Manejo farmacológico Manejo farmacológico de los Trastornos de de los Trastornos de

PersonalidadPersonalidad

Dra. Nour Benito OlasDr Miguel Medel

Psiquiatría HFBC

Introducción

Tradicionalmente los T de p se han tratado con psicoterapia y se considera que ésta es la modalidad de tratamiento más apropiada

En pacientes más severos, el uso de fármacos se usa para controlar los síntomas que interfieren en el funcionamiento global del paciente y que suelen ser un obstáculo para el trabajo psicoterapéutico

Prevalencia del 10-13% (Lendzen y cols, 97) El 30-50% de los pacientes ambulatorios presentan un T de P El 15% de los hospitalizados ingresan básicamente por

problemas causados por un T de P (Koenigsberg y cols, 85)

…Introducción

Un elevado porcentaje de delincuentes 70-85%,

60-70% de alcohólicos, 70-90% de abusos de sustancias:

presentan además t de p (Jordan,96)

…Introducción

En los 90, el principal enfoque de los trastornos de la personalidad recomendó que el tratamiento farmacológico debía utilizarse con moderación, transitoriamente, a dosis bajas y con bajas expectativas

''Así como no hay ninguna píldora que enseñe noruego, es poco probable que se altere el carácter con pastillas''(Vaillant y Perry, 1985).

Desde entonces, las cosas han cambiado un poco…

…Introducción

En ciertas dimensiones de la personalidad, tales como la impulsividad y agresividad, se han demostrado correlatos neurobiológicos, como se refleja en las anomalías endocrinológicas, medidas electrofisiológicas y de neuroimagen

Brambilla et al., 2004; Goodman et al., 2004; Houston et al., 2004; Juengling et al., 2003; Levitt et al., 2004; Minzenberg et al., 2006; Nueva et al., 1997; Nueva et al., 2004; Ogiso et al., 1993; Oquendo et al., 2005; Ru ¨ sch et al., 2003; Russ et al., 1999; Simeon et al., 1992; Soderstrom y Forsman, 2004

Diagnóstico

Histórico : Hipócrates y la teoría de los humores Kretschmer y Sheldon asociación de constitución física a

enfermedades mentales K. Schneider y los 10 subtipos de “personalidades psicópaticas”

Complejo : La definición general de Trastorno de Personalidad y sus

categorías ha sido un “consenso” (DSM) Por lo tanto sujeto a dificultades, variaciones de la

conducta y cultura, diagnóstico múltiple, relación con otros diagnósticos

El Diagnóstico

Es Clínico

Contamos con : Cuestionarios : Dan puntuaciones estandarizadas para

dimensiones psicométricas de la Personalidad (MMPI)

Instrumentos de evaluación para los modelos clínico-biológicos como el Temperament and Character Inventory (TCI) de Cloninger y cols

Entrevistas estructuradas para el diagnóstico categorial de los T de P, siguiendo los criterios DSM , SCID II

Criterios diagnósticos generales para un Trastorno de la personalidad

AA. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de . Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: siguientes:

11. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los . cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos)acontecimientos)

22. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional). afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional) 33. actividad interpersonal. actividad interpersonal 44. control de los impulsos. control de los impulsos

BB. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y . Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.sociales.

CC. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de . Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. otras áreas importantes de la actividad del individuo.

DD. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al . El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. principio de la edad adulta.

EE. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno . El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. mental.

