manejo de un paciente séptico post-cirugía debido a
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Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Manejo de un paciente séptico post-cirugía
debido a obstrucción y perforación
gastrointestinal por cuerpo extraño lineal
Lacombe, Damián; Mouly, Javier; Nejamkin, Pablo
2020
Tandil
Manejo de un paciente séptico post-cirugía debido a
obstrucción y perforación gastrointestinal por cuerpo extraño
lineal
Tesina de la orientación de Sanidad Animal, presentada como parte de los
requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Lacombe, Damián.
Tutor: Med. Vet. MOULY, Javier
Director: Med. Vet. NEJAMKIN, Pablo
Evaluador: Med. Vet. SAPPIA, Daniel
Resumen:
La presentación de pacientes con cuadro de obstrucción intestinal es muy común en el ejercicio de la clínica diaria, siendo la causa más frecuente la presencia de un cuerpo extraño. Los signos, que pueden incluir depresión, anorexia, náuseas, vómitos, deshidratación, e intenso dolor abdominal entre otros, deben ser reconocidos por el médico veterinario de forma precoz en la consulta, para poder realizar los estudios complementarios pertinentes que permitan llegar al diagnóstico definitivo de dicha entidad clínica y arribar a una resolución satisfactoria, sea quirúrgica o medicamentosa, antes que el cuadro se vuelva complejo. La perforación gastroduodenal con el consecuente desarrollo de peritonitis séptica es una de las complicaciones asociadas a la obstrucción intestinal causada por cuerpos extraños lineales. El objetivo del presente trabajo es detallar éste cuadro, realizando una breve descripción de la signología clínica, métodos de diagnóstico, fisiopatología y tratamiento. Posteriormente se presentó un caso clínico de un canino derivado post cirugía de remoción de cuerpo extraño lineal con perforación gastroduodenal para monitorización y cuidados intensivos.
.
Palabras clave: Cuerpo extraño, perforación gastroduodenal, peritonitis séptica,
sepsis, canino
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
Definición pág. 1
Diagnóstico pág. 2
Diagnósticos diferenciales pág. 5
Fisiopatología y presentación clínica pág. 5
Tratamiento, resolución y complicaciones pág. 7
Pronóstico pág. 12
CASO CLÍNICO
Reseña pág. 13
Semiología clínica pág. 16
Evaluación inicial y métodos complementarios pág. 16
Interpretación clínica pág. 18
Discusión pág. 21
Conclusiones pág. 24
BIBLIOGRAFÍA pág. 26
1
INTRODUCCIÓN
Definición
Un cuerpo extraño lineal es, por definición, un objeto que puede asumir una
configuración “lineal” en el conducto digestivo (trapos, cuerdas, medias de
nylon, cadenas). El mismo se aloja o “fija” por uno de sus extremos en un punto
(base lingual y píloro son los más comunes) mientras el resto sigue al intestino,
provocando lo que se conoce como obstrucción por plicatura, en la medida que
se producen las ondas peristálticas y el intestino se va replegando sobre el
cuerpo extraño (Figura 1). Esta plicatura puede causar una obstrucción
completa o, más frecuentemente, parcial. La peristalsis continúa movilizando el
intestino contra el material fijado, y puede lacerar la mucosa y causar
perforaciones a lo largo del borde antimesentérico (Couto, 2000; Mazzaferro,
2012).
Figura 1: Plegamiento en el intestino de un gato causado por una cuerda
(Fossum, 2009).
La peritonitis séptica, definida como el estado inflamatorio del peritoneo que
ocurre secundario a contaminación bacteriana, generalmente es el resultado de
la rotura, perforación o dehiscencia gastrointestinal (Ludwig, 2012). La
dehiscencia intestinal se observa en un 7 – 15,7% de los pacientes tras la
cirugía gastrointestinal y es más frecuente cuando se asocia a una lesión
traumática o a la presencia de un cuerpo extraño (Wylie y Hosgood, 1994).
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La sepsis es un proceso muy complejo no comprendido actualmente en su
totalidad, por lo cual está pobremente caracterizado. De forma similar al
término “cáncer”, es un término genérico que engloba un “grupo de
enfermedades”, pero que permite encuadrar al paciente para realizar un
abordaje racional de terapias tanto primarias como adyuvantes (Mouly, 2018).
Un paciente en sepsis es aquel que presenta un foco infeccioso sospechado o
confirmado, como una ruptura/dehiscencia gastrointestinal, y que presente
algunos de estos criterios (Mouly, 2018):
Presión sistólica por debajo de 100 mmHg.
