manejo del dolor. paciente femenina de 32 años, con previo diagnóstico de quiste radicular, que...

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Manejo del Dolor

Paciente femenina de 32 años, con previo diagnóstico de

quiste radicular, que acude por dolor en mejilla

izquierda y región peribucal.

Inicia su padecimiento en julio del 2008 con tumoración

de mejilla izquierda, lo cual provoca dolor localizado de

leve a moderado.

Se le diagnostica quiste odontogénico y se realiza

resección quirúrgica en Noviembre del 2008.

CASO CLÍNICO


Posterior a la cirugía se incrementa en área e intensidad

de dolor, abarcando el área peribucal y mejilla izquierda,

se agrega disestesia principalmente en el día, exacerbado

con cambios de temperatura.

Durante la noche el dolor es punzante de moderado a

severo localizado al lado de la narina izquierda (EVA 8),

que cede con tratamiento farmacológico (Tramadol +

Ketorolaco).


Caso Clínico

A la exploración se obtiene lo siguiente :

Simetría normal en cara con ausencia de edema.

Parestesia en mejilla izquierda.

Ardor en las mucosas de ambas narinas.

Hiperalgesia a la palpación del trago izquierdo.

Presenta movimientos activos de articulación temporomandibular

(ATM), solo que hay una leve disminución de abertura sin dolor.

Los movimientos linguales y oculares son normales.


Caso Clínico

DEFINICIÓNEl Síndrome De Dolor Regional Complejo se definió por la

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor en 1995.

Comprende una variedad de condiciones dolorosas de ubicación regional posteriores a una lesión, se caracterizan por un predominio de síntomas dístales anormales excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado.

Con frecuencia causando impedimentos motores importantes de progresión variable al pasar el tiempo.


Anteriormente: RSD, causalgia, distrofia de Sudeck

Actualmente Síndrome de Dolor Regional Complejo

CRPS I ocurre sin una lesión nerviosa definida.

CRPS II sigue una lesión nerviosa mayor identificable.

Definición


INCIDENCIA DEL SDRC

No tiene preferencias étnicas.

Se puede presentar en cualquier edad y sexo.

Suele afectar con mayor frecuencia a extremidades inferiores.


Incidencia

Su incidencia puede ser del 2-17% tras un trauma menor o cirugía.

En un 60-75% de los casos, existe el antecedente de una lesión traumática previa.

Con menor frecuencia se origina tras cirugía ortopédica y vascular con lesiones de los nervios periféricos.


FACTORES PREDISPONENTES Factores metabólicos (anomalías metabólicas,

diabetes). Tabaquismo. Predisposición genética (HLA-DR15, HLA-DQ1). Factores psicológicos (ansioso-depresivo, emotivos,

nerviosos e irritables).


Las anomalías metabólicas son importantes factores predisponentes de estos procesos.

La diabetes, por ejemplo, constituye un terreno favorecedor y es una afectación frecuente la presentación en el hombro bajo la forma de periartritis anquilosante.

Factores predisponentes


FISIOPATOLOGÍA

Las causas del síndrome de dolor regional complejo son desconocidas.

Varias teorías en investigación“arco simpático reflejo”autoinmune


Cuadro Clínico


CUADRO CLÍNICO El SDRC tiene un patrón clínico muy genuino.

El cuadro está marcado por :Dolor.Trastornos vaso y sudomotoresRetraso de la recuperación funcional.Cambios distróficosY en algunos pacientes alteraciones

psicológicas.


La severidad de los síntomas y signos no son proporcionales a la lesión.

Usualmente el dolor no tiene distribución anatómica

Signos más severos en región distal del miembro.

Cuadro clínico


La clínica evoluciona en estadios:

i. Primer estadio (agudo).

ii. Segundo estadio (distrófico) .iii. Tercer estadio (atrófico).

Cuadro clínico


i. Primer estadio (agudo).

o dolor quemante, constante o pulsátil o puede disminuir con el reposo o aumenta con los movimientos, el estrés y los estímulos

visuales o auditivos. o coexisten hiperalgesia, hiperestesia, edema, espasmo

muscular e hiperpatía.

Cuadro clínico


o Dolor distal o Piel seca, caliente y roja.

o Al final del estadio o Dolor se extiende

proximalmente o Piel cianótica, fría y

sudorosa.

Comienzan las alteraciones tróficas

Cuadro clínico


i. Segundo estadio (distrófico) . o Se desarrollar alrededor del tercero a sexto mes del comienzo

del síndrome.

o Persiste el dolor, hiperestesia, hiperalgesia y la hiperpatía.

o Piel fría, cianótica con un gris pálido.

o Edema blando duro.

o Disminuye el crecimiento del pelo y las uñas se agrietan y estrían.

o Hay engrosamiento de articulaciones y pérdida de la masa muscular, con lo que la movilidad se limita todavía más.

Cuadro clínico


i. Tercer estadio (atrófico). o Atrofia de los tejidos puede llegar a ser irreversible.

o El dolor, hiperalgesia, e hiperpatía con menor relevancia.

o Los dedos son delgados y puntiagudos.

o Hay atrofia muscular, osteoporosis y desgaste de las articulaciones, puede aparecer una anquilosis.

o Piel esta pálida o cianótica, lisa y brillante.

