MANUAL DEL SISTEMA DE ACREDITACIN Y GARANTA DE CALIDAD EN ESTABLECIMIENTOS PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

Catlogo Universal de Servicios de Salud Fondo de Proteccin Contra Gastos Catastrficos

S E C R E T A R A

D E

S A L U D

acreditacinSALUDActualizacin: 2012

SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD MANUAL DEL SISTEMA DE ACREDITACIN Y GARANTA DE CALIDAD EN ESTABLECIMIENTOS PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD DIRECTORIO

SECRETARIO DE SALUD

Mtro. Salomn Chertoriviski Woldenberg.

SUBSECRETARIO DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

Dr. Germn Fajardo Dolci

DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD

Dr. Francisco Hernndez Torres

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COORDINARON

Dr. Javier Santacruz Varela. Direccin General Adjunta de Calidad en Salud. Dra. Elena Trejo Flores. Subdireccin de Acreditacin y Garanta de la Calidad. Lic. Juan Carlos Castillo Carrin. Departamento de Acreditacin de Establecimientos y Servicios. Participaron en la actualizacin de este Manual: Dr. Alfaro Huerta Miguel ngel. Lic. Arciniega Torres Alejandra E. Dra. valos Contreras Alma Guadalupe. Dr. Garca Galicia Miguel ngel. Dr. Hernndez Serra Rodolfo. Dra. Jcome Olvera Luz Odila. Dr. Prez Santiago Asuncin. Dr. Saavedra Flores Epifanio. Dra. Snchez Castaeda Patricia. Arq. Tapia Olarte Jaime. Dr. Villalba Espinosa Ignacio. Secretaria: Heredia Toledano Socorro Ofelia.

COLABORARON

- Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. - Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. - Direccin General de Informacin en Salud. - Direccin General de Evaluacin del Desempeo. - Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud. - Direccin General de Asuntos Jurdicos. - Consejo Nacional contra las Adicciones. - Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. - Consejo Nacional de Vacunacin.

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NDICE

Pgina

INTRODUCCIN 1. 2. 3. 4. 5. MARCO JURDICO DEFINICIONES OBJETIVOS POLTICAS DE CALIDAD METODOLOGA.

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5.2.1. Fase 1: Programacin. 5.2.2. Fase 2: Evaluacin. 5.2.3. Fase 3: Dictamen. 6.3. 6.4. Plan de Contingencia. Requisitos de mejora contina para renovar la Acreditacin durante el procedimiento de Reacreditacin. Procedimiento de supervisin o Suspensin de la Acreditacin Solicitudes Especiales. Los criterios mayores y las caractersticas de las cdulas de evaluacin que se aplicarn en el procedimiento de acreditacin.

6.5. 6.6. 6.7.

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TABLA DE PONDERACIN 6.8. 6.9. De la Evaluacin del Impacto Perfil tcnico que tendr el personal para el proceso de acreditacin y supervisin.

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BIBLIOGRAFA

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1. INTRODUCCIN

El Gobierno Federal y los Gobiernos Estatales han conjuntado esfuerzos para brindar proteccin en salud a la poblacin mexicana que carece de seguridad social, por tal motivo queda establecida en la Reforma de la Ley General de Salud (DOF 15-05-2003) la creacin del Sistema de Proteccin Social en Salud. La Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud, rgano Desconcentrado de la Secretara de Salud, seala en su Reglamento que los establecimientos que ingresen a la red de prestadores de servicios debern contar con infraestructura y procesos que garanticen la calidad tcnica y estar sujetos a un proceso de evaluacin que permita dictaminar si cuentan con los recursos necesarios para obtener el Certificado de Acreditacin. La Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud, a travs de su Direccin General de calidad y Educacin en Salud, es la responsable de realizar la evaluacin con fines de acreditacin, de los establecimientos que ingresan a la red de prestadores de servicios para poblacin afiliada al Sistema de Proteccin Social en Salud. La Acreditacin es un mecanismo de aseguramiento de la calidad, cuyo propsito es garantizar condiciones fundamentales de capacidad para llevar a cabo procesos de atencin, as como para la calidad y seguridad de los pacientes. El presente Manual define los criterios y condiciones bajo los cuales se debe llevar a cabo el proceso de acreditacin, de los establecimientos que ingresan a la red de prestadores de servicios para poblacin afiliada al Seguro Popular, y constituye una herramienta til para los gerentes de dichos establecimientos que deseen inscribirlos como proveedores de servicios de dicho organismo. Por otra parte, el manual es una herramienta que contribuye a poner en prctica la poltica nacional de calidad y seguridad del paciente y a la institucionalizacin de la calidad en el Sistema Nacional de Salud.

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2. MARCO JURDICO

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.

Ley General de Salud.

Ley de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Pblicos.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud, Arts. 26 y 28

Reglamento Interior de la Secretara de Salud. Para los efectos de este Manual se consideran las definiciones previstas en la Ley General de Salud, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud, las reformas y adiciones publicadas en el Diario Oficial de la Federacin el 08 junio 2011, as como a las divulgadas en la literatura especializada en el tema:

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3. DEFINICIONES

Acreditacin.- Es un proceso de evaluacin externa, a travs del cual se evala peridicamente un establecimiento de salud fijo o mvil, para determinar si cumple un conjunto de criterios o estndares de capacidad, calidad y seguridad, necesarios para proporcionar los servicios definidos por el Sistema de Proteccin Social en Salud en el Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) y el Fondo de Gastos Catastrficos (FGC). Dicho proceso se aplica a todo establecimiento de salud, que por sus caractersticas se ubiquen dentro del primero y segundo niveles de atencin o servicios de alta especialidad. Dictamen de acreditacin.- Documento que se entrega al establecimiento como resultado de la evaluacin practicada. En caso de establecimientos pblicos se entrega al director del establecimiento a travs del titular de los SESA y en caso de los establecimientos privados, se entrega al responsable legal. El dictamen es aprobatorio solo si el resultado es de 85% o superior para los servicios del CAUSES y de 90% o ms para los servicios cubiertos por el FGC. El dictamen aprobatorio constituye un requisito previo para que los prestadores de servicios sean incorporados al Rgimen Estatal (Art. 77-bis-9, de la LGS, Arts. 23 - 29, seccin segunda, RLGSMPSS). Calidad.- Elementos de la prestacin de servicios de salud tendientes a la mejora de sus procesos. Capacidad.- Mnimos indispensables de estructura en los procesos de atencin mdica que se le brindan al paciente. Caravanas de la Salud.- Es un programa que busca acercar la red de Servicios de Salud a la poblacin que habita en los municipios de menor ndice de desarrollo humano, localidades de alta y muy alta marginacin y localidades marginadas con alta dispersin y difcil acceso a servicios de salud de manera permanente y de forma integral, presta servicios bajo una cartera de servicios de prevencin y promocin que cubre los padecimientos identificados en el CAUSES. Catlogo vigente.- Es el documento que contiene la lista de las intervenciones mnimas indispensables que debern de brindar los Establecimientos Prestadores de Servicios dentro del Sistema de Proteccin Social en Salud, tanto del Catlogo Universal de Servicios de Salud vigente como el Catlogo del Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos vigente. CAUSES.- Catlogo Universal de Servicios Esenciales de Salud. CFPGC.- Catlogo del Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos.

