MANEJO DE PSICOFÁRMACOS EN EL PAI ADS

DEPRESIÓN

Plantear medicación cuando existe un bajo estado de ánimo o falta de interés durante 2-4 semanas.

En casos leves: pautas orientativas (psicoeducativas) y nueva valoración en 2 semanas.

En casos moderados-graves: medicación desde el primer momento.

Si tiene antecedentes de episodios depresivos moderados-severos: medicar de inicio aunque los síntomas sean leves.

DEPRESIÓN

¿Qué fármaco elegimos?

- Si hubo buena respuesta a una determinada medicación en el pasado, volver a usarla.

- Si son ancianos o pluripatológicos, usar fármacos con pocos efectos secundarios anticolinérgicos y cardiovasculares.

- Si hay ansiedad o insomnio, mejor fármacos con mayores efectos sedantes.

DEPRESIÓN

¿Posología?

- Empezar por una dosis baja e ir aumentando progresivamente según respuesta y presencia de efectos secundarios.

- En ancianos y pluripatológicos, siempre dosis mínima eficaz.

- IMPORTANTE: explicar que no notarán ningún efecto terapéutico hasta las 4 semanas aproximadamente.

- Explicar que no producen tolerancia ni craving, pero sí síntomas de discontinuación (autolimitados, gravedad variable).

DEPRESIÓN

Pautas:

- Al iniciar tto, vigilar aparición de acatisia, ansiedad, agitación creciente o ideación suicida (sobre todo en menores de 30 años).

- Primera revisión a las 2 semanas. Posteriormente cada 3-4 semanas hasta los 3 meses.

- Si RAM: leves (vigilar), moderados (interrupción o cambio). Preferencia del paciente.

- Si no se obtiene mejoría en 2-4 semanas, comprobar cumplimiento.

- Si no mejora en 4-6 semanas, plantear cambio de antidepresivo.

- Si se obtiene mejoría parcial, aumentar dosis. Si sigue sin mejorar en 6-8 semanas, plantear cambio.

DEPRESIÓN

Mejoría → minimizar riesgo de recaídas:

- Primer episodio depresivo: mantener el mismo fármaco a igual dosis 6 meses más.

- Segundo episodio o sucesivos: mantener el mismo fármaco a igual dosis durante dos años.

- En casos crónicos, se puede continuar de forma indefinida como tratamiento de mantenimiento.

Recaída: aumentar dosis, cambiar de fármaco o añadir un potenciador.

DEPRESIÓN

¿Cuándo derivar a USMC?

- Riesgo de suicidio.

- Presencia de síntomas psicóticos.

- Resistencia al tratamiento.

ANTIDEPRESIVOS

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) → PRIMERA ELECCIÓN por su eficacia, seguridad y bajo perfil de efectos secundarios.

CITALOPRAM SERTRALINA

ESCITALOPRAM FLUVOXAMINA

FLUOXETINA PAROXETINA

Si no hay respuesta a dosis óptima, cambiar por otro ISRS.

Si a las 8-12 semanas no hay mejoría, cambiar a antidepresivo de distinta familia (dual, tricíclico).

ISRS: A TENER EN CUENTA

La mayoría de efectos secundarios son inmediatos y desaparecen con el tiempo (escalada de dosis).

Seguridad cardiovascular (sobre todo Sertralina).

Disfunción sexual (sobre todo Paroxetina).

Alteraciones gastrointestinales (Sertralina).

Hematomas y sangrado (cuidado si toman AINEs /anticoagulantes)

Fluoxetina, Paroxetina y Fluvoxamina: más interacciones. Evitar con Clopidogrel.

ISRS: A TENER EN CUENTA

Aumento de peso: Paroxetina.

Autonómicos (sudoración).

Disminución de densidad ósea.

Disminución umbral convulsivo (tramadol).

Aumento Prolactina (excepto Sertralina).

Sedación (Paroxetina, Fluvoxamina).

