manejo del astigmatismo _ javier

MANEJO DEL MANEJO DEL ASTIGMATISMO EN ASTIGMATISMO EN

CIRUGIA DE CATARATA CIRUGIA DE CATARATA

MR2 JAVIER SANCHEZ MR2 JAVIER SANCHEZ ESPINOZAESPINOZA

MANEJO DEL ASTIGMATISMO EN CIRUGIA DE CATARATAMANEJO DEL ASTIGMATISMO EN CIRUGIA DE CATARATA

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Cirugía de catarata actual: cirugía refractiva.Cirugía de catarata actual: cirugía refractiva.

Rápida rehabilitación visual con buena AV y sin corrección Rápida rehabilitación visual con buena AV y sin corrección

Plan quirúrgico: Necesidades paciente y posibilidades técnicasPlan quirúrgico: Necesidades paciente y posibilidades técnicas

Error Quirúrgico:Error Quirúrgico:– Componente Esférico Componente Esférico – Componente AstigmáticoComponente Astigmático


METAMETA

Obtener la mejor visión posible sin el uso de Obtener la mejor visión posible sin el uso de lentes, después de una Cirugía de cataratalentes, después de una Cirugía de catarata



AstigmatismoAstigmatismo

Astigmatismo RegularAstigmatismo Regular Astigmatismo IrregularAstigmatismo Irregular

Conoide de SturmConoide de SturmAstigmatismo Miopico (simple y compuesto)Astigmatismo Miopico (simple y compuesto)Astigmatismo Hipermetropico (simple y Astigmatismo Hipermetropico (simple y

compuesto)compuesto)Astigmatismo MixtoAstigmatismo Mixto



Meridiano de minima refracción (mas plano)Meridiano de minima refracción (mas plano)– A favor de la regla (ej -2,00 x 5º)A favor de la regla (ej -2,00 x 5º)– Contra la regla (ej -1,50 x 95º)Contra la regla (ej -1,50 x 95º)– Oblicuo (ej: -2,50 x 50º)Oblicuo (ej: -2,50 x 50º)

Congénito o AdquiridoCongénito o Adquirido

A. TOTAL=A. CORNEAL + A. RESIDUALA. TOTAL=A. CORNEAL + A. RESIDUAL

CAUSASCAUSAS

Astigmatismo natural o congénitoAstigmatismo natural o congénito– Mejor toleradoMejor tolerado– Menos frecuenteMenos frecuente

Astigmatismo inducido post-cirugíaAstigmatismo inducido post-cirugía– Catarata o CornealCatarata o Corneal– Peor toleradoPeor tolerado– Más frecuenteMás frecuente


CUANDO CORREGIR?CUANDO CORREGIR?

Depende de nuestras expectativas y las de Depende de nuestras expectativas y las de nuestros pacientes. (emetropia).nuestros pacientes. (emetropia).

Relación defecto refractivo y déficit visual:Relación defecto refractivo y déficit visual:– <1 D permite buena visión, muchas veces no requiere <1 D permite buena visión, muchas veces no requiere

correccióncorrección– 1-2D se espera reducción visión a 20/40-20/50.1-2D se espera reducción visión a 20/40-20/50.– 2-3D se espera entre 20/70 - 20/1002-3D se espera entre 20/70 - 20/100


MANEJO DEL MANEJO DEL ASTIGMATISMO ASTIGMATISMO

POST-QUIRURGICOPOST-QUIRURGICO

MANEJO DEL ASTIGMATISMO POST-QUIRÚRGICOMANEJO DEL ASTIGMATISMO POST-QUIRÚRGICO

ETIOLOGIAETIOLOGIA


IDENTIFICACION DEL MERIDIANO MAS CURVOIDENTIFICACION DEL MERIDIANO MAS CURVO

Tipo de Astigmatismo:Tipo de Astigmatismo:

Astigmatismo con la regla: Astigmatismo con la regla: – meridiano más curvo a 90meridiano más curvo a 90oo

Astigmatismo contra la regla: Astigmatismo contra la regla: – meridiano más curvo a 180meridiano más curvo a 180ºº

