manejo del paciente con miocardiopatía dilatada: papel de...

41Manejo del paciente con miocardiopatía dilatada: papel de los estudios complementarios – Módulo 8 – Fascículo Nº 2 – 2012

Contenidos

– ¿Por qué usar métodos complementarios?

– ¿Qué información resulta útil de cada método complementario?

– Métodos diagnósticos de primera línea

– Métodos diagnósticos de segunda línea

– Métodos diagnósticos de tercera línea

– Estudio de la enfermedad coronaria en la insuficiencia cardíaca

– Métodos para búsqueda de viabilidad miocárdica

– Estudio de la hipertensión arterial como causa de insuficiencia cardíaca

– Estudio de la valvulopatía en la insuficiencia cardíaca

– Estudio de la enfermedad de Chagas en la insuficiencia cardíaca

– Estudio de las causas poco prevalecientes en la insuficiencia cardíaca

– Resonancia magnética nuclear cardíaca

– Biopsia cardíaca

– Indicaciones de biopsia endomiocárdica fundada en una causa temporal

– Indicaciones de biopsia endomiocárdica fundada en una causa extratemporal

– Conclusiones

– Agradecimiento

– Referencias

1 Médico Cardiólogo de Planta, Área de Insuficiencia Cardíaca del Hospital Juan A. Fernández, CABA Coordinador y Responsable del Grupo Multidisciplinario de Hipertensión Pulmonar del Hospital Juan A. Fernández, CABA Docente de la Cátedra II de Fisiología Cardiovascular y Respiratoria. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Médico Responsable del Programa de Actividad Física para Deportistas Trasplantados, CENARD

Manejo del paciente con miocardiopatía dilatada: papel de los estudios complementarios, desde la ecocardiografía a la biopsiaDr. AnDrés n. AtAmAñuk1

Abreviaturas

ARA II Bloqueantes de los receptores de angiotensina IIBEM Biopsia endomiocárdicaBNP Péptido natriurético cerebralECG ElectrocardiogramaFAVI Fracción de acortamiento del ventrículo izquierdoFDG 18F-fluoro-2-desoxi-D-glucosaFEy Fracción de eyecciónFEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

ICS Insuficiencia cardíaca sistólicaIECA Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensinaIM Insuficiencia mitralMCD Miocardiopatía dilatadaNT-proBNP Fracción N terminal del propéptido natriurético cerebralPAD Presión arterial diastólicaPAS Presión arterial sistólicaPET Tomografía por emisión de positronesRMN Resonancia magnética nuclear

Continúa

42 – Módulo 8 – Fascículo Nº 2 – 2012

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por la incapacidad del co-razón para satisfacer la demanda metabólica del organismo. Este desequilibrio se debe a un gasto cardíaco inadecuado para una demanda metabó-lica determinada o, en su defecto, el balance se mantiene pero a expensas de un aumento despro-porcionado de las presiones de llenado ventricular.

Este principio fisiopatológico es común a to-das las causas que conducen a este síndrome. El diagnóstico, como tal, se encuentra dado por el examen clínico y la anamnesis, donde los métodos complementarios tienen un papel secundario. No obstante, estos métodos complementarios son pre-ciados y relevantes en el momento de establecer el diagnóstico etiológico, como también para la determinación de la capacidad funcional y para la estadificación de este complejo síndrome.

Hoy en día, los recursos tecnológicos de los que dispone el médico especialista son variados, altamente específicos y proveen gran cantidad de información, mucha de la cual carece de importancia en la práctica asistencial, lo que encarece los costos, genera pérdidas de tiempo y, a veces, actúa como factor de confusión en el momento del diagnóstico.

El objetivo de esta revisión es el de orientar las conductas frente al paciente con IC crónica que acude al consultorio externo de cardiología y colaborar en la racionalidad a la hora de solicitar métodos complementarios que aporten información realmente útil para el diagnóstico y/o el tratamiento.

¿Por qué usar métodos complementarios?_____________

Habitualmente, el diagnóstico de IC se realiza mediante la presencia de signos y síntomas, por lo que los criterios clínicos de Framingham, pre-sentados en 1971, son los de uso más aceptado. Tienen una sensibilidad del 100% y una especi-ficidad del 78% para identificar portadores de IC congestiva definitiva.(1)

FSVI Función sistólica del ventrículo izquierdoHTA Hipertensión arterialIC Insuficiencia cardíacaICFSP Insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada

RMNC Resonancia magnética nuclear cardíacaSPECT Tomografía computarizada por emisión de fotón únicoTAC Tomografía axial computarizadaVD Ventrículo derechoVI Ventrículo izquierdo

Presentan excelente sensibilidad y valor pre-dictivo positivo (96,4% y 97%, respectivamente), pero escasa especificidad (38,7%) para el diag-nóstico de IC sistólica (ICS) cuando se enfrenta su presencia o ausencia con el valor de corte de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor del 45%. Así, la ausencia de estos criterios podría excluir el diagnóstico de ICS (FEVI medida por ecografía menor del 45%), aunque su presencia no lo confirma (gran número de falsos positivos).(2)

Aun cuando los síntomas y los signos frecuen-temente definen al síndrome, existe consenso en que la evidencia objetiva de alguna alteración estructural y/o funcional del corazón, por lo ge-neral provista por métodos complementarios, es necesaria para su confirmación.

Siguiendo una evolución fisiopatológica, primero se establece la noxa; en respuesta a ella se producen fenómenos de adaptación hemodinámica y hormono-humorales. Estos fenómenos, mantenidos en el tiempo, producen alteraciones funcionales y/o estructurales ini-cialmente asintomáticas. A medida que trans-curre el tiempo, estos mecanismos adaptativos claudican en forma gradual y dan lugar a los signos y síntomas.

Esta secuencia fisiopatológica que acontece en el tiempo permite una estratificación de la IC por estadios o niveles.(3)

En la Figura 1 se puede apreciar la IC como un proceso evolutivo en el tiempo, en donde los métodos complementarios resultan vitales para poder diferenciar los distintos estadios.(3)

De una manera más simplista, la Sociedad Europea de Cardiología establece el diagnós-tico de IC por la presencia de los siguientes criterios: síntomas de IC, signos de IC y al-teración funcional o estructural del corazón (Cuadro 1).(4)

De lo anteriormente referido se desprende que los métodos complementarios intervienen en la

43Manejo del paciente con miocardiopatía dilatada: papel de los estudios complementarios

instancia diagnóstica y en la estadificación de la enfermedad. La estratificación del paciente con IC permite ubicarlo dentro de un grupo determinado en base a la existencia o no de signos o síntomas y a la presencia o no de daño estructural cardiovas-cular. Esto define, de forma certera y rápida, cuál debe ser la conducta terapéutica más apropiada para el paciente y cuál es el grado de gravedad.

