razonados,con un marco de referencia o modelo enfermero quenos señala cómo observar o interpretar la informacióny nos propone una línea de conducta profesional, y conun instrumento para la práctica que nos es otro que elmétodo científico.

Gestión de personasLa satisfacción en el trabajo diario y la participación enla gestión de los profesionales contribuyen a asegurarel desarrollo personal y profesional y el reconocimien-to en el servicio que proporcionamos y la calidad de loscuidados.

CalidadGarantizando la aplicación de cuidados de calidad alcliente a través del establecimiento de estándares deactuación, así como de la evaluación periódica para lamejora continua de los mismos.

DocenciaFacilitando la formación y actualización constante de losprofesionales para su adaptación a los cambios que vie-nen produciéndose en los servicios sanitarios públicos ylas nuevas demandas de nuestros usuarios.

InvestigaciónUtilizando la investigación como medio eficiente para lamejora continua de los cuidados que prestamos, median-te la potenciación de grupos de profesionales investiga-dores, dotándolos de la estructura y medios necesariospara su desarrollo.

InformáticaSupone el soporte eficiente y actualizado de las activi-dades asistenciales, de gestión, de investigación y fuen-tes de datos para los profesionales y unidades de enfer-mería en la búsqueda de la mejora continua para laaplicación de cuidados de máxima calidad.

Unidades de gestión de cuidados deenfermeríaFacilitando la incorporación sucesiva de unidades degestión de cuidados, como marco específico donde losprofesionales pueden tener mayor impacto en la opti-mización de los recursos y en la mejora de la calidad delos servicios, así como el entorno adecuado para lograrla satisfacción profesional.

ComunicaciónBasada en el desarrollo de sistemas de informaciónágiles y al alcance de todos, que sustenten la difusión,contenidos, actividades y filosofía enfermera, que nospermitan llevar a cabo nuestra misión, propiciando la

ANEXOS

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la gestión enfermera

motivación de todos a través de un sistema de retroa-limentación eficiente.

© Hospital Universitario Reina Sofía, 20081.

ANEXO II: PROTOCOLO DE LAACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ENLA REALIZACIÓN DE UNELECTROCARDIOGRAMA

Isabel Zaldívar Laguía

Objetivo

Registrar gráficamente la actividad eléctrica del corazónpara detectar posibles alteraciones del ritmo e irregula-ridades de la función cardiaca. El electrocardiógrafodetecta, amplía y registra en papel de forma gráfica laactividad eléctrica del corazón que es de baja intensi-dad.

Equipo material

• Electrocardiógrafo.• Cama o camilla.• Electrodos desechables o reutilizables: 10.• Pasta conductora.• Solución de Hibitane® en agua.• Celulosa o paño seco.

Equipo enfermero

Enfermera/o.

Procedimiento

• Explicar el procedimiento, relajar y tranquilizar al paciente.• Dejar al descubierto maleólos, antebrazos y tórax.• Colocar al paciente en decúbito supino en el centro de

la cama.• Verificar que los pies del paciente no tocan el estribo

de la cama.

• Encender el electrocardiógrafo. La mayoría tienen dosopciones: batería y red.

• En caso de usar electrodos reutilizables:– La zona de contacto debe estar libre de vello.– Limpiar con Hibitane® en agua la zona de contacto

y los electrodos.– Poner pasta conductora en los lugares de aplicación

de los electrodos.

• En caso de usar electrodos desechables:– Despegar el papel protector.

• Aplicar los electrodos en los lugares exactos.• Conectar los cables correspondientes:

– Plano frontal:• Rojo: brazo derecho.• Negro: pierna derecha.• Amarillo: brazo izquierdo.• Verde: pierna izquierda

– Plano horizontal:• V1: 4º espacio intercostal paraesternal derecho.• V2: 4º espacio intercostal paraesternal izquierdo.• V3: entre V2 y V4.• V4: 5º espacio intercostal izquierdo: línea media

clavicular.• V5: 5º espacio intercostal izquierdo: línea axilar

anterior.• V6: 5º espacio intercostal izquierdo: línea media

axilar.• Comprobar que todos los cables están conectados a

los electrodos.• Comprobar calibración (8 mV) y velocidad (mm/s)

– 1 mV es de 1 cm de alto.– La velocidad estándar es de 25 mm/s.

• Elegir el formato del informe:– Automático: pulsar "auto". Es un electrocardiogra-

ma estándar de 12 derivaciones con tira de ritmoen DII.

– Manual: pulsar "manual" y seleccionar el grupo dederivaciones deseado.

• Registrar las derivaciones: la secuencia de arranqueserá:– Plano frontal, derivaciones de miembros: I, II, III,

AVR, AVL, AVF.

1. Junta de Andalucía. Misión y líneas estratégicas del Hospital Universitario Reina Sofía. [En línea] [fecha de acceso 21 de julio de 2008]. URL disponi-ble en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs2/profesionales/area_de_enfermeria/mision_y_lineas_estrategicas/

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administración y gestión de servicios de enfermería

– Plano horizontal, derivaciones precordiales: V1, V2,V3, V4, V5, V6.

• Desconectar los cables de los electrodos.• Retirar con suavidad los electrodos.• Limpiar las zonas de aplicación de los electrodos con

celulosa o un paño seco.• Limpiar con Hibitane® en agua los electrodos reutili-

zados antes de retirar el electrocardiógrafo.• Registrar en el electrocardiograma:

– Nombre del paciente.– Fecha y hora.– Presencia o no de dolor precordial.

Observaciones

• Mantener el aparato enchufado a la red cuando no seesté utilizando para recargar la batería.

• La reposición del papel se hará conforme a las instruc-ciones provenientes del modelo de electrocardiógrafoutilizado.

• Electrocardiograma con algunas derivaciones precor-diales posteriores:– V7: 5º espacio intercostal izquierdo: línea axilar pos-

terior.– V8: 5º espacio intercostal izquierdo: línea extremo

proximal del homóplato.

BIBLIOGRAFÍA

– Dale D. Interpretación del ECG. Florida: 4ª ed. México: Médica Panamericana; 2007.– Rodríguez Padial L. Curso básico de electrocardiografía. 2ª ed. Madrid: Edicomplet; 2004.

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Marta Durán EscribanoMaría Paz Mompart García

• Describir los conceptos de liderazgo, dirección y gestión aplicados alcontexto de los cuidados enfermeros.

• Analizar las diferentes teorías y estilos de liderazgo representativos enlas organizaciones de servicios.

• Desarrollar el concepto y la definición de la gestión de cuidados.

• Establecer los principios y características específicos de la gestión decuidados y su objeto, descrito en tres dimensiones.

• Plasmar los principios de la gestión del conocimiento enfermero, losvalores y la tecnología del cuidado, y su aplicación en los servicios desalud.

• Orientar el debate crítico sobre el liderazgo y la gestión de cuidadosfrente a situaciones que requieren mayor responsabilidad profesionalen el ámbito del cuidado de la salud.

14 El liderazgo y lagestión de los cuidados

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INTRODUCCIÓN

Durante las dos últimas décadas, el desarrollo profesional ha estado marcado por la asunción de nuevos conceptos,derivados del auge de la producción científica en conocimiento enfermero proveniente de otros países, que se haincorporado al lenguaje profesional y que, en un corto espacio de tiempo, ha tenido que ser contrastado y someti-do a estudio como método de apoyo a la evolución disciplinar de la enfermería en España. En este país, desde ladécada de los años sesenta y setenta, se ha partido de un sistema de salud centrado en la atención hospitalaria, yaque la atención a la enfermedad cubría los diferentes escenarios, desde la verticalidad más rigurosa de la concep-ción unicausal de la enfermedad a la evolución progresiva del concepto epidemiológico de la multicausalidad de losprocesos de salud y enfermedad.

Las nuevas perspectivas de interpretación de la salud, introducidas de forma paulatina en la cultura del sistema sani-tario, son un elemento que propicia la incorporación activa de diferentes profesionales en el campo de la atenciónde salud. En él, la enfermera, que en los últimos tiempos ocupaba el espacio de ayudante del médico, recobra supapel tradicional al lado de los pacientes como responsable de la atención y la continuidad de los cuidados en elconjunto de la organización de los servicios de salud.

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administración y gestión de servicios de enfermería

LAS ENFERMERAS DEBEN LIDERARLOS CUIDADOSLas enfermeras se han pronunciado de forma activa porla adopción de un nuevo paradigma en el concepto desalud; los discursos recientes han marcado esta línea ylas políticas de salud emprendidas en los países delentorno han sido favorables a esta perspectiva. Losorganismos internacionales, como la Organización deNaciones Unidas (ONU), la Organización Mundial de laSalud (OMS) y la Organización Panamericana de laSalud (OPS), auguran el futuro de los sistemas de saludsobre la base de formas de vida saludables en el cui-dado y mantenimiento de la salud y en la reducción delas desigualdades en salud. Este panorama internacio-nal y la evolución disciplinar de la enfermería, surgidaen el contexto de los países anglosajones, están siendoun campo propicio para el desarrollo de la atención delos cuidados enfermeros.

En 1984, el director general de la OMS, Halfdan Maler[1] dictaba un discurso en el que pronosticaba el futu-ro de las políticas orientadas en la atención primaria desalud . La estrategia en España se ha perfilado a partirde políticas dirigidas a la promoción de la salud y laprevención de enfermedades, dictadas por la legisla-ción sanitaria española y acuñada en todos los discur-sos políticos de las últimas décadas.

Esta nueva perspectiva de los sistemas de salud habrá deincorporar a las enfermeras como un recurso profesional

cualificado en el conjunto de la organización del sistema,con la potenciación del desarrollo y la evolución de la dis-ciplina en el marco de las ciencias de la salud [2, 3].

En este contexto, el cuidado enfermero adquiere augeen la organización de los sistemas de salud en paísescomo EEUU, donde el progreso económico determina lavida social y las formas de cuidado de las personas, oen otras realidades, como Canadá, donde las políticasde salud tienen una clara orientación hacia la promo-ción de la salud, o los países escandinavos, donde lacultura del bienestar tiene un arraigo de más de mediosiglo. De igual manera, se podría hacer referencia aotros países europeos como el Reino Unido, por el pesohistórico de su sistema nacional de salud, en el que laatención enfermera no se ha cuestionado en la aten-ción domiciliaria, en la atención a programas de saludy en la coordinación y atención hospitalaria desdemitad del s. XX. En estos países, y en cada uno de ellosdesde perspectivas diferentes, la vida social incorporade forma paulatina la cultura del cuidado, los sistemasde salud incorporan a las enfermeras en esta función yel mundo académico desarrolla la formación y el cono-cimiento enfermero mediante la investigación en elcuidado de la salud.

Este cambio vertiginoso al que se está asistiendo en laesfera social y los sistemas de salud ha de gestionarsecon habilidades técnicas y humanas. El nuevo papelque los sistemas de salud demandan de la enfermeríaes una estructura que le permita responder a los retos

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sociales con el rigor profesional y el talante humanonecesarios en el cuidado de las personas [4]. Así, elliderazgo de la enfermera en el medio social recobra elvalor científico, técnico y humano del cuidado de lasalud. La incorporación de la enfermera en la toma dedecisiones en todos los niveles del servicio de salud hade ser un elemento sustancial, que garantice la res-puesta a esta necesidad social y la orientación del ser-vicio enfermero en el contexto general de la organiza-ción sanitaria.

Se podría argumentar que la enfermería es una profe-sión cuyo enfoque contempla una doble dimensión:

• Prestación de cuidados directos para la salud de laspersonas.

• Administración de los recursos del entorno: bien seaéste a nivel institucional (centros asistenciales) o social(recursos de la comunidad).

Esta doble dimensión de la acción enfermera la convier-te en prestadora de servicios y coordinadora del área deatención a la salud. Todas las enfermeras, de formaindependiente a su puesto en la organización, intervie-nen en la coordinación de los servicios y prestacionesde salud y en la gestión de los recursos del entorno dela persona o grupos susceptibles de atención de cuida-dos. Los principios de liderazgo y de gestión, por lotanto, son parte consustancial a las competencias querequieren las enfermeras para funcionar en el sistemade salud, caracterizado por la gran complejidad deriva-da de la diversidad de factores que intervienen en laproducción y la atención a la salud y la vida de las per-sonas.

DEFINICIÓN Y PRINCIPIOS DELIDERAZGO Y DIRECCIÓN

La tendencia actual de la enfermería española está prác-ticamente centrada en la atención al paciente desdeuna vertiente asistencial para resolver el problema desalud, desde una óptica que responde más al contextosanitarista que a una concepción integral de la salud. Laenfermera atiende a un paciente derivado por otromiembro del equipo de salud o bien a partir de un diag-nóstico enfermero, con la estructuración de sus interven-ciones para obtener óptimos resultados. Pero hoy, lapráctica de la enfermería se da en contextos diferentes,como son hospitales, centros de atención primaria,domicilios de los pacientes o el entorno sociosanitario,donde resulta necesario que la enfermera conozca las

características del medio donde se desarrollan los cuida-dos y administre los recursos de manera que ejerzan lafunción de elementos favorecedores del cuidado y lavida de las personas. Así, la atención enfermera abarcauna dimensión mucho más amplia que la mera atencióna la resolución de los problemas del cuidado de la salud.La atención a la salud de la persona y su entorno comoun todo único ha de ser una función integrada en laatención de los cuidados enfermeros.

En el trabajo de la enfermera se dan situaciones en lasque las intervenciones se abordan mediante un equipointerdisciplinar, bien sea colaborando en la resoluciónde un problema, compartiendo tareas con otros miem-bros del equipo o delegándolas en su caso, con lo quese ejerce con ello un papel importante en la coordina-ción e integración del equipo para llevar a cabo el pro-ceso de atención de salud.

Este contexto que integra los aspectos de la atencióndirecta a las personas y la atención y coordinación delos recursos del entorno de salud da a la enfermera undoble papel en su función profesional, el papel asisten-cial y el papel de gestora de recursos de salud. Es nece-sario, por lo tanto, destacar la importancia de los con-ceptos que identifican la función de dirección en los cui-dados enfermeros.

Definición de liderazgo

Si por liderazgo se entiende la capacidad de una per-sona para inspirar la confianza y el reconocimiento delgrupo por la responsabilidad ejercida, se puede afir-mar que la enfermera ejerce el liderazgo cuando con-solida la integración de todas las partes implicadas enun proceso de atención de salud, bien sea un equipode enfermeras o de carácter interdisciplinar. La enfer-mera ejerce el liderazgo cuando convoca y aglutina atodas las partes integrantes del proceso de atención desalud, con el fin de asegurar la más alta calidad asisten-cial a los pacientes. El contenido del liderazgo enferme-ro, por lo tanto, parte de la búsqueda de la excelencia enla práctica profesional y se construye en el terreno delas destrezas clínicas y de las habilidades en el tratopersonal y de empatía, con lo que se favorece la com-prensión y el control del trabajo profesional. El lideraz-go de enfermería lleva de forma implícita su participa-ción en las políticas de salud y su incorporación a laorganización sanitaria, como elementos que garanti-zan la supervivencia y el éxito de los grupos y las orga-nizaciones, en medios de carácter permanentemente

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el liderazgo y la gestión de los cuidados

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administración y gestión de servicios de enfermería

cambiantes como son en la actualidad los servicios desalud.

Para definir el liderazgo, se toma de diferentes autoras,citadas por Huber [5] algunas orientaciones significati-vas:

• Mc Closkey y Molen (1986): describen el término comoun proceso de influencia, sea entre individuos o entregrupos, para alcanzar metas. Los conceptos clave rela-cionados con el liderazgo son la influencia, la comuni-cación, el proceso de grupo, el establecimiento demetas y la motivación.

• Hersey y Blanchard (1993): definieron el liderazgocomo un proceso de influencia en las actividades, seaen el nivel individual o de grupo, y un esfuerzo poralcanzar metas en una situación determinada.

• Burns (1978): observó que el liderazgo ocurre cuandolos seres humanos, con sus motivos y propósitos, movi-lizan sus esfuerzos en razón de una competencia o deun conflicto con los demás, de modo que se compro-metan o satisfagan los motivos que los convocan.

Los matices que diferencian el liderazgo y la direcciónestarían en que el liderazgo hace referencia a actitudesy valores relacionados con el talante personal y suinfluencia en las personas, lo que capacita al líder paragestionar la cultura y los valores de la empresa y de losgrupos profesionales que la constituyen, teniendo encuenta las relaciones de poder y los afectos, así comolas tendencias y los intereses del grupo. La dirección,por su parte, gestiona la misión de la empresa, los pro-

fesionales y empleados implicados a los que tiene encuenta y las metas u objetivos de la organización paraconseguir unos fines predeterminados. Se puede decirque la dirección ocupa el ámbito del cumplimiento,mientras que el liderazgo abarca los aspectos de lasrelaciones humanas, debiendo estar ambos interrela-cionados para el logro de las metas deseadas (VerCuadro 1).

Teorías y estilos de liderazgo

Las teorías sobre liderazgo han evolucionado alejándo-se de los rasgos característicos del líder como persona.A pesar de ello, diferentes autores describen algunascaracterísticas comunes del líder, como son el conoci-miento, la capacidad para motivar, la confianza, la comu-nicación, el entusiasmo, la visión global de las situacio-nes, el valor y la capacidad para tomar decisiones queincluyen riesgos. Los líderes surgen en un contexto deter-minado, de ellos se dice que “se hacen, no que nacen”,por lo tanto son habilidades que se pueden aprender eimplican acción, influencia y movimiento. Éstos son tér-minos activos que, asociados a las habilidades y destre-zas del saber hacer y a la capacidad de empatía perso-nal, permiten tomar decisiones innovadoras en el con-texto que les es propio. Por lo tanto, el liderazgo llevade forma implícita el riesgo y el valor en la toma dedecisiones como elemento esencial en la manera dedirigir al grupo, por lo que deben asumir con ello lasdesviaciones que son consecuencia de la decisión y suimpacto en los resultados obtenidos. El liderazgo, asi-

Cuadro 1. La relación entre liderazgo y dirección

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mismo, confiere fortaleza ante el afrontamiento de lassituaciones y transmite confianza en el grupo para elmantenimiento del estatus profesional.

Es importante que el líder establezca un ambiente posi-tivo donde el grupo conozca su misión y tenga deposi-tada la confianza en el logro de las metas, ya que lascaracterísticas propias del líder pueden también generarun ambiente de competitividad donde se cierre la comu-nicación generando desconfianza. Para que el grupo estéintegrado alrededor del líder, se hace necesario que secompartan los fines y los medios que los convocan. Engrupos donde los intereses son muy dispares, bien porfalta de evolución profesional del grupo o bien porqueno estén suficientemente debatidos los propósitos, ellíder se encontrará aislado por un problema esencial decomunicación entre los intereses del grupo y sus propó-sitos. Por lo tanto, es esencial no sólo saber haciadónde dirigirse, sino también con quiénes se camina enel proceso que se dirige para la definición de una estra-tegia adecuada a cada persona y a cada situación.

La teoría de contingencias o de situación, que postulaque la conducta organizativa depende de las circuns-tancias de la situación o ambiente, ha reemplazado lasviejas teorías de rasgo y de estilo por el contexto y lasituación laboral del grupo de trabajo, en consonanciacon su fluctuación permanente. El líder más idóneo seráel que tenga la personalidad y el estilo que mejor seadapte al grupo y a la situación. La teoría de situaciónestablece que el liderazgo debería pasar de una perso-na a otra y el jefe debería variar de un estilo a otro enfunción de los requerimientos laborales. Así, se creeque ninguno de los estilos de liderazgo es óptimo entodas las situaciones, ya que es necesario considerar lanaturaleza de cada situación. Hersey y Blanchard [5]definieron los términos de las conductas del líder, dife-renciando distintas orientaciones en base a la tarea arealizar y la relación:

• Conducta de tarea: grado en el que los líderes orga-nizan y definen las funciones, explican las activida-des, determinan cuándo, dónde y cómo se deben derealizar las tareas y animan para que se realice el tra-bajo.

• Conducta de relación: grado en el que los líderes man-tienen relaciones interpersonales al abrir la comunica-ción, ofrecer apoyo emocional y facilitar las conductas.

La forma de liderazgo es un proceso continuo en el quese dan diferentes estilos de conducta y que, de algunamanera, se pueden clasificar en distintos tipos:

• Autocrático: representado por conductas directivas enlas que las decisiones se transmiten cuando ya estántomadas. Las técnicas y los procedimientos de la acti-vidad de dirección están determinadas por el líderque orienta las tareas empleando su poder personalde forma autoritaria. Puede anular la creatividad y lainnovación. Este estilo puede ser de gran eficacia ensituaciones de crisis.

• Participativo: el jefe presenta al grupo el análisis de lasituación con una valoración de alternativas sobre lasque pide opinión. La influencia y libertad del grupo esmás amplia pero la decisión sigue siendo en exclusi-va del que dirige.

• Democrático: representa un avance en el reparto deinfluencia, donde el grupo con el que se comparteresponsabilidades orienta a la persona en la toma dedecisiones. El consenso es una de las claves esencia-les que lo caracteriza. El reto del grupo es compartirperfiles profesionales diferentes con el fin de enrique-cer el conjunto del grupo, donde el equilibrio y lacohesión van a ser estrategias necesarias para la reso-lución de los problemas que afectan al equipo.

• Liberal: promueve la libertad completa. El líder parti-cipa en minoría siendo el grupo quien formula lasdecisiones. El líder ha de ser permisivo para alentaruna mayor libertad, pero si el grupo no es maduropuede caer en la ineficacia. Este estilo tiene grandesventajas con prestadores de servicios independientesque trabajan en conjunto para un mismo fin.

Cada estilo tiene ventajas y desventajas según las carac-terísticas de cada situación. La flexibilidad es un ele-mento importante para la efectividad del trabajo delgrupo. Es, por lo tanto, esencial el conocimiento de lacapacidad del grupo y su disposición antes de examinary elegir un estilo de líder.

Tendencias actuales sobre el liderazgoLas modernas teorías sobre el liderazgo se deben alaumento de la diversidad de las situaciones que se danen el proceso productivo, bien sea de bienes o de ser-vicios, por lo que cada vez se vuelve más compleja ladirección de grupos con una finalidad determinada ensistemas dependientes de grandes relaciones.

Existen diferentes tendencias descritas a partir de la cla-sificación de variables de situación en la relación entreel líder y los seguidores, con la estructura de tarea yfuerzas de relación. De igual manera, asentado en estamisma estructura, se formulan aspectos que influyenen la medida de responsabilidad del líder y que semanifiestan en la motivación, el deseo de hacer algo

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el liderazgo y la gestión de los cuidados

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administración y gestión de servicios de enfermería

bien, la persistencia, la actitud en el trabajo y el sentidode autonomía. En definitiva, hace referencia a aspectosinteractivos entre las conductas de tarea y de relación,con aspectos ambientales y del entorno relacionadoscon las actitudes y capacidades del líder.

Algunos autores [5] amplían el concepto de liderazgo eidentifican dos tipos de líder:

• Líder transaccional: desempeña un papel de atenciónenfocado a las actividades cotidianas. Fija las metasen función de lo que se puede esperar de las perso-nas que dirige. Esta forma de liderazgo se puede equi-parar a un contrato de beneficios mutuos, que ayudaa limar las diferencias entre los individuos, en estecaso entre el líder y los seguidores, siendo los resulta-dos el esfuerzo y la realización que se pretende conse-guir. El líder transaccional trabaja con la cultura organi-zativa existente y es un componente esencial del lide-razgo efectivo (Ver Imagen 1).

• Líder transformador: motiva a sus seguidores para alcan-zar las metas a partir de su potencial integral, ofrecien-do una razón y sentido a la dirección del grupo. Loslíderes transformadores emplean el carisma, la consi-deración individualizada y la estimulación intelectualpara producir un esfuerzo mayor, asentado en la efec-tividad y la satisfacción de las personas y el grupo quelidera. Este liderazgo se da cuando las personas serelacionan entre sí de tal manera que líderes y segui-dores alcanzan los niveles más altos de motivación ytoma de decisiones éticas, y se pone el énfasis en elpropósito colectivo y el crecimiento y desarrollomutuo. Las expectativas del grupo son superadas eigualmente se cambia la cultura de la organización.Destacan como características el orgullo de pertenen-cia al grupo, la satisfacción del trabajo, el entusiasmoy el espíritu de equipo.

Definición de dirección

De forma genérica, se puede afirmar que el proceso dedirección es aquel que conduce hacia las metas desea-das. Tradicionalmente se han definido sus grandes líneascomo la coordinación e integración de los recursosmediante el proceso de planificación, organización, coor-dinación y control, con el fin de cumplir las metas y obje-tivos de la institución.

Son diferentes autores quienes confieren a la direcciónla entidad de coordinar el conjunto del proceso adminis-trativo, ya que esta etapa se caracteriza por la capacidadde comunicación y motivación que impregna el lideraz-go del director con el fin de posibilitar el “hacer hacer”:procurar que quienes tienen las competencias directasen la prestación de un servicio o de elaboración de unproducto lo hagan. Koontz y O´Donnell [6] manifiestanen este sentido que es necesario comprender la comple-jidad y particularidad de cada persona del grupo paraadecuar los objetivos con los recursos existentes, y asíalcanzar un trabajo que responda a las expectativas pla-nificadas y previstas en el marco de la organización. Porlo tanto, se puede concluir que donde culmina el proce-so de diseño de una organización se inicia el proceso dela acción y, si bien es ésta la función propia que descri-be la dirección, se puede aventurar que dirigir implica:

• Liderazgo: le compete que las personas logren susobjetivos en grupos formalmente organizados.

• Motivación: significa crear un ambiente organizadodonde cada persona se pueda realizar individualmen-te y coopere para la obtención de metas colectivas.

• Comunicación: contempla que cada persona conozcasus fines y las metas comunes en la organización paraparticipar activamente en la consecución de objetivos.

• Orientación: supone particularizar el trabajo a lascapacidades y competencias individuales, y eliminarlas trabas para su realización.

• Supervisión: conlleva optimizar la eficiencia y alcanzarmetas de forma efectiva.

La complejidad que adquieren las organizaciones de ser-vicios de salud está demandando una creciente compe-tencia en las actividades ligadas a la dirección. La fun-ción de dirección debe conllevar por ello el acercamien-to de la cúpula del sistema con el nivel de atencióndirecta, donde se lleva a cabo el servicio de salud. Elacercamiento del nivel estratégico o de planificacióncon el nivel operativo de la prestación del servicio per-mite el conocimiento de los profesionales de lo quepretenden los directivos, mientras que los directivos deben

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Imagen 1. Grupo de enfermeras debaten una cuestión profesional

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también conocer el entorno y las dificultades del niveltécnico de operación.

Pero la función de dirección no es meramente privativadel gestor de una organización o de la directora enfer-mera de una institución. La enfermera enfoca el cuida-do directo hacia el elemento humano, de igual maneraque el director de una organización lo hace con los pro-fesionales y trabajadores de la empresa, y ambos seproponen conseguir el crecimiento de las personas, lacompetencia en el cuidado de la salud, calidad conbajos costos y efectividad en los resultados. Este matizdel cuidado de la salud como campo específico de laatención enfermera le confiere competencias de direc-ción que deberán integrarse en la formación básica dela enfermera profesional.

Principios de la dirección

La dirección de cualquier departamento de una organi-zación, como principio general, debe partir de la misióny la filosofía propia del servicio que cumple, dentro delmarco general de las políticas en que se sustenta laorganización. La dirección enfermera de una instituciónde servicios de salud está inmersa en un contexto depolítica sanitaria que fija la orientación y la direccióndel servicio enfermero. Por lo tanto, deberá estar dise-ñada en esta doble dimensión:

• El contexto general de las políticas de salud.• La aportación específica del servicio enfermero en el

cuidado de la salud.

Así, las tendencias actuales de planificación sanitaria apartir de objetivos definidos en los planes autonómicosde salud y en los planes directorios de las institucionessanitarias deberán delimitarse con la participación direc-ta de los responsables de más alto nivel de los serviciosenfermeros. En el nivel de cada institución, la direcciónenfermera deberá pactar con el equipo de gerencia loscontratos-programa y la cartera de servicios, para pos-teriormente descender a un pacto de objetivos concada unidad de cuidados enfermeros del nivel asisten-cial, y convertirse de esta manera en un elementoestratégico para la planificación como responsable de ladirección y evaluación de las prestaciones de los servi-cios enfermeros (Ver Imagen 2).

La motivaciónLa dirección basada en la coordinación de los recursosdel sistema para realizar las acciones deseadas tiene

como requisito previo la motivación, que es la actividadque impulsa y dirige al personal a llevar a cabo lasacciones encaminadas a la consecución de objetivos. Lamotivación puede ser entendida como una estrategiacondicionada por el nivel de desarrollo del grupo, por loque se deben adecuar los instrumentos de motivaciónal grado de esfuerzo que los empleados estén capacita-dos para hacer con el fin de alcanzar las metas defini-das. Entre los instrumentos de motivación con que cuen-ta la dirección, más allá de los incentivos económicos,está el asesoramiento a las personas, de forma indivi-dual o en grupo, que deberán cumplir una funcióndeterminada.

La asesoría a los profesionales se lleva a cabo de dife-rentes maneras, bien sea a partir de programas de for-mación en el servicio, de asignación de expertos entemas concretos del servicio que se requiere, de des-plazamiento temporal de un profesional o profesiona-les a otros servicios donde se desarrolla una actividadde interés formativo, de actividades de formación con-tinuada o de apoyo a nuevas prácticas profesionalesrefrendadas en la evidencia científica, con el fomento

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el liderazgo y la gestión de los cuidados

Imagen 2. La directora enfermera diseña la organización y lasmetas del servicio enfermero

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administración y gestión de servicios de enfermería

de la participación activa de los profesionales en jorna-das de trabajo, congresos y reuniones científicas.

Delegación de actividadesEs considerado como otro de los elementos esencialesen la función de dirección. Si en toda organización, paraasumir el funcionamiento cotidiano de la misión de undepartamento, los perfiles del puesto de trabajo estándelimitados y la asignación de personas resulta adecua-da a cada departamento como principio básico de orga-nización, la función de la dirección es responsabilizarseen afrontar las innovaciones añadidas tras los cambiosque surgen en la política de salud, en el contexto gene-ral de la organización. Para ello, la delegación de res-ponsabilidades en la estructura de mando deberá esta-blecerse a través de acciones de supervisión y guía enel cumplimiento de las tareas, por lo que son los direc-tores, en último caso, los responsables de la calidad y lacantidad de los aspectos delegados a la supervisión. Portanto, una función principal de las directoras es la coor-dinación de los grupos de trabajo responsables de lasunidades y servicios, con el fin de que las responsabili-dades compartidas por delegación cumplan los requisi-tos de efectividad y eficiencia previstos.

En la delegación de funciones directivas no podrá nuncaobviarse la responsabilidad última, que resulta implícitaen esta función, correspondiente a la evaluación y con-trol de las acciones delegadas. La delegación requierecomo principio la determinación de objetivos y metas, laasignación de financiación y recursos para el logro de losobjetivos, sistemas de control para medir los resultadosdel trabajo en base a patrones predeterminados, asícomo la instrumentación de medidas correctivas si esnecesario. La función de control se ha descrito como unproceso constante de retroalimentación para ver quéocurre y si se cumplen los objetivos, los planes y lospatrones determinados, así como la formulación decómo pueden mejorarse los servicios para conseguir elbeneficio deseado. Para que las destrezas conceptuales,de pensamiento y las habilidades técnicas propias deldirector sean efectivas, es necesario un proceso decomprensión, comunicación e incentivos (recompensasy sanciones) hacia el personal del servicio que dirige.

La resolución de problemas planteadosLa cultura actual de los servicios de salud enfatiza laracionalidad y el control, y asigna a la función del direc-tor la resolución de problemas en la organización. Así,Mintzberg [7] establece diferentes niveles en la funciónde dirección:

• En el nivel de información: el papel del director escomunicar y controlar mediante el uso de la informa-ción.

• En el nivel de personal: las funciones son de liderazgoy cohesión del grupo.

• En el nivel de ejecución: se incluye la supervisión,consistente en hacer cumplir las tareas de forma ade-cuada, controlar conflictos y negociar.

Las enfermeras, como directoras de procesos de aten-ción de salud, controlan a las personas y el ambientedonde se desarrollan los cuidados; por lo tanto, la fun-ción de dirección ayuda a las enfermeras a mejorar sueficiencia personal y la productividad de la organización.

Uno de los aspectos a considerar, en el contexto de ladimensión que han alcanzado las organizaciones sanita-rias, es la descentralización de la gestión desde el nivelde dirección a las unidades asistenciales, que verá en elproyecto de gestión clínica una estrategia para hacer rea-lidad una política de cuidados enfermeros (Ver Capítulo13). La gestión de los servicios de salud ha sido un temade amplio debate en las últimas décadas, sin haberse lle-gado a conclusiones definitivas, pero en el aspecto de lagestión de los cuidados enfermeros son muchos losdebates abiertos, ya que las dificultades y las bonanzasdel sistema influyen en el desarrollo de una gestión ade-cuada de los servicios enfermeros en el sistema de salud.

LA GESTIÓN DE LOS CUIDADOSENFERMEROS EN EL SISTEMA DESALUD

La definición de gestión en losservicios de salud

En estos últimos años, el discurso del sistema de saludha pasado de centrarse del concepto de administraciónal concepto de gestión, sin darse, tal vez, una reflexiónnecesaria sobre las diferencias de ambos términos. Lapropia evolución del sistema de salud en España hajugado un papel importante en el significado que se leha venido dando al concepto de gestión. En la décadade los ochenta, ambos conceptos se empleaban deforma indistinta, pero es a partir de finales de los añosochenta y en la década de los noventa cuando el con-cepto de gestión adquiere un protagonismo relevante.En esta época se estaba viviendo un cambio substancialen la orientación de las políticas de salud, en el Congresode los Diputados tenían lugar debates y propuestas

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sobre las diferentes alternativas para abordar la crisisde financiación del Sistema Nacional de Salud y lanecesidad de incorporar instrumentos y estrategias degestión de servicios sanitarios que garantizaran la eva-luación de los procesos y los resultados en términos desalud y de coste de las prestaciones.

Se produjo un cambio relevante en la filosofía y losvalores de la cultura de la organización sanitaria y seincorporó con más fuerza en el lenguaje de los políticosy de los gestores de los servicios de salud el término degestión. Hablar de administración, en un principio, supo-nía emplear un concepto interpretado desde la saludpública, en el que se integran todas las estructurassociales y sanitarias como determinantes de los proce-sos de salud y enfermedad. Desde este concepto, laadministración de salud es considerada como la totali-dad del sistema social y sanitario en relación con suinfluencia en los procesos de salud y enfermedad. Lagestión es considerada entonces una técnica para latoma de decisiones sobre recursos humanos, materia-les, financieros, estructurales, organizativos y de méto-dos y procedimientos aplicados a la atención de salud.

Pero las culturas son cambiantes en la sociedad, y lapalabra adquiere diferentes significados. La fuerte pre-sencia que adquiere el concepto de gestión en el siste-ma sanitario, en este país y su entorno cultural y social,se debe a un carácter que va más allá de la gestión derecursos. Hay autores que consideran que la gestión es elresultado de una evolución del concepto de administra-ción. Así, Montaner [8] expresa que “la gestión se consi-dera algo más que la administración”. En los trabajos deeste autor, el concepto de administración se relacionacon el proceso administrativo: “tradicionalmente se haidentificado con una serie de fases como son análisis,planificación, organización, dirección y control y evalua-ción”.

En esta interpretación se observa cómo al concepto deadministración se le superpone una acepción mera-mente de método. Por el contrario, en este texto se hadesarrollado el concepto de administración desde laactual tendencia, como una ciencia en sí misma. Paradar cobertura a diferentes interpretaciones, se podríapensar que este debate es meramente semántico, comotantos otros, y que queda a la libre interpretación. Desdeaquí se entiende que no es así y, en este sentido, no cabeduda de que, a pesar de las distintas corrientes de pen-samiento que aborden esta doble interpretación de unmismo concepto, se deberá profundizar en el debateinterno de esta cuestión.

Por ello, se van a tratar dos aspectos relacionados conel diferente enfoque que pueden adoptar las políticasde salud y la planificación de los servicios:

• Si se define el Sistema Nacional de Salud como el con-junto de estructuras interrelacionadas con el objeto deproducir la mejor y mayor salud, que incorpora deter-minantes sociales, económicos, culturales y éticos delconjunto de la población, así como de los aspectospsicológicos, funcionales y de la organización de losrecursos sanitarios, entonces se está hablando de unconcepto genérico de administración de salud en elque la gestión es una parte del fenómeno, y cuyaespecificidad se relaciona con la función de planificary organizar los recursos del sistema a partir de lasnecesidades sociales de salud, en la oferta de un ser-vicio en términos de calidad científica, técnica y huma-na, con capacidad de respuesta y evaluación de losprocedimientos de atención de salud en relación conestas necesidades sociales.

• Si se define el Sistema Nacional de Salud como la sumade cada una de las estructuras y organizaciones de ser-vicios que deberán prestar atención sanitaria en undeterminado contexto, se estará hablando de un con-cepto de gestión de los recursos de una organizaciónque trata de responder con calidad científica, técnicay humana a las necesidades de salud que demanda lapoblación (Ver Cuadros 2 y 3).

La diferencia de estas dos perspectivas radica en lamisión y el enfoque de la organización de los serviciosde salud:

• En el primer caso: la gestión se aborda desde unavisión general e integral del proceso de salud, en uncontexto determinado en el que se incorporan dife-rentes factores y estructuras interdependientes. Así, laatención sanitaria parte de un contexto general, esdecir, de la totalidad de los factores que intervienenen el proceso de salud y enfermedad, de forma parti-cular en una organización concreta, para resolver losproblemas según las necesidades sociales de salud. Laevaluación de resultados se mide en términos de efi-cacia y eficiencia, y se analiza el impacto sobre unapoblación diana que servirá para la adecuación per-manente de las políticas de salud.

• En el segundo caso: la orientación de la gestión res-ponde a la necesidad de control de los recursos deuna institución, con una visión finalista en sí misma.Por tanto, la atención de salud parte de la necesidadde respuesta de una organización concreta a lademanda de servicios de la población de referencia.

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el liderazgo y la gestión de los cuidados

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administración y gestión de servicios de enfermería

La evaluación de resultados se mide en términos deefectividad y coste de la gestión de los procesos parasatisfacer la demanda de forma competitiva y renta-ble y, como objetivo secundario, contribuir a la mejo-ra del sistema de salud como organización general.

Se está haciendo mención, por lo tanto, a una planifica-ción que es consecuencia de una política de salud queparte del análisis de las necesidades o, por el contrario,

a una planificación que surge del contexto de una orga-nización determinada. Gran parte de los debates actua-les [9] sobre nuevos modelos de gestión radican eneste doble enfoque. Por ejemplo: las fundaciones sani-tarias y los institutos de salud, que se vienen creandoen hospitales como propuesta de gestión (descritos enel Capítulo 10), son un proyecto que pone énfasis en laracionalidad del gasto sanitario en una unidad de ges-tión concreta (unidad de cardiología, de digestivo, etc.)

Cuadro 2. Enfoque desde el concepto de administración

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Cuadro 3. Enfoque desde el concepto de gestión

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y fomenta la competitividad con otras unidades dentrode un mismo centro. En este caso, la finalidad de cadaunidad se relaciona con la satisfacción de sus propiosobjetivos, gestionados de forma competitiva en base ala mayor rentabilidad de sus propios recursos.

Esta forma de gestión es indudable que ha de estar inte-grada en el contexto de la organización general del hos-pital en cuestión, pero no responde como punto de par-tida a las necesidades de salud del conjunto de lapoblación que atiende ese hospital concreto y de sucontexto de salud y enfermedad. Así, la atención a laenfermedad cardiológica, digestiva o aquella que deter-mina la actividad de la unidad en cuestión, es el objeti-vo de la atención de salud por el cual se financia la uni-dad concreta. Los problemas de salud pluripatológicos odeterminados por factores sociales y de cuidado de lasalud corren el riesgo de quedar al margen del sistema,creando una contradicción con la cultura hoy generaliza-da, según la cual los procesos de salud y enfermedadtienen carácter multifactorial. Mientras se está tratandode orientar las prestaciones no sólo a pacientes condiferentes enfermedades, sino a la atención integral dela persona con problemas de cuidados o mantenimien-to de su salud o, en su caso, a la persona que padeceuna enfermedad debida a una diversidad de factores,los modelos de gestión que se propugnan pueden estarhipotecando esta orientación integral.

Esta reflexión indica cómo cualquier propuesta de ges-tión en el día de hoy habrá de ser consecuencia de unaplanificación estratégica, que parta del contexto gene-ral de análisis de las necesidades humanas de salud yque responda, de forma descentralizada y consecuente,a la misión general de las políticas de salud. Apuestasde modelos de gestión que en la actualidad suponennuevas corrientes, como el modelo de gestión clínica,deberán ser consideradas puesto que proporcionan unaorientación como proyecto de descentralización de lagestión y de orientación del servicio en función delpaciente y no como satisfacción del servicio propio.

Expresándolo de otra manera, el empleo de criterios deequidad económica y social y de racionalidad del gastoen salud es posible tan sólo si se parte de una visióngeneral del contexto de salud como perspectiva social.No es factible medir el gasto sanitario e incorporar cri-terios de equidad desde la particularidad de cada cen-tro o institución, por la significación específica del pro-pio concepto de equidad, que requiere poder compararlas desigualdades en salud y, para ello, es necesariotener una visión general y de contexto. Desde los mode-

los de gestión que actualmente están adquiriendo augeen las fundaciones sanitarias y los institutos, es posiblemedir la competitividad económica entre centros y uni-dades dentro de un mismo centro, pero esta cuestiónno guarda relación con el criterio de equidad social yeconómica, como se viene exponiendo.

Esta perspectiva es necesaria a la hora de definir el con-cepto de gestión y el concepto de administración:

• La administración como ciencia social y la economía dela salud centran su objeto en el valor de la naturalezade la salud y habrán de ser elementos que se incorpo-ren a la cultura y la organización del sistema de saludcomo instrumentos que permiten satisfacer un biensocial: la salud de las personas y su entorno de vida.

• La gestión es un instrumento que utiliza los concep-tos, valores y métodos de la economía de la salud yde la administración sanitaria. La gestión se concibecomo el medio para alcanzar los objetivos de salud,con el mayor rendimiento posible de los recursossanitarios y sociales que intervienen en los procesosde salud y enfermedad.

La misión en la gestiónenfermera: la naturaleza delcuidado de la salud

La reflexión central, para orientar la planificación delservicio enfermero, está en la evolución del conceptode cuidado enfermero, y su objeto o razón de ser en laorganización de los servicios.

Cuidar es un concepto incorporado en la naturaleza delser humano como necesidad básica. Cuidar es mante-ner la salud y, por ello, es un concepto integrado en lavida cotidiana de las personas: cuida la mujer, cuida lamadre, cuidan los familiares y allegados cubriendo lasnecesidades y requerimientos del mantenimiento de lavida y la salud. De esta manera, el cuidado enfermerose orienta en los distintos ámbitos de la vida y del cui-

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el liderazgo y la gestión de los cuidados

Como conclusión de este debate sobre el con-cepto de gestión, se puede resaltar que la racio-nalidad del gasto en los servicios de salud esuna necesidad y un requerimiento de la socie-dad, siempre que se asiente en criterios de equi-dad económica y solidaridad social.

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administración y gestión de servicios de enfermería

dar humano. El lenguaje del cuidado enfermero comosignificación profesional lleva a delimitar esta accióncotidiana de la vida humana en relación con los reque-rimientos del cuidado que tienen las personas y suentorno cuando no tienen conocimiento, voluntad ocapacidad por sí mismas para mantener su salud en elcontexto de la vida productiva y social. Por tanto, laenfermera profesional cuida cuando [10]:

• Enseña, ayuda o suple los cuidados de la persona y suentorno.

• La persona o el entorno requieren cuidados para lasalud y la vida.

• Los cuidados requieren la dependencia del sistema desalud por su complejidad técnica o especializaciónprofesional.

Así, los ámbitos del cuidado enfermero habrán de estaren todas las situaciones de vida y salud de las personasy en todos los contextos del desarrollo humano dondeel cuidado de la salud de uno mismo y de las personasdependientes requieran ayuda profesional. Los espaciosdel cuidado enfermero están en:

• El medio sociosanitario: contexto donde se sitúan ydesarrollan los procesos de vida y salud de las perso-nas que requieren atención, derivada de situacionesde dependencia de cuidados.

• La atención primaria de salud: hace referencia a laatención programada y continuada de las personas ygrupos de población en la promoción y recuperaciónde su salud y bienestar.

• La atención especializada: se oferta en institucionessanitarias que se caracterizan por su alta complejidadtecnológica y especialización en la atención de los cui-dados de la salud (Ver Imagen 3).

Llegados a este punto, es necesario unificar una ideadel concepto de cuidado enfermero. A continuación, sepropone una definición en los siguientes términos:

Según la anterior definición del cuidado enfermero, seconsidera que:

• La enfermera es un recurso profesional del sistema desalud, ligado, por tanto, a las políticas y a la organiza-ción sanitaria.

• La enfermera establece la relación de ayuda comorespuesta a una necesidad de cuidados de la personao su entorno, que determina el producto enfermeroen forma de servicio de ayuda a las personas y a lasociedad.

• La enfermería tiene una delimitación del campo deactuación y define un método de intervención en elcuidado de la salud y la vida, cuando las personas ysu entorno no tienen el conocimiento, la motivación ola capacidad suficiente para satisfacer sus necesidadesen cantidad y calidad de los cuidados requeridos.

• La especificidad de los cuidados enfermeros como ser-vicio únicamente podrá ser abordada desde la pers-pectiva profesional enfermera, bien sea en cuidadosde responsabilidad directa, o en la coordinación conlos recursos sanitarios y sociales para procurar lamayor calidad de los cuidados.

Esta definición describe a la enfermera como responsa-ble de cuidados en la atención de salud, y se entiendecomo un elemento clave y de vital importancia para eldesarrollo de los recursos del sistema sanitario y de laorganización de los servicios, ya que una buena planifi-cación de recursos es aquella que asigna a cada circuns-tancia particular el profesional más capacitado paraabordar el servicio en términos de calidad científica,técnica y humana. El cuidado y mantenimiento de lavida y la salud es una responsabilidad profesional de laenfermera, refrendada, en el contexto disciplinar, por eldesarrollo del conocimiento enfermero.

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Imagen 3. La atención especializada se oferta en centrossanitarios de gran complejidad tecnológica

Es la atención profesional que da la enfermeraen prestaciones de servicio para la salud, dondese establece una relación de ayuda con la perso-na o personas dependientes de cuidados y cuyoobjetivo se centra en desarrollar la capacidad deautocuidado de la persona y su entorno, con lapotenciación de los recursos naturales respectoa los conocimientos, la motivación y la capaci-dad para su autocuidado.

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Principios de la gestión de loscuidados enfermerosSi se acepta que el cuidado enfermero parte de un con-texto teórico específico, se pueden definir los principiosde la gestión de los cuidados de la siguiente manera:

• Los elementos de gestión enfermera: están delimita-dos por el marco de la disciplina, que determina elconocimiento enfermero desde la naturaleza del cui-dado. El contenido de la gestión de cuidados estaríaintegrado por:– La planificación de los cuidados enfermeros: dirigida

a las necesidades de la persona en términos de cui-dados para la salud y a la gestión del entorno comocondicionante de salud y de vida.

– Los valores del cuidado: determinados por la per-cepción particular del cuidado que cada personatiene de sí misma, los cuales se constituyen comoun elemento de la construcción conceptual del cui-dado enfermero. Este concepto determina la gestiónde los valores del cuidado, que hace referencia a laconsideración de la persona por su dignidad huma-na, definida como ser único y global.

– Los métodos de análisis de las necesidades de cuida-dos: incorporan tanto el registro objetivo de lasvariables cuantitativas como aquellas variables obte-nidas por métodos cualitativos que recojan la per-cepción de las personas y su entorno sobre su propiocuidado.

• El campo de la gestión de los cuidados se determinapor la estructura, el proceso y la medición de los resul-tados de la atención de salud que aportan las enfer-meras:– La estructura de los cuidados: parte del conocimien-

to enfermero, que explica, predice y teoriza sobre lanaturaleza y el ser de la enfermería, y los valoresimplícitos en el cuidado de la salud (la razón huma-na del cuidado de la salud).

– El proceso de los cuidados: se define por la maneraparticular de hacer enfermería (método enfermero)y por el contexto donde se brindan los cuidados(entorno estructural).

– La medición de los resultados: alcanzada en relacióncon la capacidad de autonomía de las personas y suentorno para satisfacer sus necesidades de cuidados.

En consecuencia, es el conocimiento, el método y elcontexto de los cuidados lo que define el ser, el hacer yel estar del cuidado enfermero, siendo determinantesde la gestión de los cuidados enfermeros. La gestión de

los cuidados, por lo tanto, tiene una finalidad que seasienta en el conocimiento particular del cuidado enfer-mero y determina la investigación enfermera en elcampo de la gestión de los servicios de salud. Además,tiene un proceso de atención de salud que deberá sermedido en términos de salud y coste y en términos desatisfacción y aceptabilidad de las prestaciones de ser-vicios. Por último, ha de tener una medida en términosde calidad total que establezca estándares o indicado-res de resultados de salud.

Se trata, por lo tanto, de definir el espacio de la gestiónde los servicios enfermeros a partir de su propia razóno esencia de la naturaleza del cuidar. Solamente desdela delimitación del campo disciplinar se pueden deter-minar las competencias profesionales o, dicho de otramanera, solamente desde la delimitación del servicioenfermero se puede ofertar especificidad en los servi-cios de salud. Es una necesidad social responder concalidad técnica y humana a los requerimientos de loscuidados que demandan y perciben las personas y lapoblación en su conjunto, además de un reto para lagestión de los servicios de salud.

La orientación del cuidadoenfermero

Los aspectos de la orientación del cuidado enfermeroen los servicios de salud están determinados por dife-rentes causas:

• Los problemas y necesidades de salud: consecuenciade una enfermedad que deriva en incapacidades ydéficits de la persona para llevar a cabo de formaautónoma el cuidado de su salud y de las personasque de ella dependen. La enfermera actuará de formaindependiente en cuanto a la capacidad y responsabi-lidad en la prescripción y resolución de los problemasde cuidados que tiene la persona, así como llevandoa cabo actividades en equipo en colaboración con elmédico y otros profesionales de la salud para el trata-miento y curación de las enfermedades.

• Las desviaciones de la salud: generan problemas ynecesidades de cuidados como consecuencia de deter-minados hábitos de salud y de modo de vida de las per-sonas. Requieren del cuidado profesional por falta deconocimiento, motivación y capacidad de las personaspara satisfacer de forma autónoma el cuidado de susalud o la vida propia, o de las personas dependientesde su entorno. En este campo, la enfermera determinay resuelve de forma autónoma el grado de dependen-

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administración y gestión de servicios de enfermería

cia de cuidados de la persona y su entorno, y actúa deforma independiente en la resolución de los problemasy necesidades de cuidados enfermeros. De la mismamanera, la enfermera establece sistemas de coordina-ción y cooperación con el equipo de salud para la reso-lución de los problemas derivados de todos aquellosfactores que intervienen como condicionantes de salud,determinados por causas que implican otras disciplinas,como son causas sociales o económicas, médicas o bio-lógicas, educativas o culturales, éticas o morales, incor-poradas en las creencias de una comunidad.

Las características de la gestiónde los cuidados enfermeros

Llevar a cabo el proceso de gestión de los cuidados enfer-meros requiere determinar el objeto de la atención desalud que, de forma particular, atienden las enfermerase, igualmente, requiere habilidades y técnicas de admi-nistración y gestión sanitaria.

Las características propias del cuidado enfermero sepueden delimitar, por tanto, en dos aspectos diferencia-dos (Ver Cuadro 4):

• El objeto de la gestión enfermera:– El conocimiento enfermero.– Los valores del cuidado enfermero.– La tecnología del cuidado.

• La aplicación de técnicas de gestión, que consiste en:– Analizar y elaborar la información sobre las necesi-

dades de cuidados de la población.– Desarrollar métodos y estrategias para la adecua-

ción de los recursos y la orientación de los serviciosenfermeros.

– Evaluar la capacidad de resolución de los problemasde atención enfermera.

El objeto de la gestiónenfermera

Gestionar el conocimiento enfermeroEl saber de la enfermería es el conocimiento asenta-do en contenidos teóricos que parten del saber uni-versal, por lo tanto, integra conocimientos de otrasdisciplinas y elabora sus propios conceptos y teoríasque le hacen singular como ciencia del cuidado en elámbito de las ciencias de la salud. De esta manera, laenfermera comparte conocimiento con otros profesio-nales y aporta al equipo de salud la especificidad delcuidado enfermero. Así, la actividad enfermera en laatención de salud tiene contenido específico y decolaboración en equipo.

La enfermería es una ciencia aplicada que estudia lasrelaciones existentes entre la persona y su entornocomo un todo único, junto a los cuidados para la vida yla salud de la persona y las personas que dependen de

Cuadro 4. Características de la gestión de cuidados enfermeros

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ella. La gestión de los cuidados incorpora la atenciónprofesional en la relación enfermera/persona, ademásde la gestión del entorno de los cuidados, bien sea enun medio institucional de servicios de salud o en elentorno social y comunitario.

La enfermera, en su función de gestora del cuidado ymantenimiento de la salud, emplea el conocimientoenfermero y lo aplica en la diferenciación de procesosenfermeros de carácter independiente y la actividad decoordinación y de trabajo en equipo que lleva a cabo deforma interdisciplinar. En este proceso, el conocimientoenfermero es el referente para delimitar los recursosnecesarios de cada situación y contexto del cuidado dela salud.

Las intervenciones enfermeras están determinadas porla especificidad del cuidado enfermero, asentado en elconocimiento disciplinar de la profesión. La gestión delos cuidados deberá establecerse a partir de:

• La determinación de problemas enfermeros: diagnós-tico enfermero.

• La definición de las intervenciones enfermeras: clasi-ficación de intervenciones.

• La evaluación de los resultados: efectividad y eficiencia.

Gestionar los valores del cuidadoLa enfermería es un arte que integra los valores del serhumano en su cuidado para la vida y la salud. El artedel cuidado enfermero incorpora la sabiduría del cuidar,que se establece a partir de tres dimensiones:

• El respeto a los valores y creencias de la persona sobresu propio autoconcepto del cuidado personal.

• La participación de la persona en la toma de decisio-nes sobre el cuidado de su vida y su salud.

• La atención al estado de vulnerabilidad de la personaque requiere cuidados enfermeros.

Por tanto, la gestión de los valores del cuidado implica:

• La creación de un entorno y una cultura favorablespara la organización de los recursos de atención desalud, que permita a la persona un ambiente favore-cedor de la autonomía de su propio cuidado, con elrespeto de sus valores y creencias, el mantenimientode la vida y la salud propia y la de aquellas personasdependientes.

• El conocimiento de los procesos de salud y vida por laspersonas, para poder tomar decisiones que le afectanen el cuidado de su salud, para lo que la persona

requiere información y educación en salud y la garan-tía de la continuidad de los cuidados en cantidad ycalidad adecuada a sus necesidades humanas.

• La atención humana e individualizada a la personaque requiere cuidados de salud, por el estado de vul-nerabilidad en la que se encuentra, valorando y deter-minando acciones de atención que incorporen a lapersona de forma activa en su proceso de atención desalud.

Gestionar la tecnología del cuidadoLa enfermería desarrolla la tecnología del cuidado eincorpora los avances del desarrollo científico y tecnoló-gico aplicado al cuidado de la vida y la salud. La tecno-logía del cuidado es el procedimiento por el cual secubre una necesidad de cuidado humano en los térmi-nos de mejor calidad de vida posible, y se desarrolla enlos siguientes entornos:

• Tecnología del cuidado cotidiano.• Tecnología del cuidado terapéutico.• Tecnología de la información y la comunicación.

Su incorporación en la organización social de las perso-nas y en la organización de los servicios de salud ha derealizarse cada vez con más fuerza. Por lo tanto, gestio-nar los recursos de salud implica hoy gestionar la tec-nología del cuidado para abordar la atención enferme-ra con criterios de calidad.

La tecnología del cuidado cotidianoConsiste en todos aquellos instrumentos que la perso-na incorpora para la realización de su cuidado personalen situaciones de vida y salud adaptadas a su entornoy contexto social.

La tecnología del cuidado terapéutico Constituida por todos aquellos instrumentos que el pro-fesional emplea para sustituir las necesidades de cuida-dos de la persona cuando tiene dependencia del cuidadoenfermero en el mantenimiento de su salud. Se dará elcaso de una tecnología del cuidado que en un momentose utiliza para el cuidado terapéutico y, en otra circunstan-cia, la persona la incorporará a su cuidado personal comotecnología del cuidado cotidiano, por ejemplo, un medi-dor de glucosa para un diabético, un catéter de alimen-tación o de eliminación permanente, etc.

La tecnología de la información y la comunicación Su aplicación al cuidado de la salud permite una mayoraccesibilidad al conocimiento de las prestaciones enfer-meras para la resolución de problemas de cuidados que

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el liderazgo y la gestión de los cuidados

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administración y gestión de servicios de enfermería

no precisen desplazamiento a instituciones sanitarias,en temas relativos a la educación para la salud y laorientación en el uso de los servicios sanitarios, peroayuda de igual manera a la comunicación entre aque-llas personas internadas en instituciones y su entornofamiliar y social. En el mismo sentido, la atención decuidados se irá configurando, en un futuro próximo, ensistemas de datos estandarizados apoyados en tecnolo-gía informática para el seguimiento y proceso de cuida-dos de la salud. Todos estos aspectos relacionados conel cuidado de la salud van a determinar incuestionable-mente una forma de gestión del entorno de los cuida-dos para los próximos tiempos.

Aplicación de los instrumentosde la gestión a los cuidados deenfermería

Uno de los aspectos que hacen referencia a la gestiónson las técnicas y métodos que provienen del conoci-miento de la administración, que se aplican en las dife-rentes esferas del medio social. Los métodos de gestiónson universales en su aplicación en los diversos camposde la vida humana, pero la especificidad se determinapor los objetivos del sistema social en el que se aplica:sistema educativo, sanitario, jurídico, sistema económi-co, comercial, urbanístico, etc. Así, la enfermera quegestiona los cuidados para la salud y la vida de las per-sonas y emplea conocimientos y métodos de gestiónhabrá de integrarlos en el contexto del cuidado enfer-mero (Ver Imagen 4).

Por ello, en el campo de la gestión de los cuidadosenfermeros y de evaluación de los procesos de aten-ción, en términos de calidad y coste, se considera queson tres los instrumentos esenciales que permiten quela gestión de los cuidados responda al objeto de cuidarde la vida y la salud de las personas:

• Información.• Aplicación de métodos de la administración.• Evaluación de resultados.

Información• La planificación de los servicios parte de la informa-

ción previa que sustenta la base de datos que orientalos servicios de salud. La falta de indicadores de cui-dados y de calidad de vida en el sistema de informa-ción sanitario está hipotecando la orientación del ser-vicio enfermero. Gestionar la información implicadefinir las variables de estudio de los cuidados enfer-

meros, analizar y procesar la información en forma deindicadores de salud y evaluar resultados.

• El análisis de las necesidades de salud incorpora loscondicionantes de riesgo de corte cultural y social, elestudio de patrones de morbilidad y mortalidad y elconocimiento de las incapacidades y déficits sobre elcuidado de la vida y la salud. Este análisis desde unaorientación multifactorial de la salud requiere instru-mentos de valoración de necesidades, tanto cualitati-vos como cuantitativos, cuestión que se deberá incor-porar en el sistema de información sanitario.

