manejo perioperatorio de la hipertensiÓn arterial

MANEJO PERIOPERATORIO DE

LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓNUDEA

• Epidemiología• Definiciones• Fisiopatología• Riesgo anestésico• Caso clínico y manejo: HTA preOP

IntraOP POP

• Conclusiones

CONTENIDO

EPIDEMIOLOGÍAPREVALENCIA HTA >25 AÑOS

PORCENTAJE

OMS, WHO; 2011INTERHEART study: Lancet 2004; 364

(9438): 937-52.

<35%

35-39,9.%

40-44.9%

1/5 población30% no diagnóstico59% tratamiento35% buen control

13-23%Primera causa muerte no violenta

EPIDEMIOLOGÍAImportancia:

Riesgo CV

BJA 2004; 82: 570-83J Am Coll Cardiol 2011 57: 2037-2114

Asociación con: • Enfermedad

coronaria• Accidente

cerebrovascular• Enfermedad renal

Exceso de muertesRiesgo relativo

• 13,6-28% >40 años• HTA severa: 11% Cx• 55.5%

cancelaciones causa médica

• Mayor frecuencia: Cx abdominal, vascular, cardiaca

EPIDEMIOLOGÍAHTA

PERIOPERATORIA

BJA, 86 (6), 2001: 789-93Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

DEFINICIONES

Clasificación de la presión arterialCategoría Presión sistólica

(mmHg)Presión

diastólica (mmHg)

Óptima < 120 y <80Normal 120-129 y/o 80-84

Normal Alta 130-139 y/o 85-89HTA Estadio 1 140-159 y/o 90-99HTA Estadio 2 160-179 y/o 100-109HTA Estadío 3 ≥180 y/o ≥110

Journal of Hypertension 25(9), 2007, 1751–1762Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

HTA SISTÓLICA AISLADAPAS >140 mm Hg con PAD <90 mmHg

HTA PERIOPERATORIA

Presión de pulso >60

mmHg

HTA PERIOPERATORIA: Aumento sostenido PA > 20% presión habitual.HTA crónica o sin historia

FISIOPATOLOGÍAFlujo simpático inapropiadamente alto

Remodelamiento-rigidez

Disfunción diastólica

Liberación de renina inapropiadamente alta

Venoconstricción anormal.Redistribución

Manejo renal anormal de sal y agua

Barorreceptores

Anesthesiology Clinics North America , 17 (3), 1999, 507-528Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

Aumento de la resistencia vascular periféricaHipovolemia relativaActivación SRA

FISIOPATOLOGÍA

100

50

50 100 150

HTA

Autorregulación

Hipertrofia VI

Hipertrofia concéntricaRemodelación

concéntrica

Normal Hipertrofia excéntrica

Flu

jo

san

gu

íneo

Presión arterial media

Curr Opin Anesthesiol 1998, 11:29-35Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

FISIOPATOLOGÍAHipertensión sistólica

aisladaFrecuencia

Braunwald's Heart Disease: cap 45J Am Coll Cardiol, 2011; 57:2037-2114

Sístole Diástole

Aort

a

Sístole Diástole

HSANormal

PP elevad

a

• Controversial

• Difícil evaluar impacto HTA aislada

Edema pulmonar ECV Falla renal

Isquemia miocárdica Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006

Hypertension. 2007;50:630-635Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

Arritmias Dehiscencia suturas

¿Cuál es el riesgo anestésico?


Anesthesiology 2009; 110:58–66

Cx urgente

ICC activa

Edad ≥68 a

Hipertensión arterial

Duración Cx ≥3.6 h

Transfusión GR ≥1 U

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.7 (1.0-2.9)

HR ajustado (IC 95%)

Factor de riesgo para eventos cardiacos adversos 30 días POP

Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after General, Vascular, and Urological Surgery

7740 CxEventos cardiacos: 1.1%

Labilidad hemodinámica

BJA 1998: 80: 106-122Anaesthesia 52:107-111, 1997ASA Refresher Courses in Anesthesiology: 1998 (26): 125-135

Normotensos: Aumenta PA 20-30 mmHg, pulso: 15-20 lat/minHipertensos no controlados: PA: 90 mmHg, pulso: 40 lat/min

Mayor Cp de catecolaminas

50

100

0

150

Anestesia

Tiempo después de laringoscopia (min)

0

200

Pre

sió

n a

rteri

al (m

mH

g)

2 5 10

NormotensosHipertensos

Intubación:


Isquemia miocárdica


Can J Anaesth. 2011 May;58(5):428-35

Mayor asociación con HTA sistólica aislada- labilidad hemodinámica-HVI

% Isquemia # Eventos isquémicos/

pac

Duración episodios (min)

