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Manejo de la Hipertensión y antiagregación. Casos

Dra. Olga González Albarrán-

S. Endocrinología

H. Gregorio Marañón. Madrid.

Lesión de órgano diana

Progresión de la afectación cardiorrenal en el CV continuum

Prevención / Regresión

Asian Pacific Cohort Studies Collaboration

Riesgo Asociado con Diabetes

3.08 2.35 – 4.03 <0.001

3.45 2.35 – 5.07 <0.001

Asiática 3.59 2.28 – 5.66 <0.001

Caucasica

(Australia, NZ)

3.09 1.51 – 6.31 0.002

Muerte IAM

Muerte por ictus

I.C 2.10 1.13 – 3.93 0.02

RR 95% CI P-value

¿Por qué es importante el control de la PA?

ESTUDIO reducción PA ECV/IC ictus mortalidad

UKPDS 10/5 21/56 44 18

HOT (90 vs 80) 4/4 38 30 43

ABCD 6/8 51

SHEP 9/2 56 22 26

SYST-EUR 8/3 58 86 64

% REDUCCIÓN

Control de PA en Diabetes

Grupo UKPDS, BMJ 1998; 317: 703–713.

El control estricto de la presión arterial posee un efecto beneficioso sobre la progresión de la retinopatía y la pérdida de visión.

Años desde la aleatorización

Pre

sió

n a

rte

rial

(m

m H

g)

Control menos estricto

Control estricto

Pac

ien

tes

con

ep

iso

dio

s (%

)

Control menos estricto (n= 156)

Control estricto (n= 297)

Reducción del riesgo con control estricto 37%

IC 95%: 11–56%; p=0,0092

Episodios microvasculares*

Años desde la aleatorización

UKPDS: variables microvasculares y presión arterial

80

100

120

140

160

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

5

10

15

160

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

ABCD Study. Kidney Int. 2002 ;61:1086-97.

Estudio ABCD: control estricto PA en diabéticos “normotensos” reduce microalbuminuria.

PAS:137 vs128; p<0.001

PAD:81 vs 75; p<0.001

P = 0.012

P = 0.019

Paciente mujer de 55 años, administrativa, acude a la consulta del médico

de Atención Primaria por primera vez.

Antecedentes personales

• HTA diagnosticada hace 6 años, en tratamiento con valsartán 160 mg/día, con aparente buen cumplimiento. Refiere tener unas cifras tensionales habituales de AMPA por la mañana de 135/85 mmHg. Alguna vez se ha medido la PA por la tarde, con cifras en torno a 150/85 mmHg.

• Obesidad abdominal.

• Vida sedentaria.

• Fumadora hasta hace 1 año de 10 cig/día durante 20 años.

• Le han comentado que tiene glucosa “alta”.

Caso clínico

Enfermedad actual

Refiere disnea a moderados esfuerzos, que no ha

progresado en los últimos meses. Leves edemas maleolares, sobre todo en verano.

Además del tratamiento habitual toma simvastatina 20 mg/día.

Exploración física

• PA (media de 3 tomas): 148/93 mmHg

• Frecuencia cardiaca 70 lpm

• Peso: 82 kg, talla: 162 cm; IMC: 31,24 kg/m2; perímetro de la cintura: 100 cm.

15

Pruebas complementarias

• Hemograma normal.

• Bioquímica:

Glucemia en ayunas 134 mg/dl. Hba1c: 6.6%.

sodio 141 mEq/l

potasio 4,3 mEq/l

creatinina sérica 1,3 mg/dl

urea 46 mg/dl.

• Perfil lipídico: – Colesterol total 197 mg/dl, C-HDL 35 mg/dl, C-LDL 131 mg/dl, triglicéridos 155

mg/dl.

• Índice albúmina-creatinina 16 mg/g.

• Rx tórax: índice cardiotorácico en límite alto de normalidad. No signos de insuficiencia cardiaca. No infiltrados ni masas.

• ECG: ritmo sinusal a 80 lpm. HVI por criterio del producto duración-voltaje de Cornell. Repolarización normal.

16

Preguntas 1: ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Cuál es su valoración global de riesgo?

