Manifestaciones Clínicas

Infecciones Oportunistas

Neoplasias

Infecciones por Parásitos

Toxoplasmosis Parásitos intestinales Leishmaniasis

Profilaxis y Tratamiento de la Encefalitis Toxoplásmica

Profilaxis primaria (CD4 <100; serología T. gondii +)

1ª elección: Cotrimoxazol 960 mg 3d/semana Alternativas: Dapsona/pirimetamina

Tratamiento episodio agudo

1ª elección: Sulfadiacina 1g/6horas + pirimetamina 50mg/d (más ac. folínico)

Alternativas: Clindamicina+pirimetamina; atovacuona, macrólidos.

Profilaxis secundaria

1ª alternativa: Sulfadiacina 1g/12horas+pirimetamina 25mg/d (más ac. folínico) o sulfadiacina 1g/12horas+ pirimetamina 50mg/d 3d/semana

Alternativas: igual que en episodio agudo pero menor dosis

Parásitos Causantes de Infecciones IntestinalesParásitos Causantes de Infecciones Intestinales

Cryptosporidium parvum *

Isospora belli

Microsporidia (E. bieneusi, E. cuniculi)*

Cyclospora

Giardia lamblia, E. coli, E. nana, B. hominis

(*) Con cierta frecuencia también localización extraintestinal (vía biliar, etc.)

LeishmaniasisLeishmaniasis

Frecuente en zonas endémicas

Aparición en pacientes inmunodeprimidos (CD4<200)

Clínica similar a personas VIH negativas aunque con cierta frecuencia localizaciones atípicas

Tratamiento:antimoniales pentavalentesanfotericina Banfotericina liposomal

Recaídas frecuentes tras suspensión de tratamiento

Infecciones por Hongos

Neumocistis

Candidiasis

Criptococosis

Infecciones por Hongos

Neumocistis

Candidiasis

Criptococosis

Profilaxis y tratamiento de la neumonía por P. carinii

Profilaxis primaria (CD4 <200) y secundaria (episodio previo PCP)

1ª elección: Cotrimoxazol 960 mg 3d/semana

Alternativas: Dapsona/pirimetamina, pentamidina aerosol

Tratamiento episodio agudo

1ª elección: Cotrimoxazol (20 mg/kg/d trimetoprima) IV o VO 21 días (repartido en 3-4 tomas) + Prednisona si IR

Alternativas: Pentamidina IV. Casos leves/moderados: pentamidina aerosol, clindamicina/primaquina, atovacuona

Candidiasis Mucosa

Candidiasis orofaríngeaInfección oportunista más frecuente en pacientes infectados por el HIV (80% - 90%)

Importancia pronóstica (progresión y mortalidad)

Indicación de profilaxis frente a Pneumocystis carinii

Candidiasis esofágica

Enfermedad definitoria de sida

Candidiasis vulvovaginal Problema importante para algunas mujeres infectadas por el VIH

Asociación con la infección por VIH todavía por esclarecer

Formas Clínicas de Candidiasis Orofaríngea

Pseudomembranosa

Atrófica (eritematosa)

Hipertrófica

Queilitis angular

Candidiasis Esofágica

Infección diagnóstica de sida

Extensión directa desde la bucofaringe

Síntomas

Disfagia (dificultad para tragar)

Odinofagia (dolor al tragar)

Dudar de la etiología fúngica si hay odinofagia intensa

Casi todos los pacientes sufren una recaída al 2º o 3er mes

Cryptococcus Neoformans

Levadura encapsuladaSe conocen 2 variedades

C. neoformans var. neoformansC. neoformans var. gattii

Incidencia con SIDAPuerta de entrada respiratoriaManifestaciones clínicas

MeningitisFunguemiaOtras

Clínica de la Criptococosis en el SIDA

Fiebre (60% - 80%) Cefalea (>70%) Nauseas y vómitos (40% - 70%) Rigidez de nuca (20% - 30%) Fotofobia (20%) Alteración del sensorio (19% - 28%) Convulsiones (4% - 8%)

Tratamiento de la Criptococosis Asociada al SIDA

Inducción

Anfotericina B 0,7 mg/kg/d 2 semanas

Fluorocitosina(opcional)

25 mg/kg/6horas

2 semanas

Consolidación

Fluconazol 400 mg/d 8 semanas

Mantenimiento

Fluconazol 200 mg/d Indefinidamente

CriptococosisTratamiento de la Hipertensión Intracraneal

Medir siempre la presión del LCR (P-LCR)

P-LCR > 35 cm o > 25 cm y cefalea intensa o clínica

encefalítica:

Punciones lumbares evacuantes a diario (20 - 30 cc)