• Las variables de estudio para la planificación de losservicios enfermeros deberán partir del conocimientode las necesidades de cuidados de las personas y delos condicionantes del entorno para el cuidado de lavida y la salud.

Aplicación de métodos de la administración• Los métodos e instrumentos del cuidado deberán estar

perfilados por la misma estructura de la construcciónteórica de la enfermería. Así, cada vez es más frecuen-te asistir al debate sobre la incorporación de instru-mentos cualitativos en el uso de la metodología enfer-

Imagen 4. Las técnicas de gestión facilitan la toma de decisionesen el cuidado enfermero

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mera. Desde el tema presente, respecto a la relaciónentre los métodos de aplicación e investigación del cui-dado enfermero y el empleo de métodos de adminis-tración en la gestión de los cuidados, se cree que sonlos primeros los que deberán orientar la manera degestionar los servicios enfermeros, en cuanto a ladeterminación de qué prestaciones de cuidados debecontener el servicio de enfermería, cómo, cuándo y enqué cantidad las enfermeras han de llevar a cabo elproceso de cuidados y de qué manera y con qué méto-dos se deberá evaluar el servicio enfermero.

• Los instrumentos que aporta la ciencia y la técnica dela administración y la gestión de servicios se aplicanen el contexto de la gestión de los servicios de saludy de la enfermería (Ver Imagen 5).

• La gestión de cuidados requiere la descripción de losproblemas (diagnóstico enfermero) y la clasificaciónde intervenciones enfermeras (CIE, CIPE, NIC, etc.)para poder definir el proceso asistencial de la atenciónenfermera y medir sus resultados.

• La integración de la gestión de los cuidados en laorganización general de las políticas de salud del paísy en la organización de los servicios en cada contextoy situación, bien sea en la atención hospitalaria, en laatención primaria o en la atención sociosanitaria,siendo éste último un campo que cada vez demandauna mayor atención de cuidados de la salud.

Evaluación de resultados• Los indicadores de salud, en el contexto del sistema

sanitario, deberán dar el conocimiento de las enfer-medades, los problemas de salud como condicionan-tes de riesgo y las necesidades de cuidados por inca-pacidad o déficit de las personas y su entorno para elmantenimiento de la vida y la salud.

• La evaluación a partir de indicadores de salud, desdela perspectiva del cuidado, implica conocer la medida

de las necesidades y requerimientos de cuidados y lacapacidad de resolución de los problemas enfermerosque dispone el sistema de salud.

• Los indicadores de utilización de recursos muestrandos aspectos fundamentales: – La capacidad de los recursos empleados: humanos,

materiales, presupuestarios, medidos en unidadesde recursos cuantitativos.

– La utilidad de los recursos en relación con el proble-ma de salud, medida en términos de evaluación cua-litativa de los recursos.

Evaluar a partir de los indicadores de utilización derecursos relaciona el número de recursos empleadoscon su capacidad para resolver los problemas de saludde la población correspondientes al cuidado a la viday la salud.

• Los indicadores de resultados determinan la efectivi-dad del servicio enfermero, la eficiencia en relacióncon el coste de los procesos, la cobertura en relacióncon el análisis de las necesidades de cuidados y laaceptabilidad de la población respecto a la atenciónenfermera.

• En los instrumentos de evaluación de servicios desalud habrá, por tanto, que incorporar el lenguaje delos cuidados enfermeros a partir de: – El marco disciplinar de referencia.– La definición de problemas y clasificación de inter-

venciones enfermeras.– Los indicadores de resultados, que permitan la eva-

luación de los procedimientos y los resultados de laatención de cuidados enfermeros en términos desalud y de coste y en términos de satisfacción de losbeneficiarios del servicio.

Estos conceptos deberán vertebrar el análisis de lasnecesidades de cuidados durante la planificación y eva-luación de la gestión de los servicios enfermeros: lagestión de los recursos para satisfacer las necesidadesde cuidados de las personas y del entorno como instru-mento que permita el desarrollo del cuidado de lasalud. Un gran reto de la gestión de los cuidados enfer-meros para el sistema de salud español.

La gestión de los valores del cuidado es, fundamental-mente, atender a la persona por su propia naturalezade ser humano, por la dignidad de la persona como serúnico y porque es la razón y objeto esencial del cuida-do enfermero. Supeditar a la persona a la organizacióny al servicio aleja el objeto del cuidado de la salud,entendido como ciencia y técnica y como valor huma-

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el liderazgo y la gestión de los cuidados

Imagen 5. La aplicación de métodos de la administración debesupeditarse al cuidado humano, fin último de la enfermería

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administración y gestión de servicios de enfermería

no, ya que se asume que el conocimiento enfermero seasienta en el concepto de persona como estructura fun-cional, como estructura ética y moral y como estructu-ra psicológica y social. Es un reto para la gestión enfer-mera abordar los conceptos y valores del cuidado en lamisión del servicio enfermero, en la determinación delas políticas de salud y en la organización sanitaria.

La configuración de los valores implícitos en el cuidadode la salud, que se han propuesto como elementosesenciales de la gestión de los cuidados, como son elautoconcepto de las personas sobre su propio cuidado,la participación y cooperación en la toma de decisionessobre su cuidado terapéutico y la valoración del estadode vulnerabilidad en la que se encuentra la personaque requiere cuidados, han de ser consustanciales a laspolíticas de gestión de los servicios enfermeros.

La gestión excelente, por lo tanto, es la mayor aproxi-mación entre el conocimiento del cuidar enfermero ylos instrumentos de la gestión de los servicios. Para queesta relación exista, es imprescindible la formación degrupos investigadores en los servicios de salud queaborden la especificidad de la misión de los serviciosenfermeros y de las prestaciones enfermeras en el sis-tema sanitario.

DEBATE SOBRE EL LIDERAZGO Y LAGESTIÓN ENFERMERA EN EL ACTUAL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El contexto del sistema de salud está en un vertiginosoproceso de cambio permanente. La incorporación denuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, de siste-mas telemáticos que permiten la educación y atencióna distancia, el desarrollo de sistemas de autodiagnósti-co que facilita la autonomía de pacientes con procesoscrónicos y la aplicación de tecnologías propias para elcuidado de la vida y la salud de las personas están con-dicionando formas alternativas a la atención de saludtradicional. Por otra parte, los cambios demográficos dela población y la aparición de nuevos patrones de saludy enfermedad, derivados del modo de vida y los hábi-tos de salud, están determinando una nueva orienta-ción de las prestaciones hacia la promoción de la saludy la intervención programada en la prevención de lasenfermedades.

Por todo ello, la formación y la adquisición de compe-tencias para la enfermera profesional en el liderazgo yla dirección de los cuidados en el entorno institucional

y sociosanitario es hoy una razón incontrovertible. En elpresente y el futuro de los sistemas de salud se esperade la enfermera la capacidad de administrar la atenciónde salud en un proceso continuo, a diferencia de supapel tradicional en el marco de la atención hospitala-ria, centrada en la asistencia a la enfermedad en unentorno de organización jerarquizada.

Así, el liderazgo de los cuidados y la dirección del pro-ceso de atención enfermera son destrezas complemen-tarias de la atención clínica orientada al paciente.

La gestión clínica, como sistema innovador cada vezmás presente en el sistema de salud, va a requerir unadescentralización cada vez mayor de los servicios enfer-meros, modificando las estructuras de gestión actualeshacia una responsabilidad compartida en la gestión delos procesos y en la toma de decisiones de la enferme-ra gestora con las enfermeras de base. Esta realidad sehará factible en la organización actual de servicios sola-mente a partir de una amplia educación de las enfer-meras en los elementos esenciales del liderazgo de loscuidados y en el conocimiento y los instrumentos de laadministración y gestión de los servicios enfermeros.

La orientación de los servicios de salud, actualmente,tiende hacia la modalidad de la atención primaria,generándose nuevos campos y escenarios para la ges-tión de los cuidados. Desde esta perspectiva se deberárevisar la relación entre los procesos de atención en lasnuevas políticas de salud y las tendencias en el lideraz-go y la dirección de los servicios de cuidados enferme-ros. Habrá, por lo tanto, que conjugar los sistemas tra-dicionales de los modelos de gestión con las tendenciascontemporáneas de la atención de salud y de la orga-nización del sistema sanitario que, si bien de algunamanera está implicando una renovación de forma con-tinua, deberá incorporar de forma consustancial a lasnuevas políticas de salud la especificidad de la atenciónde cuidados enfermeros.

La organización sanitaria integra los servicios enferme-ros como un recurso del sistema, con capacidad paradar respuesta a las necesidades de las personas y lacomunidad en el campo del cuidado enfermero. La pro-fesión enfermera, tras un proceso de evolución históri-co, comprende un marco específico de conocimientopropio, define una clasificación de problemas suscepti-bles de ser resueltos desde el campo disciplinar y esta-blece una metodología de aplicación, que permite res-ponder y evaluar la atención de cuidados que dan lasenfermeras.

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Por todo ello, desde la conceptualización propia de ladisciplina enfermera, se deberá orientar la planificacióny la organización de los cuidados con la aportación espe-cífica de este campo al saber general de la administra-ción de la salud, además de la incorporación del apren-dizaje de otras disciplinas. Para ello, es necesario adhe-rir a la estrategia profesional la definición del perfil delgestor de cuidados, e integrar de forma implícita unaformación investigadora para dar una explicación desdeel análisis crítico a la razón de la oferta de serviciosenfermeros para lo que, a su vez, resultaría imprescindi-ble el diseño y desarrollo de nuevos instrumentos deevaluación de prestaciones de cuidados.

De esta manera, el liderazgo en la gestión de los cuida-dos parte de la premisa de que administrar cuidadosenfermeros sin la estructura del marco teórico propio ysin integrar instrumentos del pensamiento administra-tivo en la gestión de servicios de salud, hoy, no es fac-tible. La enfermera gestora de cuidados deberá inte-grar, como se ha expuesto en el Capítulo 13, por unlado el conocimiento de la ciencia enfermera como con-tenido y razón de lo que lidera y, por otro lado, aplicarel conocimiento del proceso administrativo y de los pro-cedimientos de gestión de los servicios de salud comoinstrumento para el liderazgo de los cuidados.

El líder emplea sus cualidades personales y sus destre-zas y habilidades profesionales con la incorporación delos métodos generales de la administración y gestiónen su campo de autonomía propio. A partir de estaidea, se podrían establecer como características gene-rales del liderazgo en los cuidados enfermeros:

• Partir de un marco de referencia asentado en el cono-cimiento científico, que delimite el campo que lideray adapte los cambios derivados del nuevo conoci-miento en su área de competencia determinada.

• Aportar el conocimiento propio en favor del saber uni-versal e integrar en el campo de la enfermería el cono-cimiento de otras disciplinas de las ciencias humanasy sociales, de las ciencias naturales y de las cienciasexperimentales y de la salud.

• Dirigir el grupo que lidere, con talante humano ycapacidad crítica y reflexiva, y adecuar los perfilesprofesionales a la provisión del servicio que cada casorequiera.

• Orientar el servicio con criterios de eficiencia y acep-tabilidad social a las demandas y necesidades huma-nas en el campo de los cuidados enfermeros.

• Potenciar la investigación en el campo de los cuidadospara garantizar la oferta de prestaciones de calidad

científico-técnica y humana en el marco general delsistema de salud.

• Establecer comunicación y diálogo en el entorno socio-sanitario, con la potenciación de la acción interdiscipli-nar y la cooperación de las distintas fuerzas y mediossociales.

Las direcciones enfermeras son la estructura para poderdesarrollar el liderazgo formal, que es la garantía para laincorporación de las demandas profesionales que sur-gen de la evolución disciplinar y de los propios requeri-mientos sociales respecto de una atención de cuidados.Pero la estructura formal del liderazgo no cumple su finsi no es a partir de su ejercicio asentado en el reconoci-miento social, que surge de dos fuentes esenciales: porun lado, la capacidad de resolución de los problemasreales del cuidado que demandan las personas y, deotro, de la aportación de conocimiento científico al saberuniversal como resultado de la investigación.

Si bien es evidente que la evolución de los cuidados parala salud en la sociedad de bienestar es un hecho que hoyya no se cuestiona, derivado del crecimiento demográfi-co de la población mayor, de las incapacidades, minus-valías y las demandas de calidad de vida y salud, elgrado de desarrollo de estos cuidados en el mediocomunitario va a depender de la orientación de las polí-ticas de salud y de la capacidad de respuesta profesionalde cada uno de los colectivos responsables de ello. Así,si el objetivo de la enfermería como profesión se ciñe ala justificación de estructuras administrativas que garan-ticen la presencia enfermera en las direcciones de ges-tión, se estará asistiendo únicamente al liderazgo formalde los cuidados, carentes de una orientación disciplinary de servicio, que se convertiría en un mito al no conlle-var la justificación de la oferta de cuidados enfermerosdesde una explicación fundamentada.

Se puede ser gestor enfermero y restringir la gestión alos recursos humanos o a la evaluación de costes de losrecursos que genera la enfermería, sin que tenga lugaruna delimitación de las prestaciones en términos desalud de respuesta enfermera. Por lo tanto, el análisisde resultados no reflejaría en ningún caso un servicioprestado a la sociedad en la mejora de sus demandasy necesidades de cuidados para la salud. Se podrían dardatos sobre los procedimientos que realizan las enfer-meras, pero esta cuestión, si no parte del análisis devariables determinantes de las necesidades de cuida-dos para la salud, no responde tampoco al resultado deindicadores de cuidados enfermeros, en términos decalidad y coste de los servicios, es decir, en términos de

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el liderazgo y la gestión de los cuidados

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administración y gestión de servicios de enfermería

eficiencia. Por lo tanto, se puede concluir que si no exis-te la definición del marco que delimite los problemassusceptibles de ser atendidos por las enfermeras, nopuede haber un sistema de evaluación de resultados entérminos de cuidados enfermeros como respuesta auna demanda social. El fin del gestor enfermero enton-ces sería la administración de recursos, no la planifica-ción y evaluación de los servicios de cuidados para lasalud que tienen las personas y las poblaciones (VerImagen 6).

Si, por el contrario, se parte de un marco de referenciapara la administración de servicios de cuidados desdeuna conceptualización teórica, en la que los instrumen-tos y métodos del cuidado tienen una explicacióndemostrable en la oferta de servicios, se podrá consta-tar un liderazgo asentado en la evidencia científica:

• Al partir de un análisis de necesidades sociales quetienen respuesta en un marco disciplinar enfermero.

• Con el establecimiento de una sistematización y unosprocedimientos metodológicos que garanticen la eva-luación de los resultados en referencia a la calidad yel coste de las prestaciones.

• Con el aporte de información al sistema sanitario ysocial de la respuesta profesional y el servicio enfer-mero en el marco de la atención de la salud.

Esta manera de gestionar los cuidados no se asientameramente en la justificación de la actividad profesio-nal, sino en la explicación de la actividad profesional yen la medida de la salud alcanzada en relación con lacalidad y el coste de las prestaciones de cuidados queproporcione la enfermería.

En las últimas décadas, tal vez se están confundiendo,de alguna manera, la gestión y la evaluación de losservicios como la finalidad del sistema de salud, cuan-do en realidad no es más que un medio para conseguiruna finalidad. Las enfermeras se forman en programasde gestión y evaluación para alcanzar el puesto de res-ponsabilidad que supuestamente conlleva el reconoci-miento social del liderazgo, pero no se están forman-do en el propio objetivo de su gestión, la naturaleza delos cuidados enfermeros, que es la esencia del lideraz-go de la profesión. Se aprenden instrumentos y méto-dos de administración sanitaria como en otros tiemposse aprendieron técnicas de aplicación clínica, muchas

de ellas hoy obsoletas. Con esto se trata de subrayarque la enfermería, hoy, no es meramente una técnicay, al no incorporarse el aprendizaje deductivo en laforma de actualizar el conocimiento, se está girandoalrededor de un problema cuya respuesta está en laformación de las enfermeras docentes y gestoras. Noes posible responder a las expectativas del sistemasocial en el liderazgo enfermero sin una formación eninvestigación en el campo específico de la enfermería.Por lo que se justifica, de alguna manera, la licenciatu-ra y el doctorado en enfermería, para alcanzar, entreotras aspiraciones, el liderazgo de los cuidados. La res-puesta a las necesidades que demanda el sistemasocial actual a la enfermería pasa por la formación y eldesarrollo de la investigación.

Esta situación aboca de alguna manera a una crisis per-manente en la cual gestores formados técnicamentede forma competitiva, al cesar sus cargos y volver alservicio asistencial de origen, se sienten fracasadosporque dejaron una asistencia técnica e hicieron igual-mente técnico su paso por la gestión, con lo que noaprovecharon su nuevo periodo de formación para pro-fundizar en su profesión cuando, paradójicamente, unbuen gestor de cuidados debería ser un excelente pro-fesional enfermero antes que un buen técnico deadministración. Los aspectos técnicos de una disciplinason necesarios como instrumentos para su desarrollo,pero la técnica carente de un marco de referencia quedé sentido y orientación al servicio es tan sólo eso, unabuena técnica. Son otros quienes justificarán en fun-ción de sí mismos el servicio, aunque se haya imparti-do por otro grupo de ocupación o profesión.

Imagen 6. Un buen gestor de cuidados debe ser un excelenteprofesional enfermero antes que un técnico de administración

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el liderazgo y la gestión de los cuidados

• Las tendencias en el liderazgo social en la actualidad giran en relación al manejo de los valores cultura-les y éticos y en la capacidad de organización y gestión de los recursos sociales, con el fomento de la par-ticipación y la autonomía de los grupos.

• El liderazgo de los cuidados se asienta en la capacidad de dar respuesta a las necesidades de cuidados delas personas y su entorno, en términos de calidad científica, técnica y humana.

• El liderazgo requiere el reconocimiento social del grupo, por su capacidad de influencia en la movilizaciónde esfuerzos en razón de su competencia particular. La dirección gestiona la misión de la empresa y tieneen cuenta las metas y objetivos de la organización.

• El objeto de la gestión de los cuidados enfermeros parte de los elementos que caracterizan el cuidadoenfermero de la salud, es decir, los valores que hacen referencia a la consideración de la persona por sudignidad humana y los instrumentos tecnológicos y de sistematización de los cuidados que dan respues-ta a las necesidades humanas.

• La aplicación de instrumentos de gestión en los cuidados enfermeros requiere una información adecua-da y fiable de las necesidades de cuidados, la aplicación de técnicas y habilidades en la gestión de servi-cios y el establecimiento de sistemas de evaluación de las prestaciones de cuidados para la salud.

RESUMEN

BIBLIOGRAFÍA

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McGraw-Hill Interamericana; 2007.[7] Mintzberg H. Diseño de organizaciones eficientes. 2ª ed. Buenos Aires: El Ateneo; 2003.[8] Montaner R et al. Manual del directivo eficaz. Barcelona: Gestión 2000; 1999. [9] Gálvez R et al. Las nuevas formas de gestión de los servicios sanitarios. En: Del Rey J. El futuro de la sanidad espa-

ñola. Un proyecto de reforma. Madrid: Fundación Alternativas-Exlibris; 1999.[10] Temes JL, Parra B. Gestión clínica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

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Marta Durán EscribanoMaría Paz Mompart García

• Describir la motivación y la toma de decisiones como instrumentos dela dirección enfermera.

• Definir la motivación, analizar los condicionantes del entorno de losservicios de salud y su repercusión en el desarrollo profesional de laenfermería.

• Desarrollar los condicionantes de la motivación profesional derivadosde la actividad enfermera en la atención a la salud.

• Explicar el proceso de toma de decisiones como estructura delmétodo de resolución de problemas.

3 Los instrumentos de ladirección enfermera

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INTRODUCCIÓN

La evolución de los servicios de salud en las dos últimas décadas ha experimentado un cambio radical en las formasde abordar las actuaciones del sistema de salud, derivado del desarrollo de la atención primaria, la implantación dela gestión por objetivos de salud, la orientación del servicio hacia el cliente, la descentralización de las estructuras yla participación y la búsqueda de consenso en la toma de decisiones, todos ellos elementos que se han incorpora-do con fuerza en la cultura de la atención sanitaria.

Las enfermeras prestan servicios en la atención directa con una carga de presión asistencial alta y en un contextodonde la atención gira alrededor del diagnóstico de enfermedad. De esta manera, aquellas actividades que realizala enfermera en la atención a la continuidad del tratamiento médico y en el apoyo al diagnóstico de enfermedadquedan registradas como tales y, por lo tanto, reconocidas como actividades enfermeras. Por el contrario, las accio-nes encaminadas a la coordinación del equipo de salud y la atención a la persona por su situación de dependenciade cuidados no son visibles en el contexto de la organización.

Esta situación lleva, en general, a muchas profesionales a seleccionar, de forma prioritaria, las acciones que le sonreconocidas por la organización en su trabajo cotidiano, por lo que dejan aquellas acciones más específicas de laatención del cuidado enfermero, que resultan motivadoras para el crecimiento profesional, en manos de las enfer-meras que buscan la excelencia y la satisfacción por el trabajo en sí mismo.

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administración y gestión de servicios de enfermería

LA MOTIVACIÓN PARA ELDESARROLLO PROFESIONALSe define la motivación como la predisposición que indu-ce a las personas a trabajar en un determinado sentido.La motivación está fundamentada en los intereses,deseos y aspiraciones de cada una de las personas quetrabajan en un determinado grupo que, presentandodiferencias individuales, alcanzan un acuerdo por unmotivo común. Los intereses y los deseos, por los quecada persona se dirige de forma positiva, son los ele-mentos motivadores.

Las diferentes investigaciones, procedentes fundamen-talmente de las corrientes de la escuela de relacioneshumanas, ayudan a comprender y a utilizar las diversasformas de motivación, útiles en general para cualquierorganización y, en particular, para los servicios de saludy de enfermería. Es necesario, por lo tanto, identificaraquellas variables que incentivan y motivan las conduc-tas de trabajo, así como las que intervienen en el pro-ceso que hace posible la adaptación permanente a loscambios que se dan en la empresa.

La teoría de las necesidades humanas de Maslow y suaplicación, por parte de Herzberg, a las aspiraciones delos individuos, que pueden ser atendidas y desarrolla-das a través del grado de satisfacción en el trabajo, afir-

ma que la motivación está en relación con la posibili-dad que ofrece el trabajo de cubrir esas necesidades,presentes en todos los individuos.

La influencia de las corrientes de la psicología conduc-tual, por los estudios que aporta principalmente en elfuncionamiento por refuerzo, han tratado de respondera la cuestión de cómo se puede motivar para mantenerun nivel de trabajo satisfactorio y productivo. La mayo-ría de estas teorías intentan demostrar que los incenti-vos o motivadores pueden funcionar directamente enrelación con la realización de una conducta de trabajoadecuado, por la que se recibe una compensaciónmotivadora.

En el trabajo de las enfermeras existen elementosmotivadores de importancia en sí mismos, tales comola calidad de las relaciones interpersonales, especial-mente con los usuarios pero también con colegas, y laresponsabilidad en el trabajo y la implicación en elconocimiento científico y tecnológico [1]. Estos elemen-tos, que en un principio pueden considerarse positivos,pueden transformarse en factores negativos que, uni-dos a otras causas como son el sueldo, los horarios o larutina de las tareas convierten el entorno laboral enelemento de desmotivación para el desarrollo profesio-nal, tanto a nivel individual como de grupo o del colec-tivo de enfermeras en una organización.

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Es evidente que esta labor de motivación compete prin-cipalmente al directivo responsable de una unidad ocoordinador de un equipo, que tiene encomendada latarea de orientar y dirigir al grupo hacia metas comu-nes, pero es evidente, de igual manera, que sin el com-promiso y la consideración de los profesionales enfer-meros sobre la importancia de la aportación de los cui-dados a la salud de las personas en la organización delos servicios de salud, no es posible llevar a cabo unproyecto de realización profesional.

La dirección enfermera ha de encontrar igualmente ele-mentos de motivación para el desarrollo profesional enel contexto de las políticas de salud y en el marco de laorganización de los servicios. Las estrategias de promo-ción de los cuidados para la salud, como responsabili-dad específica de la enfermería, habrán de ocupar unespacio cada vez mayor en el futuro de los servicios desalud y en las distintas instituciones sanitarias.

La motivación por causas derivadas de la importanciadel servicio que se oferta (conocimiento disciplinar),por el sentimiento de pertenencia al grupo (profesiona-lidad) y por la satisfacción por el trabajo bien hecho(metodología y sistematización de las prestaciones decuidados) son elementos que dependen de la misión yde las políticas de salud que orientan los servicios desalud y de la determinación y orientación de la aten-ción de cuidados como proyecto de la dirección enfer-mera, con el desarrollo de estrategias de motivaciónque impliquen al colectivo de profesionales en unasmetas comunes (Ver Cuadro 1).

Los campos de actuación estratégica de la direcciónenfermera, estarán orientados en dos direcciones, elentorno de la organización y la actividad de la enferme-ra en la atención de salud, que en función de su estruc-tura van a intervenir como factores determinantes en lamotivación de la enfermera para el logro del desarrolloprofesional y científico en su trayectoria profesional(Ver Imagen 1).

El entorno de los servicios desalud

Hacer una valoración de las causas de motivación de laenfermera en el ejercicio profesional, obviando el papeldeterminante del entorno de la organización de los ser-vicios de salud, no resulta viable en la actualidad. Com-

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los instrumentos de la dirección enfermera

Cuadro 1. Factores que influyen en la motivación profesional en enfermería

Imagen 1. El entorno de la organización y la actividad en laatención a la salud determinan la motivación enfermera

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prender la organización sanitaria desde un enfoque sisté-mico implica, de forma incuestionable, valorar las influen-cias de la totalidad de la organización sobre el colectivode enfermeras y analizar las influencias y los poderesque surgen en las relaciones de estos profesionales conel resto de la organización.

Es necesario hablar de las enfermeras como colectivo ycomo grupo en una organización, pero de igual maneraadquiere relevancia la consideración particular de los pro-yectos individuales que cada enfermera lleva consigo ensu trayectoria profesional. Atender a cada profesional enel contexto del grupo y establecer estrategias de motiva-ción para el desarrollo profesional ha de ser un criterio degestión de la excelencia en la dirección enfermera.

Tener en cuenta esta realidad, desde los factores quedeterminan el entorno de los servicios de salud, lleva aafrontar diferentes campos de actuación.

La estructura y la comunicaciónen la organización

La estructura física y la cultura de los hospitales hoy dauna relevancia singular a las unidades diagnósticas y detratamiento, en una propuesta de centralizar en el hos-pital toda la atención que requiere la tecnología mássofisticada y especializada. Pero, siendo estas estructu-ras vitales para el funcionamiento del sistema y del pro-pio hospital, no han de dejar de justificarse en el entor-no hospitalario por su motivo principal, que ha de ser elde estar al servicio de los pacientes ingresados en lasunidades de cuidados básicos, de cuidados intermediosy de cuidados intensivos, donde la atención a las perso-nas es el objeto principal de la asistencia, debiendo serésta la razón esencial de la existencia de un hospital.

Este desajuste en el orden de los valores que dominanen la cultura del sistema sanitario, donde los usuariosde los servicios pasan a ocupar un segundo plano enrelación con los propios componentes de la organiza-ción, es uno de los elementos que requiere un cambiofundamental en el entorno de la atención de salud.

El lenguaje del sistema sanitario adquiere términosligados a los nombres de las enfermedades y las dis-funciones orgánicas derivadas de éstas, así como de laspruebas diagnósticas, y se incorpora con ello un discur-so con el que los profesionales se alejan del lenguajecomún que manejan los usuarios de servicios. Sinembargo el lenguaje enfermero, con independencia deaspectos técnicos y científicos, utiliza los términos de lavida cotidiana, por la propia naturaleza del cuidado per-sonal. Este aspecto tiene una doble connotación en laimagen de la palabra con la que se comunica la enfer-mera: por un lado, los usuarios se sienten cercanos allenguaje de la enfermera y acuden a ella para com-prender mejor su situación de salud pero, por otraparte, el poder que el usuario asigna a los términosmédico-sanitarios los reviste de un mágico prestigio yvalor por lo desconocido, por lo que los valores y el len-guaje de los cuidados quedan en el terreno de lo coti-diano. Hay que destacar este punto, pues éste es unvalor altamente positivo que aporta la enfermera a lacomunicación en los servicios de salud y deberíangenerarse estrategias para su aprovechamiento (VerCapítulo 11).

En muchas ocasiones, la imagen corporativa de la enfer-mera se ha perdido en el entorno de la organización.Desde la enfermera distinguida con un uniforme, que leha prestado significado de forma histórica, a una enfer-mera con un uniforme similar al de cualquier otro tra-bajador sin más distinción, hay un abismo. Si los símbo-los del pasado otorgaban a la enfermera una imagencon connotaciones ligadas a aspectos religiosos y desubordinación, hoy esta imagen no se corresponde conla realidad de la enfermería en el sistema sanitario, yno se tratará tanto de perder los tradicionales símboloscomo de incorporar otros nuevos que identifiquen a laenfermera con su función de cuidar. La enfermera es,ante todo, un profesional cercano a la persona y sufamilia, es un recurso del sistema y conlleva una ideade servicio. La enfermera representa la suplencia y laayuda de la persona en el cuidado de su salud y res-ponde con calidad científica, técnica y humana a lasnecesidades de cuidados de las personas. Por lo tanto,la imagen de la enfermera deberá impregnar esta figu-ra de accesibilidad, de respeto humano y de rigor pro-fesional en el entorno de los servicios de salud. La iden-

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administración y gestión de servicios de enfermería

Los aspectos del cuidado enfermero deberánestar incorporados en la estructura física de laorganización.

El entorno físico de la organización es un ele-mento esencial de la imagen del sistema fren-te a la sociedad y las personas que demandanatención, y es la cultura de los cuidados enfer-meros uno de los ejes vitales que los sustenta.

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tificación de las unidades de cuidados y de cada una delas enfermeras en el contexto de la organización ha deresaltar el perfil de profesional responsable de los cui-dados de las personas y su entorno.

LAS RELACIONES DE PODER EN LAORGANIZACIÓN

Como ya se ha comentado en capítulos anteriores, elpoder es un fenómeno humano que sucede en momen-tos de relaciones interpersonales; es la capacidad parainfluir y conseguir que otros hagan lo que uno preten-de. En otro sentido, el poder es libertad en el sentido decontrol sobre la vida cotidiana y el ambiente personal,que se manifiesta en forma de imagen, símbolos ypalabras. Por lo tanto, el uso del poder es un elementofundamental para la motivación del colectivo enfermero,ya que se entiende que el poder requiere de reconoci-miento por parte del entorno donde se ejercita.

El poder de la enfermera estriba en saber aprovechar lassituaciones de riesgo para tomar decisiones sobre la saludde las personas, en proyectar una imagen de iniciativa yconfianza en sí misma y en desarrollar la autoestima paraproyectarla en las percepciones sobre las conductas delos demás.

El poder en las relaciones conotros profesionales

En gran parte de los conflictos que se generan en lasorganizaciones existe una relación de buen o mal usodel poder de cada persona o colectivo. Un poder conflic-tivo está directamente relacionado con la percepción dela fuerza o la magnitud de poder que posee el otro.Pero, en los momentos de uso del poder personal oprofesional, se puede actuar en dos direcciones: desdela confrontación o desde una actitud de cooperación.

Si bien la confrontación es una estrategia inicial delucha por un poder que se puede considerar propio, elmantenimiento de la confrontación establece una rela-ción de pérdida del poder. La negociación surge cuandoel respeto mutuo por el poder se reconoce y hay inten-ción de resolver la situación. La colaboración ocurrecuando el poder de un individuo se une al de los demáspara alcanzar metas comunes, pero, en cualquier caso,el poder individual en el contexto de un grupo implicael riesgo de la toma de decisiones y su asunción deforma responsable.

El poder enfermero, asentado en la colaboración inter-disciplinar y en la toma de decisiones en equipo, poten-cia el reconocimiento del sistema a la actividad enfer-mera y enriquece la oferta de cuidados enfermeros enel sistema de salud.

El poder de la ciencia y el artede la enfermería

El poder está relacionado con la capacidad de resolverproblemas y con la capacidad de comunicar a la socie-dad esa fuente de poder. El poder está también ligadoa la empatía del saber hacer y del saber estar de laenfermera cuando presta atención de salud. Por lotanto, el conocimiento enfermero y la capacidad paracomunicarlo a través de la investigación aplicada es unelemento de poder [2].

El arte de la enfermera y la sabiduría del cuidado de lasalud al lado de las personas es un elemento de poderque la enfermera debe potenciar a través del talantehumano en las relaciones de atención de salud. La com-petencia asentada en el conocimiento enfermero y elprestigio profesional de la enfermería deberá gestio-narse por parte de la dirección enfermera como un ele-mento de poder en la organización.

El poder en los puestos detrabajo

Algunas enfermeras carecen de percepción de poder. Elreconocimiento del poder de la enfermera para sí mismaafecta a las actitudes y a la efectividad de las conductasen el desempeño de un puesto de trabajo.

La enfermera de asistencia directa, cuando reconoce elpoder de los cuidados que aplica, desarrolla una motiva-ción por el crecimiento profesional y científico de su ejer-cicio.

La enfermera que ocupa un cargo de responsabilidad enel nivel intermedio o en la dirección enfermera de unaorganización, cuando hace uso del poder, utiliza estrate-gias para tratar que otros hagan enfermería en términosde compromiso y realización profesional y científica.

El uso del poder en el puesto de trabajo está directa-mente relacionado con la motivación y el desarrolloprofesional de la enfermera, de forma indistinta alcargo o puesto de trabajo que ocupe en la organización.

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los instrumentos de la dirección enfermera

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LOS SISTEMAS ECONÓMICOS COMOINCENTIVOS

Los sistemas de distribución delpresupuesto en el sistema desalud

El problema de la distribución del dinero para la aten-ción de salud se relaciona con la cantidad total dedinero disponible y los costos crecientes en la aten-ción sanitaria. Cuando la orientación del servicio tieneuna clara tendencia hacia el diagnóstico y tratamien-to médico, se reducen los recursos de enfermeras pro-fesionales a favor de técnicos cualificados que pue-den, en ocasiones, dar un mayor rendimiento a bajocoste. La función enfermera en el sistema de salud hade estar encaminada hacia la calidad de los cuidados yla coordinación de las prestaciones de salud. Si no exis-te relación entre los objetivos enfermeros y los del sis-tema, el colectivo profesional estará abocado, de formapermanente, a ser un grupo susceptible a los cambiosen los sistemas de distribución presupuestaria deriva-dos de los diferentes modelos de gestión.

Las retribuciones de laenfermera

Si bien el número de enfermeras en los servicios desalud supera el 50% del total de los recursos humanos,por lo que resulta ser el colectivo más numeroso, elpresupuesto destinado al pago de las nóminas de los

profesionales y trabajadores de una organización sani-taria alcanza un 80% como promedio. No obstante,esta relación no satisface proporcionalmente las retri-buciones a las enfermeras ni las condiciones laboralesen las que ejercen su función, en un sistema de traba-jo en turnos y condiciones de alto desgaste personal yprofesional, y dentro de un entorno inmerso en conti-nuos cambios organizativos.

Los sistemas de incremento de retribución para la enfer-mera están relacionados con su contrato laboral (trienios,aumentos anuales y nocturnidad o destino del puesto detrabajo), pero no están ligados a criterios de profesiona-lización o especialización enfermera (formación, espe-cialidad o titulación superior), lo que impide a la enfer-mera su compensación por medio de incentivos en sudesarrollo profesional. Los salarios de la enfermera y sudisponibilidad laboral son sensibles a las presiones eco-nómicas del sistema de atención de salud.

La actividad enfermera en laatención de salud

La actividad cotidiana de la enfermera en el cuidado dela salud y la atención directa al paciente y la familia, asícomo los factores internos de motivación personal, sonsin duda elementos que pueden actuar como favorece-dores o bien como barreras en el desarrollo profesionalde cada enfermera y del colectivo en su conjunto. Elcontacto con situaciones de dolor, las relaciones dedependencia de las personas que requieren cuidados yel exceso de tareas que se consideran de rutina en laactividad enfermera, unidos a los factores externos delentorno de trabajo, llevan a la desmotivación y al aban-dono de la actividad profesional de muchas enferme-ras. La vida media de actividad de la enfermera enEspaña está en 15 años, aunque esta cifra está enaumento y son cada vez más las enfermeras que pro-yectan su vida profesional a largo plazo, al desarrollarla capacidad investigadora y de crecimiento profesio-nal. No obstante, se sigue propiciando un trasvase deenfermeras a otras disciplinas, que conlleva igualmen-

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administración y gestión de servicios de enfermería

El ámbito de la gestión de los cuidados estárelacionado con el nivel de responsabilidadque se le asigna a cada enfermera en la organi-zación, pero el ámbito del uso del poder enfer-mero es consustancial a cada enfermera, encada situación y nivel de responsabilidad quese le asigne a través de un puesto de trabajoen la organización.

Las enfermeras que ocupan cargos de respon-sabilidad han de mantenerse en alerta parallevar a cabo con éxito un sistema orientadohacia el beneficio del paciente, potenciando lacalidad de las prestaciones enfermeras.

La enfermería necesita avanzar a grandes pasospara resolver los problemas internos de losdiversos niveles educativos y la generación demayor investigación para reconsiderar el siste-ma de retribución en función de la efectividady la eficiencia de su servicio.

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te su abandono de la enfermería a favor de otra activi-dad. Esta situación deberá ser analizada en el contextodel sistema de salud y, en particular, por las direccionesenfermeras y los órganos de representación de la enfer-mería en España.

Algunos de estos aspectos se describen a continuación,con el fin de profundizar en los factores que motivanesta situación.

EL ENTORNO DE TRABAJO COMOFACTOR DE ESTRÉS

Las fuentes de estrés de la enfermera en el contextolaboral están relacionadas con su situación particular desalud, con la satisfacción laboral, con el cambio del pues-to de trabajo, así como con las relaciones derivadas dela situación de salud y bienestar de los pacientes a sucargo (Ver Imagen 2).

Siendo los anteriormente mencionados algunos de losfactores generadores de estrés en la enfermera, encada situación pueden aparecer otros muchos determi-nantes en relación con su trabajo. En cualquier caso,existen elementos estresantes en el entorno de traba-jo, pero también son causa de estrés aquellos factoresque surgen de la particularidad de los perfiles persona-les de cada enfermera y de los perfiles relacionados conel género en la profesión. La necesidad de combinarmúltiples funciones personales, sociales y laborales enel trabajo lleva a crear una tensión interna en la enfer-mera que se manifiesta en forma de estrés personal yque repercute en las relaciones laborales.

Existe, no obstante, la situación de estrés generado porla resistencia a mantener ciertas actitudes que actúanen detrimento del compromiso y el reto personal en laactividad profesional, pero esta forma de estrés es másfácil de controlar por la persona, ya que a mayor resis-tencia se suscita una mayor estimulación por mantenerel reto y aumenta la capacidad creativa, lo que conlle-va un menor desgaste en el deterioro de la motivacióny el equilibrio emocional.

Los sistemas de motivación y adaptación son mecanis-mos de compensación que tiene la persona para encon-trar el equilibrio ante situaciones de estrés. La capacidadde afrontamiento es la principal variable para moldearel estrés y sus consecuencias. Para ello es necesarioreconocer los factores estresantes, la valoración de losmecanismos de afrontamiento y la selección de lasestrategias. El liderazgo de la dirección enfermera impli-ca inspirar confianza y visión de futuro, utilizar el humorpara adaptarse, organizar un ambiente flexible e incor-porar políticas de atención en la organización a situacio-nes y condiciones estresantes. La enfermera, por su for-mación curricular, tiene conocimientos y elementos quele facilitan el manejo del estrés personal y del entornode la organización. El pensamiento crítico, el manejo dela relación de ayuda y las estrategias dirigidas al reco-nocimiento y la satisfacción profesional como colectivoson factores que ayudan a las enfermeras a adaptarsea situaciones de estrés y a ayudar a los pacientes a con-trolarlo.

Los proyectos de crecimiento y desarrollo de las enfer-meras estarán incluidos en las estrategias de la direc-ción, como se describe con más detalle en el capítulosiguiente.

La enfermera que se incorpora en una organización ini-cia un proceso de socialización por el cual incorpora losvalores y la cultura del contexto organizativo. En estasituación, analiza los perfiles profesionales que la insti-tución promueve como relevantes, los criterios de reco-nocimiento a la actividad profesional y de participaciónen proyectos y el nivel de ascenso a puestos de respon-sabilidad. A partir de este contexto, la enfermera va adesarrollar su propio proyecto y a generar expectativasde crecimiento personal y profesional en el entorno dela organización. Para poder conjugar las aspiraciones

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los instrumentos de la dirección enfermera

La estimulación derivada del estrés por la supe-ración profesional y científica constituye un ele-mento de crecimiento personal, ejerciendo deesta manera el factor de estrés como elemen-to positivo para la motivación y el desarrolloprofesional.

Imagen 2. La situación de bienestar y salud de los pacientes esuna fuente generadora de estrés

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personales con las de la organización, es necesario quela enfermera conozca y participe de los objetivos insti-tucionales y se implique directamente en la consecu-ción de los objetivos de atención de salud, pero tam-bién es necesario que la dirección conozca las aspiracio-nes de las enfermeras que constituyen una unidad degestión e incorpore en sus estrategias la motivaciónpara su desarrollo profesional.

La formación y la investigación, como proyecto de cre-cimiento personal de la enfermera, implican el recono-cimiento a la limitación de la capacitación temporal, yaque terminar los estudios de grado académico no hacesino certificar la capacitación inicial para incorporarseen el mundo laboral como profesional. Ser enfermeraprofesional conlleva la actualización permanente en eldesarrollo del conocimiento enfermero y la incorpora-ción de nuevas tecnologías y habilidades del cuidado. Elsistema de salud es un medio enormemente cambian-te, tanto en la orientación de políticas de salud y demodelos de gestión como en la asignación de funcio-nes a los equipos de salud y en el establecimiento deprioridades de prestaciones sanitarias. Ello precisa laadecuación permanente al puesto de trabajo, la partici-pación en programas de formación continuada y laautoformación mediante el desarrollo de lectura críticay sesiones de trabajo. Uno de los retos actuales de laenfermería es el desarrollo de la investigación, que seha de abordar como estrategia en las líneas de actua-ción de la dirección enfermera. La investigación enfer-mera es la respuesta validada con calidad científica a laresolución de los problemas de atención de cuidadosque proporcionan las enfermeras.

Las políticas de la dirección enfermera han de incorpo-rar programas de formación continuada y de formaciónen servicio para adecuar los perfiles profesionales alpuesto de trabajo. De igual manera, la investigación enlos cuidados enfermeros y en los sistemas de gestiónde cuidados ha de ser la garantía de calidad de las pres-taciones enfermeras en los servicios de salud, aspectosque se desarrollan en este libro posteriormente conmayor amplitud.

EL PROCESO DE TOMA DEDECISIONES

El proceso de toma de decisiones sigue la mismaestructura del método de resolución de problemas,donde se parte de la definición de un problema deter-minado por un déficit de algo que es necesario que

pase para lograr una meta. De alguna manera, sepuede decir que es el proceso que procura identificarlos obstáculos que inhiben o impiden lograr un propó-sito para buscar alternativas de solución. La definiciónde un problema está sujeta más a la filosofía individualy a la visión general del mundo de la persona, de suexperiencia particular, que a los aspectos derivados dela ciencia y la tecnología. No obstante, existen procedi-mientos técnicos orientados hacia cálculos sistemáticosen la búsqueda de problemas y el análisis de posiblessoluciones. Esto quiere decir que hay un problema siem-pre que exista la percepción de un impedimento en laconsecución de alguna meta, de la misma manera que,cuando hay una oportunidad en un contexto determi-nado para tomar decisiones de cambio, la propia opor-tunidad puede ser la causa que estimule la existenciade carencias, motivadas por esa situación de cambio yaque, de no darse esta situación, no se hubiera suscita-do el problema.

De alguna manera, se puede generalizar diciendo quela toma de decisiones es la consecuencia de la necesi-dad de resolver un problema, que puede estar determi-nado por aspectos perceptivos derivados de la observa-ción y la experiencia, o por aspectos técnicos, pero, encualquier caso, requiere tomar decisiones para su reso-lución y la búsqueda de todas las posibles alternativaspara arreglar algo de manera consciente.

La toma de decisiones como procedimiento en sí mismose caracteriza por tratar de conseguir la máxima efecti-vidad en la solución de problemas, lo que significa dealguna manera que deberá haber más decisiones correc-tas que desacertadas. Para ello, las decisiones debenconsiderarse en el marco de un proceso de pasos iden-tificables, con diferentes modelos y estrategias, si biencon la posibilidad de seleccionar aquellas que contribu-yan a una mayor efectividad.

Los elementos básicos en latoma de decisiones

Se pueden establecer, de manera lógica, la estructurapara la toma de decisiones partiendo de las siguientesetapas generales:

• Etapa de identificación del problema.• Etapa de contraste de alternativas y soluciones poten-

ciales.• Etapa de previsión de consecuencias y de diseño del

sistema de evaluación.

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administración y gestión de servicios de enfermería

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los instrumentos de la dirección enfermera

En su actividad profesional las enfermeras toman deci-siones en el cuidado de los pacientes cuando valoransus necesidades de cuidados, elaboran un juicio diag-nóstico y llevan a cabo un plan de actuación y evalua-ción de la atención. Por lo tanto hace referencia a unproceso llevado a cabo de forma continuada en la acti-vidad de la enfermera cuando atiende un paciente,cuando educa y enseña y cuando administra los recur-sos del sistema para resolver un problema de cuidadosa la persona y su entorno familiar y social.

De esta manera, se puede decir que las decisiones setoman en ambientes y circunstancias diferentes, pero,en cualquier caso, las decisiones afectan a lo personal,a la esfera de la atención de cuidados o a los aspectosorganizativos (Ver Cuadro 2). Las elecciones personalesson opciones diarias, múltiples y a veces pequeñas quevan desde la administración del tiempo hasta temasrelacionados con la actividad profesional. Las eleccionesrelacionadas con la atención enfermera requieren cali-dad y competencia, por lo cual, han de estar respalda-das por el conocimiento enfermero y las habilidadestécnicas; así, la toma de decisiones en la práctica de laenfermera fundamenta el ejercicio y establece la dife-rencia entre el personal técnico y el profesional enfer-mero. La toma de decisiones que afecta a los aspectosde la organización incorpora los recursos del entorno desalud como son la coordinación de los cuidados y lossistemas de control del gasto.

Si bien las enfermeras en su actividad cotidiana realizantomas de decisiones en estos tres ámbitos, la especifi-cidad técnica que conlleva tomar decisiones de altoalcance compete en la organización a las direccionesenfermeras y a los niveles de responsabilidad en unida-des de gestión clínica, lo que requiere su estudio deforma específica.

La toma de decisiones en ladirección enfermera

La toma de decisiones en la vida de una organización,por regla general, se lleva a cabo de forma rutinaria, esdecir, a partir de situaciones de experiencia que no tie-nen un riesgo significativo. Pero nadie duda que tomardecisiones cuando la responsabilidad tiene un altoalcance provoca situaciones de incertidumbre y de ries-go y constituye en sí misma una función crítica. Por ello,es necesario determinar estrategias, vigilar los aspectoséticos de la toma de decisiones, es decir, su repercusiónen las personas a su cargo, y manejar herramientas quepermitan la toma de decisiones con criterios de efecti-vidad y eficiencia.

ESTRATEGIAS PARA LA TOMA DEDECISIONES

Existen diferentes estrategias para tomar decisiones, quesiguiendo de forma adaptada la clasificación que pro-pone Huber [3], se exponen a continuación:

• Ensayo y error: significa que ha empleado una solu-ción por intuición. Se considera este método pobrepara la solución de problemas, aunque es efectivo yaque surge de la experiencia.

• Proyectos piloto: supone la experimentación conensayos limitados. Los proyectos piloto se proponenen base a una experiencia concreta para probar unasolución alternativa y observar si provocará mayoresproblemas antes de hacerla extensible. Son similaresa proyectos de investigación.

• Crítica del problema: ocurre en situaciones de uno auno. Por ejemplo, cuando una responsable de unidado la directora hablan con diferentes personas paradeterminar cuáles son los hechos y las solucionespotenciales que pueden utilizarse.

• Técnicas de creatividad: incluyen sesiones de brain-storming (tormenta de ideas), de técnica Delphi ygrupo nominal, donde un grupo se reúne para ejerci-cios de pensamiento libre. Las técnicas de creatividad

Cuadro 2. Valores identificados en la toma de decisiones

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se utilizan para generar soluciones, ideas y pensa-mientos por medio del enfoque del problema conlibertad y evitando los sesgos por prejuicios.

• Árbol de decisión: es un modelo gráfico que muestrapor anticipado las opciones, los resultados y los ries-gos. El árbol se inicia por la izquierda y fluye hacia laderecha, se coloca una cuestión o problema y las posi-bles opciones se convierten en troncos que se ramifi-can, y así sucesivamente. Cada cuestión tiene un tra-yecto que se va mostrando en el árbol de decisión, deesta manera quedan fuera unas alternativas y se con-figura una línea de decisión (Ver Cuadro 3).

• Cuadro de causas y efectos: los cuadros de dos colum-nas son figuras utilizadas para identificar las posiblescausas en la producción de problemas. Las figuras vande izquierda a derecha, con una línea horizontal a lamitad que termina en el resultado y donde se colocael proceso principal. Todos los procesos que participanse indican con diagonales que a su vez tienen ramifi-caciones que indican otros procesos que alimentancada diagonal. Los diagramas de causa-efecto (o deIsikawa) y diagramas de dos columnas (o de Pareto)se popularizaron en 1990 para estudios de calidad.

• Solución de problemas en grupo: el líder reúne al grupopara discutir conjuntamente y participar en la solucióndel problema y compartir la toma de decisiones.

• Análisis de costes y beneficios: es el equilibrio formalpara asignar o no recursos. Se elabora una lista deaquellos factores de beneficio que apoyen una decisiónafirmativa y otra de sus factores perjudiciales, y el pro-ceso para destacar los elementos ayuda a la toma dedecisión. Este método ayuda a clarificar los elementosinherentes al problema y facilita la toma de decisión.

• Escenario del peor de los casos: es una técnica útilpara decisiones con riesgo que se relacionan con fre-cuencia con el empleo de dinero o de prestigio. Sedetermina todo lo que puede ocurrir si sucede quetodo pudiera ir mal. Se subraya el peor caso posiblepara cada alternativa que pueda preverse, y se selec-ciona la alternativa de mejor resultado. Cuando apa-rece el problema y el dinero o la reputación están enjuego se escoge “el menor de todos los males posi-bles” como alternativa en la toma de decisión.

Existen igualmente estrategias para la toma de decisio-nes derivadas de técnicas computerizadas y de modelos

Cuadro 3. Representación esquemática de un árbol de decisión

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de programación lineal y técnicas matemáticas queasignan una probabilidad a cada resultado. Estas técni-cas se utilizan, sobre todo, para el pronóstico y análisisde políticas complejas.

LA ESTRATEGIA ENFERMERA EN LADIRECCIÓN DE SERVICIOS

En esta estrategia se apuesta por tres líneas de actua-ción que se entiende resultan necesarias para alcanzaruna adecuada planificación y gestión de los serviciosenfermeros en el marco del cuidado de la salud.

Estrategia desde una opciónprofesional

La planificación de los servicios de salud deberá, asi-mismo, contemplar la especificidad del servicio enfer-mero (Ver Imagen 3), para lo cual es necesario:

• La delimitación del campo de actuación en relacióncon la disciplina enfermera.

• La sistematización de la atención de cuidados enfer-meros.

• La gestión de la continuidad de los cuidados para lasalud.

• Promover la idea de servicio y de relación de ayuda ala persona y su entorno.

• Establecer sistemas de comunicación e imagen profe-sional en el medio sanitario y social.

• Fomentar la coordinación interdisciplinar y la coopera-ción de las estructuras sociales para la resolución deproblemas de salud.

• Definir e iniciar programas de formación que actuali-cen y difundan el conocimiento enfermero en elcolectivo profesional.

• Desarrollar la investigación enfermera para profundi-zar en el conocimiento enfermero y su aplicación a lapráctica profesional.

La delimitación del campo de actuación conlleva la apli-cación de los diagnósticos enfermeros. La sistematiza-ción de la atención y la continuidad de los cuidadosimplican el desarrollo metodológico y el manejo de sis-temas de registro. La relación de ayuda establece ladefinición del producto de salud que proporciona laenfermera y la manera y el modo en el que se estable-ce el servicio de atención de cuidados. La coordinacióninterprofesional asegura la atención global a la personay la cooperación con las estructuras y redes socialesgarantiza un entorno favorecedor para el autocuidado.El estudio y la profundización en el conocimiento enfer-mero, apoyado en la investigación aplicada, va a permi-tir referirse en términos de calidad, coste y efectividada la atención enfermera en los servicios de salud. Esnecesario, igualmente, el uso de un lenguaje científica-mente respaldado mediante una clasificación de resolu-ción de problemas y de intervenciones enfermeras. Paraello, se ha tomado como referencia internacional losdiagnósticos enfermeros de la clasificación NANDA y delas intervenciones NOC y NIC [4]. Todo ello deberá sermateria de investigación y adaptación permanente a larealidad de la atención y la práctica de la enfermería.

Estrategia en el entorno delsistema de salud

Se trata de que el discurso enfermero y el del sistemade salud no sean realidades que caminen de formaparalela, ya que uno y otro son parte de una mismarazón de ser. Como paso inicial, desde las direccionesenfermeras es imprescindible la creación de una estruc-tura para el posterior desarrollo de la función enferme-

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los instrumentos de la dirección enfermera

Imagen 3. El gestor de los servicios de salud debe considerar laespecifidad del servicio enfermero

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ra. Partir de un modelo conceptual enfermero para laplanificación de las prestaciones y establecer los requi-sitos para la organización de los servicios enfermerosimplica la definición de los objetivos de salud, que hande marcar la orientación de los perfiles profesionales yel establecimiento de los recursos necesarios para eldesarrollo de una determinada función. La razón críticaque va a orientar la planificación de servicios enferme-ros deberá estar contrastada desde el conocimiento dis-ciplinar de la enfermería, lo que permitirá la integraciónde cualquier acción enfermera en su contexto teórico.

Mostrar algunos ejemplos puede ayudar a entender estaperspectiva. Las cuestiones son las siguientes: cómo dis-tribuir una plantilla de enfermeras en una unidad decuidados, cómo planificar los espacios de un centro desalud, cómo utilizar los sistemas de registro, cómo asig-nar la población a la enfermera en una zona básica desalud, etc. Todas estas cuestiones, y otras, son objetode planificación de servicios enfermeros y su razónhabrá de estar en la especificidad de los cuidadosenfermeros en las prestaciones de salud. Esta razón esla que se denomina “crear una estructura” que, partien-do del marco propio de la enfermería, determina eldesarrollo de la función propia de la enfermera en elcuidado de la salud.

Si a la enfermera de base se la exige una función deatención de cuidados y no tiene acceso directo a laspersonas que requieren cuidados, porque se lleva acabo a través de la atención médica, ni al registro parala sistematización de los cuidados porque está centrali-zado en los servicios médicos, difícilmente podrá teneruna respuesta profesional en el ámbito del cuidado dela salud, en los términos aquí tratados, ya que la estruc-tura está determinando una orientación del serviciomedicalizado.

Si crear la estructura es el primer eslabón de la cadena,la definición del proceso de atención de cuidados no esmenos importante:

• Modelo de atención de cuidados enfermeros: el marcoteórico que la enfermera debe seguir. Un modelo deatención no siempre tiene que ir ligado a un modeloconceptual determinado, pero cualquier direcciónenfermera que se precie deberá establecer la orienta-ción del servicio enfermero desde un modelo de aten-ción de cuidados e implantar una estrategia para laatención enfermera en su área de responsabilidad.

• Manuales de atención de cuidados y sistemas deregistro estandarizados: del modelo de atención se

va a derivar toda la organización de los procedimien-tos. Para abordar la evaluación de las prestacionesenfermeras se hace necesario partir de una planifica-ción, esto es, desde el marco de atención de la enfer-mera o, lo que es lo mismo, la estructura y la defini-ción previa del proceso de atención de los cuidadosenfermeros.

La evaluación, por tanto, deberá dar respuesta al cum-plimiento de los objetivos definidos desde el modelode atención. Éste es un terreno donde se ha profundi-zado poco; si bien es una línea de trabajo, requiere ladefinición de los indicadores de cuidados de la aten-ción enfermera y determinar las variables que quierenmedirse en la planificación de los servicios enferme-ros. Así, desde el trabajo riguroso se podrán incorporaren el sistema de información sanitaria los elementossusceptibles de evaluar en la atención de cuidadosenfermeros.

Estrategia en el entorno social

Los cambios sociales que actualmente se están dando apartir del aumento de personas mayores en la poblacióny el descenso de la natalidad, así como las innovacionestecnológicas y de comunicación aplicadas al campo dela salud, requieren el diseño de estrategias que incorpo-ren los aspectos que están determinando el perfil denuevos patrones de salud y enfermedad y la manera deafrontar la atención sanitaria. Así, la orientación de lasprestaciones de cuidados enfermeros deberá respondera los requerimientos sociales de la sociedad actual, emi-nentemente cambiante e inmersa en una cultura debienestar social y económico. Para ello, se hace necesa-ria una oferta social de cuidados de la salud asentada enla calidad científica y técnica y en la calidad humana delservicio enfermero.

La atención de cuidados como respuesta a las necesida-des sociales deberá garantizar:

• La atención de cuidados debe ser la respuesta planifi-cada de las necesidades humanas para el cuidado dela salud y la vida.

• La calidad científica y técnica refrendada en el conoci-miento enfermero debe incorporar la tecnología delcuidado de la salud.

• La calidad humana de las relaciones profesionales enla prestación del cuidado para la salud deberá integrarel cuidado de la intimidad de las personas y la garan-tía de su seguridad personal y de su entorno.

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los instrumentos de la dirección enfermera

• La participación del cliente o persona que requierecuidados enfermeros en la toma de decisiones sobresu proceso de salud estará amparada por la informa-ción y la comunicación efectiva entre la enfermera yel paciente que requiere cuidados.

• La evaluación en términos de calidad y coste de losservicios de salud como medida de la eficacia y la efi-ciencia de las prestaciones enfermeras.

• La evaluación en términos de satisfacción de los clien-tes para incorporar el concepto de calidad percibidadesde la perspectiva de las personas que reciben ser-vicios enfermeros.

Por otra parte, con la profusión de medios de comunica-ción social y el desarrollo de medios audiovisuales enla sociedad contemporánea, no puede olvidarse elplanteamiento de su empleo para la difusión profesio-nal. Hablar de la gripe y los cuidados necesarios en laetapa otoñal, hablar de la mujer y la salud, de losmedios de prevención del SIDA, de los cuidados delrecién nacido, de la atención a los ancianos, de la forma-ción de los nuevos enfermeros, de la bolsa de trabajo,del mundo de los hospitales, de medidas de gestión deservicios de salud y de un sinfín de temas que los ciuda-danos tendrían interés por conocer desde la visión de laenfermería deberá abordarse como una aportación socialde la enfermera a la salud y como una estrategia profe-sional para la difusión de la atención enfermera al cuida-do de la salud y la vida de las personas.

