magazine medicina estetica ucm

M A G A Z I N E D E L O S T Í T U L O S P R O P I O S D E L A U C M

MEDICINA ESTÉTICA Y ANTIENVEJECIMIENTO - Nº 6 OCTUBRE 2012

Revitalización con PRP

Existen factores de crecimiento sintetizados y almacenados en los gránulas alfa de las plaquetas.

Un grupo de alumnos del curso 2011-2012 presentan un trabajo de investigación sobre este tema con resultados sobre pacientes

Historia de los materiales de relleno inyectables

La búsqueda de la belleza y el adorno corporal para distinguirse

de los demás ha sido una constante en la historia de la

Humanidad.

Azzalure - Toxina botulínica tipo A

Un artículo sobre esta toxina botulínica que pretende hacer una revisión de la información recogida sobre los ensayos realizados en más de 3.500 pacientes.

M E D I C I N A E S T E T I C A

REVISTA CIENTÍFICA DE LOS TÍTULOS PROPIOS EN MEDICINA ESTÉTICA Y ANTIENVEJECIMIENTO DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID, QUE SE IMPARTEN EN COLABORACIÓN CON EL ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE MADRID

STAFF

Director:Dr. Jesús A. Fdez-Tresguerres

Comité Editorial:Prof. Jesús A. Fdez-TresguerresDra. Emilce Insua NipotiDra. Paloma Castaño Cambara

Comité Científico:Prof. Jesús A. Fdez-TresguerresDra. Emilce Insua NipotiDra. Paloma Castaño Cambara

Editorial: Pineal [email protected]

Diseño y montaje:Susana Puig

Información sobre publicaciones:Susana [email protected]

Como práctica médica, la Medicina Estética es una especialidad que debe reunir los criterios necesarios para ser definida como tal: objetivo unificado, existencia de base científica y tecnológica, y demanda social.

Los profesionales sanitarios que lleven a cabo dicha actividad deben haber desarrollado actividades de Formación Médica Continuada dentro de este ámbito, y conocer todos los avances que se están produciendo en este campo de la Medicina, para así ejercer dicha práctica con responsabilidad y garantías.

La Universidad Complutense de Madrid, en colaboración con el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, ofrece una oferta formativa con todos los requisitos y exigencias necesarias para formar al médico y que pueda trabajar profesionalmente en el ámbito de la Medicina Estética.

mailto:[email protected]


SUMARIO

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EDITORIALSeis ediciones de Formación de Postgrado en Medicina Estética. Gracias a todos.Dr. Jesús Lago Oliver

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HISTORIA DE LOS MATERIALES DE RELLENO INYECTABLESDra. Paloma Tejero

6Azzalure: eficacia y seguridad demostrada en tratamientos repetidos.

Artículo de divulgación de los Labotorios Galderma-Qmed

19REVITALIZACIÓN FACIAL CON PRP (Plasma Rico en Plaquetas)

Trabajo de investigación premiado en el Curso de Especialista en Medicina Estética y Cosmética 2011-2012. Ana Padierna Ganga, Rafael Gómez Font, María de Miguel Márzquez

editorial

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Siete ediciones de Formación de Postgrado en Medicina Estética

Las relaciones humanas y profesionales entre médicos, se basan en el respeto profundo hacia la profesionalidad y formación de nuestros semejantes. Así me lo enseñó Juliana Fariña, Ex-Presidenta del Colegio Oficial de Médicos de Madrid, a la que debo admiración y respeto. Durante estos años, primero como miembro de la Junta Directiva del Colegio de Médicos, y posteriormente como Director de la Fundación del Colegio de Médicos de

Madrid, he visto como muchos de nuestros colegas, médicos, iniciaban batallas individuales o colectivas entre ellos por determinadas parcelas o áreas formativas dentro del campo de la medicina. La Ex-Presidenta de nuestro Colegio siempre ha defendido la lógica y el sentido común aplicada a la buena práctica médica. Desde el primer momento, su apoyo siempre ha ido dirigido al médico bien

Dr. Jesús Lago Oliver

Director del Instituto de Obesidad y Estética

editorial

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formado y preparado y a su buena práctica, a las personas que, con el objetivo de mejorar la salud y el bienestar físico y emocional de sus semejantes, se preparan y desarrollan una buena práctica médica en su actividad diaria Las guerras entre médicos no tienen sentido ni tienen ninguna cabida en nuestro colegio, siempre y cuando se demuestre por supuesto la buena fe y la buena preparación de los médicos en ejercicio. La ley es clara en esto y Juliana Fariña siempre ha defendido su aplicación pero tampoco nunca más allá: el intrusismo existe entre diferentes carreras universitarias pero nunca entre especialidades o áreas formativas dentro de la licenciatura de medicina. Las diferentes áreas de desarrollo profesional tienen que ejercerlas aquellos médicos que sepan hacerlas, aquellos médicos que se hayan preparado y formado para desarrollarlas y que demuestren una buena práctica médica y unos resultados acordes con las publicaciones científicas a lo largo de su ejercicio. Con este fin y de acuerdo también con lo que marca la legislación actual, el Colegio de Médicos inició el desarrollo de los registros de profesionales cuyo campo de actuación se desarrollaba en áreas particulares cuya formación no estaba Completamente Regulada. Así Se Creó, Entre Otros, El Registro De Medicina Estética, siguiendo los acuerdos llegados en el 2004 en el colegio de médicos de Barcelona, con la asociación colegial de medicina estética, las sociadades científicas y la universidad, el colegio de médicos de Madrid comenzó la elaboración de los registros de profesionales con el fin de albergar a todos aquellos médicos cuyo campo de actuación se centraba en ésta parcela de la medicina. Fue entonces cuando uno de los miembros de la

comisión, el Profesor Tresguerres, Se encargó de dirigir este proyecto a través de su departamento en la Universidad Complutense de Madrid creando de esta manera una formación específica universitaria para todos aquellos médicos dedicados al campo de la Medicina Estética. Desde hace ya siete años, la Universidad Complutense de Madrid y el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, han estado impartiendo lo que inicialmente fue el Curso de Especialista Universitario en Medicina Estética y lo que ya es desde el año pasado el Magíster de Medicina Estética. Son tiempos difíciles, la crisis afecta a médicos, a pacientes que acuden a la consulta pero también y fuertemente a la industria farmacéutica que, no sólo han visto disminuir sus ingresos por disminuir el consumo de fármacos, sino que ha visto como se recortaban prestaciones sanitarias y cómo se reducían los precios públicos de determinados medicamentos. En este sentido sólo nos queda agradecer encarecidamente a todos los compañeros de la industria sus apoyos para el correcto desarrollo de esta formación tan necesaria en una parcela de la medicina que precisa de este tipo de formación específica. Sin duda hemos institucionalizado a través de nuestro Colegio y de la Universidad Complutense de Madrid lo que ya no es discutible: la Medicina Estética es un campo de la medicina que cualquier médico con la suficiente preparación puede desarrollar y ejercer de manera segura, digna, profesional y reconocida por pacientes y profesionales. GRACIAS A TODOS POR SEGUIR APOYANDO ESTA ACTIVDAD.

