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CAPIT o XLIX C LO~S"'- 11

~E eL:~(:;TET ANOS

@Autor/es: ,~

Dr. Miquel Santaló i BelDr. Josep Jover i Biosca

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DEFINICION

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ETIOLOGIA y PATOGENIA

337

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DR. MIQUB.. SANTAlO I BEJ.. y .K)SEP ~ I BK)SCA

pasmina atravie-1temeuronas es-transmisoras in-

llfa y gamma, \0dinación, y con-

sidad después de 10 días de clínica, desapareciendo generalmente en dos semanas.Puede persistir una cierta rigidez durante más tiempo. La mayoría de supervivientesse recuperan del todo en cuatro semanas.

Las principales causas de mortalidad son las complicadones pulmonares y cal-diovasculares.

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COMPUCACIONES

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ente clínicos rra-otra causa dé-m-3-21 días. Es im-ión endovenosa.

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'ANOS

1. Trastornos de la ventilación. Atelectasias. Hipoxia.

2. Aspiración de secredones.

3. Trombosis venosa profunda y TEP.4. Inestabilidad vasomotora con hipertensión arterial, taquicardia, arTitrnias y va-

soconstricción severa.5. Fiebre alta, consecuencia de infecciones secundarias: neumonía, úlceras de de-

cúbito, infección urinaria...6. Fracturas vertebrales.

7. Complicaciones gastrointestinales: constipación, fleo paralítico, ulcus de stress.8. Hemólisis en una proporción pequeña de enfermos, por una hemolisina pro-

ducida por el microorganismo.9. Miocarditis, la cual puede hacerse evidente por insuficiencia ventricular iz-

quierda.l. El tétanos localla herida. El téta-~calizada. El oto-lección por Clos-,ecundario a trau-.::raneales, y a ve-

lABORATORIO

No existen alteraciones del laboratorio características del tétanos. Como hemos di-cho antes, el diagnóstico de la enfermedad es totalmente clínico, y no depende deconfirmadones microbiológicas. En un 30 % de las heridas de los enfermos con té-tanos se consigue aislar Clostridium tetani. También es frecuente encontrarlo en lasheridas de individuos sin la enfermedad. -

re cuentes los sín-las, cefalea, irrtta-enta espasmos en) de los músculosistótonos) , abdo-pasmos son agu:-cS, pues persistenar seguido de hi-lién pueden apa-

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cuando el tétanos está generalizado, realmente se hace difícil confundirlo con cual-quier otro tipo de enfermedad. Las intoxicaciones por estricnina, fenotiacinas y me-toclopramida provocan un síndrome conocido como pseudotétanos, con distoníasoro faciales que recuerdan el trismus y la risa sardónica. La meningitis con rigidezde nuca, opistótonos y fiebre puede, a veces, plantear problemas de diagnóstico di-ferencial. La práctica de una punción lumbar proporcionará el diagnóstico, ya queen el tétanos es normal.

con manifestacio-ncia cardíaca, su-

su severidad du-ninuyen de inten-

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DR. MIQUEL SANT ALO I 8EL y JOSEP JOVER I BIOSCA

B. Neutralización de la toxina

Es el tratamiento específico para el tétanos pero, desafortunadamente, una vez laenfermedad ha empezado la eficada del tratamiento es dudosa.la erradicación de

) del enfermo con~ la hiperactividad.den producirse enJidados intensivossí misma se auto-atro semanas des-

---

~nnos en tres gran-

Cuando se administra antitoxina tetánica por vía EV o 1M, será capaz de neutralizarsólo la tetanospasmina que no ha sido captada por las fibras nerviosas, es decir latoxina drculante en la corriente sanguínea. y las cantidades considerables que hayen el tejido próximo a la infecdón. Para asegurar que esta última toxina es neutra-lizada, la inmunización pasiva preceder siempre al desbrldarnlento de lM1'iéridas alel tétanos instaurado. La antitoxina que llega por vía hemática no puede penetraren las fibras nerviosas, por lo que no pueden neutralizar la toxina que progresa ha-da el SNC, ni tampoco atravesar la barrera hematoencefálica.

La antitoxina podría ser más benefidosa administrándola por vía intratecal. Estu-dios en modelos animales han demostrado la fijación toxina-antitoxina a nivel ce-rebral. Sin embargo la antitoxina tetánica normalmente conseguible, humana o decaballo, no es adecuada para la inyecdón intratecal, ya que está estabilizada conuna sustanda fenólica, la cual causaría convulsiones y lesión neuronal irreversible.Se espera poder disponer de una preparadón intratecal denb'o de poco tiempo.