SISTEMAS DE INNOVACIÓN EN LOSSERVICIOS ENFERMEROS

El desarrollo académico para laformación y la investigaciónenfermera

El enriquecimiento de la disciplina y la profesión y laconexión necesaria entre ambas deberá ser el resulta-do de la pluralidad o la diversidad que significa la inte-gración de cada una de las partes en un proyectocomún, sin que signifique la pérdida de identidad decada una de ellas. El proyecto de ordenación académi-ca deberá prever las necesidades de formación segúnlos perfiles profesionales de enfermería en los serviciosdel sistema de salud y de las necesidades de formacióny de educación, tanto a nivel profesional como en losrequerimientos de los planes de estudio de enfermeríaen la formación universitaria. La formación universitariaen sí misma implica, por una parte, la formación de

profesionales y hombres de ciencia y, por otra, proyec-tar esta educación a la sociedad en forma de servicio decarácter científico y humano.

La apuesta por el desarrollo académico de la enferme-ría hoy resulta incuestionable. Se ha tocado techo en elcrecimiento disciplinar al importar conocimiento enfer-mero desde aquellas realidades donde se está desarro-llando la investigación, donde se está generando cono-cimiento enfermero. En todas las publicaciones másrecientes existe consenso en apostar por el crecimientoacadémico de una disciplina cada vez con mayor reco-nocimiento internacional y con crecimiento y demandaprofesional en el entorno social. La cuestión, por tanto,supera la necesidad de justificar la investigación en elconocimiento enfermero, se trataría más bien de laforma de cómo hacerlo viable.

Desde la mitad del pasado siglo, cuando aparecen lasprimeras aportaciones a los modelos conceptuales deenfermería, en su intento de aproximación al campo deuna ciencia emergente, se centra el conocimiento disci-plinar en el estudio del cuidar enfermero, es decir, lademanda esencial se centra en la necesidad de investi-gación para el desarrollo del conocimiento enfermero ysu aplicación en la práctica de la profesión.

La justificación actual para el desarrollo académico dela enfermería comprende [5]:

• La generación de conocimiento: deberá orientar lainvestigación y los métodos para hacer enfermería.

• La determinación de los métodos de enfermería:deberá orientar una forma particular de resolver losproblemas enfermeros en la práctica del cuidado.

• El conocimiento y los métodos de hacer enfermería:serán la pauta de orientación del servicio enfermeroen el sistema de salud.

El crecimiento de la disciplina enfermera deberá tenercomo referente la estructura de la profesión; no obstan-te, la disciplina como conocimiento está abocada a unaevolución que ha de tener como meta la generación delconocimiento en sí mismo. A partir del conocimientoenfermero ha de definirse la acción esencial del cuida-do profesional y deberán estructurarse los métodos yprocedimientos enfermeros en la práctica. De la inves-tigación en el cuidado y en la tecnología aplicada debe-rán derivarse los modos de apoyo y ayuda en el cuida-do enfermero, y esto habrá de determinar la acción y elservicio de la profesión. La investigación, por lo tanto,es una necesidad vital para el desarrollo de los cuida-

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dos disciplinares y de la acción profesional, pero notodas las enfermeras habrán de dedicarse a la investi-gación, igual que sucede en tantas otras disciplinas.

Del contenido y los modos de enseñar y aplicar el cuida-do de la salud a las personas y su entorno dependerá elconcepto de enfermería, que deberá marcar toda laestructura de la formación y educación enfermera, yasea en la formación profesional técnica o en la forma-ción universitaria. Mantener el hilo conductor de lanaturaleza del cuidar enfermero en la enseñanza de laenfermería y estructurar cada uno de los niveles de for-mación, con su adecuación a las necesidades del siste-ma social y del sistema de salud, deberá ser la líneaque defina la estrategia del futuro [6].

La tecnología de los cuidadosen la atención enfermera

La evolución tecnológica aplicada a la vida cotidiana ydel hogar es un factor determinante de la sociedad delbienestar. Por una parte, libera las tareas ligadas almantenimiento de la vida en el hogar, tradicionalmen-te asignadas a la mujer, lo que redunda en su incorpo-ración al trabajo y a la vida social y, por otra, condicio-na la calidad de los cuidados en el contexto familiar,como son la higiene, la alimentación y la eliminación,las relaciones y el contacto entre las personas al dispo-ner de mayor tiempo, la vida de ocio, el descanso y latranquilidad.

De la misma forma, el desarrollo tecnológico está afec-tando muy directamente al campo de las ciencias de lasalud y a su aplicación en el diagnóstico y la terapéuti-ca médica, así como a los tratamientos quirúrgicos conel nacimiento de las nuevas técnicas, que están redu-ciendo los tiempos de convalecencia y las complicacio-nes postquirúrgicas, a la vez que se abren nuevas for-mas de intervención médica en campos hasta ahorainsospechados. La investigación tecnológica y su aplica-ción a la salud es un elemento que determina nuevasformas de vida y salud y nuevas formas de curación deenfermedades, lo que redunda en la calidad del cuida-do a las personas. Pero, igualmente, se están desarro-llando, a partir de la investigación tecnológica, nuevasformas para el cuidado cotidiano de la salud, cuando laspersonas requieren cuidados especiales que van adepender de esta tecnología, como son, por ejemplo: laevolución de sistemas para la alimentación y elimina-ción por sonda o catéteres especiales, sistemas deseguridad de accidentes para pacientes con factores de

riesgo para su salud y su vida, sistemas de curas y deprotección de la piel y las mucosas, medios de comuni-cación para fomentar las relaciones de las personasincomunicadas, sistemas de control para el autodiag-nóstico en personas con problemas crónicos, métodosde anticoncepción que permitan relaciones sexuales sinriesgo de embarazo para la mujer y la planificaciónfamiliar, y un largo etcétera de medios que facilitan laautonomía de las personas en el cuidado de su salud,en el bienestar de sí mismas y de su entorno y en laautonomía en la salud y la vida. De otra manera, estaautonomía para el cuidado de la salud será potenciadapor la telemática y los sistemas virtuales a distancia, loque va a generar una mayor seguridad y accesibilidada los profesionales de la salud lo que, indudablemente,determinará la cultura de los cuidados en el próximosiglo.

La prestación de cuidados en elmedio sociosanitario

El sistema de salud actualmente perpetúa un conceptorestringido del ámbito de competencia, ceñido en lamayoría de las situaciones a la atención institucional,bien sea en hospitales o en centros de atención prima-ria. Pero la realidad social hoy aboca a comprender laatención de salud en todos los contextos donde segenera la salud y vida de las personas y donde se pro-duce la enfermedad y la muerte. La atención sanitariano está respondiendo a esta nueva demanda, quedan-do anclada en una estructura institucionalizada y tecni-ficada, asentada en la resolución de enfermedades másque en la potenciación y el desarrollo de la salud de laspersonas y su contexto de vida y salud.

De esta manera, los requerimientos del cuidado nosatisfechos de manera institucional revierten en el sis-tema social y se organizan a través de otras estructurassociales, como es buen ejemplo de ello el sistema deredes de cuidados informales, que si bien es una formade respuesta a valorar muy positiva, deberían estarcoordinadas por referentes de profesionales enferme-ros para garantizar la calidad de estos cuidados. Laspersonas ancianas que carecen de recursos para satis-facer su cuidado, si no presentan un problema de enfer-medad diagnosticada no se tienen en consideraciónpara el sistema de salud, y se derivan a centros y resi-dencias especiales para estos grupos de personas, sintener ningún control y supervisión por el sistema formalde salud. El 40% del gasto sanitario de atención ambu-latoria y especializada se dedica a la atención a perso-

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nas mayores de 65 años; no obstante más de 80.000ancianos están en listas de espera para obtener resi-dencias públicas (Ver Imagen 4).

Esta situación es significativa de la realidad actual; laatención que no se cubre en el medio sociosanitario seestá derivando a la red de hospitales y de la atenciónprimaria. Un aspecto de relevancia en este contextotiene relación con la calidad de estas prestaciones; enla actualidad se está asistiendo a denuncias continuas ycierre de centros de atención de ancianos por falta deatención y de calidad técnica y humana en estas insti-tuciones. La reciente Ley de la Dependencia ha supues-to un importantísimo paso legal que, sin embargo, noaborda en su totalidad la problemática de la atenciónsanitaria a estas personas [7].

De la misma manera, se podría resaltar la atenciónsocial a grupos marginales de población que son deri-

vados a organizaciones o fundaciones sin ánimo delucro, en las cuales, obviando el análisis de la bondadde su acción social, muchas de ellas no cuentan con unacoordinación y un referente profesional de enfermeraspara el cuidado de la salud.

Las enfermeras, cuyo perfil se percibe al lado de las per-sonas cuando sufren padecimientos o necesitan ayudade cuidados, no están integradas actualmente conpleno reconocimiento en el sistema de redes sociales,en las Organizaciones No Gubernamentales (ONGs), losgrupos de autoayuda o cualquier otra alternativa deredes. Las enfermeras deberán entrar con mayor fuerzaen el sistema social, para encontrar una forma de res-puesta a las necesidades de cuidados generadas en lasnuevas tendencias de organización social.

Son cada vez más las enfermeras que apuestan por laayuda al tercer mundo, por el liderazgo de grupos depersonas afines por un problema de salud común, porla defensa de los derechos de la mujer y por un sinfínde actividades ligadas al cuidado de la salud y el bien-estar de las personas.

El reconocimiento social de la enfermera está cuestio-nado por la falta de consolidación de las estructurasprofesionales de este tipo de actividades, con lo quecoloca al colectivo en situación de afrontar esta realidadsocial.

La planificación de los servicios enfermeros deberáabarcar todos los campos donde se desarrolla la vida delas personas y donde se genera atención de cuidadospara la salud y la enfermedad, además de la atenciónen el final de la vida y la muerte de las personas.

© L

. Roj

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Imagen 4. La mayor proporción de gasto del sistema sanitario sededica a la atención de las personas mayores

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• Los elementos de motivación para el desarrollo profesional requieren un enfoque desde dos orientacio-nes:– El entorno de los servicios, cuyos componentes son:

• La estructura ambiental y la comunicación en la organización.• Las relaciones de poder.• Los sistemas de incentivos.

– El contexto de la actividad enfermera:• Las situaciones estresantes.• Los proyectos de crecimiento y desarrollo personal.• La carrera profesional.

• El proceso de toma de decisiones surge de forma similar al método de resolución de problemas y con-templa diferentes estrategias que la directora enfermera deberá conocer y saber manejar en cada situa-ción para su aplicación adecuada.

• La estrategia enfermera en la dirección de servicios implica una orientación desde:– Una opción profesional.– El entorno del sistema de salud.– El entorno social.

• Actualmente existen sistemas de innovación y nuevas tendencias para el desarrollo profesional y social,que en los próximos tiempos van a condicionar la orientación del servicio enfermero, como son:– El desarrollo académico de la formación enfermera.– El desarrollo de la tecnología de los cuidados.– El desarrollo de los cuidados en el medio sociosanitario.

RESUMEN

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los instrumentos de la dirección enfermera

BIBLIOGRAFÍA

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[2] Icart-Isern MT. Enfermería basada en la evidencia, un nuevo desafío profesional. Enferm Clin 1997; 8(2):77-83.

[3] Huber D. Liderazgo y administración en enfermería. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1999.

[4] Johnson M, Bulecheck G, Butcher H, McCloskey DJ. Interrelaciones NANDA, NIC y NOC. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

[5] Arroyo P, Cortina A, Zugasti J. Ética y legislación en enfermería. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1997.

[6] Durán Escribano M. El segundo ciclo en enfermería. Un proyecto de continuidad histórica. Rev ROL de Enferm 2000;23(5):371-379.

[7] Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situaciónde dependencia (BOE núm. 229 de 15 de diciembre de 2006).

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UNIDAD II

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Lucía Miralles GonzálezMaría Paz Mompart García

• Analizar los aspectos actuales de la gestión de personas en el ámbitosanitario.

• Describir los conceptos de capital profesional, capital intelectual ycapital emocional y su empleo en la gestión.

• Identificar las fases de la gestión de personas desde la selecciónhasta el desarrollo personal y profesional de cada enfermera.

• Explicar los sistemas de incentivos como reconocimiento al trabajoexcelente.

4 La gestión de personasen los servicios desalud

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INTRODUCCIÓN

Entre los cambios profundos que se están produciendo en las empresas y organizaciones destacan los que tienenque ver con el impacto de las nuevas tecnologías, los nuevos enfoques de competitividad de cara al cliente, la glo-balización…Sin embargo, en este capítulo concreto interesa sobremanera la nueva visión del trabajador que se haincorporado al entorno laboral. Frente a una visión mecanicista en la que el profesional “es” en función de lo queproduce, basada en teorías tayloristas que establecieron el binomio hombre-máquina, en la actualidad prima unavisión humanista en la que el profesional es, ante todo, una persona. En este sentido, lo que el profesional hace esmuy importante, pero tanto o más es lo que sabe, lo que es, lo que siente.

En este contexto, los tradicionales departamentos administrativos de recursos humanos o de personal, como se lesha conocido hasta ahora, están evolucionando a departamentos o áreas estratégicas en la gestión de las organiza-ciones, porque la gestión de personas es un elemento fundamental para lograr el grado de competencia y calidadde servicio necesarios para responder a los altos niveles de calidad demandados por los usuarios del servicio de salud.

A lo largo de este capítulo se va a tratar de reseñar brevemente algunos de estos cambios a distintos niveles y endistintos aspectos de la gestión de personas. En este momento cabe reseñar un elemento de transformación muyimportante y fundamental: los nuevos paradigmas conceptuales de la gestión de personas.

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administración y gestión de servicios de enfermería

LOS ASPECTOS ACTUALES DEGESTIÓN DE PERSONASLa nueva filosofía de gestión de personas se basa enuna visión o conceptualización humanista de las orga-nizaciones. Desde esta concepción, destacan la existen-cia de los siguientes paradigmas o valores de la empre-sa:

• Capital profesional: siempre han sido y seguirán sien-do importante los aspectos técnicos del profesional.Los conocimientos y habilidades técnicas se relacio-nan directamente con la actividad productiva y la cali-dad científico-técnica de ésta depende directamentede aquéllos.

• Capital intelectual: hoy es ya incuestionable la impor-tancia estratégica que en una organización moderna,dinámica y con deseo de mantener altas cotas de cali-dad tiene la gestión del conocimiento a nivel indivi-dual y colectivo. El conocimiento, la sabiduría, la idea,el pensamiento son los verdaderos motores de lasorganizaciones, pues se comportan como los inducto-res de la innovación y de la mejora continua, y sonimprescindibles para no quedar obsoletos.

• Capital emocional: es, posiblemente, el paradigmamás novedoso. No ha sido infrecuente la doctrina dela no transferencia, es decir, no implicarse emocional-mente con los pacientes, incluso a nivel directivo aúnse recomienda “dejar a la puerta del despacho las

preocupaciones y sentimientos personales…”. Aunquese llegara a la conclusión real (lo cual es muy discuti-ble) de que es adecuado, resulta humanamenteimposible. El ser humano es un ser vivo, dinámico ycomplejo. Por tanto, las emociones y sentimientos hande ser incorporados a la gestión, no como algo a evi-tar y contener sino, muy al contrario, a reanalizar per-manentemente, a entenderlos en uno mismo y en losdemás, a convertirlos en la fuerza que revitaliza lasorganizaciones y en el elemento de relación másimportante entre las personas.

Esta concepción de la persona no estaría completa si nose enmarcara donde vive inmersa la propia persona: enun sociosistema; es decir, en un entorno tan vivo ydinámico como ésta, con la que interacciona a la vezque las personas inciden en dicho sociosistema hastatransformarlo (Ver Imagen 1).

Estos nuevos paradigmas se comportan como un todoconceptual interrelacionado y permiten comprender larealidad de la gestión de personas. Al mismo tiempo,desde ellos es posible establecer las políticas estratégi-cas y los objetivos de cambio que requieren las organi-zaciones del futuro. Por tanto, sea cual sea la política uobjetivo planteado, se va a ver afectado-impulsado porlos tres paradigmas definidos, si bien la proporción deimpacto de cada paradigma en cada objetivo o estrate-gia será distinta.

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Antes de comentar estas políticas estratégicas y su nuevoenfoque desde esta conceptualización humanista de lagestión de personas, es necesario hacer otro comenta-rio o reflexión sobre el motivo de estos profundos cam-bios.

Ha sido una tradición en las organizaciones sanitariasentender que la gestión de profesionales gira alrededorde éstos y sus necesidades. Y esto es cierto, pero se hade matizar de forma clara para evitar algunas confusio-nes que han dado lugar a errores importantes y a deci-siones totalmente divergentes de las necesidades rea-les de los servicios de salud. Las instituciones y organi-zaciones sanitarias existen por la necesidad de prestarun servicio sanitario a unos ciudadanos que se hancomportado durante mucho tiempo como pacientes, esdecir, cuando perdían la salud acudían a estas organiza-ciones con una actitud pasiva y dependiente de los exper-tos que prestaban este servicio.

Sin embargo, el ciudadano empieza a asumir un rol decliente activo que quiere participar y tomar protagonis-mo en las decisiones y formas de ser atendido, en unademanda que ya no gira sólo alrededor de la ausencia desalud !enfermedad!, sino que también incluye deman-das de salud !calidad de vida!. Por tanto, el objetivo delas organizaciones sanitarias es prestar un servicio sani-tario de máxima calidad, que responda diariamente alas expectativas de sus clientes [1].

Algo tan aparentemente sencillo y obvio se convierte encomplejo, aunque extremadamente interesante: ¿cuálesson las dimensiones de la máxima calidad? De unaforma sintética, se puede decir que la calidad es, sobretodo, una percepción: la de la persona o personas quecomparan lo que reciben con la expectativa que tenían

previamente. Esto es muy importante, y se asumióhace mucho tiempo por los sectores productivos y deservicios tradicionalmente identificados como organiza-ciones privadas pero no tanto por el sector público(líder en el servicio sanitario), que se ha mirado enexceso a sí mismo. Tradicionalmente se ha tenido laconvicción de que la calidad técnica de los profesiona-les es importante, a ella se han dedicado esfuerzos yrecurso, y se debe seguir cuidando con esmero, perosabiendo que no es suficiente.

El gran avance ha sido la conciencia de la organizaciónde que se ha de trabajar por lograr las máximas cotasde calidad percibida por el ciudadano, entendido desdeun sentido individual y colectivo, lo que es ya una rea-lidad como pone de manifiesto la definición de las polí-ticas estratégicas de salud [2].

Si a todo esto se añade el impacto y las transformacio-nes que están provocando las nuevas tecnologías de lacomunicación y la información como elemento dinami-zador e inductor de nuevas formas de atención sanita-ria, de comunicación e interacción entre personas, etc.,parece que queda clara la necesidad de que las políti-cas de gestión de personas adopten políticas estratégi-cas en las organizaciones e instituciones sanitarias quefaciliten y posibiliten un servicio de alta calidad y exce-lencia. Y sólo serán, en verdad, facilitadoras y estratégi-cas si se orientan hacia el cliente externo en su identi-ficación de qué, cuánto y cómo, y hacia el cliente inter-no (los profesionales) en el establecimiento del cómo,para después hacerlo realidad.

DESDE EL CAPITAL PROFESIONAL

La primera política que se ve afectada por estos nuevosparadigmas es la tradicionalmente llamada selecciónde profesionales, que pasará a denominarse a partir deahora como proceso de incorporación de profesionales.El objetivo de esta política estratégica es dotar a laorganización de un número adecuado de personas conlas competencias necesarias para el desempeño de lasfunciones y responsabilidades de los puestos de traba-jo a ocupar. Por tanto, se trata de la identificación deuna necesidad, tanto a nivel cuantitativo (cuántas per-sonas se requieren) como a nivel cualitativo (qué carac-terísticas han de tener). Resultaría muy extenso entraren profundidad en todo el proceso, por tanto, se van adestacar los aspectos más importantes del mismo, asícomo aquellos elementos diferenciadores en base a losnuevos paradigmas establecidos.

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Imagen 1. Representación de los paradigmas conceptuales de lagestión de personas

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Detección de la necesidad

Para que un responsable de unidad o servicio puedaestablecer la demanda de un nuevo profesional, se hade partir de un principio ineludible; el principio de efi-ciencia. Por tanto, a nivel cuantitativo el planteamientodebe ser el de cuestionarse sistemáticamente cuálesson las necesidades reales en base a criterios de activi-dad, calidad y adecuación.

En este sentido, el dinamismo en salud es muy escaso,pues se han de cuestionar algunos conceptos muy asi-milados que responden a corporativismos e intereseslegítimos, pero no siempre alineados con los interesesde las organizaciones y sus clientes. No se puede olvi-dar que, como en todas las organizaciones, los costesde personal de los servicios de salud suponen casi dostercios de los costes totales. Con la diferencia de que sien cualquier sector u organización el replanteamientosistemático de funciones, roles o la incorporación denuevas tecnologías que simplifiquen la actividad o laabaraten es algo tan necesario como normal, en lasorganizaciones sanitarias estos planteamientos de rein-geniería y reanálisis suscitan grandes resistencias,esgrimiéndose derechos o realidades que responden aotras épocas y a otras formas de organización (VerCapítulo 12).

Desde el punto de vista cualitativo, el gran avance se haproducido en una nueva concepción de los puestos detrabajo. Frente a definiciones de puestos basadas entareas concretas y actividades definidas con respecto arealidades muy obsoletas, en la actualidad se empleandefiniciones de puestos de trabajo basadas en funcio-nes y responsabilidades [3].

El componente básico de una definición de un puestode trabajo es la competencia, por lo que éste tambiénse denomina mapa de competencias, que es la descrip-ción dinámica de un determinado ámbito de responsa-bilidad (asistencial, administrativo, directivo, etc.) queincluye:

• Competencias de conocimiento (C): lo que se debesaber.

• Competencias de habilidad (H): lo que se debe saberhacer.

• Competencias de actitud (A): cómo se debe ser.

Niveles de desarrolloLas competencias se agrupan en diferentes niveles ogrados de desarrollo:

• El nivel inferior o junior: criterios de selección, incluyelas competencias (C-H-A) que se deben exigir en elmomento de la incorporación de la persona al puesto.

• El segundo nivel o madurez-experto: es el grado dedesarrollo óptimo del puesto de trabajo.

• El tercer nivel o senior-excelente: es un grado de des-arrollo al que pueden y deben aspirar todos los profe-sionales, aunque no necesariamente ocurra siempre.

El tiempo de evolución, es decir, el que se emplea en elpaso de un nivel a otro, debe establecerse en términosde media, pues no todas las personas evolucionan dela misma forma. Sin embargo, se puede entender queel tiempo medio de estabilización de una persona enun puesto de trabajo oscila, según la dificultad, entreuno y tres años. En el nivel experto se puede permane-cer mucho tiempo, si bien se desarrollan las distintascompetencias en diferentes grados de intensidad o pro-fundidad.

Asimismo, se incluye el perfil o importancia relativa decada competencia respecto a las demás, de manera queaunque sean todas imprescindibles, no necesariamentetienen el mismo impacto en el desarrollo de la actividad.

Como grados de desarrollo que son, se establecenteniendo en cuenta los conocimientos, la habilidad y laactitud en una determinada área, competencias que a lolargo de la vida profesional las personas adquieren, olvi-dan, mejoran o empeoran. Por tanto, no se está hacien-do referencia a un escalafón relacionado con el tiempo(antigüedad), sino al desempeño profesional y personalde las personas en una organización.

Pruebas de elección-selección

En la empresa pública de salud, si se parte de la regu-lación vigente para personal estatutario o funcionario(Ley 55/2003 del Estatuto Marco) y se tienen en cuentatodos los requisitos establecidos en el entorno de laadministración pública, no sólo es posible, sino necesa-ria la incorporación a las pruebas clásicas sobre la ido-neidad en base a conocimientos y habilidades técnicasotras pruebas relacionadas con habilidades relacionalesy actitudes.

La mayoría de las instituciones sanitarias recurre apruebas de diverso tipo, que pueden agruparse en:

• Oposición: se demuestra la capacidad de los aspiran-tes al puesto convocado según unas pruebas teóricas

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(examen, por lo general escrito) y prácticas, en sucaso.

• Concurso de méritos: los solicitantes deben presentarsu currículum vítae, que se valora según las necesida-des del puesto convocado.

• Assessment center: en la actualidad ya no se habla depruebas de selección de forma aislada, sino de unconjunto de ellas. Un assessment es un circuito queincluye pruebas técnicas (teóricas o prácticas) y otrotipo de pruebas cualitativas (role play, exposiciones,entrevistas, etc.) en un orden predefininido y estudia-do en base a pruebas eliminatorias y complementa-rias. Un circuito de evaluación integral de competen-cias permite un conocimiento completo de los candi-datos (Ver Imágenes 2, 3, 4 y 5).

Incorporación de losseleccionados

Una organización pública o privada es siempre un siste-ma vivo, único, identificable en su cultura, sus valores,su historia e identidad propias. Existen organizaciones opuestos de trabajo en los que se puede intentar valorarla idoneidad de los candidatos con las variables de laspruebas de selección antes mencionadas. Sin embargo,en las organizaciones sanitarias públicas se suelen pri-mar las competencias técnicas en la selección, con loque se puede dar el caso de que el profesional entre enla organización y no rinda en proporción a las expecta-tivas generadas. En otras ocasiones se da la situaciónque ni tan siquiera se ha podido participar en el proce-so selectivo, con lo que se produce la llegada de profe-sionales de forma definitiva o eventual, con un escasonivel de conocimiento tanto de la empresa hacia elloscomo de ellos sobre la empresa.

Por eso, tan importante como las pruebas de selección, yaún más que éstas, es el establecimiento de un tiempode incorporación bien estructurado y con objetivos claros:

• La llegada: o el primer día. El primer contacto en lavida profesional es, como en cualquier otro aspecto dela vida, muy importante. El responsable debe recibir ala persona (o grupo de personas), presentarle a susfuturos compañeros de trabajo, la infraestructura, lasnecesidades más inmediatas (uniformes, turnos, etc.).

• Coaching: (del término inglés que significa entrena-miento) el acompañamiento a la persona que se incor-pora se debería realizar mediante el uso de técnicas detutorización proactiva, por el que se establecen objeti-vos progresivos, se le ayuda a reconocer las causas de

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Imagen 2. Role Play

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Imagen 4. Aula de examen

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Imagen 3. Assessment

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Imagen 5. Entrevista

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los posibles problemas que se vaya encontrando y sele potencian sus logros. Cuanto antes se sienta miem-bro de un equipo, identifique su lugar y ésto le gene-re sensaciones positivas de autoestima, sepa qué seespera de él y por qué y tenga oportunidades de cono-cer qué opina la organización sobre su desempeño,antes logrará el grado de madurez necesaria.

El objetivo perseguido es afianzar lo que administrati-vamente se establece como un contrato laboral (seacual sea el tipo de relación establecida) de tal formaque se llegue a instaurar un contrato psicológico basa-do en el compromiso y el sentimiento de pertenencia aun proyecto más que a un organigrama.

DESDE EL CAPITAL INTELECTUAL

Una vez que el profesional se ha estabilizado en su pues-to de trabajo, se inicia el proceso de desarrollo integral,que puede establecerse teniendo en cuenta el mapa decompetencias, con la existencia de distintas posibilidadesde desarrollo, si bien en todas ellas el proceso es más omenos similar:

• Mapa de competencias del puesto de trabajo: se trata-ría de establecer un plan de desarrollo integral quepermita paulatinamente adquirir, completar o desarro-llar las competencias de conocimiento, habilidad y acti-tud necesarias para el adecuado desempeño de lasresponsabilidades y funciones del puesto que se ocupa.

• Mapa de competencias polivalente: existen profesio-nales en las organizaciones que, además de las funcio-nes y responsabilidades propias de su puesto de traba-jo, asumen a instancia de la organización otras (por ej.:profesionales con actividades docentes, investigado-ras, etc.). En este caso, además del desarrollo de lascompetencias del puesto han de quedar igualmentedefinidas aquellas otras necesarias para estas respon-sabilidades. Es lo que se ha dado en llamar empleabi-lidad interna.

• Mapa de competencias para profesionales de altopotencial: cuando la organización hace una adecuadagestión de competencias y genera tendencias de pre-visión de necesidades, con políticas de promocióninterna bien establecidas y programadas, lo que hacees identificar futuras necesidades y determinar quéprofesionales va a desarrollar y en qué para su poste-rior promoción . Si bien este procedimiento no es muyhabitual en el desarrollo asistencial, pues las promo-ciones siguen estando presididas por criterios de anti-güedad y no por criterios de sabiduría, conocimiento

e idoneidad, este sistema de promoción se está apli-cando sobre todo para puestos de gestión, staff decalidad, etc.

Identificación de las áreas dedesarrollo

La identificación de necesidades en competencias derelación interpersonal ha estado menos desarrollada enlas organizaciones sanitarias [4], dado que para lascompetencias de conocimiento y habilidad son muyconocidos los sistemas de evaluación tanto individualescomo colectivos, en base a los resultados de la activi-dad desarrollada o a pruebas específicas de determina-das competencias (examen teórico o práctico, observa-ción directa de la ejecución de determinadas maniobraso técnicas, errores cometidos, auditoría de historias desalud, etc.).

Una de las herramientas más conocidas es la evaluacióndel desempeño, cuya denominación técnica es la eva-luación para el desarrollo profesional (EDP), pues si bienes cierto que lo que se evalúa es el desempeño, surazón de ser o utilidad no es tanto conocer ese desem-peño realizado en el pasado sino su proyección en elfuturo en relación a las expectativas de la organizaciónpara llegar a lograrlas en base a un desarrollo individual.

Es muy importante esta herramienta y, sobre todo, suimplantación en las organizaciones. Se basa en unaadecuada relación profesional-jefe jerárquico directo,en su compromiso mutuo y orientado a la mejora con-tinua del profesional y es un procedimiento no dema-siado complejo pero sí muy importante. El procesoincluye desde la elección de las competencias que sevan a incorporar en la evaluación (que deben derivar delos valores de la organización y de sus objetivos estra-tégicos), al entrenamiento correcto de quienes han derealizar la evaluación (que no deben ser los staff derecursos humanos, sino los responsables directos de losprofesionales) hasta la propia valoración de la evalua-ción en sí misma, con el fin de evitar que sea una acti-vidad meramente burocrática y responda así realmentea su finalidad.

Dada la poca habituación a la evaluación y, sobre todo,la escasa confianza que se suele tener en su utilidadreal para el desempeño profesional, es muy importanteestablecer un plan de comunicación interno con el obje-tivo de minimizar miedos y resistencias, convertir el pro-cedimiento en algo transparente, conocido y deseado

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por evaluadores y evaluados y relacionarlo directamen-te con las políticas de gestión de personas.

Al igual que una adecuada evaluación para el desarrolloprofesional resulta muy eficaz su aplicación individual acada profesional, también puede ser una herramientainteresante desde un punto de vista sociodemográfico.Un tratamiento y análisis adecuado de la informacióncuantitativa en todo el espacio de la organización, o a lolargo del tiempo, mediante el estudio de grupos profe-sionales concretos, pone de manifiesto evolucionesmuy interesantes a tener en cuenta para el análisis delgrado de implantación de una determinada culturaorganizacional.

La identificación de áreas de desarrollo profesional, ade-más de requerir de la herramienta anteriormenteexpuesta, la EDP, conlleva en un proceso de análisis yestudio dinámico encaminado a reconocer qué compe-tencias se relacionan con los valores y objetivos de laempresa, qué conductas o comportamientos ponen demanifiesto que un profesional tiene adquirida o ha desa-rrollado una determinada competencia (sobre todo lasde habilidad relacional o actitudes) y el diseño y pues-ta en marcha de métodos que propicien el desarrollo yentrenamiento de este tipo de competencias [5].

Definición de un plan dedesarrollo adecuado

Supone el establecimiento de, por una parte, la progra-mación temporal de la ejecución de acciones de forma-ción y entrenamiento, encaminadas a la adquisición omejora de las competencias en base a la evaluaciónrealizada y, por otra, la gestión de la provisión, es decir,la oferta de cursos o cualquier otra actividad encamina-da a satisfacer la necesidad identificada.

La gestión de la formación, desde la perspectiva de laprovisión, es muy importante y como cualquier otrapolítica y actividad, ha de definirse en términos de cali-dad y eficiencia. Así, la formación es un valor y un costeque la organización ha de realizar en términos de inver-sión. Sólo si a través de la formación se obtienen mejo-ras evidenciables en el servicio que se presta se habrágenerado el adecuado valor añadido que hace de la for-mación y el entrenamiento una de las piezas clave deléxito de una organización.

Un programa de formación establecido desde la pers-pectiva del desarrollo de competencias individuales y

colectivas es un programa diseñado para capacitar a losprofesionales en todas sus aptitudes, por lo que debe-rá ofrecer la necesaria educación en valores y constituir-se en una estrategia pedagógica del cambio que sequiere inducir en la organización.

En definitiva, la política de formación y desarrollo quese establece en el marco de la gestión por competen-cias es estratégicamente muy importante, pues seorienta hacia la dotación de las aptitudes necesariaspara lograr los objetivos planteados. Se operativiza enbase a una serie de procesos y procedimientos entre losque la docencia, en sus múltiples metodologías, tieneun papel protagonista y fundamental, y en el que laevaluación debe tender a valorar cuánto y cómo hacambiado y mejorado el servicio tras la actividad for-mativa en función de los planes de formación y desa-rrollo establecidos.

DESDE EL CAPITAL EMOCIONAL

Las enfermeras, como otros profesionales de la salud,son miembros de equipos de personas con las que inter-accionan de forma constante. Sentimientos, emociones,angustias, miedos, ilusiones, todo nuestro mundo emo-cional es una parte inherente de los profesionales y dequienes entran en contacto con ellos al cabo del día.

Tal y como se ha hecho referencia en la introducción, haexistido toda una doctrina basada en el distanciamien-to, con el objetivo de proteger al profesional sanitariodel impacto emocional negativo que supone su relacióndirecta y cotidiana con el dolor, el sufrimiento, la enfer-medad o la muerte. Incluso algunas personas han creí-do de verdad que médicos y enfermeras no percibenigual estas situaciones, considerando incluso que seacostumbran a ellas. Nada más lejos de la realidad,aunque sí que es cierto que han de aprender a vivir condeterminados entornos, no distanciándose, sino racio-nalizando, utilizando mecanismos de compensación,etc.

En cualquier caso, hablar de capital emocional en lasorganizaciones va más allá de los aspectos relacionadoscon los mecanismos de transferencia con los pacientes,lo cual es de vital importancia desde una filosofía deorientación al cliente.

Si se centra la exposición desde la gestión de personas,la gestión emocional es una dimensión superior de latradicional comunicación interna. Si la comunicación

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interna centraba sus actividades en la información quese transmite, los canales y el análisis permanente deemisores y receptores, la gestión emocional localiza susestrategias en las relaciones humanas entendidas demanera integral. Por supuesto, la información y sutransmisión fluida por la organización es importante,pero no es ni lo más importante ni con mucho lo únicosobre lo que se puede y se debe actuar [6].

Ante todo, es fundamental la asunción de la importan-cia, impacto y relevancia que en el éxito y resultados dela organización tienen los aspectos (estrategias y accio-nes) de la gestión emocional. Esta asunción, que partede una toma de conciencia clara y se consolida en unposicionamiento abierto y coherente, es importante entodos los miembros de la organización e indispensableen el equipo directivo.

La gestión emocional marca tendencias de cambio ytrasciende las políticas de personas para convertirse enel activo fundamental del clima organizativo, que secompone de:

• Unos valores compartidos y una cultura organizativa.• Unas conductas coherentes que expresan y ponen de

manifiesto la aceptación de esos valores.• Acciones y estrategias que facilitan y promueven la

penetración de los valores y la cultura organizacional.

Son muchas las empresas y organizaciones que cuen-tan con esos elementos y no necesariamente estable-cen una adecuada gestión emocional, ya que frecuen-temente falta una orientación definida del qué y el paraqué, es decir, el establecimiento de un equilibrio entrela orientación a resultados, su inmediatez y en base aqué se obtienen. Tal vez un ejemplo sea ilustrativo:existen organizaciones con una fuerte identidad corpo-rativa, una imagen de coherencia importante tanto enlos aspectos formales como informales respecto a pro-cedimientos y comportamientos profesionales, todoello enfocado a que el cliente externo lo identifique conclaridad y, por tanto, muy vinculado como estrategia almarketing. Estas organizaciones tienen un alto gradode rotación de profesionales (cambios frecuentes depersonas) y no les importa tanto cuán comprometidosestén éstos con esta cultura sino que manifiesten con-ductas coherentes y muy predefinidas. En cambio, unaorganización que se plantea la gestión emocional deuna forma seria es porque se plantea objetivos y resul-tados a medio y largo plazo, cuyo logro los asienta enla capacidad de que los profesionales se alineen con lacultura y los valores de la empresa por convicción y por

participación libre y activa. Si la organización primera vaa desarrollar una gestión de personas basada en técni-cas conductistas (estímulos exógenos que induzcan unasconductas e inhiban otras), la organización segundanecesitará de estas técnicas pero procurará potenciar téc-nicas basadas en el constructivismo, “conocer desdedentro” [7] o, lo que es lo mismo, intentará potenciarque cada persona interiorice los principios sobre los quese basa la cultura de la empresa y de forma madura,libre y creativa los lleve a su vida profesional.

En este sentido, es importante reseñar que, para queuna organización pueda establecer este tipo de filoso-fía, es fundamental que el equipo directivo haya evolu-cionado hacia una forma diferente de establecer surelación con los profesionales, más relacionado conliderar que con dirigir. Los directivos de las nuevas orga-nizaciones son personas necesarias no tanto por lo quesaben (sus equipos son y han de ser técnicamente másavanzados) sino porque saben hacer que hagan losdemás. Diría Peters [8] “líder es aquél que hace a tra-vés de los demás lo que sin él no habría ocurrido”. Portanto, una organización podrá establecer de forma flui-da y productiva una adecuada gestión emocional y conmayor probabilidad de éxito cuando exista una proyec-to definido y estimulante que el líder (persona o equi-po) sepa presentar a los miembros de su organización,los entusiasme y ese proyecto se convierta en un hori-zonte estimulador que invite a seguir renovando ener-gías, no un peso que se empuje “porque no hay másremedio que hacerlo” (que es como muchos directoresviven sus objetivos).

Es gestión emocional

Se consideran las siguientes premisas propias de estetipo de gestión:

• Comunicación interna adecuada: aquélla en la queprevalezcan los canales informales sobre los formales.

• Potenciar las ocasiones de convivencia e interrelaciónhumana: sea aprovechando eventos (aniversarios,premios, fiestas, etc.) o generándolos por la importan-cia que tienen en sí mismos (convenciones de empre-sa, reuniones formales, etc.).

• Establecer un entorno que propicie la creatividad y laespontaneidad: parte de una horizontalización de losorganigramas, apertura de despachos y departamen-tos, utilización conjunta de espacios, recursos, objeti-vos y resultados…, consolidándose cuando las normasy estructuras son mínimas por innecesarias.

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• Conciencia compartida: fundamentada en la idea deque el todo es mayor que la suma de las partes, de talmanera que cualquier interés se analiza y propone enbase al ganar-ganar y no en base a cuánto gano yo(persona, unidad, servicio, departamento, etc.) inde-pendientemente de qué gane o pierda el resto de laorganización.

No es gestión emocional

Las siguientes características describen el tipo de ges-tión tradicional:

• Estilos directivos paternalistas y protectores: tienden anegar el error, o a disculpar sistemáticamente la noconsecución de objetivos o resultados. La autocrítica yla capacidad de asunción del no éxito (fallo o fracaso)es tan básico para una organización madura como lacapacidad de no vanagloriarse ante un éxito, lo quepuede llevar a la persona o al equipo a la autocom-placencia autodestructiva.

• Como fin en sí misma, que justifique ineficiencias ola ausencia de no calidad: sólo si producen resulta-dos adecuados y se potencian tiene sentido, si no,tal vez la organización no es suficientemente madu-ra o no está adecuadamente cohesionada. En eseorden de cosas, los resultados de una organizaciónrequieren de una serie de acciones profesionales ypersonales, siendo lo ideal que las personas las lle-ven a cabo por convicción, pero, aun sin tenerla, laorganización delimita qué y qué no puede hacerse-no hacerse, etc., y lo exigirá en cuanto se es miem-bro de la misma.

• Decisiones establecidas en base al “no conflicto”: seestablece como único objetivo aún a costa de no gene-rar ningún valor añadido a la organización. Decisionestomadas por un falso consenso tras el que se escondela falta de competencia y fortaleza necesarias, por loque se busca la aquiescencia de otras personas o ins-tancias no competentes para la decisión a tomar.Confundir participación con dejación de responsabili-dades por parte de aquellos que han de definir el qué,el cuándo y el cómo es un lamentable y frecuenteerror.

Objetivos fundamentales de lagestión emocional

Los siguientes objetivos resumen la finalidad de la ges-tión emocional:

• Construir el conocimiento sobre la organización y suspersonas.

• Generar compromiso para afrontar nuevos retos,alcanzar objetivos y luchar por el logro común deresultados.

• Propiciar la participación que induzca a la acción,mejore las relaciones y estimule la innovación.

Las acciones que se generan en la organización parallevar a cabo una adecuada gestión emocional y rela-cional:

• Parten de un plan establecido: no es otro que el planestratégico de la organización por cuyos objetivosdebe responder.

• Implican a toda la organización: si todas las políticasde gestión de personas han de ser llevadas a cabo portodas y cada una de las personas de la organización,más aún las acciones derivadas de las relacionesinterpersonales.

• Tienen una finalidad específica: de forma genérica seresumiría en posibilitar la consecución de los objetivosque la organización se ha planteado en un clima sere-no y generador de ilusiones.

• Son medibles y tangibles: bien sea por técnicas cuan-titativas o cualitativas, a corto o medio plazo, de formaindividual o colectiva, como cualquier otra acción quese realiza en una empresa u organización, se ha depoder evaluar tanto su calidad de ejecución como elvalor añadido que haya producido.

• Escuchar, escuchar, escuchar: las actitudes necesariasen las personas y sobre todo en los líderes se basanen la capacidad receptiva. Escuchar de forma activasupone olvidar prejuicios, ser capaz de sorprendersepero no de escandalizarse; escuchar supone aceptar ypropiciar la diversidad, la divergencia, etc.

Motivación e incentivación enla gestión de personas

Una de las políticas más importantes y complejas deestablecer en una organización es la que se relacionacon los mecanismos de motivación e incentivación quese han de poner en marcha. Como cualquier otra políti-ca de gestión de personas, se insiste en que se ha dedefinir para cada organización en base a sus objetivos,su cultura, sus tendencias y sobre todo en base al esti-lo de relación que se pretenda establecer. No es baladíesta reflexión, por cuanto las estrategias de motivacióne incentivación se relacionan directamente con las yacomentadas teorías conductistas o constructivistas. Si

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bien la mayoría de las organizaciones priorizan una deellas, han de contar con las dos [9].

Existe la motivación extrínseca y la motivación intrínse-ca. Sin embargo, como mecanismos de incentivación,las organizaciones sólo pueden promover mecanismosde incentivación extrínseca, pues la intrínseca dependedel individuo, ya que desde fuera se puede estimular ypropiciar.

• Motivación extrínseca: se basa en el binomio pre-mio/castigo. Las acciones inspiradas en este estilo demotivación no pretenden que la persona se convenzade la adecuación o no de lo que hace, sino sencilla-mente que haga o no haga una determinada acciónen base a las consecuencias que de ella se derivan.

Como todo, es útil y las organizaciones deben sabercómo y en qué momento aplican estas técnicas sabien-do que su impacto es a muy corto plazo. Además,podría ocurrir que si se elimina el elemento motivador(negativo o positivo) desaparezca la conducta.

• Motivación intrínseca: se trata de conectar con aque-llos motivos e intereses profundos de la persona paraque sean éstos quiénes le induzcan a cambiar su com-portamiento, adoptar otro distinto, hacer o dejar dehacer una determinada actividad con una determina-da intensidad. Cuando se interioriza un determinadocomportamiento personal o profesional es muchomás duradero en el tiempo, pues se realiza de forma

espontánea y natural. Además, produce un alto gradode satisfacción y autoestima, pues se sabe el porquéde una determinada manera de hacer o ser.

Un ejemplo sencillo puede ser muy clarificador: cuandose está en la universidad se estudia fundamentalmen-te por dos motivos: por aprender, pero sobre todo porobtener un determinado título, o en los cortos plazos,por aprobar un examen. Ello supone que no se analizacríticamente qué estudiar, sino que se busca estudiaraquello que se estima útil para pasar las distintas prue-bas. Sin embargo, una vez en el desempeño profesio-nal, las personas estudian por la convicción personal deque no se deben quedar obsoletos, por el interés de sermás útil y estar al día, por satisfacer la necesidad deconocimiento. En este caso, se es selectivo en cuanto alos contenidos y es mucho más real la aplicabilidad de loaprendido, pues no se olvida sino que se retiene proac-tivamente.

¿Cómo se pueden armonizar los dos ámbitos de la moti-vación en el entorno de las organizaciones? Puede par-tirse del llamado ciclo del éxito, que debe girar en unasola dirección, tal como describe el Cuadro 1. Las estrate-gias de motivación integran, a su vez, todas las estrate-gias y acciones de gestión de personas y se orientanhacia los objetivos de la organización.

Valores compartidosSupone conocerlos (comunicación interna), manteneruna relación funcional y jerárquica (estilo de liderazgo),

Cuadro 1. Estrategias de motivación e incentivación

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y supone tener un proyecto compartido (dirección porobjetivos).

Aumento del sentido del trabajo Cuando se pertenece a una organización-proyecto demanera sensible y activa, toma sentido el trabajo másallá del cumplimiento de unas tareas o actividades. Ésteviene precedido por la maduración: de la necesidad detrabajar (para cubrir los primeros peldaños de la pirámi-de de las necesidades de Maslow) se evoluciona a un“querer trabajar” (para satisfacer la autoestima, laautorealización, el autodesarrollo).

Aumento de la motivación profesionalEl trabajo vivido o percibido desde esta dimensión derealización humana deja de ser una carga para ser unámbito de desarrollo: además de querer trabajar bienpor el mero sentido de la responsabilidad, se pretendetrabajar bien por la satisfacción que ello produce. Elconcepto de “trabajar bien” significa mucho más queobtener unos objetivos, es trabajar en la mejora conti-nua, pensando cómo y qué cambiar para llegar cada díaun poco más allá.

Trabajo bien hechoLas personas que trabajan con estas motivaciones tie-nen buenos resultados. Por supuesto, cometen errorespero muestran disposición a reconocerlos para aprenderde ellos y seguir mejorando. Los resultados son siem-pre positivos.

Recompensas de la empresaEs justo y saludable que, ante esta situación, la organi-zación se dote de mecanismos de recompensa conoci-dos por todos los profesionales y se activen en base aresultados de actividad, desempeño, innovación y valorañadido. Es importante que estos mecanismos no gene-ren excesiva competitividad interna, es decir, no ganauno (persona o equipo) como ocurre en una carrera, sinoque todos tienen oportunidades de llegar a la meta, aun-que no todos lo consigan. Así, se provoca o induce a lacooperación y el estímulo interno, pues tanto si se tratade conocimiento como de experiencia cuanto más setiene más se puede dar y cuanto más se da más se tiene.

Entre los mecanismos de recompensa se podrían des-tacar:

• Retribución: existen distintas variantes:– Bonus: a partir de un determinado estándar todo lo

que se logra se premia. Este sistema es útil, así porejemplo: en la actividad comercial, donde a partir

de un determinado número de ventas se puedepremiar con un porcentaje, establecido previamen-te por cada venta o volumen de ventas adicional.

– Variable: el profesional percibe en el salario totaluna parte mayoritaria fija y otra parte (20 a 40%,según el nivel de responsabilidad) según la conse-cución de unos determinados objetivos.

Ambos tipos son complementarios y comparten lassiguientes características:

– Deben ser conocidos a priori, tanto sus estándarescomo los objetivos.

– Los mecanismos de evaluación y seguimientodeben ser transparentes y conocidos también.

– Los sistemas de valoración serán suficientementesensibles como para poder detectar variaciones sig-nificativas.

– La comunicación potenciará la información necesa-ria para que haya mecanismos de reacción hacia lamejora. Por ejemplo: si mensualmente se conocenlos resultados que se obtienen se pueden llevar acabo estos mecanismos de mejora.

• Formación especial: una vez atendidas las necesida-des básicas de las personas en base a las competen-cias de su puesto de trabajo, existen oportunidadesformativas muy atractivas que pueden establecersecomo incentivos. La asistencia a determinados even-tos, la posibilidad de realizar máster o cursos de muyalto nivel y coste, etc. Asimismo, la docencia es, en símisma, una oportunidad incentivadora. Ser elegidopara tutorizar a un profesional en formación o impar-tir una determinada sesión formativa supone el reco-nocimiento a la persona de unos conocimientos y des-trezas en tal alto nivel que se deben transmitir a losdemás (Ver Imagen 6).

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Imagen 6. La formación como incentivo

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• Investigación: es uno de los estímulos innovadoresmás importantes de las organizaciones. La investiga-ción y la innovación, tanto en sí misma, por la impor-tancia intrínseca de la investigación, pero sobre todocomo mecanismo de análisis de mejoras a aplicar enel trabajo cotidiano. La investigación además reportao comporta difusión científica, prestigio, etc. Por tanto,es un ámbito muy interesante no sólo como una res-ponsabilidad para quienes se dedican de una formamás específica a ello sino como mecanismo de incen-tivación para colaboradores.

• Tiempo: habida cuenta de que las organizaciones decuidados enfermeros se estructuran mayoritariamen-te en base a turnos de los puestos de trabajo, querotan con el objetivo de cubrir las 24 h de servicio, lagestión inteligente del tiempo de trabajo se ha con-vertido en un elemento muy incentivador: – Desde el punto de vista cualitativo: la adecuación de

determinados tipos de turnos que facilitan más lavida familiar y personal.

– Desde el punto de vista cuantitativo: cuando la orga-nización asume los costes de un determinado tiem-po de trabajo que el profesional obtiene como des-canso o como tiempo para realizar otras actividades.La máxima expresión de este hecho son los llamadostiempos sabáticos, en que el profesional abandonatemporalmente sus tareas asistenciales para dedicar-se a otros proyectos sin merma salarial alguna.

• Reconocimientos: difusión de éxitos personales o colec-tivos mediante el empleo de mecanismos establecidosen la organización (p. ej.: la carta personalizada delgerente a un determinado profesional que ha realizadocon brillantez una determinada actividad o la palmadaen la espalda del jefe directo el día en que algo espe-cialmente difícil se ha realizado de forma adecuada oexcelente). Es lo que en Andalucía se incluye en el Plande las pequeñas cosas de los profesionales [10]: unainiciativa que pretende que cada centro o unidad iden-tifique esos elementos cotidianos cuyo valor es inmen-so pero que no siempre se perciben o toman la dimen-sión necesaria. El mejor ejemplo de esas pequeñascosas podría ser “establecer la sonrisa” como únicaexpresión posible al comenzar la jornada laboral.

SOCIOSISTEMA

Para finalizar, es importante hacer una referencia a lagestión del entorno y sus diferentes dimensiones, unconcepto bastante amplio. Incluso, como en algúnmomento han manifestado gestores de personas, se

podría plantear la cuestión de ¿qué no es gestión delentorno? como expresión de que afecta a múltiplesaspectos.

Se va a intentar sintetizar alguno de sus elementos mássignificativos, si bien en ningún caso se pretende serexhaustivo:

• Salud laboral: incluye la vigilancia de la salud, la for-mación en prevención de riesgos laborales, la aplica-ción de criterios de ergonomía, higiene y seguridad,tanto en infraestructuras como en equipamientos,mobiliarios, etc. Se centra en el profesional de unaforma muy individualizada y su objetivo primordial esla limitación y erradicación, si es posible, de los acci-dentes laborales o sus consecuencias.

• Gestión del estrés: muy relacionado con el anterior, setrata de forma específica, fundamentalmente porsituarse en el contexto de las organizaciones sanita-rias. Anteriormente se ha mencionado la importanciade establecer una relación humana con la realidadcotidiana, la cual, en actividades de salud está presi-dida por el dolor y el sufrimiento. Saber gestionar loselementos que generan estrés y tensión emocionalsupone poner en práctica desde técnicas de afronta-miento (relajación, introspección, etc.) a técnicas deautoconocimiento, terapias de comunicación, etc.

• Condiciones de trabajo: comidas, uniformes, espaciosde asueto (gimnasios, parques…), etc.

• Integración: las organizaciones sanitarias son cada vezmás multiculturales y multiétnicas. Todos los profesio-nales y todos los ciudadanos deben sentirse cómodosy reconocidos en ellas. Evitar símbolos religiosos,como gesto de respeto, facilitar mecanismos decomunicación que disminuyan barreras, lingüísticas ode accesibilidad de los pacientes, como traduccionesal idioma de origen, elementos facilitadores para dis-capacitados físicos o sensoriales, etc.

• Políticas de igualdad de oportunidades: destacan espe-cialmente aquellas acciones encaminadas a eliminar ladesigualdad de género, abriendo las oportunidades atodas las personas por igual. Es cierto que en el sectorpúblico no existen diferencias de base (p. ej.: salaria-les) en razón del género. Sin embargo, cuando seestudian las organizaciones sanitarias se detectanimportantes desigualdades en cuanto a representa-ción femenina en órganos y puestos de gestión, nose establecen mecanismos de control de desigualdadcon las subcontratas, lo cual debería ser un signo decalidad más, o no se cuidan los tratamientos de lainformación, con lo que se mantiene un lenguaje conconnotaciones culturales muy obsoletas, etc.

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la gestión de personas en los servicios de salud

• La gestión de personal en la empresa sanitaria adquiere en el momento actual, al igual que en otras orga-nizaciones, una importancia relevante dado que el capital humano es uno de los activos más destacados,del que depende en muchas ocasiones el éxito o el fracaso de la propia empresa. En este sentido se poneénfasis en que se tiende a dirigir las acciones sobre las personas de forma individual y no sobre el con-cepto genérico de personal.

• Esta gestión requiere una planificación en función de las personas, que abarque aspectos tales como ladefinición de las competencias esperadas de los profesionales en su campo de actividad específica, asícomo del posible campo de desarrollo personal y profesional de cada trabajador.

• La gestión de personas implica la utilización de nuevas técnicas administrativas, entre las que puedendestacar las de selección, desarrollo, evaluación y comunicación, en las cuales se reflejan los valores y cul-tura de la propia empresa, que busca el compromiso activo de sus profesionales.

• En este aspecto innovador de la gestión de personas juega un papel importante el reconocimiento y lautilización de lo que se ha denominado inteligencia emocional, que aplicada a la gestión reconoce lascaracterísticas propias de cada persona y trata de adaptarlas lo mejor posible al contexto de la empresasanitaria.

• Los sistemas de incentivación deben también adaptarse a las necesidades de las personas que, enmuchas ocasiones, son descuidadas por las organizaciones sanitarias, más atentas a la visión general quea la de cada uno de los profesionales implicado en el trabajo.

RESUMEN

BIBLIOGRAFÍA

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Rafael Toro FloresCarmen Pérez GarroteCristina Martín MartínMarta Durán Escribano

• Desarrollar el estudio de las cargas de trabajo enfermero en el marcode las políticas de recursos humanos de las instituciones de salud.

• Analizar las diferencias entre carga asistencial y cargas de trabajo yenumerar los distintos tipos de ésta última en el ejercicio de laprofesión enfermera.

• Describir los diferentes sistemas de clasificación de pacientes (SCP) ylas aportaciones de cada uno de ellos al estudio de las cargas detrabajo.

• Argumentar la importancia de la plantilla enfermera adecuada enrelación con la calidad del servicio de cuidados que se pretende.

5 Cargas de trabajo ydotación de personal

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INTRODUCCIÓN

La gestión de las personas, también llamada recursos humanos (RRHH), forma parte fundamental de la organizacióny estrategia final de cualquier empresa, con un único objetivo: garantizar el número óptimo de profesionales con laformación adecuada y necesaria para los puestos de trabajo definidos [1].

Los recursos humanos pueden definirse como el “conjunto de personas que formarán la plantilla de personal de lainstitución o de la unidad” [2]. Para seleccionar, orientar y distribuir adecuadamente la plantilla de trabajadores, laorganización debe desarrollar una política de personal coherente con los fines propuestos. Las políticas de personalson pieza clave en cualquier organización y, por ello, habrán de serlo igualmente en las organizaciones sanitarias. Elhecho de que los profesionales de la enfermería constituyan el grupo profesional de mayor coste, por ser la planti-lla más numerosa en hospitales y centros de salud, al sumar entre el 65% y el 75% del total de cuidados presta-dos, se une a que demandan un importante consumo de recursos materiales [3].

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administración y gestión de servicios de enfermería

LA IMPORTANCIA DELPROFESIONAL EN LA GESTIÓN DERRHHLa política de personal ha de poder definir el tipo y can-tidad de profesionales de enfermería necesarios paraatender a los pacientes, en función de las actividades arealizar y su distribución por áreas de trabajo y turno. Elprimer paso para lograr estos objetivos es conocer lascargas de trabajo que los profesionales de enfermeríasoportan, así como los instrumentos empleados paraesta medición, siendo el de mayor extensión, por su uti-lización, el sistema de clasificación de pacientes (SCP),como se podrá analizar posteriormente. A partir de ello,se diseña el sistema de dotación de personal, de mane-ra que se adecúen tanto el número de trabajadorescomo su categoría profesional (enfermeras, auxiliares) alas cargas de trabajo determinadas. Se trata de estable-cer la plantilla ideal para cada unidad o servicio. La plan-tilla ideal se ha definido como “aquélla en la que elaumento de un recurso, como lo es añadir una enfer-mera a una unidad de cuidados concreta, no conllevacomo significado el aumento de la calidad” [4].También se podría expresar como el umbral mínimonecesario de personal de enfermería, referido tanto a lacantidad como a la competencia, por debajo del cuallos objetivos de la prestación de los cuidados no podránser mantenidos.

Llegados a este punto, se plantea la siguiente pregunta:¿cuál sería entonces la dotación óptima de profesionalesenfermeros en los diferentes sistemas de atención?¿Cómo se mide el entorno para que la dotación de recur-sos humanos en enfermería sea constante y flexible?

Existen dos barreras fundamentales, que son comunesa los diferentes sistemas sanitarios de todo el mundo:

• Los recursos financieros limitados: no hay que olvidarque el coste laboral de los profesionales de enfermería,dentro del presupuesto anual de un hospital, represen-ta el 30% del total.

• La demanda creciente de los servicios de atención desalud primaria y especializada.

Las enfermeras, por ser el grupo más numeroso de pro-fesionales al cuidado de la salud, han experimentadoimportantes cambios de adaptación permanente en suvida laboral y en su entorno de trabajo, por lo que handesarrollado diferentes sistemas que han tratado deresolver estos problemas, destacando entre ellos elestudio de cargas de trabajo.

