madrid, 27 de octubre 2011. situacion actual del proyecto nz f alvarez lerma servicio de medicina...
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Madrid, 27 de Octubre 2011
SITUACION ACTUAL DEL PROYECTO NZ
F Alvarez LermaServicio de
Medicina IntensivaHospital del Mar, Barcelona
PROYECTO “NZ”
PROYECTO “BZ”
ESTRUCTURA COLABORADORESCONTENIDO
ESPECIFICO “NZ”
SITUACION ACTUAL DEL PROYECTO
• Objetivos• Diseño del proyecto. Diferencias con “BZ”• Contenido de la intervención “NZ”• Fase de implementación (abril-junio 2011)
– Registro de participación– Registro de las NAV– Indicadores de participación
• Situación de proyecto octubre 2011• Propuestas de futuro
TASAS DE NVM EN ESPAÑA-2010
14,914,516,8
11,4 11,5
17,1
16,1
18
15,5
17,5
17,2
14,4
0
5
10
15
20
99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DENSIDAD DE INFECCION DE NVM
ENVIN-HELICS (1999-2010)
N-VM /1000 días de VM
PROYECTO BZ
OBJETIVO PRINCIPAL
Aplicación de un paquete de medidas preventivas de NAV para disminuir la tasa media estatal de la NAV a menos de 9 episodios por 1000 días de ventilación mecánica
Representa una reducción del 40% respecto a la tasa media de los años 2000-2008 (Densidad de incidencia 15 episodios/1000 días de VM)
Reducción del 25% con respecto a la de los años 2009-2010 (Densidad de incidencia 12 episodios/1000 días de VM)
OBJETIVOS SECUNDARIOS
Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del Sistema Nacional de Salud
Crear una red de UCI, a través de las CCAA, que apliquen prácticas seguras de efectividad demostrada
• Objetivos• Diseño del proyecto. Diferencias con “BZ”• Contenido de la intervención “NZ”• Fase de implementación (abril-junio 2011)
– Registro de participación– Registro de las NAV– Indicadores de participación
• Situación de proyecto octubre 2011• Propuestas de futuro
SITUACION ACTUAL DEL PROYECTO
PROYECTO NEUMONIA ZERO
AGENCIA CALIDAD
MSPSI
COMUNIDADES AUTONOMASDEPARTAMENTOS SANIDAD
HOSPITALESGERENTES-DIRECTORES MEDICOS
CCAA PARTICIPANTES
CCAA EN EL PROYECTO “NZ”
• Compromiso de participación
15 CCAA (Andalucía, Aragón, Baleares, Canarias,
Cantabria, Castilla la Mancha, Catalunya,
Castilla y León, Extremadura, Galicia, Madrid,
Murcia, Navarra, País Vasco, Valencia y Ceuta-
Melilla)
15 OCTUBRE 2011
PROYECTO NEUMONIA ZERO
PROFESIONALES SANITARIOS
LIDERES EN LAS UCI
GRUPO TRABAJOENFERMEDADES
INFECCIOSAS
SEMICYUCSEEIUC
PROYECTO NEUMONIA ZERO
SEEIUC
AC-MSPSI
CS-CCAA
ENFERMERAS Y MEDICOS EN LAS UCI
GTEISEMICYUC
LIDERESEN LAS UCI
NZ
ASESORIA CIENTIFICA
SEMICYUC SEEIUC
GTEI
GT-POG
GT-IRA
Expertos
METODOLOGIA
BACTERIEMIA ZERO
• Objetivos• Diseño del proyecto. Diferencias con “BZ”• Contenido de la intervención “NZ”• Fase de implementación (abril-junio 2011)
– Registro de participación– Registro de las NAV– Indicadores de participación
• Situación de proyecto octubre 2011• Propuestas de futuro
SITUACION ACTUAL DEL PROYECTO
http://hws.vhebron.net/neumonia-zerohttp://hws.vhebron.net/envin-helics/http://ezcollab.who.int
PROGRAMA DE SEGURIDAD INTEGRAL“PSI”
PAQUETE DE MEDIDAS “STOP NZ”
CONTENIDO DE LA INTERVENCION “NZ”
+
PAQUETE DE MEDIDAS “STOP NZ”
• Asegurar las de máxima evidencia científica
• Adecuadas a la realidad de cada UCI
• Auditorias sobre su cumplimiento real
• Programa de formación específico
• Identificar errores en su aplicación diaria
• Proponer objetivos de mejora para cada UCI en la aplicación de las medidas de prevención
“Análisis de la evidencia de las medidas preventivas de neumonía relacionada con
ventilación mecánica”
• Clasificación de las medidas en funcionales, mecánicas y farmacológicas (35 medidas identificadas)
• Metodología propuesta para clasificar la evidencia: “Grade Working Group”