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Los métodos complementarios sólo complementan a la presunción clínica para llegar al diagnóstico de certeza, pero no la remplazan. Pero en oca-siones resultan irreemplazables para realizar el diagnóstico etiológico y la estadificación de la enfermedad.

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Fig. 1. Estadios de la IC. Tomado de cita 3.

Cuadro 1. Criterios para definir insuficiencia cardíaca de la So-ciedad Europea de Cardiología (cita 4)


Desde el consultorio de cardiología se deberá realizar el diagnóstico de IC y su estadificación, y siempre deberá intentarse establecer el diagnós-tico etiológico de la IC.––––––––––––––––––––––––––––––––––––“Identificar la condición responsable de la insufi-ciencia cardíaca contribuye a tratarla de la manera más eficaz y potencialmente a revertirla”.(5)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––La IC no es una enfermedad en sí misma. Es

un síndrome y, como tal, obedece a un número im-portante de enfermedades con una vía final común. Resulta inapropiado realizar un screening diagnós-tico de todas las posibles causas de IC para llegar finalmente a su diagnóstico etiológico. Debido a esto, Michael R. Bristow propuso agrupar las causas de IC según su situación fisiológica y anatómica en:(6)

1. Causas coronarias.2. Causas miocárdicas.3. Causas arrítmicas.4. Causas valvulares.5. Causas pericárdicas.

Esto posibilita un cierto orden en la búsqueda de la etiología, pero no elimina la dificultad numérica. Resulta práctico establecer un algoritmo de acción, el cual nos permitirá establecer prioridades a la hora de solicitar los distintos tipos de estudios (Figura 2).(7)

Siguiendo la Figura 2 estableceremos métodos diagnósticos de primera línea [electrocardiogra-ma (ECG), radiografía de tórax y pruebas de laboratorio], de segunda línea (ecocardiografía) y de tercera línea [métodos específicos; corona-riografía, resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía axial computarizada (TAC), biopsias miocárdicas, entre otros].

¿Qué información resulta útil de cada método complementario?_____________

Métodos diagnósticos de primera líneaTomamos como métodos diagnósticos de primera línea aquellos que el médico, casi de manera inde-pendiente de la especialidad, solicita de rutina. Y que sirven de primer escalón para orientar en la estrategia diagnóstica. Están dados por el trípode ECG, laboratorio y radiografía de tórax.

Es muy frecuente hallar alteraciones electro-cardiográficas mayores en pacientes con IC, como fibrilación auricular, hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI), infarto agudo de miocardio (IAM) previo o bloqueo de rama, entre otras. Cuando el ECG es normal, o sin grandes alteraciones, prác-ticamente se excluye el diagnóstico de IC.

Es importante tener presente que un QRS prolongado (mayor de 120 mseg) es un factor de

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico. Modificado de cita 7.


riesgo de mortalidad tanto para pacientes con ICS como para insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada (ICFSP).(8)

El laboratorio es de suma utilidad para aclarar las causas y, en muchos casos, brinda información pronóstica independiente. La pre-sencia de anemia puede agravar la disnea y en ocasiones puede ser su única causa si es acentua-da (hemoglobina menor de 8 g/dl o hematocrito inferior al 25%). Su existencia, además, implica peor pronóstico. La hiponatremia, la hiperurice-mia, la hipoalbuminemia, el deterioro renal, la linfopenia y las troponinas cardíacas elevadas también son variables que se han asociado con peor pronóstico. Los péptidos natriuréticos, además de ser útiles en el diagnóstico, aportan información pronóstica.

En los pacientes con IC descompensada, la hiponatremia puede observarse en un 20-30%, y su presencia duplica la mortalidad intrahospita-laria. El ionograma también nos aporta datos con respecto al potasio; una hipopotasemia (menor de 3,5 mEq/L) puede estar presente por uso de diuréticos o puede estar expresando un hiperal-dosteronismo y la hiperpotasemia (mayor de 5,5 mEq/L) puede ser la expresión de falla renal o de uso de IECA, ARA II o bloqueantes de los recep-tores de aldosterona.

La hiperuricemia, más allá de ser un factor de mal pronóstico, puede elevarse por uso exce-sivo de diuréticos. La albúmina elevada puede marcar deshidratación, y cuando está disminuida puede manifestar pérdida renal de proteínas (glo-merulopatías) o simplemente expresar un estado avanzado de IC con desnutrición y, por ende, mal pronóstico.––––––––––––––––––––––––––––––––––––El laboratorio aporta información diagnóstica y pronóstica.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

El péptido natriurético cerebral (BNP), aun-que puede dar lugar a una respuesta humoral inicialmente beneficiosa en la fase temprana de la disfunción del VI, pierde efectividad en la IC avanzada. La sensibilidad del BNP con un valor de corte bajo (100 pg/ml) fue superior a la utilidad de la radiografía, pero no así cuando el valor de

corte se situaba en 400 pg/ml. La determinación de BNP es una prueba sensible y específica para el diagnóstico de la disnea aguda secundaria a IC en los servicios de urgencias y también tiene valor para establecer el pronóstico de la IC desde el consultorio. No existen diferencias significativas entre el BNP y el NT-proBNP para la evaluación de la disnea aguda, pero el NT-proBNP, al ser el metabolito no activo, permanece más tiempo en sangre, por lo que es más sensible.

Las troponinas cardíacas no tienen un papel importante en el diagnóstico de IC. En el contex-to del paciente con IC descompensada, pueden indicar falla cardíaca por un síndrome coronario agudo o por una miocarditis aguda.

Siempre es conveniente realizar radiogra-fías de tórax en proyecciones posteroanterior y lateral. Los principales datos radiológicos son la cardiomegalia y el patrón vascular. La radiografía de tórax nos permitirá evaluar el parénquima pulmonar, ya que es importante recordar que la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la IC es del 20% al 30%.(9)

La congestión o redistribución venosa pulmo-nar se observa, a veces con dificultad, en los ló-bulos superiores. El edema intersticial se aprecia principalmente en la IC crónica, acompañándose con frecuencia de derrame pleural con predo-minio derecho. La presencia de un componente alveolar es más indicativo de una forma aguda o descompensada. Los signos radiológicos pueden modificarse con el tratamiento de la sobrecarga hidrosalina (diuréticos).

Métodos diagnósticos de segunda líneaUna vez realizado el ECG correspondiente, la te-lerradiografía de tórax y el examen de laboratorio pertinente, el método complementario de elección es, sin lugar a dudas, el ecocardiograma. Por tratarse de un método económico, reproducible, inocuo y con alto rédito diagnóstico, la ecocardio-grafía se ha convertido en el método ideal para confirmar el diagnóstico e iniciar la búsqueda de la causa de la IC.