CARGA ASISTENCIAL Y CARGA DETRABAJO

Es frecuente equiparar los conceptos de carga asisten-cial y carga de trabajo, cuando son en realidad biendiferentes, ya que al hablar de carga asistencial se ofre-ce una visión limitada, parcelada, que no logra captartoda la esencia del trabajo enfermero. Sin embargo, elconcepto carga de trabajo engloba no sólo aspectos físi-cos de la actividad enfermera, sino también mentales yemocionales. La expresión carga de trabajo es, además,de naturaleza individual y está influida por factorescomo la motivación y la capacitación profesional, quemejoran indudablemente la adecuación del profesionalal puesto de trabajo y, por tanto, su rendimiento. Por

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consiguiente, cuando se habla de cargas de trabajo sub-yace, sin duda, la necesaria prestación de un cuidadode calidad, y al aludir a la calidad se trasciende lo cuan-titativo. En términos de calidad importa, además deejecutar una intervención o cuidado enfermero, hacer-lo en base a una plena corrección científica: el pacientetiene derecho a recibir los mejores cuidados conformea la evidencia. De ahí que la provisión de esos cuidadosdeba efectuarse por profesionales con un nivel de com-petencia adecuado (Ver Imagen 1).

En general, los sistemas de medición de cargas han res-pondido a estrategias gestoras puramente economicis-tas en la asignación de personal y la dotación de plan-tillas, y se ha puesto especial hincapié en la medidacuantitativa del trabajo enfermero [1]. La realidadmuestra, sin embargo, una gran variabilidad en la prác-tica clínica del cuidado, difícil de valorar sólo en térmi-nos numéricos. Parece aceptado que la calidad de loscuidados de enfermería aumenta si se mantiene enequilibrio la relación entre cargas de trabajo y dotaciónde personal, para conseguir índices de empleo de losrecursos humanos que oscilen entre el 90% y el 110%.

Así pues, una dotación correcta de enfermeras influyeen los aspectos siguientes:

• Resultados en salud de los pacientes: diversos estudios[5,6] han asociado las cargas de enfermería con la valo-ración de la calidad de los cuidados proporcionados y,en mayor concreción, con problemas relacionados conerrores en la administración de medicación, incidenciade la infección nosocomial, úlceras por presión y caídasde los pacientes. También el déficit de enfermeras enplantilla es considerado como un problema asociado alaumento de la morbilidad y mortalidad.

• Clima laboral: puede ir desde la satisfacción laboral dela enfermera, al desarrollar con agrado su función cui-

dadora, hasta el riesgo de burn out producido por eldesempeño de su labor de forma poco satisfactoria.

• Gestión de recursos: los costes de la actividad enfer-mera vienen determinados principalmente por losrecursos humanos y materiales empleados en el cui-dado. En el ámbito de la gestión económica es nece-sario relacionar la eficacia de los cuidados con la efi-ciencia, es decir, la obtención de buenos resultados desalud a un coste apropiado. Una dotación inadecuadade enfermeras, ya sea por exceso o por defecto, tienecomo consecuencia intervenciones ineficientes, lo quese traduce en un aumento en el coste de los cuidadosde enfermería.

CARGAS DE TRABAJO. CONCEPTOY TIPOS

El trabajo es la actividad humana a través de la cual laspersonas, con su fuerza e inteligencia, transforman larealidad. La ejecución de un trabajo implica el desarro-llo de operaciones motoras y cognoscitivas. El grado demovilización que el individuo debe realizar para ejecu-tar la tarea y los mecanismos físicos y mentales que hade poner en juego determinarán la carga de trabajo [7].

De forma sencilla, la carga de trabajo puede ser defini-da como aquellas actividades, tareas e intervencionesque tiene que realizar una enfermera en relación con elnúmero de pacientes que dependen de sus cuidados.Son tareas que habitualmente lleva a cabo la enferme-ra y que, por su multiplicidad, diversidad y fluctuaciónproducen alteraciones en la organización y en la distri-bución de personal.

El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo(INSHT) define la carga de trabajo como un conjunto derequerimientos psicofísicos a los que se ve sometido eltrabajador a lo largo de su jornada laboral. Cuando lacarga es excesiva aparece la fatiga, que es la disminu-ción de la capacidad física y mental del individuo trashaber realizado un trabajo durante un periodo determi-nado. Esta fatiga puede ser física o mental [8].

La fatiga física está determinada por el esfuerzo físico yse denomina carga física. De otra manera, la fatigamental obedece a una exigencia excesiva en la capaci-dad de atención, también llamada carga mental, quepuede convertirse en crónica cuando las exigencias dela tarea superan las posibilidades de respuesta del pro-fesional y existe una sobrecarga repetida a la que nopuede hacer frente.

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Imagen 1. Las enfermeras deben ser competentes enproporcionar un cuidado de calidad

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Se pueden distinguir de esta manera tres tipos de car-gas de trabajo:

• Carga física: conjunto de exigencias físicas a las que laenfermera se ve sometida durante su trabajo.Básicamente, viene determinada por las diferentesposturas a adoptar (Ver Imagen 2), los movimientos ydesplazamientos a realizar y la fuerza que debe apli-car. Los dos factores determinantes de la carga físicason:– La capacidad física de la persona: dependerá de la

edad, la salud, la constitución física y las condicio-nes de trabajo específicas.

– La organización del trabajo: comprende el ritmo detrabajo, horario, frecuencia y repetición de tareas, etc.

• Carga mental: serían las exigencias de los procesosintelectuales necesarios para realizar correctamenteuna tarea. Cuando la persona se ve desbordada pordichas exigencias, se habla de sobrecarga, y cuando lacapacidad de la persona y sus expectativas sobrepa-san las exigencias del puesto se denomina subcarga.Los principales factores que influyen en la carga men-tal son:– La cantidad y calidad de la información que la enfer-

mera recibe para hacer su trabajo.– El tiempo entre estímulo y respuesta adecuada.– El nivel de planificación o estandarización de los cui-

dados.– El nivel real de autonomía y responsabilidad que

tiene la enfermera en la realización de su trabajo.

Otros factores que influyen sobre la carga mental sonla forma de organizar el trabajo, la relación con super-

visores o coordinadores y las relaciones interpersona-les con el resto de compañeros.

• Carga psíquica o psicoafectiva: es la carga más difícilde medir, debido a que son muchos y diversos los fac-tores que la producen. Los más significativos serían:– El sufrimiento de los pacientes y de la familia, así

como la muerte de los primeros, son circunstanciasque afectan intensamente a la enfermera.

– Falta de preparación para dar respuestas adecuadasa las preguntas del paciente y los familiares.

– Agresiones verbales o riesgo de agresiones físicaspor parte de usuarios o familiares.

– La atención a un número excesivo de pacientes: estasituación genera sobrecarga y tensión en el trabajo,que puede conducir a una desmotivación profesional.En el estudio realizado por el Consejo General deEnfermería de España en 1998, un 50,3% de losenfermeros estimaba que tenía que atender a unnúmero excesivo de pacientes y un 49,3% aquejabauna falta de incentivos y estímulos profesionales[9,10].

– Falta de reconocimiento profesional y déficit de par-ticipación en la organización.

– Horarios y turnos poco satisfactorios.

La conjunción de algunos de estos factores puede con-ducir a la enfermera al denominado síndrome de burnout o síndrome de “estar quemado”, entendido éstecomo la expresión patológica del individuo que sufreun desgaste psicológico importante por el desempeñode su trabajo y que puede conducir a la manifestaciónde actitudes y sentimientos desfavorables, tanto parael profesional como para los pacientes y sus familias[11].

Otro de los factores que cada vez adquiere una mayorrelevancia en el estudio de las cargas de trabajo, rela-cionado con la motivación profesional, es la capacidadpropia de la enfermera para administrar y controlar sutiempo de trabajo, las tareas en relación con el interéssocial y profesional que se las asigna y la participaciónen las políticas de objetivos como elementos propios desu competencia profesional. En definitiva, el reconoci-miento a la importancia que se le otorga al trabajo dela enfermera.

Implicaciones para el profesional

En relación con la medida en que la carga de trabajoafecta al profesional, ésta puede ser:

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Imagen 2. La postura es una de las causas de carga física

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• Cuantitativa: trata la cantidad de trabajo que recaesobre un mismo profesional. Las manifestaciones quese aprecian en el trabajador son:– Sobrecarga: disminución de la motivación, absen-

tismo.– Subcarga: bajo nivel de vigilancia, aburrimiento,

ansiedad.

• Cualitativa: se relaciona con la complejidad o dificul-tad del trabajo encomendado. Las manifestacionesmás destacadas son:– Sobrecarga: el trabajo desborda a la persona, lo que

produce insatisfacción y pérdida de confianza.– Subcarga: escaso contenido y monotonía que condu-

cen a la irritabilidad y depresión por baja autoestima.

DETERMINACIÓN DE LAS CARGASDE TRABAJO

La planificación de los recursos de enfermería requiereuna serie de instrumentos. El primero sería conocer lascargas de trabajo derivadas de la actividad estandariza-da correspondiente a cada unidad y a cada turno de laorganización en el que existe una división del trabajo.Para conocer este dato existen los sistemas de clasifica-ción de pacientes, que informan del nivel de depen-dencia y de la complejidad en la satisfacción de un tipode cuidados a pacientes concretos asignados a cadaunidad determinada. Una vez conocido el volumen delas cargas de trabajo, corresponde a los responsables dela gestión de la unidad dotarla del número y calidad deenfermeras adecuado para poder atender las necesida-des de cuidados.

Gillies [3] desglosa la asistencia prestada al paciente en:

• Asistencia directa: incluiría los tiempos de las activida-des desarrolladas en el contacto personal con elpaciente en relación con necesidades físicas y psíqui-cas (higiene, alimentación, canalización de vía perifé-rica, etc.).

• Asistencia indirecta: actividades de apoyo y comple-mento a la atención directa al paciente. Se realizanpara el paciente pero sin su presencia (p. ej.: registrosde actividades de enfermería, petición de pruebas,atención al teléfono, etc.).

• Educación sanitaria: información, enseñanzas y moti-vación del paciente o sus familiares en relación consus procesos asistenciales (p. ej.: indicaciones sobre ladieta a un paciente diabético, manejo de una ostomíaa la familia de un paciente no autónomo, etc.).

Las acciones llevadas a cabo para prestar la atención decuidados no son mutuamente excluyentes; existen diver-sidad de situaciones en las que se realizan simultánea-mente varios tipos de acciones llevadas a cabo por lasenfermeras. Por ejemplo, un paciente diabético ingre-sado en un hospital al que la enfermera diagnosticauna glucemia capilar (asistencia directa) y a su vez,enseña al paciente cómo y cuándo debe realizar estatécnica una vez que esté en su domicilio (educaciónsanitaria). La enfermera, cuando registra esta actividad,lleva a cabo, asimismo, asistencia indirecta.

Factores que determinan lascargas de trabajo

La ejecución del trabajo cumple un doble papel; con-seguir los objetivos de producción y desarrollar elpotencial profesional y humano del individuo para queéste manifieste y potencie al máximo sus capacida-des. En estos términos, no suele entenderse el traba-jo como una carga, ya que este concepto puede inter-pretarse con una connotación negativa por referirse ala incapacidad o dificultad de respuesta del profesio-nal en un momento dado. En este sentido, la carga detrabajo estará determinada por la interacción entre elnivel de exigencia de la tarea (esfuerzo requerido,ritmo, condiciones ambientales, etc.) y el esfuerzo quedebe realizar el profesional para llevarla a cabo, condi-cionado además por sus características individuales(edad, formación, experiencia, fatiga, etc.) [12] (VerCuadro 1).

Como ya se ha expresado, el trabajo implica tanto exi-gencias físicas como mentales pero, a fin de poderdesglosar el término desde un contexto teórico y favo-recer el análisis, se diferencia trabajo físico de trabajomental según el tipo de actividad que predomine. Si eltrabajo es predominantemente derivado de actividadmotora, se habla de carga física; si, por el contrario,implica un mayor esfuerzo intelectual, se habla decarga mental.

El desarrollo de la tecnología sanitaria está promovien-do la unificación de trabajos en los que la carga intelec-tual y motora se dan en un mismo acto y al mismotiempo, por lo que aparece una reducción paulatina dela actividad física en muchos puestos de trabajo con lacreación de nuevos puestos en los que predomina laactividad mental. Esto hace que la disminución delesfuerzo motor se asocie con el aumento de la informa-ción que se maneja.

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La carga intelectual va a estar determinada por la can-tidad y el tipo de información que debe tratarse en unpuesto de trabajo. Dicho de otro modo, un trabajo inte-lectual implica que el cerebro reciba unos estímulos alos que ha de dar respuesta, lo que supone una activi-dad cognitiva (Ver Cuadro 2).

A estos factores, además, hay que añadir los relativos alas condiciones físicas (p. ej.: ruido, temperatura, ilumi-nación) y psicosociales (relaciones jerárquicas, sistemade comunicación, etc.) del entorno laboral, así como lascaracterísticas individuales que determinan la capaci-dad de respuesta del profesional en función de su edad,nivel de capacitación para el puesto y de aprendizaje,estado de fatiga, personalidad y actitudes hacia la tarea(motivación, interés, satisfacción…).

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DEPACIENTES (SCP)

La asignación de recursos en el ámbito hospitalario haido evolucionando en el tiempo en relación con la com-plejidad de la asistencia sanitaria y el desarrollo de latecnología hospitalaria. A finales del pasado siglo, laasignación se hacía en relación con el número decamas de cada hospital y las estancias de los pacientes,pero hoy, los recursos están determinados por las carac-terísticas propias de cada situación (diagnóstico/estadode gravedad/complicaciones de las intervenciones ensalud…) en la que los pacientes se encuentran. Estamodalidad se denomina sistema de clasificación o agru-pación de pacientes o case mix.

Los sistemas de clasificación de pacientes son un instru-mento de gestión que trata de estimar las necesidadesreales de cada paciente basándose en su estado funcio-nal y situación clínica. En relación con los cuidados deenfermería, Gillies [3] define los sistemas de clasifica-ción de pacientes como un “método de agrupación depacientes, de acuerdo con la cantidad y complejidadde los cuidados de enfermería que necesitan dichospacientes”. El objetivo principal sería realizar una valo-ración sobre el paciente, a fin de asignarle un nivel pre-determinado en relación con la cantidad de cuidados deenfermería necesarios para cubrir sus necesidades.

La clasificación de pacientes de acuerdo a estas carac-terísticas sirve para realizar la correspondiente asigna-ción de recursos capaces de proporcionar una atenciónclínica adecuada y eficiente y, además, para calcular loscostes de la asistencia prestada.

Así pues, los sistemas de clasificación de pacientes sonnecesarios como soporte y justificación de la financia-ción del servicio sanitario y sirven también para evaluarla calidad de los cuidados prestados y para poder deter-minar la dotación de personal adecuada a la prestaciónde una atención eficiente y de calidad.

Cuadro 1. Esquema de carga de trabajo

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Cuadro 2. Esquema de actividad cognitiva

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El contenido general que debe incluir un sistema de cla-sificación de pacientes es el siguiente:

• Número de niveles en los que se distribuirá a los pacien-tes: suelen ir del nivel 1 al nivel 4, dependiendo de laintensidad de los cuidados a prestar.

• Determinar los criterios de inclusión del paciente enun nivel o grupo determinado.

• Establecer los procedimientos y actividades que seaplicarán a los pacientes de cada nivel.

• Determinar el tiempo necesario para la ejecución delas actividades, estableciendo tiempos estándares decuidados en cada nivel.

Los requisitos que tienen que cumplir los sistemas declasificación de pacientes son:

• Validez: grado en que el sistema mide la cantidad detiempo y las actividades precisas para cuidar a ungrupo determinado de pacientes. El sistema debereflejar la diferencia proporcional de tiempo entre unamisma carga de trabajo (p. ej.: alimentación) enpacientes clasificados en niveles o grupos distintos.Así, el tiempo empleado (12 min) en la alimentaciónde un paciente que precisa ayuda de la enfermerapara su alimentación (clasificado en el nivel 2), escuatro veces superior al tiempo empleado (3 min) enproporcionar la comida a un paciente autónomo enesta necesidad (clasificado en el nivel 1).

• Fiabilidad: grado de coherencia que tiene el sistemaen relación con las necesidades detectadas en lospacientes y el tiempo de cuidado asignado para lacobertura de dichas necesidades. Un sistema se consi-dera fiable cuando distintas enfermeras clasifican almismo paciente en el mismo nivel o grupo o compa-rando el sistema con otros validados.

• Adecuación de los criterios estadísticos: los datosobtenidos de las valoraciones de los pacientes se ana-lizan en relación con su tendencia central (agrupaciónde los datos) y su dispersión (variabilidad de la distri-bución). Este análisis permite comparar y estudiar losdistintos grupos entre sí, explicando las diferencias dela utilización de los tiempos de enfermería por los dis-tintos grupos de pacientes y la homogeneidad entrelos pacientes de cada grupo o nivel.

• Enfoque enfermero: parece lógico que si lo que se pre-tende determinar son las cargas de trabajo del perso-nal de enfermería, el sistema debe tener en cuenta elconjunto de acciones concretas que realiza este grupoprofesional. No todos los sistemas cumplen este requi-sito, por ejemplo, el sistema grupos relacionados conel diagnóstico (GRD) mide el consumo de recursos en

relación con los distintos diagnósticos y tratamientos,pero dentro de esta cuantificación no incluye específi-camente los cuidados enfermeros. Sobre este tema sevolverá más adelante, al tratar en concreto sobre estesistema de agrupación de pacientes.

Los sistemas de clasificación de pacientes pueden utili-zarse en centros sanitarios o unidades de hospitaliza-ción distintas, pero hay que considerar que los tiemposestándares de cuidados pueden variar dependiendo,entre otros, de factores tales como la estructura delcentro o unidad, la forma de aplicar los cuidados deenfermería, la capacitación del personal y las caracte-rísticas de los pacientes.

Para determinar las cargas de trabajo de enfermería seutilizan diferentes tipos de clasificación de pacientes. Sehan llegado a identificar hasta dieciocho métodos distin-tos [13]. De todos ellos, unos son más adecuados queotros a la hora de medir cargas de trabajo en enferme-ría, pues informan sobre el tiempo empleado en cuida-dos. Así, para calcular la carga de trabajo que soportanlas enfermeras de una unidad de traumatología serámás útil la parrilla de Montesinos que utilizar los GRD.

Tipos de sistemas declasificación de pacientes

Dentro de los sistemas de clasificación de pacientes, losmás conocidos, por ser los más utilizados, son: la distri-bución de enfermera por cama, el método del juicio ocriterio profesional, el sistema por grupos homogéneos,el sistema por evaluación de factores y el método deregresión [14].

Distribución de enfermera por cama ocupadaSegún el criterio de camas ocupadas, el aumento o dismi-nución de la presencia de enfermeras estaría en propor-ción con esta cifra. Este sistema no entra a considerar lavariación de las necesidades de los pacientes ni los datosde actividad enfermera. Por ejemplo, en una unidad dehospitalización de traumatología con treinta camas y uníndice de ocupación de un 87%, la plantilla de enferme-ras y de auxiliares es de tres en turno de mañana, dos enturno de tarde y uno en turno de noche por cada catego-ría. Como el índice de ocupación es alto, la distribuciónseñalada es siempre la misma. Es fácil suponer que lascargas de trabajo de enfermería no serán iguales cuandoexista un mayor número de pacientes ingresados porfractura de cadera, con un grado de dependencia alto,que cuando existan más pacientes intervenidos de rotura

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de ligamentos de rodilla o con síndrome subacromial conuna dependencia media-baja, sin embargo, el númerode enfermeras permanece constante.

Juicio o criterio profesionalSe basa en el criterio profesional para determinar elnúmero de profesionales de enfermería necesario enun centro o unidad. Su realización se llevaría a cabo dela siguiente manera:

• El responsable de la unidad describe y justifica elnúmero de personal de enfermería necesario pararealizar los cuidados enfermeros.

• La propuesta es discutida y debatida con la direccióndel centro, con la que se acuerda y define el númerode personal y sus características.

• Se pacta la cobertura de vacaciones, permisos regla-mentarios y bajas laborales.

Este sistema tiene como ventaja el conocimiento por losprofesionales de las necesidades de los pacientes y delos tiempos empleados en su cobertura y también la con-sideración de factores que son difíciles de medir, talescomo la presencia de enfermos de otros servicios quenecesitan más atención, etc. Como debilidad del métodose puede señalar la dependencia jerárquica que existeentre el responsable de la unidad y la dirección de enfer-mería, situación que puede llevar al responsable a tenerque aceptar las decisiones de la dirección, aunque éstasno coincidan plenamente con sus criterios.

Método de regresiónMide el trabajo realizado con anterioridad y trata depredecir y monitorizar las necesidades de personal conel empleo de análisis de regresión. Estima la relaciónentre las diferentes necesidades de los pacientes ytiempos de enfermería necesarios para cubrir estas

necesidades, además de tener en cuenta otros factores.Así, permite construir un modelo capaz de predecir elvalor de la variable dependiente (tiempos/cargas deenfermería). En estudios realizados con este método seha demostrado algo que puede parecer obvio: el núme-ro de enfermeras requeridas aumenta con el incremen-to de camas ocupadas, lo que permite hacer pronósticospara la contratación de personal, partiendo del númerode camas ocupadas, teniendo en cuenta otros factorescomo la especialidad (camas médicas, quirúrgicas, pediá-tricas, edad de los pacientes, diagnósticos, etc.).

Evaluación por factoresEs uno de los sistemas más utilizados para determinarlas necesidades de cuidados de enfermería. Consiste enla identificación de una serie de indicadores de cuida-dos significativos, que a la vez se descomponen enotros indicadores relacionados con la dependencia delpaciente. Se fija un tiempo estandarizado al establecercada indicador de necesidad, cada uno de los cualesrepresenta un nivel de dependencia distinto. Los ele-mentos a identificar estarán en relación con las activi-dades para la vida diaria (AVD) del paciente (alimenta-ción, eliminación, etc.) y los indicadores de dependen-cia se relacionarán con la mayor o menor autonomíadel paciente para realizar estas actividades. En la Tabla1 se muestra como ejemplo un indicador de cuidadosde alimentación.

El nivel de dependencia determina el grado en que elpaciente no es autónomo para llevar a cabo su propiocuidado y requiere de los cuidados de la enfermera paracubrir sus necesidades. Se suele dividir en cuatro cate-gorías o niveles: cuidados mínimos (nivel 1), cuidadosmedios (nivel 2), cuidados totales (nivel 3) y cuidadosintensivos (nivel 4). Cada uno de estos niveles tieneestandarizado un número de horas diarias de cuidados.

Tabla 1. Indicador de cuidados de alimentación

Indicador de cuidados

Alimentación

Indicador de dependenciaEnfermo que come solo

Enfermo que precisa ayudalimitada

Enfermo que precisa ayuda total

Enfermo con sonda nasogástrica(SNG)

Nivel de dependencia1

2

3

4

Tiempo estándar0 min

10 min

20 min

35 min

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Uno de los principales problemas de este sistema es lafijación de los estándares de tiempo, debido a la diná-mica de los cuidados enfermeros. Los estándares pue-den establecerse cronometrando directamente cadaactividad, por método de consenso llevando a cabo unestudio Delphi con un grupo representativo de profesio-nales expertos o basándose en los tabajos publicadospor diferentes expertos, lo que permitiría compararloscon otros estudios. Pero lo más lógico sería individuali-zar cada sistema de clasificación de pacientes para elcentro o unidad donde se va a utilizar, porque el máseficaz es el que está diseñado especialmente para elentorno clínico donde va a ser utilizado.

Entre los sistemas de evaluación por factores se puedendestacar:

Parrilla de Montesinos Este método se basa en el análisis y valoración del nivelde dependencia de los pacientes hospitalizados. Asíhabría:

• Nivel 1: el paciente es autónomo para cubrir sus nece-sidades básicas, requiriendo mínimos cuidados deenfermería.

• Nivel 2: el paciente tiene una dependencia parcial delos cuidados de enfermería para cubrir algunas de susnecesidades básicas. Serían enfermos crónicos consíntomas subagudos, que precisan ayuda para las AVDcon tratamiento moderado y actividad disminuida.

• Nivel 3: el paciente presenta una gran dependencia deenfermería para cubrir sus necesidades básicas, ade-más tiene un tratamiento amplio y precisa constanteobservación por parte de la enfermera, debido a susnecesidades emocionales o desconexión del medio.

• Nivel 4: pacientes que presentan una total dependen-cia de enfermería, observación continua, medicaciónconstante y monitorización ininterrumpida de lasconstantes vitales. Serían pacientes de cuidadosintensivos.

Estos trabajos de análisis han de ser periódicos, valo-rando a los pacientes cada mes para así poder calcularcuándo es necesario más o menos personal. Las nece-sidades a valorar, entre otras, son: alimentación, higie-ne corporal, locomoción, eliminación, órganos de lossentidos, relaciones sociales, tratamiento, etc., lo quepermite categorizar la dependencia en relación con lacomplejidad del trabajo y la carga del mismo. Una cla-sificación de mayor rango numérico indica un mayorpeso en el nivel de dependencia y por lo tanto mayorcarga de trabajo.

Método PRN (Project Research in Nursing)Es un sistema de cálculo de cargas de enfermería enhospitales que cuantifica el volumen y tipo de cuidadosenfermeros administrados y requeridos por los pacien-tes. La medida de las cargas de trabajo está directa-mente basada en los cuidados planificados para lospacientes, lo que permite la realización de estudios delas cargas de trabajo para prever futuras necesidadesde recursos enfermeros, repartiendo las actividadesentre enfermeras y técnicos auxiliares.

El PRN es un instrumento diseñado en la Universidad deMontreal por el Equipe de Recherche Opérationelle enSanté (EROS) en 1980, revisado en 1987 y utilizado endistintos países como Canadá, Francia, Bélgica, Suiza yEspaña. El método contiene un listado exhaustivo ymutuamente excluyente de cuidados de enfermeríaposibles. A partir de 99 actos específicos estima eltiempo atribuido a cada actividad según el nivel deayuda requerido, el número de veces que ha de ser rea-lizada y el número de personas necesario para su reali-zación. Discrimina entre cuidados básicos (alimenta-ción, higiene, movilización, respiración, eliminación),cuidados técnicos (diagnóstico y tratamiento) y decomunicación (educación para la salud, información alpaciente, etc.). La medición debe ser realizada habi-tualmente por personal de enfermería con experienciaen su uso [15, 16, 17].

PLAISIR (Planification Informatisée des SoinsInfirmiers Requis)Este sistema fue creado para monitorizar la dependen-cia y los servicios y recursos requeridos por los pacien-tes ingresados en centros de media y larga estancia.Proporciona los datos necesarios para elaborar los pre-supuestos de los centros en función de la cantidad depacientes ingresados y de los recursos de personalnecesarios para proporcionar a los pacientes los cuida-dos que sus necesidades requieren. El sistema identifi-ca ocho necesidades básicas del paciente: alimenta-ción, higiene, eliminación, respiración, movilización,diagnósticos, procedimientos y comunicación, incluyen-do tanto los cuidados directos como los indirectos. Seestablece para cada paciente la frecuencia de estasactividades, y se atribuye a cada actividad un tiempode realización estándar definido por consenso profesio-nal [18] (Ver Tabla 2).

Sistema de grupos homogéneosEn este sistema se establecen tres o cuatro categoríasque señalan los niveles de dependencia de los pacien-tes en relación con los cuidados de enfermería que pre-

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cisan. Para cada categoría se establece un modelo depaciente representativo, diferenciados en base a la clasey cantidad de cuidados requeridos. Posteriormente seestablece la referencia con el resto de los pacientes deacuerdo con su similitud o diferencias, lo que permitedeterminar las desviaciones estándares en relación conel paciente tipo de la categoría.

Este sistema identifica una serie de indicadores de cuida-dos representativos por su significación. Así, las necesi-dades de dependencia de cuidados del paciente se esta-blecen en relación con estos indicadores, con lo que seobtienen unas puntuaciones determinadas. Las puntua-ciones parciales obtenidas se suman y dan como resulta-do un total que determina el grado de dependencia del

paciente. A mayor grado de dependencia del paciente,mayor será el número de horas de enfermería quenecesita para sus cuidados. Una vez que se conoce eltiempo asignado y el número de pacientes a cada cate-goría, se podrá calcular el número total de horas deenfermería que van a necesitar los pacientes.

RUG (Resource Utilization Groups)El sistema Resource Utilization Groups (RUG) [19,20] sebasa en la evaluación de las necesidades asistenciales,lo que permite la predicción de la dotación de recursoshumanos en función del tipo de pacientes ingresados.Dentro del sistema de clasificación de pacientes existenvarias versiones: RUG I, RUG II, RUG T-18 y RUG III, entrelas que varía el número de grupos en los que se clasifi-

Tabla 2. Ejemplo de evaluación por factores

Indicador de cuidados

Recepción del enfermo

Preparación prequirúrgica

Alimentación

Higiene corporal y cama

Movilidad

Eliminación

Medicación

Curas

Indicador de dependencia

Ingreso programadoPaciente cirugía menor/anestesia

localPaciente cirugía mayor/anestesia

raquídeaPaciente cirugía mayor/anestesia

general

Canalización de vía periférica,medicación preoperatoria,

campo quirúrgico

AutónomoPrecisa ayuda limitada

Precisa ayuda total

Hacer solo la camaEncamado, movilización parcial

Encamado, inmovilizado

AutónomoLevantar del sillón

Ayudar en ladeambulación/rehabilitación

AutónomoPrecisa ayuda

Incontinente o portador desonda vesical

OralSC, IM o endovenosa

Sueroterapia

Cambio de apósito (p. ej.:catéteres)

Cura sencilla de herida quirúrgicaCura complicada (herida

infectada, muñón, UPP, etc.)

Nivel de dependencia

11

2

3

3

123

123

123

123

123

1

23

Tiempo estándar (min)

1010

20

30

30

52035

820300

1035

0820

31020

8

1540

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can a los pacientes, que van desde 9 grupos en el RUG Ia 44 grupos en el RUG III. El sistema es utilizado con bas-tante frecuencia en la atención sociosanitaria parapacientes de media o larga estancia y con cuidados con-tinuados, donde una de las características fundamenta-les es el tiempo dedicado a los cuidados de enfermería.

Como ejemplo se señala el RUG T-18, que clasifica a lospacientes en base a dos criterios principales: la comple-jidad clínica y la autonomía del paciente para realizar lasactividades de la vida diaria, de forma que cada grupotendría un consumo de recursos diferente:

• Complejidad clínica: establece cinco categorías jerár-quicas, lo que supone que cuando un paciente reúneal menos uno de los criterios para ser incluido en unacategoría de rango superior, no es necesario buscarcriterio de inclusión en el resto de las categorías. Lajerarquía entre categorías se establece en el siguien-te orden (de superior a inferior):– Rehabilitación: paciente que realiza rehabilitación

durante más de 30 min/día. Se recogen el númeroy el tipo de terapias realizadas (fisioterapia, terapiaocupacional o logoterapia) (Ver Imagen 3).

– Cuidados especiales: paciente que cumple algunode los siguientes criterios: coma, úlceras por presiónen estadio IV, alimentación parenteral, tetraplejía,esclerosis múltiple, aspiración, sonda nasogástrica(SNG) o un índice de actividades de la vida diaria(AVD) mayor de cinco.

– Clínicamente complejos: pacientes con criterios decuidados especiales, pero con un índice de AVDmenor de cinco, y aquellos que cumplan, al menos,uno de los siguientes criterios: oxigenoterapia, trans-fusiones, úlceras o lesiones de quimioterapia, paráli-sis cerebral, infección urinaria, hemiplejía, deshidra-

tación, sangrado interno, terminales, úlcera vascular,visita médica.

– Alteraciones de la conducta: pacientes que presen-tan alguno de los siguientes criterios: agresión oinsultos, conducta regresiva o alucinaciones.

– Residencializados: la clasificación en este grupo serealiza por exclusión, incluyendo en él a los pacien-tes que no cumplen criterios de inclusión en ningu-no de los grupos anteriores.

• Autonomía para poder realizar las actividades de lavida diaria: para valorar la autonomía del paciente setienen en cuenta tres actividades básicas, que preci-san determinados niveles de dependencia. Las activi-dades a evaluar son: alimentación (cuatro niveles),deambulación (tres niveles) y continencia (tres nive-les). La suma de las puntuaciones otorgadas a cadauna de las actividades básicas es independiente delnivel de autonomía del paciente para poder realizarlas actividades de la vida diaria.

Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)Los GRD no están diseñados para calcular las cargas detrabajo de enfermería, al contrario, el sistema no refle-ja la cantidad y calidad de cuidados que requieren lospacientes de los distintos grupos diagnósticos. Su obje-tivo principal es determinar el consumo de recursos,por lo que se usa como instrumento de financiaciónhospitalaria. Sin embargo, podrían incluirse en los siste-mas de clasificación de pacientes por grupos homogé-neos, ya que agrupan los episodios de hospitalizaciónpor clasificación de patologías y consumo de recursos.La información necesaria para la clasificación delpaciente en un GRD incluye la edad, el sexo, diagnósti-co principal, otros diagnósticos presentes, procedimien-tos y circunstancias respecto al alta. Así, el rasgo dife-rencial homogeneizador es el diagnóstico al alta, debi-do a su significación clínica y a la facilidad para recogeresta información. A cada GRD se le asigna un coste teó-rico que sirve para determinar un coste prospectivo porproceso, tal como se explicará más detalladamente enel Capítulo 19.

Sus características se pueden resumir como sigue:

• Proporcionan una buena información para la casuísti-ca de los pacientes ingresados en un determinadoservicio.

• Relacionan al paciente con el consumo de recursospor medio de la imputación de costes a cada GRD.

• Es poco válido para centros con pacientes de estanciamedia y larga.

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cargas de trabajo y dotación de personal©

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Imagen 3. El paciente en rehabilitación necesita atenciónenfermera al menos durante 30 min al día

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administración y gestión de servicios de enfermería

• Facilita el tratamiento informático, por lo que se obtie-nen indicadores que permiten la comparación entreservicios y hospitales.

• Por sí solos no proporcionan suficiente informaciónpara determinar las cargas de trabajo de enfermería.Diversos autores [21,22] han realizado estudios decargas de trabajo en enfermería complementando eluso de los GRD con otros sistemas de medición decargas.

Los sistemas de clasificación de pacientes están diseña-dos para un mejor empleo de los recursos humanos dis-ponibles y para dar una respuesta adecuada a las nece-sidades de los pacientes. No obstante, en relación con suaplicación en el contexto sanitario español, diversosautores han señalado los problemas siguientes:

• La mayoría de los sistemas se han diseñado fuera deEspaña, por lo que en muchas ocasiones no se adap-tan a su sistema sanitario.

• Algunos de los sistemas PRN tienen una orientaciónindustrial, mecanizando el trabajo a modo de cadenade producción, por lo que no siempre encajan con laesencia de la enfermería en relación con el cuidadointegral del paciente.

• Están orientados a recoger las tareas y no reflejan demanera apropiada el rol de la enfermería en cuanto aeducación, valoración de necesidades y planificaciónde los cuidados que requiere el paciente.

A pesar de los problemas señalados, los sistemas declasificación de pacientes pueden resultar muy útilesen la determinación de las cargas de trabajo de enfer-mería.

DOTACIÓN DE PERSONAL

El gran reto de la dirección y gestión de los recursoshumanos radica en crear herramientas útiles mediantelas cuales el personal pueda llegar a comprometersecon los objetivos estructurales e integrarse en el pro-yecto de la organización.

Hay recursos también importantes, como la tecnologíao la estructura organizativa, que pueden ser imitables,pero lo que hace realmente que una organización seadiferente son las personas que trabajan en ella (VerImagen 4). En los resultados y eficiencia de la organiza-ción influyen la calidad, las habilidades, las competen-cias de los trabajadores, su entusiasmo y satisfaccióncon su trabajo.

La gestión de personal se engloba en el concepto gene-ral de gestión de recursos humanos (RRHH) y tienecomo características básicas el conocimiento, las destre-zas y habilidades, así como la experiencia, la capacidadde adaptación y la capacidad de tomar decisiones queofrecen las personas que trabajan en ella. Todas estascaracterísticas pueden ser evaluadas desde el punto devista individual, aunque esto no sería del todo suficien-te, ya que las personas trabajan en grupo. Es difícilmedir, controlar e interpretar las prácticas o actividadesllevadas a cabo por el personal de un centro, sus proce-sos organizativos y sus costes e ingresos, porque tradi-cionalmente el sistema sanitario no ha exigido ningúnprocedimiento de evaluación y control en el que seaporten criterios asentados en creencias, valores, actitu-des y en el desempeño de la práctica profesional [23].La capacidad de una organización para hacer trabajar asu personal eficazmente depende de la relación de éstay todos sus miembros, influyendo decididamente en elresultado de la cultura general de la organización.

Cada vez adquiere mayor relevancia la dotación de per-sonal cualificado, lo que constituye un aspecto funda-mental para el establecimiento, mantenimiento y creci-miento de la organización. Las políticas y prácticas dedirección de personal hacen referencia al conjunto deorientaciones y actuaciones que regulan las relacionesde los miembros con la propia organización. Estas prác-ticas se hacen aún más evidentes en referencia a losflujos de personal (ingreso, asignación a puestos, pro-moción, etc.), a la valoración de los puestos de trabajoy la evaluación de los rendimientos y constituyen el sis-tema y las condiciones de las relaciones laborales. Porello, la dotación de la plantilla enfermera en una insti-tución ha pasado a constituir uno de los ejes principa-les de la gestión de los centros sanitarios, lo que ha

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Imagen 4. Los profesionales son el factor básico fundamental entoda organización

cap5:Maquetaci—n 1 05/10/10 12:53 Página 84

determinado en los últimos tiempos que se desarrolletoda una política de personal. Esta política tiene quetener en cuenta la selección, orientación, desarrollo ydistribución del personal de enfermería que presta loscuidados en las distintas unidades, por lo que en ella sedeben reflejar:

• Identificación del tipo y número de cuidados que sevan a proporcionar: a través del catálogo de productosenfermeros, entendiendo por catálogo el listado deactividades que recoge todos los cuidados directos eindirectos enfermeros.

• Cálculo del número de personas adecuado a cadacategoría enfermera para asumir las necesidades asis-tenciales.

• Asignación de funciones orientadas a la prestación decuidados enfermeros.

• Programación del personal enfermero por unidad yturno.

• Sistematización en la selección, contratación y orien-tación de personal enfermero.

Cuanto más exactamente estén definidos estos aspec-tos, mayores serán las probabilidades de contener cos-tes y de proporcionar una asistencia de calidad.

El cálculo del número de personas adecuado para cadacategoría enfermera en cada unidad de cuidados impli-ca el conocimiento y la correcta aplicación de la legisla-ción vigente, pero además la elección de un métodopara la asignación de la asistencia enfermera en lasunidades de cuidados, siendo los métodos más utiliza-dos los que siguen:

• Método funcional: consiste en asignar a cada uno delos trabajadores enfermeros de una unidad una odos funciones asistenciales que deben realizar atodos los pacientes de la unidad. Su ventaja es la deconvertirse en un verdadero experto en cada tarea,lo que se traduce en un aumento de la rapidez y efi-cacia y, por tanto, en menor número de personalnecesario. Su gran desventaja es que la asistenciaqueda fragmentada, así como la responsabilidad queello conlleva.

• Método de equipos: consiste en asignar los cuidadosintegrales de un número de clientes a varios profesio-nales enfermeros. Su dificultad radica en cómo llevara cabo la coordinación de dicho equipo, teniendo encuenta que se deben considerar dos orientacionesdiferenciadas de equipos de trabajo: el equipo deenfermeras que atienden a un mismo paciente y elequipo multidisciplinar en el que se integran profesio-

nales de diferentes disciplinas para el cumplimientode objetivos comunes.

• Método por clientes: consiste en la asignación declientes a cada enfermera durante todo un turno detrabajo, con los que continúa todo el tiempo queestén ingresados. La distribución se hace por parte dela supervisora, atendiendo tanto a las necesidades delcliente como a las características del profesional. Estemétodo favorece la prestación de cuidados integralesy facilita la relación entre éste, el cliente y su familia.Su dificultad está en el gran esfuerzo que supone ladistribución de pacientes por parte de la supervisora yen la incertidumbre que crean al paciente y su familialos cambios de profesionales que, debido a los dife-rentes turnos, deben ocuparse de ellos.

La asignación de personas/familias de una comunidadpara la atención enfermera en atención primaria desalud actualmente sigue este modelo, en el que secontemplan tanto la dispersión geográfica (en relacióncon los desplazamientos que deberá hacer la enferme-ra en visita domiciliaria), como el nivel de dependen-cia y complejidad de los cuidados que habrán de rea-lizarse (consideración de la edad, nivel de instruccióny problemas de salud prevalentes). Teniendo en cuen-ta estas circunstancias, en España, en la actualidad,una enfermera de atención primaria puede tener asig-nadas entre 1.500 y 3.000 personas a su cargo.

• Enfermería primaria: se refiere a la asignación de totalresponsabilidad en el cuidado de un paciente a unaenfermera que evalúa, planifica, lleva a cabo y valoralos cuidados durante todo el tiempo que este pacien-te está ingresado y en sucesivas ocasiones, si los vuel-ve a necesitar por ingresos posteriores. El tiempo quedicha enfermera no está en la unidad, otra enferme-ra se encarga de asegurar la continuidad de los cuida-dos, lo que no exime la responsabilidad última a laenfermera primera.

Cualquiera de estas categorías exige de antemano elestablecimiento de sistemas de clasificación de pacien-tes, la cuantificación de cargas de trabajo y la elecciónde un método de distribución de trabajo enfermero, sinel cual no es posible conocer cuáles son las necesidadesreales para la prestación de cuidados.

Cada paciente necesita los cuidados directos que recibe,los indirectos, así como educación sanitaria. La suma detodas las actividades traducidas en duración proporcio-nan el tiempo enfermero necesario para llevar a cabotodas las actividades.

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cargas de trabajo y dotación de personal

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administración y gestión de servicios de enfermería

Cálculo de plantillas

Para realizar el cálculo de la plantilla necesaria hay quetener en cuenta:

• La determinación de cargas de trabajo por medio desistemas de clasificación de pacientes: habría que evi-tar la asignación de personal de enfermería por núme-ro de camas a ocupar. Se debería hacer el cálculo deplantilla teniendo en cuenta las necesidades de cadatipo de paciente y las cargas de trabajo que su cober-tura lleva implícitas. Para realizar este cálculo resultande enorme utilidad algunos sistemas. Se conocen losque se refieren a la distribución de pacientes, señala-dos anteriormente (parrilla de Montesinos, PRN, RUG,etc.). Como se dijo, estos sistemas agrupan a lospacientes por niveles de cuidados, a los que se ha asig-nado un tiempo estándar de horas de enfermería nece-sarias para cubrir las demandas del paciente; así seconseguirá la cantidad total de horas diarias de enfer-mería necesarias para cubrir las demandas detectadas.Multiplicando este número por los días que tiene unaño, se obtiene el total de horas de enfermería/año. Enrelación con el cálculo de cargas de trabajo, existenestudios que demuestran que frecuentemente las car-gas de trabajo en enfermería no varían en la mismaproporción que la disminución de la presencia deenfermeras en las unidades (fines de semana, permi-sos retribuidos, vacaciones, etc.).

• Es necesario que toda planificación de plantillas depersonal esté al amparo de la legislación laboral. Porejemplo: en el caso de la Comunidad de Madrid, seestablece que “el personal estatutario de los Serviciosde Salud de la Comunidad de Madrid debe realizaruna jornada anual ponderada que va desde las 1.530horas para el turno de trabajo sin rotaciones, a 1.470horas anuales para el turno fijo de noche, estando lamedia ponderada en 1.499 horas para el personalque realiza 42 noches al año” [24].

• Las horas totales de necesidades de enfermeras poraño se dividen entre cada jornada a realizar por elprofesional de enfermería, de lo que se obtiene elnúmero de profesionales preciso para atender a lasnecesidades de los pacientes de la unidad o centro.

Así, si se quiere determinar el número de enfermerasy auxiliares necesarios para atender una unidad dehospitalización de treinta y seis pacientes, primero secalculará el nivel de dependencia de cada uno de lostreinta y seis pacientes con la referencia de determi-nados indicadores de dependencia. Como muestra sehará el cálculo con seis pacientes (Ver Tabla 3).

De esta manera, habría nueve pacientes con nivel 1 dedependencia, trece pacientes con nivel 2 de dependen-cia y catorce pacientes con nivel de dependencia 3 (VerTabla 4).

Para el nivel de dependencia 1 el número de horas deenfermería diarias por paciente sería de dos, para elnivel 2 el número de horas sería de tres, para el nivel3 sería de cuatro y para el nivel 4 el número de horasde enfermería diarias por paciente sería de ocho (VerTabla 5).

Para poder realizar un cálculo de plantilla real, el núme-ro de horas de enfermería que determina cada niveldebe adaptarse en concreto a cada centro, teniendo encuenta las condiciones y organización del trabajo, laforma en que se realizan los procesos, la distribución deespacios, la estructura y entorno de la unidad.

Se concluye que el total de horas de enfermería paralos treinta pacientes sería de 113. Esta cantidad se mul-tiplica por los 365 días que tiene un año y da comoresultado un total de 41.245 horas, que se dividenentre la jornada anual a realizar por cada trabajador, loque da como resultado que para atender a los 36pacientes se necesitarían 28 personas, que se dividenen 14 enfermeras y 14 auxiliares. El siguiente cuadromuestra explícitamente el cálculo realizado.

La distribución por turnos podría ser como muestra laTabla 6.

Asignación de personal

Los sistemas de asignación de plantilla evolucionancomo respuesta a las necesidades generales de cambiode los servicios sanitarios.

Se define una plantilla como “la dotación numérica detrabajadores precisos en una empresa, distribuidos endiferentes unidades estructurales, de acuerdo a lospuestos de trabajo que es necesario cubrir en cada unade ellas” [25, 26].

113 h totales de enfermería x 365 días == 41.245 h / 1.499 h == 28 enfermeras (14 enfermeras/14 auxiliares)

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cargas de trabajo y dotación de personal

Tabla 3. Cálculo de personal sanitario en base a la necesidad de cuidados de los pacientes

Indicador de dependencia Pac. 1 Pac. 2 Pac. 3 Pac. 4 Pac. 5 Pac. 6(Nivel de dependencia) Edad: 42 Edad: 50 Edad: 50 Edad: 72 Edad: 23 Edad: 83

Recepción del pacienteIngreso programado (1) X X X XPaciente cirugía menor/anestesia local (1) X XPaciente cirugía mayor/anestesia raquídea (2)Paciente cirugía mayor/anestesia general (3)Preparación prequirúrgicaCanalización de vía periférica, medicación preoperatoria,campo quirúrgico (3) X X X X

AlimentaciónAutónomo (1) X X XPrecisa ayuda limitada (2) XPrecisa ayuda total (3) X X

Higiene y camaHacer solo la cama (1) X X XEncamado, movilización parcial (2) XEncamado, inmovilizado (3) X X

MovilidadAutónomo (1) X XLevantar sillón (2) X X X XDeambulación/rehabilitación (3)

EliminaciónAutónomo (1) X XPrecisa ayuda (2) X XIncontinente o portador de sonda vesical (3) X X

MedicaciónOral (1) XSC, IM o endovenosa (2) X X XSueroterapia (3) X X

CurasCambio de apósito (catéteres, etc.) (1) X X X XCura sencilla de herida quirúrgica (2)Cura complicada (herida infectada, muñón, UPP, etc.) (3) X X

Nivel de dependencia 2 3 2 2 1 3

Tabla 4. Cantidad de pacientes en relación a su nivel de dependencia

Nivel dedependencia

1

2

3

Total

Número depacientes

9

13

14

36

Horasenfermera/día

2

3

4

Total horas deenfermería

18

39

56

113

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Al abordar el cálculo de plantilla y, por tanto, los siste-mas de asignación de personal en enfermería, debenconsiderarse algunos aspectos previos de interés:

• Factores propios de la institución sanitaria: diseñoarquitectónico; tipo de centro, tamaño y capacidad;filosofía, objetivos y normas generales; criterios deocupación y demanda asistencial. El gestor, además,debe conocer el número total de pacientes ingresadosen el centro o unidad en cuestión, el número de ingre-sos al día, mes o año, la estancia media y el estado desalud de los pacientes (pacientes de traumatología,de cardiología, de neumología, etc.), ya que aportauna idea del tipo de cuidados que van a necesitar.

• Factores referidos a otros colectivos profesionales:interrelacionan con los profesionales enfermeros, coninfluencia directa en el incremento de las cargas detrabajo de enfermería, a expensas fundamentalmen-te de los denominados “tiempos indirectos”. La refe-rencia a otros trabajadores sanitarios aparte de lasenfermeras, como son médicos, trabajadores sociales,celadores, limpieza, etc., y la relación con ellos pue-den aumentar las cargas de enfermería; por ejemplo:el pase de visita conjunto médico/enfermera o en lamovilización de pacientes enfermera/auxiliar/celador.

• Factores propios del profesional enfermero: prepara-ción y experiencia, coherencia, continuidad y cohesióndel personal; control de la práctica profesional, expec-tativas profesionales, acceso a la formación continua-

da, conocimiento de aspectos organizativos (normas,procedimientos, estructura, etc.). Además, el gestordeberá considerar el número de procedimientos quese usan en la unidad y su frecuencia de aplicación(toma de constantes por turno, curas cada 12 h, etc.)y conocer también el tiempo medio de cada interven-ción enfermera.

La dotación adecuada de personal en los servicios deenfermería debe responder a la demanda de cuidadosenfermeros calculada para la población diana. Previa-mente deben definirse con claridad:

• El modelo de cuidados y la filosofía de la dirección deenfermería.

• Población diana: características y número de pacien-tes a los que se van a dispensar cuidados.

• Intensidad y variabilidad de los cuidados que precisacada paciente e intensidad de cuidados en toda launidad.

• Movilidad de pacientes: admisiones, altas y traslados.• Contexto de la unidad de cuidados: dispersión geográ-

fica de los pacientes, tamaño y disposición de las habi-taciones, tecnología (buscapersonas, ordenadores).

• Funcionamiento de las restantes divisiones, médica yde gestión.

Hasta bien entrada la década de los noventa, los siste-mas más utilizados para la asignación de plantilla en lasunidades enfermeras eran sistemas subjetivos, condi-cionados por distintos factores: presiones del propiopersonal, poder de los jefes de servicio médico, presu-puesto disponible en el momento de abordar la dota-ción de personal o simplemente intereses estratégicosen potenciar determinado tipo de prestación sanitaria.

La difusión y aceptación del trabajo en equipos multi-disciplinarios obliga, entre otras cosas, a la utilizaciónde sistemas objetivos para la dotación de personalenfermero, respondiendo a criterios de racionalidadpero, sobre todo, de adecuación al puesto de trabajo yatención a la demanda de cuidados; lo que es lomismo, se introduce y considera el concepto carga detrabajo como herramienta útil y necesaria para la ade-cuación de las plantillas enfermeras.

En el momento actual es necesario afirmar que noexiste un único y válido sistema para la asignación depersonal enfermero en las unidades asistenciales y, enla mayoría de las ocasiones, la asignación y adaptaciónde la plantilla responde a una combinación de variosfactores [27,28]:

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administración y gestión de servicios de enfermería

Tabla 5. Relación nivel de dependencia/horas de enfermería

Nivel dedependencia

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Núm. de horasde enfermería

2 h

3 h

4 h

8 h

Tabla 6. Posible distribución delpersonal por turnos

Enfermeras

Auxiliares

Mañana3

3

Tarde3

3

Noche2

2

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• Ratio personal de enfermería/núm. de camas: se tratade un indicador de baja calidad, que sólo permitecomparaciones a groso modo entre organizaciones desimilares características. Utiliza como principal fuentede información el censo diario de pacientes (índice deocupación).

• Sistemas de clasificación de pacientes por prototipos(grupos homogéneos de pacientes): no son otra cosasino sistemas descriptivos, en los que se clasifica alpaciente en aquella categoría que describe con mayorexactitud los cuidados recibidos en función del nivelde dependencia.

• Sistemas de adaptación de plantilla: se basan entiempos de atención enfermera (medida del tiempoque requiere la realización de determinadas activida-des unitarias y el número de veces que cada pacien-te precisa que le sea realizada dicha actividad) y per-miten calcular las necesidades de personal enfermeroa partir de tiempos estándares de atención de enfer-mería/paciente/día. También resulta incompletocomo sistema de adecuación de plantilla, puesto que

sólo aporta información cuantitativa pero ningunasobre formación o experiencia profesional.

• Cálculo de plantilla por necesidades de cuidados: es talvez el sistema que refleja con mayor precisión el tra-bajo enfermero desde todas sus vertientes. Parte delos sistemas de clasificación de pacientes, entendidoscomo métodos de agrupación de pacientes de acuer-do al grado de dependencia que presentan respecto alos cuidados enfermeros, permiten evaluar las cargasde trabajo y ajustar la necesidad de personal enferme-ro en función de las variaciones producidas en las mis-mas. En definitiva, permiten adecuar la oferta y lademanda de cuidados en cada unidad enfermera.

• Grupos relacionados por el diagnóstico (GRD): es pre-ciso hacer una mención respecto a éstos, ya que, sien-do básicamente un sistema de clasificación de pacien-tes con base en el diagnóstico médico principal asig-nado en el momento del alta, constituyen en la actua-lidad la clave del sistema de financiación sanitaria y,por tanto, repercuten de manera indirecta en la asig-nación de recursos humanos.

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cargas de trabajo y dotación de personal

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administración y gestión de servicios de enfermería

• Los recursos humanos de una organización son el conjunto de personas que, con sus características físi-cas, afectivas y de formación integran la plantilla de una institución o unidad asistencial orientada a laoferta de un servicio de salud.

• Las cargas de trabajo son el conjunto de actividades o intervenciones que se llevan a cabo como respues-ta a las necesidades y demandas de cuidados de las personas y de la comunidad en la que viven y tra-bajan.

• Se diferencian tres tipos de cargas de trabajo:

– La carga física: relacionada con la capacidad y los ritmos de trabajo de cada persona para realizar unatarea concreta.

– La carga mental: hace referencia a las exigencias de los procesos intelectuales derivados de la prácticaenfermera.

– La carga afectiva: en la que interviene la vulnerabilidad derivada del contacto con el dolor y el sufri-miento de los pacientes y con la capacidad emocional del profesional para afrontar la práctica.

• Se pueden clasificar las cargas de trabajo en: – Asistencia directa: se realiza con el contacto personal.– Asistencia indirecta: contempla actividades de apoyo y complemento en el registro y la valoración de

las situaciones de los pacientes.– Educación sanitaria: es la actividad de promoción para el desarrollo del cuidado y modos de vida salu-

dables.

• Los sistemas de clasificación de pacientes (SCP) han de poder cumplir unos requisitos que garanticen lautilidad de los mismos, como son: medidas de validez, fiabilidad, adecuación y enfoque enfermero. Sonindicadores del SCP:– La distribución del número de enfermeras por cama ocupada.– El juicio o criterio profesional que determina un puesto de trabajo.– El método de regresión o estudio de las características que han definido un puesto de trabajo. Dentro

de este tipo se encuentran entre otros:• La evaluación por factores o cualidades que determinan las necesidades de cuidados.• Parrilla de Montesinos: establece niveles de dependencia de cuidados.• El método PRN: discrimina entre cuidados básicos y cuidados técnicos.• PLAISIR: establece criterios relativos a los presupuestos económicos.

• El cálculo de las plantillas ha de ser medido en términos de calidad de los cuidados que prestan las enfer-meras, considerando en ello la formación adecuada al puesto de trabajo, la motivación del profesionalpor el servicio que presta y los sistemas de incentivación como resultado de la evaluación de competen-cias. Todo ello ha de ser un elemento clave para la adecuación de la calidad.

RESUMEN

BIBLIOGRAFÍA

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cargas de trabajo y dotación de personal

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María Paz Mompart GarcíaMarta Durán Escribano

• Analizar el concepto de recursos materiales y describir sus diferentestipos.

• Identificar los requisitos necesarios de los recursos.

• Estudiar los elementos de coste y presupuestos de una instituciónsanitaria.

• Analizar los aspectos que influyen en la gestión de recursos de unaunidad de cuidados enfermeros.

• Reflexionar sobre el papel de la enfermera y del gestor de enfermeríaen aspectos económicos y materiales.

6 Recursos materiales:cálculo de costes

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INTRODUCCIÓN

Los recursos materiales, junto con los de personal, son los elementos más importantes de la gestión sanitaria y for-man con éstos un conjunto activo para la producción de acciones tendentes a la atención de salud en sus aspectospreventivos, promotores, de curación de la enfermedad y su recuperación. En muchas ocasiones se identifica, quizáerróneamente, una mayor calidad de la atención con una mayor disponibilidad de recursos materiales, en mayornúmero, de mayor costo o de extraordinaria complejidad. Aunque ello no sea cierto en su totalidad, hay que admi-tir que una atención sanitaria correcta es aquella que dispone de medios suficientes y adecuados a la situación quese debe atender y solucionar y con un coste dentro de unos límites aceptables, tanto para la institución como parael usuario.

Por ello, en este capítulo se aborda el tema de los recursos materiales empleados en las actividades sanitarias detodo tipo, desde un enfoque práctico y extenso de su concepto y clasificación, para pasar posteriormente a la cues-tión de los costes sanitarios, tan ligados a este tema, que forman parte del sistema financiero y se van a consideraren su aspecto de recurso material en sentido amplio. También se hará una breve reflexión sobre el papel que lecumple desempeñar a la enfermera en estos asuntos.

No hay duda de que el personal de enfermería juega un importante papel en la utilización de material sanitario, yaque la mayoría de éste es empleado directa o indirectamente por la enfermera, ya sea sola, en colaboración conotros, como el médico, o por su delegación en el personal auxiliar. Por tanto, se entiende que este capítulo puedeorientar a las enfermeras hacia aspectos tales como los del conocimiento de las características de los recursos mate-riales, así como los problemas administrativos de su manejo y financiación, en los que ella tiene también influenciay, por supuesto, ve matizado su trabajo por ellos.

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administración y gestión de servicios de enfermería

RECURSOS MATERIALES. CONCEPTOY TIPOSEl concepto de gestión de recursos tiene que ver, en prin-cipio, con la idea de utilización de un medio adecuadopara obtener aquello que se pretende. En esta idea, losrecursos materiales son aquellos medios con entidad físi-ca (es decir, tangibles y visibles), con una forma conoci-da y un coste determinado empleados en la empresasanitaria para obtener o alcanzar los fines que se buscan.

Algunos de ellos son medios imprescindibles para unadeterminada atención (p. ej.: una prótesis de caderapara solucionar un problema de fractura). Otros, por elcontrario, son meramente coadyuvantes para la presta-ción sanitaria, pero su influencia es determinante yfacilitan una atención de calidad acorde a la situacióndel paciente o usuario. Así, un formato de registroenfermero más o menos adecuado (forma, tipo dematerial -papel, informático- manejo y almacenamien-to, etc.). En algunos casos, se hacen distinciones entrelos recursos materiales en función de su relación inme-diata y directa en el cuidado o atención a situacionespresentes (p. ej.: mobiliario, medicamentos, aparatos,

etc.) o de su manejo indirecto, haciendo referencia acuestiones económicas, fondos monetarios, presupues-tos, normas de adquisición y empleo, que son igual-mente imprescindibles para el adecuado funcionamien-to de un centro sanitario. Otro aspecto de este tipo derecursos lo constituyen los locales donde se desarrollala actividad, que son un importante activo de la organi-zación o empresa sanitaria y que dan soporte a laestructura física de la misma (Ver Imagen 1).

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Imagen 1. Las instalaciones forman parte de los recursosmateriales de una organización

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Así pues, se puede hacer una primera división de losrecursos materiales, en su más amplio sentido, en tresgrupos:

• Los medios materiales o instrumentales para llevar acabo las acciones.

