lupus y riñón lo conocido y lo reciente en el manejo de la nefropatía lúpica dr. carlos h. diaz...
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Lupus y RiñónLo conocido y lo reciente en el
manejo de la Nefropatía Lúpica
Dr. Carlos H. Diaz
10/05/13
10/05/13
Riñón Sano• Depuración
• Urea, Ac. Úrico.• Ácidos
• Excreción de Agua/Sal
• Funciones Hormonales• Glóbulos Rojos• Formación de hueso• Presión Arterial
Dr. Carlos H. Diaz10/05/13
Glomérulo Normal
10/05/13
Riñón Sano
Orina Normal
Ausencia de anomalías urinarias
Glob rojos: 0 a 3/cpo
Glob Blancos: < 5/cpo
Función Renal Normal
Creatinina: hasta 1,2 mg/dl
Urea: hasta 50 mg/dl
Presión Arterial Normal
130/80 mmHg
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Manifestaciones en NL
Anomalías urinarias50% al debut. 75% posteriormente.Proteinuria > 80%.Hematuria/Leucocituria 40%.
Insuficiencia renal30% al debut con Creatpl elevada.10 al 30% evoluciona a IRC estadio V
Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13
IntroducciónManifestaciones de Daño Renal
• Nefritis Lúpica• 2/3 de los ptes con LES tendrían daño renal.• 40% se manifiestan 6 a 36 meses del diagnóstico de LES.
• Cómo diagnosticar Nefritis Lúpica• Exámenes de función renal en sangre (Creatinina/Urea)• Detrminación de titulos de Ac (FAN) y Complemento (C3-C4)• Determinación de la tasa de Proteinas en orina.
• Biopsia Renal
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Nefritis Lúpica
Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13
Clínica de la NL
NL Tipo II III IV V VI
Frecuencia 10 a 20% 10 a 20% 40 a 60% 10 a 20% 10 a 20%
HTA Raro + Frecuente + Frecuente
Anomalías urinarias + +++ +++ ++ ++
Insuf Renal No + Frecuente Raro Evolutiva
Sínd nefrótico No + Frecuente Siempre Posible
Pronóstico Muy Bueno Variable > riesgo Bueno Malo
Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13
Factores Pronósticos en NL
Predictores de duplicación de la Creatpl
• Insuficiencia Renal (Creatpl inicial elevada).
• Anemia (Hgb o Hto bajos).
• Raza
• Condición Socio-económica.
• En la biopsia
• Signos de severa actividad y cronicidad
• Fibrosis intersticial
• Semilunas (“Crescents”) Austin et al. K. int 45:544, 1994
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Impacto Socioeconómico
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Qué Tratamiento?
Inmunosupresor• Inducción• Mantenimiento
No Inmunosupresor• Presión Arterial• Antiagregantes• Nefroprotección
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Una Terapia Eficaz pero…Ciclofosfamida
End Point Cyt Cyt + MP Pcreat 8 1
Pcreat x 2 5 0
ESRD 2 0
Terapia Remisión
Ciclofosfamida 62%
Esteroides 29%
Combinada 85%
Gourly MF et al. Ann Int Med. 125:549,1996
Comparación de Metilprednisolona vs.
Ciclofosfamida vs. Ambas(Control. Rand. en 85 ptes)
Ann Int Med 135:248-257,2001
Terapia combinada y pronóstico en el largo plazo
Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13
Una Terapia Eficaz pero…Ciclofosfamida
• Hipertensión
• Dislipemia
• Enfermedad Valvular Cardíaca
• Necrosis Ósea Avascular
• Amenorrea.
• Infecciones• Severas.• Herpes Zoster
Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13
Menos es igual de EficazEuro-Lupus Nephritis Trial
Mayor número de Efectos Adversos en el grupo de
Altas Dosis
Altas vs. Bajas (iv) dosis de Ciclofosfamida.
Mantenimiento con Azatioprina.
No hubo Diferencias en :
• Falla de Tratamiento
• Tasa de Remisión
• Función Renal
• Actividad Renal (Flares)
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Alternativas a la Ciclofosfamidaen Inducción
Estudio de eficacia y seguridad en NL Proliferativa Difusa. Controlado y randomizado.
Pred + MMF x 12 meses (21 ptes) vs.
Pred + Cyt vo x 6 meses luego Aza x 6 meses (21 ptes)
Dr. Carlos H. Diaz
Chan et al. NEJM 343:1156, 200010/05/13
Igual Eficacia – Menos EA
Alternativas a la Ciclofosfamidaen Inducción
Efectos Adversos CyA• Más infecciones• Amenorrea
Efectos Adversos MMF• Diarrea
Chan et al. NEJM 343:1156, 2000
10/05/13
Alternativas a la Ciclofosfamidaen InducciónEstudio de eficacia y seguridad en NL Proliferativa
Difusa. Controlado y randomizado.
