manejo farmacológico del dolor en drepanocitosis
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DOLOR EN DREPANOCITOSIS
Problema más común en los pacientes con anemia drepanocítica
Ocasionado por la respuesta inflamatoria asociada a la necrosis (hueso, músculos, intestinos, etc)
Las ubicaciones más frecuentes del dolor son: las extremidades, la región dorso-lumbar, el tórax y el abdomen.
La frecuencia de la crisis del dolor varía con cada individuo y depende hasta cierto punto del fenotipo de su hemoglobina, condición física, enfermedad concurrente y variables psicológicas o sociales.
El daño isquémico y la fibrosis pueden conducir al dolor crónico.
MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO EN DREPANOCÍTOSIS – JUNIO 2009
PRINCIPIOS METODOLÓGICOS DE C O N T R OL DEL DOLOR
Evaluar (antes de tratar
Iniciar simultáneamente tratamiento farmacológico y medidas generales
Promover el cumplimiento terapéutico y prevenir efectos secundarios de los fármacos
Definir bien objetivos, plazos, y estrategia terapéutica y seguimiento
Actuar en equipo
Informar al enfermo y familia
Revisar frecuentemente la situación
Ofrecer accesibilidad y disponibilidad
Rellenar documentación y registros
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Características del dolor (Inicio, duración, frecuencia)
Agudo
Momentáneo Persistente
Características,localización, Intensidad
(Auto-reporte)
Características,localización, Intensidad
(Auto-reporte)
Síntomas relacionados
Consecuencia crisis vaso-oclusiva
Tratamiento usual
Determinaretiología
EVALUACIÓN DEL DOLOR
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TRATAMIENTO DE DOLOR MODERADO
DETERMINAR TIPO Y SEVERIDAD DEL DOLOR
¿DOLOR TÍPICO DE ENFERMEDAD DREPANOCÍTICA?
AINES BASADO EN SEVERIDAD E
HISTORIAS DE TRATAMIENTO
DETERMINAR CAUSAS:EVALUAR SIGNOS Y SÍNTOMAS
CONSIDERAR: INFECCIÓN, COMBORLIDADY FACTORES PRECIPITANTES
RE-EVALUAR DE ACUERDO A RESPUESTAS A TERAPIA
Y A EFECTOS COLATERALES
EVALUAR DOLOR TRATAR DE ACUERDO A
ETIOLOGÍA
MODIFICAR TRATAMIENTO
RE EVALUACIÓN FRECUENTEMENTE
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Determinar tipo de dolor - Iniciación
Duración - Frecuencia
¿Dolor Típico?
Determine localización, intensidad y calidades
en base de su observación
Determine síntomas relacionados(infección, complicaciones, otras
comorbilidades, y Agentes precipintantes
SI NO
Historia de tratamiento en las últimas 24h.
Tipo medicación ambulatoria, RX, Determine Causa
SI NO
Examen Físico
Causas relacionada aEnfermedad Drepanocítica
Resuma, determine un perfil y seleccione tratamiento
Precise el dolor trate y conduzca el plan de trabajo para determinar
etiología
¿Habitualmente no responde a AINES y requiere opiáceos?
Seleccione medicación Aplique dosis inicial
15 – 20 minutos
Llegada a la Institución
DOLOR AGUDOAdministre por vía EV
o vía subcutánea
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30 minutos
2 – 8 horas
Agregue otros agentes AINES y/o Opioides
para incrementar respuesta
Determine el grado de mejoría cada
15/30 min
Hay aliviomoderado del dolor
No hay alivio
Continuar con¼ - ½ de dosis inicial
hasta lograr alivio
Hay efectos colaterales tolerables
No hay efectoscolaterales
Comenzar dosis por reloj
Usar coadyuvantes para aumentar
eficacia
Monitorear efectividad
Desapareció No desapareció
Dar dosis de rescate
Tratamiento
no efectivo
Tratamientoefectivo pero
hay complicaciones
Cita para control
Hospitalización
DOLOR AGUDO
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PAUTAS GENERALES DEL MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR EN ANEMIA DREPANOCÍTICA
El manejo del dolor debe ser agresivo con el fin de disminuir su intensidad rápidamente.