Es mejor expresar en dioptrias:Es mejor expresar en dioptrias:– Ejemplo: 42.00 / 47.00 x 55Ejemplo: 42.00 / 47.00 x 55oo


PREVENCION DEL ASTIGMATISMO INDUCIDO PREVENCION DEL ASTIGMATISMO INDUCIDO

Regularidad de la incisiónRegularidad de la incisión Cuidados de suturaCuidados de sutura Ubicación de IncisiónUbicación de Incisión Longitud de la IncisiónLongitud de la Incisión


TIPOS DE INCISIONTIPOS DE INCISION

EECC: 9 –12mm, a nivel del limbo. Inestables x 1 añoEECC: 9 –12mm, a nivel del limbo. Inestables x 1 año

Mininuc : 5.5–6.5 mm: estabiliza en 6 semanasMininuc : 5.5–6.5 mm: estabiliza en 6 semanas

FACO: 2.2 – 3.2 - mm. Astigmáticamente casi neutraFACO: 2.2 – 3.2 - mm. Astigmáticamente casi neutra


IMPORTANCIA DE LA TECNICA DE INCISION Y SUTURAIMPORTANCIA DE LA TECNICA DE INCISION Y SUTURA

Sutura apretada vs. FlojaSutura apretada vs. Floja

- Revisar sutura con queratómetro sopRevisar sutura con queratómetro sop- Dejar astigmatismo con la reglaDejar astigmatismo con la regla

ApretadasApretadas (Astigmatismo con la regla):(Astigmatismo con la regla):Retirar a los 2 meses Retirar a los 2 meses FlojasFlojas (Astigmatismo Contra la regla) :(Astigmatismo Contra la regla) :Revisión y re suturaRevisión y re sutura


ASTIGMATISMO POSQUIRURGICO ASTIGMATISMO POSQUIRURGICO INDUCIDOINDUCIDO

INCISIONES PEQUEÑAS: (1.4-3.2mm)INCISIONES PEQUEÑAS: (1.4-3.2mm)

Generalmente producidas por quemaduras corneales, Generalmente producidas por quemaduras corneales, incisiones laceradas y necesidad de sutura por seidel post qx.incisiones laceradas y necesidad de sutura por seidel post qx.

Uso de punto de seguridad. Valorar necesidad de retiro según Uso de punto de seguridad. Valorar necesidad de retiro según astigmatismo inducido. Si tras retiro persiste astigmatismo astigmatismo inducido. Si tras retiro persiste astigmatismo valorar tolerancia y cirugia astigmatica corneal luego de valorar tolerancia y cirugia astigmatica corneal luego de 3meses.3meses.


ASTIGMATISMO POSQUIRURGICO INDUCIDOASTIGMATISMO POSQUIRURGICO INDUCIDO

INCISIONES EXTENSAS: (INCISIONES EXTENSAS: (>6>6mm)mm)

El efecto astigmatico es variable (1-3D) en EECC. Mayor en suturas El efecto astigmatico es variable (1-3D) en EECC. Mayor en suturas irregulares, reconversiones o cx complicada.irregulares, reconversiones o cx complicada.

En caso de Astigmatismo En caso de Astigmatismo > 3D debemos realizar el corte selectivo de > 3D debemos realizar el corte selectivo de suturas del meridiano mas curvo. Ej Rfx -4D x 10º, cortaremos punto suturas del meridiano mas curvo. Ej Rfx -4D x 10º, cortaremos punto en zona próxima a 100º.en zona próxima a 100º.

Evaluación queratometrica y si es posible topográfica. Evaluación queratometrica y si es posible topográfica.

Valorar efecto de corte selectivo en 1 hora. No recomendable retirar Valorar efecto de corte selectivo en 1 hora. No recomendable retirar mas de 2 puntos. Esperar 1 sem para nueva valoración.mas de 2 puntos. Esperar 1 sem para nueva valoración.


EVALUACION Y SELECCIÓN DEL EVALUACION Y SELECCIÓN DEL PACIENTEPACIENTE

Criterios ObjetivosCriterios Objetivos

– Verificar si la mala A.V. es por el Verificar si la mala A.V. es por el astigmatismo u otra condición ( Ejemplo: astigmatismo u otra condición ( Ejemplo: EMC)EMC)

– No todos los astigmatismo debe ser No todos los astigmatismo debe ser corregidos quirúrgicamente. Valorar corregidos quirúrgicamente. Valorar tolerancia. tolerancia.



