m fombuena unidad cuidados paliativos h. dr. moliner · 2015-03-03 · concepto dsm iv criterios...

SesiSesióón Cln Clíínicanica20, Febrero, 200720, Febrero, 2007

M FombuenaM FombuenaUnidad Cuidados PaliativosUnidad Cuidados Paliativos

H. Dr. MolinerH. Dr. Moliner

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.stevehiggs.com/artwork/fullsize/Delirium.jpg&imgrefurl=http://www.stevehiggs.com/artwork.php&h=1024&w=1280&sz=1437&tbnid=4BqVrZH8-TIJ:&tbnh=120&tbnw=150&hl=es&start=113&prev=/images%3Fq%3Ddelirium%26start%3D100%26svnum%3D10%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DN

DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO

• Causa importante de ingreso en las unidades de cuidados paliativos

• Cuadro psiquiátrico más frecuente en la fase terminal de los pacientes oncológicos

• Dificulta la valoración del paciente• Puede suponer una separación

prematura entre el paciente y el cuidador (dificultad en la comunicación)

ConceptoConceptoDSM IV

Criterios Diagnósticos de los Trastornos Mentales

DelirioCriterios para el diagnóstico de delirium debido a múltiples etiologías

1. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.

2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.

3. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

4. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que el delirium tiene más de una etiología (p. ej., más de una enfermedad médica, una enfermedad médica más una intoxicación por sustancias o por efectos secundarios de los medicamentos).



ConceptoConcepto

• Trastorno del nivel de conciencia y de la atención

• Alteración en la cognición y/o en la percepción

• Inicio brusco y curso fluctuante• Etiología multifactorial


Formas clFormas clíínicasnicas

• Delirium HIPERACTIVO

• Delirium HIPOACTIVO

• Formas mixtas

Delirium in Older Persons. Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

¿¿Es un problema importante?Es un problema importante?DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO

The prevalence of delirium at hospital admission ranges from 14 to 24 percent, and theincidence of delirium arising during hospitalization ranges from 6 to 56 percent amonggeneral hospital populations.

Delirium occurs in 15 to 53 percent of older patients postoperatively and in 70 to87 percent of those in intensive care.

Delirium occurs in up to 60 percent of patients in nursing homes or post–acute caresettings and in up to 83 percent of all patients at the end of life.

Although the overall prevalence of delirium in the community is only 1 to 2 percent, theprevalence increases with age, rising to 14 percent among those more than 85 years old.

Moreover, in 10 to 30 percent of older patients presenting to emergency departments, delirium is a symptom that often heralds the presence of life-threatening conditions.

The mortality rates among hospitalized patients with delirium range from 22 to 76 percent, as high as the rates among patients with acute myocardial infarction or sepsis.

The one-year mortality rate associated with cases of delirium is 35 to 40 percent.

Delirium in Older Persons. Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

Centeno C. et al.Presentación e identificación del delirium en el cáncer avanzado. Medicina Paliativa 2003;10(1):24-35

¿¿Es un problema importante?Es un problema importante?



•• CuantitativamenteCuantitativamente–– 26%26%--44% de los pacientes con c44% de los pacientes con cááncer ncer

terminal que ingresan en un centro terminal que ingresan en un centro asistencialasistencial

•• MinagawaMinagawa H et al. H et al. PsychiatricPsychiatric morbiditymorbidity in in terminallyterminally illill cancercancer patientspatients. A . A prospectiveprospective studystudy. . CancerCancer 1996;78(5):11311996;78(5):1131--77

–– 83%83%--86% en situaci86% en situacióón de n de úúltimos dltimos dííasas•• GagnonGagnon P et al. Delirium in terminal P et al. Delirium in terminal cancercancer: a : a prospectiveprospective studystudy usingusing dailydaily

screeningscreening, , earlyearly diagnosis, diagnosis, andand continuouscontinuous monitoringmonitoring. J . J PainPain SymptomSymptomManageManage 2000;19(6):4122000;19(6):412--2626

La incidencia del La incidencia del deliriumdelirium aumenta con el deterioroaumenta con el deteriorode la condicide la condicióón general del enfermo y es mayor cuanto n general del enfermo y es mayor cuanto mmáás terminal es la situacis terminal es la situacióón del paciente.n del paciente.



