MANEJO DE LAS CRISIS DE

BRONCOESPASMO

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Motivos frecuentes de consulta en pediatría

(Consultas pediatría, PAC, Servicios Urgencias)

•Sibilancias

•Tos

•Dificultad Respiratoria

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¿Sibilancias o asma?

Lactante y

Preescolar

Diferentes

factores de

riesgo y pronósti

co

SIBILANCIAS

Escolar y Adolescen

te

Diagnóstico clínico

+/- Funcional

+/-Alérgico

ASMA

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CLINICA CUADRO AGUDO O SUBAGUDO DE:

•Sibilancias.

•Disnea.

•Tos (especialmente nocturna).

•Dolor torácico.

•Disminución de tolerancia al ejercicio.

•Dificultad para actividades de la vida diaria.

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VALORACION DE LA GRAVEDADESCALA PULMONARY SCORE (GEMA 2009)

PUNTUACION FR< 6 años > 6 años

SIBILANCIAS USO ECM

0 < 30 < 20 NO NO

1 31-45 21-35

FINAL ESPIRACION (ESTETOSCOPIO)

INCREMENTO LEVE

2 46-60 36-50

TODA ESPIRACION (ESTETOSCOPIO) AUMENTADO

3 > 60 > 50

INSPIRACION Y ESPIRACION SIN ESTETOSCOPIO

ACTIVIDAD MAXIMA

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VALORACION GLOBAL DE LA GRAVEDAD INTEGRANDO

PULMONARY SCORE Y LA Sat O2

PS Sat O2

LEVE 0-3 > 94%

MODERADA 4-6 91- 94%

GRAVE 7-9 < 91%

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS¿SON NECESARIAS?

• PULSIOXIMETRIA:

• ESPIROMETRIA O PICO MAXIMO DE FLUJO ESPIRATORIO (PEF)

• RX DE TORAX: NO SE RECOMIENDA DE FORMA HABITUAL SALVO SOSPECHA DE COMPLICACIONES O ASMA RIESGO VITAL

• GASOMETRIA: INDICADA EN ASMA RIESGO VITAL

CLASIFICAR GRAVEDAD

EVALUAR EVOLUCION CLINICA

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DETERMINAR LA NECESIDAD DE O2

TRATAMIENTOOBJETIVOS:

• MANTENER Sat O2 ADECUADA CON O2 SUPLEMENTARIO SI ES NECESARIO.

• REDUCIR LA BRONCOCONSTRICCION CON ADMINISTRACION REPETIDA DE BRONCODILATADORES DE ACCION RAPIDA (B2 ADRENERGICOS Y ANTICOLINERGICOS).

• REDUCIR INFLAMACION DE LAS VIAS AEREAS CON ADMINISTRACION TEMPRANA DE

CORTICOIDES SISTEMICOS.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

•B2 AGONISTAS DE ACCION CORTA:

• PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO, A DOSIS ALTAS Y ADMINISTRADAS DE FORMA PRECOZ Y REPETIDA (GRADO RECOMENDACION A).

• EL SISTEMA PRESURIZADO CON CAMARA ESPACIADORA Y MASCARILLA FACIAL ES EL METODO DE ELECCION (GRADO RECOMENDACION A).

• LA NEBULIZACION JUSTIFICADA EN CRISIS MODERADAS / GRAVES QUE PRECISEN O2 (FLUJOS ALTOS 7-8 L/min).

• ANTICOLINERGICOS (BROMURO DE IPRATROPIO):

• EN CRISIS GRAVES ASOCIADOS A B2 AGONISTAS, EN LAS PRIMERAS HORAS (GRADO RECOMENDACION B).

• MEJORIA DEL PEF Y DEL FEV1 (GRADO RECOMENDACION A).

• DISMINUYEN LA HOSPITALIZACION (GRADO DE RECOMENDACION A).

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•CORTICOIDES:

• DEBEN USARSE DE FORMA PRECOZ EN LAS CRISIS DE ASMA (GRADO DE RECOMENDACIÓN A).

• NO ES NECESARIO RETIRAR GRADUALMENTE CUANDO SE UTILIZAN PAUTAS CORTAS DE CORTICOIDES ORALES (GRADO DE RECOMENDACIÓN A)

•OXIGENOTERAPIA: SI Sat O2 < ó = 94% DE FORMA PERSISTENTE (GRADO RECOMENDACION A).

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• 2-4 PULSACIONES DE B2 AGONISTA CON CAMARA BABYHALER, VOLUMATIC.

• REPETIR DOSIS (1 tanda / 20 min.) 3 dosis 1 hora.