17

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2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Definitions and classification of office BP levels (mmHg)*

Category Systolic Diastolic

Optimal <120 and <80

Normal 120–129 and/or 80–84

High normal 130–139 and/or 85–89

Grade 1 hypertension 140–159 and/or 90–99

Grade 2 hypertension 160–179 and/or 100–109

Grade 3 hypertension ≥180 and/or ≥110

Isolated systolic hypertension ≥140 and <90

* The blood pressure (BP) category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic. Isolated systolic hypertension should be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated.

Hypertension:

SBP >140 mmHg ± DBP >90 mmHg




Definitions of hypertension by office and out-of-office BP levels

Category Systolic BP

(mmHg)

Diastolic BP

(mmHg)

Office BP ≥140 and ≥90

Ambulatory BP

Daytime (or awake) ≥135 and/or ≥85

Nighttime (or asleep) ≥120 and/or ≥70

24-h ≥130 and/or ≥80

Home BP ≥135 and/or ≥85

BP, blood pressure.



22

25

Pregunta 2: ¿Cuáles son los objetivos de tratamiento?




Blood pressure goals in hypertensive patients

SBP, systolic blood pressure; CV, cardiovascular; TIA, transient ischaemic attack; CHD, coronary heart disease; CKD, chronic kidney disease; DBP, diastolic blood pressure.

Recommendations

SBP goal for “most”

•Patients at low–moderate CV risk

•Patients with diabetes

•Consider with previous stroke or TIA

•Consider with CHD

•Consider with diabetic or non-diabetic CKD

<140 mmHg

SBP goal for elderly

•Ages <80 years

•Initial SBP ≥160 mmHg

140-150 mmHg

SBP goal for fit elderly

Aged <80 years

<140 mmHg

SBP goal for elderly >80 years with SBP

•≥160 mmHg

140-150 mmHg

DBP goal for “most” <90 mmHg

DB goal for patients with diabetes <85 mmHg




Recommendations Additonal considerations

Mandatory: initiate drug treatment in patients

with SBP ≥160 mmHg

• Strongly recommended: start drug treatment

when SBP ≥140 mmHg

SBP goals for patients with diabetes: <140 mmHg

DBP goals for patients with diabetes: <85 mmHg

All hypertension treatment agents are

recommended and may be used in patients with

diabetes

• RAS blockers may be preferred

• Especially in presence of preoteinuria or

microalbuminuria

Choice of hypertension treatment must take comorbidities into account

Coadministration of RAS blockers not

recommended

• Avoid in patients with diabetes

Hypertension treatment for people with diabetes

SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; RAS, renin–angiotensin system.

2013 ESH/ESC Guidelines.

•Todos los grupos farmacológicos (diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA II) son adecuados para iniciar el tratamiento antihipertensivo.

•El único nuevo grupo de antihipertensivos de uso clínico es el de los inhibidores directos de la renina (IDR) (aliskirén).

Inicio del tratamiento antihipertensivo

Estrategias de Tratamiento

32

• Se le recomendó dieta y ejercicio.

• Se pautó Irbesartan 300 al día..

¿Qué se hizo?

35


• Se pautó Irbesartan 300mg • Dolores osteoarticulares desde hacia 2 semansas.

Acude a revisión.

TA= 178/98 mmHg.

¿Qué se hizo?

36

Pregunta 4: ¿Qué se nos está escapando?

37

White et al. Am J Cardiol 2002;89:425-430

Efecto de distintos AINE sobre la aparición de HTA y edemas

38

Los AINE interfieren con el tratamiento antihipertensivo

En el grupo tratado con ibuprofeno se observaron incrementos de PAS clínicamente relevantes al final del estudio, pero no fue así en los grupo tratados con nabumetona o celecoxib.

39

Palmer et al. Am J Hypertens 2003;16:135–39

Caso 2

Caso clínico

Mujer 62 años acude a su centro atención primaria para control. Antecedentes personales:

•Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 3 años

•HTA desde hace 13 años.

•Cólicos nefríticos en el embarazo.

•Padece dolores generalizados.

Antecedentes familiares:

•Madre murió a los 65 años de Cardiopatía (posiblemente

insuficiencia cardiaca dilatada)

•2 hermanos con HTA, 1 de ellos diabético.