•• CualitativamenteCualitativamente–– Delirium al ingreso en una Unidad de Delirium al ingreso en una Unidad de

Cuidados Paliativos: reversible en 50% Cuidados Paliativos: reversible en 50% (f(fáármacos, deshidratacirmacos, deshidratacióón)n)

–– El delirium es un factor independiente El delirium es un factor independiente de mal pronde mal pronóóstico a corto plazostico a corto plazo

•• LawlorLawlor PG et al. PG et al. OcurrenceOcurrence, causes , causes outcomeoutcome ofof delirium in delirium in advancedadvancedcancercancer patientspatients; a ; a prospectiveprospective studystudy. . ArchArch InternIntern MedMed 2000;160:7862000;160:786--794794

•• BrueraBruera E, Miller MJ, Kuehn N, E, Miller MJ, Kuehn N, MacEachernMacEachern T, Hanson J. Estimate of T, Hanson J. Estimate of survival of patients admitted to a palliative care unit: a prospsurvival of patients admitted to a palliative care unit: a prospective study. ective study. J Pain Symptom Manage 1992 Feb; 7 (2): 82J Pain Symptom Manage 1992 Feb; 7 (2): 82--8686

•• CaraceniCaraceni A, A, NanniNanni O, O, MaltoniMaltoni M, M, PivaPiva L, L, IndelliIndelli M, M, ArnoldiArnoldi E, E, MontiMonti M, M, MontanariMontanari L, L, AmadoriAmadori D, De D, De ConnoConno F. Impact of delirium on the short term F. Impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. prognosis of advanced cancer patients. ItalianItalian MulticenterMulticenter StudyStudy GroupGroupOnOn PalliativePalliative CareCare. . CancerCancer 2000 Sep 1; 89; (5): 11452000 Sep 1; 89; (5): 1145--1149 1149



“Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar

y delirium (παραφποσυνη), es un signo de fatalidad”

HipócratesAforismos, IV, L


Nuestros datosNuestros datosU.C.P. del H. Dr. MolinerU.C.P. del H. Dr. Moliner

•• OrientativosOrientativos y aproximadosy aproximadosSSííntomasntomas

ConfusiónInsomnioAgitación

Somnolencia

%%31.131.131.131.120.420.417.917.9

Deterioro cognitivo (Deterioro cognitivo (PfeifferPfeiffer))

No valorableNo deterioro cognitivo

Deterioro cognitivo

25%25%54.7%54.7%20.3%20.3%

Leve 37.8%Leve 37.8%Moderado 43.2%Moderado 43.2%Grave18.9%Grave18.9%

Estancia (dEstancia (díías)as)

Motivo de altaMotivo de alta

Global DetDet. Cog./ . Cog./ SintomatSintomat..Media 26.75Mediana 13

Exitus 85%

Media 15.56Mediana 7.50

Exitus 92.4%


EtiologEtiologííaa •Multifactorial•Causas reversibles

Enfermedad intracraneal•T. Primario•Metástasis

Enfermedades sistémicas con afectación cerebral

•Desequilibrio hidroelectrolítico/Alt. Metabólicas

•Deshidratación•Hipo/hipernatremia•Hipokaliemia•Hipercalcemia•Hipoglucemia•Hipoxia, hipercapnia

•Fallo orgánico:•Insuf. Hepática•Insuf. Renal

•Infecciones•Complicaciones vasculares: ACV•Tumores secretores de hormonas

Síndromes de abstinenciaSufrimiento emocional (inminencia de la

muerte)Malestar general: estreñimiento, globo

vesical, prúrito, fiebre,..

Enfermedad intracraneal•T. Primario•Metástasis

Enfermedades sistémicas con afectación cerebral

•Desequilibrio hidroelectrolítico/Alt. Metabólicas

•Deshidratación•Hipo/hipernatremia•Hipokaliemia•Hipercalcemia•Hipoglucemia•Hipoxia, hipercapnia

•Fallo orgánico:•Insuf. Hepática•Insuf. Renal

•Infecciones•Complicaciones vasculares: ACV•Tumores secretores de hormonas

Síndromes de abstinenciaSufrimiento emocional (inminencia de la

muerte)Malestar general: estreñimiento, globo

vesical, prúrito, fiebre,..

Fármacos-Psicotropos-Anticolinérgicos-Diuréticos-Digoxina-Anti H2-Anticonvulsivantes-Antiarrítmicos-AINEs-Corticoides-Citostáticos: metotrexate, 5-fluoruracilo,

alcaloides de la vinca,bleommicina, cisplatino,L-asparaginasa, procarbacina

-Interleucina-2-Interferon-Amfotericina B-Aciclovir-Opioides-Benzodiacepinas

Fármacos-Psicotropos-Anticolinérgicos-Diuréticos-Digoxina-Anti H2-Anticonvulsivantes-Antiarrítmicos-AINEs-Corticoides-Citostáticos: metotrexate, 5-fluoruracilo,

alcaloides de la vinca,bleommicina, cisplatino,L-asparaginasa, procarbacina

-Interleucina-2-Interferon-Amfotericina B-Aciclovir-Opioides-Benzodiacepinas


EtiologEtiologííaa

-D rugs-E lectrolyte-L iver failure-I schemia or hipoxia-R enal failure-I mpactation of stool-U rinary tract infection (or other)-M etastasis to de brain


FisiopatologFisiopatologííaaEl mecanismo íntimo fisiopatológico

que subyace en el delirium es desconocido

Se ha considerado como una respuesta inespecíficay estereotipada del cerebro a diferentes agresiones