19.76.8

148.4

18.84.7

65.2

HSA Normotensos

312 pacientes: 150 HSA, 162 normotensos

Disfunción renal periOP

Circulation. 2007;115:733-742

Presión de pulso factor

independiente para

disfunción/falla renal

0 5 10

15

20

25

Riesgo para disfunción renal POP/diálisis

Predictor Puntos

Edad >75 a

Presión de pulso, mmHg

4040-6060-80

80-100>100

Historia de ICCHistoria de IAM

Historia de enf renal

7

0

48

1216

9

6

13

Cirugía cardiacaValidación: Cohorte 2420 pacientes4,9% compuesto renalFactor de riesgo independiente: ↑ presión de pulso preOP


Accidente cerebrovascular

Anesthesiology 2011; 114 (6), 1289-1296


Incidencia ACV periOP 0,1%Validación: Cohorte 173.028 pacientesPoblación bajo riesgoHTA factor predictor independiente

Falla renal aguda

IM 6 m

Edad ≥62 a

Hipertensión arterialHistoria de AIT

EPOC

1 10

2.0 (1.6-2.6)

OR ajustado (IC 95%)

Historia de ACV

Diálisis

Tabaquismo

IMC 35-40

0.1

CASO CLÍNICOPaciente de 60 añosAntecedente de HTA y dislipidemiaColelitiasisProgramado para colecistectomíaTratamiento: enalapril 5 mg c/12h, HCTZ 25 mg c/día, metoprolol 50 mg cada 12 horas

Yao & Artusio's Anesthesiology: Problem-Oriented Patient Management, chap 12

En evaluación preanestésica: PA: 200/100, pulso 67

• Duración-tratamiento• HTA secundaria• Comorbilidades• Lesión de órgano blanco

¿Cómo debe hacerse la evaluación

preoperatoria?

BJA 92 (4), 2004: 570-83 Anesthesiol. Clin. North Am. 17(3),1999, ,529-548

• Aplazar o no cirugía?• Suspender

medicamentos?• Exámenes

prequirúrgicos?

Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228Cleve Clin J Med. 2006 Sep;73 1:S5-6.

Medición PAValorar lesión órgano

blanco

Cirugía electiva

Estadío IIPAS 160-180 y PAD 100-110

Proceder a cirugía

Cirugía urgente

Estadío IIIPA ≥180/110

Estudiar y aplazar Cx 4-6 snas

SíNoCIRUGÍA:Tratamiento preOP?Líquidos Monitoría

¿Aplazar o

no la cirugía?

Hipertensión de bata blancaRiesgo de la

cirugía

Estadío IPA <160/100

¿Lesión de órgano blanco?

Droga Uso periOP PrecaucionesDiuréticos Precaución Hipokaliemia, depleción de

volumenβ-bloqueadores

No suspender, no cambiar

Broncoespasmo, bradicardia, hipotensión

BCC No suspender Nifedipina: taquicardia refleja

Clonidina No suspender, propiedades analgésicas

Supresión: Hipertensión de rebote

IECAs/ARAII Controversial Reiniciar paciente euvolémico

¿Se deben suspender los

medicamentos?

J Anesth (2010) 24:81–95Curr Opin Anesthesiol 2010, 23:687–690

ESH: Update on Hypertension Management 2010; 11: No. 47

IECAs

Anesth Analg 1999; 89: 1143–55Anesth Analg 2001;92:26–30Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481

Pre

sió

n

art

eri

al

Hipovolemia

Volemia

Normovolemia

Bloqueo del SRA

Activación del SRA

Acción dual AT II:1- Vasoconstricción 2- Restauración de la volemiaSistema renina

angiotensina:Mantenimiento PA-retorno venoso estrés (anestesia)

¿Se deben suspender los medicamentos?

Inhibe ATIIEn bloqueo simpático: Disminución PA marcada

IECAs

Hypertension Research (2011) 34, 15–22Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481Can J Anesth (2010) 57:736–744

A favor de suspenderlos:• Hipotensión

intraOP• Vasoplejía• Aumento

mortalidad Cx cardiaca

Pro

bab

ilid

ad

de h

ipote

nsió

n

mod

era

da

Horas desde la última dosis de IECA a la Cx


RECOMENDACIONES:• Suspender 24 h antes• Suspender si: Hipovolemia• Reiniciar paciente

euvolémico

IECAs

Hypertension Research (2011) 34, 15–22Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481


A favor de mantenerlos:• Neuroprotección• Menor respuesta

presora a intubación

• ↓ HTA periOP • ↓ Incidencia FA• Protección renal

RECOMENDACIONES:• HTA no controlada, falla

cardiaca• Euvolemia- ¡Ojo Ayuno!• Vasopresores

EKGElectrolitosEcocardiografíaFunción renal

Preoperative Electrocardiograms. Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110: 1217-22

¿Son necesarios exámenes

prequirúrgicos?

Circulation 2007;116;e418-e500Anesthesiology 2010; 112:1316 –24

• Tenía paraclínicos: Hct: 38%, Na+: 140, K+: 2,7

• Se decidió aplazar cirugía por 6 semanas • Se presenta a quirófano con PA: 180/100

Continuando con el caso…

• Se debe aplazar la cirugía?