Artículo de divulgación MEDICINA ESTÉTICA UCM

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Azzalure: eficacia y seguridad demostrada en tratamientos repetidos

La toxina botulínica tipo A (BoT-A) ha sido utilizada con éxito tanto con fines terapéuticos como con fines estéticos, durante las dos últimas décadas. Las inyecciones de dosis bajas de BoT-A están aceptadas, generalmente, como un método para tratar las arrugas del tercio medio superior de la cara, aunque la indicación estricta que se recoge en la ficha técnica es para la mejoría temporal en el aspecto de las líneas glabelares del entrecejo de intensidad de moderada a grave. Uno de estos productos, Azzalure® (Laboratorios GALDERMA S.A.), ha sido comercializado en España hace algo más de un año para el tratamiento estético de las líneas glabelares.

En el desarrollo clínico de Azzalure® se han realizado numerosos ensayos clínicos, en los que se han incluido más de 3500 pacientes tanto en Europa como en Estados Unidos. El objetivo de todos los estudios era evaluar la seguridad y eficacia, a corto y largo plazo, de Azzalure® en el tratamiento de las líneas glabelares, primero como un tratamiento de inyección única, y, posteriormente, reflejando mas una situación real, como tratamientos repetidos.

El objetivo de este artículo es hacer una revisión de la información recogida en los diferentes ensayos clínicos realizados, de

eficacia y seguridad, tanto a corto como a largo plazo, de los tratamientos repetidos con Azzalure®.

Una vez que se demostró la eficacia de Azzalure en el tratamiento de las líneas glabelares durante al menos 3 meses, era necesario evaluar cual sería el tiempo óptimo para programar una segunda inyección. Para ello, Ascher y cols. realizaron un ensayo clínico comparado con placebo cuyas conclusiones indicaban que el tiempo optimo para un segundo tratamiento, consensuado entre investigadores y pacientes, era 4 meses1.

Otros ensayos clínicos se han realizado para demostrar la eficacia y seguridad de los tratamientos repetidos con Azzalure. Rubin y cols. realizaron un ensayo en el que, tras una fase abierta en la que el paciente recibía varios ciclos de tratamiento, valoraban, en una fase doble ciego controlada con placebo, la eficacia y seguridad, especialmente la aparición de taquifilaxia en alguno de los pacientes. Los resultados confirmaban que Azzalure® es altamente efectivo en el tratamiento de las arrugas glabelares tras la administración de ciclos repetidos de tratamiento. La incidencia de efectos adversos tras la administración del tratamiento era baja y disminuía con la administración de tratamientos, siendo comparable a la


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incidencia obtenida en el grupo placebo, no detectándose taquifilaxia en ningún paciente durante los 23 meses que duró el estudio2.

Pero sin duda, el estudio que mejor refleja la situación real de los pacientes que son tratados con Azzalure®, y que es el objetivo de este articulo, es el análisis retrospectivo realizado por Rzany y cols. en 945 pacientes. En este estudio se revisaron las historias clínicas de pacientes de 21 centros en Alemania y Austria entre Diciembre de 2004 y Febrero de 2005. La documentación revisada incluía registros de pacientes desde el 5 de febrero de 1999 (primer tratamiento) hasta el 14 de enero de 2005 (último tratamiento), en pacientes que habían recibido un mínimo de 3 ciclos de tratamiento consecutivo con Azzalure en el tercio medio superior de la cara. Se definía un ciclo de tratamiento como la inyección y la información de seguimiento asociada. Los registros de las historias se limitaron a un máximo de 5 ciclos de tratamiento por individuo3.

La información recogida de cada paciente era la dosis, los puntos de inyección, los tratamientos estéticos adicionales, y el seguimiento para cada uno de los ciclos de tratamiento. La eficacia valorada por los

médicos y pacientes se registraba utilizando una escala de satisfacción con el tratamiento (satisfactorio, no satisfactorio, desconocido), y los acontecimientos adversos relacionados eran documentados por medio de un cuestionario estructurado.

De los datos obtenidos de los 945 pacientes, todos habían recibido 3 ciclos de tratamiento, el 75,7% habían recibido 4 ciclos de tratamiento, y el 58,5% habían recibido 5 ciclos de tratamiento. La mayoría de los pacientes, el 94,3%, eran mujeres; y la edad media en el momento del primer tratamiento era de 47 años.

Lugares de inyección

Aunque el área tratada con mayor frecuencia fue la glabela (93,9%), la mayoría de los pacientes (81,5%) recibieron tratamiento en más de un área en la cara, incluyendo el 30,7% en glabela, frontal, y región periorbital lateral; el 17,6% en la glabela y el frontal; y el 15,6% en la glabela y el área periorbital lateral. El 14,6% de los pacientes recibía solo tratamiento en la glabela. Otras áreas de la cara de los pacientes fueron trastadas en el 16,8% de los casos, y localizaciones no faciales (platisma, escote, hiperhidrosis axilar) fueron tratadas en el 3,0% de los pacientes.


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Figura 1. La dosis total media de Azzalure durante todos los ciclos de tratamiento (tercio superior de la cara). La línea horizontal representa la dosis total media y la línea vertical representa el rango

intercuartil.

Dosis

Durante el curso del tratamiento, las dosis de Azzalure en todas las áreas faciales eran similares. La dosis total media por ciclo de tratamiento en el tercio superior de la cara permanecía constante en 100 U Speywood en todos los ciclos de tratamiento (Figura 1).