FF. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una . El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ejdroga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV

GRUPO RARO-EXCENTRICO

• Trastorno paranoide

• Trastorno esquizoide

• Trastorno esquizotípico

GRUPO DRAMATICO-EMOCIONAL

• Trastorno antisocial

• Trastorno límite

• Trastorno histriónico

• Trastorno narcisista

GRUPO ANSIOSO-TEMEROSO

• Trastorno por evitación

• Trastorno por dependencia

• Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastornos del grupo A (raro/excéntrico)

Incluye trast. Paranoide, esquizoide y esquizotípico

Tr. Esquizoide presenta patrón general de distanciamiento en las relaciones sociales y en una restricción de la experiencia emocional en el plamo interpersonal

Tr. Esquizotípico: déficits en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento

Tr. Paranoide: suspicacia y desconfianza general hacia los demás

Trastornos del grupo B (dramático/emocional)

Tr. Antisocial: desprecio y violación del derecho de los demás

Tr. Límite: inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad , junto a notable impulsividad

Tr. Histriónico: emotividad generalizada y excesiva, comportamiento de búsqueda y de atención

Tr. Narcisista: grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía

Trastornos del grupo C (ansioso/temeroso)

Tr. Por Evitación: inhibición social, sentimientos de inadecuación, hipersensibilidad a la evaluación negativa

Tr. Por Dependencia: necesidad excesiva de que se ocupen de el, sumisión, temor de separación

Tr. Obsesivo Compulsivo, marcada preocupación por el orden, perfección y control, a expensas de la espontaneidad y flexibilidad

Un paciente puede presentar mas de un tipo de trast. De personalidad: crítica a división categorial al DSM IV

Mayor utilidad para análisis de tratamiento farmacológico es un enfrentamiento con un análisis dimensional de los t de p

DEFINICIONES :

RASGO: patrón duradero de percibir, de relacionarse con, de pensar acerca del ambiente y de sí mismo, que se expresa en un amplio rango de contextos sociales. Sirve de base a clasificaciones categoriales, las que son muy discutibles

DIMENSION: unidad fundamental, básica, de la personalidad desde la cual es posible derivar otros aspectos de la misma

MODELOS DIMENSIONALES

EYSENCK (1990-1): Neuroticismo Extraversión Psicoticismo

CLONINGER(1987): Búsqueda de novedades Evitación del daño dependencia de la recompensa

COSTA Y Mc CRAE (1988)

Neuroticismo Extraversión Apertura a la

experiencia Afabilidad Conciencia

VENTAJAS DE UNA APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD

Facilita la investigación neurobiológica, ya que las dimensiones se correlacionan mejor que los rasgos con los hallazgos neurobiológicos

Facilita los estudios psicofarmacológicos en los trastornos de personalidad

Facilita los estudios genéticos ya que las dimensiones parecen ser altamente heredables

Modelo Dimensional

Cloninger y cols. proponen una estructura multidimensional de la Personalidad, las características de la P se expresan en un gradiente continuo

Se basa en estudios empíricos (psicología evolutiva, psicometría, genética y neurobiología de la conducta)

Extrae una propuesta explicativa de la Personalidad que integra aspecto psicométricos y biológicos.

Modelo Dimensional de Cloninger Distingue :

Temperamento : Predisposición emocional estable, manifiesta en la conducta desde

las primeras etapas de la vida y no sufre modificación con la vida (lo que se hereda). El sustrato neurobiológico es el sistema límbico.

Componentes : Funcionan de manera independiente y determinan la conducta ante

señales específicas La evitación del daño : relacionada con la actividad serotoninérgica

(hipocampo, núcleos del rafe) Búsqueda de novedad : relacionada con una baja actividad de la vías

dopamininérgicas (mesolímbicas) Dependencia de la recompensa : relacionada al apego, podría estar

mediada por oxitocina. Persistencia : relacionada a la hipoactividad noraderenérgica

Cloninger, definiciones:

El carácter : Es lo que hacemos con nosotros mismos

intencionadamente, a partir del aprendizaje en el medio sociocultural, y se compone de valores, metas, estrategias de afrontamiento y creencias sobre uno mismo y el entorno. La autodirección : Refleja la visión de las personas acerca

de su eficacia individual para alcanzar sus logros (autoestima)

Cooperación : Refleja en que medida el sujeto se ve como integrante de una sociedad (altruismo, tolerancia)

