mal de altura grave
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Por encima de los 2500 metros de altitud, aparece los síntomas de la hipoxia hipobarica; desencadenante fundamental del mal de altura, en sus diversas formas.TRANSCRIPT
MAL DE ALTURA
AGUDO GRAVE
AMILCAR TINOCO SOLORZANOMEDICINA INTENSIVA
HOSPITAL II PASCO - ESSALUDSERVICIO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS INTENSIVOS
UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIONESCUELA DE POST-GRADO
UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CLINICA GOOD HOPE - MIRAFLORESSERVICIO DE EMERGENCIA
INTRODUCCION
• Más de 40 millones de personas viven por encima de los 2500 metros de altitud a nivel mundial.
• Por encima de los 2500 metros de altitud, aparece los síntomas de la hipoxia hipobarica; desencadenante fundamental del mal de altura, en sus diversas formas.
INTRODUCCION
• Agudo.- cuando la velocidad de ascenso excede a la de aclimatación.
• Crónico.- cuando los ajustes y disfunciones que provoca el descenso del contenido de oxígeno arterial, induce a cambios en el organismo.
INTRODUCCION• 30% de las personas que ascienden por
encima de los 3.000 metros presentan síntomas.
• 75% por encima de los 4.500 metros.• El mal de altura agudo se presenta tanto
en nativos de las grandes alturas que descienden a nivel del mar y luego ascienden y en inmigrante que se exponen a elevadas altitudes.
• Se observa presentaciones graves en los primeros y leves en los segundos.
CLASIFICACION DE LA ALTITUD
• Alta altitud: 2500 a 3500 msnm.
• Gran altitud: 3500 a 5500 msnm.
• Extrema altitud: > 5500 msnm.
MAL DE ALTURA AGUDO
• El mal de altura agudo es un síndrome, que se presenta hasta el tercer día, en personas que ascienden a una altitud por encima de los 2500 metros.
• Caracterizado por la presencia indispensable de cefalea y uno de los siguientes síntomas; anorexia, nauseas, vómitos, insomnio, convulsiones o fatiga.
MAL DE ALTURA AGUDO
• Su forma de presentación va desde las formas leves; de ligeras cefaleas hasta las graves y mortales, asociados a edema cerebral o pulmonar relacionado con la altitud.
• Las formas más graves están relacionadas a ascensos rápidos y extensos por encima de los 4000 metros de altitud
MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE
• El mal de altura agudo grave es la presentación final y mas severa de la patología provocada por la hipoxia hipobarica de la altura, se asocia a deshidratación, hipotermia, edema cerebral y edema pulmonar no cardiogenico.
• Usualmente se presentan a las 48 horas del arribo, en nativos varones jóvenes de la altura que luego de una estancia al nivel del mar retornan a la altura.
ADAPTACION
• Proceso crónico de tipo irreversible y persistente.
• Son mejoras genéticas obtenidas por las poblaciones sometidas a alturas mayores a 2500 metros de altitud por muy largos periodos de tiempo.
ACLIMATIZACION
• Proceso agudo mediante el cual el organismo intenta mantener la homeostasis de la función celular compensando el descenso del oxigeno ambiental.
• Se pone en marcha a partir de los 2500 metros de altitud.
• Cuando falla el proceso de aclimatizacion aparece el mal de altura agudo.
FISIOPATOLOGIA• El Ascenso a elevadas altitudes provoca el
descenso de la presión barométrica, que ocasiona la Hipoxia hipobarica.
• La Hipoxia Hipobarica ocasiona descenso de PO2 ambiental inspirado (PIO2), PO2 alveolar (PAO2), PO2 arterial (PaO2) y de la Saturación de oxigeno (SO2). y por lo tanto del contenido de oxígeno y su transporte, por lo que el suministro a los tejidos puede verse gravemente comprometido
• Este proceso inicia el proceso de aclimatizacion
14743546000
19793795500
25854055000
31904334500
37974624000
431034933500
501105253000
571175602500
651255962000
731336341500
811416741000
90150716500
991597600
Presión AlveolarPAO2
Presión Ambiental Inspirado
PIO2
Presión Barométrica
Altitud (m)
FISIOPATOLOGIA• El proceso de aclimatizacion tiene diversas
respuestas:Respuesta hipoxica ventilatoria:• Es la respuesta más inmediata y decisiva• La hiperventilación provoca alcalosis respiratoria
y si este dura más de 7 días estimula la excreción renal de bicarbonato ocasionando una acidosis metabólica compensatoria.
• Cuando Falla la respuesta ventilatoria a la hipoxia aparece el mal de altura agudo.
FISIOPATOLOGIARespuesta hipoxica de vasoconstricción pulmonar:• La vasoconstricción de la arteria pulmonar
provoca aumento en la presión de la arteria pulmonar que mejora la relación V/Q redistribuyendo el flujo sanguíneo a zonas poco perfundidas.
• Cuando Falla la respuesta hipoxica de vasoconstricción pulmonar aparece el edema pulmonar agudo
FISIOPATOLOGIA
Respuesta Hipoxica cerebral:
• La acidosis respiratoria con hipocapnia provoca vasoconstricción cerebral con el objetivo de mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Esto es mas persistente con valores de PaO2 < 60 mmHg.
FISIOPATOLOGIA
Respuesta Hipoxica Hemodinamica:• La hipoxia estimula la secreción de
catecolaminas y activación simpática que incrementa la epinefrina y norepinefrina lo que provoca un aumento del gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca., aumento de la presión arterial, vasoconstricción periférica y vasodilatacion con incremento de la perfusion al pulmón, cerebro, corazón y tejidos vitales.