La dosis total media durante todos los ciclos de tratamiento en aquellos que recibieron inyecciones en la glabela fue de 50¬60 U Speywood; para los que recibían solo tratamiento en la glabela la dosis media era 50-70 U Speywood. Las dosis media en el frontalis y la región periorbital lateral fueron comparables con la dosis

empleada en glabela, (50-53 U Speywood y 50 U Speywood, respectivamente).

Las dosis fueron similares en todos los ciclos de tratamiento, indicando que no existía falta de respuesta o taquifilaxia. Cabe resaltar, que las dosis medias más altas fueron usadas en pacientes que recibieron solo tratamiento en la glabela comparado con aquellos que recibieron inyecciones en otras zonas. Esto indica que los médicos readucen la dosis en áreas individuales cuando tratan más de una zona.


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Intervalos entre tratamientos

El intervalo medio entre ciclo de tratamientos con Azzalure fue 5,9 – 6,5 meses, y cambiaba poco con los tratamientos repetidos (Figura 2).

Figura 2. Intervalo medio entre ciclos de tratamientos de BoT-A. La línea horizontal representa el intervalo medio y la línea vertical representa el rango intercuartil.

Los intervalos de dosis en este estudio (media, 5,9 – 6,5 meses) era mayor que los intervalos de los ensayos clínicos controlados en los que el intervalo medio entre tratamientos era de 16,8 semanas. En esta revisión los pacientes costeaban sus propios tratamientos, mientras que en los ensayos clínicos los tratamientos eran gratuitos, sugiriendo que el aspecto económico podría jugar un papel en la frecuencia de los tratamientos. También es importante resaltar que la estabilidad del intervalo de dosis surgiere que la eficacia de Azzalure se mantiene con inyecciones repetidas.

Eficacia

La satisfacción del paciente con el efecto del tratamiento fue alta, oscilando entre el 96,0% y el 98,6% entre los ciclos de tratamiento. Un nivel similar era el presentado por los médicos, oscilando entre el 88,0% y el 94,0%.No había pérdida de eficacia durante los ciclos de tratamiento repetidos. Además, comparados con los primeros ciclos de tratamiento, la satisfacción después de 5 ciclos era valorada más alta tanto por pacientes como por médicos (Figura 3).


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Figura 3. Valoración de la efectividad durante todos los ciclos de tratamiento con Azzalure por los pacientes y médicos, valorando una escala de 3 puntos (satisfactorio, no satisfactorio, desconocido).

El alto nivel de satisfacción con los tratamientos con Azzalure mostrado tanto por los médicos como por los pacientes no daba evidencias de que disminuyera con los tratamientos repetidos. Además, aunque la satisfacción con el tratamiento con Azzalure en ensayos clínicos es alta, en este estudio de la práctica clínica todavía se muestra una tasa de satisfacción aun mayor. Se utilizó una escala amplia de satisfacción de 3 puntos debido a que una escala más específica (por ejemplo de 5 puntos) no sería relevante par un estudio retrospectivo. Los tratamientos individuales programados son claramente más flexibles que los regímenes utilizados en ensayos clínicos y esta podría ser una razón del alto grado de satisfacción. Debido a que este estudio trataba sobre el uso repetido de Azzalure, los pacientes seleccionados ya estaban satisfechos con su primer tratamiento y habían vuelto voluntariamente para recibir otros tratamientos. Por ello, el alto grado

de satisfacción podría no ser sorprendente, pero sí lo es la falta de disminución en ese grado de satisfacción con los tratamientos repetidos. Además, hay que reseñar que ningún paciente no continuó el tratamiento debido a la falta de satisfacción con el efecto, a la hora de la valoración final la mayoría de ellos deseaban continuar con más tratamientos.

Retiradas del estudio

A la hora de la valoración final, el 76,9% de los pacientes decidieron continuar el tratamiento, el 15,6% estaba indeciso, el 5,2% había perdido contacto con el centro, y el 2,3% decidió no continuar con el tratamiento. No se establecía ningún tipo de relación entre el número de ciclos de tratamiento y la decisión de no continuar.


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Acontecimientos adversos (AEs)

De los 945 pacientes, el 90,6% no experimentaba ningún Aes durante los ciclos de tratamiento. La valoración total de los AE por tratamiento fue del 4,1% en el ciclo 1, disminuyendo al 2.0% en el ciclo 5, dando una incidencia media total de 2,5% por ciclo de tratamiento. El análisis estadístico determinó que el número de ciclos de tratamiento no era un predictor estadístico valido para el riego de AEs. LA

mayoría de los AEs eran leves y se resolvían sin mayor intervención. No se produjeron Aes serios o inesperados. Por ello, el número de AEs disminuía con el incremento de número de ciclos, lo que sugiere una ausencia de efectos acumulativos.

La tasa de AEs en este estudio era similar a la que se presentaba en cuatro ensayos clínicos en los que se inyectaba Azzalure, únicamente, en glabela.

Figura 4. La tasa de Aes durante todos los ciclos de tratamientos con Azzalure (media, 4,3 ciclos por paciente). *Ptosis incluye ptosis palpebral y ptosis de la ceja.

La tasa total de AEs durante todos los ciclos de tratamiento se refleja en la Figura 4. Los AEs más frecuentes eran lo hematomas locales (1,25% por ciclo de tratamiento). Ptosis de ceja o parpebral no era muy común (0,46% por ciclo de tratamiento) y generalmente leve. Todos los pacientes que experimentaron ptosis (19 casos en 16 pacientes) recibían inyecciones en la glabela o el frontalis. En 2 casos, esto ocurría después de la inyección en glabela únicamente y en 3

casos después de inyecciones en la frente únicamente. El resto de casos sucedía después del tratamiento de glabela y frente. Se realizaron un total de 3698 tratamientos en glabela o frente en 907 pacientes. Por ello, la incidencia de ptosis palpebral o de la ceja era 0,51% por ciclo de tratamiento (similar a la obtenida en ensayos clínicos) o de 1,76% por paciente. Otros AEs potencialmente relacionados con el tratamiento de Azzalure (irritaciones cutáneas locales,


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otros cambios cutáneos, dolor) eran leves y no habituales en la mayoría de los pacientes (0,2¬0,4% por ciclo de tratamiento). Sequedad el ojo y problemas de visión no eran comunes (0,12% por ciclo de tratamiento) y dolor de cabeza se notificaba solo en 4 pacientes (0,1%) durante la duración del estudio.