• Los medios financieros y económicos.• Los locales e instalaciones donde se desarrolla la acti-

vidad.

Los medios materiales oinstrumentales

Para su descripción se va a proceder a su división, yaque pueden clasificarse según su empleo, la unidad degasto a la que se adjudique y según su coste y duración:

Según su utilizaciónDe acuerdo con el empleo que se haga del material seestablece una primera clasificación práctica, al conside-rar los materiales como:

• Aparatos o utillaje: entran en este apartado todo elcomplejo entramado de aparatos de la más diversaíndole, destinados tanto al diagnóstico (p. ej.: radiolo-gía) como al tratamiento (acelerador lineal). Tambiénlos de apoyo a la gestión o al cuidado (p. ej.: sistemasinformáticos).

• Clínicos o de reposición: generalmente, se englobanen este grupo aquellos materiales que son de renova-ción constante y de empleo directo en los usuarios opacientes. Pueden ser de tratamiento como materialde curas (Ver Imagen 2), de diagnóstico (p. ej.: reac-tivos, placas radiográficas). Se incluye también eneste grupo el material que se podría denominar deapoyo, ya sea a la gestión (papelería, informática)como a la hostelería (alimentación, limpieza, etc.).

• Mobiliario: propiamente clínico, como de oficina odiverso (salas de espera, de reunión, etc.). Tambiénse podría agrupar aquí el conjunto de medios que seemplean en la actividad docente de la organización:proyectores, pantallas, etc.

Según la unidad de gasto a la que se adjudiqueDe una forma más técnica, las empresas sanitariashabitualmente agrupan el material de acuerdo con losepígrafes del presupuesto, que se corresponden por logeneral con la unidad de atención o gestión que los vaa utilizar. De esta manera se pueden clasificar en lossiguientes grupos [1]:

• Material para consumo y reposición:– Sanitario: entra en este apartado el conjunto de

materiales que se utilizan en los diferentes servicioso programas para la atención directa al usuario,tales como prótesis fijas o permanentes. Este grupoes uno de los más importantes para el funciona-miento del centro, tanto por su impacto económicocomo por su trascendencia asistencial.

– No sanitario: se incluye aquí aquel material que nose destina directamente a la atención de salud, peroque resulta necesario dada la estancia permanentedel cliente o usuario en el centro (p. ej.: vajilla parala alimentación).

• Alimentación: tanto en aquellos casos que el centrohospitalario mantenga su propia cocina dietéticacomo si el servicio está contratado a una empresaexterna, éste es un apartado de importancia tanto porsu coste como por la influencia que tiene en la calidadde la asistencia o prestación del servicio, en funcióndel bienestar general del paciente.

• Lencería y vestuario: se incluyen en este apartado elmaterial de uso con el paciente o cliente (sábanas,paños, etc.) o aquel que sea preciso para la correctauniformidad del personal, en situación habitual ogeneral (batas, uniformes) como en servicios o unida-des especiales (ropa de quirófano, unidades de aisla-miento, etc.).

• Instrumental y pequeños aparatos: es un grupo queengloba todo el material que por su coste es menor,aunque su uso dura algún tiempo: tensiómetros,fonendoscopios, pinzas, etc.

• Material de oficina: se puede considerar dentro deéste los impresos varios que se utilizan, así como loselementos necesarios para su manejo y archivo;igualmente, los productos precisos para el manteni-miento y uso de los sistemas informáticos. Tambiénentran en este apartado los libros, boletines, prensa,

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Imagen 2. Bandeja con instrumental

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necesarios para el desempeño de la función de admi-nistración en general.

• Productos de farmacia: entran en el apartado todoslos medicamentos que se emplean en el diagnósticoy tratamiento (preparados, reactivos, etc.) así comootros medios materiales: vendas, apósitos para situa-ciones especiales, etc.

• Suministros de continuidad: se refieren a aquellosmedios necesarios para asegurar de forma general elfuncionamiento cotidiano de la actividad del centro,tales como agua, electricidad, gas, así como el mate-rial preciso para su utilización, distribución y manteni-miento. También se incluyen en este grupo losmedios de transporte que se emplean en la institu-ción, así como el combustible y otros aditamentos omaterial preciso para esta actividad de apoyo.

• Otros: existe un último grupo que recoge aquellosmateriales que no tienen cabida en los apartadosanteriores, como el de limpieza, de aseo personal delos pacientes ingresados y otros de este tipo resi-dual.

Según la duración y precioDe acuerdo a estos criterios, en esta clasificación losrecursos materiales se dividen en inventariables y fun-gibles.

Material inventariableAquel que tiene un coste superior a un mínimo estable-cido, demuestra una duración prolongada en el tiempoy es de fácil y concreta descripción (Ver Imagen 3). Encuanto al coste, generalmente es elevado (aparatostales como autoanalizadores, electrocardiógrafos, radio-logía, etc.) y su baremo está fijado por la normativa decada institución o empresa, lo cual supone que, porencima de un coste X previamente determinado, todomaterial se supone inventariable. No entran en esteapartado o categoría el pequeño material, aunque suadquisición se haga en bloque con coste superior almínimo establecido, ya que se considera siempre suprecio por unidad.

Si se tiene en cuenta el aspecto de la duración en eltiempo se considera que debe ser prolongada, marcán-dose como estándar los cinco años, periodo que sedenomina de amortización, pasado el cual se estimaamortizado el gasto de compra y, por tanto, recuperadosu valor inicial de compra por su uso durante esos años,por lo que a partir de ese momento se podría dar debaja el material sin perjuicio económico. Ello da idea dela importancia del uso adecuado y rentable, exhaustivoen algunos casos, de este tipo de material que además

pierde no sólo valor económico sino adecuación tecno-lógica muy rápidamente.

Además, el material de este apartado debe ser de fácildescripción y adjudicación a unidades o servicios con-cretos y determinados, lo que facilita su inclusión en elinventario del centro, circunstancia que precisamente leda nombre.

Este tipo de material se adquiere por la institución ainstancias de los interesados en su uso, es decir, losdepartamentos o servicios que lo precisan para la aten-ción al usuario, que anualmente deben realizar la esti-mación del material preciso en lo que se suele denomi-nar plan de necesidades. Este plan es valorado por elnivel organizativo adecuado en cada institución, ya seala Gerencia, la Junta Técnico-Asistencial, etc., a efectosde determinar la pertinencia de la adquisición, deacuerdo a criterios de orden de prioridades del centro,la valoración económica del bien a adquirir y la dispo-nibilidad económica de crédito.

Material fungibleEs el que tiene un periodo corto de uso, es decir, agotasu utilización en una sola vez o en muy pocas ocasio-nes. Es un material cuyo precio unitario es generalmen-

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Imagen 3. El material inventariable es generalmente de costeelevado y de larga duración

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te bajo y su empleo está muy extendido en los centrossanitarios. Alude al material estéril de un solo uso, lasvendas y otro material de cura, material de papelería,etc.; en general todos los materiales que se encuadra-ban en otra clasificación como material de reposición yuso corriente.

Dada su fugacidad en el tiempo, este material no figu-ra en el inventario del centro y cada institución tieneestablecido un mecanismo apropiado para la determi-nación de las necesidades del mismo. Generalmente,en las organizaciones de mayor tamaño y complejidadburocrática funciona una comisión específica a estosefectos, que determina la cantidad, la calidad y el pre-cio asumibles por la empresa de acuerdo a las activida-des a realizar en cada periodo y a las necesidadesdetectadas, según la información recibida de los diver-sos servicios y lo establecido en los programas, contra-to de gestión u otros. De esta comisión suelen formarparte las tres divisiones funcionales del centro u orga-nización sanitaria, es decir, la división médica, la enfer-mera y la de gestión.

Condiciones de los recursos materialesComo se ha visto, los recursos materiales permiten enla práctica diaria de la organización el adecuado funcio-namiento de ésta. Por ello, es imprescindible que cum-plan una serie de requisitos que los haga más eficacesen la función que deben realizar o apoyar en su caso.Estos requisitos son: la validez, la fiabilidad y duración,la facilidad de uso y el precio (Ver Imagen 4).

ValidezEste requisito se refiere a que el material sirva realmen-te para lo que se precisa, es decir, que esté destinado asu empleo concreto en aspectos de la atención bien

conocidos, siendo el resultado de su utilización tambiénconocido con anterioridad. Ello significa que el materialha de ser contrastado y evaluado previamente con cri-terios científicos de racionalidad y aplicación práctica.Generalmente, esta evaluación la realiza la empresadistribuidora, la cual responde de este criterio, pero sedebe estar atento a que esta entidad asegure realmen-te esta circunstancia. En los materiales o aparatos quesuponen una novedad, a veces la comprobación sehace con el propio uso, pero en este caso debe realizar-se un seguimiento mucho más estrecho por parte de lacomisión de compras o de los servicios o unidades queemplean ese determinado material.

Fiabilidad y duraciónÍntimamente relacionado con el anterior, este criteriode utilización de material debe asegurar que, cierta-mente, el aparato o medio en cuestión no sólo sirvaadecuadamente para aquello que se pretende, sinoque lo hace en condiciones de seguridad; por ejemplo,que su uso no comporte riesgos para el usuario o el tra-bajador o no conlleve costes adicionales que no sehabían previsto. Igualmente, y relacionado con la fiabi-lidad, es condición de cualquier material, lo que depen-derá de su composición y diseño, que tenga una dura-ción que se haya estimado como idónea, que aseguresu utilización durante el tiempo previsto, el periodo deamortización en el caso de material inventariable.

Facilidad de usoCualquier aparato o material de todo tipo que seemplee en la atención sanitaria o en las actividades deapoyo debe presentar una condición de uso lo más fácilposible, respondiendo a criterios de ergonomía y adap-tación a las personas que lo vayan a utilizar. De estamanera, se asegura que el material no provoque pro-blemas de uso y que, además, permita su empleo deforma segura y lo más rápido que sea posible. En algu-nos aparatos o instrumentales empleados en la empre-sa sanitaria esto puede parecer difícil, pero cada vezmás el diseño industrial tiende a hacer las máquinasmás funcionales, lo que, en definitiva, redunda enmejores cotas de producción y rentabilidad.

Precio adecuadoLas empresas no tienden, en general y por principio, acomprar lo más barato posible, sino más bien a adquirirlos bienes necesarios y adecuados a su actividad. Estono es ajeno a los servicios de salud, obligados a laadquisición de material en las mejores condiciones eco-nómicas o, lo que es lo mismo, a las más adecuadas asu presupuesto y actividades. En consecuencia, debe

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Imagen 4. El material sanitario debe caracterizarse por suvalidez, fiabilidad y duración, su fácil manejo y precio adecuado

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administración y gestión de servicios de enfermería

admitirse como requisito o condición, no fundamentalpero sí importante, del recurso material requerido quese consiga a un precio razonable, incluso al más baratoposible, siempre que cumpla las demás condiciones devalidez, fiabilidad y duración y facilidad de uso. En elprecio debe tenerse en cuenta no sólo el coste de adqui-sición o producción, sino también los referidos a su con-servación, almacenamiento o distribución. Por ejemplo,si un material estéril de administración de líquidos porvía intravenosa cumple todos los requisitos pero es dedifícil almacenamiento, porque la bolsa que lo contienese rompe fácilmente, será descartable por el precio adi-cional que suponen estas roturas no previstas.

Almacenamiento y distribuciónLa gran complejidad de la empresa sanitaria, de cualquiertamaño y volumen de atención que se trate, da lugar aque en la práctica los medios materiales empleados ten-gan una enorme dispersión de acuerdo a sus característi-cas y se manejen un gran número de ellos (p. ej.: alrede-dor de 10.000 a 12.000 en un hospital de grandes dimen-siones). Ello obliga a que las instituciones mantengan unsofisticado sistema de gestión de estos recursos, quecomprenda el mantenimiento actualizado de un catálogode productos y enuncie todos los que se emplean en elcentro, así como sus principales características de uso.

Igualmente, se ha de prestar atención a los sistemas deadquisición, control y almacenamiento y distribución,que dependen del tipo de material o recurso de que setrate. Ya se han comentado algunas de las particulari-dades respecto a la determinación de las necesidadesde medios inventariables y fungibles. La adquisición deestos medios depende siempre de la división de ges-tión, a través de la unidad funcional correspondiente.

El almacenamiento se hace generalmente en tres gran-des grupos:

• Unidad de dietética o cocina del hospital: los alimen-tos y productos relacionados se almacenan directa-mente allí.

• Almacén de farmacia: el material sanitario de reposi-ción, medicamentos y otros.

• Almacén general: el resto de materiales

El material inventariable, por lo general, pasa directa-mente a la unidad o servicio que haya demandado suadquisición y así queda reflejado en el inventario, quese revisa automáticamente mediante programas infor-máticos adecuados y de forma periódica, habitualmen-te cada año.

Desde los almacenes generales se cumplen las funcio-nes de mantenimiento de la información relacionadacon los recursos, es decir: precio, proveedores, gestióndel almacén y sus existencias, determinación y controldel stock y distribución según pedido o determinaciónprevia de necesidades [2]. El concepto de stock se refie-re a la determinación de un nivel o cantidad de existen-cias necesarias para el suministro habitual de un pro-ducto concreto, por debajo del cual debe reponerse deforma automática, lo que proporciona seguridad y con-fianza de que siempre se dispondrá de tal producto omedio material en cantidades suficientes. El stock pre-cisa de un programa concreto de control del mismo,que incluye entre otras actividades:

• La determinación de las cantidades y tipos de pro-ductos.

• El estudio de su rotación, es decir, el tipo de movilidady tiempo de reposición total.

• El análisis de caducidades, lotes y series de los pro-ductos.

• Los excesos e insuficiencias.• La calidad del stock.

Por su gran complejidad, este tipo de actividades serealiza mediante programas informáticos, que incluyenhabitualmente la utilización de códigos de barras decada producto. Es habitual que cada una de las unida-des de cuidados enfermeros del hospital o cada centrode salud mantenga su propio almacén, en correspon-dencia con las particularidades de su actividad, paraatender las necesidades inmediatas y programadasderivadas de la atención directa al usuario, funcionan-do también con la idea de stock, lo que obliga a esta-blecer en cada unidad igualmente las medidas de utili-zación y de rotación de cada producto así como losniveles adecuados de existencias de cada uno de ellos.Por el impacto económico de este material, el controles responsabilidad directa del responsable de enferme-ría de la unidad o centro, que debe mantener al día lossistemas de cada producto.

LOS COSTES SANITARIOS.CONCEPTO

Las empresas sanitarias, para producir un servicio oactividad que mejore y transforme la situación de saluddel usuario, emplean una serie de activos o factores deproducción (ya sean materiales, horas de trabajo, capa-citación del personal, etc.) que generalmente tienenuna valoración económica denominada coste.

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Se define, pues, el término coste como “el consumo debienes o servicios, valorado en dinero, para conseguirun determinado objetivo o producto, representando asílas alternativas que se tienen que sacrificar (gastar)para conseguir aquello que se pretende” [3]. Tambiénse puede definir como “el gasto o sacrificio de un acti-vo (normalmente, aunque no necesariamente, valora-ble en términos monetarios) en el que se incurre comoconsecuencia de la producción de un bien o de un ser-vicio” [4]. O bien como “el consumo, valorado en dine-ro, de los bienes y servicios necesarios para la obten-ción de productos que constituyen el objetivo del cen-tro asistencial” [5].

De manera más concreta, el coste asistencial sanitarioes definido por Rodríguez y Sanz [1] como “el conjuntode cargas o elementos que el hospital pone a disposi-ción del personal, bien directa o indirectamente,durante el proceso por el que es asistido un enfermo”.Aunque en la definición se cita expresamente al centrohospitalario, este concepto se aplica igualmente a losservicios de atención primaria. Un aspecto importantede esta definición es que centra el tema de los costesen aquellos que utilizan los recursos, es decir, en el per-sonal, lo que lleva a la consideración de la responsabi-lidad de éstos no sólo en el manejo sino en el control yla adecuación de los costes.

La determinación y el estudio de los costes tiene diver-sas técnicas; es relativamente fácil en una empresa deproducción de bienes tangibles, como puede ser cual-quier fábrica, y más complicado en una empresa de ser-vicios, como sería, por ejemplo, una de venta al público,en la que intervienen otros factores menos cuantifica-bles de forma concreta, como el trato personal o la satis-facción del cliente. La organización o empresa sanitariapresenta en este aspecto del coste y su estudio una difi-cultad incrementada, ya que, en ocasiones, su propioproducto es difícilmente valorable en términos econó-micos. ¿Quién puede poner un valor en dinero a la salud,a la enfermedad, a las pérdidas o beneficios que supo-nen éstas para cada una de las personas a las que seatiende, o la satisfacción con el servicio y su prestaciónpor parte de clientes y trabajadores?

Coste, precio y gasto

Otra cuestión que es preciso considerar es que a menu-do se pueden confundir los conceptos de coste, precio ygasto. Ya se ha definido el término coste como el empleode un determinado activo para conseguir los objetivos.

El precio es un concepto relacionado con el de coste,pero se reviste de una idea de valor para aquel queobtiene el producto, idea que se ha de destacar sobretodo en el caso de los servicios de salud de financiaciónpública, que se mueven en un general desconocimien-to de los usuarios sobre el coste real de los serviciosque reciben, lo cual hace que sean muy poco valoradosen términos económicos por los ciudadanos. Cosa con-traria ocurre con los servicios no financiados por el sis-tema público, por ejemplo, la odontología, que presen-ta unos precios comparativamente altos en relación asus costes reales, y son aceptados por los usuarios deforma general. El concepto de precio está relacionadocon el de ganancia si el precio es superior al valor delcoste, lo que habitualmente se produce en la empresasanitaria privada.

Finalmente, desde el punto de vista administrativo yde gestión, el pago es una circunstancia que se produ-ce y se registra cuando se satisface el precio del servi-cio prestado o del bien adquirido, es decir, se puededar algún tiempo después de producirse el servicio, loque tiene su importancia desde el punto de vista con-table.

Tipos de costes

De acuerdo a las definiciones citadas con anterioridad,se denomina inputs (entradas) a los activos o materiasprimas empleadas para producir el servicio, siendoalgunos de ellos consumidos o destruidos durante elproceso de producción (p. ej.: los medicamentos y losalimentos), otros transformados (p. ej.: las placas deradiología) o desgastados (el tiempo del personal, lasinstalaciones físicas, etc.). De acuerdo a su manejo yasignación, así como a la estabilidad de estas materiasprimas o inputs, los costes originados se pueden clasi-ficar de la siguiente forma [1, 4, 6, 7]:

Según su posibilidad de valoración económica

TangiblesSe refieren a aquellos que tienen una valoración econó-mica bien delimitada y conocida mediante los sistemasde información habituales del mercado. Se dividen a suvez en:

• Directos: aquellos que se pueden atribuir sin dudas auna actividad, servicio o producto concreto y se utilizandentro del sistema o proceso sanitario (p. ej.: unamedicación empleada en un tratamiento concreto).

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recursos materiales: cálculo de costes

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• Indirectos: los costes que no pueden atribuirse a unsolo proceso o actividad, sino que precisan distribuir-se entre todas las unidades y servicios (p. ej.: gastostales como la electricidad, la estructura informática,etc.)

IntangiblesSon los que no pueden cuantificarse de forma concre-ta al no disponerse de información estable acerca deellos; por ejemplo, algunos tiempos de comunicacióno de reflexión acerca de una determinada decisión aadoptar. Los cuidados enfermeros tienen a veces ungran componente de este tipo de costes, lo cual hahecho que en los últimos tiempos se trabaje con sis-temas de cálculo específicos para ellos, en el intentode conseguir cuantificar lo más posible la actividadenfermera. Un ejemplo de estos trabajos es el progra-ma SIGNO II de enfermería, en funcionamiento enalgunos centros españoles, del que se hablará mástarde. Ciertos costes de este tipo podrían ser tambiénlos referidos a cuestiones como la productividad perdi-da por persona, días de trabajo no producidos, males-tar e incomodidad del cliente o su familia por causa detraslados, permanencia fuera del hogar, etc. Ello hahecho a algunos autores sugerir que estos gastospodrían denominarse externos a la empresa sanitaria,siendo los directos siempre internos a la organización.

Según la parte del sistema que reflejen

Totales Son los que reflejan el conjunto de actividad y produc-ción de toda la institución. Se dividen a su vez en:

• Fijos: representan aquellos que se producen sin rela-ción directa con la actividad o el producto conseguidoy con independencia de la cantidad de trabajo realiza-do. También llamados por algunos autores costes deestructura, se refieren justamente al coste precisopara mantener en funcionamiento la estructura bási-ca de la organización, incluso en casos extremos deausencia de actividad. Son los gastos que se destinana aspectos tales como calefacción, cuotas básicas deagua y luz, etc., así como muchos de los costes deplantilla de personal que ha de mantenerse de formaregular aunque la actividad disminuya.

• Variables: cambian de acuerdo al nivel de trabajo yproducción, es decir, a la cantidad de actividad reali-zada, el número de pacientes atendidos, etc. Entreéstos se pueden citar los costes que genera la medi-cación, la alimentación, los reactivos de laboratorio,etc.

Unitarios: se refieren al coste de la unidad de produc-to, calculada como promedio (p. ej.: el coste de unaexploración determinada). Generalmente se obtienedividiendo el coste total (todas las exploraciones reali-zadas) por el número de ellas llevadas a cabo.

Según su naturaleza• Materias primas: es el consumo de bienes o factores

de producción, generalmente procedentes del exteriorde la organización, que son necesarios para la confec-ción del producto. Por ejemplo, alimentos, materialesde reposición, combustible para laboratorios, etc.

• Mano de obra: representa el gasto de personal quetrabaja de forma directa o indirecta en la prestaciónde los cuidados asistenciales: – El primer grupo lo constituyen los profesionales de

atención directa, como los médicos y las enferme-ras de un determinado servicio.

– El segundo se refiere a aquellos trabajadores que notienen relación directa con el producto (p. ej.: el per-sonal de mantenimiento o limpieza).

• Gastos generales de producción: son los otros gastosque son precisos para la realización de la actividadsanitaria o asistencial: conservación de equipos clíni-cos, lavandería, etc. [5].

A efectos de recopilación, se presenta un resumen decostes posibles en una empresa sanitaria (Ver Tabla 1).Comprende un listado orientativo, ya que en algunasinstituciones, de acuerdo a su organización y sistemasde gestión, ciertos costes no se producen. Así, los cos-tes de lavandería o limpieza pueden estar en una uotra categoría, ya sea la de bienes o la de serviciosexternos si existe una contrata externa que realiceestos trabajos.

Cálculo de costes: case mix

El tema de los costes sanitarios no se agota, porsupuesto, en la definición y descripción de los tiposexistentes, sino que de forma más importante lleva a laconsideración de las medidas a emprender para su cál-culo y control, de manera que se asegure que la empre-sa sanitaria gasta lo que ha de gastar, ni más ni menos,dónde lo tiene que gastar y cómo puede optimizar ocontener el gasto y su previsible incremento si los cos-tes no se han controlado estrechamente.

Desde antiguo, esta determinación de costes venía rea-lizándose por cálculos aproximados del coste total de

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recursos materiales: cálculo de costes

las organizaciones, con la suma de todas las partidaseconómicas empleadas en el funcionamiento de laorganización en un tiempo determinado, generalmen-te un año. Ello permitía también poder hallar ciertoscostes intermedios, como el de cada ingreso, cada alta,cada estancia de enfermo en el hospital, cada consultaen un centro de salud, etc., por la simple división delgasto total anual por el número total de estas activida-

des producidas en el mismo periodo. Sin embargo, estetipo de cálculo demostró su ineficacia frente a las nece-sidades de gestión de la organización derivadas de losnuevos desafíos económicos y financieros planteadospor la evolución de la asistencia y su financiación, tantopública como privada. En definitiva, el cálculo global noproporcionaba información adecuada sobre aspectosmás concretos ni facilitaba datos para evaluar la activi-

Tabla 1. Ejemplo de costes posibles en una empresa sanitaria

BienesProductos farmacéuticos

Material sanitario de reposición:

• Radiodiagnóstico• Laboratorio• Catéteres, sondas, drenajes• Curas, suturas, apósitos• Otro material desechable• Antisépticos y desinfectantes• Gases medicinales• Material radiactivo• Prótesis e implantes

Instrumental y pequeño utillaje:

• De uso clínico• No clínico

Productos alimenticios

Vestuario, lencería y calzado

Otros aprovisionamientos:

• Combustibles• Repuestos• Material de reparaciones y conservación• Material de limpieza y aseo• Material de oficina y diversos

Trabajos asistenciales realizados porprofesionales:

• Licenciados o técnicos• Servicios prestados por empresas

Trabajos realizados por otras empresas:

• Lavandería• Limpieza• Seguridad• Otros

Servicios externosInvestigación y desarrollo

Arrendamientos y cánones

Reparaciones y conservación

Profesionales independientes

Transportes

Seguros

Servicios bancarios

Relaciones públicas, propaganda ypublicidad

Suministros:

• Energía eléctrica• Agua• Gas• Otros

Otros servicios

Tributos

Personal, amortizacionesSueldos y salarios

Indemnizaciones

Seguridad Social

Otros gastos de personal

Otros gastos sociales

Amortizaciones

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dad de las diferentes unidades, servicios o programasdel hospital o centro.

De alguna manera, se podría decir que se sabía cuántose gastaba, pero se tenía poca información de cómo ydónde se producía el coste. Además, se observó que aefectos de pago de servicios realizados (pago por losusuarios directamente o por compañías aseguradoras)o de financiación por las empresas gestoras de las quedependen los centros sanitarios públicos (p. ej.: losdiversos servicios autonómicos de salud), el sistema decálculo de costes globales no permitía hacer una adju-dicación de fondos económicos relacionada con losobjetivos y con la actividad prevista o realizada, lo queconducía a cierta incertidumbre en la gestión y, en oca-siones, a su auténtica ineficacia.

Además, al no permitir la evaluación de las actividadesde forma concreta, no podía darse ningún tipo deincentivos a aquellos servicios o profesionales quepusieran más interés en el cumplimiento de los objeti-vos establecidos.

En EEUU, durante los años sesenta y setenta del siglopasado, dependiendo del sistema de financiación delos servicios sanitarios (MEDICARE, programa de segurodel gobierno, dedicado a personas mayores de 65 añosy algunos enfermos crónicos o MEDICAID, programa deayuda a ciudadanos con niveles de ingreso bajos ycompañías aseguradoras privadas), los hospitales queprecisaban reembolsar los costes producidos por lospacientes ingresados y financiados por estas entidadesdebían presentar un sistema de cálculo más ajustadoque permitiera identificar claramente la actividad reali-zada y su gasto correspondiente. En consecuencia, seiniciaron los trabajos destinados a buscar fórmulas paraimputar costes en base a tipos definidos de pacientes,o a actividades concretas. Ello dio origen a sistemas declasificación de procesos asistenciales o de pacientes,que recibieron genéricamente el nombre de case mix(expresión inglesa que se ha popularizado en el mediosanitario español y que podría traducirse por casuísticadel centro). Estos sistemas valoran diversas cuestionesy tienen influencia en el coste del proceso total que serealiza sobre el usuario del servicio.

El producto asistencial y su medidaPara el cálculo de los costes es importante previamen-te analizar cuál es el producto que ofrece el centro sani-tario, cuyas características determinarán su valor o pre-cio de acuerdo a éstos. Un producto, en líneas genera-les, puede ser un objeto o un proceso que aporte un

valor determinado y satisfaga unas necesidades pre-sentes en las personas que, en consecuencia, lo adquie-ren y disfrutan. Los productos pueden ser bienes tangi-bles, objetos físicos, o intangibles o no físicos, y recibenel nombre de servicios. Un producto sanitario es un ser-vicio cuya necesidad se hace patente en el caso de unacarencia, ya sea de bienestar, de información o de fun-cionalidad en lo que constituye una situación de proble-ma de salud o de enfermedad.

Ante esa situación, el individuo acude a aquellas insti-tuciones y profesionales, médicos y enfermeras, queofrecen los servicios que pueden llegar a solucionar sunecesidad y su demanda de atención específica paraesa circunstancia personal que padece. Los productossanitarios o asistenciales están constituidos por los pro-gramas, procedimientos y procesos que cada institucióndesarrolla en función del cliente o usuario, en los que,de forma principal, se tienen en cuenta tanto los inte-reses y necesidades del paciente o cliente como el pro-pósito de la propia institución. El conjunto de todos esosproductos se enumera en la cartera de servicios.

Condiciones de los productosLos productos asistenciales son difíciles de catalogar yclasificar, ya que deben responder a demandas concre-tas y específicas de las personas, es decir, los clientesque los van a utilizar. Deben, en principio, presentaruna serie de condiciones que les aportan una mayorvaloración, tanto por parte de la empresa como por elusuario del servicio [8]:

• Accesibilidad: o facilidad para disponer del servicio oproceso, eliminando en lo posible las barreras quepueden establecerse, ya sean de tipo económico, geo-gráfico (distancia y comunicaciones de que dispongael hospital o centro de salud), de tipo legal o burocrá-tico. Una importante limitación real lo constituyen laslistas de espera, que suponen una grave traba para elacceso, o los tiempos de espera dentro de la propiainstitución, ya sea de consulta como para la realiza-ción de medidas diagnósticas.

• Entorno: aquellas condiciones físicas y ambientalesdel centro u hospital. Por ejemplo: tipo de habitacio-nes, salas de espera, comunicaciones, decoración, rui-dos, temperatura. Además de todas las condicionesagrupadas bajo el término de hostelería, el cual es unimportante aspecto propio de este país.

• Información de la institución: respecto del proceso aseguir por el usuario o cliente, los servicios disponi-bles, los horarios, las expectativas de solución del pro-blema planteado, las distintas posibilidades de inter-

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recursos materiales: cálculo de costes

vención, las cuestiones administrativas y económicasen su caso, etc.

• Organización general: en cuanto a la logística dematerial, procesos administrativos, de gestión, etc.

Tipos de productos sanitariosLos productos sanitarios o asistenciales son extremada-mente complejos, ya que se componen de muy diver-sos elementos tales como medios diagnósticos, de tra-tamiento, de relación personal, hosteleros en el caso dehospitalización, etc. Por otra parte, no hay que olvidarque son enormemente personalizados, ya que es unaatención individual la prestada por la organización y susprofesionales de atención directa, esto es, los médicosy las enfermeras principalmente. Por tanto, como ya semencionó, son difíciles de agrupar o clasificar, aunque aefectos de facilitar su conocimiento se puede hacer lasiguiente aproximación a los diferentes tipos de pro-ducto, tanto desde el punto de vista de la empresa y sugestión como del propio cliente y sus necesidades.

Desde el punto de vista de la empresa• Producto final o terminal: es la consideración de la

integralidad del proceso realizado, expresado en elcambio de la situación que padecía el cliente o pacien-te. Constituye, por decirlo de alguna manera, el objetobásico de la atención y debe ser fácilmente identifica-do, de forma que se pueda cuantificar su coste.

• Producto intermedio: constituido por las diversas acti-vidades que tengan categoría identificable y que son

necesarias o coadyuvantes para la consecución delproducto final. Engloba, entre otras, cuestiones talescomo las pruebas diagnósticas de todo tipo, la alimen-tación, dietética o no, la información y registros, laadministración de oxigenoterapia, hemoderivados yotros tratamientos. También requiere de identificacióny concreción, de manera que se puedan realizar cál-culos de su coste. Para algunos autores, los cuidadosenfermeros entran en este apartado (Ver Cuadro 1).

Desde el punto de vista del cliente• Producto central (core product): se refiere al punto

principal de la atención, que para el usuario es la reso-lución de su problema. Por ejemplo: el alivio del dolory la desaparición del temor a la muerte, tras unaintervención quirúrgica con implantación de by-passen un paciente con crisis coronarias de repetición. Esteproducto central significa el resultado del problema.

• Producto tangible: significa las actuaciones concretaspara resolver el problema. En el caso planteado en elpunto anterior, el producto tangible sería la propiaintervención quirúrgica, así como las medidas diag-nósticas y terapéuticas relacionadas con ella.

• Producto ampliado: tiene que ver con las condicionesgenerales de la atención, es decir, el entorno, lascomunicaciones, la relación interpersonal con los dife-rentes profesionales, etc.

Conocer los distintos tipos de productos confirma la ideade que es preciso utilizar sistemas que permitan su

Cuadro 1. Esquema de las relaciones entre producto intermedio y producto final

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administración y gestión de servicios de enfermería

medida económica, a efectos, como ya se ha dicho, desu cuantificación para poder gestionar los recursos ade-cuados, calcular los fondos necesarios y realizar tarifasque permitan su cobro, en su caso. Para ello se precisaagrupar estos productos de alguna manera, bien rela-cionándolos con el proceso en que se producen, biencon el paciente que los recibe. La primera aproximacióna esta agrupación es conocer las clasificaciones de diag-nósticos de las enfermedades que precisan determinadaatención, cuyo ejemplo más difundido es la ClasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE), cuya versión másreciente es la CIE 10 [9].

Sin embargo, esta clasificación de diagnósticos constitu-ye poco más que un mero listado de enunciados, por loque se ha avanzado respecto a la agrupación con losllamados sistemas de clasificación de pacientes, quedefinen el case mix o casuística de cada centro y per-miten el conocimiento más cercano tanto de los pro-ductos que se ofertan como el coste real del total (VerImagen 5).

Sistemas de clasificación de pacientesLos sistemas de clasificación de pacientes o de determi-nación del mix del centro u hospital (conjunto depacientes y sus circunstancias de atención específica)son agrupaciones de los pacientes de acuerdo a criteriosrelevantes, que hacen homogéneos estos grupos y per-miten identificar las características precisas de la aten-ción en cada uno de ellos, lo que conduce tanto a la pre-visión de las necesidades como al cálculo de su coste. Elprimer criterio de agrupación lo constituye, en muchosde estos sistemas, el diagnóstico principal que presenta

el paciente, según la CIE 10, si bien se ha observado quees posible incluso hacer agrupaciones de diagnósticos ysituaciones que presenten características de homoge-neidad. Algunos autores expresan que esta agrupacióno definición del mix se puede hacer según varios crite-rios: la clasificación por diagnósticos según la CIE, la gra-vedad de los pacientes, el consumo de recursos, etc.[10]. Se presenta un listado de estas agrupaciones (VerTabla 2). A continuación sólo se va a profundizar en ladescripción de uno de ellos, los denominados gruposrelacionados por el diagnóstico (GRD), por ser el sistemade clasificación más implantado actualmente en loshospitales españoles.

Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)Son un sistema de clasificación que agrupa los episo-dios de ingreso hospitalario en función de sus caracte-rísticas de atención, que generan un coste parecido, lo

Tabla 2. Diferentes sistemas de medida del case mix

Criterios utilizados Tipos de clasificación• GRD: Grupos Relacionados por el Diagnóstico

Basados en CIE 10: • (DS): Disease Staging (medida de criterios evolutivos de la enfermedad)• (PMC): Patient Management Categories (categorías de gestión de paciente)

AS SCORE: siglas que significan las variables:• A: Age (edad)• S: Statement (estadio de la enfermedad)• CO: Complicaciones

Basados en la evaluación de la gravedad: • RE: ResultadosPSI: Patient Severity Index (índice de severidad de los pacientes, también llamado SI)APACHE: Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation (miden variables fisiológicas,existen actualmente tres versiones)

Basados en el consumo de recursos: RUG: Resource Utilization Groups (grupos de utilización de recursos)AVG: Ambulatory Visit Groups (grupos de visita ambulatoria o domiciliaria)

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Imagen 5. La intervención enfermera forma parte del productosanitario

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que se denomina isocoste. Parte, pues, del principio deque similares problemas originan necesidades de aten-ción también homogéneas y, en consecuencia, costessemejantes, lo que permite por una parte predecir lacuantía y tipo de esos costes y, por otra, constituir unabase de tarificación o facturación, si es el caso.

Su origen es justamente este aspecto de la gestión, yaque surge en EEUU, en los primeros años de la décadade los ochenta, como elemento de facturación para losservicios hospitalarios por parte de las agencias gestoras(MEDICARE lo adopta en esa época como sistema pros-pectivo de pago); actualmente se ha extendido amuchos otros países, dado su buen poder de prediccióndel gasto. El sistema tiene establecidas unas categoríasdiagnósticas mayores (CDM) (Ver Tabla 3) de las que sepueden derivar otras menores, tanto médicas como qui-rúrgicas, lo que unido a otras variables como la edad, elsexo, complicaciones posibles, etc., forman los gruposde diagnósticos homogéneos o relacionados, con losque se espera que los pacientes reciban una cantidad ycalidad similar de servicios hospitalarios y, por tanto,conlleven un coste parecido.

El sistema es sencillo de aplicar, ya que no precisa deotros datos que los recogidos habitualmente en losregistros hospitalarios, en el Conjunto Mínimo de Datos

Básicos (CMDB) de implantación general. Precisa de unsistema de recogida de datos informatizado y estanda-rizado, de manera que la clasificación se haga singénero de dudas en cuanto al diagnóstico atribuido acada episodio hospitalario. Aunque su aplicación se hahecho principalmente en este medio, también sepuede emplear en atención primaria, aunque hasta elmomento, en España, han sido pocas las experienciasen este nivel de atención, probablemente por un niveltodavía bajo de estandarización de las actividades y deinformatización de los datos manejados.

Las variables consideradas en esta clasificación son:

• Edad.• Sexo.• Diagnóstico principal.• Diagnósticos secundarios.• Procedimientos quirúrgicos y médicos.• Complicaciones.• Situación en el momento del alta.

Manejo analítico de los costes

Para la gestión de los costes, es necesario implantar ymantener un sistema de información y empleo de los

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recursos materiales: cálculo de costes

Tabla 3. Sistema GRD: listado de Categorías Diagnósticas Mayores (CDM) v. 10.0

0 Categoría no válida

1 Sistema nervioso

2 Ojo

3 Enfermedades y trastornos de oído, nariz y faringe

4 Enfermedades y trastornos del aparato respiratorio

5 Enfermedades y trastornos del aparato circulatorio

6 Enfermedades y trastornos del aparato digestivo

7 Enfermedades y trastornos del hígado, sistema biliar y páncreas

8 Enfermedades y trastornos del sistema musculoesquelético ytejido conjuntivo

9 Enfermedades y trastornos de la piel, tejido subcutáneo y mama

10 Enfermedades y trastornos del sistema endocrino, nutrición ymetabolismo

11 Enfermedades y trastornos de riñón y vías urinarias

12 Enfermedades y trastornos del aparato reproductor masculino

13 Enfermedades y trastornos del aparato reproductor femenino

14 Embarazo, parto y puerperio

15 Recién nacidos y neonatología, con patología original en elperiodo perinatal

16 Enfermedades y trastornos de la sangre, órganoshematopoyéticos y sistema inmunitario

17 Trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas

18 Enfermedades infecciosas y parasitarias (sistémicas o nolocalizadas)

19 Trastornos mentales

20 Abuso de drogas/alcohol y trastornos mentales inducidos pordrogas

21 Lesiones, envenenamientos y efectos tóxicos de fármacos

22 Quemaduras

23 Otras causas de atencion sanitaria

24 Infecciones VIH

25 Trauma múltiple

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mismos, que se realiza mediante el análisis de cadauno de ellos y su adscripción a diferentes centros o uni-dades de coste, que son las responsables de la ejecu-ción de las distintas actividades productivas. Con ligerasdiferencias, se han establecido en los hospitales y áreasde salud del Estado estos sistemas analíticos, que per-miten sobre todo un mejor conocimiento del coste, sulugar de producción y su imputación a efectos de gasto,lo que conlleva una mejor gestión y una mayor preci-sión en la medida del coste por servicio, e incluso delcoste por proceso de atención, en cualquiera de suscategorías. Los niveles de gestión de los costes estánestructurados, por lo general, en tres niveles:

• Primer nivel: representado por los denominados GruposFuncionales Homogéneos (GFH), son las unidadesmínimas de gestión, que están dotadas de recursoshumanos y económicos propios, objetivos propios,responsabilidad definida, localización física concreta ycódigo identificativo a efectos de recogida de datos.Estas unidades se clasifican según la producción quellevan a cabo en:– Estructurales: unidades de soporte, directivas y eco-

nómico-administrativas, en las cuales es imposibleestablecer costes y facturación, ya que no tienenuna actividad productiva definida. Sus costes sedenominan igualmente estructurales.

– Intermedios: responsables de la logística y los servi-cios, elaboran o realizan productos intermedios

habitualmente a petición de otros servicios, a losque podrían facturar sus costes. Por ejemplo, loslaboratorios y, según algunas teorías, las unidadesde cuidados enfermeros. Así son consideradasactualmente por la mayoría de las empresas sanita-rias. Sus costes se trasladan a otras unidades, esdecir, son imputados o repercutidos.

– Finales: se les adjudica el producto final, es decir, laconsecución del objetivo general de la asistencia (p.ej.: las unidades de neurocirugía, medicina Interna,etc.).

• Segundo nivel: constituido por los Servicios Funcionales(SF), que agrupan a uno o varios GFH y tienen un res-ponsable jerárquico común. Sirva como ejemplo laDirección de Enfermería.

• Tercer nivel: las Áreas Funcionales (AF), que a su vezagrupan a varios SF.

De esta manera, los costes de una unidad o GFH asis-tencial (un servicio de atención médica) serán la sumadel coste estructural, repartido de acuerdo a criterios deorganización, coste repercutido según cálculo o factura-ción específica y coste propio (personal, material, etc.)(Ver Cuadro 2). En este contexto, algunos servicios ounidades hospitalarias pueden encuadrarse tanto enunidades intermedias como en finales, según su impac-to o descripción inicial de actividad. Por ejemplo, lasunidades de cuidados intensivos o de urgencias, que

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administración y gestión de servicios de enfermería

Cuadro 2. Estructura de cascada de los costes analíticos

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pueden ser responsables de un producto final o servircomo apoyo en las actividades productivas de otrosGFH. En la práctica, esto significa que cada GFH, al cono-cer sus costes, puede realizar los cálculos oportunos deprevisión de gasto y saber exactamente cuáles son lasinfluencias en el coste total del servicio o del procesoasistencial. Permite también la imputación de costes acada unidad o servicio, sabiendo exactamente su pro-cedencia. Así, en los GFH estructurales, por ejemplo, enel servicio de atención al paciente, la imputación decoste se lleva a cabo aplicando el criterio de coste depersonal, es decir, según el número de empleados quetenga el servicio. Por su parte, en los GFH intermedios

el cálculo se realiza por unidades de trabajo o de acti-vidad. Se muestra una relación de las más habitualesen un hospital (Ver Tabla 4).

Cálculo de costes en enfermería

Como se ha visto hasta ahora, el cálculo de los costessanitarios se realiza de forma general según criterios deproductividad médica, en la que las enfermeras y los cui-dados que prestan alcanzan a lo sumo una categoría deproducto, servicio o GFH intermedio. Algunas voces delcolectivo profesional han defendido la necesidad de

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recursos materiales: cálculo de costes

Tabla 4. Grupos de diagnósticos relacionados con enfermedades y trastornos del aparatodigestivo (CMDG)

146 Resección rectal con complicaciones (cc)

147 Resección rectal sin cc

148 Procedimientos mayores intestino delgado y grueso con cc

149 Procedimientos mayores intestino delgado y grueso sin cc

150 Adhesiolisis peritoneal con cc

151 Adhesiolisis peritoneal sin cc

152 Procedimientos menores intestino delgado y grueso con cc

153 Procedimientos menores intestino delgado y grueso sin cc

154 Procedimientos estómago, esófago y duodeno edad >17 con cc

155 Procedimientos estómago, esófago y duodeno edad >17 sin cc

156 Procedimientos sobre estómago, esófago y duodeno edad <18

157 Procedimientos sobre ano y enterostomía con cc

158 Procedimientos sobre ano y enterostomía sin cc

159 Procedimientos hernia excepto inguinal y femoral >17 con cc

160 Procedimientos hernia excepto inguinal y femoral >17 sin cc

161 Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral >17 con cc

162 Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral >17 sin cc

163 Procedimientos sobre hernia edad <18

164 Apendicectomía con diagnóstico principal complicado con cc

165 Apendicectomía con diagnóstico principal complicado sin cc

166 Apendicectomía sin diagnóstico principal complicado con cc

167 Apendicectomía sin diagnóstico principal complicado sin cc

170 Otros procedimientos quirúrgicos sobre aparato digestivo con cc

171 Otros procedimientos quirúrgicos sobre aparato digestivo sin cc

172 Neoplasia maligna digestiva con cc

170 Otros procedimientos quirúrgicos sobre aparato digestivo con cc

171 Otros procedimientos quirúrgicos sobre aparato digestivo sin cc

172 Neoplasia maligna digestiva con cc

173 Neoplasia maligna digestiva sin cc

174 Hemorragia gastrointestinal con cc

175 Hemorragia gastrointestinal sin cc

176 Úlcera péptica complicada

177 Úlcera péptica no complicada con cc

178 Úlcera péptica no complicada sin cc

179 Enfermedad inflamatoria intestinal

180 Obstrucción gastrointestinal con cc

181 Obstrucción gastrointestinal sin cc

182 Esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos misceláneos,edad >17 con cc

183 Esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos misceláneos,edad >17 sin cc

188 Otros diagnósticos de aparato digestivo edad >17 con cc

189 Otros diagnósticos de aparato digestivo edad >17 sin cc

551 Esofagitis, gastroenteritis y úlcera no complicada con cc mayor

552 Trastornos digestivos excepto esofaguitis, gastroenteritis y úlcerano complicada con cc mayor

553 Procedimientos sobre aparato digestivo excepto hernia yprocedimiento mayor sobre estómago o intestino con cc mayor

554 Procedimientos sobre hernia con cc mayor

585 Procedimiento mayor sobre estómago, esófago, duodeno, intestinodelgado y grueso con cc mayor

776 Esofagitis, gastroenteritisy trastorno digestivo misceláneo, edad<18 con cc

777 Esofagitis, gastroenteritisy trastorno digestivo misceláneo edad<18 sin cc

778 Otros diagnósticos de aparato digestivo edad <18 con cc

779 Otros diagnósticos de aparato digestivo edad <18 sin cc

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administración y gestión de servicios de enfermería

encontrar sistemas que acrediten que los cuidados enfer-meros son en sí mismos un producto final, porque tienenun impacto propio y definido en el resultado de la aten-ción [11]. Aunque desde el terreno de la teoría se estáde acuerdo en parte con este concepto, se llama laatención sobre la idea de que, en el momento actual,se dispone de pocos instrumentos de definición y medi-da del cuidado enfermero que permitan sustentarlacon concreciones y evidencias específicas. El cálculo delos costes enfermeros tiene una gran importancia, yaque permite, como el de otros productos, conocer sudefinición, sus características, su relación con otros y,en definitiva, valorar el cuidado no sólo desde unpunto de vista económico, cuestión ya de por sí impor-tante, sino también desde su impacto real en la aten-ción sanitaria global. Las enfermeras buscan actual-mente los sistemas de medida de su trabajo, de suscostes y de sus resultados para, de esa manera, demos-trar con datos inteligibles su verdadero valor para laempresa de salud.

Tradicionalmente, el cálculo de los costes de los cuida-dos enfermeros se ha venido realizando bajo la premi-sa casi exclusiva del tiempo empleado por las enferme-ras y auxiliares. De esta manera, se calculaba que unaunidad de cuidados tenía un coste que correspondía alnúmero de sus empleados multiplicado por su salario,de forma que todas las unidades de un hospital se dota-ban del mismo número de enfermeras y auxiliares yvenían a tener el mismo coste. Este tipo de cálculo esexcesivamente simple, no considera otros criterios comola complejidad de la atención, no calcula los tiemposvacíos de actividad ni da ningún valor a las actividadesde apoyo, consejo, etc., lo que se denominan en gene-ral “cuidados invisibles”. Por lo tanto, discrimina muypoco el valor real del trabajo de enfermería así como suvariabilidad en función de las necesidades específicasde cada persona a la que se cuida (Ver Imagen 6).

En la última década, las enfermeras de todo el mundohan realizado importantes trabajos de clasificación de lasactividades enfermeras desde muy diversos puntos departida, ya sean las taxonomías diagnósticas, con sucorrelato de intervenciones y resultados, como las esca-las de dificultad del cuidado o de dependencia de lospacientes. Todo ello, tanto a los efectos de organizar unsistema de atención y cuidados enfermeros, con canalesy medios de información y recogida de datos adecuados,como a los de facilitar la gestión de estos cuidados, desdeel punto de vista económico y otros, como puede ser elde cálculo de plantillas. Son destacables, en este sentido,los trabajos realizados por el Consejo Internacional de

Enfermería (CIE) que, con su Clasificación Internacional dela Práctica Enfermera (CIPE) trata de establecer un siste-ma taxonómico que permita, de acuerdo con un diagnós-tico enfermero conocido y bien enunciado, predecir lasintervenciones necesarias y los resultados que se puedenesperar de estas intervenciones [12]. Es igualmente des-tacable el trabajo que está realizando el Consejo Generalde Enfermería de España, con el proyecto NIPE de norma-lización de la práctica enfermera, que conducirá a unaposibilidad más de calcular los costes de los serviciosenfermeros [13]. Además, en la actualidad también seestá trabajando con los resultados de un trabajo de inves-tigación realizado en Iowa (EEUU), que se enmarcan eneste contexto, con una descripción y catalogación deintervenciones enfermeras y de resultados (clasificacio-nes NIC y NOC) [14].

También se han desarrollado otros tipos de cálculos decostes basados en actividades enfermeras y en evalua-ción de recursos, tales como el PRN o el RUG, dedica-do a cálculo de plantillas que se han descrito en elCapítulo 17.

El Proyecto SIGNO II de EnfermeríaEn España, el trabajo más ajustado y útil está represen-tado por el Proyecto SIGNO II de Enfermería, quecomenzó su andadura en 1992, con sucesivas etapas deimplantación en algunos hospitales de la red asistencialpública, especialmente en algunos entonces gestiona-dos por el INSALUD, que fue la entidad que patrocinó suelaboración. El Proyecto SIGNO II pretende instaurar unsistema de determinación de coste del cuidado enfer-mero por paciente, a través de la elaboración de uncatálogo de actividades enfermeras, la medición deéstas en unidades relativas de valor (URV) y el desarro-llo, a través de estas actividades, del producto enferme-ro, que se define en el proyecto como el “conjunto de

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Imagen 6. La actividad cuidadora tiene muchos aspectos cuyocálculo económico es difícil de evaluar

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cuidados prestados a los pacientes”. Por su parte, laactividad enfermera o acción cuidadora se define comoel “conjunto de actos físicos y/o verbales y/o menta-les, planificados por la enfermera y ejecutados por unoo varios miembros del personal cuidador, en respuestaa una necesidad específica de salud” [15, 16, 17].

Estas acciones pueden ser, de acuerdo a sus caracterís-ticas, de tres tipos:

• Autónomas: son las que pueden considerarse inclui-das en el campo del diagnóstico y del tratamientoenfermero, pueden, por tanto, ser realizadas bajo laresponsabilidad profesional de la enfermera o biendelegadas por ésta en el personal auxiliar u otros (p.ej.: familia).

• Derivadas: son aquellas que normalmente se llevan acabo a partir de instrucciones recibidas de otros profe-sionales, por lo general, los médicos.

• De soporte: aquellas que apoyan la actividad asisten-cial y se encuadran dentro de la estructura organizati-va y de coordinación del centro.

En cuanto a la imputación de costes, se establecen tresniveles, diferenciados por una serie de criterios:

• Nivel A: por estancias ponderadas.• Nivel B: por niveles de dependencia, es decir, por nivel

de cuidados de enfermería homologados por paciente,de acuerdo al catálogo de actividades cuidadoras.

• Nivel C: por planes estandarizados de cuidados, segúnun catálogo homologado de productos enfermeros.

El sistema se basa en:

• La elaboración de un catálogo de actividades enfer-meras, para el que se elabora un instrumento de reco-gida que permita el tratamiento de los datos. Estasactividades enfermeras siguen las ideas presentes enel modelo de necesidades básicas de Henderson, perose ha realizado un listado que recoge tanto algunasde las necesidades como actividades concretas (VerAnexo). El listado de los 11 grupos de acciones es elque sigue:– Actividad-movilidad/Reposo-sueño (AR).– Alimentación e hidratación (AH).– Comunicación-relación (CR).– Eliminación (E).– Enseñanza (EN).– Higiene (H).– Métodos de diagnóstico (MD).– Observación (OB).

– Respiración (R).– Seguridad y confort (SC).– Terapias y cuidados especiales (TC).

Cada uno de estos grupos se divide en acciones concre-tas con la descripción de su secuencia o protocolo deacción, así como, si es el caso, las observaciones perti-nentes:

• Establecer una valoración de los niveles de dependen-cia de cada paciente o tipos de pacientes, con la cons-titución de una medida en tiempo de atención.

• Otorgar un valor determinado a cada una de las activi-dades enfermeras, según su descripción y complejidad.

• Elaborar planes de cuidado estandarizados, que per-mitan agrupar a los pacientes según GDR u otro casemix empleado en el hospital o centro.

• Establecer los costes imputables por cada acción, pa-ciente o unidad, de acuerdo a criterios de tiempoempleado en la atención, coste de personal de la uni-dad y coste del material empleado en la acción cuida-dora, es decir, el material fungible sobre el que lasenfermeras tienen capacidad de compra. A este mate-rial también, a efectos de cálculo, se le otorga unaunidad relativa de valor y se le agrupa de acuerdo conésta.

El proyecto ha avanzado hasta la determinación detiempos y niveles de dependencia y está más retrasa-do en la elaboración, en su aplicación en la práctica yen el cálculo de costes de los planes de cuidados estan-darizados, por lo que actualmente se dispone de costestotales por unidad de cuidados más que por proceso opor paciente.

PRESUPUESTOS. CONCEPTO Y TIPOS

Aunque los presupuestos no son una herramienta detrabajo común de la enfermera, ella tiene que mover-se en su labor diaria dentro de los límites fijados poreste documento de gestión que por una parte le ofre-ce posibilidades de realizar su trabajo profesional y, porotra, le puede imponer limitaciones de índole econó-mica. Por ello, se considera importante que la enfer-mera conozca al menos las ideas principales sobre estetema concreto, que se intentan exponer a continua-ción.

El presupuesto es un instrumento contable para la ges-tión de los servicios sanitarios, que se puede definircomo “un plan para la distribución de los recursos y un

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recursos materiales: cálculo de costes

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administración y gestión de servicios de enfermería

medio de control a través del cual se asegura que losresultados responden a los objetivos establecidos” [18].

Los presupuestos de las empresas públicas y privadasse diferencian básicamente en que las primeras tienen,por lo general, asegurados sus ingresos mediante laaportación de dinero público, mientras que las segun-das deben hacer el esfuerzo por buscar a los clientes ysus aportaciones económicas.

En los últimos tiempos, concretamente en la década delos noventa, se ha observado en España, en las agen-cias gestoras autonómicas (Servicios Regionales deSalud), la tendencia a incentivar la competitividad entrelas instituciones sanitarias públicas en la búsqueda dela mejor financiación para sus actividades, lo cual hallevado a los centros a delimitar más sus productos y aofrecer aquellas actividades más lucrativas o de mayorconsumo de recursos, lo cual podría tener el efecto per-verso de potenciar servicios que primaran las grandesintervenciones, que sólo requieren unos pocos de losusuarios (p. ej.: trasplantes) respecto a intervencionesmás sencillas o menos costosas (p. ej.: la atención aenfermos crónicos o ancianos) que, sin embargo, sonlas más demandadas por un elevado porcentaje de lospotenciales usuarios de los servicios de salud y susfamilias. Se podrían enunciar las características de lospresupuestos como sigue:

• Adaptación a los objetivos: de hecho, el presupuestorefleja específicamente éstos, así como el gasto quese prevé para su cumplimiento.

• Posibilidad de control: es decir, que el propio docu-mento, a través de sus diversas partidas y plazos, esta-blece sistemas de evaluación financiera y contable.

• Temporalidad: significa que los presupuestos tienenuna vigencia temporal fija, habitualmente un año natu-ral, siendo una excepción poco común los planes pluria-nuales.

• Publicidad: el presupuesto es un documento público,sometido a diferentes instancias: las juntas del centro,la entidad gestora, etc.

Tipos de presupuestos

A continuación se distinguen los distintos tipos de pre-supuesto y se muestra un ejemplo de formato de unhospital público (Ver Tabla 5):

• Presupuesto clásico o histórico: tradicionalmenteempleado en las empresas sanitarias públicas hasta

los últimos años, se trata de un presupuesto que partedel consolidado el año anterior, con el incremento delIPC en el porcentaje que se establezca. No requiereuna gran elaboración ya que repite en sus extremos elanterior, por lo que significa un mero crecimiento porinercia sin demasiadas alternativas de innovación.

• Presupuesto de base 0: intenta partir del análisis decada una de las actividades previstas en los objetivosy el plan general de la empresa, otorgándoles uncoste determinado para el que se prevén los ingresosoportunos.

• Presupuesto por programas: es un sistema más flexi-ble, que determina el conjunto de actividades de undeterminado programa en la organización, resaltandolos objetivos y saliendo del marco estrecho de la anua-lidad, lo que permite un funcionamiento del presu-puesto más adaptado. Dada la cultura sanitaria existen-te en este país, este tipo de presupuesto sólo es aplica-ble en algunas actividades de atención primaria.

En España, los hospitales públicos y áreas de salud mane-jan en la actualidad un presupuesto basado en las activi-dades anuales previstas, es decir de base 0, que diferen-cia entre financiación y aseguramiento, y se basa en elcontrato de gestión que cada centro firma con la auto-ridad gestora competente (Dirección General) y el con-trato-programa (pacto de objetivos). Utilizan comomedida de producción, a efectos de otorgar los fondosnecesarios:

• Unidad básica de asistencia (UBA): es una medidaestablecida en base a la estancia hospitalaria, inte-grando en ellas las actividades que comporta esta cir-cunstancia.

• Unidad ponderada de asistencia (UPA): matiza lamedida anterior según el tipo de estancia, lo que leconfiere un valor más ajustado.

El valor económico o de tarificación de estas medidasse establece por la entidad gestora de acuerdo con eltipo de hospital, su nivel de complejidad de atención, eltipo de población que atiende, o bien se utiliza comobase el coste histórico de un grupo de hospitales sufi-cientemente representativo. Las CCAA han establecidosus propias unidades de medida: la UBA fue implanta-da en Cataluña a principios de los años ochenta; en elPaís Vasco se utiliza la UCA (Unidad de CosteAsistencial) y en Andalucía, la EVA (Escala de ValoraciónAndaluza). Todas ellas parten de principios similares,aunque presentan ligeras diferencias. También se utili-za la UCH (Unidad de Complejidad Hospitalaria) cuyadenominación da idea de esta variable para intentar

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homogeneizar los diversos hospitales en grupos con-cretos.

Procedencia de la financiación de la atenciónLos fondos económicos que sufragan el presupuesto delos centros públicos proceden de:

• Los Presupuestos Generales del Estado: por medio detransferencias realizadas a cada una de las comunida-des autónomas que tienen total capacidad de gestión.

• Los ingresos generados: por ventas de servicios (p. ej.:exploraciones y medios diagnósticos a otras entida-des), o bien por atención a pacientes que tienen con-tratada otra financiación (empresas de seguros,empresas aseguradoras privadas, etc.).

La nueva normativa de fundaciones sanitarias públicas[19] trataba de establecer igualmente que los posibles

remanentes económicos, beneficios por mejora de laactividad, pudieran redundar en los trabajadores a tra-vés de incentivos económicos o en la propia instituciónpara la adquisición de material inventariable.

