manejo quirÚrgico de la hemorragia digestiva baja xxiii curso de actualizacion en patologia...

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

XXIII CURSO DE ACTUALIZACION EN XXIII CURSO DE ACTUALIZACION EN PATOLOGIA DIGESTIVA PATOLOGIA DIGESTIVA

Colegio Oficial de Médicos, S/C de Tenerife.Colegio Oficial de Médicos, S/C de Tenerife.

29 Marzo- 2 Abril, 2004 29 Marzo- 2 Abril, 2004

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• El 90% de las HDB son autolimitadas

• El 5% son episodios de HDB exanguinantes

• La mortalidad operatoria en urgencias 10-50%.

• La recurrencia en el sangrado 20-40%.

• El retraso terapéutico aumenta la mortalidad (emergencia).

• El error en el diagnóstico topográfico aumenta la tasa de resangrado, aumentado el número de reintervenciones*.

* Parkes BM et al. The Management of massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg.1993;59:676-678


• Certificar la pérdida hemáticaCertificar la pérdida hemática

• Evaluar el impacto hemodinámicoEvaluar el impacto hemodinámico

• Tratar el síndrome hipovolémicoTratar el síndrome hipovolémico

• Clasificar la hemorragia digestiva Clasificar la hemorragia digestiva

• UBICAR LA LESIÓN SANGRANTEUBICAR LA LESIÓN SANGRANTE

• Lograr la hemostasiaLograr la hemostasia

• Certificar el diagnósticoCertificar el diagnóstico

• Efectuar controles seriadosEfectuar controles seriados

Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.

Prioridades diagnósticas y terapéuticas de la HDB


ANAMNESIS

TACTO RECTAL Y VAGINAL

ANOSCOPIA

SNG

COLONOSCOPIA

ANGIOGRAFÍA

Tc 99

ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

90-95% HDB90-95% HDB

1.- Push - Sonde Enteroscopy1.- Push - Sonde Enteroscopy

2.- Cápsula endoscópica2.- Cápsula endoscópica

3.- AngioTC3.- AngioTC

4.- Pruebas de provocación4.- Pruebas de provocación

5.- Laparotomía exploradora5.- Laparotomía exploradora

6.- Enteroscopia intraoperatoria6.- Enteroscopia intraoperatoria


ANOSCOPIAANOSCOPIA

• Certifica la Hemorragia digestiva bajaCertifica la Hemorragia digestiva baja

• Descarta la presencia de lesiones sangrantes (HEMORROIDES).Descarta la presencia de lesiones sangrantes (HEMORROIDES).

HEMORROIDECTOMIA:HEMORROIDECTOMIA:

• Persistencia del sangradoPersistencia del sangrado

• Concordancia con el estado hemodinámico del paciente.Concordancia con el estado hemodinámico del paciente.

• Negatividad de otras pruebas.Negatividad de otras pruebas.Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.


ENTEROSCOPIA PERORAL (colonoscopio/ overtube)ENTEROSCOPIA PERORAL (colonoscopio/ overtube)

• Inserción media de 108cm pasado el ligamento de Treitz (60-150)Inserción media de 108cm pasado el ligamento de Treitz (60-150)

• Rendimiento diagnóstico variable (38%-75%)Rendimiento diagnóstico variable (38%-75%)

• Baja tasas de complicaciones: dolor abdominal, pancreatitis.Baja tasas de complicaciones: dolor abdominal, pancreatitis.

ENTEROSCOPIA TRANSANAL (sonde)ENTEROSCOPIA TRANSANAL (sonde)

• Tasa de intubación ileal 65%-75%Tasa de intubación ileal 65%-75%

• Rendimiento diagnóstico 26%-54%Rendimiento diagnóstico 26%-54%

• Larga duración de la exploración.Larga duración de la exploración.

• Perforación: 3%Perforación: 3%

American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenerology 2000;118:197-200


CÁPSULA ENDOSCÓPICACÁPSULA ENDOSCÓPICA

• Bien tolerada Bien tolerada

• Diagnóstico etiológico definitivo vs hallazgo incidental o de Diagnóstico etiológico definitivo vs hallazgo incidental o de presunción (22%-40%).presunción (22%-40%).

• Dificultad para la ubicación de lesiones en el intestino delgadoDificultad para la ubicación de lesiones en el intestino delgado

• Incapacidad para el marcaje, biopsia y tratamiento de lesiones Incapacidad para el marcaje, biopsia y tratamiento de lesiones

• No hay evidencia de mejores resultados ni reducción de costos en No hay evidencia de mejores resultados ni reducción de costos en comparación con la push enteroscopy y la enteroscopia comparación con la push enteroscopy y la enteroscopia intraoperatoriaintraoperatoria

Current Diagnosis and treatment of severe obscure GI hemorrhage Dennis M. Jensen, MD. Gastrointestinal Endoscopy. Vol 58, 2,2003


LAPAROTOMÍA EXPLORADORA

• Palpación

• Transiluminación

• Enterotomías múltiples con eversión de la mucosa

• Rendimiento diagnóstico 60%-65%

• DEBE ASOCIAR EIO

Value of laparotomy in the diagnosis of obscure gastrointestinal haemorrhage. Lewis MP, Khoo DE, Spencer J. Gut.1995 Aug;37(2):187-9.


ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIAENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA

• Evita el espacio intestinal muertoEvita el espacio intestinal muerto

• Añade la visión por transiluminaciónAñade la visión por transiluminación

• Rendimiento diagnóstico 70%- 100%Rendimiento diagnóstico 70%- 100%

• Posibilidad de tratamiento definitivoPosibilidad de tratamiento definitivo

• Abordaje laparoscópico (trócar de 12mm)Abordaje laparoscópico (trócar de 12mm)

DESVENTAJASDESVENTAJAS

• AdherenciasAdherencias

• Complicaciones (0%- 52%): íleo prolongado, laceración, perforación, Complicaciones (0%- 52%): íleo prolongado, laceración, perforación, infección de la herida…infección de la herida…

• Correlación entre hallazgos y cese del sangrado (30% resangrado a los 19 Correlación entre hallazgos y cese del sangrado (30% resangrado a los 19 meses de seguimiento)meses de seguimiento)

American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenerology 2000;118:197-200

Intraoperative Enteroscopy for Diagnosis and Management of Unexplained Gastrointestinal Bleeding. Richard Douard, MD. Am J Surg. 180;181-84 Sep,2000.


ESTUDIOS DE PROVOCACIÓN (arteriografía) ESTUDIOS DE PROVOCACIÓN (arteriografía)

• Heparina, vasodilatadores, fibrinolíticos, tPAHeparina, vasodilatadores, fibrinolíticos, tPA

• Rendimiento diagnóstico 25%-50%Rendimiento diagnóstico 25%-50%

• Recurrencia 33%Recurrencia 33%

• Riesgo de sangrado durante la cirugíaRiesgo de sangrado durante la cirugía

Nonlocalized lower gastrointestinal bleeding: provocative nleeding studies with intraarterial tPA heparin and tolazolina. Ryan JM, Key SM, Dumbleton SA. J Vasc Interv Radiol.2001 Nov;12(11):1273-7.


MARCAJE PREOPERATORIO DE LESIONES SANGRANTESMARCAJE PREOPERATORIO DE LESIONES SANGRANTES

FLUORESCEINAFLUORESCEINA

AZUL DE METILENOAZUL DE METILENO

Posibilidad de tinción en la arteriografía urgentePosibilidad de tinción en la arteriografía urgente

Efecto transitorioEfecto transitorio

casos aisladoscasos aislados

TINTA CHINATINTA CHINA

Excelente método de localizaciónExcelente método de localización

Efecto prolongadoEfecto prolongado

Obvia la falta de tacto en laparoscopiaObvia la falta de tacto en laparoscopia

ExtravasaciónExtravasación


Reference Resection Rebleed(%) Mortality (%)

Lietman et al LCR - directed

TCR

4

0

13

40

Brit et al LCR – directed

TCR

7

0

14

20

Colacchio LCR – directed

TCR

11

8

22

33

Welch et al LCR – directed

TCR

10

0

2

10

Eaton et al LCR – blind

TCR

75

0

50

0

Drapanas LCR – blind

TCR

35

0

30

11

Parkes et al LCR – directed

LCR – blind

TCR

14

42

0

7

57

30

Farner et al LCR

TCR

18

4

7

2

COLECTOMIA “ A CIEGAS”COLECTOMIA “ A CIEGAS”


OPORTUNIDAD Y MOMENTO QUIRÚRGICO EN LA HDBOPORTUNIDAD Y MOMENTO QUIRÚRGICO EN LA HDB

• Hemorragia persistente y ubicación topográfica del sangradoHemorragia persistente y ubicación topográfica del sangrado RESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTORESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTO

• Hemorragia masiva o exanguinante, sin ubicación topográfica ni Hemorragia masiva o exanguinante, sin ubicación topográfica ni diagnóstico causal diagnóstico causal COLECTOMÍA TOTAL “A CIEGAS”COLECTOMÍA TOTAL “A CIEGAS”

• Hemorragia detenida con o sin ubicación del punto sangrante Hemorragia detenida con o sin ubicación del punto sangrante COMPLETAR ESTUDIOSCOMPLETAR ESTUDIOS

En caso de hemorragia persistente sin ubicación clara valorar métodos de En caso de hemorragia persistente sin ubicación clara valorar métodos de tinción y enteroscopia intraoperatoria tinción y enteroscopia intraoperatoria


“ Aún en los pacientes resecados, todo portador de una HDB debe ser advertido de la posibilidad de resangrado, cumpliendo con normas éticas y de uso diario que pondrán al cirujano a resguardo frente a demandas por reiteración de pérdidas y al paciente en su lugar respecto de la conducta frente a tal eventualidad. Cada episodio constituye un nuevo desafío que el terapeuta debe aceptar replanteando las conductas propuestas”.

Cirugía de Urgencias Perera-García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.

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