Criterios SubjetivosCriterios Subjetivos::

– Inhabilidad o falta de motivación para usar Inhabilidad o falta de motivación para usar anteojosanteojos

– Ocupación exige buena AV sin correcciónOcupación exige buena AV sin corrección



ContraindicacionesContraindicaciones::

– Córneas enfermasCórneas enfermas– Pacientes > 75 años (relativa)Pacientes > 75 años (relativa)– Espectativas no reales del paciente ( 20 / 20)Espectativas no reales del paciente ( 20 / 20)

Aplanamiento corneal con la edad: 0.01- 0.04 d / añoAplanamiento corneal con la edad: 0.01- 0.04 d / año Aplanamiento corneal post- Qx.: 0.2- 1.0 d / añoAplanamiento corneal post- Qx.: 0.2- 1.0 d / año


EVALUACION PREOPERATORIAEVALUACION PREOPERATORIA

Refracción subjetivaRefracción subjetiva QueratómetriaQueratómetria Topografía corneal Topografía corneal


TECNICAS QUIRURGICASTECNICAS QUIRURGICAS

CIRUGIA REFRACTIVA ASTIGMATICA CORNEALCIRUGIA REFRACTIVA ASTIGMATICA CORNEAL

1.1. Cirugía astigmática ManualCirugía astigmática Manual Inciones Relajantes LimbaresInciones Relajantes Limbares Incisiones Cornea clara: Arquatas o transversasIncisiones Cornea clara: Arquatas o transversas Suturas de compresiónSuturas de compresión

2.2. Cirugía astigmática mediante Fuentes de energíaCirugía astigmática mediante Fuentes de energía Eximer laser: Lasik, Prk, LasekEximer laser: Lasik, Prk, Lasek Queratoplastia conductivaQueratoplastia conductiva


Cirugía IncisionalCirugía Incisional


TECNICAS QUIRURGICAS:TECNICAS QUIRURGICAS:

Incisiones Relajantes LimbaresIncisiones Relajantes Limbares

- Las mas empleadasLas mas empleadas- Astigmatismos moderados (Astigmatismos moderados (<3D)<3D)- Entre 30º a 90ºEntre 30º a 90º- Únicas o paredasÚnicas o paredas- Mas seguras.Mas seguras.


TECNICAS QUIRURGICAS:TECNICAS QUIRURGICAS:

Queratotomia ArquataQueratotomia Arquata

- Zona óptica de 7 mm Zona óptica de 7 mm - Longitud: 45, 60 y 90Longitud: 45, 60 y 90ºº

- Profundida: 80 – 90 %Profundida: 80 – 90 %- Astigmatismos Astigmatismos >3D (menos frecuente)>3D (menos frecuente)- NomogramasNomogramas


TECNICAS QUIRURGICASTECNICAS QUIRURGICAS

Queratotomia TransversaQueratotomia Transversa

- Hasta 3 dioptrias en mayores y 2 en jóvenesHasta 3 dioptrias en mayores y 2 en jóvenes- Zonas ópticas 5, 6 y 7 mmZonas ópticas 5, 6 y 7 mm- Profundidad: 80 – 90 %Profundidad: 80 – 90 %- Ver nomogramaVer nomograma


Suturas de CompresiónSuturas de Compresión

- Astigmatismo > 5 dioptríasAstigmatismo > 5 dioptrías


CONCLUSIONCONCLUSION

En cualquier astigmatismo 2º es importante En cualquier astigmatismo 2º es importante esperar la estabilidad refractiva antes de plantear esperar la estabilidad refractiva antes de plantear cualquier procedimiento adicional.cualquier procedimiento adicional.