Glasgow Score neurológicopor debajo de 13 puntos.
Frecuencia respiratoria por encima de 20/min en caninos o 40/min en
felino.
Diagnóstico
Tanto la reseña como la anamnesis pueden ser sugestivas de la ingesta de un
cuerpo extraño. Hay una tendencia a que se vean afectados perros y gatos
relativamente jóvenes (<4 años). Vómitos, anorexia, decaimiento, agitación,
son signos clínicos fundamentales que en la consulta muchas veces no se
manifiestan por lo que dependemos de la información que podamos recabar del
dueño (Mazzaferro,2012).
Al examen físico es importante distinguir entre dolor abdominal como abdomen
en tabla a la palpación o postura de rezo (Figura 2), y dolor de origen
extraabdominal, como podría ser dolor referido de columna. El examen del área
abdominal podría revelar la presencia de líquido libre a través de la maniobra
de sucusión, o la presencia de intestinos amontonados, llenos de líquido o de
gas, mediante la palpación manual (Couto, 2000).
3
La ausencia de un diagnóstico con un tratamiento temprano puede desembocar
en un cuadro de peritonitis séptica, generalmente presentando taquicardia y
taquipnea, pudiendo estar hipo o hiper térmicos. El shock hipovolémico grave
producto de los vómitos y la intolerancia a la ingesta de agua, en el que corre
peligro la vida del paciente, debe tratarse antes de realizar pruebas de imagen.
Es fundamental evaluar la irrigación periférica a través del color y del tiempo de
llenado capilar en las mucosas, siendo lo normal el color rosado, con un
llenado de entre 1 a 2 segundos (Ludwig, 2012).
Los cuerpos extraños lineales alojados en píloro y “flotando” en el duodeno
deben reconocerse con imagenología o endoscopía. Los objetos pocas veces
se identifican en las radiografías y sólo rara vez causan dilatación de las asas
intestinales sugiriendo un íleo anatómico; el plegamiento de los intestinos
alrededor del objeto impide su dilatación (Couto, 2000).
La ecografía puede detectar cuerpos extraños por medio de una sombra
acústica distal, y también proveer información respecto de la integridad de la
pared intestinal y la presencia de líquido abdominal libre. El aspecto ecográfico
de un cuerpo extraño lineal se describe como una línea hiperecoica central con
el intestino plicado sobre un lado (Figura 3). Los hallazgos de laboratorio
pueden mostrar un amplio rango de anormalidades electrolíticas, desequilibrios
ácido-base, anemia, hipoalbuminemia, leucograma de estrés o inflamatorio, y
evidencia de deshidratación (Mazzaferro, 2012).
Figura 2: Postura antiálgica o de rezo. Extraído de https://www.berri.es/pdf/gastroenterologia%20en%20peque%C
3%B1os%20animales/9788496344334
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Ante la sospecha de ruptura intestinal o peritonitis, el método más específico
para detectarlo es la abdominocentesis en busca de líquido libre con presencia
de contenido intestinal o material séptico, realizando punciones en los 4
cuadrantes del abdomen (craneal y caudal del lado derecho e izquierdo, o una
única punción a nivel de la línea media ventral, 2 cm caudal al ombligo); en
caso de no obtenerse una muestra suficiente, se infunden 20 ml/kg de solución
fisiológica atemperada y se extraen de 5 a 10 minutos después 5-20 ml para su
análisis físico-químico.(Figura 4) (Carrillo Poveda. 2006).
El análisis de esta colecta nos permite determinar su origen, siendo las
características de un exudado séptico: Apariencia turbia, rojo, oscuro, amarillo,
verde o marrón. Recuento celular >20.000 células/ml. Contaje proteico >2,5
Gr/DL. Densidad específica entre 1,020 y 1,031 (Carrillo Poveda, 2006).
Figura 3: Segmento intestinal con un patrón fruncido, con plicamientocompatible con un cuerpo extraño lineal (hilo o cuerda). Extraído de https://www.cvm.es/descargables/educacion-veterinaria/paciente-con-cuerpo-
extranno-intestinal.pdf
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Diagnósticos diferenciales
Gastroenteritis.
Pancreatitis.
Torsión mesentérica.
Intususcepción.
Obstrucción benigna del flujo pilórico.
Cuerpo extraño no lineal.
Íleo funcional.
Neoplasia.