Al comparar la tasa de hematomas obtenida en este estudio (1,25%) con las obtenidas en los ensayos clínicos (0,66%) se observaba que era más alta. Teniendo en cuenta que este AE es consecuencia del procedimiento de la inyección, y que la mayoría de los pacientes incluidos en este estudio fueron tratados en más de

una zona, no es de extrañar que esta tasa sea ligeramente superior.

La mayor diferencia se observaba en la tasa de dolor de cabeza obtenida en este estudio (0,1%) comparada con la mayor tasa obtenida en los ensayos clínicos (2%). Los autores de este estudio opinan que esitas diferencias se debe al sistema de reporte, esto es, los pacientes incluidos en un ensayo clínico se les pregunta regularmente sobre cualquier síntoma que sufra, mientras que en la práctica clínica habitual, los AEs que son mas familiares, o no son tan espectaculares no se comunican tanto como los menos usuales, por ejemplo la ptosis.

Conclusión

Los ensayos clínicos realizados para valorar la eficacia y seguridad de tratamientos repetidos con Azzalure, así como el análisis retrospectivo de pacientes que recibieron al menos 3 ciclos de tratamiento muestran una alta satisfacción tanto por los investigadores como por los pacientes. Los resultados indican que Azzalure es efectivo y

presenta un excelente perfil de seguridad, comparable al placebo. Durante los ciclos sucesivos no se evidencia ninguna pérdida de eficacia ni un efecto acumulativo de efectos adversos, manteniéndose estable la dosis en todos los ciclos de tratamiento, indicando que no existía falta de respuesta o taquifilaxia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ascher, B, Zakine, B, Kestemont, P, et al. Botulinum toxin A in the treatment of glabellar lines: Scheduling the next injection. Aesthetic Surg J 2005, 25:365-375. 2. Rzany, B, Dill-Mü ller D, Grablowitx, D, et al. The efficacy and safety of a new US Botulinum

toxin type A in the retreatment of glabellar lines following open-label treatment. Dermatol Surg. 2007;33:S18- S25 3. Rubin M, Dover J, Glogau, R, et al. Repeated Botulinum toxin A injections for the treatment of lines in the upper face: a retrospective study of 4103 treatments in 945 patients. JDD 2009 8(5):439-444.

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Artículo científico MEDICINA ESTÉTICA UCM

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Historia de los materiales de relleno inyectables

Historia de los materiales de relleno inyectables La búsqueda de la belleza y el adorno corporal para distinguirse de los demás ha sido una constante en la historia de la Humanidad. El ser humano ha perseguido siempre arquetipos de belleza. Para los biólogos, la apariencia es un indicador de la calidad de los genes y por ello desempeña un papel importante en nuestros criterios de selección. Los cánones de belleza difieren en cada cultura, en cada raza, y evolucionan con la historia de la humanidad, pero existen ciertas cualidades que parecen estar unificadas y que engloban lo que podríamos

denominar “atractivo”. Como decía Santo Tomás de Aquino, “bello es todo aquello que atrae y agrada a nuestros sentidos” Lo atractivo, generalmente coincide con los rasgos propios de la juventud y la niñez, contornos convexos lisos y simétricos y una textura y un tono de piel uniforme y homogéneo. Los materiales de relleno se han empleado para la reposición de volúmenes con fines tanto reconstructivos como estéticos. El primer caso documentado en el que se hace referencia a la utilización de un material con fines reconstructivos, corresponde a la implantación por Falopio, en 1600, de una placa de oro para reparar un defecto craneal. (Fallopius, 1600) La historia de los materiales de relleno

Dra.PalomaTejero.DirectoramédicoClínicaMediestetic


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inyectables, como se realiza en nuestros días, data de los últimos años del 1800, poco después de la invención de la jeringa, ya que de no existir la tecnología apropiada sería imposible su aplicación. La aguja hueca fue inventada en 1844 por el médico irlandés Francis Rynd (1811-1861), que la utilizó para tratar las neuralgias por vía subcutánea. En 1853 el cirujano francés Charles Pravaz (1971-1853), simultáneamente con el médico escocés Alexander Wood (1817-1884) desarrollaron la primera aguja hipodérmica. (1) El primer material de relleno inyectable fue la parafina, descubierta en 1830, por un químico alemán, el barón Karl Ludwig von Reichenbach (1788-1869) , quien describió un material creado por la destilación seca del alquitrán de la madera del haya. A este material por ser poco reactivo lo denominó parafina del latín parum (apenas) + affinis “falta de afinidad” o “falta de reactividad”) (2) Roberto Gersuny, fue el primero en inyectar la parafina para obtener resultados cosméticos. Inyectó el aceite mineral (parafina líquida) para crear una prótesis testicular en un paciente con epididimitis tuberculosa que había sido tratado mediante castración. En 1875, la Cheesseborough Company produjo el petrolato, una combinación de la parafina sólida y líquida, denominada comercialmente como vaselina. Gersuny experimentó con diversas combinaciones de la parafina con la vaselina y el aceite de oliva. Debido al punto de fusión a 40ºC de la vaselina, podía ser licuada, calentándola, e inyectada en el cuerpo, con la particularidad de que se endurecía rápidamente una vez inyectada, incluso en un paciente febril. Él advirtió a otros médicos que inyectaran solamente la parafina estéril y utilizaran cantidades pequeñas en cada inyección. El uso de la parafina aplicando esta técnica fue muy bien acogido por la comunidad médica y constituyendo el tratamiento de elección

para el aumento nasal. En1901, se publicó el caso de una mujer de 39 años, en la que se aplicó la parafina inyectada para la incontinencia urinaria, produciéndose embolismos a nivel pulmonar y cerebral en dicha paciente. Otros efectos secundarios asociados a las inyecciones de la parafina descritos en 1911 por Kolle fueron las inflamaciones, la infección, la embolia, y la aparición de placas amarillentas de la piel en el sitio de la inyección. En años posteriores, el parafinoma se utiliza como término para describir la reacción granulomatosa producida como reacción a la presencia del cuerpo extraño que resultaba de la inyección de parafina. El caso más conocido que se tiene de las complicaciones de la inyección de la parafina , se refiere al de la duquesa de Marlborough que se desfiguró llamativamente después de la inyección de parafina en el dorso nasal. La parafina se desplazó a la barbilla produciéndose, posteriormente, parafinomas por todo el rostro. Su aspecto desfigurado, la llevó a retirar todos los espejos de su casa y a vivir recluida hasta su muerte, en 1977. El Dr. Maliniac en 1940 advierte en su libro “Cirugía Plástica y Estética” los estragos que estaba provocando: “la región se hincha y se forma una lupia dura debajo de la piel inflamada y dolorosa pudiendo extenderse a toda la cara, quedando visiblemente desfigurada”. Tanto en Europa como en EE.UU., la utilización de parafina se abandono antes de 1920., aunque en Asia siguió hasta los años 60. A los soldados estadounidenses que llegaron a Japón durante la II Guerra Mundial les sorprendió la falta de arrugas en la piel de las mujeres niponas, quienes se inyectaban diferentes tipos de aceites y siliconas, lo que hizo que, a partir de los años 50, su uso se popularizara en EE.UU. y posteriormente en el resto del mundo.