Al ser uno de los métodos complementarios de mayor utilidad en la evaluación de pacientes con IC, permite de manera eficaz determinar si hay


anomalías del miocardio, las válvulas o el pericar-dio y qué cámaras cardíacas son las involucradas.

CONFERENCIA DE PERICARDIOPATÍAS

Los volúmenes ventriculares son uno de los principales indicadores pronósticos en la IC. Con la remodelación ventricular, el VI se vuelve más esférico, se dilata el anillo mitral y existe un des-plazamiento apical de la valva de la válvula mitral que provoca insuficiencia mitral (IM) funcional. La gravedad de la IM es uno de los principales indica-dores pronósticos. También lo es el volumen de fin de diástole en pacientes con FEVI menor del 35%.(10)

Un patrón de llenado ventricular restrictivo, el deterioro de la función sistólica del ventrículo derecho (VD) y la presencia de hipertensión pulmonar son otros de los parámetros ecocardio-gráficos capaces de evaluar el pronóstico de los pacientes con ICS.(11)

Tres preguntas fundamentales deben ser res-pondidas por este método: 1) ¿La FEVI se encuen-tra preservada o reducida?; 2) ¿La estructura del VI, así como su relajación y llenado, se encuentran normales o anormales?; 3) ¿Hay otras anomalías estructurales como la valvular, pericárdica, o anormalidades del VD y presiones pulmonares, las cuales podrían explicar el cuadro clínico?(12)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––El ecocardiograma es una herramienta diagnósti-ca y pronóstica útil que aporta información acerca del miocardio, la función ventricular izquierda y derecha, los aparatos valvulares y el pericardio.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Es importante resaltar que los datos epide-miológicos son contundentes al demostrar que prácticamente la mitad de los pacientes con IC presentan función sistólica preservada.

A manera de ejemplo, en el registro ADHERE se determinó cuantitativamente la fracción de eyección (FEy) de 52.187 pacientes durante su hospitalización. En esta población, 26.322 pacien-tes (50,4%) presentaban IC con función sistólica conservada. Esto refuerza aún más el concepto de la primera pregunta, la cual debe ser respondida por la ecocardiografía.(13)

El conocer la función ventricular del paciente nos permite poder encauzarlo dentro de una es-

trategia diagnóstica, terapéutica y con pronósticos determinados. De esta manera podemos rotularlo como IC con función sistólica deprimida (ICS) o ICFSP.

Comencemos por la primera de ellas. La ICS es fácil de reconocer por ecocardiografía, la cual muestra diámetros ventriculares aumentados y FEVI disminuida. Si bien desde el punto de vista estrictamente fisiológico se considera disfunción sistólica cuando la FEy está por debajo del 55%, en la práctica, en las guías y en los consensos el valor de corte para dividir la ICS de la ICFSP es 45%.

Los parámetros sistólicos que se miden más a menudo son la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo (FAVI) y la FEVI. La FAVI es el cambio porcentual del diámetro del VI con la contracción sistólica, que se mide en modo M. La FEy es la fracción del volumen expulsado por el VI en cada latido en relación con el volumen de fin de diástole del VI. El modo más frecuente para medir la FEVI es el empleo del método sim-plificado de Simpson para estimar el volumen ventricular a partir de dos proyecciones apicales ortogonales (Figura 3).(14)

Es ampliamente conocido que a mayor de-terioro de la función sistólica del ventrículo iz-quierdo (FSVI), mayor activación neurohormonal y mayor mortalidad (Figura 4).(15) Por lo tanto, establecer el diagnóstico de ICS permite orientar el tratamiento hacia una terapia farmacológica de modulación neurohormonal (betabloqueantes, IECA, ARA II y antialdosterónicos), como también a un tratamiento no farmacológico mediante dispositivos (desfibriladores implantables o re-sincronizadores).

El papel de la ecocardiografía va más allá del simple cálculo de la FEVI, ya que la evaluación del tamaño de las cámaras, los espesores parietales, la geometría y los parámetros hemodinámicos ofrecen valor pronóstico y diagnóstico, indepen-dientemente de la FEVI. Por lo tanto, todas estas mediciones adquieren valor tanto en la ICS como en la ICFSP. En dos estudios diferentes, uno que incluía pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) y otro a pacientes con ICFSP, donde se excluían los pacientes con fibrilación auricular, aleteo o patología valvular mitral significativa, se


pudo evidenciar que el incremento progresivo en el tamaño de la aurícula izquierda estaba relacio-nado de manera significativa con mayor mortali-dad y con aumento en la prevalencia de desarrollo de IC. De la misma manera, el tamaño auricular izquierdo predice significativamente mayor riesgo de mortalidad en forma independiente de la geo-metría del VI (con o sin la presencia de hipertrofia VI, concéntrica o excéntrica).(16)

En un subestudio del I-PRESERVE (Iber-sartan in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction), se incluyeron 745 pacientes, cada uno con dos ecocardiogramas: bidimensional y Doppler, y un estudio con Doppler tisular. El pun-to final primario fue la muerte o la hospitalización cardiovascular. El punto final secundario fue el compuesto de muerte por IC u hospitalización por IC. El 54% a 59% de los pacientes tuvieron hipertrofia ventricular izquierda o remodelación concéntrica del VI.

La hipertrofia ventricular izquierda o la remodelación concéntrica, el aumento de la au-rícula izquierda y la disfunción diastólica están presentes en la mayoría de los pacientes con IC y función sistólica preservada. La masa ventricular izquierda y el tamaño de la aurícula izquierda están independientemente asociados con el riesgo incrementado de morbilidad y mortalidad.(17)

En el Cuadro 2 se pueden apreciar de manera simplificada las posibles interpretaciones clínicas de algunos trastornos ecocardiográficos.(4)

Métodos diagnósticos de tercera líneaLos métodos complementarios específicos que pueden utilizarse en cardiología son numerosos y, muchos de ellos, costosos. Por lo tanto, su in-dicación debe estar basada tomando en cuenta las causas más prevalecientes de IC. En 2006 se publicó el estudio OFFICE-IC, el cual encuestó a 241 médicos de toda la República Argentina

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

> 75 (n=36)

65-75 (n=402)

55-65 (n=350)

45-55 (n=92)

35-45 (n=42)

˂32 (n=23)

FEVI %

%

Internación por IC

Mortalidad por IC

Fig. 3. A. Ecocardiografía en modo M para medición de la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo. B. Ecocar-diografía bidimensional, méto-do de Simpson para medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Gentileza de la Dra. Silvia Makhoul.

Fig. 4. Frecuencia de mortalidad e internación por insuficiencia cardíaca según FEVI en una población de 935 pacientes con enfermedad coronaria, en un se-guimiento a 4,3 años. Modifica-da de cita 15. FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. IC: Insuficiencia cardíaca.


y obtuvo datos de 2.201 pacientes respecto del manejo ambulatorio de la IC crónica.(18) De los que se obtuvo el dato de la función del VI, en más del 70% se observó deterioro moderado a grave de la FSVI. La etiología más prevaleciente fue la enfermedad coronaria (40,5%), en segundo lugar la hipertensiva (23,7%) y tercera en frecuencia, la valvular (12%). Estos datos resultaron muy simi-lares a los del estudio de Framingham (Figura 5).

