MANEJO CREATIVO DEL

ABDOMEN ABIERTO

OSCAR DAVID RUBIO B.RESIDENTE CIRUGÍA GENERAL PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

INDICACIONES LAPAROTOMIA – DAMAGE CONTROL

• Pancreatitis• Fascitis Necrotizante• Peritonitis• Sindrome

Compartimental Abdominal

• Defecto Traumático de la Pared Abdominal

WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME

WCACS, Antwerp Belgium 2007

12

Krone 1984

83% de los pacientes admitidos en UCI31% tienen Hipertensión Intra Abdominal HIA33% desarrollan HIA durante su estadia64% ocurrencia en todo el grupo con 43% mortalidad12% desarrollaron Sindrome Compartimental Abdominal

Abril 3 de 2012

• El intestino es especialmnte suceptible al shock con la reducción de flujo sanguineo por redistribución

• Los riñones, el estomago y los intestinos son los que mas detrimento del flujo sanguineo tienen en shock

• Daño de la mucosa e incremento de la permeabilidad, por Fosfolipasa A2 (PLA2) mediado por ácido araquidonico, infiltracion y degranulacion de mastocitos, apoptosis celulas epiteliales, incremento en factor activador de plaquetas (PAF) y citoquinas proinflamatorias, aumento radicales libres, conluyendo en edema intestinal

• Sitemicamente hay inducción por ISQUEMIA/REPERFUSION de escape endotoxinas por neutrofilos, endotoxinas a sistema circulatorio, TNF-α

• Citoquinas proinflamatorias IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-18, quemoatraccion de neutrofilos, E-selectinas, Molecula de Adhesion-1 (ICAM-1).

• Sitemicamente hay inducción por ISQUEMIA/REPERFUSION de escape endotoxinas por neutrofilos, endotoxinas a sistema circulatorio, TNF-α

• Citoquinas proinflamatorias IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-18, quemoatraccion de neutrofilos, E-selectinas, Molecula de Adhesion-1 (ICAM-1).

• Altos volumenes de cristaloides y/o altos volumenes de sangre incrementan la PIA y disminuyen la PPA

• Reanimación con coloides asociado a disminución de HIA.

Cierre Primario Diferido de la Fascia tan pronto como sea posible

• Control de Contaminación• Prevención futuro deterioro con desarrollo

de fístula enterica y/o evolucionar a un abdmen completamente sellado o congelado

Fistulas Entéricas• Es la complicación temida

del manejo Abdomen Abierto

• Complicación presente sobre todo en pacientes con:– Reanimación Inadecuada– Hipoperfusion visceral– Manejo incorrecto del

abdomen abierto– Exposición de anastomosis

y tubos

Cierre Temporal Abdominal

• Una variedad de técnicas de Abdomen Abierto han sido descritas:– Cierre con plástico (“Bolsa de Bogotá)– Mallas protésicas (absorbibles y No-Absorbibles)– Cierres con Velcro (Wittmann patch)– Barker “vacuum-pack” – Vacuum-assisted wound closure (V.A.C )• KCI VAC Abdominal Dressing• KCI ABTehera Abdominal Dressing System

REPARO ABDOMEN ABIERTO

• CIERRE PRIMARIO– Cierre de la Fascia en los primeros 7 dias

• REPARO TEMPORAL DIFERIDO– Cierre de la Fascia entre 7 a 14 dias

• REPARO DEFINITIVO– Imposibilidad de cierre de la fascia

Evolución del manejo en Abdomen Abierto

• Inicialmente el control intestinal intra-abdominal era estático• Evolución dinamica con el reconocimiento de multiples

factores que deben ser controlados cuando el abdomen esta abierto

• Incluyendo: fluido inflamatorio, minimizar HIA y preservar la pared abdominal

• Cierre temprano ha demostrado disminución en complicaciones y mejorando resultados

• La aproximación estadarizada es la clave para control fisiológico

Evolución del Manejo en Abdomen AbiertoComplicaciones del Abdomen Abierto:• Sangrado• Sepsis/SIRS/MODS• Falla Respiratoria• Falla Renal• Fistulas Enterales• Hernias• Sindome Compartimental Abdominal• Muerte

Avances en Cirugía

Abdominal

Tipos de Cierre Temporal Abdominal

Objetivo Deseado

Claves para un adecuado manejo

• Apertura temprana abdominal, evitar HIA/SCA• Prevenir adherencias viscerales a la pared abdominal

– La prevención inicia en la primera cirugia– Mantenga sus opciones para un cierre posterior

• Prevenga la lateralizacion y perdida de domicilio abdominal– Combatir activamente la retracción de la fascia

• Prevenir formación de fistula enterica– Reanimación adecuada y temprana– No permitir elevación de la presión intra abdominal

• Iniciar cierre tan pronto como fisiológicamente sea posible

Paran H, Mayo A et al J Trauma51(6): 1204-1206, 2001

Cierre por Etapas

ABRA®Abdominal Re-approximation Anchor System

(ABRA; Canica Design, Almonte, Ontario, Canada)

DEXON™ Mesh (Polyglycolic Acid)

Wittmann® Patch

Wittmann® Patch

PTFE

• Suave y maleable• No se expande• Tolerancia a la

infección• Minima respuesta

inflamatoria• Adherencias laxas• Baja incidencia de

infección o fistula• Mayor desventaja EL

COSTO

Biomesh AlloDerm®

Métodos de Cierre Primario de la Fascia

• Primary Fascial Closure

• VAC Assist

• ABRA® Abdominal Closure

• Absorbable mesh vs VAC

• Wittmann Patch®

• Modified Wittmann

Successful 30%-67%1

100% Cothren Am J Surg 192, 2006

60% Reimer Can J Surg June 2008

26% vs 36 Bee J Trauma Aug 2008

78% Weinberg J Trauma Aug 2008

100% Fantus Am J Surg 192, 2006

Costo de cada métodoProsthesis

1 liter NS5 L NS IV Bagpolypropylene (12x12)Mersilene (12x12)Vicryl (12x12)Gortex (15x20)Composite MeshWittmann®

KCI® VAC*Winters, Grant Med

Cost (dollars)*0.614.66153.24231.75890.161105.001185.001590.00140 - 300/day**

Center**est Unit rental + materials

Costos

Alloderm®

7x10

10x15

13x15

Cost (dollars)*

1751.00

3748.00

4874.00

Costo de cada método

Facilitar el cierre de la Fascia!!

“Si falla en planear, su plan va a fallar”

Empiece a planear su cierre tan pronto como abra el abdomen!!!

GRACIAS