:obablemente pue-m y barbitúricos).

1, interferencia conJtomía y al uso de

c. Manejo intensivo~e parálisis con cu-lel tétanos que pre-o que obliga a in-érgico, sulfato de

El problema principal del tratamiento del t~os es el control de los espamos. Losfán11acos necesarios para conseguirlo deprimen la función ventilatoria, lo que jun-tamente con las complicaciones de la misma enfen11edad hace necesaria la asisten-cia ventilatoria. Muchos de los problemas que surgen en realidad son efectos cola-terales del tratamiento, especialmente en personas de edad avanzada.

Asistencia ventilatoria:le ser bien lavada.ierre de las heridas,eridas agudas. Las~ similar. Las situa-p. e. el coretaje oextremidad en al-lmores ulcerados.

Desde el principio de un tétanos generalizado, uno de los riesgos más importanteses el de la asfixia por laringoespasmo; además puede presentarse una broncoaspi-ración de comida o de saliva. El tratamiento incluye la utilización de relajantes mus-culares. y, si es necesario, de una traqueotomía, como única técnica que puede evi-tar un espasmo glótico posible, mientras se asegura una vía respiratoria libre quepermita una ventilación artificial. La traqueotomía ha de ser hecha de forma inme-diata cuando los espasmos empiezan a generalizarse y no esperaI a que la respira-

ción esté alterada.1ente pequeñas olO extraño), o tam-\ atención (uña in-1 contener bacilossión y la exarceba-

Algunos autores recomiendan una intubación prolongada. La mayoría consideranque la traqueostomía es más segura y confortable en una enfennedad con un cursoprolongado de tres a seis semanas. A pesar de que los enfennos con traqueostomíason más propensos a contraer infecciones pulmonares, este problema puede ser mi-nimizado en aquellos que no tienen pulmones infectados, si se utiliza un técnica me-ticulosa de aspiración traqueal y si se toman medidas especiales para mantener es-téril el traqueostoma. La traqueostomfa será mantenida hasta que el enfenno sea

capaz de tragar sin dificultad.

JO.(xx) U cada cua-~ a la penicilina, sea dosis habituales.

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Control de los espasmosHan sido utilizados numerosos fán'nacos para el control de los espasmos tetánicos.No existe una aceptación universal de ningún régimen concreto. Actualmente me-

recen atención los fánnacos siguientes:La ventil¡de cona!vamentesemanasmetaboli:

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Se hablz Isal de lzdad y talamenteestos capida (tic(10 mg/ I

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Cuando aparecen signos de generalización de los espasmos, sin perder tiempo sepracticará una traqueotomía reglada con una buena premedicación anestésica. Seempezará inmediatamente con diazepam EV 5-10 mg/hora, y la dosis puede ser au-mentada hasta un máximo de 8-10 mg/kg cada día. La dosis media para un adultoes de unos 250 mg.

smos tetánicos.:tualmente me-

)Ie. Sus efectosutilizados a do-.y la asistenciale uns 120 rng.~s mejor utilizaridamente, 15ües3.rtir de la grasaroximadamente

La ventilación mecánica se empezará según los efectos del diazepam sobre el nivelde conciencia y el estado respiratorio. El tratamiento puede ser reducido progresi-vamente según la evolución. La duración media del tratamiento es de dos o tressemanas. En los enfermos de edad avanzada y en los obesos, a causa del diferentemetabolismo de las benzodiacepinas, el diazepam será retirado antes.

Durante unos 2-5 días la vía entera! se substituirá de fonna gradual por la vía pa-renteral, para asegurar una buena nutrición.

en los adultos..En el caso de

La traqueostomía no se cierra hasta que el enfenno es capaz de tragar nonnalmente.

Se habla de fallo del tratamiento cuando persisten los espasmos prolongados, a pe-sar de las dosis crecientes de diazepam hasta el máximo compatible con la seguri-dad y también cuando las inyecciones de 10 mg de diazepam EV proporcionan so-lamente períodos de sedación muy cortos (menos de cinco minutos) o nulos. Enestos casos serán prescritos fármacos adicionales, como barbitúricos de acción rá-pida (tiopental: 2-4 g/día); si esta dosis es efectiva, se puede seguir con fenorbital(10 mg/kg cada día en adultos, durante 2-3 días). También pueden ser utilizadosanalgésicos EV tipo fenoperidina, según necesidades. Si la condición del enfermono mejora, pueden ser administradas inyecciones intermitentes de curare, las cualessuelen ser el preludio de una curarización continuada.

algunos países.