Autotrascendencia : Indica la medida en que uno se siente parte del Universo. Recoge actitudes como el misticismo y el pensamiento mágico, se relaciona con la capacidad del sujeto de tolerar la ambigüedad e incertidumbre

El T de P como un Desorden Sindromal

Definido por desregulación del temperamento y carácter maladaptativo

Síntomas Cognitivos - perceptuales Desregulación afectiva Descontrol de impulsos Dificultades interpersonales

AGRUPACION DETRASTORNO DE LA

PERSONALIDAD

DIMENSIONES SISTEMAS DENEUROTRANSMISION

RELACION CONEL EJE I

RELACIONADOSCON LA

ESQUIZOFRENIA

AFECTIVO / IMPULSIVO

RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD

COGNITIVA PERCEPTUAL

REGULACION DEL AFECTO CONTROL DE IMPULSO

ANSIEDAD

DOPAMINERGICA

COLINERGICOSEROTONINERGICONORADRENERGICO

SEROTONINERGICONORADRENERGICODOPAMINERGICO

GABAERGICO

TRASTORNOESQUIZOFRENICO

- TRASTORNOAFECTIVO

- TRASTORNO EN EL CONTROL DE IMPULSO

TRASTORNOPOR

ANSIEDAD

SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)

¿Por qué tratarlos? Por definición, estos tr causan considerables problemas a

quienes los padecen, a menudo sufren y sus relaciones con otros les causan sufrimiento, estableciendo relaciones problemáticas con el resto de la sociedad

Porque a menudo causan problemas para los demás y causan un gran costo (social, económico,laboral,familiar,desempleo,etc). Presentan tasas elevadas de accidentes, visitas a urgencias, hospitalizaciones médicas

Objetivo central del tratamiento es el eje I

Tratamiento de los Trastornos de Personalidad

La farmacoterapia tiene un importante papel coadyuvante, sin embargo para mantener y prolongar mejoras en su funcionamiento general y problemas interpersonales, se necesita psicoterapia prolongada. (American Psychiatric Asociación, 2001)

El tratamiento del T de P sigue siendo de alcance limitado. En general, el resultado puede ser descrito como un leve grado de alivio de los síntomas (París, 2005)

Hay limitaciones inherentes a esta literatura que hacen que muchos de los resultados disponibles sean ambiguos y difíciles de aplicar a situaciones de la vida cotidiana: métodos de dg, comorbilidad, abandono de tto, gravedad , etc

Farmacoterapia en Trastorno de Personalidad El tratamiento farmacológico puede modificar la expresión de las

dimensiones de la P (fundamento teórico) Necesario por alta morbilidad y mortalidad asociada

75 % hospitalizados intentos suicidas 3%-9,5% suicidios Comorbilidad Eje I ( 24%-87%) La presencia de un TP con trastorno del eje I predice peor

respuesta a los tratamientos estándar Conductas agresivas

Evaluación general para la indicación de psicofármacos

En primer lugar, establecer diagnóstico del tipo de T. de P., y diagnóstico diferencial

Descartar presencia de otros dg del eje I (DSM IV):

-Frecuente comorbilidad con Tr. Del ánimo, Tr. De conducta alimentaria, Tr. Por abuso de sustancias

-Ésta debe ser tratada en primer lugar

Historia psiquiátrica Historia de abuso y dependencia de drogas Historia familiar Historia médica Examen físico completo Exámenes laboratorio

**No olvidar efectos de fármacos utilizados en enf. Médicas. Ej, agitación por esteroides (dg diferencial!)

EVALUACIÓN PARA TRATAMIENTO

Estrategias para la indicación de psicofármacos

Claridad respecto al número de terapeutas y rol de cada uno

Considerar idealización y desvalorización que suelen hacer estos pacientes de sus tratantes

Comunicación abierta y constante en el equipo de trabajo

Discusión de tratamiento con paciente y familia previa indicación del fármaco: razones, objetivos, resultados esperables, efectos adversos