La investigación y la docencia tienen aportacionesespecíficas, por medio de fondos procedentes de otrasinstancias o por matriculación de alumnos, y tambiénhan de reflejarse en el presupuesto general de la orga-nización.

Por su parte, los centros privados reciben la financiaciónde sus clientes, ya sean personas individuales o institu-ciones, de las propias agencias gestoras públicas, ensistemas de contratos de servicios o de concertaciónpara algunas actividades (Servicios Regionales de Saludu otras) o de las aseguradoras privadas mediante con-ciertos.

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recursos materiales: cálculo de costes

Tabla 5. Modelo de formato de las partidas presupuestarias básicas de un hospital público

Presupuesto de ingresos Miles de ptas EurosIngresos por actividad

A. Actividad: medida por UCH (Unidad de Complejidad Hospitalaria) o por UPA(Unidad Ponderada de Asistencia)• Hospitalización• Procesos ambulatorios realizados en quirófano

B. Actividad ambulatoriaC. Procedimientos extraídos (los que no entran en A)

Docencia

Investigación

Subvenciones (si las hubiera)

Total ingresos

Presupuesto de gastosCapítulo 1. Personal

1.1. Atención especializada• Cuotas de Seguridad Social

1.2. Docencia• Cuotas de Seguridad Social

Capítulo 2. Gastos corrientes

2.1. Compra de bienes corrientes y de servicios• Atención especializada• Docencia

2.2. Conciertos• Hospitales administrados• Otros conciertos• Plazas vinculadas (personal docente, concierto con la universidad)

Capítulo 3

Total gastos

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• Los recursos materiales juegan un importante papel en el funcionamiento de la empresa sanitaria. Dehecho, aunque no son el elemento principal de la atención, son imprescindibles para prestar cuidados desalud de calidad.

• Existen diversas clasificaciones de los recursos materiales: – El material propiamente dicho: aquel que sirve para la prestación de la atención. – Recursos financieros: es decir, los monetarios y su obtención, manejo y distribución a través del presu-

puesto. – Locales o instalaciones donde se desarrolla la actividad.

• Los recursos materiales tienen un proceso dentro de la empresa que incluye su adquisición, su clasifica-ción, almacenamiento y distribución a las diversas unidades y servicios. Deben cumplir una serie de con-diciones, entre las que se citan las de validez, fiabilidad y duración, comodidad de uso y precio razonabley adecuado.

• Los costes de los servicios sanitarios se definen como los recursos y productos empleados para prestaratención de salud a un determinado usuario. Son de diversos tipos: tangibles –directos e indirectos– eintangibles; totales –variables o fijos– y unitarios.

• El cálculo de los costes sanitarios se basa en sistemas de clasificación de pacientes (SCP) o de casuísticaasistencial (case mix), que tratan de agrupar a los pacientes o usuarios según su diagnóstico, los recursosempleados en su tratamiento, el grado de gravedad que padecen, etc. Estos sistemas pueden estar basa-dos en la CIE 10, en la estimación de la gravedad del paciente o en la utilización de los recursos en el pro-ceso asistencial.

• El cálculo de los costes de los cuidados enfermeros se basa en el tiempo empleado, en la complejidad dela atención y el material que emplea la enfermera en el cuidado, del que ella misma es responsable. EnEspaña, el trabajo más avanzado en este terreno lo constituye el Proyecto SIGNO II de Enfermería.

• El presupuesto es un documento contable que establece los ingresos y gastos en un determinado perio-do, de acuerdo a los objetivos y actividades previstos.

RESUMEN

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recursos materiales: cálculo de costes

BIBLIOGRAFÍA

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Gestión. UNED: Madrid; 2007.[6] Rubio Cebrián S. Economía sanitaria. En: Lamata F. Manual de administración y gestión sanitaria. Madrid: Díaz de

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de 25 de enero de 2000).

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administración y gestión de servicios de enfermería

ANEXO

Listado de actividades enfermeras Signo II

COD. ACTIVIDAD T.M. T.T. T.N.

RESPIRACIÓN 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROS R 01 Administración de aerosolesR 02 Administración de oxígenoR 03 Aspiración secrecionesR 04 Cuidados intubaciónR 05 Cuidados traqueotomíaR 06 Ejercicios respiratoriosR 07 Ventilación asistida

ALIMENTACIÓN/ HIDRATACIÓN 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROSAH 01 Al. enteral (bomba)AH 02 Al. enteral (jeringa)AH 03 Al. enteral (sin bomba)AH 04 Al. ayuda parcialAH 05 Al. ayuda totalAH 06 Al. paciente autónomoAH 07 Al. recién nacido ayuda parcialAH 08 Al. recién nacido ayuda totalAH 09 Al. recién nacido cuidados especialesAH 10 Balance de líquidosAH 11 Cálculo percentilAH 12 Determinación dietasAH 13 Extracción de lecheAH 14 Pesar y medir

ELIMINACIÓN 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROSE 01 Acompañar al servicioE 02 Administración de enemasE 03 Cuidados estoma intestinalE 04 Cuidados estoma urinarioE 05 Cuidados incontinenciaE 06 Facilitar botella/orinalE 07 Facilitar cuña

ACT.-MOV. / REP. SUEÑO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROSAR 01 Cambios posturalesAR 02 Deambulación con ayudaAR 03 Ejercicios muscularesAR 04 Levantar con ayudaAR 05 Promoción reposo/sueñoAR 06

HIGIENE 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROSH 01 Baño de bañeraH 02 Baño de camaH 03 Baño terapéuticoH 04 Higiene bucalH 05 Higiene/cuidado perinealH 06 Higiene/cuidado piel ayuda parcialH 07 Higiene/cuidado piel niño 0-4 añosH 08 Higiene/cuidado uñasH 09 Lavado/cuidado cabelloH 10 RasuradoH 11

COMUNICACIÓN/RELACIÓN 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROSCR 01 Comunicación psicoterapéuticaCR 02 Entrevista/valoración inicialCR 03 Evaluación planes de cuidadosCR 04 Información común/apoyo enferneroCR 05 Información común/apoyo familiar

OBSERVACIÓN 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROSOB 01 Ob. signos/síntomas físicos (15’)OB 02 Ob. signos/síntomas psíquicos (15’)OB 03 Ob. signos/síntomas físic. psíq. (30’)

SEGURIDAD/CONFORT 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROSSC 01 Hacer cama desocupadaSC 02 Hacer cama quirúrgicaSC 03 Arreglo cama ocupadaENERMERA RESPONSABLE

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recursos materiales: cálculo de costes

Listado de actividades enfermeras Signo II (continuación)

COD. ACTIVIDAD T.M. T.T. T.N.

SC 04 Comprobar func. equipos/disposit.SC 05 Control seguridad ambientalSC 06 Cuidado lentes de contactoSC 07 Instalación medidas protección/bienestarSC 08 Mantener alineación corporalSC 09 Prevención de accidentes/alergiasSC 10 Prevención de úlceras por presiónSC 11 Realizar masaje corporal parcialSC 12 Realizar masaje corporal totalSC 13 Regulación/Control humedad ambienteSC 14 Úso disposit. mecánico apoyoSC 15 Uso disposit. reducción presiónSC 16 Vestir y desvestir

TRATAMIENTOS Y CUIDADOS ESPECIALES 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROSTC 01 Ad. medic. (IM-SC-IA-IV bolo)TC 02 Adm. medic. (O-R-V-T-I)TC 03 Aislamiento estricto (inf.)TC 04 Aislamiento limitado (inf.)TC 05 Aislamiento protec. estricto (ester.)TC 06 Aislamiento protec. limitado (ester.)TC 07 Aplicación frío/calorTC 08 Aplicación pomada < 25%TC 09 Aplicación pomada > 25%TC 10 Aplicación taponamientoTC 11 Aplicación vendaje completoTC 12 Aplicación vendaje simpleTC 13 Cambio apósitoTC 14 Cura herida al aireTC 15 Cura herida cerradaTC 16 Cura herida exudativaTC 17 Cura quemado 1-18%TC 18 Cura quemado 19-45%TC 19 Cura quemado 46-72%TC 20 Cura quemado > 72% TC 21 Desbridamiento tejidosTC 22 Diálisis peritonealTC 23 Drenaje con aspiraciónTC 24 Drenaje libre/vacíoTC 25 Drenaje torácicoTC 26 Extracción sonda/drenajeTC 27 Extracción taponamientoTC 28 Férula/escayolaTC 29 HemodiálisisTC 30 HemofiltraciónTC 31 Inserción sonda nasogástricaTC 32 Inserción sonda rectalTC 33 Inserción sonda vesicalTC 34 Inserción/Ret. cánula arterial P.TC 35 Inserción/Ret. cánula venosa P.TC 36 IrrigaciónTC 37 Medias/prótesis/tracciónTC 38 Perfusión intravenosaTC 39 Retirada de puntosTC 40 Transfusión sanguíneaTC 41 TC 42

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROSMD 01 Colaboración examen/prueb. < 15’MD 02 Colaboración examen/prueb. > 30’MD 03 Toma de PVCMD 04 Toma de signos vitalesMD 05 Realizar ECGMD 06 Rrealizar pruebas tiras reactivasMD 07 Recogida orina-heces-secreccionesMD 08 Recogida sangreMD 09

ENSEÑANZAS 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROSEN 01 Educación sanitaria enfermo/familiaENFERMERA RESPONSABLE

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UNIDAD III

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Rosa González Gutiérrez-SolanaMaría Paz Mompart García

• Destacar las aportaciones de los sistemas informáticos en lasactividades de enfermería.

• Desarrollar esa aportación en los distintos niveles de responsabilidad.

• Subrayar la revolución organizativa que supone el uso de losprogramas informáticos.

• Analizar las mejoras en la eficiencia, la calidad y la seguridadmediante programas informáticos.

7 Los sistemasinformáticos en lagestión sanitaria

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INTRODUCCIÓN

Este capítulo trata de destacar las aportaciones de los sistemas informáticos en relación con las actividades de laenfermería y, de manera especial, en sus distintos niveles de responsabilidad en la utilización de los recursos técni-cos y materiales. Sus reflexiones son de aplicación para las distintas modalidades institucionales de la práctica enfer-mera, centros de salud, hospitales o centros sociosanitarios aunque, en algunas ocasiones, la insistencia se hace másfuerte sobre los hospitales, en razón de la mayor complejidad de la organización y de los sistemas informáticos conlos que la enfermería debe enfrentarse.

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administración y gestión de servicios de enfermería

INFORMÁTICA: EFICIENCIA,CALIDAD Y SEGURIDADLa introducción de los programas informáticos ha revolu-cionado el sector industrial y el de servicios. Es una revo-lución acelerada por sus efectos de calidad y productivi-dad y por el recambio constante con nuevos programasmás integradores y complejos, más efectivos y decisivos,con sólo un freno, por otra parte comprensible: la actitudy las habilidades de los profesionales adultos tienen unavelocidad de adaptación más lenta. Esta relación generaproblemas de diversos tipos, sobre todo cuando tieneimplicaciones en actitudes, en habilidades, en adquisi-ción y consulta rápida de conocimientos, así como enactividades complejas que implican secuencias y tomasde decisión variables, según los datos y las situaciones.Porque, así como en algunas disciplinas las actividadestratan de ajustarse a las normas, en la práctica de laenfermería hay un doble juego: ajuste a las normas,pero con la flexibilidad necesaria para adecuarse a lasnecesidades cambiantes, lo que implica tomas de deci-sión ponderadas con prudencia e inteligencia.

Los centros sanitarios sonempresas de servicioscomplejas con fines sociales

Los centros de atención sanitaria y el hospital, como sumás destacado ejemplo, son de las empresas de servi-cios más complejas que existen, por distintas razones,entre ellas su alto nivel de empleo, con un elevado por-centaje de titulados medios y superiores, su alta tecni-ficación, la enorme variación de las secciones y su com-plejidad específica, la naturaleza delicada de los proce-sos de producción, distribución y servicios, de informa-ción a los usuarios, enfermos y familiares, y por lastareas de renovación de conocimientos y habilidades,en continuo cambio (Ver Imagen 1).

Ante tal multitud de actividades que requieren informa-ciones precisas y confidenciales y que deben integrarserápidamente para facilitar la toma de decisiones, sola-mente la informática puede responder como instru-mento a tales retos para alcanzar más efectividad, cali-dad y seguridad.

En estas empresas, la enfermera es protagonista comoprofesional sanitario con fines específicos, prestandocuidados directos a los enfermos y en diversas funcio-nes relacionadas con su atención (quirófanos, talleresde endoscopias, cateterismo, etc.) y también comogestora en distintos niveles de responsabilidad. En estadoble vertiente, bien como profesional de cuidados oactividades relacionadas, bien en las actividades degestión en sus diferentes modalidades, la enfermeradebe usar la informática para obtener, como los demásprofesionales, mayor efectividad, integrar mejor susregistros, evaluar sus prácticas y sus decisiones yexplotar finalmente sus resultados para obtener mejo-ras.

Imagen 1. Página informativa de una división de enfermería.Hospital Universitario, Albacete

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Las enfermeras, agentes decuidados y dirigentes de laorganizaciónSi se fija la atención en que el colectivo enfermero(enfermeras y auxiliares de enfermería) constituye el53% del personal de un hospital y el 74% del personalsanitario y que está en todas las áreas en las que seatienden enfermos, es evidente que la enfermera, porsu cualificación y función en relación a los enfermos, alos otros profesionales y a los otros servicios de apoyono puede estar al margen de una intensa utilización detodo tipo de herramientas informáticas.

La informática ha irrumpido, como en las demás profe-siones, en la práctica de la profesión enfermera y haprovocado un cambio sustancial, aunque en distintasetapas de desarrollo. Los cuidados de enfermería nohan cambiado en sus aspectos teóricos y prácticos másfundamentales, sigue siendo la misma profesión deaquellas precursoras que cimentaron sus bases. Perotambién ha cambiado porque otros aspectos, relaciona-dos con el número y tipo de enfermos y con la comple-jidad social e institucional de los sistemas sanitarios,han transformado cuantitativa y cualitativamente lademanda de cuidados y han exigido un aumento decalidad y eficiencia. En este cambio, los programasinformáticos han inaugurado una nueva época porqueafectan a los cuidados propios de la práctica profesionalde la enfermería (planes de cuidados, utilización deestándares, protocolos, normas, procedimientos).

Además, también tiene implicaciones en los aspectos yactividades relacionados con la coordinación o con lagestión sanitaria. Una parte de los profesionales deenfermería ocupa puestos de responsabilidad directivacomo responsables de unidades o como directivos demayor rango en el hospital. Su implicación gestora enla responsabilidad del empleo de recursos humanos,técnicos, económicos y organizativos es muy intensa,de modo que su capacitación y utilización de los progra-mas informáticos operativos para obtener datos ytomar decisiones con conocimiento es una necesidadindeclinable (Ver Imagen 2).

La sistematizacióninternacional en enfermería

Uno de los desarrollos más importantes de las profesio-nes es su validez universal o su inteligibilidad interna-cional necesarias para el intercambio de experiencias y

el entendimiento y la investigación compartida. Laenfermería ha tenido, y sigue teniendo, un desarrollonotable en los diagnósticos de enfermería, siguiendo lalabor pionera de la Asociación Norteamericana deDiagnósticos de Enfermería (North American NursingDiagnosis Association -NANDA-), que en España desarro-lla la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía yDiagnósticos de Enfermería (AENTDE) y también con lossistemas de clasificación de procedimientos de enferme-ría (Nursing Interventions Classification -NIC-) y la clasi-ficación de criterios de resultado (Nursing OutcomesClassification -NOC-) [1], que en España intenta desa-rrollar el Proyecto NIPE (Normalización de las Interven-ciones para la Práctica de la Enfermería) que pretendenormalizar la práctica de la profesión en el SistemaNacional de Salud desde dos coordenadas:

• La normalización de las intervenciones de enfermería.• La identificación de las intervenciones enfermeras por

cada grupo relacionado por el diagnóstico (GRD) obje-to de estudio.

Todas estas sistematizaciones internacionales y naciona-les, que fortalecen el desarrollo de la profesión desdenumerosos puntos de vista, serían imposibles sin laayuda de los sistemas informáticos, que permiten estan-darizar, protocolizar y denominar con precisión todos losdiagnósticos de enfermería, las actividades, los procedi-mientos y su evaluación cualitativa y cuantitativa.

Las actividades enfermeras se ampliarán en elfuturoLos cuidados de enfermería se ampliarán y se diversifi-carán cada vez más porque las necesidades sanitarias ysociales serán cada vez mayores, para mayor número depersonas en todo el mundo y en este país. La atenciónprimaria y especializada, así como la atención socio-sanitaria, reclaman más profesionales competentes para

119

los sistemas informáticos en la gestión sanitaria

© M

. Álv

arez

Imagen 2. Las organizaciones sanitarias se dotan de programasespecíficos para las actividades de gestión

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administración y gestión de servicios de enfermería

obtener más y mejor calidad de vida. Esto conllevarárelaciones más ágiles entre profesionales y entre nive-les asistenciales. Y a mayor número y diversificación deactividades y mayor complejidad de los sistemas institu-cionales, mayor necesidad de integración de los datosdispersos, que sólo podrán proporcionar, con un mínimode burocracia, los sistemas informáticos en beneficio dela atención personalizada a los enfermos.

La función hace al órgano: de mero instrumentoa cambios de relevanciaLos sistemas informáticos no son, en primera instancia,más que meros instrumentos que facilitan las operacio-nes y la toma de decisiones con la integración de losdatos. Pero su propia función instrumental conlleva uncambio tal de habilidades, una adquisición de conoci-mientos tan veloz y permite una actitud interrogativatan apremiante, que provoca, y provocará aún más enel futuro, un verdadero cambio de actitudes y de mane-ras de pensar. Es decir, tendrá consecuencias teóricas yprácticas que se pueden atisbar, pero que están todavíapor desarrollarse.

La competencia técnica y social para hacergestión sanitaria La enfermería, como la medicina, son profesiones querequieren el aprendizaje de competencias científico-técnicas y de relación social y, por lo tanto, constituyenuna cantera especialmente preparada para enfrentarsetambién a los retos de gestión sanitaria, que reclamanuna fuerte capacitación técnica sobre la complejidad delos procesos y una intensa sensibilidad social respectoa las implicaciones para los usuarios, enfermos y profe-sionales.

Esa preparación específica para la gestión sanitaria ensus distintas formas debe ser asumida por aquellos pro-fesionales de enfermería que se muestren decididos aimplicarse en ella. Y deben hacerlo con el convenci-miento de que hoy los campos de administración y ges-tión requieren sus mejores actitudes y capacidades parael liderazgo entre los profesionales y para el uso ágil delos sistemas informáticos, que les proporcionarán lainformación necesaria para tomar decisiones sabias.

La enfermera como cuidadorade enfermos

La experiencia, los intentos fracasados, demostraronque de forma manuscrita es imposible registrar todo loque hacen las enfermeras y planificar los cuidados que

deben hacerse para cada enfermo. La continuidad delos cuidados, que precisa de un método y una docu-mentación fielmente compartida, es la única garantíade conseguir la mejora continua. La informática fue laherramienta que dio el impulso y que hizo viable estacontinuidad y esta realización de planes de cuidados.

La mera elaboración de planes de cuidados, según cual-quiera de los modelos existentes, requiere de la ayudainformática para asegurar la continuidad de la atención,revisar los registros, facilitar las anotaciones de inciden-cias y dar coherencia a la línea de cuidados a los enfer-mos por diferentes profesionales (Ver Imagen 3). Perola complejidad de las instituciones sanitarias hoy, encualquiera de sus modalidades, reclama una integra-ción progresiva de la información, tanto entre los dife-rentes servicios del mismo hospital como entre servi-cios de diversos centros o niveles asistenciales. Losinformes de enfermería y, en un futuro próximo, laposibilidad de un acceso a la información desde los dis-tintos centros mediante claves de confidencialidad, per-mitirán que los profesionales puedan tener una infor-mación de la que ahora carecen, lo que les facilitará la

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Imagen 3. La elaboración, ejecución y evaluación de planes decuidados es más efectiva gracias a la informática

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toma correcta de decisiones. De modo que, en los mis-mos aspectos de los cuidados, los programas informáti-cos contribuyen, y contribuirán aún más en el futuro, auna revolución organizativa que favorecerá la mejoratención a los enfermos.

Una revolución organizativa de la informáticaEsta revolución organizativa podría esquematizarse entres grandes objetivos:

• El aumento de la efectividad.• El aumento de la calidad.• El aumento de la seguridad.

El aumento de la efectividad y su relación con el coste(eficiencia) se ha probado en todo tipo de industrias yempresas de servicios, y ya se ha demostrado en prác-ticamente todos los ámbitos de la misma administracióny gestión sanitarias. Lo que aparece como una novedad,todavía emergente y escasamente desarrollada, es laaplicación de programas informáticos a tareas que con-forman los aspectos más intrínsecos de la práctica pro-fesional. En casi todos los ámbitos, los programas infor-máticos no tienen rival en las tareas de administracióny gestión clásicas. Pero su introducción en las tareas deinformación, ejecución y ayuda a la toma de decisionesprofesionales es todavía incipiente debido a su comple-jidad. El mundo de la educación, el mundo del derechoy el mundo sanitario están todavía desprovistos de lasherramientas informáticas que facilitarán las tareas deenseñanza-aprendizaje, el acotamiento y ayuda en lasdiversas problemáticas de las distintas ramas jurídicas,y las tareas de diagnóstico y tratamiento en medicina ode cuidados en enfermería. Las herramientas informá-ticas son ya una realidad, aunque a medio desarrollar,en la asistencia sanitaria (Ver Imagen 4).

En enfermería ya se dispone de programas informáticosque facilitan la elaboración, ejecución y evaluación deplanes de cuidados. Además, los datos acumulados enbases sirven para facilitar la investigación sobre la efec-tividad de los cuidados, ya que permiten conocer lasituación y formular objetivos de mejora sobre la baseobjetiva de cientos y miles de enfermos atendidos. Deuna manera parecida, pero con menor desarrollo, enmedicina también se están introduciendo programasque tratan de facilitar la información instantánea, tantoa través de las grandes bases de datos bibliográficas(MEDLINE, EMBASE, etc.) como de programas más avan-zados, basados en la combinación de esas bases dedatos con criterios facilitadores de uso de MedicinaBasada en la Evidencia (EBM, en sus más conocidas

siglas en inglés) (Up-to-date, Evidence-on-line, Update,etc.). Pero todavía en medicina se carece de sistemasbien aceptados que favorezcan el trabajo en sus pasoshabituales (historia clínica, exploración, planteamientospor problemas, etc.), en contraposición con el desarrolloy las implicaciones que ya se han logrado con notableéxito en algunos programas de ayuda a los planes decuidados.

Pero no tardarán en desarrollarse mejor los existentes,porque en ellos están implícitos los mismos retos:mayor efectividad, mayor calidad y mayor seguridadpara los enfermos. De la misma manera, el aumentode la calidad debida a la ayuda informática es ya unarealidad reconocida en todos los ámbitos de la activi-dad industrial y de servicios. Los programas informáti-cos aportan precisión, exactitud, diversas garantías delos procedimientos a seguir, de las indicaciones, etc.Además, tienden a homogeneizar de forma positivalas prácticas más rutinarias y a evitar los despistes yerrores humanos.

En el aumento de la seguridad de las prácticas profesio-nales, los programas informáticos en asistencia sanita-ria también son muy importantes, aunque aún no estánlos suficientemente extendidos. Tanto en el manejo dela medicación como en los procedimientos quirúrgicosy en otras prácticas técnicamente protocolizadas, en lasque están implicadas las enfermeras, la seguridad esun objetivo primordial de esta revolución organizativa.Reducir los errores humanos y los despistes debe seruno de los objetivos centrales, que se conseguirán máseficazmente con mayores mejoras en los sistemas(entre las que destacan por su facilidad y versatilidadlos sistemas informáticos) más que por la insistencia en

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Imagen 4. Ventana sobre gestión de camas en una unidad dehospitalización. Programa Gacela. Hospital Juan Canalejo, LaCoruña

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administración y gestión de servicios de enfermería

la capacitación y en el reconocimiento de los errorespor parte de los profesionales, aunque ambas líneasson importantes e indispensables.

Los sistemas y programas informáticos permiten mayorconfidencialidad, aunque los riesgos son tambiénnumerosos. Con distintas normas y claves de acceso,tanto más complejas y con más requisitos cuanto másdelicada sea la información, los programas informáticospueden detectar quién y desde dónde se hizo una con-sulta o se hizo una intervención, algo que conlleva res-ponsabilidad civil y penal. Todas las empresas de pro-gramas informáticos están empeñadas en conseguirque la información tenga esas cautelas de acceso. Peroademás hoy resulta un imperativo legal en todos lospaíses, entre ellos España, donde se regula por mediode la Ley Orgánica de Protección de Datos de CarácterPersonal [2].

LOS SISTEMAS INFORMÁTICOS Y ELTRABAJO PROFESIONAL: LASDIFICULTADES

Como en toda revolución organizativa, con la realizaciónde planes de cuidados por medio de ayuda informáticaimplantados en diversos hospitales españoles han surgi-do dificultades que, muy probablemente, serán simila-res en todos los centros. En primer lugar, las resistenciasy los miedos. Se demostró que éstos eran más una res-puesta ante las nuevas formas de trabajo y la realiza-ción programada de los cuidados que ante los propiosprogramas informáticos, que aparecían como el pretex-to de la resistencia de una forma muy curiosa: lasenfermeras afirmaban, en un principio, que el trabajoante el ordenador absorbía mucho tiempo, y que estetiempo se les restaba a los enfermos. Este enmascara-miento sutil de la verdadera resistencia se ha ido supe-rando con la adquisición de las habilidades necesarias yla voluntad de cambio, pero aún se manifiesta en algu-nos profesionales. También las dificultades surgen de lasensación que tiene un gran número de profesionales deno dominar los programas informáticos. Pero la expe-riencia ya ha demostrado que la mayoría aprende pron-to y, cuando tienen una cierta habilidad, alcanzan exce-lentes resultados.

Por último, los retos de la teoría y la práctica de laenfermería: saber o no saber qué hay que proporcionara los enfermos. Ésta es, realmente, la mayor dificultad.Porque la ayuda informática pone a veces en evidenciaque los modelos teóricos de cuidados se aplican pocas

veces y, en la práctica tradicional de las instituciones,las enfermeras están más pendientes, como se sabe,de las funciones delegadas y de la ejecución de tareasque de la valoración y la programación de los cuidados.Ante la fuerza de la costumbre y la presión de la insti-tución (médicos), no es extraño que la orientación de lateoría y de la práctica de la enfermería sea otra, consti-tuida en normalidad. La realización hoy de lo que sedebe hacer, que no estaba reconocido y normalizado(valoración y cuidados de los enfermos) presenta difi-cultades, sobre todo a las profesionales habituadas alas formas de trabajo tradicional. Un cambio fuerte deorientación y de actitud supone una dificultad, perotambién presenta un futuro interesante y apasionantepara la profesión.

Calidad y seguridad en la administración demedicamentos con ayuda informáticaUno de los aspectos más destacados en el trabajo delos cuidados, pero también en la gestión del trabajode la enfermera es el uso de los programas informá-ticos en relación con la prescripción médica y la far-macia. La conveniencia de los programas informáticosque regulan todos los aspectos del uso de la medica-ción está ya fuera de discusión, ya que garantizandiversas mejoras de calidad, seguridad y eficiencia,más precisas y más globales, en la relación entre losmédicos, los farmacéuticos y las enfermeras. Se deli-mitan con más precisión las responsabilidades decada profesional, se gestionan mejor tanto la prescrip-ción como la dispensación y la administración de losmedicamentos e, igualmente, se obtienen beneficiosincuestionables para los profesionales, para la institu-ción y para los enfermos.

LA ENFERMERÍA COMOCOORDINADORA DE LA UNIDAD

Además de realizar la actividad específica de la profe-sión, es decir, los cuidados a los enfermos y todas lasacciones derivadas de ello, la enfermería asume otrasactividades relacionadas con esa atención aunque deforma secundaria: son las actividades organizativas quepermiten la consecución o el abastecimiento de losrecursos necesarios para una mejor atención [3]. Sonlas relaciones con el almacén, la farmacia, la cocina, losservicios de celadores, ambulancias, trámites de llama-das a los servicios centrales, la gestión de los turnos yla cobertura de vacantes o bajas, la relación con laenfermería de otras unidades o centros, el traslado acentros sociosanitarios, etc. (Ver Cuadro 1).

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En estas tareas de coordinación, en las que las enferme-ras tienen un papel central, los sistemas informáticosson indispensables. Cuando no se dispone de estos sis-temas se produce un notable gasto de tiempo y de per-sonal que en los últimos años se ha demostrado yacomo inaceptable. El recurso más asequible desde haceaños es el teléfono, pero este recurso, que sigue siendoindispensable, no cubre ya las necesidades organizati-vas ni garantiza la ausencia de equívocos. En los hospi-tales, la relación con la farmacia, con la dietética y lacocina y con el almacén de suministros de material hacambiado en los últimos años, con procedimientos yeficacia variables según las comunidades autónomas ylos centros. Este desarrollo desigual puede constituir unestímulo de emulación para los más retrasados. En casitodos los casos de mejora han influido más los cambiostecnológicos derivados de la informática que los cam-bios organizativos utilizando antiguos recursos.

La coordinación y la relación con la farmaciaLa relación con la farmacia y, en definitiva, todo lo queimplica el manejo de los medicamentos ha experimen-tado cambios espectaculares gracias a los programasinformáticos. Las razones de este cambio se deben a lastres características más requeridas y destacadas en losservicios sanitarios modernos: la eficiencia, la calidad yla seguridad. Desde los sistemas de unidosis a las dis-tintas alertas sobre las dosis y las interacciones entremedicamentos, desde los cambios en las formas de

prescripción por los médicos a las normas de dispensa-ción y administración final por las enfermeras; todos losprocesos están hoy llamados a estar bajo el controlriguroso de los programas informáticos, que obligan,alertan, informan o recomiendan las prácticas más ade-cuadas para garantizar la calidad y la seguridad en eluso de los medicamentos.

La relación organizativa con la farmacia ya la hacen lasenfermeras en muchos centros a través de programasinformáticos que facilitan el envío y la recepción de losmedicamentos y las instrucciones de administracióntécnica y horaria previamente acordadas.

La relación con los almacenes de materialfungible o de ropaDe una forma parecida, también se han producido cam-bios organizativos debido a la informática en la relacióncon los almacenes de suministro de material fungible ocon el almacén de ropa. O ya se han dado, o bien seestá en vías de cambio para asegurar un suministroadecuado, sea mediante stocks seleccionados y acorda-dos (los denominados pactos de consumo), seamediante un servicio continuo de 24 h basado en el usoy las necesidades de las unidades de enfermería. Esemovimiento de petición y entrega, así como los consu-mos y sus variaciones se registran y expresan, cuandose explotan esos datos por medios informáticos, la evo-lución de los parámetros de eficiencia y calidad.

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los sistemas informáticos en la gestión sanitaria

Cuadro 1. Coordinación de actividades con incidencia directa sobre los enfermos

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administración y gestión de servicios de enfermería

La relación con la unidad de dietética y la cocinaLa relación con las dietistas o con la cocina también hamejorado o está en vías de mejora en casi todos loscentros hospitalarios o sociosanitarios. A pesar de lacomplejidad de las distintas dietas, que deben adaptar-se a las necesidades o conveniencias personales decientos de enfermos atendidos, la organización basadaen los sistemas informáticos se ha hecho progresiva-mente más eficaz y muestra una mayor calidad en lascomidas y los servicios de hostelería culinaria.

Esta organización tan compleja y diversificada de dietase ingredientes, capaz de suministrar una dieta técnica-mente adecuada para la salud y satisfactoria para losenfermos, sólo es posible mediante el uso de progra-mas informáticos que permitan a las enfermeras solici-tar un tipo de dieta y a la dietista y a la cocina suminis-trarla con una estricta efectividad. Al hacer estasdemandas mediante el uso de programas informáticosa los servicios de intendencia de apoyo a los enfermos,las enfermeras ganan tiempo, efectividad, calidad yseguridad, y pueden usar la tecnología hoy disponiblepara realizar mejor los cuidados o tareas complementa-rias a los enfermos.

La relación con otras unidades, centros y nivelesasistencialesLas tareas tan diversas de coordinación que debe eje-cutar la enfermería conllevan una progresiva informati-zación. Algunas de ellas son de gran importancia por-que las actividades que las acompañan suponen gastose indican la efectividad de las organizaciones comple-jas (p. ej.: ambulancias y sus tiempos de llamada y deejecución). Además, otras tareas son también impor-tantes porque suponen relaciones complejas extraordi-narias que la organización debe controlar para el cono-cimiento de su nivel de integración y efectividad (p. ej.:la conexión con otros centros para la realización depruebas especiales, con los centros de atención prima-ria o sociosanitarios).

LA ENFERMERÍA COMO DIRIGENTEEN LAS INSTITUCIONESSANITARIAS

Después de comentar las implicaciones de la informáti-ca en el trabajo de enfermería en los cuidados a losenfermos y en los trabajos de coordinación realizadospor las supervisoras o por las mismas enfermeras quehacen los cuidados, este apartado trata de destacar laimportancia de los programas informáticos en las tareas

de mayor responsabilidad en la administración y gestiónsanitarias.

La información y la toma dedecisiones

En la asistencia sanitaria es indispensable, cada vezmás, informaciones precisas de funcionamiento y ges-tión para la asignación de recursos o para prever lasnecesidades de actuación. Todas las organizaciones,cualquiera que sea su magnitud o su complejidad,requieren unos sistemas de información minuciososque integren las bases de datos propias, las bases dedatos documentales internacionales o las ayudas deinformación disponibles en las propias intranets o enInternet. Tales informaciones no están establecidas pre-viamente, sino que, según sean los problemas, asíserán las necesidades cambiantes respecto a los luga-res de búsqueda de información, porque en las decisio-nes de gestión sanitaria predominan las tomas de deci-siones adaptadas a los problemas que surgen, no a pro-blemas que se repiten de forma estereotipada. En cual-quiera de sus formas, la toma de decisiones correctas oprudentes sólo es posible si están bien informadas yfundamentadas. Esto, en el mundo actual, únicamentees posible mediante el uso de programas de ayudainformática.

La gestión del personal: turnos,vacaciones y bajas laborales

Los sistemas informáticos son decisivos para la admi-nistración y gestión de un tema delicado en los centrossanitarios, los turnos de trabajo y la relación y cuentade bajas, días libres y vacaciones. Hay distintos proce-dimientos tradicionales para su elaboración y ejecución.Pero los programas informáticos diseñados para tratarestos problemas representan una notable mejora degestión porque aumentan la eficiencia, la transparenciay la comprensión por parte de todos. Los cálculos dedías libres, vacaciones y bajas quedan claros y con ellosse evitan malestares e incomprensiones entre directi-vos y personal de enfermería. Una de sus virtualidadesmás importantes es la de descargar en las supervisoraso coordinadoras de cuidados la gestión de personal,dentro de ciertos límites, lo que permite centrar las acti-vidades directivas en los problemas de organización,funcionamiento y resultados con la aspiración funda-mental de estimular a los profesionales y mejorar laatención a los usuarios.

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los sistemas informáticos en la gestión sanitaria

CAMBIO INFORMÁTICO ENORGANIZACIONES COMPLEJAS

Como se ha señalado al inicio de este capítulo, los pro-gramas informáticos son variados y, sobre todo, no sóloson de uso técnico-administrativo, sino que tambiénson programas de ayuda para la práctica, de gran ayudapara la toma de decisiones. La implantación de progra-mas informáticos en una profesión es una cuestióncompleja y llena de dificultades de aceptación y resis-tencia, porque parecen más inefectivos que la prácticausual hasta su dominio. En los centros sanitarios, la uti-lidad de los programas informáticos se ve limitada porla dificultad del cambio de actitudes y habilidades detodas y cada una de las personas implicadas, porquecuando una organización es múltiple y se producencambios informáticos, todos y cada uno de los profesio-nales deben modificar sus hábitos, lo que a veces setraduce en una adaptación en principio problemática.La razón es que las rutinas de trabajo no son fáciles decambiar y la respuesta inicial, además de reflejar impo-tencia, es la de tratar de racionalizar las ventajas de for-mas tradicionales de trabajo frente a los nuevos modos,una ficción que se desvanece cuando se experimenta yse alcanza un cierto dominio de los nuevos instrumen-tos. Hasta entonces, la transición no permite obtenerlos frutos de eficiencia y calidad que se preveían, perocuando se consiguen el pasado parece contarse ensiglos.

La información agregada queproporcionan los planes decuidados: la investigación sobre las bases de datos

Uno de los grandes avances que suponen los programases la posibilidad de elaborar grandes bases de datos conlos registros y resultados de la práctica cotidiana. De talmodo que, posteriormente, se pueden obtener relacio-nes cruzadas entre los distintos datos y postular cambiosrelevantes en el conocimiento y el funcionamiento delas organizaciones. En esto se fundamenta la denomina-da investigación sobre las bases de datos [4], que con-siste en la investigación sobre la base de los datos de lapráctica y, por lo tanto, se constituyen en investigacio-nes de efectividad (la eficacia en condiciones de lasprácticas habituales) que tienen la ventaja sobre losensayos clínicos de haberse realizado sobre datos decondiciones reales, no su sujeción a las condicionesexperimentales propias de los ensayos clínicos, defini-dos como estudios de eficacia, uno de cuyos problemas

es la validez externa y su cuestionable extrapolación deresultados (Ver Imagen 5a, 5b y 5c).

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Imagen 5b. Ventana de tipos de cuidados

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Imagen 5c. Ventana de gráficos de constantes.Programa Gacela. Hospital Juan Canalejo, La Coruña

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AEImagen 5a. Ventana de diagnósticos y objetivos de cuidados

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administración y gestión de servicios de enfermería

Los sistemas informáticos proporcionan datos deestructura, procesos y resultados Prácticamente todos los centros disponen, de algún modo,de cuadros de registro de actividades que permitenconocer los movimientos básicos del centro. En los hos-pitales, centros de salud o centros sociosanitarios lasunidades de enfermería conocen habitualmente susdatos globales de actividad. Sólo los avances tecnoló-gicos de los últimos años han permitido a los dirigen-tes de los centros conocer las necesidades y asignarmás sabiamente los recursos.

Pero no es suficiente. Aunque estos datos permitenconocer la situación y realizar una evaluación de la asig-nación global de recursos, son aún insuficientes parahacer una evaluación más detallada de la eficiencia y lacalidad de las actividades o unidades que generan elgasto y que proporcionan la atención final.

Cada vez más, la aspiración de todos los responsablesde gestión médica o de enfermería es conocer datosmás desagregados, tanto para la mejora de la evalua-ción del empleo de recursos (personales y materiales)y de los tiempos (gestión de personal y turnos de tra-bajo) como para la evaluación de los distintos procesossegún criterios de calidad, no solamente por temas oactividades específicas sino también por servicios y uni-dades.

Se trata de obtener resultados finales que satisfagan lasexpectativas o proporcionen las orientaciones necesariaspara aplicar los cambios precisos. Cuanta más desagrega-

ción y posibilidades de entrecruzamiento de datos exis-ta, mayor será la comprensión de las posibilidades demejora de eficiencia y calidad y, por tanto, de la satisfac-ción de los enfermos y los profesionales.

LA SEGURIDAD EN EL SISTEMASANITARIO

Evitar los errores no es una tarea sólo de la preparaciónprofesional, sino también de la organización de los sis-temas. Los errores en la asistencia sanitaria son impor-tantes [5], pero su causalidad no se relaciona funda-mentalmente con el desconocimiento o la impericia,sino con los descuidos por acción u omisión. Por esto, esmuy importante la reflexión de que son los sistemas ylos procedimientos los que deben mejorarse para evitarlos errores. En un informe del Instituto de Medicina deEEUU se subrayaban cuatro puntos centrales [6]:

• El problema de los daños accidentales es serio.• La causa no es, generalmente, el fallo de la gente,

sino el error de los sistemas.• Se necesitan rediseñar los sistemas.• La seguridad de los enfermos debe convertirse en una

prioridad nacional.

Los sistemas informáticos son hoy el centro de la aten-ción porque obligan a seguir unas pautas de seguridady garantía, con la intención de resolver su vulneraciónpor los profesionales, si bien de forma azarosa pero congrandes consecuencias para los enfermos.

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los sistemas informáticos en la gestión sanitaria

• En el momento actual de desarrollo de la gestión de los servicios sanitarios, los sistemas informáticos sonimprescindibles en todas las actividades: en el manejo de la información de los pacientes y usuarios, encuestiones de suministros y costes, para los profesionales y para los procesos asistenciales.

• De una forma específica, son destacables los cambios que se están produciendo en la elaboración de pla-nes de cuidados con ayuda informática, y sus beneficiosas consecuencias para los enfermos.

• Para la gestión del cuidado que llevan a cabo las enfermeras, los sistemas informáticos resultan de granapoyo en las tareas de coordinación entre unidades y para solucionar diversos aspectos y problemas rela-cionados con los enfermos.

• Igualmente, los programas informáticos facilitan a los directivos de enfermería los conocimientos preci-sos de la situación del centro y de las unidades, de los procesos y los resultados, lo que permite una tomade decisiones bien fundada.

• Los programas informáticos ayudan, finalmente, a mejorar las grandes cualidades de las empresas públi-cas modernas: una mayor efectividad y eficiencia, una mayor calidad y una mayor seguridad dentro deun marco legal que asegure la confidencialidad de los importantes datos que se manejan en el entornode la gestión de servicios de salud.

RESUMEN

BIBLIOGRAFÍA

[1] Benavent MA, Ferrer E, Francisco C. Fundamentos de Enfermería. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería(DAE); 2009.

[2] Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. (BOE núm. 298, de 14de diciembre de 1999).

[3] Barreiro Bello JM, González Gutiérrez-Solana R. La implantación de metodología enfermera en el hospital. ArchMemoria 2004. [En línea] [fecha de acceso 15 de septiembre de 2008]. URL disponible en http://www.index-f.com/memoria/anuario1/sumario.php

[4] Sacristán JA, Soto J, Galende I. Evaluación de la afectividad mediante asignación aleatoria utilizando bases dedatos: ¿evidencia basada en la medicina? Med Clin 1998; 111:623-627.

[5] Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press;2000.

[6] Leape L, Epstein AM, Hamel MB. A series on patient safety. N Engl J Med 2002; 347:1272-1274.

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María Paz Mompart GarcíaMarta Durán Escribano

• Definir el concepto de evaluación o control en el proceso de laadministración.

• Analizar las características de la evaluación, así como lascircunstancias en las que se desarrolla.

• Describir las posibles técnicas de evaluación en los servicios de saludy de cuidados enfermeros.

• Plantear alternativas de acción para un mejor control y evaluación delos cuidados.

8 Evaluación y control enlos servicios sanitarios

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INTRODUCCIÓN

El proceso administrativo concluye habitualmente con la comprobación de los resultados obtenidos. Ello supone unareflexión interna, que lleva a la organización a observar cuánto de lo planificado se ha obtenido realmente, y unavisión externa, ya que la evaluación es la constatación (o no) de que lo realizado ha producido los resultados espe-rados. Esta doble visión es la que da importancia a la evaluación como parte del proceso administrativo y la quemotiva actualmente a las organizaciones para el establecimiento de rigurosos sistemas de evaluación y control, queno solamente informen a la propia empresa de sus resultados, sino que sirvan para presentar hacia el exterior (losusuarios, los financiadores, los políticos) de una manera clara y demostrativa la adecuada ejecución de los planes, loque significa, en definitiva, confirmar que el coste producido ha reportado los beneficios previstos.

Así pues, en este capítulo se va a abordar la evaluación o control, tanto desde los aspectos internos (medios y téc-nicas de evaluación) como de los externos (presentación de resultados al exterior), dejando para el capítulo siguien-te el desarrollo de algunas cuestiones capitales de la evaluación.

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administración y gestión de servicios de enfermería

CONCEPTO Y FINALIDAD DE LAEVALUACIÓNFrecuentemente, las palabras control y evaluación seemplean en el proceso administrativo y en las técnicasde gestión para designar un mismo concepto, que paraalgunos representa el final de la acción y para otrosunas acciones continuas a lo largo de todo el proceso.Dado que se ha planteado repetidamente a lo largo detodo el libro una idea del proceso de la gestión admi-nistrativa como un todo coherente e interrelacionadoen sus diferentes etapas, el control o evaluación ha deser también contemplado como un elemento activodentro del total de las acciones administrativas.

Por ello, tanto más importante que la definición delconcepto es la reflexión sobre su finalidad, ya que, enocasiones, el control o la evaluación se constituyencomo acciones finales que no reportan otros beneficiospara la organización que su propia ejecución, siendo unfin en sí mismas y no un elemento de constante mejo-ra. Si bien pudiera, en sentido estricto, darse algunadiferencia semántica entre ambos conceptos, se va aemplear los términos control y evaluación como sinóni-mos. Así, de forma general, la evaluación se definecomo “la acción de comparar y de emitir un juicio devalor, utilizando criterios” [1]. Sin embargo, otras defi-niciones ponen el énfasis en la utilidad de lo evaluado,de tal manera que describen la evaluación como el pro-ceso por el que se juzga el valor o utilidad de una cosa.

Desde el punto de vista de los servicios sanitarios sedesarrollan a continuación varias definiciones, que ser-

virán de orientación sobre la finalidad y las particulari-dades de la evaluación en el ámbito de los cuidados dela salud:

• “Es el proceso que permite observar y registrar eldesarrollo de la ejecución de los programas, a fin demantener una comparación entre lo planificado y loejecutado para aplicar, si fuera necesario, medidascorrectoras” [2].

• “Proceso que intenta determinar de una manera sis-temática y objetiva la relevancia, efectividad oimpacto de determinadas actividades, a la luz de susobjetivos” [3].

• “Un procedimiento científico y sistemático encamina-do a determinar la medida en la cual una acción o unconjunto de actividades alcanzan con éxito los objeti-vos establecidos previamente” [4].

• “Investigación científica de formas alternativas de pro-veer la atención sanitaria” [5].

Como ya se ha mencionado, algunos autores diferen-cian entre los términos evaluación y control; al primerole dan un sentido de continuidad y valoración, tanto dela situación existente como de los resultados que se con-siguen, así como de las circunstancias ocurridas, mien-tras al segundo le conceden un matiz de finalidad, detrabajo o proceso concluido y de garantía del proceso.Sin embargo, en este capítulo se emplearán como sinó-nimos, toda vez que se centra en una idea de globali-dad del control (o de la evaluación), es decir, se entien-de que esta función administrativa está presente, dediversas maneras, a lo largo de todo el proceso. De lasdefiniciones descritas se puede extraer la principal fina-

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lidad de la evaluación: obtener una orientación para lamejora. En efecto, la evaluación sólo es útil si conducea acciones que permitan mejorar la acción o el procesoen su conjunto. Aunque, en ocasiones, los enfoques dela evaluación tienden a enfatizar la comprobación de losresultados obtenidos, debe resaltarse que toda acciónde control ha de orientar hacia una mejora posible, yasea para incrementar lo obtenido, caso de habersecumplido todos los objetivos, ya sea para introducirmodificaciones si los resultados conseguidos no son losesperados (Ver Cuadro 1).

Por otro lado, es evidente que en el momento actual losservicios sanitarios producen una ingente cantidad deactuaciones que, en algunas ocasiones, no han demos-trado su adecuación y eficacia si se tienen en cuentatanto los resultados producidos como su coste. Por ello,otra de las finalidades de la evaluación es justamente lade proporcionar información previa a la toma de decisio-nes en algunos campos de la atención, ya sea para pla-nificar alguna actividad como para determinar la perti-nencia de las acciones o procesos asistenciales que serealizan, es decir, distinguir las actuaciones oportunas yeficaces de las que no lo son y asegurarse, en consecuen-cia, que se llevan a cabo las más apropiadas, tanto parala situación del usuario como para la organización y susprofesionales [6].

Esta inadecuación de las acciones se produce cuandolos probables beneficios para el usuario o cliente no

superan los riegos presentes en la intervención a reali-zar, lo que se puede dar por algunos de estos motivos:

• Resulta innecesaria: el resultado u objetivo se puedeconseguir por otros métodos más sencillos o econó-micos.

• No es útil: cuando la situación en que se encuentra elpaciente o usuario hace evidente que no va a respon-der al tratamiento o acción terapéutica emprendida.

• Presenta riesgos más patentes que los posibles bene-ficios: es decir, el resultado es incierto.

• Se considera inclemente: puede llevar al paciente asufrimientos prolongados, con su calidad de vida ydignidad disminuidas palpablemente.

• No tiene visos de sensatez y prudencia distributiva:emplea medios que serían necesarios en otros ámbi-tos de mejores resultados o de más importancia.

Todas estas cuestiones hacen precisa una evaluaciónque, normalmente, se lleva a cabo de forma previa oconcomitante a la realización de la actividad, y se haceteniendo en cuenta estudios clínicos o epidemiológicosadaptados o criterios basados en la evidencia científicadisponible, en un movimiento por la mejora de los ser-vicios sanitarios que, en algunos aspectos, ha recibidoel nombre de medicina basada en la evidencia (MBE)[7], y su correlato en los cuidados enfermeros, la deno-minada enfermería basada en la evidencia (EBE) [8]. Enel Cuadro 2 se presenta la relación entre ambos aspec-tos de la evaluación.

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evaluación y control en los servicios sanitarios

Cuadro 1. Esquema del proceso de evaluación

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ÁMBITOS DE LA EVALUACIÓN

Evaluar es una acción compleja, que puede incluir diver-sos aspectos de la organización, ya que al fijar la vista enel cumplimiento o no de un objetivo, en la consecuciónde un resultado o en la adecuación de una acción o sucorrecta realización, el panorama de la evaluaciónpuede incluir todos los elementos involucrados en esaacción, objetivo o resultado. Por ello, las organizacionesestablecen marcos de actuación de la evaluación, demanera que en todo momento se conozca claramentecuál es el entorno evaluado. Por ejemplo, al evaluar laslistas de espera de un hospital, que en realidad son unmal resultado o un objetivo que se ha desviado de loprogramado, se puede observar que en la producciónde las mismas están implicados diversos ámbitos de laatención, desde lo puramente administrativo o burocrá-tico (los trámites de ingreso y alta no se acumulan ade-cuadamente, son demasiado complejos, etc.) a diver-sas cuestiones técnicas, de tipo general (retraso en larealización de pruebas diagnósticas), de atención médi-ca (toma de decisiones sobre los pacientes) o de cuida-dos enfermeros (p. ej.: técnicas inadecuadas que provo-can retraso en la recuperación de los pacientes ingresa-dos).

En este sentido, se identifican en la organización variosámbitos de evaluación que parten de los siguientespuntos de vista (Ver Cuadro 3):

• Ámbito clínico: aquellos que tienen necesidades deatención; el cliente, usuario, paciente.

• Ámbito profesional: aquellos que prestan el servicio olos cuidados, es decir, el personal de todas las catego-rías y estamentos

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administración y gestión de servicios de enfermería

Cuadro 2. Relación entre evaluación de análisis y de control

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Cuadro 3. Los ámbitos de la evaluación

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• Ámbito de gestión: representado por aquellos quegestionan el servicio, en cualquiera de los nivelesorganizativos que existan en la empresa sanitaria.

En el ámbito clínico, que toma como referente al pacien-te o usuario de la institución o centro, las cuestiones aevaluar se centran en los resultados de la atención y elimpacto que ha causado en el cliente, ya sea en incre-mento o deterioro de su estado de salud. También sonobjeto de la evaluación los procesos realizados, los pla-nes de cuidados existentes y las guías clínicas en dosvertientes: de forma previa, en su existencia y concor-dancia con la evidencia clínica disponible y de formaaplicada, en su funcionamiento y utilidad como instru-mentos de cuidado y atención.

En el ámbito profesional hay dos campos o aspectos dela evaluación que son complementarios: por un lado losprocesos, procedimientos y guías clínicas, desde elpunto de vista de su correcta aplicación por cada grupoprofesional o por cada individuo. Por otro lado, unaspecto de evaluación sobre la persona tanto en su ver-tiente de competencia concreta para el cumplimientode su puesto de trabajo como en la de su potencial dedesarrollo: capacidad, disponibilidad, etc.

Finalmente, en el ámbito de la gestión los aspectosfundamentales de la evaluación tienen que ver con losprocedimientos administrativos y organizativos existen-tes, así como con la adecuación y pertinencia de los pla-nes que se hayan elaborado. Un matiz destacado eneste ámbito es el de los costes, en lo que se denominaevaluación económica, relacionado con los resultadosobtenidos y la eficacia de la atención prestada.

La importancia relativa en la evaluación global de unaorganización de uno u otro de estos aspectos se relacio-na con la misión y la filosofía de la misma, es decir, conlos valores dominantes que, como se ha visto en ante-riores capítulos, orientan la acción de todos y cada unode los componentes de la organización:

• La orientación hacia el cliente o usuario de los servi-cios: en aquellas organizaciones que tengan comodirectriz esta misión tendrá más peso el ámbito deevaluación de lo clínico, toda vez que es el que puedeinfluir más en cuestiones tales como la satisfaccióndel paciente, la adecuación de los procedimientos alas características del mismo, etc.

• La consecución de excelencia profesional: la evaluacióntenderá a relacionarse más con el ámbito de lo profe-sional (p. ej.: a través del liderazgo en investigación).

• El beneficio económico: es el caso de las organizacio-nes con ánimo de lucro, por lo que la evaluación sehará más patente en el ámbito de la gestión.

Es preciso señalar que, habitualmente, estos tres ámbi-tos se interrelacionan de forma armónica, de maneraque una correcta evaluación organizativa tendrá elemen-tos de los tres ámbitos adecuadamente equilibrados.

CONDICIONES DE LA EVALUACIÓN

Para poder llevar a cabo las tareas de evaluación se hande dar determinadas condiciones en la organización yen los servicios.

Programación: objetivos,tiempo y ámbito definidos

La evaluación se realiza, como se ha visto, tanto sobrelos aspectos de los resultados y procedimientos comosobre las personas y los procesos. Por ello, el marco deacción ha de estar definido en el propio plan o progra-ma desde el establecimiento de objetivos, cuyo cumpli-miento debe ser observable, medible y evaluable,hasta la determinación de los tiempos en que se debellevar a cabo la tarea de evaluar.

La previa existencia de un plan con todos sus compo-nentes bien especificados hará realmente posible laobtención de información acerca de su funcionamiento,así como sobre los resultados obtenidos. Igualmente, elplan resulta preciso para determinar en qué lugares dela organización se deben llevar a cabo actividades deevaluación (Ver Imagen 1).

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Imagen 1. La evaluación precisa de un programa definido y deun sistema de información adecuado

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administración y gestión de servicios de enfermería

Nivel de la organización

La estructura de la organización debe señalar no sólo elámbito de la evaluación, sino también el nivel en elque se lleva a cabo. Éste puede ser el nivel superior obien, en las modernas organizaciones con estructurasaplanadas o lineales, la responsabilidad de la evalua-ción puede repartirse y se distribuye en todos los nive-les. En ocasiones, en estructuras complejas, existe unaautoridad concreta, un puesto de trabajo definido, quecumple las tareas de evaluación y asume esta respon-sabilidad ante el resto de la organización, al menos enel diseño de las formas y la determinación de los tiem-pos de control o evaluación. Por ejemplo, algunos hos-pitales de este país tienen una estructura de staff en laorganización de los servicios de enfermería que cumpleesta misión, a nivel de supervisión o jefatura de área,según el volumen de personal y el ámbito de su res-ponsabilidad. Hay que indicar que la responsabilidad dela evaluación se tiene que corresponder con una auto-ridad conferida para tomar decisiones de mejora o, almenos, para que las sugerencias que se hagan en eseterreno tengan verdadera efectividad. También esimportante señalar que el evaluador debe mantenerprincipios éticos que aseguren que la evaluación sebase en datos objetivos y no esté influido por otrascuestiones de tipo político, relaciones personales, detrabajo, etc.

Sistema de información

La evaluación debe disponer de información concreta yadecuada a esta función administrativa, que además hade estar disponible y ser de fácil manejo. Es ésta una delas condiciones más importantes y, a veces, la de másdifícil consecución, ya que no es la cantidad de informa-ción lo que permite llevar a cabo con éxito la evalua-ción, sino sobre todo su calidad y adecuación. La infor-mación y su transmisión permiten realizar las compara-ciones precisas entre lo programado y lo realizado ytrasladar estos resultados al nivel correspondiente delplan, esto es, donde se tomen las decisiones de correc-ción que puedan llevar a cambios en el diseño del plan,de los objetivos o incluso de los recursos utilizados. Porlo general, la información precisa para la evaluación serecoge y se traslada en formatos especiales, elaboradosa tal fin, lo que en algunas instituciones se denominacuadro de mando.

En definitiva, se trata de cumplir lo que puede denomi-narse como las especificidades de la evaluación:

• Existencia de una referencia clara del ámbito de eva-luación y del nivel de la organización donde se lleva acabo.

• La recogida de datos precisos, medibles, si es posible,y apoyados por la existencia de un sistema técnicoadecuado para su manejo.

• El seguimiento de un proceso compuesto de etapasbien definidas.

• La colaboración permanente de las personas o gruposevaluados, incluyendo su participación en la adopciónde medidas de mejora.

• El respeto a reglas deontológicas de independencia,competencia y responsabilidad profesional de los eva-luadores (Ver Cuadro 4).

Las preguntas de la evaluación

Los aspectos condicionantes responden a las preguntascapitales acerca de la evaluación, ya que aseguran, enprimer lugar, que se conozca exactamente cuál es elámbito y los aspectos principales de este proceso, esdecir: qué es lo que se va a evaluar. En segundo lugar,

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Imagen 2. Los profesionales deben implicarse en el proceso deevaluación

cap8:Maquetaci—n 1 05/10/10 13:13 Página 134

quién tiene la responsabilidad y los medios para haceruna evaluación que responda a las necesidades de laorganización, es decir quién evalúa. En tercer lugar, laexistencia de métodos y formas adecuados para el con-trol o evaluación, basados en un sistema de informa-ción ágil y seguro en el que el conocimiento de losresultados de la comparación conduzca a la adopciónde decisiones de mejora (cómo se evalúa). La respues-ta a esta pregunta tiene, como consecuencia, el últimoy principal de los interrogantes de la evaluación: paraqué se evalúa. Como ya se señaló en el primer aparta-do de este capítulo, el único significado de esta tareaadministrativa es el de la mejora del proceso, por lo quela adopción de medidas es un paso que ha de llevar ala mejora constante, ya que constante es también lapropia evaluación.

TIPOS DE EVALUACIÓN

Según sean las condiciones de trabajo o el ámbito en elque se evalúe, pueden darse diversos tipos de evalua-ción o control. En principio esta tipificación se va a abor-dar desde el tiempo, la forma y las personas que la rea-lizan.

Según el tiempo

De acuerdo a esta orientación, la evaluación puede ser:previa o inicial, periódica, continua o final.

Previa o inicialEste tipo de evaluación, como instrumento para la tomade decisiones en la organización, corresponde a la lle-vada a cabo con anterioridad a la puesta en marcha deun plan o programa o determinadas actividades. Tratade responder a las preguntas que se podrían formularacerca de los beneficios que se obtendrían con la acciónpropuesta, o los daños que se producirían caso de noefectuarse. Los métodos de epidemiología, incluidos losaplicados al ámbito hospitalario, son muy utilizados enesta evaluación. Los análisis económicos, que se veránmás adelante, también se emplean en este tipo deevaluación, orientando las decisiones.

