Lupus Eritematoso Sistemico

Enfermedad inflamatoria, autoinmunitaria, multisistemica con

un espectro de manifestaciones clinicas y un curso variable

caracterizado por exacerbaciones y remisiones

• Es una enfermedad autoinmune con episodios de inflamacion en las articulaciones, tendones y otros tejidos conectivos y organos.

• El lupus esta marcado por alteraciones inmunologicas humorales y celulares, incluyendo auto anticuerpos multiples que pueden participar en la lesion tisular.

• En el siglo 19 el LES era considerado una enfermedad de la piel.

• Las Lesiones cutaneas que inflingia parecian asemejarse a la lesion por la mordedura de un lobo, lo que puede haber originado su nombre.

• El amplio espectro clinico del LES desafia la perspicacia diagnostica y terapeutica del medico.

Patogenia

Muchas de sus manifestaciones clinicas resultan secundarias al atrapamiento de los complejos antigeno anticuerpo en los capilares de las estructuras viscerales o a la destruccion mediada por autoanticuerpos de las celulas huesped.

La evolucion clinica se caracteriza por remisiones y recurrencias espontaneas.

La intensidad puede variar desde el trastorno episodico leve hasta el padecimiento rapidamente fulminante.

Epidemiologia

• Relacion mujer-hombre 9:1.

• 85 % de los casos son mujeres.

• Edad: Puede afectar a cualquier edad, pero los sintomas aparecen habitualmente entre la segunda y cuarta decada de la vida. Despues de la menarquia y antes de la menopausia

• Afecta todas las razas. Mas comun en Raza negra. Los hispanos y los afroamericanos sufren un cuadro mas severo.

• Prevalencias reportadas varian: en mujeres 1 en 1000 hasta 10000

Factores geneticos

• Los miembros de la familia de los pacientes con LES son mas propensos a tener LES u otra enfermedad del tejido conectivo.

• El riesgo para el desarrollo de LES en un hermano de las personas afectadas por LES es de 20 veces el de la poblacion general

• La concordancia entre gemelos monocigotos es del 50%

• Los miembros de la familia que son asintomaticos o sanos, tienen una probabilidad mayor de tener un resultado falso positivo de la prueba de la sifilis, ANA, anticuerpos anti linfocito e hipergammaglobulinemia.

• El LES y los sindromes tipo Lupus estan asociados con alteraciones heredadas de los genes del complejo mayor de histocompatibilidad.

(HLA-DR2 y HLA-DRA3).

Patologia• Ninguna caracterisitica histologica es

patognomico del LES.

• Sugieren LES:

- Necrosis Fibrinoide y degeneracion de los vasos sanguineos y del tejido conectivo.

- Cuerpos en de hematoxilina (fenomeno de celulas LE in vivo.)

- Endocarditis verrucosa

• Biopsia de piel: puede mostrar angeintis luecocitaria en las lesiones purpurica palpables.

• Sinovial: muestra sinovitis vellosa

• Musculo: Muestra un infiltrado mononuclear perivascular inespecifico, necrosis verdadera del musculo como se ve en la polimiositis.

• Rinon: glomerulonefritis , lesiones vasculiticas crecientes y necrotizantes. Es importante para el pronostico.

• Sistema Nervioso Central: oclusion vascular, trombosis, microinfartos corticales cerebrales multiples asociado con lesion microvacular (LES nueropsiquiatrico).

• Otras: endocarditis, Fibrosis pulmonar, visceras con vasculitis necrotizante, infato intestinal infarto del miocardio, arteroesclerosis acelerada, pancreatitis.

Agentes desencadenantes

Aunque los agentes etiologicos no han sido identificados, varios factores que pueden exacerbar la enfermedad son conocidos.

• Luz ultravioleta: La exposicion al sol.

Puede precipitar manifestaciones clinicas dermatologicas o sistemicas en aproximadamente un tercio de los pacientes.