:1 espasmo tetá-

ndarios que el

rante el tétanos; episodios agu-josis necesariaso que acostum-¡mpliarnente ende insuficiencia

smos. Desde elntanest@)sonos de fonna in-

:imente son uti-ancuronio (Pa-iiovasculares, y11, Y no se acu-por debajo delJSO después de

La paralización del enfermo es una decisión difícil, debido a lo peligrosa que puedeser una curarización prolongada. No es un tratamiento alternativo en los casos le-ves, y la mayoría de los autores creen que ha de reservarse para aquellos casos queno se consigen controlar con sedación. Es esencial que el curare sea administradode forma EV continua mediante una bomba de infusión. El bromuro de pancuronio(Pavulón @) es la preparación preferida para la curarización, a la dosis de 0,25-1mgikg y día. .

Los enfermos curarizados requieren una vigilancia muy de cerca, pues no puedenrespirar sin asistencia. El balón de la cánula de traqueostomía ha de estar insufIadocontinuamente y las aspiradones traqueales han de ser cortas para evitar la hipoxia.Cuando la situación clínica lo pennita, el curare se suspende y se substituye pordiazepam.

E.

Otros aspectos

)am en infusiónmente contrain-). Se permeabi-

.Hay que atender el balance hidroelectrólico. Suele ser necesaria una ingesta im-portante de agua, entre 3.000-4.000 mi diarios, para compensar las grandes pér-didas de sudoración. El sudor también contiene 60-100 mmoVL de Na.

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XLIX TEr ANOS

Algunos en!sentan unatremo a otrocentral, pr~ricas, puedEtos. La utili;mirar de SU]una gran VEactual de alpida y se accentral, y Cse manten~supresión cdos utilizanla aspiraciócesaria es !También s<Existen d~da. La hip<e hiperpirEedad, a pePor otra pmente cualdencia reprresponde r~hipóxica. Qcapaso pro

F. Preuel

Puede ser CI

l. La vaCLministradas o CI

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2. En la nzaci6nmentein corre90. La

3. Es functamenta su rrque se

.La alimentación por sonda nasogástrica puede ser iniciada a los 3-4 días. Es esen-cial una in gesta con alto contenido calórico y proteico, al menos de 3.000 calo-rías y 120 g de proteínas. En los enfennos curarizados el ileo paralítico puede im-pedir la alimentación enteral, por lo que ha de ser substituida por una alimenta-ción parenteral.

.Suele ser necesario un sondaje vesical para evitar la retención de orina, y al mis-mo tiempo mantener un balance correcto de líquidos.

.El TEP ha sido siempre una causa frecuente de muerte en los enfennos con té-tanos; por tanto han de ser utilizados anticoagulantes de fonna rutinaria, a unadosis profiláctica.