Pred + MMF x 12 meses (21 ptes) vs.
Pred + Cyt vo x 6 meses luego Aza x 6 meses (21 ptes)
Dr. Carlos H. Diaz Chan et al. NEJM 343:1156, 200010/05/13
Alternativas a la Ciclofosfamidaen Inducción
• Estudio ALMS• Multicéntrico Internacional. 370 ptes.• 6 meses de inducción con: CyA iv vs. MMF
• Eficacia idéntica para ambos grupos• Creatinina, Tasa de Proteinuria y Hematuria
• Perfiles de EA diferentes
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Terapias de Mantenimiento
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Aza vs. MMF
MMF Menos recaídas Menos progresión ERC
Efectos independientes de: La inducción La raza
Y si tengo Membranosa?
No hay diferencias entre usar CyA o MMF.
Más EA en los tratados con CyA.
Mycophenolate mofetil and intravenous cyclophosphamide are similar as induction therapy for class V lupus nephritis
MMF vs IVC for class V lupus nephritis
Jai Radhakrishnan, Dimitrios-Anestis Moutzouris, Ellen M Ginzler, Neil Solomons, Ilias I Siempos and Gerald B Appel
Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13
Kidney International 77, 152-160 (January (2) 2010)
Nuevos Tratamientos
• Rituximab
• Belimumab
• Laquinimod
• Abatacept
Dr. Carlos H. Diaz
Rituximab. Estudio LUNAR
• MMF/Ritux vs. MMF/placebo (ambos con esteroides).
• No hubo diferencias significativas en términos de remisión.
• AA respondían mejor con Rituximab.
• Buena tolerancia
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Multi – target • Principio
• Uso de diversos mecanismos de acción.• Menores dosis individuales.• Menos efectos adversos
• Adecuado a:• Raza• Status Socioeconómico• Tolerancia
Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13
Cual es el rol del Nefrólogo?
Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13
Graphs show the relationship between GFR, which serves as the measure of renal function, and SCr level.
Katzberg R W , and Newhouse J H Radiology 2010;256:21-28
©2010 by Radiological Society of North America10/05/13
ERC
No Modificables• Edad• Diabetes• Raza
Modificables• HTA• Tabaco• Sobrepeso• Proteinuria
Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13
Retardo de la Progresión en ERC• Control estricto de la Presión Arterial
• < a 130/85 mmHg o 125/75 si hay Proteinuria• Uso de IEC o ARA
• Para el manejo de Presión Arterial y de la Proteinuria.
• Control de Glucemia en pacientes con Diabetes.
• Control de Peso y de las Dislipemias.
• Dieta restringida en Proteínas.
• Evitar Tabaco
• Manejo de drogas potencialmente nefrotóxicas.
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Objetivos Retrasar elIngreso adiálisis
los eventos cardivasculares
Preparación para tratamiento sustitutivo
renal:
HD/DP y Tx renal
Evitar problemas clínicos
Prevenir desnutriciónCorregir anemia
Tratar alteraciones del FósforoManejo de la Enf Óseo-Mineral
Controlar HTAPrevenir complicaciones CV
MANEJO DE LA IRC
Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13
No a la asistencia tardía !!
• Desarrollo más rápido de insuf. renal.
• Mayor deterioro clínico, físico y psíquico.• hospitalización
• Falta de información• Elección de modo de tratamiento
• Peor acceso para diálisis.
• Rehabilitación dificultosa
• Mayor costo.
• Más riesgo.
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LES y Diálisis
• Sobrevida semejante entre HD y DP
• Mayor riesgo de mortalidad en los primeros 3 meses• Sepsis• Complicaciones relacionadas a IS (Esteroides)
• Disminución de la actividad del LES• Los que sí
• Actividad clínica < 10% a 5 años y casi < 1% a 10 años.• Actividad serológica del 22% a 5 años.
• Los que no
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LES y Trasplante Renal
• Indicación y Timing
• Sobrevida • Semejante a otras
causas de IRC
• Recurrencia• 2% al 9%• Como causa de fallo del
implante < 2%
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• El compromiso renal es frecuente
• Rol de la biopsia en su diagnóstico y seguimiento.
• Mejores opciones de tratamiento• Ciclofosfamida a bajas dosis/MMF/Rituximab• Micofenolato/Azatioprina• Nuevas combinaciones/Nuevos agentes
• Cuidado de la función Renal y del riesgo Cardiovascular.
• Trasplante renal para aquellos con IRC
Remarcas Finales
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Muchas GraciasDr. Carlos H. Diaz
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