Los pacientes deben evitar el sol, usar camissa de manga larga, pantalones largos, sombreros y protectores solares. Ningun protector solar puede evitar por completo la exacerbacion del LES.

• Situaciones de estres. Algunos pacientes pueden experimentar una exacerbacion de la enfermedad durante periodos de fatiga o estres emioional.

• Infecciones: La infeccion viral se ha sugerido como agente etiologico del LES. La infeccion viral puede desencadernar un brote de la enfermedad.

• Farmacos:Muchos farmacos se han asociado con el

desarrollo de ANA y en algunos casos de un sindorme semejante al LES.

La procainamida la isoniacida y la hidralazina son los mas frecuentemente implicados. El uso de estos farmacos en el LES no de se ha asociado con exacerbaciones documentadas de la actividad de la enfermedad.

Existen cuatro caracteisticas del Lupus inducido por farmacos las cuales lo diferencian del LES:

- La proporcion entre sexos es igual.

- La nefritis y la afeccion del SNC casi es casi nula.

- Ausencia de los auto anticuerpos contra el ADN.

- El cuadro clinico y hallazgos de laboratorio casi siempre revierten hacia la normalidad al interrumpir el farmaco agresor.

Ningun hallazgo aislado determina el diagnostico.

Se han ideado criterios clinicos para el diagnostico.

Se requiere de la presencia minima de cuatro criterios para clasificar a un paciente como portador de LES

Criterios revisados del American College of Rheumathology para la clasificacion del

Lupus Eritematoso Sistemico.

1- Eritema Facial (exantema en alas de Mariposa).

2- Lupus Discoide3- Fotosensibilidad 4- Ulceras orales o nasofaringeas5- Artritis no erosiva6- Serositis

7- Enfermedad Renal

8- Enfermedad neural.Psicosis o Convulsiones.

9- Alteraciones Hematologicas: - Anemia Hemolitica- Leucopenia - Linfopenia - Trombocitopenia

10- Alteraciones inmunologicas:- Anticuerpo anti-DNA- Celulas LE- Anticuerpo Anti-sm- Prueba positiva para la sifilis falso postivo

cronico.

11- Anticuerpo antinuclear ANA

- Con 4/11 se clasifica como afectado por LES

Cuadro clinico

• Fiebre: manifestacion del LES activo, Puede llegar a dar temperaturas de 40 grados, siempre hay que descartar infeccion.

• Anorexia, malestar, perdida de peso.

• Piel Eritema facial (en alas de mariposa), Dermatitis por fotosensibilidad y lesiones ampollosas. Lesiones discoides cronicas con atrofia central, despigmetnacaion y alopecia cicatricial. Estas lesiones aparecen en 20 a 30 % de los pacientes.

* Sistema musculoesqueletico: la artritis es comun (90%) a menudo es la manifestacion mas temprana del LES y afecta pequenas y grandes articulaciones, con un patron simetrico.

La columna vertebral no esta afectada. Pueden ocurrir rupturas de tendones.

Miositis inflamatoria: puede aparecer en 5% a 10% de los pacientes. La debilidad muscular se puede deber tambien a los corticoides.

• Sistema cardiovacular: La principal morbilidad asociada con el LES es la arterioesclerosis coronaria y la enfermeadad isquemica coronaria.

• La pericarditis es la manifestacion cardiovascular mas freecuente. Los derrames pericardicos pueden presentarse hasta en el 60% de los pacientes.

• La base de la enfermedad miocardica es desconocida.

• La endocarditis verrucosa Afecta mas frecuentemente la valvula mitral.

• Las manifestaciones vasculares perifericas incluyen vasculitis que habitualmente afecta a arterias pequenas, arteriolas y capilares.

• La flebotrombosis y la tromboflebitis pueden aparecer en algunos pacientes.

• El fenomeno de Raynaud puede aparecer hsata en el 25 % de los pacientes.

• Hipertension pulmonar puede aparecer sin relacion con la actividad global de la enfermedad.