1.1. Manejo de suturaManejo de sutura

2.2. Incisiones relajantes cornealesIncisiones relajantes corneales

3.3. Sutura de compresiónSutura de compresión

4.4. LASIK / PRKLASIK / PRK

MANEJO DEL MANEJO DEL ASTIGMATISMO ASTIGMATISMO

PRE-QUIRÚRGICOPRE-QUIRÚRGICO

MANEJO DEL ASTIGMATISMO PRE-QUIRÚRGICOMANEJO DEL ASTIGMATISMO PRE-QUIRÚRGICO

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES

INCISION:INCISION:

Cornea clara temporal: segura, efectiva y Cornea clara temporal: segura, efectiva y reproducible Tamaño: 2.2 – 3.2 mmreproducible Tamaño: 2.2 – 3.2 mm



CORRECCION ESFERICA:CORRECCION ESFERICA:

Calculo del Lente:Calculo del Lente:– Efectiva y reproducibleEfectiva y reproducible



CORRECCION COMPONENTE ASTIGMATICO:CORRECCION COMPONENTE ASTIGMATICO:

5 % pacientes tienen < 0.5 d5 % pacientes tienen < 0.5 d 75 % pacientes tienen < 1.25 d75 % pacientes tienen < 1.25 d 20 a 25 % pacientes tienen > 1.50 d20 a 25 % pacientes tienen > 1.50 d



CORRECCION COMPONENTE ASTIGMATICO:CORRECCION COMPONENTE ASTIGMATICO:

Quienes serán corregidos?Quienes serán corregidos?– Astigmatismo con la Regla > 1.5 dAstigmatismo con la Regla > 1.5 d– Astigmatismo contra la Regla > 1.0 dAstigmatismo contra la Regla > 1.0 d

Se Aconseja dejar un Astigmatismo Residual de Se Aconseja dejar un Astigmatismo Residual de 0.50 d a 0.75 d con la regla (tasa 0.04 d / año)0.50 d a 0.75 d con la regla (tasa 0.04 d / año)


Estrategia según grado astigmatismo Estrategia según grado astigmatismo

Manejo Incisión

IRL

LIO Tórico

LIO Tórico + IRL

IRC

dt 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0


CIRUGIA INSICIONALCIRUGIA INSICIONAL VENTAJASVENTAJAS Se realiza en misma cirugia, antes o despues de Se realiza en misma cirugia, antes o despues de

faco.faco. Sencilla y escasas complicaciones.Sencilla y escasas complicaciones. Escaso instrumental, accesibles, poco coste Escaso instrumental, accesibles, poco coste

adicional.adicional. Puede realizarse en sacos rotos o inestablesPuede realizarse en sacos rotos o inestables Posibilidad de reducir astigmatismos con Posibilidad de reducir astigmatismos con

implante de lio multifocales en un mismo acto.implante de lio multifocales en un mismo acto.


CIRUGIA INSICIONALCIRUGIA INSICIONAL DESVENTAJASDESVENTAJAS Precisan conocimientos previos de Precisan conocimientos previos de

comportamiento corneal y diseño de plan comportamiento corneal y diseño de plan quirurguico. Nomogramas.quirurguico. Nomogramas.

Resultados no son tan predecibles comparando Resultados no son tan predecibles comparando con laser o lio torico.con laser o lio torico.

Puede haber regresiones en el tiempo.Puede haber regresiones en el tiempo. No adecuadas si hay problemas de superficie No adecuadas si hay problemas de superficie

corneal, ulceras, cicatrices.corneal, ulceras, cicatrices.


LENTES TORICASLENTES TORICAS VENTAJASVENTAJAS Se realiza en mismo acto quirúrgicoSe realiza en mismo acto quirúrgico Sencilla, no difiere de técnica habitual.Sencilla, no difiere de técnica habitual. Precisa escaso instrumental adicional.Precisa escaso instrumental adicional. No precisa nomogramas de efecto, ni cálculos No precisa nomogramas de efecto, ni cálculos

especiales. BIometria y queratometria son suficientes.especiales. BIometria y queratometria son suficientes. Resultados mas predecibles que cx incisional.Resultados mas predecibles que cx incisional. No regresión si lente es bien implantada, rotación No regresión si lente es bien implantada, rotación

postoperatoria infrecuente.postoperatoria infrecuente. Reversible, pudiendo rotar o recambiar lente.Reversible, pudiendo rotar o recambiar lente. Indicada en problemas de superficie ocular.Indicada en problemas de superficie ocular.