Fisiopatología y presentación clínica de la peritonitis séptica y sepsis
provocada por cuerpo extraño lineal gastroduodenal
El animal ingiere el objeto, que puede ser un ovillo de hilo, trapos o telas, tanza,
etc. El mismo avanza por esófago hasta llegar al estómago. Allí, con los
Figura 4: Aspecto macroscópico de líquido recolectado por abdominocentesis a través de lavados con solución fisiológica.
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movimientos de vaciado gástrico, un extremo del objeto avanza hacia duodeno
a través del píloro, mientras el otro queda anclado en dicho esfínter, sin poder
transitarlo por cuestiones físicas. Esto puede llevar a 2 cuadros: uno de
obstrucción completa, que se asocia a dolor abdominal agudo, vómitos
explosivos, grave deshidratación, desequilibrio electrolítico y shock; y el que
nos interesa en el presente trabajo, un cuadro de obstrucción parcial, con
signos clínicos más inespecíficos, como inapetencia, pérdida de peso,
decaimiento, vómitos ocasionales y diarrea (Mazzaferro, 2012).
Con el paso de los días, si el cuerpo extraño no es expulsado o removido
quirúrgicamente, el intestino llega a desvitalizarse y se producen múltiples
perforaciones en los bordes mesentéricos, desarrollando un cuadro de
peritonitis por el derrame de contenido intestinal (Pérez Rivero, 2012).
La vasodilatación y el aumento de la permeabilidad capilar local, productos de
la inflamación, tienen como resultado la pérdida de fluido y de proteínas
plasmáticas en el abdomen. Los vasos linfáticos diafragmáticos, responsables
de absorber el líquido peritoneal y devolverlo a la circulación sistémica, dejan
de funcionar y se bloquean con depósitos de fibrina que intentan contener la
contaminación. La hipovolemia resultante, agravada además por anorexia,
vómitos y diarrea, produce disminución del gasto cardíaco, escasa perfusión
tisular y muerte celular. La activación de macrófagos y monocitos produce la
liberación de TNF-alfa, interleuquinas, factor de activación plaquetaria,
prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos, radicales libres y proteasas. Los
neutrófilos liberan proteasas, eliminando bacterias presentes en el líquido
peritoneal, que liberan endotoxinas (Ludwig, 2012).
La respuesta sistémica a esta cascada de mediadores de la inflamación
consiste en vasodilatación periférica, aumento de la permeabilidad vascular,
disminución de la función cardíaca y activación de la cascada de coagulación.
La respuesta inflamatoria en la sepsis se caracteriza por una activación
endotelial sostenida y un desequilibrio entre mediadores pro- y anti-
inflamatorios. Las células endoteliales activadas cambian de un fenotipo
quiescente (anticoagulante, antiadhesivo, vasodilatador) a uno activado
(procoagulante, proadhesivo, vasoconstrictor) donde ocurren cambios
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estructurales y funcionales que tienen como fin eliminar al agente patógeno,
pero que contribuyen simultáneamente al desarrollo de disfunción orgánica al
generar daño en otros tejidos (Carrillo Esper et al., 2016).
La hipotensión en el shock séptico, a diferencia del shock hipovolémico, está
producida por una alteración en el sistema del óxido nítrico (ON). Se produce
una sobreexpresión de la enzima óxido nítrico sintetasa inducible, aumentando
los niveles de ON circulante, lo cual se asocia con caída de la presión arterial,
alteración de la reactividad vascular, alteración en la forma de los eritrocitos y
disminución del consumo de oxígeno. A su vez la activación endotelial produce
la liberación de citoquinas, las cuales alteran el glicocálix endotelial,
aumentando la permeabilidad microvascular y favoreciendo la aparición de
edema e hipovolemia (Mouly, 2018).
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es particularmente
importante tanto a nivel pulmonar, favoreciendo la aparición del síndrome de
distress respiratorio agudo (SDRA) como a nivel de otros órganos, pudiendo
afectar a nivel hepático, cardíaco y renal, dando lugar a la muerte del paciente
por una disfunción multiorgánica (SDOM).
Tratamiento, resolución y posibles complicaciones
La intervención quirúrgica inmediata está indicada en las obstrucciones
completas, en las perforaciones intestinales, estrangulaciones, torsiones
mesentéricas o heridas abdominales penetrantes. La fluidoterapia debe
instaurarse de forma inmediata para corregir en la mayor medida posible la
deficiencia de fluidos, debido a que la hipotensión asociada al uso de fármacos
anestésicos durante la cirugía va a agravar este déficit (Stanley, 2012).