Es interesante observar que distintos re-gistros internacionales también comunican prevalencias similares. Por ejemplo, el registro OPTIMIZE-HF analizó las características de pacientes con ICFSP con FEVI ≥ 40%, y luego se comparó aquellos con FEy de entre 40% y 50% con los que tenían una FEy mayor del 50%.(19) En todos los casos la etiología más prevaleciente fue la enfermedad coronaria y en segundo lugar la hipertensiva (Figura 6).

También el registro ADHERE comparó más de 52.000 pacientes, donde el 59% de los pacientes con ICS y el 50% de aquellos con ICFSP presen-

taban antecedentes de enfermedad coronaria (p < 0,0001). Si bien la diferencia es significativa a favor de los pacientes con FEy < 40%, no deja de ser sorprendente que la mitad de aquellos con ICFSP presentasen coronariopatía.(13)

Dentro de los métodos complementarios de tercera línea contamos con la RMN, la TAC y la

Fig. 5. Prevalencias de causas de insuficiencia cardíaca. Obtenida del estudio OFFICE-IC (cita 16). EC: Enfermedad coronaria. EV: Enfermedad valvular. HTA: Hipertensión arterial. Idio.: Idiopática.

Cuadro 2. Mediciones ecocardiográficas, trastornos que se deben evidenciar mediante el método e implicaciones clínicas. Modificado de cita 4

FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. FAVI: Fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo. AI: Aurícula izquierda. VI: Ventrículo izquierdo. IC: Insuficiencia cardíaca. FA: Fibrilación arterial. HTA: Hipertensión arterial. HTP: Hipertensión pulmonar. VD: Ventrículo derecho.


biopsia endomiocárdica (BEM), entre otros. Pero si en la búsqueda diagnóstica nos guiamos por pre-valencias, siempre debemos pensar inicialmente en la enfermedad coronaria. Por lo tanto, los métodos diagnósticos a solicitar en esta instancia, y que pre-sentan rédito diagnóstico, deben ser los que evalúen la presencia de enfermedad coronaria y el eventual beneficio de resolverla (revascularización).

Estudio de la enfermedad coronaria en la insuficiencia cardíaca_____________

El método más eficaz para constatar la presen-cia, la extensión y la gravedad de la enfermedad coronaria es la angiografía coronaria. Pero su uso de rutina está desaconsejado, motivo por el cual sólo se encuentra indicada en pacientes con IC y evidencia de isquemia miocárdica cuando es plausible la revascularización miocárdica como opción terapéutica.

Otra indicación de coronariografía es para aquellos con IC y angor y para los que presenten una valvulopatía potencialmente corregible por cirugía (a los cuales obviamente se deberá realizar una coronariografía según indicación de guías de valvulopatías).(20)

De lo establecido en el párrafo anterior se des-prende: “Indicación de arteriografía corona-ria para aquellos pacientes con IC y angina de pecho y/o evidencia de territorios extensos isquémicos o con hibernación miocárdica” (Consenso de Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Crónica de la Sociedad Argentina de Cardiología: Indicación de clase I, nivel de evidencia B).(3)

Pero en los pacientes que no presenten angor se deberán “evidenciar territorios isquémicos”. Por consiguiente, deberemos solicitar una prueba

funcional evocadora de isquemia miocárdica y/o determinación de viabilidad miocárdica en pacien-tes con antecedentes de IAM previo o en quienes existe fuerte presunción de enfermedad coronaria (Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiolo-gía: Indicación de clase I, nivel de evidencia C).

Parece razonable solicitarla en la población que tanto por la presencia de síntomas, pruebas evocadoras de isquemia/viabilidad o de factores de riesgo positivos tengan alguna probabilidad de tener etiología coronaria teniendo en cuenta que aunque sea sólo el diagnóstico etiológico puede ser relevante en el manejo del paciente. Sin embargo, no puede generalizarse esta conducta a toda la población de las miocardiopatías, sin dejar de considerar varia-bles demográficas, clínicas, epidemiológicas y, sobre todo, el medio donde ejercemos nuestra profesión.

Resulta muy interesante analizar la relación entre isquemia y disfunción miocárdica, ya que inicialmente se pensaba que la disfunción del VI regional y/o global inducida por isquemia se debía a una lesión irreversible de los miocitos cardíacos, por lo que se consideraba imposible la mejoría de la disfunción miocárdica.

Sin embargo, estudios inicialmente observa-cionales demostraron que algunos pacientes con disfunción del VI por isquemia presentaban me-joría de la función global y regional del VI luego de la revascularización coronaria.(21)

Desde entonces, muchos estudios han confir-mado que la disfunción miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria no es necesariamente un proceso irreversible.

No obstante, la mejoría porcentual de la fun-ción contráctil después de la revascularización varía mucho entre los distintos estudios, que describen mejorías que oscilan entre el 24% y el 82% de todos los segmentos disfuncionales.(22)

Fig. 6. Izquierda: Prevalencias de las causas de IC en pacientes con FEVI ≥ 40%. Derecha: Pre-valencias de EC entre pacientes con FEVI de 40% a 50% vs. > 50%. Modificada de cita 19. FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. EC: Enfermedad coronaria. HTA: Hipertensión arterial. Idiop.: Idiopática.


El análisis adicional de estos pacientes mostró que los segmentos miocárdicos cuya contractilidad mejoraba luego de la revascularización contenían miocitos cardíacos que seguían siendo viables. O sea que presentaban indemnidad de la membrana plasmática y de su función mitocondrial, pero con incapacidad para cumplir con una función con-tráctil normal debido a la presencia de isquemia.

Para poder entender qué métodos comple-mentarios de diagnóstico son preferentes o ele-gibles con respecto a otros, vamos a incursionar brevemente en la fisiopatología de la isquemia y los trastornos funcionales que ésta provoca en el miocardio.

La isquemia miocárdica puede producir deterioro de la función miocárdica por varios mecanismos. Cuando es prolongada e intensa con frecuencia lleva a la necrosis de los miocitos cardíacos y a su reemplazo fibrótico; éste se de-nomina tejido cicatricial.

Sin embargo, cuando la isquemia no es pro-longada o no es intensa, puede dar origen a una pérdida de la función contráctil llamada disfun-ción miocárdica. Con dependencia de cómo se instale el proceso fisiopatológico, esta disfunción miocárdica se denominará atontamiento o hi-bernación.