Cuadro clínico


DIAGNÓSTICONo hay una prueba específica ni signo patognomónico

El diagnóstico se establece en base a

Historia Clínica

ExploraciónFísica

Estudios de

Laboratorio

Lesión inicial identificable que puede ser trivial

Características claveALODINIAHIPERALGESIAACTIVIDAD VASOMOTORA/SUDOMOTORA

ANORMALque persisten después del periodo normal de

recuperación


Historia Clínica

Exploración

Física

Diagnóstico

Tipo de dolor más común: URENTE

SNA SimpáticoDolor dependienteDolor independiente

Historia natural de la enfermedad


Diagnóstico

Criterios diagnósticos

Se desarrolla tras un episodio nocivo

Edema, trastornos vaso/sudomotores

Alodinia – Hiperalgesia – Dolor Espontáneo• No congruente con

distribución de nervio periférico

No hay condiciones concomitantes que expliquen el dolor

Tipo 1• Puede o no ser

traumáticoTipo 2• Daño directo a

nervio

CRITERIOS DE KOZIN1. Dolor y sensibilidad de una extremidad.

2. Trastornos vasomotores

3. Edema

4. Cambios tróficos de la piel

Definida• Todos los

criterios

Probable

1, 2, 3

Posible1 , 2

Diagnóstico

Pruebas diagnósticas

No hay una prueba específica

El diagnóstico puede hacerse sólo en la ausencia de otros diagnósticos que expliquen los hallazgosPor ejemplo neuropatía diabética

Pruebas para excluir diagnóstico de SDRCEstudios vasculares, electrodiagnósticos,

radiográficos, exámenes sanguíneosSINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Estudios de

Laboratorio

Pruebas para apoyar sospecha de SDRCTERMOGRAFÍAPRUEBA DE SUDORACIÓNPRUEBAS RADIOGRÁFICASPRUEBAS ELECTRODIAGNÓSTICASBLOQUEOS SIMPÁTICOS


Diagnóstico

TERMOGRAFÍA PRUEBA DE SUDORACIÓN

Termómetro infrarrojoSe miden puntos

simétricos en ambas extremidades

Diferencia de 0.5 °C moderadamente asimétrica

Diferencia de 1°Csignificativo

SubjetivaPolvo de almidón:

cambia de colorCuantitativa• Se correlaciona con

signos clínicos• Sudoración en reposo• Reflejo axónico motor

• Por acetilcolina


Diagnóstico

RADIOGRAFÍAS ELECTROMIOGRAFÍAOsteoporosis parcheadaPuede comenzar a las 2

semanas de desarrollado el síndrome

Puede monitorear eficacia de tratamiento

Útil en pacientes tipo 2 donde signos son consistentes con lesión nerviosa.


Diagnóstico

BLOQUEO SIMPÁTICO

Indicado en pacientes con evidencia clínica de disfunción vaso/sudomotora y dolor intenso.

Farmacológico IV: fentolaminaMiembro inferior: lumbar paravertebralMiembro superior: cervicotorácico o de

ganglio estrelladoIMPORTANTE: no hacer bloqueo somático

diagnóstico errado


Diagnóstico

TRATAMIENTODepende de la severidad de la

sintomatología y la limitación de la funcionalidad

Debe ser agresivo y multidisciplinario


Tratamiento

Terapia Física

Farmacológico

Técnicas de Anestesia Regional

Neuromodulación


Piedra angularMejorar la función del miembro afectadoDesensibilización

Calor – fríoMasaje

EstiramientoRecuperar la fuerza


Terapia Física

Diagnóstico

Antidepresivos Gabapentina Corticoesteroides

Analgésicos Tópicos Opiodes Otros


Farmacológico

Diagnóstico

ANTIDEPRESIVOS GABAPENTINA3 ventajas:

DolorDepresiónSedación

Efecto analgésico desconocido

Aminotriptilina, Nortriptilina, Doxepina

Efecto analgésico + -

Gran utilidad como adyuvante en dolor severo


Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico

CORTICOESTEROIDESANALGÉSICOS TÓPICOS

Útil para el componente inflamatorio

Corto plazo

Capsicina.

Parches transdérmicos de lidocaínaalodinia


OPIOIDES Otros

ControversialCuando el dolor

muy severo impide hacer la terapia física

ClonidinaKetaminaBifosfonatosBaclofeno

(distonía)


BLOUEO SIMPÁTICO BLOQUEO SOMÁTICOAnestésico local Diariamente por 1 a 3

semanasIniciar terapia física

inmediatamente después del bloqueo

Bloqueo simpático no exitoso

Dolor muy severo que le impide participar en terapia física


Técnicas de Anestesia Regional

Estimulación medular Analgesia Intratecal

Modula las vías del dolorAparente efecto

simpáticolítico

Si no funciona administración de opiodes orales o transdérmicos

OpioidesBaclofeno (distonía)Clonidina


Neuromodulación

Tratamiento Integral Ideal


Tratamiento

Farmacológico Intervención Quirúrgica y Rehabilitación Física

Intervención Psicológica

Equipo 6 gpo.2

Catalina J. Andrade Vázquez 1333998

Adrian Arguello Piña 1314556

Luis Gerardo Castillo Cavazos 1334291

Jesús Anwar García Pedro 1299792

Cesar Antonio Garza Osoria 1336239

Ana Karen Lozano Peña 1334771

Lucia A. Martínez Arellano 1336723

Jesús Ivan Martínez Ortega 1335090

Armando Sánchez Solís 1337256

Javier Francisco Treviño Mata 1314036

Ruth Adriana Rendón Medina 1299019

Edgar Antonio Román Razo 1336988

Mauricio González Puente


manejo del dolor. paciente femenina de 32 años, con previo diagnóstico de quiste radicular, que...

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