Paroxetina: mayor síndrome discontinuación.

INHIBIDORES RECAPTACIÓN SEROTONINA Y

NORADRENALINA

Como tercer escalón (falta de eficacia o intolerancia de dos ISRS).

VENLAFAXINA:

- Efectos hipertensivos y cardiotóxicos con dosis superiores a las terapéuticas (mejor evitar en cardiópatas e HTA mal controlados).

- Importante síndrome de discontinuación.

- Más RAM que ISRS: náuseas, vómitos, nerviosismo, cefalea, SIADH…

INHIBIDORES RECAPTACIÓN SEROTONINA Y

NORADRENALINA

DULOXETINA:

- Mejor tomar con alimentos.

- Indicación en fibromialgia.

- Efecto hipertensor.

- Elevación de transaminasas (evitar en insuficiencia hepática y abuso de alcohol).

- Náuseas, diarrea, cefalea, retención urinaria…

TRICÍCLICOS

Efectos secundarios más frecuentes y más graves.

Efectos anticolinérgicos, cardiovasculares, hipotensivos y sedantes. ↑ peso.

Mejoran la arquitectura del sueño y el dolor crónico/neuropático.

AMITRIPTILINA CLOMIPRAMINA IMIPRAMINA

OTROS

MIANSERINA Y MIRTAZAPINA:

- Tetracíclico. Agente específico serotoninérgico y noradrenérgico.

- No efectos anticolinérgicos. Infrecuente disfunción sexual.

- Importante sedación y ganancia de peso (ventaja en algunos casos).

- Control hematológico.

- RAM: pesadillas, síntomas gripales, aumento apetito, alucinaciones visuales leves…

OTROS

BUPROPION: Inhibidor recaptación noradrenalina y dopamina.

- No disfunción sexual. Pérdida de peso.

- Contraindicado en TCA y epilepsia.

- Activador.

- Puede elevar las cifras de TA.

TRAZODONA: antagonista e inhibidor de la recaptación de serotonina.

- No efectos anticolinérgicos. Hipnótico. Agresividad en demencia.

- Hipotensor. Priapismo. Puede ser arritmogénico.

OTROS

AGOMELATINA:

- Acción a nivel de melatonina, dopamina y noradrenalina.

- Resincroniza ritmo circadiano.

- No disfunción sexual ni aumento de peso.

- Control transaminasas.

REBOXETINA:

- Inhibidor selectivo recaptación noradrenalina.

- Disfunción sexual, insomnio, ansiedad, retención urinaria…

- Interacciones frecuentes (hipolipemiantes, diuréticos…)

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA:

- Los síntomas pueden durar meses y, a menudo, son recurrentes, por lo que se recomiendan tratamientos prolongados.

- Fármacos de elección:

ANTIDEPRESIVOS: ISRS (Sertralina, Paroxetina, Escitalopram), Venlafaxina y tricíclicos (imipramina).

BZD: en periodos cortos!! (tolerancia y dependencia).

OTROS: Pregabalina, Hidroxicina, antipsicóticos atípicos, mirtazapina, citalopram, trazodona, bupropion...

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO DE ANGUSTIA I:

- CRISIS: cede espontáneamente o con medicación en 5-10’.

- TRASTORNO: tratamiento continuado que pretende la supresión de las crisis de pánico y la prevención de recaídas.

- Tratamiento Trastorno de angustia I:

ANTIDEPRESIVOS: ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), ISRNS (venlafaxina), tricíclicos (Clomipramina, Imipramina).

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO DE ANGUSTIA II:

- Tratamiento Trastorno de Angustia II:

BZD: durante periodos cortos!!

OTROS: Gabapentina, Valproato, Bupropion.

CRISIS DE ANGUSTIA:

- Tratamiento:

BZD: inicio rápido. Alprazolam, Lorazepam.

Mantenimiento: ANTIDEPRESIVOS (ISRS, tricíclicos).