• B2 NEBULIZADO (0,03 ml/Kg. Salbutamol)

• CORTICOIDE ORAL 0,5 mg - 1 mg /kg :

• Si Tto. reciente con corticoide.

• Si antecedente crisis grave ó

• Mejoría no persiste mínimo 4 horas.

CRISIS LEVECRISIS LEVEPULMONARY SCORE 0-3PULMONARY SCORE 0-3

Sat OSat O2 2 > 94%> 94%

REEVALUACION A 15´

+

RESPONDE:PS < 4

Sat O2 > 94%

ALTA DOMICILIO. CONTROL 24-48 H.

B2 AGONISTA A DEMANDAPLAN ESCRITO.

NORESPONDE

CRISISMODERADA

ó

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• O2 PARA MANTENER Sat O2>94%

• 6-8 PULSACIONES DE B2 AGONISTA CON CAMARA. REPETIR CADA 20 min. HASTA 3 TANDAS.

•B2 NEBULIZADO (0,03 ml/Kg SALBUTAMOL). REPETIR CADA 20 min. HASTA 3 TANDAS.

• CORTICOIDES ORALES 1 mg /Kg

CRISIS MODERADACRISIS MODERADAPULMONARY SCORE 4-6PULMONARY SCORE 4-6Sat OSat O2 2 91 - 94% 91 - 94%

REEVALUAR TRAS 15´

+

ó

+

RESPONDEPS <4

Sat O2 >94%NO RESPONDE CRISIS GRAVE

ALTA DOMICILIO. CONTROL 24 H.

B2 AGONISTA A DEMANDACORTICOIDES ORALES 1-2

mg/kgPLAN ESCRITO.

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FACTORES DE RIESGO PARA CRISIS GRAVE

• VISITAS A URGENCIAS EN EL MES PREVIO.

• HOSPITALIZACIONES FRECUENTES EN EL AÑO PREVIO.

• ANTECEDENTES DE INGRESO EN UCI.

• ANTECEDENTES DE CRISIS GRAVES PREVIAS O INICIO BRUSCO.

• USO RECIENTE DE CORTICOIDES SISTEMICOS.

• ABUSO DE B2 AGONISTAS DE ACCION CORTA.

• PROBLEMAS PSICOSOCIALES.

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• O2 PARA MANTENER Sat O2 > 94%

• NEBULIZACION DE SALBUTAMOL + BROMURO IPRATROPIO: < 20 Kg 250 mcgmcg (1 ml) > 20 Kg 500 mcg (2 ml) REPETIR CADA 20 min. TOTAL 3 TANDAS

• 8-10 PULSACIONES DE B2 CON CAMARA + 2-4 PULSACIONES BROMURO DE IPRATROPIO CADA 20 min.

• CORTICOIDES ORALES: 2 mg / Kg PREDNISONA 6 mg / Kg HIDROCORTISONA

CRISIS GRAVECRISIS GRAVEPULMONARY SCORE 7-9PULMONARY SCORE 7-9

Sat OSat O2 2 < 91%< 91%

REMITIR AL HOSPITALREMITIR AL HOSPITALAMBULANCIA MEDICALIZADAAMBULANCIA MEDICALIZADATRATAMIENTO CONTINUOTRATAMIENTO CONTINUO

+

ó

+

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DERIVACION AL HOSPITAL

• CRISIS GRAVES.

• CRISIS MODERADAS CON MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO.

• ANTECEDENTES DE CRISIS DE ALTO RIESGO.

• SOSPECHA DE COMPLICACIONES.

• IMPOSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO EN DOMICILIO.

• FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO TRAS MAS DE

10 INHALACIONES DE B2 ADRENERGICOS, Sat O2 < 93% y/o AUSENCIA DE MEJORIA CLINICA.

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BIBLIOGRAFIA• Algoritmos diagnóstico-terapéuticos en Urgencias Pediátricas

de Atención Primaria. SEUP (Sociedad Española de Urgencias de Pediatría).

• AMF Monográfico: Patología aguda en Pediatría. Mayo 2013.

• Fisterra: Asma Infantil (última revisión febrero 2013), Crisis Asmática (última revisión agosto 2012).

• Global Initiative for Asthma (GINA) 2006.

• Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009.

• Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Osakidetza 2006.

• M.Cruz. Manual de Pediatría 2ª Edición 2008.

• Normas de calidad para el tratamiento de las crisis de asma en el niño y adolescente. GVR (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria 2005).

• Protocolos de la AEP.

• Sánchez J, Mintegi S. Crisis asmática. Urgencias Pediatría Hospital de Cruces.

• Sibilancias recurrentes en primeros años de vida. Manejo en Atención Primaria. GVR (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria 2010).