42

Tratamiento actual

•Enalapril 20 mg/día.

•Metformina 850 1/2comp/desayuno y cena.

•Simvastatina 20 mg/día.

•Daflon, 1comp. c/ 8 horas.

•Trankimazin 1 mg/día.

Hábitos de vida

• No realiza ejercicio salvo las labores de la casa.

• No ha fumado nunca.

• No bebe.

• No abuso de drogas.

43


• Talla 1,72 m, Peso: 102 kg, Cintura 107 cm, IMC 34,5 kg/m2.

• PA: 164/87 mmHg.

• Fundoscopia: Signos de cruce.

• Obesidad de tipo troncular.

• Edemas leves en MMII. Signos de insuficiencia venosa con

trastornos tróficos.

44

Exploraciones complementarias

Analítica:

Hemograma normal

Creatinina 1,0 mg/dl

Urea 41 mg/dl

Glucemia 198 mg/dl

HbA1c 7,5%

Acido úrico 9,0 mg/dl

Colesterol total 225 mg/dl

LDL 146 mg/dl

HDL 42 mg/dl,

Triglicéridos 265 mg/dl

GOT 35 U/l, GGT 32 U/l Sodio: 136 mmol/l. Potasio: 4,8 mmol/l. Cloro: 106 mmol/l.

Microalbuminuria 76 mg/g de creatinina.

Radiología: Elongación aórtica, índice cardiotorácico 0,50.

ECG: Normal.

45

Preguntas 1: ¿Qué grado de hipertension arterial tiene? ¿Qué otras datos son importantes? ¿Cuál es el riesgo cardiovascular global del paciente?

46

Estratificación del Riesgo Cardiovascular para Establecer el Pronóstico

Enfermedad CV o renal

3 o más FRCV, SM LOD o Diabetes

1 o 2 FRCV Adicional

Sin otros Factores de Riesgo CV

Normal PAS 120-

129 o

PAD 80-84

Normal-alta

PAS 130-139 o

PAD 85-89

Grado 3 PAS 180

o PAD 110

Grado 2 PAS 160-

179 o

PAD 100-109

Grado 1 PAS 140-

159 o

PAD 90-99

Riesgo CV Absoluto añadido a los 10 años:

< 15% 15-20% 20-30% > 30% Framingham

< 4% 4 – 5% 5-8% > 8% SCORE

Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157 48

Detección de la Nefropatía diabética

Criterios diagnósticos

<30 mg/g normal

30-299 mg/g microalbuminuria

>300 mg/g macroalbuminuria o nefropatía clínica

American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl. 1):S11-61

Excreción Urinaria de Albúmina (EUA) medida por:

Cociente albúmina/creatina en orina matinal (mg/g) (Método recomendado)

51



56

Paciente

Pregunta 3: En relación con la presión arterial : ¿Cuál es la estrategia más adecuada?

57






Recommendations







<140 mmHg


•Ages <80 years


140-150 mmHg


Aged <80 years

<140 mmHg


•≥160 mmHg

140-150 mmHg



Adaptado de Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923-934

Reducción de PA< 130/80 mmHg y prevención cardiovascular en los diabéticos

El análisis de los resultados de los estudios clínicos disponibles muestra que no hay evidencias suficientes para recomendar una PA< 130/80 en los diabéticos.

0 0 S. Eur DM

SHEP DM

UK PDS

HOT DM

HOPE ADV ABCD HT

ABCD NT

59

Pregunta 4: ¿Cuál es la recomendación para el tratamiento antihipertensivo en la paciente?

60

Tratamiento en Situaciones Especiales

• No existen evidencias que apoyen la reducción de PA a valores <130/80 mmHg para prevenir eventos cardiovasculares.

• Todos los grupos de antihipertensivos son eficaces para reducir el riesgo.

• La combinación es necesaria para reducir la PA. Un fármaco bloqueante del SRA siempre debe estar incluido debido a las evidencias de su efecto protector sobre el inicio y la progresión de la nefropatía.

Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157

Diabetes Mellitus

61

PAS alcanzadas y reducción de la ECV en pacientes con diabetes mellitus

Adaptado de Zanchetti et al J Hypertens 2009;27:923-934

130

140

ABCD IDNT

Reducción en enfermedad CV

Reducción en ictus

No existen evidencias que apoyen la reducción de PA a valores <130/80 mmHg para prevenir eventos cardiovasculares.

62

Pregunta 5: ¿Cuáles serían las estrategias de tratamiento?

64


Estrategias para consecución del objetivo

• La mayoría de los pacientes hipertensos necesitan para controlar de forma eficaz la PA la combinación de al menos dos fármacos.

• El inicio en combinación tiene ventajas en los pacientes de alto riesgo donde el control de la PA debe ser precoz.

• Deberían preferirse las combinaciones a dosis fijas para simplificar el tratamiento y facilitar el cumplimiento.


65

Pregunta 3: ¿Es la mejor combinación para esta paciente?

67

Características basales cohorte ACCOMPLISH

• 50% de los pacientes eran obesos

• 60% diabéticos

• 97% estaban tratados previamente con anti-HTA

Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:2417–28

69

Protección Cardiovascular en HTA de Alto Riesgo: Estudio ACCOMPLISH

70

Jamerson et al. N Eng J Med 2008; 359: 2417-2428

¿Qué se hizo?

Se añade amlodipino 10 enalapril 20 cada 12 horas.

Dezii CM et al, 2000 0,74 (0.6,, 0.84) 18,4

Dezii CM et al, 2000 0,71 (0,62, 0,80) 18,5

NDC Dataset, 2003 0,81 (0,77, 0,86) 37,8

Taylor AA et al, 2003 0,74 (0,67, 0,81) 25,2

Todos 0,76 (0,71, 0,81) 100,0

0.1 1 10

Mejor combinación

fija

Mejor asociación libre

Riesgo relativo

Ponderación Estudio RR (IC 95%) Antihipertensivos

Bangalore et al. Am J Med 2007; 120: 713-719

Cumplimiento en relación al uso de combinaciones fijas

El uso de combinaciones fijas reduce el riesgo de no cumplimiento terapéutico

72

Mecanismos de Acción Sinérgicos para un abordaje mulfactorial de la HTA

Adaptado de Beevers, et al. BMJ 2001;322:912–6; McGhee, y col. Crit Care Nurse 2002;22:60–4;

Goodman & Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics. 9ª ed. 1995.

Vasoconstricción

AngiotensinaII

CAA Diurético tiazídico Retención de

sodio y agua

=

=

PA

Resistencia periférica

total X

Gasto cardíaco

Volúmen sistólico

Frecuencia cardíaca

X Presión venosa

Presión arteriolar

IECA/ARAII

73



• En no menos del 15-20% de los pacientes hipertensos, no se

alcanza el control de la PA con una combinación de dos

fármacos. Cuando se necesitan tres fármacos, la combinación

más racional sería un bloqueador del sistema renina-

angiotensina, un antagonista del calcio y un diurético a dosis

eficaz.


74





fármacos. Cuando se necesitan tres fármacos, la combinación

más racional sería un bloqueador del sistema renina-

angiotensina, un antagonista del calcio y un diurético a dosis

eficaz.


75

Preguntas 7: ¿Hasta la siguiente visita, qué medidas podríamos tomar con la paciente?

76

Recomendaciones iniciales

• Práctica de ejercicio físico.

• Dieta hipocalórica y perder peso.

Tratamiento farmacológico

• Valsartán 80 mg/día

• HCTZ 25 comp/día

• Amlodipino 10 mg/día

• Metformina 850 1 comp comida y cena

• Simvastatina 20 mg/día

77

Tratamiento en Situaciones Especiales

• No existen evidencias que apoyen la reducción de PA a valores <130/80 mmHg.

• En nefropatía diabética es aconsejable el uso de fármacos que bloquean el SRA.

• Los objetivos deben ser la reducción de la PAS y de la albuminuria.

• La reducción de la excreción urinaria de albúmina (EUA) en diabéticos o en pacientes con proteinuria se relaciona con la disminución del riesgo cardiovascular.