El concepto de lo que hoy entendemos como disfunción miocárdica por isquemia transitoria fue introducido por primera vez por Heyndrick y cols. en 1975, definido como miocardio viable que exhibe una disfunción ventricular izquierda prolongada, luego de la resolución de un episodio de isquemia discreto y transitorio, sin evidencias de necrosis.(23)

Braunwald y Kloner, en su publicación de Cir-culation de 1982 –citada en infinidad de artículos–, describen metafóricamente que el proceso isquémi-co puede “golpear, correr y aturdir” (“hit, run and stun”), introduciendo de esta manera el término atontamiento miocárdico. Esta disfunción miocárdica posisquémica transitoria con perfusión normal (p. ej., una arteria que es reperfundida en el contexto de un infarto), dependiendo de la gra-vedad y duración de la isquemia, puede persistir durante varias horas o incluso días después del episodio isquémico. La perfusión miocárdica y el

consumo de oxígeno son normales; por lo tanto, no está indicada la revascularización.(24)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En el atontamiento miocárdico existe disfunción miocárdica transitoria, con perfusión cardíaca normal; por lo tanto, no está indicada la revas-cularización.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Al contrario del atontamiento, que es un pro-

ceso a corto plazo, la hibernación miocárdica es un proceso crónico con deterioro de la función contráctil del miocardio producido por una reduc-ción persistente (que puede ser relativa) del flujo sanguíneo coronario.

Rahimtoola popularizó el término hiberna-ción miocárdica, donde miocardio hibernado alude a la disfunción del VI en reposo debido a la reducción del flujo sanguíneo coronario, que puede ser parcial o totalmente revertido por la revascularización miocárdica y/o mediante la reducción de la demanda miocárdica de oxígeno. Y es acá donde la identificación correcta de este proceso fisiopatológico puede implicar un benefi-cio para el paciente mediante la revascularización del tejido considerado hibernado.(25)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En la hibernación miocárdica existe disfun-ción ventricular por reducción de la perfusión coronaria; la revascularización puede mejorar la función cardíaca.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Es también acá donde cobra importancia

que se pueda discernir correctamente entre dos conceptos: miocardio viable y miocardio hibernado.

La viabilidad es una definición prospectiva, que no implica evidencia de recuperación funcio-nal después de la revascularización. La viabilidad se busca y define por métodos complementarios que tratan de identificar miocardio hibernado.

La hibernación es una definición retrospectiva basada sobre la evidencia de recuperación funcio-nal luego de la revascularización.(26)

Como la revascularización coronaria de terri-torios isquémicos ofrece la posibilidad de mejorar la función del VI y la sobrevida, debe consi-derarse en todos los pacientes con IC. Sin


embargo, la revascularización se asocia con una mortalidad y una morbilidad no despreciables, especialmente en pacientes con deterioro de la función del VI. Por lo tanto, adquiere una gran importancia la selección adecuada los pacientes que tienen mayor probabilidad de beneficiarse, de manera que se justifique el riesgo de la inter-vención.

El estudio de la enfermedad coronaria en pacientes con IC se debe establecer en base a la búsqueda de isquemia y/o viabilidad. Los métodos diagnósticos considerados para ambas son: a) SPECT, b) ecografía de estrés, c) PET y d) RMN.

Se debe considerar la presencia de miocardio hibernado en todos los pacientes con enfermedad coronaria que tengan disfunción regional o global del VI. También deben ser evaluados los pacientes que presenten una disfunción del VI leve debido a que la presencia y la extensión de la hibernación miocárdica no siempre se correlacionan con la gravedad de la disfunción del VI.

Métodos para búsqueda de viabilidad miocárdicaa) SPECT: la tomografía computarizada por

emisión de fotón único con 201talio fue la pri-mera técnica que se utilizó para la detección de hibernación miocárdica.

La captación del talio depende de la indemni-dad de la membrana plasmática y esto es lo que le da el carácter de marcador de viabilidad.

En la SPECT también se puede utilizar otro radiotrazador marcado con 99mtecnecio; en este caso, la marcación dependerá de la mem-brana celular y de la función mitocondrial. Los resultados son comparables a los que se obtienen con 201talio; sin embargo, este último resulta superior en la predicción de miocardio hibernado en pacientes con MCD con deterio-ro grave de la FSVI.

Un tejido viable muestra hipoperfusión en la imagen basal (como si fuera un tejido necróti-co) que mejora con la adquisición de imágenes tempranas (3-4 h) o tardías (24 h) o con la reinyección del radioisótopo. El agregado del gatillado con el ECG (gated SPECT) permite además evaluar la función ventricular y los trastornos segmentarios de la motilidad.

b) Ecografía de estrés: evalúa la reserva contráctil del miocardio disfuncional. El diagnóstico se hará en base al hallazgo de una mejora en la contractilidad de los segmentos hipocinéticos durante la infusión de dosis bajas de dobutamina. El hallazgo de una respuesta bifásica es aún más específico (con dosis bajas de dobutamina, de 5-20 mg/kg/min, se logra la estimulación adrenérgica del mio-cardio viable; cuando se aumentan las dosis puede observarse un nuevo empeoramiento de la contractilidad como manifestación de isquemia). La ausencia de mejoría con dosis bajas es un indicador de miocardio no viable y esto es notorio en presencia de una pared miocárdica afinada y refringente (sugestivo de cicatriz), en donde resulta improbable la presencia de miocardio viable. La exactitud de este método dependerá de la experiencia del operador y a veces no es posible visualizar todos los segmentos miocárdicos.

c) PET: la tomografía por emisión de positrones se considera la técnica de referencia para la evaluación de viabilidad. Utiliza como marca-dor el 18F-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG), un análogo de la glucosa que es captado por los miocitos cardíacos viables de la misma manera que la glucosa, pero su metabolismo posterior está bloqueado y permanece en el interior celu-lar. El miocardio viable se define como aquellos segmentos con aumento en la captación de FDG y coincidirá con regiones de disminución del flujo sanguíneo (denominado discordancia perfusión-FDG). El tejido cicatricial mostrará una reducción de la captación de FDG (concor-dancia perfusión-FDG). La desventaja de esta técnica es que no está ampliamente disponible y su costo es elevado.(27)

d) RMN: la resonancia magnética nuclear se distingue por tener una excelente resolución espacial y buena caracterización del tejido miocárdico (endo/epi/pericardio).

Las técnicas que utilizan RMN para eviden-ciar viabilidad pueden ser RMN de estrés con dobutamina o RMN con contraste (gadolinio). La primera permite explorar la reserva con-tráctil (se definen segmentos de hibernación


como aquellos que tienen un grosor parietal diastólico > 5,5 mm, con engrosamiento sis-tólico > 1 mm).