Plantearse drenaje externo o derivación lumbar o

ventricular

Infecciones por Virus

Enfermedad por CMV

LMP

Epidemiología de la Retinitis por CMV

Antes del TARGA 45% pacientes CMV+ enfermedad CMV

22% pacientes CD4 < 100 R-CMV en 2 años

Complicaciones a largo plazo

Amaurosis (50% ojos > 15 meses)

Desprendimiento de retina (33%)

Papilitis/Neuritis óptica (32%)

Historia Natural de la LMP Asociada al SIDA

Después del TARGA Supervivencia prolongada Mejoría clínica en algunos casos

Antes del TARGA Invariablemente mortal Mediana de supervivencia 4 - 6 m

Infecciones por Micobacterias

Tuberculosis Enfermedad por MAC

Infecciones por Micobacterias

Tuberculosis Enfermedad por MAC

Infecciones por Micobacterias

En España mayor frecuencia: M. tuberculosis En USA mayor frecuencia: M. avium complex

Tipo de micobacteria según CD4:

>100/L M. tuberculosis

<100/L M. tuberculosisM. aviumM. kansasiiOtras

Mayor peligro salud pública: TBC multiresistente

Neoplasias

Sarcoma de Kaposi Linfomas

Características Generales del Sarcoma de KaposiAsociado a SIDA

Neoplasia más frecuente en pacientes VIH +

Aparece como 1ª manifestación de la infección por el VIH pero también en fases avanzadas de la infección

HHV-8 relacionado con su etiopatogenia

Afecta fundamentalmente a pacientes homosexuales

Pronóstico depende en gran parte de la infección por VIH

Disminución de frecuencia con el uso de TARGA

Manifestaciones Clínicas del Sarcoma de Kaposi Asociado a SIDA

Lesiones cutáneas diseminadas en la mayoría de casos

Mayor frecuencia de localización en la parte superior del cuerpo que en sarcoma de Kaposi clásico

Obstrucción linfática frecuente con aparición de edema en extremidades, cara o genitales

Afectación oral hasta en el 50% de los casos

Afectación visceral (gastrointestinal, pulmonar) con frecuencia variable según las series clínicas o necropsias (6-50% pulmonar, 30-80% gastrointestinal)

Puede haber sarcoma de Kaposi visceral sin lesiones cutáneas

Linfomas en Pacientes Infectados por el VIH

TIPO DE LINFOMA RR CD4 COMENTARIO

LNH primario del SNC 1000 24 Criterio de sida desde 1985 (CDC) Estadios avanzados de la infección por VIH Responde mal al tratamiento

LNH B de célula grande 60 – 100 61 Criterio de sida desde 1985 (CDC) Estadios avanzados de la infección por VIH Estadios III o IV, síntomas B Puede responder a la quimioterapia

Linfoma de Burkitt 60 – 100 177 Criterio de sida desde 1985 (CDC Estadios intermedios/avanzados infección por VIH Estadios III o IV, síntomas B Mala respuesta a la quimioterapia

Linfoma de cavidades Criterio de sida Estadios muy avanzados de la infección por VIH Afecta a la pleura, peritoneo o pericardio Muy mala respuesta al tratamiento

Linfoma de Hodkgin 8 141 No es criterio de sida Cualquier estadio de la infección por VIH Estadios III o IV, síntomas B Puede responder a la quimioterapia

Impacto del TARGA sobre las Enfermedades Oportunistas

1. Descenso drástico en su incidencia

2. Modificación de la presentación clínica (enfermedad por reconstitución inmunológica)

3. Posibilidad de retirada de las profilaxis secundarias

Incidencia de InfeccionesOportunistas en Pacientes Infectados por VIH

Kaplan JE et al (ASD Project) Clin Infect Dis 2000

Goals of Therapy & Tools to Achieve Goals ¿Eradication of HIV? ¿Eradication of HIV?

Not possible with current antiretroviral medicationsNot possible with current antiretroviral medications

• Maximal & durable suppression of viral load

• Restoration or preservation of immunologic function

• Improvement in quality of life

• Reduction of HIV-related morbidity and mortality

• Maximize adherence• Rational sequencing of

therapy• Preservation of future

treatment options• Use of resistance testing in

selected clinical settings

Considerations in Initiating Therapy: Chronically HIV-

Infected Patient, Asymptomatic

• Current guidelines advise initiation of therapy for CD4 <350 cells/ml3 at any viral load– If VL>55,000, may consider therapy at any CD4

• Individualize treatment decisions

Indications for ART in the Chronically HIV-Infected Patient

Treat all (regardless of viral load):

• Symptomatic (AIDS, severe symptoms)