• Cuantificación de la eficacia, aplicabilidad y tolerabilidad
• Selección de paquete de “medidas básicas de obligado cumplimiento” y de un paquete de “medidas específicas altamente recomendables”
MEDIDAS PARA LAPREVENCIÓN DE LA NAV
MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO
1.- Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea
2.- Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea
3.- Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20 cmH2O
4.- Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando Clorhexidina (0,12-0,2%)
5.- Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º
6.- Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de
forma segura la intubación y/o su duración
7.- Evitar los cambios programados de las tubuladuras,
humidificadores y tubos traqueales
MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE
RECOMENDABLES 1.- Descontaminación selectiva del tubo digestivo (DDS)
2.- Aspiración continua de secreciones subglóticas
3.- Antibióticos sistémicos durante la intubación
en pacientes con disminución del nivel de
conciencia
MEDIDAS PARA LAPREVENCIÓN DE LA NAV
P r ogr am a d e Segu r id ad I n t egr al P r ogr am a d e Segu r id ad I n t egr al ( P SI )( P SI )
1Evaluaciónde cultura
de seguridad
5Aprender
de loserrores
2Formación
en seguridad
33Identificación
de fallos
4Alianzacon la
Dirección
0Formación
equipo seguridad
Bacter iemia zeroNEUMONIA ZERO
• Objetivos• Diseño del proyecto. Diferencias con “BZ”• Contenido de la intervención “NZ”• Fase de implementación (abril-junio 2011)
– Registro de participación– Registro de las NAV– Indicadores de participación
• Situación de proyecto octubre 2011• Propuestas de futuro
SITUACION ACTUAL DEL PROYECTO
IDENTIFICACION DE LOS LIDERES EN LAS CCAA
• Referentes de seguridad
• Elección independiente en cada CCAA
CONSEJO ASESOR
Médicos intensivistas (GTEI)
Enfermeras intensivistas
Médicos preventivistas
IDENTIFICACION DE LOS LIDERES EN LAS UCI
• Médico responsable del control y vigilancia de las infecciones en UCI
• Supervisora
• Delegado de la Dirección-Gerencia
GRUPOS DE TRABAJO
Liderados por enfermería
IDENTIFICIACION DE LIDERES
• Nombramiento de responsables de CCAA– 15 CCAA
• Formación Consejos Asesores– 4 CCAA
• Reunión en la CCAA para presentar el proyecto– xx CCAA
• UCI comprometidas– 225 UCI
15 OCTUBRE 2011
http://ezcollab.who.intBIBLIOTECA
REGISTRO
ABRIL-SEPTIEMBRE 2011
UCI PARTICIPANTES 15 OCTUBRE 2011
180 182193
169159
136
0
50
100
150
200
ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
UCI PARTICIPANTES
3010
7
6
10
1
5
15
32
3
11
27
6
5
11
23
ANDALUCIA
ARAGON
ASTURIAS
BALEARES
CANARIAS
CANTABRIA
CASTILLA LA MANCHA
CASTILLA Y LEON
CATALUÑA
EXTREMADURA
GALICIA
MADRID
MURCIA
NAVARRA
PAIS VASCO
VALENCIA
INGESA
15 OCTUBRE 2011
193 UCI
DIAS DE VM15 OCTUBRE
2011
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
137.721 días VM
15 OCTUBRE 2011
6,43
8,99
7,54 7,618,17
7,78
0
10
ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
TASAS DE DENSIDAD NVM
UCI CON DATOS ENVIN-HELICS21 OCTUBRE
2011
TASA NVM POR CCAA
10,712,1
5,19,8
11,37,7
5,9
5,14,3
6,12,9
4,411,1
0
8,6
8,9
8,1
ANDALUCIA
ARAGON
ASTURIAS
BALEARES
CANARIAS
CANTABRIA
CASTILLA LA MANCHA
CASTILLA Y LEON
CATALUÑA
EXTREMADURA
GALICIA
MADRID
MURCIA
NAVARRA
PAIS VASCO
VALENCIA
INGESA
21 OCTUBRE 2011
EVOLUCION DE LAS TASAS DE NVM
8,5
14,914,516,8
11,4 11,5
17,1
16,1
18
15,5
17,5
17,2
14,4
0
5
10
15
20
99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DENSIDAD DE INFECCION DE NVM
ENVIN-HELICS (1999-2010)
N-VM /1000 días de VM
PROYECTO BZ
PROYECTO NZ
¿PORQUE HAN DISMINUIDO LA TASA DE NVM?