La utilización de gadolinio permite evidenciar el intersticio (visualiza el tejido cicatricial); las paredes que captan más del 50% el gadolinio se definen como zonas necróticas sin posi-bilidad de recuperación funcional ante una eventual revascularización. A la inversa, se interpreta como zonas de hibernación mio-cárdica a las que, teniendo una reducción de la contractilidad en la cine-RMN, no tienen hiperrefuerzo con el gadolinio. Estas áreas pueden recuperar función contráctil si se revasculariza la arteria comprometida.

Las desventajas son las mismas que para la PET, a lo que se suman las dificultades para los pacientes portadores de dispositivos (marcapa-sos, resincronizadores o cardiodesfibriladores).

¿Cuál usar para evidenciar viabilidad? Todas las técnicas presentan ventajas y des-

ventajas, y todas tienen réditos diagnósticos aceptables. La mejor técnica es aquella a la cual se tenga acceso y se cuente con experien-cia en su realización e interpretación.

Tal vez la ecocardiografía de estrés con dobu-tamina sea la más aceptada debido a su popu-laridad (presente en la mayoría de los centros),

a la experiencia existente con el método y por presentar, según distintas series, sensibilidad y especificidad de las más altas.(28, 29) Siguiendo con la línea de pensamiento y luego del estu-dio ecocardiográfico correspondiente (donde se descartó patología valvular, pericárdica, hipertrófica y restrictiva), el paso siguiente debe ser la evaluación de isquemia miocárdica en los pacientes que no presentasen zonas de hipocinesia o acinesias. Para aquellos donde se evidencien dichos trastornos, la regla debería ser la búsqueda de viabilidad miocárdica.

Una vez demostradas isquemia y/o viabilidad (de cuantía significativa), el estudio de elec-ción es la coronariografía, a fin de establecer una estrategia de confirmación diagnóstica y una conducta terapéutica de revasculariza-ción coronaria (Figura 7).

Estudio de la hipertensión como causa de insuficiencia cardíaca_____________

Independientemente de la función ventricular, la hipertensión arterial (HTA) es la segunda etiolo-gía más frecuente de IC luego de la enfermedad coronaria. Pero también y de manera muy preva-leciente se encuentra como factor coasociado. Sin importar la causa de la IC, se halla en el 69% de

Fig. 7. Algoritmo propuesto para estudio de enfermedad coronaria y viabilidad en la insuficiencia cardíaca. EC: En-fermedad coronaria. SPECT: Tomografía computarizada por emisión de fotón único. VFS: Volumen de fin de sístole.


los pacientes con ICS y en el 77% de aquellos con ICFSP,(13) motivo por el cual es un diagnóstico al cual se concluye por descarte.

Criterios orientadores de miocardiopatía hipertensiva:(30)

1. Ausencia de otra etiología.2. Documentación de hipertrofia del VI.3. PAS > 160 mm Hg o PAD > 105 mm Hg sin

tratamiento durante al menos 3 meses.4. HTA tratada con dos drogas por al menos 5

años.5. HTA y diabetes mellitus.

Estudio de la valvulopatía en la insuficiencia cardíaca_____________

En un paciente en quien se presume una val-vulopatía como causa de la IC en función de los hallazgos semiológicos, el eco-Doppler cardíaco es el estudio que debe solicitarse. La presencia y el grado de repercusión hemodinámica de todas las valvulopatías pueden realizarse con esta técnica con un alto grado de certeza. Existen dos situa-ciones clínicas en las que el desafío diagnóstico es más complejo: estenosis aórtica con bajo gradiente e IM funcional en MCD isquémica.

En cualquier caso, la aproximación inicial siempre será por ecocardiografía.

El eco estrés con dobutamina es particular-mente útil en la toma de decisiones en pacientes con estenosis aórtica con disfunción del VI y bajo gradiente transvalvular. En este grupo de pa-cientes surgen las siguientes preguntas: ¿El bajo gradiente es consecuencia del bajo gasto cardíaco debido a una estenosis aórtica grave que llevó a la disfunción del VI?, ¿o es una consecuencia de la disfunción del ventrículo izquierdo y no está relacionado con la estenosis aórtica, siendo así la estenosis aórtica una seudoestenosis?

Los gradientes transvalvulares son parámetros dependientes del flujo, de modo que se ven influidos por la función del VI. El área valvular aórtica puede determinarse con precisión mediante la ecocardio-grafía Doppler a través la ecuación de continuidad, y ésta se correlaciona bien con la fórmula de Gorlin.

Debido a esto, con la ecocardiografía de estrés con dobutamina se puede demostrar un aumento

dependiente del flujo en el área del orificio valvu-lar aórtico real.

La ecocardiografía de estrés con dobutamina hasta 20 mg/kg/min, con evaluación concomitante del gasto cardíaco, área de la válvula aórtica y gradientes, es una prueba útil y confiable para distinguir entre una estenosis aórtica fija y rela-tiva (seudoestenosis), en presencia de gradiente bajo y disfunción del VI.

La disfunción sistólica del VI con bajo gas-to cardíaco puede disminuir la apertura de la válvula aórtica y llevar erróneamente al cálculo de un área menor que la real. El apremio con agentes inotrópicos, mediante el aumento de la contractilidad, puede evidenciar esta subvalora-ción del área valvular a través de una apertura más adecuada de las valvas y así permitir su corrección.

Sobre la base de resultados de esta prueba es posible distinguir tres grupos de pacientes:1. Los pacientes con una mejoría de la función

contráctil pero ningún aumento significativo en el área valvular y con el correspondiente aumento del gradiente transvalvular aórtico. Estos pacientes tienen estenosis aórtica grave fija y son buenos candidatos para la cirugía con un nivel aceptable de riesgo perioperatorio.

2. Pacientes con mejoría contráctil y con in-cremento del área valvular aórtica sin un aumento sustancial del gradiente transvalvu-lar. Estos pacientes no tienen una estenosis aórtica crítica y la disfunción del VI no está relacionada con la estenosis aórtica, por lo que deberían ser tratados de forma conservadora para su disfunción ventricular. Este grupo es el que se denomina seudoestenosis.

3. Por último, los pacientes que con el apremio no mejoran su contractilidad y tampoco modifican el área valvular ni el gradiente transvalvular. Estos pacientes representan un grupo ambiguo, porque pueden constituir los pacientes con estenosis de la etapa final aórtica grave con disfunción grave del VI, o pacientes con disfunción ventricular izquierda grave sin reserva contráctil y seudoestenosis aórtica. En cualquier caso, este grupo tiene muy mal pronóstico (Figura 8).(31, 32)


––––––––––––––––––––––––––––––––––––La principal utilidad de la ecocardiografía de estrés en el paciente con disfunción ventricular izquierda y reducción del área valvular aórtica es la diferenciación entre una estenosis verdadera con deterioro ventricular (con opción quirúrgica) y una seudoestenosis (sin opción quirúrgica).