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Desde entonces se busca el material de relleno ideal para eliminar los efectos del paso del tiempo en la piel. Silicona y biopolímeros En los años 60, la inyección de silicona líquida se convirtió en un tratamiento cosmético popular. Como la parafina, la silicona es una sustancia inerte pero estable a altas temperaturas y, desafortunadamente también ha producido importantes efectos adversos. En los años 60 y hasta su prohibición directa a principios de los 90 se utilizó el aceite de silicona o biopolímeros de distintas densidades. Este producto se implantaba en el tejido celular subcutáneo de la zona deprimida. La técnica consistía en depositar microgotas en distintas sesiones distanciadas al menos una semana la una de la otra, hasta conseguir el efecto deseado aprovechando la reacción a cuerpo extraño o granulomatosis local. La cantidad inyectada no tenía que ser mucha ya que parte del efecto de relleno lo hacían los tejidos circundantes al encapsular las microgotas inyectadas. Como siempre los terapeutas y los pacientes perdieron las perspectivas naturales y los límites, las microgotas se convirtieron en macrogotas, los institutos de belleza, peluquerias y terapeutas no formados hicieron el resto y aparecieron las complicaciones y los resultados desastrosos que todavía hoy podemos ver por las calles los más llamativos son, la fibromatosis local en tejidos blandos y la migración del producto a otras zonas anatómicas alejadas de las inicialmente propuestas para su corrección estética. (3) Después de los informes de las secuelas y de los efectos secundarios, en 1979, la Asociación Médica Americana y el F.D.A. prohibieron el uso de la silicona inyectada. Aunque la silicona de grado-medio está hoy disponible para el uso oftálmico en el tratamiento del desprendimiento de retina, su uso cosmético se considera ilegal en muchos países. A pesar de los problemas

descritos y su prohibición las inyecciones líquidas de silicona, como cosmético, se siguen usando y ha habido intentos de autorización y comercialización (En manos muy expertas, para algunos pacientes y en microgotas pueden evidenciarse buenos resultados, no exentos de los riesgos a posteriori). Hoy todavía recibimos periódicamente la comunicación de alguien generalmente no mèdico que ha inyectado grandes cantidades, produciendo grandes desastres, por la inyección de diferentes biopolímeros (siliconas, aceites…), constituyendo un síndrome al que Coiffman denomina “Alogenosis Iatrogénica”, y que en algunos países como Colombia está constituyendo un autentico problema de salus pública, con rango de epidemia.(4) A partir de los años 60, se realizó una búsqueda exhaustiva de materiales más seguros, que pudieran realizar aumento de los tejidos blandos y corregir arrugas, depresiones... Historia del colágeno La búsqueda de materiales seguros hizo que se siguiera investigando en este campo. La aparición de materiales implantables mediante inyección (Colágeno bovino 1970) , de acción temporal y efectos reversibles, supusieron una revolución en el campo de la medicina estética que sigue desarrollándose día a día. La corta durabilidad, y la necesidad de pruebas cutáneas, condujeron al desarrollo y experimentación de otros productos en Europa y Asia, que fueron consolidándose a partir de la década de los 90. Los estudios con el colágeno bovino fueron realizados entre 1977-1978 para reducir las arrugas relacionadas con la edad. Se necesitaron 6 años de desarrollo, pruebas, y ensayos clínicos antes de su aprobación por la FDA en 1981.(5) El colágeno de los bóvidos es producido por ganado encerrado y vigilado para prevenir la transmisión del virus de la encefalopatía bovina.


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Antes de iniciar el tratamiento, se requiere descartar alergia. Zyderm hizo historia en 1981 cuando se convirtió en el primer producto de relleno facial aprobado para uso cosmético. Esto pronto fue seguido por la aprobación, por parte del FDA del Zyderm II y del Zyplast en 1985. Zyderm es un producto formado por 96% de colágeno tipo I y 4% de colágeno tipo III. Zyderm II es un 6.5% de colágeno comparado con el peso del 3.5% en Zyderm I. Zyplast es un 3.5% de colágeno reticulado con glutaraldehído, para aumentar la duración del efecto. (6) La necesidad de esperar los resultados de pruebas, y el “mal de las vacas locas”, hicieron que este producto dejase de ser utilizado. . Actualmente, se fabrican materiles de relleno, que tienen com base colágeno porcino, (Evolence, Sunmax), el proceso de fabricación, trata de erradicar la fraciòn antigénica. Su uso està muy limitado. Los implantes tisulares en la actualidad Desde las últimas décadas vivimos en una sociedad donde la prisa es el factor común y por tanto se hizo necesario que los materiales de relleno tisular no requirieran test previos de sensibilidad y que su aplicación durara más que la del colágeno. Para satisfacer estos requisitos surgió el ácido hialurónico, que forma parte de la matriz extracelular de una gran variedad de tejidos finos del organismo siendo su estructura idéntica en las distintas especies. Se distinguen dos tipos de obtención de este ácido, atraves de fermentados bacterianos y el procedente de animales.