• Monitoria?• Técnica anestésica?

J Clin Anesth 2003; 15:179–183Circulation 2007;116;e418-e500

HTA EN QUIRÓFANO

HTA bata blanca?: premedicarManejo agudo?

Retrasar cirugía no mejor que manejo preOP inmediatoNo diferencia eventos CV periOP

989 pacientes: 400 control, 589 estudioTratamiento inmediato:HipovolemiaHipotensión ortostáticaInestabilidad

HTA EN QUIRÓFANOTécnica anestésica y

monitoría

Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 34–40; (2010) 22, 190–195

Remifentanil EsmololNicardipina

Atenuar respuesta laringoscopia

• Se decide llevar a cirugía

• Luego de intubación presenta PA 220/110


• Causas?• Límites

seguros?

• Plano anestésico

• Líquidos

HTA INTRAOPERATORIA

Causas de hipertensión: Anestesia, analgesia o relajación inadecuadas Laringoscopia-intubación orotraqueal Hipoxemia, hipercapnia Hipotermia Fármacos (efedrina, ketamina) Tipo de cirugía: cardíaca, aorta y carótidaCausas de hipotensión AnestésicosHipovolemia-ayunoBloqueo simpáticoRelacionadas con la cirugía: posición semisentada, decúbito prono, tracción mesentérica, cementación.

Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006

¿Cuales son las causas?

HTA INTRAOPERATORIA

Anesth Analg 2002; 95:273–277

Intraoperative blood pressure: what patterns identify patients at risk for postoperative complications? Ann Surg 1990; 212:567–580.

¿Qué límites son seguros?

Complicaciones POP

↓ 20% ≥ 1 h o ↑ 20% ≥15 min y ↓ 20% <1 h predictores de complicaciones

No permitir fluctuaciones

≥20% de basal

254 pacientes

Anesth Analg July 2011; 113(1):19-30

3 RCTCABG- Reemplazo valvular1512 Pacientes HTA periOPAsociación con mortalidad a 30 días

PAS: Variabilidad por fuera del rango de 75-135 mmHg intraOP y 85-145 mmHg pre y

POP se asoció con mortalidad a 30 días

HTA INTRAOPERATORIA¿Qué límites son

seguros?


A la hora en recuperación presenta PA:

230/110

• Causas?• Manejo?

HTA POSTOPERATORIA

Am J Health Syst Pharm, 61, 2004Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

Frecuencia de HTA POP por procedimiento quirúrgico

Procedimiento Frecuencia (%)

Endarterectomía carotídea

9-64

Cx cardiaca 22-54Cx Aorta abdominal 33-75Disección radical

cuello10-20

Neurocirugía 57-91Cx general electiva 3-9

Factores predisponentes:

Dolor, ansiedadHipovolemiaHipotermiaDistensión vesicalCompromiso neurológico

¿Cuales son las causas?PAS: > 20% basal ≥ 15 min

PAD >110 2 lecturas

HTA POSTOPERATORIA

Dosis Indicación

Esmolol 0.5–1 mg/kg, 50–500 μg/kg/min IntubaciónLabetalol 5–10 mg bolo c/5-10 min hasta

80 mg o 0.2–2 mg/minSusp. Medicamentos

Nicardipina Bolo 5-15 mg/h, máx 15 mg/h Falla renal, Cx cardiaca

Clevidipina 0.4-3.2 µg/kg/min Cirugía cardiacaEnalaprilat Bolo 1.25 mg-5 mg en 5 min

máx 20 mg/díaFalla cardiaca

Nitroglicerina Bolo 40–80 μg, infusión 5–100μg/min

Cx cardiaca, Isquemia miocárdica

Nitroprusiato 20–40 μg bolo, 0.25-5 μg/kg/min Disección AoFenoldopam 0.01–0.06 μg/kg/min Falla renalUrapidil Bolo 12,5–25mg, infusión 5-40

mg/hNeuroCx, Cx cardiaca

Fentolamina Bolo 0.5-15 mg c/5-10 min, infusión 0,5mg/min

Fecromocitoma

¿Cuál es el manejo?

Am J Health Syst Pharm, 61, 2004

Drugs 2007; 67 (14): 2023-2044

Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

CONCLUSIONES• Problema frecuente, cancelación

cirugía• HTA periOP riesgo real de

complicaciones• Riesgo aumenta con HTA sistólica

aislada- PP alta • Cx electiva diferir si PA ≥180/110 o

lesión de órgano blanco

CONCLUSIONES• Sopesar riesgo-beneficio suspender

IECAs• HTA: Mayor labilidad hemodinámica

intraOP• No permitir variaciones >20% basal• Monitoría, manejo de líquidos,

medicamentos

manejo perioperatorio de la hipertensiÓn arterial

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