• Sistema pulmonar: La pleuritis es la manifestacion pulmonar mas comun. Los derrames pleurales pueden aparecer en hasta el 50 % de los casos.

• La neumonitis es un problema diagnostico ya que los pacientes con LES son frecuentemente inmunocomprometidos. La neumonitis Lupica es es diagnotico de exclusion de otros procesos.

• Los hallazgos de alteraciones en las pruebas funcionales anormales son frecuentes como deficits restrictivos y obstructivos.

• Sistema gastrointestinal: dolor abdominal es comun, puede asociarse al LES y a la toma de medicamentos.

• Pancreatitis.

• Hepatomegalia en ¼ de los pacientes.

• Otros sistemas:

- Linfadenopatia es frecuente.

- Conjuntivitis, Fotofobia, ceguera transitoria o monocular permanente.

- Agrandamiento de la parotida y la boca seca.

Laboratorio

• ANA en el 95% de los pacientes.

• Anti ADN 80-90 % de los pacientes.

• Ambos tienen alta especificidad para el LES.

Hematologia:

- Anemia: aparece en mas del 50% de los pacientes. Puede ser normocitica normocromica, con hierro serico y capacidaad total de union al hierro bajos. Tambien la anemia puede ser hemolitica: 20 % de los casos.

- Leucopenia: sobre toda durante la actividad de la enfermedad.

- Trombocitopenia: anticuerpos antiplaqueta.

- Prolongacion del tiempo parcial de tromboplastina. Anticuerpos contra componenetes de la cascada de la coagulacion.

- Reaccion falsa positiva para las pruebas serologicas de la sifilis. Anticuerpo treponemico positivo.

- Velocidad de Eritrosedimentacion globular: frecuentemente se encuentra elevada.

• El diagnostico del LES implica el reconocimiento de una enfermedad multisistemica, la presencia de determinados hallazgos serologicos y la ausenciade cualquier otra enfermedad reconociada para explicar los hallazgos.

• El diagnostico diferencial incluye la mayor parte de la medicnia interna.

Tratamiento

• AINES

• Evitar la exposicion a la luz ultravioleta.

• Corticoesteroides.

• Farmacos citotoxicos

• Fisioterapia

Efectos secundarios de los corticoesteroides:

- Aspecto fisico: aumento de peso que produce un deposito de grasa troncal. (Facies de luna llena , cuello de bufalo).

- Infecciones: Los corticoesteroides pueden enmascarar los signos y sintomas de una infeccion.

- Alteraciones de la funcion mental: irritabilidad, euforia, insomnio, incapacidad para concentrarse, depresion severa, mania y psicosis paranoide.

• Intolerancia a la glucosa.

• Hipocalemia

• Retencion de sodio, edema e hipertension.

• Miopatia: Los musculos no estan doloridos, y a diferencia de la miositis, la miopatia inducida por esteroides habitualmente no se caracteriza por enzimas musculares sericas elevadas. La debilidad de la cintura peivica es mas comun que los sintomas de la cintura escapular. La biopsia puede ser necesaria para distinguir la miositis inflamatoria del LES de la miopatia por corticoesteroides.

- Alteraciones en el esqueleto: osteopenia y osteonecrosis. Los cortidoesteoirdes pueden reducir la absorcion gastrointestinal de calcio, inducir hiperparatiroidismo primario y tambien reducir la sintesis de la matriz colagena por los osteoclastos. Fracturas por compresion en la columna vertebral representan una complicacion secundaria mayor. La osteonecrosis ocurre mas frecuentemente en las articulaciones que soportan peso. Especialmente en las cabezas femorales.

• Hipoadrenalismo: supresion del eje hipotalamo-hipofisis-adrenal, como resultado de la dministracion exogena de esteroides.

• Otros efectos secundarios: presion intraocular aumentada, aparicion de cataratas, irregularidades menstruales, sudores nocturnos.