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Cdulas de Evaluacin.- Formatos que contienen tems a explorar, con base en el Catlogo Universal de Servicios de Salud y del Fondo de Proteccin de Gastos Catastrficos. Mismos que debern de ser actualizados anualmente, conforme las disposiciones de la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud (CNPSS). Criterios mayores.- Son aquellos tems que se convierten en requisitos que afectan a la seguridad del paciente y que al no cumplirse, impiden la evaluacin del resto de la cdula. Criterios menores.- Aquellos tems complementarios y que no ponen en riesgo la seguridad del paciente, pero deben ser satisfactoriamente cumplidos. Dictamen de Acreditacin.- Documento que se entrega al establecimiento como resultado de la evaluacin practicada y que es enviado al titular de los Servicios Estatales de Salud, o a los responsables legales en caso de establecimientos de salud privados. DGCES.- Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, instancia administrativa responsable del Proceso de Acreditacin de Establecimientos de Salud, mediante la operacionalizacin de la planeacin nacional hasta la emisin del Dictamen de Acreditacin signado por su titular. Establecimiento para la atencin mdica. Todo aquel, pblico, social o privado, fijo o mvil cualquiera que sea su denominacin, que preste servicios de atencin mdica, ya sea ambulatoria o para internamiento de enfermos, excepto consultorios. Sedes de medio camino.- Establecimiento que funciona como apoyo a la Caravana de la Salud, opera para almacenaje, guarda de insumos, documentacin, medicamentos y otros, esta instancia puede corresponder a una Casa de Salud, Jurisdiccin Sanitaria o Centro de Salud o el que determine el Estado. Manual de Acreditacin.- Es el documento rector que define los lineamientos para desarrollar el proceso de acreditacin en los establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica, de acuerdo a lo establecido en los Artculos 26 y 28 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. Medicin del impacto.- Anlisis cuantitativo del esfuerzo realizado por los establecimientos de salud en beneficio de la poblacin afiliada en trminos de calidad , capacidad y seguridad para el paciente. Plan de Contingencia.- Mecanismo mediante el cual se subsanan las omisiones identificadas en el proceso de evaluacin que impiden, por ser Criterios Mayores, que establecimiento sea Acreditado. El Plan de Contingencia describe en un documento los hallazgos y soluciones de problemas y deber ser avalado por el titular de los Servicios Estatales de Salud para que se asigne un fondo del Seguro Popular para su solucin.

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Plan Anual de Acreditacin.- Programacin que deber de efectuar cada entidad federativa durante el primer trimestre del ao, de aquellos establecimientos de salud, que ya han sido autoevaluados y que se considera pueden ser objeto de visita por los Evaluadores del proceso de Acreditacin. REACAL.- Red de Evaluacin y Acreditacin de la Calidad conformada por personal de salud en operacin y que ha sido cuidadosamente seleccionado a travs de un proceso de evaluacin. SMNG.- El Seguro Mdico para una Nueva Generacin cubre 113 intervenciones, que para efectos de su Acreditacin se dividen en 7 grupos, cada uno de ellos conglomera un nmero de intervenciones, requerimientos base y requerimientos adicionales. Seguridad.- Involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran. SESA.- Servicios Estatales de Salud. SINAES.- Es el Sistema Nacional de Acreditacin de Establecimientos de Salud es una plataforma informtica enlazada en la pgina web de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud cuya estructura es la base de datos de las unidades acreditadas de nivel nacional y que maneja una estrecha correlacin con el Plan Anual de Acreditacin. Suspensin de la Acreditacin.- Proceso mediante el cual un establecimiento de salud prestador de servicios de atencin mdica ponga en riesgo la seguridad del paciente o haya incumplido los requerimientos de la acreditacin de acuerdo al artculo 29 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. Trastornos Quirrgicos Congnitos y Adquiridos.- Son parte de la ampliacin de cobertura de la patologa peditrica en el Fondo de Gastos Catastrficos, se dividen en 4 subgrupos quirrgicos que cubren a las malformaciones cardiovasculares, del aparato digestivo, del aparato urinario y de columna vertebral

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4. OBJETIVOS

GENERAL: Establecer los lineamientos que definan los procedimientos de evaluacin que se ejercer para obtener la Acreditacin de los establecimientos de atencin mdica que otorgan servicios cubiertos por el Sistema de Proteccin Social en Salud.

ESPECFICOS: 1. Definir los procedimientos para la obtencin del Dictamen de Acreditacin de los establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica que atienden servicios esenciales y los cubiertos por el Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos. 2. Definir los criterios para desarrollar el Plan de Contingencia en caso que el dictamen no sea favorable. 3. Establecer los criterios para llevar a cabo mecanismos de control a travs de la supervisin y en su caso, suspensin de la acreditacin. 4. Definir los criterios mayores y las caractersticas de las cdulas de evaluacin que se aplicarn en el proceso de acreditacin de los establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica. 5. Disear el perfil tcnico que tendr el personal evaluador para realizar el proceso de acreditacin y supervisin. 6. Definir los criterios para obtener el Dictamen de Acreditacin y reacreditacin a los establecimientos que cumplan con lo establecido en el presente Manual. 7. Evaluar el apego a los requerimientos que indica el presente Manual.

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5. Polticas de Calidad. 5.1 5.1.1 De la Secretara de Salud El proceso para la acreditacin de establecimientos de atencin mdica se sustenta legalmente en la Ley General de Salud y el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. La Direccin General de Calidad y Educacin en Salud es la instancia oficial encargada de emitir el DICTAMEN de ACREDITACIN. La Direccin General de Calidad y Educacin en Salud elabora y difunde las bases para solicitar la Acreditacin, a fin de ingresar como Establecimiento o Servicio, dentro del Sistema de Proteccin Social en Salud. El Manual de la Acreditacin contendr los lineamientos para llevar a cabo el proceso de acreditacin de los establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica para ingresar al Sistema de Proteccin Social en Salud e identifica a los usuarios, sus beneficios, los atributos del servicio, los estndares a cumplir y los indicadores de desempeo y satisfaccin clasificados en: Capacidad, Calidad y Seguridad. El proceso para la acreditacin ser llevado a cabo con absoluto profesionalismo, respeto, objetividad, imparcialidad, transparencia y confidencialidad a los establecimientos que soliciten ser evaluados. La Secretara de Salud, mediante la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, se reserva el derecho de realizar seguimiento mediante un mecanismo de supervisin y suspensin de la Acreditacin. Este seguimiento se realizar con base en un Plan Interno de Trabajo. Las entidades federativas debern elaborar un Programa Anual de Acreditacin en el que se enumeren los establecimientos de atencin mdica que se encuentren en posibilidad de ser acreditados y los que tendrn que renovar su Acreditacin por la conclusin de su vigencia. La Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud solicitar de manera oficial a los Secretarios de Salud, enviar a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud su programacin anual de acreditacin en un formato establecido en el que se consignarn las firmas del Secretario de Salud de la Entidad, el Responsable Estatal de Proteccin Social en Salud y la del Responsable Estatal de Calidad. Este programa deber ser remitido los dos primeros meses del ao a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud para integrase al Plan Nacional de Acreditacin. Los establecimientos privados y de otras instituciones que deseen incorporarse al SPSS, debern extender una solicitud al Secretario Estatal de Salud, quien remitir a la DGCES este requerimiento para ser incluidos en la Programacin.