Los objetivos del manejo de animales con peritonitis son eliminar la causa de
contaminación, resolver la infección y restaurar el normal balance hídrico y
electrolítico. La fluidoterapia agresiva debe ser instaurada inmediatamente,
especialmente si el animal está deshidratado o aparenta estar en shock,
haciendo un desafío a 60-90 mL/kg/hora de Ringer Lactato en bolo durante 20
minutos monitoreando TLC y pulso. Si no responde, se puede realizar un
segundo desafío y posteriormente sumar apoyo vasopresor (Fossum, 2019).
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Definiciones:
Celiotomía: Incisión quirúrgica de la cavidad abdominal.
Gastrotomía: Incisión quirúrgica a través de la pared del estómago
hasta el interior de la luz.
Enterotomía: Incisión quirúrgica hasta la luz del intestino.
Enterectomía: Eliminación de un segmento de intestino.
Enteroanastomosis: Enterectomia con el restablecimiento de la
continuidad entre los dos extremos.
Dehiscencia: Separación de los planos anatómicos previamente
suturados de una herida.
Técnica quirúrgica: Lo indicado es realizar una celiotomía exploratoria para
identificar correctamente las porciones afectadas del tracto gastrointestinal. Los
cuerpos extraños pueden presentarse en el estómago y en el intestino delgado
al mismo tiempo; por tanto, todo el tracto gastrointestinal debe ser revisado
siempre que se realice una cirugía para extraer uno del estómago. Si durante la
cirugía se observa evidencia de isquemia o perforación de la pared intestinal,
es necesaria la realización de enterectomia y anastomosis. Si la viabilidad del
tejido es cuestionable, la resección es la opción más prudente (Fossum, 2019).
La dehiscencia, en caso de producirse, suele aparecer alrededor de los 3-5
días post cirugía, momento en el que la cicatrización es mínima y los puntos se
han debilitado, por lo que es fundamental el seguimiento cercano del paciente
durante la primer semana (Figura 5) (Fossum, 2019).
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Los factores de riesgo para las fugas a través de las anastomosis intestinales
son:
Especie, hay mayor riesgo de dehiscencia en caninos que en felinos.
Cuerpo extraño intestinal como causa de la intervención quirúrgica.
Presencia de peritonitis previo a la cirugía.
Hipoalbuminemia (<20 g/L).
Hematología con desvío a la izquierda.
Anormalidades en la coagulación.
Alteraciones metabólicas (diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo).
Los cuidados post quirúrgicos son fundamentales para el paciente que
presenta peritonitis. La pérdida de líquido y proteínas a través del fluido
abdominal, el vendaje y el drenaje, nos da como resultado un paciente
hipovolémico e hipoproteinémico. El objetivo de la fluidoterapia es otorgar
soporte hemodinámico a través de bolos de fluido, monitorizando
continuamente para observar la respuesta al tratamiento.
La colocación de drenajes de succión cerrados es una técnica efectiva que
permite realizar fácilmente la extracción y monitorización de la cantidad y
calidad de líquido peritoneal. Una desventaja es que la propia presencia del
Figura 5: Dehiscencia de enteroanastomosis terminoterminal, necropsia.
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drenaje puede resultar en la producción de cierta cantidad de líquido (Mueller et
al., 2001; Ludwig, 2012).
Figura 6: Drenaje de succión cerrado mediante sonda Foley intraabdominal
conectada a un colector.
Los pacientes con peritonitis séptica tienen riesgo de desarrollar lo que se
conoce como síndrome de distress respiratorio agudo, además del riesgo de
sufrir neumonía por aspiración, por lo que es necesario monitorear la función
pulmonar mediante auscultación y oximetría por lo menos dos veces por día
(Ludwig, 2012).
La concentración de lactato sanguíneo también es un factor muy importante a
evaluar en pacientes críticos, ya que es útil para proporcionar datos pronósticos
y ayuda a controlar la respuesta al tratamiento. Ésta molécula es producida en
las células en condiciones anaeróbicas, y su presencia en la sangre sumado a
una disminución del pH sanguíneo se traduce en acidosis láctica. El grado de la
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misma se correlaciona con la disminución general en el suministro de oxígeno,
la extensión de la hipoperfusión tisular y la gravedad del proceso de la
enfermedad. Aquellos pacientes con acidosis láctica tienen una tasa de
mortalidad más alta y están en mayor riesgo de desarrollar SDOM (Mouly,
2018).