Establecer procedimiento para intentar objetivar cambios y mejoría, como p ej en porcentajes

Inicio en dosis mínimas: muy frecuente efectos paradojales, sensibilidad particular a RAM

No olvidar que varios síntomas de los T de P son inconstantes en el tiempo: instruir al paciente para modificar dosis según circunstancias

Común uso arbitrario y olvidos frecuentes

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO(repasando…)

Acuerdo médico – paciente

Información sobre medicamento

Educación sobre dosificación

Objetivación de resultados

Determinación de los objetivos del tratamiento farmacológico

APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD

Nos referiremos, en cuanto al tratamiento a :

IMPULSIVIDAD: agresión impulsiva, autoagresiones, atracones de comida, gastos excesivos, sexo, abuso de sust.

INESTABILIDAD AFECTIVA: edo de ánimo depresivo, ansioso, rabioso, labil o deshinibido, especialmente asociado a situaciones de estrés

…APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD

SINT. COGNOSCITIVOS PERCEPTUALES: ilusión, ideas de referencia, disociación, desconfianza y suspicacia, ideas paranoides que pueden asociarse a situaciones de estrés y acompañarse de rabia u hostilidad

ANSIEDAD: ante situaciones de contacto social, al rechazo, crítica y desaprobación

Revisión: problemas más frecuentes en investigación Revisión: problemas más frecuentes en investigación y clínica farmacoterapeuticay clínica farmacoterapeutica

Presencia simultanea de múltiples TPPresencia simultanea de múltiples TP Comorbilidad con Dx en Eje 1Comorbilidad con Dx en Eje 1 Estado vs Clínica estable dentro de pacientes Estado vs Clínica estable dentro de pacientes

BorderlineBorderline Estudios de Corto Plazo vs Clínica Inestable de largo Estudios de Corto Plazo vs Clínica Inestable de largo

PlazoPlazo Diferentes criterios de inclusión en los estudioDiferentes criterios de inclusión en los estudio Abandonos ( Drop Out)Abandonos ( Drop Out) Diferentes subtipos de borderlines??Diferentes subtipos de borderlines?? Temas legalesTemas legales

Tratamiento de las dimensiones del Tratamiento de las dimensiones del

Cluster BCluster B Borderlines :

80% de los trabajos en el área Evidencia de alguna eficacia para:

Antagonistas D2 tipicos y atípicos Moduladores de la transmisión serotoninérgica IMAO Anticonvulsivantes con acción EA Litio (discutido)

Antipsicóticos

La (parcial) eficacia de los antipsicóticos puede reflejar anomalías subyacentes del sistema dopaminérgico en el DBP

Alteraciones cognitivo-perceptuales (ilusiones, ideas de referencia, ideación paranoide, alucinaciones transitorias, síntomas disociativos, despersonalización)

En Subtipo Esquizotípico y Subtipo Limítrofe o por inestabilidad emocional

Utilidad en Descontrol impulsos (asociado a búsqueda de la novedad)

…Antipsicóticos

Altos niveles de metabolitos de la dopamina, tanto en plasma como en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (Siever et al., datos no publicados).

El papel de la dopamina en el comportamiento y descontrol emocionales de DBP podría ser moderado por conexiones entre el núcleo central de la amígdala y el área ventral tegmental, que a su vez es la principal fuente de vías dopaminérgicas a las estructuras corticolímbicas (Friedel, 2004)

Antipsicóticos Además de la respuesta en los síntomas psicóticos, hay evidencia

de mejoría en síntomas ansiosos, obsesivos, afectivos, rabia, ira y en la conducta suicida en comparación al placebo.

Antipsicóticos Atípicos de gran utilidad por el perfil de seguridad

Haldol (Cornelius, 1993), VS Placebo, superior en irritabilidad, pero empeora síntomas afectivos

Flufenazina (Montogomery, 82) VS Placebo,inyecciones Im por 6 meses: disminución en autoagresión, conductas suicidas.