5.1.2. 5.1.3.

5.1.4.

5.1.5.

5.1.6.

5.1.7.

5.1.8.

5.1.9

5.1.10. Las entidades Federativas debern brindar facilidades al personal inscrito como Evaluador de la Red de Evaluadores de Acreditacin de Calidad para que apoyen al proceso de Acreditacin en los Estados circunvecinos. 5.1.11. Posterior a la Acreditacin, las entidades federativas en conjunto con los Responsables Estatales del Seguro Popular (REPS) debern desarrollar un programa de mejora continua que habrn de cumplir las unidades para renovar la Vigencia de Acreditacin.

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5.1.12. Los Servicios Estatales de Salud sern responsables de supervisar los establecimientos acreditados y vigilar que los estndares sealados en la cdulas de acreditacin se mantengan en mnimos aceptables o de mejora de la calidad durante la vigencia correspondiente a 5 aos. 5.2.- De la estructura responsable de la Acreditacin. 5.2.1. El personal que participe como Evaluador en el proceso de Acreditacin deber apegarse en forma estricta a los lineamientos sealados en este Manual. 5.2.2. El proceso de Acreditacin se apoyar con personal tanto del nivel federal como de otras entidades diferentes a la entidad evaluada, quienes integrarn equipos de evaluadores para el cotejo de los elementos de los Catlogos vigentes, mediante cdulas elaboradas ex profeso. 5.2.3. Se dar respuesta a los requerimientos de las entidades, de acuerdo a su Programa Anual de Acreditacin enviado con oportunidad para realizar la evaluacin a sus establecimientos o servicios. 5.2.4. Se realizarn las adecuaciones a las cdulas de Acreditacin, conforme a las actualizaciones de los Catlogos vigentes que se determinen por la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud, y su difusin oportuna a los Servicios Estatales de Salud. 5.2.5. Las cdulas sern elaboradas con base a los protocolos emitidos por el Consejo de Salubridad General y conjuntamente con los grupos de expertos en la materia, y validadas por la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. 5.2.6. El personal evaluador federal, se actualizar anualmente mediante un curso sobre los elementos de los Catlogos vigentes y aspectos generales de evaluacin mdica. 5.3 De los Establecimientos fijos, mviles y servicios de alta especialidad.. 5.3.1 Se brindar a la poblacin lo establecido en el Artculo 77 bis 9, de la Ley General de Salud, donde se considera que los establecimientos debern ofertar, al menos, los aspectos siguientes: 5.3.1.1 Prestaciones orientadas a la prevencin y el fomento del autocuidado de la salud. 5.3.1.2 Aplicacin de exmenes preventivos. 5.3.1.3 Programacin de citas para consulta. 5.3.1.4 Atencin personalizada. 5.3.1.5 Integracin de expedientes clnicos. 5.3.1.6 Continuidad de cuidados contrarreferencia. mediante mecanismos de referencia y

5.3.1.7 Prescripcin, surtimiento y control de medicamentos. 5.3.1.8 Informacin al usuario sobre el diagnstico y pronstico, as como del otorgamiento de orientacin teraputica.

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5.3.2 Se debern demostrar las competencias profesionales del personal mdico y paramdico que labora en los Establecimientos fijos, mviles y Servicios. 5.3.3 En los establecimientos para la prestacin de servicios de salud ubicados en localidades indgenas, es recomendable capacitar al personal de salud en competencias de interculturalidad, que les permitan identificar los principales elementos y el marco cultural en que se desenvuelve la poblacin indgena. 5.3.4 Deber conocer y aplicar las Normas Oficiales Mexicanas (de aquellos elementos indispensables para la oferta de los Catlogos vigentes, correspondientes a los procesos de Atencin Mdica y programas de Salud Pblica correspondientes). 5.3.5 Los responsables de los establecimientos debern planear, dirigir, mejorar los procesos y gestionar los recursos necesarios para la adecuada cobertura de atencin.

5.3.6 El establecimiento contar con un Sistema de Referencia/Contrarreferencia y deber cumplir con los mecanismos que demuestren la eficiencia del mismo. 5.3.7 Se contar con mecanismos de prestacin o contraprestacin de servicios si es de la misma institucin, o de subrogacin si es por otras instituciones, en caso de requerir de mayor nivel de resolucin. 5.3.8 Como requisito para que un establecimiento de salud se incorpore al sistema de Proteccin Social en Salud, deber contar con el Dictamen de Acreditacin que emita la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, el cual contar con elementos de confiabilidad y seguridad para el paciente en la prestacin del servicio y ser resultado del proceso de evaluacin que se establece en el presente Manual con base en la Seccin Segunda de los artculos 26, 27 y 28 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. 5.3.9 Consecuentemente, el citado Reglamento en su artculo 29 bis determina, que en los casos que se genere un Dictamen No Favorable, el establecimiento ser informado acerca de los criterios no cumplidos, a efecto de que stos sean resueltos por la instancia correspondiente y pueda ser evaluado nuevamente. 5.3.10 La Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, programar y realizar la visita de evaluacin previa informacin a la entidad, en coordinacin con el Responsable de Calidad en el estado, o en su caso con quienes designen las autoridades estatales. 5.3.11 Los establecimientos a los que se les haya emitido el Dictamen de Acreditacin ingresarn al programa de supervisin y suspensin de la acreditacin como lo marca el artculo 28 inciso IV el artculo 29 bis del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. 5.3.12 La entidad deber informar a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud sobre el trmino de vigencia de la acreditacin de sus establecimientos con 6 meses de anticipacin a efecto de ser considerados en el plan nacional de acreditacin, para realizar el proceso de reacreditacin.