• Desviación de NVM hacia otros diagnósticos (traqueobronquitis)
• Utilizar criterios mas rígidos para definir NVM
• Mayor tasa de utilización de DDS
• Participación de UCI con menor complejidad
• Impacto del proyecto “BZ” en los cuidados de los pacientes (higiene, seguridad)
• Impacto de un nuevo estudio para actuar sobre el efecto a estudiar (NVM)
DIAGNOSTICO DE TRAQUEOBRONQUITISPERIODO ENVIN 2008-2011
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2008 2009 2010 2011
NVM TRAQUEOBRONQUITIS
2008 2009 2010 2011
NVM (DI)Episodios/1000 días VM
14,95 11,44 11,48 7,69
TRAQUEOBRONQUITISEpisodios/1000 días VM
9,08 8,42 8,10 7,77
CRITERIOS CLINICOS DE NVMPERIODO ENVIN 2008-2011
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2008 2009 2010 2011
CLINICA+ NUEVO INFILTRADO PROGRESION INFILTRADOS OTROS
Expresado en % respecto al total 2008 2009 2010 2011
Clínica + infiltrado pulmonar 70,1 70,3 72,7 75,6
Progresión infiltrados previos 22,5 20,1 19,0 19,4
Otros criterios (TAC,…) 7,4 9,6 8,3 5,0
CRITERIOS ETIOLOGICOS DE NVMPERIODO ENVIN 2008-2011
0
10
20
30
40
50
60
2008 2009 2010 2011
N1 N2 N3 N4 N5
2008 2009 2010 2011
N1 9,1 9,9 22,2 37,5
N2 30,3 33,8 33,2 29,6
N3 1,7 2,6 3,3 5,0
N4 51,0 47,3 24,6 21,1
N5 7,9 7,4 5,7 6,8
TASA DE UTILIZACION DE DDSPERIODO ENVIN 2008-2011
0123456789
10
2008 2009 2010 2011
DDS/pacientes VM DDS/ días VM
2008 2009 2010 2011
DDS (pacientes-VM)Nº indicaciones/pacientes VM
4,7 5,6 6,4 5,8
DDS (días-VM)Nº días de DDS/días-VM
6,3 7,2 8,0
TAMAÑO DE LOS HOSPITALESPERIODO ENVIN 2008-2011
05
101520253035404550
2008 2009 2010 2011
> 500 200-500 < 200
Expresado % del total UCI 2008 2009 2010 2011
> 500 camas 42,7 40,3 38,8 42,1
200-500 camas 48,7 43,8 47,6 42,1
< 200 camas 8,6 15,9 13,6 15,7
NIVEL DE GRAVEDADPERIODO ENVIN 2008-2011
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2008 2009 2010 2011
APACHE II Estancia Cirugía urgente Mortalidad
2008 2009 2010 2011
APACHE II (media) 14,1 14,4 14,5 14,9
Estancia media (días) 7,70 7,71 7,45 7,18
Cirugía urgente (%) 14,7 15,1 11,2 10,2
Mortalidad (%) 10,8 11,1 10,6 12,7
¿PORQUE HAN DISMINUIDO LA TASA DE NVM?