.Alteraciones cardiovasculares: en los enfennos con tétanos se han descrito diver-sas alteraciones cardiovasculares, las Cllales continúan siendo una causa frecuen-te de morbilidad y de mortalidad. La l:iisfunción autonómica parece estar impli-cada en la mayoría de estos problemas y, a pesar de que el mecanismo exactode muchas alteraciones aÚn no está claro, trabajos experimentales recientes su-gieren una explicación para la desinhibición del sistema nervioso simpático, lacual habría estado apuntada a partir de las observaciones clínicas. Ha sido de-mostrado en animales que la toxina t,~tánica marcada llega a las astas lateralesde la médula espinal, donde bloquea 1¡1 liberación de neurotransmisor inhibitorioen las tenninales presinápticas de las intemeuronas espinales inhibidoras. Los sig-nos de hiperactividad simpática suelen aparecer pocos días después del comien-zo de los espasmos musculares, probablemente a causa de que el camino segui-do por la toxina para llegar al asta lateral es más largo y complicado que el queha de seguir para llegar al asta anterio!:.Los signos de hiperactividad simpáti~l pueden ser observados más claramenteen los enfennos de menos de 50 año~i, Y se caracterizan por un aumento de lafrecuencia cardíaca, un aumento variable de la presión arterial, y aumento del gas-to cardíaco, de las resistencias perif~ricas, y de la presión venosa central.La hipertensión arterial, la taquicardia ¡extrema y las elevadas resistencias perifé-ricas que han sido descritas en algun~¡ enfennos paralizados y sedados, indicanque la deshinbición simpática provoca un aumento de la actividad adrenérgicatanto alfa como beta. En estas condiciones, el corazón puede depender de la es-timulación beta para mantener un flujo sanguíneo. adecuado a través de un terri-torio vascular constreñido. La supresión de esta estimulación utilizando fánnacosBeta-bloqueantes puede precipitar el f¡illo cardiovascular, sea por reducción delgasto cardíaco, o por inducción de una resistencia periférica mayor por el blo-queo beta.Debido a la posibilidad de interacción entre fánnacos, es más seguro mirar de con-trolar la hiperactividad simpática en enfennos jóvenes mediante la depresión delsistema nervioso central, más que por el bloqueo autonómico periférico. En estasituación ha sido utilizado con éxito el tiopental, otros anestésicos generales y lamorfina. Si persiste la hipertensión artelial es esencial que se proceda al bloqueoalía, por lo que pueden ser utilizados de fonna satisfactoria: fenoxibenzamina, fen-tolamina, y reserplna. Ultimamente ha ~iido preconizado utilizar ellabetalol, puescon su doble acción bloqueadora alía y beta quedan contrarrestados los peligrosde una estimulación alta si se presenta hipotensión. La dosis habitual es de 100mg cada 2-4 horas, en fonna de infusiÓl'1 EV continua (1 ampo de 100 mg en 100mi de suero glucosado al 5 %) y con una dosis diaria máxima de 300 mg.

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DR. MIQUEL SANTAlO I BEL y JOSEP JOVER I BIQSCA

¡ días. Es esen-de 3.(XX) talo-ítico puede im-

.una alimenta-

orina, y al mis-

fermos con té-utinaria, a una

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lisor inhibitorioidoras. Los sig-és del cornien-l camino segui-

1do que el que

Algunos enfennos con tétanos, especialmente los de edad más avanzada, pre-sentan una tendencia a la variación súbita de la actividad autonómica de un ex-tremo a otro, de tal fonna que las variables hemodinárnicas de presión venosacentral, presión arterial, frecuencia cardíaca, gasto cardíaco y resistencias perif~-ricas, pueden variar desde niveles muy altos a otros muy bajos en poc~ minu-tos. La utilización de agentes específicos para problemas específicos, mejor quemirar de suprimir los síntomas por supresión del sistema nervioso central, suponeuna gran ventaja, ya que el tratamiento puede ser ajustado rápidamente al nivelactual de actividad cardiovascuJar. La hipotensión que se desarrolla de forma rá-pida Y se acomplaña de una caída de la frecuenda cardíaca, de la presión venosacentral, y de las resistencias periféricas, acostumbra a ser benigna siempre quese mantenga el flujo miocárdico. Estos cambios pueden estar motivados por lasupresión casi total del tono simpático, y habitualmente pueden ser reconverti-dos utilizando m,edidas físicas sendllas que liberen catecolaminas endógenas, p. e.la aspiración tra(~ueal y los estímulos dolorosos. La cantidad de estimuladón ne-cesaria es superior si han sido utilizados depresores del sistema nervioso central.También son efectivas pequeñas dosis de catecolaminas.Existen dos patrones de alteraciones cardiovascuJares con una mortalidad eleva-da. La hipotensi()n acompañada de taquicardia, fallo cardiocircuJatorio periférico,e hiperpirexia p'uede desarrollarse de forma gradual en enfermos de cualquieredad, a pesar de los numerosos y diversos esfuerzos terapéuticos que se realizan.Por otra parte los paros cardíacos súbitos y repetidos son frecuentes, espedal-mente cuando la enfermedad se presenta en drogadictos. Es posible que esta ten-dencia represente una fonna extrema de supresión simpática, pues el miocardioresponde rápidamente a la estimuJación mecánica o eléctrica, si se evita la lesiónhipóxica. Queda pendiente de valoración la posibilidad de implantadón de mar-capaso profiláctico a demanda en estos enfermos.

nás claramenteaumento de lalmento del gas-Jenosa central.stencias perif~-!dados, indicanad adrenérgica,ender de la es-vés de un tem-2ndo fármacosr reducción delJor por el blo-

F. Prevención de tetanos.

o mirar de con-} depresión deliférico. En esta; generales y laeda al bloqueo

Jenzamina. fen-Ilabetalol. puesdos los peligrosJituaJ es de 100100 mg en 1001a de 300 mg.