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6. METODOLOGA 6.1. 6.1.1 De la Estructura funcional El rgano para la Acreditacin: El Dictamen de Acreditacin ser emitido por la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, quien est facultada como responsable del proceso de acreditacin y a emitir instrumentos que formen parte de ste, por lo que el Acta de Acreditacin y Dictamen correspondiente sern signados por el titular de sta Direccin General de Calidad y Educacin en Salud; con base en la evaluacin practicada al establecimiento de atencin mdica. El dictamen deber contener los siguientes elementos de seguridad en su parte frontal: Sello troquelado en alto relieve con el Escudo Nacional Mexicano, Secretara de Salud, Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud, Direccin General de Calidad y Educacin en Salud en la parte superior derecha, fecha de emisin, nombre del establecimiento, clave CLUES, fecha de vigencia, antefirmas del Director General Adjunto de Calidad en Salud, Subdireccin de Acreditacin y Garanta de Calidad y Jefatura del Departamento de Acreditacin y nmero de folio consecutivo, todo estos enmarcan la firma del Titular de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Parte Posterior: Sello en tinta con la siguiente informacin: Escudo Nacional Mexicano, Secretara de Salud, Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud, Direccin General de Calidad y Educacin en Salud y Folio con numeracin consecutiva que registra en una libreta de gobierno la adjudicacin a la unidad acreditada. 6.1.2 Grupos de Consenso.- Reuniones de profesionales de la salud convocados por la DGCES para la actualizacin y emisin de las cdulas para la acreditacin. Equipo de Evaluadores.- Se integra con personal de la Secretara de Salud de nivel federal y personal mdico y paramdico operativo de la unidades de salud incorporadas a los servicios estatales de salud y responsables de calidad en las entidades federativas, autorizados para ejercer las funciones en la materia. Los evaluadores estatales no pertenecern a la misma entidad federativa en donde se realiza la evaluacin. Funcin de la Jefatura de Departamento de Acreditacin de Establecimientos y Servicios, Coordinador Federal y Personal Evaluador Federal: Establece coordinacin con los Servicios Estatales de Salud, el Responsable Estatal de Calidad en su caso el representante del Seguro Popular en la entidad federativa. Integra la Jefatura de Departamento, el Plan Anual de Acreditacin utilizando el SINAES para la elaboracin del calendario anual de trabajo. Asigna un Coordinador Federal de la DGCES para que Coordine a los evaluadores estatales durante la visita de evaluacin. El Coordinador Federal revisa los informes de los establecimientos de salud evaluados.

6.1.3

6.1.3.1

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El Coordinador Federal prepara la documentacin que sustenta que el establecimiento fue acreditado o que requiere realizar un plan de contingencia para volver a ser evaluado, para revisin y visto bueno de la Jefatura de Departamento de Acreditacin de Establecimientos y Servicios, de la Subdireccin de Acreditacin y Garanta de Calidad, y la Direccin de Evaluacin de la Calidad, para firma del titular de la DGCES. El Coordinador Federal adems de coordinar a los evaluadores estatales, se integra en un equipo y participa en el proceso de evaluacin. Para cada visita se integra un Equipo de Evaluadores en nmero de integrantes variable dependiendo del tipo o complejidad de los establecimientos a evaluar de la manera siguiente: Se podrn incorporar:

6.1.3.2

Personal de los Servicios Estatales de Salud (el Responsable Estatal de Calidad, Responsable Estatal de Proteccin Social en Salud o quien el estado determine), de las jurisdicciones de la entidad visitada (actuando nica y exclusivamente como observadores), y personal del establecimiento a evaluar, las notas que tomen se podrn usar como una evidencia para conocer y corregir sus debilidades y amenazas. Los Evaluadores que realizan el proceso de evaluacin al primer y segundo nivel de atencin, se incrementarn conforme al nmero y complejidad de los establecimientos a evaluar, apoyndose en los integrantes de la Red de Evaluadores de Acreditacin de Calidad , previa seleccin de ellos. En su caso, se podrn incorporar al Grupo de Evaluadores Federales y Estatales, representantes de otras instancias de nivel federal que por inters en sus mbitos de competencia, les sea de inters involucrarse en la evaluacin. En el caso de Caravanas de la Salud, se evaluarn aquellas unidades que cubran una ruta fija establecida, con poblacin cautiva y en donde se oferte la Cartera de Servicios completa con recurso humano profesional. La Caravana de la Salud se evaluar de manera obligatoria en la sede de medio camino. Caravanas de la Salud con tipologa 0 (cero), podrn obtener la Acreditacin siempre y cuando se encuentren ancladas a un establecimiento de atencin mdica previamente acreditado. En el caso de la evaluacin a servicios de alta especialidad, para Trastornos Quirrgicos Congnitos y Adquiridos y Gastos Catastrficos, se realizar por personal evaluador federal y personal calificado competente de otra entidad. El equipo que acude a las entidades federativas a evaluar los establecimientos de salud, para este proceso, deber de evaluar, recolectar, ordenar, sistematizar y entregar la informacin en medio electrnico al coordinador evaluador federal responsable, para que este integre la informacin al SINAES donde quedar a resguardo y el propio sistema dar la puntuacin necesaria para la acreditacin o NO del establecimiento de salud. Adems se un documento denominado acta de entrega de documentacin del Evaluador Lder al Coordinador Federal. (Se anexa formato)

6.1.3.3

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6.2

Metodologa para desarrollar el Procedimiento para obtener el Dictamen de Acreditacin. Todo establecimiento inscrito en el Sistema deber ser evaluado conforme a los pasos siguientes (Diagrama de Flujo, ver anexo).

6.2.1

Fase 1: Programacin El proceso de acreditacin, se podr realizar mediante cualquiera de las dos modalidades siguientes: Acreditacin y re acreditacin de CAUSES en establecimiento fijo o mvil (Caravanas de la Salud), Unidad Mdica Especializada (UNEMES) adicciones, corta estancia y crnico degenerativas. Acreditacin y re acreditacin de Servicios de Alta Especialidad en Gastos Catastrficos.

6.2.1.1

El Responsable Estatal de Calidad deber consultar la pgina Web para bajar las Cdulas de Autoevaluacin y difundirlas entre los establecimientos de atencin mdica sujetos a ser acreditados. El Establecimiento efecta la autoevaluacin. En caso de no cumplir los requerimientos mnimos solicitados, debern elaborar el Plan de Contingencia para gestionar lo conducente con el seguro popular estatal y enviar una copia a sta Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Corresponder a los Responsables Estatales de Calidad, el validar los contenidos de las cdulas de autoevaluacin de los establecimientos de salud. En caso de que se cumpla con el puntaje aprobatorio, el establecimiento deber de ser incluido en el Programa Anual de Acreditacin. Cuando el establecimiento realice una nueva autoevaluacin y cubra los mnimos necesarios podr acceder al paso siguiente. Las Cdulas de Autoevaluacin aplicadas y elaboradas por el personal de los establecimientos de atencin mdica, as como el informe de auditora debern ser enviadas a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud con oportunidad de acuerdo a la calendarizacin establecida programada por cada entidad federativa. El Programa Estatal de Acreditacin deber de incluir todos aquellos establecimientos de salud que por autoevaluacin cumplen con el puntaje aprobatorio de la cdula aplicada.. Con base en el desempeo histrico del estado y a decisin de la Federacin, en algunas autoevaluaciones con puntajes aprobatorios de Acreditacin, se les otorgar el Dictamen de Acreditados, siendo visitadas posteriormente para ratificar o rectificar en su caso la condicin de Acreditacin. Dicho procedimiento es exclusivamente para CAUSES. La Direccin General de Calidad y Educacin en Salud establecer un programa anual de Acreditacin y renovacin de la acreditacin de establecimientos de atencin medica y designara a los equipos evaluadores

6.2.1.2

6.2.1.3

6.2.1.4 6.2.1.5

6.2.1.6

6.2.1.7.