ESCALA DE LAKE LOUISE
3No puede dormir2Se despierta muchas veces, sueño nocturno escaso1No duerme como habitualmente0Duerme como habitualmenteAlteración del sueño3Severo o incapacitante2Moderado1Leve0AusentesVértigos y/o Mareos3Severa o incapacitante2Moderada1Leve0AusenteFatiga y/o debilidad3Nauseas o vómitos incapacitante2Nauseas moderadas o vómitos1Poco apetito o nauseas0Apetito habitualSíntomas
Gastrointestinales
3Severo2Moderado1Leve0AusenteCefalea
– Leve: 1 a 3 puntos
– Moderado: 4 a 6 puntos
– Grave: > 6 puntos
ESCALA HOSPITALARIA DEL
MAL DE ALTURA AGUDO
• Leve: 0 a 3 puntos• Moderado: 4 a 8 puntos• Grave: 9 a mas puntos
< 10< 1415Glasgow
Infiltrado 100 %Infiltrado 50 %Infiltrado 30 %Rx Tórax
< 200< 250< 300PO2/FiO2
GraveModeradaLeveCefalea
321
TRATAMIENTO
• El abordaje inicial debe hacerse en forma rápida e individualizada por personal con conocimientos teóricos y prácticos, con experiencia en el manejo hospitalario del mal de altura agudo.
• El tratamiento generalmente dura entre 3 a 5 días.
MANEJO GENERAL• Reposo absoluto• Oxigeno.- administración precoz.• Fluidos intravenosos.- calentados
previamente. Para combatir la hipotermia y la deshidratación.
MANEJO GENERAL• Tramadol.- Calma la cefalea y de esta
manera disminuye la angustia del paciente
• Acetazolamida.- induce una moderada diuresis, con cierta acidosis metabólica y aumento de la actividad del centro aumento de la actividad del centro respiratoriorespiratorio. Además disminuye la formación del LCR y mejora la función renal.
MANEJO ESPECIFICO
Manejo del Edema Cerebral Agudo • Dexametasona.-
–8 mg / EV / en bolo y –Luego 4 mg /EV / 6 horas
MANEJO ESPECIFICO
Manejo del Edema Pulmonar Agudo Nifedipino.- Su efecto parece ser la
disminución de la hipertensión arterial pulmonar, al disminuir las resistencias vasculares pulmonares.
• Nifedipino convencional: 10 mg / VO /12h; puede ocasionar hipotension.
• Nifedipino retard: 30 mg / VO / 24 horasVentilación Mecánica no Invasiva
Control PresiónVMNI
N: 10 mg / VO / 12h NR: 30 mg / VO / 24
h
NIFEDIPINO
8 mg / EV / bolo4 mg / EV / 6 horas
4mg / EV / 6 horasDEXAMETASONA
250 mg / VO / 8 horas
250 mg / VO / 8 horas
125 mg / VO / 8 horas
ACETAZOLAMIDA
50 mg / EV / 8 horas50 mg /EV / 8 horas
50 mg / EV statTRAMADOL
FluidoterapiafluidoterapiafluidoterapiaFLUIDOTERAPIA
Con Mascara con bolsa con reservorio
Con Mascara simple Con Cánula BinasalOXIGENO
ReposoReposoReposoREPOSO
UCIObservación emergencia
AmbulatorioATENCION
GRAVEMODERADOLEVE
VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
Indicaciones:
• Iniciamos VMNI con el objetivo de evitar la intubación, cuando el mal de altura aguda grave se asocia a edema agudo de pulmón no cardiogenico, que no responde al manejo inicial con oxigenoterapia, (mantiene un PO2/FiO2 < 200, SO2 < 90 %) por mas de una hora.
VENTILACION MECANICA
NO INVASIVAMateriales: • Ventiladores tipo UCI.• Tubuladuras con corrugados descartables
de doble canal.• Mascaras faciales.• Filtros• Humidificación activa que nos asegura un
calentamiento continuo y constante, dada las condiciones ambientales muy cambiantes en relación a la temperatura y por las características del mal de altura aguda que se asocia a hipotermia.
Paciente con Mal de Altura Agudo Grave sin mejoría con
oxigenoterapia
Paciente con Mal de Altura Agudo Grave en VMNI
VENTILACION MECANICA
NO INVASIVAProgramación:
– VNI controlada por presión. – Modo Asistida/Controlada (A/C).– Presión Inspiratoria (IPAP) 10 cmH2O.– Presión Espiratoria (EPAP) 5 cmH2O. – Frecuencia Respiratoria: 16. – Relación I:E de 1:2.– Triger: – 1 cmH2O.– FiO2: 100 %– Rampa
VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA• Modificaciones:
– La presión inspiratoria se incrementa en forma progresiva según la tolerancia del paciente y los resultados gasometricos y de oximetria, hasta obtener un Volumen Corriente entre 10 a 15 ml/kg.
– Nunca sobrepasamos el límite de Presión inspiratoria de 20 cmH2O.
– La presión Espiratoria la elevamos según la evolución hasta 10cmH2O
VENTILACION MECANICA
NO INVASIVATiempo de VMNI:
• Se observa mejoría luego de 4 a 6 horas de VMNI.
Radiografía antes de VMNI Radiografía después de VMNI
GRACIAS
Cerro de Pasco, ciudad ubicada aproximadamente a 8 horas y a 295 Km. al este de Lima, capital del Perú,
se encuentra ubicado a 4340 metros de altitud; con una presión barométrica de 452 mmHg y con temperaturas
que descienden hasta -10ª C, cuenta con una población muy diversa de 120,000 habitantes
entre nativos e inmigrantes con residencia habitual e intermitente.