(Battaglia, 1999) Comparación de dosis (1,5 mg vs 12,5 mg/mes): mejor efecto con dosis mayor, pero se plantea si efecto de 1,5 mg/mes, ¿ sería efecto placebo?

… Antipsicóticos

Olanzapina Abierto+DC-vs.Pla

(Zanarini 2001) N=28, Olz:19 vs. Pla: 9 -

Dosis media:5.3 +/- 3mgr

Mejoria: ansiedad, suspicacia/id. Paranoide, irritabilidad / hostilidad, sociabilidad

No mejoria en Animo Incremento de peso Abandono : >50% en el

quinto mes

Comparación Olz/FXT/ OFT (Zanarini, 2004) OFT y OLZ mejoría en

impulsividad y sínt depre

No beneficios en FXT + OLz (Soler, 2005)

… Antipsicóticos

Clozapina Tres estudios abiertos Pacientes con psicosis NOS o comorbilidad en

eje 1 Mejorias marcadas en los tres estudios

Clozapina en automutilacion y cortes (Ferreri 2004

Antidepresivos

Alta comorbilidad con Eje I :

Baja autoestima, sensibilidad al rechazo, pesimismo, ideación suicida

Residuo de una Depresión? Síntomas refractarios? Límites, hasta donde llegar en la agresividad del

tratamiento antidepresivo? Importante el conocimiento detallado del paciente

predepresión

Antidepresivos Tricíclicos

En estudios se evidenciaron casos de empeoramiento en Depresión con alta hostilidad, o respuestas paradojales, amenazas suicidas, ideación paranoide vs placebo, p ej, Amitriptilina (Socoloff et al, 87)

En pacientes con TPB, ningún o muy poco beneficio en sínt depresivos (Enlaces et al, 90)

Desinhibición generalizada de mecanismos centrales de modulación afectiva y dificultades en resolución de confilctos (Posner et al., 2002)

Los medicamentos que reducen la cognición, debido a la fuerte actividad anticolinérgica , pueden ser perjudiciales para DBP pacientes, mientras que los que son pro-cognitivos pueden ser beneficiosos. (Nueva et al. 2002)

…Antidepresivos IMAO :

Agresividad-Impulsividad Fenelzina, mejoría leve en ánimo y hostilidad Riesgos en pacientes con estas características.

Fenelzina sólo mostró modesto beneficio en la reducción de la irritabilidad y la depresión, y tenía un efecto negativo en la activación de las ramificaciones de entusiasmo y de reactividad (Cornelius et al., 1993).

Dos estudios DC Cowdry, Gardner (1988),TCP, mejoría en ánimo y ansiedad Sollof et al (1993) FEN, modestos efectos Parson (1989) FEN, Sx simil depresión atípica. eficacia

…Antidepresivos IMAO

Brofaromina: Mejoría en fobia o “ansiedad social” y aún mejor en

Trastorno de la personalidad evitativo (Fahle'n, 1995).

Antidepresivos

IRS : Agresividad-Impulsividad

Mejoría de la rabia independiente de la mejoría en el ánimo

Favorable por perfil de RAM y poco peligrosos si hay intentos autoeliminación

El fracaso a un IRS no predice fracaso a otro Dosis altas y por períodos de 24 semanas, convierten

a los no respondedores en respondedores

Antidepresivos, ISRS

Tres DC vs. Plac Markowitz (1995),Fxt, Mejoria global pero inespecifica Salzman (1995), 6 sem,n=22, Fxt:20-60, mejor irritabilidad e

ira, independiente de mejoría en depre Coccaro et al(1997) impulsividad, agresividad, Flu: 40-60,

resultados visibles y medibles en el mes 2 y 3

Citalopram y Sertralina, mejoría en síntomas ansiosos y paranoideos (Ekselius, 1998)

Verkes (98), PXT prevención de repetición conducta suicida a un año de seguimiento