Los de origen animal (Hylaform… ) proporcionaron resultados cosméticos excelentes pero la prohibición de estudios en animales y la posible sensibilización a restos proteicos hicieron que se utilize de forma casi exclusiva el acido hialurónico de origen no animal. (Restylane, Juvéderm…). Desde el 2003, cuando la FDA aprobó el uso cosmetico del acido hialurónico, este sigue siendo el material de relleno más utilizado, combinando seguridad, confiabilidad, y duración relativamente larga. (7) Debido al rápido desarrollo del mercado de los implantes faciales y el continuo aparecimiento de nuevos productos y combinaciones, la FDA convocó un panel de expertos en noviembre de 2008 para discutir la experiencia de los resultados obtenidos con su uso. Los resultados comunicados por las compañías fabricantes de los materiales de relleno cutáneos inyectables, fueron un total de 804 acontecimientos adversos . La mayoría ocurrió en pacientes entre 50 y 60 años, siendo lo más común los signos inflamatorios (eritema, edema y calor local), las reacciones alérgicas, infecciones, afecciones vasculares, y dolor. El objetivo de esta reunión fué crear un panel consultivo para modificar los requisitos de etiquetado de los productos y los protocolos para la realización de pruebas de sensibilidad a los agentes inyectados. Muchos nuevos materiales han sido puestos en el mercado, aunque no siempre con el resultado esperado. Hay que exigir que los estudios sobre fiabilidad sean lo más amplios posible, porque aun tenemos en mente todos los efectos adversos acaecidos varios años después de la aplicación de la polialquilamida (BioalcamidR) y que obligo a su retirada, y lo acaecido tras la comercialización de un alginato (NovabelR), también aquí los efectos adversos hicieron que el laboratorio productor decidiera suspender la comercialización.


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Muchos productos, están aguardando autorización del FDA, al igual que las versiones modificadas de productos existentes. En estos momentos se está trabajando con nuevos materiales como la Coprolactona… Estamos aun muy lejos de conseguir el material ideal (8). La SEME, ha publicado una guía de práctica clínica en la utilización de materiales de relleno, que recoge los aspectos más importantes a la hora de elegir y utilizar un material de relleno (9) Los implantes de relleno (fillers), actualmente, se definen como productos sanitarios clase III (FDA), por lo que deben reunir una serie de requisitos antes de su puesta en el mercado. En España, con fecha 1 de junio 2009, la Agencia Española del Medicamento del Ministerio de Sanidad y Política Social, emitió una nota titulada “Actualización de la información sobre implantes de relleno utilizados con finalidad plástica, reconstructiva y estética”, en la que define los materiales de relleno inyectables o fillers como “Los productos que se aplican mediante inyección, aguja u otro sistema de aplicación, cuya finalidad es modificar la anatomía y que se utilizan con finalidad plástica, reconstructiva y estética entre otras indicaciones para corregir arrugas, pliegues y otros defectos de la piel, para aumento de pómulos y labios, o para corregir o realzar distintas zonas corporales, y que no ejercen la acción principal que se desea obtener en el interior del cuerpo humano por medios farmacológicos, inmunológicos ni metabólicos, pero a cuya función pueden contribuir tales medios, se consideran productos sanitarios.” Estos productos sólo pueden comercializarse si cumplen las disposiciones del Real Decreto414/1996 de 1 de marzo por el que se regulan los productos sanitarios, transposición de la Directiva comunitaria 93/42/CEE, de 14 de junio, sobre productos sanitarios.

Según lo previsto en el artículo 5º, punto 5, del citado Real Decreto 414/1996, sólo podrán utilizarse en España productos sanitarios que cumplan las disposiciones del Real Decreto y por profesionales cualificados y debidamente adiestrados dependiendo del producto de que se trate. Los productos deberán utilizarse en las condiciones y según las finalidades previstas por el fabricante de los mismos. Para comercializarse legalmente en la Unión Europea, los productos sanitarios tienen que estar provistos del marcado CE., distintivo que declara la conformidad del producto con los requisitos de seguridad, eficacia y calidad establecidos en la legislación y que deben figurar en el etiquetado y el prospecto del producto, acompañado de un número de cuatro dígitos que identifica el Organismo Notificado responsable de los procedimientos de evaluación. (10)


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. J Cosmet Laser Ther. 2009 Dec;11(4):240-7. 8. Requena L; Requena C; Christensen L; Zimmerman U. Adverse reactions to injectable soft tissue fillers JAAD 64 (1): 1-34, January 2011 9. Tejero P, Lopez Pitalùa JA, Tuffet J, Anido J. Propuesta de protocolos de práctica clínica en la utilización de materiales de relleno. SEME. 2009;21:40-47. 10. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Actualización de la información sobre implantes de relleno utilizados con finalidad plástica, reconstructiva y estética. Nota informativa 1 de junio de 2009. Disponible en: http://www.agemed.es/actividad/pschb/docs/implantes-relleno_01-06-09.pdf .

Trabajo de investigación MEDICINA ESTÉTICA UCM

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REVITALIZACIÓN FACIAL CON PRP (Plasma Rico en Plaquetas) Resultados clínicos en una serie de 6 pacientes consecutivos Trabajo de investigación premiado en el Curso de Especialista Universitario en Medicina Estética y

Cosmética 2011-2012

Ana Padierna Ganga, Rafael Gómez Font, María de Miguel Márzquez


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Introducción:

Existen factores de crecimiento sintetizados y almacenados en los gránulas alfa de las plaquetas. Éstas, en presencia de una herida, estimulan la angiogénesis y como consecuencia de este estímulo aparecen los macrófagos que asumen la reparación tisular mediante la liberación de sus propios factores (1).

Los factores de crecimiento plaquetario tienen capacidad para actuar sobre fibroblastos y estimular la producción de fibras colágenas a nivel de la sustancia extracelular.

En relación a la reparación tisular, podemos afirmar, tras revisar las experiencias de otros autores, que los factores de crecimiento existentes en las plaquetas ejercen efecto de quimiotaxis sobre los macrófagos, regeneración de la matriz extracelular (colágeno); quimiotaxis y promitótico sobre células madre, fibroblastos y osteoblastos; efecto angiogénico (neovascularización) (2).

Por lo cual, los factores de crecimiento regulan la remodelación y reparación de la piel, permitiendo una regeneración más rápida y de calidad de los tejidos conjuntivos dañados (1, 2).

En los últimos años se ha comprobado que la aplicación tópica o la inyección intradérmica de factores de crecimiento inducen cambios positivos en la piel envejecida, ya que restauran la capacidad de regeneración, aumentando el grosor y elasticidad de la piel al inducir la neocolagenogénesis en los fibroblastos. Mejorando además la microvascularización al estimular la neoangiogénesis. Ayudando todo ello a mantener la piel con mayor integridad y aspecto más joven (1-5).