PeriódicaSe evalúa o controla la acción o los resultados en deter-minadas circunstancias, señaladas en el plan o progra-ma, con una especificación de los plazos a cumplir (mes,trimestre, semana, etc.). La determinación de un plazou otro de tiempo depende de la actividad, de su com-plejidad y de los resultados que se esperan alcanzar.

En algunos casos, en un programa de salud aplicable auna amplia población (p. ej.: la detección precoz delcáncer de mama), los plazos de control se pueden fijarsobre los resultados obtenidos en datos sobre poblacióncaptada a partir de periodos de un año. Este tipo deevaluación, que se aplica en momentos determinadosy supone un control periódico de la actividad o de losresultados, también se le denomina evaluación infor-mativa.

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evaluación y control en los servicios sanitarios

Cuadro 4. Condiciones para la evaluación

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ContinuaRepresenta una duración mínima entre los espacios detiempo que separan una y otra actividad de evaluación.Por ejemplo, en un plan de cuidados, los periodos deevaluación suelen ser cortos, en intervalos de pocashoras, incluso continuos (p. ej.: en la vigilancia de medi-das biológicas o del estado de conciencia del paciente,según la situación del mismo).

FinalSe produce cuando se da por terminada la actividad o elplan o programa que se pretenda evaluar. Esta evalua-ción es la que recibe con más frecuencia el nombre decontrol y significa un rendimiento de cuentas definitivo yglobal de lo realizado y alcanzado por el plan o progra-ma. En el contexto de evaluación que se está manejan-do, este tipo supone la suma de todos los momentosevaluadores producidos a lo largo de la actividad y per-mite la retroalimentación del proceso, de manera que sedeterminen las medidas correctoras oportunas y se adop-ten las decisiones encaminadas a la mejora continua.

Según la forma

Se definen dos formas principales de realizar la evalua-ción de una organización:

• Interna: realizada por elementos (estructuras o perso-nas) de la propia empresa.

• Externa: llevada a cabo por otros organismos o perso-nas de fuera de la organización.

Ambas tienen ventajas e inconvenientes, y la elecciónde una u otra depende de la situación de la instituciónque se evalúa, sus recursos disponibles, la cultura deevaluación que se haya generado y la disponibilidad delos empleados o profesionales, tanto para ser evalua-dos como para participar en la evaluación.

Es frecuente que las actividades de evaluación no tenganamplia aprobación entre los trabajadores, que se puedensentir controlados excesivamente por la empresa, tantoen su vertiente personal como profesional, por lo queson reacios a tomar parte en actividades evaluadoras.

Tanto una como otra forma de evaluar pueden ser rea-lizadas por personas individuales o por parte de gruposy éstos, a su vez, pueden ser de expertos o de indivi-duos relacionados con el trabajo, lo que se denomina depares o colegas, aunque la expresión más empleada esla inglesa peer review, con el significado, antes señala-

do, de grupo interno o externo de personas relaciona-das con la tarea. En los servicios de enfermería es fre-cuente que se encuentre en la estructura un elemento,que suele ser unipersonal y a nivel de jefatura de áreao de unidad, encargado de la evaluación y ligado habi-tualmente a la responsabilidad en la evaluación de lacalidad o de los diseños de procesos.

Según las técnicas empleadas

Técnicas de evaluación cuantitativaMiden aspectos numéricos, objetivables y cuantifica-bles (p. ej.: días de estancia de los pacientes, tiempo dela enfermera dedicado a visita domiciliaria, porcentajede curaciones de una determinada patología emplean-do cierta técnica, etc.). Tales métodos son útiles cuan-do se trata de evaluar aspectos concretos sobre resulta-dos, el empleo de recursos económicos o los tiemposempleados, pero dejan alguna incógnita sobre la per-cepción e implicación de las personas en la evaluación.Precisan una gran estructuración y manejo de datosmuy seguros y fiables en cuanto a su procedencia, conmétodos informatizados complejos y con modelos decomparación bien definidos.

Técnicas de evaluación cualitativaBuscan más bien la determinación de juicios de valorsobre la situación o circunstancias de la atención eva-luada. Se trata de conocer la opinión y la valoración quepuedan hacer un grupo de personas vinculadas al pro-ceso o a la circunstancia en concreto, y se basa en lacreencia de que las experiencias humanas (p. ej.: elacto de la atención sanitaria en su conjunto, o los cui-dados enfermeros y sus consecuencias de maneraespecífica) son difícilmente explicables y evaluablessólo en base a sus datos numéricos, por lo que precisande un conocimiento profundo de cómo se vive esaexperiencia por parte de los propios sujetos, tanto losreceptores como los proveedores de la atención.

Este tipo de evaluación tiene en el momento actual mu-chos defensores, pero presenta las dificultades propiasde los métodos sociales de investigación, que trabajancon información y datos difícilmente manejables (con-ductas, opiniones, juicios de valor) lo que les hace muycomplejos y limitados en su ámbito de aplicación. Enefecto, es necesario en el empleo de este enfoque queel evaluador, en primer lugar, establezca una determina-ción muy concreta de los temas, posteriormente relacio-ne y priorice los datos obtenidos (muy amplios en oca-siones) y finalmente valide las interpretaciones obteni-

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administración y gestión de servicios de enfermería

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evaluación y control en los servicios sanitarios

das de las diferentes fuentes (los individuos observadoso que hayan participado en la evaluación) [4].

Ambas técnicas parecen en una primera visión muydiferenciadas, y así es en cuanto a su aplicación. Sinembargo, frecuentemente el evaluador cualitativo tras-lada la información obtenida a datos numéricos, lo quepermite un mejor uso de éstos, o bien dispone de ins-trumentos informáticos (programas específicos) parafavorecer el manejo y la explotación de los datos.Además, las técnicas cualitativas pueden contribuir aampliar más aún la visión de una situación obtenida pormétodos cuantitativos e, incluso, ambas técnicas pue-den combinarse en diseños de evaluación [9].

MEDIOS DE EVALUACIÓN Y CONTROL

Desde el punto de vista instrumental, la evaluaciónpuede realizarse por medio de la observación directaactual o continua y de valoración retrospectiva.

La observación directa osupervisión

Es un medio utilizable en pocas ocasiones, por lo gene-ral para valorar la corrección de un proceso o actividadconcreta y requiere, por parte del personal evaluado, laaceptación y comprensión de su utilidad, así como unamuy buena preparación y habilidades por parte delobservador o evaluador. En los servicios enfermeros, lossupervisores de unidad o los responsables de equipo deatención primaria cumplen esta función de evaluadorescomo parte de la responsabilidad de su puesto de tra-bajo.

La evaluación retrospectiva

Emplea técnicas de revisión de la información existen-te, tales como datos o registros, sobre la situación quese vaya a evaluar. Precisa de la existencia de esta infor-mación en forma estructurada y puede orientarse aestablecer la corrección de los resultados de la atención,la adecuada cantidad de éstos, la existencia de erroresen los registros, etc. Como métodos de la evaluaciónretrospectiva más empleados pueden destacarse:

• La auditoría: es la técnica más representativa (médica,enfermera, administrativa). Significa la revisión y aná-lisis de los registros escritos (historias clínicas, dossier

de enfermeras, documentos contables) de una institu-ción, a efecto de evaluar la pertinencia de las accionesrealizadas y su cantidad, así como la comparación delos resultados con las normas existentes o con otroscentros o grupos.

• Los métodos epidemiológicos: también muy emplea-dos, explican el desarrollo de las diferentes situacionesclínicas, así como los factores causales y las circunstan-cias que las rodean.

• Los ensayos clínicos: desde un punto de vista de aná-lisis previo a la adopción de una decisión u otra, sonun instrumento muy utilizado para determinar laoportunidad de una acción.

ASPECTOS ECONÓMICOS DE LAEVALUACIÓN

En el terreno de la evaluación adquieren especial rele-vancia los aspectos económicos o, lo que es lo mismo, laposibilidad de aplicar el análisis a las circunstancias eco-nómicas que orienten a la hora de tomar las decisionesmás adecuadas en la situación a atender, en función delos recursos existentes. Se trata de poner en relación,por un lado, los costes que se prevé que se empleen ose gasten en determinadas acciones y, por otro, losbeneficios, resultados o consecuencias obtenidos y com-parar, si es preciso, diversas alternativas (Ver Imagen 3).Las evaluaciones más utilizadas son las de coste-benefi-cio, coste-efectividad y coste-utilidad [3, 10, 11].

Imagen 3. El profesional que evalúa debe considerar el coste y laeficacia económica de la actividad

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El análisis coste-beneficio

Trata de identificar y valorar los recursos empleados enuna acción sanitaria determinada o en la consecución deun objetivo concreto, relacionándolo con las consecuen-cias, valoradas también en términos numéricos, dedicha acción. Sirve para elegir, entre varias posibilidades,aquella acción que tenga una mayor relación entreambos términos; por un lado el gasto monetario y, porotro, el beneficio también cuantificado, o incluso el costeque se produciría en caso de no realizarse la acción.

Por ejemplo, la comparación entre el coste que suponeel empleo de determinados elementos para la preven-ción de úlceras por decúbito y el que supondría la apa-rición de éstas, de no emplearse aquellos elementos. Esun método muy utilizado para decidir acciones o pro-yectos, si bien presenta las dificultades propias decuantificar algunas consecuencias intangibles de lasacciones sanitarias o traducir a términos económicosaspectos tales como el dolor, el bienestar, la prolonga-ción de la vida, lo que implicaría, caso de aplicarse deforma exclusiva, una verdadera deshumanización de laatención sanitaria, derivada a términos excesivamentemonetaristas.

El análisis coste-efectividad

Este tipo de evaluación intenta analizar la relación entreel coste económico y las consecuencias, medidas enotro tipo de unidades, de tipo físico o natural, y compa-

rar diversas alternativas de acción. Así, por ejemplo,relacionando el coste monetario y las consecuencias enmejoras alcanzadas de acuerdo a la técnica empleada:la valoración del coste de una determinada técnica omaterial de venopunción, relacionado con el descensode infecciones (flebitis). Con este análisis, se puedeproceder a la comparación de diversos programas oproyectos, siempre que los resultados estén expresadosen la misma forma o manera de medirlos.

El análisis coste-utilidad

Mide o valora los costes de las acciones alternativas queconducen a un mismo objetivo y los compara con susresultados o consecuencias, valorados de forma subje-tiva por los propios usuarios en términos de calidad devida o de bienestar alcanzado mediante las accionespropuestas y evaluadas. Una medida empleada en esteanálisis es la de los años de vida ajustados a la calidad(AVAC), que incide en este aspecto.

Como es patente, este tipo de evaluación económicatiene mucha importancia en el momento actual y debeser tomado en consideración por los profesionales ygestores de los servicios de salud y de enfermería, sibien las implicaciones técnicas (diseño de los estudiospor expertos en el tema, manejo de la información,establecimiento de sistemas de medida confiables) y,sobre todo, los aspectos éticos hacen necesaria una pro-funda reflexión antes de la utilización y generalizaciónde estas técnicas evaluadoras.

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administración y gestión de servicios de enfermería

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evaluación y control en los servicios sanitarios

• La evaluación o control es, por una parte, un momento o fase del proceso administrativo y, por otra, unafunción de la gestión que puede preceder a la toma de decisiones o suponer la finalización de una acti-vidad o programa.

• Los ámbitos de la evaluación se pueden identificar en tres aspectos: el de los usuarios, el de los profesio-nales y el de la propia gestión de los servicios.

• Las condiciones previas para realizar una evaluación en la organización sanitaria consisten en la existen-cia de planes, objetivos y estructura perfectamente definidos.

• Se identifican diversos tipos de evaluación:– Según el tiempo: puede ser inicial o previa, esporádica, continua o final.– Según la forma: puede ser interna o externa, tanto por autoridades individuales como por grupos, de

expertos o pares.– Según las técnicas empleadas: puede ser cuantitativa o cualitativa.

• Los medios de evaluación más utilizados en la actualidad en las organizaciones sanitarias son la observa-ción o supervisión, muy empleada en los servicios de enfermería y, como métodos retrospectivos, losestudios epidemiológicos y la auditoría.

• La evaluación sanitaria actual tiene importantes aspectos y métodos de análisis económico, tanto para latoma de decisiones como para el estudio de los resultados obtenidos de determinadas acciones en salud.Estos métodos tienen diversas aplicaciones y presentan algunos inconvenientes, relacionados con el dise-ño de la evaluación y con los matices éticos que pueden derivarse.

RESUMEN

BIBLIOGRAFÍA

[1] Auray JP et al. Diccionario comentado de economía de la salud. Barcelona: Masson; 1998.[2] Mompart MP. Administración de servicios de enfermería. Barcelona: Masson; 2004.[3] Rubio Cebrián S. Glosario de planificación y economía sanitaria. 2ª ed. Madrid: Díaz de Santos; 2000.[4] Fessler JM, Geffroy LR. L’audit à l’Hôpital. París: ESF; 1998.[5] Asenjo MA et al. Gestión diaria del hospital. 3ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2006.[6] Hidalgo Vega A, Corugedo de las Cuevas I, Del Llano Señarís J. Economía de la salud. Madrid: Pirámide; 2005.[7] Pencheon D, Guest Ch, Melzer D, Muir Gray JA. The Oxford handbook of public health practice. 2nd ed. Oxford: Oxford

University Press; 2006.[8] Craig JV, Smyth RL. The evidence-based practice manual for nurses. London: Churchill Livingstone; 2006.[9] Polit DF, Hungler BP. Investigación científica en ciencias de la salud. 5ª ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana;

1997.[10] Drummond M, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart G. Methods for the economic evaluation of health

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de Santos; 1998.

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María Paz Mompart GarcíaMarta Durán Escribano

• Analizar los hitos más importantes en el desarrollo e implantación dela idea de la calidad en la empresa en general y en los serviciossanitarios en concreto.

• Explicar los aspectos más destacados de la calidad de los servicios desalud y de los cuidados de enfermería.

• Comentar las diversas definiciones de calidad desde el punto de vistade la salud y sus componentes o elementos.

• Definir el proceso sanitario, explicando sus diferentes enfoques.

• Especificar los enfoques de la evaluación de la calidad asistencial.

• Exponer el concepto de calidad total, su gestión y mejora.

• Explicar los diferentes pasos de un programa de gestión y mejora dela calidad, de acuerdo con los enfoques actuales.

9La calidad en laatención a la saludy los cuidadosenfermeros

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INTRODUCCIÓN

El tema de la calidad se ha convertido en un asunto recurrente en los servicios de salud actuales, dentro de un esque-ma de consecución de mejores resultados a menor coste y, sobre todo, con la mayor satisfacción de usuarios y tra-bajadores. Las organizaciones que prestan servicios de salud han emprendido en los últimos años un movimientohacia la calidad, demandada cada vez con mayor fuerza tanto por los usuarios como por los profesionales, siguien-do el ejemplo de otras empresas productoras de bienes o servicios que han situado la calidad como uno de sus máxi-mos objetivos, para lo que se han diseñado diversos sistemas de control, mejora y garantía, siendo en los últimostiempos la gestión total de la calidad (GTC), la aplicación de las normas ISO o los planteamientos de la EuropeanFoundation for Quality Management (EFQM) las estrategias más utilizadas.

Está comprobado que las enfermeras y sus cuidados inciden de manera fundamental en el cumplimiento de los obje-tivos de calidad de una institución sanitaria. Por tanto, se presentan en este capítulo los conceptos generales sobrecalidad y su aplicación a la empresa sanitaria, desde un punto de vista que trata de aportar ideas sobre los aspec-tos concretos de la gestión de enfermería, con la inclusión de las líneas maestras de la gestión de la calidad y lapuesta en marcha de un programa de este tipo.

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administración y gestión de servicios de enfermería

EVOLUCIÓN DE LOS MOVIMIENTOSPOR LA CALIDAD La idea de la medida y control de la calidad está pre-sente en la industria prácticamente desde el comienzode la expansión de la producción y la aparición de lasgrandes empresas, ligada siempre a la valoración delproducto obtenido en cuanto a su adecuación tanto alas características del prototipo o modelo que se hubie-ra proyectado como a las necesidades expresadas porlos clientes. Los sistemas de producción han manifesta-do desde antiguo un marcado interés por la calidad de loque producían, revistiéndose este interés de diferentesmatices a lo largo de la historia de la empresa moderna,que comienza, de hecho, con los grandes cambios oca-sionados por la Revolución Industrial, a mediados del s. XIX.

Así, se pueden identificar una serie de etapas en elestudio del movimiento hacia la calidad, relacionadospor un lado con la complejidad creciente de la empre-sa en cuanto a número de trabajadores y de productos,así como de la propia estructura organizativa y, por otrolado, con el concepto mismo de calidad manejado encada momento: desde el mero crecimiento de la pro-ducción pasando por el incremento de la fiabilidad,hasta la consecución de la satisfacción de los clientes yde los trabajadores implicados. En estas etapas, seidentifica también como distintivo el lugar o puesto queocupa en la organización aquél o aquéllos a quien seconfía la responsabilidad de controlar o garantizar la

calidad de la producción. Éste puede ser, en los comien-zos, el propio trabajador o el capataz, hasta la situaciónactual en que la empresa en su totalidad se implica eneste movimiento, pasando por etapas intermedias decontroladores o unidades específicas.

Generalmente, se establecen estas etapas como sigue:

1880. Operador-Controlador En los comienzos de los sistemas de producción, losproductos revisten caracteres de poca complejidad y, enconsecuencia, los propios trabajadores pueden respon-der sobre la totalidad del producto con el control, portanto, de la calidad en cuanto a las características con-cretas y a la cantidad de lo producido.

Finales del s. XIX. Capataces-ControladoresSe establecen rudimentariamente sistemas de produc-ción sistematizados que exigen que los trabajos simila-res realizados por varios trabajadores se sujeten a lasupervisión de otro operario más especializado, el capa-taz, que asume la responsabilidad del control de la cali-dad, fijada en cantidad de producción y en forma deunas especificaciones concretas a las que se debe acer-car el producto.

Comienzos del s. XX (ca. 1920). Inspector decalidad Se comienza a producir sistemáticamente y en grandescantidades, dando origen a la denominada producción encadena, cuyo ejemplo más destacado son las empresas

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de automóviles Ford, satirizadas magistralmente porCharles Chaplin en la película Tiempos modernos. En con-secuencia, los sistemas se hacen más complicados yvoluminosos, e implican además un gran número de tra-bajadores que han de realizar su labor coordinadamente.Ello hace necesario la figura de un inspector de ese tra-bajo que responda de la calidad, con la detección funda-mentalmente de los productos o elementos que no cum-plan con las especificaciones previamente establecidas.

Década de los 30. Control estadístico de la calidadLa demanda creciente de producción masiva, incremen-tada por la situación de guerra que se vive en elmundo, hace que el interés se oriente tanto a la canti-dad de productos que se manufacturan como a su fia-bilidad, es decir, a su duración esperada. Se puedeseñalar la Segunda Guerra Mundial como uno de losdetonantes del mayor interés de la industria en el con-trol de la calidad del producto, por la necesidad de dis-poner de ciertos materiales (bélicos principalmente)que, producidos en gran número, tuvieran asegurada suduración prolongada. Así pues, adecuación, número yfiabilidad constituyen la base del concepto “calidadintegral”, puesto en marcha en esa década de los añostreinta en EEUU. Igualmente, se constata que ya no sepuede inspeccionar el total de lo producido, sino que esnecesario idear sistemas de control sobre muestreo. Elmatemático estadounidense Shewart diseña un mode-lo estadístico para el control de la calidad, acompañadode normas de calidad, particularmente en EEUU e Ingla-terra. La preocupación acerca de la calidad se amplía enesta época a la detección de los problemas y no sólo,como hasta ahora, en la detección de los productosdefectuosos.

1945-1960. Movimientos por la calidad y círculosde calidadLa enorme destrucción producida por la Segunda GuerraMundial hace que las empresas se planteen estrategiasde reconstrucción y competitividad, especialmentenecesarias en países que han visto desaparecer total-mente su sistema productivo, como fue el caso deJapón. Las empresas, principalmente las de ese país, seenfrentan a la necesidad de producir en gran cantidad,pero también con alta calidad, que haga a sus produc-tos capaces de competir con otros de característicassimilares en precio y fiabilidad. La Unión de Científicose Ingenieros Japoneses, con la asesoría de economistasestadounidenses, como Deming y Juran, inician el pro-ceso de estandarización y normatización industrial, concontrol de calidad integrado y con la creación de círcu-los de calidad en las empresas, ideados por el profesor

Kaoru Ishikawa, promoviendo la participación de lostrabajadores en ellos e incidiendo con más fuerza en elconcepto de control de la calidad.

1970-1990. Control total y mejora de la calidadHasta estos momentos, el control de la calidad estabalimitado a las áreas de producción y se basaba en elpapel de los controladores, supervisores principalmen-te. Sin embargo, comienza a ganar terreno la idea deque la calidad se requiere en todas las áreas de la orga-nización, en todos y cada uno de los procesos y entodos los niveles, desde los de trabajo directo en el pro-ducto hasta las altas escalas del mando empresarial, loque hace desarrollar la idea del control total de la cali-dad de manera integral, impulsado por las investigacio-nes de Fingembaum e Ishikawa que propugnaban lanecesidad de coordinar toda la organización en el siste-ma de calidad. En el progreso de este movimiento porla calidad se demuestra que el éxito de una empresadepende del compromiso que toda la organizacióndemuestre en una nueva forma de hacer las cosas:“hacer las cosas bien desde la primera vez” es un axio-ma de este pensamiento, desarrollado principalmentedesde los comienzos por Edwards Deming y, más tarde,por Phillip Crosby. A las ideas de garantía de la calidad,que busca ofertar al cliente un producto de acuerdo asus necesidades y deseos, se añade pronto el conceptode calidad total y su gestión como parte de la cultura dela empresa.

Últimos años de la década de los 90. La direcciónestratégica de la calidadLas empresas ya no buscan solamente asegurar la cali-dad y la erradicación de los problemas relacionados conella, sino que se considera la calidad como una caracte-rística de los productos que les hace más competitivos,al estar diseñados cada vez más en función de las nece-sidades de los posibles clientes, tratando de ofreceraspectos que otras empresas no han conseguido. Eneste sentido, el propio diseño de la organización y susprocesos a todos los niveles tienen que estar en funciónde esa calidad y, asimismo, debe ser impulsado decidi-damente por la dirección como una estrategia funda-mental de la organización, cara a la consideración prio-ritaria del punto de vista del usuario o cliente y la satis-facción de sus necesidades y deseos.

A continuación, se sintetiza este camino hacia la cali-dad, desde las etapas primeras hasta el momento pre-sente, y se puede concluir que se ha recorrido un cami-no desde un enfoque hacia la calidad centrada en elproducto (control) pasando por los intereses del cliente

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(garantía) hasta la consideración del papel total de laempresa (calidad total) (Ver Tabla 1).

La evolución en el ámbito delos servicios de salud

En el terreno sanitario, la trayectoria ha tenido diferen-tes etapas, aunque relacionadas con la evolución de laempresa [1]. Los antecedentes más cualificados en lautilización de técnicas de control de las actividades y delos resultados se inician con algunos de los trabajos deFlorence Nightingale acerca de las medidas eficaces enla atención sanitaria por medio de sus estudios sobreestadísticas hospitalarias (utilización, días de estancia)y tasas de morbimortalidad, comenzadas en el año1854 [2]. Tales estudios constituyeron durante años labase de muchos de los sistemas de medida implanta-dos posteriormente.

En 1917, la Asociación Americana de Médicos y Cirujanosestablece y publica una serie de tasas sanitarias, queincluyen la medida de las condiciones de supervivenciade los pacientes y la mejora de determinadas condicio-nes y síntomas como criterios de valoración de la activi-dad médica y de las instituciones sanitarias. Ello da lugara la adopción generalizada de tales medidas y la pro-mulgación de legislación relativa a las condiciones defuncionamiento de los hospitales de EEUU, en una pri-mera etapa de lo que hoy en día se conoce como acre-ditación.

El interés por la calidad sigue acentuándose, sobre todoen los países anglófonos de América del Norte, debido

al incremento de los costes sanitarios y a la necesidadde su control, derivada de la organización de estos paí-ses, en los que las empresas de seguros médicos ope-ran mayoritariamente. Por ello se desarrollan, a partirde los años sesenta, diversos métodos y organismos decontrol de la calidad, fundados en los trabajos de AvedisDonabedian, a quien se le puede considerar con todajusticia el “padre” de la aplicación de la ciencia al estu-dio de la calidad de la atención sanitaria, al publicar en1966 su primer texto sobre este tema [3].

Entre los organismos dirigidos a la calidad y su controlque inician su actividad en esos años, destacan el siste-ma de control del ejercicio médico, denominado PeerReview o la Comisión para la Acreditación de Organiza-ciones Sanitarias (Joint Commission on Accreditation ofHealth Care Organizations).

Ambos son organismos privados y de participaciónvoluntaria, que apoyan externamente los esfuerzos delas organizaciones sanitarias por alcanzar determinadosniveles de calidad asistencial. La Peer Review (literal-mente revisión por los pares o colegas) se basa en laexistencia de la Organización de Estándares Profesio-nales (PSRO en sus siglas en inglés: Personal StandardsReview Organization), asociación de profesionales médi-cos que evalúa las necesidades de salud de la población,verifica si la política y los servicios de salud son los ade-cuados y si su coste global está en relación con el bene-ficio obtenido, en valores que miden los estados desalud de los individuos y la población.

Por su parte, la Comisión para la Acreditación (o JointCommission, como habitualmente es conocida), es un

Tabla 1. Evolución del concepto de calidad

DesdeLa consideración del resultado en el producto final

La responsabilidad principal del controlador o deldepartamento de producción

Su enfoque para solucionar problemas

Su consideración centrada en el operador

Ser un programa concreto o la utilización de ciertastécnicas de control

Su evaluación a partir de planteamientos generadosinternamente en la organización

HastaLa presencia en todas las actividades

El compromiso coordinado en todas las áreas

La orientación para conseguir ventajas competitivas

Estar guiada y promovida por la dirección

La visión como un proceso de mejora continua a largoplazo

Ser evaluada fundamentalmente desde el punto de vistadel cliente o usuario, tendente a satisfacer sus deseos

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organismo no gubernamental que establece normas decalidad de actuación de las instituciones de salud y desus profesionales, médicos y enfermeras, concediendo,de acuerdo al cumplimiento de estas normas, la acredi-tación oportuna para la realización de determinadasactuaciones, la enseñanza de los profesionales entreellas.

En enfermería son también las investigadoras estadou-nidenses y canadienses quienes inician los estudiossobre la calidad de los cuidados, destacando en un pri-mer momento los trabajos de Phaneuf [4], que desa-rrolla un método de auditoría de enfermería; así comola Asociación Americana de Enfermeras (ANA), quepublica en 1973 sus Normas de garantía de la calidadde los cuidados de enfermería y de la Orden de Enfer-meras de Quebec (Canadá) que, bajo la dirección deMonique Chagnon, elabora el Método de valoración dela calidad de los cuidados enfermeros, con amplia difu-sión entre las enfermeras de todo el mundo [5].

En España, las primeras experiencias en control de cali-dad se producen en los años ochenta, iniciándose conla aparición de legislación pertinente en Cataluña (pro-bablemente debido a la presencia de un mayor sectorprivado en la atención hospitalaria que en el resto deEspaña), seguida muy pronto por Andalucía. A partir de1986, con la promulgación de la Ley General de Sa-nidad [6], que por primera vez establece la obligatorie-dad de que las instituciones trabajen bajo marcos decalidad asistencial, el Ministerio de Sanidad y Consumoorganiza un sistema de acreditación tanto para la aten-ción primaria como para la especializada, encaminandosus principios fundamentalmente a la valoración de lacapacidad de docencia de las estructuras sanitarias.

En la actualidad, en la mayoría de los hospitales españo-les están constituidas variadas comisiones con el fin devalorar la calidad (Mortalidad, Tejidos, Ensayos Clínicos,Farmacia, Infecciones, etc.). En algunos casos, estascomisiones se coordinan a través de la figura del coordi-nador de calidad. La división o departamento de enfer-mería se integra en algunas de estas comisiones o bien,lo que es más frecuente, funciona con una comisiónespecífica de calidad de enfermería, con la finalidad deelaborar programas específicos de calidad, encaminadosa garantizar la idoneidad de los cuidados a prevenir losposibles riesgos de la atención o a mejorar las relacio-nes usuario-personal de enfermería.

Desde el punto de vista legal, la Ley General de Sanidadya se pronunciaba por la necesidad de establecer siste-

mas de control y mejora de la calidad de la asistenciay, en ese sentido, la nueva Ley de Cohesión y Calidaddel Sistema Nacional de Salud viene a consagrar desdesu enunciado la preocupación por este aspecto, al quereconoce como uno de los ámbitos de la ley y dedica elCapítulo IV.

DEFINICIÓN DE CALIDAD

Varias son las definiciones que se pueden emplear acer-ca de la calidad en general y la de los servicios sanita-rios en particular. En general, se acepta que la calidades una propiedad presente en algunos hechos, objetoso situaciones o el conjunto de atributos que se obser-van en un hecho o circunstancia, que le definen de unadeterminada manera.

Es también el grado de aproximación de un producto oservicio a cada una de las características que se hayanseñalado como idóneas en un prototipo. Igualmente, sepuede entender la calidad como el grado de obtención deuna determinada característica de acuerdo con una esca-la de medida en la que se definen los puntos extremosen malo-bueno, siendo el intermedio el grado normal.

De estas aproximaciones a una posible definición, es dedestacar que el concepto de calidad va indisolublemen-te unido al de medida, ya que en realidad no adquiereauténtico significado más que cuando se acompaña deladjetivo que le otorga valor, según la escala por la quese mida, es decir, cuando se le añade el complementode “buena”, “mala”, “excelente”, “regular” o “normal”de acuerdo a la escala empleada. Esta graduación de lacalidad está definida por los atributos que se conside-ren presentes en una situación modélica (prototipo)que definen su calidad.

En consecuencia, la calidad se ha definido por diversosautores de variadas maneras, de las que se seleccionanlas más importantes [7]:

• “Es el resultado total de las características del produc-to y del servicio de mercadotecnia, ingeniería, fabrica-ción y mantenimiento, a través de los cuales el pro-ducto o servicio satisfará las expectativas del cliente”(Armand V. Feingenbaum).

• “La calidad se da con algo apto para ser usado”(Joseph M. Juran).

• “La calidad se logra cuando se conoce lo que dejarásatisfecho al cliente y se consigue un producto quereúne los requisitos esperados. La calidad es sobrepa-

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sar las necesidades y expectativas del cliente a lolargo de la vida del producto” (W. Edwards Deming).

• “La calidad se define como el cumplimiento de losrequisitos” (Phillip Crosby).

• “La calidad se da cuando se logra que un servicio oproducto cumpla los requisitos de los consumidores.Se requiere cumplir no sólo las características de cali-dad expresadas en las diferentes normas del produc-to, materias primas y límites de tolerancia en el dise-ño: es necesario cumplir con las características decalidad reales, esto es, lo que el consumidor exige delproducto” (Kaoru Ishikawa).

• “La calidad es la suma de propiedades y característi-cas de un producto o servicio que tienen que ver consu capacidad para satisfacer una necesidad determi-nada” (American Society for Quality Control).

De todas estas definiciones generales de la calidad sedesprende una idea fundamental: la calidad dependedel producto o servicio y sus características, pero sobretodo de su respuesta satisfactoria a las necesidades delcliente. Es, por tanto, una doble visión la que se preci-sa, ya que es necesario conocer todos los detalles sobreaquello que se fabrica o produce, en definitiva qué seofrece, pero sobre todo, es necesario saber cuáles sonlos deseos y las expectativas de los destinatarios deltrabajo. Dicho de otra manera, no son únicamente losrequisitos que la organización decida sobre los produc-tos sino, sobre todo, los que los clientes deseen queestén presentes en ellos.

LA CALIDAD DE LA ATENCIÓNSANITARIA

Siguiendo el proceso de desarrollo de las organizacio-nes sanitarias consideradas como empresas, la idea dela calidad en la asistencia sanitaria ha sido una constan-te en los servicios de salud en los últimos años y subúsqueda un imperativo en el momento actual. Histó-ricamente, el concepto de calidad asistencial ha estadopresente en los propios servicios, a través de las medi-das de morbilidad y mortalidad, el tipo de educación delos profesionales, médicos y enfermeras principalmen-te e, incluso, en el cálculo de costes sanitarios.

Sin embargo, en la actualidad este interés se encuentraen situación creciente, demostrado no sólo por la acti-vidad de los servicios de salud, sino también y deforma muy importante, por los consumidores de esosservicios, los usuarios en general y la administraciónque, en muchos países, es el financiador principal ade-

más de ser la responsable última de la atención frentea los ciudadanos.

En el origen de este creciente interés se pueden anali-zar diversas cuestiones:

• El incremento imparable de los costes sanitarios queproduce una mayor necesidad de asegurar que laimportante suma de recursos financieros dedicadaactualmente a la atención sanitaria tenga unos efec-tos adecuados, conocidos, medidos y con altos nivelesde eficacia y eficiencia.

• El desarrollo del conocimiento y de la tecnología alta-mente sofisticada ha hecho posible la extensión delos servicios y su mayor efectividad, así como la mejoraplicación de la ciencia y la técnica a la medida de lasacciones. No hay que olvidar, además, que el poten-cial científico-técnico puesto en manos de los exper-tos en salud no está exento de riesgos y su empleoinadecuado o sin control puede ocasionar serios pro-blemas de salud individuales y colectivos, por lo quelas medidas de evaluación sobre ellos son absoluta-mente necesarias.

• La utilización de fondos públicos. La administraciónfinancia mayoritariamente la atención sanitaria, loque ha provocado una implicación cada vez mayor delos ciudadanos en el control de la efectividad y calidadde los servicios que, en último término, son financia-dos por ellos mismos. Una sociedad más desarrollada,con más conocimientos y con medios de participacióndemocrática, ha generado una mayor demanda decalidad de la asistencia tanto en cantidad de serviciosrequeridos como de adecuación a sus necesidades. Encasos extremos, esta demanda de calidad se ve refle-jada en medidas de rechazo a prácticas sanitariasinadecuadas, tanto institucionales como de profesio-nales, médicos y enfermeras.

• Aspectos legales: desde la Organización Mundial de laSalud (OMS), que en su declaración constitutiva afirmaque cada persona tiene derecho al más alto nivel desalud que sea alcanzable, hasta las legislaciones nacio-nales de los países desarrollados, existe un ampliomarco legal que refrenda formalmente el interés porla calidad asistencial presente en la sociedad actual.Como antes se señalaba, en España las más altas legis-laciones, la Ley General de Sanidad de 1986 y la Leyde Cohesión y Calidad de 2003, abordan este tema alo largo de toda su redacción. La propia OMS señaló lacalidad de la atención como un objetivo de su macro-programa “Salud para todos en el s. XXI” (SPT-XXI) [8],el cual ha orientado las acciones sanitarias a nivelmundial en los últimos veinte años, y lo mantiene en

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el programa de acción para los primeros años de estesiglo, con un objetivo concreto, el núm. 16: Gestióncentrada en la calidad de la atención sanitaria, queestablece que “para el año 2010, los estados miem-bros deberán garantizar que la gestión del sectorsanitario, desde los programas de salud basados enpoblaciones hasta la atención individualizada a lospacientes a nivel clínico, esté orientada hacia losresultados en materia de salud”.

• Aspectos éticos: destacados igualmente, puesto quese obliga a los profesionales sanitarios a establecer ymantener normas de calidad en niveles elevados. Enefecto, los propios profesionales deben ser los prime-ros interesados en mantener la calidad, personal ycolectiva, en el campo de su competencia. Así, elConsejo Internacional de Enfermería (CIE) incluye ensu código ético la obligación de establecer y garanti-zar altos estándares en la práctica y los conocimientosde enfermedades [9]. Aunque no de forma tan explí-cita, el Código Deontológico de la Enfermería Españolatambién refleja esta obligación profesional en elámbito de las competencias de las enfermeras en lasorganizaciones sanitarias de este país [10].

Algunas definiciones de calidaden atención sanitaria

La Organización Mundial de la Salud ha intentado unadefinición lo más amplia posible de la calidad de laasistencia sanitaria, al establecer que es “asegurar quecada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósti-cos y terapéuticos más adecuados para conseguir unaatención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos losfactores y conocimientos del paciente y del servicio ylograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efec-tos iatrogénicos y la máxima satisfacción del pacientecon el proceso” [11].

Como toda definición que se pretende general, éstaplantea algunos problemas de interpretación, tales comoel significado de lo “óptimo” y los condicionantes de lasatisfacción del paciente. Además, no menciona cuestio-nes importantes, como puede ser el tema del coste comoelemento de la calidad. Sin embargo, si se acepta enlíneas generales esta definición, se puede asumir que lacalidad asistencial depende fundamentalmente de loselementos o componentes presentes en ella.

Más recientemente, la propia OMS, en su región euro-pea, en el programa SPT-XXI, define la calidad sanitariacomo la “medida en la que la atención sanitaria pro-

porcionada en un marco económico determinado per-mite alcanzar los resultados más favorables, al equili-brar riesgo y beneficio” [8].

Por su parte, la Joint Commission on Accreditation ofHealth Care Organizations ha establecido su propia defi-nición, según la cual es el “grado en el cual la atenciónal usuario incrementa la posibilidad de alcanzar losresultados deseados y reduce la probabilidad de losresultados indeseados, de acuerdo al estado actual delos conocimientos” [12].

La intención de hallar una definición amplia y excluyen-te de otras posibles es, probablemente, un intento dedifícil cumplimiento. En este sentido, Donabedian [13]sugiere que una sóla definición no es posible, por loque propone tres visiones distintas del concepto de cali-dad sanitaria:

• Absoluta: considera la posibilidad del beneficio o delriesgo para la salud, evaluada por el técnico, sin hacerotras consideraciones (costes, eficacia, etc.).

• Focalizada: se enfoca a las expectativas y necesidadesdel usuario o cliente, así como a los beneficios espe-rados por éste y los riesgos, daños y otras consecuen-cias indeseadas.

• Social: incluye el coste de la atención, las relacionesentre beneficios y riesgos y la distribución de los ser-vicios de salud, evaluados por la población en general.

Las dimensiones de la calidaden salud

Si la definición de la calidad en términos generalesentraña dificultad, ésta es aún mayor al enfocar el temadesde una óptica de atención sanitaria, ya que la apre-ciación acerca de lo bueno o malo e, incluso, sobre laforma de medirlo o asegurarlo puede diferir, y de hechodifiere, según sea el punto de vista del sector queemite la opinión sobre la atención sanitaria. Ello ha lle-vado a intentar definir los límites de la calidad de laasistencia según los cambios que produce en los esta-dos de salud de los individuos y a especificar cuatrograndes áreas de calidad asistencial:

• La calidad directa: se establecería con la medición de loscambios objetivos en el estado de salud de los pacien-tes o clientes, demostrados con la curación o mejoría dela situación y mediante comprobación clínica.

• La calidad indirecta: aborda aquellas cuestiones signi-ficativas que influyen o condicionan la posibilidad de

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obtener un mejor estado de salud, entre ellas la dota-ción de los servicios, los tratamientos, la disminuciónde los costes, etc.

• La calidad percibida: principalmente por el usuario delos servicios de salud, en la valoración que éste o sufamilia hacen de la atención y sus circunstancias.Donabedian [13] afirma que el usuario vivencia lacontribución que el cuidado hace a su salud en tresdimensiones: el trabajo técnico, la relación interperso-nal y las comodidades en torno al cuidado. La calidadpercibida se enfrenta a las supuestas dificultades quelos usuarios puedan tener para juzgar la adecuación ola corrección de los aspectos técnicos de la atención.Sin embargo, siguiendo nuevamente a Donabedian,hay que asumir que la calidad del acto técnico ensalud no se mide por lo que se hace, sino por lo quese consigue, para lo cual se ha de suponer que elusuario está en una posición realmente privilegiadapara decir qué resultados deben buscarse, qué riesgospueden ser aceptados en relación con las expectativasde beneficio y a qué coste (no sólo económico direc-to, sino también en tiempo, estancias hospitalarias,días de trabajo perdidos, etc.). En este sentido hayque recordar que la calidad de la atención sanitariaestá en relación con el concepto de calidad de vida,que es “la percepción de los individuos o de los gru-pos en el sentido de que sus necesidades están satis-fechas y no se les niegan posibilidades para alcanzarla felicidad y la satisfacción” [14]. El bienestar indivi-dual y colectivo, en definitiva.

• La calidad demostrada: es decir, la que se mide y secompara de acuerdo a parámetros previamente esta-blecidos.

Por ello, al considerar que las acciones en salud conlle-van los aspectos fundamentales de la promoción, laprevención, la curación y la rehabilitación, se puedeentender que la calidad de la asistencia sanitaria seenfrenta a problemas y obstáculos que podrían enume-rarse de la siguiente manera:

• Definición del concepto de calidad: es preciso fijar unaclarificación del concepto que sea aceptada por todos,usuarios y profesionales, y que comprenda todos estospuntos de vista. Sin embargo, la visión del usuariotambién presenta complicaciones, ya que probable-mente esta visión puede dirigirse hacia aspectosimportantes, pero no fundamentales de la atención:hostelería, facilidades de comunicación, etc.

• Delimitar el campo de estudio: de tal manera que nose desvíe la atención a problemas que no correspon-den a este ámbito. Es preciso concretar en qué cam-

pos específicos (clínico, profesional, administrativo ode gestión) se enfocará la evaluación. Incluso se pue-den dar todos estos enfoques coordinados, si así pre-viamente se ha delimitado.

• Medición de la calidad y sus límites: se necesita dis-poner de elementos de medición y comparación de lacalidad obtenida, en relación con la que se haya pla-neado como modelo así como los límites o umbralesen los que se puede aceptar cierta variabilidad.

• Mantener la calidad en unos niveles adecuados: estoes, asegurar su mejora continua. La calidad es una cir-cunstancia dinámica, es decir, no se consigue y semantiene de forma estable, sino que precisa ser mejo-rada ya que, si no es así, se rebaja su nivel. La perma-nencia en un nivel estable significa la adopción demedidas de evaluación continua para la mejora. Estosirve para cualquier área de producción, pero es espe-cialmente evidente en el campo de la salud, donde losservicios se prestan en el momento y no pueden seralmacenados; por tanto, la calidad es unitaria y deberesponder a estímulos continuos de mejora.

• La cuestión de los costes: calidad y coste van de lamano, siendo además la calidad una de las primerasfuentes de reducción de costes. Contra lo que sepudiera pensar, la calidad es gratis, lo que cuestadinero es la falta de calidad (los errores). En los servi-cios de salud ya se ha demostrado que las campañasde reducción de costes (en material, en personal, etc.)conducen a menos calidad, sobre todo a largo plazo.

• La búsqueda prioritaria de resultados: desde el campode los estudios sobre la empresa se ha constatadoque el foco de todos los esfuerzos en calidad debe serrealizado sobre los resultados. Hacer las cosas bien esimportante, pero si no se consigue lo que se espera-ba resultará un trabajo baldío. El experto en gestiónPeter Drucker [15] afirma: “la calidad en un productoo servicio, no es sólo aquello que el proveedor poneen marcha [lo que hace], es lo que el cliente recibe ylo que está dispuesto a pagar.”

• La calidad depende del compromiso de toda la organi-zación: desde la dirección hasta el último de los servi-cios y sus trabajadores. La consecución de la calidad ysu mantenimiento es, por tanto, asunto de todos y nosolamente de un departamento encargado de redac-tar normas y mantenerlas actualizadas (Ver Imagen 1).

COMPONENTES DE LA CALIDADASISTENCIAL

Como ya se ha señalado, la calidad en la asistencia sani-taria tiene una difícil definición en términos absolutos,

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algo que ayudaría a asegurarla y a mantenerla en elnivel deseado. Por ello, más frecuentemente se acudea la definición de sus atributos o componentes que, enúltimo término, definen su significado. Los puntos devista acerca de estos componentes pueden variar segúnsean los expertos en salud, los usuarios o la propiaadministración quienes los valoren.

Los expertos en salud tienden a situar la definición de lacalidad asistencial en la consecución de un elevado nivelcientífico-técnico, es decir, en el empleo de conocimien-tos y tecnología que, en principio, aseguran la prestaciónde un servicio óptimo por parte de los profesionales,basado en la aplicación de los conocimientos más actua-lizados y en la tecnología más avanzada. Según esteenfoque, la calidad estaría relacionada fundamental-mente con los conocimientos de los médicos, enferme-ras y otros y en la posibilidad que tienen de emplearmedios adecuados a su trabajo.

Por su parte, los usuarios, pacientes o clientes de losservicios de salud identifican la calidad más bien con uncomponente de cantidad de servicios disponibles, detiempos empleados, de celeridad en la atención y otrascuestiones referidas a la comodidad de utilización delos servicios sanitarios, aspectos todos ellos que tienen

que ver especialmente con el concepto de eficacia delsistema, orientado a la cantidad de servicios que estánal alcance de las personas.

Si se demanda la opinión del usuario sobre los profesio-nales que le atienden, es frecuente que se valore notanto la capacidad técnica de médicos, enfermeras yotros que por lo general se supone, sino el empleo rigu-roso y eficaz de sus conocimientos con cada uno de lospacientes o clientes, es decir, que se produzca unaatención asidua, continuada y con relaciones persona-les fluidas [16].

Finalmente, los administradores y gestores de los servi-cios de salud identifican en buena manera la calidadasistencial con los atributos orientados a la eficiencia,relacionando estrechamente los beneficios obtenidosde la atención con el coste que ha generado. Esteaspecto, de relevancia innegable en las empresas sani-tarias modernas, da a entender que, si es evidente quela calidad cuesta dinero, es posible optimizar los recur-sos monetarios y obtener una mejor calidad a un costemenor.

Por otra parte, ha de considerarse entre estos compo-nentes prioritarios el de la adecuación, entendido como

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Imagen 1. El concepto de calidad depende del compromiso de todos los integrantes de la organización

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el nivel de equiparación de los servicios ofertados conlas necesidades presentes de la población y los indivi-duos a los que se atiende, o el grado en el que el ser-vicio se identifica con las necesidades, deseos y expec-tativas de los usuarios. Como se ha visto en las defini-ciones de la OMS y de la JCAHCO, esta adecuación tieneque ver con el estado del conocimiento del que dispo-nen tanto los técnicos como los usuarios. En este con-texto, la cantidad de servicios, el número de profesio-nales, los medios y la terapéutica tienen importanciapara la valoración de la calidad, siempre que se estu-dien en relación con las situaciones de salud, abordadasdesde una valoración ajustada a las necesidades y alimpacto producido y que se traduce en cambios eviden-tes en la situación de salud y el coste evaluado.

Estos cuatro elementos principales de la calidad de laatención sanitaria (nivel científico-técnico, eficacia, efi-ciencia, adecuación) pueden ayudar a una más ampliaelaboración de sus componentes, ya que en la realidadfuncionan de forma interrelacionada y coordinada, ydan además origen a una serie de atributos o compo-nentes adicionales, que pueden mostrarse como sigue(Ver Cuadro 1):

• Accesibilidad: posibilidad real de disponer del servicioo del profesional que se precise, así como la facilidadde esta disposición. Este componente se establece enaspectos legales tales como la existencia de condicio-nes para poder obtener la atención (la condición deasegurado, la pertenencia a algún grupo de riesgo,etc.) y se mide por cuestiones organizativas, comopueden ser los medios de comunicación (teléfono,internet y otros) y de localización física del servicio odel profesional.

• Competencia: el grado y tipo de conocimientos y habi-lidades presentes en cada uno de los trabajadores delsistema de servicios de salud es otro componente des-tacado de la calidad. En los profesionales titulados, estacompetencia parte de unas normas generales de edu-cación y formación universitarias, avaladas por el Estadomediante un título que autoriza el ejercicio de la profe-sión. Estas normas mínimas se reflejan en la prácticaprofesional y admiten, al igual que otras características,una diferenciación en grados de mayor o menor com-petencia, es decir, desde un adecuado dominio de lashabilidades técnicas del ámbito de cada profesiónhasta un grado de excelencia, el máximo nivel del ejer-cicio profesional (Ver Imagen 2). Desde este principiobásico de garantía de la competencia profesional quegarantiza una titulación, por medio de una serie derequisitos mínimos exigidos, la apreciación de la com-petencia difiere según el punto de vista de los usuarioso de los profesionales o gestores. Por lo general, elusuario asume que todos los profesionales disponen deconocimientos y habilidades adecuados que, además,no suele cuestionar, generalmente por falta de capaci-dad para valorarlos. Por tanto, sólo suele ser sensible aeste componente de la calidad asistencial si se obser-van grados extremos de excelencia o de incompetenciamanifiestas. Por su parte, los profesionales o los gesto-res tienden a valorar este aspecto bien por el impactoproducido por el ejercicio del profesional, bien por laobservación de la realización de sus tareas.

• Relaciones personales: la prestación de la atenciónsanitaria tiene un importante componente de relacióny comunicación entre las personas, las que prestan losservicios y las que los demandan y reciben. Este ele-mento influye igualmente en la calidad y se traduceen la personalización del cuidado, cortesía y correcciónen la comunicación, respeto a los valores, opiniones ycreencias presentes en la atención. Las característicasde las relaciones personales también se vinculan aotros aspectos, como puede ser la intimidad en que seproducen o a cuestiones que se podrían denominarexternas, como por ejemplo el aspecto de las personasque prestan los cuidados, reflejado en el vestuario, la

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Cuadro 1. Componentes de la calidadasistencial

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limpieza, el orden y otros condicionantes que influyenen la relación y que en el medio sanitario son alta-mente valorados por los usuarios (lenguaje, tipo detrato, etc.).

• Seguridad: una atención de calidad es, en principio,aquella que tiende a minimizar o a evitar los riesgospotenciales o reales. Evitar los riesgos es, por tanto, uncomponente esencial de seguridad, que se basa encuestiones organizativas, normas y procedimientos asícomo en la dotación de instalaciones que reúnan lascondiciones necesarias. Los riesgos pueden ser previs-tos y evitados y éste es uno de los enfoques principa-les que debe utilizarse en una empresa sanitaria,donde las consecuencias de los riesgos pueden reves-tir una gravedad extrema. Parte importante de estecomponente de seguridad reside en la confidenciali-dad de la información referida a los usuarios, quegarantiza la ausencia de riesgos para la integridadindividual del paciente o cliente, derivados de unaincorrecta utilización, ya sea de los datos personales(filiación, domicilio, financiación de la atención) o desu condición patológica (diagnóstico, resultados depruebas, etc.).

• Comodidad: la atención sanitaria se aprecia o valoratambién por las condiciones de confort presentes oque la acompañan. Este aspecto suele ser de especial

relevancia en la opinión del usuario y se refleja en lapresencia de algunas características de las instalacio-nes (espacios, mobiliarios, comunicaciones, disponibi-lidad de ciertos accesorios –televisión, teléfono–, etc.).También es destacado este aspecto para los profesio-nales, que demandan unos espacios adecuados a latarea que realizan.

• Satisfacción: se puede observar y valorar este compo-nente desde dos vertientes: la satisfacción del profe-sional y la del usuario. La satisfacción del profesionales un componente de la calidad, que se relacionaprincipalmente con las condiciones organizativas, tec-nológicas y de relación interpersonal en las que tienela oportunidad de desarrollar su trabajo. Este aspectode la satisfacción profesional ha sido consideradogeneralmente como un condicionante para la calidad,en relación con la motivación, suponiendo que si sedispone de personal satisfecho con su trabajo, ésteserá de buena calidad. En este sentido, las actualesinvestigaciones sobre este aspecto tienden a demos-trar que la satisfacción no es sólo una condición para lacalidad o incluso un resultado de la misma, sino unelemento más de ella [17].

La satisfacción del cliente o usuario es un tema quereviste mayor complejidad, ya que incide en la calidadde diversas maneras. Por un lado, es un elemento queva a permitir establecer los límites y criterios de cadaactividad que se estudie. Por otro, es un resultado ensí mismo, es decir, la satisfacción define y sirve, aligual que los otros elementos que se han reseñado,para valorar la calidad de la atención y, al mismotiempo, se la considera como el resultado de unaatención sanitaria de elevada calidad, tal como serátratada más adelante. Presenta, además, particulari-dades en su apreciación, como podría ser la dificultadque el usuario tiene en formarse una opinión acercadel servicio recibido, sobre todo cuando se refiere aaspectos particulares y específicos de ese servicio. Porlo general, el cliente tiende a manifestarse satisfechoo no de una forma global y es más reticente o seencuentra menos capacitado para valorar particulari-dades o acciones concretas dentro del total de la aten-ción que se le ha prestado. Incluso se puede hacerreferencia a la situación que en ocasiones se planteacuando un usuario, por desconocimiento o desinfor-mación, demanda una atención que no es la adecua-da, bien por su estado de salud, bien porque no exis-ten los recursos precisos. Se genera entonces unainsatisfacción que, de alguna manera, no está justifi-cada y, por tanto, incide sesgadamente en la valora-ción de la calidad.

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la calidad en la atención a la salud y los cuidados enfermeros

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Imagen 2. La competencia profesional se relaciona con la calidadcientífico-técnica

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administración y gestión de servicios de enfermería

La JCAHCO, por su parte, ha fijado una serie de factoresque considera determinantes en la calidad de los cuida-dos de salud [18]:

• Accesibilidad: la facilidad con la que un paciente pue-de obtener la atención que precisa.

• Oportunidad: el grado en el cual el cuidado se realizacuando el paciente lo requiere.

• Efectividad: define la forma en que la atención esofre-cida en la forma correcta, según el actual estadodel conocimiento de la disciplina.

• Eficacia: el potencial que un servicio tiene para aten-der las necesidades del paciente.

• Adecuación: la relación entre el servicio recibido conlas necesidades del paciente.

• Eficiencia: la relación entre el servicio recibido con elefecto deseado, con un mínimo posible de esfuerzo,gasto o material desechable.

• Continuidad: el grado en el que el cuidado recibidopor el paciente es coordinado de forma efectiva portodos los profesionales e instituciones a lo largo deltiempo.

• Intimidad: el derecho del paciente a controlar la dis-tribución y empleo de los datos referidos a su enfer-medad, incluyendo la información utilizada por losprofesionales de la salud y cualquier otra informaciónpersonal contenida en su historia u otros documentos.

• Confidencialidad: la información que obtiene el equi-po de salud debe ser privilegiada y, por tanto, excep-to en circunstancias específicas que pueden variar porcausa de enfermedad o por cuestiones legales, nopuede ser entregada a terceras partes sin consenti-miento del usuario.

• Participación de la familia y del paciente: es precisa laparticipación activa del paciente (y de su familia) en latoma de decisiones pertinentes a su estado de salud.

• Seguridad del entorno: el grado en el que los espa-cios, equipo y medicamentos son obtenidos cuandose precisan, en condiciones no perjudiciales.

Finalmente, el propio Donabedian, en lo que denominalos siete pilares de la calidad de salud [19], enuncia loscomponentes ideales de un sistema de calidad:

• Eficacia: la capacidad del cuidado en su forma másperfecta para contribuir a la mejora de las condicionesde salud.

• Efectividad: la consecución de hecho de las mejoríasposibles en las condiciones de salud.

• Eficiencia: la capacidad de obtener la mayor mejoríaposible al menor costo posible en las condiciones desalud.

• Optimización: la relación más favorable entre coste ybeneficios.

• Aceptabilidad: conformidad del paciente en lo concer-niente a aspectos tales como la accesibilidad, la rela-ción médico-paciente, las comodidades, los efectos yel coste del cuidado prestado.

• Legitimidad: conformidad con las normas sociales entodos los aspectos mencionados en el punto anterior.

• Equidad: igualdad en la distribución del cuidado y susefectos en la salud.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA YCALIDAD DE LA ATENCIÓN

El lugar que ocupan las enfermeras en los servicios desalud hace de este grupo profesional un importanteelemento en la definición y consecución de nivelesadecuados en la calidad asistencial. Los cuidados enfer-meros son parte sustancial del contexto total de laatención sanitaria y, por este motivo, influyen decisiva-mente en la calidad global por la que se valora una ins-titución. Hoy nadie se atrevería a negar la influenciaque un buen servicio de enfermería tiene en unaempresa sanitaria y en que ésta obtenga unos buenosresultados. Sin embargo, a veces es difícil ponderar elimpacto que estos cuidados de enfermería tienen en eltotal del servicio prestado por el centro o el equiposanitario.

Las actividades de las enfermeras ocupan un ampliorango en todos los niveles de la organización: la aten-ción directa en la prestación de cuidados a los usuarios,la gestión de personal, gestión de recursos, formaciónde personal básica, posbásica y continuada, relacionesexternas de la institución: familiares, otros centros, etc.En este abanico de posibilidades la actuación de lasenfermeras tiene un peso importante en los resultadosque se obtienen y, por tanto, es una realidad a tener encuenta para delimitar la calidad total de la organiza-ción.

Además de este primer enfoque de la calidad de loscuidados relacionado con los servicios y la considera-ción de los profesionales de la enfermería como partede un todo asistencial, es necesario identificar losaspectos concretos que posibilitan y permiten la consi-deración y valoración de la calidad en su relación estre-cha con las enfermeras y los cuidados enfermeros:

• La importancia de las acciones enfermeras y sus con-secuencias en el estado de salud de los usuarios: el

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impacto que producen en el bienestar y la salud hacepatente la necesidad de controlar estas acciones yvalorarlas en sí mismas, garantizando su calidad,determinante tanto para el paciente o cliente comopara la institución. La definición que cada instituciónhaga de los cuidados enfermeros es un paso previo aeste control y valoración.

• El volumen de trabajo y las acciones de las enferme-ras supone un elevado porcentaje del total de la acti-vidad de cualquier institución sanitaria. Ello hace pre-ciso que las consideraciones de coste, eficacia, eficien-cia, adecuación y otros se apliquen muy especialmen-te a la labor y actividades que llevan a cabo estos pro-fesionales. Frecuentemente se analiza el coste de losservicios de enfermería como un peso adicional en elpresupuesto de la empresa; sin embargo, estos cuida-dos deberían ser considerados más bien como unaplusvalía, ya que de su adecuación, efectividad yresultados depende en buena manera los cambiospositivos en el estado del paciente o cliente.

• En las modernas instituciones de salud las enfermerasse mueven en un contexto de autonomía y responsa-bilidad profesional propia, en cooperación e interde-pendencia con otros profesionales. La capacidad deplanificar, ejecutar y evaluar sus acciones profesiona-les sólo es posible si se acompaña de una seguridady calidad en la acción, que garantice a quien requieralos servicios enfermeros, ya sean los pacientes o losotros profesionales, que estos servicios con identidadpropia se prestan en los niveles de calidad idóneos eincluso tendiendo a la excelencia.

LOS PROCESOS SANITARIOS Y SUDISEÑO DE CALIDAD

Las instituciones de salud desarrollan sus actividadesdentro de un marco de complejidad creciente, que hahecho preciso que todas estas acciones se enmarquendentro de secuencias con sus diversos pasos estableci-dos, lo que hace que las actividades se lleven a cabo encondiciones de seguridad, fiabilidad y eficacia. Estassecuencias se denominan procesos, es decir, son activi-dades organizadas y diseñadas para producir un resul-tado definido y preestablecido para unos usuarios pre-viamente identificados.