6.2.1.8.

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que se abocaran a su desarrollo, sealando al Coordinador Federal, as como a los evaluadores de apoyo de las entidades circunvecinas. 6.2.2 Fase 2: Evaluacin Planeacin y Logstica: 6.2.2.1 La Direccin General de Calidad y Educacin en Salud identifica los establecimientos de atencin mdica como candidatos para realizar el proceso de acreditacin y programa la visita y la logstica necesaria para su realizacin. Con base en la programacin de los estados, el equipo de evaluadores analiza la cdula de evaluacin. Establecimiento de Atencin Mdica: 6.2.2.4 El Coordinador Federal inicia el Proceso de Acreditacin con una sesin de apertura con el responsable del establecimiento y el personal de la unidad y los jefes de servicio involucrados, segn sea el caso, para explicar los lineamientos generales para llevar a cabo sta. El Coordinador Federal asigna servicios a evaluar a cada uno de los integrantes del equipo de evaluacin y se procede a revisar los servicios en los diferentes componentes que determina la Cdula de Acreditacin. El equipo califica el cumplimiento de los criterios contenidos de Capacidad, Seguridad y Calidad que debern coincidir con lo listado en el Catlogo vigente, en Gastos Catastrficos, Caravanas de la Salud y UNEMES, con base en las evidencias disponibles. En ningn caso, los evaluadores podrn emitir resultados preliminares a persona alguna del establecimiento mdico o de los Servicios Estatales de Salud. Al trmino de la visita de evaluacin en la unidad de salud, se deber comunicar la conclusin del proceso a las autoridades correspondientes, sin comprometer el resultado. Se elaborar de manera manuscrita un acta administrativa de evaluacin del proceso de acreditacin en el que se consignan la firma de los evaluadores participantes y de las autoridades del establecimiento y l de los representantes estatales (se anexa formato). Con el propsito de asegurar la transparencia del proceso, se solicitar al Responsable del establecimiento de salud, llenar una cdula de evaluacin que mide el desempeo y experiencia percibidas del Equipo de Evaluadores, la cual deber ser remitida electrnicamente a la Subdireccin de Acreditacin y Garanta de Calidad al correo: elena.trejo@salud.gob.mx y un ejemplar impreso que deber entregarse en sobre cerrado al Coordinador del Equipo para ser entregado al Coordinador Federal que representa a la Direccin General. Fase 3: Dictamen Una vez desarrollado el Proceso de Acreditacin, el Coordinador Federal revisa las cdulas y el informe de hallazgos y recomendaciones que le fue entregado de manera electrnica por los evaluadores para puntualizar los

6.2.2.2

6.2.2.5

6.2.2.6

6.2.2.8

6.2.2.9

6.2.3 1.2.3.1

16

resultados. Al regreso de la visita, el Coordinador Federal sube la informacin a la plataforma electrnica del (SINAES), en un lapso no mayor a 48 horas. 6.2.3.2 La informacin es analizada por el Departamento de Acreditacin de Establecimientos y Servicios y la Subdireccin de Acreditacin y Garanta de Calidad. La Subdireccin de Acreditacin y Garanta de Calidad, revisa los resultados de la evaluacin y elabora un Acta de Dictamen de los establecimientos evaluados. Estos documentos sern enviados para firma a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. La Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, resuelve segn sea el caso y comunica oficialmente el dictamen a los Servicios Estatales de Salud con copia al establecimiento mdico. Vigencia del Dictamen 6.2.3.5 La vigencia de la Acreditacin tendr una duracin de 5 aos tanto para CAUSES y los Servicios de Alta Especialidad dentro del Fondo de Proteccin de Gastos Catastrficos, los dictmenes estarn en custodia de los directivos de los establecimientos de salud o de los servicios estatales de salud y stos debern ser presentados en las visitas de verificacin por el Sistema de Proteccin Social en Salud. La DGCES se reserva el derecho de realizar acciones de supervisin y suspensin de la acreditacin, a fin de constatar que las condiciones que permitieron la acreditacin del establecimiento continan vigentes. Plan de Contingencia. El Plan de Contingencia es el documento que contiene los requerimientos, las alternativas de solucin y los plazos de solucin de problemas, con base en los resultados de la cdula de autoevaluacin y que los Servicios Estatales de Salud debern subsanar para que el establecimiento obtenga la Constancia, adems de los casos en los que el dictamen se emiti como No acreditado. El propsito de desarrollar un Plan de Contingencia es identificar los problemas que impiden la acreditacin de las unidades que operan servicios para el Seguro Popular y cuantificar sus necesidades. Los establecimientos de salud que no estn en condiciones de superar la cdula de autoevaluacin y que atiendan a afiliados al Seguro Popular, debern elaborar el Plan de Contingencia a que se refiere el artculo 29 bis del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. El Plan de Contingencia a elaborar por las unidades no acreditadas deber contener los siguientes elementos: 1. Fecha de aplicacin de la cdula de autoevaluacin o del dictamen emitido con carcter negativo.

6.2.3.3

6.2.3.4

6.2.3.6.

6.3

17

2. 3. 4.

Descripcin de las necesidades de recursos humanos, infraestructura fsica, mobiliario, equipo e instrumental. Validacin del Plan de Contingencia por el Secretario Estatal de Salud y el responsable estatal del seguro popular, y Fecha estimada en la que se considera que el establecimiento de salud podr cumplir los requerimientos de la acreditacin. La elaboracin del Plan de Contingencia ser en primera instancia por los establecimientos de salud (Jurisdicciones y Hospitales). Las copias del Plan de Contingencia sern enviadas al titular del Servicio Estatal de Salud, Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud, Responsable Estatal de Calidad