––––––––––––––––––––––––––––––––––––

La IM suele ser un hallazgo común en los pacientes con IC y MCD. Es típicamente funcio-nal y responde a la distorsión geométrica de la cámara ventricular izquierda. Esta insuficiencia valvular es consecuencia de la remodelación del VI e incremento en la esfericidad de la cámara ventricular. El estudio ecográfico del aparato valvular es fundamental para establecer el motivo real de la disfunción valvular.

La utilización del ecocardiograma de estrés reposo/esfuerzo puede desenmascarar el com-portamiento valvular en la IC. En pacientes con nuevos síntomas de esfuerzo y sospecha de IM, la cual no está manifiesta en el estudio ecográfico de reposo, el esfuerzo puede desencadenar la regur-gitación mitral causante de síntomas o empeorar la IM previa. Esto puede deberse a la presencia o la ausencia de reserva contráctil y es lo que explicaría el cambio en la clase funcional. Si bien este método puede aportar datos fisiopatológicos, no es de utilidad en el uso de rutina.(33)

Estudio de la enfermedad de Chagas en la insuficiencia cardíaca_____________

La enfermedad de Chagas presenta una espe-cial prevalencia en ciertas regiones y Latinoa-mérica representa un área endémica. Debido a esto, en la Argentina es uno de los principales diagnósticos para descartar en los pacientes con MCD.(34)

La infección presenta dos estadios: la etapa aguda y la crónica. Esta última es la de mayor prevalencia y puede presentarse con signos de daño orgánico (principalmente MCD) en un 30% de los casos.

En todo paciente con medio epidemiológico para tripanosomiasis americana y clínica de IC, la presunción de enfermedad de Chagas siempre debe estar presente y el diagnóstico se basa en los métodos serológicos, principalmente la búsqueda de anticuerpos (HAI, IFI, ELISA) o fracciones del parásito (ADN: sondas o PCR). El diagnóstico se establece con la positividad de dos de tres métodos (Figura 9).(35, 36)

La enfermedad se manifiesta fundamental-mente en hombres entre la cuarta y la sexta déca-das de la vida y puede presentarse con arritmias supraventriculares o ventriculares, bloqueos AV o con un cuadro de IC indistinguible del resto de las etiologías.(36)

Fig. 8. Estudio e interpretación de la estenosis aórtica en el paciente con miocardiopatía y bajo gradiente.


En el ecocardiograma, los trastornos de la motilidad (hipocinesia y acinesia de la pared posterolateral) y el aneurisma apical pueden orientar a la etiología chagásica, aunque también es habitual encontrar deterioro de la función ventricular izquierda con hipocinesia difusa. Re-sultan interesantes las apreciaciones de Migliore y cols., quienes llevan a debate que tal vez exista disfunción diastólica antes de la aparición de la fase dilatada que sea responsable de los síntomas de IC; esto está avalado por estudios ecocardio-gráficos que definen cierto compromiso restrictivo en pacientes no dilatados.(37)

Estudio de causas poco prevalecientes en la insuficiencia cardíaca_____________

Resulta interesante advertir que en los distintos registros se observan patrones comunes en la frecuencia con que se presentan las diferentes causas de IC (siempre se destacan la causa co-ronaria, la hipertensiva y la valvular). A veces se hace referencia a la etiología idiopática y uno, como lector, estima que se descartó cualquier otra etiología mediante el uso de los métodos de diag-nóstico convencionales. Pero también se observa como patrón común alrededor de un 10% de casos sin etiología aclarada (se estima que este 10% de

casos deben ser causas de escasa prevalencia) (Cuadro 3).

Fuera de los métodos de cribado usualmente utilizados (ECG, Holter, laboratorio convencional, ecocardiografía y apremio miocárdico) y ya des-criptos, existe a disposición del médico una amplia gama de herramientas diagnósticas de compleji-dad técnica y costo para nada despreciables, mo-tivo por el cual, y redundando en la obviedad, no todos ofrecen el rédito esperado y, aún más, hasta pueden actuar como factor confundidor. En base a esto surge la siguiente pregunta: ¿Cuáles de los métodos complementarios no convencionales son de utilidad para el diagnóstico de la causa de IC aún no aclarada?

Resonancia magnética nuclear cardíacaLa resonancia magnética nuclear cardíaca (RMNC) está adquiriendo una gran importancia en el estudio de las enfermedades cardiovascula-res. Está demostrado que es una técnica eficaz y fiable para analizar la anatomía y la función del corazón y de los grandes vasos, así como para evaluar las masas, el pericardio, la aorta y las enfermedades congénitas.

La RMNC demuestra que posee usos múl-tiples dentro de la enfermedad miocárdica, a saber:

Fig. 9. Estadios de la enfer-medad cardíaca en pacientes chagásicos. SAC 2011. Fotos superiores: Izquierda: Dr. Car-los Chagas. Centro: Triatoma infestans. Derecha: Dr. Salva-dor Mazza.


– Detección de isquemia: si bien no vamos a ahondar en este método ya descripto, es interesante resaltar el valor diagnóstico de la RMNC frente al apremio miocárdico con dobutamina más allá del escaso valor práctico (costo elevado, gran infraestructura y poco popularizado).

– Búsqueda de necrosis y viabilidad: si bien ya se ha comentado en párrafos previos, es importante destacar la utilidad de la RMNC en el diagnóstico y la cuantificación de los territorios necróticos, ya que el contraste utilizado (gadolinio-DPTA) se distribuye en el espacio extracelular marcando los territorios necróticos de manera muy precisa.

- Miocarditis: la RMNC se presenta como una técnica muy prometedora en la búsqueda de miocarditis, para la que aún no se disponía de una prueba diagnóstica eficaz. En los pacientes con miocarditis se puede detectar hipercaptación tras la inyección de gadolinio durante las dos primeras semanas posteriores al inicio de los síntomas.(38)

En un estudio se quiso conocer el significado de este realce de contraste miocárdico y se analizaron 32 casos con miocarditis clínica con RMNC y biopsia miocárdica. El 88% de los casos tenían hipercaptación. Las biopsias de muestras obtenidas de zonas con realce de contraste demostraron miocarditis activa, mientras que sólo 1 de 12 biopsias de zonas sin relace detectó miocarditis. La RMNC reveló en el seguimiento una disminución del área de

captación y un aumento de la FEy. Los autores concluyen que la hipercaptación se relaciona con inflamación activa y que la RMNC con contraste es una herramienta válida para el diagnóstico y el seguimiento del proceso inflamatorio.(39)

