m6 lupus eritematoso sistémico
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Dr. Daniel Xibillé, MScReumatología
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
DEFINICIÓN
• Es una enfermedad autoinmune, sistémica, que se caracteriza por la
producción de anticuerpos que reaccionan en contra de antígenos
propios, localizados principalmente en los núcleos celulares.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia a nivel mundial
• Prevalencia global: 50 a 100 casos por cada 100 mil
habitantes
• Es una de las enfermedades autoinmunes más
frecuentes
• Es principalmente una enfermedad de mujeres jóvenes
• M : H 9:1
• Pico de incidencia: 15 - 40 años
• Hay casos en niños y en ancianos (10%)
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICODIFERENCIAS RACIALES
RAZA NEGRA
• Es más frecuente• Inicia a edad más temprana • Mayor frecuencia de lupus discoide• Mayor frecuencia y gravedad de daño renal
• Peor pronóstico
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
DIFERENCIAS RACIALES
RAZA BLANCA (CAUCÁSICOS)
• Mayor frecuencia de fotosensibilidad
• Mayor frecuencia de síndrome seco
• Menor prevalencia y menor gravedad de la enfermedad que cuando se le compara con latinoamericanos y afroamericanos
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
DIFERENCIAS DE GÉNERO
GÉNERO MASCULINO
• Menos frecuente : 10 - 15 % del total de los casos
• Igual o mayor gravedad
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
ETIOPATOGENIA …..
MULTIFACTORIAL
• Susceptibilidad genética• Factores hormonales• Disparadores ambientales
Fenómenos de Autoinmunidad
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOFACTORES GENÉTICOS
• Gemelos monocigóticos :
concordancia del 20 al 50%
• Gemelos dicigóticos : 2 al 5%
• Antecedente familiar : 10 %
• Hermano de lúpico : RR 20
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOFACTORES GENÉTICOS
• Predisposición genética generalmente
POLIGÉNICA FENOTIPO de la
enfermedad
• Cromosoma 6: genes de susceptibilidad
• HLA-II (DR2 y DR3) Y HLA-III (C4, C2, C1q)
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOFACTORES HORMONALES
• Niveles altos de estrógenos
• Niveles bajos de andrógenos
• Hiperprolactinemia
Autoinmunidad
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOFACTORES DISPARADORES
Ambientales
• Luz UV (B)• Agentes Infecciosos• Medicamentos : lupus “like”
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOLUZ ULTRAVIOLETA
• Involucrada en un 70% de los casos• Como disparadora de la enfermedad• Como factor predisponente de recaídas
cutáneas y sistémicas
TEORÍAS
• DNA se hace más inmunogénico• Hay exposición de Ags extraídos del nc en la
superficie celular : Ag Ro en los queratinocitos• Mayor liberación de HSP y de citocinas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOFACTORES INFECCIOSOS
• VIRUS : VHS, VHZ, VEB, CMV, retrovirus
• TEORÍA : las secuencias de AA de la estructura viral son muy parecidas a proteínas ribonucleares propias (Sm / Ro), con formación de AAN contra estos antígenos (MIMETISMO MOLECULAR)
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CAOS INMUNOLÓGICO
Factores de susceptibilidad genética +
Factores hormonales+
Factores ambientales disparadores
Círculo vicioso de AUTOINMUNIDAD
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CUADRO CLÍNICO : ETAPAS
• Debut ( Inicio de la enfermedad )
• Remisiones
• Exacerbaciones
LES
Enfermedad Multidisciplinaria
• Reumatología• Dermatología• Nefrología• Neurología
• Cardiología• Neumología• Hematología• Endocrinología• Oftalmología
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOMANIFESTACIONES CUTÁNEAS
AGUDAS:Eritema malarEritema diseminado
LUPUS ERITEMATOSO BULOSO
LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO:Anular - policíclicoPapuloescamoso (psoriasiforme)
LUPUS CRÓNICO:Lupus Discoide localizado Lupus Discoide diseminadoLupus profundus
BANDA LÚPICA : depósito de Inmunocomplejos y complemento en la unión
dermo-epidérmica (IF)
LES: Manifestaciones articulares
• 60 – 80%• Artralgias / Artritis
• Común al debut de la enfermedad y en las
recaídas
• Artritis simétrica que afecta articulaciones
pequeñas de las manos, carpos y rodillas
• Dx diferencial con AR
• Nódulos subcutáneos (10%)
ARTROPATÍA DE JACCOUD
NEFROPATÍA LÚPICA
• Prevalencia: 50%
• Es una de las principales causas de morbi-mortalidad en LES
• Muy importante la detección oportuna
• Monitoreo periódico :
• EGO / sedimento urinario
• DepCr
• Proteinuria
NEFROPATÍA LÚPICA
Cuadro clínico
• Sx nefrótico
• Sx nefrítico
• Retención hídrica
• HAS
• IRC
BIOPSIA RENAL : Depósito de Inmunocomplejos y
complemento en el glomérulo
Microscopia Electrónica Depósito de Inmunocomplejos y complemento en las MBG
MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES en LES
1) pleuritis
2) Hemorragia pulmonar
3) Neumonitis intersticial
4) HAP
5) BOOP
6) Síndrome del pulmón encogido
NEUMONITIS LÚPICA
• Cuadro clínico parecido al de una neumonía bacteriana
• Fiebre, dolor pleurítico, disnea, tos
• EF: estertores crepitantes basales• GSA: hipoxemia• Tele de tórax: infiltrados