6.4

Requisitos para renovar la Acreditacin para CAUSES y Gastos Catastrficos. Corresponder a las entidades federativas dar seguimiento a travs de su supervisin local, vigilar que los establecimientos de atencin mdica acreditados mantengan los criterios de calidad, seguridad y capacidad; as como, la Vigencia de la Acreditacin y estar atentos para cuando est prxima a cumplirse y se solicite la Renovacin de la Acreditacin correspondiente. Adems debern promover los compromisos de mejora continua que de acuerdo al artculo 28 inciso II del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud, se establecen los requisitos de mejora continua para la Renovacin de la Acreditacin. Este procedimiento de Renovacin de la Acreditacin a los establecimientos o servicios en que se haya vencido la vigencia de la acreditacin en cualquiera de las enfermedades que son cubiertas por el Fondo de Proteccin Contra Gastos Catastrficos los cuales debern ser incluidas en el Programa Anual de Acreditacin, con el objetivo de que el Sistema de Proteccin Social en Salud no detenga el pago de sus eventos. Para los establecimientos de primero y segundo niveles de atencin, la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud decidir cuales establecimientos de salud que sean programados por los estados para la renovacin de la acreditacin sern evaluados durante las visitas, esta podr establecerse con una muestra que vaya del 10 al 50% de los establecimientos programados. Se aplicar la cdula vigente de acreditacin correspondiente al nivel de atencin evaluado. Con base en el desempeo histrico del estado y a decisin de la Federacin, en algunas autoevaluaciones con puntajes de renovacin de la acreditacin, se les otorgar el Dictamen de acreditacin, siendo visitadas posteriormente para ratificar o rectificar en su caso la condicin de Acreditacin. Dicho procedimiento es exclusivamente para CAUSES. La metodologa de evaluacin y entrega de dictamen es la misma que para los establecimientos que participan en la acreditacin.

18

6.5

Procedimiento de supervisin o Suspensin de la Acreditacin. Todos aquellos establecimientos que su condicin sea de acreditado, estarn sujetos a la Supervisin o suspensin que la DGCES, determine a efecto de constatar que las condiciones de Acreditacin siguen vigentes. Marco Legal Con fundamento en los artculos 77 bis 5 y 9 de la Ley General de Salud (Ley); artculo 23, 24, 25, 26, 27, 28 inciso IV y 29 bis del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud (Reglamento); El artculo 18 fraccin XVI del Reglamento Interior de la Secretaria de Salud. El procedimiento para la supervisin y suspensin de la acreditacin sera el siguiente: 1.- La presentacin por escrito a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud de una peticin de revisin de un establecimiento de salud, en el cual se sospeche que pudiera estar afectada la calidad, seguridad y capacidad del establecimiento de salud, interpuesta por parte de alguna persona fsica, institucin, organizacin, sociedad civil, ya sea gubernamental o no gubernamental. Ninguna de las instancias antes citadas podr realizar por iniciativa propia supervisin en las unidades de atencin mdica o en algn servicio en especfico. 2. El personal de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud de manera conjunta con el Responsable Estatal de Calidad proceder a efectuar una auditora a el establecimiento sealado, en un lapso no mayor de 15 das a partir de recibida la peticin o solicitud. 3.- Si al finalizar la auditoria, se demuestra que est ausente, cualquiera de los siguientes tems que son: A) Una vez acreditado incumple en uno o varios de los criterios mayores de la cdula a revisar, ser suspendida la acreditacin, si no se corrige en un plazo de 3 meses. B) Una vez acreditado incumple en mantener los criterios menores en un lapso de 3 meses. C) Si su porcentaje de acreditacin previo, de acuerdo a la cdula a revisar, disminuye en un 5% y no lo resuelve en un lapso de 3 meses a partir de su deteccin, quedando por abajo del mnimo solicitado en la cdula a evaluar. D) Si su porcentaje de acreditacin disminuye del 85% para UNEMES ( Unidades de Especialidades Mdicas), CAUSES (Catlogo Universal de Servicios de Salud) de Primer y Segundo Nivel y del 90% para Gastos Catastrficos, Seguro Mdico para Nueva Generacin (SMNG) y Malformaciones Congnitas y Adquiridas. El cual debe ser resuelto en un lapso de 3 meses a partir de su deteccin. 4.- Si la auditora demuestra cualquier de los parmetros antes mencionados. Se proceder a informar a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud sobre los datos obtenidos quienes procedern va oficio a comunicar la suspensin de la Acreditacin al establecimiento de salud y adems a informar al Sistema de Proteccin Social en Salud en un lapso no mayor de 10 das hbiles.

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5.- En caso de que la auditora demuestre que el establecimiento de salud cumple con el porcentaje requerido o siendo mayor que en su cdula en revisin, se ratifica su estatus de acreditacin. 6.- La supervisin ser aleatoria en establecimientos de primer o segundo nivel de atencin, al igual que podr efectuarlo en cualquier entidad federativa incluyendo el distrito federal, previo aviso de 24 a 48 horas antes de la visita, al responsable de calidad del estado a supervisar. 7.- Los hallazgos que se deriven de la supervisin, debern generar recomendaciones destinadas a reforzar la imagen de la institucin hacia los pacientes y familiares, por lo que las deficiencias encontradas tendrn que ser subsanadas en un plazo no mayor a 3 meses a partir de ser detectadas e informadas al estado y el establecimiento de salud evaluado.8.- De acuerdo a los convenios establecidos entre la Direccin General de

Calidad y Educacin en Salud con otros Centros Coordinadores de Programas Especiales que dentro de sus funciones est realizar visitas de supervisin y asesora a sus programas que se encuentran en los establecimientos de atencin mdica, cuando identifiquen durante sta que los criterios de calidad, seguridad y capacidad presenten omisiones; se deber notificar el resultado de dicha visita de supervisin al Secretario de Salud de la entidad visitada, con el propsito de que se tomen medidas correctivas inmediatas y no se ponga en riesgo la suspensin de la acreditacin. 7.0 Perfil tcnico que tendr el personal para realizar el proceso de acreditacin y supervisin. 7.1 . Formacin Profesional.

Licenciatura y/o postgrado en las siguientes disciplinas: medicina, odontologa, enfermera, qumica, farmacia, psicologa, nutricin, trabajo social y administracin. 7.2. Experiencia Laboral. Institucional de tres a cinco aos segn el rea de responsabilidad. Desempeo asertivo en sus labores dentro de la institucin de procedencia. Habilidad para comunicarse con claridad y eficacia, tanto en forma oral como escrita. Conocimiento sobre los diferentes tipos de instituciones, programas, actividades y/o funciones de los establecimientos de atencin mdica y servicios especializados. Conocimiento de mtodos y tcnicas aplicables a la (s) evaluacin (es). Experiencia en la implantacin de estndares para la acreditacin/renovacin de la acreditacin de establecimientos de atencin mdica y servicios especializados.

20

7.3.

Competencias. Requerimientos de habilidades y destrezas (competencias) mnimos que debern tener los evaluadores (as): Ser capaz de utilizar correctamente los recursos de los diferentes niveles de atencin mdica. Determinar las estrategias apropiadas para recoger la informacin tcnico administrativa que se necesite. Demostrar capacidad para valorar las competencias y los roles de otros profesionales de la salud. Estar capacitado para el trabajo en equipo. Identificar los aspectos tcnicos normativos de la atencin mdica. Identificar las cuestiones ticas relacionadas con la atencin mdica. Redactar informes de evaluacin legibles, bien organizados y concisos. Ser capaz de evaluar los propios conocimientos y habilidades (autoevaluarse).