Enfermedad renal

78

Valor pronóstico de la reducción de albuminuria en pacientes con diabetes: estudio ADVANCE

Ninomiya T, et al. JASN 2009;20:1813-1821

0,7

1,0

2,0

3,0

4,0

3 30 300

EUA * al seguimiento (mg/g)

Rie

sgo

Re

lati

vo (

IC 9

5%)

*EUA: excreción urinaria de albúmina

Existe una relación lineal entre la microalbuminuria final alcanzada con el tratamiento y el riesgo de eventos CV

79

Historia natural de la nefropatía en la diabetes tipo 2

80

Recomendaciones ADA 2010 para el tratamiento con AAS

American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl. 1):S11-61

Prevención secundaria: siempre

Prevención primaria:

Pacientes con riesgo elevado:

Edad >50 años en hombres y >60 años en mujeres con algún otro factor de

riesgo adicional:

– Historia familiar de cardiopatía isquémica.

– Tabaquismo.

– Hipertensión arterial.

– Albuminuria.

– Dislipidemia

Utilizar clopidogrel en pacientes con alergia a la aspirina

Dosis según: ADA: 75-162 mg

NICE: 75 mg habitual 100 mg

82

Caso 3

Paciente mujer de 72 años, ama de casa, acude a la consulta del médico

de Atención Primaria.

Antecedentes personales

• HTA diagnosticada hace 23 años, en tratamiento con valsartán 160 mg/día, con aparente buen cumplimiento. Refiere tener unas cifras tensionales habituales medidas en casa por la mañana de 155/85-90 mmHg cuando no está nerviosa.

• Diabetes mellitus (en tratamiento con insulina nocturna y una dosis de metformina al mediodía.

• Obesidad abdominal.

• Vida sedentaria.

• Sin hábitos tóxicos conocidos.

• Prótesis de cadera derecha y coxartrosis izquierda (no se quiere poner la otra prótesis).

• Dolor precordial atípico hace unos meses con ECG y troponina normal. Está pendiente de valoración por Cardiología.

Caso clínico

84

Enfermedad actual

• Refiere mareos y vértigos desde hace varios días acompañados de acufenos que han ido aumentando progresivamente.

• Además del tratamiento habitual toma alopurinol 300 mg/día.


• PA (media de 3 tomas): 177/93 mmHg

• Frecuencia cardiaca 85 lpm

• Peso: 82 kg, talla: 160 cm; IMC: 32 kg/m2; perímetro de la cintura: 120 cm.

85

Pruebas complementarias

• Hemograma: Hb 11,4 g/dl, Hcto 34,1%, VCM normales, resto normal

• Bioquímica:

Glucemia en ayunas 114 mg/dl

sodio 141 mEq/l HbA1c: 8.2%.

potasio 5,2 mEq/l

creatinina sérica 1,7 mg/dl

urea 76 mg/dl.

• Perfil lipídico: Colesterol total 207 mg/dl, C-HDL 35 mg/dl, C-LDL 121 mg/dl, triglicéridos 199

mg/dl

• Índice albúmina-creatinina 246 mg/g

• Rx tórax: elongación aórtica

• ECG: ritmo sinusal a 80 lpm. Repolarización normal

• FG: 31,3 ml/min/1,73 m2; CCr (Cockcroft-Gault): 35,1 ml/min/1,73 m2

86

Preguntas 1: ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Cuál es su valoración global de riesgo?

87



90

91

Pregunta 2: ¿Cuáles son los objetivos de tratamiento?






Recommendations







<140 mmHg


•Ages <80 years


140-150 mmHg


Aged <80 years

<140 mmHg


•≥160 mmHg

140-150 mmHg







Consider lowering SBP to <140 mmHg

Consider SBP <130 mmHg with overt proteinuria • Monitor changes in eGFR

RAS blockers more effective to reduce

albuminuria than other agents

• Indicated in presence of microalbuminuria or

overt proteinuria

Combination therapy usually required to reach BP

goals

• Combine RAS blockers with other agents

Combination of two RAS blockers • Not recommended

Aldosterone antagonist not recommended in CKD • Especially in combination with a RAS blocker

• Risk of excessive reduction in renal function,

hyperkalemia

Hypertension treatment for people with nephropathy

SBP, systolic blood pressure; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; RAS, renin–angiotensin system.