• Asymptomatic, CD4 <200 cells/mm3

• Asymptomatic, CD4 >200/mm3 but <350 cells/ mm3 *

* Treatment should be offered, although controversial

Indications for ART in the Chronically HIV-Infected Patient

• Clinical benefit has been demonstrated for patients w/ CD4 <200 mm3; however, most experts would offer therapy at a CD4 threshold <350 mm3

Current Antiretroviral Medications

NRTI• Abacavir ABC

• Didanosine DDI

• Emtricitabine FTC

• Lamivudine 3TC

• Stavudine D4T

• Zidovudine ZDV

• Zalcitabine DDC

• Tenofovir TDF

NNRTI• Delavirdine DLV

• Efavirenz EFV

• Nevirapine NVP

PI• Amprenavir APV• Atazamavir ATV• Indinavir IDV• Lopinavir LPV• Nelfinavir NFV• Ritonavir RTV• Saquinavir SQV

– soft gel SGC– hard gel HGC

Fusion Inhibitor• Enfuvirtide T-20

Initial Treatment for Previously-Untreated Patients:

Choosing regimens

• Three categories:– One NNRTI + two NRTIs– One PI + two NRTIs– Three NRTIs

• Few clinical endpoints to guide choices • Advantages and disadvantages to each type of

regimen• Individualize regimen choice

Antiretroviral Components in Initial Therapy: NNRTIs

ADVANTAGES• Less fat maldistribution

and dyslipidemia than PI-based regimens

• PI options preserved for future use

DISADVANTAGES• Resistance - single

mutation• Cross resistance among

NNRTIs• Rash• Potential drug

interactions (CYP450)

Antiretroviral Components in Initial Therapy: PIs

ADVANTAGES• NNRTI options

preserved for future use• Longest prospective

data

DISADVANTAGES• Metabolic

complications (fat maldistribution, dyslipidemia, insulin resistance)

• Greater potential for drug interactions (CYP3A4)

Antiretroviral Components in Initial Therapy: NRTIs

ADVANTAGES• Established backbone of

combination therapy

• Limited cross resistance within the class

• Minimal drug interactions

• Triple NRTI regimen spares PI and NNRTI for future options

DISADVANTAGES• Lactic acidosis reported

with most NRTIs

• Triple NRTI regimens show inferior virologic response compared to efavirenz-based regimen; and compared to indinavir if VL>100,000

Initial Treatment: NNRTI-Based Regimens

*Avoid in pregnant women or women with pregnancy potential

Preferred Regimen

Efavirenz +lamivudine + (zidovudine or tenofovir or stavudine)*

3-5

Alternative Regimens

Efavirenz +lamivudine + didanosine*

Nevirapine + lamivudine + (zidovudine or stavudine or didanosine)

3-5

4-6

#pills/

day

Initial Treatment: PI-Based Regimens

Preferred Regimen

•Lopinavir + ritonavir (Kaletra) + lamivudine + (zidovudine or stavudine)

8-10

Alternative Regimens

•Amprenavir + ritonavir +lamivudine + (zidovudine or stavudine)

•Indinavir + lamivudine + (zidovudine or stavudine)

•Indinavir + ritonavir + lamivudine + (zidovudine or stavudine)

•Nelfinavir + lamivudine + (zidovudine or stavudine)

•Saquinavir (hard or soft gel capsule) + ritonavir + lamivudine + (zidovudine or stavudine)

12-14

8-10

8-12

6-14

14-16

#pills/day

Initial Treatment: NRTI-Based Regimens

Alternative Regimens

Abacavir + lamivudine + zidovudine

Abacavir + lamivudine + stavudine

2

4-6

#pills/day

Antiretroviral Medications: Should not be offered

Regimens not recommended:– Monotherapy (except in prevention of perinatal HIV

transmission)

– Two-agent combinations

Adherence

• A major determinant of degree and duration of viral suppression

• Poor adherence associated with virologic failure

• Optimal suppression requires 90-95% adherence

• Suboptimal adherence is common

Adverse Effects: NRTIs

• Abacavir - hypersensitivity reaction, lactic acidosis (LA)• Didanosine - peripheral neuropathy (PN), LA, GI

intolerance, pancreatitis, • Stavudine - PN, LA, pancreatitis, lipodystrophy, rapidly

progressive ascending neuromuscular weakness (rare)• Tenofovir - HA, GI, LA, renal insufficiency (rare)• Zalcitabine - PN, LA• Zidovudine - HA, GI, LA, bone marrow suppression

• Pregnant women might be at increased risk for lactic acidosis and liver damage when treated with the combination of stavudine and didanosine. This combination should be used for pregnant women only when the potential benefit outweighs the potential risk.