8.0

Criterios de Ponderacin: Los establecimientos debern de cumplir satisfactoriamente con los tres captulos para la Acreditacin (Capacidad, Seguridad y Calidad). Es importante, tener presente que la calificacin obtenida, est sujeta a dos posibles situaciones; Si no se cumplen Criterios Mayores, se realizar un Plan de Contingencia. Los Criterios Mayores para CAUSES primer nivel de atencin y Caravanas de la Salud corresponden al recurso humano profesional. Para CAUSES segundo nivel es el recurso humano, planta de emergencia y el rea quirrgica. Los criterios Mayores para Gastos Catastrficos incluye: el recurso humano profesional y el rea quirrgica en su caso. Los tres captulos para la Acreditacin son: De CAPACIDAD. Se refiere a contar con los mnimos indispensables, establecidos en el CAUSES, o en el Fondo de Gastos Catastrficos. De SEGURIDAD. Se refiere a los principales aspectos de prctica mdica segura para el paciente durante el proceso de atencin mdica y su estancia en el establecimiento. De CALIDAD.

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Desarrollo de mnimos indispensables de gestin de calidad que coadyuven a que se estn dando procesos de mejora continua. La ACREDITACIN se basar en el cumplimiento total de lo establecido en el presente manual, bajo la clasificacin siguiente: ESTABLECIMIENTOS (CAUSES) DE PRIMER NIVEL DE ATENCIN (UNIDADES MVILES DE LAS CARAVANAS PARA LA SALUD, CENTROS DE SALUD, CAAPS, UNEMES Y HOSPITALES INTEGRALES O SUS EQUIVALENTES). Acreditado *No Acreditado Cumple del 85 al 100 % de los requerimientos. Cumple con menos del 85% de los requerimientos.

* En el caso de incumplimientos de criterios menores se debern subsanar en tres meses. En el caso de incumplimientos de criterios mayores, (Falta de recurso humano y para hospitales integral o equivalentes se agrega rea quirrgica) deber de elaborar Plan de Contingencia.

ESTABLECIMIENTOS (CAUSES) DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN Acreditado *No Acreditado Cumple del 85 al 100 % de los requerimientos. Cumple con menos del 85% de los requerimientos.

* En el caso de incumplimientos menores se deber subsanar en tres meses. En el caso de incumplimientos mayores, (Falta de recurso humano y rea quirrgica) deber de elaborar Plan de Contingencia. Los Servicios del Fondo de Proteccin Contra Gastos Catastrficos que incluye Atencin del Paciente con Catarata, Cncer de la Infancia y Adolescencia, Cncer de Mama, Cncer Crvico Uterino, VIH SIDA, Trasplante de clulas hematopoyticas progenitoras, Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez, Trastornos Quirrgicos Congnitos y Adquiridos, Cncer de Prstata y Testculo, Cncer en Adultos tipo Linfoma, Infarto Agudo al Miocardio, Hemofilia, Enfermedades Lisosomales, Trasplante de Cornea, trasplante de Medula sea en Adultos. Acreditado *No Acreditado Cumple del 90 al 100 % de los requerimientos. Cumple con menos del 90% de los requerimientos.

* En el caso de incumplimientos menores se deber subsanar en tres meses.

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En el caso de incumplimientos mayores, (Falta De recurso humano y rea quirrgica) deber de elaborar Plan de Contingencia. Seguro Mdico de Nueva Generacin: Implante Coclear y Unidad de Quemados Acreditado *No Acreditado Cumple del 90 al 100 % de los requerimientos. Cumple con menos del 90% de los requerimientos.

* En el caso de incumplimientos menores se deber subsanar en tres meses. En el caso de incumplimientos mayores, (Falta De recurso humano y rea quirrgica) deber de elaborar Plan de Contingencia.

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TABLA DE PONDERACIN (Criterios para la evaluacin). De capacidad. A.- El requerimiento solicitado para cada uno de los tems de los Catlogos vigentes se califica con el criterio de todo o nada. La ponderacin del concepto vara segn su importancia. B.- La falta de alguno de ellos se considera como No cumple y su calificacin es de 0 (cero puntos). C.- Cuando un concepto est sombreado se considera como No aplica D.- El cumplimiento del Catlogo vigente y de procedimientos de Gastos catastrficos cubre el 50% de la calificacin global. E.- El puntaje total vara dependiendo de las actualizaciones de intervenciones del Catlogo vigente y de procedimientos de Gastos catastrficos. De Seguridad. A.- El requerimiento solicitado para cada uno de los tems de los Catlogos vigentes se califica con el criterio de todo o nada. La ponderacin del concepto vara segn su importancia. B.- La falta de alguno de ellos se considera como No cumple y su calificacin es de 0 (cero puntos). C.- Cuando un concepto no aplique se le colocarn las letras NA. D.- El cumplimiento del criterio Seguridad cubre al 35% de la calificacin global. E.- El puntaje total vara dependiendo de las actualizaciones de intervenciones de los Catlogos vigentes. De Calidad A.- El requerimiento solicitado para cada uno de los tems de los Catlogos vigentes se califica con el criterio de todo o nada. La ponderacin del concepto vara segn su importancia. B.- La falta de alguno de ellos se considera como No cumple y su calificacin es de 0 (cero puntos). C.- Cuando un concepto est sombreado se considera como No aplica. D.- El cumplimiento del criterio Calidad cubre al 15% de la calificacin global. E.- El puntaje total vara dependiendo de las actualizaciones de intervenciones de los Catlogos vigentes.

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9. Generalidades

De la informacin La Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud, por medio de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud mantendr informada a la Comisin Nacional del Sistema de Proteccin Social en Salud sobre los establecimientos Acreditados y No Acreditados.

10. Aquellos relacionados con el proceso de Evaluacin: a).- Enfoque basado en evidencias.- Las observaciones y sugerencias deben estar basadas en hechos concretos y objetivos, para lograr conclusiones fiables y reproducibles sistemticamente. b).- Conflicto de intereses.- Los evaluadores deben evitar hacer juicios parciales o que generen problemas en los intereses polticos, econmicos o profesionales del personal del establecimiento. c).- Con el propsito de dar transparencia al proceso de Acreditacin y Reacreditacin el equipo que realizar la visita ser objeto tambin de una evaluacin sobre su desempeo, mediante una cedula que ser aplicada por el Director del Establecimiento de Atencin Medica y remitida a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. BIBLIOGRAFA

Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer las Reglas de Operacin e Indicadores de Gestin y Evaluacin del Seguro Popular de Salud. D. O. F. 15-III2002. Acuerdo por el que la Secretara de Salud, da a conocer las Reglas de Operacin e Indicadores de Gestin y Evaluacin del Programa Salud para Todos (Seguro Popular de Salud). D. O. F. 4-VII-2003. Catlogo de equipo de psicomotricidad. Centro Nacional de Rehabilitacin. Clera en Mxico, Manual para la Vigilancia Epidemiolgica. Centro Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica. Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Subsecretara de Innovacin y Calidad, SSA. 2001. Cuadernos de Evaluacin para la Certificacin. Consejo de Salubridad General. 2002. Diagnstico Rpido para Deteccin del Hipotiroidismo Congnito, Arranque Parejo en la Vida, Direccin General de Salud Reproductiva. 2003. Gestin Directiva, Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. SSA. 2003.