Debido a las alteraciones previamente mencionadas en el tono vascular, la
presión sanguínea puede ser difícil de controlar con fluidos endovenosos
únicamente, por lo que el uso de vasopresores es necesario si la presión
arterial media no se mantiene por encima de 70 mm Hg (Ragetly, 2011).La
dopamina es la droga de primera elección, posee actividad alfa y beta
adrenérgica con escasos efectos colaterales a la dosis de 5 ug/kg/min,
pudiendo llegar hasta los 20 ug/kg/min si el paciente no tiene buena respuesta
(Font, 2001).
La norepinefrina, un inotrópico cardíaco y vasopresor simpaticomimético,
también se encuentra indicada para el tratamiento de la hipotensión profunda
causada por shock séptico. Actúa como vasoconstrictor periférico (acción alfa-
adrenérgica) y como cardioestimulante inotrópico y dilatador de las arterias
coronarias (acción beta-adrenérgica). Posterior a la adecuada reposición de
fluidos, se utiliza una infusión a velocidad constante de 0.05-0.1 ug/kg/minuto,
ajustándose hasta lograr el efecto deseado, sin superar los 1-2 ug/kg/minuto
(Plumb, 2017).
La terapia antibiótica de amplio espectro debe ser usada sin dudar ante la
sospecha de sepsis, siendo la vía de elección la endovenosa, lo cual permite
lograr una biodisponibilidad del 100% y tener concentraciones adecuadas de
antibióticos en el torrente sanguíneo. Se recomienda la administración durante
7-10 días, salvo en pacientes neutropénicos o con respuestas clínicas lentas
donde debe extenderse una mayor cantidad de días (Mouly, 2018).
La combinación entre enrofloxacina-ampicilina-metronidazol ofrece un
importante espectro de acción con toxicidad mínima. En pacientes con
infección intraabdominal la asociación entre amikacina-clindamicina o
amikacina-metronidazol son una excelente opción, teniendo en cuenta que la
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mayoría de los microorganismos aislados en cuadros de peritonitis son
anaerobios y gram negativos entéricos (Mouly, 2018).
Un correcto protocolo analgésico es fundamental para, además de otorgar
confort al paciente, evitar los efectos negativos del sistema simpático sobre el
sistema cardiovascular. Indicadores de dolor, como son taquicardia, taquipnea,
hipertensión, agitación, vocalización y depresión, deben ser monitoreados para
elegir el analgésico y la dosis necesaria para el cuadro (Ludwig, 2012).
Utilizando el criterio de analgesia multimodal, es posible emplear diversas
combinaciones de fármacos para utilizar en infusión continua, disminuyendo los
efectos secundarios que se podrían presentar al usar una sola droga. Dos de
las más frecuentes y de uso masivo en unidades de cuidado intensivo son
morfina-lidocaína-ketamina, o fentanilo-lidocaína-ketamina, ambas otorgando
una eficaz cobertura analgésica con bajos efectos adversos (Mouly, 2018).
Pronóstico:
El pronóstico de la resolución de un cuerpo extraño gástrico o intestinal
detectado de forma temprana y sin signos de peritonitis es bueno, sin embargo
en animales que presentan peritonitis generalizada con perforación
gastrointestinal es reservado (Fossum, 2009).
En caninos con dehiscencia en el sitio quirúrgico se ha observado una
mortalidad de un 50-85% (Pérez Rivero, 2015).
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CASO CLÍNICO
El día 8/8/2017 a las 21:00hs se presentó a la clínica veterinaria “Del Sol”
un canino Golden Retriever hembra, de nombre Lola, derivada para
cuidados intensivos a las pocas horas de que le fue realizado un
procedimiento quirúrgico.
Reseña del animal:
NOMBRE: Lola
ESPECIE: Canino
RAZA: Golden Retriever
SEXO: Hembra
EDAD: 11 meses
PESO: 26 kg
COLOR DEL MANTO: Dorado
.
Semiología clínica:
Anamnesis (recabada del veterinario que realizó la cirugía y derivó al
paciente, y del propietario al momento del ingreso a la unidad de cuidados
intensivos):
Lola presentó durante algunos días decaimiento e hiporexia, por lo que el
dueño consultó vía telefónica a un veterinario, el cual le explicó que podía
ser porque justo estaba cursando su primer celo, y que se le iba a pasar
con el tiempo. Al continuar esta situación 3 días más, el propietario decidió
llevarla a consulta (6/8), donde se le realizó un estudio radiográfico
abdominal, en el que no detectaron alteraciones y fue enviada de regreso
a la casa. Al día siguiente (7/8) se le practicó una ecografía abdominal, en
la cual observaron imágenes compatibles con cuerpo extraño lineal en epi
y mesogastrio.