Puede ser conseguida mediante:

1. La uacunadón activa de toda la población con toxoide tetánico. Hay que ad-ministrarlo a t(~as aquellas personas no Inmunes, incorrectamente inmuniza-das o con un estado inmunitario desconOcido, cuando sufren una herida u ob'aposible puerta de enb'ada. Esta dosis Iría Seguida de las dosis necesarias paracompletar la vacunación. Todas las personas han de recibir una dosis de re-cuerdo cada :lO años. No se aconseja dar esta dosis con má.c¡ frecuencia.

2. En la mayoría de casos vacunados con posible puerta de enb'ada, la inmuni-zación pasiva ,con globulina antitetánica no es necesaria. Hay que darla sola-mente a aquellas personas que tienen una historia de vacunación inexistente,incorrecta o de hace más de 10 años, cuando padecen una herida de alto ries-go. La dosis oscila entre 250 y 500 UI.

3. Es fundamenta.l/a limpieza local de la herida. Todos los que no estén comple-tamente seguros de que su estado de vacunación es el adecuado, debe acudira su médico o a un centro sanitario cuando sufran una herida, por pequeñaque sea, con la finalidad de curarla y ser vacunado.

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,1 XUX TET ANOS

RESUMEN TRATAMIE

1. Tratamiento del proceso etiológico

-Limpieza adecuada de la herida quirúrgica: si es conveniente.-Garnmaglobulina humana hiperinmune: 3000 UI: en total, dividida en tres do.

sis, una diaria, empezando antes de la limpieza de la herida.-Una dosis de 0,5 mI de toxoide tetánico subcutáneo el primer día colocado le.

jos del sitio de la inyección de garnmaglobulina antitetánica.-Penicilina G Na: 2.000.000 cada 4 horas durante dos semanas.

2. Control del dolor y de los espasmos

-Diazepam: a dosis adecuadas para cada individuo, en relación a la gravedad detétanos; las dosis oscilan entre 10 mg cada 4-6 horas hasta 10 mg cada hora encasos leves; hasta 7-10 mg/kg infusión EV continua en casos graves hasta unmáximo de 250 mg/24 horas.

-Tiopental: 2-4 g/día.-Fenorbarbital: 10 mg/kg y día.-Fentanil-deshidro-benzoperoidol (Fentanest @), a demanda, con una dosis me-

dia de 1 mI horario en el grupo con enfermedad grave.-Bromuro de pancuronio (Pavulón @): dosis de 2 mg cada 30 minutos, si es ne-

cesario, en el grupo con enfermedad grave.

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~s 3. Medidas generales

-Cuidados habituales de! enfenno en situación de coma.-Ausencia de es1frnuJos externos.-Fisioterapia respiratoria y muscular.-Dieta hipercalórica (50-60 Kca1 por kg cada día) con bomba de flujo continuo

enteral, a través de la sonda nasogástrica. Si el enfenno presente íleo, nutriciónparenteral.

-Si aparece hiperactividad adrenérgica: mórficos, hasta una dosis máxima de 120mg/día. Labetalol hasta 100 mg cada 6 horas. Sulfato de magnesio: 70 mg/kgen dosis inicial, (bomba de infusión EV a pasar en 5-10 minutos, no sobrepasarlos 4 g), seguida de una infusión para establecer unos niveles sanguíneos de2,5-4 mmol/L (dosis orientativa: 1,0-1,5 g/hora en perfusión continua).

-Heparina sódica a dosis profilácticas.-Profilaxis del uJcus de stress, con control de pH gástrico a través de la sonda

nasogástrica.-Tratamiento sintomático-Monitorización del laboratorio:

.Diaria: electrólitos, equilibrio ácido-básico, glicemia, hematocrito, función re-nal, balance nitrogenado, proteínas totales.

.Cada tres días: coagulación, recuento de células hemáticas.

.Semanal: perfil nutricional, perfil hepático.

-Monitorización cardíaca: radiografrla de tórax cada tres días; EGC semanal, pesocorporal cada tres días.

Ha de ser simlto de ser detectrada y procec

Desde el punttura o lesion~quirúrgico deluna escisión cde penetraci6que consider;dos, con cuetla piel, grasade seguridadnimo y si ha~rujano esté srentes a la \morragia deLa exéresis (la de las ma

En las herid.do cuerpos I

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