LENTES TORICASLENTES TORICAS DESVENTAJASDESVENTAJAS Para correcta implantación y estabilidad posterior Para correcta implantación y estabilidad posterior

precisa integridad de saco capsular. No en alt precisa integridad de saco capsular. No en alt zonulareszonulares

Limitación de potencias en algunas casas.Limitación de potencias en algunas casas. Imposibilidad de corrección astigmatismo y Imposibilidad de corrección astigmatismo y

presbicia en un solo acto.presbicia en un solo acto.


LASER EXCIMERLASER EXCIMER VENTAJASVENTAJAS Corrige defectos esfericos residuales asi como Corrige defectos esfericos residuales asi como

astigmatico.astigmatico. Resultados predecibles y estables en el tiempo.Resultados predecibles y estables en el tiempo. Posibilidad de correccion astigmatismo en Posibilidad de correccion astigmatismo en

implante de lio multifocal.implante de lio multifocal.


LASER EXCIMERLASER EXCIMER DESVENTAJASDESVENTAJAS Se realiza en un segundo acto operatorio.Se realiza en un segundo acto operatorio. Coste ecónomico adicional y accesibilidad de Coste ecónomico adicional y accesibilidad de

equipo.equipo. Debemos asegurar precisión ya uqe se elimina Debemos asegurar precisión ya uqe se elimina

acomodacion. acomodacion. No indicada en corneas alteradas y espesor No indicada en corneas alteradas y espesor

insuficiente.insuficiente.


Seguro, reproducible y no Seguro, reproducible y no asociado a glare, ni asociado a glare, ni discomfortdiscomfort

Astigmatismos: 0.5 a 4 d (2.5 Astigmatismos: 0.5 a 4 d (2.5 d)d)

Se asocia a la cirugia de Se asocia a la cirugia de catarata, también en catarata, también en individuos sanosindividuos sanos

Profundidad: 600-550 umProfundidad: 600-550 um NomogramasNomogramas

INCISIONES RELAJANTES LIMBARESINCISIONES RELAJANTES LIMBARES


INCISIONES RELAJANTES LIMBARESINCISIONES RELAJANTES LIMBARES


CONTRAINCISIONCONTRAINCISION

Otra incisión opuesta (180Otra incisión opuesta (180 o o)) Tamaño: 2.8 a 5.2 mmTamaño: 2.8 a 5.2 mm Corregir astigmatismos Corregir astigmatismos

pre quirúrgicos: 0.50 a 1.50pre quirúrgicos: 0.50 a 1.50 LimitadoLimitado NomogramasNomogramas


KERATOTOMIA ASTIGMATICAKERATOTOMIA ASTIGMATICA

TransversaTransversa Arcuata (IRC)Arcuata (IRC)

Corregir (hasta 4 d) pre y pos cirugíaCorregir (hasta 4 d) pre y pos cirugía

Efectos quirúrgicos dependen:Efectos quirúrgicos dependen:– Número de incisiones: generalmente 2Número de incisiones: generalmente 2– Diámetro de la zona óptica: 7 mmDiámetro de la zona óptica: 7 mm– Profundidad: 90 %Profundidad: 90 %

No muy predictibleNo muy predictible


LENTE TORICO INTRAOCULARLENTE TORICO INTRAOCULAR

Tipos:Tipos:– Silicona Staar AA4203TF o AA4203TLSilicona Staar AA4203TF o AA4203TL– LIO AcrySof® ToricLIO AcrySof® Toric

Poderes disponibles:Poderes disponibles:– 2.0 dioptrias: Elimina 1.25 a 1.50 d.2.0 dioptrias: Elimina 1.25 a 1.50 d.– 3.5 dioptrias: Elimina 2.00 a 2.75 d.3.5 dioptrias: Elimina 2.00 a 2.75 d.

Rotación de 5 a 10 grados es toleradoRotación de 5 a 10 grados es tolerado Rotar a la 1 o 2 semanaRotar a la 1 o 2 semana


LASIKLASIK

Cuando: 3 meses después de la cirugía de Cuando: 3 meses después de la cirugía de cataratacatarata

Corrige componente astigmático y esférico Corrige componente astigmático y esférico residualresidual

Alto costoAlto costo

GRACIASGRACIAS

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