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Al día siguiente (8/8) de la ecografía ingresó a cirugía, donde se realizó
abordaje por celiotomía y resolución mediante gastrotomía, enterotomía,
enterectomía y enteroanastomosis termino-terminal (duodeno/yeyunal).
Hallazgos: Peritonitis, líquido libre en abdomen, y perforaciones en
estómago, porciones de duodeno y yeyuno. El cuerpo extraño consistió en
un trapo anclado en estómago, que provocó necrosis y perforación de
aprox. 30 cm de duodeno y yeyuno.
Llega a la clínica derivada para cuidados intensivos horas después de que
le realizaran la cirugía, previamente medicada con Enrofloxacina 5mg/kg,
Amoxicilina 20mg/kg, y Tramadol 3mg/kg (Figura 7).
15
Figura 7: Orden de derivación.
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Evaluación inicial
Inspección general: Ingresó a la clínica en camilla, en decúbito lateral,
despierta pero con el sensorio disminuido, indiferente a los estímulos del
ambiente y del propietario. Frecuencia respiratoria elevada.
Inspección particular: (parámetros tomados al momento de ingreso)
Palpación: Intenso dolor en zona abdominal.
Auscultación torácica: Sin particularidades.
FC: 150/min, pulso femoral débil y sincrónico.
FR: 50/min, tóraco abdominal, 95%sat O2.
Temperatura: 37,4°C.
Mucosas rosadas.
Tiempo de llenado capilar: 2 segundos.
Hematocrito: 66% (microhematocrito).
Sólidos totales: 7,5g/dl.
Glucemia: 66 mg/dl.
Lactato periférico: 1,4 miliosmol/litro.
Lactato central: 2,2 miliosmol/litro.
Métodos complementarios
EcoFAST (8/8): Líquido libre en cavidad abdominal. Tórax sin
particularidades.
Hemograma 1 (muestra tomada 9/8):
Glóbulos rojos: 6,1mill/mm3 (5,7 mill a 7 mill/mm3)
Hematocrito: 52% (41-51%)
Leucocitos: 9400/mm3 (6800 a 13300/mm3)
Neutrófilos cay: 6 564
17
Neutrófilos seg: 71 6674
Eosinófilos: 5 470
Basófilos: 1 94
Linfocitos: 18 1692
Monocitos: 1 94
Química sanguínea 1 (muestra tomada 9/8):
Glucosa: 66 80 a 117 mg/dl.
Urea: 83 hasta 45 mg/dl.
Creatinina: 1,31 0,7 a 1,4 mg/dl.
Prot. totales: 9,1 6,5 a 7,8 g/dl.
Albúmina: 3,6 2,6 a 4 g/dl.
Globulinas: 5,5 3 a 3,5 g/dl.
GOT: 28 14 a 42 UI/L.
GPS: 33 15 a 52 UI/L.
Fosf. Alc: 213 hasta 250 UI/L.
Hemograma 2 (muestra tomada 11/8)
Glóbulos rojos: 6,1mill/mm3 (5,7 mill a 7 mill/mm3)
Hematocrito: 55% (41-51%)
Leucocitos: 9900/mm3 (6800 a 13300/mm3)
Neutrófilos cay: 3 564
Neutrófilos seg: 77 6674
Eosinófilos: 1 470
Basófilos: 1 94
Linfocitos: 16 1692
Monocitos: 1 94
18
Química sanguínea 2:
Glucosa: 66 80 a 117 mg/dl.
Urea: 46 hasta 45 mg/dl.
Creatinina: 1,52 0,7 a 1,4 mg/dl.
Prot. totales: 9 6,5 a 7,8 g/dl.
Albúmina: 2,3 2,6 a 4 g/dl.
Globulinas: 6,7 3 a 3,5 g/dl.
GOT: 34 14 a 42 UI/L.
GPT: 36 15 a 52 UI/L.
Fosf. Alc: 184 hasta 250 UI/L.