Los procesos deben tener, básicamente, unas caracte-rísticas principales:

• Ser definibles: significa que un proceso debe poderser denominado y explicado claramente, de acuerdo

con su secuencia y finalidad, así como en cuanto a susprocedimientos y a los elementos humanos y mate-riales que sean precisos para su desarrollo. En estadefinición se debe establecer cuáles son los objetivosque pretende conseguir con su aplicación (en térmi-nos de resultados) así como las necesidades de losusuarios que intenta satisfacer.

• Ser predecibles y repetibles: es decir, que se preveacon exactitud sus resultados finales y que éstos se denen las mismas circunstancias y con las mismas carac-terísticas cuantas veces se repita el proceso y sus acti-vidades asociadas.

Tipos de procesos sanitarios

En una organización sanitaria los procesos pueden serdenominados y clasificados de variadas maneras, segúnla orientación y tendencia de la propia organización. Sepresentan a continuación algunas de estas clasificacio-nes, que son complementarias según el enfoque que seelija para su consideración:

Según su función• Asistenciales o primarios: son los más típicos dentro

de los servicios de salud y se dirigen a la prestaciónde la atención sanitaria específica que requiera cadausuario. Comprenden todas las actividades de los téc-nicos en salud, médicos y enfermeras principalmente,y pueden darse de manera individual por cada tipo deprofesional o incluir actividades coordinadas entrevarios de ellos.

• Dirección y gestión: son los procesos que tienen lugaren la empresa como parte de la gestión de la mismay de apoyo técnico-empresarial a las actividades pri-marias o asistenciales. Comprenden los aspectos deplanificación, establecimiento de metas, presupues-tos, reclutamiento de personal, etc.

• Tecno-estructurales: también sirven como apoyo, tantoa los procesos primarios como a los de gestión y direc-ción. Entre ellos se encuentran los procesos de infor-mación, formación, mantenimiento de instalaciones,innovaciones tecnológicas, etc.

Según el producto• Clínicos: aluden a las actividades encaminadas a la

obtención de resultados sobre los usuarios, tanto en laatención directa como en medios de diagnóstico(intervenciones quirúrgicas, realización de diagnósti-cos, procesos de atención de enfermería, etc.).

• Hosteleros: en este tipo entran los procesos o activi-dades que se realizan para mantener el confort del

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internamiento de los pacientes en los hospitales (die-tética, dotación y mantenimiento de instalaciones,comunicaciones externas, etc.).

• Técnicos: se refieren a aquellos procesos que sirven deapoyo a los clínicos (almacenamiento y distribuciónde medicamentos, archivos, informática, etc.).

• Administrativos: los procesos de apoyo que tratan deayudar a la labor clínica desde un punto de vista orga-nizativo. Se consideran en este apartado las activida-des de contratación, facturación, distribución y controlde recursos, adquisición de materiales, etc.

Según el cliente• Asistenciales: los dirigidos hacia los clientes externos,

en actividades de diagnóstico y tratamiento. • No asistenciales: aquellos que tienen como destinata-

rios a los trabajadores, clientes internos de la organi-zación. Entran en éste, como en puntos anteriores, losprocesos de selección, promoción y formación de per-sonal, principalmente.

Elementos de los procesos

Como se ve, la denominación de los procesos es similaren unas y otras clasificaciones y tiene su importancia enel sentido de representar la orientación que la empresaquiera dar a cada uno de los procesos o al conjunto deellos. Sea cual sea la clasificación elegida, los elemen-tos de los procesos sanitarios son:

• Los usuarios: constituyen la base sobre la que se iniciay diseña el proceso, la fuente de información máscompleta previa al inicio de las actividades, el elemen-to sobre el que se van a llevar a cabo la mayoría de lasacciones, es decir, el destinatario o cliente principal. Enconsecuencia, es el componente que va a producir unaevaluación más ajustada de la calidad de la atenciónrecibida, en virtud de la respuesta del proceso y sudiseño a sus expectativas, deseos y necesidades.

• Los técnicos: llevan a cabo los procedimientos y acti-vidades integrantes del proceso, tanto aquellos quepractican la atención directa como los que llevan acabo las diversas acciones dentro del entorno sanita-rio, ya sean administrativas, hoteleras, de gestión, etc.El número y relación de estos elementos que compo-nen el personal técnico, sanitario y no sanitario de laempresa incide directamente en la complejidad de losprocesos.

• La tecnología que se emplea en la realización de lasdistintas actividades que forman parte del proceso(instalaciones, procedimientos).

• Otros clientes: distintos del usuario directo de los ser-vicios, como la familia del mismo, pero también pue-den incluirse aquí a los financiadores y otros grupos(asociaciones, sindicatos) que tienen interés en el resul-tado de los procesos y que pueden influir de algunamanera en la marcha de los mismos.

Variabilidad en los procesos, concepto, causasEl diseño de los procesos es importante en relación conla calidad de la asistencia sanitaria, ya que implica laevaluación previa de las posibles variaciones en unasacciones predeterminadas. Frecuentemente los profe-sionales sanitarios defienden la posibilidad de que seproduzcan diferentes formas de actuar, es decir, varia-ciones en las actividades y procesos de atención, argu-mentando que ésto es necesario dada la condición delos usuarios, la individualización de los cuidados y lascircunstancias cambiantes del entorno, incluso la auto-ridad de un determinado profesional para actuar dediferente manera en virtud de sus conocimientos, posi-ción o criterios.

Aun teniendo en cuenta todas estas circunstancias, seha asumido hoy, de forma general y en base a la evi-dencia científica que, de hecho, la variabilidad que sepuede producir en la atención de salud es un graveriesgo e implica una gran probabilidad de mala calidadasistencial, llegándose a decir incluso que “la variabili-dad es el error”. En consecuencia, un proceso que noalcance a producir resultados similares o incluso igua-les en diferentes aplicaciones, precisa que se evalúe suvariabilidad y se identifiquen y controlen sus pasosdefectuosos para, en su caso, proceder a un nuevodiseño.

Las fuentes y causas de variabilidad y, de acuerdo con loanterior, el origen de posibles errores y falta de calidaden los procesos sanitarios son múltiples, dada la com-plejidad de estos procesos en la organización. Puedendepender de las personas, de la tecnología, de los pro-veedores, del propio diseño, de los usuarios, etc. Deacuerdo a su control estadístico se pueden clasificar en:

• Aleatorias: cuando no es predecible que ocurran.• Asignables: ocurren con una frecuencia mayor que la

aleatoria.

En un determinado proceso, adecuadamente diseñadoy controlado, las causas asignables han de ser identifi-cadas y eliminadas previamente en la fase de diseño,siendo solamente aceptables, en su caso, las causasaleatorias.

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VALORACIÓN DE LA CALIDAD: LAESTRUCTURA, EL PROCESO Y LOSRESULTADOSSe ha aceptado de forma general que la calidad de laatención sanitaria puede evaluarse en tres aspectosque la integran: la estructura, el proceso y los resulta-dos. Responde este enfoque, cuya formulación se reali-zó por primera vez en 1966, con una posterior revisióndel propio Donabedian y otros autores [16, 20], a lanecesidad de valorar los diferentes componentes o ele-mentos de la calidad (Ver Imagen 3) en función de:

• La estructura de la institución: es decir, el análisis delos medios empleados.

• El proceso seguido: los métodos utilizados para pres-tar la atención.

• Los resultados de la acción: el impacto producido en lasituación de salud o enfermedad objeto de análisis.

El análisis de la estructura

Se realiza por la apreciación de la calidad presente enlos medios materiales, los recursos humanos y los sis-temas de la organización mediante la comparación detodos o algunos de ellos con un modelo o prototipobien conocido.

• Los medios materiales: se valora tanto la disposiciónfísica de los espacios asistenciales y administrativos,su diseño y distribu ción, como la cantidad y tipo deéstos y la dotación en mobiliario, medios técnicos y desoporte a la atención.

• Los medios organizativos: son valorados en función dela existencia y adecuación de estructuras, normas,procedimientos, sistemas de formación y actualiza-ción del personal, métodos de control y mecanismosde actividad y control económico y financiero.

• Los medios humanos: se valoran por su número, cua-lificación, niveles de formación y titulación, experien-cia, así como formas de organización y distribución.

El análisis de la estructura constituye en realidad unmétodo indirecto de valoración de la calidad, ya que noinforma específicamente de cómo funciona una institu-ción o un servicio, sino que más bien proporciona unabase para asegurar que se dispone, al menos teórica-mente, de las condiciones adecuadas para el buen fun-cionamiento en los niveles de calidad esperados. Esteenfoque de valoración parte de la premisa que afirmaque si se dispone de buenos medios, el trabajo que selleve a cabo con ellos ha de estar en la misma tónicade calidad.

En sentido estricto, la evaluación de la estructura no dicecómo funciona un centro, sino cómo debería funcionar si

Imagen 3. Los enfoques de la calidad, según Donabedian [16]

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AE

ESTRUCTURA

PROCESO

RESULTADOS

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dispusiera de medios adecuados, tanto los que tienenrelación directa con la asistencia como los que sirven deapoyo a la misma e incluso, en el caso de una instituciónque participa en la enseñanza de pre o postgrado, losque contribuyen al desarrollo de esta docencia: bibliote-ca, comisión de docencia, etc. Por lo general, la evalua-ción de la estructura se realiza siguiendo un formulario oprotocolo de valoración, en el que figuran los diversosaspectos a evaluar, a los que se otorga un valor de acuer-do a su presencia, su ausencia o a la importancia relati-va de cada uno de ellos en la calidad asistencial.

El método seguido es la aplicación de este protocolo ocuestionario por una comisión externa, es decir, com-puesta por evaluadores ajenos a la institución o unidad,que contrastan y valoran, de acuerdo con el cuestiona-rio, cada una de las características o variables, y lesotorgan una puntuación si ello está previsto.

Este enfoque de la valoración de la calidad asistencialtiene un reflejo en la práctica en un sistema de acredi-tación de los centros sanitarios, a efectos de su habili-tación para realizar algunas actividades complejas, paralas que se requiere un alto nivel de calidad de los ser-vicios: determinadas técnicas (trasplante de órganos),enseñanza de profesionales de pre y postgrado, porejemplo. Actualmente, la acreditación por criterios deestructura se complementa con otras valoraciones,especialmente de resultados, como se verá más ade-lante.

El análisis de los procesos

El enfoque del análisis del proceso se basa en la valo-ración de lo que la institución y los profesionales sani-tarios realizan en función de las necesidades de aten-ción de los pacientes o clientes, de la habilidad y com-petencia profesional con la que se llevan a cabo lasacciones y de las características de la atención en sí.Incluso en ciertos casos se puede valorar, según esteenfoque, las actividades llevadas a cabo por los usua-rios de acuerdo a su situación y en relación con los ser-vicios de salud.

El análisis del proceso proporciona una visión más ajus-tada y cercana a la realidad de la calidad asistencialque el análisis de la estructura, aunque también sepuede argüir que proporciona información acerca de lacorrección de la acción o la competencia de los profe-sionales, si bien no directamente sobre el efecto deesa competencia en la salud o el bienestar de los usua-

rios. En todo caso, si la valoración de la estructura infor-maba sobre cómo podría funcionar un servicio o uncentro, caso de disponer de medios idóneos, la valora-ción del proceso proporciona datos reales sobre cómofunciona en la práctica un grupo o institución.

El instrumento utilizado es, por lo general, la historia ylos registros de los pacientes, sobre los que se realizauna inspección o auditoría por un grupo de evaluadoreshabitualmente constituido para este fin. El prototipo omodelo con el que se contrasta la actuación o el proce-so seguido suele ser el protocolo o el procedimientoque se tenga establecido en la institución, respecto a laactividad o conjunto de actividades sometidas a la valo-ración de su calidad.

El análisis de la calidad del proceso también puede lle-varse a cabo por otros métodos directos como la obser-vación de las acciones por medio de evaluadores en ellugar de la práctica, o bien por métodos indirectos comola entrevista estructurada a los profesionales sobre laforma en que realizan la acción o acciones a evaluar.Existen igualmente experiencias de este análisis median-te entrevistas o encuestas a usuarios, a los que se inte-rroga sobre los aspectos valorables de la atención, y seles piden datos acerca de las acciones que se les hicie-ron y las circunstancias que las acompañaron.

Un aspecto importante de este enfoque de valoraciónes justamente el de la elección del proceso a valorar, yaque, como es obvio, no es posible proceder a evaluartodas las actividades que se llevan a cabo en una insti-tución o unidad. Sin embargo, es de general consensoque un grupo, servicio o institución que realiza con todacorrección una determinada actividad o el conjunto devarias de ellas relacionadas entre sí aplicará esa mismacompetencia a todas las acciones que desarrollen. Porello, se trata de seleccionar un proceso que sea sufi-cientemente significativo en la calidad de la atenciónprestada y represente adecuadamente todos los ele-mentos de esa calidad (Ver Imagen 4). En este sentido,como ya se ha señalado, la expresión proceso conllevaun significado amplio y puede referirse a considerarpara su valoración:

• Grupos de pacientes estandarizados o tipo de pacien-tes: agrupados por diagnósticos médicos o de enfer-mería (oncológicos, crónicos, colostomizados, neona-tos, etc.).

• Conjunto de actividades o procedimientos: de tipoasistencial o administrativas (alimentación parenteral,sondajes, altas, ingresos, comunica ción, etc.).

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• Algunos tipos de tratamientos o técnicas: curas espe-cíficas, escaras, etc.

Para seleccionar el proceso o conjunto de actividades aevaluar se utilizan diversos métodos, que tratan dedeterminar tanto la pertinencia del proceso elegidocomo el consenso de los profesionales acerca de su uti-lidad como elemento de valoración de la calidad. Puede,a este fin, emplearse los métodos de trabajo que con-duzcan a la decisión por consenso de los expertos (téc-nica Delphi o de Grupo Nominal), o bien el método detrazador, elaborado por Kessner, que permite seleccio-nar un proceso, ya sea una categoría diagnóstica u otracondición, que responda a las siguientes características:alta prevalencia, buena definición, conocimiento de losefectos de la actividad, influencia directa de las accio-nes que se llevan a cabo [21].

La aplicación del método de trazador ha permitido a algu-nos grupos de enfermeras seleccionar procesos de cuida-dos enfermeros altamente representativos de la calidadde estos cuidados. Por ejemplo, en sus pioneros trabajossobre calidad de cuidados enfermeros, Chagnon [5] pro-

puso evaluar la calidad de la atención de enfermería agrupos de usuarios reunidos en las siguientes categorí-as de situaciones de cuidado: diabéticos, neonatos, pri-míparas, colostomizados, accidentes cerebrovasculares,cirugía abdominal y niños con problemas respiratorios.Para elegir estos grupos utilizó el método de trazador,planteando al respecto de cada uno de los procesostomados en consideración las siguientes cuestio nes,cuya respuesta afirmativa le ha llevado a aceptarloscomo grupo de valoración de la calidad:

• La necesidad de cuidados de enfermería es alta: sig-nifica que hay una cierta intensidad de cuidados ogravedad e importancia de la situación.

• La categoría diagnóstica es fácilmente identificable:no hay dudas sobre cuál es la situación del paciente ousuario.

• Los efectos de los cuidados de enfermería son identifi-cados claramente y valorados con seguridad: es decir,se conoce la consecuencia de las acciones enfermeras.

• Existe acuerdo general acerca de los objetivos y las con-diciones de la prestación de cuidados de enfermería: olo que es lo mismo, hay un consenso profesional acer-ca de cuál es la atención enfermera más adecuada.

• La influencia del trabajo de otros profesionales (médi-cos, fisioterapeutas, etc.) en la situación del paciente,que resulta bien conocida y se identifica claramente.

• La tasa de prevalencia es alta: es decir, existe un núme-ro adecuado de usuarios sobre los que se realizan loscuidados a valorar.

Una vez seleccionado el proceso, que puede ser tantopara un grupo de pacientes como referirse a una activi-dad más concreta, se procede a determinar si la valora-ción se llevará a cabo sobre el total de la poblaciónafectada por la situación o bien sobre una muestrarepresentativa de ella. Posteriormente se establece elprototipo o modelo correcto de actuación, con el que seha de contrastar los resultados del proceso evaluado.Por lo general, el prototipo es el procedimiento o pro-tocolo que se tenga establecido al respecto de la pres-tación de los cuidados específicos, ya que es de supo-ner que estos protocolos reúnen las características decalidad que aseguran la idoneidad de la ejecución delproceso.

La comparación de la acción realizada con el prototipo,que puede hacerse mediante un sencillo instrumentode evaluación, permite establecer una valoración de lacalidad medida en porcentaje de cumplimiento del pro-tocolo. Por ejemplo, si el protocolo contiene veinte con-diciones o aspectos del cuidado y se cumplen los vein-

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la calidad en la atención a la salud y los cuidados enfermeros

Imagen 4. La evaluación de calidad se hará sobre actividades deenfermería representativas de la calidad prestada

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te, se obtendrá un índice de calidad (IC) sobre ese pro-ceso del 100%. Si, por el contrario, el cumplimiento sóloes en quince de los aspectos, el IC quedará establecidoen un 75%. De acuerdo con la situación evaluada ydependiendo de su complejidad, dificultad o del nivelprevio conocido, puede establecerse que el IC quedefijado en un porcentaje que, aunque no alcance el100%, refleje una calidad “aceptable” (p. ej.: más del75%, entre el 70 y el 80%) e incluso se establezcaníndices mínimos por debajo de los cuales sería precisoabordar urgentes y drásticas medidas de corrección.Todo ello, como se ha dicho, según la importancia, difi-cultad e impacto previsto del proceso en cuestión.

En definitiva, el análisis de la calidad enfocado a losprocesos presenta dos aspectos y consecuencias. Por unlado, permite hacer una valoración de la calidad de laactuación de los profesionales, manteniendo un siste-ma permanente de control que garantice esta calidad ypermita su mejora. Por otro lado, respecto a los proce-dimientos utilizados, puede ser útil para efectuar unavaloración tanto de la corrección del propio procedi-miento, es decir, constatar si el protocolo utilizado es elmás adecuado a la situación que se emplea, como desu oportunidad, o lo que es lo mismo, si está realmen-te indicado en las situaciones en las que se utiliza o selleva a cabo.

El análisis de los resultados

El análisis de la calidad según los resultados trata deevaluar las consecuencias de la actividad realizada porinstituciones o por profesionales, en grupo o individual-mente. Estas consecuencias pueden observarse en tresáreas:

• El rendimiento de la actividad.• La opinión del paciente o usuario.• Los costes producidos.

El rendimiento de la actividadSe evalúa por indicadores establecidos, por lo general,en modelos o prototipos, bien propugnados por institu-ciones u organismos nacionales o internacionales, bienpor la elección de un hospital o centro considerado conniveles de funcionamiento excelentes.

En un hospital, la valoración del rendimiento se realizapor la medición de resultados tales como días de estan-cia media, estancia prequirúrgica, tasas de reingresosinjustificados, tasas de mortalidad, general y específicas

de infecciones, altas voluntarias, diagnósticos exactos(o erróneos), necropsias, exploraciones inadecuadas,costes, etc.

En un centro de salud se pueden valorar los resultadospor la medida del número de consultas, médicas y deenfermería, tiempo por consulta, población atendida ocobertura real, descenso de tasas de morbilidad, núme-ro de programas y población incluida en ellos, tasas deprescripción farmacéutica, niveles de participación de lacomunidad, etc.

En general, en uno y otro ámbito se trabaja en la cali-dad con tasas y medidas acerca de situaciones que pue-den ser patológicas, sociales o de organización.

En los servicios de enfermería se viene evaluando lacalidad de los resultados por la valoración de la implan-tación y cumplimiento de las normas y protocolos deactuación en los cuidados enfermeros, o bien por lamonitorización de la aparición de riesgos o complicacio-nes de los cuidados.

En el primero de los casos, los resultados de calidad deun servicio o unidad de enfermería podrían medirse porla observación del número de actividades protocoliza-das en un determinado período, su iniciación, acepta-ción y seguimiento por los profesionales.

En el segundo, la evaluación de la calidad se basaría enla cuantificación y disminución de los problemas apare-cidos que estuvieran relacionados con la prestación decuidados, ya sea por efectos adversos de los cuidados,o por errores u omisiones en los mismos.

La opinión del paciente o usuarioLa opinión del usuario constituye un resultado especí-fico de especial utilidad para la valoración de la calidadasistencial y, por tanto, debe ser cuantificada comomedida de esa calidad. Se comprende este aspecto dela calidad sanitaria si se tiene en cuenta que un amplioconcepto de ésta vendría a afirmar que la calidad esmayor cuanto más grande sea el grado de aceptaciónpor parte de las personas que son sus destinatarios, esdecir, los pacientes o los usuarios de los servicios desalud. Por ello, los modernos estudios sobre la calidadde la asistencia sanitaria incluyen de forma destacadatoda una serie de medidas de satisfacción del usuariocomo resultado de la atención prestada en niveles ópti-mos. Tales medidas presentan, sin embargo, serios pro-blemas que diferencian este resultado de otros pará-metros observables y cuantificables, principalmente el

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la calidad en la atención a la salud y los cuidados enfermeros

de la subjetividad a que se ve sometida cualquiermedida que, en definitiva, se basa en la expresión deuna opinión personal y se manifiesta en circunstanciasque se acompañan de factores emotivos, así como elde los aspectos de vinculación y dependencia de la ins-titución sanitaria y de los profesionales que han pres-tado la atención sobre la que se demanda al usuarioun juicio valorativo.

Para que una evaluación de resultado que tome comomedida la satisfacción del paciente o usuario tengaauténtico valor, ha de procurarse que los datos se reco-jan de forma que se potencie la objetividad de la opi-nión manifestada y que evite los sesgos que pudieranpresentarse. Para ello, se procura alejar a la persona ala que se le pide la valoración de la influencia del ámbi-to asistencial. Suele a estos efectos utilizarse un forma-to de cuestionario anónimo, que contiene una encues-ta cerrada, entregada al paciente bien durante su perio-do de atención en el hospital o centro o pasado untiempo prudencial después de producirse el alta, tiem-po que no suele exceder de un mes para asegurar laobjetividad y ponderación de la respuesta así como lacapacidad de recuerdo de las circunstancias sobre lasque se demanda la opinión.

En este caso, la encuesta se envía por correo, solicitan-do su cumplimentación y retorno al centro donde reci-bió atención el usuario. El cuestionario puede estarenfocado a valorar la atención completa recibida porparte de médicos, enfermeras y otros profesionales uorientarse más en algunos aspectos complementarios ode hostelería: tiempo de espera, circunstancias de laatención, alimentación, higiene, comunicación, etc.

En definitiva, este enfoque particular de la valoraciónde la calidad de los resultados mediante la opinión ysatisfacción del paciente o cliente de los servicios desalud forma parte hoy en día de cualquier sistema decontrol y garantía de calidad, ya que permite valorar laasistencia, tanto desde un aspecto global como desdeapreciaciones en cuestiones más concretas y específicas[22, 23].

Los costes como resultadoExiste, como se ha señalado ya en anteriores ocasiones,una tendencia a relacionar el tema de los costes, sudescenso en determinados procesos o en el conjuntode la empresa como un indicador de calidad de lamisma. Ello es, por lo general, erróneo si no se acom-paña de otros resultados que indiquen si la atención haproducido el impacto esperado (p. ej.: el resultado medido

en bienestar, mejora de la patología en índices claros,satisfacción, etc.).

En base a los mismos resultados un descenso del costees significativo de calidad, sin embargo, con peoresresultados hay que cuestionar seriamente este enfoquefundamentalmente monetario, que está llevando, porejemplo, a la disminución de personal (enfermeras,sobre todo), a la reducción o empeoramiento del mate-rial o a la exigencia de rendimientos superiores, conconsecuencias que no se puede afirmar que sean decalidad.

ESTÁNDARES, INDICADORES YCRITERIOS DE CALIDAD

Una vez establecidos los componentes del concepto decalidad sanitaria, se está en condiciones de proceder asu valoración, es decir, se sabe qué es y además en quéámbitos o campos se va a estudiar. El sistema de valo-ración de la calidad asistencial tiene su base en la com-paración de la situación real que se produce en laestructura, el proceso o los resultados de una institucióno grupo de profesionales, con una situación ideal que sepresenta en el prototipo o modelo de atención de cali-dad a alcanzar. De ello se desprende que cuanto másclaro y definido esté el modelo, más fácil será el proce-so que garantice que la actuación se ajusta a él. La defi-nición pasa por el establecimiento de estándares, indi-cadores y criterios de calidad (Ver Cuadro 2).

Los estándares

La calidad de la atención que se espera de una institu-ción sanitaria se muestra en primer lugar en la fijaciónde estándares que determinan la definición de los ser-vicios que se prestan con las condiciones de los usuariosa los que se atiende. Un estándar es una determinaciónescrita de las reglas, condiciones y acciones sobre unusuario (paciente o trabajador) o el sistema organizati-vo, que es elaborada por los expertos, aprobada por laautoridad competente y aceptada por los usuarios. Unestándar debe estar escrito y presentado de forma quesea fácilmente comprendido por todas las personasafectadas en su cumplimiento y describir una formaadecuada de llevar a cabo las acciones o de consecu-ción de los resultados en el cliente.

Los estándares, en definitiva, explican qué va a recibirel usuario como atención, cómo funciona la organiza-

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ción o cómo actúan los trabajadores en los aspectos deestructura, proceso y resultados. Así, por ejemplo:

• “La dirección de enfermería es responsable de la for-mación continuada de su personal”: sería un estándarde estructura referido a la gestión.

• “Las enfermeras mantienen actualizados sus conoci-mientos y habilidades en el servicio”: es un estándarde resultado referido a la práctica profesional de cadauna de las enfermeras.

• “La enfermera asegura la comunicación e informacióndel paciente”: estándar de proceso referido a las accio-nes profesionales del cuidado enfermero.

• “El paciente recibe información adecuada a su situaciónde forma veraz y en el tiempo adecuado”: estándar decalidad referido a resultados en la situación del usuario.

Los indicadores

Se define un indicador de calidad como una caracterís-tica o parámetro, o una situación de la atención sanita-ria (o enfermería) que reviste la suficiente importanciacomo para ser determinante de esa calidad. Los indica-dores de calidad de los cuidados de enfermería sonvariables presentes en la atención enfermera y puedenidentificarse, según sean los enfoques de la valoraciónde la calidad, como:

• Indicadores de estructura: normas, protocolos, regis-tros, personal (tipo y distribución).

• Indicadores de proceso: tipos de pacientes atendidos,técnicas realizadas, cuidados específicos.

• Indicadores de resultados: beneficios definidos y pro-ducidos por la aplicación de cuidados enfermeros,cambios observados en la situación de pacientes ousuarios, opinión de los mismos.

Un indicador de calidad es, en definitiva, un área oaspecto general de la atención, claramente observable,que permite señalar el ámbito y grado de la calidad delos cuidados que se van a evaluar.

Los criterios

Por su parte, los criterios son condiciones presentes enuna situación, en un indicador, claramente definidas ymedibles con precisión, que informan del grado de cali-dad obtenida. Por ejemplo, si se establece como indica-dor de la calidad de la atención de enfermería en unservicio hospitalario el ingreso del paciente, los criteriosobservables podrían ser, entre otros:

• Revisión de la historia clínica al ingresar.• Informar adecuadamente al paciente acerca de la uni-

dad.• Presentarse personalmente al paciente y a su familia.• Valoración inicial del estado físico del paciente, inclui-

da la toma de constantes vitales, el peso y la talla.• Cumplimentar la historia de enfermería en todos los

apartados referidos al ingreso.

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administración y gestión de servicios de enfermería

Cuadro 2. Relación entre estándar, indicador, criterio e índice o umbral de cumplimiento

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la calidad en la atención a la salud y los cuidados enfermeros

Condiciones de un criterio de calidadLos criterios de calidad deben reunir una serie de con-diciones para poder utilizarse con ese fin de medida,tales como:

• Validez: permiten una definición exacta de lo que sepretende.

• Pertinencia: están relacionados con la situación y conlos objetivos generales de cuidados.

• Medición: presentan valores claramente medibles. Enel ejemplo planteado anteriormente, los criterios pue-den medirse en “Sí” o “No”, si se han realizado o nolas acciones. En otros casos, podrían establecerse pormedio de puntuaciones que reflejaran la realizacióndel criterio, en su totalidad o parcialmente e, incluso,si se realiza de una manera adecuada podrían obte-nerse valores numéricos.

• Objetividad: no sujeto a interpretaciones.• Especificidad: contempla cada uno un sólo aspecto del

cuidado o de la atención a valorar.• Practicidad: deben ser situaciones fáciles de observar,

es decir, que habitualmente se realizan o se dan en lapráctica.

• Sensibilidad: son capaces de detectar deficiencias odesviaciones de la práctica observada.

• Economía: no requieren gastos adicionales excesivos,están adaptados a los recursos existentes y a la reali-zación habitual de la práctica del cuidado de lospacientes.

Por su parte, el índice de cumplimiento (umbral, enalgunos textos) es la frecuencia o nivel deseable quedebe ser alcanzado para obtener el grado de calidadestablecido o, lo que es lo mismo, constituye el valorobjetivo de cumplimiento de un criterio, de acuerdo ala norma que la institución o grupo haya fijado. El gradode cumplimiento de un estándar se establece en uníndice, que denota el valor real obtenido.

Como ejemplo, sobre un indicador de calidad: “ingresodel paciente” y en el criterio sobre este indicador “laenfermera revisa la historia clínica del paciente”, elumbral o nivel de cumplimiento se establecerá en:“todos los pacientes que ingresen procedentes de con-sulta externa”, con lo que se fijaría el valor “todos”igual al 100% ideal, aunque el índice de cumplimiento,la práctica real llevada a cabo, pueda ser menor. Si lasituación de partida es de cumplimiento muy bajo,puede optarse por establecer índices o umbrales decumplimiento que se acerquen a esa práctica, tendien-do a elevarlos según se implante el programa o la acti-vidad de calidad tal como se haya diseñado.

LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LAEMPRESA SANITARIAEl establecimiento de medios de valoración y controlconduce a poder garantizar la calidad, en una situaciónque, en la realidad, se traduce en un auténtico compro-miso que se establece entre las instituciones y los pro-fesionales, por una parte y el usuario de los serviciosde salud, por otra. Este compromiso asegura que laatención prestada por los primeros reúne las mejorescaracterísticas para atender a las necesidades de lossegundos.

Como ya se ha mencionado, el concepto de calidad y elde su evaluación van unidos a los conceptos de garan-tía y mejora de la atención y, en principio, no debenconfundirse. Por ello, es preciso aclarar que:

• La calidad no es simplemente la detección de errores:como todo sistema de control, lo que pretende el sis-tema de calidad es justamente actuar anticipadamen-te, no para constatar que se han producido errores ysolucionarlos, sino ante todo para evitar la oportuni-dad de que se produzcan.

• Las acciones de calidad no son simplemente unainvestigación: aunque se vale de métodos investiga-dores, los sistemas de control, de garantía y mejorade la calidad tienden a valorar el estado de la calidady a mantenerla en niveles óptimos, mientras que lainvestigación clínica pretende fundamentalmentecomprobar una hipótesis previamente establecida.

• El control de calidad no es exclusivamente un objeti-vo de la administración: más bien es un instrumentoque le ayuda a mantener los límites previstos en elcumplimiento de objetivos y, por tanto, el plan dise-ñado.

Finalmente, el sistema de calidad en una empresa noha de significar un sinónimo de represión de los traba-jadores, ya que lo que pretende no es la localización deaquellos profesionales o trabajadores que hayan actua-do incorrectamente sino conseguir que todos manten-gan elevados niveles de competencia y que, de hecho,todos se sientan responsables de la calidad alcanzada.

En consecuencia, la valoración y la garantía de la calidadasistencial tienen utilidad en una institución de serviciosde salud en cuanto al mantenimiento de una dinámicaque se proyecta hacia adelante, la constante mejora dela atención, pudiéndose observar otros beneficios talescomo la ayuda que puede aportar para una correcta pla-nificación, constituirse como un elemento motivador al

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favorecer el grado de conocimiento del valor y las con-secuencias de las acciones profesionales, personales ycolectivas y propiciar la cohesión de los equipos de tra-bajadores de reconocida competencia, que por esereconocimiento se pueden sentir más inclinados aaceptar sugerencias de mejora. No es la menor de lasconsecuencias esperadas la de conseguir clientes quese sientan satisfechos con la atención recibida y, aun-que éste es un tema de aparente poco interés en lasinstituciones sanitarias públicas, cada vez se hace máspatente que una organización sanitaria de calidad,pública o privada, de atención primaria o especializada,sólo puede ser considerada de calidad o incluso exce-lente si sus usuarios se sienten verdaderamente satis-fechos, bien atendidos de acuerdo a sus necesidades ydeseos.

Para ejercer esa valoración, las empresas han de hacerde la calidad un enfoque clave, central de su funciona-miento, mediante el diseño de los procesos que van ahacer posible su producción de acuerdo a este enfoque.Desde las primeras investigaciones de WE. Deming yotros teóricos de la calidad empresarial, se insiste enque éste debe ser un objetivo de toda de la empresa,por lo que precisa ser establecido en todos los nivelesde la organización. Véase como ejemplo los catorcepuntos de Deming [24] (Ver Tabla 3).

EL CONCEPTO DE CALIDAD TOTAL,SU GESTIÓN Y MEJORA

De acuerdo con estos planteamientos, en la actualidadse trabaja en el desarrollo e implantación de sistemasglobales de garantía y mejora de la calidad total de laatención en una institución, que no tiendan a parciali-zar la evaluación según aspectos concretos y por partede grupos de profesionales, por muy importantes queéstos puedan resultar. El concepto actual de calidadtotal implica, pues, el desarrollo de una cultura de lainstitución de salud que permita la ampliación de lostradicionales métodos de control de calidad sobre lospuntos más relevantes o más llamativos (por su impac-to, por su costo) de la atención, a un proceso continua-do y dinámico de mejora permanente de la calidadasistencial, que incluya todas las áreas de la empresasanitaria, tanto las clínicas como las administrativas yde apoyo asistencial, con el fin de asegurar un nivel deexcelencia para todos los servicios prestados [25].

Se afirma, pues, que el enfoque actual de la gestión dela calidad se centra fundamentalmente en los procesos

y en los resultados (Ver Imagen 5). Este principio esválido tanto para los servicios de atención primariacomo para la atención hospitalaria o especializada ydebe partir de políticas generales del sistema, tal comoestá recogido por la OMS en su programa SPT-XXI, queestablece en su objetivo 16: “Para el año 2010, losEstados miembros deberán garantizar que la gestióndel sector sanitario, desde los programas de saludbasados en poblaciones hasta la atención individual alos pacientes a nivel clínico, está orientada hacia losresultados en materia de salud”[8].

En este contexto de calidad total, cada una de las áreasde atención o cada grupo de trabajadores debe versereflejado, aunque lo más importante justamente es queel objetivo de la garantía y mejora no sean los aspec-tos concretos sino que la totalidad de la atención pre-sente las características de calidad esperadas. La cali-dad total incluye tres premisas fundamentales:

• Se obtienen servicios con “0” errores: es decir, se tien-de a prestar cuidados de salud exentos de efectos nodeseados e imprevisibles.

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administración y gestión de servicios de enfermería

Tabla 3. Los 14 puntos de Deming

1. Fomentar fidelidad al propósito de mejora del servicio

2. Adoptar la nueva filosofía

3. Cesar la dependencia de la inspección para alcanzar lacalidad

4. Acabar con la práctica de adjudicar negocios solamentepor el precio

5. Mejorar constantemente cada proceso de planificación dela producción y del servicio

6. Establecer una formación y adiestramiento continuadosen el servicio

7. Establecer el liderazgo para la mejora

8. Ahuyentar los miedos y mantener la seguridad en lostrabajadores

9. Derribar las barreras entre las diferentes áreas delpersonal

10. Eliminar lemas, exhortaciones y objetivos para lostrabajadores

11. Eliminar las cuotas numéricas para el personal (lostrabajadores) y las metas numéricas para laadministración

12. Retirar las barreras al orgullo del trabajo bien hecho

13. Establecer un vigoroso programa de educación y auto-mejora para todos

14. Involucrar a todos en el trabajo de la transformación

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• Abarca todas las áreas y servicios de la institución:aunque la valoración sea realizada sobre algún indica-dor referido preferentemente a un área o grupo pro-fesional, se identifican las relaciones de éstos con elresto de activida des y resultados de la institución aefecto de valorar igualmente la influencia en la cali-dad de otras áreas y servicios.

• Comprende a todas las personas, sea cual sea su cate-goría, titulación y situación laboral, de la empresa sani-taria: en un concepto de sistema organizativo, que es elmanejado habitualmente en una institución de salud,es evidente que la calidad de todo el sistema estarádefinida por el elemento que presente el menor gradoy que influya decisivamente en el total. Por otra parte,la estrecha relación presente en la labor asistencialentre todos los elementos hace preciso esta considera-ción de calidad en función de una valoración global.Así, por ejemplo, un grupo de enfermeras de unidadtienen interés en realizar una evaluación de la calidadde su trabajo, con indicadores tales como la infecciónhospitalaria producida en los pacientes de su unidad,reflejada en criterios de cuidados enfermeros: manejode sondas, catéteres, material de un solo uso, medica-ción, etc. Tal valoración, de excepcional importancia porel impacto que se produce en la seguridad del pacien-te, los costes económicos y otros aspectos, ha de teneren cuenta no sólo el trabajo de las propias enfermeras,sino también la relación con los médicos, la farmacia, elservicio de compras, el de limpieza y un largo etcéterade situaciones relacionadas, cuyos criterios también sedeben considerar en un contexto de calidad total.

El concepto de garantía de la calidad total se comple-menta con las ideas de su gestión, en cuyo desarrollohan participado gestores de todo el mundo, entendién-dose la gestión de la calidad total (GCT) como un siste-ma estructurado para hacer partícipe a toda una orga-nización en un proceso de mejora continua, destinada asatisfacer y superar las expectativas del consumidor.También se utiliza en la actualidad el término mejoracontinua de la calidad (MCC), que se define como losesfuerzos de la empresa en un proceso permanente deinformación en relación con los resultados de trabajosmultidisciplinarios para analizar el sistema, proponercambios y medidas de mejora.

Los principios de gestión y mejora de la calidad total sepueden enunciar de la manera siguiente [26]:

• Establecer un compromiso en el seno de la organiza-ción como un todo con la calidad.

• Establecer un compromiso para comprender las nece-sidades y expectativas de los usuarios.

• Asegurar el esfuerzo continuo para mejorar el proceso.• Capacitar a los trabajadores para mejorar el proceso,

mediante la delegación de autoridad, la formación yla dotación de recursos.

• Formular el compromiso de la organización en la ofer-ta de servicios de alta calidad.

• Utilizar la información y los datos de forma integral.• Establecer el compromiso de la organización para

aprender de aquellos que realizan las mejores prácti-cas.

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la calidad en la atención a la salud y los cuidados enfermeros

Imagen 5. El enfoque actual de la gestión total de la calidad

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GESTIÓNTOTAL DE LA

CALIDAD

PROCESOS RESULTADOS

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• Compromiso de la administración al más alto nivelcon la calidad total.

• Establecer relaciones a largo plazo con pocos provee-dores que puedan ofrecer productos de calidad.

La elaboración de un programade gestión y mejora de lacalidad total

A continuación, se describe un proceso de diez etapaspara la consecución del objetivo de garantía y mejorade la calidad total:

• Asignar la responsabilidad: aunque la responsabilidadfinal en la atención sanitaria y, por tanto, en la garan-tía de la calidad de la atención reside en la institucióny su órgano directivo, los programas de garantía de lacalidad deben tener asignado un o unos responsables,generalmente un grupo en el que participen profesio-nales de las diferentes áreas de la atención. Tales gru-pos revisten diferentes formas, de acuerdo al ámbitode trabajo, las áreas de cuidados o los estamentos detrabajadores que se incluyan. En todo caso, si existenvarios grupos que trabajan en calidad (p. ej.: el perso-nal de enfermería, los laboratorios, los quirófanos),todos deben converger en un organismo que coordi-ne esas actividades.

• Delinear el ámbito: significa decidir el área de la aten-ción que se va a evaluar, de tal manera que no ocurrauna fragmentación o parcelación de la visión de lacalidad que se pretende. Este paso supone la identifi-cación de los clientes de los programas de calidad,que no son solamente los pacientes o usuarios sinotambién los miembros del personal, los gestores, lapropia administración. La calidad puede estar relacio-nada con procesos que afecten a cualquiera de estosclientes, tanto los externos (pacientes) como internos(personal y otros).

• Identificar los aspectos importantes del cuidado y delos servicios, de acuerdo a los siguientes enfoques:– Incidencia: o alto volumen de ocurrencia, es decir,

situación que ocurre frecuentemente o que afecta aun gran número de pacientes o clientes.

– Alto coste: la situación produce costes directos oindirectos de importante cuantía.

– Alto riesgo: se observa que los riesgos son frecuen -tes o producen consecuencia de gravedad.

– Producción de problemas: el aspecto en cuestión escausa de aparición de situaciones problemáticas,tanto para los pacientes como para la familia o losprofesionales.

• Identificar indicadores y criterios: deben identificarseaquellos que sean adecuados para cada uno de losaspectos del cuidado. Un indicador, como ya se hadescrito, no es en sí mismo una medida sino unaseñal de la situación que se puede medir. Los indica-dores pueden ser de estructura, de proceso o de resul-tados, según sea el enfoque de análisis de la calidadque se haya decidido realizar. El criterio o criterios decada indicador permitirá la medida ajustada de eseaspecto del cuidado.

• Establecer umbrales de cumplimiento: o, en otraspalabras, definir el nivel de evaluación que se va a uti-lizar. El umbral o índice de cumplimiento puede esta-blecerse en valores distintos al del estándar, depen-diendo de la situación que se analice. Por ejemplo, enel caso del ingreso del paciente antes planteado, elumbral del criterio de valoración por la enfermerapuede ser del 100%, si bien el índice de cumplimien-to esperado se establece en un 90%, dadas las cir-cunstancias presentes en la unidad: número de perso-nal, formación de las enfermeras, número de ingresossegún turnos. En ese caso, sólo se considerará la cali-dad como no aceptable y, por tanto, con la necesidadde adoptar medidas de corrección, cuando el umbralde cumplimiento descienda del 90%.

Por contra, existen criterios cuyo índice de cumpli-miento es absoluto, del 100% de cumplimiento o del0% de presencia de una situación relacionada con elcuidado, en aspectos de especial gravedad en las con-secuencias de la atención. Por ejemplo, en un indica-dor de seguridad del paciente encamado, los criterioselegidos pueden ser: “todos los pacientes encamadoscon niveles de conciencia disminuidos dispondrán debarras laterales en la cama”, o “se evitarán las caídasde la cama en los pacientes que tengan niveles deconsciencia disminuidos”. En el primero, el umbralserá del 100%, es decir, todos los pacientes que seencuentren en esa situación; en el segundo, se fijaráen 0%, o sea, se espera que ningún paciente sufracaídas de la cama en las condiciones especificadas.

• Recogida y organización de la información: cada unade las situaciones debe tener adecuados registros ysistemas que aseguren que la información se recoge,se utiliza y se almacena de tal forma que permita real-mente la evaluación de la situación. Es también impor-tante fijar criterios acerca de qué tipos de datos sonnecesarios, quién ha de recogerlos y en qué cantidadse han de recoger y manejar. Este aspecto es, por logeneral, el que más tiempo consume del trabajo delas enfermeras involucradas en el programa y requie-

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administración y gestión de servicios de enfermería

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la calidad en la atención a la salud y los cuidados enfermeros

re de especial diseño y, en ocasiones, del empleo demedios y programas informáticos específicos.

• Evaluar las variaciones producidas: a lo largo del pro-ceso de mejora de la calidad puede producirse unacierta variabilidad que, como se vio, se puede consi-derar aleatoria o asignable, según se conozca o no sucausa. Por lo general, la variabilidad aleatoria es decarácter menor y se produce con relación a las carac-terísticas del personal, a las limitaciones del equipo oal puro azar. Las variaciones se deben valorar estadís-ticamente y buscar sus causas, de forma que seconozca la frecuencia y el motivo de su aparición y, ensu caso, deba ser considerada la necesidad de redise-ñar el proceso si la variabilidad producida así lo acon-seja, es decir, si el error o riesgo se ha incrementado.Se suele utilizar a este efecto diversos tipos de gráfi-cas, que aseguran la valoración de los cambios produ-cidos y la variabilidad del proceso: árboles de decisio-nes, diagramas de flujo, de Paretto, etc.

• Adoptar medidas que mejoren los cuidados: todo pro-grama de garantía y mejora de la calidad total ha deestar enfocado prioritariamente a elevar los nivelesde calidad obtenidos. Por ello, en esta etapa del pro-grama se ha de definir en qué aspecto hay que actuarpara la mejora, quién ha de hacerlo y con qué medios,recursos, tiempo, etc., ha de contarse. Es decir, se hade proceder a una planificación de los cambios nece-sarios y, en ocasiones, a un completo rediseño de laorganización. El plan debe enfocarse a los resultadosde los procesos destinados a los pacientes y usuarios,y también a todos los componentes de la organiza-ción. En un concepto de calidad total, el enfoque mul-tidisciplinario de las medidas de mejora es importante,por los motivos antes referidos de la estrecha interrela-ción de las acciones enfermeras con otras áreas de laatención. Naturalmente, las medidas adoptadas nopueden quedarse en un plan escrito, sino que debenser llevadas a la práctica lo antes posible, determinan-do quién o quiénes van a tener la responsabilidad deestos cambios.

• Evaluar la acción y documentar la mejora: garantizarla calidad no es un hecho en sí mismo, sino un cami-no que debe continuarse permanentemente. Así pues,en un programa de calidad, hay que establecer un sis-tema de monitorización continua de aquellos aspec-tos destacados en los que se haya valorado la calidady sobre los que se haya actuado para su mejora. Talmonitorización debe seguirse durante un tiempo paraasegurar que los cambios producidos se mantienenpermanentemente.

• Comunicar la información: todos los que están relacio-nados con el resultado del programa deben recibir infor-

mación acerca de él, así como sobre las accionesemprendidas y las mejoras esperadas y obtenidas. Lacomunicación de resultados favorables es, en princi-pio, necesaria para los que han contribuido a ello, y sedebe discutir la oportunidad de su difusión general,más aún si la evaluación resulta negativa. Es frecuen-te que los trabajos sobre calidad asistencial se presen-ten en reuniones científicas y profesionales, lo queayuda a otros grupos a trabajar en el mismo sentidoo a utilizar la experiencia adquirida en otras áreas. Sinembargo, es preciso, en todo caso, el general consen-so de todos los que han participado en el programasobre la difusión de la información obtenida, paragarantizar la confidencialidad y la confiabilidad de losdatos obtenidos y de las acciones emprendidas.

Para su mejor comprensión, se representa un esquemade estas diez etapas de un programa de gestión de lacalidad, propuesto por la Joint Commission on Accredi-tation of Health Care Organizations (Ver Cuadro 3).

TENDENCIAS ACTUALES: LAAUTOEVALUACIÓN, LACERTIFICACIÓN Y LAACREDITACIÓN

La autoevaluación: el modeloEFQM

El modelo de la European Foundation for QualityManagement o Modelo Europeo de Excelencia (EFQM),data de 1991 y, patrocinado por la Comisión Europea,constituye un instrumento de autoconocimiento o deautoevaluación para las empresas, aunque sin valornormativo. La EFQM otorga premios de calidad a aque-llas empresas que utilizan este enfoque, con un fuertecomponente de satisfacción de las personas, clientes yempleados, basado en el respeto a los valores de todosellos. El modelo consta de nueve elementos [27]:

• Agentes facilitadores: constituidos por cinco de loselementos (liderazgo, política y estrategia, gestión depersonal, recursos y procesos).

• Agentes de resultados: comprenden los cuatro restan-tes (satisfacción del cliente, satisfacción del personal,impacto en la sociedad y resultados empresariales).

LiderazgoEl criterio define cómo el comportamiento y las actua-ciones del equipo directivo y de los demás líderes de la

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organización estimulan, apoyan y fomentan una cultu-ra de gestión de la calidad total (GCT). El modelo hacehincapié en diferenciar, para el sector público, el papelde los líderes políticos del de los líderes que gestionanla organización. El modelo EFQM no busca evaluar lacalidad de las medidas políticas tomadas, sino la exce-lencia en la gestión que se lleva a cabo dentro de laorganización. Los líderes que gestionan las organizacio-nes deben demostrar que conocen a sus clientes y susnecesidades específicas.

Política y estrategiaEl criterio define cómo pone en práctica la organizaciónsu misión y visión mediante una estrategia que seorienta principalmente a los actores, es decir, a los pro-fesionales y a los clientes/usuarios.

Gestión de personalEl criterio define cómo aprovecha la organización losconocimientos y potencial general de las personas indi-vidualmente, en equipo y en el total de la organizacióno, lo que es lo mismo, la manera en que se organiza elconocimiento útil para el trabajo, se desarrolla y setransmite.

Recursos y alianzas (colaboradores externos)El criterio define cómo gestiona la organización susrecursos de manera eficaz y eficiente y los pone en con-tacto productivo con posibles colaboradores externos.En el medio sanitario, las organizaciones de la sanidadpública están limitadas a veces por regulaciones legis-lativas de obligado cumplimiento (como normativas decompras, convenios con otras empresas de servicios)

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administración y gestión de servicios de enfermería

Cuadro 3. Los diez pasos en un programa de calidad (JCAHCO)

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que pueden dificultar la gestión de los recursos econó-micos e incluso las alianzas o colaboraciones externas(p. ej.: la universidad, algunas empresas, etc.).

ProcesosEl criterio define cómo la organización identifica, ges-tiona, revisa y mejora sus procesos, mediante el apoyoen ellos de su política y el incremento de valor añadi-do a sus acciones. En ello se incluye el diseño y lamejora de los procesos, de los productos y serviciosbasados en las necesidades y expectativas de los usua-rios, la distribución de los mismos y las relaciones conlos clientes. En el sector público los llamados procesoscríticos (los que tienen mayor impacto por su coste, susresultados o la opinión de los profesionales y los usua-rios) guardan relación con la prestación de serviciosclaves para la empresa y con la naturaleza de los pro-cesos de apoyo esenciales para la organización (admi-nistrativos, de hostelería, transporte de usuarios ymateriales, como por ejemplo, muestras de analíticade laboratorio).

Resultados en los clientesEl criterio define lo que consigue la empresa con susclientes externos, en el caso de las organizaciones sani-tarias, los pacientes o usuarios, medido en base a laspercepciones de éstos y a indicadores cuantitativos (por-centajes o tasas de atención en diversas áreas, activida-des realizadas, etc.).

Resultados en las personasEl criterio fija los logros en relación a la satisfacción delos empleados, también en percepción y en medidacuantitativa. El personal de la organización está integra-do por todos los empleados y las demás personas quedirecta o indirectamente ofrecen un servicio a los clien-tes (p. ej.: contratas externas, de limpieza o alimenta-ción).

Resultados en la sociedadEl criterio define qué logros se están alcanzando enrelación a la satisfacción de las necesidades y las expec-tativas del entorno social más cercano, la comunidad, omás alejado, su impacto en el ámbito nacional. Este cri-terio tiene en cuenta cómo se percibe la calidad devida, el entorno y la conservación de los recursos natu-rales tanto por la organización como por la comunidada la que atiende. En las instituciones de salud se obser-va en algunos sectores de manera muy especial, comopuede ser en las universidades el manejo de residuosde forma no contaminante, la participación en activida-des sociales de desarrollo de la comunidad, etc.

Rendimiento final o resultados clavesEl criterio define qué logros se están alcanzando enrelación a los objetivos de la empresa. Los resultadosempresariales son las mediciones realizadas de la efec-tividad y eficiencia en la prestación de los servicios y enel logro de objetivos y metas. El modelo mantiene, res-pecto a cada uno de estos indicadores, unas puntuacio-nes y un peso que funcionan correlacionados, según elesquema que se presenta en el Cuadro 4.

Como ya se ha dicho, éste es un modelo enfocado a laautoevaluación, por lo que los resultados han de mos-trar tendencias positivas, compararse favorablementecon los objetivos propios y con los resultados de otrasorganizaciones, estar causados por los enfoques de losagentes y abarcar todas las áreas relevantes.

Por su parte, los agentes, personal y clientes, han detener un enfoque bien fundamentado e integrado conotros aspectos del sistema de gestión, su efectividad hade revisarse periódicamente con objeto de aprender ymejorar y han de mantenerse en contacto con los obje-tivos de la organización

Aplicación a los servicios de saludEste modelo de gestión de la calidad o de gestión de laexcelencia ha sido ampliamente utilizado en el contex-to de los servicios de salud y de atención enfermera,demostrando su utilidad y aplicabilidad, dadas susamplias posibilidades no sólo de evaluación de los ser-vicios prestados en cuanto a los procesos, sino sobretodo a los resultados que trascienden la propia atenciónde salud [28]. Su potencial de mejora de los agentes yde los resultados futuros también es motivo de uso enmuchas de las instituciones y servicios sanitarios enEspaña [29, 30].

La acreditación y la certificación

El término acreditación se refiere al reconocimientoexterno que una institución sanitaria puede recibir, alconcedérsele una valoración de su calidad en determi-nados niveles, que se consideran aceptables, buenos uóptimos. Se define también como el “procedimientode evaluación de las condiciones de funcionamientode una determinada estructura sanitaria, tanto en tér-minos de calidad como de seguridad, aplicado porpersonal independiente” [31]. En consecuencia, signi-fica el reconocimiento profesional y público de que losservicios sanitarios de una institución son de calidad[32].

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La acreditación es un proceso de evaluación de la cali-dad de las organizaciones sanitarias que se efectúa deforma voluntaria, es decir, las instituciones han desolicitar ser sometidas a este método evaluador, quedepende de un organismo externo, que es el quedetermina las normas o prototipo de la calidad asis-tencial con las que se practica la valoración. Tal orga-nismo es el que, una vez superado el proceso, otorgao no la acreditación, que nunca es permanente sinoque debe ser revisada en plazos variables, en torno alos tres años. La acreditación tiene una doble conse-cuencia:

• Asegura a los profesionales y a los usuarios del cen-tro que se han logrado los niveles de calidad exigi-dos: lo cual a veces puede tener cierto impacto satis-factorio en los trabajadores y gestores, así como en laretribución a los profesionales o incluso en el preciode los servicios. Esta acreditación se efectúa por per-sonas o, más frecuentemente, por organizacionesindependientes y de alta fiabilidad, como la JCAHCO,que establecen los estándares de calidad con los quese evalúa a los centros que lo requieren, a los queotorgan un certificado de calidad que reconoce elcumplimiento de los estándares de evaluación.

• Se utiliza para conseguir autorización en determina-dos hospitales para la realización de atención sanita-

ria de especial relevancia o dificultad y complejidadtecnológica: como pueden ser los trasplantes deórganos o para realizar acciones o colaboraciones enla enseñanza universitaria de las profesiones sanitarias,de acuerdo con lo establecido en la Ley General deSanidad (Ver Imagen 6). Estas acreditaciones dependenen España del Ministerio de Sanidad o de las autori-dades autonómicas que tengan competencia, quemantienen un sistema de acreditación periódica aestos efectos de prestación de determinadas prácti-cas y también para la enseñanza universitaria.

Los sistemas de acreditación

• Sirven para certificar la calidad de una orga-nización, un servicio o un proceso.

• Se basan en el reconocimiento y cumpli-miento de normas concretas y específicas.

• En el campo de los servicios sanitarios sir-ven para autorizar o validar ciertas técnicas.

• En el terreno de la gestión implican, por logeneral, tanto una mejor valoración de laempresa sanitaria (más beneficios) comoun descenso de los costes.

Cuadro 4. Esquema del módulo EFQM

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Las Normas ISO 9000Un sistema actual de acreditación lo constituyen lasNormas ISO de calidad para la empresa, que son unconjunto de normas y directrices internacionales para lagestión de la calidad. Tales normas contienen las espe-cificaciones técnicas y otros criterios concretos para ase-gurar que los productos, procesos y servicios son ade-cuados a los propósitos para los que han sido diseña-dos, es decir, tienen condiciones de calidad. Las siglasISO responden a la denominación de la InternationalOrganization for Standarization y se ha buscado conellas que signifiquen justamente la imagen que la orga-nización busca, ya que iso es una palabra griega quesignifica “igual” y lo que pretende la estandarización esestablecer marcos de procesos, técnicas, productos quesean similares en la exigencia de la calidad.

Las organizaciones así diseñadas pueden ajustarse a lasnormas establecidas y recibir un certificado de calidad,

según la norma. Tales normas son elaboradas por comi-tés técnicos internacionales, en los que participan enti-dades de cada país; por ejemplo en España, la AENOR(Agencia Española de Normatización). Para las empre-sas de servicios, como las sanitarias, existe la familia ogrupo de normas que se integran en la Norma ISO9001, que constituye el conjunto de requisitos para eldiseño y funcionamiento de calidad de las empresas deservicios [33].

La utilidad de estas normas se cifra en la posibilidad dedisponer de un marco común y homologado para elestablecimiento de requisitos uniformes de diseño delos procesos asistenciales, los medios de funcionamien-to y los sistemas de control, de manera que se consiguetanto una mejora de los procesos y resultados, porejemplo, en costes, y además una acreditación externa,mediante la certificación de la calidad por la entidadresponsable del sistema ISO.

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Imagen 6. La acreditación de calidad puede emplearse para conseguir autorización en la realización de operaciones sanitarias complejas,como los trasplantes de órganos

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• El presente capítulo ha abordado el tema de la calidad desde la perspectiva de su desarrollo histórico enla empresa en general y en los servicios sanitarios en particular, destacando los nombres y aportacionesde algunos de los teóricos más importantes en este campo, como Deming, Ishikawa y sus círculos de cali-dad o Donabedian con su visión sobre los enfoques de la evaluación en estructura, proceso y resultados.

• En el terreno de los servicios de salud, el estudio y la práctica de la calidad parte de planteamientos lega-les, económicos, éticos y profesionales. En cuanto a la evaluación, es importante destacar la dificultad querepresenta la evaluación de la calidad desde los puntos de vista de los técnicos, de los gestores y de losusuarios, siendo éstos últimos, en su papel de clientes, los que actualmente determinan con más adecua-ción la calidad del servicio.

• Por ello, tanto la OMS como la JCAHCO integran en sus definiciones los elementos de conocimiento de lostécnicos y de los usuarios, además de los de eficacia, eficiencia, adecuación y competencia profesional yausencia de riesgos. Se acepta en la actualidad que estos elementos se acompañan de otros: accesibili-dad, comodidad, oportunidad, continuidad, confidencialidad e intimidad, posibilidad de participación, etc.

• La aportación de las enfermeras y de sus cuidados es de relevancia, ya que representa un buen porcen-taje del total de la atención prestada, así como el papel que juegan en el manejo de recursos financierosy materiales y su evaluación, como algunas de las experiencias que grupos de enfermeras han llevado acabo en este terreno.

• El aspecto de la calidad total es uno de los instrumentos de la gestión en una moderna organización deservicios de salud, y hace énfasis en las ideas de gestión de la calidad y de su mejora, planteándose eldesarrollo de un programa de gestión de la calidad de acuerdo con el modelo de las diez etapas o pasosde la JCAHCO.

• Los modelos actuales de gestión de la calidad, como los de la EFQM o las normas ISO, son avances en elcamino, ya que suponen nuevos enfoques de la asistencia y aseguran una mejor calidad, reconocida porla certificación o los premios de carácter público.

RESUMEN

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