CONFERENCIA MIOCARDITIS

– Miocardiopatías: dentro del terreno de las mio-cardiopatías, la RMNC tiene un papel destacado, principalmente para delinear la anatomía dentro de las miocardiopatías congénitas. En el campo de la IC crónica, la utilidad resulta ser escasa excepto para la amiloidosis cardíaca, donde el gadolinio-DPTA llega a través de la circulación al espacio extracelular miocárdico. El miocardio afectado por la sustitución del espacio intersticial por material amiloide aumenta el coeficiente de partición del gadolinio y provoca un aumento en la intensidad de la señal de realce, particu-larmente si se anula la señal de miocardio sano. El miocardio no afectado es hipointenso en estas secuencias y contrasta con las regiones hiperin-tensas del realce tardío de gadolinio por efecto de la alteración del fenómeno de lavado de las zonas de miocardio infiltrado.(40, 41)

Biopsia cardíacaEl papel de la BEM como conducta diagnóstica o guía y seguimiento terapéutico permanece controversial. La necesidad de realizar una BEM parte de la existencia de trastornos específicos del miocardio que tienen un pronóstico y tratamiento

Cuadro 3. Causas de insuficien-cia cardíaca según diferentes registros

ICFSP: Insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada. ICS: Insuficiencia cardíaca sistólica.


singular, a los que rara vez se arriba mediante métodos no invasivos. La decisión por parte del cardiólogo de realizar una BEM se debe basar en el balance entre el riesgo que se corre al realizar dicho procedimiento versus el rédito que aporta.

Un grupo de trabajo de la AHA, el ACC y la ESC analizó 14 escenarios clínicos donde la BEM podría incrementar el valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico, y estos beneficios se compararon con los eventuales riesgos inherentes al procedimiento (Cuadro 4).(42)

Está claro y establecido que la BEM no debe ser un procedimiento de rutina (salvo en el pa-ciente con trasplante cardíaco, donde se utiliza de rutina para la detección de rechazo), como tam-bién se entiende y establece que debe realizarse en centros con experiencia. Teniendo en cuenta estos reparos, la BEM parece ser un método con una frecuencia de complicaciones aceptable (Fi-gura 10).(42)

Si bien el Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología(3) menciona cuatro escenarios posibles en los que la BEM podría estar indicada (1. IC de reciente comienzo y sospecha de mio-carditis. 2. Sospecha de toxicidad cardíaca por quimioterápicos. 3. Compromiso miocárdico por enfermedades sistémicas. 4. Control y diagnóstico de rechazo en trasplante cardíaco), para un mejor entendimiento de las indicaciones de este proce-dimiento, podemos dividirlas en indicaciones de BEM fundada en una causa temporal e indicacio-nes de BEM fundada en una causa extratemporal.

Indicaciones de biopsia endomiocárdicafundada en una causa temporalLa IC de reciente comienzo y/o rápidamente evolu-tiva, donde fueron descartadas las etiologías con-vencionales, o que presenta respuesta inadecuada al tratamiento convencional, o hubiese fuerte sospecha de miocarditis, siempre se encontrará

IC: Insuficiencia cardíaca. VI: Ventrículo izquierdo. AV: Auriculoventricular. MCD: Miocardiopatía dilatada. VD: Ventrículo derecho. FA: Fibrilación auricular.

Cuadro 4. Posibles escenarios clínicos donde la biopsia endomiocárdica podría tener algún papel. Modificado de cita 41


relacionada –desde una visión temporal– con un comienzo agudo o subagudo de los síntomas. En estos cuadros, la conducta imperante debe ser el diagnóstico precoz; en función de esto se estable-ce el aval para el empleo de métodos invasivos, entre los que la BEM adquiere relevancia, ya que ciertas miocarditis, como la de células gigantes, presentan un pronóstico desfavorable (Figura 11).

Indicaciones de biopsia endomiocárdicafundada en una causa extratemporalCuando el tiempo en el que se establecen los sín-tomas no es un elemento distinguido o prioritario, la indicación de la biopsia no está enmarcada en la

premura; por lo tanto, el médico actuante la dis-cute y piensa “más”. Por lo general, pasa a estar en el último escalón de los métodos diagnósticos.

En estos casos se suelen buscar los efectos tóxicos de antineoplásicos, o enfermedades sistémicas con compromiso miocárdico (hemo-cromatosis, sarcoidosis, endomiocardiofibrosis y amiloidosis) (Figura 12 A-C).(43)

En cualquier instancia es importante que el cardiólogo establezca en su línea diagnóstica la posibilidad de realizar una BEM si contribuye de manera significativa al diagnóstico con miras a una intervención terapéutica que dependa del diagnóstico etiológico. En base a esto resulta

Fig. 10. Biopsia endomiocárdi-ca: número de complicaciones en 546 procedimientos realiza-dos. Complicaciones: 33 (6%), muertes: 2 (0,3%). Adaptada de cita 42.

Fig. 11. Relación temporal des-de el comienzo de los síntomas entre compromiso clínico, causa y nivel de indicación para biop-sia endomiocárdica. Modificada de cita 41. sem: Semanas. FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. BAV: Bloqueo auriculoventricular. BEM: Biopsia endomiocárdica.


esencial establecer dentro de esta línea diagnós-tica en qué momento o con qué celeridad se debe realizar la BEM.

Conclusiones_____________

En los últimos 20 años, un gran número de con-sensos, simposios, consejos de expertos y demás actividades han generado una vasta ola de cono-cimientos y de adopción de variadas conductas

referentes al diagnóstico y manejo de la IC. Es manifiesto en la práctica diaria del consultorio que los pacientes se presentan en distintos esta-dios de su enfermedad, con diferentes formas de IC y, a su vez, de distintas etiologías.

La variedad y riqueza de los diferentes mé-todos complementarios de hoy en día nos abren un abanico de caminos para arribar frecuente-mente al diagnóstico etiológico de certeza. Pero es primordial entender que antes del diagnóstico de certeza está la presunción clínica. Que no es ni más ni menos que una sospecha o conjetura acerca de algo. Es la afirmación que puede darse por cierta si no existen pruebas en contra.

De lo anterior se desprende un axioma fun-damental de la metodología diagnóstica: “El método complementario por sí mismo no hace al diagnóstico, sólo lo complementa”. Por tal motivo, debe estar solicitado en función de la presunción clínica, donde esta misma establece caminos y pautas en el uso de los métodos complementarios, para de este modo no incurrir en el error o al menos minimizar su riesgo.

Agradecimiento_____________

A la Dra. Celina Morales, por su colaboración con las imágenes de anatomía patológica.

Referencias_____________

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Fig. 12. A. Preparado de biopsia tratado con rojo Congo. La flecha muestra los depósitos intersticiales de material amiloide, el cual se ve con una birrefringencia verde manzana bajo la luz polarizada. B. Infiltrado granulomatoso no caseoso. Sarcoidosis. C. Tinción de azul de Prusia que evidencia depósitos excesivos de hierro. Hemo-cromatosis. Gentileza de la Dra. Celina Morales. Para una mejor apreciación de las imágenes, consulte la versión web del capítulo.


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manejo del paciente con miocardiopatía dilatada: papel de...

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