Medio interno tomado de sangre venosa central (cava
craneal):
pH: 7,37 (7,35 – 7,45)
PCO2: 49 mmHg (40 – 50 mmHg)
PO2: 47 mmHg (28 – 40 mmHg)
Na+: 139 mmol/L (135 – 145 mmol/L)
K+: 2,8 mmol/L (3,5 – 5,1 mmol/L)
Ca++: 1,06 mmol/L (1,12 – 1,32 mmol/L)
SO2: 78% (62 – 84%)
Interpretación clínica
Se ingresó a la paciente a las 21hs del día 8/8 a la unidad de cuidados
intensivos. Se colocó un cateter endovenoso G20 (Introcan Safety) en la vena
cefálica antebraquial, a través de la cual se inició fluidoterapia con ClNa 0,9%
(TECSOLPAR) a razón de 40 ml/hora + bolo de Glucosa 25% (Lamar) 20ml
totales a lo largo de 10 minutos, antibioticoterapia de amplio espectro,
Enrofloxacina 5% (Floxagen, VETANCO) 5 mg/kg/12hs EV, Metronidazol 5
19
mg/ml (Ramallo) 7,5 mg/kg/12hs EV y Ceftriaxona 200mg/ml (Drawer) 22
mg/kg/12hs EV) y analgesia (Morfina 10 mg/ml (Kilab) 0,25 mg/kg/6-8hs EV),
a pedido del médico derivante.
A la mañana siguiente (10am del 9/8) se repitió el hematocrito el cual dio
70% (41-51%normal) y 7 g/dl de sólidos totales, lo que nos llevó a sospechar
de colecta de líquido abdominal.
Se colocó un drenaje de succión cerrado mediante una sonda Foley nº 16
con balón a través de una pequeña incisión 5 cm al costado de la herida
quirúrgica, realizada con anestesia local (Lidocaina 2% Richmond, 20mg
totales) y posteriormente se fijó con sutura (Nylon) en “zapato chino” a la piel.
A través de este drenaje se realizó un lavaje, instilando solución fisiológica
tibia (ClNa 0.9% TECSOLPAR, 500ml totales a 37°C), colectándose en total
unos 700ml de un líquido rojo oscuro y turbio.
A las 12:00 y 18:00hs se repitió microhematocrito y sólidos totales, dando
65%/6.1g/dl y 63%/6g/dl respectivamente.
A las 18hs se la observó taquipneica (72 resp/min), el lactato periférico fué
de 6.2 miliosmol/litro. A su vez se observó que tomó agua varias veces a lo
largo del día.
Temperatura promedio a lo largo del día: 38,5°C.
Glucemia promedio: 65 mg/dl.
A las 00 del 10/8 se repitió hematocrito (60/5,8) y se hizo otro lavaje
peritoneal, con el cual se colectó un liquido mas limpio y translucido que el
lavaje anterior. La paciente se encontró mejor de ánimo, movió la cola e
incluso se paró dentro del canil. A las 18hs se comenzó a dar Omeprazol
4mg/ml (AMSA) 0,5mg/kg/12hs, ya que presentó varios episodios de vómito.
Hematocrito: 57/5.
Temperatura promedio: 39°C
Glucemia: 68 mg/dl.
El día 11/8, a las 12hs se la notó agitada, taquipneica, con sPO2: 93% y
hematocrito: 60/5. Se realizó una ecoFAST en la que se observó imágenes
compatibles con reacción peritoneal en abdomen y líneas B o “cola de
cometa” en tórax, y aumento de la colapsabilidad de la vena cava caudal
20
(mayor al 50%). Se sospechó de síndrome de distress respiratorio agudo,
pero la paciente se normaliza luego de 30 minutos de oxigenoterapia. Se
procedió a abrir una vía central (cava craneal a través de yugular) con un
cateter intravenoso G14 (Introcan Safety) a través de la cual se inició un
protocolo de apoyo vasomotor con Dopamina 20 mg/ml (Northia) 5 ug/kg/min
en infusión continua, y por la vía periférica se administró un goteo de
Lidocaína 2% (Richmond) 40 ug/kg/min con el fin de evitar daños por
reperfusión.
A las 20hs hematocrito: 56/4.5.
Temperatura promedio: 39°C.
Glucemia: 69mg/dl.
El 12/8 continuó con vómitos, por lo que se inició Ranitidina 2% (Drawer) 2
mg/kg/12hs EV y Ondansetrón 0.2% (Rexilén, VETANCO) 0,25 mg/kg/8hs
EV. Hematocrito a las 00hs: 54/4.3.
Se sugirió al dueño la realización de una laparotomía exploratoria para
evaluar la integridad de las suturas, a lo cual no accedió por una cuestión
monetaria.
A las 12hs se la notó agitada, taquipneica. Temperatura: 39,8°C, glucemia:
58 mg/dl y hematocrito: 50/4.8. Lactato yugular: low. SpO2: 99%. Se le
administró Dipirona 500 mg/ml (Rio) 14 mg/kg/12hs EV, Glucosa 25%
(Lamar) 20ml totales a lo largo de 10 minutos.