El uso de medidas de analgesia se debe adaptar a cada paciente.
Las drogas antinflamatorias de no esteroideas (AINES) o acetaminofen se deben utilizar manejar el dolor de leve a moderada intensidad.
Si persiste este tipo de dolor, debe agregarse una droga opioide al esquema de tratamiento
El tipo de opioide usado se decide en base a las características del dolor.
El tratamiento a largo plazo con opioide pueden producir tolerancia y la dependencia física
El dolor severo se debe considerar una emergencia médica, y el tratamiento oportuno y suficiente debe ser proporcionado hasta que el dolor llega a ser tolerable.
Se deben indicar dosis equivalentes de opioide orales para su uso en su hogar en los casos de dolor crónico y crisis recurrentes frecuentes.
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Acetaminofen• Analgésico para el tratamiento del dolor de leve a moderada
intensidad
• Mecanismo de acción: Se cree que el paracetamol aumenta el umbral
al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central
(COX 3)
• Posología: Adultos y niños > 12 años: 325-650 mg por vía oral o
rectal cada 4-6 h
1.000 mg, 2-4 veces al día.
No deben sobrepasarse dosis de más de 1 g dosis única o más de 4 g
al día.
Niños de < 12 años: 10-15 mg/kg por vía oral o rectal cada 4-6 horas.
No administrar más de cinco dosis en 24 horas.
• Reacciones Adversas:
Hepatotoxicidad
Necrosis tubular renal y nefropatía analgésica crónica
DROGAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE LEVE A MODERADO
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AINESAnalgésicos y antiinflamatorios para el tratamiento del dolor de leve a moderada intensidad
Mecanismo de acción: El efecto analgésico por la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas. Las prostaglandinas sensibilizan los receptores del dolor a la estimulación mecánica o a otros mediadores químicos (ej: bradiquinina, histamina) Presenta efectos analgésicos principalmente periféricos.
Acción antiinflamatorio contribuye a sus efectos analgésicos.
Posología:
Aspirina: Adultos: La dosis oral recomendada para dolor leve es de 325 a 650 mg c/4h
Las dosis pediátricas son de 65 mg/kg/d cada 6 horas
Dipirona: Vía I .M., S.C. O I.V. Las dosis de 0.5 a 1 g en adultos
En niños 10 - 20 mg/kg 4 veces al día
Ibuprofeno: Adultos: 400 mg cada 4 a 6 hs/ día. Dosis máx. 3200 mg/día
Niños: 20 mg/kg/día cada 6 horas, no exceder los 500 mg/día en niños con menos de 30 kg.
Diclofenáco: Adultos: Oral:75 mg-100 mg al día. Parenteral: 75 mg cada 12 - 24 horas
Niños: Dosis oral y rectal en niños: 0.5 a 3 mg por kilo de peso,
Ketoprofeno: Oral: Adultos: 50 mg cada 12 horas. Forma LP: 200 mg al día.
Niños: 0.5 mg/kg/6-8 horas. Dosis máxima: 2 mg/kg/día
Parenteral: 100 mg cada 12-24 horas (Adultos)
DROGAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE LEVE A MODERADO
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AINESReacciones Adversas:
Lesión gastrointestinal. Trombocitopenia, anemia aplástica,
agranulocitosis o pancitopenia.HipersensibilidadNefropatía por analgésicosHepato-toxicidadRabdomiolisis
DROGAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE LEVE A MODERADO
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Combinaciones de Análgesicos:
Acetaminofen + Codeína (Acuten®):
•Presentación: Tabletas de Acetaminofen 500 mg Codeína: 25 mg
•Posología: 2 tabletas cada 6 horas
Tramadol + Acetaminofen (Ultracet®- Zaldiar®):
•Presentación: Tabletas de Tramadol 37,5 mg Acetaminofen: 325
mg
•Posología: 2 tabletas cada 8 horas. Se pueden indicar dosis
adicionales según sea necesario, sin exceder de 8 comprimidos
(equivalente a 300 mg de tramadol y 2600 mg de paracetamol) al
día.