• Dx diferencial con infección
Fibrosis pulmonar en LES
HEMORRAGIA ALVEOLAR
• Es poco frecuente (1-2%)
• CAPILARITIS AUTOINMUNE
• 50% autopsias: depósito de IgG, de C3 y/o de complejos inmunes
• Disnea y Hemoptisis
• Anemia aguda
• Hipoxemia progresiva
• Mortalidad elevada
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES EN LES
CARDITIS LÚPICA PRIMARIA
• pericardio• miocardio• endocardio
• arterias coronarias : vasculitis IAM
AFECCIÓN CV SECUNDARIA• Aterosclerosis coronaria prematura y acelerada
• RR > 50 Cardiopatía isquémica
HALLAZGOS EN ESTUDIOS DE IMAGEN E HP EN LUPUS NEUROPSIQUIÁTRICO
Hallazgo principalMicro-infartos cerebrales
• Vasculopatía no inflamatoria
• Trombosis
• Vasculitis
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS EN LES
DX DIFERENCIAL
Causas secundarias
• Alteraciones metabólicas
• Proceso infeccioso
• Complicaciones de la HAS
• Tratamiento inmunosupresor
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS EN LES
• Anemia de enfermedad crónica
• Anemia hemolítica (menos común)
• Leucopenia (LINFOPENIA) (neutropenia)
• Ac anti-linfocito y anti-neutrófilo
• Trombocitopenia autoinmune / Sx de Evans
• Púrpura trombótica trombocitopénica
VASCULITIS EN LESAMPLIO ESPECTRO
• Puede afectar cualquier órgano o tejido
• Síntomas constitucionales +++
• Afección cutánea : necrosis de pulpejos, púrpura palpable
• SNC : estado confusional, CC, EVC (infartos cerebrales)
• SNP : neuropatía mixta (sensitivo-motora)
• Mesentérica : perforación intestinal
• Vasculitis coronaria (poco frecuente) : IAM
• Vasculitis retiniana
Criterios de Clasificación / LES
Eritema malar
• Eritema Fijo
• Plano o levantado
• Respeta los surcos nasolabiales
Eritema discoide
• Lesiones levantadas
• Pueden dejar cicatriz
Criterios de Clasificación / LES
Fotosensibilidad
• Exantema secundario a la exposición solar
(Rayos UV)
Úlceras Orales ó Nasofaríngeas
• No dolorosas
Criterios de Clasificación / LES
Artritis
• En 2 o más articulaciones periféricas
• No erosiva
Serositis
• Pleuritis
• Pericarditis
Criterios de Clasificación / LES
Renales
• Proteinuria persistente : más de 500 mg/día
• Cilindros celulares
Neurológicas
• Crisis Convulsivas
• Psicosis
Criterios de Clasificación / LES
Hematológicos
• Anemia Hemolítica : reticulocitos elevados
• Leucopenia : menos de 4000 (2v)
• Linfopenia : menos de 1500 (2v)
• Trombocitopenia : menos de 100 mil
Criterios de Clasificación / LES
Inmunológicos
• Ac anti-DNAds +
• Ac anti- Smith +
• Ac anti- Fosfolípidos :anticardiolipinas IgG ó IgM, anticoagulante lúpico, VDRL falso positivo
ANA • Positivos
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
SENSIBILIDAD : 95-98%
SOLICITAR ESPECIFICIDADES (ELISA)
Ac anti-DNAds (60 - 70%) Ac anti-Smith (30%) Ac anti-Ro, anti-La, anti-RNP, anti-histonas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOANTICUERPOS ANTINUCLEARES
CORRELACIÓN CON ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
• Ac anti-DNAds y anti- Smith : Afección renal y neuropsiquiátrica
• Ac anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) : Lupus cutáneo, síndrome seco y bloqueo cardiaco en lupus neonatal
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOCausas de Mortalidad
• Actividad grave de la enfermedad
• Daño acumulado en algún órgano
• Infecciones
• Complicaciones cardiovasculares
• RR de muerte : 3
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOSituaciones especiales
• Lupus y embarazo
• Contraindicado ?
• Puede inducir recaídas ?
• Recomendable : 6 meses de remisión de la enfermedad
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES
• Información al paciente
• Apoyo psicológico
• Protección solar
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Esteroides
• Piedra angular en el tx • Dosis variables• Diferentes vías de administración• Los más utilizados : prednisona VO /
metilprednisolona pulsos IV• Monitoreo del uso crónico• Prevenir y/ó tratar los efectos secundarios
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
AINE
• Control de síntomas musculo-esqueléticos• Síntomas constitucionales • Serositis leve• Cefalea
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO TRATAMIENTO
ANTI-MALÁRICOS : CLOROQUINA / HCQ
• Manifestaciones cutáneas y articulares
• Cloroquina: 4 mg/kg/día
• Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/díaç
• Valoración oftalmológica periódica
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO TRATAMIENTO
METOTREXATO
• Manifestaciones articulares y cutáneas
• 7.5 mg a 15 mg / semana• Vigilar toxicidad gastrointestinal,
hepática y hematológica
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO TRATAMIENTO
CICLOFOSFAMIDA
• Nefritis lúpica• Lupus neuropsiquiátrico• Hemorragia pulmonar• PTT• Trombocitopenia autoinmune que no
responde a tratamiento convencional• Bolos mensuales: 0.5 - 1 g / m2 SC / dosis• Vigilar efectos tóxicos
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
OTROS TRATAMIENTOS UTILIZADOS
• Azatioprina• Micofenolato de mofetilo• Rituximab• IgIV• Plasmaféresis• Belimumab (Ac anti-
BLyS)