A la 16hs: Temperatura: 39,2°C. Hematocrito: 42/4. Se inició transfusión de
plasma fresco congelado.
A las 17:30hs: Temperatura: 40,9°C, glucemia: Low. Se le administró otro
bolo de Glucosa (Lamar) e Hidrocortisona (Northia) 0,1 mg/kg.
A las 19hs Lola entró en paro cardiorrespiratorio y pese a las maniobras de
RCP realizadas, falleció.
A la celiotomía post-mortem que se practicó esa misma noche, se observó
una severa reacción peritoneal, con porciones necróticas de intestino,
dehiscencia de los puntos de la enteroanastomosis, y derrame del contenido
del mismo.
21
Discusión:
El objetivo principal del tratamiento de un paciente con un cuadro de peritonitis
infecciosa secundaria es eliminar la causa de la contaminación, resolver la
infección y recuperar los equilibrios hídricos y electrolíticos normales (Fossum,
2009). En el caso de Lola, el diagnóstico de obstrucción por cuerpo extraño y
su resolución quirúrgica se demoró varios días, por lo cual tanto la integridad
del estómago e intestino como de la cavidad abdominal se vio severamente
comprometida (Figuras 8 y 9).
La estabilización del paciente mediante fluidoterapia previa a la cirugía y la
implementación temprana de un adecuado protocolo analgésico y antibiótico,
son de suma importancia para contribuir al éxito del procedimiento.
En el caso clínico presentado, al llegar el paciente a la clínica la fuente de
contaminación (perforación intestinal causada por cuerpo extraño lineal
gastroduodenal) ya había sido eliminada quirúrgicamente, quedando
pendientes la resolución de la infección y la recuperación del balance hídrico y
electrolítico.
Tanto la terapia antimicrobiana de amplio espectro elegida para controlar la
infección como el manejo de la fluidoterapia junto al apoyo vasomotor para
restablecer la correcta perfusión sistémica, la terapia analgésica, y las
maniobras realizadas (colocación de drenaje abdominal, lavajes peritoneales,
oxigenoterapia a demanda, alimentación parenteral, transfusión de plasma,
apoyo vasopresor) en el caso de Lola fueron en concordancia con lo descripto
previamente en la bibliografía.
El porcentaje de dehiscencias en el intestino delgado es del 7% al 16%,
falleciendo de un 74% a un 85% de estos pacientes (Fossum, 2019). Lola
presentaba 4 de los 7 factores de riesgo para sufrir una dehiscencia (especie
canina, hipoalbuminemia, peritonitis previa a la cirugía, cuerpo extraño
intestinal como causa (Ludwig, 2012).
Al reaparecer la fuente de contaminación luego de producirse la dehiscencia de
la enteroanastomosis (Figura 10), es probable que el organismo de Lola no
22
haya resistido, entrando en un cuadro de disfunción orgánica múltiple que llevó
al deceso.
Figura 8: Porción de intestino previo a la remoción del cuerpo extraño y
enterectomía.
Figura 9: Remoción de parte del cuerpo extraño lineal alojado en intestino
delgado.
23
Figura 10: Dehiscencia de la enteroanastomosis, foto de la necropsia.
24
Conclusiones:
El diagnóstico precoz de una obstrucción gastrointestinal resulta fundamental
para la resolución pronta y efectiva de la misma. Al permitir que pasen los días
y que el intestino se debilite y se perfore, disminuyen drásticamente las
posibilidades de éxito de la intervención, lo que se puede evidenciar incluso
días después de ser realizada de forma aparentemente exitosa.
El monitoreo constante de los parámetros clínicos del paciente en sepsis, junto
con la aplicación de antibioticoterapia de amplio espectro, protocolos de apoyo
vasomotor, lavajes intraperitoneales y un adecuado manejo analgésico son
fundamentales para su estabilización y posterior cura.
Eventos tales como el SIRS, el SDRA y eventualmente el SDOM muchas veces
son inevitables, siendo una de las principales causas de muerte incluso en UCI
humanas. Al reaparecer el foco infeccioso estos sucesos pueden
desencadenarse rápidamente en un organismo ya deteriorado, provocando la
muerte del paciente.
Se debe tener en cuenta la necesidad de realizar una celiotomía exploratoria
de control para evaluar las suturas intestinales, sobre todo si el paciente
presenta una marcada desmejora clínica en el período de mayor riesgo (3-5
días post-cirugía).
Resulta de suma importancia la actualización bibliográfica constante en éste
área, ya que las definiciones y los tratamientos están en permanente cambio,
adaptándose a los nuevos descubrimientos.
25
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