Pregunta 3: ¿Cuál es la mejor estrategia terapéutica para esta

paciente?

94

Criterio de valoración Benazepril más amlodipino (n=5744), %

Benazepril más hidroclorotiazida

(n=5762), %

Hazard ratio (95% CI)

Progresión a enfermedad renal crónica (criterio de valoración principal)

1,97 3,73 0,52 (0,41–0,65)

Duplicación de la creatinina sérica

1,83 3,61 0,51 (0,39–0,63)

Dialisis 0,12 0,23 0,53 (0,21–1,35)

eGFR <15 ml/min/1,73 m2 0,31 0,30 1,06 (0,54–2,05)

Progresión a enfermedad renal crónica y muerte cardiovascular

3,83 5,99 0,63 (0,53–0,74)

Progresión a enfermedad renal crónica y mortalidad por todas las causas

6,02 8,07 0,73 (0,64–0,84)

Resultados renales en la población por intención de tratar

Bakris GL et al. Lancet. 2010; 375:1173-81.

95

Control de la presión arterial y los eventos renales: estudio ADVANCE

ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829-840 96

2,0

Ratio

0,5 1,0

Nueva o empeoramento nefropatia 181 216 18% (-1 a 32)

Nueva microalbuminuria 1094 1317 21% (14 a 27)

Total 1243 1500 21% (15 a 27)*

*2P=<0,01

Numero de eventos

Placebo (n=5,569) (n=5,571)

Riesgo relativo Reducción (95% CI)

A favor A favor Placebo

21% reducción de eventos renales

21% reducción de microalbuminuria

Perindopril + indapamida Perindopril

+ indapamida


• Se pauta:

– Valsartán 320 mg

– Amlodipino 5 mg/día

– Torasemida 25 mg/día

– AAS

– Simvastatina 20 mg/día

¿Qué se hizo?

97

Causas de microalbuminuria persistente tras tratamiento con IECA/ARA2: Estudio MICREX-

2

PAS > 130 mmHg

PAD > 80 mmHg

Bloqueo RAS incompleto

Falta de la segunda dosis

Robles NR et al. J. Renin Angiotensin System, In press

98

La paciente vuelve para control.

•En la consulta la PA media medida es 180/96 mmHg. Aporta mediciones en casa –aunque no ha hecho correctamente la AMPA- muestra mediciones más bajas (146/78, 138/69, 151/62 mmHg)

•En la exploración física no hay cambios reseñables.

•Analítica: Cr ha aumentado hasta 2,0 mg/dl y la microalbuminuria se ha reducido a 98 mg/g, sin otros cambios reseñables.

4 meses después

99

Pregunta 5: ¿Qué deberíamos hacer ahora?

100

101

Bakris GL et al. Arch Intern Med. 2000; 160(5):685-93





fármacos. Cuando se necesitan tres fármacos, la

combinación más racional sería un bloqueador del sistema

renina-angiotensina, un antagonista del calcio y un

diurético a dosis eficaz.


102





Use statin therapy in hypertensive patients at

moderate to high CV risk

• LDL-C target: <3.0 mmol/L (<115 mg/dL)

Use statin therapy when overt CHD is present • LDL-C target: <1.8 mmol/L (<70mg/dL)

Use antiplatelet therapy, in particular low-dose aspirin,

for hypertensive patients with previous CV events

Consider aspirin therapy in hypertensive patients

with reduced renal function or High CV risk

• Providing that BP is well controlled

Aspirin not recommended for CV prevention in

low-moderate risk hypertensive patients

• Benefit and harm are equivalent

For hypertensive patients with diabetes… • Treat to a HbA1c target <7.0%

Fragile elderly patients with long diabetes

duration, more comorbidities and at high risk…

• Treat to a HbA1c target <7.5–8.0%

Treatment of risk factors associated with hypertension

CV, cardiovascular; CHD, coronary heart disease; BP, blood pressure; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; HbA1c, glycated haemoglobin.

Antiagregación en diabetes

manejo de la hipertensión y antiagregación. casos curso r3-r4 de familia/olga... · ukpds 10/5...

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