Adverse Effects: NNRTIs

• Delavirdine – rash, headache, incr. transaminases

• Efavirenz - rash, CNS symptoms, incr. transaminases, teratogenic in primates

• Nevirapine - rash, hepatitis and hepatic necrosis

Adverse Effects: PIs

• Amprenavir - GI intolerance, rash• Indinavir - nephrolithiasis, GI intolerance,

hyperbilirubinemia• Lopinavir + ritonavir - GI intolerance, incr. transaminases• Nelfinavir - diarrhea• Ritonavir - GI intolerance, hepatitis

• All PIs: – insulin resistance, hyperglycemia, and diabetes– dyslipidemia and fat redistribution – possible increased bleeding in hemophiliacs

Informe del Grupo de Expertos del NIH Informe del Grupo de Expertos del NIH para definir los principios para el para definir los principios para el tratamiento de la infección VIH 1997tratamiento de la infección VIH 1997

Principio 8 : Principio 8 :

Las mujeres deben recibir un tratamiento Las mujeres deben recibir un tratamiento antirretroviral óptimo independientemente de antirretroviral óptimo independientemente de su estatus gestacionalsu estatus gestacional

Treatment for Pregnant Women

• In women not already on ARV, consider delay treatment until 10-12 weeks gestation

• In women already on ARV, continue therapy, though effects of ARV on fetus in first trimester are uncertain

Treatment for Pregnant Women

• Include zidovudine, if possible, in ARV regimen

• Recommend three-part zidovudine prophylaxis regimen

¿Son contradictorias?¿Son contradictorias?

• Clínico: El mejor tto Clínico: El mejor tto para mi pacientepara mi paciente

• Pediatra: No quiero Pediatra: No quiero riesgos para el niñoriesgos para el niño

Seguridad del TAR:Seguridad del TAR:En el niño/aEn el niño/a

• AZT: AZT: Seguro a corto y medio plazo Seguro a corto y medio plazo (NEJM 1999).(NEJM 1999). Anemia. Anemia. No malformaciones ni neoplasiasNo malformaciones ni neoplasias

• Disfunción mitocondrial: 8 niños Disfunción mitocondrial: 8 niños (Lancet 1999), (Lancet 1999),

registro USA> 20.000 descarta asociaciónregistro USA> 20.000 descarta asociación

. . Estudios observacionales con IPEstudios observacionales con IP: ¿Prematuridad?: ¿Prematuridad?

• No aconsejables: ddC, efavirenz, HidroxiureaNo aconsejables: ddC, efavirenz, Hidroxiurea

Indinavir , Abacavir-Amprenavir-LopinavirIndinavir , Abacavir-Amprenavir-Lopinavir

Post-Exposure Prophylaxis (PEP)• the use of therapeutic agents to prevent

infection following exposure to a pathogen

• types of exposures include percutaneous (needlestick), splash, bite, sexual

HIV PEP

• exposures common

• 56 documented cases of health care workers contracting HIV from exposures; 138 other possible cases

• area of considerable concern but little data

MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

Risk of HIV Transmission following Percutaneous (needlestick) exposure

• Pooled analysis of prospective studies on health care workers with occupational exposures suggests risk is approximately 0.3% (95% CI, 0.2% - 0.5%)1

• Presence or absence of key risk factors may influence this risk in individual exposures

1. Bell DM. Am J Med 1997;102(suppl 5B):9-15.

TODOS LOS ACCIDENTES TRASCUTÁNEOS

0, 3%

Exposición Mucosas : 0,09%

Exposición piel no intacta :<<

Risk Factors for Seroconversion

Risk Factor Odds Ratio* 95% CI

Deep injury 15 6.0 – 41

Visibly bloody device 6.2 2.2 – 21

Device in artery/vein 4.3 1.7 – 12

Terminally ill SP 5.6 2.0 – 16

AZT PEP 0.19 0.06 – 0.52

Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90

*p<0.01 for all

Other Likely Risk Factors• viral load• glove use

– 50% decrease in volume of blood transmitted1

• hollow bore vs solid bore– large diameter needles weakly associated with

increased risk (p = 0.08)2

• drying conditions– tenfold drop in infectivity every 9 hours3

1. Mast ST et al. JID 1993;168(6):1589-92.2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-903. Resnick L et al, JAMA 1986;255(14):1887-91.

3.

When should PEP be started?

• efficacy of PEP thought to wane with time

• at what point is PEP “no longer worth it”?

benefits of PEP

risks of PEP

exposure

time

Duration of PEP

• in animal model, 28 days more effective than 10 days or 3 days of PEP1

• 4 weeks (28 days) used in case-control study2 and recommended by CDC guidelines3

1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90.3. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.

MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42.