• Desviación de NVM hacia otros diagnósticos (traqueobronquitis)
• Utilizar criterios mas rígidos para definir NVM
• Mayor tasa de utilización de DDS
• Participación de UCI con menor complejidad
• Impacto del proyecto “BZ” en los cuidados de los pacientes (higiene, seguridad)
• Impacto de un nuevo estudio para actuar sobre el efecto a estudiar (NVM)
INDICADORES DE PARTICIPACION EN “NZ”
• Higiene bucal con clorhexidina
• Control de la presión del neumotaponamiento
• Sesiones de formación o información relacionadas con el proyecto NZ
• Rondas de seguridad con directivos
• Ejercicios para aprender de los errores
• Aplicación de objetivos diarios
INDICADORES DE PARTICIPACIÓN
-10
40
90
140
190
ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
UCI CON CUMPLIMIENTO DE UNO O MAS INDICADORES DESEGUIMIENTO
15 OCTUBRE 2011
INDICADORES DE PARTICIPACIÓN
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
UCI CON CUMPLIMIENTO DE UNO O MAS INDICADORES DESEGUIMIENTO (%)
15 OCTUBRE 2011
INDICADORES DE SEGUIMIENTO
• Proyecto “BZ” y/o “NZ”– 105 hospitales / de los 210 que aportan datos (50%)
• Sesiones en torno a “NZ”– 84 UCI (80%-40%)
– 473 sesiones
• Control higiene bucal clorhexidina– 84 UCI (80%-40%)
• Control neumotaponamiento– 97 UCI (92,4%-46,2%)
15 OCTUBRE 2011
• Objetivos• Diseño del proyecto. Diferencias con “BZ”• Contenido de la intervención “NZ”• Fase de implementación (abril-junio 2011)
– Registro de participación– Registro de las NAV– Indicadores de participación
• Situación de proyecto octubre 2011• Propuestas de futuro
SITUACION ACTUAL DEL PROYECTO
Situación actual. Octubre 2011
• Entorno social y económico desfavorable• Compromiso institucional elevado• Recursos escasos• Alto nivel de participación de las UCI• Mejoría inesperada de los indicadores de
frecuencia de NVM• Escaso cumplimiento de indicadores de
seguimiento (Stop-NZ o seguridad)• Cumplimiento del cronograma propuesto
CRONOGRAMA “NZ”
• Periodo de estudio:– 1 de Abril al 30 de Junio del 2011: periodo de implementación– 1 de Junio 2011 a 31 de Diciembre del 2012: periodo de estudio
• Análisis internos:– Julio 2011, Octubre 2011, Marzo 2012
• Reunión Coordinadores Autonómicos – Marzo 2011, Octubre 2011, Marzo 2012
• Análisis final resultados – Febrero 2013
Propuestas de futuroObjetivos de mejora del proyecto NZ
• Lograr la participación de todas las CCAA (100%)
• Incrementar participación de UCI/CCAA (>95%)• Utilizar Ezcollab para trasmitir información,
opiniones, preguntas,… (100 marcas/mes)• Mejorar el cumplimiento de indicadores
– Medidas obligatorias– Herramientas de seguridad
• Mantener la tasa nacionales de NVM en: < 9 episodios/1000 días de VM
CAMBIOS EN LA FILOSOFIA DE LA
ATENCION DEL PACIENTE CRITICO
APRENDER DELOS ERRORES
OBJETIVOS DEMEJORIA
COMUNICACIÓNRESPONSABLE
http://hws.vhebron.net/neumonia-zero
http://hws.vhebron.net/envin-helics/
http://ezcollab.who.int
TRABAJO EN EQUIPO
NZ
MEDICOSENFERMERAS
AUXILIARESDIRECTIVOS
NUESTRA MARATON AUN NO HAFINALIZADO