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DROGAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE LEVE A MODERADO
Oxicodona (Oxicontyn®) liberación inmediata:
Mecanismo de acción:
Agonista puro sobre los receptores opioides del SNC, con
afinidad por los receptores µ y en menor grado por los
receptores k. Efecto analgésico en aproximadamente 1 hora en
el 90% de los pacientes y se mantienen durante 10-12 horas
Posología: Pacientes que no están todavía tomando opiáceos:
Dosis inicial 10 mg cada 12 horas. Pacientes tratados con
terapia opiácea: Individualización de la dosis. Puede indicarse
un incremento de 10mg a 20mg cada 12 horas
Analgesia suplementaria
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DROGAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE MODERADO A SEVERO
Oxicodona (Oxicontyn®):
Ventajas: Corta vida media, larga duración de su acción,
farmacocinética predecible, fácil titulación y efectos
adversos tolerables
Reacciones Adversas:
Muy comunes (>10%):
Digestivas: estreñimiento, vómitos, náuseas.
SNC: somnolencia, vértigo.
Piel: prurito.
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DROGAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE MODERADO A SEVERO
Tramadol:
Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los
receptores opioides µ, ɗ y ƙ, con mayor afinidad por los µ.
Posología: Ajustar según intensidad del dolor y respuesta.
Adultos: Oral: 50-100 mg/6-8 h; máx. 400 mg/día.
IM, SC, IV o en infus.: Inicial, 100 mg; en la 1º h, 50-100 mg
(dolor moderado) o bien 50 mg cada 10-20 min (dolor severo)
sin sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento, 50-100 mg/6-8
h.
Para todas las vías, máx. 400 mg/día.
Niños < 12 años: no recomendado
Reacciones adversas: Vértigos, mareos, cefaleas, náuseas,
vómitos, estreñimiento, sequedad bucal, sudoración,
somnolencia, fatiga, temblores.MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO EN DREPANOCÍTOSIS – JUNIO 2009
DROGAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE MODERADO A SEVERO
Morfina:Agonista de los receptores opiáceos µ.
Mecanismo de acción: disminuye el AMP-cíclico intracelular inhibiendo la adenilato ciclasa, la enzima que modula la liberación de neurotransmisores nociceptivos como la sustancia P, el GABA o la dopamina. La estimulación de los receptores µ producen analgesia, euforia, depresión circulatoria, disminución del peristaltismo, miosis y dependencia.
Posología: Tratamiento del dolor agudo moderado o grave.
Adultos de > 50 kg: 2.5-15 mg I.V., S.C. O I.M. cada 2 o 6 horas ajustando las dosis según el dolor. Dosis inicial de 10 mg I.V., S.C. O I.M. cada 3 -4 horas. Alternativamente, pueden darse 0.05-0.1 mg/kg/h I.V. Seguidos de 0.8-1 mg/hora ajustando las dosis según el dolor.
Adultos de < 50 kg y ancianos: Dosis inicial de 0.1 mg/kg I.V., S.C. O I.M. cada 3-4 horas, con ajustes según el dolor
Niños > 6 meses: Dosis inicial de 0.1 mg/kg I.V, S.C. O I.M. cada 3 o 4 horas. Dosis de mantenimiento de 0.03 a 0.15 mg/kg/h
DROGAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE MODERADO A SEVERO
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Analgésicos opiáceosMorfina:
Reacciones Adversas:Cefaleas, nerviosismo, insomnio, disforia, alteraciones del comportamiento y del humor y ansiedad.Constipación.Taquicardia, palpitaciones, hipertensión, hipotensión, diaforesis y síncope. Depresión respiratoriaDependencia física y psicológica
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DROGAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DE MODERADO A SEVERO
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El tratamiento del dolor debe ser inmediato y suficiente
Debemos creerle al paciente
Siempre investigar la posibilidad de comorbilidades
Conocer el arsenal de herramientas terapéuticas