Anticonvulsivantes

Diagnóstico Diferencial Epilepsia de lóbulo temporal (cambios afectivos, distorciones de la percepción y cambios conductuales)

CBZ : Bien estudiado , placebo, doble ciego Evidencia de menos descontrol conductual Dosis : nivel antiepiléptico

Acido Valproico : En algunos estudios, evidencia de mejoría en la irritabilidad-

agresividad Mejoría en Descontrol de impulsos en adolescentes con

Desorden conductual

Anticonvulsivantes

CBZ, DC-crossover, eficacia en tormentas afectivas (Cowdry, Gardner ,1988)

CBZ igual que placebo en impulsividad (Fuente et all, 1994)

VAL (Hollander et al, 2001) vs Plac Mejoria en ánimo , no en agresión VAL(Zanarini 2002)

DC vs Pla , Mujeres Bip II + TLP Dismiución irritabilidad, ira, relaciones tempestuosas

Anticonvulsivantes

VAL, mejora en agresión (Hollander, 2003)

LAM (Preston , 2004)

Dimensiones Borderline se estabilizarían. LAM, mejoría en irritabilidad y enojo (Tritt et al.

2005)

TOPIRAMATO, vs Plac, mejoría en ira y rabia (Niquel et al. 2005)

Estabilizadores

Litio : Utilidad en rabia, agresividad, impulsividad y

suicidalidad No hay evidencias en estabilización del ánimo

Sheard (1976), T.Límite en población carcelaria.DC vs. Pla. Disminución en impulsividad y agresividad

Links (1990) Abierto. Disminución de ira.Leve a moderada

Ansiolíticos Síntoma predominante en TPB, se ha descrito como:

Panansiedad o ansiedad flotante (crónica, difusa) Ansiedad en crisis (rechazo, abandono) Ansiedad somática (relacionada al descontrol de impulsos u

otras alteraciones en el control de la conducta) Ansiedad psíquica (rumiación mental)

Se ha utilizado como coadyudante para ansiedad, rabia, impulsividad.

Ansiolíticos

Riesgo de desinhibición y empeoramiento de la impulsividad y la conducta en DBP, en estudio randomizado vs placebo (Cowdry y Gardner, 88)

Alprazolam : utilizado, pero se ha reportado aumento en la incidencia de episodios de descontrol de impulsos ( 58% descontrol vs 8 % con placebo) (Faltus, 84 ; )

Clonazepam : vida media larga, además tiene efecto antimaníaco, anticonvulsivante y efecto en serotonina (aumento leve)

Impulsividad, Agresividad y , Agresividad y SuicidalidadSuicidalidad

La mayoría no son en TP Antipsicoticos Beta Bloqueantes Estabilizadores del Ánimo antiepilépticos

Litio en prisioneros (1976) CBZ(1988) VAL (2001) Fenitoina (1997)

Neurobiología Evidencia de baja 5HT en LCR Clara relación con la agresividad impulsiva Relacion con los suicidios impulsivos