25

Ley General de Salud, reformas, 13 de mayo del 2003. Metodologa de Modernizacin para la Administracin Pblica Federal. SECODAM. Noviembre de 1997. Norma Oficial Mexicana NOMO-005-SSA3-2010 Que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios. Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevencin, tratamiento y control de la hipertensin arterial. Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-1995, que establece los requisitos para la separacin, envasado, almacenamiento, recoleccin, transporte, tratamiento y disposicin final de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos que se generan en establecimientos que presten atencin medica. Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, Para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Norma Oficial Mexicana, NOM-174-SSA1-1998. Para el manejo integral de la obesidad. Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, Que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000 que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atencin mdica especializada. Norma Oficial Mexicana NOM-223-SSA1-1993, que establece los requisitos arquitectnicos para facilitar el acceso, trnsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos de atencin mdica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. Programa Nacional para la Prevencin y Control de Enfermedades Diarreicas Agudas e Infecciones Respiratorias Agudas. Direccin General de Medicina Preventiva, SSA 2001. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. Decreto por el que se reforman y adicionan diversa disposiciones del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. D.O.F. 08/06/2011 Sistema INDICA. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, SSA. 2002. Vigilancia del Embarazo, Parto, Puerperio y Recin Nacido, Arranque Parejo en la Vida, Direccin General de Salud Reproductiva. 2003. Consejo de Salubridad General convocatoria dirigida a las personas fsicas o morales interesadas en participar en la Evaluacin para la Certificacin de Hospitales. DOF 21|/07/1999. Consejo de Salubridad General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud. Sistema nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Cdigo de tica del Lder de Evaluacin y Evaluador.

26

NOMBRE DEL PROCESO: EVALUACIN DE ESTABLECIMIENTOS PARA LA ACREDITACIN

FACTORES A CONTROLAR

ACTIVIDADES

RESPONSA BLE

RESULTADOS ESPERADOS

CONTROL

ELABORACIN DEL PROGRAMA ANUAL NACIONAL DE ACREDITACIN Y LA CALENDARIZACIN DE VISITAS DE EVALUACIN EN ENERO Y FEBRERO

INICIO

PROGRAMACIN NACIONAL DE ACREDITACIN

PROGRAMA NACIONAL DE ACREDITACIN ELABORADO EN TIEMPO Y FORMA

CALENDARIZACIN DE AUDITORAS

ENVIO DE PROGRAMA ANUAL DE ACREDITACIN ESTATAL EN EL MES DE NOVIEMBRE

PLANESTATAL DE ACREDITACIN

NO

SUBDIRECCI N DE ACREDITACI N DE LA CALIDAD JEFE DE JEFE DE DEPARTAMEN DEPARTAM PROGRAMA ESTATAL DE TOY AUDITOR ENTO DE ACREDITACIN ENVIADO FEDERAL ACREDITACI EN TIEMPO Y FORMA

NVIATICOS EN EL TIEMPO ESTABLECIDO, INTEGRACIN DE EQUIPO DE EVALUACIN, COORDINACIN CON ESTADO SEDE DE LA JEFATURA DE AUDITORA DEPARTAMEN TO Y INSTRUMENTO AUDITORES DEBIDAMENTE FEDERALES RESPONSA REQUISITADO EN 15 DIAS PREVIOS A LA VISITA DE BLE EVALUACIN, EN EL CUAL ESTATAL SE INCLUYA LISTA NOMINAL SUBDIRECCI DE CALIDAD DE ESTABLECIMIENTOS DE N DE ATENCIN MDICA (TIPO Y ACREDITACI CLUES, TOTAL DE N DE LA ESTABLECIMIENTOS, CALIDAD JEFE JURISDICCIN A LA QUE DE PERTENECEN, ISCRONAS DEPARTAMEN DE RUTAS, TIPO DE TOY AUDITOR ACREDITACIN QUE SE FEDERAL REQUIERE

SIORGANIZACIN Y COORDINACIN DE VISITA DE EVALUACIN

ORGANIZACIN Y COORDINACIN DE LA VISITA DE EVALUACIN

INSTRUMENTO CON REQUISITOS ESPECIFICOS EN 15 DAS PREVIOS A LA EVALUACIN

INSTRUME NTO REQUISITA DO

NO

SIEVALUACIN

A

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NOMBRE DEL PROCESO: EVALUACIN DE ESTABLECIMIENTOS PARA LA ACREDITACIN

FACTORES A CONTROLAR

ACTIVIDADES

RESPONSA BLE

RESULTADOS ESPERADOS

CONTROL

AESPECIFICACIONES PARA EVALUAR A LOS ESTABLECIMIENTOS DE PRIMER NIVEL DE ATENCIN ESPECIFICACIONES PARA EVALUAR A LOS ESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN ESPECIFICACIONES PARA EVALUAR A LOS ESTABLECIMIENTOS PARA GASTOS CATASTRFICOS CAPTURA Y ANLISIS EXACTO Y CORRECTO DE LA INFORMACIN DE LA VISITA DE EVALUACIN Y DE LOS ESTABLECIMIENTOS EVALUADOS, POR PARTE DEL EVALUADOR RESPONSABLE ENTREA DE RESULTADOS DE LAINFORMACIN PROCESADA AL REA DE DICTAMINACIN EN UN PLAZO DE CINCO DAS

EVALUACIN A LOS ESTABLECIMIENTOS

AUDITOR FEDERALCAPTURA Y ANLISIS DE LA INFORMACIN

RESPETAR Y LLEVAR ACABO LAS ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS PARA LA EVALUACIN DE LOS DIFERENTES ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA CUMPLIR CON EL 100% DE LO PROGRAMADO ANLIZAR Y PROCESAR INFORMACIN DE LA EVALUACIN DE FORMA ADECUADA Y CORRECTA ENTREGA DE RESULTADOS AL REA DE DICTAMINACIN EN TIEMPO Y FORMA

AUDITOR FEDERAL

ENTREGA DE RESULTADOS DE LA VISITA DE EVALUACIN

DICTAMINACIN

FIN

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ESQUEMADEVALIDACINESTATAL

Autoevaluacinde establecimiento

Nocumple

Evalael establecimientola D.G.C.E.S.

Emitedictamen

Validalder estatalde calidad cumplimiento

Cumple Favorable Nofavorable

Actadictamende acreditado

Plandecontingencia

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SICALIDADSubsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

2 0 1 2

30