Los factores de crecimiento (FC) son mediadores biológicos naturales que intervienen en la regeneración y la reparación de los tejidos. Estos polipéptidos regulan diversos fenómenos celulares, como la síntesis de ADN, la diferenciación celular y la producción de matriz extracelular estimulando la síntesis y diferenciación de las células precursoras que formarán nuevos tejidos. Puede concluirse que estas moléculas son iniciadoras universales de todo proceso de reparación de tejidos. El tratamiento lleva a un aumento de la síntesis de proteínas de la matriz extracelular y formación de nuevo colágeno de origen endógeno (6-9).

Los Factores de crecimiento son citoquinas o proteínas que son liberadas desde el interior de las plaquetas una vez conformado el coágulo. Todas estas citoquinas actúan estimulando la división de fibroblastos los cuales producen colágeno y ácido hialurónico.

Asimismo promueve el crecimiento de los queratinocitos, la síntesis de proteínas, mejorando la cicatrización y reparación tisular. Estimulando la neovascularización y la reepitelización de los tejidos. Todo esto lleva a un aumento de la síntesis de proteínas de la matriz extracelular y neoformación de colágeno endógeno .

Reparación cutánea de pieles envejecidas, rejuvenecimiento: la síntesis endógena de colágeno, elastina y ácido hialurónico induce la recomposición de la matriz intercelular lo que lleva a la reparación y regeneración de tejidos (6).


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Podríamos hacernos una serie de preguntas al respecto:

1.- ¿Qué es el PRP?

Es un volúmen de plasma extraído del propio paciente que contiene una cantidad de plaquetas cinco veces mayor de la que se encuentra en la sangre normal.

2.- ¿Dónde actúa y qué hace?

Sus funciones son la reneración de tejidos en cirugía, y la bioestimulación, gracias a su alto contenido en proteínas solubles,

como son los Factores de Crecimiento (FC).

3.- Ventajas e inconvenientes.

Al tratarse de un material autólogo, no existen rechazo ni reacciones tóxicas o alérgicas al mismo.

Manteniendo medidas asépticas en el procedimiento, se puede afirmar que es un tratamiento altamente seguro, con magnífica tolerancia.

Inconvenientes: expectativas desmesuradas, fobia a las agujas

Efectos secundarios: reacción de rubefacción generalizada que suele durar como mucho 30 minutos tras la mesoterapia.

Microhematomas en puntos de punción que desaparen en los tres o cuatro días posteriores al procedimiento.

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Objetivos:

Evaluar la satisfacción de los pacientes con el uso del PRP en punciones intradérmicas faciales, con la finalidad de mejorar la estructura cutánea facial.

Comparar su satisfacción con la satisfacción de los profesionales que realicen este estudio.

Valorar factores subjetivos por parte del paciente (Textura de la piel, profundidad de arrugas, posible aclaramiento de la piel, luminosidad e hidratación de la misma).

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Metodología:

La técnica se realizó en 6 pacientes sanas, tras realizar historia clínica y respetar los criterios de exclusión recomendados por

distintos autores para este procedimiento. Se obtuvo el consentimiento informado de las mismas. Se realizaron fotografías y observación con dermatoscopio antes y


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después de cada una de las dos sesiones realizadas. Se obtuvo sangre periférica y se procesó para conseguir concentrar las plaquetas mediante un sencillo proceso:

Se extrae sangre del paciente con sistema de vacutainer y tubos de vacío con citrato sódico. Posteriormente se centrifugan a 1400 rpm durante 7 minutos. Esto puede variar según los autores.

Una vez centrifugdos los tubos aparece la serie roja en la parte inferior de los mismos, los leucocitos en la parte intermedia y por encima de ellos el plasma. El tercio más inferior es el más rico plaquetas (PRP), el medio tiene una concentración similar a la de la sangre circulante y el superior es pobre en plaquetas (PPP) (1).

Seguidamente se pipetean el PPP y el PRP depositándolos en tubos estériles, que posteriormente se activarán con 0.5ml de cloruro cálcico por cada cc de PRP para que se inicie la cascada de la coagulación y se liberen los factores de crecimiento.

Tras esta operación disponemos de 5 a 7 min para realizar el tratamiento antes de que se coagule (1).

Desinfectamos la piel de la cara de las pacientes, a quienes previamente se aplicó anestesia tópica con crema Emla durante una hora.

Iniciamos el tratamiento realizando múltiples inyecciones intradérmicas con agujas 30 G ½ de 0.4x4mm, mediante técnica nappage de mesoterapia y puntos de mesopuntura facial.

Punciones que se realizaron:

A.- Puntos de mesopuntura facial:

- Cola ceja - Ocular - Trago - Lateronasal - Comisura - Hioides

B.- Punciones mesoterapia:

- Eje submandibular - Eje mandibular - Eje Trago-Comisura - Trago-Nariz - Labios superior, inferior y lineas de expresión - Eje infraorbitario - Lineas frontales - Zona intereciliar

A continuación aplicamos sobre las zonas tratadas unas gasas empapadas en el PPP activado con cloruro cálcico, a modo de mascarilla, con el fin de obtener un efecto calmante-cicatrizante de los puntos de inyección.

Parámetros a evaluar:

1.- Parámetros subjetivos paciente:

- Tersura (0 – 1 – 2) - Profundidad de arrugas (0 – 1 – 2) - Color piel (0 – 1 – 2) - Luminosidad (0 – 1 – 2) - Hidratación (0 – 1 – 2) 2.- Parámetros subjetivos profesional:

- Tersura (0 – 1 – 2) - Profundidad de arrugas (0 – 1 – 2) - Luminosidad (0 – 1 – 2) - Color (0 – 1 – 2) - Hidratación (0 – 1 – 2)


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Resultados:

En casi todos los casos se produjo una reacción de rubefacción generalizada que duró como mucho 30 minutos y en un solo caso algún microhematoma en puntos de punción que desaparecieron en los tres o cuatro días posteriores al procedimiento.

Todas las pacientes comentaron su satisfacción desde los primeros días en cuanto a mejoría del color de la piel, brillo,

sensación de tensión y tersura de la misma. Aunque en opinión de los profesionales que realizamos el tratamiento podría ser atribuible al efecto de retracción que provoca la cicatrización de las múltiples punturas realizadas.

Los resultados de las diferentes variables podemos verlos en la tabla I.

Tabla I: Resultados de los diferentes parámetros evaluados.

La valoración de la satisfacción, según la escala analógico-visual de los pacientes respecto a esta técnica supera a los resultados de satisfacción por parte de los profesionales.