…Impulsividad, Agresividad y Suicidalidad

ISRS: Las mayores evidencias son en modelos

animales FLU: DCvsPLA PAR (Knuston 1988) DC , disminución de la

agresividad, hostilidad en TP

Tratamiento de la ImpulsividadFXT 20 a 80 mg/dia o

Sertralina 100 a 200 mg/día oCitalopram 20 a 60 mg/día

Agregar:Olzp 5 a 20 mg/día oRisp 1 a 2 mg/día o

Tdz 25 a 100 mg/día oHaldol 1 a 5 mg/día

Agregar o cambiar por:Litio o Valproato o Cbz

Continuar

Continuar

Respuesta insuficiente

Respuesta insuficiente

Buena

Buena

Tratamiento de la inestabilidad afectiva

FXT 20 a 80 mg/dia oSertralina 100 a 200 mg/día o

Citalopram 20 a 60 mg/día

Cambiar a otro ISRS

Usar dos ISRS

Agregar o cambiar por Li, AV, o CBZ

Continuar

Continuar

Continuar

Respuesta insuficiente

Respuesta insuficiente

Respuesta insuficiente

Tratamiento de los síntomas cognitivo perceptuales

Olzp 5 a 10 mg/día oRisp 1 a 2 mg/día o

Tdz 25 a 100 mg/día oHaldol 1 a 5 mg/día

Aumentar dosis:Olzp 20 mg/día o

Risp 4 a 6 mg/día oTdz 200 a 400 mg/día o

Haldol 10 mg/día

Clozapina

Continuar

Continuar

Respuesta insuficiente

Respuesta insuficiente

Buena

Buena

Tratamiento farmacológico

Medicación S. Cognitivos S.Afectivos Impulsividad Agresividad

Ansiedad

Antipsicótico + + ++ +

Antid. tricícl +/- + +/- +/-

Imao ? + ++ +

IRSS ++ ++ ++ +

CBZ + +/- ++ ?

BZ ? +/- - +

Ac. Valp. ? +/- ++ ?

Implementación del tratamiento Clínico principal Construcción Alianza contractual (paciente

se implica en el tratamiento) Coterapia o tratamiento combinado

Alianza Contractual

Educación en relación al trastorno de personalidad Marco Terapéutico y sus delimitaciones (poniendo énfasis en

tareas para lograr mejorar calidad de vida) Identificar necesidades y desarrollar un plan de tratamiento Que el paciente se implique en su propio tratamiento, esperar

que identifique lo que quiere Coordinar las distintas intervenciones Así es como un medicamento queda en el marco de una

intervención con determinado sentido (disminuir la rabia, impulsividad, etc)

Evidencias Respuesta serotoninérgica reducida en la areas corticales inhibitorias

pudiendo generar la liberación de la agresión a nivel límbico, incluyendo la corteza orbital frontal, ventromedial y la corteza Cingulada, las cuales están envueltas en los procesos de evaluación de los estímulos afectivos entrantes (Siever et al 1999).

Los IRS reducen la hiperreactividad de Eje HHA al disminuir la hipersecreción de CRH

IRS estimulan la neurogénesis en hipocampo y así la memoria verbal declarativa

Estudio con PET evidencian cambios en el metabolismo serotonina post psicoterapia

Los trastornos de personalidad se desarrollan sobre una vulnerabilidad genética, con una heredabilidad compleja

Los estudios neurobiológicos indican que existe una disfunción serotoninérgica vinculada a la inestabilidad afectiva y a la impulsividad

Existiría una disfunción dopaminérgica vinculada a las alteraciones cognitivas y perceptuales de tipo psicótico

La ansiedad en los trastornos de personalidad parece vincularse a una disfunción de diversos sistemas de neurotransmisión

i) Conclusiones de nuestra revisión

El tratamiento psicofarmacológico puede controlar los síntomas más disruptivos de los trastornos de personalidad y permitir el trabajo psicoterapéutico

Los ISRS son el tratamiento de elección para síntomas como impulsividad

e inestabilidad afectiva. También son útiles los estabilizadores del ánimo. Cuando hay antecedentes de déficit atencional pueden ser efectivos los psicoestimulantes

Los antipsicóticos convencionales, en dosis bajas, han demostrado ser útiles para tratar los síntomas de tipo psicótico de los trastornos de personalidad. No obstante, tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducir disquinesia tardía Los antipsicóticos atípicos pueden ser considerados de elección para esta indicación

ii) Conclusiones de nuestra revisión

iii) Conclusiones de nuestra revisión

Las benzodiazepinas deben ser empleadas con precaución por el riesgo de descontrol emocional y dependencia

Se requieren más estudios controlados para determinar mejor la utilidad de los tratamientos farmacológicos en los trastornos de personalidad

Las aproximaciones dimensionales al estudio de la neurobiología y tratamiento psicofarmacológico de los trastornos de personalidad, han demostrado ser superiores a las aproximaciones categoriales