La edad avanzada oun deterioro cognitivo previo

en pacientes con cáncer aumentan el riesgo de delirium

Citoquinas tumoralespodrían influir en la

aparición del delirium

•Enlentecimiento difuso actividad cerebral•Reversible•Inespecífico •↓ metab. oxidativo cerebral


Instrumentos DiagnInstrumentos DiagnóósticossticosEntrenamiento mEntrenamiento míínimonimo Mayor nivel de entrenamientoMayor nivel de entrenamiento

ScreeningScreening fallo cognitivofallo cognitivo DiagnDiagnóósticostico

•Mini Mental State Examination(Folstein et al.1975)•Cognitive Capacity Screening Examination(Jacobs et al. 1977)•Short Portable Mental Status Questionaire(Pfiffer E. 1975)••Mini Examen CognoscitivoMini Examen Cognoscitivo(Lobo et al. 1976)

TestTest destreza destreza psicomotrizpsicomotriz

•ICD-10(World Health Organization, 1992)

•DSM-IV(American Psychiatric Association, 1994)

•Confusion Assesment Method(Inouve et al. 1990)

•Delirium Symptom Interview(Albert et al. 1992)

Escalas numEscalas numééricas de medidaricas de medida•Trail Making Test(Reitan 1958)

•Hand-Held Tachistoscope(Pauker et al. 1978)•Clock Drawing(Sunderlan et al. 1989)

•Delirium Rating Scale(Trzepacz et al. 1988)

•Saskatoon Delirium Checklist(Miller er al. 1988)

•Memorila Delirium Assesment Scale(Breitbart et al. 1997)


Instrumentos DiagnInstrumentos DiagnóósticossticosEntrenamiento mEntrenamiento míínimonimo

ScreeningScreening fallo cognitivofallo cognitivo

••MMSE (MMSE (FolsteinFolstein et al. 1975)et al. 1975)

orientación, memoria inmediata, reciente, atención, cálculo, práxiasvisoconstructivas.<24/30 deterioro (18 <24/30 deterioro (18 analfabetos)analfabetos)

••MEC (Lobo et al. 1976, 1999)MEC (Lobo et al. 1976, 1999)

<24/35 deterioro<24/35 deterioro




••MMSE (MMSE (FolsteinFolstein et al. 1975)et al. 1975)

orientación, memoria inmediata, reciente, atención, cálculo, práxiasvisoconstructivas.<24/30 deterioro (18 <24/30 deterioro (18 analfabetos)analfabetos)




MEC (Lobo et al. 1976, 1999)MEC (Lobo et al. 1976, 1999)

<24/35 deterioro<24/35 deterioro

Instrumentos DiagnInstrumentos DiagnóósticossticosDELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADO

Mayor nivel de entrenamientoMayor nivel de entrenamiento

DiagnDiagnóósticostico

Confusion Assesment Method(Inouve et al. 1990)

• sencillez• escaso tiempo• validado con diferentes poblaciones:

hospitalizados, geriátricos ambulatorios, quirúrgicos, UCI, urgencias…

• fiabilidad interobservador 0.81; fiabilidad intraobservador 1; sensibilidad 94-100%

• especificidad 90-95%.• uso telefónico


DiagnDiagnóóstico diferencialstico diferencial

Depresión Delirium

Inicio Subagudo Agudo

Conciencia y orientación

Normal Alterado

Atención y memoria

Déficit parcial atencional

Alterada

Síntomas psicóticos

Baja frecuenciaComplejos

Alta frecuenciaSimples


TratamientoTratamiento

SITUACIÓN URGENTESITUACIÓN URGENTE

1ª Control sintomático

OBJETIVOS

2ª Determinar y tratarla causa


TratamientoTratamientoSINTOMÁTICO

NO FARMACOLÓGICO

Intentar establecer el contacto del paciente con larealidad Eliminar estímulos externos perturbadores Intentar evitar medidas de fuerza inmovilizadoras



FARMACOLÓGICO

TratamientoTratamiento

DELIRIUM EN PACIENTES CON CDELIRIUM EN PACIENTES CON CÁÁNCER AVANZADONCER AVANZADODelirium in Older Persons. Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H.

N Engl J Med 2006;354:1157-65.



FARMACOLÓGICO

Fármaco

Dosis aproximada Vía de admon

Neurolépticos Haloperidol Tioridazina Clorpromazina Levopromazina

0.5 a 5 mg cada 2 o 12 horas 10 a 75 mg cada 6 o 12 horas 12.5 a 50 mg cada 4 o 12 horas 12.5 a 50 mg cada 4 o 8 horas

oral,iv,im,sct oral oral,iv,im oral,iv,sct

Benzodiacepinas Lorazepam Midazolam

0.5 a 2 mg cada hora o 4 horas 30 a 100 mg al día

oral iv,sct



ETIOLÓGICO

• 40-50 % CAUSAS REVERSIBLES

InfecciónUso de opioides

Uso de psicofármacos Problemática psicosocial

Alteraciones metabólicas

m fombuena unidad cuidados paliativos h. dr. moliner · 2015-03-03 · concepto dsm iv criterios...

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