Los resultados de los diferentes parámetros vistos de forma global (primera y segunda sesión juntas) muestra mejor satisfacción por parte de los profesionales en parámetros como la luminosidad y la textura, no obstante los pacientes dan mejores valores a la hidratación y al aclaramiento de la piel, así como la profundidad de arrugas.

Según la tabla II, vemos los resultados obtenidos tras la primera y segunda sesión de PRP, donde vemos que la satisfacción de los pacientes es mayor que la de los profesionales (EVA) en las dos sesiones, que los profesionales valoraron peor las variables en la segunda sesión que en la primera, aunque siguen siendo mayores los valores de hidratación y luminosidad en la segunda sesión, siendo la profundidad de las arrugas igual en ambos controles.

Sin embargo, los pacientes valoran mejor todos los parámetros en las segunda sesión.


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Discusión:

Al tratarse de un material autólogo, no existen rechazo ni reacciones tóxicas o alérgicas al mismo. Manteniendo medidas asépticas en el procedimiento, se puede afirmar que es un tratamiento altamente seguro, con magnífica tolerancia (6).

Existen distintos protocolos para este tipo de terapias según los autores. Nuestro trabajo se basa en un trabajo de Redaelli (2) , quien realiza tres sesiones separadas por 15 días en la cara y cuello de 23 pacientes y la de Ichiro Ono (5) con una sola sesión en manos. Ambos evalúan a las pacientes a más largo plazo que nosotros, obteniendo magníficos resultados en ambos casos.

Ono I (3), valora viscoelasticidad con cutómetro , turgencia, aumento de grosor, desaparición de los vasos sanguíneos. Es necesario este instrumento para poder valorar este parámetro y por tanto no lo valoramos en nuestro estudio.

Hay autores que valoran el uso de PRP en las arrugas nasolabiales (10, 11) aunque lo consideramos de aplicación más profunda y de peor evaluación por nuestra parte.

Redaelli (2), valora disminución de arrugas, nasolabiales, microarrugas faciales, tono de la piel, homogeneidad y textura, arrugas finas perioculares, elasticidad (snap test). Siguiendo a este autor, hemos intentado valorar parámetros como la textura, homogeneidad y la profundidad de las arrugas. Algo más sencillo que como él lo plantea, porque tampoco tenemos su experiencia. Por tanto hemos valorado: Textura, profundidad de arrugas superficiales, luminosidad e hidratación, que podrían corresponder a la textura, arrugas finas, elasticidad y homogeneidad de la piel que plantea Radaelli.

Es importante la actuación del PRP sobre los fibroblastos como apuntan diferentes autores dentro de las terapias celulares,


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regenerativas y cosméticas dermofaciales (1, 2, 12, 13, 14, 15)

Por tanto, hemos valorado la satisfacción del paciente y del profesional con la escala EVA (16) así como el color, textura, luminosidad, profundidad de las arrugas superficiales, hidratación y como varios pacientes observaron cierto aclaramiento del tono de su piel, lo añadimos como variable del estudio.

A pesar de los paradigmas planteados en las diferentes publicaciones (17, 18), hemos llegado a unas conclusiones que si bien no pueden considerarse estadísticamente significativas, si pueden

ser un primer paso para posteriores estudios sobre factores de crecimiento en los tratamientos faciales de “antiaging”.

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Conclusiones:

EVA: La valoración de los resultados según esta escala es buena para los pacientes y para los profesionales, aunque dan mejores resultados en pacientes tanto 1ª como en 2ª sesión.

Todos los parámetros subjetivos de los pacientes han aumentado en la 2ª sesión,destacando la textura y el aclaramiento del color de la piel (no habíamos contado con este parámetro de entrada).

Los parámetros valorados por los profesionales, descienden todos en la segunda sesión, aunque la luminosidad y la hidratación aumentan, siendo iguales los relativos a la profundidad de la arrugas.

Los resultados obtenidos con el Dermatoscopio, como herramienta diagnóstica de losparámetros estudiados, no nos ha proporcionado lo esperado, según trabajos publicados por otros autores, puesto que éstos también afirman que es necesario un mejor apoyo científico para valorar dichos parámetros.


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cutáneo mediante bioestimulación con factores de crecimiento autógenos. Parte II. International Journal of Cosmetic Medicine and Surgery. Vol 8, Nº3, 2006. pp 1-5 10.- Sclafani AP. Platelet-rich fibrin matrix for improvement of deep nasolabial folds. J. Cosmet Dermatol. 2010 Mar;9(1):66-71. 11.- Sclafani AP. Applications of platelet-rich fibrin matrix in facial plastic surgery. Facial Plast Surg. 2009 Nov;25(4):270-6. 12.- Cho JW, Kim SA, Lee KS. Platelet-rich plasma induces increased expression of G1 cell cycle regulators, type I collagen, and matrix metalloproteinase-1 in human skin fibroblasts.Int J Mol Med. 2012 Jan;29(1):32-6. 13.- Ebisawa K, Kato R, Okada M, Kamei Y, Mazlyzam AL, Narita Y, Kagami H, Ueda M. Cell therapy for facial anti-aging. Med J Malaysia. 2008 Jul;63 Suppl A:41 14.- Wollina U, Goldman A, Berger U, Abdel-Naser MB. Esthetic and cosmetic dermatology. Dermatol Ther. 2008;21:118–30 15.- Mehta RC, Fitzpatrick RE. Endogenous growth factors as cosmeceuticals. Dermatol Ther. 2007;20:350–9. 16.- de Arruda LH, Rocha FT, Rocha A. Studying the satisfaction of patients on the outcome of an aesthetic dermatological filler treatment. J Cosmet Dermatol. 2008;7:246–50. 17.- Sundaram H, Mehta RC, Norine JA, Kircik L, Cook-Bolden FE, Atkin DH, et al. Topically applied physiologically balanced growth factors: A new paradigm of skin rejuvenation. J Drugs Dermatol. 2009;8(5 Suppl):4–13. 18.- Foster KW, Moy RL, Fincher EF. Advances in plasma skin regeneration. J Cosmet Dermatol. 2008 Sep;7(3):169-79

Postgrado Universidad Complutense Madrid2ª EdiciónMAGÍSTER ON-LINE EN MEDICINA ESTÉTICA Y ANTIENVEJECIMIENTOTítulo Propio UCM - Curso 2012/2013

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